UvA-DARE (Digital Academic Repository) Leren vooruitspelen ... · patiënten, ook een plek in een complex- dynamische ‘buitenwereld’. Het is een voortdurend veranderend extern

UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam (http://dare.uva.nl)

UvA-DARE (Digital Academic Repository)

Leren vooruitspelen: Besturen, dynamiek en prestaties in een ziekenhuisorganisatie

Knol, J.T.

Link to publication

Citation for published version (APA):Knol, J. T. (2016). Leren vooruitspelen: Besturen, dynamiek en prestaties in een ziekenhuisorganisatie.

General rightsIt is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s),other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons).

Disclaimer/Complaints regulationsIf you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, statingyour reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Askthe Library: https://uba.uva.nl/en/contact, or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam,The Netherlands. You will be contacted as soon as possible.

Download date: 23 Aug 2020

https://dare.uva.nl/personal/pure/en/publications/leren-vooruitspelen-besturen-dynamiek-en-prestaties-in-een-ziekenhuisorganisatie(0c8f3e99-7c18-4656-8b04-b5d338e40047).html

Leren vooruitspelen vertelt het unieke verhaal van een ziekenhuis, in het midden van Nederland. Het is net als andere ziekenhuizen op zoek naar wegen om in- en extern tot een productief samenspel te komen. 24 uur per dag geven artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners invulling aan het bestaansrecht van dit ziekenhuis: patiëntenzorg. In samenspel met elkaar, en met managers en stafmedewerkers, zetten zij zich in voor zorg die goed is en steeds beter moet worden.

Een ziekenhuis is naast een plek waar ziekenhuiswerkers zorgen voor patiënten, ook een plek in een complex- dynamische ‘buitenwereld’. Het is een voortdurend veranderend extern krachtenveld. Dit maakt dat veel inspanning nodig is om als ziekenhuis ‘gezond’ te blijven en het samenspel daarop te richten. Voor ziekenhuiswerkers is dit samenspel niet vanzelfsprekend, zij zijn primair individueel beroepsbeoefenaar en vakprofessional. Maar, meer dan ooit moeten artsen en verpleegkundigen nu naast samen zorgen voor ook participeren in het samenspel van de organisatie. Zij moeten functioneren als ziekenhuisprofessional. Bijna niemand heeft in zijn of haar opleiding geleerd te zorgen dat het spel zo wordt gespeeld, dat het leidt tot goede prestaties.

In dit boek bekijken we hoe in één ziekenhuis het spel al spelend wordt gespeeld en tot welke uitkomsten dat leidt in een periode van zes jaar. Het werpt licht op de betekenissen die de ziekenhuiswerkers geven aan het gebeuren in hun ziekenhuis. Het laat zien hoe hun oriëntaties zich tot elkaar verhouden en wat dat betekent voor het interne krachtenspel. Het boek geeft in het bijzonder aandacht aan de bijdrage van bestuurders. Van bestuurders mogen we verwachten dat zij het speelveld en het spel overzien. En dat zij hun invloed gebruiken om ‘vooruit’ te (kunnen blijven) spelen. Dat blijkt niet altijd zo te gaan. Door ook bestuurders intensief te volgen is een beeld opgebouwd van het repertoire dat bestuurders kunnen benutten om het samenspel in hun ziekenhuis op peil te houden én op hoger peil te krijgen.

Deze studie biedt daarmee verworven spelinzichten. Die gaan over dualiteiten in de organisatie, over organisatieleren, organisatie -ontwikkeling en productief bestuurlijk handelen. De opbrengst voor bestuurders is een orientation base voor hun handelen in de rol van spelleider. Het daagt ziekenhuiswerkers en bestuurders uit om te reflecteren op hun spelpatronen en tot nieuwe speelwijzen te komen. En daarbij pleit het voor ziekenhuiskunde als vak om individuele zorgprofessionals toe te rusten met samenwerkingsbekwaamheid

Leren vooruitspelen

Leren vooruitspelen

Besturen, dynamiek en prestaties in een ziekenhuisorganisatie

Jeannette Knol

Jeannette Knol

Leren vooruitspelen

Besturen, dynamiek en prestaties in een ziekenhuisorganisatie

Copyright: © 2015 J.T. Knol, Hilversum

Binnenwerk: BoekenWijs, AlmereOmslagillustratie: Michel Oudendijk (tinman.nl)Eindredactie Summary: Harrison Falk

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geauto-matiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt worden in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, opname, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur.

Leren vooruitspelenBesturen, dynamiek en prestaties

in een ziekenhuisorganisatie

ACADEMISCH PROEFSCHRIFT

ter verkrijging van de graad van doctoraan de Universiteit van Amsterdamop gezag van de Rector Magnificus

prof. dr. D.C. van den Boom

ten overstaan van een door het College voor Promoties ingestelde commissie,

in het openbaar te verdedigen in de Agnietenkapelop dinsdag 26 januari 2016, te 12.00 uur

door Jeanette Tine Knolgeboren te Groningen

Promotiecommissie

Promotoren:Prof. dr. G.A.C. Smid, Open UniversiteitProf. dr. J.J. Boonstra, Universiteit van Amsterdam

Overige leden: Prof. dr. L.J. Schepers-Gunning, Universiteit van AmsterdamProf. dr. D.L. Willems, Universiteit van AmsterdamDr. E.M. Heemskerk, Universiteit van AmsterdamProf. dr. E.A.J.A. Rouwette, Radboud UniversiteitProf. dr. M.J. Schuurmans, Universiteit UtrechtProf. dr. D.P. Zandee, Nyenrode Business Universiteit

Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen

ParanimfenIr. A.F. (Florien) ZuiderwijkA.A. (Astrid) Verhoef MSc RN

7

Inhoud

Lijst met figuren 11

Een woord vooraf 15

DEEL 1 - HET ONDERZOEK 17

Hoofdstuk 1 – Introductie 191.1 Beweegreden en achtergrond 191.2 Vraagstuk, onderzoeksvraag en te bereiken doelen 211.3 Wetenschappelijk perspectief 231.4 Interventieperspectief 31

Hoofdstuk 2 – Van richtinggevende concepten naar definitieve onderzoeksvraag 35

2.1 Spel 352.2 Organisatieleren 372.3 Ziekenhuis 382.4 Betekenisgeving 432.5 Besturen 452.6 Prestaties 492.7 Definitieve onderzoeksvraag en deelvragen 56

Hoofdstuk 3 – Onderzoeksstrategie 613.1 Periodisering 613.2 Richtsnoer onderzoeksactiviteiten kennisgroei 623.3 Richtsnoer interventieactiviteiten praktijkbijdrage 673.4 Praktische uitvoering 693.5 Leren als onderzoeker 743.6 Onderzoeksproces in beeld 76

DEEL 2 – DE EMPIRIE 79

Hoofdstuk 4 – Het ziekenhuis, een korte kroniek 814.1 Achtergrond 814.2 Prestaties tijdlijn 96

Leren vooruitspelen

8

Hoofdstuk 5 – Episode één: Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht 115

5.1 Duiding situatie en richting – Basis op orde in ‘zwaar weer’ 1165.2 Account spelersgroepen 1215.3 Repertoire bestuurders 1455.4 Prestaties 149

Hoofdstuk 6 – Episode twee: Besturen door ontmoeten 153

6.1 Duiding situatie en richting – Wake-up en besef van crisis 1546.2 Accounts spelersgroepen 1566.3 Repertoire bestuurder 1826.4 Prestaties 188

Hoofdstuk 7 – Episode drie: In beweging naar een betekenisvolle toekomst 191

7.1 Duiding situatie en richting - Doorstart 1917.2 Accounts spelersgroepen 1957.3 Repertoire bestuurders 2267.4 Prestaties 232

DEEL 3 – VERDIEPENDE ANALYSE 237

Hoofdstuk 8 – Interne dynamiek 2398.1 Samenspel episode één 2408.2 Samenspel episode twee 2488.3 Samenspel episode drie 257

Hoofdstuk 9 – Naar het herkennen van patronen 2659.1 Spelersgroepen en hun spelopvattingen 2659.2 Krachten in het spel 2729.3 Spelpatronen 2739.4 Spelpatronen door de tijd heen 283

Hoofdstuk 10 – Besturen 28510.1 Spelleiding episode één 28510.2 Spelleiding episode twee 29310.3 Spelleiding episode drie 30110.4 Drie spelen in lijn 309

9

Hoofdstuk 11 – Prestaties 31111.1 Speluitkomsten door de tijd heen 31111.2 Speluitkomsten en samenspel 314

DEEL 4 – OPBRENGST EN DISCUSSIE 319

Hoofdstuk 12 – Terug naar de onderzoeksvraag 321

Hoofdstuk 13 – Lessen inzake ‘samen duurzaam vooruitspelen’ 34113.1 Organisatieleren 34113.2 Spelersgroepen 35113.3 Bestuurders 361

Hoofdstuk 14 – Waardering van de opbrengst 38314.1 Bijdrage kennisgroei 38314.2 Bijdrage praktijk 39114.3 Reikwijdte resultaten 39514.4 Reflectie op aanpak onderzoek en onderzoeker 39614.5 Vervolgonderzoek 40514.6 Coda 407

Bronnen 411

Bijlage 1: Leerstoornissen en uitdagingen 427

Bijlage 2: Leidraad gesprekken 429

Bijlage 3: Paper ‘onderzoeker worden’ 430

Samenvatting 443

Summary 459

Over de auteur 476

11

Lijst met figuren

Figuur 1: Schematische weergave onderzoeksmodel 22Figuur 2: Schematische weergave ‘onderzoek in actie’ 32Figuur 3: Overzicht strategieën voor onderzoek 34Figuur 4: Terminologie spelmetafoor en theoretische concepten 36Figuur 5: Vier logica’s in zorginstellingen 39Figuur 6: Schematische weergave ziekenhuis met subculturen en

bestuurder in de giraffenstand 46Figuur 7: Invloedstactieken 48Figuur 8: Waardegebieden 50Figuur 9: Parameters klantwaarde 53Figuur 10: Parameters medewerkerswaarde 55Figuur 11: Parameters organisatiewaarde 56Figuur 12: Schematisch overzicht van ‘variabelen’ en bijbehorende

onderzoeksvragen 59Figuur 13: Interventiediepte 68Figuur 14: Onderzoeksvragen 71 Figuur 15 Onderzoeksproces in beeld 77Figuur 16: Zicht op de twee locaties van Tergooi 82Figuur 17: Strategische thema’s Tergooi 2013-2020 83Figuur 18: Missie, visie en kernwaarden Tergooi 84Figuur 19: Kernwaarden Tergooiziekenhuizen 2006-2012 87Figuur 20: Sfeertekening van binnenuit, episode I 90Figuur 21: Sfeertekening van binnenuit, episode II 92Figuur 22: Sfeertekening van binnenuit, episode III 95Figuur 23: Patiëntwaardering 97Figuur 24: Klachten en claims 98Figuur 25: Capaciteit 99Figuur 26: Ranking in jaar van prestatie 100Figuur 27: Ranking in jaar van publicatie 100Figuur 28: Sterftecijfers 101Figuur 29: Wacht- en toegangstijden 102

Leren vooruitspelen

12

Figuur 30: Trend wachten toegangstijden 102Figuur 31: Zorg op locatie 103Figuur 32: Aantal ziekenhuiswerkers 104Figuur 33: Verloop 104Figuur 34: Inhuur 105Figuur 35: Medewerkerswaardering 106Figuur 36: Opleiden 106Figuur 37: Jaargesprekken en feedback 107Figuur 38: Verzuim 108Figuur 39: Productie 109Figuur 40: Financiën 110Figuur 42: Productiviteit (tabel) 111Figuur 41: Percentage ziekenhuizen dat verlies draait 111Figuur 43: Productiviteit (grafiek) 112Figuur 44: Vermogen 113Figuur 45: Marktaandeel 113Figuur 46: Verdrag van Drakenburg, episode I 117Figuur 47: Van-naar beweging bestuurders, control, cure, episode I 120Figuur 48: Definitie van de situatie en reflexiviteit cure, episode I 127Figuur 49: Beweging naar... care, episode I 133Figuur 50: Definitie van de situatie en reflexiviteit care, episode I 134Figuur 51: Definitie van de situatie en reflexiviteit control, episode I 141Figuur 52: Definitie van de situatie en reflexiviteit community, episode I 143Figuur 53: Overzicht definities van de situatie en reflexiviteit, episode I 144Figuur 54: Reacties op cahier episode I 151Figuur 55: Van-naar beweging bestuurders, episode II 156Figuur 56: Van-naar beweging cure, episode II 161Figuur 57: Definitie van de situatie en reflexiviteit cure, episode II 162Figuur 58: Oriëntatie cure met spelmetafoor, episode II 163Figuur 59: Van-naar beweging care, episode II 168Figuur 60: Definitie van de situatie en reflexiviteit care, episode II 169Figuur 61: Oriëntatie care met spelmetafoor, episode II 170Figuur 62: Van-naar beweging control, episode II 175Figuur 63: Definitie van de situatie en reflexiviteit control, episode II 176Figuur 64: Oriëntatie control met spelmetafoor, episode II 177Figuur 65: Boris, Gooi en Eemlander, 18 november 2011 179Figuur 66: Definitie van de situatie en reflexiviteit community, episode II 181Figuur 67: Oriëntatie community met spelmetafoor, episode II 182Figuur 68: Overzicht definities van de situatie en reflexiviteit, episode II 183Figuur 69: Veelgebruikte zinnen van bestuurder episode II 186Figuur 70: Oriëntatie bestuurders met spelmetafoor, episode II 187

Lijst met figuren

13

Figuur 71: Reacties op cahier episode II 189Figuur 72: Samenvatting 100 gesprekken analyse bestuurder, episode III 193Figuur 73: BeTergooi, focus en ambitie 2013-2014, episode III 194Figuur 74: Strategische thema’s Tergooi, episode III 194Figuur 75: Van-naar beweging bestuurders, episode III 195Figuur 76: Van-naar beweging cure, episode III 201Figuur 77: Definitie van de situatie en reflexiviteit cure, episode III 202Figuur 78: Oriëntatie cure met spelmetafoor, episode III 203Figuur 79: Van-naar beweging care, episode III 209Figuur 80 Definitie van de situatie en reflexiviteit care, episode III 210Figuur 81: Oriëntatie care met spelmetafoor, episode III 211Figuur 82: Van-naar beweging control, episode III 217Figuur 83: Definitie van de situatie en reflexiviteit control, episode III 218Figuur 84: Oriëntatie control met spelmetafoor, episode III 219Figuur 85: Cliëntenraad, adviezen episode III 223Figuur 86: Boris, Gooi & Eemlander, 23 november 2012 224Figuur 87: Van-naar beweging community, episode III 225Figuur 88: Definitie van de situatie en reflexiviteit community,

episode III 225Figuur 89: Oriëntatie community met spelmetafoor, episode III 226Figuur 90: Overzicht definities van de situatie en reflexiviteit, episode III 227Figuur 91: Veelgebruikte zinnen bestuurders, episode III 230Figuur 92: Gespreksmodi bestuurders, episode III 231Figuur 93: Oriëntatie bestuurders met spelmetafoor, episode III 232Figuur 94: Samenvatting MWO 2013, episode III 234Figuur 95: Organisatiecultuur MWO 2013, episode III 235Figuur 96: Reacties op cahier episode III 236Figuur 97: Oriëntaties episode I 241Figuur 98: Configuratieschema oriëntaties episode I 244Figuur 99 Oriëntaties en spelbeschrijvingen, episode II 249Figuur 100: Configuratieschema oriëntaties episode II 253Figuur 101: Oriëntaties en spelbeschrijvingen, episode III 257Figuur 102: Configuratieschema oriëntaties episode III 261Figuur 103: Beweging en consistente patronen van de spelersgroepen 271Figuur 104: Verschuiving integrerende krachten over de tijd 272Figuur 105: Verschuiving differentiërende krachten over de tijd 273Figuur 106: Synopsis dynamiek per episode 274Figuur 107: Spelpatronen episode I 275Figuur 108: Spelpatronen episode II 278Figuur 109: Spelpatronen episode III 281Figuur 110: Verschuiving in patronen over de drie episodes 284

Leren vooruitspelen

14

Figuur 111: Buttons to push voor bestuurders, episode I 286Figuur 112: Combi-patroon episode I 288Figuur 113: Essenties en rolvervulling bestuurders, episode I 289Figuur 114: Buttons to push voor bestuurders, episode II 294Figuur 115: Combi-patroon episode II 295Figuur 116: Essenties en rolvervulling bestuurders, episode II 297Figuur 117: Buttons to push voor bestuurders, episode III 301Figuur 118: Combi-patroon episode III 303Figuur 119: Essenties en rolvervulling bestuurders, episode III 304Figuur 120: Spelpatronen in drie spelen 309Figuur 121: Synopsis waardenprofiel drie episodes 312Figuur 122: Overzicht primaire oriëntaties per spelersgroep 323Figuur 123: Overzicht opties eigen bijdrage spelersgroepen aan

van-naar beweging 326Figuur 124 Overzicht spelopvattingen, drie episodes 327Figuur 125: Combi-patronen over de drie episodes 329Figuur 126: Repertoire bestuurders, motto met essenties van invloed

op combi-patroon 331Figuur 127: Scripts van de bestuurder in de drie episodes 332Figuur 128: Interventies voor organisatieleren 347Figuur 129: Balanced Scorecard 349Figuur 130: Orientation Base, format 361Figuur 131: Orientation Base voor bestuurders 362Figuur 132: Valley of despair bestuurder en personeel 368Figuur 133: Methoden om met afstand te sturen 380Figuur 134: Uit presentatie op wetenschapssymposium

Tergooi Tomorrow 392Figuur 135: The arc of naturalistic Inquiry, with hermeneutic steps 397Figuur 136: Combi-patroon kwalitatief (embedded) onderzoeker 404

15

Een woord vooraf

Leren vooruitspelen. De titel suggereert al dat ons werk nooit af is. Het leerproces gaat altijd door, want er is steeds een nieuw ‘vooruit’. Toch zijn er momenten om bereikte prestaties te vieren. Zo’n moment is aangebroken. Mijn onderzoekswerk is vastgelegd in dit boek, waarmee ik mijn werk met vele anderen kan gaan delen. Maar niet alvorens ik mijn dank heb uitgesproken aan die mensen die met mij op pad zijn gegaan, mij hebben gevolgd, onderwezen, gecoacht, geadviseerd, onder-steund, tot de orde geroepen, weer op de been geholpen, enzovoort. Zonder hen zou het heel anders zijn verlopen en zou 26 januari 2016 een dag als alle andere zijn geweest.

Een ziekenhuis dat met dit proefschrift haar leergeschiedenis met anderen deelt, laat zien dat het een ziekenhuis is dat vooruitspeelt. Mijn oprechte complimenten gaan uit naar allen in mijn ziekenhuis die hun deuren hebben opengezet en zich daarmee kwetsbaar opstelden. Dat getuigt van moed. Zij zijn het gesprek met mij aangegaan, hebben hun gedachten met mij gedeeld en hebben meegekeken naar mijn werk. Al deze gesprekken waren een bron van kennis en reflectie. Anderen hielpen mij met het verzamelen van cijfers of het maken van prints. De voorzit-ters raad van bestuur stemden steeds in met mijn onderzoek. Zij gaven toestem-ming om de ‘werkelijkheid’ van het spel in mijn ziekenhuis te publiceren. Mijn dank aan deze bestuurders is groot. Zij gaven me de ruimte om in ons ziekenhuis onderzoek te doen, om te leren over dit ‘spannende’ onderwerp: hoe spelen we met elkaar het ziekenhuisspel en welke dynamiek creëren we met elkaar? Een ziekenhuis waar bestuurders dit onderzoekend leren mogelijk maken, werkt aan haar toekomst.

Met bijzonder groot genoegen spreek ik mijn dank uit aan beide promotoren. In mijn kennismakingsbrief (2008) schreef ik: “Mijn droom… Een lange en in-tensieve reis in de wereld van de wetenschap, met aan het eind een proefschrift – maar met name een ‘zelf ’ die alles uit zichzelf heeft gehaald, iets voor haar omgeving heeft betekend en zich met recht gepromoveerd kan noemen”. Deze droom is uitgekomen. Tezamen hebben mijn begeleiders mijn promotie tot een uniek en rijk leerproces gemaakt.

Het Sioo onderzoeksplatform was een bron van inspiratie. Elke keer als ik op dit platform collega onderzoekers ontmoette kreeg ik energie en handvatten om

Leren vooruitspelen

16

mijn onderzoekswerk voort te zetten. Ik dank de onderzoekers die mijn boekwerk hebben bestudeerd en me hebben gevoed met hun reflecties op de inhoud.

Speciale dank gaat uit naar mijn paranimfen Astrid en Florien, en mijn ‘parapara-nimfen’ Angelique en Daan. Meelezen, meedenken en mij steevast supporteren waren onmisbare bijdragen.

Mijn familie en vrienden dank ik voor hun belangstelling en hun begrip voor als ik weer eens niet van de partij was. Lieve ouders: dank voor alles wat jullie me hebben (mee)gegeven, vooral genegenheid, bezieling en doorzettingsvermogen.

Mijn laatste dankwoord is voor Jim, Reinier en Elise: jullie hebben meegeleefd en meegedeind op de emoties in mijn promotietraject. Ons samenzijn thuis heeft bijgedragen aan de veerkracht die mij bij dit feestje heeft gebracht. We heffen een goed glas wijn op een lange mooie toekomst samen en met ieder die ons dierbaar is.

LeeswijzerIn dit proefschrift hanteer ik verzamelnamen voor groepen mensen. Zo leest u over de cure, de care, de control en de community. Gebruik van deze Engelstalige begrippen in Nederlandse teksten is grammaticaal soms lastig. Ik heb me hier echter niet door laten afleiden en gebruik deze verzamelnamen als enkelvoud (groep) en als meervoud (personen).

De verzamelnamen cure en care kunnen wellicht verwarrend zijn. In de gezond-heidszorg worden ze namelijk ook gebruikt om het verschil tussen ziekenhuizen en andere zorginstellingen aan te geven. In dit proefschrift staat cure voor de artsen en care voor de verpleegkundigen en andere zorgverleners die hun beroep uitoefenen in direct contact met patiënten.

Bij de beschrijvingen die de bestuurder(s) betreffen lopen de enkelvoudsvorm en de meervoudsvorm door elkaar. In de episodes die ik beschrijf was er soms één bestuurder en soms waren er twee. Wel was er altijd een voorzitter raad van bestuur. Deze bestuurder was de focus van mijn onderzoek.

Over hij en zij heb ik niet veel nagedacht. De keuzes die ik heb gemaakt passen zo goed mogelijk bij de empirie. Er zit in ieder geval geen diepere gedachte achter.

DEEL 1 - HET ONDERZOEK

19

Hoofdstuk 1 – Introductie

In dit eerste hoofdstuk beschrijf ik mijn beweegreden en achtergrond (paragraaf 1.1) van het onderzoek dat is verricht. Ik ga in op de fascinatie die tot mijn initiële onderzoeksvragen leidde (paragraaf 1.2) en beschrijf vervolgens mijn on-derzoeksroute vanuit het wetenschappelijk perspectief (paragraaf 1.3) en het in-terventieperspectief (paragraaf 1.4).

1.1 Beweegreden en achtergrond

Ziekenhuizen zijn plaatsen waar in beginsel werk wordt verricht voor en met men-sen van wie hun gezondheid op het spel staat, zodanig dat die daar beter van kun-nen worden. In ziekenhuisorganisaties werken mensen die zich daar gezamenlijk voor inspannen. Ik noem hen hier zorgverleners, een verzamelterm voor artsen, verpleegkundigen, paramedici en alle anderen die in aanraking komen met pa-tiënten en hun familie. En dan werken er nog vele anderen, zoals managers en stafmedewerkers, die de zorgverleners leiden, faciliteren of ondersteunen. Voor al deze beroepsbeoefenaren tezamen gebruik ik de term ziekenhuiswerkers. Geduren-de mijn loopbaan als verpleegkundige, opleider, manager en adviseur ben ik altijd geboeid gebleven door het gedrag van ziekenhuiswerkers, in het bijzonder zorgver-leners, en wat ervoor nodig is zodat hun inspanning tot goede zorg leidt. Dit wil zeggen: zorg die tegemoet komt aan de wensen en behoeften van de patiënt, zorg die excellent wordt uitgevoerd en past bij de ambities van de organisatie. Ik kan mij dan ook goed vinden in onderstaand citaat uit een document uit 2008:

“Een patiënt is de belangrijkste bezoeker van ons ziekenhuis. Hij is niet afhankelijk van ons, wij zijn afhankelijk van hem. Hij onderbreekt ons werk niet; hij is het doel ervan. Hij staat niet buiten ons ziekenhuis, maar hij is deel ervan. Wij doen hem geen plezier als we hem onze diensten verlenen, hij doet ons een plezier als hij ons de kans geeft hem van dienst te zijn.”

(vrij vertaald naar Mahatma Gandhi, Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2008, p. 30)

Dit citaat roept wellicht het beeld op dat er in ziekenhuizen sprake is van een grote mate van consensus tussen ziekenhuiswerkers (oftewel integratie), want met de geciteerde uitspraak kan toch niemand het oneens zijn? Dit beeld komt echter niet overeen met de dagelijkse praktijk. Hoewel iedereen het erover eens zal zijn dat de

Leren vooruitspelen

20

patiënt centraal zou moeten staan, is het nog lastig om daar een goed lopend sa-menspel van alle ziekenhuiswerkers omheen te creëren. Er zijn vele partijen in een ziekenhuis. Groepen en teams van ziekenhuiswerkers zijn verbonden aan locaties en fysieke afdelingen, maar ook aan organisatieniveau, beroepsgroep of specialis-me. Al deze verschillen maken dat ze anders kijken naar het dagelijkse gebeuren en het anders beleven. De verschillen en hoe die uitwerken in de interactie, leiden ertoe dat ziekenhuizen een bijzondere interne dynamiek kennen. Er is een veld met oriëntaties en factoren dat van invloed is op zorgverlening en organiseren.

Een zorgvuldige omgang met elkaar of samenspel in dit veld is noodzakelijk om een vitaal ziekenhuis te creëren. Vitaal wil zeggen: is goed voor de klant, leuk voor de medewerker en slim georganiseerd en financieel op orde (Smid, 2012b). Bij individuele zorgverleners gaat het uitoefenen van hun vak doorgaans als van-zelf. Hun bekwaamheid om het samenspel met elkaar en met overige zieken-huiswerkers ook goed te spelen heeft twee aspecten. Ten eerste het samenspel op operationeel niveau (het primaire proces), als vakprofessionals. Ten tweede het samenspel op boven-operationeel niveau, als ziekenhuisprofessionals, gerelateerd aan de prestaties van de gehele organisatie. Juist deze laatste is veelal nog onder-ontwikkeld en wordt ook niet vanzelf beter. Zorgverleners hebben allemaal als vakprofessional het spel zorgen voor geleerd. Het leren om als zorgverleners samen met andere ziekenhuiswerkers te zorgen dat het spel zo gespeeld wordt dat de vita-liteit van de organisatie blijvend toeneemt, is stiefkinderlijk bedeeld. En dat geldt eigenlijk voor alle ziekenhuiswerkers, die ik zie als zowel vakprofessional (werken in het beroepenveld) als ziekenhuisprofessional (werken in het organisatieveld).

Goede zorg is niet statisch, maar contextgebonden. Die (externe) context, de buitenwereld, verandert voortdurend. Dit doet een beroep op meebewegen van de ziekenhuiswerkers. Mijn persoonlijke fascinatie is hoe mensen in beweging komen. Wanneer kunnen ze oude patronen loslaten en openstaan voor nieuwe werkvormen, werkzaamheden en werkverhoudingen en gaan ze die (mee) ont-wikkelen? Hoe komen mensen in een beweging waarin ze hun energie richten op het steeds beter worden van de patiënten(zorg), het samenspel en de organisatie waarin dat plaatsvindt?

Mijn aanname is dat in een voortdurend veranderende omgeving ambities nooit volledig te verwezenlijken zijn, maar continu een herwaardering en bijstelling vragen. Dit betekent dat verandering continu is, evenals het (mee) (laten) bewe-gen van mensen.

Dit veranderen en bewegen veronderstelt dat we als ziekenhuiswerkers moeten leren. Een ziekenhuis staat als een huis maar is ook een wankel geheel dat lerend


21

in beweging moet blijven. Wat zou het mooi zijn om een lerende organisatie te zijn die steeds haar vermogen om de eigen toekomst te creëren vergroot (Senge, 1992). Ik denk dat er voor bestuurders een belangrijke rol is weggelegd. Zij kun-nen het interne veld in het ziekenhuis zo beïnvloeden dat mensen in beweging komen en blijven, zodanig dat er steeds weer een productief samenspel ontstaat. Ik zie bestuurders als de regisseurs van het krachtenveld dat ziekenhuis heet.

Met mijn onderzoek benut ik de uitgelezen kans om mijn eigen organisatie, een algemeen ziekenhuis, van binnenuit te onderzoeken en daarmee extra bijdragen te leveren. In mijn eigen organisatie wil ik met mijn onderzoek – onder meer geschiedschrijving van mijn organisatie – bijdragen aan geheugenvorming en daarmee ook aan leren. Voor de wetenschap poog ik nieuwe inzichten te ver-werven over de dynamiek, het organiseren en het besturen van en in complexe organisaties.

1.2 Vraagstuk, onderzoeksvraag en te bereiken doelen

“Hoe komen mensen in beweging?” is de persoonlijke fascinatie waarmee mijn onderzoek start. Ik ben geïnteresseerd in de dynamiek binnen mijn eigen orga-nisatie en wat er nodig is om beter samen te spelen om een nog beter ziekenhuis te worden. Deze paragraaf beschrijft de opgave die ik mezelf heb gesteld: het vraagstuk, de onderzoeksvraag en de te bereiken doelen.

1.2.1 VraagstukIn organisaties zoals ziekenhuizen werken beroepskrachten die veelal intrinsiek gemotiveerd zijn. Zij vinden het belangrijk om hun werk goed te doen. Zij heb-ben hechte tradities en redelijk vaste roldefinities, houden vaak vast aan bekende werkwijzen en staan externe invloeden niet altijd toe. Deze organisaties hebben daardoor moeite mee te bewegen met veranderende omstandigheden.

Artsen, verpleegkundigen, managers en toezichthouders acteren bovendien bin-nen verschillende logica’s met eigen mindsets, samenwerkings- en organiseerprin-cipes (Glouberman & Mintzberg, 2001). Zij vormen met elkaar ook subculturen. De hieruit voortkomende dynamiek van krachten leidt ertoe dat het interne orga-nisatieproces niet gemakkelijk beheersbaar is. Om als ziekenhuis goed te kunnen presteren is een goed samenspel tussen de logica’s nodig. Onder een goede presta-tie versta ik een positieve balans in klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim). Dit roept bij mij de vraag op wat een goede prestatie qua organisatiedynamiek veronderstelt en wat dit vraagt aan bestuurdersgedrag. Hierbij past ook de vraag op welke wijze de ziekenhuiswerkers een bijdrage kun-nen leveren aan het samenspel. Of anders gezegd: welke organisatiedynamiek is

Leren vooruitspelen

22

antecedent voor een positieve waardenbalans in de resultaten (prestaties), en welk bestuurdersrepertoire is antecedent voor zo’n type organisatiedynamiek. Figuur 1 geeft dit vereenvoudigd weer. Het laat zien dat de drie variabelen van invloed zijn op elkaar. De gebogen pijl geeft de denkrichting van mijn onderzoek aan.

Figuur 1: Schematische weergave onderzoeksmodel

1.2.2 Initiële onderzoeksvragenDe centrale vraagstelling voor mijn onderzoek is:

Welk handelingsrepertoire van bestuurders en welke organisatiedynamiek draagt bij aan goede prestaties van een (algemeen) ziekenhuis?

Om deze samengestelde vraag te kunnen beantwoorden, hanteer ik een aantal initiële deelvragen die leidend zijn bij het me verder oriënteren op de praktijk en theorie. Aan het eind van hoofdstuk 2 zal ik deze vragen herformuleren. 1. Welke werkculturen in de ziekenhuiswereld zijn van invloed op de organi-

satiedynamiek en waardoor kenmerken zij zich?2. Welke spanningen zijn herkenbaar tussen deze werkculturen en tot wat voor

dynamiek leidt dit?3. a. Welke organisatiedynamiek in het ziekenhuis leidt tot niet-bewegen? 4. b. Welke organisatiedynamiek in het ziekenhuis draagt bij aan bewegen? 5. Welk handelingsrepertoire staat bestuurders tot beschikking om de organi-

satiedynamiek zo te beïnvloeden dat goede prestaties voor patiënten, mede-werkers, organisatie en maatschappij ontstaat?

6. Welk repertoire vraagt de rol van ziekenhuisprofessional, geïntegreerd met die van vakprofessional?

Organisatiedynamiek

Prestaties

Repertoire bestuurders


23

1.2.3 Beoogde opbrengstMijn onderzoek moet leiden tot een orientation base voor (aankomend) be-stuurders van ziekenhuizen. Een orientation base is een raamwerk voor actie en beschrijft de condities voor een adequate oriëntatie op een bepaalde situatie ( Podolskij, 2008). Het gaat me daarbij om materiaal voor bestuurders beschik-baar te maken waarmee zij een mogelijkheid krijgen om hun bijdrage te reframen en waar nodig anders in te richten.Voor de ziekenhuiswerkers wil ik met mijn onderzoek inzichten aanreiken die hen kunnen helpen bij reflectie op hun eigen rol bij verandering in het samenspel ten behoeve van de waardenbalans en daarmee goede prestaties. De opbrengst voor mijn ziekenhuis is een geconserveerde geschiedenis die kan dienen als analytische spiegel voor het organisatieleren. De opbrengst voor de wetenschap betreft verrijkende inzichten (kennisproduct) ingebed in de organisatieleer (organisatiedynamiek) en in nauwere zin bestuurs-leer, toegespitst op de ziekenhuisorganisatie.

1.3 Wetenschappelijk perspectief

Bij de start van mijn onderzoek had ik een fascinatie, maar wist ik nog niet precies welk onderzoeksveld ik op welke wijze zou betreden. Het was zoeken naar een verbinding tussen mijn eigen opvattingen, een aanpak die bij mijn onderzoeks-vragen past en bestaande wetenschappelijke kaders. Al werkenderwijs nam ik de volgende route: ik nam me voor om een longitudinaal veldonderzoek te doen vanuit een embedded (insider) positie en wilde in het bijzonder kwalitatieve data verzamelen, maar ook kwantitatieve data. Op mijn theoretisch kompas stond: een ziekenhuis kent verschillende werkculturen met elk een eigen logica, elke werk-cultuur heeft zijn eigen manier van betekenisgeving, daar komt een (organisatie)dynamiek uit voort met integrerende en differentiërende krachten, en bestuur-ders hebben via hun gedrag (handelingsrepertoire) vanuit een rol als regisseur of leider de mogelijkheid om dit krachtenveld tot een productief samenspel te brengen. In deze paragraaf beschrijf ik de vertrekpunten, strategie en methoden waarmee ik mijn onderzoeksroute heb afgelegd: mijn methodologisch kompas.

1.3.1 Wat zie ik als werkelijkheidMijn onderzoek vindt plaats in en gaat over een ziekenhuis. Ik beschouw een ziekenhuis als een sociaal fenomeen, een sociaal geconstrueerde wereld. Mijn uit-gangspunt is dat de werkelijkheid relationeel wordt bepaald en op te vatten is als een sociaal constructieproces. Taal speelt daarbij een belangrijke rol. Binnen de context van voortschrijdende relaties construeren mensen de werkelijkheid in taal; woorden creëren woorden (Wierdsma, 1999). Met Weick (1979) zie ik een ziekenhuisorganisatie niet als een objectief kenbare statische entiteit, maar

Leren vooruitspelen

24

als een dynamische samenhang binnen een interactieproces, als een proces van organiseren. Mensen maken de organisatie. De ziekenhuisorganisatie wordt ge-construeerd en geproduceerd binnen processen van betekenisverlening en onder-handeling die steeds door blijven gaan (Van Dongen et al., 1996).

Met deze uitgangspunten sluit ik aan bij het sociaal constructionisme. Een stro-ming die ervan uitgaat dat we nooit toegang hebben tot de werkelijkheid zelf, maar uitsluitend tot weergaven of representaties die we als een artefact van de gemeen-schap kunnen zien (Gergen, 1999). De kern van ons denken en kennen komt te liggen bij het – interactief – construeren als een proces dat onbestaanbaar is zonder de sociale verbanden (Van Dongen et al. 1996). Het sociaal constructionisme gaat er vanuit dat er niet één objectieve feitelijke werkelijkheid is. De werkelijkheid is dus ook niet eenduidig bepaalbaar. Het wetenschapsproces en de wetenschapper kenmerken zich in deze opvatting door individuele en collectieve zelfreflectie.

Hoe zit het dan met mij als onderzoeker? Ik ga op zoek naar de manier waarop betekenissen worden gemaakt, maar ik ben in dit onderzoek zelf onlosmakelijk verbonden met mijn onderwerp van onderzoek en ben zelf tevens subject van be-tekenisgeving. De werkelijkheid waar ik in mijn onderzoek naar op zoek ga, komt in een dialectische en reflexieve vorm tot uiting. Het ontologisch vertrekpunt van dit onderzoek ben ik dus zelf, als gesitueerd constituerend subject. Daarmee ben ik aangekomen bij de epistemologie.

1.3.2 Hoe wil ik de werkelijkheid leren begrijpen/kennenHet sociaal constructionisme behelst zowel een opvatting over wat de werkelijk-heid is als over hoe je de werkelijkheid ziet en kunt kennen. Ontologie en epis-temologie vallen nagenoeg samen. De onderzoeker en het onderzochte zijn op dusdanige wijze verweven, dat de opbrengst van het onderzoek de literaire (co-)creatie van het onderzoeksproces is. De resultaten worden gevormd door conven-ties van taal en sociale processen (Wierdsma, 1999).

Mijn onderzoek valt hiermee binnen de interpretatieve onderzoeksopvatting (’t Hart et al., 1998; Schwartz-Shea & Yanow, 2012). Deze opvatting kenmerkt zich door idiografische wetenschap. Dit betekent dat het soort kennis dat wordt gegene-reerd niet vanuit het algemene, maar vanuit het bijzondere (eigene) tot stand komt. Het is empirisch in die zin dat het gaat om een poging te begrijpen wat mensen beweegt in hun gedrag en hun samenleven. Dit in tegenstelling tot de nomotheti-sche wetenschapsopvatting waarin het zoeken naar wetmatigheden centraal staat.

Deze opvatting komt voort uit de filosofie van de hermeneutiek en de feno-menologie. Hermeneutiek verwijst naar het duiden van mens en organisatie


25

door hen van binnenuit te begrijpen en in hun context te plaatsen. Het gaat dan om begrip van het verhaal van de ander, van de mens als ‘tekst’ met een eigen taal. Fenomenologie richt zich op het wezenlijke van verschijnselen, beginnend met het concrete om vervolgens achtergronden hiervan naar voren te halen. Volgens de aanhangers van de interpretatieve wetenschapsopvatting moeten sociale wetenschappers verstehen : zich inleven in de sociale actor en het gedrag begrijpen vanuit zijn context. De mens moet door de wetenschappers niet uit zijn context worden gehaald (De Jong & Vandenbroele, 1998; verwijzend naar de Duitse filosoof en historicus Dilthey, 1833-1911). Om de mens te kunnen begrijpen (verstehen) is een invoelende methode noodzakelijk, waardoor dui-delijk kan worden welke ervaringen, gevoelens, gedachten en herinneringen iemand tot bepaalde daden of bepaald gedrag beweegt.

Mijn uitgangspunt is dat een menselijk bestaan zonder sociale interacties on-denkbaar is. De werkelijkheid laat zich kennen in interactieve constructiepro-cessen. Er kunnen meerdere werkelijkheden gekend worden zonder dat daarbij de ene definitie de andere insluit (Van Dongen et al., 1996). Van Dongen et al. bepleiten een recursieve epistemologie, waarvoor essentieel is dat inhoudelijke kennis altijd gebonden blijft aan een sociaal proces en situatiespecifiek wordt opgespannen. De sociale dynamiek of samenhang is kenbaar in de vorm van con-figuraties als momentopname van deze dynamiek. Deze configuraties ontstaan niet in een sociaal vacuüm maar in een voortdurend proces van interacties, con-structieprocessen, binnen meervoudige contexten. Deze configuraties zijn ken-baar door de constructieprocessen te onderzoeken waarin zij tevoorschijn komen. Hieraan kunnen we een sociaal-structurele en een cognitief-structurele dimensie onderscheiden.

Bijzonder geïnspireerd ben ik door het dramaturgische perspectief, in 1959 geïn-troduceerd door Erving Goffman. Diens zienswijze geeft inzicht in sociaal gecon-strueerde rollen en onderlinge verhoudingen. Goffman (1959, 1967) heeft een karakteristiek kader voor sociale interacties. Hij stelt dat dynamische processen op gang worden gebracht door de drijfveer om een eenmaal aan anderen overgebrach-te definitie van de situatie in stand te blijven houden. De theorie van Goffman past binnen de traditie van het symbolisch interactionisme. Dit is de sociologische en sociaalpsychologische school die de sociale werkelijkheid opvat als interactie tussen mensen. Deze school zet meer de zingeving aan dan de structuur van deze processen centraal. De sociale werkelijkheid bestaat primair uit samen handelende individuen die op betekenisvolle wijze (symbolisch) met elkaar omgaan en in deze interactie hun persoonlijkheid (hun zelf ) tot ontwikkeling brengen (Zijderveld, 1973). Het gaat om de manier waarop mensen sociale betekenissen ontwikkelen, en daaraan hun sociale identiteit ontlenen en voeden. Symbolisch inter actionisten

Leren vooruitspelen

26

stellen dat de cultuur van een specifieke sociale groep bestaat uit common un-derstanding. Socialisatie leidt tot coöperatief gedrag en symbolic understanding ( Manning, 2009). In mijn onderzoek wil ik op zoek gaan naar het gemeenschap-pelijk begrip van groepen mensen in de ziekenhuisorganisatie.

Met dit epistemologisch vertrekpunt is het kunnen reflecteren op opgedane in-zichten (werkelijkheid) en de eigen rol een belangrijke basisvaardigheid van de onderzoeker. Ook moet de onderzoeker op grond van die reflectie nieuwe per-spectieven kunnen en durven inbrengen: het waarderen van de werkelijkheid. Ik sluit me aan bij de aanname van Reason & Torbert (2001), dat het doel van het academisch onderzoek en academisch discourse niet alleen is om de wereld te be-schrijven, begrijpen en uitleggen, maar ook om te veranderen. Dit heeft gevolgen voor mijn methodologie.

1.3.3 Wat doe ik om de werkelijkheid te ‘pakken’Bij methodologie gaat het om het kiezen van een methode of strategie ter verkrij-ging van kennis over het onderwerp. Bij alle types van interpretatief onderzoek is taal het meest essentiële middel, niet alleen om aan data te komen maar ook om deze te analyseren en om de bevindingen te presenteren. De interpretatieve onderzoeksopvatting kiest wat betreft analyseniveau bij voorkeur voor het micro- en mesoniveau. Individuen, groepen en kleine settingen vormen eenheden van observatie, analyse en theorievorming. In deze traditie hanteert men veelal een methodologie waarin inhoud en methode nauw met elkaar zijn verbonden. De methode van onderzoek staat niet los van de praktijk. Elke situatie is verschillend en kan om een andere aanpak vragen. Ik kenschets mijn onderzoek als voor-namelijk kwalitatief, veldonderzoek, embedded en praktijkgericht, en licht deze kenmerken kort toe.

Bij kwalitatief onderzoek is het uitgangspunt “dat mensen betekenis geven aan hun sociale omgeving en dat ze op basis van die betekenisgeving handelen (…) Mensen hanteren in het dagelijks leven allerlei constructies die hen in staat stellen om gebeurtenissen en ervaringen te plaatsen en te begrijpen. Hun gedrag kan voor een belangrijk deel worden verklaard op basis van die alledaagse beteke-nissen of constructies” (Boeije, 2005, p. 31). Een veel gebruikte uitspraak van William Isaac Thomas (uit zijn studie uit 1928) is ook een hoeksteen van mijn kijk op de wereld: If men define situations as real, they are real in their consequences. De ziekenhuisorganisatie, en het gedrag daarbinnen, weerspiegelt de betekenissen die mensen geven aan de dingen die gebeuren. “Het zijn sociaal ‘hard’ geworden manieren van denken, voelen en doen” (Boeije, 2005, p. 32).


27

Mijn onderzoek is tevens veldonderzoek, gegeven de volgende definitie: “Veld-onderzoek is een onderzoeksstrategie voor het: beschrijven, interpreteren en ver-klaren van gedragingen, opvattingen en produkten van de betrokkenen in een meestal beperkte, bestaande onderzoekssituatie (een veld), door directe gegevens-verzameling van onderzoekers die daar lijfelijk aanwezig zijn en dat veld zo min mogelijk verstoren” (’t Hart et al., 1998, p. 265). Onder alledaagse omstandig-heden verzamel ik gegevens bij zogenaamde veldbetrokkenen en informanten. Ik neem deel aan activiteiten en verzamel zo data over gedrag en opvattingen van de betrokkenen. Alle personen die in het veld aanwezig zijn, vormen in principe de groep van onderzochten. Belangrijk in veldonderzoek is het vaststellen van de coördinaten: wat en wie wil ik waar onderzoeken. Vervolgens moet de hoe-vraag worden beantwoord. Deze verwijst naar de middelen, de methoden en technie-ken die ik als onderzoeker inzet

Hoewel het bij methodologie gaat om het maken van keuzes, gebaseerd op een set van ontologische en epistemologische uitgangspunten, worden sommige keuzes ingegeven door de situatie. Voor mijn onderzoek geldt dat ik als onderzoeker deel uitmaak van het veld van onderzoek. De volgende kwalificaties zijn op mij van toepassing: member, insider, local, native. Ik ben geïncludeerd in en geëngageerd met het veld van mijn onderzoek. Het lid zijn van de organisatie maakt mij als onderzoeker een actieve informant. Ik ben onderzoeker van binnenuit en daar-mee is er sprake van embedded research.

Embedded research verwijst naar de kwaliteit om natuurlijk geïntegreerd te zijn (Segalowitz & Brereton, 2009). Participatie en betrokkenheid (involvement), als dimensies van engagement, symboliseren een vervlechting van wetenschapper en werkelijkheid. Oftewel een complete member die in de gelegenheid is om un-derstanding in use te verwerven (Adler & Adler, 1987). Strategizing onderzoek vraagt om diepte, breedte en diversiteit en betreft know how kennis (Balogun et al., 2003). Het gaat om het bestuderen van ziekenhuiswerkers in de context van hun werk. Deze kennis is moeilijk te verwerven en begrijpen als men niet in de praktijk staat. Strategizing onderzoek impliceert betrokkenheid bij en co-owner-ship van organisatieleden Hierbij passen longitudinale realtime methoden van dataverzameling. Coghlan & Branninck (2010) beschrijven in hun boek Doing Action Research in your own Organization vier aspecten die van invloed zijn op het onderzoek doen en dus op het ‘pakken van de werkelijkheid’: – Pre-understanding, dit verwijst naar het hebben van waardevolle kennis over

de cultuur en informele structuren van de organisatie. – Role-duality, dit verwijst naar het combineren van twee rollen (medewerker en

onderzoeker) met flexibele en permeabele grenzen.

Leren vooruitspelen

28

– Access, dit heeft te maken met het toegang hebben en verkrijgen tot specifieke onderdelen van de organisatie.

– Politics and ethics, dit duidt op het (kennis hebben van het) politieke krachten-veld in de organisatie en de onderzoeksethiek.

Mijn onderzoek is praktijkgericht, omdat ik kennis wil verwerven die gaat bijdra-gen aan het hanteerbaar maken of oplossen van praktische problemen. In tegenstelling tot de empirisch analytische onderzoeksopvatting, waar men zo-veel mogelijk streeft naar waardenvrijheid, pleit de interpretatieve traditie naar waardenverheldering (als onderzoeksinstrument) door onderzoekers en de be-spreking hiervan. Als onderzoekers de betekenisverlening van onderzochten cen-traal stellen, moeten zij ook hun eigen betekenissen – waarden – expliciteren. In deze opvatting is de onderzoeker zelf een onderzoeksinstrument. Zowel doel en middel als inhoud en methode liggen dicht bij elkaar. Deze zijn gericht op in-terpreteren en verhelderen. Het kennisideaal is daarmee niet echt technocratisch (gericht op beheersing) maar eerder verlichtend (stimuleren van het gesprek over een facet van het sociale leven). De activiteit en de houding van de interpretatie-ve onderzoeker is observerend, participerend en interpreterend. De onderzoeker observeert niet zuiver afstandelijk. Zij participeert in de te bestuderen situatie en probeert de gebeurtenissen van binnenuit en vanuit de visie van de betrokkenen te interpreteren.

Het moge duidelijk zijn dat ik de onderzoeksroute afleg als kwalitatief onderzoe-ker. Ik focus me op het inner of emic perspectief, maar pendel als onderzoeker voortdurend heen en weer tussen emic en etic inzichten. Ten Have (z.d.) ver-woordt dit als doordringen tot een emic wereld, die van binnenuit leren kennen en begrijpen, om dan vervolgens een etic vertaling daarvan te presenteren. Ik wil een vertaling of reconstructie geven van de reeds geconstrueerde werkelijkheid in het ziekenhuis waar ik werkzaam ben.

1.3.4 Methodische onderzoeksaanpakNa mijn ontologische, epistemologische en methodologische vertrekpunten kom ik nu aan bij mijn methodische onderzoeksaanpak. Om te komen tot een werk-wijze maak ik gebruik van een aantal in de literatuur beschreven methoden van onderzoek. Hieruit haal ik inzichten die ik integreer tot een passende methodiek voor mijn onderzoek.

1.3.4.1 Naturalistic InquiryNaturalistic Inquiry onderzoekt hoe mensen in organiseerprocessen hun werke-lijkheid vormgeven en kijkt naar menselijk gedrag en de setting waarin dat gedrag plaatsvindt. Het onderzoeksproces richt zich op het ontwikkelen en verifiëren van


29

gedeelde constructies. Deze constructies maken uitbreiding van betekenisvolle kennis mogelijk (Erlandson et al., 1993). Taal speelt een belangrijke rol in Natu-ralistic Inquiry. De taal die we spreken bepaalt wat we ervaren en wordt zelf weer bepaald door de categorieën die we construeren in het kader van betekenisgeving aan de wereld waarin we leven. Woorden stellen ons in staat onze ervaringen te construeren en communiceren. Tegelijkertijd geven woorden vorm aan onze ervaring door deze te simplificeren en stabiliseren. “The totality of shared con-structions among a human group is the foundation of their language and their culture” (Erlandson et al., 1993, p. 24). Juist hierom is het belangrijk dat de on-derzoeker probeert de constructies te delen van de mensen in de onderzoeksset-ting. Het kennen van de taal van de native speakers helpt daarbij. Richtinggevende vragen zijn: wat gebeurt hier, waarom zijn dingen zoals ze zijn, en hoe kun je de dingen hier doorgronden?

De essentie van Naturalistic Inquiry is het geëngageerd raken in de sociale con-text en de geconstrueerde werkelijkheden te delen met de stakeholders in die context. De geconstrueerde nieuwe werkelijkheden doen zowel de kennis van de onderzoeker als de kennis en (self-)efficacy van de stakeholders toenemen. Naturalistic Inquiry kenmerkt zich door een emergent design, waarbij het meest belangrijke instrument de onderzoeker zelf is.

1.3.4.2 Etnografie, etnomethodologie en auto-etnografieEen van de oudste methoden van sociale wetenschap is de etnografie, afgeleid van de antropologie. Deze methode focust op lokale interpretatie (Geertz, 1973) en heeft vooral een beschrijvende werkwijze. De onderzoeker bestudeert een intacte culturele groep in haar natuurlijke setting over een langere periode. Etnologen delen de overtuiging dat onderzoekers moeten uitgaan van het perspectief van de mensen waar zij onderzoek naar doen, hoe deze mensen hun werkelijkheid beleven en hoe zij naar de werkelijkheid kijken en deze vormgeven. Ik karakteriseer mijn onderzoek als een organisatie-etnografie (Schwartzmann, 1993), een etnografie van de concrete praktijk van een institutioneel leven – het ziekenhuis – met daarin expliciete aandacht voor de sociale interacties.

Etnomethodologie is een verwante, maar sociologische, benadering geïntrodu-ceerd door de socioloog Harold Garfinkel. Etnomethodologie betekent de me-thoden van mensen en bestudeert de methoden waarmee mensen hun sociale om-geving waarnemen en vormgeven. Het doel van dit type onderzoek is om de praktijken waarmee mensen hun dagelijkse omgeving begrijpen en produceren te begrijpen. In deze benadering staat het probleem van de sociale orde centraal. Ten Have (z.d.) ziet het lidmaatschap van een collectiviteit als basis van deze sociale orde: “Dit lidmaatschap bestaat in de competenties waarmee mensen demonstre-

Leren vooruitspelen

30

ren dat zij normaal en redelijk optreden voor iemand van hun categorie en in hun specifieke situatie”. In tegenstelling tot andere sociologen (zoals zijn leermeester Parsons) die uitgaan van een chaotische alledaagse werkelijkheid “stelt Garfinkel dat die werkelijkheid – in en door de activiteiten van deelnemers – al een ordelijk aanzien heeft” (Ten Have, z.d.). Mensen houden in en door hun optreden (ge-dragspatronen) een sociale orde in stand.

Via naturalistische observaties zijn deze patronen te construeren. Daartoe is het belangrijk om eerst breed te kijken en veel verschillende data te verzamelen; “na de empirische dataverzameling wordt pas duidelijk waarnaar precies op zoek is gegaan” (Berendsen, 2007, p. 12).

Auto-etnografie, oorspronkelijk gedefinieerd als insider ethnography, is “a form of autobiographical personal narrative that explores the writer’s experience of life” (Maréchal, 2010, p. 43). De actief participerend en handelend onderzoeker legt haar eigen rol en ervaringen kritisch onder een vergrootglas omdat zij onderdeel is van het onderzoeksveld.

1.3.4.3 Grounded TheoryDe Grounded Theory Approach (GTA) kent vele varianten, doch twee grond-leggers: Glaser & Strauss (1967). Het is een methodologie waarbij kwalitatief onderzoek kan leiden tot theorie die overeenkomt met de empirische werkelijk-heid, de ervaringswereld van handelende en interpreterende individuen (De Boer, 2011). Deze opvatting vindt zijn oorsprong in het symbolisch interactionisme. Daarnaast komt het pragmatisme tot uiting in het zoeken naar oplossingen voor alledaagse problemen. Alles kan subject van onderzoek zijn. De onderzoeker wil kennis ontdekken.

1.3.4.4 Learning HistoryIn de Learning History komen onderzoeksfilosofieën en technieken samen uit de etnografie (leren begrijpen hoe de mensen binnen het culturele systeem hun wereld zien), action research (onderzoeker actief betrokken bij het veranderen van het systeem) en organisatieontwikkeling en verhalen (de details van de verhalen begrijpen, de stem van de vertellers om de wijze waarop zij betekenis geven aan ervaringen te begrijpen) (Smid et al., 2006; Kleiner & Roth, 2000; Mirvis et al., 2003; Roth & Kleiner, 2000). Het is een werkwijze die organisaties systematisch kan helpen bij organisatorische reflectie en creëert daarmee een infrastructuur die leren stimuleert. Met de Learning History benadering maak ik mijn oriëntatie op organisatieleren als beoogde opbrengst (paragraaf 1.2.3) operationeel.


31

De Learning History als opbrengst vertelt het verhaal van de verandering of ver-nieuwing in de woorden van de deelnemers aan het proces in kwestie. Anders gezegd: de organisatie in het verhaal praat tegen zichzelf, maar wel met de stem van de (externe) onderzoeker die nieuwe combinaties maakt en op een metaniveau nieuwe woorden geeft aan ontwikkelingen. Het gaat daarbij altijd om multi- voicing, oftewel meervoudigheid. De Learning History bevat een dynamisch en interactief verslag (reflectieve ervaring) van acties en resultaten. Dit helpt de men-sen binnen een organisatie om met elkaar begrip te krijgen voor hun succesvolle werkwijzen, problemen en inspanningen bij veranderprocessen.

Deze methodiek werkt toe “naar een geschreven verhaal in retrospectief, met steeds letterlijke teksten uit gesprekken” (Smid et al., 2006, p. 87). Dit verhaal geeft de onderzoeker terug aan de organisatie. Zo ontstaat er mogelijk een feed-backlus gericht op het nemen van beslissingen alsook het verder ontlokken van gesprekken en betekenisgeving. De feedforwardlus is gericht op het ontwerpen of ontwikkelen van toekomsten. De Learning History wordt, aldus Smid et al. geleid door vier vragen: waar gaat het over (results), wat doen historians (proces-gang), wat komt er uit (output) en waar leidt dat toe (outcome)? “Teruggrijpen naar het tóen blijft van belang, maar een [onderzoeker] grijpt slechts terug op het verleden vanuit een toekomstoriëntatie” (Smid et al., 2006, p. 95).

De Learning History sluit naadloos aan bij het interventieperspectief dat ik in de volgende paragraaf beschrijf.

1.4 Interventieperspectief

Met de opbrengsten van mijn onderzoek wil ik bijdragen aan het leren in mijn organisatie. Ik reconstrueer een geschiedenis van Tergooi, waarmee de organisatie zicht krijgt op de eigenschappen en gedragingen van de actoren die bijdragen aan de ontwikkeling van de organisatie. Het is een leergeschiedenis (paragraaf 1.3.4.4), die ik op een eigen wijze vorm geef. Niet grootschalig, projectmatig of via een infrastructuur met veel participanten. Maar vanuit de mogelijkheden die ik in mijn werk zie en, vanuit het interventieperspectief gezien, rustig en naturel, in alledaagse doen.

Mijn onderzoek kunnen we zien als een vorm van veranderen. Donkers (2013) ziet dit in twee betekenissen. De eerste is dat onderzoek doen impliceert dat men een bepaald doel wil dienen, het is een doelgerichte actie om verandering te creëren in onze kennis over de werkelijkheid. Voor mij betekent dit dat ik niet alleen op zoek ga naar kennis van wetenschappelijke aard, maar vooral ook dat die kennis bijdraagt aan de ontwikkeling van de organisatie. Ik wil dat het goed gaat

Leren vooruitspelen

32

met mijn ziekenhuis en daar – middels onderzoek – mijn bijdrage aan leveren. De tweede betekenis is dat onderzoek doen zelf kan worden gezien als een vorm van interveniëren of veranderen. Mijn onderzoeksactiviteiten in het ziekenhuis zijn te zien als een bepaalde praktijk van ingrijpen en interpreteren. Daarmee ben ik ook co-producent van lokale werkelijkheden. Op verschillende niveaus draag ik met mijn onderzoek(ersgedrag) bij aan de productie van nieuwe werkelijkheden. Dit realiserende is het belangrijk om, in het kader van de betrouwbaarheid van mijn onderzoek, consistent te zijn in mijn methodologie.

Deze invalshoek past bij onderzoek in actie (Sioo, 2014). Dit is onderzoek waarbij de onderzoeker zowel praktische relevantie en praktijkbijdragen (1; relevance) als kennisgroei (4; contribution to repository, bijdrage aan kennisnetwerk) nastreeft. Om beide dimensies te dienen is het nodig om deugdelijk te handelen (2 en 3; rigor) met kwaliteit van de onderzoeker en van de methoden en technieken. Figuur 2 laat zien dat methoden van onderzoek in actie (2) en de kwaliteit van de onderzoeker (3) nodig zijn om zowel kennis te genereren (voor organisatie ontwikkeling; 4) als bij te dragen aan actoren en beweging in de praktijk (1). De enkelvoudige beweging van 1 naar 4 wordt opwerken genoemd. De enkelvoudige beweging van 4 naar 1 wordt toepassing of interventie genoemd. Waar het om gaat is beide (1 en 4) te dienen; er moet zowel beweging in het veld als beweging in het kennisnetwerk ontstaan.

Figuur 2: Schematische weergave ‘onderzoek in actie’

Methoden vanonderzoek-in-actie

Kwaliteit van deonderzoeker

2

3

Kennis voor organisatieontwikkeling

Bijdragen aan actoren en beweging in de praktijk

1

Leer

gesc

hied

enis

4


33

Donald Schön (1990) gebruikt de landschapsmetafoor om het verschil tussen academie (4 in figuur 2) en praktijkwerkveld (1 in figuur 2) te duiden. Schön ver-gelijkt het werkveld van organisatieonderzoek met een moeras, als volgt vertaald door Den Hertog (1995, p. 40):

“Op het hoogland kunnen problemen worden opgelost met behulp van beproefde theorieën en technieken. In het moerassige laagland zijn problemen wanordelijk, verwarrend en beperkt vatbaar voor technische oplossingen. De ironie wil dat pro-blemen van het hoogland ernaar tenderen om van relatief weinig belang te zijn voor mens of maatschappij, hoe groot hun technisch belang ook kan zijn. De meest fun-damentele problemen echter komen uit het moeras. De professional [onderzoeker] wordt geconfronteerd met een keuze. Zal hij vertoeven op de vaste bodem waar hij vrij eenvoudig, volgens strenge normen, onbelangrijke problemen kan oplossen, of zal hij afdalen in het moeras van cruciale problemen en niet streng gereguleerd onderzoek?”

Den Hertog (1995) bouwt voort op deze metafoor en beschrijft dat een aantal onderzoekers vanuit de hoge en droge plekken in het moeras met hun instru-menten over het moeras heen kijken. Andere onderzoekers – zoals ik – gaan het moeras in, met de kans vaste grond te verliezen en kopje onder te gaan. Zij willen de organisatorische verschijnselen van dichtbij onderzoeken. Het zware instru-mentarium hebben zij achtergelaten. Het is een spannend reisavontuur in een landschap vol onverwachte mogelijkheden en bedreigingen.

Onderzoek in actie is een vorm van engaged scholarship (Van de Ven, 2010). Het gaat om een manier van onderzoeken waarbij onderzoekers anderen involveren en hun verschillende perspectieven benutten om te leren over een complex issue voor praktijkmensen en andere stakeholders. Het is een soort van identiteit die bepaalt hoe onderzoekers hun relatie met anderen zien, zowel in de academie als in de te onderzoeken gemeenschap. Deze relatie kenmerkt zich door wederzijds respect en samenwerking om te leren. Er zijn vele manieren om engaged scholar-ship te beoefenen. De vraag is hoe ik het moeras betreed en op welke wijze mijn onderzoek tegelijkertijd interveniëren is.

Reflecterend op mijn inspiratiebronnen verschijnt mijn onderzoeksstrategie als een combinatie van praktijkonderzoek en actieonderzoek. In onderstaande tabel (figuur 3) van Boonstra (1998), die zich baseert op de redeneringen van Van Beinum et al. (1996), geef ik in grijs de positie van mijn onderzoek aan.

Hoewel niet hierboven beschreven en geen expliciet vertrekpunt van mijn on-derzoek, is mijn methode ook te zien als een geneste (embedded) single case-

Leren vooruitspelen

34

onderzoek (Yin, 2009; Braster, 2000). Het gaat over een intensieve bestudering van een sociaal verschijnsel met een groot aantal eigenschappen en theoretische concepten, over een langere periode, met gebruik van meerdere technieken van dataverzameling en een analyse op meerdere niveaus.

In hoofdstuk 3 beschrijf ik de richtsnoeren en activiteiten van mijn onderzoeks-strategie. In het volgende hoofdstuk (2) presenteer ik eerst de richtinggevende concepten en definitieve onderzoeksvragen.

Academisch onderzoek

Praktijk onderzoek Actie onderzoek

Object Personen niet bewust van doel of intenties

Opdrachtgever in een cliëntsysteem

Relatie tussen object en subject door samenwer-king van betrokkenen om systemen te veran-deren en valide kennis op te doen over theorie en praktijk

Subject Afstandelijk onder-zoeker die streeft naar objectiviteit

Professional in een servicerol die streeft naar validiteit

Product Theoretische model-len en instrumentele kennis

Sociaal systeem in verandering en beschrijving van methoden

Sociaal systeem in ver-andering en kennis over verandering

Gebruik Geen verantwoor-delijkheid van de onderzoeker

Verantwoordelijkheid van het cliëntsys-teem

Gezamenlijk verant-woordelijk en betrokken

Methode Experiment Case-onderzoek Case-onderzoek

Laboratorium-onderzoek

Survey-onderzoek Survey-onderzoek

object subject object subject subject-subject

Figuur 3: Overzicht strategieën voor onderzoek

35

Hoofdstuk 2 – Van richtinggevende concepten naar definitieve onderzoeksvraag

Het betreden van het onderzoeksveld en verdiepen in theorieën gaan ‘hand in hand’. Een aantal theoretische concepten zijn leidend bij mijn benadering en in-terpretatie van mijn onderzoeksveld. Ik introduceer in dit hoofdstuk theoretische inspiratiebronnen die ik aan het eind integreer tot een eerste kader waarmee ik data verzamel, bestudeer en interpreteer. Ik sluit dit hoofdstuk af met mijn defi-nitieve onderzoeksvragen.

2.1 Spel

Centraal in mijn onderzoek staat de interne ziekenhuiswereld. Ik onderken in een ziekenhuis drie aspectsystemen, namelijk het besturend systeem, het te be-sturen systeem en het klantsysteem. Het woord aspectsysteem geeft aan, dat het tot op zeker hoogte gescheiden en apart te analyseren systemen zijn. Ik zie in dit perspectief de systemen vooral vanuit een sociaal-culturele optiek, waarbij de organisatie verschijnt als betekenis producerend systeem en als een systeem van betekenissen. Delen van de organisatie kunnen daarbij optreden als partijen (Lammers, 1993). Daarmee heeft mijn benadering een zekere gelijkenis met een partijen in een systeem-model (Mastenbroek, 2014). In paragraaf 2.3 bespreek ik dat ik voor mijn analyse van de interne dynamiek gebruik maak van een viertal (functionele) werkculturen als betekenis producerend systeem, waarvan de spe-lers soms ook een partij vormen.

Om de gang van zaken tussen die partijen te vatten, gebruik ik de spelmeta-foor, daarbij geïnspireerd door Karl Weick. Hij typeert een organisatie als een “unconventional soccer game played on an unconventional soccer field” (2001, p. 32). Zo’n spel lijkt chaotisch maar heeft volgens Weick een aantal duidelijke kenmerken. Gebruik van de spelmetafoor helpt om grip te krijgen op de zeer verschillende gebeurtenissen tussen steeds verschillende actoren in steeds verschil-lende settingen in een ziekenhuis. Om over spel te kunnen spreken gebruik ik een aantal begrippen. In onderstaand overzicht (figuur 4) leg ik een relatie tussen de spelbegrippen en terminologie vanuit mijn theoretische inspiratiebronnen.

Leren vooruitspelen

36

Speelveld ruimte waar ziekenhuiswerkers acteren

Spelinrichting vormen van organiseren die het verloop bepalen, evenals regels en ontwerp

Spelinhoud issues die zich voordoen, klussen die geklaard moeten wor-den (‘what is at stake’)

Speler ziekenhuiswerker in het ziekenhuis, maar ook: bestuurder

Spelersgroep werkcultuur, subcultuur (cure, care, control, community)

Spel interne dynamiek

Spelbeschrijving, speldefinitie definitie van de situatie, omschrijving van wat er gebeurt

Spelopvatting, speloriëntatie oriëntatie, denkwijze, logica, reflexiviteit, accent dat wordt gegeven

Spelgedrag, speelwijze wat en hoe mensen doen

Spelpatroon terugkerende, betekenisvolle ordening in activiteiten; kenmer-kende samenhang van gedragingen

Spelbeleving evaluatief: betekenissen, vanuit ervaring ziekenhuiswerkers over interne dynamiek

Vertellen over het spel letterlijke uitspraken/uitingen over verschijnselen, primitieven

Spelleider bestuurder

Spelrichting verandering over een langere periode, geformuleerde van-naar beweging

Speluitkomsten prestaties (parameters)

(Productief) samenspel, voor-uitspelen

dynamiek tussen spelers die leidt tot (duurzame) prestaties op samenstel van klantwaarde, medewerkerswaarde en orga-nisatiewaarde

Figuur 4: Terminologie spelmetafoor en theoretische concepten

In dit onderzoek gaat het om een speelveld met spelinrichting – ofwel zieken-huis – met spelleiders (bestuurders) die een spelrichting (van-naar beweging) vast-stellen: de beweging die het spel in de tijd moet maken. Het wel of niet realiseren van deze spelrichting is een resultante van het spel (interne dynamiek, krachten-spel) en spelgedrag. In het speelveld bevinden zich spelers die onder te brengen zijn in spelersgroepen (cure, care, control, community; zie paragraaf 2.3). Deze spelersgroepen hebben een eigen speldefinitie en speloriëntatie, die van invloed is op hun spelgedrag. In het pogen om tot productief samenspel te komen ontstaan er spelpatronen op het veld. Deze komen voort uit een variatie aan betekenissen (spelbeleving) die men veelal niet onderling afstemt. Door spelers te laten ver-tellen over het spel kan ik deze achterhalen en onderzoeken. Hiermee krijg ik inzicht in de interne dynamiek, die ik ook wel organisatiedynamiek noem. Onder dynamiek versta ik het geheel aan (of: schakering van) krachten – betekenissen, patronen – die leiden tot een spelrichting.


37

Wat ik meeneem voor mijn initiële frame: Met behulp van de spelmetafoor kan ik grip krijgen op de dynamiek in het ziekenhuis, met werkculturen als betekenis producerend systeem.

2.2 Organisatieleren

Het samenspel in het ziekenhuis, dat ik ga onderzoeken en beschrijven met be-hulp van de (spel)begrippen uit paragraaf 2.1, is ook te zien als een continu leer-proces. Immers, de externe context en interne situatie veranderen voortdurend. Het speelveld is aan vele invloeden onderhevig, de spelers wisselen, het spelma-teriaal verandert, enzovoort. Duurzaam goed spelen – anders gezegd: vooruit-spelen – vraagt op de een of andere manier natuurlijk ook om verankering in de organisatie. Daarom vraagt vooruitspelen organisatieleren.

Om duurzaam goed samen te spelen moeten ziekenhuiswerkers hun vermogen daartoe blijven ontwikkelen. Ik verwees in paragraaf 1.1 naar Senge (1992) die spreekt van een lerende organisatie die haar vermogen om de eigen toekomst te creëren continu vergroot. Organisaties kunnen beter worden, doordat de men-sen die er in werken voortdurend leren hoe ze beter samen kunnen werken. Een benadering daarvan is te zien bij Boonstra (2000) die dit beschrijft als lerend vernieuwen. Ik vertaal dat naar: hoe ze lerend samen vooruit kunnen spelen. Mijn vermoeden (ervaring) is dat dit niet zo gemakkelijk is, dat er soms zelfs sprake is van hardleersheid. Dit begrip ontleen ik aan Van Aken (2009) die hardleersheid beschrijft als de neiging tot technische beheersing, het vasthouden aan het ge-bruik van instrumentarium en bij onvoldoende succes pleiten voor meer en beter gebruik van de instrumenten en systemen. Dit zijn activiteiten die ik herken in mijn organisatie. Deze technische beheersing is vanzelfsprekend belangrijk. Maar voor het daadwerkelijk creëren van een balans in klantwaarde, medewerkerswaar-de en organisatiewaarde en het leveren van uitstekende speluitkomsten, is meer nodig. Het gaat om spelers en speelwijzen (spelgedrag), het gaat om goed samen-spel met lerende spelers(groepen). De mate waarin de organisatie leert, hangt veel af van de organisatiecultuur. Belangrijk daarbij is of de cultuur tot het leren denken buiten de eigen frames en denkwijzen uitnodigt.

Hoe organisaties werken in het (niet) leren en wat daarbij de uitdagingen zijn, is uitgewerkt door Senge. In De vijfde discipline (1992) definieert Senge een aan-tal leerstoornissen (learning disabilities) die in elke organisatie voorkomen én hij beschrijft de disciplines van een lerende organisatie. Een voorbeeld van een leer-stoornis is dat als mensen in een organisatie zich uitsluitend om hun eigen positie bekommeren en zich weinig verantwoordelijkheid voelen voor de resultaten die

Leren vooruitspelen

38

het gevolg zijn van de wisselwerking van alle posities. En als dat resultaat negatief is, heeft iemand het verpest. In The dance of change (1999) beschrijven Senge et al. de dynamiek die ten grondslag ligt aan een tiental uitdagingen voor leiders bij organisatieleren. Deze uitdagingen zijn dynamisch, non-lineair en onderling af-hankelijk. Dynamisch, omdat ze ontstaan uit balancerende processen die van na-ture terugduwen tegen pogingen om verandering te bewerkstelligen. Non-lineair, omdat ze niet betrouwbaar te vertalen zijn van de ene verandering naar de andere. Ze zijn onderling afhankelijk omdat de aanpak van de ene de uitdaging van het aanpakken van een andere kan vergroten. Een voorbeeld van zo’n uitdaging is dat mensen bij veranderinitiatieven niet de controle over eigen tijd en middelen heb-ben (time flexibility). Dit uit zich in “we hebben geen tijd voor dit soort dingen”.

De leerstoornissen en uitdagingen zijn voor mij herkenbaar. Dat het leren samen duurzaam vooruit te spelen niet gemakkelijk is, is bekend (Senge, 1992, 1999). Ik hanteer hier het concept organisatieleren als senzitizing concept en operationa-liseer het organisatieleren met mijn benadering van Learning History. Zowel de leerstoornissen als de uitdagingen heb ik weergegeven in bijlage 1.

Wat ik meeneem voor mijn initiële frame: Wanneer het samenspel dat leidt tot goe-de prestaties duurzaam wordt verankerd, kunnen we spreken van organisatieleren. Of: duurzaam goed spelen (vooruitspelen) vraagt organisatieleren.

2.3 Ziekenhuis

Mijn initiële fascinatie betreft de dynamiek in het te besturen systeem van het ziekenhuis. Diverse auteurs wijzen in dit verband op het belang van verschillende culturen binnen een organisatie.

Schein (1996) onderscheidt bijvoorbeeld drie culturen, namelijk de operator- cultuur (op lokale afdelingen; menselijke interactie staat centraal), de techni-cus-cultuur (ondersteunend; op technologie gericht) en de manager-cultuur (in-standhouden financiële gezondheid).

Een variant op Schein is te vinden in het raamwerk van Glouberman & Mintzberg (2001). Deze auteurs zien ziekenhuizen als de meest complexe systemen in onze huidige samenleving. Zij geven aan dat binnen een ziekenhuis schematisch gezien ten minste vier verschillende werelden, vier logica’s of werkculturen, voorkomen die niet met elkaar in overeenstemming zijn. Hun onderscheid in werelden is gebaseerd op basis van waar het werk op is gericht. Figuur 5 geeft dit schema-tisch weer. De verticale as maakt onderscheid tussen een intern gerichte oriëntatie


39

(betrokken als werknemer) en een extern gerichte oriëntatie (betrokken, maar niet als werknemer). De horizontale as onderscheidt waar het werk zich op richt: boven (controle en verantwoording) en beneden (zorg en behandeling). De twee assen leiden tot vier velden: cure, care, control en community.

Figuur 5: Vier logica’s in zorginstellingen (ontleend aan Glimmerveen & Knol, 2012)

Zo zijn vier werkculturen te onderscheiden met een eigen mindset, een eigen ori-entatie op het werk in het ziekenhuis. Mijn gebruik van de begrippen cure en care kunnen verwarrend zijn omdat ze in de gezondheidszorg vaak worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen ziekenhuizen (cure) en andere zorginstel-lingen (care). In mijn onderzoek gebruik ik het woord cure voor de medische wereld in het ziekenhuis en de care als aanduiding voor de wereld van de verpleeg-kundigen en andere zorgverleners in het ziekenhuis.

Ik gebruik de beschrijving van Christis (2011), die zich baseert op Glouberman & Mintzberg (2001), om de werkculturen nader toe te lichten.

Artsen (cure) werken in, maar niet voor het ziekenhuis. Hun primaire oriëntatie is die van de beroepsgroep, niet die van het ziekenhuis. Als artsen als maatschap georganiseerd zijn, zijn ze niet in dienst van en dus ook niet als werknemer on-

De wereld van de community betreft de toezichthouders die de gemeenschap vertegenwoordigen, “neither directly connected to the hospital’s operation nor personally beholden to its hierarchy” (2001,4).

De control zijn de managers die verantwoordelijkheid dragen voor de gehele organisatie, maar niet direct betrokken zijn in het primaire proces, “sitting atop their administrative hierarchies of formal authority”(2001,11).

In de cure zijn de dokters primair gericht op hun beroepsgroep - “…involvement is not rooted in formal commitment [naar de organisatie]” (2001,6) - maar hun handelen vindt plaats in klinische operationele processen. Dit klinisch interveniëren, vindt plaats op korte specifieke momenten.

De care zijn de verpleegkundigen en andere zorgverleners – “tightly committed to the institution and deeply connected to its operations” (2001,9), die binnen hun eigen hiërarchie gefocust zijn op zorg voor de patiënt. Zij doen dit op continue basis, organiseren hun afdelingen en coördineren complexe werkprocessen.

externbetrokken, m

aar niet als werknem

er, gericht op beroepsgroep

inte

rnbe

trok

ken

als

wer

knem

er,

geric

ht o

p zi

eken

huis

en

eige

n af

delin

g

bovengericht op controle en verantwoording

benedengericht op zorg en behandeling

Leren vooruitspelen

40

derworpen aan het gezag van het ziekenhuis als werkgever. Ze hebben echter wel een toelatingsovereenkomst die de relatie met het ziekenhuis specificeert en die bij afwijkingen kan leiden tot maatregelen. Artsen zijn hoog gespecialiseerd en werken kortcyclisch met vele verschillende patiënten. De organisatie van hun werk is dusdanig dat soortgelijke specialisten bij elkaar zitten in functionele silo’s.

Verpleegkundigen en andere zorgverleners, zoals doktersassistenten en medisch ondersteunend personeel (care), werken in en voor het ziekenhuis. Ze zitten net als artsen beneden in het primaire proces. Ze leveren daar continu zorg en coördineren complexe werkprocessen binnen afdelingen. Ze doen dat zonder het professionele gezag van de arts en zonder het formele gezag van de manager.

Managers (control) werken ook in en voor het ziekenhuis. Ze maken echter geen onderdeel uit van het primaire proces. Ze managen naar beneden en binnen toe. Een proces waar ze, tenzij ze zelf arts of verpleegkundige zijn, zelf niet profes-sioneel bij betrokken zijn en er door ontbrekende vakkennis geen macht over hebben.

De toezichthouders (community) vertegenwoordigen de gemeenschap en hebben dus een externe oriëntatie. Het is een club van gelijken met weinig specialisatie. Ze zitten boven en hebben, net als managers, de neiging om op onhandige wijze te interveniëren. Community verwijst naar zowel samenleving als toezichthou-ders. Het zijn de mensen die vanuit de omgeving binnen het ziekenhuis acteren of invloed uitoefenen en daarmee medevormgevers zijn van de interne dynamiek.

Met deze vier werkculturen in het te besturen systeem van het ziekenhuis, ver-schijnen ziekenhuizen niet als een homogene organisatie, maar als vier velden die zichzelf op een eigen manier in stand houden en al dan niet met elkaar verbin-dingen aangaan.

In zijn Professionalisme: the Third Logic (2001) bepleit Freidson het behoud van de logica van het professionalisme. Zijn invalshoek is dat professionals binnen de gezondheidszorg toenemend worden geconfronteerd met marktwerking en bu-reaucratisering en dat daardoor hun eigen logica in gevaar komt. Deze ziel van de professie focust juist meer op de kwaliteit en sociale opbrengsten van het werk. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) schaart zich, in haar rapport Bewijzen van goede dienstverlening (2004), achter de opvatting van Freidson. In dit rapport maakt de raad onderscheid tussen verschillende actoren (bestuurders, politici, beroepsgroepen en cliënten) die opereren binnen drie logi-ca’s: institutionele logica, provisielogica en vraaglogica. Deze logica’s corresponde-ren met de actoren, maar zijn tegelijkertijd breder van aard. De stelling is dat het


41

geen zin heeft om in te grijpen op actorgroepen of logica’s, maar dat gezocht moet worden naar een manier om productief om te gaan met de spanningen hiertussen en de verschillen juist te benutten. De benadering die ik gebruik met Glouberman & Mintzberg lijkt hierop, maar ik gebruik het concept logica als verbonden aan de actorgroep en bekijk deze in het licht van de waardegebieden (klant-, medewerker- en organisatiewaarde; naar Smid, 2012b). Vanuit dit gezichtspunt zijn de spelersgroepen die ik gebruik dus zowel een subsysteem als een partij (zie ook paragraaf 2.1). Met het inzoomen op subculturen komen professionele waarden aan het licht. Het is essentieel om deze te kennen en als vertrekpunt te nemen voor het creëren van productief samenspel tussen werkculturen. In mijn onderzoekswerk zijn de noties van subcultuur en logica daarom belangrijke sensitizing concepts.

Ik wil het complexe karakter van het bestuurde systeem vatten door rekening te houden met de verschillende werkculturen, zoals ook Martin (2002) en Morgan & Ogbonna (2008) dat doen met hun nadruk op het verschil tussen professio-nele subculturen. Martin (2002) stelt dat organisatieculturen heterogeen zijn en bestaan uit multipele identiteiten. Het is belangrijk om organisaties vanuit een perspectief van subculturen te bekijken, omdat anders het unitaristisch manage-mentperspectief overheerst. Alleen door subculturen te bestuderen krijgen we een dieper begrip van wat zich afspeelt in de organisatie. De focus dient dan te liggen op subculturele dynamiek. Morgan & Ogbonna (2008) volgen Martin hierin en hebben onderzoek gedaan naar interactie tussen professionele subculturen (cure, care, control) in twee ziekenhuizen ten tijde van een transformatie of cultuurver-andering. Zij concluderen dat het kijken naar subculturen heeft bijgedragen aan meer inzicht in de organisatiedynamiek, alsook begrip van de verscheidenheid in interpretaties van de veranderinitiatieven. Deze zouden bij een integraal per-spectief niet zijn blootgelegd, maar zijn van groot belang bij implementatie van veranderingen.

De verschillende gezichtspunten van de werkculturen of logica’s komen tot uiting in de onderlinge relaties, bijvoorbeeld in de vorm van coalities of juist vijand-schappen. Zo is volgens Glouberman & Mintzberg (2001) een insider coalitie te zien tussen de care en control (verbinding met de organisatie) die zich afzet tegen de cure (verbinding met de beroepsgroep: vakgroep/maatschap). Maar ook is volgens hen een klinische coalitie te zien tussen cure en care (zorg en behande-ling: het gaat om de patiënt) die zich afzet tegen de control (verbinding met de organisatie: productie belangrijk). Bovendien is er niet één hiërarchie, maar zijn er hiërarchieën in elke wereld. Elke spelersgroep kent een interne hiërarchie. In de literatuur vind ik ook de term duale hiërarchie (Mintzberg, 1994; De Bruijn, 2008; Klopper-Kes, 2011; Klopper-Kes et al., 2011). Hiermee geven de auteurs

Leren vooruitspelen

42

aan dat in een ziekenhuis de hiërarchie van het management en de hiërarchie van de artsen naast elkaar staan. In andere landen speelt, meer dan in Nederland, de hiërarchie van de verpleegkundigen een rol. Daar zit bijvoorbeeld een Chief Nur-sing Officer in de raad van bestuur. De coalities die Glouberman en Mintzberg voorspellen, neem ik in mijn onderzoek niet als vertrekpunt. Ik richt me op de vier werkculturen en bestudeer van daaruit de dynamiek.

Dynamiek is echter niet gemakkelijk te vatten. Martin (2002) en Morgan & Ogbonna (2008) stellen dat organisaties hiertoe bestudeerd moeten worden als krachtenmodel, als interacterende delen. Alleen dan is de dynamiek van gebeur-tenissen en de patronen van betekenissen in de organisatie uiteen te zetten en te interpreteren. Ook helpt de notie van krachtenmodel ons bij het duiden van emoties als element van het collectief emotioneel herwaarderen. Kloosterboer (2011) stelt dat deze emotionele herwaardering essentieel is voor strategisch le-ren. Emoties stimuleren of blokkeren de motivatie en de bereidheid om te veran-deren (Van Es, 2008). Van Es duidt dit als de onderstroom: hoe mensen de or-ganisatie ervaren en de collectieve besturing verwerken of zelfs bewerken. Anders gezegd: “wat zit er allemaal achter die naamkaartjes, bedrijfskleding, functies en harkstructuren?” (2009, p. 70). Martin (2002) onderscheidt drie perspectieven van waaruit naar de organisatie-cultuur te kijken: het integratie-, differentiatie- en fragmentatieperspectief. – Bij het integratieperspectief is de organisatie te zien als collectieve consensus

en wordt gezocht naar krachten die hieraan bijdragen. – Bij het fragmentatieperspectief is de organisatie te zien als een veelvoud van

interpretaties die voortdurend veranderen. – Het differentiatieperspectief veronderstelt een subculturele consensus en kijkt

naar de betrekkingen die spelersgroepen in de organisatie met elkaar onder-houden.

In mijn onderzoek hanteer ik vooral het integratie- en differentiatieperspectief. Hiermee beproef ik het krachtenmodel van Glouberman & Mintzberg (2001). Ik zoom in op de overeenkomsten, maar ook op de verschillen en diversiteit tussen de spelersgroepen. Daarnaast kijk ik naar het repertoire van de bestuurders bij het hanteren van de differentiërende krachten. Dit in het licht van de opgave om te komen tot een hogere mate van integratie, teneinde een gezond ziekenhuis te verkrijgen met balans in klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Het managen van het dualisme tussen integratie en differentiatie is belangrijk voor het herkennen van mogelijkheden en mobiliseren van de organisatie om deel te nemen aan het creëren van zinvolle en coherente actie. Dit is te benoemen als een receptieve organisatiecultuur (Poulsen & Sørensen, 2002). Het gaat hierbij om (processen van) betekenisgeving.


43

In mijn onderzoek wil ik de dynamiek blootleggen en interpreteren aan de hand van configuraties van aan spelersgroepen gekoppelde betekenisgeving. Dit zijn de oriëntaties van waaruit spelgedrag plaatsvindt. Daarmee werpt het licht op de complexe sociale dynamiek in het ziekenhuis en de uitdaging voor de bestuurders om deze productief te maken. Aangezien teksten niet bewegen, kies ik ervoor om momentopnames te beschrijven.

In de configuraties van krachten ga ik op zoek naar patronen. Met een patroon kan ik het gedragsmatig functioneren van de organisatie aanduiden. Dit past bij mijn visie op een organisatie als een levende entiteit, als systeem van bete-kenissen. Een patroon is een terugkerende, betekenisvolle ordening, een set van gedragingen. Ik baseer me voor deze patroonbenadering op Vandamme (2007), die schrijft dat we een patroon doen, dat het iets is wat we tot onze beschikking hebben en dat bijdraagt tot een sociale realiteit. Patronen volgen een interne lo-gica, zijn geconstrueerd en worden bewust of onbewust geactiveerd. Vandamme stelt dat je patronen niet kunt zien, maar wel kunt herkennen. Zoals een kaart van een gebied geen foto is, maar een hypothese van verbanden.

Wat ik meeneem voor mijn initiële frame: Ziekenhuizen zijn systemen met sub-culturen die elk een eigen oriëntatie op de interne dynamiek kennen: cure, care, control, community. In configuraties van integrerende en differentiërende krachten tussen de subculturen zijn patronen te herkennen, die medebepalend zijn voor de prestaties van het ziekenhuis.

2.4 Betekenisgeving

Voor het begrijpen en beschrijven van de interne dynamiek maak ik gebruik van het concept betekenisgeving. De psycholoog Karl Weick heeft veel geschreven over organiseren en betekenis geven (1979, 1995, 2001). Weick stelt dat mensen dagelijks een continue stroom van gebeurtenissen, ervaringen en indrukken te verwerken krijgen en daar betekenis aan geven. Daarmee construeren zij hun eigen werkelijkheid, die weer bepalend is voor hun handelen. In dit proces van sensemaking nemen mensen selectief waar (bracketing), vanuit hun idiosyncra-sie, en vervolgens gedragen ze zich op een manier die overeenkomt met de ei-gen verwachtingen van de situatie (selffulfiling prophecy). Het interpreteren van de waarnemingen gebeurt vanuit mentale modellen, frames of rasters. Passende interpretaties worden opgeslagen en dienen als betekenisvol raster voor nieuwe ervaringen, ofwel een reservoir van overtuigingen (Van Es, 2008). In mijn on-derzoek zie ik de achtergrond ofwel beroepssocialisatie van de spelersgroep als (mede) bepalend voor de betekenisgeving. Zie bijvoorbeeld Witman (2007) voor

Leren vooruitspelen

44

artsen en Lalleman (2015) voor verpleegkundigen. Ik ga op zoek naar de gemeen-schappelijke betekenissen binnen een logica en de verschillen (differentiatie) tus-sen de logica’ s.

Betekenissen zijn te ontdekken en blootleggen door uitspraken (uitingen) over verschijnselen (“wat gebeurt er”) te verzamelen. Van Dinten (2002) noemt dit primitieven: uitingen over verschijnselen die aangeven welke mogelijke betekenis die verschijnselen voor iemand kunnen hebben. Centraal staat dat betekenis, om-geving en toestand samenhangen. Vanuit verzamelde primitieven is af te leiden welke definitie van de situatie een spelersgroep hanteert. Van Dinten (2002, p. 714) definieert definitie van de situatie als: “Het verband tussen verschijnselen dat vigeert en waarvan de entiteit zelf deel uitmaakt”. Als een bepaalde spelers-groep centraal staat, zijn de andere spelersgroepen (inclusief besturend systeem) de omgeving. Tussen centrale spelersgroep en de omgeving vindt er wisselwerking plaats.

Garfinkel gebruikt het begrip account voor “manieren waarop mensen dingen die gebeuren vertellen, uitleggen en rechtvaardigen” (Ten Have, 2006, p. 35). Accounts zijn per definitie sociale creaties en constructen opgebouwd uit vroe-gere interacties. Ze zijn contextueel afhankelijk (indexicaliteit) en tegelijkertijd zelf-verwijzend (reflexiviteit) waarbij ze dienen om de situatie te vormen, als een soort stuurkaart. Daarmee is er een circulaire relatie tussen oorzaak en gevolg.

Om de reflexiviteit zo goed mogelijk te kunnen vatten, maak ik gebruik van de spelmetafoor. Daarmee nodig ik mensen uit om vanuit een reflectieve positie te vertellen over de organisatie en haar dynamiek: over wat er speelt. Een metafoor stelt ons in staat om de ene ervaring in termen van de andere te beschrijven (Lakoff & Johnson, 1980) en kan helpen om tacit knowledge expliciet te maken (Nonaka, 1994). Morgan (2006) beschrijft de waarde van het gebruik van een metafoor als een manier van denken en een manier van zien, die doordringt in hoe wij onze wereld in zijn algemeenheid begrijpen. Daarmee is de metafoor een middel om via analoog denken en vrije associatie betekenissen en daarmee (on-derstroom van) dynamiek te ontsluieren.

Wat ik meeneem voor mijn initiële frame: Spelers in de subculturen (spelersgroe-pen) zijn en creëren de organisatie. Zij doen dit door betekenis te geven aan de processen in de organisatie, wat weer hun gedrag bepaalt.


45

2.5 Besturen

De nadruk op culturele verschillen (paragraaf 2.3) heeft ook gevolgen voor mijn kijk op besturen. Ik bekijk besturen vanuit het functioneel pluralistisch perspectief (Burrell & Morgan, 1979; Maes, 2014) in plaats van vanuit het veel voorkomen-de functioneel unitaristisch perspectief dat de leiderschapsliteratuur domineert (bijv. transformationeel leiderschap). Ik veronderstel dat bestuurders (leiders) en medewerkers in organisaties verschillende, soms conflicterende, doelen hebben. Zij vormen niet op voorhand een harmonieus op samenwerking gericht geheel.

In mijn onderzoek gebruik ik het begrip besturend systeem. Ik zie het bestuur van het ziekenhuis als een deelsysteem van het gehele ziekenhuissysteem. Het bestu-rend systeem bestaat naast bestuurders ook uit bijvoorbeeld de secretaris raad van bestuur en stafdiensten die exclusief voor de bestuurders werken. Mijn focus is op de raad van bestuur in de persoon van de bestuurders en dan met name de voorzitter raad van bestuur.

Een aanname in mijn onderzoek is dat bestuurlijk handelen ertoe doet en dat dit handelen uiteindelijk ook effecten laat zien in de prestaties van het ziekenhuis. Dit vertrekpunt ontleen ik aan Van Ees et al. (2008, p. 85). Deze auteurs stellen op basis van literatuuronderzoek dat “an effective board affects firm performance”. Het bestuurlijk handelen is volgens hen echter een ‘black box’. De invloed van bestuur op de prestaties van een organisatie is complexer en indirecter dan vaak wordt verondersteld (Van Ees et al., 2008; Lange, 2014).

Schein (2010) stelt dat external adaptation en internal integration nodig zijn om een organisatie vitaal en solvabel te houden. Dit vraagt van bestuurders om de situatie waarin de organisatie zich bevindt te taxeren, te bepalen in welke richting het zou moeten bewegen en acties te ondernemen om tot alignment in het inter-ne spel te komen: spel dat in de goede richting speelt.

Waar Glouberman & Mintzberg (2001) de formal board en bijvoorbeeld Stoopendaal (2005) de bestuurders in de community plaatsen, maak ik de be-stuurders daarvan los. Ik gebruik daartoe de metafoor van de giraffenstand. Ik ontleen deze metafoor aan Lange et al. (2013) die de meestal gebruikte helicop-terview te los van de grond vinden. Bij de giraffenstand verschijnen bestuurders als spelers die “met vier benen op de grond toch de grote lijnen bezien” (figuur 6).

Door het besturend systeem te extraheren uit het interne speelveld kan ik deze als separate variabele onderzoeken en beter zien of de bestuurder al dan niet samen-valt met één van de subculturen. Het besturend systeem moet opereren binnen

Leren vooruitspelen

46

een complexe omgeving met bewegingen in overheid, politiek, markt, media en samenleving. Dit externe krachtenveld neem ik niet expliciet mee als veld van onderzoek. Mijn focus ligt op het interne krachtenveld. Daarbij ga ik wel na hoe externe krachten soms invloed hebben op de verschillende subculturen en hoe het besturend systeem, ofwel de bestuurder, een interpretatie maakt van de omgeving om op basis daarvan een richting binnen de organisatie uit te zetten.

Figuur 6: Schematische weergave ziekenhuis met subculturen en bestuurder in de giraffenstand

“Besturing is gerichte beïnvloeding” (De Leeuw, 1994, p. 69), waarbij het be-sturend orgaan (ofwel raad van bestuur) een te besturen systeem beïnvloedt. Ik bezie het te besturen systeem als een speelveld met spelersgroepen, zoals ik dit eerder in paragraaf 2.3 heb beschreven. Mijn benadering van het besturend sys-teem ontleen ik aan Den Hollander & Smid (1993) die dit baseren op Stafford Beer (1979). Aan Beer ontlenen zij het idee dat er in een systeem met diverse geledingen een overkoepelend systeemniveau nodig is. Dit systeemniveau moet “ertoe uitdagen dat wat er ‘vanzelf ’ gebeurt, ook in de geest van die overkoepe-lende noemer gebeurt (…) en niet leidt tot de vernieling van het geheel” (1993, p. 102). De toegevoegde waarde van de raad van bestuur is daarmee het bewaken van de systeemproductiviteit en het daartoe structureren en reguleren van interne relaties (Smid, 2012b).

Politiek bestuurlijke omgeving

Besturend systeem

community control

cure care

Patiënten en bezoekers


47

Het is nu een kleine stap van besturen naar (besturend) leiderschap. Omdat ik de organisatie zie als opgebouwd uit subgroepen die niet per definitie een harmo-nieus op samenwerking gericht geheel vormen en losjes gekoppeld zijn, bekijk ik besturen als een continu, relationeel en sociaal ingebed proces (Day et al., 2004). Ik gebruik de term leiderschap niet, maar als ik het woord gebruik dan doel ik op embedded en emergent leiderschap (Larrson & Lundhol, 2010). Bij hen is lei-derschap niet een entiteit, maar een fenomeen dat ontstaat uit een proces tussen bestuurder en ondergeschikte. Zij zien leiderschap als een collaboratief en emer-gent proces van (interpersoonlijke en wederzijdse) invloed. De legitieme rol van bestuurder is te zien als een voorwaarde voor het ontstaan van leiderschap, maar het beïnvloedingsproces maakt uit of leiderschap (en daarmee ook volgerschap) al dan niet wordt gerealiseerd.

In dit onderzoek richt ik me op de vraag met welk gedrag bestuurders bijdra-gen aan ‘productief samenspel’ in het ziekenhuis. Ik zie het als een bestuurlijke taak om kwaliteit in het samenspel – interne dynamiek – te realiseren. Daarbij vermoed ik dat bestuurders, om leiderschap te bereiken, een breed handelings-repertoire moeten hebben en weten wanneer deze in te zetten om het samenspel naar meer integratie te (laten) bewegen. Dus, hoewel er voor bestuurders een belangrijk externe taak ligt, focust mijn onderzoek zich op de interne bestuurlijke taak van gedragscoördinatie die vorm krijgt in de interactie met het bestuurd systeem (Wanrooy, 2007). Vanuit hun giraffenstand kunnen bestuurders een grote beïnvloedende rol hebben en zijn zij, ook intern, intermediair en verbinder tussen verschillende werelden, partijen en belangen (Van der Scheer et al., 2013).

Bestuurders kunnen we zien als regisseurs (Wanrooy, 2008) van belangrijk sa-menspel. Volgens Pine & Gilmore (2010) behelst de rol van regisseur de omzet-ting van strategie in een operationele werkelijkheid. In de literatuur vind ik dit ook terug als instrumenteel leiderschap (Antonakis & House, 2014), getypeerd als sociale beïnvloeding, gericht op het veranderen van sociale structuren waarin organisatiespelers interacteren. Het leiderschap richt zich op het omgaan met uit-dagingen en complexiteit die voortkomen uit een dynamische omgeving en losjes gekoppelde systemen en waarvan de prestaties vragen om integratie. De bestuur-lijke opgave is dan om – zonder afbreuk te doen aan de verschillen die er zijn – te komen tot enige integratie of gedragscoördinatie ten behoeve van een spel dat in de goede richting speelt en daarmee een beweging voorwaarts in goede prestaties.

Met deze gedachtegang over besturen kies ik ervoor om in mijn onderzoek op zoek te gaan naar het handelingsrepertoire van bestuurders. Als eerste aankno-pingspunt bij het kijken naar frontstage gedrag van bestuurders gebruik ik de invloedstactieken van Yukl et al. (2008) (figuur 7). Yukl et al. hebben een aantal

Leren vooruitspelen

48

vormen van beïnvloedingsgedrag beschreven, waarbij de nadruk ligt op proac-tieve gedragingen om actieve betrokkenheid en gehoorzaamheid te realiseren ( Bennebroek Gravenhorst & Boonstra 1997, 1998).

Rationeel overtuigen Gebruiken van logische argumenten en feiten om aan te geven dat een verzoek of voorstel uitvoerbaar is en van belang voor het behalen van gestelde doelen.

Voordelen tonen Uitleggen hoe het uitvoeren van een verzoek of het steunen van een voorstel een persoon voordeel oplevert of kan helpen in zijn of haar carrière.

Inspireren Inspelen op de waarden en idealen van een persoon of enthousias-me opwekken om steun voor een verzoek of voorstel te verkrijgen.

Consulteren Vragen om suggesties voor verbetering of een persoon vragen te helpen met het plannen van een activiteit of verandering die hij of zij moet steunen of uitvoeren

Steun aanbieden Aanbieden van relevante ondersteuning als de persoon een ver-zoek wil uitvoeren of instemt met een voorgestelde verandering.

Gunstige sfeer creëren Complimenteren en vleien om een persoon een verzoek uit te laten voeren of een voorstel te laten steunen.

Persoonlijk beroep doen Vragen om als vriendendienst een verzoek uit te voeren of een voorstel te steunen, of een persoonlijke gunst vragen alvorens te zeggen waar het om gaat.

Onderhandelen Aanbieden van iets wat een persoon wil of aanbieden later iets terug te doen als hij of zij instemt met een verzoek.

Coalitie sluiten Wijzen op de steun van anderen of anderen inzetten om een per-soon iets te laten doen.

Legitimeren Wijzen op de legitimiteit van een verzoek of aantonen dat het gerechtvaardigd is om het verzoek te doen.

Druk uitoefenen Eisen stellen, herhaaldelijk controleren en op indringende wijze duidelijk maken dat een persoon een voorstel of taak moet uitvoe-ren.

Figuur 7: Invloedstactieken (gebaseerd op vertaling vanuit Engels naar Nederlands door Koopman & Boonstra, 2005, p. 47)

De invloedstactieken zijn vanuit diverse invalshoeken onderzocht (Yukl et al., 2008; Bennebroek Gravenhorst & Boonstra, 1998). Zo is er onder meer een relatie gelegd naar het ontwikkelen en vergroten van vertrouwen en naar macht, invloed en verandering. Ook is geprobeerd om de koppeling te leggen tussen ver-anderstrategie en de bijbehorende invloedstactieken. In de literatuur is voor ver-anderbenaderingen veelal de vijfdeling macht, expert, onderhandeling, verleiding en leren te vinden (Boonstra & Bennebroek Gravenhorst, 1998). Door na te gaan welke invloedstactieken een bestuurder vooral inzet, is inductief een typering van hun veranderstrategie af te leiden.


49

Als er een wederkerend patroon is te vinden in de opeenvolging van gedragingen van bestuurders, dan gebruik ik hiervoor het begrip script. Bij een script zijn altijd meerdere partijen betrokken.

Een script is een – op kennisstructuur gebaseerde – observeerbare doelgerich-te volgorde (reeks) van gebeurtenissen en gedrag in een bepaalde bekende con-text (situatie, setting). Deze definitie is ontleend aan: Abelson, 1976; Schank & Abelson, 1977; Gioia & Poole, 1984; Gioia & Manz, 1985; Lord & Kernan, 1987 en Barley & Tolbert, 1997. Scripts bevatten als basis cognitie: een schema of (kennis)structuur in het geheugen. Daarnaast is het gedrag observeerbaar, als een ordelijke en wenselijke opeenvolging (reeks) van gebeurtenissen met acti-viteiten. En een script is altijd verbonden aan een bepaalde bekende context of setting. Het gaat om patronen van interactie waarbij het script betekenis heeft als gids, prototype, template, grammatica, gedragsrichtsnoer om te begrijpen en te handelen/gedragen. Een script staat hiermee voor een reeks van verwachte gedra-gingen in een gegeven situatie. In een script zijn de uniekheden verwijderd, het is de essentiële kern die achterblijft nadat de specifieke details ervan zijn ontdaan. Martin (1983) refereert aan het idee van een ‘skelet’. Het idee van scripts geeft ons een metafoor en beeldspraak voor het begrijpen van de menselijke ontmoe-tingen als sociale en geleerde interacties; het script coördineert de wederzijdse verwachtingen. Gioia & Manz (1985) veronderstellen twee belangrijke functies van een script. Ten eerste voorziet het in een gids voor gedrag en ten tweede voor-ziet het in middelen voor making sense van het gedrag van anderen. Het gaat om taak prestaties en op rol gebaseerde interacties. Gioia & Manz leggen hiermee een relatie naar gedrag in organisaties. Voortbouwend op Bandura (1977) verbinden zij cognitie en gedrag, waarbij we – met een knipoog naar de theaterwereld – het cognitieve script kunnen zien als geheime repetitie en het gedragsscript als de uit-voering. Scripts dienen op deze wijze als link tussen het individu en de organisa-tiecontext en rol (Calder & Schurr, 1981). Een interessante toepassing is die van Martin (1982) die scripts interpreteert als onderdeel van storytelling en bijdrage aan organisatieontwikkeling.

Wat ik meeneem voor mijn initiële frame: Bestuurders hebben een belangrijke rol in het bevorderen van de integratie in het samenspel (gedragscoördinatie).

2.6 Prestaties

Ziekenhuizen roepen veelal een beeld op van patiënten en ziekzijn. Maar ook van dokters, verpleegkundigen, bedden, afdelingen en poliklinieken, enzovoort. Het zorgwerk staat centraal. De gerichtheid op gezond zijn – of beter: goede zorg –

Leren vooruitspelen

50

gaat echter verder en betreft ook de bedrijfsvoering. Die moet ook gezond zijn en in een gezonde verhouding staan tot de persoonlijke ambities van de mensen die in het ziekenhuis werken. Bovendien moeten de diensten die worden geleverd betekenisvol zijn voor de patiënten en hun familie (De Rek & Agelink, 2011). Smid (2012b) geeft aan dat het streven naar een gezond ziekenhuis betekent dat het zaak is om een balans na te streven tussen een aantal waardegebieden: klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde (figuur 8). Zijn stelling is: “Hoe beter de balans, des te beter de gehele performance” (Smid, 2012, p. 17).

Ik gebruik dit denken over waardegebieden als aanknopingspunt om prestaties van het ziekenhuis en inspanningen daartoe te beschrijven.

Klantwaarde De waarde van het werk voor patiënten goed

Medewerkerswaarde De waarde van het werk voor de professionals, recht doen aan de waarden waar de professionals voor staan, werkplezier

leuk

Organisatiewaarde De waarde voor de financiële continuïteit en beteke-nis voor de omgeving

slim

Figuur 8: Waardegebieden

De waardenbalans is er niet vanzelf. Interne dynamiek én invloed vanuit de om-geving vragen om een continu proces van aanpassing. Dat proces kan steeds een heel verschillend karakter hebben. Overleven in crisistijd, kwalificeren voor de toekomst, vernieuwen van bedrijfsprocessen, versterken van innovatiekracht en maximaliseren van klantwaarde, zijn redenen voor strategische en culturele ver-andering (Boonstra, 2014).

Het is moeilijk om een genuanceerd beeld te geven van de prestaties van zieken-huizen. Een ziekenhuis is nooit óf helemaal goed óf helemaal slecht. Een absolute uitspraak doet geen recht aan de lokale inspanningen voor en uitkomsten van goede zorg. Elke culturele groep heeft ook zijn eigen maten voor het beoordelen of er goed werk wordt geleverd. Het zal dan ook niet verbazen dat het creëren van een door alle subculturen geaccepteerd systeem van maten voor prestaties een zeer uitdagende klus is. Bovendien heeft elk ziekenhuis een eigen strategie en doelstellingen. Daarbij ho-ren vaak verschillende Key Performance Indicators (KPI) waarmee de organisatie gericht haar prestaties kan beoordelen. Het blijft echter moeilijk om eenduidige definities te maken, alsook systemen en instrumenten te ontwerpen die ervoor zorgen dat de juiste data leidt tot betrouwbare en valide informatie. En zelfs dan


51

zal de discussie voortgaan. Een indicator blijft een indicator: een sterk vereenvou-digde weergave van de werkelijkheid.

In de tijdlijn met resultaten, die ik in dit onderzoek maak, is er de mogelijkheid de prestatie voor de klant als uitgangspunt te nemen en rechtstreeks naar indica-toren op gebied van kwaliteit en veiligheid van zorg te kijken. Dit is echter ge-compliceerd. Een klant komt naar het ziekenhuis met de wens om er beter van te worden. Of dat lukt, hangt af van de bijdrage van de zorgverleners, maar evenzeer van de eigen conditie van de klant bij binnenkomst. Echter, er is ook zoiets als het maken van fouten. Veel kwaliteitsmaten zijn dan ook negatief geformuleerd. Bij-voorbeeld het niet gebeuren van vallen, decubitus, infectie, ondervoeding en pijn. Dat zijn een soort hygiënefactoren. Díe voor elkaar hebben wil nog niet zeggen dat het ziekenhuis zo goed als kan presteert vanuit de optiek van klantwaarde. Er zijn veel cijfers op dit gebied waarbij onduidelijk is welke valide zijn. Dit heeft te maken met definities, maar ook met de verschillende bronnen en verwerking van data. Ook zijn enkele cijfers niet openbaar.

In mijn onderzoek los ik dit vraagstuk van een robuuste definitie van prestaties en prestatiematen niet op, maar ga ik pragmatisch te werk. Om iets te kunnen zeggen over de prestatie, kijk ik in dit onderzoek naar een aantal parameters die in de ziekenhuiswereld veel worden gebruikt. En ik gebruik alleen die parameters die beschikbaar zijn.

2.6.1 Parameters klantwaardeHet klantsysteem maakt niet expliciet onderdeel uit van mijn onderzoek, in die zin dat ik geen data verzamel bij patiënten. In het model van Glouberman & Mintzberg is het klantsysteem te zien als deel uitmakend van de community, dus indirect neem ik het daar in mee. In het plaatje zoals ik dat schets (figuur 6) zien we patiënten in contact met zorgverleners (cure en care); dat zijn de praktijksitu-aties waar klantwaarde ontstaat. In een eerder artikel noemde ik dit de momenten van waarheid (Glimmerveen & Knol, 2012). Bij klantwaarde horen parameters die voortvloeien uit het zorgwerk, het primaire proces, en waar de patiënt de klant is. Het rendement van de inspanningen van de zorg moet direct ten gunste komen aan de patiënt. Om deze klantwaarde echt goed te kennen zou ik moeten kijken naar vele proces indicatoren (bijvoorbeeld: Shih & Schoenbaum, 2007) en patient-reported outcomes (bijvoorbeeld: Savitz & Luther, 2015). Echter, dat is (nog) geen gemeengoed en bovendien lastig terug te brengen tot een algemene maat voor een heel ziekenhuis.

Hoewel de interactie tussen zorgverleners en klantsysteem dus essentieel is, is de focus van mijn onderzoek op de ziekenhuiswerkers. Het klantsysteem onderzoek

Leren vooruitspelen

52

ik indirect via een aantal prestatieparameters op klantwaarde. Voor het beschou-wen van de klantwaarde van het ziekenhuis heb ik gekozen voor de volgende beschikbare parameters (figuur 9).

Klantwaarde

1 Patiëntwaardering Het rapportcijfer dat patiënten gemiddeld geven aan het ziekenhuis.

NPS (Netto Promotor Score): welke klanten het ziekenhuis zouden aanbevelen aan hun omgeving (klantloyaliteit). Deze wordt berekend als het verschil tussen het % promotors (geven het ziekenhuis een 9 of 10) en criticasters (geven het ziekenhuis een 0 t/m 6); wordt uitgedrukt in een absoluut getal. Hoe hoger de NPS, hoe hoger de klantloyaliteit.

Bron: jaarverslagen, afdeling kwaliteit (op basis van: Independer, Kiwa/Prismant, MediQuest)

2 Klachten en claims

Aantal ingezonden klachten, – behandeld via klachtenfunctionaris en/of – klachtencommissie (waarvan aantal gegrond verklaarde klachten), – behandeld door afdeling Finance (over rekeningen).

Aantal ingediende claims – financiële vergoeding voor patiënt door opgelopen schade – met benchmark (gemiddeld aantal claims in Nederlands ziekenhuis).

Bron: afdeling kwaliteit (registratiesysteem Smile, MediRisk)

3 Capaciteit Het aantal beschikbare bedden voor dagbehandeling of klinische opname. Deze parameter is ook relevant voor organisatiewaarde (productie), maar ik beschouw het hier als een comfortmaat voor (potentiële) patiënten die bij voldoende plek niet naar een ander ziekenhuis hoeven. Het aantal opnamestops, weigeringen of overplaatsingen zou ook een goede maat zijn, maar is niet beschikbaar.

Bron: jaarverslagen

4 Ranking in lijsten van beste zieken-huis

AD (Algemeen Dagblad) Ziekenhuizen Top 100 - presenteert jaarlijks in het najaar een ranglijst van beste ziekenhuizen; baseert zich op een aantal bestaande indicatoren (elk jaar andere).

Elsevier werkt sinds 2010 met SiRM (Strategies in Regulated Mar-kets); baseert zich op 515 bestaande indicatoren.

Bron: via internet www.ad.nl/ziekenhuistop100 http://besteziekenhuizen.elsevier.nl


53

5 Sterftecijfer De HSMR (Hospitalized Standardized Mortality Ratio) zet de werke-lijke sterfte in een ziekenhuis af tegen de sterfte die wordt verwacht (op basis van de patiëntkenmerken). Over alle ziekenhuizen bekeken is de HSMR gemiddeld 100. Een HSMR die statistisch significant hoger dan 100 is, betekent dat meer patiënten overlijden dan ver-wacht. Een score statistisch significant lager dan 100 betekent dat er minder patiënten overlijden dan verwacht.

Bron: CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek), voor DHD (Dutch Hospital Data)

6 Wacht- en toe-gangstijden

Percentage wachten toegangstijden dat binnen de Treeknorm valt. Dit is een norm voor toelaatbare wacht- of toegangstijd voor

– polikliniekbezoek, – behandeling, – diagnostiek.

Bron: afdeling kwaliteit (afsprakensysteem V5 en Zorgdomein)

7 Zorg op locatie Dienstverlening dicht bij de klant: buitenpoliklinieken (polikliniek op andere locatie dan het ziekenhuis).

Bron: jaarverslagen

Figuur 9: Parameters klantwaarde

Bovenstaande parameters zijn onder te verdelen in een maat voor direct ge uite waardering (1), een maat voor geëxpliciteerde kritiek (2) omdat er iets niet zo is gegaan als had gemoeten (verstoring van klantverwachting) en maten voor comfort (3, 4, 5). De parameters 6 en 7 staan ter discussie waar het gaat om klantwaarde. Indirect verwijzen ze naar zorgprestaties, maar de registratie factor is groot, dus wellicht zeggen ze meer over het administratief vermogen van het ziekenhuis. Toch is het zo dat deze indicatoren naar de klant toe worden gebruikt om de kwaliteit van ziekenhuizen te duiden.

Wat niet is opgenomen in deze lijst van parameters zijn bijvoorbeeld de aan-geboden risicovolle operaties (voor welke operaties kunnen patiënten terecht in Tergooi) en de keurmerken verkregen van onder andere patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. Dit zijn interessante gegevens, maar de inhoud hiervan – alsook definities, systemen, normen, relatie met zorgverzekeraars – zijn nog niet stabiel. Dat compliceert het construeren van trendinformatie.

2.6.2 Parameters medewerkerswaardeBij medewerkerswaarde horen parameters die iets zeggen over waardering van de ziekenhuiswerkers over het werk(en) in de organisatie. Het betreft ook parame-ters over de investering die de organisatie doet om de ontwikkeling en het werk-plezier van medewerkers te bevorderen. Bakker et al. (2003) beschrijven harde en

Leren vooruitspelen

54

zachte indicatoren voor medewerkerswaarde. De harde indicatoren betreffen ken-getallen over bijvoorbeeld verzuim, verloop en productiviteit. Deze geven voor-al inzicht in bedrijfsmatige ontwikkelingen. De zachte indicatoren betreffen de mening en emoties van medewerkers. Deze laatste, vaak kwalitatieve, data geven vermoedelijk meer inzicht in het daadwerkelijk functioneren van de organisatie. De uitkomstmaten die ik in dit onderzoek gebruik betreffen alleen ‘harde’ indica-toren omdat (vergelijkbare) kwalitatieve informatie onvoldoende beschikbaar is.

Voor het beschouwen van de medewerkerswaarde van het ziekenhuis heb ik geko-zen voor de volgende beschikbare parameters (figuur 10).

Medewerkerswaarde

1 Aantal zieken-huiswerkers

Personeelsleden in loondienst (aantal/ fte, gecontracteerd).

Medisch specialisten in loondienst + inhuur + vrij beroep (aantal).

Bron: Jaarverslagen, afdeling HR (personeel informatiesysteem Beaufort), afdeling Finance

2 Verloop Personeelsleden die nieuw in dienst komen (aantal/ fte). Personeelsleden die het ziekenhuis verlaten (aantal/fte).

Bron: afdeling Human Resources (DigiMV)

3 Inhuur Budget uitgegeven aan (tijdelijk) ingehuurd personeel. Is een aanvulling op het aantal personeelsleden, maar geeft ook aan of het werk met ‘eigen’ medewerkers gedaan wordt. Veel inhuur betekent dat het werk wel gedaan kan worden, maar met mensen die tijdelijk blijven en vaak een hoger salaris hebben dan ‘eigen’ per-soneelsleden. Dit kan leiden tot minder continuïteit in opbouw van netwerk en duurzame relaties en afname van werkplezier.

Bron: afdeling Finance

4 Medewerkers- waardering

Medewerker Waardering Onderzoek (MWO).

Dutch Resedency Educational Climate Test (D-RECT) voor assisten-ten die wel (AIOS) en niet (ANIOS) in opleiding zijn voor specialist.

Bron: Jaarverslagen, afdeling HR (DirectResearch), Tergooi Academie

5 Opleiden Investering in menselijk kapitaal: aanbod/ mogelijkheid voor scholing en opleiding

– Budget uitgegeven aan opleidingen, – Benutting opleidingsbudget, – Aantal gediplomeerden uit verpleegkundige en medisch-ondersteu-

nende vervolgopleidingen, – Aantal medisch specialistische opleidingen.

Bron: afdeling Finance, Tergooi Academie


55

6 Jaargesprek en feedback

Medewerkers die een jaargesprek hebben gehad met hun leidingge-vende.

Artsen die feedback hebben gekregen via de Appraisal & Assessment systematiek; (IFMS: Individueel Functioneren Medisch Specialist).

Bron: afdeling Human Resources (personeel informatiesysteem Beaufort); Medische staf, IFMS-Online

7 Verzuim Verzuim exclusief gravida; – Kort: <8 dagen, – Middellang: 8-42 dagen, – Lang: >43 dagen.

Bron: afdeling Human Resources (personeel informatiesysteem Beaufort)

Figuur 10: Parameters medewerkerswaarde

2.6.3 Parameters organisatiewaardeBij organisatiewaarde horen parameters die indicaties geven over de (financiële) gezondheid en daarmee continuïteit van het bedrijf. Het gaat hierbij om aan-tallen, denk aan productie, maar vooral om geldstromen.

Voor het beschouwen van de organisatiewaarde van het ziekenhuis heb ik geko-zen voor de volgende parameters (figuur 11).

Organisatiewaarde

1 Productie Variabelen (aantallen) die inkomsten genereren voor het ziekenhuis: – Geopende Diagnose Behandel Combinaties (DBC), – Nieuwe bezoeken (polikliniek), – Dagopnamen, – Klinische opnamen, – Klinische verpleegdagen.

Variabelen die van invloed zijn op de productie: – Verkeerde-bed patiënten (geen medisch-specialistische hulp meer

nodig), – Ligduur.

Deze parameter is ook relevant voor klantwaarde, omdat het aan-geeft hoeveel patiënten naar het ziekenhuis gaan. Bron: afdeling Finance

2 Financiën – Financieel resultaat (winst), – Opbrengsten (omzet), – Kosten, – Genormaliseerd resultaat (marge), – Financiële baten/lasten, – Afschrijvingen.


Leren vooruitspelen

56

3 Productiviteit Patiënteneenheden: een gewogen gemiddelde van het aantal opna-mes, verpleegdagen, dagverpleging en 1e polikliniekbezoeken – Medisch specialist, – Niet medisch specialist.


4 Vermogen Eigen vermogen: het verschil tussen bezittingen en schulden.

Solvabiliteit: Weerstandsvermogen; de mate waarin het ziekenhuis in staat is om aan financiële verplichtingen te voldoen; verhouding tussen totale bezittingen en schulden (eigen vermogen/vreemd vermogen).


5 Marktaandeel Het marktaandeel behandelde patiënten geeft aan hoeveel procent van de patiënten met een postcode uit het verzorgingsgebied van Tergooi die zijn behandeld in een Nederlands ziekenhuis (ZBC’s niet meegenomen) binnen Tergooi zijn behandeld. – Opnamen, – Eerste administratieve consult (EAC).

Bron: afdeling Marketing & Verkoop (KIWA)

Figuur 11: Parameters organisatiewaarde

Niet opgenomen in deze lijst van parameters zijn bijvoorbeeld de samenwer-kingsrelaties en berichtgeving in de pers. De eerste betreft een lange rij van (veelal vaste) partners. De berichtgeving is pas in de laatste jaren goed geregistreerd, wat het tonen van trendcijfers niet mogelijk maakt.

Wat ik meeneem voor mijn initiële frame: De prestaties van een ziekenhuis zie ik als een samenstel van klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde.

2.7 Definitieve onderzoeksvraag en deelvragen

In de vorige paragrafen heb ik me vanuit mijn initiële verwondering georiënteerd op de praktijk en theorie. Ik heb me verdiept in mogelijke vertrekpunten voor onderzoek en hierin een keuze gemaakt. Dit heeft geleid tot een onderzoeksroute (hoofdstuk 1). Een aantal centrale concepten (paragraaf 2.1 tot en met 2.5) vor-men vertrekpunt voor het empirisch deel van mijn onderzoek (deel 2). Vanuit deze concepten heb ik opnieuw naar mijn initiële (deel)vragen (paragraaf 1.2) gekeken en deze geherformuleerd tot definitieve onderzoeksvragen (paragraaf 2.7.2).


57

2.7.1 Initiële frameDe theoretische concepten die ik in dit hoofdstuk kort heb geïntroduceerd staan aan de wieg van mijn dataverzameling en -analyse. Met deze concepten ben ik als onderzoeker de praktijk ingegaan. Daarbij is mijn denklijn op hoofdpunten als volgt. – Ziekenhuizen zijn systemen met subculturen die elk een eigen oriëntatie op

de interne dynamiek kennen: cure, care, control, community. In configura-ties van integrerende en differentiërende krachten tussen de subculturen zijn patronen te herkennen, die medebepalend zijn voor de prestaties van het zie-kenhuis.

– Met behulp van de spelmetafoor kan ik grip krijgen op de dynamiek in het ziekenhuis, met werkculturen als betekenisproducerend systeem.

– Spelers in de subculturen (spelersgroepen) zijn en creëren de organisatie. Zij doen dit door betekenis te geven aan de processen in de organisatie, wat weer hun gedrag bepaalt.

– Wanneer het samenspel dat leidt tot goede prestaties duurzaam wordt ver-ankerd, kunnen we spreken van organisatieleren. Of: duurzaam goed spelen (vooruitspelen) vraagt organisatieleren.

– Bestuurders hebben een belangrijke rol in het bevorderen van de integratie in het samenspel (gedragscoördinatie).

– De prestaties van een ziekenhuis zie ik als een samenstel van klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde.

Spel tussen de neuzenMet dit initiële frame kwam ik tot het denkbeeld dat het bij vooruitspelen gaat om het spel tussen de neuzen. Deze metaforische uitdrukking lijkt op tussen de oren. De uitdrukking tussen de oren is alom bekend. Het verwijst veelal naar idee-en en opvattingen die mensen in hun hoofd hebben, maar die niet perse waar hoeven te zijn. Er zit veel expliciete en impliciete kennis tussen de oren. Wat tussen de oren zit is van invloed op het gedrag van mensen. In interactie tussen mensen (neuzen) vindt betekenisgeving plaats. Daar ontstaat de kennis tussen de neuzen. Het gaat dan om meer of minder gedeelde betekenissen over de werkelijkheid. Deze ingebedde kennis leidt tot de dynamiek die ik in latere delen van dit boek typeer als spel tussen de neuzen. Met het spel tussen de neuzen verwijs ik naar de interne dynamiek die voortkomt uit de oriëntaties (reflexiviteit) die de spelers-groepen hebben op het spel. Het gaat over de betekenisgeving die door interactie tot stand komt. Productief samenspel ontstaat tussen de neuzen.

2.7.2 Definitieve onderzoeksvragenDe centrale vraagstelling voor mijn onderzoek blijft:

Leren vooruitspelen

58


De leidende (deel)vragen in het onderzoek zijn: 1. Welke betekenis geeft de raad van bestuur aan de situatie waarin de organi-

satie verkeert en wat is volgens de bestuurders de beweging die de organisa-tie moet maken?

2. Welke betekenissen geven spelersgroepen – cure, care, control, community – aan het (actuele) gebeuren in het ziekenhuis – en wat zegt dat over hun oriëntatie in het duiden van het gebeuren?

3. Wat is volgens de spelersgroepen de beweging die de organisatie moet ma-ken?

4. In welke interne dynamiek wanen de onderscheiden spelersgroepen zich? 5. Welk krachtenspel (dynamiek) treedt er op tussen de spelersgroepen, resul-

terend uit hun definitie van de situatie?a. Waar integreert het (vinden spelersgroepen elkaar)?b. Waar differentieert en fragmenteert het (verschillen spelersgroepen van

elkaar of is er een variatie aan interpretaties)?c. Welke patronen zijn er te herkennen?

6. Met welk repertoire beïnvloedt de bestuurder de (patronen in de) interne dynamiek?

7. Hoe gaan spelersgroepen om met die beïnvloeding, ontstaat er meer inte-gratie of juist niet?

8. Hoe is de prestatie van het ziekenhuis op klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde?

9. Is er een relatie tussen het handelen van bestuurders en de (patronen in de) interne dynamiek?

10. Is er een relatie tussen de (patronen in de) interne dynamiek en de prestaties van het ziekenhuis?

11. Wat is hieruit te leren voora. het handelingsrepertoire van bestuurders?b. het repertoire van de verschillende ziekenhuisprofessionals?c. het organisatieleren van het ziekenhuis?

In figuur 12 is aangegeven welke vragen bij welke variabelen horen. De vragen 2 tot en met 5 geven inzicht in de interne dynamiek. De vragen 1 en 6 geven in-zicht in de bestuurlijke beïnvloeding van deze interne dynamiek en achtergrond daarbij. Vraag 8 geeft inzicht in de prestaties van het ziekenhuis. Met de vragen 7, 9 en 10 wordt een relatie gelegd tussen de onderzoeksdata. Vraag 11 is de op-brengst van het onderzoek en betreft de verworven inzichten.


59

Figuur 12: Schematisch overzicht van ‘variabelen’ en bijbehorende onderzoeksvragen

Als ik weet hoe de spelleiders het spel duiden en welke beweging zij met het spel willen maken, dan is het – om tot productief samenspel te komen – belangrijk om ook te kijken naar hoe de spelersgroepen in het spel staan en welke dynamiek dit geeft op het speelveld.

Ik bekijk de dynamiek in het speelveld vanuit betekenisgeving: door te achter-halen waar de spelersgroepen elkaar vinden en waar ze van elkaar verschillen of waar een variatie is aan interpretaties van het spel die men veelal niet onderling afstemt: wat is het krachtenspel? In het pogen om tot samenspel te komen ont-staan spelpatronen die van invloed zijn op de speluitslag.

Als ik weet welk repertoire de spelleiders inzetten, dan kan ik vervolgens kijken naar hoe dit uitwerkt in het speelveld en of er een relatie is met de speluitkomsten (hoe goed, hoe leuk, hoe slim). Hiermee ben ik op zoek naar een antwoord op mijn hoofdvraag:


Met antwoorden op deze vraag kan ik spelleiders en spelersgroepen inzichten aanreiken die hen gaan helpen bij productief samenspel.

Repertoire bestuurdersInterne

(organisatie) dynamiekPerformance ziekenhuis

Vraag 1 en 6 Vraag 2, 3, 4 en 5 Vraag 8

Vraag 7 en 9

Vraag 10

Vraag 11

61

Hoofdstuk 3 – Onderzoeksstrategie

In dit hoofdstuk beschrijf ik achtereenvolgens de structuur in mijn onderzoek (paragraaf 3.1), de richtsnoer (gids) voor mijn onderzoeksactiviteiten kennisgroei (paragraaf 3.2), de richtsnoer voor mijn onderzoeksactiviteiten praktijkbijdrage (paragraaf 3.3), de praktische uitvoering die hieruit voortvloeit (paragraaf 3.4) en mijn eigen rol als onderzoeker (paragraaf 3.5). Dit hoofdstuk sluit af met een schematisch beeld van het onderzoeksproces (paragraaf 3.6).

3.1 Periodisering

Ik heb mijn onderzoekswerk opgedeeld in drie episodes met vergelijkbare onder-zoeksactiviteiten. – Episode I (maart 2009) – juni 2010 – Episode II juli 2010 – maart 2012 – Episode III april 2012 – (december) 2013

Deze periodisering is ontstaan op basis van wie de centrale actor is in mijn ana-lyse, namelijk de bestuurder. Het is logisch dat, zodra een voorzitter raad van bestuur vertrekt, er een nieuwe episode begint. Met mijn onderzoeksvragen ben ik op zoek naar het effect van het repertoire van bestuurders, via (beïnvloeding van) de interne dynamiek in de organisatie, ofwel organisatiedynamiek, op de prestaties van het ziekenhuis. De ontwikkelingen in het ziekenhuis – tot twee keer toe een wisseling van de raad van bestuur over een periode van bijna 5 jaar – gaven mij de kans om tot deze pragmatische periodisering van het longitudinaal onderzoek te komen. In elke episode doe ik veldwerk dat ik afsluit met een tussenproduct, een cahier met rijke beschrijvingen. Gedurende het onderzoeksproces groeide ik steeds meer in mijn rol van onderzoeker en kreeg ik meer theoretische bagage. Per episode zijn er ook verschillen in mijn onderzoekswerk.

In episode I leek mijn werk sterk op actieonderzoek: mijn onderzoeksresultaten dienden als input voor het nadenken over cultuurverandering. Als onderzoeker participeerde ik in een kleine groep van mensen die zich daar mee bezig hield. De bestuurder was opdrachtgever en nam deel aan deze groep. Ik kreeg gerichte opdrachten om aan cultuur gerelateerde zaken te onderzoeken.

Leren vooruitspelen

62

In episode II is de (cultuur)groep waarin ik participeerde opgeheven. Ik heb toen wel vrijwel dezelfde onderzoeksactiviteiten uitgevoerd als in episode I. In deze episode was ik met enige regelmaat gesprekspartner van de bestuurder en diende het onderzoeksmateriaal als reflectie voor de raad van bestuur. Ook kreeg ik van de bestuurder vragen om eens iets nader te onderzoeken.

In episode III heb ik wederom vergelijkbare onderzoeksactiviteiten uitgevoerd, maar zonder expliciete vragen of opdrachten vanuit de raad van bestuur. Wel heb ik voortdurend afgestemd en onderzoeksmateriaal laten lezen. De bestuurder in deze episode wilde mijn werk niet instrumentaliseren en hield meer afstand dan de bestuurders in voorafgaande episodes.

3.2 Richtsnoer onderzoeksactiviteiten kennisgroei

Mijn inspiratiebronnen, zoals ik die heb beschreven bij het wetenschappelijk per-spectief in hoofdstuk 2, integreer ik tot een eigen aanpak waarmee ik op zoek ga naar een antwoord op mijn onderzoeksvragen.

3.2.1 Methodische beginselenOp basis van mijn onderzoeksopvatting, zoals ik die in hoofdstuk 2 heb beschre-ven, hanteer ik in mijn onderzoek consequent een aantal daaraan verwante be-ginselen. Deze geven richting aan mijn onderzoekactiviteiten en zijn tevens de kwalitatieve aspecten om betrouwbaarheid en validiteit na te streven. Ze zijn on-derwerp van methodologische reflectie in mijn logboek (zie ook paragraaf 3.2.2).

Triangulatie onderzoeksactiviteiten. In mijn onderzoek gaat het om betekenisge-ving en percepties van mensen in het ziekenhuis. Het gaat dus niet om eenduidig vaststaande zaken die bij een enkele persoon of via een methode tot betrouwbare en valide resultaten leiden. Ik betrek meerdere actoren (logica’s) in mijn onder-zoek en doe member checks. Ik gebruik ook meerdere informatiebronnen; denk aan interviews, observaties, documenten. Het doel van multipele bronnen is te komen tot convergerende evidentie. Daar waar bevindingen divergeren (bijvoor-beeld afwijkende cases) ga ik aanvullend onderzoek doen of laat de meervou-digheid bestaan. Voor het in kaart brengen van de prestaties van het ziekenhuis gebruik ik kwantitatieve gegevens.

Emergente route. Het dagelijks leven in het ziekenhuis is een bron van informatie en daarmee sluit ik aan bij de realiteit van het moment. Dit betekent dat ik tij-dens het onderzoek, op basis van wat de praktijk brengt aan nieuwe inzichten en eigen kritische reflectie, mijn onderzoeksroute bijstel en zo nodig nieuwe wegen


63

insla. Op voorhand sluit ik geen paden uit, behalve als ze in strijd zijn met de door mij aangehangen onderzoekstradities, zoals beschreven in hoofdstuk 2.

Aandacht voor ‘onbevangen’ waarnemen. Dit is een aanpak in onderzoek waarbij de onderzoeker zo open mogelijk kijkt, vanuit een positie van er zijn. Hoewel onbevangenheid nooit volledig mogelijk is, draagt een basishouding van verwon-dering en van niets vinden (uitstel van betekenisgeving) er wel toe bij. Het vraagt een focus op zintuiglijke waarnemingen en uitstel van betekenisgeving oftewel interpretatie.

Meervoudig kijken. Een meervoudige werkelijkheid vraagt om meervoudig kijken. Hiermee bedoel ik het onderkennen van meerdere zienswijzen en invalshoeken die tegelijkertijd geldig kunnen zijn. Bij meervoudig kijken verhelderen en confron-teren we werkelijkheden, waarbij het inzicht pas ontstaat als we naar het geheel kijken (Geertz, 1973) en configuraties van betekenissen ontwarren en interprete-ren. Over mijn eigen kijkwijzers schrijf ik in paragraaf 3.5: Leren als onderzoeker.

Rijke beschrijvingen. Ik maak gebruik van thick descriptions – veelomvattende en gedetailleerde beschrijvingen – om een zo uitgebreid mogelijk beeld te geven van de empirie. Dit biedt lezers een mogelijkheid om uit te maken of de rapportage betrouwbaar is en om na te gaan of de uitkomsten naar een andere situatie zijn te vertalen (Boeije, 2005). Hierbij is het belangrijk om de context te beschrijven, door Geertz (1973) geduid als de eigen normen en categorieën van die context (lokale interpretatie). Rijke beschrijvingen maken het mogelijk steeds weer terug te gaan naar de ruwe data en te onderzoeken of de conceptualisering nog juist is.

Authenticiteit. Coghlan & Brannink (2010, p. 23) kenmerken authenticiteit met vier proces-imperatieven. Dit zijn: “Be attentive (to the data). Be intelligent (in inquiry). Be reasonable (in making judgements). Be responsible (in making decisions and taking action).” Ik zie dit als een modus waarmee ik onderzoek en die helpt bij kritische reflectie.

Reflexiviteit. Ik ben mij continu bewust van mijn eigen rol – als embedded researcher – en mijn eigen denkbeelden. In alle fasen van het onderzoek gebruik ik reflectie om mijn eigen vooronderstellingen, aannames en tacit knowledge bloot te leggen. Deze reflexiviteit zie ik niet als een zware bezigheid, maar eerder als een activiteit die met een bepaalde lichtheid en humor gepaard gaat. Verwondering en waarderend verkennen van mezelf. Daarnaast leg ik mijn onderzoeksmateriaal ook voor aan personen, bijvoorbeeld externe collega onderzoekers, die niet in het systeem zitten en me kunnen wijzen op de gevolgen van mijn eigen inclusie en eventuele blinde vlekken.

Leren vooruitspelen

64

3.2.2 Dataverzameling In elke episode staat als dataverzameling een serie van 23 interviews centraal. Ik interview bestuurders en ziekenhuiswerkers. Deze vorm van dataverzameling vul ik aan met data vanuit waarnemen en ervaren Dit varieert van observatie van ontmoetingen, participerende observatie en shadowing (Mintzberg, 1973; McDonald, 2005; Ciarniawska, 2014) tot het maken van beeldopnames van be-stuurders, wanneer zij voor een groep medewerkers hun verhaal doen. Ik gebruik schriftelijke teksten – zoals jaarverslagen, beleidsdocumenten en presentaties – voor feitelijke informatie over de organisatie en wat zich op dat moment afspeelt. Gedurende het hele proces houd ik een logboek bij waarin ik aantekeningen maak over mijn waarnemingen en ervaringen. De korte teksten in mijn logboek betreffen een mix van veldnotities, zowel beschrijvend (wandelgangobservaties) als reflectief (methodologisch, theoretisch, persoonlijk). Deze tekstjes gebruik ik als ruwe data in mijn onderzoek.

Het selecteren van evenementen voor observatie baseer ik op gelegenheid. Het zijn gebeurtenissen waar ik als ziekenhuiswerker bij aanwezig ben. Gedurende de vijf jaar onderzoek heb ik geprobeerd zoveel mogelijk grote bijeenkomsten waar de raad van bestuur bij aanwezig is te observeren. Andere ontmoetingen heb ik selec-tief gekozen, vanuit een overweging of observatie ervan zou kunnen bijdragen aan het genereren van relevante data voor mijn onderzoek. De keuze voor participan-ten aan de interviews is gebeurd op basis van een aantal hybride criteria. Wat ik in ieder geval wilde, is diversiteit. Dat betekent vertegenwoordiging van logica (cure, care, control, community), functie(niveau), locatie en specialisme of organisatie-onderdeel. Standaard koos ik een arts uit het (medisch) stafbestuur, een lid van het managementteam (zorg + stafafdelingen) een lid van de ondernemingsraad, een lid van de verpleegkundige adviesraad en vertegenwoordiger van de cliëntenraad en/of raad van toezicht. Verder moest de participant het leuk vinden en er tijd voor vrij kunnen en willen maken. De lijst met participanten heb ik steeds voorgelegd aan de raad van bestuur die altijd akkoord ging en soms nog met een suggestie kwam van bijvoorbeeld een verpleegkundige die opviel, omdat ze vanuit betrokkenheid, maar met een kritische noot, contact had gezocht met de raad van bestuur.

Een additieve wijze van dataverzameling heeft plaatsgevonden tijdens een drie-tal workshops van de leergang Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (SBZ 3, 2011; SBZ 4, 2012; SBZ 5, 2013). Hierin is het ziekenhuis gebruikt als casus en heeft mijn onderzoeksmateriaal gediend als leerstof. In deze workshops keken de deelnemers mee in de ontwikkeling van het ziekenhuis over de jaren heen, via mijn cahiers (tussenproducten), maar ook vooral via gesprekken met belangrijke spelers, zoals bestuurders, managers, artsen en voorzitter medische staf. De ge-sprekken met deze deelnemers waren onderzoekend van aard en leverden derhal-


65

ve soms ook nieuwe informatie op over hoe de betreffende speler terugkijkend betekenis gaf aan gebeurtenissen. Van deze workshops zijn verslagen gemaakt.

3.2.3 Codering en data-analyseAan het eind van elke episode heb ik de volledig uitgeschreven transcripten van interviews gecodeerd. Alle data heb ik ondergebracht in vier coding families ( Glaser, 1978): de logica’s of spelersgroepen (paragraaf 2.3). Vervolgens heb ik het coderen vanuit twee gezichtspunten gedaan: kijken naar zowel wat staat er als naar waar staat dat voor. Dit betekent dat ik niet alleen naar de letterlijke tekst heb gekeken, maar ook naar waar de tekst naar verwijst, naar dieperliggende oriëntaties.

Ik heb hierbij gebruik gemaakt van een combinatie van open, axiaal en selectief coderen (Boeije, 2005). Het open coderen betreft het toekennen van initiële co-des aan kleine stukjes tekst (zinnen). Deze codes zijn direct gebaseerd op de data en bevatten veelal letterlijke woorden uit de tekst. Vervolgens heb ik deze codes gegroepeerd in categorieën: groepen van concepten met soortgelijke kenmerken, units of meaning (Holloway & Wheeler, 2002). Bij het axiaal coderen (beschrijven van codes) ben ik op zoek gegaan naar thema’s oftewel pattern codes. Hierbij gaat de onderzoeker de context van het concept na, vergelijkt met de andere gevonden concepten en zoekt naar integratie en verbanden tussen de concepten (De Boer, 2011).

Met het selectief coderen start in feite de data-analyse. Dit betreft het ordenen van de data in het licht van mijn probleemstelling en theoretisch model. De Boer (2011) duidt dit als de verificatie en toetsing van de geldigheid en kwaliteit van de ontwikkelde concepten. Ik heb ook gebruik gemaakt van theoretische sen-sitiviteit: het vermogen van de onderzoeker om creatieve vindingen te doen in onderzoeksgegevens door vanuit een bepaalde theoretische lens naar de gegevens te kijken (Boeije, 2005). Dit betekent dat sensitizing concepts als logica, betekenis-geving en dynamiek bepalend waren bij het selectief coderen en vervolgens bij de constructie (paragraaf 3.2.4).

Gedurende het proces van coderen en construeren heb ik een aantal maal mijn data herlezen op het verlies aan belangrijke informatie in weggelaten data die niet paste in codes of categorieën. Dit komt tegemoet aan de waarschuwing van Glaser (1978) voor premature closure. De onderzoeker moet herhaaldelijk terug-keren naar de ruwe data om er zeker van te zijn dat zij niet grote inferentiële sprongen maakt, leidend tot inadequate bevindingen.

Leren vooruitspelen

66

3.2.4 Constructie Het constructieproces bestaat uit het steeds weer opnieuw bestuderen van de codes en categorieën en de relaties daartussen. Dit is een analytisch en intuïtief proces dat gepaard gaat met een continue reflectie (bewustzijn) op de gemaakte abstractie. Analytisch in die zin dat ik me steeds heb afgevraagd of de interpreta-ties ook anders kunnen. Het komen tot clustering vond vooral plaats door na te denken over de data achter de data en vergelijken met ander onderzoeksmateriaal, bijvoorbeeld mijn logboek. Intuïtief in die zin dat ik – als medeparticipant – na even afstand nemen een meer of minder goed gevoel kreeg bij de gemaakte ab-stractie. Continu vroeg ik mezelf af of dit het verhaal was van de organisatie, van deze episode, van deze logica, deze persoon. Een dialectisch proces van verhelde-ren en confronteren met zo lang mogelijk uitstel van betekenisgeving.

Het constructieproces is een talig proces. Het is het zoeken en vinden van de juiste woorden of concepten om een categorie of thema te beschrijven. In dit proces ben ik eerst heel dicht bij de taal van de participanten gebleven en heb pas later nieuwe omvattende concepten toegevoegd. Voor het in kaart brengen van patronen heb ik me laten inspireren door van Vandamme (2007). Vanuit de transcripten, ondersteund door observaties, heb ik gezocht naar verbindende patronen en vaste elementen (subpatronen) daarin.

Het constructieproces heeft in elke episode geleid tot een tussenproduct: een ca-hier. De drie cahiers betreffen het verhaal van de organisatie in de drie episodes van mijn onderzoek. Ze bevatten tevens per cahier een terugblik op de voorgaan-de episode en een vooruitblik op de (gewenste) nabije toekomst. Daarmee zijn ze zowel een analytische spiegel, bron van reflectie, als springplank naar de toekomst. Ik zie de cahiers als constructies, niet als objectief waar of bewezen. Ze dienen om van te leren en verder te onderzoeken. Het is het verhaal van de organisatie.

De drie cahiers zijn voor een member check voorgelegd aan de participanten. De vragen die ik heb voorgelegd aan de participanten zijn: Kenmerkt de beschrij-ving, zoals ik die heb opgemaakt, de situatie in het ziekenhuis? Herken je jezelf in het verhaal en heb ik je woorden goed gebruikt? Waar vind jij dat het niet klopt of wat mis je? Wat treft je het meest of welke nieuwe inzichten doe je op? Wat wil je mij meegeven voor mijn verdere onderzoek? Ik heb alle reacties verzameld en gebruikt als data bij de constructie van de verhalen per episode, zoals beschreven in dit boek.

Ten tijde van deze laatste onderzoeksactiviteit heb ik een proces van theoretische verdieping doorgemaakt. Deze verrijking (theoretische lens) heeft in belangrijke mate het uiteindelijke verhaal bepaald. Met andere woorden: uit het oneindige


67

verhaal met oneindig veel dimensies en perspectieven heb ik die teksten uit de cahiers gekozen die bijdragen aan het beantwoorden van de onderzoeksvraag en de te bereiken doelen. Hierbij heb ik een abductieve redeneerwijze toegepast: “het vormen van hypothesen en theorieën door het leggen van creatieve verbindingen” (Maso & Smaling, 2004, p. 30).

3.3 Richtsnoer interventieactiviteiten praktijkbijdrage

In paragraaf 1.4 heb ik mijn onderzoek vanuit het perspectief van interventie beschreven. In deze paragraaf licht ik toe hoe ik het interveniëren toepas binnen mijn onderzoeksstrategie.

Van klein naar groter, of van smal naar breder, zie ik een viertal niveaus van inter-veniëren. Het eerste niveau zijn de interviews, de één op één gesprekken die ik had met personen uit de organisatie. Mijn streven was om dit reflectieve interviews te laten zijn. Dit heb ik gedaan door minder als onderzoeker en meer als collega in gesprek te gaan. Het betrof een voortdurend meebewegen met de ander, inspe-len op uitingen en voorzichtig inbrengen van andere perspectieven. Vaak heb ik woorden als wij en ons gebruikt om te laten merken dat ik geen buitenstaander was. Dit is te duiden als second-person research en soms shared first-person research (Torbert, 2000). Hiervoor is het nodig dat de relatie zich beweegt richting peer- like qualities. Als we kijken naar de interventiediepte van deze gesprekken, dan ligt de balans meer op het wie dan op het wat. De Haan (2001, p. 14) beschrijft in het kader van leren met collega’s een vijftal niveaus van interventiediepte (figuur 13). Mijn vragen startten altijd relatief inhoudelijk, maar al aftastend en gebruik makend van de relatie werkte ik toe naar relatief persoonlijke vragen. Een inter-view was een (leer)moment van stilstaan, bewustmaking, reflectie en vooruitzien. Dit geldt voor zowel mijn gesprekspartner als mijzelf als embedded onderzoeker. Na elk interview volgde mijn first-person research: wat heb ik geleerd in het kader van mijn onderzoek en wat als ziekenhuiswerker?

Het tweede niveau is mijn dagelijks werk (zie ook paragraaf 3.5). Op twee manie-ren zie ik mijn onderzoek als onderzoek in actie. Ik heb interacties in mijn werk gebruikt om inzichten te delen, zijnde als van mijzelf, niet zozeer als onderzoeker maar meer als collega. Dit gaat ongeveer als “ik heb het idee dat…, maar hoe denk jij dat…” of “waarom doen wij zoals wij (steeds weer) doen…” of “ik zie dat…, maar wat zie jij…”. Door de ander op deze manier te betrekken, breng ik nieuwe perspectieven in, nodig uit tot reflectie en verzamel gelijktijdig data. Ik heb ook op een meer impliciete manier gewerkt. Tijdens het onderzoek maak ik mij nieuwe kennis en vaardigheden eigen, zowel door bestudering van literatuur

Leren vooruitspelen

68

als door dataverzameling. Het kan niet anders dan dat dit mij een rijkere profes-sional maakt en dat anderen en de organisatie dit benutten.

Interventiediepte

Oppervlakte-interventies

(relatief inhoudelijk)

Wat

Diepte-interventies

(relatief persoonlijk)

Wie

Procedurevragen, kennisvragen, technische vragen enz.

Vragen over werkwijze, omgaan met tijd, resultaatgerichtheid enz.

Vragen rond overlegvormen en werkrelaties met anderen.

Vragen die samenhangen met gevoel en percepties ten opzichte

van anderen (interpersoonlijk).

Vragen over persoonlijke drijfveren, blokkades enz.

Figuur 13: Interventiediepte (De Haan, 2006, p. 14)

Een derde niveau betreft de cahiers van de drie episodes van mijn onderzoek. Het eerste cahier heb ik geschreven vanuit het integratieperspectief (paragraaf 2.2). Met een waarderende benadering (Masselink et al., 2008) ben ik op zoek gegaan naar leiderschap en integratiemechanismen waarmee “A picture of har-mony emerges” (Meyerson & Martin, 1987; p. 626). Uit latere feedback werd duidelijk dat gebruik van alleen het integratieperspectief een beperkt beeld van de organisatiedynamiek (de werkelijkheid) geeft. Een belangrijke leerervaring. Het tweede en derde cahier zijn meer multi-voicing (subculturen) en beschrijven meerdere werkelijkheden en daarmee komen ook de differentiërende krachten in beeld. Drie keer heb ik het verhaal van een episode – beschreven in een cahier – teruggekoppeld aan de participanten en gevraagd om feedback. Daarmee heb ik hen een reflectieve ervaring aangeboden.

Het vierde en hoogste, nog te bereiken, niveau is het proefschrift. Hiermee zoek ik een nog groter publiek. Voor het ziekenhuis heeft het betekenis voor collectieve reflectie: lezen en praten over het eigen verhaal en leren van de inzichten die het heeft opgebracht.

Tot slot, onderzoeken is per definitie interveniëren (paragraaf 1.4). Interveniëren betekent voor mij: met reflectieve kennis nieuwe werkelijkheden inbrengen en aanzetten tot (organisatorische) reflectie. De interviews, cahiers en de uiteindelij-ke leergeschiedenis zijn middelen om een lerende conversatie te verkrijgen.


69

3.4 Praktische uitvoering

Uit dit hoofdstuk en voorgaande hoofdstukken vloeit de praktijk van mijn on-derzoek voort. Daarin onderscheid ik een aantal generieke activiteiten (paragraaf 3.4.1) en activiteiten specifiek bij mijn onderzoeksvragen (3.4.2).

3.4.1 Generieke aanpakDe activiteiten die ik in mijn onderzoek gebruik zijn te categoriseren onder vier werkwoorden: lezen, in gesprek gaan, kijken en schrijven. Deze werkwoorden zou ik aan kunnen vullen met denken.

Lezen als onderzoeksactiviteit, ook wel documentenonderzoek of bureauonder-zoek genoemd, vindt plaats met behulp van officiële rapportages zoals jaarver-slagen en beleidsstukken. Ook de PowerPoint presentaties die gediend hebben als communicatiemiddel gebruik ik hierbij. Ik heb ook enkele niet officiële com-municatie, bijvoorbeeld e-mails die ik als medewerker ontvang, via mijn logboek meegenomen in mijn onderzoek. Bij deze lezende studie hoort ook het in kaart brengen van de tijdlijn met prestatieindicatoren op klant-, medewerkers- en or-ganisatiewaarde. Hiervoor heb ik internet bronnen bestudeerd. Vanzelfsprekend behoort het lezen van (wetenschappelijke) literatuur ook tot deze activiteit.

In gesprek gaan als onderzoeksactiviteit vindt plaats met behulp van interviews. De interviews vinden (geclusterd) plaats in drie fasen, gekoppeld aan drie epi-sodes van het onderzoek, en duren ongeveer een uur. De interviews zijn semi-gestructureerd (bijlage 2). Aan iedere gesprekspartner stel ik nagenoeg dezelfde vragen (inhoud en formulering). Hoewel ik steeds start met dezelfde vraag, ligt de volgorde daarna niet vast. Het gesprek wordt dan belangrijker dan de structuur die ik in het interview zou kunnen aanbrengen. In het gesprek verken ik hoe de participanten de organisatie beleven en hoe zij zich verhouden tot anderen. Ik heb geprobeerd een sfeer te creëren van just talk, you and me. Het feit dat ik een insider ben heeft hier aan bijgedragen. Rubin & Rubin (2005) stellen dat neutra-liteit in interviewgesprekken niet mogelijk is. In de gesprekken heb ik geprobeerd om responsief te zijn door ‘listening, hearing and sharing’. Per episode heb ik gesprekken gevoerd met ziekenhuiswerkers uit de vier sub-culturen van de organisatie en met de bestuurder(s). Tijdens de interviews heb ik – met toestemming – geluidsopnames gemaakt en de tapes vervolgens volledig uitgeschreven. De transcripten heb ik voorgelegd aan de participanten met de vraag of er onjuistheden in staan en of ze nog aanvullingen hebben. De reacties op deze member validation hebben weer gediend als data bij de analyse.

Leren vooruitspelen

70

Kijken als onderzoeksactiviteit gaat over observeren. Ik heb gericht geobserveerd, bij formele en informele bijeenkomsten, bijvoorbeeld wanneer de bestuurder tot een grote groep medewerkers spreekt. Ik heb participerend geobserveerd, bij-voorbeeld door mee te werken op een verpleegafdeling. Ik heb ook onbevangen waargenomen – wandelgangobservaties – door mezelf bewust te maken van wat daar gebeurt en wordt besproken. Verder heb ik gebruik gemaakt van shadowing als methode van observatie. Ik heb een aantal dagen meegelopen met bestuurders en deze van minuut tot minuut geobserveerd. Ook het maken van beeldopnames vat ik onder het kijken.

Schrijven als onderzoeksactiviteit betreft het transcriberen van de interviews, het schrijven van veldnotities van formele en informele observaties, het opschrijven van eigen belevenissen en gedachten en reflecties op mijn onderzoekersrol. Vele schriftjes hebben gediend als logboek met een diversiteit aan teksten. Het con-structieproces is een schrijfproces, waarbij geldt: opschrijven om te begrijpen. Alleen als iets op papier woorden heeft gekregen, kan ik een volgende stap zetten in het proces van onderzoeken.

Denken als onderzoeksactiviteit gaat samen met alle bovenstaande doe activitei-ten. Er is geen doen zonder denken, ik kan mijn brein niet uitschakelen. De opgave is om me hier bewust van te zijn en te gebruiken voor reflective practice. Schön (1983, p. 68): “The practitioner allows himself to experience surprise, puzzlement, or confusion in a situation which he finds uncertain or unique. He reflects on the phenomenon before him, and on the prior understandings which have been implicit in his behaviour. He carries out an experiment which serves to generate both a new understanding of the phenomenon and a change in the situation.” Onderzoeken is leren en start met verwondering: “het leven ontvouwt zich voor je neus” (Vandamme, 2007, p. 194).

3.4.2 Specifieke aanpakIn deze paragraaf beschrijf ik mijn onderzoeksactiviteiten gekoppeld aan mijn onderzoeksvragen die ik in onderstaande box (figuur 14) nog een keer heb op-genomen.

3.4.2.1 DataverwervingOm een antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag benader ik voor de deelvragen 1 tot en met 8 de empirie als volgt.

Voor de vragen 1 en 6 – repertoire bestuurders – interview ik de bestuurders en observeer ze van nabij. Dit bestaat aan de ene kant uit shadowing en aan de andere kant uit het maken van beeldopnames van bijvoorbeeld informatiebijeen-


71

komsten waarop de bestuurders medewerkers informeren over hoe de organisatie ervoor staat en wat er nog staat te gebeuren. Op deze momenten heeft de wijze van presenteren (beïnvloeden) en de interactie tussen bestuurders en ziekenhuis-werkers mijn focus. Voor het afleiden van het repertoire van bestuurders maak ik gebruik van beschrijvingen van gedrag. Als ziekenhuiswerker had ik tot dan geen goed inzicht in wat bestuurders doen, terwijl ik wel heel goed wist wat artsen en verpleegkundigen en managers doen. Bovendien kreeg ik de unieke kans om de bestuurders van nabij te observeren.

Voor de vragen 2, 3 en 4 – interne dynamiek - ga ik, in de drie episodes die het onderzoek bestrijken, op zoek naar de betekenissen die spelers geven aan het gebeuren in het ziekenhuis. Ik luister vooral naar wat zij zeggen. Ik vraag naar hoe zij een voorgaande episode hebben beleefd en wat een volgens hen wenselijke toekomst is voor het ziekenhuis. Met behulp van de spelmetafoor laat ik de spe-

Welk handelingsrepertoire van bestuurders en welke organisatiedynamiek draagt bij aan goede prestaties van een (algemeen) ziekenhuis?1. Welke betekenis geeft de raad van bestuur aan de situatie waarin de organisatie verkeert en

wat is volgens de bestuurders de beweging die de organisatie moet maken?2. Welke betekenissen geven spelersgroepen – cure, care, control, community – aan het

(actuele) gebeuren in het ziekenhuis – en wat zegt dat over hun oriëntatie in het duiden van het gebeuren?

3. Wat is volgens de spelersgroepen de beweging die de organisatie moet maken?4. In welke interne dynamiek wanen de onderscheiden spelersgroepen zich?5. Welk krachtenspel (dynamiek) treedt er op tussen de spelersgroepen, resulterend uit hun

definitie van de situatie?a. Waar integreert het (vinden spelersgroepen elkaar)?b. Waar differentieert en fragmenteert het (verschillen spelersgroepen van elkaar of is er

een variatie aan interpretaties)?c. Welke patronen zijn er te herkennen?

6. Met welk repertoire beïnvloedt de bestuurder de (patronen in de) dynamiek?7. Hoe gaan spelersgroepen om met die beïnvloeding, ontstaat er meer integratie of juist

niet?8. Hoe zijn de prestaties van het ziekenhuis op klantwaarde, medewerkerswaarde en organi-

satiewaarde?9. Is er een relatie tussen het handelen van bestuurders en de (patronen in de) interne dyna-

miek?10. Is er een relatie tussen de (patronen in de) interne dynamiek en de prestaties van het

ziekenhuis? 11. Wat is hieruit te leren voor

d. het handelingsrepertoire van bestuurders?e. het repertoire van de verschillende ziekenhuisprofessionals?f. het organisatieleren van het ziekenhuis?

Figuur 14: Onderzoeksvragen

Leren vooruitspelen

72

lers op een andere manier vertellen over hun beleving van de interne dynamiek (samenspel). Wat ik vooralsnog doe is de participanten laten vertellen over de organisatie en hun ‘zijn’ in die organisatie. Dit zijn de primitieven (emic). Vanuit deze primitieven leidt ik per subcultuur af wat hun definitie van de situatie is (etic). Het geheel van uitingen is een account dat iets zegt over de situatie (indexi-caliteit), maar ook iets over de oriëntatie van de spelersgroep (reflexiviteit). De verschillende oriëntaties, die eigen zijn aan de spelersgroepen en hun oordeelsvor-ming en handelen domineren, kunnen leiden tot coalities maar ook tot botsin-gen. Ik kijk dus vooralsnog niet naar het gedrag, maar vooral naar de oriëntatie die – naar ik aanneem – leidend is voor wat en hoe mensen doen.

Naast deze min of meer formele gespreksmomenten, begeef ik me als zieken-huiswerker met een onderzoekende mindset in die empirie. Ik vang in de wan-delgangen verhalen op en observeer gebeurtenissen waarbij er contact is tussen veldspelers (ziekenhuiswerkers) en bestuurders. Te denken valt aan informatie-bijeenkomsten voor medewerkers. Omdat ik zelf ook speler ben, houd ik een log-boek bij waarin ik reflecteer op ervaringen en ontmoetingen in het dagelijks werk.

Voor vraag 8 - prestaties - doe ik bureauonderzoek. Ik bestudeer documenten, bij-voorbeeld jaarverslagen, waarin informatie over de prestaties van het ziekenhuis. Ik benader experts binnen het ziekenhuis voor data en uitleg daarbij. Denk hier-bij aan de adviseurs van de stafafdelingen Finance & Control, Human Resources en Kwaliteit. Verder zoek ik op internet naar welke data over de prestaties van het ziekenhuis voor het publiek inzichtelijk zijn. Over de prestaties van de organisatie verzamel ik (veelal kwantitatieve) data die ik rubriceer onder klant-, medewerker- en organisatiewaarde.

3.4.2.2 DataverwerkingOm van alle verzamelde data te komen tot een antwoord op deelvraag 5 – krach-tenspel – verwerk ik per episode de verzamelde data tot het verhaal van de spe-lersgroepen. Dit doe ik door van de interviews transcripten te maken en van de observaties veldnotities. De grote brei aan teksten bestudeer en codeer ik induc-tief. De enige coding families die ik gebruik om de data te structureren zijn de spe-lersgroepen. Per episode per spelersgroep categoriseer ik de data. Dit leidt tot een definitie van de situatie (spelbeschrijving), alsook een van-naar beweging (spel-richting). Het resultaat per episode in vier accounts: van de cure, care, control en community. Bij het maken van de account gebruik ik mijn veldnotities en logboek bij het maken van keuzes. Bijvoorbeeld: gaat het om een duiding van een enkele persoon of zijn er aanwijzingen dat deze betekenisgeving voor meerdere personen geldt? Nadien ga ik boven deze accounts staan en abstraherend op zoek


73

naar de gemeenschappelijke reflexiviteit per account (per episode). Dus: vanuit welke oriëntatie duiden mensen het gebeuren in het ziekenhuis?

Vervolgens ga ik nog een stapje hoger en onderzoek waar de betekenisgeving inte-greert en differentieert (en fragmenteert). Ik ga dus op zoek naar het krachtenspel tussen de logica’s: waar vinden spelersgroepen elkaar en welke krachten drijven hen uiteen? Uiteindelijk bestudeer ik zo de in kaart gebrachte interne dynamiek op patronen: zien we patronen en welke zijn dat?

Voor een antwoord op de deelvragen 1 en 6 verwerk ik de data uit interviews met en observaties van bestuurders tot een korte beschrijving van hoe de bestuurders de situatie duiden en de noodzakelijke beweging schetsen. Waar mogelijk geef ik hun speldefinitie. Het repertoire leid ik af uit wat de bestuurders zelf zeggen, uit observaties en uit data over de bestuurders die voortkomen uit de interviews met de spelers(groepen).

Voor een antwoord op deelvraag 7 – effect van repertoire op spelersgroepen – leg ik de constructies van de interne dynamiek (krachtenspel) naast elkaar en bekijk deze op veranderingen, ofwel beweging.

Voor een antwoord op deelvraag 8 – prestaties – maak ik een tabel met daarin parameters op klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Alle be-schikbare en verzamelde data breng ik onder in deze tabel. Ook vul ik de tabel met gegevens over: wie zit er in de raad van bestuur, wie zijn (vice-)voorzitters van raad van toezicht, stafbestuur, stafmaatschap, ondernemingsraad, cliëntenraad en verpleegkundige adviesraad. Ik vul de tabel aan met de meest relevante gebeurte-nissen (vanuit bijvoorbeeld digitale nieuwsbrieven voor medewerkers).

Voor een antwoord op deelvragen 9 en 10 maak ik dwarsdoorsnedes en vergelijk ik longitudinaal. Daarmee kijk ik per episode naar de relatie tussen repertoire bestuurders, interne dynamiek en prestaties. Maar ik bezie ook de ontwikkeling door de tijd heen.

Voor deelvraag 11 gebruik ik een abductieve redeneerwijze, waarbij een synthese van de onderzoeksresultaten gekoppeld aan theoretische inzichten gaat leiden tot een antwoord op deze vraag.

3.4.2.3 DatapresentatieHoe ga ik het verhaal vertellen van de drie episodes van het onderzoek? In deel 2 heeft elke episode een eigen hoofdstuk.

Leren vooruitspelen

74

De uiteenzetting van een episode start met de beoordeling die het besturend systeem heeft van de situatie waarin de organisatie zich bevindt en de richting die het te besturen systeem moet bewegen.

Daarna volgen de accounts van de cure, de care, de control en de community, die globaal eenzelfde opbouw kennen. Het verhaal van de spelersgroep, samengesteld uit letterlijke uitspraken uit de interviews over het gebeuren in het ziekenhuis, als-ook de volgens hen te maken beweging. Dit leidt tot een door mij geconstrueerde definitie van de situatie – een soort samenvatting van de betekenissen in het verhaal – en de oriëntatie (reflexiviteit) waarmee de betreffende spelersgroep het gebeuren in het ziekenhuis interpreteert. Aansluitend volgt in een box de speldefinitie, dus in wat voor spel waant de spelersgroep zich. Om als lezer een gevoel te krijgen bij de interne dynamiek, heb ik de teksten die ten grondslag liggen aan de door mij geconstrueerde definitie van de situatie aanzienlijk uitgebreid opgenomen.

Vervolgens beschrijf ik de acties die het besturend systeem onderneemt om de dynamiek te beïnvloeden. De beschrijving van een episode sluit af met enkele parameters van klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde, dus met (een indicatie van) de resulta-ten van de dynamiek in de uitkomstmaten.

3.5 Leren als onderzoeker

Een onderzoek van binnenuit is een onderzoek waarin de onderzoeker niet ‘ach-ter het voetlicht’ kan blijven.

Ik als professional. Van origine ben ik verpleegkundige en nog steeds mag ik deze titel dragen. Ruim twintig jaar heb ik aan het bed gestaan en het verpleegkundig proces uitgevoerd. Dat betekent meteen dat ik de care van mijn onderzoeksmodel goed ken. Een groot deel van mijn loopbaan vond plaats op de afdeling Inten-sive Care (IC). Hier werken verpleegkundigen en artsen heel nauw samen en heb ik de cure van dichtbij meegemaakt. Op diezelfde IC had ik een aantal jaar de functie van teammanager, dus ook de control ken ik uit eigen ervaring. Sinds 2009 werk ik bij de afdeling kwaliteit als adviseur. Vanuit deze staffunctie heb ik toegang tot veel plekken en personen in de organisatie. Het meeste contact heb ik echter met managers (control). De community ken ik via enkele contacten met de cliëntenraad en via berichtgeving die van buiten naar binnen komt. In de tussenproducten van mijn onderzoek heb ik consequent een reflectie inge-bouwd op mijn rol en mijn meer of minder ‘samenvallen’ met de oriëntaties van de spelersgroepen in mijn onderzoek.


75

Mijn academische voorbereiding die aan de basis ligt van mijn promotieproces betreft de masteropleiding Verplegingswetenschap. Deze opleiding kent een ster-ke focus op klinische gezondheidszorg. Ik heb me echter vooral verdiept in in-novatie en implementatie binnen het verpleegkundig domein. Mijn onderzoek toentertijd was kwantitatief. Het sociaal wetenschappelijke pad dat ik nu heb betreden, met kwalitatief onderzoek, is nieuw.

Ik als onderzoeker. Onderzoeker zijn in je eigen organisatie kent een eigen dy-namiek. Hoewel ik vol goede moed startte met onderzoeken heb ik moeten leren om onderzoeker te zijn. En nog steeds is dit niet een identiteit in optima forma, waarvoor geldt eind goed al goed. Onderzoeker zijn vraagt een voortdurende re-flectie op het eigen doen en laten. Ik schets mijn onderzoekersrol daarom als een eenwording van reflective practitioner (Schön, 1983) en wetenschapper. Zelf zie ik mijn ontwikkeling als een conversie van werknemer (professional) naar embed-ded onderzoeker (onderzoekende professional). Autobiografische aantekeningen onthullen drie fases in mijn persoonlijke groei. Retrospectief heb ik die aangemerkt als het doen, het worden en het zijn. Het doen betreft een gerichtheid op vaardigheden. Het worden betreft het creëren van speelruimte en oefenen, en het zijn het verkrijgen van een nieuwe identiteit. Een aantal theoretische concepten hebben mij geholpen in de transformatie naar onderzoeker zijn. Het gaat over authenticiteit, een verwervingscurve voor het groeien in mijn nieuwe rol en het zowel insider als onderzoeker zijn. Ik licht ze toe in een reflectieve paper – bijlage 3 – die ik heb geschreven toen ik ruim twee jaar op weg was in mijn onderzoekstraject. Het is een auto-etnografisch schrijven met theoretische verdieping.

Onderzoeker en data. Mijn vertrouwdheid met de setting is het empirisch start-punt van mijn onderzoek. Het betekent een natuurlijke toegang tot ervaringen uit de eerste hand (Alvesson, 2003). Daarbij heb ik ook een eigen definitie van de situatie. Gezien mijn lange werkzame leven als verpleegkundige (primaire be-roepssocialisatie) en iets korter als teammanager en adviseur kwaliteit, zie ik mijn definitie van de situatie als die vanuit een zorgperspectief (care) met management invloeden (control). Welbeschouwd zou ik kunnen zeggen dat in mij als onder-zoekende professional een continu interne dialoog gaande is van een zorgen middenmanagement perspectief, bezien vanuit de bestuurlijke opgave. Nog niet eerder in mijn loopbaan was ik me zo bewust van de taak van bestuurders en hun verantwoordelijkheid in de besturing van het speelveld. Tevens ben ik me meer bewust van mijzelf als speler, als deel uitmakend van de interne dynamiek. Interessant voor mijn onderzoek is de rationaliteitswig die Van Dinten (2002) beschrijft. Hij stelt dat je vanuit elke oriëntatie een andere oriëntatie kan benoe-men en benaderen, maar hem nooit helemaal kan doorgronden. Dit geldt voor

Leren vooruitspelen

76

de spelersgroepen naar elkaar toe, maar zeker ook voor mijzelf als onderzoeker. De dubbele hermeneutiek (Giddens, 1979) bestaat eruit dat ik fenomenen be-schrijf waar ik zelf deel van uit maak. Ik ben dus geen objectieve waarnemer. In de eerste plaats onderzoek ik al geïnterpreteerde verschijnselen. Daar voeg ik een conceptueel (theoretisch) kader aan toe, waarmee ik de onderzochte fenomenen en interpretaties beïnvloed. Doordat ik bijvoorbeeld vraag naar het eigene van spelersgroepen (theoretische concepten), gaan participanten die ook opeens zien. Niet alleen de sociale werkelijkheid is een geïnterpreteerde werkelijkheid, ook in de relatie tussen onderzoeker (interviewer) en onderzochten (participanten) vindt een continu proces van (her)interpretatie plaats. Deze meervoudige hermeneu-tiek (Maso & Smaling, 1998) heeft weer consequenties voor de interpretatie van de interviews en onderzoeksresultaten. Daarom is reflectie op mijn eigen rol als onderzoeker een continue factor in mijn onderzoek.

3.6 Onderzoeksproces in beeld

Figuur 15 laat een schematisch overzicht van het onderzoeksproces zien. Het toont de structuur van het onderzoeksproces met mijn onderzoeksactiviteiten en opbrengsten over een periode van zes jaar.


77

Figuur 15 Onderzoeksproces in beeld

Serie van 22 interviewsDocumentenonderzoek

Cultuurboard met bestuurder

3 beeldopnames bestuurderVeldnotities

Logboek


3 meeloopdagen bestuurder1 beeldopname bestuurder2x Succesvol Besturen van

Ziekenhuizen (leergang 3, 4)Veldnotities

Logboek


3 meeloopdagen bestuurders1 beeldopname bestuurders1x Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (leergang 5)

VeldnotitiesLogboek

Theoretische verdieping en aanscherping

Cahier 1

Episode I

Cahier 2

Episode II

Cahier 3

Episode III

2009 2010 2011 2012 2013 2014-2015

Onderzoekende professionaliteit - Reflecties op de rol van onderzoeker

Proefschrift

Bijdrage:

Kennis (theorie)

Praktijk

Methodologie

DEEL 2 – DE EMPIRIE

81

Hoofdstuk 4 – Het ziekenhuis, een korte kroniek

Het subject van mijn onderzoek is ziekenhuisorganisatie Tergooi. Tot 2013 was de naam Tergooiziekenhuizen, in de wandelgangen toen al regelmatig afgekort tot Tergooi. Het ziekenhuis is gesitueerd in het hart van Nederland, in ’t Gooi. Aan de ene kant een ziekenhuis als alle andere, met de ups en downs en externe bemoeienis die alle ziekenhuizen kennen. Aan de andere kant een uniek zieken-huis, met een geheel eigen historie en dynamiek. Dit hoofdstuk is een kennis-making met Tergooi. Ik geef een aantal kenmerken en gebeurtenissen (paragraaf 4.1) die de achtergrond vormen voor de constructies in latere hoofdstukken. En vervolgens een tijdlijn (2006 – 2014) met kengetallen en parameters die iets zeg-gen over de prestaties van het ziekenhuis (paragraaf 4.2).

In paragraaf 4.2 ga ik op zoek naar een antwoord op deelvraag 8.

Hoe zijn de prestaties van het ziekenhuis op klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde?

4.1 Achtergrond

In deze paragraaf geeft ik een beknopte introductie op het ziekenhuis (paragraaf 4.1.1) en haar context (paragraaf 4.1.2). Daarna ga ik terug in de tijd en beschrijf de ontwikkeling van het ziekenhuis van 2004 tot en met 2014 (paragraaf 4.1.3). Dit is geconstrueerd vanuit de jaardocumenten, de website van Tergooi, aan-gevuld met informatie van bestuurders. In deze paragraaf zijn drie metaforische sfeertekeningen opgenomen. Dit is een andere manier om de organisatie in een notendop te beschrijven: van binnenuit, aan de hand van een metafoor. Het is het verhaal van een ziekenhuiswerker op drie momenten, opgetekend door de onderzoeker (figuur 20, 21 en 22).

4.1.1 Hier en nu (anno december 2014)De twee ziekenhuislocaties – Hilversum en Blaricum (figuur 16) – bevinden zich ongeveer zeven kilometer van elkaar en worden gescheiden door woonwijken, bos, hei, spoor en snelweg. Beide locaties hebben een spoedeisende hulp (SEH), operatiekamers (OK) en poliklinieken voor alle specialismen. Locatie Hilversum heeft een 24-uurs intensive care (IC) (level 2). Locatie Blaricum heeft een eerste brein hulp (EBH), hartbewaking, eerste hart hulp (EHH), hartkatheterisatieka-

Leren vooruitspelen

82

mers voor dotterbehandeling, en twee IC bedden voor spoedopvang. Het klinisch deel van de specialismen is geconcentreerd op een van de beide locaties. Op lo-catie Blaricum bevinden zich de specialismen verloskunde, gynaecologie, kinder-geneeskunde, neurologie, geriatrie en urologie. Op locatie Hilversum interne ge-neeskunde, MDL, chirurgie, orthopedie en longziekten. Deze locatie heeft tevens een grote acute opname afdeling.

Figuur 16: Zicht op de twee locaties van Tergooi

De raad van bestuur, managementteam en stafafdelingen zijn gehuisvest op lo-catie Hilversum. Van alle ziekenhuiswerkers wordt verwacht over twee locaties te werken.Tergooi kent een duale besturing – van ziekenhuisorganisatie en medische staf – die op alle niveaus is doorgevoerd. Op strategische niveau is er duale samenwer-king tussen de voltallige raad van bestuur en de voorzitter en vicevoorzitter van de medische staf.

De medische staf zelf is verenigd in een Vereniging Medische Staf Tergooi. Er is een stafmaatschap die de zakelijke belangen behartigt van de vrijgevestigde medi-sche specialisten die hier lid van zijn. Door nieuwe regelgeving verandert de me-dische organisatie per 1 januari 2015: een medisch specialistisch bedrijf voor de vrijgevestigde artsen en een nieuwe separate organisatie voor artsen in loondienst.

Managers zijn onder te verdelen in het tactisch en het operationeel niveau. Op het tactisch niveau zijn er de bedrijfsvoeringmanagers (BM), voorheen clusterma-nagers (CM). Zij vormen duaal management met de medisch specialist managers (MSM). Op operationeel niveau functioneren de afdelingsmanagers, voorheen teammanagers. De verpleegafdelingen hebben senior verpleegkundigen en op po-liklinieken zijn coördinatoren. Zij hebben echter geen lijnbevoegdheden.

Tergooi Hilversum Tergooi Blaricum


83

Tergooi zorgt vooruit is het motto van de huidige organisatie. VOORUIT staat voor zeven strategische thema’s (figuur 17, uit: Strategische meerjarenbeleidsplan 2013-2020, intern document).

Figuur 17: Strategische thema’s Tergooi 2013-2020

De missie, visie en kernwaarden van Tergooi staan beschreven in onderstaande box (figuur 18).

MissieTergooi is het ziekenhuis waarvan patiënten zeker weten dat de kwaliteit van hún leven cen-traal staat. Een groene en gastvrije omgeving, waarin zij en hun naasten zich welkom voelen. Een plek waar mensen voor mensen werken, die in ieder opzicht zinvolle, doordachte en duurzame zorg bieden. Tergooi is een omgeving waar specialisten en medewerkers dagelijks groeien door wat ze leren en doen. Een ziekenhuis waarmee vele partners graag samenwerken om ook morgen kwaliteit te garanderen. Een zorgorganisatie die doorlopend ontdekt hoe zorg beter kan.

VisieTergooi ontwikkelt zich:• tot een verbindende regisseur van het regionale zorgaanbod, dat is afgestemd op de zorg-

vraag van de patiënten en ingericht is door middel van heldere zorgsporenén• tot een excellente zorgorganisatie met duidelijke en herkenbare unique selling points en door

op basis van ‘customer excellence’ waarde toe te voegen voor de klanten en medewerkers.

Kernwaarden

Intrinsieke interesse

Bij Tergooi werken we vanuit onze persoonlijke drijfveren. We zijn geïnteres-seerd in onze patiënten als mens en uniek individu en niet alleen in wat hen mankeert. Vanuit de overtuiging dat we met dat inzicht onze zorg verbeteren en bijzonder maken. We zijn aanwezig op de momenten dat onze patiënt dat nodig heeft. We anticiperen op die momenten.

Leren vooruitspelen

84

Vakkundig en trots

We zijn er trots op van betekenis te mogen zijn tijdens de kwetsbare momen-ten in het leven van veel mensen. We zijn trots op onze organisatie die daar-toe ook echt in staat is. We zijn vakkundig en staan voor de professionele inhoud van ons werk. We zijn kritisch, geven aan wat nodig is en stellen altijd het belang van onze patiënten voorop. Zo benutten we onze eigen capacitei-ten en de mogelijkheden van Tergooi.

Duurzaam We zijn duurzaam in onze samenwerking. We investeren in langdurige rela-ties waarin we streven naar antwoorden voor nu én voor de lange termijn. De relatie met onze klant (tussen patiënt en hulpverlener, tussen student en op-leider) staat in ons ziekenhuis centraal en vormt de basis voor ons handelen met als resultaat een duurzaam effect. We leveren duurzame zinvolle zorg. Zorg die verankerd is in de regio met een bestendig, positief effect dat bijdraagt aan de kwaliteit van leven van onze patiënten. We gaan doordacht en verantwoordelijk om met mens en milieu. De groene omgeving van het Gooi en de mogelijkheid die nieuwbouw ons biedt, stellen ons in staat een bijzondere en duurzame bijdrage te leveren aan de maat-schappelijke kwaliteit van de regio.

Gastvrij We zetten onze patiënten en bezoekers centraal. We streven zorg na zonder drempels om alles perfect en geruisloos te regelen. We streven er naar dat onze patiënten geen last ondervinden van onze complexe organisatie maar beleven hun verblijf als een tijd of moment waarin zij zelf het vanzelfspreken-de middelpunt zijn.

Figuur 18: Missie, visie en kernwaarden Tergooi (Meerjarenbeleidsplan Tergooi, juni 2013)

4.1.2 ContextMensen en dus ook patiënten in de Gooi en Vechtstreek zijn mondig en veelei-send. Een prettig verblijf vinden zij net zo vanzelfsprekend als kwalitatief goede zorg. Eén van de bevolkingskenmerken is de relatief sterke vergrijzing (De Jong & Van Duin, z.d.).

Kenmerkend voor de Gooi en Vechtstreek is de hoge bevolkingsdichtheid en gro-te concurrentiedichtheid met zowel zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) als om-liggende ziekenhuizen (Meander MC in Amersfoort en Flevoziekenhuis in Alme-re) en drie academische centra (AMC en VUmc in Amsterdam, UMC Utrecht). Dat levert een hoge concurrentiedruk op, maar ook een gunstige arbeidsmarkt, met relatief veel artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners met een afge-ronde opleiding. Alle omliggende algemene ziekenhuizen zetten net als Tergooi in op een sterk onderscheidend profiel en communiceren dat eenduidig en helder naar buiten toe.


85

Tergooi richt zich in de eerste plaats op de inwoners van de regio Gooi en Vecht-streek. Het directe verzorgingsgebied omvat Blaricum, Bussum, Eemnes, Hilver-sum, Huizen, Laren, Muiden, Naarden, Weesp en Wijdemeren. Het buitengebied omvat Almere, Baarn, Bunschoten, De Bilt, Soest en Stichtse Vecht. Tergooi heeft een adherentie van 260.000 inwoners en behoort tot de 20 grootste niet-aca-demische Nederlandse ziekenhuizen. Tergooi werkt vanuit twee (poli)klinische locaties in Hilversum en Blaricum en een buitenpolikliniek in Weesp.

4.1.3 Terug in de tijd2004In 2004 hebben twee ziekenhuizen in het Gooi de ambitie om te fuseren tot één Goois ziekenhuis. Het ene, Ziekenhuis Hilversum, is ontstaan uit een eerdere fusie (1983) van drie Hilversumse ziekenhuizen: Rooms Katholiek Ziekenhuis (RKZ), Diakonessenhuis en Zonnestraal. Het andere ziekenhuis, Gooi Noord in Blaricum, ontstond in 1990 (nieuwbouw) uit een fusie van drie ziekenhuizen in het Gooi: het Majella Ziekenhuis in Bussum, het Diakonessenhuis in Naarden en het St. Jan’s Ziekenhuis in Laren. Ziekenhuis Hilversum is een opleidingszie-kenhuis, ziekenhuis Gooi-Noord is dat niet. Beide ziekenhuizen hebben op dat moment twee bestuurders. In Blaricum is één bestuurder ad interim.

De drijfveer achter de fusie is het naar verwachting beter kunnen inspelen op ontwikkelingen die op beide ziekenhuizen afkomen, zoals grotere zeggenschap van patiënten (organisaties), toenemende concurrentie, scherpere kwaliteitseisen, bezuinigingen vanuit de overheid en de versterkte rol van zorgverzekeraars. Door de krachten van twee ziekenhuizen te bundelen, zou het mogelijk zijn om het brede pakket aan zorg te behouden en te verdiepen. Daarmee kan continuïteit van ziekenhuiszorg in de regio worden geboden.

In 2004 wordt duidelijk dat ziekenhuizen aan zwaardere kwaliteitseisen moe-ten gaan voldoen, waaronder volumenormen (bepaalde operaties mogen alleen worden uitgevoerd als dat met een hoge frequentie gebeurt en er dus genoeg patiënten voor zijn). Verzekeraars gaan ziekenhuizen meer op hun doelmatigheid beoordelen. In 2004 zijn er nog geen Zelfstandige Behandel Centra (ZBC). Maar als gevolg van de introductie van marktwerking (10% van alle behandelingen) is het vermoeden dat het Gooi – met een relatief rijke en oude populatie – aantrek-kelijk is voor het zich vestigen van concurrerende ZBC’s. Een fusie, leidend tot schaalgrootte met mogelijkheden voor kwaliteit en efficiëntie, is daarom een reële stap. Aanvankelijk lukt het nog niet goed.

Leren vooruitspelen

86

2005In dit jaar heeft de ambitie tot fuseren (derde poging) succes: men komt tot de oprichting van de Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen. Er volgt een Neder-landse Mededingingsautoriteit (NMa) traject. Tergooi is de eerste die bij de NMa een vergunning voor fusie aanvraagt. De NMa fungeert voor de interne organi-saties als een soort gezamenlijke vijand en dat maakt intern de binding sterker. Echter, nadat de medische staven van beide ziekenhuizen in 2004 na een gron-dig keuzeproces overtuigend hun keuze voor een fusie hebben gemaakt, duurt het ruim een jaar voordat de daadwerkelijke uitvoering mag plaatsvinden van de NMa. De fusie lijkt een politieke showcase voor de NMa, om aan te tonen dat met de marktwerking fusies zeker niet meer gemakkelijk werden goedgekeurd. Het aanvankelijke elan dat de diverse maatschappen hadden om samen te wer-ken, lijkt hierdoor bekoeld.

2006In januari 2006 is het contract voor de fusie getekend. In oktober 2006 gaat de ge-fuseerde organisatie na een groot feest verder onder de naam Tergooiziekenhuizen. Het (fusie)ziekenhuis – één organisatie, twee locaties – gaat verder met een nieu-we missie, kernwaarden en ambitie. De raad van bestuur bestaat uit bestuurder A (voorzitter, afkomstig uit Hilversum) en bestuurder B (lid, afkomstig uit Bla-ricum). De ambitie van Tergooiziekenhuizen is om te behoren tot de top 5 van beste ziekenhuizen in Nederland: de eerste keus voor patiënten in de regio en daarbuiten en een aantrekkelijke partner voor de partijen in het zorgnetwerk en voor zorgverzekeraars. De basis voor deze ambitie ligt in de missie en kernwaar-den. De missie van Tergooiziekenhuizen luidt: Mensen de veiligheid bieden dat de beste medische zorg altijd binnen handbereik is. Aan deze missie liggen twee belang-rijke kernwaarden ten grondslag: veilig en gedreven (figuur 19).

Tergooiziekenhuizen geeft een boekje uit: In Ervaren Handen. Hierin stellen alle artsen van het gefuseerde ziekenhuis zich inhoudelijk en persoonlijk voor aan patiënten en andere bezoekers. Dit boekje is een uiting van de kernwaarde veilig. De formele fusie van maatschappen maakt een goede start. De raad van bestuur kiest ervoor om de benodigde mediation voor maatschappen te financieren. Dit leidt ertoe dat binnen een jaar een ruime meerderheid van de maatschappen is gefuseerd. Met de fusie is een toekomstscenario ontwikkeld met behoud van beide locaties in combinatie met gedeeltelijke herschikking van functies. In dit scenario blijven er twee ziekenhuizen, die echter in het opzicht van profiel van elkaar verschillen. Een ziekenhuis voor dagoperaties en -behandeling, waarin poliklinieken van alle specialismen en multidisciplinaire poliklinische zorg zijn gevestigd, een eerstelijns diagnostisch centrum, operatiekamers met dagkliniek, een dagunit voor diag-


87

nostiek en therapie, medische ondersteuning, alsmede een nieuw zorghotel en nazorg. Een ziekenhuis voor acute en intensieve zorg, waarin eveneens poliklinieken van alle specialismen zijn gevestigd met 24-uurs medische zorg en medische onder-steuning.Op dat moment is er nog geen locatiekeuze gemaakt.

Het jaar 2006 wordt afgesloten met een bedrijfsresultaat van €2,6 miljoen.

2007In het voorjaar van 2007 vindt de besluitvorming en bekendmaking van de loca-tiekeuze plaats. Deze keuze is objectief tot stand gekomen op grond van vooraf vastgestelde criteria. Deze criteria zijn zorgvuldig bepaald met zowel interne par-tijen (medisch stafbestuur en adviesorganen) als externe partijen (burgemeester en wethouders (B&W) van omliggende gemeenten). Blaricum wordt de locatie voor acute en intensieve zorg en in Hilversum komt de dagkliniek. Eind 2007, als alle besluiten – met goedkeuring van alle stakeholders – al genomen zijn en Tergooiziekenhuizen de uitvoering van de fusie in gang heeft gezet, wordt een aantal politieke partijen in Hilversum – aan de vooravond van de gemeenteraads-verkiezingen – alsnog actief om de gemaakte keuze te bestrijden ten aanzien van welke zorg in Blaricum en welke zorg in Hilversum gaat komen.

Kernwaarden‘Het ziekenhuis wil patiënten een veilig gevoel geven, veilig in de breedste zin van het woord. Patiënten willen voelen dat ze in vertrouwde handen zijn. Dat betekent dat we de beste medische zorg willen leveren, met ervaren specialisten die werken volgens best practices en met hoogwaardige technologie. Het betekent ook dat we voldoende aandacht hebben voor de patiënt, een kleinscha-lige veilig omgeving bieden, met goede voorlichting en een open cultuur waarin we leren van klachten die we krijgen en fouten die we maken. Veiligheid is eveneens verweven in onze resultaatgerichte besturing, de wijze waarop we onze zorg organiseren en de efficiënte inzet van de middelen die we tot onze beschikking hebben. Intern vertalen we veilig in gedreven. Want om de beste medische zorg te leveren hebben we gedreven mensen nodig die denken in oplossingen, professioneel, nieuwsgierig en leergierig zijn en die actief werken aan verbetering en vernieuwing. Dit betekent dat we veel aandacht hebben voor de ontwikkeling en talenten van me-dewerkers.’

Bron: Jaardocument 2006 Tergooiziekenhuizen

Figuur 19: Kernwaarden Tergooiziekenhuizen 2006-2012

Leren vooruitspelen

88

Zij willen vanuit het oogpunt van het Hilversumse stadsbelang het ziekenhuis ongewijzigd laten. De leus van de Socialistische Partij (SP) is: “Handen af van ons ziekenhuis”. De gemeenteraad vraagt, samen met Tergooiziekenhuizen, een se-cond opinion aan een onderzoekscommissie. Onafhankelijke experts moeten een antwoord geven op de vraag wat het beste (locatie)beleid is voor het ziekenhuis. De fusie wordt doorgezet, in 2007 zijn de concernstaven samengevoegd en is er een nieuwe clusterstructuur ingevoerd. De vier clusters in Blaricum en zeven zorggroepen in Hilversum gaan op in vijf clusters: Beschouwend en Chronisch, Snijdend, Acute en Logistieke keten, Vrouw Moeder en Kind, Medisch onder-steunend. Managers werken over de locaties heen. De bestuurders zijn twee da-gen in Hilversum en twee dagen in Blaricum. De medische staf heeft twee staf-voorzitters benoemd, één vanuit Blaricum en één vanuit Hilversum. Zij fungeren als bestuurlijk medisch coördinator en nemen deel aan de vergaderingen van de raad van bestuur.


2008In 2008, het derde fusiejaar, heeft het jaarplan van Tergooiziekenhuizen als titel Concreter Beter. Beter verwijst naar de eerste stappen in de verzilvering van de fusie. Wat lukt, is onder meer de samenvoeging van de kindergeneeskunde en neurologie, alsook 24-uurs IC zorg. Wat niet lukt, is “om de door de overheid opgelegde kortingen en de noodzakelijke investeringen in de fusie te compense-ren door een verhoging van de productiviteit en/of het verlagen van de kostprijs”. Tevens wordt in 2008 bekend dat enkele grote omzet en winst genererende maat-schappen, buiten het ziekenhuis om, in het Gooi privéklinieken stichten. Dit kannibaliseert een deel van de omzet van het ziekenhuis. De raad van bestuur onderneemt juridische stappen om dit tegen te gaan. Daarnaast intervenieert de raad van bestuur op een disfunctionerende maatschap en essentiële afdeling van het ziekenhuis. Hoewel het stafbestuur daarmee instemt, ligt in de medische staf het aanpakken van een maatschap zeer gevoelig. De fusie stagneert op een aantal basisprocessen: de integratie van ICT systemen en applicaties, de daarmee samenhangende juiste en volledige stuur- en manage-mentinformatie (planning en control) en integratie van zorgprocessen. Eind 2008 ligt er een voorgenomen besluit over de locatieontwikkeling (schuifplan: wat op welke locatie?) en start een Programma Implementatie Team (PIT) om de ICT-integratie vorm te geven.

Het jaar 2008 wordt afgesloten met een bedrijfsresultaat van min €0,9 miljoen.


89

2009 [tevens start promotieonderzoek]Bij de nieuwjaarsreceptie krijgen ziekenhuiswerkers de boodschap: Blijf op zoek naar de lach in je werk. Het jaarplan is echter sober en draagt de titel Verbouwen en verbeteren. De raad van bestuur erkent het stagneren op resultaten en komt, samen met interne stakeholders (raad van bestuur, stafbestuur, managementteam, raad van toezicht en ondernemingsraad), tot een programma Basis op orde. Vijf inhoudelijke programma’s, met als overkoepelend en verbindend thema ‘cultuur’, vastgelegd in het Verdrag van Drakenburg. Deze programma’s betreffen strakke afspraken over de verbouw en nieuwbouw van de locaties, het samenvoegen en uniformeren van werkprocessen, juiste en eenduidige managementinformatie, in-tegreren en ontdubbelen van systemen en applicaties (ICT) en verbeteren van de efficiëntie (ombuiging). Het doel is herstel in vertrouwen en realiseren van ambi-ties. Een grote opgave in een jaar met discontinuïteit in het hoger management en conflicten tussen bestuur en medische staf.Stappen in het verzilveren van de fusie betreffen in 2009 onder meer de samen-voeging van geriatrie en verloskunde. Op locatie Blaricum wordt het Vrouw Moeder Kind centrum gerealiseerd. Grote mijlpalen zijn het realiseren van één intranet, één DKS (document kwaliteit systeem) en één ZIS (ziekenhuis informa-tie systeem). Tergooiziekenhuizen richt samen met de huisartsen in de regio, een eerstelijns diagnostisch centrum (EDC) op. Met het Antonie van Leeuwenhoek ziekenhuis wordt een intentieovereenkomst getekend voor het mogelijk maken van oncologische bestralingsbehandeling op het toekomstige zorgpark Monni-kenberg (locatie Hilversum). Met realisatie hiervan hoeven patiënten voor hun bestraling niet meer naar Amsterdam te reizen. Met zorgverzekeraar Agis wordt overeengekomen om bij de nieuwbouw in Hilversum een (nieuw concept) Zorg-hotel te bouwen. Het rapport van de (externe) onderzoeksommissie verschijnt in oktober 2009 (Groot et al., p.22). De commissie is van mening “dat de actuele toekomstplan-nen van Tergooiziekenhuizen een passend antwoord geven op de uitdagingen waarvoor de ziekenhuiszorg in de regio staat” (…) de patiënten in het Gooi en de Vechtstreek zijn gebaat bij verwezenlijking van de plannen van Tergooizieken-huizen”. De uitkomst van dit onderzoek betekent een doorbraak in de politieke stemverhoudingen in de gemeenteraad, hoewel de kleinere partijen nog niet ach-ter de plannen kunnen staan.

In oktober 2009 treedt – vanwege spanningen binnen de raad van bestuur – be-stuurder B af. Tergooiziekenhuizen gaat verder met alleen nog de voorzitter raad van bestuur, bestuurder A. Dit komt voor velen als een donderslag bij heldere hemel. Anderen hebben het zien aankomen. De emoties variëren van boosheid en teleurstelling tot acceptatie van en waardering voor de gemaakte keuze.

Leren vooruitspelen

90


September 2009“Ik vergelijk mijn werk in deze organisatie met een dorp. We hebben een midden-stand in de vorm van artsen die hun eigen winkeltje hebben. De burgemeester heet op dit moment bestuurder A. We hebben ook nog wethouders en noem maar op. En de OR is de gemeenteraad. Er zijn veel mensen die de gemeenschap levendig maken. Bij de dorpspomp daar kletsen we wat af. We gaan soms uitbreiden, nieuw-bouw, we doen eens een straat dicht, want daar wordt wat opgebroken. Het is ook een groen dorp, een gezellig dorp met rode dakpannen en er zijn aardige wijkjes en straatjes die het leuk hebben met elkaar. Je hebt ook straten waarvan je denkt dat is een doodlopende weg, of dat is een straat waar weinig mensen wonen. Het is een leefgemeenschap met zijn ups en downs. De middenstand is afhankelijk van ons en wij van hen, maar toch zitten zij vaak met de vinger aan de weegschaal. Ze hebben de middenstandsvereniging (die bij wijze van spreken bepaalt dat op zondag alles open moet), maar onderlinge concurrentie is er ook. De burgemeester en de gemeente-raad zeggen dat dit dorp moet groeien, maar de bewoners zeggen: ja, maar het is juist zo pittoresk en zo leuk hier. Samenhang – het gevoel van ‘wij zijn het dorp’ – is er veelal niet. Mensen laten het zelf ook afweten. Buurtbewoners zeggen: ik hoef niet zo nodig. Nee hoor, onze straat doet dat niet, of dit gedeelte van de straat doet het niet. Dat jullie dat willen, nou prima toch. Het zijn brave burgers in ’t dorp. Vooral niet je kop boven het maaiveld uitsteken.”

Figuur 20: Sfeertekening van binnenuit, episode I

2010In plaats van een traditionele nieuwjaarstoespraak start 2010 met een feest, in huis en met vertrouwde gezichten. Medewerkers bereiden de hapjes. Het ma-nagement bedient. Medewerkers en dokters leveren een muzikale bijdrage. Bijna 1500 mensen zijn van de partij.

Daarna pakt Tergooi de draad weer op met het in control komen. Dit lukt niet goed. Het bedrijfsresultaat in 2009 was al lager dan gewenst. Dit leidt tot hoge spanningen en een verlies aan vertrouwen vanuit de medische staf. Met het oog op de op handen zijnde gemeenteraadsverkiezing stelt de SP Hilversum de lo-catieontwikkeling ter discussie, al waren deze locatieplannen eerder door B&W Hilversum goedgekeurd. Dit draagt niet bij aan het creëren van rust intern. In mei 2010 start de voormalige stafvoorzitter – met breed draagvlak en bestuurlij-ke capaciteiten – als nieuw lid van de raad van bestuur, bestuurder D. De raad van bestuur laat een benchmark onderzoek uitvoeren om te achterhalen waar het ziekenhuis efficiëntie winst kan boeken. De opleidingsbevoegdheid van de


91

maatschap die zorgen baarde (zie 2008) wordt – door raad van bestuur in samen-werking met stafbestuur en gebruikmakend van de externe accreditatie proce-dure – als gevolg van onvoldoende kwaliteit niet verlengd. Echter, in juni 2010 treedt voorzitter raad van bestuur, bestuurder A, na zeven jaar besturen, af; “… de huidige veranderfase is het juiste moment om het voorzitterschap op te geven” (Skipr, 10 juni 2010).

Zeer snel daarna (1 juli 2010) start als voorzitter raad van bestuur ad interim bestuurder C, met de opdracht om het financieel probleem op te lossen en de plannen die er al waren samen met bestuurder D uit te voeren. Eind augustus presenteert bestuurder C het “plan van aanpak gezonde exploitatie” om het zie-kenhuis weer gezond te maken, in de zin van een financieel positief resultaat. Zijn conclusie is drieledig: Tergooi zit in een financiële crisis, het fusieproces is vast-gelopen en er is weinig enthousiasme voor het eindmodel (locatieontwikkeling: welke zorg/behandeling op welke locatie). De raad van bestuur stelt een nieuwe focus vast: markt, bedrijfsvoering en organisatie. De grote schok is: 250 fte (full-time equivalent) medewerkers gaan het ziekenhuis verlaten. Daarnaast komt het proces tussen raad van bestuur en een omzet en winst genererende maatschap ten einde: een aantal leden van deze maatschap verlaat het ziekenhuis en gaan verder in een eigen ZBC.

Datzelfde jaar start de uitvoering van het “plan van aanpak gezonde exploitatie”. Ook wordt er een nieuw masterplan voor locatieontwikkeling gepresenteerd aan de gemeenteraden van de Gooi en Vechtstreek. Gekozen is om op de Monni-kenberg, een landgoed naast de huidige vestiging in Hilversum, nieuwbouw te plegen.

Het jaar 2010 wordt afgesloten met een bedrijfsresultaat van min €5,9 miljoen.

2011

Januari 2011“Wij in het dorp dachten dat we een Goois dorp waren, maar we blijken een gewoon doorsnee dorp te zijn. De welstand die we tentoon hebben gespreid, daarvan zijn we op een ochtend ruw wakker geworden. De burgemeester zei “ik kies eieren voor mijn geld” en de gemeenteraad zei “oh, wat gebeurt er nu weer”. De middenstandsvereni-ging klapte in haar handen en zei “anders hadden wij haar er wel uitgegooid”. Het dorp is in een identiteitscrisis terechtgekomen, we dachten zo’n leuk dorp te zijn. Maar inderdaad, we hebben veel te veel geld uitgegeven. Die nieuwbouwwijk die we zo nodig wilden en de villawijk die er nog bovenop kwam, daarvan zeggen we nu ineens van moet dat wel en kan dat wel.

Leren vooruitspelen

92

Het dorp is een plattelandsgemeente geworden met zijn gebruikelijk sores: jongeren die wegtrekken en ouderen die achterblijven. We moeten onszelf hervinden en de nieuwe loco burgemeester geeft daar een aardige aanzet aan. Maar zijn plan om het dorp weer gezond te maken is vrij heftig. Het raakt de burgers. Het dorp is gekwetst door wat er is gebeurd, dus die straatjes hebben het minder leuk. De eigen stoep wordt geveegd, maar we kijken niet zo naar de buren, het lukt niet echt om vrolijk te doen. De lasten gaan omhoog en er moet extra veel betaald worden voor de riolering en er wordt weinig meer schoongemaakt in de straten, vuilniszakken worden slecht opgehaald. Bij de waterpomp gaat het gesprek over dat het water de burgerij tot aan de lippen staat. Er zijn ook nieuwe burgers nodig om het dorp weer leven in te bla-zen, maar veel mensen twijfelen bij het onrustige dorp en gaan naar het vast geluk of zeggen van ik wil daar niet vertoeven want dan moet ik me de pleuris werken. En de gelatenheid in het dorp neemt toe. De middenstand is minder roerig. Hoewel ze klanten kunnen gebruiken hangen er geen reclameborden aan de straat van koop drie en betaal er twee. Maar achter de schermen zijn ze heel druk bezig. Ze weten dat dit een loco burgemeester is, dus ze zitten hun tijd wel uit.

Er zijn ook verbeteringen merkbaar, de ICT bijvoorbeeld. Ineens hebben we in elke straat ongestoord verbinding met van alles – en dat na vijf jaar lang geneuzel en gemier. Ook is er een plan voor het onderwijs in de gemeente en we verbeteren onze verstandhouding met lokale bestuurders.

In de ontwikkeling van het dorp wordt aan de wijkoudsten een belangrijke rol toebe-deeld, maar zij zitten ook vast in patronen, laten hun gezicht te weinig zien in hun eigen buurt en spreken hun buurtbewoners niet aan op het niet verzorgen van hun tuintje. Maar de pomp die pompt nog lekker water, het komt wel weer goed met het dorp…”

Figuur 21: Sfeertekening van binnenuit, episode II

In 2011 vindt verdere doorvoering plaats van het “plan van aanpak gezonde ex-ploitatie”. Zo verlaat een groot aantal medewerkers, vooral uit de zorgfuncties, de organisatie. Ook verhuizen de klinische afdelingen longziekten, chirurgie, interne geneeskunde/MDL en cardiologie naar één locatie. Andere ontwikkelingen zijn: de eerste dotterbehandeling in Tergooi, de nieuwe afdeling acute opname (AOA), implementatie Zorgdomein (internetapplicatie voor communicatie tussen 1e en 2e lijns zorgverleners en Tergooi), een nieuwe arbodienst, herinrichting van de stafafdelingen en Tergooi op Twitter.

In het najaar vindt de audit voor NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) accreditatie plaats. Kort daarna legt lid raad van bestuur, bestuurder D, zijn functie neer en vervolgt zijn rol in Tergooi als medisch specialist.


93

Eind 2011 valt er een definitief besluit over de locatieontwikkeling: er komt een nieuw (compleet) ziekenhuis in Hilversum en op locatie Blaricum komen poli-klinieken en dagbehandeling. B&W van Hilversum geven groen licht voor het plan Monnikenberg. Op de valreep van 2011 wordt er een nieuwe voorzitter raad van bestuur be-noemd, namelijk bestuurder E.


2012Tergooi krijgt begin 2012 het bericht niet geslaagd te zijn voor de NIAZ accre-ditatie.Eind maart 2012 neemt ad interim voorzitter raad van bestuur bestuurder C afscheid van Tergooi en treedt de nieuwe voorzitter, bestuurder E, aan. In juli start zijn collega bestuurder F als lid raad van bestuur en heeft Tergooi weer een voltallige raad van bestuur. Onder de noemer ‘BeTerGooi’ formuleert de raad van bestuur in een kaderbrief een top 3 van focus en ambitie. Koers betreft het maken van heldere (strategische) keuzes, het daar aan vasthouden en zo nodig herijken aan de externe ontwikkelingen. Gerichte Groei verwijst naar een opgaande lijn in de productie van Tergooi, zowel in kwaliteit als in kwantiteit. Resultaat en Ren-dement betreft het verbeteren van de efficiency, vooral door te werken volgens de principes van Lean Six Sigma (continu verbeteren). Dit alles moet gaan plaatsvin-den binnen een heldere besturingsfilosofie en organisatiestructuur. In het najaar verwerft Tergooi de VMS (veiligheidsmanagementsysteem) accredi-tatie, na een intensieve kwaliteitscampagne met actieve bijdrage van de raad van bestuur.


2013In 2013 start een nieuwe organisatiestructuur met resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE) en een nieuw besturingsmodel: van marginaal sturen naar stu-ren op marge. Het nieuwe organogram laat 35 RVE’s zien, verdeeld onder zes be-drijfsvoeringsmanagers. In de concernstaven verandert vooralsnog niets, behalve dat Tergooi Academie (als 36e RVE) van start gaat. Dit is de stafafdeling waarin medische opleidingen, wetenschapsbureau, beroeps- en bedrijfsopleidingen en medische bibliotheek gaan samenwerken. In de loop van het jaar worden de afde-lingsmanagers en medisch specialist managers benoemd.

Halverwege het jaar volgt een meerjarenbeleidsplan 2013-2020, met een nieuwe missie, visie, kernwaarden, strategie en logo. Onder de pay-off Tergooi zorgt voor-

Leren vooruitspelen

94

uit worden de twee kernactiviteiten zorg en opleiding getypeerd als: Zinvolle zorg, duurzaam en doordacht en Talent naar de top. Naast de focus op consolideren en groeien worden er zeven strategische thema’s geformuleerd, tezamen het strate-gisch kompas VOORUIT vormend. Tergooiziekenhuizen heet vanaf nu: Tergooi. Tegelijkertijd verkent de raad van bestuur een strategische alliantie met het Me-ander Medisch Centrum in Amersfoort.

Een belangrijke gebeurtenis in dit jaar is de implementatie van een compleet nieuw telefoonsysteem (088 nummer), die niet zonder slag of stoot verloopt en tot lang daarna nog problemen kent. In het najaar gaat Tergooi opnieuw op voor de NIAZ accreditatie; deze keer succesvol. Het jaar eindigt met groen licht voor Zorgpark Monnikenberg, de implementatie van een nieuw administratiesysteem (ERP) en een Winterfair (kerstmarkt) waar alle bezoekers met veel genoegen op terugkijken.


December 2013“Het gaat wel aardig met ons in het dorp. We hadden eerst straten die dicht gingen, die zijn weer lekker open. Het is er levendig en er staan planten buiten. Bewoners blijven met hun eigen huis en tuin bezig, maar zijn meer buurtgericht dan voorheen. Bij sommige huizen en straatjes denk je van “mag het even een onsje meer we-zen…”. Er is ook een enkele straat die denkt het dorp zelf te zijn met de vrijheid en brutaliteit van eigen milieu en regels. Het dorp blijft ook last hebben van de autoweg die door het dorp loopt. Maar ons dorp wil vooruit en dat zit erin.

Hoewel nog niet iedereen hem kent of heeft gezien, begint de nieuwe burgemeester aardig ingeburgerd te raken. Dat geldt ook voor zijn collega loco burgemeester. Het is zoeken voor B&W naar hoe het dorp gezond te houden en bestendig te maken voor de toekomst. De (financiële) crisis in het land heeft ook effect op het dorp. Aan ambitie geen gebrek bij het nieuwe dorpsbestuur, vele mooie plannen en ideeën. Van de eerste gemeentegids vonden de burgers dat “de vaandel werd gehesen”. De nieuwe gemeentegids zien zij als hemelbestormend en alles tegelijk willend. De 101 ambities leiden tot een gemeentevlag die uit allemaal lapjes bestaat. Op zich een mooie vlag die leuk wappert in de wind, maar het is wel patchwork met allemaal losse draadjes.

De burgemeester en locoburgemeester worden wel als kundig gezien, want ze hijsen wel de vlag, houden zich bezig met de gemeentekas en onderhandelen goed met de geldschieters die het economische leven van het dorp bepalen. De burgemeester en locoburgemeester hebben hun wethouders nodig voor het realiseren van de ambities. Die wethouders zijn echter verdeeld en vechten voor hun eigen portefeuille en goede naam. Het is nog de vraag hoe het dorpsbestuur deze niet-eenheid beïnvloedt.


95

En hoewel het politieke spel in het dorp beduidend minder is, zit het nog wel bij de wethouders. Als er iets positief dynamisch gebeurt in ‘hun’ straatjes, dan schrijven ze die eer zichzelf toe (“mijn burgers”). Het dorp is opnieuw opgedeeld in een aantal wijken die zijn toebedeeld aan wethou-ders. Elke wijk heeft een wijkraad met wijkoudste(n) en middenstander die toezien op de dagelijkse gang van zaken in de wijk. De bedoeling was een andere manier van werken, maar voorlopig horen we alom roepen “er is niks veranderd”.

Bij de waterpomp heerst nog enige gelatenheid … “men doet maar”, “mijn tijd zal het wel duren” en “ik word niet betrokken”. Maar er komt steeds meer tegengeluid van burgers die leuk met hun vak en burgerschap bezig zijn. Een kopgroep enthou-siastelingen houdt zich bezig met nieuwe concepten zoals Lean of Kaizen. Prachtig, maar ze lopen veel te hard voor de gemiddelde burger die denkt “waar hebben ze het over”. In het straatoverleg gaat het over de kleur van de tegels of het type grind. De middenstanders blijven verrassen. Die schijnen deals te hebben gesloten met de burgemeesters zoals de benoeming van het schoolhoofd.

Waar we met z’n allen last van hebben… het dorp is heel druk. Als het boven regent, dan druppelt het op de vloer. We hebben het druk boven, we hebben het heel erg druk. En je ziet het in de straatjes: geen tijd, druk, te weinig mensen. Zijn wij verschillend ten opzichte van ander dorpen? In de gemeentegids staan een aantal unieke elementen, maar die zeggen ons nog niet zoveel. Die identiteitscrisis waar we in zaten, daar beginnen we uit te komen. Maar zijn wij nou wie wij zijn of zijn wij nou wie we opgelegd krijgen?

Figuur 22: Sfeertekening van binnenuit, episode III

2014Voor patiënten zijn er veel nieuwe zorginitiatieven. Enkele voorbeelden: een post-infarctpoli en 24-uurs dotteren, een Geriatrische Traumatologie Unit voor kwets-bare patiënten van 70 jaar en ouder met een fractuur aan been, heup of knie, een screeningscentrum darmkanker, een sportspreekuur, en een Step Down Unit om de overgang te verkleinen voor patiënten van IC naar verpleegafdeling. In maart 2014 ontvangt Tergooi 2000 bezoekers op de open dag.

Er komt een strategisch opleidingsplan met budget. Voor medewerkers is er het kwaliteitsdashboard, een digitale portfolio waarin zij hun deskundigheid kunnen bijhouden. De diensttijden op de verpleegafdelingen worden geüniformeerd. De medisch specialist managers krijgen een management development traject.

Een belangrijk thema is de locatieontwikkeling, met twee scenario’s. Eén voor als de nieuwbouw volledig wordt gefinancierd door de banken (middellange ter-mijnoplossing). En één voor als er slechts een deel wordt gefinancierd (korte ter-

Leren vooruitspelen

96

mijn oplossing). En ander thema is de samenwerking – of bestuurlijke fusie – met het Meander Medisch Centrum (waarvan in maart 2015 bekend wordt gemaakt dat die niet doorgaat). Op de informatiebijeenkomsten voor medewerkers zijn dit terugkerende onderwerpen.

In dit jaar wordt de organisatiestructuur aangepast. De wijziging betreft vooral de stafafdelingen die opgaan in vier service eenheden. Het nieuwe organogram laat zien dat vier bedrijfsvoeringsmanagers in totaal 37 RVE’s aansturen. Zij worden terzijde gestaan door managementtrainees (afdelingsmanagers met een wens tot doorgroeien). Elke bedrijfsvoeringsmanager is gekoppeld aan een service-eenheid om staf en lijn te verbinden. Het RVE-model wordt geëvalueerd. De conclusie is dat het RVE-model niet ter discussie staat, maar dat er in de uitvoering nog ver-beteringen nodig zijn. Vooral de werklast en span of control leiden tot een grote afstand tussen RVE leiding en medewerkers op de afdelingen. Tot eind 2014 behartigt de zogenaamde stafmaatschap de zakelijke belangen van de vrijgevestigd medisch specialisten. Vanwege de invoering van een nieuwe fi-nancieringssystematiek moet deze organisatievorm worden herzien. De stafmaat-schap kiest ervoor om per 1 januari 2015 over te gaan in het Medisch Specialis-tisch Bedrijf (maatschap MSB Gooi en Eemland).

Naast het programma Typerend Tergooi, dat zich op gastvrijheid en klantvriende-lijkheid richt, komt het programma Uitmuntend Tergooi voor het slimmer werken met de principes van Lean. En er komt gratis Wi-Fi voor patienten, bezoekers en medewerker; een lang gekoesterde wens van velen.


4.2 Prestaties tijdlijn

Paragraaf 4.1 heeft een aantal gebeurtenissen over de jaren heen gepresenteerd. Ook zijn de episodes aan de hand van een metafoor belicht, door een ziekenhuis-werker van binnenuit. Deze paragraaf presenteert cijfermateriaal op een aantal parameters die iets zeggen over de prestaties van het ziekenhuis. In paragraaf 2.6 staat een overzicht van deze parameters. De cijfers zijn gevalideerd door de ma-nagers van de stafafdelingen. Na presentatie van elke tabel geef ik een korte uitleg bij het verloop van de betreffende parameter.

4.2.1 KlantwaardeIn deze paragraaf geef ik de resultaten van de parameters bij klantwaarde over de jaren 2006 – 2013. Deze zijn in januari 2015 gevalideerd door de manager kwaliteit van Tergooi.


97

4.2.1.1 PatiëntwaarderingDe waardering van patiënten over de zorg is een belangrijke bron van informatie. Deze wordt dan ook op vele manieren gemeten en gebruikt. Zo zijn er landelij-ke instrumenten – Consumer Quality index, vergelijkingssites – maar ook in-strumenten die door ziekenhuizen zelf worden ontwikkeld en gebruikt. Tergooi kende bijvoorbeeld een aantal jaar (2006 – 2011) groene en roze kaartjes waar patiënten en bezoekers hun complimenten of verbetertips op konden schrijven.

In de jaardocumenten gebruikt Tergooi niet consequent dezelfde bron voor de patiëntwaardering en beweegt mee met externe ontwikkelingen op dit vlak. De belangrijkste vergelijkingssites zijn die van Independer en Zorgkaart Nederland. Tot 2012 baseert Tergooi zich voornamelijk op Independer, maar dit is vooral een passief gebruik. Daarna gaat Tergooi over op het eigen Patiënt Tevredenheid Onderzoek (PTO), met actiever gebruik van signalen voor verbetering. Na 2014 wordt het PTO weer afgebouwd en kiest het ziekenhuis voor de CQ-index als vaste parameter voor patiëntwaardering. Het ziekenhuis heeft als streefwaarde NPS >20. Dit kan uitgelegd worden als: 1/5 deel van de bezoekers (ge-enquê-teerden) zal, met een grote mate van zekerheid, het ziekenhuis aanbevelen bij kennissen, vrienden en familie.

Vanuit externe bronnen komen vaak twee cijfers, gekoppeld aan de locatie van het ziekenhuis (Blaricum: LB, Hilversum: LH).

Episode I Episode II Episode III

PATIENT- WAARDERING

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Independer LB: 7,0LH: 6,9

LB: 7,1LH: 7,8

LB: 7,5LH: 7,8

LB: 7,5LH: 7,9

LB: 7,6LH: 7,9

CQ-indexZiekenhuis-op-name

Gemiddeld tussen 7,5 en 8,0

7,7NPS: 21,8

8,0NPS: 28,4

CQ-indexPoliklinische zorg

8,28NPS: 37,2

PTO 8,2NPS: 33,8

8,4NPS: 37,3

8,4NPS: 37,7

Imago onder-zoek bevolking

7,1

Figuur 23: Patiëntwaardering

Leren vooruitspelen

98

De CQ-index van 2006 betreft een eenmalige meting met deze methode en kan dus niet worden vergeleken met eerdere uitkomsten. In deze tijdlijn zien we vanaf 2007 (episode I) een stijgende lijn in de patiëntwaardering. Het verschil in NPS in 2013 (episode III) wordt als volgt verklaard. Bij het PTO vraagt het ziekenhuis zelf uit; direct na bezoek, opname, behandeling of onderzoek. Dit is een maat voor de patiënttevredenheid. De NPS van de CQi wordt een paar maanden na het bezoek aan het ziekenhuis gemeten en is een maat voor de patiëntervaring. In 2013 is er een CQi bekend voor ziekenhuisopname, in 2014 ook voor poliklini-sche zorg. De CQi 2014 voor ziekenhuisopname is hoger dan die van 2013. De (nieuwe) CQi 2014 voor poliklinische zorg benadert die van het eigen PTO in datzelfde jaar. In 2011 (episode II) is een imago onderzoek gedaan onder de be-volking. Het waarderingscijfer dat hier uit is voortgekomen is lager dan het cijfer verzameld onder patiënten die het ziekenhuis hebben bezocht.

4.2.1.2 Klachten en claims Het ziekenhuis stelt patiënten in de gelegenheid om een klacht in te dienen via een klachtenfunctionaris of de klachtencommissie. De klachtenfunctionaris kijkt samen met de indiener naar mogelijkheden waarop de klacht kan worden behan-deld. De klachtencommissie beoordeelt of een klacht (klachtonderdelen) gegrond is of niet. De claims gaan via de medische aansprakelijkheidsverzekeraar van Ter-gooi. Hieronder vallen niet de zaakschades tot €1250 en intubatie-schades, die handelt het ziekenhuis zelf af. Voor de aantallen: zie figuur 24.


KLACHTEN en CLAIMS

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Klachten (totaal) 437 523 513 585 582 543 479 558 554

klachtenfunctio-naris

397 410 400

klachtencommissie 81 84 67

waarvan gegrond 16 24 19

Financiële klachten - 63 87

Claims (ingediend) 30 32 34 31 42 41 44 32 22

Benchmark aantal ingediende claims

24 28 28 29 30 28

Figuur 24: Klachten en claims

Deze tijdlijn laat een toename zien van het aantal klachten in 2009 (episode I), weer dalend in 2011 (episode II). In 2013 (episode III) opnieuw een toename van


99

het aantal klachten. Het aantal claims is tot 2010 stabiel (episode I). Daarna stijgt dit aantal (episode II), met in 2013 (episode III) weer een forse vermindering van het aantal claims. Deze daling heeft te maken met de werkwijze van de (nieuwe) klachtenfunctionarisssen die proactief werken en in direct gesprek gaan met de indiener van een klacht om een goede oplossing te zoeken en escalatie te voorko-men. Over de hele lijn – met uitzondering van 2014 (episode III) – ligt het aantal claims boven de landelijke benchmark.

4.2.1.3 CapaciteitDe jaardocumenten (directieverslagen) tonen de volgende kengetallen over de capaciteit van het ziekenhuis (figuur 25).


CAPACITEIT 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Dagbehandeling 47 47 45 45 45 45 105 94 94

Klinische bedden 713 716 633 633 633 633 605 554 554

Waarvan PAAZ 24 24 24 24 45 46 24 24 24

Figuur 25: Capaciteit

Deze tijdlijn laat in 2008 (episode I) een afname van het aantal beschikbare kli-nische ‘bedden’ zien. Daarna blijft de capaciteit stabiel, waarna in 2012 (episode II/III) de capaciteit verder afneemt. In dat jaar zien we tevens een forse toename van het aantal plekken voor dagbehandeling. 2013 (episode III) is het eerst jaar dat de totale capaciteit ver onder de 700 klinische bedden ligt. Interessant is of dit leidt tot minder comfort: zijn er wegens plaatsgebrek patiënten doorverwezen naar ander ziekenhuizen door bijvoorbeeld een opnamestop? Hierover zijn helaas geen data beschikbaar.

4.2.1.4 Ranking in lijstjes van beste ziekenhuisDe indicatoren die gebruikt worden bij de ranglijsten verschillen elk jaar. Daar-door kan een ziekenhuis het ene jaar hoog eindigen en het andere jaar laag. De lijsten zouden iets moeten zeggen over de kwaliteit van zorg, maar de waarde van de ranking blijft een punt van gesprek.

Leren vooruitspelen

100

Let wel: de ranking – jaar van publicatie – gaat altijd over de data van het voor-afgaande jaar. Dus de 5e plaats in 2013 is gebaseerd op de prestaties van 2012, waarbij de dynamiek rond de ranking plaatsvindt in het jaar van publicatie. Hier-onder daarom twee tabellen: figuur 26 koppelt de data (prestaties) aan het jaar waarin deze zijn behaald, figuur 27 koppelt de data aan het jaar van publicatie (en dynamiek).


RANKING(jaar van prestatie)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AD LB: 86LH: 83

LB: 84LH: 57

LB: 84LH: 87

LB: 42LH: 29

19 11 5 8 Volgt in najaar 2015

Elsevier 3 uit 4 punten

4 uit 4 punten

2 uit 4 punten

3 uit 4 punten

4 uit 4 punten

Volgt in najaar 2015

Figuur 26: Ranking in jaar van prestatie


RANKING(jaar van publicatie)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

AD LB: 41LH: 21

LB: 86LH: 83

LB: 84LH: 57

LB: 84LH: 87

LB: 42LH: 29

19 11 5 8

Elsevier 3 uit 4 punten

4 uit 4 punten

2 uit 4 punten

3 uit 4 punten

4 uit 4 punten

Figuur 27: Ranking in jaar van publicatie

Ze staan zeker ter discussie, de ranglijsten van beste ziekenhuizen. Toch zeggen ze wel iets; als het niet over daadwerkelijke zorgprestaties gaat, dan wel over de mate waarin ziekenhuizen hun informatiesystemen op orde hebben en gefocust zijn op het registreren. In deze tijdlijn zien we dat Tergooi zich tot 2010 (episode I) in de onderste helft van de ranglijsten bevindt. In 2010 (episode I/II) treedt een verbetering in en vanaf 2011 (episode II/III) heeft Tergooi zich een stabiele plek bij de 20 beste ziekenhuizen verworven. Dit is te interpreteren als hard werkend aan kwaliteit, dus ook het willen voldoen aan externe eisen, en dat steeds meer in de genen krijgen.


101

4.2.1.5 SterftecijferHoewel de Hospitalized Standardized Mortality Rate (HSMR) bedoeld is voor interne signalering, worden sterftecijfers al enkele jaren openbaar gemaakt. Er bestaan nog steeds verschillen in de wijze waarop patiëntkenmerken worden geregistreerd en gecodeerd. Ook wordt er niet op alle relevante variabelen ge-corrigeerd (bijvoorbeeld ontslagbeleid, gerelateerd aan het aanwezig zijn van een voorziening voor terminale zorg in de buurt). Toch is de HSMR nu een veel gebruikte kwaliteitsindicator die keuze-informatie moet opleveren voor (potenti-ele) patiënten. Vanwege de grote betrouwbaarheidsintervallen over één verslagjaar wordt ook gewerkt met driejaarsgemiddelden, die een iets preciezer maar minder actueel cijfer geven. In figuur 28 ziet u tussen haakjes de 95% betrouwbaarheids-intervallen.

Let wel: in tegenstelling tot bij de ranking (4.2.1.4) gebruik ik hier niet de publi-catiedatum, maar het jaar waarover het sterftecijfer tot stand is gekomen.


STERFTE-CIJFER(publicatie in jaar erna)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

HSMR LB: 87LH: 98

LB: 112LH: 120Niet valide

115Niet valide

116Niet valide

115Niet valide

84(76-92)

101(93-110)

111(101-122)

97(voorlo-pig)

106 (101-111)

100 (95-105)

98 (93-104)

Figuur 28: Sterftecijfers

Deze tijdlijn laat zien dat tot 2011 (episode I/II) sprake is van niet valide uitkom-sten van de HSMR. Dit heeft te maken met het niet of onvolledig registreren van nevendiagnoses. In 2011 – bij het openbaar maken van de HSMR – kiest het stafbestuur ervoor om met terugwerkende kracht alle nevendiagnoses te registe-ren zodat er vanaf 2011 (episode II/III) een valide uitkomstmaat komt. Dit levert een sterftecijfer op dat ver onder het landelijke gemiddelde ligt. Daarna (episode III) stijgt het sterftecijfer weer. In 2012 ligt de HSMR rond het landelijk gemid-delde en in 2013 erboven. In 2014 ligt de (voorlopige) HSMR – na aanscherping van de registratie(discipline) – weer onder het landelijk gemiddelde.

Leren vooruitspelen

102

4.2.1.6 Wacht- en toegangstijdenZiekenhuizen hebben de Treeknorm voor aanvaardbare wachten toegangstijden. Gemeten wordt het percentage wachten toegangstijden voor polikliniek, behan-deling en diagnostiek, dat voldoet aan deze norm (figuur 29).


WACHT- EN TOEGANGSTIJDEN(% binnen Treeknorm)

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Polikliniek 80% 67% 90% 84% 79% 74% 84% 89% 86%

Behandeling 92% 97% 90% 97% 98% 85% 91% 88% 86%

Diagnostiek 73% 72,9% 100% 78% 80% 97% 93%

Figuur 29: Wacht- en toegangstijden

Bijgaande grafiek (figuur 30) laat een onregelmatig verloop zien van de wachten toegangstijden. In 2011 (episode II) zien we een dip, waarna (episode III) een positieve trend met als laagste waarde dat 86% binnen de Treeknorm valt.

Figuur 30: Trend wachten toegangstijden

4.2.1.7 Zorg op locatieNaast de zorg op de beide locaties van Tergooi, Blaricum en Hilversum, kunnen patiënten voor bepaalde specialismen gebruik maken van een spreekuur dicht(er) bij huis (figuur 31). Deze spreekuren worden aangeboden op de buitenpolikli-nieken in Weesp en Almere. Locatie Hilversum heeft tijdelijk (2009-2010) een

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

105%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

poli

behandeling

diagnostiek


103

zorghotel gehuisvest. Hier kunnen patiënten na een ziekenhuisopname met ho-telmatige en verpleegkundige zorg verder herstellen.

Episode I Episode II Episode II

ZORG op LOCATIE

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Specialismen

Cardiologie Weesp Weesp Weesp Weesp Weesp Weesp

Dermatologie Weesp Weesp Weesp Weesp Weesp Weesp Weesp Weesp

Geriatrie Almere Almere Almere Almere Weesp

Gynaecologie Weesp Weesp

KNO Weesp Weesp

Oogheelkunde Weesp

Reumatologie Weesp Weesp Weesp Weesp

Orthopedie Almere Almere Almere Almere

Urologie Almere Almere Almere

Overige Zorg-hotel open

Zorg-hotel gesloten

Figuur 31: Zorg op locatie

Deze tijdlijn laat zien dat Tergooi in 2009 en 2010 (episode I) het meest uitge-breide aanbod van buitenpoliklinieken heeft. Vanaf 2012 (episode III) is er nog één buitenpolikliniek, in Weesp. Drie tot vier specialismen houden hier spreek-uren.

4.2.2 MedewerkerswaardeIn deze paragraaf geef ik de resultaten van de parameters bij medewerkerswaarde over de jaren 2006 – 2014.

4.2.2.1 Aantal ziekenhuiswerkersHet aantal ziekenhuiswerkers zegt iets over het aantal beschikbare arbeidsplaat-sen. Onderstaande getallen staan vermeld in de jaardocumenten. De aantallen in figuur 32 zijn exclusief inhuur van extern personeel.

Leren vooruitspelen

104


AANTAL ZIEKENHUIS-WERKERS

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Personeelsleden (n/fte)

3.5422.108

3.1572.094

3.6982.654

2.9512.185

2.7762.213

2.7692.123

2.8702.060

2.7092.034

2.6782.023

Uitbetaalde fte (bron: F&C)

2.200 2.049 2.077 2.091 2.090 2.001

Medisch specialisten (n)

189 187 185 207 207 191 187 195 197

Figuur 32: Aantal ziekenhuiswerkers

De getallen van de afdeling Finance & Control verschillen enigszins van die uit de jaardocumenten, met een groot verschil (164 fte) in 2010. Deze tijdlijn laat in 2008 (episode I) een behoorlijke stijging van het aantal personeelsleden zien, met in 2009 weer een forse daling. In 2010 (episode II) daalt het aantal personeelsle-den wederom. Daarna fluctueert het licht rond de 2780 personeelsleden. Begin 2014 heeft 43,4% van de medewerkers in loondienst een contract van 32 uur of meer. De deeltijdratio is echter geen parameter die wordt gemonitord.

4.2.2.2 VerloopEen indicator voor het aantrekkelijk zijn als werkgever is het aantal nieuwe per-soneelsleden, alsook het aantal personeelsleden dat het ziekenhuis verlaat. Anders gezegd: de instroom en uitstroom (figuur 33).


VERLOOP 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Instroom(n/fte)

655385

487304

568320

446257

425214

309176

Uitstroom (n/fte)

585326

623428

566322

422235

413217

451240

Balans +70+59

-136-124

+2-2

+24+22

+12-3

-142-64

Figuur 33: Verloop

Deze tijdlijn laat zien dat er over de jaren een afname is in het aantal (en fte) nieu-we personeelsleden. De uitstroom laat in 2010 (episode II) een forse toename zien. Daarna neemt de uitstroom af, met in 2014 weer een toename.


105

4.2.2.3 InhuurAls het gaat over met hoeveel mensen doen we het werk en met wie doen we dat, dan is de inhuur van extern personeel een belangrijke parameter. Het zegt iets over het eigen arbeidskapitaal, alsook over de continuïteit in samenwerking. In figuur 34 komen de cijfers van 2006-2008 uit de jaardocumenten, de overige cijfers komen van de afdeling Finance & Control. Gezien de financiële compo-nent (hogere of extra kosten bij externe inhuur) is dit een parameter die ook bij organisatiewaarde van belang is.


INHUUR 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Totaal €4,1

mln.

€5,7

mln.

€7,0

mln.

€8.752.957 €9.136.077. €9.583.607. €3.090.337. €2.656.611 €3.790.793

% (±)

van totale

personeels -

kosten

3,9% 5,4% 6,0% 7,3% 7,1% 7,9% 2,5% 2,1% 3,0%

Admini-

stratief

€3.282.684 €3.308.407 €1.802.591 €328.468 €96.500 €1028.144

Facilitair €166.487 €111.961 €109.188 €62.864 €0 €877

Patiënt-

gebonden

€4.145.387 €5.184.537 €6.718.225 €2.354.868 €1.702.111 €1.611.889

Medisch on-

dersteunend

€240.891 €75.411 €943 €0 €0 €0

Techniek €23.334 €28.931 €259.537 €284.136 €244.000 €285.244

Medische

staf

€894.171 €426.828 €693.120 €60.000 €614.000 €864.639

Figuur 34: Inhuur

Deze tijdlijn laat een stijging zien in de uitgaven voor het inhuren van extern personeel, met een piek in 2011 (episode II). In 2012 (episode II/III) vindt meer dan een halvering plaats van deze uitgaven. De dalende lijn zet door in 2013. In 2014 zijn de uitgaven aan externe inhuur weer aanzienlijk hoger. Deze toename zit vooral op administratief personeel en in mindere mate op medische staf. Op patiëntgebonden functies is juist minder externe inhuur.

4.2.2.4 MedewerkerswaarderingLang is er geen meting gedaan naar tevredenheid van medewerkers. Per 2013 heeft het ziekenhuis hiervoor een instrument beschikbaar waarmee elk jaar een peiling (steekproef ) wordt gedaan. Alle afdelingsmanagers kunnen op een zelf te

Leren vooruitspelen

106

kiezen moment het medewerkerswaarderingsonderzoek (MWO) inzetten, alsook een keuze maken welke modules te gebruiken. Sinds 2009 vindt er een waarde-ringsonderzoek plaats onder arts assistenten in het ziekenhuis. Deze spitst zich toe op het opleidingsklimaat in het ziekenhuis.


MEDEWERKERWAARDERING

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

MWO 7,1 7,3 7,3

D-RECT (respons)op schaal van 1-5

3,84(65%)

4,00(58%)

4,03(49%)

4,04(55%)

3,85(59%)

3,92(51%)

Figuur 35: Medewerkerswaardering

In de tijdlijn van de medewerkerswaardering (figuur 35) is geen trend te zien, omdat deze gedurende zes jaar niet is gemeten (episode I/II). Het feit dat er vanaf 2013 (episode III) weer een MWO is, lijkt een belangrijke mijlpaal. De score die arts assistenten aan het opleidingsklimaat geven blijft redelijk constant rond de vier punten (op schaal 1-5).

4.2.2.5 OpleidenEen parameter voor de investering in medewerkers is het opleidingsbudget, of beter: wat daarvan is uitgegeven. Het betreft hier de uitgaven voor opleidingen, bijscholing en andere educatieve activiteiten (figuur 36).


OPLEIDEN 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Opleidingskosten €1.289.208 €1.258.752 €1.172.731 €1.380.792 €1.679.560 €1.563.000

Benutting

opleidingsbudget

74% 73% 85% 82% 83% 84%

Diplomering

verpleegkundige

en medisch-

ondersteunende

vervolgopleidingen

13 19 26 29 25

Medisch specialis-

tische vervolg-

opleidingen

12 13 14 16 17 17 17 17 17

Figuur 36: Opleiden


107

Deze tijdlijn laat zien dat de opleidingskosten, ofwel hoeveel geld het ziekenhuis uitgeeft aan opleiding, teruglopen tot 2012. Vanaf 2012 (episode II/III) is er een stijgende lijn te zien, met in 2014 (episode III) een lichte daling. Van 2011 tot en met 2014 blijft ruim 15% van op het opleidingsbudget onbenut. Tot 2009 is er weinig tot niet gemeten op deze parameter. Het aantal medisch specialistische opleidingen kent vanaf 2006 een toename tot 17 opleidingen in 2010. Daarna blijft dit aantal stabiel. Nieuw in 2014 is dat er drie medewerkers de opleiding tot Physician Assistent en twee medewerkers de opleiding tot Verpleegkundig Specialist volgen (niet in tabel). Tevens niet in bovenstaande tabel opgenomen, maar wel relevant, is de start van Tergooi Academie in 2013.

4.2.2.6 Jaargesprek en feedbackMomenten waarop het individueel functioneren en welbevinden van ziekenhuis-werkers centraal staat, zijn de jaargesprekken of feedbackgesprekken. Voor mede-werkers is het uitgangspunt (verplichting vanuit CAO) om jaarlijks een gesprek te hebben met de leidinggevende. Het is een formeel moment waarop er expliciet aandacht is voor de medewerker en zijn/haar arbeidsrelatie met het ziekenhuis en de leidinggevende. Sinds september 2013 maakt het verzamelen van feedback bij collega’s hier standaard onderdeel van uit.

Voor medisch specialisten is het streven dat zij eens per twee jaar een feedback-gesprek hebben met een getrainde appraisor. Hoewel dit aanvankelijk bedoelt is voor verbetering van de kwaliteit van de medisch-specialistische zorg (Orde van Medisch Specialisten, 2008) – klantwaarde – vat ik het onder medewerkerswaar-de omdat het ook hier gaat om een moment van expliciete aandacht voor de arts die complimenten en verbeterpunten krijgt ten behoeve van zijn/haar eigen functioneren.


JAARGESPREK en FEEDBACK

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Medewerkers (jaargesprek)

Niet valide data

44%

Artsen (A&A) t/m 2011 aantal gesprekken vanaf 2012 % artsen

7 17 28 39 12 31% 50% 100%

Figuur 37: Jaargesprekken en feedback

Leren vooruitspelen

108

In figuur 37 is duidelijk dat het ziekenhuis tot 2013 geen data heeft verzameld over de uitvoering van de jaargesprekken. Per 2014 is het percentage gevoerde jaargesprekken, met een verslag in het personeelsinformatiesysteem, wel een in-dicator. Dan blijkt dat minder dan de helft van de medewerkers een jaargesprek volgens vastgestelde procedure hebben gehad. Of de registratie door de managers – verslag opslaan in afgesproken systeem – laat te wensen over. Bij de artsen is er, door een ander registratiesysteem, moeilijk een vergelijking te maken tussen de jaren 2007-2011 en 2012 en verder. Gezien het aantal artsen (ongeveer 190) is de tijdlijn te interpreteren als: een aarzelend begin (episode I en II) met een stijgende lijn vanaf 2012 (episode III). Daarna start een grote inhaalslag, met als resultaat dat in 2014 alle medisch specialisten minimaal één gesprek hebben gehad.

4.2.2.7 VerzuimHet (ziekte)verzuim (figuur 38) wordt algemeen gezien als een indicator van de medewerkerstevredenheid. Verzuim wordt, naast ziekte of handicap, beïnvloed door factoren die gerelateerd zijn aan het welbevinden van de medewerker in de organisatie.


VERZUIM 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Totaal (excl. Gravida) 4,90% 5,28% 5,02% 5,47% 5,48% 5,58% 4,70% 4,06% 5,1%

Kort 0,98% 0,89% 0,87% 0,95% 0.95% 1,1%

Middellang 1,38% 1,23% 1,45% 1,35% 1,02% 1,4%

Lang 3,37% 3,37% 3,27% 2,40% 2,10% 2,6%

Figuur 38: Verzuim

Deze tijdlijn laat zien dat het verzuim gedurende een aantal jaren (2007-2011, episode I) boven de vijf procent is. In 2012 en 2013 (episode III) daalt het ver-zuim aanzienlijk, waarna 2014 weer een forse stijging laat zien.

4.2.3 OrganisatiewaardeIn deze paragraaf geef ik de resultaten van de parameters bij organisatiewaarde over de jaren 2006 – 2013.

4.2.3.1 ProductieBij productie gaat het om geleverde arbeid die inkomsten, dus omzet, genereert (figuur 39).


109


PRODUCTIE 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Geopende DBC 242.345 246.916 242.381 249.644 254.016 254.978 192.558 245.982 265.600

Nieuwe bezoeken

(poli)

166.415 170.361 174.316 174.523 173.050 182.380 174.743 161.559 152.914

Dagopnamen 22.487 20.403 23.239 25.516 26.245 27.168 26.302 24.185 20.427

Klinische opnamen 27.245 27.275 28.385 28.299 29.176 28.319 28.016 25.400 22.486

Klinische

verpleegdagen

170.334 165.645 166.611 157.242 157.200 135.484 137.846 127.211 121.982

Verkeerde-bed

patiënten

2,38% 1,44% 1,5% 0,5% 0,9% 0,2% 1,6% 1,1% 0,5%

Gemiddelde

ligduur (dagen)

6,25 6,07 5,87 5,56 5,38 4,78 4,92 5,00 5,40

Figuur 39: Productie

Deze tijdlijn toont voor de DBC’s, na een eerste forse stijging in 2010 (episode I en II), een dieptepunt in 2012 (episode III). In 2013 herstelt het aantal DBC’s weer. Het aantal nieuwe bezoeken en dagopnamen kent een hoogtepunt in 2011 (episode II), waarna weer een daling optreedt (episode III). Wat betreft klinische opnamen en verpleegdagen zien we na 2010 (episode I) een gestage daling, met de grootste afname in 2013 (episode III). Deze daling in de productie (2013) is een trend die ook landelijk is te zien. De gemiddelde ligduur daalt fors in 2011 (episode II) en neemt daarna weer toe. In 2011 (episode II) is ook het per-centage verkeerde-bed patiënten het laagst. Dit kan gezien worden als indicatie van hoe de uitstroom van patiënten is geregeld, teneinde weer nieuwe plekken beschikbaar te hebben. 2014 laat overall minder productie zien, behalve op het aantal klinische opnamen. Er zijn meer patiënten opgenomen dan in 2013 en die verblijven korter in het ziekenhuis. Bij deze tijdlijn dient opgemerkt te worden dat de regelgeving in de loop der jaren is aangescherpt. De registratieregels zijn strikter geworden met als gevolg dat er minder is geregistreerd, terwijl er wellicht evenveel activiteiten hebben plaatsgevonden.

4.2.3.2 FinanciënBij financiën gaat het echt over de euro’s, over de financiële gezondheid van het ziekenhuis (figuur 40).

Leren vooruitspelen

110


FINANCIËN 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Financieel resultaat (winst)

€2,6mln.

€3,4mln.

-€0,9 mln.

€0,7mln.

-€5,9mln.

€1,3 mln.

€1,2mln.

€11,0mln.

€6,2 mln.

Opbrengsten (omzet)

€171,1 mln.

€174,9 mln.

€188,8 mln.

€198,1 mln.

€223,6 mln.

€202,4 mln.

€201,9 mln.

€220,3 mln.

€217,8 mln.

Kosten €165,0 mln.

€169,3 mln.

€186,4 mln.

€194,6 mln.

€226,9 mln.

€198,8 mln.

€198,9 mln.

€207,2mln.

€211,6mln.

Genormali-seerd resul-taat (marge)

€6,1 mln.

€5,6mln.

€2,4 mln.

€3,5mln.

-€3,3 mln.

€3,6 mln.

€3,0 mln.

€2,1 mln.

€6,2 mln.

Financiële baten/lasten

-€3,4 mln.

-€2,2 mln.

-€3,4 mln.

-€2,9 mln.

-€2,6 mln.

-€2,4 mln.

-€1,8 mln.

-€2,1 mln.

-€1,4 mln.

Afschrijvin-gen

€13,2 mln.

€13,5 mln.

€13,5 mln.

€15,0 mln.

€31,0 mln.

€16,6 mln.

€16,5 mln.

€16,8 mln.

€15,1 mln.

Figuur 40: Financiën

Deze tijdlijn laat de negatieve resultaten in 2008 (episode I) en 2010 (episode I en II) zien. Daarna zijn de resultaten positief, met een hoogtepunt in 2013. Het verschil tussen winst en marge toont dat het financieel resultaat niet zozeer vanuit bedrijfsvoering maar door incidentele baten tot stand komt. De verande-ringen in 2012 en 2013 hebben te maken met “de gelijktijdige invoer van DOT, de prestatiebekostiging en een ingewikkelde vangnetconstructie, maar ook door het verschuiven van het schadelastrisico naar de ziekenhuizen in combinatie met omzetplafond- en budgetcontracten” (Tergooi, Jaardocument 2013, p. 69). Deze tijdlijn toont verder een piek in de afschrijvingen in 2010 (episode II). Deze is te verklaren door het terugdringen van de afschrijftermijn van locatie Blaricum.

Afgezet tegen landelijke cijfers (afkomstig van de NVZ), gepubliceerd op NU.nl (2015) (figuur 41) zien we dat Tergooi in 2008 een van de 14% ziekenhuizen is die verlies draait. Daarna gaat het landelijk gezien beter. In 2010 is Tergooi een van de 7% ziekenhuizen die verlies draait. Landelijk gezien neemt het aantal ziekenhuizen dat verlies draait dan weer licht toe en vervolgens weer af. Tergooi draait vanaf 2011 geen verlies meer.

4.2.3.3 ProductiviteitDe arbeidsproductiviteit is een parameter die inzicht geeft in de doelmatigheid van de organisatie. Hierbij heb ik niet gekozen voor de omzet per fte omdat die ook voor een groot deel wordt bepaald door de onderhandeling met de zorg-


111

verzekeraars. Bij de interpretatie van onderstaande cijfers (figuur 42) moet de externe inhuur (4.2.2.3) in ogenschouw worden genomen. Omdat de inhuur alleen bekend is in kosten en niet in fte heb ik deze niet kunnen verrekenen. Bij de patiënteneenheden per fte heb ik de aantallen uit de jaarverslagen gebruikt.

Deze parameter zou ook een maat voor medewerkerswaarde kunnen zijn. Echter, Bakker et al. (2003) concluderen dat er ook bronnen zijn die een kleine en soms zelfs negatieve correlatie tussen medewerkerstevredenheid en productiviteit laten zien.


PRODUCTIVITEIT 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Patiënten eenheden 674.762 695.922 702.076 706.784 688.338 670.497 647.497 639.812

Patiënten-eenheden/arts

3608 3762 3392 3414 3604 3586 3320 3106

Patiënten-eenheden/fte

322 262 321 319 324 325 318 326

Inhuur (afgerond) €5,7 mln.

€7,0 mln.

€8,7 mln.

€9,1 mln.

€9,6 mln.

€3,1 mln.

€2,7 mln.

€3,8 mln.

Figuur 42: Productiviteit (tabel)

ZiekenhuizenSinds 2012 daalt het percentge ziekenhuizen dat verlies draait

% z

ieke

nhui

zen

dat v

erlie

s dr

aait

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Figuur 41: Percentage ziekenhuizen dat verlies draait

Leren vooruitspelen

112

Achtereenvolgens in een grafiek (figuur 43) weergegeven:

Figuur 43: Productiviteit (grafiek)

Deze tijdlijn met grafieken toont dat het aantal patiënteneenheden tot 2010 (epi-sode I en II) stijgt en daarna fors daalt. De productiviteit per arts is in 2007 (episode I) en 2011 (episode II) het grootst. In episode 3 daalt deze gestaag. De productiviteit van niet artsen heeft een dip in 2008 (episode I), maar blijft verder stabiel. Dit moet wel afgezet tegen de inhuur met toenemende uitgaven tot en met 2011 (episode I en II) en een forse daling in 2012 (episode III). In 2014 is de productiviteit/fte weer hoger. De inhuur is ook hoger, maar deze betreft voorna-melijk administratief personeel en deels ook de medische staf. De productiviteit van de artsen, gerelateerd aan patiënteneenheden, lijkt daarmee verder te dalen.

4.2.3.4 VermogenHet vermogen van het ziekenhuis is een indicator voor de toekomstbestendigheid van de organisatie om financiële risico’s op te vangen (figuur 44).

0

50

100

150

200

250

300

350

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Patiënteneenheden/fte

600000

620000

640000

660000

680000

700000

720000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Patiënteneenheden

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Patiënteneenheden/arts

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Inhuur


113


VERMOGEN 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Eigen vermogen €19,3 mln.

€23,4 mln.

€26,4 mln.

€27,0 mln.

€21,1 mln.

€22,4 mln.

€26,4 mln.

€37,4 mln.

€43,6 mln.

Solvabiliteit 11,0% 15,4% 14,2% 13,4% 9,4% 11,1% 15,2% 25,6% 32,0%

Figuur 44: Vermogen

De tijdlijn laat tot en met 2009 (episode I) een toename zien van eigen vermogen. In 2010 (episode II) is het eigen vermogen het laagst. Vervolgens neemt het eigen vermogen en de solvabiliteit weer toe.

4.3.3.5 MarktaandeelFiguur 45 toont twee wijzen van kijken naar de markt. De eerste betreft de geïn-dexeerde omzetgroei van Tergooi ten opzichte van een vergelijkingsgroep. Deze getallen staan vermeld in het “plan van aanpak gezonde realisatie”. De tweede wijze is een standaardregistratie die vanaf 2009 heeft plaatsgevonden. Eerste ad-ministratieve consult (EAC) is hetzelfde als eerste polikliniekbezoek (EPB).


MARKTAANDEEL 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Omzetgroei Tergooi (vergelijkingsgroep)Index omzetgroei anno 2005=100

104(107)

107(113)

113(121)

119(129)

Marktaandeel (KIWA)OpnamenEerste administratieve consult

76,3%

83,7%

76,4%

83,2%

75,3%

81,9%

74,8%

82,1%

73,8%

82,3%

73,3%

volgt

Figuur 45: Marktaandeel

Deze tijdlijn laat zien dat vanaf 2010 (episode II) er een lichte daling is van het aantal patiënten van het adherentiegebied dat Tergooi bezoekt. Dit geldt vooral voor kliniek en dagverpleging (opnamen). De cijfers van de polikliniek zijn re-delijk stabiel.

4.2.4 Doorwerking op tijdlijnHet zou mooi zijn om bovenstaande parameters visueel te presenteren in één overzicht. Mijn poging daartoe heeft echter geen bevredigend resultaat opgele-

Leren vooruitspelen

114

verd. De parameters zijn te verschillend van aard en soms ook over de tijd niet vergelijkbaar. Ze vragen interpretatie. Daarom is er hier geen sluitende samenvat-ting of synthese in beeld te geven. De volgende hoofdstukken over de drie episodes, sluit ik af met een paragraaf over de prestaties (5.4, 6.4 en 7.4). Dan geef ik per episode een beknopte samen-vatting van de voortgang op de waardegebieden. Dat doe ik door de parameters die zijn veranderd in de betreffende periode nader te beschouwen.

In hoofdstuk 11 (Speluitkomsten) borduur ik daar op voort. Daar komen de ge-gevens van deze tijdlijn terug bij mijn interpretatie van de prestaties, per episode en per waardegebied.

115

Hoofdstuk 5 – Episode één: Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht

Dit hoofdstuk betreft de setting en personages van de eerste episode van mijn onderzoek: april 2009 tot juli 2010. Ik beschrijf eerst de (begin)situatie (para-graaf 5.1) alsook de te maken beweging; geaggregeerd vanuit het perspectief van de bestuurders, control en cure (paragraaf 5.1.1) en separaat de na te streven situatie volgens de care (paragraaf 5.2.2.2). Deze van-naar beweging betreft niet een bepaalde stip aan de horizon, maar een droombeeld van het ideale ziekenhuis (naar), geredeneerd vanuit de actualiteit (van) van deze episode. Daarna zoom ik in op de interne dynamiek en beschrijf hoe de vier spelersgroepen over de dingen die gebeuren vertellen, ze uitleggen en rechtvaardigen (paragraaf 5.2). Dit zijn accounts die van invloed zijn op de (dynamische) orde ten tijde van deze episode. Vervolgens beschrijf ik het repertoire dat de bestuurders inzetten om die interne dynamiek te beïnvloeden om Tergooi naar een volgende bestemming te brengen (paragraaf 5.3). Het hoofdstuk eindigt met een overzicht van enkele parameters (resultaten) die in deze episode betekenisvol zijn (paragraaf 5.4).

In dit hoofdstuk ga ik voor episode I van mijn onderzoek op zoek naar een ant-woord op de deelvragen 1 tot en met 4.

Welke betekenis geeft de raad van bestuur aan de situatie waarin de organisatie ver-keert en wat is volgens de bestuurders de beweging die de organisatie moet maken?

Welke betekenissen geven spelersgroepen – cure, care, control, community – aan het (actuele) gebeuren in het ziekenhuis en wat zegt dat over hun oriëntatie in het duiden van het gebeuren?

Wat is volgens de spelersgroepen de beweging die de organisatie moet maken?

In welke interne dynamiek [spel] wanen de onderscheiden spelersgroepen zich?

Leren vooruitspelen

116

5.1 Duiding situatie en richting – Basis op orde in ‘zwaar weer’

In 2008, het derde fusiejaar, is de titel van het jaarplan van Tergooiziekenhuizen Concreter Beter. Beter verwijst naar de eerste stappen in het verzilveren van de fusie, zowel financieel als in kwaliteit. Echter, halverwege 2008 wordt duidelijk dat het verzilveren financieel gezien nog niet gaat lukken. En dat terwijl er geld nodig is om de bouwplannen te realiseren. Het realiseren van de ambitie lukt niet goed. Er zit geen schot in de fusie. De structuur staat, maar werpt nog niet haar vruchten af. ICT-systemen zijn niet geïntegreerd en werken niet samen. Dit komt onder meer doordat er tegelijkertijd heel veel moet. Het moeten integreren van twee verschillende ICT-systemen en -architecturen geeft veel legacy proble-matiek. Tegelijk moet het nieuwe landelijke financiële Diagnose Behandel Com-binatie (DBC) systeem worden ingevoerd. En daarbij vindt juist in deze jaren ook de invoering van registratie van de vele kwaliteitsindicatoren plaats. Interne schuifplannen – verhuizing van een specialisme, afdeling of dienst naar een lo-catie – worden in de tijd verschoven omdat de ICT-systemen niet gereed zijn. Werkwijzen worden niet actief geüniformeerd, verschillen in werkwijzen tussen locaties blijven bestaan. Maatschappen zijn grotendeels gefuseerd (80% < 2 jaar), maar binnen de nieuwe maatschappen goed samenwerken blijkt niet zo gemak-kelijk. De startpositie van de fusie – Hilversum een opleidingsziekenhuis en Bla-ricum niet – maakt dat het veelal een strijd over de Hilversumse of Blaricumse werkwijze wordt. De verschillen betreffen zowel de inhoudelijke mening over de kwaliteit van zorg, als bijvoorbeeld productienormen en daarmee de financiële consequenties.

Voor 2006 waren er nog vier bestuurders voor twee ziekenhuizen. Met de fusie is het aantal bestuurders gewijzigd van vier naar twee. Vanaf 2006 staan twee be-stuurders voor de enorme klus om de fusie van beide ziekenhuizen te realiseren. Zij verdelen de portefeuilles. De aandachtsgebieden van bestuurder A zijn Finance & Control, Human Resources, Ondernemingsraad, Secretaris raad van bestuur, Communicatie, Externe betrekkingen. De aandachtsgebieden van bestuurder B zijn ICT, Facilitair bedrijf, Huisvesting (nieuw- en verbouw), Cliëntenraad, Kwa-liteit & Compliance, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Klachtencommissie voor patiënten. Beide bestuurders hebben een aantal zorgclusters en medische staf in hun portefeuille. Na verloop van tijd lukt het hen niet goed om comple-mentair te werken. De groeiende complexiteit van de bestuurlijke opdracht speelt daarbij een rol. Er ontstaat een situatie waarin bestuurder A bijspringt in de taken van bestuurder B.

Er zijn spanningen tussen medische staf en raad van bestuur. Af en toe spant het erom. Er zijn cijfers, maar kloppen deze wel? De lokale politiek – deels tegen


117

de toekomstplannen van het ziekenhuis – komt binnen. Dat vraagt veel tijd en energie en dit vertraagt. De ziekenhuiswerkers die aanvankelijk enthousiast wa-ren, beginnen moe, somber en cynisch te worden. Een neerwaartse beweging. Ondanks het mooie toekomstbeeld blijven mensen hangen aan hun vertrouwde ziekenhuis, met eigen werkwijze en cultuur. Op dat niveau hebben ze het goed met elkaar.

De resultaten bewegen mee in neerwaartse zin: een financieel resultaat van 0,9 mil-joen negatief (2008), een lage plaats in ranglijsten, meer klachten van patiënten en de medewerkertevredenheid lijkt te dalen. Er is geen medewerker waarderingson-derzoek, maar de ondernemingsraad (OR) en verpleegkundige adviesraad (VAR) geven duidelijke signalen. Een OR document van maart 2009 uit zorgen over vertrouwen, financiële situatie, communicatie, stijl van leidinggeven en veiligheid.

In 2008 is het jaarplan een kleurrijk document in een mooie map. In 2009 – wanneer mijn onderzoek start – is het jaarplan sober en draagt de titel Verbouwen en verbeteren. De raad van bestuur erkent het stagneren op resultaten, reflecteert en komt samen met interne stakeholders (managementteam, stafbestuur, raad van toezicht en ondernemingsraad) tot een uitgekiend programma Basis op orde, vastgelegd in het Verdrag van Drakenburg. Het bestaat uit vijf inhoudelijke pro-gramma’s met als overkoepelend en verbindend thema: cultuur (figuur 46).

Basis op orde: vijf programma’s vastgelegd in het Verdrag van Drakenburg

Locatieontwikkeling Verbouw en nieuwbouw van de locaties vanuit een andere inrich-ting van de ziekenhuiszorg

Integratie en kwaliteitszorg Samenvoegen werkeenheden en uniformeren van alle werkwij-zen, procedures en richtlijnen

Tergooi in control Juiste en eenduidige managementinformatie

Harmonisatie ICT Eén infrastructuur, één ziekenhuisinformatiesysteem; ontdubbe-len van processen, systemen en applicaties

Taskforce ombuigingen Ombuigingsprogramma ter verbetering van de efficiëntie (lagere kosten, meer productie)

Figuur 46: Verdrag van Drakenburg, episode I

Waarom cultuur zo expliciet bespreekbaar maken als het gaat om het in control komen op bedrijfsresultaten, ICT, Finance & Control en integraties in het kader van de fusie? De voorzitter raad van bestuur, bestuurder A, vertelt dat er geen verbetering zit in Tergooi en dat de druk oploopt, dat financiën altijd pas aan het einde komen en dat er daarvoor dan al een heleboel dingen niet goed zijn gegaan. En dat zit in gedrag, in cultuur.

Leren vooruitspelen

118

Bestuurder A: “Cultuur is gedrag, als dat goed gaat dan kom je er zonder te trek-ken.”

Hoewel menigeen de wenselijke toekomst helder weet te omschrijven, is het bij-behorende gedrag er nog niet. De participanten schrijven dit toe aan een aantal frictiegebieden. Ik heb hun vertellingen onder vijf labels samengevat.

Fusieproces – Er vindt geen consolidatie plaats. De mooie dingen van een fusie-proces – bijvoorbeeld de eerste steen van de nieuwbouw – komen niet uit de verf, die lopen vertraging op of lopen niet goed. Door lastige besluitvorming lijkt het soms of er weinig gebeurt. Het gevolg is dat er heel veel procesinformatie komt en weinig zicht op het resultaat en toekomstperspectief. Hoe meer ruimte er is in tijd, hoe meer ruimte er is voor kritiek, twijfel en onrust.

Rol medisch specialisten – In de medische wereld heeft een verandering plaats-gevonden waarin de focus verandert van de solitaire dokter naar de vakgroep. Dit is gepaard gegaan met verlies aan persoonlijk leiderschap, mensen verstoppen zich in de groep, de groep moet beslissen (“decisions by consent”) want er is geen mandatering. Dit leidt tot stroperigheid, zaken krijgen geen tempo. Bovendien kunnen een paar dwarsliggers zand in de machine strooien. Maar het is ook zo dat de medisch specialisten in een spagaat zitten. De productie moet steeds om-hoog, anders is er geen ruimte om leuke dingen te doen. De case-load is hoog. Er blijft geen tijd over voor reflectie en het bedenken van een nieuwe koers. Routine maakt handiger, maar niet slimmer. Nu ziekenhuizen steeds meer bedrijf worden in een complexe context, ligt er een andere rol voor medisch specialisten. Zij bevinden zich ergens op het continuüm van dokters als consumerend en de zie-kenhuisorganisatie als faciliterend bedrijf, tot samen met bestuur en management vorm geven aan zorg in the lead en dus aan dokters in the lead.

Veranderen – Mensen die veranderingen willen initiëren, ontmoeten vaak een weerbarstige praktijk. Ze gaan enthousiast aan de slag, proberen het een aantal keer en merken dan dat anderen niet meegaan. Ze worden zich bewust van het feit dat de praktijk niet meebeweegt en er wellicht een aantal competenties nog niet zijn. De oplossing die van stal wordt gehaald is een gedragscode, met de be-doeling dat het gedrag zich ten goede keert. Maar het gedrag zit verankerd, er kan geen gedragscode tegenop. “Dan zegt iedereen geweldig, maar dan...”.

Buitenwereld en binnenwereld – In deze fase van de fusie is de wisselwerking tussen de interne en externe dynamiek sterk. Naast de interne dynamiek van de fusie ontstaat rumoer in de buitenwereld. Het ziekenhuis wordt een verkiezings-item voor een lokale partij in Hilversum. De beeldvorming van buitenaf, pers en


119

geruchten in de regio – wij willen het ziekenhuis behouden zoals het nu is en geen verandering – lijkt bepalend te worden voor de beleving van de eigen organisa-tie. Andersom gebeurt het ook. Als het onderzoeksrapport van professor Groot (second opinion die de gemeente Hilversum heeft laten doen) binnenkomt, met volledige erkenning op alle strategieën, werkt dat door. De buitenwereld komt heel gemakkelijk binnen. En intern heeft Tergooi nog weinig profiel, er is niet één manier waarop ziekenhuiswerkers naar het ziekenhuis kijken en naar buiten uitdragen.

Verloren verbinding – Een belangrijk thema is de verloren verbinding. Verbin-ding tussen top en werkvloer, verbinding tussen de verschillende management-lagen, verbinding binnen en tussen groepen en verbinding tussen intentie en ge-drag, tussen zeggen en doen. Er zit een kloof in de raad van bestuur en (daarmee) in de lijn. Het management(team) zendt verschillende boodschappen uit. De top heeft de verbinding met de werkvloer verloren en is daarmee ook het vertrouwen kwijt. Er is sprake van sterke fragmentatie, aldus enkele participanten.

Kortom, Tergooiziekenhuizen verkeert begin 2009 in zwaar weer: midden in een fusie, een nieuwe organisatiestructuur met een nieuwe besturingsfilosofie, twee locaties met verschillende systemen, werkwijzen en culturen. Plannen die niet uitgevoerd (kunnen) worden en dus niet tot resultaten leiden, beperkte financi-ele ruimte, discontinuïteit in het hoger management, conflicten tussen raad van bestuur en medische staf, cynisme (negativiteit) en onrust (klagen) onder mede-werkers en daarbij ligt Tergooi onder vuur in de lokale politiek.

De Raad van Bestuur verwoordt zijn opgave in het kader van cultuur(verande-ring) in 2009 als volgt. Tergooiziekenhuizen heeft in de eerste jaren van haar bestaan de corporate identity vooral tot uiting laten komen via de nieuwe huisstijl en een breed assortiment van communicatiemiddelen. De gedragscomponent van de identiteit heeft hierbij nog nauwelijks expliciet aandacht gekregen. Het gaat over een gewenste verandering in gedrag of, nog veel breder, in gezamenlijke waarden. Deze zijn essentieel om succes te boeken op de inhoud.

De Raad van Bestuur stelt dat deze verandering verbonden moet zijn met waar de organisatie voor staat en een plek moet krijgen in de dagelijkse gang van zaken, om direct beweging te brengen in denken werkwijze. De bestuurders zijn de belangrijkste initiatiefnemers.

5.1.1 De te maken beweging volgens besturend systeem, control en cureIn deze eerste episode heb ik twee van-naar bewegingen opgemaakt. Een beschrij-ving is gemaakt vanuit de interviews met bestuurders, managers en artsen. De

Leren vooruitspelen

120

andere beschrijving is het droom Tergooi van de zorgverleners uit de care. In het begin van mijn onderzoek had ik vooral oog voor het integratieperspectief en had ik minder oog voor de nuances in verschil (differentiatie) tussen de toekomstbeel-den van de spelersgroepen. Ik heb toen de bestuurders, managers en artsen veelal bij elkaar genomen. Ook zijn de oriëntaties op de toekomst vooral gericht op de cultuur. Dat paste bij mijn onderzoek in deze eerste episode: cultuurverandering als basis voor succes op de inhoud. In onderstaande tabel (figuur 47) heb ik ge-formuleerd voor welke culturele uitdaging Tergooi staat in episode I: van (wat niet…) – naar.

Van (wat niet…) Naar

We weten niet precies wat er gaande is en waar we naartoe gaan, we hebben er geen vertrouwen in en maken ons zorgen (onrust).

We zijn geïnformeerd – of gaan zelf actief op zoek naar informatie – over de koers van Tergooi, snappen wat er gebeurt en/of hebben het vertrouwen dat we op onze bestemming komen.

We zijn afwachtend, licht passief, we begeven ons vooral op ons eigen veilige werkterrein (cocon). We scheppen afstand tussen de diverse niveaus/groepen.We zijn consumerend, vinden het eigenlijk niet onze verantwoording om te participeren in de veranderingen van de organisatie. We stellen ons afhankelijk van de hiërarchie op. Er is geen verbinding van ons eigen dage-lijkse werk met de strategie van het totale bedrijf.

We nemen zelf de regie, vanuit onze pro-fessionele verantwoordelijkheid. We maken gebruik van de handelingsvrijheid en weten goed wat ons handelen doet voor de rest van de organisatie. We zijn adaptief naar de omgeving.We voelen ons met elkaar verbonden om resultaat te halen en nemen daarin eigenaar-schap. We zijn trots op onze eigen inbreng in het geheel en trots op het totaal.

Ons geef- en neemgedrag is soms ver te zoeken, het is veelal ieder voor zich. We denken vanuit bloedgroepen en zijn bang om posities te verliezen.

We werken multidisciplinair samen. We zijn bereid om te kijken naar hoe we het zelf doen. Onze mindset is er op gericht om met elkaar kwaliteit tot stand te brengen.

We zijn vrij gesloten, spreken elkaar niet di-rect aan en communiceren in de wandelgan-gen. We verspreiden negatieve verhalen over de organisatie, het management en elkaar.

We zijn open en spreken elkaar direct aan op elkaars taken en verantwoordelijkheden (feed-back) om er goede zorg van te maken. Met z’n allen staan we wat positiever in het leven.

Hét ziekenhuis. Ons ziekenhuis.

Figuur 47: Van-naar beweging bestuurders, control, cure, episode I

Bij de accounts van de spelersgroepen cure (5.2.1.2) en control (5.2.3.2) geef ik een korte aanvulling op deze gewenste beweging. Voor de spelersgroep care heb ik in episode I vanuit de interviews een beschrijving gemaakt van hun droom Tergooi (5.2.2.2.).


121

5.2 Account spelersgroepen

Deze paragraaf verhaalt over hoe ziekenhuiswerkers (cure, care, control) en sa-menleving en toezichthouders (community) de organisatie ten tijde van deze epi-sode zien en beleven.

De volgende teksten – die ik beschrijf als account – pretenderen geen ‘waarheid’ weer te geven. Het zijn weergaven van percepties en interpretaties van spelers-groepen. Het is hún werkelijkheid. Niet altijd is de context van het moment dui-delijk. Daardoor kunnen uitspraken hele andere beelden oproepen bij de lezer. Waar het in dit onderzoek om gaat, is: wat betekent het dat een spelersgroep op dat moment zo in het spel staat. Bij de onderzoeksmethode die ik gebruik gaat het niet om hoe het echt zit, wat waar is, maar om de betekenisgeving in de or-ganisatie. Deze betekenisgeving is van invloed is op de interne dynamiek en naar ik aanneem op de prestaties. Het gaat om de meervoudige werkelijkheid, die elke keer kan verschuiven, en waar ook bestuurders mee van doen hebben.

5.2.1 De cure Op basis van interviews met drie medisch specialisten in 2009, en op basis van een gesprek in retrospectief met twee medisch specialisten in 2013, heb ik on-derstaande account geconstrueerd. Het gaat over hoe deze artsen aankijken tegen het gebeuren in Tergooi ten tijde van deze episode, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de interviews (primitieven). Ter validering van de inhoud gebruikte ik de terugblik van artsen op deze episode die ik episode II heb geïnter-viewd. In paragraaf 5.2.1.3 volgt de reflexiviteit van de account van de cure, dus de oriëntatie waarmee de artsen in episode I in de organisatie staan.

5.2.1.1 Definitie van de situatie van de cure

Verlies aan grip op de fusieDe fusie was volgens de artsen een noodzaak, daar zijn ze het over eens. Na een dynamische fase van besluitvorming over de fusie – leidend tot: “We gaan het doen” – bevindt het ziekenhuis zich nu in de fase van uitwerking. Dit is een fase met veel problemen, maar er is geen weg terug en de artsen geven aan dat ieder-een dat ziet en zijn beste beentje voortzet. De ontwikkelingen stagneren. Dat is niet omdat mensen niet willen, maar omdat volgens de artsen in de basis veel zaken niet op orde zijn, in het bijzonder de ICT. Het is een kwestie van overleven in de organisatie.

Leren vooruitspelen

122

Plannen lijken in schoonheid te sterven en de organisatie valt van het ene in-cident in het andere. Dit resulteert in onrust. De mensen die voorop hebben gelopen bij de fusie lopen nu tegen veel problemen aan en hebben frustraties. Dit leidt volgens de artsen tot een onveilig gevoel bij medewerkers in de zorg: “Wat is er allemaal gaande hier?”.

De weg van de schaalvergroting is ingeslagen en dat betekent verandering: “Zo-veel nieuwe mensen, zoveel wisselingen”. Enerzijds schept dat mogelijkheden. Zo is een bepaalde maatschap door een spelerswisseling een dynamische groep geworden, terwijl deze eerder een belemmerende factor was in de fusie. Maar het leidt bij de artsen ook tot vervreemding, je een vreemde voelen in een andere om-geving en tegelijkertijd proberen om het werkplezier er niet onder te laten lijden. Want dat heeft effect op de patiëntenzorg.

Artsen geven aan dat fusies van maatschappen moeizaam gaan en waar maatschap-pen wel gefuseerd zijn, dat met veel moeilijkheden gaat. Een groot probleem, zo zeggen de artsen, zijn de systemen (ICT) die maar niet op orde komen. En dat terwijl er wel afdelingen of specialismen verschuiven naar een andere locatie. De energie richt zich op intern, op onrust en conflicten. Er is een aanmerkelijk ver-loop van personeel. Op de OK leidt dat tot een scherpere sturing op capaciteit; het is “vechten met elkaar wie de resterende OK tijd mag benutten”.

Arts: “Als je een paar keer jezelf verkeerd zet, en dat hebben we nou de laatste twee jaar gedaan, dan ben je een stuk afgevallen als je aan de wind zeilt. En om dan weer op te loeven, dat kost een tijd.”

Wie let (niet) op wat?Dat de raad van bestuur in de ogen van de artsen geen grip meer heeft op het proces van de fusie, heeft volgens de artsen te maken met structuur: taken, ver-antwoordelijkheden en bevoegdheden die niet duidelijk zijn. Zo kan het volgens hen gebeuren “dat iets opeens een heel groot probleem blijkt, wat niemand in de gaten had”. Volgens de artsen heeft de raad van bestuur vooral geen grip op de financiële kant. Ook op ICT is er onvoldoende controle waardoor de achterstand in de (fusie)ontwikkeling oploopt. En waar blijft de raad van toezicht?, zo vragen artsen zich af.

De financiële ambities zijn overigens door raad van bestuur en stafbestuur ge-zamenlijk geformuleerd. Of die ambities dan ook door alle artsen gezamenlijk gedragen worden, is altijd spannend. Van die gezamenlijkheid blijkt niet veel, althans in de gesprekken die ik voerde. De beeldvorming erover is bij mijn ge-


123

sprekspartners anders: “niet haalbare ambitie”, “geen discussie over”, “geen con-trole op het geld”. Een van de artsen drukt het schril uit:

Arts: “In het jaar 2008 zei de ambitieuze directie: we gaan 5% meer produceren. De dokters hebben niet gezegd van ja dat gaan we wel halen. Begroting gemaakt en die hele begroting al direct uitgegeven. En natuurlijk hebben die dokters niet 5% meer gedaan. Hè, wat gek, nu hebben we een tekort.”

Het wordt voor de artsen die ik sprak steeds onduidelijker hoe het (verder) gaat. Zij zeggen dat er dashboards zijn waar bolletjes (prestaties en vooruitgang) op groen staan, die volgens hen feitelijk rood zouden moeten zijn. Het hanteren van achteraf gezien niet geheel betrouwbare cijfers wordt door enkele artsen geïnter-preteerd als het bedekken van de realiteit.

Het medisch stafbestuur spreekt de raad van bestuur aan. Maar ondanks dat de bestuurders “beterschap beloven” en ingrijpen, leidt het niet tot het resultaat dat de artsen wensen. Het vertrouwen dat artsen hebben in de raad van bestuur brok-kelt langzaam af, met steeds minder gezag als gevolg. De raad van bestuur pro-beert een doorbraak te maken in het vastgelopen vertrouwen. In een Drakenburg sessie komen gevoelens van onvrede en teleurstelling boven tafel en er worden zaken gedaan waar beide partijen goed mee uit de voeten kunnen. Een arts duidt dit als “praktische afspraken”. Het effect is dat artsen weer even weten waar de organisatie staat en welke kant het opgaat. Ook zijn er harde afspraken gemaakt over de projecten en de op te leveren resultaten. Er lijkt een basis te zijn gelegd om weer verder te kunnen. Maar al enkele maanden later blijkt dat, in de woor-den van een arts, dingen niet geregeld zijn en dat de feiten geen feiten zijn. De stuurinformatie blijft onbetrouwbaar met frustratie tot gevolg.

Naast alle teleurstelling en boosheid door oponthoud en onduidelijkheid, be-noemt een arts als lichtpuntje het feit dat de bestuurders deelnemen aan veilig-heidsrondes. Als verantwoordelijken voor de kwaliteit en veiligheid laten zij zich met enige regelmaat op de werkvloer zien en dat is prima.

De artsen zeggen dat de sturing op omzet en productie is, maar die zou ook moe-ten zijn op: “Vind je het prettig werken hier, heb je het naar je zin, kun je goed werk afleveren en wat zou beter kunnen?”. In alle hectiek lijkt niemand hier op te letten.

Turbulentie in het managementKenmerkend voor deze episode is volgens de artsen de discontinuïteit in het ma-nagement, vooral in het managementteam (MT). Clustermanagers sneuvelen of

Leren vooruitspelen

124

vertrekken zelf. Er komen interimmers: “spierballentypjes”. Artsen zien veel span-ning in de managementlaag. Volgens hen leidt dit ertoe dat overgebleven mana-gers hun nek niet meer uit durven steken. Zelf geven ze ook niet meer meteen volledig vertrouwen, “even afwachten, jij zult ook wel binnen de kortste keren vertrokken zijn”. Een manager die het vak kent, met beide benen op de grond staat en de voorbeeldfunctie goed oppakt geeft vertrouwen. Een van de artsen ziet de hele laag van clustermanagers, tussen top en basis, als problematisch: “dat [MT] is een ziekte in ons ziekenhuis, dat is endemisch”.

Ook het stafbestuur kent, volgens de artsen, discontinuïteit en heeft weinig man-daat. Het voorzitterschap is duaal (een arts uit Blaricum en een arts uit Hilver-sum), met verschillende stijlen en daardoor communicatiestoornissen. De me-disch voorzitters van het stafbestuur, onervaren als bestuurder, worden in het proces getrokken en kunnen niet op bestuurlijke afstand hun werk doen. Het leiderschap bij de medisch managers is, aldus henzelf, nog niet uitgekristalliseerd. De medische staf vindt dat de organisatie haar medisch managers beter moet faciliteren. Volgens een arts komt het verlies aan leiderschap bij collega’s voort uit het zich verstoppen in de groep en niet durven opstaan. Dit geeft de dwarsliggers binnen de medische staf een kans.

De managementstijl van de raad van bestuur is dat alles “uit de lijn” moet komen. Maar dat werkt volgens een arts niet voor afdelingsoverstijgende onderwerpen, zoals kwaliteit en opleiden. Managers hebben daarvoor ondersteuners en verbin-ders nodig. Want het geheel en de delen overzien kunnen of doen managers niet zelf, met versnippering en stagnatie in vooruitgang tot gevolg.

De relatie van de artsen met de raad van bestuur is aan verandering onderhevig. Het gevoel is dat de bestuurders wat meer afstand nemen van de medisch speci-alisten.

Arts: “Vroeger kon je even langslopen, even aanschieten. Nu niet meer en daar maak ik me zorgen over. Ik zie aan mezelf, en dat vind ik eigenlijk heel jammer, dat ik de neiging heb om te denken van laat ik mijn energie maar steken in de dingen waar ik van weet dat die goed gaan, dat we die goed houden. Want in vage toestanden – bij kernstaf en raad van bestuur – waar aanwezigheid op dit moment misschien juist nodig is, maar waarin zoveel dingen niet goed en ondui-delijk zijn, om daar nou bij te gaan zitten…”.

Er zijn zeker ook mooie voorbeelden van samenwerking van artsen binnen en met het management, bijvoorbeeld op de Intensive Care: “Met gezond verstand, samen optrekken en ieder zijn eigen verantwoordelijkheden”.


125

Ombuigen cultuur De voorzitter stafbestuur vertelt dat, om verder te fuseren, het nodig is om van de twee culturen één te maken. Dat vraagt om meer te definiëren: afspraken die helpen om te weten hoe je met elkaar omgaat. Er zijn te veel negatieve verha-len, over elkaar en naar buiten toe, die niet helpen bij de voortgang. Simpele zelf bedachte gedragsregels kunnen de pijn weghalen en het negatieve (zelf )beeld ombuigen naar positief. Een voorbeeld is de e-mail etiquette. Dit zijn een aantal regels waarmee communicatieproblemen en onduidelijkheid, die schadelijk zijn voor de sfeer en onderlinge verhoudingen, voorkomen kunnen worden. Deze etiquette is, door herkenning van de problemen, vrij snel afgesproken.

Artsen spelen een essentiële rol in de cultuur(verandering), want “dokters zijn de organisatie”, aldus één van hen. Volgens deze arts zijn zij geen aparte groep naast de organisatie, maar goed aanspreekbaar. Soms is het voor anderen prettig om de tegenstelling in stand te houden, maar dit helpt niet in het gezamenlijk oppakken van de cultuurverandering. Binnen de medische staf heerst een cultuur van on-vrede over het onvoldoende gefaciliteerd worden door problemen met de finan-ciën. Als artsen mopperen op een afdeling en niet het gekozen beleid uitdragen, dan is dat zeer schadelijk. Juist zij zouden moeten meehelpen om die afdelingen mee te krijgen. Dat is lastig want de prettige cultuur van de halfjaarlijkse verga-dering buiten het ziekenhuis staat in schril contrast met wat ze in de dagelijkse praktijk meemaken, zo zeggen enkele artsen.

Een cultuurverandering die de medische staf al heeft bereikt is de bereidheid om steeds meer te kijken naar hoe ze het zelf doen. Zo hebben enkele artsen, van beide locaties, Appraisal & Assessment opgezet: collegiale intervisie en evaluatie gericht op het verbeteren van de kwaliteit van het individueel functioneren van medisch specialisten (IFMS). Een arts vertelt dat hij meer vertrouwen heeft dat cultuur op die manier verandert, dan met het afspreken dat we vanaf nu dingen anders gaan doen.

Een betekenisvol moment in het kader van cultuur (nieuw gedrag), was het be-spreken van een calamiteit (een onbedoelde gebeurtenis met ernstige schade voor de patiënt) in de kernstaf, voor alle betrokkenen een zeer dramatische gebeurte-nis.

Arts: “Calamiteiten worden meestal in de directiekamer afgehandeld, maar wij hebben het door de artsen zelf in de kernstaf laten vertellen. Het was redelijk indrukwekkend. Er waren een heleboel mensen toch geraakt, …”

Leren vooruitspelen

126

Het meest belangrijke dat artsen kunnen doen, zo zeggen enkele artsen, is goed zijn in waar het om gaat in een ziekenhuis: patiëntencontact. Gemeende en reële aandacht voor diegene die voor je zit, daar gaat het om. Als dit goed gaat, straalt dat uit op de poli of afdeling. Daar kunnen artsen bijdragen om de sfeer goed te houden. Als artsen niet te veel opgezadeld worden met hypes, projecten en management, en tijd nemen voor reflectie, dan ontstaat er al een hele prettige organisatie.

De buitenwereld als handicapHet ziekenhuis wil en moet iets uitstralen. Artsen doen dat door zich op de web-site voor te stellen en met een statement te komen. Een arts erkent dat zij zich naar buiten soms mooier voorstellen dan dat ze zijn, maar dat ze er toch wel zo in staan. Ze willen in feite gewoon goede zorg en kwaliteit bieden. Dus wat zij naar buiten uitstralen willen ze intern ook echt hebben. Het zit hun dwars dat de pers niet gunstig is over het ziekenhuis. Dat is volgens hen niet terecht en heeft te maken met de lokale politiek. En juist daarom moet Tergooi werken aan een eigen goede identiteit, want dat schept mogelijkheden. Buiten de lokale politiek om staat het ziekenhuis wel goed bekend. Zo zijn er nog steeds veel artsen die in Tergooi willen werken.

Dan zijn er nog de zorgverzekeraars en bijvoorbeeld de inspectie (IGZ). De druk die deze instanties op het ziekenhuis en dus ook op de artsen leggen is groot. De zorgverzekeraars doen dat met een financiële agenda. De pressie van buiten – vooral op gebied van registreren – neemt toe. Artsen gaan daar niet harder van lopen, wel harder van mopperen. Zij zeggen dat als een ziekenhuis hoog in een ranglijst eindigt, dat vaak ligt aan de aanwezigheid van ICT en vooral ook aan wat de patiënt vindt. Deze imagovorming is manipuleerbaar door te sturen op hoeveelheid en type patiënten die een waardering geven. Het blijft lastig: iets willen uitstralen naar buiten terwijl datzelfde buiten de uit-straling belemmert.

5.2.1.2 De te maken beweging volgens de cureVoor de visie op de nabije toekomst van de cure heb ik gebruik gemaakt van de uitwerking (document) van een beleidsdag medische staf, eind 2008. Hun ideeën voor 2009 en daarna zijn gericht op: het plan voor en de uitvoering van klinische concentratie (welk specialisme met welke diensten op welke locatie), marktgroei, verbetering bedrijfsresultaat en van de onderstroom. De artsen verzamelden een lange lijst van mogelijke acties gericht op het reduceren van kosten en van effici-enter werken, op meer inzicht in wat de markt wil, op het rendement van eigen producten en op relatiemanagement met stakeholders. Hun motto is daarbij: “Be first, be good and tell it”. Ook komen zij met praktische randvoorwaarden die


127

nodig zijn voor het proces van klinische concentratie. Ze willen geïntegreerde systemen en bevoegdheden over twee locaties voor alle specialisten.

Overall willen zij meer duidelijkheid, vooral in regie en planning, en daadwerke-lijk betrokken worden bij de processen. Wat betreft cultuur (onderstroom) zien zij dat motivatie en betrokkenheid er wel zijn, maar dat de onvrede, onzekerheid en frustratie toenemen omdat processen – bijvoorbeeld verschuiving van afde-lingen – al begonnen zijn voordat het stappenplan en randvoorwaarden helder zijn. Wat er nodig is volgens hen: een goede structuur van vertegenwoordiging van artsen.

5.2.1.3 Reflexiviteit van de cureAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de cure in episode I nauwkeurig bestudeer, dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wie en wat belemmert ons…’. Artsen vertellen vooral over wat en welke gremia en onderdelen van de organisatie hen belemmeren in hun ambities en functioneren (figuur 48).

CURE – wie en wat belemmert ons…

Verlies aan grip op de fusie

Stagnatie in fusieproces ontstaat eerder door ‘niet kunnen’ dan door ‘niet willen’; oorzaak ligt vooral in gebrek aan controle op ICT en financiën.

Wie let (niet) op wat? Vertrouwen kan alleen ontstaan door duidelijkheid en openheid over besturing, verantwoordelijkheden en (niet) bereikte resulta-ten.

Turbulentie in het management

Om te kunnen opbouwen is meer continuïteit in management nodig, alsook mandaat en goede samenwerking.

Ombuigen van cultuur Betekenisvolle momenten, zelfreflectie en focus op goede zorg, eventueel met zelf gemaakte gedragsregels, dragen bij aan cul-tuurverandering, met een onmisbare rol van artsen.

De buitenwereld als handicap

Uitstraling en naam zijn belangrijk, maar ‘buiten’ belemmert ‘binnen’ hierin.

Figuur 48: Definitie van de situatie en reflexiviteit cure, episode I

5.2.2 De careOp basis van interviews met vier verpleegkundigen, een OK medewerker, een radiodiagnostisch laborant, een kok en een secretaresse heb ik onderstaande ac-count geconstrueerd. Het gaat over hoe deze ziekenhuiswerkers aankijken tegen het gebeuren in Tergooi ten tijde van deze episode, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel

Leren vooruitspelen

128

letterlijke teksten uit de interviews (primitieven). In paragraaf 5.2.2.3 volgt de reflexiviteit van de account van de care, dus de oriëntatie waarmee zij in de orga-nisatie staan. Bij deze account gebruik ik soms de verzamelnaam “zorgverleners”.

5.2.2.1 Definitie van de situatie van de care

‘On’ woordenEr zijn een drietal woorden die de care zorgverleners veel gebruiken: onrust, on-duidelijkheid en onzekerheid. Rust, duidelijkheid en zekerheid zouden ze willen hebben, die zijn volgens hen belangrijk, maar die ervaren ze niet in deze episode van Tergooi. Een verpleegkundige geeft aan dat er rondom het fuseren een hele waas om het ziekenhuis hangt. Overal hoort zij andere verhalen, die soms positief maar vaak negatief zijn. “Over een onderwerp worden tien verschillende dingen geroepen.” Het is moeilijk om zich daar niet door te laten beïnvloeden. Het is voor iedereen wel duidelijk dat het een fusie is met problemen en dat er nu vooral financiële problemen zijn, zo zeggen de zorgverleners. Maar ze begrijpen niet hoe het precies zit en wat de consequenties zijn. “Ik ben soms helemaal het zicht op de organisatie kwijt.”

De fusie duurt lang, er zijn veel ups en downs. Zorgverleners raken enthousiast van plannen die later niet door blijken te gaan. Maar er zijn ook plannen waar men ongerust over is. En ook die gaan soms, tot grote opluchting, niet door. Een voorbeeld hiervan is het plan om de afdeling kort verblijf en dagverpleging op te heffen. Bij een dergelijk plan nemen de ‘on’-woorden veel energie en positiviteit weg bij de verpleegkundigen en is het “verdraaid lastig om die roze bril op te zetten”.

Zorgverlener: “Je leest iets en een half jaar later is het toch weer anders. Er zijn heel veel plannen, maar ik verdiep me er ook niet meer in want het blijft veran-deren. En als het nu concreet zou zijn, dan vind ik het interessant, dan zou ik er voor gaan. Maar nu denk ik van ja, misschien gebeurt het helemaal niet.”

Er ontstaat “metaalmoeheid”. Talloze projecten en talloze initiatieven, maar er is geen overzicht meer. Op de werkvloer leidt dat, volgens veel zorgverleners die ik heb gesproken, tot: “ze doen maar”, waarbij ‘ze’ verwijst naar de top.

Een zorgverlener vertelt dat de vervelende momenten de mooie te veel overheer-sen. Want die mooie momenten zijn er wel: in de directe zorg voor patiënten en in samenwerking binnen het eigen team. “Als ik die niet had, dan zou ik me heel ongelukkig voelen.”


129

Informeren en communicerenEen onderwerp dat in de gesprekken veel naar voren komt is communicatie. Hierbij gaat het zowel om de inhoud: informatie, als om de manier waarop bood-schappen worden overgebracht: communicatie. Om betrokken te blijven bij de organisatie, moet je weten waar de organisatie voor staat, wat de plannen zijn, waar het aan werkt en wat resultaten zijn. Maar bijvoorbeeld verpleegkundigen laten zich, naar eigen zeggen, heel slecht informeren. Zij vinden dat ze het al druk genoeg hebben en besteden de korte momenten van rust liever aan gezellig met elkaar praten dan iets lezen over de organisatie. Vooral de informatie die digitaal of via papier naar hen toe komt, beklijft niet. Bovendien: “Er zijn te weinig com-puters”. Wat wel werkt zijn “de hapsnap gesprekjes met de leidinggevende bij de koffie; dan ga je nadenken, er over praten en je pakt meteen dingen op”. Interac-tieve communicatie waarbij je elkaar ziet en direct op elkaar kunt reageren is voor de zorgverleners belangrijk. E-mail communicatie schept geen verbinding en juist die verbinding is nodig om betrokken te raken. Alle zorgverleners geven dit op enige manier aan: communicatie via persoonlijk contact, dicht bij de werkvloer. De boodschap is: “kom naar ons toe”.

Alles is prima – mededelingen via de computer, nieuwsbrieven, werken team-overleg – maar het werkt pas echt als het persoonlijk is, als de boodschap en motivatie daarachter leiden tot een goed gesprek. Een zorgverlener legt een relatie naar het directe werk. Daar gaat de communicatie bij een aanvraag tot onderzoek via formulieren of telefoon, maar direct contact leidt tot nog meer kwaliteit.

Zorgverlener: “Als er interactie is en ik de dokter kan aankijken dan zeg ik van ‘joh, is het echt nodig om…’; en als ik hem dan zie denken dan zeg ik ‘want je zou ook (…)’; maar als ik hem niet zie denken en hij zit aan de telefoon…”

In het algemeen vinden de zorgverleners dat de communicatie zakelijker wordt. Zo gaan de laatste nummers van de Tergooitribune (personeelsblad) minder over mensen en meer over de zakelijke dingen van het ziekenhuis. Daarna verdwijnt dit communicatiemiddel. Het wordt vervangen door de Tergooitoday: korte stukjes tekst die via een digitale nieuwsbrief maar ook in hard-copy worden verspreid.

Olympus gedachteEen van de zorgverleners karakteriseert de relatie tussen top en werkvloer met de berg Olympus. Boven op de top zit de raad van bestuur en hofhouding. Zij zitten in de zon, boven het wolkendek dat rond de berg hangt. De marathonloper beneden, waar een hoop gedoe is, komt helemaal bezweet en nat naar boven toe en roept: weten jullie wel dat het beneden regent? En dan zeggen ze: doe niet zo

Leren vooruitspelen

130

gek, de zon schijnt, jij bent nat van het hardlopen. Een andere zorgverlener drukt het niet met een metafoor uit, maar zegt hetzelfde.

Zorgverlener: “Wij hebben niet het idee dat de problemen boven belanden, we hebben het gevoel dat boven niet bekend is hoe het op de werkvloer is. Heb nou even aandacht, kom kijken en je op de hoogte stellen.”

Het gaat niet alleen om problemen, maar ook om ideeën van de werkvloer. Vol-gens een zorgverlener zou het ziekenhuis in de top 10 komen als de ideeën van de werkvloer serieus worden genomen. Een belangrijke taak lijkt weggelegd voor managers. Die moeten het voortouw nemen, mensen bij elkaar brengen en vanuit het gemeenschappelijke doel iedereen motiveren om mee te doen. Maar volgens de zorgverleners zijn zij meer bezig met “structuur dingen” dan met hun eigen leiderschap. En over die structuur: “Ik denk en ik zie dat je er niet op kan rekenen dat het allemaal via de lijnen gaat”. Een zorgverlener zegt dat het voornamelijk ontbreekt aan reflectie bij de leidinggevenden, zelfbewustzijn van hoe ze over komen op mensen: “Je kunt me iets vragen en ik doe alles voor je, maar je kunt me ook iets vragen en ik kan zó niet willen”. De stijl van leidinggeven is een issue. Maar de zorgverleners die ik spreek zien ook een rol voor zichzelf weggelegd. En dat is vooral positief blijven en er voor gaan. In het dagelijks werk (het primaire proces) willen zij een voorbeeldfunctie zijn en dat verwachten ze ook van hun managers. Dat betekent: “Niet zeggen dat we respectvol met elkaar om moeten gaan, maar het zelf doen, het goede voorbeeld geven”.

Ontkoppelde eilandjesWaar energie nodig is, komt die niet vrij omdat er geen koppeling of geen ver-binding is. Tussen locaties, tussen mensen en tussen woord en daad zitten kloven. Daarmee bestaat het ziekenhuis uit vele eilandjes die het grote geheel uit het zicht verliezen, zo is het beeld van de zorgverleners.

Ruim drie jaar na de officiële fusie zijn er nog grote verschillen tussen locaties. Dit leidt tot strijd. Iets is óf Hilversums, óf Blaricums. Het blijkt lastig om te komen tot een nieuwe werkwijze. Aan de harde kant (bouw, systemen, logistiek) zijn er veel zaken die maken dat de nieuwe werkwijze, de werkwijze van de lo-catie is waar deze wordt uitgevoerd. Het op de andere locatie werken is veelal vrijblijvend. Dit maakt dat niet iedereen meedoet aan het toegroeien naar één werkwijze.

Zorgverlener: “De een wil verder, gaat werken op de andere locatie en past zich aan en de ander doet dat niet. Daar wordt met een scheef oog naar gekeken, maar er gebeurt niks mee.”


131

Een verpleegkundige geeft aan dat de ene of de andere locatie niet zou moeten uitmaken omdat je als zorgprofessionals één doel hebt: goede zorg verlenen. Toch is het zo dat mensen elkaar niet altijd kunnen vinden in houding, benadering, opvattingen of uitingen. Soms is het dan zelfs gemakkelijker om ontslag te nemen en naar een ander ziekenhuis te gaan. Door het ‘wij en zij’ is de loyaliteit niet bij de gehele organisatie, maar juist bij de eigen groep. Dit bemoeilijkt het op de juiste manier aanspreken en bereiken van de hele groep.

De zorgverleners zeggen allemaal dat onderlinge samenwerking essentieel is. Om-dat je van elkaar afhankelijk bent is het belangrijk om open te staan voor elkaar, niet te veroordelen en elkaar te zíen. Zij dichten voor het maken van verbinding een belangrijke rol toe aan artsen. Een rol die de artsen meer of minder goed vervullen.

Zorgverlener: “De samenwerking met de medisch specialisten. Er zijn dokters, dat zie je gebeuren, daar gaat iedereen voor door het vuur… doordat er, wat doodnormaal zou moeten zijn, op gelijk niveau gepraat en overlegd wordt. Er zijn ook nog steeds veel dokters die vinden dat jij het werk moet doen en basta. En daar is de betrokkenheid al veel minder.”

Zorgverlener: “Het gaat niet alleen om begrip, ook om het dagelijkse verkeer op de wandelgangen. Want als ik nu de trap op kom lopen en ik zie iemand van de algemene diensten dan is het hoi, hoi. Maar als er een arts langsloopt, die kijkt niet om en die kijkt je niet aan. Waarom die arrogantie?”

Er ontstaat steeds meer bereidheid om met elkaar problemen op te lossen. We-derzijds begrip en de samenwerkingsbereidheid nemen toe. Maar overall is de be-langstelling en waardering over de grenzen van afdelingen en specialismen klein, zowel horizontaal als verticaal; “Je krijgt geen complimenten en je wordt nergens op aangesproken”. Het van elkaar leren komt volgens de zorgverleners niet goed van de grond. Mensen willen wel, maar weten niet hoe en maken er geen tijd voor, “is frustrerend”. De ambitie om tot de top 5 van werkgevers te behoren en ontwikkelingen daar-bij, zoals bijvoorbeeld een loopbaanbeleid, worden door de zorgverleners onvol-doende of niet zo ervaren. Zij typeren de ambitie als een “verkooppraatje”. Zorg-verleners zien inhoudelijk niets gebeuren en duiden dit als “een kloof tussen wat we pretenderen en wat we doen”.

CultuurveranderingEen expliciete vraag naar mooie momenten in deze episode, levert verhalen op over toewijding in de zorg en betrokkenheid op micro niveau: kansen en mo-

Leren vooruitspelen

132

gelijkheden om iets voor een ander te kunnen betekenen en zichzelf te kunnen ontwikkelen. De passie in de zorg is voor de zorgverleners een belangrijk aangrij-pingspunt voor verbinding en cultuurverandering.

Zorgverleners: “Hoe dat werkt: aan een half woord genoeg, teamprestatie, kennis en ervaring komen tot uiting, op elkaar ingespeeld, professioneel, dat je merkt: iedereen heeft om dezelfde reden het vak gekozen.”

“Momenten met mijn collega’s, dat je gewoon iets tot stand doet komen daar en die verbondenheid vindt met elkaar.”

“Met elkaar zorgen voor…, soms buiten gebaande paden, even afwijken van de regels, geraakt door wat zich afspeelt....”

“Mijn topdag: als iemand me na afloop een hand geeft en zegt bedankt meneer, wat heeft u me fijn geholpen. Dat is natuurlijk fantastisch. Dit is waar ik het voor doe.”

“Trots op een zelf opgezette training; zinvol, veel enthousiasme, met support van de manager, zelf van gegroeid.”

De zorgverleners zijn allen benaderd om te participeren in een werkgroep die gaat nadenken over cultuur(interventies). Twee onderwerpen vinden zij nadruk-kelijk belangrijk: klantgerichtheid en samenwerking. Een simpele zin als “Kan ik u misschien even helpen?” zou tot het standaard repertoire moeten horen van iedereen in het ziekenhuis. Ook is er meer directe terugkoppeling van patiënten nodig, want dat raakt verpleegkundigen: “Je hebt geen beter meetinstrument dan de patiënt”. En over het omgaan met elkaar: “Energie ontstaat uit samenwerking, vanuit een visie in beweging met elkaar. Laat nou eens mensen die met elkaar werken in gesprek gaan over zaken die beter kunnen”.

In het kader van verbinding en cultuurverandering organiseert de raad van be-stuur bijeenkomsten met de werkvloer: ‘fabels en feiten’. Dit zijn open sessies waarin medewerkers hun vragen kunnen stellen aan de bestuurders. Zorgver-leners die hierbij aanwezig zijn geweest uiten hun waardering met woorden als: betrokkenheid, luisteren, persoonlijk.

Zorgverlener: “… die laagdrempelige meetings met de directie, waarin ze echt op alle vragen antwoord gaven, vond ik hartstikke leuk. Daar heb ik ook een paar vragen gesteld. Daar zie je toch dat [bestuurder A] daar heel losjes zit, benen over


133

elkaar, en geen vraag te dol vindt. Ik denk dat er pas echt zo’n sfeer ontstaat als mensen zich veilig voelen.”

5.2.2.2 De te maken beweging volgens de careAan twaalf zorgverleners heb ik gevraagd om zich een mogelijke en wenselijke toekomst te verbeelden. Een selectie van de (meest genoemde) items leidt tot de volgende beschrijving (figuur 49).

Het droom-Tergooi is mooi, ruim, licht, schoon, warm en uitnodigend. We groeten elkaar en onze ‘gasten’. We vinden het fijn als we iemand kennen, omdat dat een band schept. Als we iemand zoekend zien kijken, bieden we onze hulp aan. We zijn vriendelijk en stralen uit dat we trots zijn op ons eigen vak.

In het ziekenhuis hangt een hoffelijke en open sfeer. We zien elkaar als gelijkwaardig, we spre-ken elkaar aan en maken daadwerkelijk contact. Onze interacties zijn gebaseerd op erkenning en wederzijds respect.

We zijn vakkundige professionals. Daarnaast zijn we mens met eigen talenten en dat telt ook. We proberen ons bewust te zijn van de ‘pet’ die we op hebben: ‘welke betekenis geef ik aan een situatie en hoe ga ik daar mee om’. Daarin zijn we lerende. Natuurlijk mopperen we nog, maar dan plaatsen we dat meteen in de context en gebruiken we humor en elkaar om te relativeren.

We geven complimenten en zetten elkaar (wel terecht) in het zonnetje. Met onze belangstelling en waardering slaan we bruggen tussen ons eigen eilandje en de andere eilandjes. Het draait om samen-werken en daarbij kunnen we leren van elkaar.

Onze leidinggevenden kunnen goed luisteren en signaleren wat er speelt en leeft. Zij maken dit bespreekbaar en denken mee. Zij hebben een positieve houding die zich uit in: ‘we gaan het met z’n allen doen (aan de slag), het gaat ons lukken om deze klus te klaren’. Hierbij geven zij richting en vertrouwen en nemen zelf het voortouw. Zij geven veel aandacht aan de individuele medewerker, omdat zij persoonlijk contact belangrijk vinden. Op momenten (lief en leed) is er even geen ‘lijn’ en is er direct contact tussen alle lagen.

Zoals we met elkaar omgaan, zo gaan we vanzelfsprekend ook met de patiënt en diens naasten om. We zijn erop gericht dat de patiënt zijn/haar eigen verantwoordelijkheid kan behouden en oppakken. We ontlenen onze arbeidsvreugde aan kundige en menswaardige zorg, helemaal als die ook zo door de patiënt wordt beleefd. Het wel en wee van patiënten blijft ons raken (‘dit is waar ik het voor doe…’).

Figuur 49: Beweging naar... care, episode I

5.2.2.3 Reflexiviteit van de careAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de care in episode I nauwkeurig bestudeer, dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat gebeurt er…’. Zorgverleners in het primaire proces vertellen vooral over wat zij signaleren en waar zij twijfels en vragen over hebben (figuur 50).

Leren vooruitspelen

134

CARE – Wat gebeurt er…

‘On’ woorden(onrust, onduidelijk, onzeker)

De fusie gaat gepaard met verlies en vermoeidheid en leidt tot een verwijdering tussen top en werkvloer.

Informeren en communi-ceren

Waar het overbrengen van een boodschap steeds zakelijker en afstandelijker gebeurt, zou een persoonlijke manier meer en beter effect hebben.

Olympus gedachte De lijn van de lijnorganisatie is niet probaat; om de lijn te laten functioneren moeten managers zich toeleggen op hun rol als schakel.

Ontkoppelde eilandjes Door focus op kleine delen die te weinig onderlinge verbinding kennen, is er geen synergie om als geheel stappen vooruit te maken.

Cultuurverandering De interne kracht ligt in de passie voor (de) zorg en in interactie en dialoog met verbinding op inhoud, gedrag en samenwerking.

Figuur 50: Definitie van de situatie en reflexiviteit care, episode I

5.2.3 De controlOp basis van interviews met acht managers – vijf teammanagers en drie clus-termangers of managers van stafafdelingen (MT leden) – heb ik onderstaande account geconstrueerd. Het gaat over hoe deze managers aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s.

5.2.3.1 Definitie van de situatie van de control

Verloren verbinding In de gesprekken met managers komt het onderwerp verbinding veel aan de orde. Het gaat dan voornamelijk om het ontbreken van verbinding: tussen locaties, tussen top en werkvloer, tussen groepen (disciplines, clusters, echelons), tussen mensen en tussen woord en daad. Op alle niveaus zien de managers grote be-trokkenheid bij Tergooi, maar dit resulteert niet in gezamenlijkheid. Dit maakt volgens hen dat de organisatie niet ‘in control’ is.

De verschillen tussen locaties zijn er onmiskenbaar. Soms is dat relevant omdat een patiënt moet weten voor welke zorg hij naar welke locatie moet. Wat volgens enkele managers vaak gebeurt, is dat de verschillen worden gebruikt om disputen aan te zwengelen. De ene locatie voelt zich dan superieur over de andere locatie. Een manager duidt dit als angst voor het nieuwe; het moeten samenwerken met de (voormalige) concurrent aan de andere kant leidt dan tot ‘wij en zij’ denken.


135

De informatie die via reguliere communicatiemiddelen vanuit (een deel van) de top de organisatie in gaat, betreft vooral uitingen dat het goed gaat. Maar daar-achter zit, volgens een aantal managers, een wereld die niet zichtbaar is. Dit leidt tot steeds minder vertrouwen in de informatie. In hun communicatie vergelijken de bestuurders de fusieperikelen met die van skiën: de eerste dag gaat het prima, de tweede dag ben je moe maar gaat het nog wel goed, de derde dag heb je enor-me spierpijn. Een manager duidt dit als bedekkende communicatie, weg van de problematiek. En ook als een signaal “dat we dus niet goed getraind waren om die fusie te doen”. Daarbij worden, volgens managers, mensen in de organisatie op twee manieren gevoed door de raad van bestuur en mangementteam. Aan de ene kant horen zij de boodschap dat het stevige tijden zijn en dat dat vraagt om in scenario’s te denken. Aan de andere kant horen zij de boodschap dat het zo’n vaart niet zal lopen. Deze “dubbelzinnigheid”, zoals een aantal managers er over spreekt, weerspiegelt zich volgens hen in de hele organisatie.

Volgens managers heeft de top, waar enkele managers deel van uitmaken, steeds minder verbinding met de werkvloer.

Manager: “Eigenlijk begrijpt niemand op de werkvloer waarom het schuifplan [integratie afdelingen] niet gebeurt, of hoe die besluitvorming heeft gelopen. Dus zij denken dat wij met elkaar iets geks zitten te doen, iets bedacht hebben dat niet haalbaar blijkt te zijn. Dus wij hebben in een heel traject gewoon die mensen niet bij ons weten te houden.”

Het ontbreken van verbinding tussen mensen uit zich in woorden die managers gebruiken: “vechtcultuur”, “wantrouwen”en “onveiligheid”. Mensen bieden vei-ligheid aan elkaar, maar door spelerswisseling vallen volgens managers vertrouw-de structuren weg. Zij zeggen dat er daardoor angst ontstaat, want waarom zit wie op een andere post of is vertrokken?

Manager: “Het is een achterhoede gevecht. Er worden dingen niet gezegd. Of achteraf zegt iemand dat heb ik niet zo bedoeld of gewild. Als ik dan zeg van waarom heb je dan je mond niet open gedaan en iets gezegd, dan is het antwoord: zo veilig voel ik me niet, als je hier je nek uitsteekt…”

De gesloten communicatiecultuur – ieder voor zich, ver te zoeken geef- en neem-gedrag – moet volgens de managers naar meer samenwerking met openheid. Al-leen dan kan het huidige patroon, dat mensen niet altijd zeggen wat ze voelen en anders doen dan ze zeggen, worden doorbroken.

Leren vooruitspelen

136

In de herfst 2009 komen er, geselecteerd op complementariteit, nieuwe cluster-managers in het MT. Zij worden door nagenoeg iedereen gezien als een kans voor verdere ontwikkeling. Waar het MT tot dan vooral een operationeel team was, acteert het nieuwe MT meer op tactisch niveau. De hoop is gevestigd op deze nieuwe groep die een leidende coalitie moet worden. Als dat goed gaat zal het effect hebben in de organisatie, zo hopen de managers.

In het begin lijkt dit te lukken. Het team valt echter uit elkaar, want wat zijn de feitelijkheden? Wat feit is, is niet meer duidelijk bij de control. De emotionele kant gaat de boventoon voeren. Tergooi heeft volgens de managers het initiatief onvoldoende in handen om medewerkers te verbinden aan de bedrijfsvoering. De instrumenten en omgangsvormen stammen volgens hen uit het verleden. Er is volgens hen geen tijd. Extern heeft bestuurder A wel veel initiatieven in handen. Tezamen lukt het de bestuurders onvoldoende om die te verbinden met intern.

Het gebrek aan verbinding, dat er in de ogen van de control is, wordt door één van de managers als volgt uitgedrukt.

Manager: “Nieuwjaarsreceptie, heel frappant, daar staat het managementniveau en daar staat 30 man van een organisatie van 4000 mensen. Een actief besluit om niet te komen?”

Op weg naar…?Vier managers gebruiken de metafoor van “de weg naar Rome” bij het duiden van onduidelijkheid over waar en hoe de organisatie naartoe gaat. De ene manager zegt dat er strategische doelen zijn, maar dat daar nog een vertaling van moet ko-men. Een andere manager zegt dat de koers niet duidelijk is en dat er geen regie meer is op de beweging: “We zijn aan het dobberen”. Weer een ander zegt het wel ongeveer te weten, maar dat het niet reëel en haalbaar is en dat daarmee de energie vermindert: “Behoren tot de top 5… ik voel het niet en ik merk het niet”.

Er is behoorlijk wat beleidstekst, maar er blijkt nog een spanning te zitten tussen wat geschreven is en hoe het gepraktiseerd en beleefd wordt.

Manager: “Het probleem is ook dat we nog niet iedereen zo ver hebben dat we zeggen van we zijn op weg naar Rome, los van het beheer dat je zorgt dat je de club een beetje naar Rome op pad houdt. We gaan een stukje op weg want dat moet en dan gaandeweg vallen de resultaten wat tegen… en dan zeggen we van is het nou wel een goed besluit dat we naar Rome gaan, of moeten we niet toch maar een hele andere weg aandoen? En dat is voor een bedrijf niet koersvast.”


137

Het ziekenhuis verkeert volgens de managers in een onzekere situatie, in een con-text die ook onzeker is, en dat draagt niet bij aan vertrouwen. Tergooi heeft nog weinig profiel doordat besluiten op zich laten wachten en de ruimte die dan ont-staat, leidt tot kritiek, twijfel en onrust. Verder wordt demping, als sturingsme-chanisme, niet productief toegepast; het managementteam krijgt er geen overeen-stemming over. En angst voor reacties uit de buitenwereld leidt ertoe dat Tergooi zich steeds verder opsluit. Alle managers zijn er van overtuigd dat de kwaliteit van zorg goed is, maar dat het probleem ligt in de stagnatie in het fusieproces en hoe de medewerkers de slagvaardigheid van de raad van bestuur beleven.

Manager: “We zitten in een impasse omdat besluitvorming heel lang duurt en medewerkers de raad van bestuur op hun blauwe ogen moeten geloven. Ik ver-heug me op de eerste steen, dat we aan mensen kunnen laten zien dat hier wordt gebouwd.”

Er is weinig houvast. Een manager vertelt dat er heel weinig afspraken worden vastgelegd, er blijft daarmee altijd mogelijkheid om er onderuit te komen. Een manager ervaart dat medewerkers – vanaf het 3e echelon naar beneden – het eigenlijk niet hun verantwoordelijkheid vinden om te participeren in de veran-deringen van de organisatie. Dit is mede aanleiding om cultuur op de agenda te zetten.

Bijeen als cultuurinterventieIn het kader van de benodigde cultuurverandering organiseert de raad van be-stuur vanaf maart 2009 interactieve bijeenkomsten met managers. Niet project-matig, maar geïntegreerd in de dagelijkse gang van zaken. Het doel is tweeledig. Ten eerste het invullen van een feitelijke wens tot meer informatie en betrokken worden bij de dialoog over “wat we met elkaar aan het doen zijn”. Het tweede doel is symbolisch, het uitdragen van voorbeeldgedrag. Het gaat zowel om brie-fen als om incorporeren. De beweging moet gaan van consumeren naar eige-naarschap. De opdracht die teammanagers meekrijgen is om de verbinding met de werkvloer te maken, te zoeken naar vormen om medewerkers weer te laten aanhaken. Het effect is bijvoorbeeld dat managers “zelf gaan stoeien met instru-menten die ze krijgen aangereikt”, zoals de standaard vraag: “Wat gaat er goed en wat kan er beter?”. Na ruim een half jaar verandert de opzet: niet top-down maar voor en door de clusters. De clusters en concernstaven worden uitgenodigd zichzelf te presenteren, te vertellen over hun ambities en speerpunten en hoe deze aansluiten bij de strategie van Tergooi, de wijze waarop ze hier aan (gaan) werken en de belemmeringen die ze ervaren. Dit leidt tot films, quizzen en sprankelende presentaties; lichtvoetig, met humor en vol betekenis.

Leren vooruitspelen

138

In de zomer van 2009 gaan de raad van bestuur, het managementteam, het staf-bestuur, de raad van toezicht en de ondernemingsraad de hei op. In deze onge-wone samenstelling spreken zij met elkaar over de vraag op welke wijze goed vorm te geven aan de noodzakelijke ontwikkelingen in het kader van het op orde brengen van de basisprocessen binnen Tergooi. Waar de eerste sessie gaat over de inhoud, plannen, mijlpalen en programma’s, gaat de tweede sessie over de ma-nier van omgaan met elkaar. De reacties zijn divers, van “heel positief ” tot “niet echt, heel onveilig”. Een manager zegt dat in ieder geval het effect was dat er een kapstokje kwam: “We hebben toch tegen elkaar gezegd…”. Een ander benoemt als resultaat: “Waar wij een jaar geleden met niet genormaliseerde cijfers werkten, daar gaan wij nu wel normaliseren om effecten van ombuiging te kunnen laten zien”. De confrontatie van de verschillende groepen met elkaar leidt in ieder geval tot bewustwording. Managers benoemen als succesvolle cultuurinterventie het nieuwjaarsfeest in 2010, geïnitieerd door bestuurder A en hoger management. Dit jaar is er geen traditionele nieuwjaarstoespraak, maar een feest vóor en dóor medewerkers, in huis, met vertrouwde gezichten. Medewerkers bereiden de hapjes, het manage-ment bedient. Medewerkers en dokters geven een muzikale bijdrage. Het feest (in zes weken georganiseerd) is een succes: bijna 1500 mensen zijn van de partij, hebben plezier met elkaar en zingen het Tergooi-lied. Bij de communicatie over het feest wordt gebruikt gemaakt van een nieuw concept: Margooitje. Zo start de bekendmaking met “Iedereen heeft (feest)talent” en vervolgt bijvoorbeeld met “Dokter, mag ik van u een feestlift?”, afzender Margooitje.

Polarisatie van doktersVrijwel alle managers die ik spreek geven aan dat de medische staf een aparte groep is en dat deze “apartheid” de organisatie geen goed doet. Managers ervaren een grote kloof tussen de artsen en de rest, waarbij de artsen bepalend zijn.

Manager: “Als artsen niet meegaan in die open communicatie of er tegenin gaan, dan is dat destructief; daar worden mensen angstig van, dan doe je dat niet nog een keer”.

Overall zien managers de artsen als belemmerend en als een groot aandeel leve-rend aan de weerbarstige praktijk. Managers zouden anders willen doen, maar de artsen willen gewoon helemaal niet. Het ontbreekt de managers naar eigen zeggen aan competenties om hier mee om te gaan. Daarbij is hun beeld van artsen dat “ze een bijkomend probleem hebben: dat wat zij zeggen waar is, en dat er geen feedback is van peers”. Daarbij kennen artsen niet de angst om hun nek uit te steken of om iets te zeggen. Artsen hebben een minder afhankelijke positie en uiten zich wel, zo zeggen managers.


139

Artsen willen, volgens de managers, zoveel mogelijk onzekerheid vermijden en zien de organisatie als een faciliterend bedrijf. De medisch managers die met de clustermanagers werken hebben geen mandaat, zijn vaak vooruitgeschoven en niet per definitie de leider. Er zijn wel leiders, maar die doen dat vaak informeel. In de perceptie van de managers komen die artsen in deze episode wel in het staf-bestuur, waarmee te verwachten is dat er wellicht iets zal veranderen.

Manager: “Wat er gebeurt als je [formeel management] zwak gelegitimeerd bent en je hebt niet goed afstemming met de partij die je zwak legitimeert… die gaan natuurlijk divergeren daar waar het kan en daar waar je het niet wil.”

De managers schetsen de artsen als ongewone mensen, wel leuke mensen, die in het oogpunt van cultuur een eigen bedrijf hebben. De kunst is om beide bedrij-ven goed aan elkaar te verbinden.

Leider(schap)Bij mijn eerste constructie van deze episode (cahier) kwam ik, samen met parti-cipanten uit de control, tot een repertoire van succesactoren. Succesactoren zijn managers, maar ook andere ziekenhuiswerkers, die het lukt om bij te dragen aan cultuurverandering. Het zijn leiders die: – Visie ontwikkelen en koers uitzetten – Contact maken met de ander – Persoonlijke aandacht geven – Kleine kwaliteit, talenten en diversiteit waarderen – Denken en handelen vanuit optimisme met de wenselijke situatie voor ogen – Zich kwetsbaar opstellen en feedback en reflectie organiseren – Opstaan en het woord voeren – Gewoon dóen, het liefst met elkaar

Managers zien dit handelen in de praktijk, maar het is geen gemeengoed. Er is nog veel te verbeteren, want managers ervaren negativisme, afschuiven, probleem neerleggen zonder oplossing, ja-maar cultuur, het buiten de eigen invloedsfeer leggen (“dé organisatie”), gebrek aan hand in eigen boezem en aan persoonlijk bewustzijn. Managers zien dit als patronen in de organisatie, maar vanuit hun perspectief vooral op de werkvloer. Ook geven enkele managers aan dat het niet expliciet duidelijk is wat het managementgedrag zou moeten zijn. Andere ma-nagers hebben hier minder last van en vertellen met trots hoe ze hun teams in beweging hebben gekregen. Leiderschap is in ieder geval een noodzakelijk ingre-diënt, waarbij ook managers veelal naar boven kijken, naar het leiderschap van de bestuurders.

Leren vooruitspelen

140

Terugkijkend op deze episode gebruiken managers, om de stijl van het leider-schap van boven [bestuurder A] positief te beschrijven, woorden als: “uitstraling”, “charisma”, “beeldmerk”, “trots op ziekenhuis”, “sterk in de buitenkant” en “snel schakelen”. Als faalfactor zien zij een schisma in de raad van bestuur en consta-teren zij dat het de raad van bestuur niet lukt om het zelf op te lossen. Dit leidt volgens managers tot kampen in de organisatie, van onder tot boven: “Je was óf voor [bestuurder A], óf voor [bestuurder B]”. Waar aan de ene kant de bestuurs-stijl van bestuurder A wordt gewaardeerd, is er aan de andere kant kritiek op wat zij noemen “het in stand houden van het plaatje”. Managers koppelen spelerswis-selingen, vanuit de raad van bestuur ingezet vanwege achterblijven in het kader van succesvol voortgang boeken, aan:

Manager: “Als je iets kritisch zei dan was je een non believer en kreeg je de ‘I can kill you smile’. En dan dacht iedereen ‘nou, ik ben benieuwd….’”

Manager: “Werden de vragen te kritisch dan werd het afscheid”.

Waar aanvankelijk nog sprake was van gunnen, ging dit langzaam over in onze-kerheid. Hierbij heeft zeker meegespeeld dat in korte tijd een aantal managers op een andere post is gezet of waarvan afscheid is genomen.

5.2.3.2 De te maken beweging volgens de controlIn augustus 2010 zijn alle managers gevraagd naar de voortgang in de van-naar beweging (paragraaf 5.1.1). Dit is gedaan door ze te laten scoren op een schaal van 1 tot 10 waar zij vinden dat de organisatie staat. Daarbij konden zij aan-geven wat ervoor nodig is om nog een stap verder te komen. De scores lagen gemiddeld rond de 6. Behalve het item het ziekenhuis versus mijn ziekenhuis, dat een 7,1 scoorde, te interpreteren als betrokkenheid bij de organisatie. Een aantal onderwerpen kende een grote gemene deler, dus veel managers noemden deze in het kader van de van-naar beweging. Ik vat ze samen onder ‘koers’. Het gaat dan over strategie, beleid, besluitvorming, maatregelen, heldere kaders en trans-parantie over (niet) bereikte resultaten. Al deze onderwerpen hebben te maken met de (financiële) continuïteit van de organisatie. Essentieel om stappen vooruit te maken zijn volgens de managers: eerlijke informatie en stabiliteit in raad van bestuur en managementteam. Ook willen zij meer eigenaarschap (zeggenschap en verantwoordelijkheid), iets wat in deze episode volgens de managers niet tot haar recht kan komen.

Manager: “De regie uit handen nemen en een handtekencultuur scheppen haalt bij mij eigenaarschap volledig onderuit”.


141

5.2.3.3 Reflexiviteit van de control Als ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de control in epi-sode I nauwkeurig bestudeer, dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wie en wat vertrouwen we…’. Managers vertellen vooral over waar ze wel en niet vertrouwen in hebben en wat hen in dat vertrouwen belemmert (figuur 51).

CONTROL – Wie en wat vertrouwen we…

Verloren verbinding De vele losse verbindingen leiden tot verwarring en afname van ver-trouwen; voor het benutten van de betrokkenheid moeten openheid en veiligheid toenemen.

Op weg naar…? Onduidelijke koers en steeds weer afwijken van de uitgestippelde route belemmeren participatie en profilering.

Bijeen als cultuur-interventie

Informatie en communicatie leiden alleen tot beweging (cultuurver-andering) als er ook interactie is, in een constructief klimaat.

Polarisatie van de cure Waar gezamenlijkheid nodig is, verscherpen artsen de tegenstel-lingen in/van de duale organisatie.

Leider(schap) Leiders en leiderschapsingrediënten zijn er en werken lokaal; het niet bewegen in/van cultuur (collectief gedrag) is een spiegel naar boven.

Figuur 51: Definitie van de situatie en reflexiviteit control, episode I

5.2.3.4 Spel volgens de controlIn episode I van mijn onderzoek heb ik niet de spelmetafoor ingebracht. Op een later tijdstip (episode II en III) worden er door managers in de wandelgang wel twee spelen genoemd die – in retrospectief – volgens hen kenmerkend waren voor deze episode.

Een van deze spelen is Wie is de Mol. In dit spel moet een groep van kandidaten opdrachten uitvoeren. Het is noodzakelijk om goed samen te werken, maar één van de spelers - de mol - zaait verwarring en saboteert de opdrachten. In dit spel draait het om vertrouwen, slimheid en sluwheid. Het eigenbelang kan behoorlijk conflicteren met het groepsbelang. Elke ronde valt er een speler af omdat deze het spel onvoldoende goed doorziet. De vergelijking met de situatie in Tergooi betreft het managementteam, waar vertrouwen en belangen issues zijn en op gezette tijden een speler sneuvelt.

Het andere spel is: Weerwolven van Wakkerdam. In dit spel zijn de spelers in-gedeeld in twee groepen, de burgers en de weerwolven. In dit spel proberen de burgers alle weerwolven uit het dorp te vermoorden, en omgekeerd willen de weerwolven alle burgers opeten. Sommige burgers hebben speciale krachten die ze wel of niet kunnen inzetten. Het draait om dag en nacht. ’s Nachts kiezen de weerwolven hun slachtoffer en overdag beweert iedereen natuurlijk van zichzelf

Leren vooruitspelen

142

dat hij een burger is. De vergelijking met de situatie in Tergooi betreft ook hier het managementteam, waarin volgens een manager ondoorzichtig en gevaarlijk spel wordt gespeeld.

5.2.4 De communityIn deze fase van mijn onderzoek heb ik weinig data kunnen verzamelen over de community. Dit resulteert erin dat ik niet een valide account kan opmaken van deze spelersgroep. Wel heb ik met een vertegenwoordiger van de cliëntenraad gesproken, in documenten gezocht naar wat vanuit de gemeenschap de belang-rijkste thema’s zijn en retrospectief een aantal opvattingen betreffende de raad van toezicht verkregen.

5.2.4.1 Definitie van de situatie van de communityUit de beperkte data die ik heb, concludeer ik dat in deze episode het toekomst-scenario van ziekenhuiszorg in de regio de gemeenschap beheerst. Alle andere thema’s lijken hieraan ondergeschikt.

CliëntenraadIn het jaarverslag 2009 (p. 1) van de cliëntenraad staat:

“De voortgang van de fusie heeft de bijzondere aandacht gehad van de cliënten-raad. Hoe werkt deze uit voor organisatie en patiënten / bezoekers? Ook het ver-zet van met name de Hilversumse politiek tegen de fusieplannen is met aandacht gevolgd. Hoe daarmee om te gaan?, een vraag die in het overleg met de raad van bestuur menigmaal is gesteld.”

In een interview geeft een vertegenwoordiger van de cliëntenraad aan dat zij graag aangesloten willen zijn bij het cultuurproces in de organisatie, “om na te denken over hoe we de cliënten naar Tergooiziekenhuizen kunnen laten komen”. Want het is een angstige maatschappij waarbij de cliënt die iets nodig denkt te hebben ergens anders naartoe gaat als hij het hier niet kan krijgen, zo vertelt deze parti-cipant. Goede initiatieven in Tergooi zijn het informatiecentrum en het boekje In Veilige Handen. Maar er zijn ook veel verbeteringen die lang op zich laten wachten; “broodbuffetwagen… duurt zo lang dat je eigenlijk denkt van jongens dit is blijkbaar zo plezierig voor cliënten, wat is nou de obstructie om dat te kun-nen doen”.

De persDe (lokale) pers doet in deze episode vooral verslag van politieke strubbelingen rond de toekomstplannen van Tergooiziekenhuizen. De stadspolitiek in Hilver-sum is, in aanloop naar de gemeenteraadsverkiezing, actief geworden om de ge-


143

maakte keuze te bestrijden. Zo wil een aantal politieke partijen het ziekenhuis zoals dat in Hilversum is zoveel mogelijk behouden en willen deze partijen niet dat de spoedeisende hulp (SEH) en mogelijkheid tot overnachting daar verdwij-nen. De lokale Socialistische Partij opereert onder de leus “Handen af van ons ziekenhuis”. Dit leidt tot een demonstratie voor het ziekenhuis in Hilversum en het aanbieden van handtekeningen aan de raad van bestuur. Er is een orkaan aan berichtgeving die zich richt op het behouden van het ziekenhuis in Hilversum zoals dat er is, alsook het behouden van twee SEH afdelingen.

Het lijkt of Tergooi niets goeds meer kan doen. In de lokale pers – Gooi en Eem-lander – worden vooral de problemen breed uitgemeten. Deze overschaduwen de positieve berichtgeving over initiatieven in de zorg. Het gedoe rond de fusie overstemt daarmee het primaire proces waar hard wordt gewerkt om patiënten de juiste zorg te geven.

Raad van toezichtIn deze episode heb ik geen data verzameld bij en over de raad van toezicht. Daarom is het niet reëel om daar teksten over te maken. In retrospectief duiden vertegenwoordigers van de cure en control de situatie met de raad van toezicht als volgt: aanvankelijk is er een schisma (zoals in de raad van bestuur), na vertrek van bestuurder B zijn raad van toezicht en raad van bestuur één blok, als stafbestuur rechtstreeks contact zoekt met de raad van toezicht doet de raad van bestuur middels Drakenburg conferenties een poging om een open proces te creëren. De raad van toezicht, evenals de OR, participeert hierin.

5.2.4.2 Reflexiviteit van de communityAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en de teksten van de community in episo-de I nauwkeurig bestudeer, dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat willen we niet…’. Met andere woorden: in de community heerst sterke twijfel over het toekomstscenario en bij voorkeur willen zij, vanuit eigen roots, behou-den wat er is (figuur 52).

COMMUNITY – wat willen we niet…

Behouden van het lokale ‘bezit’.

Roots – Blaricum of Hilversum – bepalen de verhouding tot het ziekenhuis, de fusie en de bestuurders.

De woelige wereld – vooral ‘buiten’ – is van invloed op, maar mag geen reden zijn om patiënten de beste zorg te onthouden.

Figuur 52: Definitie van de situatie en reflexiviteit community, episode I

Leren vooruitspelen

144

5.2.5 Overzicht speldefinitiesIn de voorgaande paragrafen zijn percepties en interpretaties, over het ziekenhuis-gebeuren in episode I, in vier accounts beschreven. Vier spelersgroepen met een eigen spelbeschrijving en spelopvatting. In figuur 53 zijn ze naast elkaar gezet.

Community – Wat willen we niet… – Behouden van het lokale ‘bezit’. – Roots – Blaricum of Hilversum – bepalen de verhouding tot het ziekenhuis, de fusie en de bestuurders.

– De woelige wereld – vooral ‘buiten’ – is van invloed op, maar mag geen reden zijn om patiënten de beste zorg te onthouden.

CONTROL – Wie en wat vertrouwen we… – De vele losse verbindingen leiden tot verwarring en afname van vertrouwen; voor het benutten van de betrokkenheid moeten openheid en veiligheid toenemen.

– Onduidelijke koers en steeds weer afwijken van de uitgestippelde route belemmeren participatie en profilering.

– Informatie en communicatie leiden alleen tot beweging (cultuurverandering) als er ook interactie is, in een constructief klimaat.

– Waar gezamenlijkheid nodig is, verscherpen artsen de tegenstellingen in/van de duale organisatie.

– Leiders en leiderschapsingrediënten zijn er en werken lokaal; het niet bewegen in/van cultuur (collectief gedrag) is een spiegel naar boven.

CURE – wie en wat belemmert ons… – Stagnatie in fusieproces ontstaat eerder door ‘niet kunnen’ dan door ‘niet willen’; oorzaak ligt vooral in gebrek aan controle op ICT en financiën.

– Vertrouwen kan alleen ontstaan door duidelijkheid en openheid over besturing, verantwoordelijkheden en (niet) bereikte resultaten.

– Om te kunnen opbouwen is meer continuï-teit in management nodig, alsook mandaat en goede samenwerking.

– Betekenisvolle momenten, zelfreflectie en focus op goede zorg, eventueel met zelf gemaakte gedragsregels, dragen bij aan cultuurverandering, met een onmisbare rol van artsen.

– Uitstraling en naam zijn belangrijk, maar ‘buiten’ belemmert ‘binnen’ hierin.

CARE – Wat gebeurt er… – De fusie gaat gepaard met verlies en vermoeidheid en leidt tot een verwijdering tussen top en werkvloer.

– Waar het overbrengen van een boodschap steeds zakelijker en afstandelijker gebeurt, zou een persoonlijke manier meer een beter effect hebben.

– De lijn van de lijnorganisatie is niet probaat; om de lijn te laten functioneren moeten managers zich toeleggen op hun rol als schakel.

– Door focus op kleine delen die te weinig onderlinge verbinding kennen, is er geen synergie om als geheel stappen vooruit te maken.

– De interne kracht ligt in de passie voor (de) zorg en in interactie en dialoog met verbin-ding op inhoud, gedrag en samenwerking.

Figuur 53: Overzicht definities van de situatie en reflexiviteit, episode I


145

5.3 Repertoire bestuurders

Na een korte schets van de achtergrond van deze episode en de daaraan gerela-teerde opgave voor de organisatie en dus voor de bestuurder(s) (paragraaf 5.1), heb ik in paragraaf 5.2 inzicht gegeven in hoe de vier spelersgroepen de gebeurte-nissen in Tergooi duiden, wat hun oriëntatie is op de interne dynamiek. In deze paragraaf kom ik terug op de bestuurders en beschrijf tien kenmerken van het repertoire dat zij inzetten om het veranderingsproces in de door hen gewenste richting te sturen. Deze signatuur heb ik geconstrueerd vanuit interviews met en observatie van bestuurders, alsook uit wat de ziekenhuiswerkers in de interviews hebben gezegd over wat zij de bestuurders zien doen.

5.3.1 Signatuur repertoire bestuurdersVanuit urgentiebesef voor Basis op orde en de natuurlijke aanpak van cultuurver-andering zetten de bestuurders bewust een aantal interventies in. Daarnaast zijn er een aantal patronen die anderen benoemen als kenmerkend voor het bestuur-lijk repertoire in deze episode.

Voorbeeldfunctie

Manager: “[Bestuurder A] vind ik echt een voorbeeld van leiderschap… zij zet een – lange termijn – visie uit en bepaalt vervolgens de strategie en koers om de visie vorm te geven. Zij neemt in het bepalen van de koers alle factoren mee, zowel intern als extern, zowel politieke als maatschappelijke ontwikkelingen en-zovoort. Ze zorgt daar waar nodig voor goede onderbouwing en informatie. Ze maakt maximaal gebruik van haar netwerk, externe ontwikkelingen en mogelijk-heden om de uitgezette koers voor het ziekenhuis te kunnen realiseren.”

Bij het motiveren en in beweging krijgen van mensen willen de bestuurders zelf het voorbeeld geven. Zij zijn drager van de (wenselijke) cultuur en willen deze uitstralen. Een voorbeeldfunctie is alleen functioneel als deze gepaard gaat met zelfbewustzijn en reflectie, “Je hoort toch ook vaak je eigen werkelijkheid”. Mo-menten waarop de voorbeeldfunctie cruciaal is, zijn de interactieve bijeenkom-sten met managers en medewerkers; het voor de groep staan. De bestuurders willen laten zien, door de dingen die zij in deze bijeenkomsten doen, wat team-managers ook zouden kunnen doen met hun medewerkers; “Cultuur brengen door er zelf heel actief een model in te zijn”. Daarnaast geven de bestuurders hier invulling aan als zij ‘indalen’ naar het tactisch en operationeel niveau om daar de managers op weg te helpen met Basis op orde; briefen en incorporeren, train de trainer en rolmodel.

Leren vooruitspelen

146

WortelenDe gewenste verandering in cultuur moet geïntegreerd plaatsvinden in het hier en nu, in de dagelijkse praktijk, en klein beginnen. Bestuurder A verwoordt dit als “eerst wortels krijgen en dan grote veranderingen”. Het wortelen start met verbin-ding die tot stand komt in interactie en dialoog. Pas daarna kunnen bestuurders en managers iets terugvragen en mensen bij de klus betrekken. Om verbinding te verwezenlijken organiseert de raad van bestuur diverse ontmoetingen waarbij zij in gesprek gaan met medewerkers. Een voorbeeld zijn de Fusie, feiten en fabels bij-eenkomsten, zonder agenda en open voor iedereen en voor alle onderwerpen en vragen. Zo zijn er ook de maandsessies met managers, gericht op verbinding met elkaar en met de strategie. De bestuurders zijn op deze bijeenkomsten volgend, de inbreng van de aanwezigen is bepalend voor de inhoud van de interactie. Een teammanager vertelt over de keer dat zij met haar collega’s bestuurder A had uit-genodigd om te komen praten. “Ze kwam binnen van even 5 minuten…. Eerst was er wat wantrouwen, maar daarna zagen we dat bestuurder A niet geïrriteerd raakte en toen ontstond er interactie, er gebeurde wat.”

Doorbreken traditiesBestuurder A kenmerkt haar eigen repertoire ook als het gebruik maken van “cre-atieve, andere manieren” of “uit regie gaan”. Daarbij gaat het om het doorbreken van tradities en het continu op zoek gaan naar een hernieuwde manier om in-tern gedrag te laten kleuren. Geen automatismen, maar alertheid in de symbo-lieken van wanneer wat met wie, “dat kleurt”. Zo herinnert een manager zich nog heel goed de bijzonder onhandige ober bij een beleidsconferentie. Dit bleek een mystery guest als middel voor reflectie op manieren van reageren. Een ander voorbeeld is de tweede Drakenburg bijeenkomst, met ongewone samenstelling, waarin inhoudelijke thema’s gekoppeld worden aan de manier van omgaan met elkaar die nodig is om verandering te bewerkstelligen. Bestuurder A geeft zelf nog als voorbeeld dat zij, bij het aftreden van haar collega bestuurder, de vijf clus-termanagers tezamen neemt en niet, zoals voorheen, het hele managementteam (inclusief stafafdelingen) tegelijk informeert.

Wat gaat goed en wat kan beter?De maandelijkse bijeenkomsten met alle managers starten altijd met een uitnodi-ging tot het benoemen van “Wat gaat goed en wat kan beter?”. Aanvankelijk lukt het alleen om dingen te benoemen die niet goed gaan, maar in de loop van de tijd benoemen de managers steeds meer positieve zaken. Wat volgens bestuurder A nog wel opvalt, is dat de verbeterpunten bij de ander liggen en dan vooral bij de stafafdelingen of artsen. De successen betreffen veelal de eigen afdeling. De raad van bestuur beoordeelt dit als een positieve ontwikkeling. Het begint met de trots op wat goed gaat op de eigen afdeling. Een pijler van verdere ontwikkeling is, als


147

teammanagers ook de verbeterpunten van de eigen afdeling benoemen. Dat is voor de bestuurders de peilstok van hoe zij zelf deze bijeenkomsten gestalte geven.

In gesprek over gedrag: cultuurOveral, onvermijdelijk, impliciet, op alle zaken die je doet ook cultuur meene-men. Cultuur komt expliciet op de agenda, geïntegreerd in het dagelijks werk.

Bestuurder A: “Wat ik graag wil is dat we met elkaar een levendige sfeer creëren om elkaar te vinden. We hebben een aantal forse programma’s te gaan. Deze worden een succes als we afspraken maken over ons gedrag en hierin verantwoor-delijkheid nemen.”

De afspraak is om het onderwerp cultuur mee te nemen in werkoverleg en bij de koffie en nadien de resultaten terug te koppelen. De bestuurders zeggen hun ver-wachtingen laag te stellen, want cultuur is moeilijk en taai. Maar een groot aantal teammanagers blijkt actief met het onderwerp aan de slag te zijn gegaan, ieder op zijn of haar eigen manier. Ook de kernstaf en raad van bestuur zijn in dialoog over wenselijk gedrag. De ondernemingsraad ontwikkelt een eigen cultuurcode en laat deze afdrukken op een grote taart.

Bestuurder A: “Dus iedereen is nu bezig met dat te gaan inzetten, op een leuke lichte manier, zonder dat het los staat van waar de organisatie voor staat. Want het moet geïntegreerd zijn.”

Vitale coalitie Begin 2009 zijn er in plaats van vijf nog maar twee clustermanagers. Er komen drie nieuwe clustermanagers die zijn geselecteerd op brede diversiteit, op com-plementariteit – op elkaar en op de al aanwezige clustermanagers en bestuurders – en het kunnen maken van verbinding. Bestuurder A betreurt dat het moeilijk is gebleken om mensen van buiten de zorg in een tussenmanagementpositie (tussen raad van bestuur en operationele managers) te laten slagen. Er zijn nieuwe mana-gers aangetrokken die ook een andere omgeving dan het ziekenhuis kennen, maar wel de ziekenhuiszorg en de werkvloer snappen en verbinding kunnen leggen. Bij de complementariteit van het managementteam is gekeken naar diversiteit in leiderschapskwaliteiten, naar types. Zo is er een mensenmens (“met rust en vlijm-scherpe analyses”), een bedrijfsmens (“speelt het spel, resultaatgericht en goed met cijfers”) en een zakenmens (“pittig, gelijk op tafel”) bij gekomen. Het doel met deze groep is om een leidende coalitie te laten ontstaan. Na een vitale start, ontstaat er na een half jaar splitsing in het MT en moet bestuurder A opnieuw hoofdrolspelers zoeken die de verbinding maken.

Leren vooruitspelen

148

Uitstraling

Manager: “Als bestuurder A binnenkwam dan kwam Tergooi binnen. Ze straalde echt uit: we zijn anders dan een standaard ziekenhuis.”

Met wie ik ook in gesprek ben over Tergooi en bestuurder A, menigeen spreekt over haar (re)presentatieve vaardigheden en wijze van inspireren. Volgens hen is dit een kracht om mensen aan zich te binden en in de voorgestelde beweging mee te nemen. Bestuurder A wijkt met haar stijl en modieuze voorkomen af van wat gebruikelijk is in een ziekenhuis. Haar kleurrijke optreden leidt bij meerdere personen tot: “Wat heeft ze aan, hoe zit of staat ze erbij?”. Voor de groep (mede-werkers, managers, artsen) staat een charmante bestuurder die overtuigend vertelt over de ambities van Tergooi, daar zelf het inspirerende beeldmerk van is en met een brede lach mensen uitnodigt om te volgen. Zo zegt een arts: “De bestuurder kan betoverend spreken (…)”. Deze uitstraling gaat gepaard met een gunnen: mensen gaan ook mee omdat ze het willen laten lukken voor bestuurder A. Ui-teraard is men daarbij kritisch volgend. Zo zegt dezelfde arts: “(…) als je buiten stond, dan dacht je wat heeft ze nou eigenlijk gezegd?”.

Doorzettingsvermogen in stand houdenOm in moeilijke tijden en op lastige integratieprocessen toch voortgang te kun-nen boeken, is het belangrijk elan te blijven houden en niet bij de pakken neer te gaan zitten. De raad van bestuur staat voor de opgave om urgentie uit te stralen zonder paniek te zaaien. Paniek is een emotie die niet behulpzaam is om te veran-deren. Ook een sfeer van negativisme en de moed laten zakken is niet functioneel in het kader van bouwen om door te gaan. De raad van bestuur vindt het daar-om belangrijk om een eenduidig verhaal uit te dragen, zowel vanuit bestuurders als vanuit andere sleutelfiguren. Alle uitingen, zowel intern als extern, moeten meehelpen aan het bouwen van een positief imago en reputatie. De boodschap is daarom tweeërlei: én urgentie én geen paniek.

De raad van bestuur wil ondanks de (on)betrouwbaarheid van de cijfers – voor hen als verantwoordelijken wellicht nog meer frustrerend – het doorzettingsver-mogen in stand houden. Dat doen zij door optimisme en vertrouwen uit te stra-len. Managers en medewerkers ervaren dit echter als een uiting van “dat het beter ging dan het feitelijk ging”. Als het gaat over cijfers, dan spreken bestuurders van “cijfers die later toch anders uitpakten”. De perceptie van de managers kenmerkt zich door: “Als je een vraag stelt over de cijfers, dan gaat er een deken overheen”.


149

Via extern intern beïnvloedenRumoer in de buitenwereld – lokale politiek in Hilversum – in combinatie met verloren verbinding intern leidt ertoe dat iets wat autonoom buiten gebeurt naar binnen slaat en vice versa. Een negatieve spiraal: “Het binnen is buiten en het bui-ten is binnen”. De interne cultuur is onvoldoende sterk (gebrek aan verbinding) waardoor de raad van bestuur mede via de buitenwereld deze wil beïnvloeden. Om het patroon te doorbreken zet de raad van bestuur bijvoorbeeld in op het maken van vrienden in het Gooi, extern, achter de schermen. Het onderzoeks-rapport van een onafhankelijke commissie (second opinion op de locatiekeuze, aangevraagd door de Hilversumse politiek) draagt er in belangrijke mate aan bij dat het werk achter de schermen zich terugbetaalt en er via buiten ook intern weer erkenning komt voor het toekomstplan van Tergooi. Een ander voorbeeld is dat medewerkers via positieve externe gebeurtenissen en publicaties, (weer) trots worden op de eigen organisatie.

‘Koorddansen’In deze episode, waarin zaken niet snel genoeg op orde komen met navenante spanning en onrust, is de verwachting van ziekenhuiswerkers in het algemeen dat de raad van bestuur het gaat, of zelfs moet, oplossen. Besturen wordt een kwestie van in evenwicht blijven op een wiebelig koord, dat onderhevig is aan de elemen-ten. Hoeveel tijd en wanneer aan welke partijen en vraagstukken besteden en hoe te prioriteren? De bestuurder blijft goed overzicht houden, vergewist zich van de elementen en verzamelt een team van mensen om zich heen die ondersteunen en taken kunnen overnemen. De keuzes die de bestuurder maakt, worden echter niet altijd goed ontvangen. Zo geeft een aantal managers het voorbeeld dat begro-tingsvergaderingen werden geannuleerd omdat er gedoe was in de lokale politiek: “Het kwam vaak voor dat de bestuurder werd weggebeld op momenten dat het er om spande”. Waar de bestuurder dit – vanaf het koord – als een prioriteit ziet, werd die door managers niet altijd onderschreven. Sommige managers interpre-teerden het als “gebruik van afleiding”.

5.4 Prestaties

Paragraaf 4.2 presenteert een tijdlijn van 2006 tot en met 2014, met parame-ters bij klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. In deze paragraaf licht ik er een aantal parameters uit en vat ik de voortgang op de waardengebie-den beknopt samen. In ogenschouw moet worden genomen dat in 2010 een wis-seling van raad van bestuur heeft plaatsgevonden en dat dit jaar deels tot episode I en deels tot episode II van mijn onderzoek behoort.

Leren vooruitspelen

150

KlantwaardeBij de AD ranking van beste ziekenhuizen zit Tergooi vanaf 2007 in de onderste regionen. In 2010 volgt een notering in de bovenste helft (29e en 42e plaats).

De waardering van patiënten kent in 2007 een relatief lage score (7,0), die lang-zaam oploopt naar gemiddeld een 7,7 in 2010. In 2009 en 2010 is er een stijging van het aantal ingediende klachten bij de klachtenfunctionaris of klachtencom-missie.

Bij de HSMR (Hospital Standardized Mortality Rate) ofwel sterftecijfer is er van 2007 t/m 2010 sprake van een niet valide uitkomst. Dit heeft te maken met het niet of onvolledig registreren van nevendiagnoses. Tot aan 2011 laat de medische staf dit bestaan.

De Treeknorm staat voor een toelaatbare wacht- of toegangstijd voor polikliniek-bezoek, behandeling of diagnostiek. In episode I duurt het langer dan voorgaande jaren om een afspraak op de polikliniek te krijgen. De toegangstijd tot behande-ling en diagnostiek is daarentegen korter.

In 2007 start het ziekenhuis met een buitenpolikliniek in Weesp (dermatologie en cardiologie). Tot en met 2010 vindt uitbreiding van de buitenpoli’s plaats. In Weesp kunnen patiënten terecht voor dermatologie, cardiologie en reumatologie; in Almere kunnen zij terecht voor orthopedie en geriatrie.

MedewerkerswaardeTergooi heeft in deze episode geen MWO (medewerker waarderingsonderzoek). Het laatste onderzoek stamt uit 2006.

In 2009 is er ten opzichte van de jaren ervoor een forse daling in het aantal me-dewerkers. Het is de vraag of de cijfers juist zijn, omdat de cijfers van het verloop in 2009 deze daling niet verklaren.

In 2009 en 2010 is het verzuim net onder de 5,5%. Dit is bijna een half procent hoger dan de jaren ervoor. Er is een toename van externe inhuur. De kosten hiervoor zijn in 2010 meer dan verdubbeld vergeleken met 2006, de start van de fusie.

OrganisatiewaardeTergooi sluit het jaar 2009 af met een positief resultaat van €0,7 miljoen. In 2008 was dit nog €0,9 miljoen negatief. Het genormaliseerde resultaat daalt naar €3,3 miljoen negatief in 2010.


151

De productiecijfers laten geen grote veranderingen zien.

Kortom…Episode I van mijn onderzoek eindigt met: – Klantwaarde die toenemend beter wordt (‘goed’). – Medewerkerswaarde die we niet goed kennen (‘leuk’?). – Organisatiewaarde die zorgen baart (‘slim’?).

En daarbij het vertrek van de voorzitter raad van bestuur.

Enkele reacties op cahier episode I – Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht

“Ik vond het erg leuk om de uitspraken van medewerkers van divers pluimage te lezen. Geeft een heel levendig beeld over hoe men vanuit verschillende hoeken naar het ziekenhuis met zijn problemen aan kijkt. Geeft ook een heel bemoedigend gevoel, dat het bij de meesten toch uiteindelijk om de patiënt blijft gaan.”

“Het cahier gaf mij een duidelijk en zelfs verhelderend positief beeld van de organisatie. Als ik het cahier van tevoren had gelezen, was ik zeker anders het interview ingegaan. Misschien niet objectief maar wel met een betere kijk op de organisatie.”

“Ik vond het heel leerzaam om te lezen omdat ik op deze manier eigenlijk voor het eerst alle cultuurinterventies goed in perspectief zag. Die samenhang heb ik nog niet eerder zo duidelijk gezien. Heel goed ook al die citaten in de tekst, daarmee wordt het echt iets van óns. Volgens mij zou het goed zijn om dit stuk ook te verspreiden/gebruiken in huis, juist omdat je er zo mooi in ziet hoe we hiermee bezig zijn. Mensen ervaren alle activiteiten soms als versnipperd en missen een kapstok. Jouw stuk biedt deze kapstok.”

Figuur 54: Reacties op cahier episode I

153

Hoofdstuk 6 – Episode twee: Besturen door ontmoeten

Dit hoofdstuk betreft de setting en personages van episode II van mijn onderzoek: juli 2010 tot april 2012. Ik beschrijf eerst kort de (begin)situatie alsook de te ma-ken beweging vanuit het perspectief van de bestuurder(s) (paragraaf 6.1). Daarna zoom ik in op de interne dynamiek en beschrijf hoe de vier spelersgroepen over de dingen die gebeuren vertellen, ze uitleggen en rechtvaardigen (paragraaf 6.2). Dit zijn accounts die van invloed zijn op de (dynamische) orde ten tijde van deze episode. De van-naar beweging die de spelersgroepen zich voorstellen is hierin opgenomen. Deze van-naar beweging betreft niet een bepaalde stip aan de hori-zon, maar een droombeeld van het ideale ziekenhuis (naar), geredeneerd vanuit de actualiteit van deze episode (van). Vervolgens beschrijf ik het repertoire dat de bestuurders inzetten om die interne dynamiek te beïnvloeden om Tergooi naar een volgende bestemming te brengen (paragraaf 6.3). Het hoofdstuk eindigt met een overzicht van enkele parameters (resultaten) die in deze episode betekenisvol zijn (paragraaf 6.4).

In dit hoofdstuk ga ik voor episode II van mijn onderzoek op zoek naar een ant-woord op de deelvragen 1 tot en met 4.





Leren vooruitspelen

154

6.1 Duiding situatie en richting – Wake-up en besef van crisis

De beschrijving in deze paragraaf is een samenvatting vanuit het perspectief van de bestuurders, aangevuld met veldnotities. Bij episode I heb ik de duiding van de situatie gebaseerd op gesprekken met alle participanten. In episode II heb ik – met de notie van giraffenstand – een scherper onderscheid gemaakt tussen besturend en bestuurde systeem.

Juni 2010, de raad van toezicht van Tergooi stelt een ad interim voorzitter raad van bestuur aan: bestuurder C. Zijn opdracht is om het financieel probleem op te lossen en de plannen die er al waren (Basis op orde) uit te voeren. Bestuurder C start op 1 juli 2010 en gaat samenwerken met bestuurder D (lid raad van be-stuur). Bestuurder D is medisch specialist, werkt al 10 jaar in het ziekenhuis, en is in mei 2010 toegetreden tot de raad van bestuur.

Een periode van kennismakinsgesprekken volgt. Zeker 120 mensen uit de hele organisatie maken kennis met de nieuwe bestuurder, vertellen over het werken in Tergooi en geven gevraagd en ongevraagd advies. Bestuurder C spreekt niet alleen medewerkers uit het hart van Tergooi, maar ook medewerkers van de bank, gemeentebesturen en ambtenaren van de gemeenten Blaricum en Hilversum en professor Groot (voorzitter verkenningscommissie, zie ook paragraaf 4.1.3) die, vanuit een second opinion, in 2010 aan de gemeente Hilversum het advies gaf om in te stemmen met Blaricum als hoofdlocatie.

Bestuurder C definieert de (begin)situatie in de organisatie als volgt: – Gedeelde gevoelens van onzekerheid, mismoedigheid, gelatenheid, geloof

kwijtgeraakt, in de steek gelaten. – ‘Calimero’ gedrag in plaats van trots (“be good and tell it”). – Wel rationeel zaken begrijpen, maar niet enthousiast zijn (cynisme). – Discontinuïteit, onduidelijkheid, geen waardering en sanctionering. – Geen verbinding top-werkvloer; georganiseerde communicatie is niet ‘echt’

(“losgezongen top”). – Het aanhaken en meenemen van de medewerkers: op vertrouwde manier

blijven medewerkers hun best doen om overeind te blijven, een patroon van improviseren en repareren.

Eind augustus presenteert bestuurder C zijn bevindingen en plan van aanpak om het ziekenhuis weer gezond te maken. Gezond in de zin van een financieel posi-tief resultaat. Zijn conclusie is drieledig: Tergooiziekenhuizen zit in een financiële crisis, het fusieproces is vastgelopen en er is weinig enthousiasme voor het eind-model (ontwikkeling van de beide locaties naar acute zorg in Blaricum en poli-


155

kliniek en dagbehandeling in Hilversum). De raad van bestuur stelt een nieuwe focus vast, door drie thema’s te benoemen: markt, bedrijfsvoering en organisatie.

Na dit plan van aanpak al gepresenteerd te hebben aan diverse gremia, volgt op 7 september 2010 de presentatie aan de medewerkers. De zaal is vol, men is be-nieuwd naar de nieuwe bestuurder en wat hij heeft te vertellen. De illustraties die bestuurder C gebruikt om de tekst op de Power Point levend te maken komen binnen. Mensen ervaren dat bestuurder C weet waarover hij praat omdat hij ook de zaken waar zij last van hebben benoemt. Bijvoorbeeld het verloop onder manager (“daar heb je er weer een” en “overvliegende clustermanagers”), ICT faciliteiten (“weer een zwart scherm” en “heb ik ook heel veel last van maar voor jullie is het echt cruciaal”) en de OR (“twee voorzitters, één van Hilversum en één van Blaricum en een externe derde omdat ze er samen niet uitkomen”). De zaal grinnikt bij de spiegel die wordt voorgehouden over hun Calimero gedrag. Medewerkers herkennen de interne en externe beeldvorming over de locatieont-wikkeling, maar de marktcijfers zijn nieuw.

Bestuurder C creëert urgentie en zegt dat het anders gaat worden in Tergooi. Er ligt een nieuw plan dat deels afwijkt van eerdere plannen. Zo staat het eindmodel opnieuw ter discussie (“we gaan niet doen wat we van plan waren”) en moet 250 fte personeel het ziekenhuis verlaten (“gaan we echt doen”).

De nieuwe raad van bestuur staat samen met alle andere spelers in Tergooi voor een grote klus. Uitvoering geven aan het plan van aanpak, dus veranderen: af-scheid nemen van collega’s, strenge controle op kosten en baten, waarmaken van klantgerichtheid, verantwoordelijkheid nemen en anders omgaan met elkaar en met een nog ongedefinieerde toekomst.

Het interne leven van Tergooi wordt door de bestuurders aan het begin van deze episode gekarakteriseerd als hard doorwerkend doch gelaten, onzeker, wantrou-wig, cynisch en zonder trots. De raad van bestuur wil een stabiele situatie berei-ken op drie niveaus: – Financieel technisch – de kosten en baten in balans, goede relatie met de

banken, functionele concurrentieverhoudingen, met daarbij nieuw gedrag om gestelde financiële doelen te behalen;

– Intern sociaal – elkaar aanspreken op het gedrag, van repareren naar oplossen, escaleren, top dicht bij de werkvloer, betrokkenheid;

– Verhouding met de omgeving – rust en duidelijkheid over de toekomst naar de bevolking toe, positief in het nieuws.

Leren vooruitspelen

156

In onderstaande tabel (figuur 55) staat de van-naar beweging, zoals gedefinieerd door de bestuurders, onderverdeeld naar waar de primitieven iets over zeggen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (zie paragraaf 2.6).

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – …

Klantwaarde; goed – rust en duidelijkheid over de toekomst naar de bevolking toe

– positief in het nieuws

Medewerkerswaarde; leuk – weinig enthousiasme voor het eindmodel – hard doorwerkend, doch gelaten – onzekerheid – wantrouwen, cynisme – zonder trots

Medewerkerswaarde; leuk – elkaar aanspreken op het gedrag – van repareren naar oplossen – escaleren – top dicht bij werkvloer, betrokkenheid

Organisatiewaarde; slim – financiële crisis – vastgelopen fusieproces

Organisatiewaarde; slim – kosten en baten in balans – goede relatie met de banken – functionele concurrentieverhoudingen – nieuw gedrag om gestelde financiële doelen te behalen

Figuur 55: Van-naar beweging bestuurders, episode II

Bestuurder C heeft een hoge beleidsambitie en een interpretatie van het (speel)veld die leiden tot een veranderstrategie met focus op markt, bedrijfsvoering en organisatie. Om weer een gezonde organisatie te kunnen worden, moeten de door bestuurder A ingezette beleidslijnen worden doorgezet en hier en daar bijgesteld. Daarbij is een gedragsverandering nodig, waaraan het bestuurlijk repertoire van acteren gaat bijdragen. De raad van bestuur zet in op “besturen door ontmoeten”. Interactieve interne communicatie; een ontmoeting met de bestuurder moet een verleiding zijn tot ander gedrag, na-apen, nadoen.

6.2 Accounts spelersgroepen

Deze paragraaf verhaalt over hoe ziekenhuiswerkers (cure, care, control) en sa-menleving en toezichthouders (community) de organisatie ten tijde van deze epi-sode zien en beleven.


157


6.2.1 De cure Op basis van interviews met vijf medisch specialisten heb ik onderstaande ac-count geconstrueerd. Het gaat over hoe deze artsen aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de inter-views (primitieven). Vervolgens (paragraaf 6.2.1.2) beschrijf ik welke beweging de organisatie moet maken, zoals geduid door de artsen. In paragraaf 6.2.1.3 volgt de reflexiviteit van de account van de cure, dus de oriëntatie waarmee de artsen in de organisatie staan. De laatste paragraaf (6.2.1.4) verhaalt met de spel-metafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de cure in deze epi-sode.


Plan van aanpak: prestatie met een randje…Het plan van aanpak van de nieuwe bestuurder heeft als focus het financieel gezond maken van het ziekenhuis, voornamelijk door het terugdringen van de formatie met 250 fte en verbetering in de controle op uitgaven. Enkele artsen reageren hierop met: “alles moest teruggeschroefd worden”, “met een potlood gestreept”, “kaasschaaf”, “alles on hold”, “alle touwtjes goed vasttrekken”. Ande-re artsen spreken over het “normaliseren van personele inzet”, het “er financieel uitkomen”, over een “grote prestatie”. Eén van de artsen spreekt van een dubbel gevoel en vergelijkt de reorganisatie met het opschudden van een kast – er valt een hoop rommel uit, maar er valt ook kwaliteit uit – en verwijst daarmee naar jonge vakmensen die Tergooi moeten verlaten.

Artsen plaatsen een kritische noot bij de cijfers over de adherentie en consequen-ties daarvan. Zij vinden dat de bestuurder beter had kunnen kijken naar waar de winstpakkers en verliesgevers zitten. De raad van bestuur confronteert de medi-sche staf met bedrijfsmatigheid en zakelijkheid: verantwoorden wat je met het

Leren vooruitspelen

158

geld doet, hoe kan het zuiniger, efficiënter of beter. Volgens de artsen wordt de situatie steeds duidelijker en komt er meer houvast aan getallen. De bestuurders komen na wat zij zeggen te (gaan) doen. En mocht dat niet lukken dan praten zij daar over, zo ervaren de artsen. Twee artsen noemen de daadkracht van bestuur-der C op langlopende dossiers binnen de medische staf, zoals twee orthopeden die ook in zelfstandige behandelcentra werken en patiënten vanuit Tergooi hier naar doorverwijzen.

Langzaam verbetert de financiële situatie, maar de artsen ervaren dat hoe verder je in de organisatie komt, hoe meer moeilijkheden er zijn. Het is volgens hen zwaar voor de teams in het primaire proces. De organisatorische vraagstukken spelen een dusdanig grote rol, dat de aandacht – ook van artsen – van het primaire pro-ces wordt afgeleid. De emotie van de ingreep eist haar tol: medewerkers zijn moe en mopperen.

Arts: “In zo’n episode waarin we nu zitten spelen organisatorische vraagstukken, hoe je dingen weer voor elkaar krijgt, een te grote rol. Dat is noodzakelijk, maar daardoor verlies je aandacht voor de primaire taak waarvoor je bent. Het moet allemaal wel heel snel doorgezet gaan worden, want dan pas krijg je weer de tijd om alle aandacht volop te geven aan datgene waarvoor je staat.”

Artsen willen energie stoppen in het veranderingsproces, om dat tot een goed einde te brengen. Maar er moet ook visie komen, zo zeggen zij. Het plan van aan-pak is noodzakelijk, maar duurzaamheid – ook in bestuur – is evenzo hard nodig.

In control en eigenaarschapVolgens de artsen krijgen de controlemaatregelen de overhand. Hun ervaring is dat hierdoor het primaire proces niet goed kan functioneren, omdat de uitvoer-ders in de directe patiëntenzorg geen weet hebben van waar het om gaat bij die controle. De voorzitter van het stafbestuur wijt dit aan het gebrek aan een struc-tuur met decentrale sturing en controle. Het is nog niet gewoon dat artsen naast de verantwoordelijkheid voor de uitvoering ook de verantwoordelijkheid nemen voor hoe je komt tot die uitvoering. Verantwoordelijkheid is een issue. Alle geïn-terviewde artsen spreken hierover. Het patroon is om de verantwoordelijkheid bij de (anonieme) ander neer te leggen, “…zij – dé organisatie, dé directie – doen het niet goed; en niet: wat doe je zelf…”. In deze periode doet het concept ‘eigenaar-schap’ haar intrede. De bestuurders doen een beroep op de vakgroepen, “maar die missen vaak de initiator van wij kunnen dat”.

Het beroep op verantwoordelijkheid gaat gepaard met een paradoxale bemoeienis. Om financieel in control te komen treft de raad van bestuur een aantal maat-


159

regelen. Voor de hele organisatie geldt: tot duizend euro mag je bestellen en meer niet. Een van de artsen vertelt hoe dat (niet) werkt, dat het leidt tot frustratie en rebellie: het van binnenuit bestrijden van de organisatie met haar eigen midde-len, door acuut een handtekening te willen “tot je ziet dat 1000 euro niet reëel is”.

Een andere nieuwe werkwijze die artsen benoemen is dat de raad van bestuur eerst goed inzicht wil hebben in met name financiën (“cockpit”, “metertjes”) voordat zij ergens mee instemt. Dat voelt voor sommige artsen als een aantasting van vertrouwen. Zij duiden dit als onmacht van de raad van bestuur omdat zaken nog steeds niet op orde zijn. Hun eigen positie zien zij als een soort spagaat; zelf-standig zonder volledige zeggenschap.

Arts: “Ik wordt geconfronteerd met metertjes, ik moet eerst wachten tot de raad van bestuur alle metertjes heeft gezien voordat ik met mijn knelpunt kan komen. Zo op control gericht dat het spel wordt doodgefloten. Als je maar blijft fluiten, dan zal nooit iemand de vrijheid hebben om… het is een non-spel.”

Ook ervaren enkele artsen dat bepaalde zaken op veel verschillende manieren worden gefinancierd en zij uiten de wens tot een generaal beleid. Omdat het ziekenhuis nog niet in balans is, voert de raad van bestuur volgens hen nog te veel een restrictief beleid, bijvoorbeeld door zaken te doen met een individuele maatschap in plaats van met de hele medische staf.

Informatie en een stem hebbenDe medische staf doet zaken met de raad van bestuur, maar ervaart dat er vervol-gens te weinig ‘afhechting’ plaatsvindt in de organisatie. Er zit een hele organi-satie onder de bestuurders, die door artsen niet wordt aangesproken. Artsen zijn niet of te weinig ingebed in de (lijn)organisatie, dus wat de medische staf met de raad van bestuur bespreekt, wordt niet in de organisatie vertaald. Artsen waarderen hun toegang tot informatie – via stafbestuur en raad van be-stuur – waarmee ze redelijk in staat zijn om gemaakte keuzes te overzien. Voor andere zorgverleners is het moeilijker om te overzien wat de beweegredenen zijn van het management, zo zeggen de artsen. Er wordt steeds meer gedaan om deze informatie te verschaffen, maar dat was pas op het moment dat het echt nodig was. Medewerkers moeten het veelal doen met de ad hoc verhalen en dat leidt tot onzekerheid. Toegang tot informatie is gerelateerd aan formele posities of func-ties. Zo kreeg één van de artsen geen gehoor bij de clustermanager totdat hij me-disch specialist manager (MSM) werd. Om het verschil te kunnen maken moet je dicht op het scheidsvlak control-cure zitten, “anders loop je aan of schop je aan tegen grenzen waarvan je niet weet wat erachter ligt”. In een MSM positie moet

Leren vooruitspelen

160

je over de schutting heen kijken, waarmee je meer begrip krijgt, beter gehoord wordt en zelfs mee kan sturen, zo is de ervaring.

Waar de ene arts spreekt over het ontbreken van een scheiding tussen cure en care, ervaart de ander dat ze helemaal langs elkaar heen lopen. Niet in de informele om-gang of in de zorg voor de patiënt, wel als het gaat om organisatorische zaken. Daar waar de samenwerking tussen cure en care goed gaat, zien artsen dat managers proberen het maatschapsbeleid ook maximaal bekend te maken bij medewerkers.

Binnenwereld – buitenwereldArtsen benoemen een gefrustreerd ervaren dat medewerkers positieve berichten met argwaan ontvangen; “het zal we zo zijn, maar we moeten het eerst zien”. Medewerkers uiten dit en andere ongenoegens volgens de artsen niet alleen on-derling, maar ook naar patiënten. Hierdoor ontstaat het risico om niet goed naar buiten uit te dragen waar Tergooi aan werkt.

Het harde werken voor de patiënten komt niet terug in de beloning van het la-bel van een goed ziekenhuis. Artsen vinden dat ze echt kwaliteit leveren, dat er ook zeker wat te verbeteren valt, maar dat het beeld in de omgeving – media en volksmond – hen geen recht doet. “… Daar hebben we een slechtere naam dan we verdienen.”

Bij het onderwerp klantgerichtheid spreken de artsen in het bijzonder over de verpleging. Zij vinden de verpleegkundigen te weinig toegelegd op klantvriende-lijkheid. “En als je dus de verpleging niet in de modus krijgt van we gaan klantge-richt doen, dan ga je nog nat al zou je de geweldigste medische zorg leveren.” Eén van de artsen zegt dat het ook wel eens zo zou kunnen zijn dat de artsen zelf te weinig klantgericht zijn en daarom ook geen voorbeeldfunctie voor de verpleging vervullen.

Op elkaar betrokkenDe artsen kenmerken Tergooi met de sfeer van een groot klein ziekenhuis, met nostalgie. De grote herkenbaarheid zit op de kleinere werkeenheden. Een zie-kenhuis als alle andere en misschien is dat voor het Gooi wel uitzonderlijk. “We hebben imagoproblemen in ons hoofd omdat we uitzonderlijk zouden willen zijn en we zijn het niet.”

De kracht van Tergooi zit volgens enkele artsen in de knussigheid, de gezelligheid, het persoonlijke en kleine. Veel mensen kennen elkaar en zijn met z’n allen enorm bereid om hard te werken voor de patiënt. “De voorzitter van de raad van bestuur geeft echter aan ‘jullie zijn groter dan je denkt’, maar toch blijven we nog denken


161

als twee relatief kleine perifere ziekenhuisjes.” Relaties zijn belangrijk, maar ze kunnen er ook toe leiden dat er geen besluiten worden genomen en er niet goed met afspraken wordt omgegaan, zo vertellen artsen. Als je de ander redelijk wat ruimte geeft, dan betekent dat ook dat jij dus ruimte krijgt. Alles wat je zegt over iemand anders, betekent dat je dat ook zegt over jezelf. In die zin bevorderen de relaties, zoals we die nu hebben, het elkaar de ruimte geven en bemoeilijken ze het elkaar aanspreken.

Arts: “…tamelijk op elkaar gericht, een beetje Goois ook wel daarin. We zijn hier wel erg aan het kwelen met elkaar, elk paddenstoeltje heeft weer een relatie met een ander. Ik vind dat we wel een hechte relatie met elkaar hebben, hoewel we voortdurend vechten voor eigen zelfbehoud en autonomie. Dus het is een beetje tweeledig, het is een krachtenspel.”

6.2.1.2 De te maken beweging volgens de cureIn de interviews hebben de artsen teruggekeken naar de voorgaande episode: wat is er gebeurd (episode I) en wat betekende dat voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet ge-beuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging geconstrueerd voor de cure en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeggen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (fi-guur 56).

VAN…Klantwaarde; goed – ...

NAAR…Klantwaarde; goed – Passie en vriendelijkheid

Medewerkerswaarde; leuk – Gebrek aan transparantie: niet lerend, bedekkend

– Contact met de werkvloer kwijt, gebrek aan positief coachend leiderschap

– Frustraties door niet op orde zijn van logis-tiek, ICT, processen

Medewerkerswaarde; leuk – Aantrekkelijke werkomgeving: professional gehoord, gericht op de patiënt, niet geleid door getallenfetisjisme

– Openheid, controleerbaarheid, leiderschap, transparantie, generaal beleid, dunne ma-nagementlaag

Organisatiewaarde; slim – Geen goede samenwerking en discontinuï-teit bestuur en management

– Gebrek eigenaarschap bij controle op financiën

Organisatiewaarde; slim – Eigenaarschap voor de inhoud plus de controle (zakelijkheid)

– Visie, snel uitvoeren klinische concentratie en vaststellen eindmodel locatieontwikke-ling

Figuur 56: Van-naar beweging cure, episode II

Leren vooruitspelen

162

6.2.1.2 Reflexiviteit van de cureAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de cure in episode II nauwkeurig bestudeer dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat vinden we…’. Artsen vertellen vooral over wat ze vinden, wat hun mening is over de situatie in Tergooi (figuur 57).

CURE – wat vinden we…

Plan van aanpak: prestatie met een randje…

Plan van aanpak is noodzakelijk, maar heeft zijn weerslag op (de professionals in) het primaire proces.

In control en eigenaarschap Voor het weer in control komen is eigenaarschap nodig, wat vraagt om vertrouwen en decentrale verantwoordelijk-heden.

Informatie en een stem hebben Toegang tot informatie leidt tot verbinding, waarbij het be-langrijk is om een stem te hebben en gehoord te worden.

Binnenwereld – buitenwereld De dynamiek tussen buitenwereld en binnenwereld werkt ten nadele van de naam van het ziekenhuis.

Op elkaar betrokken De kracht van Tergooi zit in het persoonlijke en samen hard werken voor de patiënt, maar relaties zijn eerder fixerend dan dynamiserend.

Figuur 57: Definitie van de situatie en reflexiviteit cure, episode II

6.2.1.3 Spel volgens de cureDe spelmetafoor (figuur 58) vult het account van de cure aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de artsen, van waaruit zij betekenis ge-ven aan de situatie.

CURE – wat vinden we…We kunnen de interne dynamiek in het ziekenhuis niet vergelijken met een spel, maar als we dat wel doen gaat het om een spel waarbij we vanuit verschillende posities, veelal met slecht zicht, onderhandelen en rondjes lopen langs andere spelers.

Volgens de artsen kenmerkt de organisatie zich door focus op onderhandelen en financiën/geld (“koehandel”). Ook gaat het om positiespel waar veel energie mee gepaard gaat en waarbij het handelen zich kenmerkt door ‘rondjes te lopen’ – over de grenzen van de eigen afdeling /specia-lisme heen – en snel weer terug te gaan naar de eigen plek, soms met een Calimero gevoel.

“Het is een kruising tussen Stratego en Mens-erger-je-niet. Positiespel met het ontbreken van zicht, dus dat je weet op welke positie je zit maar je weet niet precies in welke omgeving. En het is niet heel duidelijk of je het gaat winnen of redden. Mens-erger-je-niet is heel veel energie die soms wordt beloond maar vaak ook niet. Je moet wel een beetje geluk hebben”

“Mens-erger-je-niet, zo’n onmachtig spel. Als je geen 6 gooit mag je niet meedoen. Is ook werkelijk waar: een rondje lopen en snel op je eigen plek weer terug. Het gaat niet om geluk, dat is de positie-ve kant. Maar wel een beetje ‘Calimero’: gooi ik weer een 1 en mag ik weer niet meedoen.”


163

Twee artsen geven aan dat het leven in een ziekenhuis niet te vergelijken is met een spel en dat elke vergelijking mank gaat. Een van hen gebruikt in het gesprek wel taal als ‘Aas in het spel’ en ‘kaart aan de borst houden’ over de werkwijze raad van bestuur.

De belangrijkste informele spelers zijn de verpleegkundigen, maar niet bewust en bekwaam om het te spelen. De formele spelers zijn de raad van toezicht, de raad van bestuur en het managementteam. Over zichzelf als speler zijn verschillende teksten, variërend van belangrijk tot alleen in passieve zin belangrijk zijn. De medische staf en raad van bestuur zouden het spel moeten kunnen trekken, maar doen dat nog niet.

Over de spelregels bestaan verschillende gedachten.

“Je moet weten welk spel je speelt om de regels te kunnen doen. We weten niet wat voor spel we spelen. En als we de regels hebben dan zitten ze te veel op controle en te weinig op visie en doel.”

“Er zijn heel wat spelregels, ook formeel. Natuurlijk zijn er afspraken van hoe bestuurd wordt. Binnen de beroepsgroep van medici zijn er allerlei richtlijnen en afspraken, variërend van statuten tot en met functioneringstrajecten. Maar je hebt niks aan spelregels als er niet op gelet wordt of ze gehandhaafd worden. Heeft te maken met het nemen van verantwoordelijkheden.”

“Ik weet niet of er nou zoveel spelregels zijn. Ligt er een beetje aan hoe de crisis is, dus ad hoc, mis-schien wel gebrek aan spelregels. De spelregels kunnen ook veranderen tijdens het spel of er is angst daarvoor.”

Een rode kaart krijgt iemand die te veel patiënten uit het ziekenhuis trekt. Het duurt lang voor je als manager een rode kaart krijgt. Er ontstaat een schijnveiligheid omdat je de waarheid niet terug hoort. En “misschien krijg je als eenvoudige medewerker wel het snelst een rode kaart”.

“Ik merk dat we gele kaarten gaan uitdelen voor spelbederf. Spelbederf is als mensen gewoon de zaak zitten te rekken, zich niet aan de afspraak houden, niet aan overleg meedoen. De rode kaart, ja eigenlijk is er een verbale cultuur geweest dat je wordt afgerekend op je resultaat. Maar we zijn nooit verder gekomen dan er is te weinig informatie om elkaar een rode kaart te geven.”

Figuur 58: Oriëntatie cure met spelmetafoor, episode II

6.2.2 De careOp basis van interviews met vijf verpleegkundigen (waarvan een OR-lid en een VAR-lid), twee doktersassistenten en een secretaresse heb ik onderstaande ac-count geconstrueerd. Bij deze account gebruik ik soms de verzamelnaam zorgver-leners. Het gaat over hoe zij aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de interviews (primitieven). Vervol-gens (paragraaf 6.2.2.2) beschrijf ik welke beweging de organisatie moet maken, zoals geduid door de verpleegkundigen, doktersassistenen en secretaresse uit de care. In paragraaf 6.2.2.3 volgt de reflexiviteit van de account van de care, dus de oriëntatie waarmee de zorgverleners in de organisatie staan. De laatste paragraaf (6.2.2.4) verhaalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisge-ving van de care in deze episode.

Leren vooruitspelen

164


Het wie en waar van ‘wij en zij’Lateraliseren, concentreren, integreren; woorden die staan voor nieuwe samenwer-king in nieuwe teams op nieuwe plekken. Dit zijn momenten waarop verschillen tussen locaties sterk vergroot naar voren komen. “De bestellingen, de apotheek, het salaris, alles is anders op de andere locatie.” Verschillen tussen hier en daar vormen het vertrekpunt voor nieuwe samenwerking. Op sommige plaatsen, waar mensen al langer fysiek samenwerken, ontstaat heel voorzichtig een wij. Zo vertelt een verpleegkundige met trots dat zij door de samenvoeging van afdelingen geen verschil meer ziet tussen Hilversum en Blaricum en het echt één team is geworden.

Verpleegkundigen en doktersassistenten geven aan dat zij zich bezig willen hou-den met het werk op de afdeling, met hun patiënten. En dat zijn andere dingen dan waar, in hun beleving, organisatiebreed naar wordt gekeken. Ze horen over de situatie van het ziekenhuis, de maatregelen en de toekomstplannen; ze denken “dat is leuk op papier, maar ik moet het allemaal nog zien”.

Zorgverlener: “Misschien is het wel heel erg van de oude stempel dat ik denk van je bent zuster geworden om mensen te helpen. En niet om… omzet en zo, dat is nooit mijn pakkie an en interesse geweest. Op het moment dat mensen inzicht hebben in een financiële situatie kun je natuurlijk dingen makkelijker uitleggen en doorvoeren. Persoonlijk zit ik er niet op te wachten want ik heb echt m’n han-den vol met wat ik hier aan het doen ben. Dus, ieder zijn ding.”

Als de zorgverleners over zichzelf spreken (wij), uiten zij zich in bewoordingen als collegiaal, inlevend, stressbestendig, alert, kunnen anticiperen, orde en rust bewa-ren, geduld. Een verpleegkundige vertelt over hoe zij, na reductie van personeel, met haar collega’s de afdeling draaiende hield: “Met 9 verpleegkundigen, 24 uur, 7 dagen in de week. En moe, maar geen onvertogen woord, dat doe je samen”. De veranderende organisatie heeft direct invloed op de teams en het dagelijks werk. “Er zal niet altijd kwaliteit zijn en dat voelt toch dat de organisatie dat met jouw afdeling doet.” Ook vinden zorgverleners dat het ziekenhuis goed voor hen moet zorgen omdat zij goed voor de patiënten zorgen. Het gevoel is dat het fijn is als managers zelf in het vak hebben gezeten. Hun ervaring is dat die managers meer begrip hebben, laten merken dat ze weten dat je het druk hebt en eerder iemand erbij zetten voor een paar uurtjes of zelf een uniform aantrekken.

Uit balans door plan van aanpakDe uitvoering van het plan van aanpak betekent voor vooral verpleegkundige teams dat zij collega’s verliezen, het werk met minder mensen moeten doen en


165

het houvast dat ze voorheen hadden verdwijnt. Zo wordt de functie van weekend- avond- nachtcoördinator (wanco) opgeheven, komt er een basisdienstenpatroon (format voor aantal verpleegkundigen per aantal bedden) waarbij in een enkel geval niet twee maar één verpleegkundige in de nachtdienst zit en moeten de senior verpleegkundigen weer volledig ‘aan het bed’.

Hoewel er begrip voor is dat de financiële problemen tot maatregelen leiden die ook hen treffen, reageren ze met emotie op de wijze waarop deze maatregelen worden genomen.

Zorgverlener: “…het voelt dat ze niet goed met mensen omgaan, niet zorgvuldig. Hoe de top dit financiële plaatje weer een beetje op de rails probeert te krijgen, ja daar heb ik geen goed woord voor over. [Bestuurder C], heel mooi hoor, prachti-ge praatjes dat hij dit gaat doen en dat gaat doen En dan komt hij even meeluis-teren en bij alles zegt hij ‘ik hoor je, ik begrijp je’. Weet je, als je zo dicht aan het bed staat en zo sterk met mensen bezig bent, raakt het je ook dat dit jouw team gebeurt, dat er 11 fte zomaar weg moet.”

Verpleegkundigen geven aan dat er lang onduidelijkheid was over wie wel en niet kon blijven. De uitstroom leidt ertoe dat op bepaalde afdelingen een tekort aan verpleegkundigen ontstaat en “via de achterdeur” uitzendkrachten worden ingehuurd. Verpleegkundigen hebben dat zien aankomen: “Het ging veel te snel en onzorgvuldig”. Er is ook boosheid, het gevoel te moeten boeten voor iets waarvoor men niet ver-antwoordelijk is, terwijl clustermanagers en bijvoorbeeld medewerkers van Hu-man Resources kunnen blijven. Enkele zorgverleners benoemen situaties waarop de organisatie verlies lijdt en vragen zich af waarom die niet worden aangepakt. Ze wijzen daarbij vooral naar artsen: niet afhandelen van DBC’s, niet registreren van verrichtingen, voor hetzelfde proces op de ene locatie een arts meer dan op de andere locatie.

Er zijn medewerkers die contact hebben gezocht met de vakbond of een mail hebben gestuurd naar de raad van bestuur. Zij krijgen keurig een mail terug met “dat ze het begrijpen, maar dat de situatie zo is”. De zorgverleners zijn positief over de in de loop van de tijd ontstane openheid en relatieve duidelijkheid over de nabije toekomst. Het “er wordt zomaar over ons besloten” en “we zien wel…” kan volgens hen dan langzaam veranderen in “zo gaan we het doen”.

In de lijn en bestuurd wordenTussen raad van bestuur en werkvloer (primair proces) bevinden zich twee lei-dinggevende niveaus: temmanagers en clustermanagers. Deze managers voeren

Leren vooruitspelen

166

het beleid uit dat Tergooi uit de financiële crisis moet helpen. Zij moeten dit uitleggen aan hun medewerkers, harde maatregelen nemen, nee verkopen en po-gen de sfeer zo goed mogelijk te houden. Er zijn informatiebijeenkomsten. De plannen worden besproken in teamvergaderingen en in de wandelgangen. De zichtbare aanwezigheid van de teammanager op de (zorg)afdelingen is een be-langrijk issue, alsook het contact tussen top en werkvloer. De ervaring van de zorgverleners met clustermanagers is dat die het heel druk hebben, onzichtbaar zijn en geen contact hebben met de werkvloer. Door de werkbezoeken, informa-tiebijeenkomsten en uitnodiging om te mailen is er zelfs meer contact met de raad van bestuur. “Je voelt je meer betrokken bij de organisatie, omdat… de top komt naar je toe.” Enkele zorgverleners nemen de uitnodiging aan om een mail te sturen en zeggen blij verrast te zijn over het (snel) terugkrijgen van een reactie. Het gevoel “niet aan het lijntje te worden gehouden” is voor hen misschien wel belangrijker dan de inhoud van de reactie.

Zorgverlener: “Op een gegeven moment komt het je oren uit en dacht ik van en nou moet jij [bestuurder C] ook weten hoe ik me voel. Toen schreef ik die brief, maar wel op een nette manier. Ik was erg verbaasd dat ik van hem rechtstreeks antwoord kreeg. Ja, dat vond ik heel netjes. Het doet mij goed dat ik gehoord ben. Het was geen oplossing, maar… dat stukje vertrouwen… Dit kwam uit mijn hart en ik vond het heel goed dat ik het zo kon doen.”

Ook bij het escaleren gebeurt het vaak dat zorgverleners direct de raad van be-stuur mailen in plaats van stap voor stap de lijnorganisatie te gebruiken.

De beleving van zorgverleners is dat ze nauwelijks in beeld zijn. Top down is de richting en de medische staf regeert het ziekenhuis, zo is hun beeld. Artsen bepalen mede het beleid en hebben dus veel meer invloed. Overleg tussen ver-pleegkundigen en artsen is nauwelijks aanwezig en verloopt voornamelijk via ma-nagers. Naast het idee dat ze geen gehoor krijgen, niet betrokken worden en geen invloed kunnen uitoefenen – “een gemiste kans voor het ziekenhuis” – is er de overtuiging van vooral verpleegkundigen dat ze een veel belangrijkere rol zouden moeten krijgen. Maar ze erkennen deze rol zelf niet op te eisen.

De eigen afdelingHoe groot de crisis ook is en welke maatregelen de bestuurders of managers ook treffen, verpleegkundigen en doktersassistenten willen weten wat dat concreet be-tekent. Niet welke grove lijnen gaan we uitzetten, maar: “betekent het dat ik van drie collega’s afscheid moet nemen, of betekent het dat processen tegen het licht gehouden gaan worden om te besparen, of betekent het dat we werkelijk eens één lijn gaan opzetten voor beide locaties?”.


167

Verpleegkundigen zeggen toenemend alleen voor hun initiële werk te komen. Zij hebben steeds minder belangstelling om te participeren in werkgroepen op de eigen afdeling of meer in de breedte, over de grenzen van de eigen afdeling en specialisme heen. Dat vinden zij jammer omdat ze juist op deze momenten – niet in de hiërarchische structuur – leren over alle facetten van het ziekenhuis en invloed kunnen uitoefenen. Het zich terugtrekken op microniveau wijten ze aan de toegenomen werkdruk (door basisdienstenpatroon). Zorgveleners willen op de eigen afdeling wel verbeteringen aanbrengen, maar krijgen vaak nul op rekest van managers (bureaucratie) die de middelen beheersen.

Zorgverlener: “Wij wilden graag een gekleurde muur in de wachtkamer en heb-ben een mail gestuurd naar het management. Geen reactie gekregen. Is er nog een potje verf over, we willen het zelf wel verven, dan komen we op een zaterdag, we hoeven er niet voor betaald. Drie keer nagevraagd en toen hoorden we dat ze het niet nodig vonden. Maar wij werken hier met z’n allen, neem nou eens de moeite om even naar ons toe te komen en te vertellen waarom het niet kan. Dat ontmoedigt, je voelt je roepen in de woestijn. Dan denken mensen: ik ga me hier een beetje uit de naad werken voor jou.”

Dokters zijn belangrijk, maar ook lastig omdat ze op hun wenken bediend willen worden en zich soms niet realiseren wat zij van anderen vragen, zo vertelt een ver-pleegkundige. Het voelt als steun als een arts bij het aan iemand voorstellen zegt “… dit is X, één van de weinige verpleegkundigen die nog over is”. Deze arts laat daarmee zien hoe schrijnend de situatie is. In de koffiekamers laten artsen zich soms uit over wat zij vinden van de ontwikkelingen in de organisatie, dat zij het ook niet eens zijn met de maatregelen. Maar meestal komt niet naar buiten wat binnen de medische staf wordt besproken. “Artsen vormen een machtsblok, maar ik vind wel dat ze wat meer bewegen naar het ziekenhuis toe.”

Blijven zorgenEr is teleurstelling en cynisme, maar de verpleegkundigen en doktersassistenten blijven gedreven praten over hun zorg voor hun patiënten. Hun trots ontlenen ze aan de waardering die ze krijgen van patiënten en familie.

Zorgverlener: “Ondanks alles krijgen wij toch wel veel complimenten en dat maakt je trots. Mensen die zeggen van wat heb je goed voor me gezorgd. Die positieve dingen, die moet je wel waarderen want anders heb je hier gewoon niets te zoeken. Ik zou het wel leuk vinden om te zeggen ik werk in Tergooi, een nieuw ziekenhuis en we gaan een topklinisch ziekenhuis worden. Nu praat je van Tergooi, ja dat is dat ziekenhuis wat zo heel lang in de problemen… Dat maakt natuurlijk niet dat je trots bent op je organisatie.”

Leren vooruitspelen

168

Naast het zorgen voor de patiënt, blijven er zorgen over de organisatie. Die zorgen komen voort uit betrokkenheid, want ondanks alles willen de zorgverleners dat het goed gaat met het ziekenhuis. De hoop is op Bestuurder C – “mensenmens” – die het ziekenhuis uit de rode cijfers moet helpen, de managers goed moet aan-sturen en de lokale politiek tevreden houden. De zorgen nemen heel gestaag af, maar die zijn er nog wel over het ontbreken van een visie op zorg, vanuit de pa-tiënt gedacht; dat er te weinig positieve mensen aan het stuur zijn die regelmatig op de werkvloer komen; het ontbreken van een helder toekomstperspectief; dat afspraken niet nageleefd worden; dat beleid vaak geen concrete uitwerking kent.

Eén zorgvelener verwoordt haar beleving van deze episode als volgt: “…dat vond ik wel grappig dat bestuurder C zei dat we het met z’n allen wel gedaan hebben. Ja, dat is ook wel zo, maar daar zijn wel tranen om gelaten. Dat voelt wel heel wrang.”

6.2.2.1 De te maken beweging volgens de careIn de interviews hebben de zorgverleners teruggekeken naar de voorgaande epi-sode: wat is er gebeurd (episode I) en wat betekende dat voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet gebeuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging gecon-strueerd voor de care en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeg-gen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (figuur 59).

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – ...

Klantwaarde; goed – De patiënt als uitgangspunt

Medewerkerswaarde; leuk – Onduidelijkheid en onzekerheid, geen goe-

de communicatie top down – Geen gehoor werkvloer (bottom-up), dichte deuren

Medewerkerswaarde; leuk – Samenwerken, met elkaar, samenhang tussen afdelingen

– Vertrouwen door transparantie, leren en fouten mogen maken

Organisatiewaarde; slim – Onrust, gedoe achter de schermen – Het draait om belangen, gevecht met elkaar – Niet ‘afspraak is afspraak’ (plannen zonder resultaat)

Organisatiewaarde; slim – Duidelijke visie en koers – Duidelijke structuur/lijnen en heldere communicatie

Figuur 59: Van-naar beweging care, episode II

6.2.2.2 Reflexiviteit van de careAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de care in episode II nauwkeurig bestudeer dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat onder-


169

gaan/ doorstaan we…’. Verpleegkundigen, doktersassistenten en secretaresse ver-tellen vooral over hoe zij de situatie in Tergooi ondergaan en doorstaan (figuur 60).

CARE – wat ondergaan/ doorstaan we…

Het wie en waar van ‘wij en zij’

Personen en plekken zijn belangrijk; om van wij-zij naar één Tergooi te komen is er connectie nodig.

Uit balans door plan van aanpak

Verlies van collega’s en van houvast in werkroutines vraagt meer zorgvuldigheid in begeleiding, waarbij alle belanghebbenden be-trokken moeten worden.

In de lijn en bestuurd worden

Verbinding en invloed, horizontaal en in de lijn, ontstaat door actieve inbreng van de zorgverleners, en geen vraag/idee zonder antwoord.

De eigen afdeling Het werkproces op de afdelingen, daar waar de momenten van waarheid plaatsvinden, behoeft een verruimen van de eigen hori-zon, samenwerking en waardering van eigenaarschap.

Blijven zorgen Trots is verbonden aan de directe patiëntenzorg en (nog) niet aan het ziekenhuis, dat vraagt: visie, concreetheid, positieve leiders en het nakomen van afspraken.

Figuur 60: Definitie van de situatie en reflexiviteit care, episode II

6.2.2.3 Spel volgens de careDe spelmetafoor (figuur 61) vult het account van de care aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de zorgverleners, van waaruit zij beteke-nis geven aan de situatie.

Spel CARE – Wat ondergaan/ doorstaan we…We spelen een groot spel met veel spelers die moeten samenwerken, maar te maken krijgen met hindernissen zoals onduidelijke afspraken, manipulatie, spelers die geen verantwoordelijk-heid nemen en verschillende spelleiders.

De verpleegkundigen, doktersassistenten en secretaresse noemen een veelheid aan spelen en sporten en benadrukken dat het samen belangrijk is, dat we niet zonder elkaar kunnen en het belangrijk is dat er goed leiding wordt gegeven. Daarvoor is vertrouwen nodig en ook dat afspraken afspraken zijn waar mensen zich aan houden.

“Ik denk dat iedereen wenst dat we een teamsport spelen, maar dat er heel veel individuele dingen tussen zitten, dus een hecht team zal het niet worden. Op onze afdeling is het wel teamsport. Dok-ters staan langs de zijlijn, die moet je leren kennen, dat is ook wel weer het spel.”

“Het is de bedoeling dat als je gaat tennissen en een dubbelspel gaat doen, dat je het samen doet. Dus communiceer en houd elkaar op de hoogte. Dat gebeurt nog steeds te weinig. Heel veel mensen spelen hun eigen spel.”

Leren vooruitspelen

170

“Wat me in Risk en Stratego aanspreekt is het strategische, dat je soms het gevoel bekruipt dat we zorgvuldig worden gemanipuleerd. De stukken worden gezet, daar komen reacties uit die verwacht zijn.”

“Balspel waarbij je de bal steeds overgooit. We schuiven de verantwoordelijkheid af. Het is een bal-spel waarbij de patiënt het doel ergens neerzet. Vanuit professionele overweging zou je het doel soms iets willen verschuiven, maar toch moet je de patiënt volgen.”

“We lopen een marathon en het moet een paar versnellingen hoger. We hebben nog een lange weg te gaan, er vallen mensen af, maar ik denk dat we er uiteindelijk wel komen.”

Over de spelregels zeggen de participanten dat ze er vast zijn, maar dat niet iedereen zich er aan houdt of dat ze niet bekend zijn. Ze zijn vrijblijvend en worden aangepast aan eigen inzich-ten. Voorheen kon je het bont maken, nu is dat iets beter. Er wordt meer gelet op algemene huishoudelijke regels.

“Als je over de lijn gaat en niemand ziet dat, of iemand denkt van laat maar want we spelen toch zo lekker, dan kan je gewoon doorgaan. We hebben wel scheidsrechters, maar je kan allemaal trucjes doen om te zorgen dat de scheidsrechter niet ingrijpt. En de lijnen zijn ook vervaagd nu.” “Het is vaak schuiven met panelen, het is niet dat de formele lijn de spelregel is. Dan krijg je dus chaos, dan krijg je hiërarchie en monopolie en machtsstrijd. En dat is waar we nu nog in zitten.”

Belangrijke spelers zijn de raad van bestuur en de artsen, maar ook de professionals en patiënten. Ook hier geven de verpleegkundigen en doktersassistenten aan dat het gaat om samenspel.

“De top is een belangrijke speler, want de top heeft invloed en is in een positie waarin ze dingen echt kunnen veranderen. Als je een top hebt die open staat voor samenwerking en we gaan er met z’n allen voor, dan heb je heel veel spelers. Dus: mag jij speler zijn of mag jij geen speler zijn.”

“De patiënt is het belangrijkste, verder zijn we allemaal actoren, allemaal spelers. Het is een groot spel. Het is gewoon een spinnenweb.”

Figuur 61: Oriëntatie care met spelmetafoor, episode II

6.2.3 De controlOp basis van interviews met acht managers – vijf teammanagers en drie cluster-managers of managers stafafdelingen (MT leden) – heb ik onderstaande account geconstrueerd. Het gaat over hoe zij aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de interviews (primi-tieven). Vervolgens (paragraaf 6.2.3.2) beschrijf ik welke beweging de organisatie moet maken, zoals geduid door de managers. In paragraaf 6.2.3.3 volgt de reflexi-viteit van de account van de control, dus de oriëntatie waarmee de managers in de organisatie staan. De laatste paragraaf (6.2.3.4) verhaalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de control in deze episode.


171


Het nieuwe denken en doenWaar de care veel spreekt over de reductie van formatie en de cure dit ook be-noemt, vertellen de managers vooral over de kenmerken van de nieuwe besturing en wat dat voor hen betekent. Er komt volgens hen steeds meer duidelijkheid: plannen, afspraken en dan het proces beheersen. Zo zet de bestuurder het strak en helder neer en houdt hij iedereen hier aan. Er komt transparantie in dit pro-ces, hoe het loopt, de communicatie ervan en de logica daarvan. Een voorbeeld is Tergooi Terzake, de digitale nieuwsbrief voor managers met alle besluiten van de raad van bestuur. Aan deze helderheid ontlenen managers zekerheden.

Manager: “Ineens zie ik waar het probleem zit. En dat was zo bizar. Vanaf het eer-ste moment dat er managementinformatie kwam, dat het veel transparanter was en dat heel duidelijk werd gezegd van daar zit het probleem en dat is niet goed.”

Het ‘nieuwe denken’ staat voor de zakelijkheid die in de organisatie komt, een verandering van persoonsgebonden naar bedrijfsmatig. Voorheen kregen mana-gers op persoonlijke titel veel voor elkaar, maar nu is dat anders. Van: “hij is wel een aardige jongen, dus dan weten we wel wat te regelen voor hem”, naar: “dit is uw functie, dan mag u dit en dat…”.

Hoewel er begrip en waardering is voor deze nieuwe werkwijze, vinden de team-managers dat het niet in alles doorgevoerd moet worden. Zo worden medewer-kers gezien als poppetjes die je kan oppakken en van afdeling A naar afdeling B verplaatsen, met te weinig oog voor de persoon achter de fte. En dat geldt ook voor de patiënten achter de productiecijfers. Zo zegt een manager: “Als we het over productie hebben, dan roep ik soms van zitten er ook nog armen en benen aan of maakt dat niet uit?”.

Naast het creëren van duidelijkheid en transparantie, bestaat de aanpak van de raad van bestuur uit het iedereen houden aan de afspraken. Het nakomen van afspraken en waarderen en sanctioneren was geen gemeengoed. Het nemen van verantwoordelijkheid op persoonlijke titel is eng, zo geven enkele managers aan. Het voelt beter te verschuilen in een groep of dat het ziekenhuis besluit. De raad van bestuur maakt een begin met ‘afspraak is afspraak’ door de baas te zijn.

Manager: “Wat hij doet, in cultureel oogpunt, is zorgen dat iedereen die onder hem zit gelijk is. En daaronder is daaronder. Hij is ook het stafbestuur de baas.”

Leren vooruitspelen

172

Aanpak en uitwerkingHet doorpakken op gemaakte keuzes leidt volgens de teammanagers tot veel on-bedoelde negatieve effecten. Plannen lijken niet goed doordacht. “De structuur is totaal nog niet aangepast maar intussen ben je gewoon helemaal aan het reor-ganiseren. Je ontneemt mensen alle houvast.” Het reduceren van fte’s en daarmee het behalen van financiële doelstellingen heeft de hoogste prioriteit. Het effect op ‘de operatie’ blijkt vaak achteraf en geeft problemen en onrust, zo zien managers. Hierdoor vallen mensen over elkaar heen omdat ze het niet met elkaar eens zijn, ook in het managementteam.

Manager: “… het afschaffen van de wanco’s [weekend- avond- nachtcoördina-toren]. Kijk, aan de éne kant kan ik de lijn volgen van dat je wat moet doen en zo, maar je moet niet iets afschaffen als je het na-traject nog niet hebt geregeld. Waarmee ik niet zeg dat de wanco’s er moeten blijven, maar ze al weg laten gaan en nog niet regelen dat een aantal dingen geborgd zijn, dan zie je het fout gaan.”

Eén van de teammanagers duidt de aanpak als “hakken met een bijl”. Dit leidt ertoe dat teammanagers continu ad hoc moeten bijsturen, soms met extra in-huur van personeel. Het is voor hen een zware periode, temeer omdat hun senior verpleegkundigen of coördinatoren weer volledig in de zorg staan. Het gaat om overleven. Soms betreft dit het primaire proces en soms de positie van de manager zelf. Managers kijken naar elkaar en vragen zich af wat de beweegredenen zijn in het handelen: “Gaat het er nu echt om dat we patiëntenzorg willen bieden of ben je bang dat je eigen kop eraf gaat als je je niet opstelt zoals je geacht wordt om je op te stellen?”.

Wat de managers in positieve zin opvalt, is dat de daadkracht van de raad van bestuur ertoe leidt dat twee orthopeden, in verband met hun nevenwerkzaamhe-den buiten Tergooi, het ziekenhuis verlaten. De verandering die managers zien is dat “we niet al jaren in gesprek zijn en daarmee doorgaan, maar dat ze er echt uitgaan”.

Brandpunt van krachtenDe managers zitten er middenin, zo ervaren zij. Zij moeten het plan uitvoeren maar hun eigen positie staat ook op het spel. Het gesprek gaat over niet in control zijn, over schuld en over onveiligheid. Ook teammanagers horen dat zij niet in control zijn, maar “ik heb gedaan zoals ik dacht dat het goed was, daarvoor ben ik beloond, ook in functioneringsgesprekken”. Een aantal managers is al ver-trokken. Zij dachten dat zij het goed deden en toch was het niet goed. Volgens teammanaers leidt dit tot angst in de organisatie.


173

Teammanagers willen hun rol pakken, maar hebben soms het gevoel dat de orga-nisatie hen laat vallen. Zij benoemen dit vooral waar het gaat om het sanctioneren van medewerkers bij het niet naleven van bijvoorbeeld de hygiëneregels.

Er wordt volop gesproken over een nieuwe organisatiestructuur met resultaat-verantwoordelijke eenheden (RVE), maar deze is er nog niet. De teammanagers vinden dat deze snel moet komen. De onzekerheid over hun positie leidt ertoe dat ze zich extra gaan profileren en daar bijna aan ten onder gaan, of zich juist terugtrekken en afhaken. De verantwoordelijkheden zijn vooralsnog niet helder. De ervaring van de teammanagers is dat de clustermanagers steeds meer op de controle gaan zitten omdat ze zelf niet meer in control zijn.

Manager: “Niemand weet hoe die RVE’s eruit zien, iedereen speculeert, sommige mensen rekenen zich rijk, anderen niet. Maar je ziet daar wel een soort van dy-namiek ontstaan; mensen proberen al dingen naar zich toe te halen, zich juist te profileren. Anderen denken: voor mij hoeft dat toch niet, ik ga wel lekker doen wat ik doe. De clustermanagers maken soms misbruik van je ambitie daarin. En op het moment dat het niet gaat, als je het allemaal niet kan handelen, dan is er niemand die denkt van ‘X, je hebt zoveel…’. Nee, ik word afgerekend op wat ik niet goed doe. En de kans dat ik dingen niet goed doe gaat bijzonder groot worden. Er is geen veilige situatie om te denken ‘ik mag ook leren’. En dat is wel veranderd. Ook door drukte, door hectiek en doordat mensen net niet in hun kracht zitten maar juist in hun zwakte en daardoor de boel teveel naar hun hand willen zetten.”

Verbinding: balanceren binnen het managementHet managementteam (MT) heeft veel klussen te klaren en voelt zich soms ma-rionet, zo zegt een van hen. Alles staat in het teken van (het plan van aanpak van) de interim bestuurder. De clustermanagers ervaren weinig binding in het MT. Hoewel zij steeds meer gezamenlijk aan oplossingen werken, blijven oude mechanismen zichtbaar, zoals: wat moet versus wat kan, hoeveel ruimte is er en kan ik die opeisen. Waar de ene manager ruimte zoekt “om niet ja te zeggen tegen dingen die ik niet waar kan maken of niet kan overzien”, gaat de ander voor het exact uitvoeren van het plan: “Ja, maar Trag (benchmark) is de afspraak”.

De teammanagers spreken over disbalans in de top en maken zich zorgen over het kleine MT dat door het vele werk niet meer in control is: “Hap snap werk, dingen worden niet meer goed voorbereid, alles loopt door elkaar heen”. Elke clusterma-nager reageert volgens hen anders: “De een gaat nog meer om zich heen schieten, die doet nog meer dingen tegelijk. De ander gaat sterk op de macht zitten. En

Leren vooruitspelen

174

weer een ander trekt zich wat meer terug, die gaat gewoon z’n eigen dingen goed regelen en denkt van jongens, zoek het maar uit met z’n allen”. De beleving van de teammanagers is dat het MT het niet met elkaar eens is. Dat leidt volgens hen tot ongelijkheid: wat de een streng aanpakt, gebeurt bij de ander niet. Zo ziet een teammanager dat op gespecialiseerde afdelingen de senior verpleegkundige nog in eigen kleding rondloopt [en dus niet in de zorg staat]; “En wat gebeurt er dan in mij, dan denk ik van ik ga het je ook niet gemakkelijk maken, dan gaan we elkaar vooral niet helpen. Maar zo wil ik niet zijn”.

Denken in clusters, interne gerichtheid, elkaar in de lijn niet weten te vinden en hiërarchie met onduidelijkheid over verantwoordelijkheden, leidt ertoe dat dingen dubbel worden gedaan of dat er een gap ontstaat omdat men denkt dat de ander het wel zal oppakken. Op sommige momenten is de verbinding onderling juist weer sterk. Waar teammanagers voorheen nul op rekest kregen als ze om hulp vroegen bij personeelstekort, krijgen ze nu hulp van hun collega’s die hen een verpleegkundige voor een dienst aanbieden. Wat alle teammanagers als een groot succes benoemen is hun samenwerking (alle clusters) om te voorkomen dat zij buiten kantoortijden bereikbaarheidsdienst moeten doen. Managers duiden hun succes als “het elkaar vinden om in gezamenlijkheid een punt te maken”.

Vooruit…Veel van het werk van managers wordt bepaald door de werkwijze van de bestuur-ders die zij duiden als procesbewaking. Bestuurder C heeft een doel en niemand die hem van zijn doel afhaalt. Alles wordt gedelegeerd en daar is elke manager een pion in: “We werken allemaal mee aan het CV van bestuurder C, want uitein-delijk slaagt hij dank zij ons. Dat zit in het feit dat managers niet willen falen”. Wat de bestuurder volgens hen goed kan: “Op het moment dat hij weet wat jouw agenda is en hij wil draagvlak voor zijn eigen plan, dan wijkt hij uit”. Of het dan wel of niet goed is voor Tergooi, dat maakt dan volgens hen even niet uit. Door de, deels zelf gecreëerde, urgentie kan de raad van bestuur met daadkracht de problemen aanpakken, uit elkaar rafelen en ombuigen. De rust waarmee de bestuurders dit doen valt de managers op. Bestuurders zijn aanspreekbaar, bena-derbaar en gaan de dialoog aan. Managers voelen dat ze luisteren en hen serieus ne-men. Besluiten leiden daadwerkelijk tot acties. Dit leidt ertoe dat managers gedre-ven worden in hun werk en voorzichtig “meer de neus over de rand willen steken”.

In de loop van deze episode – bij het bedwingen van de crisis – ontstaat bij mana-gers de behoefte om verder vooruit te kijken en aandacht voor elkaar en voor het grotere geheel te hebben. Managers verwijzen naar het eindmodel, “het gaat de mensen in Tergooi opbreken als ze niet een mooi toekomstperspectief hebben, als de architect niet gecontracteerd kan worden”. Dat geldt ook voor de organisatie


175

blauwdruk die veel onduidelijkheid en scheve verhoudingen moet wegnemen. Alle managers willen investeren in medewerkers: “…opleidingen, bejegening, omgaan met elkaar, leerklimaat kweken… zorg nou goed voor je mensen”.

6.2.3.2 De te maken beweging volgens de controlIn de interviews hebben de managers teruggekeken naar de voorgaande episode: wat is er gebeurd (episode I) en wat betekende dat voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet gebeuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging geconstrueerd voor de control en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeggen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (figuur 62).

6.2.3.3 Reflexiviteit van de controlAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de control in epi-sode II nauwkeurig bestudeer dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat ervaren we…’. Managers vertellen vooral over hoe zij hun positie beleven, hoe zij de situatie in Tergooi voor henzelf ervaren (figuur 63).

6.2.3.4 Spel volgens de controlDe spelmetafoor (figuur 64) vult het account van de control aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de managers, van waaruit zij betekenis geven aan de situatie.

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – ...

Klantwaarde; goed – Kwaliteit van zorg, vakkundige en vriendelij-

ke zorg (patiënten weer terug krijgen)

Medewerkerswaarde; leuk – Geen transparantie en open communicatie, logica achter keuzes niet duidelijk

– Interne gerichtheid, terugtrekken op eigen stukje, bang om de nek uit te steken

Medewerkerswaarde; leuk – Warmte in de organisatie: waardering, vei-ligheid, zuinig op elkaar, leerklimaat

– Samenspraak en heldere communicatie, vrijheid binnen grenzen

Organisatiewaarde; slim – Onvoldoende sturing op uitvoering, binnen kader blijven en resultaten behalen

– Geen vertrouwen, positiespel tussen raad van bestuur en stafbestuur, mensen die niet met elkaar kunnen schakelen

Organisatiewaarde; slim – Stabiliteit, financieel en met nieuwe organi-satieblauwdruk

– Digitaal beter

Figuur 62: Van-naar beweging control, episode II

Leren vooruitspelen

176

Spel CONTROL – Wat ervaren we…

Het spel dat we spelen kenmerkt zich door onderlinge strijd, belangen, verdediging van het eigen deel en gebruik van politieke manoeuvres.

De taal die de managers gebruiken om hun keuze voor het spel te duiden betreft woorden uit de krijgskunde en politiek geladen taal.

“Stratego is echt van die, en die, en dan proberen we het zo, of zo; dus dat ontransparante spel. Het is ook belangenspel: als jij een belang hebt dan kunnen we samen een belang vinden.”

“Risk: er zijn diverse legers. Legers met managers, legers met verpleegkundigen, legers met dokters. En daar schuif je mee, strategische zetten doe je daar mee…”

“Wat ik nu zie gebeuren is dat mensen ook voor hun eigen belang dingen doen. Dat sommigen zich bedreigd voelen en dat sommigen met ellebogen werken en dat sommigen qua visie of qua inhoud switchen om maar aan te sluiten bij de ander weer.”

“We zijn niet alleen bezig met landen veroveren, maar we zijn ook nog politiek bezig in het kader van bommetjes leggen, pionnen vooruit schuiven en eerst verkenners. En uiteindelijk gaan we alle-maal achter de kapitein en de kolonel aan.“

“Mens-erger-je-niet: we zitten het elkaar soms ook wel lastig te maken, lastiger dan nodig is. In een spel vertrouw je elkaar ook niet echt want je moet winnen. Dat speelt hier ook, iedereen is met zichzelf bezig, iedereen is gericht op zichzelf.”

CONTROL – wat ervaren we…

Het nieuwe denken en doen

Zakelijk – met oog voor het menselijke aspect – en inzichtelijk besluiten vormen, nemen, communiceren en uitvoeren draagt bij aan het nemen van verantwoordelijkheid.

Aanpak en uitwerking Om van ‘oud’ naar ‘nieuw’ te overleven, moet het “doen!“ gekop-peld zijn aan zorgvuldigheid op inhoud en proces.

Brandpunt van krachten Waar onzekerheid over functionele verantwoordelijkheid en positie zich mengen ontstaat angst.

Verbinding: balanceren binnen het management

Disbalans in de top sijpelt door; om van ‘ik’-en naar ‘wij’ te komen is reflectie nodig op de verbinding: welke ruimte zien we de ander nemen en welke ruimte geven we elkaar (niet).

Vooruit… Om de crisis te doorstaan was een bestuurder als procesbewaker – met daadkracht, rust en spelend met agenda’s – nodig; vooruit kunnen vraagt een mooi beeld van de toekomst: ziekenhuis, struc-tuur, versterken van de medewerkers.

Figuur 63: Definitie van de situatie en reflexiviteit control, episode II


177

“Verstoppertje en tikkertje: soms wil je zelf even uit beeld blijven en blijft het ook angstvallig stil onderling, gaan we op ons eilandje zitten. En soms geven we de bal ook heel snel door aan iemand anders. Maar we spelen wel met elkaar, er is wel beweging.”

Een aantal managers geeft aan dat het spel langzaam verandert door de interim bestuurder. Zo neemt het Stratego af en vindt er een verschuiving plaats van Risk naar Kolonisten; een spel waarbij je pas verder komt als je samenwerkt. Het is niet alleen een strijd tussen groepen, maar ook binnen groepen en individuen: “een strijd tegen onszelf, tegen verworvenheden en din-gen die we los moeten zien te laten”. De positieve kant van Risk is dat het een zinvolle prikkeling is bij het aanpassen aan de omgeving en veranderingen in de maatschappij.De meeste managers zien de raad van bestuur – de voorzitter raad van bestuur – als belang-rijkste speler. Daarnaast noemen zij veel gremia, maar vooral de medische staf (stafbestuur). Waar teammanagers ook het MT als belangrijke speler zien, benoemen de MT leden dit zelf niet.

Over de spelregels zijn alle managers het eens: formele spelregels zijn er niet of nauwelijks, maar ze beginnen langzaam duidelijk te worden, ook door te zien waar collega’s op ‘sneuve-len’.

“We hebben geen spelregels die altijd even zichtbaar zijn, we spreken ze ook niet af met z’n allen, we uiten ze ook niet. Ik denk dat het daarom is dat zoveel mensen hier stuk lopen. Als je het spel niet goed weet te spelen, en dat kan ons allemaal overkomen, dan sneuvel je.”

Voor een rode kaart moet je het heel bont maken. Toch gebeurt het een enkele keer: en onver-wacht. Een manager geeft aan dat het nodig is om je intuïtie goed te gebruiken; als je politiek handig manoeuvreert kom je een heel eind.

Figuur 64: Oriëntatie control met spelmetafoor, episode II

6.2.4 De communityIn deze episode heb ik geen interviews gedaan met vertegenwoordigers van de community. Op basis van documentenonderzoek heb ik onderstaande korte schets opgemaakt die een aanwijzing geeft over de account van de gemeenschap en toezichthouders ten tijde van de episode die hier centraal staat: zomer 2010 tot voorjaar 2012. In paragraaf 6.2.4.1 maak ik de definitie van de situatie op, gebaseerd op documenten van de cliëntenraad, persberichten, een imago onder-zoek en informatie raad van toezicht. In paragraaf 6.2.4.2 volgt de reflexiviteit van de account van de community, dus de oriëntatie waarmee deze betrokken buitenstaanders de organisatie zien. De laatste paragraaf (6.2.4.3) verhaalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de community in deze episode.

Leren vooruitspelen

178

6.2.4.1 Definitie van de situatie van de community

CliëntenraadDe cliëntenraad wordt halverwege 2010 overvallen door het nieuws van de slechte financiële situatie van het ziekenhuis en het plotselinge vertrek van bestuurder A. Het houdt de gemoederen bezig, zo blijkt uit het jaarverslag cliëntenraad 2010.

“[Bestuurder C] als interim voorzitter maakt de problematiek helder en onder-bouwde de noodzaak tot ingrijpende maatregelen. (…) De cliëntenraad betreurt zeer dat het zover heeft moeten komen en dat hem [cliëntenraad] niet eerder signalen hebben bereikt dat het niet goed ging.”

De cliëntenraad heeft begrip voor de noodzaak tot het nemen van ingrijpende maatregelen. Maar in de ogen van de leden zijn sommige maatregelen te snel genomen, zonder voldoende naar alternatieven te kijken. Zij vinden dat bestuur-der C belangrijke stappen heeft gezet – “het lek is dicht” – en rekenen op een snelle aanstelling van een vaste voorzitter raad van bestuur die het bouwen aan een gezonde toekomst voor Tergooiziekenhuizen ter hand kan nemen. Voor de cliëntenraad wordt 2011 gemarkeerd door het besluit ‘richting locatieontwik-keling’: de keuze voor één topklinisch ziekenhuis in Hilversum en voor de loca-tie Blaricum een beperkte poliklinische functie. De cliëntenraad meent dat dit besluit Tergooiziekenhuizen de ruimte biedt om met voortvarendheid aan haar toekomst te werken en adviseert er positief over.

Waar in 2010 nog de eigen profilering van de cliëntenraad centraal staat, is dit in 2011 omgezet naar contacten met achterban en interne contacten in Tergooi. Dit suggereert een wens tot nauwere betrokkenheid bij de dynamiek in en om Tergooiziekenhuizen. Om inzicht te krijgen in meningen en ervaringen van pa-tiënten en bezoekers zet de cliëntenraad na de zomer van 2011 een enquête uit onder de leden van het cliëntenpanel. De resultaten (n=88) leiden tot een rapport dat zij in februari 2012 aanbieden aan de raad van bestuur. De samenvatting op de website van de cliëntenraad toont de 20 verbeterpunten; er staan geen com-plimenten in.

De persKenmerkend voor deze episode is dat Tergooiziekenhuizen, na de vele publicaties over de crisis en bestuurswisseling, niet meer negatief in het lokale nieuws komt. In de loop van de tijd komen er korte positieve berichtjes in diverse kranten. Ze gaan niet over de problemen van het ziekenhuis maar over ontwikkelingen in de zorg en over professionals die zich op hun vakgebied profileren.


179

In 2010 zijn de kernwoorden in de pers: miljoenenverlies, ondergang Tergooi, zwarte tijden voor personeel. Ook verschijnt in dit jaar een artikel in het Financieel Dagblad (27-11-2010) waarin de casus Tergooi wordt ontleedt.

2011 start ook met miljoenenverlies, maar vervolgt met meer positief nieuws zoals de notering in de AD top 100 van beste ziekenhuizen “Tergooi in sas met eerste top 20-notering” en “Website Tergooi krijgt keurmerk”. Ook de film Wat de kat ziet over Boris, de ziekenhuiskat van locatie Hilversum, trekt de nodig publiciteit (figuur 65). Deze voor een Gouden Kalf genomineerde documentaire laat, door de ogen van de kat, zien wat mensen die ziek zijn meemaken en wat hun gedachten zijn over hun leven en gezondheid.

Figuur 65: Boris, Gooi en Eemlander, 18 november 2011

In 2011 komen twee items nadrukkelijk in het nieuws. Het ene is de locatie-keuze: “Tergooi kiest voor Hilversum als definitieve hoofdlocatie” en “Tergooi Blaricum sluit de deuren”. Op dit laatste bericht reageert de raad van bestuur met de volgende tekst via e-mail:

Bestuurder D: “Geachte medisch en (team)managers, specialisten, (…) Dit is de harde werkelijkheid… Terwijl we aan het bouwen zijn aan een mooi ziekenhuis voor de regio zijn er krachten die om wat voor (persoonlijke) reden dan ook proberen te frustreren. En een journalist maakt er het zijne van en interpreteert zodanig dat er zoveel mogelijk schokeffect ontstaat. We zullen hier maandag op gepaste wijze op reageren.”

Het andere item betreft de bomenkap die nodig is om een ontsluitingsweg naar locatie Hilversum aan te leggen. Deze ingreep houdt verband met bouwwerk-zaamheden aan de infrastructuur van Hilversum die de toegang naar het zieken-huis belemmeren. Door miscommunicatie met de rechtbank start het ziekenhuis met de kap terwijl dat (nog) niet is geoorloofd. Dit leidt tot protesten van te-genstanders van de bomenkap, waaronder een stille tocht van circa 20 personen. Uiteindelijk wordt toch nog gestart met de aanleg van de spoedweg, een variant

Leren vooruitspelen

180

op de oorspronkelijk geplande tijdelijke ontsluitingsweg, waarvoor geen bomen-kap nodig is.

De nieuwsberichten in het eerste kwartaal van 2012 gaan over de breiactie voor het goede doel mutsjes voor Zambia, het toekomstige zorgpark bij Tergooi, Ter-gooi op Twitter en Facebook, de schaatsongelukken en de open dag in maart met een live dotterbehandeling. In januari 2012 leest men in Zorgvisie: Tergooi maakt weer winst.

Imago onderzoekIn 2011 voert een extern bureau een onderzoek uit naar reputatie en imago van Tergooiziekenhuizen in het verzorgingsgebied. Aanleiding hiervoor is het verlies van 10% marktaandeel aan andere ziekenhuizen. Dit onderzoek vindt plaats on-der publiek en huisartsen en moet aanknopingspunten bieden om uiteindelijk marktaandeel terug te winnen.

De huisartsen beoordelen Tergooiziekenhuizen met gemiddeld een 6,7. Het beeld dat de huisartsen van Tergooiziekenhuizen hebben is weinig onderscheidend. Zij denken voornamelijk aan Tergooi als streekziekenhuis dat nu eenmaal dichtbij en vertrouwd is. Positief waarderen zij de vriendelijkheid van de medewerkers van de poliklinieken, de goede sfeer en ambiance in het ziekenhuis en de zorgzaam-heid en openheid. De verbeterpunten betreffen service, aandacht en snelheid. Deze punten hebben deels te maken met attitude, maar vooral met werkwijze en organisatie.

De gemiddelde score van het publiek is een 7,1. Dit lijkt ruim voldoende, maar is een van de laagste cijfers in vergelijking met omringende ziekenhuizen. Ook hier is het beeld dat het publiek van Tergooi heeft weinig onderscheidend; het zieken-huis is nu eenmaal dichtbij. Positieve waardering is er voor de vriendelijkheid van zowel artsen, verpleegkundigen als overige medewerkers en de veiligheid. De aan-dachtspunten betreffen zaken als werkwijzen en procedures, alsook de attitude en vaardigheden van medewerkers.

Raad van toezichtDe raad van toezicht (RvT) van 2010 en 2011 kent drie dezelfde leden en vijf nieuwe leden. In 2012 is zelfs sprake van een op één lid na volledig andere samen-stelling ten opzichte van episode I.

Uit bestudering van de jaardocumenten van Tergooiziekenhuizen blijkt dat er in de RvT een andere wijze van betrokkenheid is. Waar in 2010 de RvT zich laat “informeren via structurele kwartaalrapportages”, zien we in 2011 een RvT die


181

zich (onder meer) laat “leiden door de gang van zaken binnen het ziekenhuis”. Hieruit is op te maken dat de RvT in 2011 breder en verder kijkt dan wat officieel wordt aangereikt. De RvT ontwikkelt ook een informatieprotocol en formeert – naast de al bestaande auditcommissie voor financieel beleid, bedrijfsvoering en beheer – een commissie kwaliteit en veiligheid.

“InformatieprotocolOm toezicht uit te kunnen oefenen op de uitvoering van het algemeen beleid door de raad van bestuur en de algemene gang van zaken in het ziekenhuis, is tijdige en betrouwbare informatie nodig. Deze informatie heeft de raad van toe-zicht ook nodig om goed advies te kunnen geven. De raad van toezicht en de raad van bestuur hebben afspraken gemaakt over de kwaliteit, de kwantiteit en de frequentie van informatieverstrekking. Deze afspraken zijn in 2011 vastgelegd in een informatieprotocol. De raad van toezicht ontvangt op grond van dit protocol strategische informatie, operationele informatie, externe informatie en publici-taire en imago bepalende informatie, waarbij de detaillering, respectievelijk het aggregatieniveau, afhangen van het specifieke onderwerp.”

(Bron: Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2011, p. 21)

De secretaris raad van bestuur schetst de raad van toezicht aan het eind van epi-sode II als “serieus en secuur in het voorbereidende werk, betrokken zonder be-moeizucht”.

6.2.4.2 Reflexiviteit van de communityAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en de teksten van de community in deze episode nauwkeurig bestudeer dan duid ik de reflexiviteit van deze account als het ‘verhouden tot…’. Met andere woorden: toeschouwer (in de rol van raad van toezicht, pers, cliëntenraad, gemeentebestuur) en tijdelijke participant (in de rol van patiënt en/of bezoeker) van Tergooiziekenhuizen (figuur 66).

COMUNITY – verhouden tot…

Er is een natuurlijke acceptatie van het ziekenhuis, maar zonder expliciete trots of enthou-siasme.Waar ‘buitenstaanders’ Tergooiziekenhuizen de ene keer als één organisatie zien, zijn het de andere keer twee verschillende ziekenhuizen met eigen problematiek en consequenties voor de samenleving.Hoewel er sprake is van “ons ziekenhuis” kent de betrokkenheid grote variëteit; zowel belangen hebben bij (afhankelijk zijn van…) als zorgen hebben over (verantwoordelijk zijn voor…) nuanceren de relatie.

Figuur 66: Definitie van de situatie en reflexiviteit community, episode II

Leren vooruitspelen

182

6.2.4.3 Spel volgens de communityDe spelmetafoor heb ik bij de community niet in kunnen brengen. Wel heb ik uit het documentenonderzoek onderstaande spelbeschrijving opgemaakt (figuur 67).

Spel COMMUNITY – Hoe verhouden we ons tot…

We accepteren het spel zoals dat wordt gespeeld, maar maken ons ook zorgen over speelveld (locatie) en spel. We participeren soms in het spel – het is ook ons spel – en vinden dat we vanuit onze verbondenheid en afhankelijkheid iets over het spel mogen zeggen.

Figuur 67: Oriëntatie community met spelmetafoor, episode II

6.2.5 Overzicht speldefinitiesIn de voorgaande paragrafen zijn percepties en interpretaties, over het gebeuren in het ziekenhuis in episode II, in vier accounts beschreven. Vier spelersgroepen met een eigen spelbeschrijving en spelopvatting. In figuur 68 zijn ze naast elkaar gezet.

6.3 Repertoire bestuurder

Na een korte schets van de achtergrond van episode II en de daaraan gerelateerde opgave voor de organisatie en dus voor de bestuurder(s) (paragraaf 6.1), heb ik in paragraaf 6.2 inzicht gegeven in hoe de vier spelersgroepen de gebeurtenissen in Tergooi duiden, wat hun oriëntatie is op de interne dynamiek. In deze paragraaf kom ik terug op de bestuurders en beschrijf een tiental kenmerken van het reper-toire dat zij inzetten in het gewenste veranderingsproces. Deze signatuur heb ik geconstrueerd vanuit interviews met en observatie van bestuurders, alsook uit wat de ziekenhuiswerkers in de interviews hebben gezegd over wat zij de bestuurders zien doen.

6.3.1 Signatuur repertoire bestuurdersDeze episode kenmerkt zich door wat bestuurder C een communicatieve strategie noemt. Deze strategie laat zich zien in spelregels, interventies en taal. De be-stuurders brengen wekelijks werkbezoeken aan teams op (zorg)afdelingen in het ziekenhuis. In hun aanpak introduceren zij een aantal spelregels en interveniëren zij consequent vanuit deze spelregels. Enkele daarvan hebben ze zelf expliciet genoemd en zetten zij bewust in. Andere zijn meer impliciet en komen in de interviews en observaties naar voren.


183

Community - Hoe verhouden we ons tot… – Er is een natuurlijke acceptatie van het ziekenhuis, maar zonder expliciete trots of enthousiasme.

– Waar ‘buitenstaanders’ Tergooiziekenhui-zen de ene keer als één organisatie zien, zijn het de andere keer twee verschillende ziekenhuizen met eigen problematiek en consequenties voor de samenleving (differentiatie).

– Hoewel er sprake is van “ons ziekenhuis” kent de betrokkenheid grote variëteit; zowel belangen hebben bij (afhankelijk zijn van…) als zorgen hebben over (verantwoordelijk zijn voor…) nuanceren de relatie.

Control - Wat ervaren we… – Zakelijk – met oog voor het menselijke aspect - en inzichtelijk besluiten vormen, nemen, communiceren en uitvoeren draagt bij aan het nemen van verantwoordelijkheid.

– Om van ‘oud’ naar ‘nieuw’ te overleven, moet het doen! gekoppeld zijn aan zorgvul-digheid op inhoud en proces.

– Waar onzekerheid betreffende functionele verantwoordelijkheid en positie zich men-gen ontstaat angst.

– Disbalans in de top sijpelt door; om van ‘ik’-en naar ‘wij’ te komen is reflectie nodig op de verbinding: welke ruimte zien we de ander nemen en welke ruimte geven we elkaar (niet).

– Om de crisis te doorstaan was een bestuur-der als procesbewaker –met daadkracht, rust en spelend met agenda’s – nodig; voor-uit kunnen vraagt een mooi beeld van de toekomst: ziekenhuis, structuur, versterken van de werkkrachten.

Cure - Wat vinden we… – Plan van aanpak is noodzakelijk, maar heeft zijn weerslag op (de professionals in) het primaire proces.

– Voor het in control komen is eigenaarschap nodig, wat vraagt om vertrouwen en decen-trale verantwoordelijkheden

– Toegang tot informatie leidt tot verbinding, waarbij het belangrijk is om een stem te hebben en gehoord te worden

– De dynamiek tussen buitenwereld en binnenwereld werkt ten nadele van de naam van het ziekenhuis

– De kracht van Tergooi zit in het persoonlij-ke en samen hard werken voor de patiënt, maar de relaties zijn eerder fixerend dan dynamiserend

Care - Wat ondergaan/doorstaan we… – Personen en plekken zijn belangrijk, om van wij-zij naar één Tergooi te komen is er connectie nodig.

– Verlies van collega’s en van houvast in werkroutines vraagt een zorgvuldigheid in begeleiding, waarbij alle belanghebbenden betrokken moeten worden.

– Verbinding en invloed, horizontaal en in de lijn, door actieve inbreng van werkkrachten en geen vraag/idee zonder antwoord.

– Het werkproces op de afdelingen, daar waar de momenten van waarheid plaatsvin-den, verlangt een verruimen van de eigen horizon, samenwerking en waardering van eigenaarschap.

– Trots is verbonden aan de directe patiënten-zorg en (nog) niet aan het ziekenhuis, dat vraagt: visie, concreetheid, positieve leiders en het naleven van afspraken.

Figuur 68: Overzicht definities van de situatie en reflexiviteit, episode II

Leren vooruitspelen

184

EscalerenIn vrijwel elk gesprek met de werkvloer komen de onvolkomenheden van de or-ganisatie naar voren. Hierbij reageren de bestuurders consequent met de nieuwe spelregel: problemen en risico’s niet repareren maar oplossen of escaleren. Met escaleren bedoelen de bestuurders niet het uit de hand laten lopen, maar het naar een hoger niveau brengen om tot een oplossing te komen.

Bestuurder C: “Neem nou eens de tijd om het echt op te lossen in plaats van dat je alle onvolkomenheden aan het repareren bent. Kom je er niet uit, dan overleg je met je teammanager. Als je bij je teammanager geen gehoor vindt, zoek je contact met de clustermanager. Als je er ook met de clustermanager niet uitkomt, dan informeer je de raad van bestuur, dan ligt het bij mij op tafel.”

Beschikbaar zijnBeschikbaarheid bestaat uit het zichtbaar en benaderbaar zijn en altijd antwoord geven als iemand initiatief tot contact neemt. Tijdens ontmoetingen met teams nodigt de raad van bestuur de medewerkers uit om hen persoonlijk te mailen. Hiermee tonen zij hun beschikbaarheid. Iedereen die mailt krijgt een reactie en uitleg, veelal binnen zeer korte tijd. Op momenten die er toe doen zijn de be-stuurders aanwezig, bijvoorbeeld bij de uitreiking van de kerstattentie.

Er vol in – persoonlijk contactIn hun rol van persoonlijke werkcoach is het thema van de bestuurders: “rust, en tegelijkertijd gepassioneerd over het onderwerp hoe houden we de klant en hoe krijgen we ze weer binnen”. Bestuurder C benadrukt dat aandacht voor mensen iets anders is dan regelingen maken. Aandacht kenmerkt zich door luisteren en serieus nemen. De bestuurders gebruiken het persoonlijk contact om mensen belangrijk te maken en te waarderen. “Belangrijk maken heeft de betekenis dat ik laat zien dat ik jou succes gun en als je dat bereikt laat zien dat je gepresteerd hebt en dat ik daar heel trots op ben dat jij dat voor elkaar hebt gekregen.” De spelregel van persoonlijk contact houdt ook in dat je vriend moet worden met diegene bij wie je anders handelen wil bereiken. Het motto van bestuurder C: “keep your friends close and your enemies even closer.” ‘Er vol in’ uit zich in open, frequent en vriendelijk contact. Een afspraak is snel te maken.

Daden laten zien en op tijd werkenMensen zijn nieuwsgierig, niet alleen naar de woorden van de bestuurders maar ook naar hun daden. Bestuurder C zegt hierover: “Ik moet zien te doen wat ik zeg, daar groeit vertrouwen van”. Plannen zijn begrijpbaar en helder en mensen merken dat het menens is. Waar er voorheen altijd ontsnappingsroutes waren om iets niet te hoeven doen, is het nu: gewoon doen. Deze no way out benadering


185

leidt tot beweging en legitimatie om te veranderen. Met het tonen van daden leggen de bestuurders een basis voor afspraak is afspraak, niet alleen qua inhoud, maar ook qua tijd. Dit betreft het zich houden aan de planning, maar ook aan het goed bewaken van de dagelijkse agenda en mensen niet laten wachten. In de be-ginperiode valt deze werkstijl op. Op afgesproken tijdstippen beginnen en klaar zijn is nieuw, vraagt van iedereen een ander tijdsbesef en geeft rust.

Beinvloeden van denken via taalOm gedrag te kunnen veranderen moet je weten hoe mensen denken. Mensen denken in taal, daarom letten de bestuurders goed op de taal die mensen gebrui-ken en reiken zij nieuwe taal aan. In de gesprekken maakt de bestuurder mensen attent op wat zij zeggen, vraagt naar wat zij bedoelen en of ze realiseren wat hun taal uitdrukt over hun denken over het werk dat ze doen.

“Dokters praten over hun patiënten als het aanbod, ze hebben het over hun pati-entenaanbod. Dat is eigenlijk een beetje bizar als je daar goed over nadenkt. Dan zijn zij dus de klant en is dus de patiënt de leverancier.”

De bestuurders kiezen hun woorden zorgvuldig. Zowel in het persoonlijk contact als in bijvoorbeeld presentaties. Zij willen zo communiceren dat teksten leiden tot reflectie. Zij doen dit door dat wat bij mensen leeft en vooral waar ze last van hebben te benoemen, maar ook hoe de buitenwereld tegen het ziekenhuis aan-kijkt en wat het effect is van dat wat mensen zeggen en doen. Daarbij maken ze gebruik van hele concrete (persoonlijke) ervaringen zodat mensen het voor zich zien. Het geheel plaatsten ze consequent binnen de aangebrachte focus.

Vooruit denkenEen andere interventie bij het beïnvloeden van het denken is het stimuleren tot vooruit denken. Dit houdt in: niet blijven hangen bij wat ten grondslag ligt aan het ontstane probleem en wie de schuldige is, “daar heb je niks aan, daar los je het niet mee op”. De ervaring van bestuurder C is dat vaak iedereen al weet wat het probleem is en dat eigenlijk niemand mogelijkheden had of taal had of gedrag kon doen om ervoor te zorgen dat het anders werd. Het gesprek moet dus gaan over hoe ervoor te zorgen dat het anders wordt en mensen wegleiden van de schuldvraag.

GeruststellenBestuurder C benoemt als belangrijke invloedstactiek het geruststellen van men-sen. Het doel in gesprekken is veelal om rust bij de ander te creëren. Dit kan door zelf een rustige houding aan te nemen, “alsof er niets aan de hand is”, en continu middels taal mensen te verleiden tot het met rust benaderen van de issues. Voor-beelden hiervan zijn:

Leren vooruitspelen

186

– “even een prettige mededeling…” – “het leuke is…” – “…gaan we halen, (…)” – “de relativering van het verhaal is…” – “even voor jullie beeld…” – “niet zo ingewikkeld, waar we op sturen…” – “dus we gaan nu echt aan het plan werken om…”

Hoe gaat het?Het idioom van de interim bestuurder bestaat uit een standaard repertoire en heel bewust gebruik daarvan (figuur 69).

Bij zijn afscheid krijgt bestuurder C te horen welke zinnetjes hij veel heeft gebruikt:

[Bestuurder C’s] zinnen:niks vinden

ik hoor wat je zegt….kunnen we afspreken dat……zo doen…

wat stoort…besluit… mee eens?

hoe staan jullie er in… dan zou ik met elkaar willen concluderen…mijn voorstel is dat… is het een idee dat jij… mijn uitnodiging naar jou is om…

voor iedereen duidelijk?waar zitten de delta’s?

vertel…zijn we er uit als we de volgende lijn kiezen…

in die zin zou ik de afspraak willen maken… volgens mij moeten we concluderen…wat ik altijd wel interessant vind…

maar ik vind… maar goed, we zijn aan het herhalen…even een voorbeeld…

hoe gaat het?wat heb je van mij nodig…

oké, stop maar…zullen we dat afspreken?

hoe komt het nou dat het bij mij op tafel moet komen…oké, terug naar de bron…

weet ik iets niet?moet ik daar wat van vinden?kun je mij raden wat te doen?

ik zou jullie nadrukkelijk mee willen geven…Voldoende voor nu?

Figuur 69: Veelgebruikte zinnen van bestuurder episode II


187

Zo start de bestuurder elke ontmoeting met de vraag “Hoe gaat het?”. Dit blijkt een uitstekende vraag om inzicht te krijgen in het hele verhaal van de ander(en). Vaak krijgt de ander het advies om niets te vinden en vanuit die positie naar de si-tuatie te kijken en te verwoorden. Ook leren participanten de situatie te verwoor-den in een delta (Δ: verschil) en worden zij uitgenodigd om actie te ondernemen.

Beïnvloeding via de buitenwereld – niet meer negatief in het nieuwsDe buitenwereld, vooral berichtgeving in de media, heeft effect op het interne gebeuren in het ziekenhuis. Na een hoos aan publicaties over het vertrek van bestuurder A is de strategie om geen aandacht te trekken en langzaam weer te beginnen met het verspreiden van goed nieuws over en uit Tergooiziekenhuizen. Een nieuwe interventie is het intern via de mail verspreiden van alle publicaties over het ziekenhuis of ziekenhuismedewerkers naar alle leidinggevenden en sleu-telfunctionarissen, om desgewenst te bespreken in hun teams. Daarmee ligt de open verbinding met de buitenwereld bloot en kan deze ook worden benut.

Continue reflectieDe bestuurders zien hun eigen rol als een bijzondere, want een ziekenhuis heeft veel verschillende arena’s en in elke arena moet de bestuurder een ander repertoire inzetten om succesvol te zijn. Dit bewustzijn is leidend bij hun aanpak en impli-ceert een proces van continue reflectie: “Wat voor soort patronen zitten er in mijn denken, wat voor gevolg heeft dat. En hoe verhoudt dat wat ik doe zich tot bij de medewerkers, de verpleegkundigen, de managers en bij de dokters”.

6.3.2 Spel volgens raad van bestuurIn deze episode heb ik ook bij de bestuurder de spelmetafoor ingebracht (figuur 70).

Raad van bestuur

Ontmoeten…

Het spel is om – als (interim) bestuurder – zoveel mogelijk mensen te ontmoeten en te ver-leiden tot na-apen, nadoen. Het spel richt zich op het veranderen van gedrag. Hierbij moet de bestuurder, om effectief te zijn, zelf in elke arena ander gedrag vertonen. De kunst is om hier steeds beter in te worden. Een procesindicator van goed spel is het aantal ontmoetingen per dag, week of maand. De uitkomstindicator is nieuw gedrag van andere spelers.

Figuur 70: Oriëntatie bestuurders met spelmetafoor, episode II

Leren vooruitspelen

188

6.4 Prestaties

Paragraaf 4.2 presenteert een tijdlijn van 2006 tot en met 2014, met parameters bij klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim). In deze paragraaf licht ik er een aantal parameters uit en vat ik de voortgang op de waardengebieden beknopt samen.

Klantwaarde Bij de AD ranking van beste ziekenhuizen zit Tergooiziekenhuizen vanaf 2007 in de onderste regionen. In 2011 volgt de eerste top 30 plaats (data 2010). Dit is ook het moment dat het AD (de buitenwereld) Tergooiziekenhuizen als één organisatie opneemt in de lijst en niet meer als twee verschillende ziekenhuizen. In 2012 bereikt het ziekenhuis de 11e plaats (data 2011). Voor Independer, die waardering van patiënten verzamelt, blijft Tergooi uit twee ziekenhuizen bestaan. Het cijfer van de patiënt ligt rond de 7,7. Vanaf 2007 is er een licht stijgende lijn te zien, maar het cijfer blijft onder het streefgetal 8,0.

Bij de HSMR (Hospital Standardized Mortality Rate), ofwel sterftecijfer, is er van 2007 t/m 2010 sprake van een niet valide uitkomst. Dit heeft te maken met het niet of onvolledig registreren van nevendiagnoses. In 2011 - bij openbaar maken van de HSMR - kiest het stafbestuur ervoor om met terugwerkende kracht alle nevendiagnoses te registreren zodat er over 2011 een valide uitkomstmaat komt. Het sterftecijfer (84) blijkt dan ruim onder het landelijk gemiddelde te liggen.

De trend in wacht- of toegangstijd voor polikliniekbezoek, behandeling of diag-nostiek is dat steeds meer patiënten langer moeten wachter op een afspraak op de polikliniek. 2011 laat een daling zien in het voldoen aan de Treeknorm. In 2012 is een licht herstel te zien.

In 2011 lukt het Tergooi niet om de NIAZ accreditatie te behalen. Op een aan-tal zwaarwegende punten blijkt het ziekenhuis minder ver dan zelf ingeschat. Een belangrijk verbeterpunt is het ontwikkelen van een actuele toekomstvisie en strategisch beleidsplan met interne en externe betrokkenen. Maar ook de PDCA (plan-do-check-act) cyclus behoeft verbetering.

MedewerkerswaardeTergooi heeft in deze episode geen MWO (medewerker waarderingsonderzoek). In 2009 en 2010 zijn de verzuimcijfers nagenoeg gelijk. In 2011 echter is het verzuim bijna 5,5%; dit is het hoogste verzuimcijfer van de periode die mijn on-derzoek bestrijkt. De inhuur van (tijdelijk) personeel is groot, in deze jaren voor bijna 20 miljoen euro. Dit zit vooral op de patiëntgebonden en administratieve


189

functies. Hoewel het opleidingsbudget beter wordt benut, dalen de uitgaven voor opleiding.

OrganisatiewaardeTergooi sluit het jaar 2010 af met een negatief resultaat van 5,9 miljoen euro. Ook het eigen vermogen en de solvabiliteit kennen in dit jaar een dieptepunt. In 2011 draait de organisatie weer positief – 1,3 miljoen euro – en stijgen ook het eigen vermogen en solvabiliteit licht. Waar Tergooi in 2010 nog 31,0 miljoen euro aan afschrijvingen boekte (ten opzichte van 15 miljoen euro in 2009), is dat in 2011 16,6 miljoen euro.

Het marktaandeel in 2011 laat ten opzichte van 2010 een lichte daling zien.

Kortom…Episode II van mijn onderzoek eindigt met: – Klantwaarde die niet op alle aspecten aan de norm (‘goed’) voldoet. – Medewerkerswaarde die vragen oproept (‘leuk’?). – Organisatiewaarde die klimt (‘slim’).

En er is een nieuwe voorzitter raad van bestuur aangetrokken.

Enkele reacties op cahier episode II – Besturen door ontmoeten

“Het raakt me dat eigenlijk iedereen hetzelfde doel voor ogen heeft om er voor alle partijen een succes van te maken, maar dat men elkaar niet altijd weet te bereiken.”

“Ik kan goed het positieve van de organisatie vertalen naar de werkvloer. Jouw cahier helpt mij er zeker in om een en ander voor mijzelf in perspectief te plaatsen. Merk dat er nog een flinke slag gemaakt moet worden in de organisatie en dat cultuur en communicatie een hele grote rol spelen in het bouwen van een stevige fundering.”

“Het zijn nog steeds hectische tijden… Als ik alles zo doorlees dan bekruipt mij nu (midden in een bezuinigingsronde) het gevoel van ‘zijn we eigenlijk wel opgeschoten’. Mij treft het meest dat we dreigen te vervallen in de oude situatie.”

“Ik vond het leerzaam om met je op te stijgen in de spreekwoordelijke helikopter. Niet alleen de opzet, maar zeker ook de uitkomst van je verhaal lijkt mij verplichte kost voor (aanko-mende) managers en bestuurders. Al bij al dus heel waardevol en stof genoeg om verder te praten.”

“Ik vind het boeiend om alles wat er is gebeurd, gevoeld en gedaan zo terug te lezen. Het is een hele weg die zo afgelegd is.”

Figuur 71: Reacties op cahier episode II

191

Hoofdstuk 7 – Episode drie: In beweging naar een betekenisvolle toekomst

Dit hoofdstuk betreft de setting en personages van episode III van mijn onder-zoek: april 2012 tot 2014. Ik beschrijf eerst kort de (begin)situatie alsook de te maken beweging vanuit het perspectief van de bestuurders (paragraaf 7.1). Daar-na zoom ik in op de interne dynamiek en beschrijf hoe de vier spelersgroepen over de dingen die gebeuren vertellen, ze uitleggen en rechtvaardigen (paragraaf 7.2). Dit zijn accounts die van invloed zijn op de (dynamische) orde ten tijde van deze episode. De van-naar beweging die de spelersgroepen zich voorstellen is hierin opgenomen. Deze van-naar beweging betreft niet een bepaalde stip aan de horizon, maar een ‘droombeeld’ van het ideale ziekenhuis (naar), geredeneerd vanuit de actualiteit van deze episode (van). Vervolgens beschrijf ik het repertoire dat de bestuurders inzetten om die interne dynamiek te beïnvloeden om Tergooi naar een volgende bestemming te brengen (paragraaf 7.3). Het hoofdstuk eindigt met een overzicht van enkele parameters (resultaten) die in deze episode beteke-nisvol zijn (paragraaf 7.4). In dit hoofdstuk ga ik voor de episode III van mijn onderzoek op zoek naar een antwoord op de deelvragen 1 tot en met 4.





7.1 Duiding situatie en richting - Doorstart

Na 21 maanden interim bestuur treedt op 1 maart 2012 de nieuwe voorzitter raad van bestuur, bestuurder E, aan. In juli 2012 start collega bestuurder F, en

Leren vooruitspelen

192

heeft Tergooi weer een voltallige raad van bestuur. Voor hun kennismaking met Tergooi voeren de bestuurders elk zo’n 100 kennismakingsgesprekken, zowel binnen als buiten het ziekenhuis (figuur 72). De bestuurders ervaren bijzonder welkom te zijn. De verwachtingen zijn hoog: koers, stabiliteit en de verdere in-richting van de vastgestelde structuur met resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE). Na een periode van focus op gezonde exploitatie zijn een aantal andere zaken blijven liggen. Zo is er geen meerjarenbeleid en is er veel van de positieve energie uit de organisatie weggevloeid.

De bestuurders ontmoeten lethargisch gedrag: “kijken wat er nou weer gaat ge-beuren”, “dit hebben we al zes keer gehoord”. Medewerkers lijken moe en heb-ben zich teruggetrokken in een eigen schaalgrootte die nog is te overzien, zo is de ervaring van de bestuurders. De blik op (heel) Tergooi is kwijt. Bestuurder F kenmerkt de organisatie als verweesd, met te weinig gevoel voor urgentie, “niet op het puntje van de stoel zittend’’. Vanaf dag 1 ervaren de bestuurders ook veel te mobiliseren energie. Energie die ontstaat op het moment dat ze een beroep doen op mensen om ergens de schouders onder te zetten.

De bestuurders zijn positief over de medische staf. De verwachte medische “slan-genkuil” die de ronde deed, blijkt er niet te zijn. Wel hebben de artsen een klas-sieke plaats in de organisatie – zij zien zichzelf niet als medewerkers – met een gelaagdheid die de aanspreekcultuur belemmert. Ook liggen er nog een aantal lastige dossiers met maatschappen.

Volgens de bestuurders is het managementteam (MT) nog zoekende naar een eigen rol en goede vormen van samenwerking. Het is eerder een grote groep individuen dan een team. Bij de RVE discussie gaat het over “structuren, harkjes en wie komt dan waar”, waar het volgens bestuurder F eigenlijk moet gaan over gedrag, cultuur en verantwoordelijkheid.

Bestuurder E typeert zijn kennismaking met Tergooi met een metafoor. Zijn di-agnose van Tergooi: een plastic bekertje. Toen bestuurder E in Tergooi kwam solliciteren kreeg hij koffie in een plastic bekertje.

“Ik ben zeker niet te goed om koffie uit een plastic bekertje te drinken. Maar ik denk dat het niet verstandig is dat je zover gaat met je organisatie dat je de nieuwe voorzitter van de raad van bestuur ontvangt met een plastic bekertje met koffie. Want dat hoeft helemaal niet. Je komt dus altijd ergens waar een voorgeschiede-nis is en waar dingen gebeurd zijn…”.


193

Bestuurder E wil een betekenisvolle toekomst creëren voor Tergooi. Naast het zorgen voor continuïteit – financieel, bouw, systemen, kwaliteit – wil hij met Tergooi waarde creëren in de tak van sport waar Tergooi zich in bevindt: zorg-verlening en opleiding. Bestuurder E hecht veel waarde aan maatschappelijke relevantie en wil in dat licht graag iets extra’s creëren. Bestuurder F definieert de toekomst als een ziekenhuis dat heel erg van regionale betekenis is, dus voor de hele Gooi en Vechtstreek. De nieuwbouw, die beide bestuurders benoemen bij de opgave, is van grote betekenis voor de toekomst van Tergooi.

De bestuurders willen binnen de complexe context steeds meer ordening bren-gen, steeds meer richting. Dat gaat helpen om Tergooi te laten groeien van “het overkomt ons” naar “wij spelen er zelf een rol in”. Extern zijn er meespelende en tegenspelende krachten of stakeholders, waarbij goede samenwerking geboden blijft. Intern is het een zoektocht naar beter werken. Een nieuwe besturingsfilo-sofie en RVE model gaan daar aan bijdragen. Artsen moeten meer integreren in de organisatie en de aansturing op de werkvloer moet beter. De omkering die de organisatie nodig heeft is een bocht van omhoog delegeren naar zelf verantwoor-delijkheid nemen. De bestuurders willen dienend zijn in het “iedereen in zijn kracht zetten”.

Als voorloper op het meerjarenbeleidsplan stelt de raad van bestuur in de zomer 2012 een top 3 van focus en ambitie vast; uitdagingen voor iedere werker in Ter-gooi. Deze top 3, onder de naam BeTerGooi, is: Koers en Keuzes, Gerichte Groei en Resultaat en Rendement (figuur 73). Dit moet gaan plaatsvinden binnen een heldere besturingsfilosofie en organisatiestructuur.

Een jaar later (2013) heeft Tergooi een nieuwe missie, visie en logo. Onder de pay-off Tergooi zorgt vooruit worden de twee kernactiviteiten zorg en opleiden getypeerd als: Zinvolle zorg, duurzaam en doordacht en Talent naar de top.

Cultuur Tergooi

– Sterk intern gericht, weinig ‘trots’ – Lateralisatie van functies is goed geweest voor integratie van culturen; nog beperkt ‘restverschijnselen’ van oude culturen

– (Nog) geen Tergooi identiteit – Behoefte aan stabiliteit en rust – Inspanningsbereidheid, maar nog weinig re-sultaatsambitie, onvoldoende ‘afspraak=af-spraak’ cultuur

– Positief kritisch: feedback geven en ontvan-gen wordt goed geaccepteerd

– Interne dienstverlening (als model voor externe dienstverlening) behoeft aandacht

– Weinig helden (c.q. leiderschap), weinig rituelen en symbolen

– Voorbeeld gedrag vanuit raad van bestuur (‘richten’) lijkt erg belangrijk

Figuur 72: Samenvatting 100 gesprekken analyse bestuurder, episode III

Leren vooruitspelen

194

Naast de focus op consolideren en groeien worden er zeven strategische thema’s geformuleerd, tezamen het strategische kompas VOORUIT vormend (figuur 74; Strategisch meerjarenbeleidsplan 2013-2020, versie juni 2013, intern beleids-document).

Figuur 74: Strategische thema’s Tergooi, episode III

Tergooi heeft achterstallig werk en dat maakt het niet gemakkelijk in een tijd waarin alles heel snel gaat. Er is continu gebrek aan tijd. De nieuwe bestuurders zeggen dat de uitgestippelde koers gepaard gaat met een zoektocht. Een zoektocht van “hoe zorgen we nou dat we hier beter met elkaar gaan werken”.

In onderstaande tabel (figuur 75) staat de van-naar beweging, zoals gedefinieerd door de bestuurders, onderverdeeld naar waar de primitieven iets over zeggen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (zie paragraaf 2.6).

Kortom: De beginsituatie van episode III kenmerkt zich door een warm welkom van de nieuwe bestuurders met de hoop op visie, koers, stabiliteit en leiding. De bestuurders treffen in de organisatie zowel teruggetrokken en verweesd gedrag, als te mobiliseren energie. Waar de bestuurders voor gaan is een goede koers en men-sen die daarin meegaan, mensen in beweging met hun blik op de toekomst, een betekenisvolle toekomst voor Tergooi en daarmee voor alle betrokkenen. Hierin staan twee kernactiviteiten centraal: zorg én opleiden.

Koers We maken heldere (strategische) keuzes, houden ons daaraan en herijken zo nodig aan de externe ontwikkelingen.

Gerichte groei Een opgaande lijn in de productie van Tergooi, zowel in kwaliteit als in kwantiteit.

Resultaatsverbetering Door verbetering van onze efficiency, vooral ook door te werken volgens de principes van Lean Six Sigma (continu verbeteren).

Figuur 73: BeTergooi, focus en ambitie 2013-2014, episode III


195

7.2 Accounts spelersgroepen

Deze paragraaf verhaalt over hoe de vier spelersgroepen (cure, care, control, com-munity) de organisatie ten tijde van deze episode zien en beleven.


VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – …

Klantwaarde; goed – toegevoegde waarde in zorgverlening – regionale betekenis – zorgverlening goed voor elkaar, door goede

aansturing op de werkvloer

Medewerkerswaarde; leuk – lethargie, moe, teruggetrokken, weinig trots – “het overkomt ons”, omhoog delegeren – MT zoekende naar eigen rol en goede vor-

men van samenwerking (groep individuen, gericht op het wie)

– te mobiliseren energie bij beroep doen op mensen

– klassieke plaats van artsen in de organisatie

Medewerkerswaarde; leuk – toegevoegde waarde in opleiding – iedereen in zijn kracht; zelf een rol spelen en verantwoordelijkheid nemen

– artsen geïntegreerd in de organisatie – beter met elkaar gaan werken

Organisatiewaarde; slim – weinig sturing op resultaten (zowel financi-eel als kwaliteit)

– randvoorwaarden (ICT systemen) ontoe-reikend

– registratiegedrag onvoldoende – geen gevoel voor urgentie, blik op (heel) Tergooi is kwijt

– achterstand, continu gebrek aan tijd

Organisatiewaarde; slim – continuïteit: financieel, (nieuw) bouw, syste-men, kwaliteit

– sturen op resultaten – goede bedrijfsvoering en registratie (ge-

drag) – toereikende middelen: ICT – toegevoegde waarde maatschappelijke

relevantie – goede samenwerking stakeholders

Figuur 75: Van-naar beweging bestuurders, episode III

Leren vooruitspelen

196

7.2.1 Account van de cure Op basis van interviews met vijf medisch specialisten heb ik onderstaande ac-count geconstrueerd. Het gaat over hoe zij aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de interviews (primitieven). Vervolgens (paragraaf 7.2.1.2) beschrijf ik welke beweging de or-ganisatie moet maken, zoals geduid door de artsen. In paragraaf 7.2.1.3 volgt de reflexiviteit van de account van de cure, dus de oriëntatie waarmee de artsen in de organisatie staan. De laatste paragraaf (7.2.1.4) verhaalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de cure in deze episode.

Achtergrond bij moment interviews met de cure Ten tijde van de interviews met de artsen in deze episode, waren er spanningen in de samenwerking tussen raad van bestuur en stafbestuur. Vooral bij de cure is deze spanning goed merkbaar in hun account. Beide partijen merken deze spanning op. Het vervolg is dat ze samen het initiatief nemen om externe hulp in te schakelen om de samenwerking te verbeteren. Beiden komen met een naam van een derde partij. Samen besluiten ze in zee te gaan met de partij die door het stafbestuur is genoemd. Al na enkele sessies blijkt de verstandhouding tussen ziekenhuisbestuurders en stafbestuurders verbeterd, is de externe hulpbron niet meer nodig. Ze kunnen op eigen kracht de samenwerking verder vorm geven.


Een groot probleem, en dan…Vier van de vijf artsen benoemen de telefonie als het ‘oei’ moment van 2013. In mei 2013 schakelt Tergooi over naar een nieuwe telefooncentrale, nieuwe tele-foons, nieuwe telefoonnummers en nieuwe werkwijzen: “het nieuwe bellen”. De overgang gaat niet goed, dingen blijken ingewikkelder dan gehoopt en gedacht. Tergooi is slecht bereikbaar en ook intern kunnen mensen elkaar niet bereiken. Een langslepende gebeurtenis die door de artsen zowel als frustratiemoment en als moment van grote loyaliteit wordt geduid. De frustratie komt voort uit het gevoel dat de hoogste leiding de ellende onvoldoende oppikt, op de achtergrond blijft en “alleen maar zegt dat het beter gaat”. Het stafbestuur stafbestuur ervaart loyaliteit bij de medische staf.

Arts: “…ondanks dat alles tegen zat, iedereen met elkaar de schouders eronder zette. Het was echt een ellende en niet werkbaar, met zorgen over de patiënten-zorg. En iedereen was toch bereid om kritisch te kijken, extra hard te lopen, extra in huis te komen, gewoon om de tent te laten blijven draaien.”


197

Cruciaal voor het vertrouwen in de organisatie is de reactie van de top. Zo pakt het stafbestuur, naar eigen zeggen, haar rol door voortdurend te communiceren met de medische staf en langs te gaan op de werkvloer. “Eerst allemaal hozen en straks boos worden, schuldige aanwijzen, enzovoort.” Zij kenmerken hun aanpak als bereikbaar en oog voor de noden, om ook in de toekomst iedereen mee te kunnen blijven nemen in de veranderingen. De artsen zien deze aspecten orga-nisatiebreed onvoldoende terug. In de communicatie ligt de nadruk op dat het beter gaat, maar dat merken de mensen (nog) niet in hun dagelijks werk. De bestuurders en MT-leden, vooral van stafafdelingen, laten zich weinig tot niet zien op de werkvloer. Dit leidt volgens de artsen tot een ‘wij-zij’ denken met nijd naar het management.Een belangrijke leerervaring tijdens de implementatie van het nieuwe bellen is ook dat hoe nauwer betrokken je bent, hoe meer verantwoordelijkheid je voelt en ergens aan mee doet en hoe minder je je ergert en je als slachtoffer opstelt, zo vertelt een arts.

Arts: “Ik stond altijd aan de kant van degenen die zich ergeren en slachtoffer voe-len van dommigheden. Terwijl je nu [in stafbestuur] ziet dat het niet zo simpel is om het zo te doen dat er geen problemen ontstaan.”

Vinger aan de pols In alle gesprekken met de artsen komt de verhouding medische staf en raad van bestuur ter sprake. De artsen waarderen het hebben van visie, het bepalen van een richting, kennis van de inhoud, rug recht houden op moeilijke dossiers en door-pakken. Wat zij missen is dat zij betrokken worden bij alle belangrijke zaken. Zij wijzen op het duaal management, waarbij zij een raad van bestuur en stafbestuur als gelijkwaardige partijen zien.

Arts: “…dat je als stafbestuur gewend bent om in dit ziekenhuis bij heel veel dingen betrokken te worden en dat vind ik ook belangrijk. De huidige raad van bestuur vindt dat soms iets minder belangrijk, die heeft daar andere ideeën over. Een verschil van inzicht.”

De bevinding van het te weinig betrokken worden leidt ertoe dat artsen heel goed gaan opletten wat er gebeurt en veel vragen gaan stellen. Volgens hen roept dit weerstand op bij de raad van bestuur, maar zij zeggen zich genoodzaakt te voelen om alles te willen weten. Een voorbeeld is de keuze voor het aantal ver-pleegkundigen in een dienst. Dat vinden zij geen mathematisch iets, ondanks het kader dat als de productie minder is je minder personeel nodig hebt. Het heeft direct effect op de zorg. Omdat de managers bedrijfsvoering vrij “hoog-

Leren vooruitspelen

198

vliegend over” werken, wil de medische staf inzicht hebben in de knelpunten en argumenten voor keuzes. Een ingewikkelde balans, vinden de artsen. Ze er-kennen dat specialisten alles wat met verbetering of kwaliteit te maken heeft, kunnen blokkeren. Dat hebben ze in het verleden zeker gedaan. Ze ervaren ook dat dit afneemt en dat deze verandering hoopgevend is, veel meer gericht op samen optrekken.

Arts: “…veel artsen vinden niet dat de raad van bestuur hun baas is. Dat heeft ook een nadeel want ik denk dat we inderdaad eigenlijk wel een soort van baas moeten hebben. Maar die moet wel verdomd goed luisteren naar de professionals.”

Een arts vertelt dat de raad van bestuur door een manier van doen soms weer-stand oproept bij specialisten, waarna het stafbestuur moet repareren en zeggen van “het kwam er misschien net wat onhandig uit, maar de bedoeling is goed en het gevoel erachter is goed, pak het niet te scherp op”. Het stafbestuur fungeert, naar eigen zeggen, als intermediair tussen medische staf en raad van bestuur. Dit gaat volgens hen goed, zij hebben het gevoel gehoord te worden door de raad van bestuur en draagvlak te hebben binnen de groep artsen.

Touwtjes strak of laten vieren Artsen zien top down de neiging om steeds meer controle te pakken door ver-antwoordelijkheden over te nemen en naar boven te trekken. Dit gebeurt op alle niveaus in de organisatie, vooral als er iets niet goed gaat. Waar deze controle op korte termijn veilig en prettig lijkt, leidt het er volgens de artsen toe dat mensen steeds minder verantwoordelijkheid voelen en nemen. Als de raad van bestuur hier en daar de touwtjes strak aan trekt, zien zij een soort bevriezing: niemand die iets wil of kan. Ook de stafafdelingen drukken hun stempel: “ICT zegt dat het zo moet, inkoop zegt dat het zo moet, HR zegt dat het zo moet”. Vooral deze stafafdelingen luisteren in de ogen van de artsen slecht naar zorgafdelingen om te horen wat er nodig is en hoe dat geregeld kan worden.

Volgens de artsen hebben mensen meer lol in hun werk als ze grip hebben op de omstandigheden waaronder ze werken, op wat hen overkomt op het werk. Ter-gooi heeft nog te veel ‘dat kan niet, dat doen we hier niet’. Er is te weinig trots en spirit, van “hé, daar is iets nieuws, dat gaan wij voor elkaar krijgen”. Veel kansen blijven liggen. De oplossing ligt deels bij de organisatie en deels bij de werkvloer zelf. Zo ontbreekt het volgens de artsen bij de verpleging aan eigen verantwoor-delijkheid, “van verpleegkunde iets maken”.

In de ogen van de artsen is de controlereflex groot. Als iets niet loopt, komen er regels (keurslijf ) in plaats van in gesprek te gaan over de essentie en te werken


199

aan cultuurverandering. Het gevaar voor de organisatie is volgens een arts dat, als bijvoorbeeld het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) weg is, het (tijdelijke) compliance gedrag weer verwatert.

Artsen missen concreetheid. Na een lange kaderbrief, die volgens hen niet aansluit bij wat leeft op de werkvloer, en meerjarenbeleidsplan is het tijd om praktisch te worden. Er zingen concepten als Lean, Six Sigma en Kaizen door de organisatie. Daar is verwarring over, want “wat gaan we nu doen?”, zo vragen enkele artsen zich af. Concreet aan de slag gaan maakt dat je kleine succesjes kunt boeken die vertrouwen geven en helpen om mopperaars te pareren.

Elkaar vinden en samenwerkenStafbestuur en stafmaatschap hebben, zo zeggen de artsen, veel geïnvesteerd in contacten met de rest van het ziekenhuis, zowel met collega’s als met bijvoorbeeld het managementteam.

Arts: “Ten eerste weten ze mij te vinden als er echt iets niet lekker loopt of als ze vragen hebben hoe iets in de staf ligt. Meestal niet over kleine dingen, want die kunnen ze prima met hun MSM regelen. Ik zoek ze ook wel eens op als ik gevoel wil hebben bij wat er gebeurt, waar knelpunten gaan liggen. Beetje sparren over waarom iets niet goed loopt, waarom het zo lang duurt. Ook waarom het wel goed loopt en hoe ze dat nu voor elkaar krijgen.”

Artsen waarderen de samenwerking met de bedrijfsvoerings- en afdelingsmana-gers als goed. Dankzij de RVE structuur en het RVE overleg gaat het duaal ma-nagement steeds beter. Meer dan voorheen weet de medisch specialist manager (MSM) hoe de RVE er voor staat en wat er nog moet gebeuren. De manager bedrijfsvoering is voor de MSM een goede sparringpartner. De horizontale ver-binding is nog lastig. Als voor een verandering meerdere partijen (dan de eigen RVE) nodig zijn, dan stuit dat volgens artsen op een wirwar van contacten die niet effectief zijn. De managers bedrijfsvoering zijn dan onvoldoende ondersteu-nend: gewoon veel te veel te doen, denken in kolommen, onvoldoende gebruik maken van elkaar, vijandigheid en een beeld van de zeurende dokter. Als artsen kritiek hebben op het MT dan doelen zij vooral op de stafafdelingen ICT, inkoop en HR. Daar zitten mensen die, zo ervaren zij, bepalend zijn voor wat mag en wat kan.

In gesprek met vakgroepen (maatschappen of specialismen) horen artsen andere beelden dan zij krijgen vanuit het management. Deze beelden zijn over en weer contraproductief. Als er verschillende ideeën zijn bij waar het om ging en wat er

Leren vooruitspelen

200

geregeld moest worden, is niemand echt tevreden met de resultaten of als het niet lukt “we elkaar de schuld geven”. De artsen maken zich zorgen over de lijn van het hoger management naar de verpleging en andere medewerkers. Zo vinden zij dat de raad van bestuur soms dubbele boodschappen geeft. Bijvoorbeeld: aan de ene kant bezuinigen en aan de andere kant valt het ook wel mee.

Arts (naar aanleiding van introductie nieuwe logo): “… En daar zitten allemaal mensen met hun armen over elkaar heel stug te kijken van wat hebben ze nou weer bedacht. En nadat het nieuwe logo en het mooie filmpje is getoond, is de eerste vraag: kunt u garanderen dat er geen gedwongen ontslagen vallen nu u tonnen heeft uitgegeven aan een nieuw logo?”

De ziekenhuiswerkers in het primaire proces – bijvoorbeeld artsen en verpleeg-kundigen – weten elkaar doorgaans goed te vinden. Waar een enkele arts nog spreekt van verschillende werelden, vinden de meeste artsen dat als het om pa-tiëntenzorg gaat, het één geheel is.

Het primaire procesDe artsen zijn eensgezind: Tergooi is een leuk ziekenhuis waar ze graag werken. Het is ook een goed ziekenhuis, maar er zijn zeker nog gebieden waar het veel be-ter kan. Een belemmering in het werken aan kwaliteit is dat er veel dingen naast elkaar lopen die veel tijd vragen en afleiden van het primaire proces. Denk aan de bezuinigingen en de nieuwbouwplannen, alsook de problemen met ICT en telefonie. Tijd en procedures zijn vertragende factoren in het werken aan goede zorg. Soms snapt niemand meer waarom iets zo lang duurt en zo langzaam gaat. Op de werkvloer nemen professionals geen tijd om samen te evalueren “hoe gaat het en wat kunnen we nog verbeteren”.

Volgens een van de artsen is er nog geen structuur of cultuur waarbij artsen en managers kwaliteitszaken met elkaar afspreken. Bij bijeenkomsten over kwaliteit zijn altijd dezelfde mensen, zij die het niet nodig hebben. Onder druk van geld zijn een aantal dingen, zoals zwevende verrichtingen, te regelen. Voor de meeste artsen geldt: “kwaliteit, wat een gedoe”, zo zegt een van hen. Een arts wijst op de externe druk die afleidt van het primaire proces. Het gaat dan bijvoorbeeld over indicatoren waarvan artsen vinden dat het hen zo gemakkelijk mogelijk gemaakt moet worden om die aan te leveren. Met een druk op de knop, of via een andere afdeling, moeten de juiste getallen er zijn. Laat dat nu net niet zo zijn in Tergooi.

Wat de artsen missen in het primaire proces is de ouderwetse hoofdzuster. Drie artsen geven aan dat de verpleging te laag is opgeleid. Zij wijten dit deels aan de


201

organisatie die niet in hen heeft geïnvesteerd en deels aan de groep zelf die haar verantwoordelijkheid niet pakt. De oplossing zou kunnen liggen in een hoofd-verpleegkundige die duidelijk aanstuurt en er ook medisch inhoudelijk goed in zit. Toch gaat het op vele fronten goed en daar zijn de artsen trots op. Zij zien het effect van goede onderlinge samenwerking op de patiëntenzorg en de waardering van hun kritische patiënten.

Arts: “Tergooi houdt je scherp. Hier zitten echt patiënten die belezen zijn, die veel begrijpen, die veel connecties hebben in de ziekenhuiswereld en die zelf met uitgeprinte richtlijnen komen, het allemaal gelezen hebben en hele gerichte vra-gen stellen. Dat vind ik bijzonder, heb ik niet eerder meegemaakt.”

7.2.1.2 De te maken beweging volgens de cureIn de interviews hebben de participanten teruggekeken naar de voorgaande epi-sode: wat is er gebeurd (episode II) en wat betekende dat voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet gebeuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging gecon-strueerd voor de cure en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeg-gen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (figuur 76).

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – nieuwe zorg zoals Acute Opname Afdeling en mammacentrum

– gebrek aan ziekenhuisbrede focus op bejegening

Klantwaarde; goed – ziekenhuis waar je je familie graag laat behandelen

– lol in leveren van kwaliteit – nieuwe zorgvormen

Medewerkerswaarde; leuk – doorstart stafmaatschap met harmonisatie inkomens

– meer gerichtheid op samenwerking – het onvoldoende kwalificeren van verpleeg-

kundigen

Medewerkerswaarde; leuk – investeren in kwaliteit op de werkvloer – binding binnen en tussen maatschappen (samenwerking)

– “hé, er kan hier iets…”

Organisatiewaarde; slim – traagheid in ontwikkeling van met name ICT – gebrek aan continuïteit in hoger manage-

ment – gemiste kansen, het niet tot uitvoer brengen van goede ideeën

Organisatiewaarde; slim – op orde, niet door regels (control) maar door het leren omgaan met verantwoorde-lijkheid

– status ‘Samenwerkende Topklinische Zie-kenhuizen’

– samenwerking met externe partners zoals Meander

Figuur 76: Van-naar beweging cure, episode III

Leren vooruitspelen

202

7.2.1.3 Reflexiviteit van de cure Als ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de cure in episode III nauwkeurig bestudeer dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat willen we…’. Artsen vertellen vooral over wat ze willen, wat volgens hen moet gebeuren voor een betekenisvolle toekomst voor Tergooi (figuur 77).

CURE – wat willen we…

Een groot probleem, en dan…

Bij een groot probleem is de reactie van de top bepalend voor ver-trouwen en veranderpotentieel, waarbij essentieel: bevestiging van de ‘ramp’ maar nu aanpakken, oog voor de noden, voortdurende communicatie, bereikbaarheid en zichtbaarheid op de werkvloer.

Vinger aan de pols Zonder een vinger aan de pols (van medische staf) gaat het niet goed; het niet betrokken worden noodzaakt tot alles willen weten en leidt tot wrijving tussen partijen.

Touwtjes strak of laten vieren

Met strakke touwtjes (controlereflex van boven) en gebrek aan concreetheid vermindert de aansluiting tussen top en werkvloer; het laten vieren van de touwtjes vraagt om verantwoordelijkheid en dingen samen regelen.

Elkaar vinden en samen-werken

Elkaar vinden en communiceren gaat goed binnen gevestigde contacten; over ‘grenzen’ heen leidt de wirwar van contacten niet tot effectieve samenwerking.

Het primaire proces Tergooi is een leuk ziekenhuis met goede zorg en onderlinge sa-menwerking, maar de zorg staat onder druk van tijd, procedures, financiën, ontbrekende kwaliteitsafspraken en opleidingsniveau verpleging.

Figuur 77: Definitie van de situatie en reflexiviteit cure, episode III

7.2.1.4 Spel volgens de cureDe spelmetafoor (figuur 78) vult het account van de cure aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de artsen, van waaruit zij betekenis ge-ven aan de situatie.

Spel CURE – Wat willen we…

Het spel is traag en kent rituele zetten en een grote afhankelijkheid van elkaar. We leren elkaar steeds beter kennen. De rollen zijn variabel en de spelregels betreffen de attitude en interactie van de spelers.

De artsen vinden over het algemeen dat een ziekenhuis een veel te serieuze business is voor een spel. Als zij toch een spel noemen, volgen: teamsport voetbal, beetje softbal, Mens-erger-je-niet, oneindig schaakspel en Levensweg.


203

Een kenmerk van het spel is in ieder geval dat het niet snel gaat. Bij het schaakspel moet en mag je over iedere set verdomd goed en lang nadenken, het gaat niet lekker vlot. Bij softbal wordt er veel stilgestaan en zijn er veel dood spel momenten. Ook bij mens-erger-je-niet gaan dingen niet snel en moet je geduld hebben. Er zijn tegenslagen afgewisseld met dat het gewoon heel goed gaat, waarbij je weet dat dat niet eeuwig duurt. Je moet het balletje hoog houden en dat lukt niet altijd. Af en toe schiet je raak, maar ook wel eens ernaast.

De interactie kenmerkt zich door “rituele zetten”, het van elkaar afhankelijk zijn, ook afhan-kelijk zijn van een goede coach die overzicht houdt en zo sterk zijn als de zwakste speler. Iedere speler is wel van goede wil en niet gericht op het elkaar tegenwerken. Het speelveld is dynamisch, niemand blijft op dezelfde positie maar je leert elkaar steeds beter kennen en raakt beter op elkaar ingespeeld.

“Dingen moeten op je pad komen, je weet niet alles van tevoren. En je wil gewoon, vanuit je kern, er voor de patiënt zijn. Iedere keer moet je reageren op een manier die voor jou de beste is, voor jouw patiënt de beste levensweg is. Het leuke van Levensweg is dat er een stuk flexibiliteit in moet zitten; je hebt maar één leven en dat is de kern.”

De gedachten over de spelregels komen overeen en betreffen vooral de attitude van en interac-tie tussen mensen. Zo noemen de artsen het altijd positief blijven, het beste er van maken en de patiënt echt centraal stellen. Ook rekening houden met elkaar, respect voor elkaar en elkaar niet om de oren tikken. Naar de toekomst mogen de spelregels nog meer gericht zijn op trans-parant, open en eerlijk en op bejegening. De insteek moet zijn dat je geen dingen probeert te doen die andere mensen beschadigen.

Volgens een van de artsen krijg je een rode kaart als “business case dingen niet door kunnen gaan”. Een andere arts zegt over scheidsrechters: “scheidsrechters zijn we zelf, met elkaar, en anders wijzen we wel een scheidsrechter aan”.

Een van de artsen noemt vooral de externe spelregels. Deze worden voortdurend vanuit Den Haag gewijzigd en daarom is het lastig om te zeggen wie winnaars en verliezers zijn. De vraag naar de belangrijkste spelers wordt verschillend geïnterpreteerd. Een arts benoemt de mach-tigste spelers. Dat zijn extern de zorgverzekeraars en intern de raad van bestuur. Een andere arts denkt bij ‘belangrijke speler’ meer aan een coach en noemt het stafbestuur. De voorzitter van het stafbestuur wordt ook genoemd als belangrijke speler. Dan is er nog een arts die de patiënten als belangrijkste spelers ziet en een arts die vindt dat iedereen belangrijk is.

“Ik vind in ieder geval niet dat je iets moet doen omdat dat voor de raad van bestuur belangrijk is. Nee, zowel de specialist als de raad van bestuur staat in dienst van het ziekenhuis of de patiënt. En het is wel goed je dat af en toe even te realiseren.”

Figuur 78: Oriëntatie cure met spelmetafoor, episode III

7.2.2 De careOp basis van interviews met vijf verpleegkundigen, een doktersassistente, een lid ondernemingsraad (vertegenwoordiger zorg) en een functioneel beheerder heb ik onderstaande account geconstrueerd. Bij deze account gebruik ik soms de verza-

Leren vooruitspelen

204

melnaam zorgverleners. Het gaat over hoe zij aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de interviews (primi-tieven). Vervolgens (paragraaf 7.2.2.2) beschrijf ik welke beweging de organisatie moet maken, zoals geduid door de verpleegkundigen, doktersassistente, OR lid en functioneel beheerder. In paragraaf 7.2.2.3 volgt de reflexiviteit van de ac-count van de care, dus de oriëntatie waarmee de zorgverleners in de organisatie staan. De laatste paragraaf (7.2.2.4) verhaalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de care in deze episode.


Te midden van wat er gebeurtOp mijn vraag of de zorgverleners weten hoe het ziekenhuis ervoor staat, is het antwoord veelal ontkennend. Op informatiebijeenkomsten presenteren de be-stuurders de stand van zaken en nieuwe ontwikkelingen, echter: “wordt op een tijd gedaan dat de bobo’s wel kunnen maar de werkvloer niet kan”. De zorgver-leners hebben het idee dat het wel goed gaat, maar kunnen dat niet staven. Een verpleegkundige vertelt dat er vroeger iedere dag kritisch gekeken moest worden waar nog op te bezuinigen was en dat er nu weer meer gelegenheid is voor het volgen van een cursus.

Waar vooral de verpleegkundigen wel over spreken is het feit dat er minder pro-ductie is. Naast de zorg voor hun patiënten zijn zij ook bezig met de bedbezetting en krijgen daarin een verantwoordelijkheid. Soms sluit een manager bedden en vraagt medewerkers om naar huis te gaan. Dit vraagt flexibiliteit en leidt tot on-rust, zo zeggen de verpleegkundigen. Een verpleegafdeling heeft teveel formatie en gaat het gezien het budget en aantal patiënten niet redden. Op deze afdeling bespreekt de manager samen met het team de mogelijke oplossingen. Een ver-pleegkundig vertelt over de keer dat zij zelf de beslissing nam om voor een volgen-de dag extra personeel in te huren. Zij vond dit eng maar kon het goed uitleggen aan haar manager die het begreep en de actie waardeerde.

Dat Tergooi werkt aan haar toekomst is duidelijk, maar over het nieuwe zieken-huis in 2018 verschillen de gedachten. Sommige teams kijken uit naar de nieuw-bouw. Ze bestuderen de bouwtekeningen en gaan na of deze aan hun wensen (praktijk) voldoen. Andere teams zijn hier helemaal niet mee bezig, zij moeten het allemaal nog zien, immers: “Het Meander heeft teveel ruimte”.

Het hebben van twee ziekenhuislocaties, met verschuiving van afdelingen en diensten, heeft effect op het werk en leidt soms tot problemen, zo ervaren de


205

zorgverleners. Bijvoorbeeld patiënten die op de verkeerde locatie komen en veel uitleg nodig hebben over (waarom) welke dienst waar plaatsvindt, want patiënten komen soms voor een ‘dokter-locatie combinatie’. Ook ervaart een zorgverlener dat de afspraken over ‘wat doen we waar’ vooral door artsen niet worden nage-komen.

In 2013 verandert de organisatiestructuur naar resultaatverantwoordelijke een-heden (RVE) en krijgt Tergooi een nieuwe missie, visie en logo. De zorgverleners hebben nog nooit van RVE gehoord, hebben er geen beeld bij of zeggen dat het niets heeft veranderd. Drie verpleegkundigen weten niet wie hun medisch mana-ger is. De nieuwe missie en logo overviel hen en ze weten niet wat het voor hen betekent.

Leuk en goed werkDe zorgverleners benadrukken dat, ondanks kun soms negatieve en kritische ui-tingen, zij echt met veel plezier in Tergooi werken. Het naar je zin hebben is di-rect gerelateerd aan het werken in een team en trots zijn op behaalde resultaten op afdelingsniveau. De verantwoordelijkheid voor de patiënten is al een hele grote en complexe klus, maar heel gestaag worden verpleegkundigen meer betrokken bij managementzaken, zo ervaren zij.

Zorgverlener: “Uiteindelijk interesseert het je minder om het financiële plaatje te halen, maar wil je wel dat je patiënt goed in zijn bed ligt. Je wil je verantwoorde-lijkheid klein houden. Ik denk dat de verpleegkundige daar ook een type mens naar is. Wel is het ook pas de laatste jaren dat je wat meer betrokken wordt bij het management, dat is een groeiproces… voorheen werd er voor je besloten, nu beslis je mee.”

Er zijn teams die nog worstelen met zichzelf en de situatie waarin zij zich bevin-den. Zo is er een afdeling met gebrek aan continuïteit en stabiliteit in leiding en capaciteit (formatie en bedden). Dit leidt verpleegkundigen af van de zorg voor patiënten, onrust overheerst. Over het geheel zijn de zorgverleners er van over-tuigd dat Tergooi een goed ziekenhuis is dat steeds beter wordt. Er is beweging en een juiste groep van mensen die wil doorpakken, waaronder een eigen raad van bestuur.

Verpleegkundigen vinden dat zij toenemend met de goede dingen bezig zijn en proberen zo adequaat mogelijk in te spelen op wensen van de patiënt en klachten serieus te nemen. Met elkaar streven zij ernaar om “gehoor te geven en de dingen te doen die nodig zijn”. Als het om de patiënt gaat, dan zijn de lijnen kort en is er goede samenwerking. De functioneel beheerder vertelt over de betrokken en

Leren vooruitspelen

206

bevlogen zorgverleners die hij ontmoet en dat de goede zorg ook doorklinkt in het verhaal van patiënten.

De momenten waarop de organisatie haar waardering voor medewerkers kan laten blijken, liggen bij de zorgverleners onder een vergrootglas. Het niet krij-gen van het gewenste cadeau op de kerstmarkt vertaalt zich onmiddellijk in dat sommigen zich niet gewaardeerd voelen. Voor de dag van de verpleging – 12 mei 2013 – hebben alle medewerkers een kaart thuis gekregen met daarop de woorden ‘in the picture’.

Zorgverlener: “…collega’s zeiden van het zal wel weer een ijsje zijn. Ik zeg nou, voor een ijsje gaan ze geen kaart in de bus doen. We worden nu iets meer gewaar-deerd.”

De mensen om ons heenArtsen zijn belangrijk. Volgens één van de verpleegkundigen zijn zij zelfs bepalend voor de cultuur op de afdeling. Alle zorgverleners die ik heb gesproken zeggen dat de cure en care goed samenwerken. Bij zorgverleners speelt een goede relatie met artsen mee bij de waardering van hun werk, want alleen in samenwerking kunnen zij goede zorg verlenen. Voor verpleegkundigen is het een “boost” als artsen hen (bij naam) kennen. Ook een kop koffie komen drinken en aanwezig zijn bij een teamvergadering dragen bij aan de samenwerking. Zelf hebben verpleegkundigen ook invloed op de relatie, zo erkennen zij; zelfvertrouwen draagt positief bij.

Een voorbeeld van het bepalend zijn van de artsen voor de zorg en cultuur op een verpleegafdeling, is het lang doorbehandelen van hele zieke patiënten, bij wie verpleegkundigen een terughoudend beleid meer passend vinden. Maar ook de manier waarop medisch specialisten hun arts assistenten inzetten en van super-visie voorzien is van invloed, want zelf staan zij niet op de werkvloer, maar op de OK of polikliniek.

Zorgverlener: “Arts assistenten komen vanuit het niets en weten helemaal niets. En dan moeten ze alles in hun eentje oplossen. Ze lopen visite maar ze kunnen of mogen geen beslissingen nemen, dus moeten ze overleggen met hun baas. Dat komt erop neer dat er tegen een uur of vijf allerlei dingen veranderd worden die allemaal ’s ochtends al geregeld hadden kunnen zijn. En dan zijn patiënten ge-woon hartstikke onrustig, van wanneer mag ik naar huis….”

Op een van de verpleegafdelingen is er een “kort lijntje” tussen de senior ver-pleegkundigen en de medisch specialist manager. Zij kunnen met hun concrete


207

vragen bij deze arts terecht en dat leidt tot resultaten. Op de polikliniek is de samenwerking met de medisch specialisten prima. Daar ervaren de doktersassis-tenten het soms als lastig dat “… eigenlijk mogen wij geen overuren maken, maar de heren laten rustig om vijf uur nog patiënten komen.”

De zorgverleners zeggen goed contact te hebben met hun afdelingsmanager. Daarbij verexcuseren ze de managers bij voorbaat voor hun gebrek aan contact en aandacht. Managers hebben het druk, te veel op hun bordje, te grote span of con-trol en “zien door de bomen het bos niet meer”. Met de nieuwe RVE structuur zou de afdelingsmanager meer op de werkvloer aanwezig zijn, maar de praktijk is anders. Van het duaal management tussen afdelingsmanager en medisch manager zien de medewerkers niet veel. De issues die spelen zijn “een ding van de afde-lingsmanager en niet van het duale management”.

Down under of bottom upDe zorgverleners zien de afstand tussen de werkvloer en de raad van bestuur als groot, persoonlijk contact is er nauwelijks. Zij vinden het wel heel sympathiek als bestuurders zich laten zien en waarderen de werkbezoekjes van de bestuurders die naar hun idee goed luisteren. De ervaringen over het effect daarvan verschil-len: “Hij draaide wel om de hete brij heen”, maar ook “Ik zie dat wat we hebben besproken terug”.

Voor de (zorg)afdelingen zijn de bedrijfsvoeringsmanagers de grote onbekenden. Er is geen of schaars contact met hen. Enkele verpleegkundigen zeggen dat zij geen behoefte hebben aan contact met het hoger management. Zij verwachten dat hun eigen leidinggevende alle informatie doorspeelt. De verpleegkundige die wel contact heeft met de baas van haar baas zegt dat het een hardwerkende lijn is, dat er afstemming is en dat de top niet is losgezongen van de rest.

De verpleegkundigen geven aan dat het netjes zou zijn om elkaar te kennen, maar dat het belangrijker is dat de lijn tussen de werkvloer en raad van bestuur goed is. Zij proberen invloed uit te oefenen via de artsen en verwachten dat de managers zorgen voor de communicatie in de lijn; zowel vanuit de werkvloer naar boven als top down. De zorgverleners hebben echter weinig vertrouwen in de commu-nicatie van de werkvloer naar de top: “De afdelingsmanager kijkt wel uit want dat is politiek niet correct”. Op één afdeling heeft het team, vanuit onvrede met de situatie op de afdeling, een brief geschreven naar de manager bedrijfsvoering. Toen zij na een gesprek nog niet tevreden waren hebben ze een brief geschreven naar de raad van bestuur. Daarop hebben zij naar eigen zeggen geen reactie ge-kregen. De reactie van de artsen: “je hoeft niet te verwachten dat je daar nog iets van te horen krijgt”.

Leren vooruitspelen

208

Zonder te weten dat daar een bestuurder achter zit, merkt de werkvloer wat de raad van bestuur belangrijk vindt doordat hun leidinggevende daar op stuurt. Vooral bij problemen is de bereikbaarheid en communicatie tussen top en werk-vloer niet naar tevredenheid, zo zeggen de zorgverleners.

Veranderen met betrokkenheidIn het kader van veranderen en ontwikkelen vallen bij de zorgverlenres twee za-ken in het bijzonder op: stroperigheid of niet doorpakken, en het moeten veran-deren maar dat niet goed voor elkaar (kunnen) krijgen. De stroperigheid heeft te maken met het aarzelen en consensus zoeken van (te)veel gremia. Het blijft altijd ergens op hangen en daardoor kan een idee niet worden uitgevoerd. Verpleeg-kundigen willen soms kleine verbeteringen op de werkvloer, maar krijgen dat niet voor elkaar. Het moeizame proces dat zij duiden als “tegen een muur aanlopen” heeft te maken met de vele betrokkenen en onduidelijkheid over wie regelt wat.

Problematisch is volgens de zorgverleners de driehoeksverhouding commissies/projecten, bedrijfsvoerings- en afdelingsmanagement en werkvloer. Hierin gaat het mis met de informatievoorziening en daardoor creëren mensen een ineffi-ciënte informele organisatie. De ervaring van de zorgverleners is dat de verande-ring soms niet duidelijk is en daardoor niet wordt nageleefd. Een generaal beleid is er vaak niet, er is veel ruimte om af te wijken. Er zijn geen consequenties als een afspraak niet wordt nagekomen. De randvoorwaarden ontbreken vaak en ook de werkdruk speelt een rol. Daarmee blijft het “repareren en fouten herstellen” in stand. Op zulke momenten willen de zorgverleners op de werkvloer mensen zien die aan de basis van de verandering staan.

Zorgverlener: “Kom uitleggen, kom bij ons kijken… want wij moeten het wel doen, we hebben niet veel keus en willen ook niet dwarsliggen. Maar kom uitleg-gen waarom je iets oplegt en hoe er over is nagedacht.”

Het algehele gevoel bij de zorgverleners is dat er weinig rekening wordt gehouden met de werkvloer, dat zij te weinig worden betrokken. En dat als de mensen van de werkvloer van zich laten horen, ze weinig gehoor vinden.

Zorgverlener: “…het komt op de één of andere manier maar niet bij degene waar het hoort. En dat geeft een beetje het gevoel van: wij tellen niet mee want wat wij zeggen dat wordt niet gehoord.”

Zorgverleners hebben het gevoel dat ze soms voor de show mee (mogen) doen, maar dat het plan al klaar is. De organisatie mist hiermee een leerkans, want ze hebben volgens eigen zeggen van de zorgverleners “alles al een keer meegemaakt”.


209

Bovendien zou het zo kunnen zijn dat als de werkvloer iets meer kennis heeft van de problemen, hun input gaat bijdragen aan verbetering. Zij vinden het in ieder geval belangrijk om elke bedachte verandering voor te leggen aan de mensen die het moeten gaan doen. De zorgverleners zien zeker kansen en willen hun bijdrage leveren. Het is nog wel zoeken naar hoe vorm te geven aan betrokkenheid.

7.2.2.2 De te maken beweging volgens de careIn de interviews hebben de zorgverleners teruggekeken naar de voorgaande episo-de: wat is er gebeurd (episode II) en wat betekende dat voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet gebeuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging geconstrueerd voor de care en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeggen: klant-waarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (figuur 79).

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – kwaliteit op de eigen afdeling (zoals ligduurverkorting en ketenzorg)

– met een team de afdeling draaiende houden

Klantwaarde; goed – nog beter worden waar het ziekenhuis al goed in is

– dokter toegankelijk voor patiënten en familie

Medewerkerswaarde; leuk – onrust met grote onzekerheid – confrontatie met de ‘zakelijkheid’ van het ziekenhuis

– verlies van jonge collega’s

Medewerkerswaarde; leuk – trots, goed draaiende afdeling en team, faci-liteiten om werk goed te kunnen doen, goed contact met artsen, manager aanwezig en aanspreekbaar

– geïnformeerd, gehoord en betrokken worden – doorgroei mogelijkheden, beloning naar inzet, ouderenbeleid

Organisatiewaarde; slim – dingen niet voor elkaar krijgen; projecten stranden

– bezuinigingen, “hakken en snijden” – met vele interimmers niet in control

Organisatiewaarde; slim – iets kunnen regelen – slagvaardig samenwerken en doorpakken – rust door duidelijkheid over de regels en hier consequent op toezien

Figuur 79: Van-naar beweging care, episode III

7.2.2.3 Reflexiviteit van de careAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de care in deze episode nauwkeurig bestudeer en afzet tegen de andere accounts (cure, control, community) dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat kunnen we…’. Zorgverleners vertellen vooral over wat ze (zouden) kunnen, waar hun moge-lijkheden en aanknopingspunten liggen om bij te dragen aan een betekenisvolle toekomst voor Tergooi (figuur 80).

Leren vooruitspelen

210

CARE – wat kunnen we…

Te midden van wat er gebeurt

Weten hoe het ziekenhuis ervoor staat en kennis hebben van de ontwik-kelingen raakt de werkvloer pas als er persoonlijk of op teamniveau een beroep op hen wordt gedaan.

Leuk en goed werk Het naar je zin hebben in Tergooi is direct gerelateerd aan het werken in een leuk team en het trots zijn op behaalde resultaten op afdelingsni-veau, met goede leiders en waardering als moderators.

De mensen om ons heen

Goede samenwerking met artsen wordt nog beter met erkenning voor het elkaar nodig hebben en (persoonlijk) contact; de manager wordt verexcuseerd voor gebrek aan contact en duaal management is niet zichtbaar.

Down under of bottom up

De top (raad van bestuur en managementteam) is een black box die te kennen is door naar de afdelingsmanager te kijken; de communicatie omhoog stagneert, een bypass is via de artsen.

Veranderen met betrokkenheid

Afwezigheid van verantwoordelijke (taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden) en communicatie leidt tot stroperigheid en het niet voor elkaar krijgen van een verandering; betrokkenheid heeft nog geen vorm gekregen.

Figuur 80 Definitie van de situatie en reflexiviteit care, episode III

7.2.2.4 Spel volgens de careDe spelmetafoor (figuur 81) vult het account van de care aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de verpleegkundigen, doktersassistenten en medewerker opname, van waaruit zij betekenis geven aan de situatie.

Spel CARE – Wat kunnen we…

Het is een serieus teamspel, zonder einde. Soms doen geld, macht en valkuilen ertoe. Iedereen is een schakel in het spel. De scheidsrechter heeft geen belangrijke rol. Spelregels komen van overal, maar richten zich vooral op professioneel gedrag en interactie.

De care zoekt vooral een spel op procesniveau, een teamspel of spel zonder einde. Kenmer-kend is dat je niet naar een einde toewerkt en dat mensen heel serieus hun werk doen.

“Niemand wint en het is gewoon leuk om mee te doen. Er moet niet al te veel competitie zijn. Het gaat wel om uitdagingen en dingen leren… dus dan zou je bij Triviant uitkomen… dat je vragen blijft stellen.”

De verpleegkundigen benadrukken dat je het wel met elkaar moet doen, dat iedere schakel in het proces belangrijk is. Het mooiste zou zijn dat er gemengde teams gaan komen waar dat nu nog een team artsen tegen verpleegkundigen is. De managers kunnen dan kiezen; de ene kiest voor de verpleging – “dat is leuk, voel ik me meer thuis” – en de ander zegt “ik ga richting arts”.


211

Een ander spelbeeld is dat het gaat om geld, macht en valkuilen. Maar wel bij de andere spelers.

“Wie is de beste, wie staat bovenaan… spel tussen medisch specialisten en raad van bestuur, maar ook met de politiek, zorgverzekeraars en medeziekenhuizen. Dit spel gaat buiten de care om. En voor de managers is het spel voor hun CV [curriculum vitae].”Bij een spel met valkuilen denken mensen aan Barricade en Ganzenbord. Daarbij spelen men-sen voor zichzelf en moeten ze op verschillende manieren blokkades wegspelen. Het draait in het spel om alles waar je tegenaan loopt. Eén zo’n valkuil is de financiën.

Qua spelregels noemen vijf personen spelregels over professioneel gedrag en interactie.

Omgaan met elkaar, rekening houden met elkaar en met de patiënt – “dat de patiënt centraal staat en dat je alles voor de patiënt doet wat in jouw macht ligt” – in goede harmonie zaken op-lossen, dat je de communicatielijnen kent en daar gebruik van maakt. Twee personen noemen de externe, steeds veranderende, regels die van invloed zijn op het werk, opgelegd door de politiek en inspectie: “registreren is een spelregel”. Een spelregels van de RVE structuur is dat de manager meer op de werkvloer is, maar die komt daar niet aan toe. Operationele regels: de dienstkleding en telefonische bereikbaarheid van 8-17 uur.

Voor de care blijkt de manager op te treden als scheidsrechter. Soms fluiten managers als er dingen gebeuren die zij niet willen, maar de één fluit wel en de ander fluit niet. Bovendien, “ze fluit wel maar je kunt er goed mee praten en vertellen waarom je iets hebt gedaan”. Ook HR en bestuurder E worden als scheidsrechter genoemd. De scheidsrechters hebben geen belangrijke rol. Ze controleren en sanctioneren nauwelijks of niet.

De belangrijkste spelers zijn vooral raad van bestuur, medische staf of maatschappen en omgeving. De bestuurder is belangrijk voor het welzijn van de werknemers. En die werkne-mers zijn nog belangrijker, want die maken de sfeer. Twee personen geven aan dat alle spelers belangrijk zijn, maar dat er een speciale rol voor de verpleegkundigen ligt.

“Een spits (dokters) kan geen doelpunt maken zonder iemand die de bal aangeeft. Verpleegkundigen zijn de aangevers van de ballen, overzien het hele spel en zijn midden op het veld aanwezig.”

Figuur 81: Oriëntatie care met spelmetafoor, episode III

7.2.3 De controlOp basis van interviews met zeven managers – vier afdelingsmanagers en drie bedrijfsvoeringsmanangers of managers stafafdeligen (MT leden) – heb ik onder-staande account geconstrueerd. Het gaat over hoe zij aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zichzelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik hiervoor veel letterlijke teksten uit de interviews (primitieven). Vervolgens (paragraaf 7.2.3.2) beschrijf ik welke beweging de orga-nisatie moet maken, zoals geduid door de managers. In paragraaf 7.2.3.3 volgt de reflexiviteit van de account van de control, dus de oriëntatie waarmee de managers in de organisatie staan. De laatste paragraaf (7.2.3.4) verhaalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de control in deze episode.

Leren vooruitspelen

212


De nieuwe topMet de komst van bestuurder E verandert het: er komt een strategie, bestuurder E zet een koers uit, stelt kaders en wil doorpakken, met als rode draad het nieuwe ziekenhuis. In 2013 worden de nieuwe missie, visie en logo gelanceerd: Tergooi zorgt vooruit.

Manager: “Die presentatie deed hij heel goed, vond ik heel positief. Met dat mooie filmpje erbij deed het me wel wat, van nou zou ik toch bijna een gevoel van trots krijgen.”

Managers beschrijven bestuurder E als een persoonlijkheid, formeel, duidelijk, spreekt de taal, een positivo, bijzonder aardig en kan soms even chagrijnig zijn. Hij is toegankelijk, maar je kunt niet over hem heenlopen. Over bestuurder F zeggen drie managers dat het een mensenmens is. Managers kunnen altijd terecht bij de bestuurders en krijgen altijd uitleg, zo ervaren de managers. De bestuurders blijven achter de managers staan, ook richting artsen. Humor en grapjes ontbre-ken niet.

Een uitdaging ligt er nog om de ideeën van de raad van bestuur vertaald te krijgen naar de werkvloer. Tijdens werkbezoeken zijn de bestuurders consequent in het uitdragen van een heldere boodschap, maar die momenten zijn schaars. Managers zien hier voor zichzelf een belangrijke rol weggelegd waarvoor het nodig is dat ze zelf ook geïnspireerd raken van “hoe gaan we dat nu doen?”.

Sommige managers herkennen de dokter in bestuurder E. Een van hen duidt dit met “diagnose recept denker”. Doordat hij wel een echte bestuurder is, valt vol-gens enkele managers zijn stijl af en toe verkeerd bij de dokters, “…dan probeert hij zijn kracht te laten zien door ‘met zijn vuist op tafel te slaan’; vervolgens halen die dokters hun schouders op en gaan ze weer hun eigen gang, zo van het zal wel loslopen”.

In mijn gesprekken met de managers komen de begrippen (speel)ruimte en ver-trouwen veelvuldig naar voren, maar ze worden heel verschillend beleefd. Waar de een tevreden is, vindt de ander dat de raad van bestuur het hoe veel meer moet overlaten aan het management. De managers willen, als ze verantwoordelijkheid hebben om resultaten te behalen, gelegitimeerd worden door de raad van bestuur. Dan kan de raad van bestuur strakker sturen op het wat, want er is nog veel ruim-te om afspraken niet na te komen. Op momenten dat het MT er niet in slaagt om (afgesproken) resultaten te behalen, wordt volgens de managers de bestuursstijl


213

formeler en afstandelijker; in hun perceptie “gebiedende wijs enkelvoud”. Liever zien de managers dan meer persoonlijk contact.

Manager: “En dat is dan weer typisch Tergooi… we krijgen een brief. In plaats van dat ze hier voor de deur staan of dat we boven op de koffie moeten komen….”

Beeld van ‘waar het gebeurt’Het primaire proces, het zorgen voor patiënten, de dokter en verpleegkundige die samen overleggen, is volgens een van de managers een “oervorm”. De relatie en samenwerking tussen artsen en verpleegkundigen lijkt mede een graadmeter voor de waardering die managers hebben voor hun teams. Overall zien managers steeds meer dialoog en gelijkheid tussen de artsen en de teams op de afdelingen, “en als het ze uitkomt, is het één bloedgroep”.

Waar verpleegkundige teams nog in zouden kunnen groeien is het nemen van verantwoordelijkheid en initiatief om zich verder te ontwikkelen. Managers ge-ven aan dat zij zich willen richten op het niveau, professionaliteit en profilering van de zorgverleners. Dat doen zij door heel dicht op het proces te zitten, te sti-muleren, te coachen en vooral door vertrouwen te geven. Nog te veel zien zij een soort van lethargie bij medewerkers die de verantwoordelijkheid voor oplossingen meteen bij hun leidinggevende neerleggen, anders gezegd “omhoog delegeren”. Ook het zich terugtrekken binnen het eigen team is een issue dat aandacht vraagt van de managers.

Onrust is een door managers veelgebruikte aanduiding voor de gemoedstoestand op de werkvloer. Deze onrust ontstaat door onduidelijkheid. Bijvoorbeeld het weten dat er iets met de coördinatoren en senioren gaat gebeuren, maar er niets over horen. Onrust ontstaat ook doordat de manager eisen gaat stellen waar som-mige medewerkers niet aan kunnen voldoen. Een ander voorbeeld is nog het verliezen van grip op het dienstrooster als deze door de manager wordt gebruikt als tool om te sturen.

Vertrouwen, dat is waar de managers aan (willen) werken. Vertrouwen van me-dewerkers in de organisatie en vooral vertrouwen in de direct leidinggevende. Om de werkvloer te versterken zijn volgens de managers twee dingen belangrijk: continuïteit van leiding die zichtbaar is op de werkvloer én een goede samenwer-king tussen de RVE’s en tussen lijnorganisatie en stafafdelingen. Soms is het nog ‘zwarte pieten’ tussen de RVE’s of zijn de stafafdelingen te bepalend en weinig ondersteunend aan de lijnorganisatie. De scheiding ‘wij stafafdelingen’ en ‘wij primair proces’ is volgens de managers niet functioneel.

Leren vooruitspelen

214

En als Tergooi iets leuks doet, zoals een wetenschapsglossy of foto’s (laten) maken op de dag van de verpleging, dan zijn er nog veel cynici die zeggen “zonde van het geld” en “overdreven”. Jammer, zo vinden de managers.

Dokters doen meeDe managers ervaren dat hoewel de artsen een bijzondere groep vormen, ze steeds meer deel uitmaken van de organisatie. De medisch specialist managers (MSM) zijn hierbij de sleutelfiguren, want zij krijgen een verantwoordelijkheid die verder reikt dan ‘genezen’. De samenwerking met de MSM verbetert aanzienlijk. Toch zien de managers nog grote verschillen, variërend van “met de beste bedoelingen erbij doen” tot “actief verantwoordelijkheid nemen”. De nieuwe verantwoorde-lijkheid voor vakoverstijgende zaken is een grote uitdaging, maar er is nog ruimte om je aan die verantwoordelijkheid te onttrekken.

Manager: “De cure stond eerst buiten de organisatie en die wordt er nu met man en macht ingetrokken, die krijgt verantwoordelijkheid. Dat gaat heel moeizaam want ze weten echt haarfijn waar ze wel en niet in meegetrokken moeten worden.”

De RVE structuur leidt tot meer betrokkenheid van de artsen bij de organisatie en bedrijfsvoering. Dit kan volgens managers versterkt worden als de span of control van de afdelingsmanager niet te groot is en deze meer gelegenheid heeft om de relatie met de medici, in het bijzonder MSM, te versterken. Er ontstaat ook zoiets als “onze RVE”, waarbij artsen en managers samen om de tafel zitten om, vanuit hun gezamenlijke verantwoordelijkheid, naar de resultaten te kijken, ook op financieel gebied. Managers zeggen afhankelijk te zijn van hun MSM voor verbinding met en draagvlak bij de gehele vakgroep. Zo kan een MSM het voor elkaar krijgen dat, na anderhalf jaar mailwisseling, een door verpleegkundigen gemaakt protocol wordt geaccordeerd.

Een goede relatie met een arts ontstaat als je iets gemeenschappelijks hebt in het specialisme en als je elkaar als mens kent, zo vertelt een manager. Dit laatste gaat veelal via het gezamenlijk deelnemen aan commissies of projecten. Het feit dat er veel enthousiaste en jonge artsen zijn in Tergooi gaat positief bijdragen aan de ontwikkelingen in de organisatie: van hokjesdenken naar meer verbinding en ook naar buiten kijken en ondernemen.

Manager: “De cultuur is niet dat witte jassen bij blazers aan tafel gaan zitten, dat gebeurt niet. Je moet elkaar eerst tegenkomen in commissies, dan leer je elkaar kennen als mens en is het contact goed.”


215

Over de samenwerking tussen de medische staf en de raad van bestuur hebben de managers zorgen. Het stafbestuur is, naast tactisch en strategisch, sterk operatio-neel en dat is niet goed voor de relatie met de raad van bestuur die op haar beurt de medische staf te veel ruimte geeft, aldus enkele managers.

Waar we druk mee zijnManagers geven aan dat er veel te doen is, dat er altijd werk is en tijd tekort. “Als je aan iemand vraagt ‘hoe gaat het?’ dan is het antwoord: ‘druk’.” Er bestaat een continu spanningsveld tussen wat managers zouden willen doen, wat ze moeten doen – “bureaucratie van formats, controle” – en beschikbare tijd en middelen. Hierdoor komt de verbinding met de werkvloer onder druk te staan, zo geven de managers aan. Waar de ene manager sporadisch op de werkvloer komt, laat de ander zich daar heel vaak zien. Locatie (kantoor ten opzichte van afdeling), span of control en eigen instelling lijken bepalende factoren.

De bedrijfsvoeringsmanager (BM) is mede bepalend voor de werkdruk van de afdelingsmanager. Zo kan de BM de rem zetten op, of ruimte zoeken binnen, alles wat moet. De BM kan zelf meer of minder laagdrempelig zijn, snel of traag op mail reageren, veel of weinig persoonlijk contact hebben en gepland overleg wel of niet laten doorgaan. Waar de ene afdelingsmanager het werk kenmerkt als “uitdaging” ziet de ander het als “formatje vullen en achterover leunen”.

Met de omgeving (randvoorwaarden) als variabele waar je niet op kunt terugval-len, is er volgens een manager sprake van “continu retrograad de boel repareren”. Bij de problematiek van de nieuwe telefonie is dit sterk uitvergroot het geval, maar overall vinden managers dat systemen en middelen nog onvoldoende on-dersteunend zijn in het creëren van een goede basis voor alle processen. Een BM karakteriseert het werk als “continu online proberen te blijven, veel crisismanage-ment met de truc om de rode draad te blijven vasthouden”.

Over de RVE structuur verschillen de gedachten.

Manager: “Ik had verwacht dat er RVE managers zouden komen en niet een be-drijfsvoeringsmanager én afdelingsmanager. Ik vind het een overkill aan manage-ment. Het effect is daardoor nihil. Want die splitsing in verantwoordelijkheid, die is er nog steeds dus daarom verandert er ook niks.”

Manager: “RVE is een oplossing om de driehoek cure-care-control te versterken. Op sommige onderdelen zie je resultaat maar dat is heel afhankelijk van mensen. Die mensen wilden toch al en nu legitimeert die structuur het gedrag wat ze doen.”

Leren vooruitspelen

216

Ook de stafafdelingen bepalen, hoewel goed bedoeld, veel van wat er hoe moet gebeuren. De beleving bij de manager is dat zij van alles bedenken, maar helemaal niet weten wat het primaire proces inhoudt. De mailcultuur die er is houdt ook veel van de drukte in stand: “Je hebt het druk door alle mail en je drukt snel op verzenden omdat je het druk hebt”.

Genen en muterende patronenAls managers vertellen over de ‘genen’ van Tergooi, dan komt vooral de vriende-lijkheid onderling en naar patiënten en bezoekers naar voren. De achterkant van deze medaille is het elkaar niet aanspreken op wat is afgesproken en elkaar daar aan houden. Ruimte versus kaders is een issue, waarbij het volgens de managers aan de laatste ontbreekt.

In de genen zit volgens enkele managers nog ‘angst’, wat te maken heeft met de sterke oriëntatie op het wie (op de persoon). Mensen moeten uit hun schulp komen, “staan voor hetgeen ze doen” en verantwoordelijkheid pakken. Het moet veilig zijn om fouten te maken en elkaar daarop aan te spreken. Deze verschui-ving is in beginsel gemaakt. Met de nieuwe strategie is het wat (de inhoud) weer in beeld. De volgende stap is om met de werkvloer in gesprek te gaan over het hoe (werkwijze en aanpak). Daar ligt hun waarde.

Bepaalde patronen veranderen, zo ervaren de managers. Er is minder ‘verdeel en heers’. Zaken worden meer structureel aangepakt, met de strategie als leidend en richtinggevend. De spanning zit in de vertaling, of iedereen beseft wat ze moeten veranderen en dat ook doen. Maar het zit volgens een manager ook in het ondernemerschap en snel en adequaat reageren op bijvoorbeeld verminderde productie. Wat langzaam verandert is het ‘eilandgedrag’. Zo gaan verpleegkun-digen steeds vaker op andere afdelingen helpen. In de omgang met elkaar wordt er minder in stereotypen gesproken. In plaats van “X is zus en zo”, is het: “X was op dit moment zo en ik ga het morgen met hem bespreken”, zo illustreert een manager deze beweging.

Een paar gedragingen worden door managers nog als typisch Tergooi gezien. De ‘doe maar gewoon dan doe je al gek genoeg’ cultuur. De fusie als excuus voor het niet oplossen van problemen. Veel mensen blijven denken dat iemand anders het gedaan heeft als er iets niet helemaal goed gaat. Grote projecten gaan steeds beter en netter (“de rotzooi wordt binnenkamers gehouden”), maar de communicatie rond projecten moet beter. Het net niet goed implementeren van iets – bijvoor-beeld nieuwe missie, visie en logo – leidt volgens de managers tot los zand en het weer ergens blijven hangen.


217

Een manager zegt dat het steeds meer Tergooi wordt en dat zij en haar teams veel zin hebben in het nieuwe ziekenhuis. Een collega relativeert deze de focus op het nieuwe ziekenhuis.

Manager: “…en of ik nou in een nieuw of oud ziekenhuis zit… Met een lach en een traan gewoon je werk heel goed proberen te doen… dat zat er niet in maar daarin groeien we, met heel veel meer mensen kijken naar wat kunnen we bete-kenen voor elkaar en voor de toekomst, uitgaan van eigen kracht.”

7.2.3.2 De te maken beweging volgens de controlIn de interviews hebben de managers teruggekeken naar de voorgaande episode: wat is er gebeurd (episode II) en wat betekende dat voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet gebeuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging geconstrueerd voor de control en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeggen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (fi-guur 82).

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – lateralisatie van specialismen – afdelingen op orde, waardoor weer focus op zorg

Klantwaarde; goed – gastvrij, veilig en “het gaat er allemaal goed”

Medewerkerswaarde; leuk – roerig, afscheid van collega’s, deuk in teams, slecht leiding gegeven

– onveiligheid, cultuur van over elkaar spreken

– MT geen eenheid, maar meer vriendelijk-heid en lachen

Medewerkerswaarde; leuk – trots, door complimenten en positief bekrach-tigen, groter denken, in jezelf geloven

– werkvloer: groei in professionaliteit en regie (invloed vanuit het vak) met actieve rol artsen

– met elkaar hard werken en genieten van bereikte resultaten

Organisatiewaarde; slim – van puinruimen naar opbouwen – verschuiving zeggenschap van stafdien-

sten naar primair proces – persoonlijke belangen i.p.v. resultaat Tergooi

Organisatiewaarde; slim – Koers en kaders vasthouden, uitvoering van strategie (nieuwbouw, speerpunten, centers of excellence)

– STZ (Stichting Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen), mensen meenemen in kwaliteitsmanagement

– EPD (Elektronisch Patiënten Dossier, één systeem),

– Heldere spelregels en vrijheden (passie boven regeltjes) en leren op organisatieniveau

Figuur 82: Van-naar beweging control, episode III

Leren vooruitspelen

218

7.2.3.3 Reflexiviteit van de controlAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en alle primitieven van de control in epi-sode III nauwkeurig bestudeer en afzet tegen de andere accounts (cure, care, com-munity) dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘wat dienen we (te)…’. Managers vertellen vooral over wat zij dienen, over alles wat op hun bordje ligt en waar zij goed invulling aan willen geven voor een betekenisvolle toekomst voor Tergooi (figuur 83).

CONTROL – wat dienen we (te)…

De nieuwe top De nieuwe top brengt een nieuwe bestemming met route (wat, waarheen); voor het reizen is inspiratie, ruimte en vertrouwen nodig (hoe), alsook persoonlijk contact bij ‘dwaling’.

Beeld van ‘waar het gebeurt’

De oervorm ‘zorg’ gedijt op goede samenwerking tussen care en cure en kan zich versterken door vertrouwen van een goed samen-werkend management (en staf) door de organisatie heen.

Dokters doen mee De nieuwe verantwoordelijkheid van artsen om te managen kent diversiteit, maar de samenwerking tussen control en cure gaat beter bij gedeelde interesse in het specialisme en het elkaar per-soonlijk kennen.

Waar we druk mee zijn Een kluwen van factoren maakt dat managers het ‘druk’ hebben; hiermee staat de verbinding met de werkvloer ook onder druk.

Genen en muterende patronen

De sterke oriëntatie op het wie en de vriendelijkheid voor elkaar belemmeren veranderen; dit vraagt sturing op heldere kaders, ruimte voor nieuw gedrag.

Figuur 83: Definitie van de situatie en reflexiviteit control, episode III

7.2.3.4 Spel volgens de controlDe spelmetafoor (figuur 84) vult het account van de control aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de managers, van waaruit zij betekenis geven aan de situatie.

Spel CONTROL – Wat dienen we…Het is een langdradig complex spel met spelregels die moeilijk te snappen zijn, maar die je moet kennen om te winnen. Het draait ook om geld en risico’s. Er moet in ieder geval heel veel. Dat doen we met elkaar, waarbij de spelverdeling zich nog moet vormen.

De managers noemen ieder een ander spel, met motieven om Tergooi zo te zien.

Badminton – Er is techniek nodig om punten te scoren, je kunt met smashes iemand afmaken, bij het dubbelspel verhoogt of verlaagt het samenspel met je partner je winkans. In Tergooi: steeds je positie bepalen en dusdanig terugspelen dat je zelf weer ruimte krijgt.


219

Cricket – Veel traditie, duurt heel lang en is langdradig, je moet de spelregels kennen om het leuk te vinden, het is een status sport met formele elementen. In Tergooi: Je raakt pas geïnspireerd als je weet waar bestuurder E het over heeft, medewerkers haken daarom af. Een manager beschrijft het complexe spel als volgt:

“De dokter is de batter, degene die met de bat en het balletje het klosje eraf slaat voor punten. Die wil eigenlijk niks te maken hebben met de rest. De care staat in het veld. De afdelingsmanager staat langs de kant en verandert af en toe iets in het spel.”

Snooker – Ballen die in gaten geschoten moeten worden. Die ballen hebben allemaal andere waardes. Als je niks van snookeren weet en je snapt het spel niet dan doet iedereen maar wat, pakt een willekeurige bal en schiet. In Tergooi: spelregels zoals die van de besturingsfilosofie zijn nog niet helemaal geland.

Monopolie – Het gaat om geld en risicovol beleggen, riskmanagement. Dit laatste omdat het fenomeen dat we geen stabiliteit kennen om ons heen, één van de grootste gevaren is. We gooien met een dobbelsteen en moeten dan acteren. In Tergooi: de manier waarop de maat-schappij omgaat met berichtgeving ten aanzien van de financiën en de crisis is een zeepbel en daar moeten we op acteren.

Ganzenbord – Spel om te winnen met een duidelijk doel, we maken goede stappen vooruit en moeten soms ruimte creëren om met de bedoeling bezig te zijn. In Tergooi: doel is de nieuw-bouw, en bijvoorbeeld NIAZ.

Wadlopen – Je moet het met elkaar doen, je kan niemand ergens in de blubber laten. Maar er zijn wel een paar hele lastige trajecten waar blijkt dat de één sterker is dan de ander. Soms help je met twee sterken iemand er doorheen en soms loopt er iemand totaal zijn eigen koers (“die werkt hier nu niet meer”). In Tergooi: het managementteam.

Een twijfelende manager – Stratego met partijen, zoeken naar de vlag, op de bom lopen en strategische dingen doen. Ganzenbord, want we lopen met z’n allen een route, je kunt in de put komen en je ziet dingen iedere keer weer terugkomen. Mens-erger-je-niet omdat je elkaar af en toe “tsjoek…”. Monopolie omdat het om geld gaat, “je moet het goed doen, want an-ders…”. In Tergooi: een complex spel.

Spelregels, managers zeggen hierover: boeken vol, helemaal niet, nog aan het schrijven of ontdekken. Toch gaan we steeds beter de spelregels beheersen. Voor een rode kaart moet je het echt wel heel gek maken of uit de bocht vliegen. Soms wordt er, als een project mislukt, een zondebok gezocht. Misschien is een spelregel wel “dat er heel veel moet”.

Drie van de managers zien de (teams op de) werkvloer – cure met care – als belangrijkste spe-lers. Twee managers noemen de medisch specialisten en managers als belangrijkste spelers-groepen waarbij de verpleegkundigen en andere zorgverleners bijspelers zijn. Die zitten soms op de tribune, hun eigen spel spelend, maar voor goed samenspel zouden ze meer het veld in moeten. Daarnaast worden de bestuurders, het stafbestuur en (twee mensen van) de concern-staven genoemd als belangrijke spelers. Ook de buitenspelers of stakeholders spelen een grote rol. Tot slot zijn er de informele spelers die (veelal) niet in het organogram staan.

Figuur 84: Oriëntatie control met spelmetafoor, episode III

Leren vooruitspelen

220

7.2.4 De community Op basis van twee interviews – met vertegenwoordigers van raad van toezicht en van cliëntenraad – en documentenonderzoek, heb ik onderstaande account ge-construeerd. Het gaat over hoe toezichthouders en gemeenschap aankijken tegen het actuele gebeuren in Tergooi, wat de belangrijkste thema’s zijn en hoe zij zich-zelf zien in relatie tot deze thema’s. Ik gebruik uitingen in de pers als aanvulling op deze account. Vervolgens (7.2.4.2) beschrijf ik welke beweging de organisatie moet maken, zoals geduid door de community. In paragraaf 7.2.4.3 volgt de reflexiviteit van de account van de community, dus de oriëntatie waarmee deze betrokken buitenstaanders de organisatie zien. De laatste paragraaf (7.2.4.4) ver-haalt met de spelmetafoor op een andere wijze over de betekenisgeving van de community in deze episode.

7.2.4.1 Definitie van de situatie van de community

Raad van toezichtIn gesprek met de voorzitter raad van toezicht komen twee belangrijke thema’s naar voren. Ten eerste het omgaan met het krachtenveld van de buitenwereld en ten tweede het werkelijk veranderen en verbeteren.

De grote ontwikkelingen in de buitenwereld betreffen vooral de economische omstandigheden. Er is een niet stabiele zorgvraag met afnemende zorg. De finan-ciering vanuit verzekeraars en banken heeft overal impact op. Verzekeraars kijken kritisch naar waar ze op inzetten en bepalen hoe snel dat mag, met welke partijen samen te werken en waarin nieuwbouw mogelijk is. Er is grote financiële druk.

Toezichthouder: “Dat gaat om hele grote ontwikkelingen, dat gaat niet om welk afdelinkje houden we open. Dat gaat echt om wezenlijke vragen ten aanzien van je plek en je bestaan.”

De relatie van het ziekenhuis met de buitenwereld is belangrijk. Dat geldt na-tuurlijk voor financiële partijen, maar ook voor de gemeenschap en bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De raad van toezicht stelt zich sensitief op voor de publieke opinie: wat wordt er geschreven, wat vinden mensen en wat voor beelden ontstaan er. Alles is uit te leggen, maar je moet weten hoe mensen het ervaren om de opinie op een faire manier te kunnen beïnvloeden. Het gaat om imago, maar ook om crisiscommunicatie, “…en hoe help je de raad van be-stuur om de goede knoppen te vinden, dat is wel een zoektocht”.

In het kader van ‘werkelijk veranderen en verbeteren’ is het voor de raad van toe-zicht belangrijk om te weten dat de bestuurders inzien wat er speelt op de werk-


221

vloer in het ziekenhuis. Hierbij is het de kunst om te weten of toezichthouders kunnen vertrouwen op wat de bestuurders zeggen.

Toezichthouder: “Ik weet gewoon dat alles wat wij bedenken en de raad van be-stuur bedenkt aan sheets, aan risicomatrix en dat soort dingen, dat dat voor die verpleegkundige die maandag naar haar werk gaat… ja, die krijgt daar niets van mee, die merkt dat niet.”

De werkvloer heeft een hele andere werkelijkheid en het is de kunst om de twee of drie goede momenten te vinden waarop je daar impact op kunt hebben. De juiste momenten vieren en bijvoorbeeld een geslaagde audit duiden als iets dat met elkaar vanuit motivatie is gerealiseerd.

Waar Tergooi aan moet werken is focus. Een symptoom van gebrek aan focus is het aantal projecten en ontbreken van verbinding tussen projecten en de operatie. De relatie tussen projecten en dagelijks werk moet goed helder zijn. Dus niet een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) implementeren omdat dat moet, maar een verhaal hebben dat je echt iets hebt aan een VMS. Zo moet bijvoorbeeld het project Enterprise Resource Planning (softwaresysteem ter ondersteuning van processen) echt goed zijn, anders frustreert dat een organisatie. Een ander symp-toom van gebrek aan focus is werkdruk van mensen, of dat mensen zeggen “ik vind ’t leuk geweest, ik heb nergens meer tijd voor of ik kom niet meer aan het normale werk toe”.

De raad van toezicht verdiept zich steekproefgewijs ook in de inhoud, niet zozeer vanuit controle maar vanuit het begrijpen of Tergooi werkelijk kan verbeteren en veranderen.

Toezichthouder: “We hadden NIAZ en dan hoor je van het ging hartstikke goed, maar daar op die afdeling was nou jammer, want daar stond weer een deur open die niet open mocht. Dan zit er dus in het gedrag van mensen iets dat ze het niet belangrijk genoeg vinden. Dan is het interessant om te kijken van hoe kijk je nou naar dat soort processen, hoe los je dat op, niet vanuit de audit maar om er nooit meer operationeel gezeur over te hebben. Dat zijn verbeterdingen die heel diep ingrijpen in de organisatie.”

De raad van toezicht ziet bestuurder E als een soort generaal voor de troepen uit, in positieve zin bedoeld: participatief en betrekken van de mensen en de teams.

Toezichthouder: “Dan komt de uitdaging van hoe hij al die dingen die tegelijk geregeld moeten worden gaat doen. Dat is een zoektocht van de bestuurders. Dat

Leren vooruitspelen

222

hele traject van de nieuwbouw, van samenwerking met het Meander, dat gaat niet in één keer goed, dat heb ik nog nooit gezien. En ben je dan flexibel genoeg, heb je je organisatie voldoende mee, om dan die hobbels te overwinnen… “

Intern is het ook een zoektocht, bijvoorbeeld met de RVE structuur. De bestuur-ders zetten steeds een stapje en willen dat goed doen om vervolgens na te denken van wat kan nou in die ontwikkeling de volgende stap zijn.

De grootste zorg op dit moment betreft het vermogen van de organisatie in zijn totaliteit, om met de druk en alle veranderingen om te kunnen gaan. Dat geldt vanaf de raad van bestuur, via management naar de operatie, naar de artsen.

Toezichthouder: “De reflex van mensen die dat niet gewend zijn en die een be-paalde locus of control hebben van ‘weet je, zoek het lekker uit’; dat is een gevaar.”

CliëntenraadDe cliëntenraad is permanent aan het zoeken naar zijn speelveld. Bestuurder E is duidelijk: de cliëntenraad heeft geen toetsende rol. Dat is wennen voor de cli-entenraad omdat er bij de cliëntenraad een neiging tot toetsen bestaat. Hoewel dit een spanningsveld oplevert met de raad van bestuur zijn de contacten goed. Per jaar vinden er zes overlegvergaderingen plaats met de raad van bestuur. Een afvaardiging van de raad van toezicht woont twee keer per jaar een overlegverga-dering bij.

De cliëntenraad stelt zich ten doel om verhalen uit de gemeenschap te krijgen. De informatiestroom uit de organisatie vinden zij niet toereikend om van waarde te kunnen zijn. Zo is het cliëntenpanel van de website omgedoopt in Patiëntenstem om een grotere groep van burgers te kunnen bereiken. De verzamelde informatie is input voor de communicatie met Tergooi.

Vertegenwoordiger cliëntenraad: “Wij kunnen alleen maar een betekenis heb-ben als wij buiten de raad van bestuur om informatie vergaren. De beleving van mensen zoals we dat vergaard hebben met het patiëntenpanel en enquêtes… dat is iets wat werkt, dat geeft ook bevrediging bij de cliëntenraad. Want dan hebben we iets waarmee we ook in discussie kunnen gaan en bepaalde inbreng kunnen hebben.”

Waar de cliëntenraad sterk op let, en waar de leden nog verbetering in willen zien, is of in de documenten die zij voorgelegd krijgen het patiëntenperspectief voldoende naar voren komt.


223

Vertegenwoordiger cliëntenraad: “…als ik het document doorloop, dan staat er maar één keer het woord patiënt in en dat is wel erg mager voor een ziekenhuis, bij wijze van spreken.”

In de episode die dit cahier bestrijkt heeft de cliëntenraad negen adviezen uitge-bracht (figuur 85).

2012 (april – december) 2013

Jaarplan 2012Begroting 2012Warme maaltijd voor patiënten in de avondBesturingsmodel TergooiTergooi Academie

Begroting 2013Implementatieplan transferverpleegkundigeMission Statement 2013Warme maaltijd in de avond

Figuur 85: Cliëntenraad, adviezen episode III

In de jaarverslagen staat dat de raad van bestuur in alle gevallen in de definitieve besluitvorming rekening heeft gehouden met de inhoud van de adviezen ofwel aanbevelingen van de cliëntenraad en hierover gemotiveerd terugkoppeling heeft gegeven.

De belangrijkste zorg die de cliëntenraad heeft betreft het lerend vermogen van de organisatie. De leden hebben niet het vertrouwen dat de organisatie voldoende leert van tekortkomingen en klachten. Er is in Tergooi geen overall verhaal van verbeterpunten die als een rode draad door de organisatie lopen.

Vertegenwoordiger cliëntenraad: “…de Net Promotor Score, dat is natuurlijk een verhaal van de buitenwacht, wat de beleving is. En dan zeggen wij van wat doe je eraan…en dan krijg je dus eigenlijk geen verhaal.”

In deze episode zet de cliëntenraad twee enquêtes uit. Een gaat over hoofdbehan-delaarschap, de andere over Ons ziekenhuis. Deze laatste enquête bevat de vraag wat er nodig is om van Tergooi ons ziekenhuis te maken. Participanten konden hun mening geven over beeld en geluid, milieu en energie en uitstraling. 64 (van de 150) pannelleden reageren. De conclusie is dat beeld en geluid niet leeft. Duur-zaamheid wordt als een belangrijk thema ervaren; er komen zo’n 15 suggesties. Het thema uitstraling leeft het sterkst en bijna alle participanten komen met aan-bevelingen. Naast licht, vriendelijk, warm, rustig, fris, open, strak en toegankelijk moet het nieuwe ziekenhuis ook functioneel, zakelijk en professioneel zijn. Dicht bij de natuur (groen) en met zo laag mogelijke kosten. De nieuwe naam Tergooi lijkt in de smaak te vallen.

Leren vooruitspelen

224

Vertegenwoordiger cliëntenraad: “Met de naam Tergooi heb je al meer een idee dat het van ons is dan bijvoorbeeld St. Franciscus ziekenhuis.”

De persTergooi heeft historisch gezien een ambivalente relatie met de pers en dan vooral met de regionale krant Gooi en Eemlander. Het lijkt er soms op dat de journalis-ten Tergooi geen succesverhaal gunnen. Toch is er in 2013 een andere verhouding in de soorten publicaties te zien dan in 2012.

De positieve publiciteit in deze episode betreft voornamelijk kwaliteitspredicaten, nieuwe zorgvormen (mamapoli) en projecten van de gemeenschap om Tergooi te steunen. Bijvoorbeeld: “Scholieren rennen 36.000 euro bij elkaar voor kinder-poli”. De negatieve publiciteit in deze episode betreft onder meer het parkeren bij locatie Blaricum, de slechte telefonische bereikbaarheid, een claim van een patiënt en het teveel geld innen van de thuiszorg.

Zo af en toe duikt er een prachtig verhaal op. Bijvoorbeeld over ziekenhuiskat Boris die na een ongeluk een operatie moet ondergaan, betaald door artsen van Tergooi (figuur 86).

Figuur 86: Boris, Gooi & Eemlander, 23 november 2012

In 2013 waren er minder publicaties dan in 2012. De verdeling over de landelijke pers, regionale pers, vakbladen en patiëntenbladen is nagenoeg gelijk. In 2013 zijn er meer publicaties over de zorg (inhoudelijk) en over de toekomst van het ziekenhuis. De tone of voice van 2013 laat ten opzichte van 2012 een duidelijke vermindering van negatieve publicaties zien, maar ook van positieve publicaties. Er is dus een toename van neutrale berichtgeving over Tergooi.

7.2.4.2 De te maken beweging volgens de communityIn de interviews hebben de vertegenwoordigers van de community teruggekeken naar de voorgaande episode: wat is er gebeurd (episode II) en wat betekende dat


225

voor en volgens hen. Ook hebben zij verteld over hun visie op de toekomst – droom Tergooi – en wat er moet gebeuren om die te bereiken. Ik heb hieruit een van-naar beweging geconstrueerd voor de community en deze onderverdeeld in waar de primitieven iets over zeggen: klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim) (figuur 87).

VAN… NAAR…

Klantwaarde; goed – aardig en vriendelijk, maar onvoldoende bewust van de eigen mogelijkheden

Klantwaarde; goed – een helder verhaal over het patiëntenper-spectief, klantwaarde als rode draad door de organisatie

Medewerkerswaarde; leuk – gedoe en beweging met bijna voelbare pijn op alle niveaus

– bottom-up initiatieven, oplossingen voor problemen

Medewerkerswaarde; leuk – mensen zijn weerbaar en kunnen goed met de veranderingen omgaan

Organisatiewaarde; slim – vergrootglas buitenwereld, mediacircus rond (chaotische) bestuurswisseling

– stabilisatie door wegwerken financieel tekort, locatieprofiel, nieuwe raad van bestuur en ‘stabiel’ managementteam, stappen voor vernieuwing: RVE’s

Organisatiewaarde; slim – lerend vermogen – selectief, focus en afmaken – stabiliteit in koers naar toekomst, financie-ring en administratie en registratie

– raad van bestuur met visie en daadkracht

Figuur 87: Van-naar beweging community, episode III

7.2.4.3 Reflexiviteit van de communityAls ik mijn onderzoeksmateriaal bekijk en de teksten van de community in episo-de III nauwkeurig bestudeer dan duid ik de reflexiviteit van deze account als ‘hoe vermogen ze…’. Met andere woorden: betrokken bij hoe Tergooi zich vermag te ontwikkelen naar een betekenisvolle toekomst (figuur 88).

COMUNITY – hoe vermogen ze…

Raad van toezicht Werkelijk veranderen en verbeteren binnen het krachtenveld van de buitenwereld vraagt flexibiliteit, adaptief vermogen en focus; maar ook: kennis van en impact op de werkelijkheid van de werkvloer.

Cliëntenraad Het lerend vermogen van de organisatie en het patiëntenperspectief komen onvoldoende tot uiting.

Pers Neutrale berichtgeving vanuit de pers over het ziekenhuis dat zich richt op zorg en op haar toekomst.

Figuur 88: Definitie van de situatie en reflexiviteit community, episode III

Leren vooruitspelen

226

7.2.4.4 Spel volgens de communityDe spelmetafoor (figuur 89) vult het account van de community aan. Het zegt op een andere manier iets over de oriëntatie van de vertegenwoordigers van de community, van waaruit zij betekenis geven aan de situatie.

Spel COMMUNITY – hoe vermogen ze…

Het is een teamsport waarin veel partijen en spelers een rol en taak hebben, maar die niet goed doorzien. Het is een dynamiek van rechten en plichten. De spelregels worden steeds strenger.

De cliëntenraad beschrijft de spelers van het spel als mensen met zeer goede bedoelingen en ieder een eigen kijk op de wereld. Daarmee zijn er verschillende partijen die een beetje “trek-ken en geven” en ontstaat er een verdeel en heers verhaal.

Bij de raad van toezicht komt het beeld van cricket op. De interne dynamiek in het zieken-huis is een teamsport, je speelt het met z’n allen en iedereen heeft een rol en een taak. Maar niemand snapt het precies, niemand snapt de puntentelling. Aan het eind wint er iemand, maar eigenlijk begrijpt het publiek niet waarom. Patiënten, bezoekers, medisch specialisten en verpleegkundigen zijn allen belangrijke spelers. De bestuurders en het managementteam zijn dienend aan het spel; een “omgekeerde piramide”. De spelregels worden steeds strenger waarmee de organisatie steeds meer in staat is om de gebruikers van het huis binnen bepaal-de kaders te dwingen. Het draait om rechten en plichten met heel veel dynamiek.

“Dus de medisch specialisten kunnen niet meer alles doen en ondernemen wat ze willen. En van de andere kant… het ziekenhuis faciliteert de specialisten ook steeds meer in het goed doen van hun werk. Als je voldoende rechten geeft dan is het ook gemakkelijker om aan de plichten te houden. En dat gaat steeds beter.”

Figuur 89: Oriëntatie community met spelmetafoor, episode III

7.2.5 Overzicht speldefinitiesIn de voorgaande paragrafen zijn percepties en interpretaties, over het gebeuren in het ziekenhuis in episode III, in vier accounts beschreven. Vier spelersgroepen met een eigen spelbeschrijving en spelopvatting. In figuur 90 zijn ze naast elkaar gezet.

7.3 Repertoire bestuurders

Na een korte schets van de achtergrond van episode III en de daaraan gerelateerde opgave voor de organisatie en dus voor de bestuurders (paragraaf 7.1), heb ik in paragraaf 7.2 inzicht gegeven in hoe de vier spelersgroepen de gebeurtenissen in Tergooi duiden, wat hun oriëntatie is op de interne dynamiek. In deze paragraaf kom ik terug op de bestuurders en beschrijf een tiental kenmerken van het reper-toire dat zij inzetten in het gewenste veranderingsproces. Deze signatuur heb ik geconstrueerd vanuit interviews met en observatie van bestuurders, alsook uit wat


227

Community - Hoe vermogen ze… – Werkelijk veranderen en verbeteren binnen

het krachtenveld van de buitenwereld vraagt flexibiliteit, adaptief vermogen en focus; maar ook: kennis van en impact op de werkelijkheid van de werkvloer.

– Het lerend vermogen van de organisatie en het patiëntperspectief komen onvoldoende tot uiting.

– Neutrale berichtgeving vanuit de pers over het ziekenhuis dat zich richt op zorg en op haar toekomst.

Control - Wat dienen we (te)… – De nieuwe top brengt een nieuwe bestem-

ming met route (wat); voor het reizen is inspiratie, ruimte en vertrouwen nodig (hoe), alsook persoonlijk contact bij ‘dwaling’.

– De oervorm ‘zorg’ gedijt op goede samen-werking tussen care en cure en kan zich versterken door vertrouwen van een goed samenwerkend management (en staf) door de organisatie heen.

– De nieuwe verantwoordelijkheid van artsen om te managen kent diversiteit, maar de samenwerking tussen control en cure gaat beter bij gedeelde interesse in het specialis-me en het elkaar persoonlijk kennen.

– Een kluwen van factoren maakt dat mana-gers het ‘druk’ hebben; hiermee staat de ver-binding met de werkvloer ook onder druk.

– De sterke oriëntatie op het wie en de vrien-delijkheid voor elkaar belemmeren veran-deren; dit vraagt sturing op heldere kaders, ruimte voor nieuw gedrag en dialoog.

Cure - Wat willen we? – Bij een groot probleem is de reactie van de top bepalend voor vertrouwen en verander-potentieel, waarbij essentieel: bevestiging van de ‘ramp’ maar nu aanpakken, oog voor de noden, voortdurende communica-tie, bereikbaarheid en zichtbaarheid op de werkvloer.

– Zonder een vinger aan de pols (van me-dische staf) gaat het niet goed, het niet betrokken worden noodzaakt tot alles willen weten en leidt tot wrijving tussen partijen.

– Met strakke touwtjes (controlereflex van bo-ven) en gebrek aan concreetheid vermindert de aansluiting tussen top en werkvloer; het laten vieren van de touwtjes vraagt om ver-antwoordelijkheid en dingen samen regelen.

– Elkaar vinden en communiceren, gaat goed binnen gevestigde contacten, over ‘grenzen’ heen leidt de wirwar van contacten niet tot effectieve samenwerking.

– Tergooi is een leuk ziekenhuis met goede zorg en onderlinge samenwerking, maar de zorg staat onder druk van tijd, procedures, financiën, ontbrekende kwaliteitsafspraken en opleidingsniveau verpleging.

Care wat kunnen we? – Weten hoe het ziekenhuis ervoor staat en

kennis hebben van de ontwikkelingen raakt de werkvloer pas als er persoonlijk of op teamniveau een beroep op hen wordt gedaan.

– Het naar je zin hebben in Tergooi is direct gerelateerd aan het werken in een leuk team en het trots zijn op behaalde resultaten op afdelingsniveau, met goede leiders en waar-dering als moderators.

– Goede samenwerking met artsen wordt nog beter met erkenning voor het elkaar nodig hebben en (persoonlijk) contact; de manager wordt verexcuseert voor gebrek aan contact en duaal management is niet zichtbaar.

– De top (raad van bestuur en management-team) is een black box die te kennen is door naar de afdelingsmanager te kijken; de com-municatie omhoog stagneert, een bypass is via de artsen.

– Afwezigheid van verantwoordelijkheid (taken verantwoordelijkheden en bevoegdheden) en communicatie leidt tot stroperigheid en het niet voor elkaar krijgen van een veran-dering; betrokkenheid heeft nog geen vorm gekregen.

Figuur 90: Overzicht definities van de situatie en reflexiviteit, episode III

Leren vooruitspelen

228

de ziekenhuiswerkers in de interviews gezegd hebben over wat zij de bestuurders zien doen. In deze episode heb ik bij de bestuurders ook de spelmetafoor inge-bracht en daarom kan ik in paragraaf 7.3.2 hun speldefinitie weergeven.

7.3.1 Signatuur repertoire bestuurdersOm als organisatie betekenisvoller en bestendiger te worden is een beweging no-dig. Via hun bestuurlijk repertoire willen bestuurders E en F bijdragen aan deze beweging. Hun aanpak kenmerkt zich door een aantal vaste uitgangspunten en patronen. Enkele daarvan hebben ze zelf expliciet genoemd en zetten zij bewust in. Andere zijn meer impliciet en komen in de interviews en observaties van deze episode naar voren.

Denken en geloven in mogelijkheden“Het glas is altijd halfvol”. De bestuurders leggen continu de focus op wat wel kan. Ze hebben zeker aandacht voor waar mensen last van hebben of wat de risico’s zijn, maar in plaats van die leidend te laten zijn draaien zij het gesprek naar optimisme en de kansen. Uitgangspunt is dat Tergooi vooruit moet en dus niet moet blijven hangen bij wat er niet goed gaat en niet kan. Door hun eigen optimisme en het voor de troepen gaan staan willen zij mensen en overtuigingen mobiliseren. Op deze wijze maken zij ook kennis met de mensen die mee willen doen en die tempo kunnen maken en helpen om de koers te vinden. Een zin die bestuurder E zelf aangeeft te gebruiken in gesprekken die eindeloos kunnen blij-ven hangen op onmogelijkheden is “hoe lang wil je er nog over blijven praten?”.

Dienend leiderschap Vooruit kan alleen in goede samenwerking met anderen en met kennis van de pro-cessen in de organisatie. Werkwoorden die de bestuurders gebruiken om de inter-actie met anderen te duiden zijn: verbinden, appelleren, overtuigen, aanspreken, mobiliseren. Vanuit een verbinding mensen weten te mobiliseren van waar willen we naartoe. Appelleren en daarop zien te sturen, zodat mensen zich verantwoor-delijk weten voor waar ze mee bezig zijn, in combinatie met de autonomie in hun werk. Oftewel, aanspreken op hun verantwoordelijkheid voor hun professioneel gedrag. Overtuigen door te laten zien, bijvoorbeeld met managementinformatie. Dit is de manier waarop zij mensen in hun kracht willen zetten. Werkbezoeken en veiligheidsrondes zijn de manieren om mensen te leren kennen, te weten waar teams mee bezig zijn en welke werelden er achter een concept als bijvoorbeeld samenwerking zitten. De concrete ontmoetingen zijn erop gericht het beste uit mensen te halen. Deze benadering past volgens de bestuurders bij het concept dienend leiderschap.


229

Aansluiting makenAansluiting maken en anderen laten aansluiten betekent enerzijds op de zeepkist staan en dingen zeggen die ertoe doen. Maar ook dat je alle kansen benut en mo-menten kiest om het te doen. In zijn presentaties voor medewerkers start bestuur-der E vrijwel altijd met een persoonlijke anekdote: “Toen we gister thuis aan tafel zaten, kwam het gesprek op….”. Het aansluiten bij gebeurtenissen van alledag leidt ertoe dat medewerkers de bestuurder gaan zien als mens en al bij voorbaat het verhaal met een positieve instelling gaan aanhoren. Een detail van aansluiting is het kennen van veel namen, iets waar de bestuurders bijzonder om gewaardeerd worden. Ook humor is een belangrijk ingrediënt in het contact met de ander.

Alle inhoud kennenHet valt op: “hij [bestuurder E] heeft alles gelezen”. Het is nieuw voor de mana-gers in Tergooi, een bestuurder die alle stukken heeft gelezen, tot op detail feed-back geeft en steeds de vraag stelt wat ermee te bereiken. Teksten zijn belangrijk voor de bestuurders, want die verraden huidige werkelijkheden en dragen bij aan nieuwe werkelijkheden. De raad van bestuur spant zich in om altijd goed voor-bereid een overleg in te gaan, de inhoud te kennen en te weten wat er op het spel staat. Als participanten het idee hebben dat de bestuurders weten waar het over gaat, dan geeft dat vertrouwen. Het schept ook een verantwoordelijkheid om zelf goed voorbereid het gesprek in te gaan.

Alle hens aan dekMet alle beschikbare mensen en middelen moeten resultaten worden behaald. In het verleden heeft het te weinig sturen op resultaten Tergooi bijna de kop gekost. Het (weer) in control komen op alle dimensies (financiën, maar ook kwaliteit) start met het formuleren van een strategie en aanbrengen van urgentie. Maar het gaat vooral om resultaten. De raad van bestuur verwacht van iedereen om alles in het werk te stellen die bereiken. Zo nodig komen er harde regels, dan wordt het formeler.

Van betekenis naar woorden en vice versaDe bestuurders besteden veel aandacht aan het maken van hun eigen teksten. Deze teksten bestaan uit zorgvuldig gekozen woorden en zijn doordrenkt met argumentatie. Er is een continue afweging van: welke woorden kunnen welke uitwerking hebben, en: wat kunnen mensen gaan denken/doen als we iets op een bepaalde manier (be)schrijven. Het zoeken naar woorden voor de boodschap is gebaseerd op hun kennis van de doelgroep met manier van reageren alsmede de gewenste wijze van reageren die past binnen de nieuwe (besturings)filosofie.

Leren vooruitspelen

230

Twee-eenheidIn het toekomstperspectief en de uitgezette koers en strategie moet de raad van bestuur een eenheid zijn en zo worden ervaren. Verschillen in persoonlijkheid van de bestuurders moeten niet leiden tot verdeeldheid, met effect op het vertrouwen in de raad van bestuur, maar worden benut. Als bestuurder E en F samen bij een groter overleg aanwezig zijn, is er soms discussie (afstemming) tussen beide bestuurders. Bijvoorbeeld: als bestuurder E een tekst van bestuurder F aanvult, dan zet hij dezelfde boodschap net iets strakker (confronterender) neer. Dat zijn betekenisvolle momenten voor de aanwezigen die dat, vanuit historie, spannend vinden. De verschillen tussen de bestuurders laten zich onder meer zien in veel-gebruikte zinnen (figuur 91).

Bestuurder E Bestuurder F

– Ik denk dat… – Ik denk dat… maar… dus… – Ja, maar… / oké, maar… – Als… dan… dus… / want… als… dan… toch? – … dus volgens mij…

– Ik stel me zo voor dat… – Ik denk wel dat… niet in de laatste plaats omdat…

– Maar dan moeten/kunnen we (nog)… – Wat ik wel spannend vind… – Het is niet zo dat… maar het is wel zo dat… (of: maar ik/wij denk(en) wel dat…)

Figuur 91: Veelgebruikte zinnen bestuurders, episode III

Dit gebruik in taal kunnen we interpreteren als auditief en visueel. Bestuurder E is meer auditief: “ik denk”, wat past bij auditief ingestelde mensen. Bestuurder F is meer visueel: “ik zie voor me”, wat meer comfort biedt aan visueel ingestelde mensen. Samen is dat sterk, ze complementeren elkaar.

Modus voor gesprekDe bestuurders willen toegankelijk zijn voor de managers en de gesprekken moe-ten in goede sfeer verlopen. Tijdens mijn meeloopdagen (shadowing) heb ik in de contacten van de bestuurders de volgende modi gezien (figuur 92).

Bestuurder E verplaatst zich snel in de denkwijze van degene met wie hij praat. Zonder dat de ander de vraag stelt stuurt bestuurder E in zijn verhaal op de mo-gelijke vraag en het antwoord van zijn toehoorder. Dat bestuurder E dit ook in de contacten naar buiten doet blijkt uit de tekst in de informatiekrant die alle inwoners van het Gooi en omstreken ontvangen: “Ik hoor het u denken…” (In-tergooi, november 2013).


231

Feestjes vierenHard werken moet volgens de bestuurders gepaard gaan met het vieren van wat goed gaat. Zij troffen een organisatie waar niets meer werd gevierd, geen feestjes. Volgens hen haalt dat de energie uit de organisatie. De inzet wordt om trots te zijn op en te vieren van dat, wat het ziekenhuis heeft bereikt. Op die momenten is er taart bij de koffie. Ook andere gelegenheden, waar veel mensen bijeen zijn moeten goed aangekleed worden. Dat is een deel van het plezier. Zelf probeert de raad van bestuur bij zoveel mogelijk evenementen aanwezig te zijn.

Authenticiteit en reflectieBestuurder E geeft duidelijk aan wat hij vindt dat hij als bestuurder moet doen: “… dat ik hard werk en mezelf ben”. Hij legt dit uit als op een authentieke ma-nier in de functie jezelf zijn door de kwaliteiten die je hebt goed te gebruiken. Dus geen kunstjes doen of proberen er een kunst van te maken. Want doen waar je goed in bent vraagt niet zo heel veel energie en dus kun je meer doen. Voor participanten betekent dit dat bestuurder E snel is, kennis heeft van de inhoud, analyseert, ideeën heeft en besluiten neemt. Bestuurder F wil het eigen geloof in de toekomst van Tergooi uitdragen. Heldere kaders en heldere doelen en groei in verantwoordelijkheid op alle niveaus gaan daar aan bijdragen. Dit vraagt van hem dat hij dit gedachtegoed continu op een positieve manier blijft uitdragen. Bestuurder F is zelf geïnspireerd door het concept dienend leiderschap en wil daar mee aan de slag. Beide bestuurders benoemen reflectie als essentieel in hun werk.

Bestuurder E: “…af en toe even niet doorgaan, maar gewoon kijken waar staan we… even afblijven en opzij stappen en realiseren dat jij wel verder wil maar dat die ander zover nog niet is. En binnen de raad van bestuur de vraag stellen ‘wat zou een goed bestuurder nu doen?’”

Modus bestuurder E Modus bestuurder F

– Informele start van het gesprek (grapje, koffie)

– Start onderwerp

– Verschillende denklijnen en betekenissen in-brengen (enerzijds/anderzijds, ja en nee…)

– Luisteren naar verhaal gesprekspartners

– (Eigen) definitie van de situatie

– Vervolgacties in wij-vorm

– Informele start van het gesprek (hoe gaat het)

– Start onderwerp

– Ideeën en meningen laten vertellen (vragen stellen)

– Eigen denkbeelden inbrengen (nieuwe betekenis + toelichting “want…”)

– Vervolgacties

¾ Voorzitter, regie ¾ Deelnemer, klankbord

Figuur 92: Gespreksmodi bestuurders, episode III

Leren vooruitspelen

232

7.3.2 Spel volgens raad van bestuurIn episode III heb ik ook bij de bestuurders de spelmetafoor ingebracht (figuur 93).

Raad van bestuur

Eredivisie spelen…

Het is een ‘indefinite game’ waarbij het draait om samenwerken en concurreren tegelijk. De spelregels veranderen continu. Doelgerichtheid en heldere procesafspraken zijn belangrijk. ‘Doen wat je belooft’ is de hoofdregel. Spelontwikkeling staat of valt met de rolvervulling van de artsen.

De voorzitter raad van bestuur is duidelijk, hij wil graag dat Tergooi meedoet in de eredivi-sie en dan in het linker rijtje. Het spel draait volgens bestuurder E om tegelijkertijd samen te werken en concurreren met vele partners; eerste lijn, tweede lijn, ZBC’s, verzekeraars, enzovoort. Het gaat om een ‘indefinite game’ want de spelregels veranderen continu. Dat lijkt soms oneerlijk, maar je kunt er ook je voordeel mee doen en soms zelf de spelregels bepalen, dat is een deel van de strategie. Intern is het belangrijk om te werken aan een perspectief, een doelgerichtheid van “waar willen we naartoe met dit huis”, ingebed in een cultuur van betrouw-baarheid en veiligheid.

Beide bestuurders vinden de belangrijkste interne spelregel “doen wat je belooft”. Doen wat je zegt te willen doen is een uiting van betrouwbaarheid en integriteit. Daartoe is het nodig om duidelijke procesafspraken te maken.

“Mensen fair behandelen in de zin van we gaan er goed over in gesprek, maar weet dat de raad van bestuur er dan een besluit over neemt, hopelijk is dat een goed besluit, maar het zal niet iedereen welgevallig zijn.”

Hoewel er vele belangrijke spelers zijn – zoals het managementteam – staat of valt de ontwik-keling van de organisatie met hoe de artsen daar verder invulling aan geven.

“Een paar goede creatieve geesten binnen een medische staf zijn altijd buitengewoon belangrijk. Een paar goede dokters die de zaak ook mee kunnen krijgen. En die ook naar collega’s kunnen zeggen van nu is het afgelopen met dat gezeik, we gaan het zo en zo doen. En het stafbestuur…die doen dat met verve.

Figuur 93: Oriëntatie bestuurders met spelmetafoor, episode III

7.4 Prestaties

Paragraaf 4.2 presenteert een tijdlijn van 2006 tot en met 2014, met parame-ters bij klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. In deze paragraaf licht ik er een aantal parameters uit die betekenisvol zijn in deze episode en vat ik de voortgang op de waardengebieden beknopt samen.


233

KlantwaardeIn de ranglijstjes blijkt Tergooi zich in episode III stabiel in de voorhoede te bevinden. In het eerste jaar van deze episode – 2012 – noteert Tergooi een 11e plaats op de AD ranking. In 2013 volgt een top 5 notering. In 2014 blijkt dat Tergooi met een 8e plaats de score in de top 10 van beste ziekenhuizen heeft kun-nen vasthouden. In de Elsevier lijst van beste ziekenhuizen 2013 behaalt Tergooi een totaalscore van drie uit vier punten, een vol punt meer dan in 2012.

Patiënten lijken Tergooi steeds meer te waarderen en tevreden te zijn over de ge-leverde zorg. Voor Independer blijft Tergooi uit twee ziekenhuizen bestaan. Het cijfer laat een lichte stijging zien, maar blijft onder het streefgetal 8,0. In het jaar-verslag 2012 beschrijft Tergooi niet meer de patiëntwaardering via Independer, maar van het eigen PTO (patiënt tevredenheidsonderzoek). Dit resulteert in een 8,4 (bron: www.nvz-kwaliteitsvenster.nl).

Na een lichte daling van het aantal klachten in 2012 (naar 479), stijgt in 2013 het aantal klachten tot 558. Het aantal claims daalt in 2013 van gemiddeld ruim 40 naar 32.

De HSMR (Hospital Standardized Mortality Rate) over het jaar 2012 is 101. In 2011 was deze score 84. De begeleidende tekst in het jaarverslag 2013 (p. 42) van Tergooi: “De HSMR is nu nog onvoldoende valide om de kwaliteit van de zorg in de ziekenhuizen te bepalen. Er bestaan namelijk grote verschillen in de wijze waarop in Nederlandse ziekenhuizen de patiëntkenmerken worden geregistreerd en gecodeerd”.

De wachten toegangstijden voor polikliniek en diagnostiek worden in deze episo-de korter. Patiënten moeten in 2013 gemiddeld iets langer wachten op behandeling.

Na een niet behaalde NIAZ accreditatie in 2011, volgt in 2012 wel een accredi-tatie voor het VMS (veiligheidsmanagementsysteem). In 2013 volgt alsnog een initiële NIAZ accreditatie voor heel Tergooi.

MedewerkerswaardeIn 2013 start Tergooi met een nieuw MWO (medewerker waarderingsonder-zoek). Dit is het eerste MWO sinds 2006. In 2013 kunnen 300 medewerkers hun waardering geven voor Tergooi als organisatie. De gemiddelde score is een 7,3. Dit MWO bevat zes thema’s. In de terugkoppeling zijn de resultaten als volgt samengevat (figuur 94).

Leren vooruitspelen

234

Organisatie, visie, strategie

De afgelopen jaren waren er veel veranderingen in de organisatie. De ingezette nieuwe koers is zichtbaar en voelbaar, maar lijkt zich nog wel te moeten bewijzen. Toch is er sprake van een positief resultaat. Een ruime meerderheid is trots op Tergooi. Een even groot deel staat achter de visie van Tergooi.

Vitaliteit Betrokkenheid bij Tergooi en het werk is groot. Een ruime meerderheid ervaart de werkdruk als gezond. Bevlogenheid van medewerkers bij het werk is een sterk punt. Loyaliteit blijft, ondanks de complexe context waarin Tergooi zit, hoog.

Kernwaarden Uit het MWO blijkt dat medewerkers de kernwaarden van Tergooi (h)erkennen.

Ambassadeur-schap, ontwikke-ling, communicatie

De gevolgen van de veranderingen de afgelopen jaren zijn behoorlijk gevoeld op de werkvloer. Toch blijft de betrokkenheid groot. Een eigen, herkenbare identiteit moet zich de komende tijd nog meer gaan vormen. Een deel van Tergooi voelt zich nog niet thuis in de huidige organisa-tiecultuur. De aanwezige ruimte voor ontwikkeling en opleiding wordt niet altijd gezien. Aandacht voor communicatie en transparantie helpt hierbij.

Collega’s, werk-sfeer, samenwer-king

Uit het MWO komt naar voren dat medewerkers prettig met elkaar samenwerken in Tergooi. De gevoelde verantwoordelijkheid voor de door de eigen afdeling behaalde resultaten passen goed bij de nieuwe organisatiestructuur op basis van resultaatverantwoordelijke eenheden (RVE). Afspraken en verantwoordelijkheden zijn belangrijk voor de kwaliteit van onze zorg dus het is goed om te zien dat medewerkers dit hoog waarderen.

Organisatiecultuur Medewerkers in Tergooi waarderen de organisatiecultuur en de geza-menlijke doelen die daarbij horen nog niet erg hoog.

Figuur 94: Samenvatting MWO 2013, episode III

De drie laagste scores in het MWO zijn: – 37% vindt dat veranderingen leiden tot verbeteringen – 40% ervaart de organisatiecultuur gericht op gezamenlijke doelen – 43% vindt de visie van de raad van bestuur duidelijk

De drie hoogste scores in het MWO zijn: – 98% staat voor professionele inhoud van het werk – 96% voelt zich betrokken bij het werk – 95% voelt zich verantwoordelijk voor behaalde afdelingsresultaten

De 300 respondenten waarderen de organisatiecultuur als volgt (figuur 95).


235

Figuur 95: Organisatiecultuur MWO 2013, episode III

Het verzuim daalt in 2012 van 5,58% naar 4,70%. 2013 heeft over de hele tijd-lijn gezien het laagste verzuimpercentage (4,06%).Het bedrag dat Tergooi besteedt aan externe inhuur is in 2012 fors later dan de jaren ervoor, met in 2013 nog eens een daling van ruim 35%. De opleidingskostenlopen tot 2012 terug. Daarna stijgt het bedrag dat Tergooi uitgeeft aan opleiding. De benutting van het opleidingsbudget blijft rond de 83%.

OrganisatiewaardeTergooi sluit de jaren 2012 en 2013 af met een positief resultaat van respec-tievelijk €1,2 en €11,0 miljoen. Het eigen vermogen en de solvabiliteit stijgen gestaag. 2013 laat een onvoorziene krimp van de productie zien. Dit blijkt een trend te zijn waar alle ziekenhuizen mee te maken hebben.

Kortom…Episode 3 van mijn onderzoek eindigt met: – Klantwaarde die een stijgende lijn laat zien en op steeds meer aspecten aan de

norm (‘goed’) voldoet. – Medewerkerswaarde die aandacht heeft, in kaart komt en input geeft om te

verbeteren (‘leuk’). – Organisatiewaarde die neigt naar stabiliteit (‘slim’).

En twee bestuurders die hun onderneming voortzetten.

Leren vooruitspelen

236

Enkele reacties op cahier episode III – In beweging naar een betekenisvolle toekomst

“Waar ik van opkijk zijn de soms zeer persoonlijke belevingen die dan als algemene waarheid worden geschreven. Laat onverlet dat de verschillende groepen elkaar niet (kunnen) begrij-pen.”

“Ik voelde mij iets bezwaard om mee te mogen lezen in de observaties die je gedaan hebt tijdens je meeloopdagen. Tegelijkertijd realiseer ik mij dat de raad van bestuur zich dus ook heel erg kwetsbaar durft op te stellen en dat maakt dat ik hen (nog) meer ga waarderen, want voor zoiets is moed nodig.”

“Na het lezen krijg ik toch de motivatie om anno 2014 (nog minder fte, mijn functie is veran-derd) kwaliteit van zorg te leveren. Vooral de stukken van de cure heb ik met interesse gelezen. Artsen willen kwaliteit en professionaliteit van verpleegkundigen, alleen horen we dit te weinig terug. We hebben hetzelfde doel, dus we moeten meer inleven in elkaars werkzaamheden.”

“Er wordt in deze episode door cure, care en control gesproken over onderwerpen die zijn gerelateerd aan eigen handelen, of het bereiken van resultaten op de eigen afdeling en om persoonlijke belangen in plaats van om het resultaat voor Tergooi. Er ontbreekt in mijn optiek nog steeds de beleving dat we, als Tergooi, het nú moeten doen en met z’n allen dragen.”

Figuur 96: Reacties op cahier episode III

DEEL 3 – VERDIEPENDE ANALYSE

239

Hoofdstuk 8 – Interne dynamiek

In dit hoofdstuk staat de interne dynamiek in het ziekenhuis centraal en ga ik op zoek naar een antwoord op deelvraag 5.

Welke krachtenspel (dynamiek) treedt er op tussen de spelersgroepen, resulterend uit hun definitie van de situatie? Waar integreert het (vinden spelersgroepen elkaar)? Waar differentieert het (verschillen spelersgroepen van elkaar of is er een variatie aan betekenissen)?

Deel 2 heeft verhaald over hoe de spelersgroepen – cure, care, control en com-munity – het gebeuren in de organisatie interpreteren: hun definitie van de si-tuatie oftewel spelbeschrijving. Het geeft ook een omschrijving van in welk spel zij zich eigenlijk wanen en wat hun primaire oriëntatie is, dus de spelopvatting waarmee zij zelf in het spel staan. Het geheel noem ik een account, waarbij ik in het bijzonder op zoek ben gegaan naar de reflexiviteit, de stuurkaart waarmee spelersgroepen zelf vormgeven aan de situatie. In dit deel zet ik per episode deze vertellingen naast elkaar en probeer te overzien wat dit betekent voor integratie en differentiatie, het resultaat van het krachtenspel in de episode.

Per episode doe ik dat als volgt. Ik start met het naast elkaar zetten van de spel-opvattingen van de spelersgroepen. Aansluitend vergelijk ik hun definities van de situatie met elkaar (spelbeschrijving). Steeds zet ik twee spelersgroepen naast elkaar en stel vast waar hun spelbeleving overeenstemt: de potentieel verbindende of inte-grerende kracht. En ook waar hun spelbeleving juist niet overeenkomt: de kracht die hen (onder)scheidt of differentiërende kracht. Dit geeft inzicht in hoe ze, ten opzichte van elkaar, in het spel zitten. Het geheel is te zien als een configuratie van momentopname van oriëntaties, dat ik heel gecomprimeerd in een schematisch overzicht heb gezet. Ik noem dit overzicht het configuratieschema. Vervolgens ge-bruik ik de gedefinieerde van-naar bewegingen van de spelersgroepen (deel 2), afgezet tegen die van de bestuurders, bij het vaststellen van de gewenste ontwik-keling in het spel. Dus: in welke richting zouden de spelersgroepen zich moeten ontwikkelen om het spel een spel in de goede richting te laten zijn, met als uit-gangspunt de spelrichting van de bestuurders. Hierbij gebruik ik de drie waarde-gebieden – klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde – als kapstok. Deze gewenste ontwikkeling geeft aanknopingspunten voor het interpreteren van het repertoire van bestuurders, onderwerp van hoofdstuk 10.

Leren vooruitspelen

240

Subculturele differentiatie focust op aan spelersgroep verbonden krachten binnen de organisatie (paragraaf 2.3). Te denken valt aan krachten die voortkomen uit inconsistenties, gebrek aan consensus en culturele inhoud. Daarmee onderzoek ik de verschillen tussen de subculturen en heb ik minder aandacht voor verschil-len binnen de subculturen. Bij mijn veralgemenisering heb ik gewerkt vanuit de accounts zoals gepresenteerd in deel 2. Maar ik ben ook steeds teruggegaan naar de primitieven om na te gaan of mijn interpretatie deugde. In de volgende paragrafen (8.1, 8.2 en 8.3) beschrijf ik voor de drie episodes het krachtenspel gebaseerd op de verschillende oriëntaties van de spelersgroepen.

8.1 Samenspel episode één

Ziekenhuiswerkers hebben op twee manieren verteld over episode I. Ze hebben verteld over de actuele situatie (van), alsook over de beweging die de organisatie volgens hen moet maken (naar). In dit hoofdstuk bekijk ik deze vertellingen met de lens van integratie en differentiatie. Ik start met de spelopvatting van de spelersgroepen (paragraaf 8.1.1). Vervolgens stel ik vanuit de accounts van de spelersgroepen vast wat de integrerende en differentiërende krachten in het spel zijn (paragraaf 8.1.2). Daarna leid ik uit de gedefinieerde van-naar bewegingen af wat de wenselijk ontwikkeling in het spel is (paragraaf 8.1.3). Het laatste hoofd-stuk is een reflectie op het geheel en resulteert in een korte beschrijving van het samenspel in episode I (paragraaf 8.1.4).

8.1.1. SpelopvattingenBij de eerste gesprekken over episode I heb ik niet de spelmetafoor ingebracht, waardoor mijn data over spelopvatting niet compleet zijn. Hoofdstuk 5.2 liet wel zien hoe in retrospectief vertegenwoordigers van de control twee spelen noemden om de interne dynamiek te duiden: Wie is de mol en De weerwolven van wakkerdam. Beide spelbeschrijvingen of spelopvattingen kenmerken zich door een politieke notie, het gaat om belangen en macht. De kern van beide spelen is dat je niets en niemand kunt vertrouwen. Het gaat over macht: wie is belangrijk en heeft invloed in een hachelijk spel. Een journalist zou kun-nen zeggen: “Het gif dat wantrouwen heet is gezaaid”. Voor de control geeft deze spelmetafoor goed aan vanuit welke oriëntatie, hoewel vanuit retrospec-tief geduid, de managers betekenis geven aan de situatie. Voor de andere spe-lersgroepen heb ik de oriëntatie afgeleid uit de accounts en zelf achteraf een spelopvatting geconstrueerd (schuingedrukt). Voor de cure heb ik hun zorg over niet goed het spel kunnen spelen gebruikt voor de spelbeschrijving. Voor de care heb ik de nadruk gelegd op dat de spelperikelen grotendeels aan hen voorbijgaan. Voor de community heb ik de strijd om wie het voor het zeggen


241

heeft vervat in de spelbeschrijving. In onderstaand schema (figuur 97) heb ik ze naast elkaar gezet.

CommunityWat we niet willen…

Het spel om wie het spel gaat bepalen.

Control Wie en wat vertrouwen we…

Een hachelijk spel waarin je niets en niemand kunt vertrouwen. Het gaat over macht: wie is belangrijk en heeft invloed.

Cure Wie en wat belemmert ons…

Niet buiten spel willen raken en daarom pas op de plaats.

CareWat gebeurt er…

Gewoon doorspelen, wachtend op nieuw spel en spelregels.

Figuur 97: Oriëntaties episode I

8.1.2 Krachten in het spel Door te kijken naar de integrerende en differentiërende krachten tussen de spe-lersgroepen probeer ik het spel, ofwel interne dynamiek, van episode I te typeren.

De cure en care, die in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) het primaire proces vertegenwoordigen en gericht zijn op zorg en behandeling, vin-den beiden dat er (meer) duidelijkheid moet komen. De artsen doelen hierbij op kennen en grip hebben (in control zijn). Zaken moeten eerst goed geregeld zijn zodat zij vervolgens hun eigen rol kunnen oppakken, zowel in de voortgang van het fusieproces als in de benodigde cultuurverandering. Duidelijkheid moet leiden tot meer grip. Bij de artsen schaadt de onduidelijkheid hun relatie met de organisatie, zij trekken zich niet terug op de kleine werkeenheid, maar zij komen in een negatieve houding ten opzichte van de organisatie. De zorgverleners uit de care zoeken juist eerder houvast en steun. Hun wens om duidelijkheid richt zich op het begrijpen van de situatie en hoe dingen lopen. Duidelijkheid moet leiden tot meer begrip. De onduidelijkheid die zij ervaren leidt tot het steeds minder betrokken zijn bij de organisatie en zich terugtrekken op de eigen (kleine) werkeenheid. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de care (kwadrant rechts onder) het label duidelijkheid opgenomen. Dat is hier de mogelijkheid tot integratie van cure en care, het behoort tot hun beider oriënta-tie. Maar zij verschillen in hun focus. Voor de cure betekent duidelijkheid dat ze vanuit grip op de zaak weer verder kunnen. Voor de care is dat net even anders, voor hen is het belangrijk om te begrijpen. Dat geeft de rust die zij nodig hebben om zich volledig op hun primaire taak te kunnen concentreren.

Leren vooruitspelen

242

De cure en control, die in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) geen gedeelde oriëntatie hebben, verwijzen beiden naar het (niet) vlotten van het fusie-proces. De artsen verklaren het stagneren vanuit een gebrek aan controle op ICT en financiën, discontinuïteit in management en ontbreken van transparantie, dus een aantal harde zaken. De managers spreken over het ontbreken van verbinding, interactie, gezamenlijkheid en voorbeeld van boven. Hierbij lijken de managers meer de zachte kant van gedrag als oorzaak van de vertraging in het fusieproces te zien. Waar de artsen vooral verwijzen naar systemen en structuren, zoeken de managers het meer in cultuur, stijl en skills. De managers gebruiken dan ook woorden als openheid, veiligheid, interactie en gezamenlijkheid. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de control (kwadrant rechts boven) het label vlotten opgenomen. Dat is hier een mogelijk aangrijpingspunt voor integratie van cure en control, het behoort tot hun beider oriëntatie. Maar zij verschillen. De cure wijst bij het (niet) vlotten naar systemen en structuren. De control wijst bij het (niet) vlotten op stijl en bekwaamheden, maar ook op cultuur.

De cure en community, bij wie beiden, volgens het model van Glouberman & Mintzberg (2001), de primaire oriëntatie eerder extern dan intern ligt, uiten zich beiden over hoe ze zich verhouden tot de situatie. De artsen zien de situatie als belemmerend voor hun werk en voor het zelf een bijdrage kunnen leveren aan de voortgang. Voor hen moeten er een aantal zaken op orde komen. Zij geven aan wel te willen, maar zeggen afhankelijk te zijn van het goed op orde zijn van de organisatie. De gemeenschap en toezicht daarentegen ziet een actieve rol voor zichzelf en wil vanuit eigen achtergrond meer invloed kunnen uitoefenen. Zij weten duidelijk wat ze niet goed vinden en willen daarin gehoord worden.In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de community (kwadrant links boven) het label verhouden opgenomen. Dit is het mogelijke aangrijpingspunt voor integratie tussen de artsen en gemeenschap en toezicht. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat hun verhouding tot de organisatie een issue is. Maar zij verschillen in focus. Voor de cure moet het zie-kenhuis over de brug komen, daarna kunnen zij volgen. De community echter wil dat het ziekenhuis hen (beter) volgt in hun wensen, bijvoorbeeld behoud van het ziekenhuis in Hilversum.

De care en control hebben volgens het model van Glouberman & Mintzberg (2001) beiden het ziekenhuis en eigen afdeling als primaire oriëntatie. Beiden vinden dat er veel meer synergie nodig is. De zorgverleners uit de care willen dat er meer en beter koppeling plaatsvindt tussen alles wat er gebeurt. Dat is volgens hen een taak voor de managers, die moeten hun rol als koppelaar (schakel) beter vervullen. Alleen dan kan er volgens hen synergie ontstaan. De managers denken


243

bij synergie meer in randvoorwaarden zoals openheid en veiligheid. Als deze er niet zijn, gaat er geen synergie ontstaan. Waar de zorgverleners uit de care hen een belangrijke rol toedichten, zien de managers daar niet een eigen rol in maar wijzen zij naar een cultuur die bijna als vanzelfsprekend leidt tot meer synergie. Hiermee maken zij in feite iedereen verantwoordelijk. In het configuratieschema heb ik zowel bij de care (kwadrant rechts onder) als bij de control (kwadrant rechts boven) het label synergie opgenomen. Dit is de mogelijkheid tot integratie van care en control. Het behoort tot hun beider ori-entatie dat zij meer synergie willen. Maar zij verschillen in focus. De care wijst de managers aan als de actoren die de verbinding moeten maken zodat er synergie ontstaat. De control zelf zien eerder een cultuurverandering als voorloper van ver-binding en synergie. Kortom: wat beiden doen, is naar een of iets ander(s) wijzen en niet zelf verantwoordelijkheid nemen voor eigen aandeel of voor het geheel.

De care en community, in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) zonder gemeenschappelijke oriëntatie, willen beiden dat de zorg voor patiënten niet lijdt onder de onrust. De zorgverleners uit de care willen daartoe betere interne verbindingen omdat zij denken dan betere zorg te kunnen leveren. De gemeenschap en toezicht richten zich meer op de toegankelijkheid van de zorg, gekoppeld aan de beide ziekenhuislocaties; dus goede zorg dicht bij huis. De zorgverleners uit de care denken eerder aan het relationele en communicatieve aspect. Volgens hen voeden persoonlijke communicatie, interactie en dialoog de interne kracht (passie) die zij al hebben en die tot goede zorg voor patiënten leidt. In het configuratieschema heb ik zowel bij de care (kwadrant rechts onder) als bij de community (kwadrant links boven) het label patiëntenzorg opgenomen. Dit is de mogelijkheid tot integratie van care en community. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij zich sterk richten op de zorg voor patiënten. Maar zij verschillen in focus. Waar de care het verbeteren van interne relaties ziet als impuls voor goede zorg, koppelt de community goede zorg aan de volgens hen juiste locaties daarvoor.

De control en community, beiden volgens het model van Glouberman & Mintzberg (2001) geen onderdeel uitmakend van het primaire proces, willen een (vaste) koers. De control wil daarbij alle hens aan dek en alle zeilen bijzetten ten behoeve van de voortgang van het fusieproces. De community zet vraagte-kens bij het fusieproces en zou opnieuw de koers willen bepalen. Wat hen betreft zou er een nieuwe koers uitgezet kunnen worden, een koers die beter aan hun wensen voldoet. De managers vinden dat het tijd is om daadwerkelijk op weg naar Rome te gaan en koersvast te blijven. Dus: uitvoeren van de plannen die er al liggen.

Leren vooruitspelen

244

In het configuratieschema heb ik zowel bij de control (kwadrant rechts boven) als bij de community (kwadrant links boven) het label koers opgenomen. Dit is de integrerende optie van de managers en gemeenschap en toezicht. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij vinden dat het ziekenhuis een (vaste) koers moet varen. Echter, de control vindt dat er al een koers is uitgezet en dat zij vooruit moeten op de uitgestippelde route. De community ziet liever dat het ziekenhuis zich bezint op de koers.

Het in één overzicht plaatsen van de modelering van de integrerende en differen-tiërende krachten, leidt tot de volgende configuratie van oriëntaties (figuur 98).

Figuur 98: Configuratieschema oriëntaties episode I

De in potentie integrerende krachten van het gehele spel zitten vooral op verbete-ring en effectiviteit. In essentie zijn dat de belangrijke issues voor alle spelersgroe-pen. De thema’s patiëntenzorg, synergie en (niet) vlotten komen allemaal voort uit de wens tot verbetering van de organisatie. Nauw daar aan gerelateerd vat ik de thema’s koers en duidelijkheid onder effectiviteit. Ziekenhuiswerkers willen begrij-pen hoe de zaken ervoor staan en het idee hebben dat er grip is op de situatie. Begrip geeft rust om te concentreren op het dagelijks werk. Het thema verhouden is relationeel van aard, maar is zeker ook gerelateerd aan effectiviteit. Het gaat over het willen hebben van invloed in het kader van het behalen van resultaten. Het moeilijk verbeteringen kunnen realiseren en het niet behalen van resultaten is wat deze episode kenmerkt.

control

Koers> vooruit op de route

(Niet) vlotten > style en skills (cultuur)

Synergie> cultuur als basis

Duidelijkheid> vanuit begrip verder

Patiëntenzorg> beter door verbinding

Synergie> managers als schakel

Verhouden> het ziekenhuis als volgend

Patiëntenzorg > beter door juiste locatie

Koers> nieuwe koers

(Niet) vlotten> systemen en structuren

Verhouden> eerst de organisatie, dan wij

Duidelijkheid> vanuit controle verder

Wie en wat vertrouwen we…

Wat gebeurt er…Wie en wat belemmert ons…

Wat we niet willen…

carecure

community


245

Ik stel vast dat de zorgverleners uit de care zich in deze episode oriënteren van-uit verbetering. De cure oriënteert zich vanuit zowel verbetering als effectiviteit, waarbij hun verhouding tot de organisatie een issue is. Ditzelfde geldt voor de community. De oriëntatie van de control is ook gericht op zowel verbetering als effectiviteit. Het zich (negatief ) verhouden tot de organisatie is bij de control en care geen issue.

De differentiërende krachten betreffen vooral het genererend principe (waardoor ontstaat het probleem) en de uitvoering (wat willen we hoe aanpakken). Zo wordt eenzelfde thema, bijvoorbeeld (niet) vlotten, door de ene spelersgroep gezien als iets dat voortvloeit uit (gebrek aan) systemen en structuren, terwijl dit volgens de andere spelersgroep juist gegenereerd wordt door gedrag: stijl en skills. Ook verschillen de opvattingen over de uitvoering: wat (inhoud) willen we hoe (vorm) aanpakken. Waar de ene spelersgroep bij koers denkt aan het vasthouden aan de al uitgestippelde route, denkt de andere spelersgroep aan het opnieuw vaststellen van de koers. Eenzelfde differentiatie zien we bij patiëntenzorg. Waar dit een gemeenschappelijk thema is, verschilt de inhoud. Verbetering van de zorg bete-kent voor de ene spelersgroep dat de juiste zorg op de juiste locatie plaatsvindt en daarmee goed toegankelijk is. Voor de andere spelersgroep betekent het dat er meer verbinding moet komen tussen alle zorgverleners.

Ik signaleer als genererend principe bij de care dat zij naar anderen wijzen die moeten zorgen voor verbinding, synergie en duidelijkheid. De care trekt niets naar zich toe, ze richt zich op haar uitvoerende taken (patiëntenzorg). Ook bij de control is het genererend principe het doen en laten van mensen, maar zij den-ken daarbij eerder aan collectief gedrag. Dit zien we ook bij hun oriëntatie op uitvoering (koers). De cure en community focussen op meer hardere zaken als genererend: locaties, systemen, structuren, controle. Zij verschillen waar het gaat om uitvoering: de organisatie aan zet (opvatting cure) of “volg ons” (opvatting community).

8.1.3 Gewenste ontwikkelingen in het spelDe droombeelden die de spelersgroepen hebben van Tergooi van de toekomst vallen deels samen met die van de bestuurders. De van-naar beweging in episode I (bestuurders, managers, artsen) is te zien als de situatie die de bestuurders willen bereiken en waar managers en artsen het eigenlijk niet mee oneens (kunnen) zijn. Er lijkt dus sprake van convergentie waar het gaat om het wenselijk gedrag. Dit gedrag kenmerkt zich door een grote (eigen) verantwoordelijkheid van de zieken-huiswerkers, waarin zij elkaar helpen, alsook vertrouwen, positiviteit en trots. De gedeelde wens is eveneens dat er snel gebouwd kan worden aan een mooi nieuw ziekenhuis. Daarvoor is het nodig dat de financiële continuïteit is geborgd.

Leren vooruitspelen

246

De differentiërende tendensen zitten in episode I niet zozeer op de na te streven cultuur, maar vooral op het via…: langs welke weg komen we waar we willen zijn? Zo maak ik op dat de cure inzet op een goede structuur, met een duidelijke vertegenwoordiging van artsen, leidend tot betere regie en planning. Daarnaast willen zij zich gefaciliteerd zien in een aantal hardware zaken. Het gewenste naar van de care ademt een roep om aandacht, erkenning en waardering. Daarbij vin-den de zorgverleners uit de care een goede (onderlinge) sfeer en de wijze van leidinggeven essentieel. De control wil meer eigenaarschap. Managers bekritise-ren maatregelen (bijvoorbeeld de handtekening van de bestuurder voor grotere uitgaven), maar weten zelf niet gestelde (financiële) doelen te behalen.

In het na te streven droom Tergooi van de participanten lijkt in episode I de focus op de patiënt ondergesneeuwd te worden door het bezig zijn met het zelf en de organisatie. Spelersgroepen lijken afgeleid van hun primaire taak en vertellen vooral over gedoe. De zorg voor patiënten gaat ondertussen gewoon door. Spe-lersgroepen weten niet goed waar ze mee bezig moeten zijn. Vooral managers blijven hangen in het wijzen naar wat de ziekenhuiswerkers er samen van maken (spelgedrag). Verantwoordelijkheden, bevoegdheden en werkprocessen zijn niet op orde en vervuilen de dagelijkse werkprocessen. Spelers(groepen) willen een heldere richting en daarvan afgeleide taken, duidelijke machtsverhoudingen die invloed mogelijk maken en tempo in de verbetering. Bij elkaar moet dit goede samenwerking mogelijk maken, en daarmee het bereiken van het gestelde doel. Echter, spelersgroepen wijzen naar elkaar en naar de bestuurders en hebben ande-re ideeën over waar de aanknopingspunten liggen voor verandering.

De differentiërende tendensen, geplaatst naast de situatie zoals de bestuurders die nastreven, leiden tot de volgende wenselijke ontwikkelingen in het spel.

Klantwaarde, goed. Het spel vraagt van de cure om klantwaarde te bezien van-uit hun professie en minder vanuit het perspectief van organisatiewaarde. De kwaliteit willen verbeteren, waardoor er meer klanten komen. Denk aan kortere wachttijden, telefonische bereikbaarheid en klantvriendelijke bejegening, zorgpa-den en ‘alles in 1 dag’. Voor de care moet klantwaarde losgekoppeld worden van de eigen arbeidsvreugde of het zelf goed verzorgd worden door met name leiding-gevenden. Alle patiëntencontacten zijn momenten van waarheid en verdienen, los van hoe leuk het is, de volle inzet. De control lijkt alleen indirect, via hun “medewerkers die in het primaire proces staan en dus het geld moeten verdienen”, betrokken bij klantwaarde. Zij zien bij deze medewerkers een gelaten houding. Het spel vraagt van de control om actief betrokken te zijn bij de concrete zorgre-sultaten van hun teams.


247

Medewerkerswaarde, leuk. Het spel vraagt van de cure om zelf een bijdrage te leveren aan de duidelijkheid op de werkvloer. Samen met de lijnmanagers kunnen zij de teams informeren over en waar mogelijk betrekken bij de ontwikkelingen. De care zou vanuit de eigen professionele autonomie meer eigen verantwoorde-lijkheid moeten nemen voor het goed kunnen uitoefenen van hun vak en wat zij daarvoor nodig hebben van de organisatie. De control moet, om haar belangrijke rol te kunnen oppakken, zelf bijdragen aan een veilige en lerende omgeving.

Organisatiewaarde, slim. Het spel vraagt van de cure om hun ideeën (gericht op kostenbesparing, efficiëntie en vergroten van het marktaandeel) concreet uit te werken en zelf een belangrijke bijdrage te leveren aan de uitvoering. Voor de care is het essentieel dat deze zorgverleners hun eigen handelen gaan verbinden aan de prestaties van het ziekenhuis als geheel. Het spel gaat verder dan aantrekkelijk zijn voor patiënten. De control moet zelf (mee) denken over activiteiten die zij gaan uitvoeren om gestelde doelen te halen en hiervoor de verantwoordelijkheid op zich nemen.

De wenselijke ontwikkeling van het spel, afgeleid vanuit de diversiteit in oriën-taties of spelopvattingen, kunnen bij benadering als volgt worden samengevat. De cure maakt de koppeling tussen vak en organisatie. De care richt zich op haar (brede) taak van zorgprofessional: patiëntenzorg, en de control gaat gericht met de teams aan de slag.

8.1.4 Hoe de spelersgroepen in het spel staanIn deze paragraaf tracht ik het geheel van krachtenspel, spelopvattingen en de aanknopingspunten vanuit gedefinieerde van-naar bewegingen te overzien. Hier-uit wil ik afleiden hoe het samenspel, ofwel interne dynamiek, er in episode I voor staat.

De belangrijkste kenmerken van het spel in episode I komen voort uit hoe de spelersgroepen het spel vanuit hun eigen oriëntatie duiden (paragraaf 8.1.1).

Zo vinden de artsen (cure) dat er nog van alles moet gebeuren en geregeld moet worden voordat zij het organisatiespel goed kunnen spelen. De organisatie (dus: anderen) moet hier voor zorgen. Zelf hebben ze ideeën en ze willen hun bijdra-ge leveren, maar er zijn te veel belemmeringen. Deze zitten volgens hen in de hardware, maar vooral in het door de bestuurders niet goed leiden van het spel. Daardoor kunnen ze hun professie/ vak niet goed verbinden met het spel van de organisatie. Hun primaire oriëntatie is: wie en wat belemmert ons…

Leren vooruitspelen

248

Zo vinden de zorgverleners uit de care dat zij het spel (voor hen: patiëntenzorg) goed spelen en nog beter zouden kunnen spelen. Maar anderen moeten dan wel zorgen voor betere condities. Zij begrijpen niet wat er gebeurt en willen duide-lijkheid over het spel. Anderen, namelijk de managers en ook de artsen, moeten zorgen voor verbinding. Zolang de zorgverleners niet (kunnen) bevatten wat er aan de hand is ontstaat er geen energie, laat staan synergie, om het spel beter te spelen. Zij zijn zelf vooral bezig met zorgen voor en zien voor zichzelf nog geen rol in het organisatiespel (zorgen dat). Hun primaire oriëntatie is: wat gebeurt er…

Zo vinden de managers (control) dat het spel steeds complexer wordt en dat zij erin verstrikt raken. Bovendien weten ze niet welke collega’s ze kunnen vertrou-wen. Er is veel ambiguïteit, bijvoorbeeld in de feiten en de getallen. Aan de ene kant is er nieuw gedrag nodig om het spel goed te spelen. Aan de andere kant is het gevaarlijk om op te staan, want wat de consequenties zijn is niet duidelijk; wie zich kritisch opstelt loopt het risico op exit, zo is de perceptie van de managers. De managers wijzen op het collectief (dus: anderen) dat moet veranderen. Zelf zijn zij daardoor onvoldoende gericht op leren en vertalen van de strategie naar en met hun teams. Hun primaire oriëntatie is: wie en wat vertrouwen we…

Zo vindt de community dat zij meer invloed op het spel zouden moeten hebben, ondanks dat ze er niet actief in participeren. Zij hebben een sterke mening over de inrichting van het spel, zoals: niet de locatieontwikkeling zoals vastgesteld. Hun primaire oriëntatie is: wat we niet willen…

In episode I draait het cognitief gezien om wat en wie. Elke spelersgroep vindt dat verbetering hard nodig is. Zij hebben ook opvattingen over wat er zou moeten gebeuren, maar deze opvattingen matchen niet. Aanvankelijk heeft iedereen nog energie en hoop voor de toekomst, maar het wordt steeds onoverzichtelijker en lastiger. Het vanuit grip resultaten behalen (effectiviteit), alsook het begrip en het vertrouwen, raakt zoek. Daarbij wordt het steeds spannender als het gaat om het wie: wie is aan zet, wie is verantwoordelijk, wie krijgt wat voor elkaar en wie is de zwarte piet (schuldvraag). Dit leidt tot verlamming, want iedereen weet: er staat veel op het spel.

8.2 Samenspel episode twee

Ziekenhuiswerkers hebben op drie manieren verteld over episode II. Ze hebben verteld over de actuele situatie (van) en over het spel waarin zij zich wanen, als-ook over de beweging die de organisatie volgens hen moet maken (naar). In dit hoofdstuk bekijk ik deze duidingen met de lens van integratie en differentiatie.


249

Ik start met de verschillende spelopvattingen van de spelersgroepen (paragraaf 8.2.1). Vervolgens stel ik, vanuit de accounts van de spelersgroepen, vast wat de integrerende en differentiërende krachten in het spel zijn (paragraaf 8.2.2). Daar-na leid ik uit de gedefinieerde van-naar bewegingen af wat de wenselijk ontwik-keling in het spel is (paragraaf 8.2.3). Het laatste hoofdstuk is een reflectie op het geheel en resulteert in een korte beschrijving van het samenspel in deze episode (paragraaf 8.2.4).

8.2.1 SpelopvattingenDe spelmetafoor heeft geholpen om inzicht te krijgen in hoe de spelersgroepen in episode II de interne dynamiek beleven. Het geeft aan vanuit welke oriëntatie de ziekenhuiswerkers betekenis geven aan de situatie. In onderstaand schema (figuur 99) heb ik ze naast elkaar gezet.

CommunityHoe verhouden we ons tot…

We accepteren het spel zoals dat wordt gespeeld, maar maken ons ook zorgen over speelveld (locatie) en spel. We participeren soms in het spel – het is ook ons spel - en vinden dat we vanuit onze verbondenheid/ afhankelijkheid iets over het spel mogen zeggen.

Control Wat ervaren we…

Het spel dat we spelen kenmerkt zich door onderlinge strijd, belangen, verdediging van het eigen deel en gebruik van politieke manoeuvres.

Cure Wat vinden we…

We kunnen de interne dynamiek in het zieken-huis niet vergelijken met een spel, maar als we dat wel doen gaat het om een spel waarbij we vanuit verschillende posities, veelal met slecht zicht, onderhandelen en rondjes lopen langs andere spelers.

CareWat ondergaan/ doorstaan we…

We spelen een groot spel met veel spelers die moeten samenwerken, maar te maken krijgen met hindernissen zoals onduidelijke afspra-ken, manipulatie, spelers die geen verantwoor-delijkheid nemen en verschillende spelleiders.

Figuur 99 Oriëntaties en spelbeschrijvingen, episode II

Deze hier getoonde schakering van oriëntaties en spelbeschrijvingen is van in-vloed op de interne dynamiek. Hieruit is het benodigde repertoire van de be-stuurder af te leiden (onderwerp van hoofdstuk 10).

De spelbeschrijving van de care refereert vooral aan praktische belemmeringen om het werk, samen met anderen, goed te kunnen doen. De primaire oriëntatie van de care is dat zij getroffenen zijn. De spelbeschrijvingen van de cure en con-

Leren vooruitspelen

250

trol kennen een iets hoger abstractieniveau en kenmerken zich beide door een po-litieke notie. Waar de primaire oriëntatie van de cure is dat zij hun mening willen laten horen, is die van de control dat zij als geen ander de (politieke) dynamiek in het spel ervaren. De spelopvatting van de community staat iets verder af van het dagelijkse spel. Hun primaire oriëntatie is het aftasten van de relatie met het spel. Alle spelersgroepen lijken het spel en speelveld als lastig of complex te zien en gebruiken bij het duiden van het spel begrippen uit de krijgskunde.

8.2.2 Krachten in het spelDoor te kijken naar de integrerende en differentiërende krachten tussen de spe-lersgroepen probeer ik het spel, ofwel interne dynamiek, van episode II te typeren.

De cure en care, die in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) het pri-maire proces vertegenwoordigen en gericht zijn op zorg en behandeling, pleiten beiden voor meer verbinding. Verbinding is nodig om het werk – patiëntenzorg – goed te kunnen doen. De artsen ervaren dat de ziekenhuisorganisatie van invloed is op het goed kunnen uitoefenen van hun professie. Daarom willen zij een goede verbinding met de organisatie, in de betekenis van gehoord worden en meer eige-naarschap. Toegang tot informatieis voor hen daarbij cruciaal. De zorgverleners uit de care doelen bij verbinding veelal op verbinding met personen waar zij mee samenwerken, zoals artsen, andere zorgverleners en managers. Hun eigen bijdrage aan deze verbinding koppelen zij aan acties van anderen. Zij zien de ander dus als belangrijkste actor. Dit blijkt uit uitingen als: begeleiding, antwoord geven op vragen, positieve leiders, naleven van afspraken. Interventies van anderen zijn nodig om zelf (meer) in actie komen. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de care (kwadrant rechts onder) het label verbinding opgenomen. Dat is hier de mogelijkheid tot integratie van artsen en zorgverleners uit de care, dat behoort tot hun beider oriëntatie. Maar zij verschillen in hun focus. Voor de cure betekent het een goede verhouding met de organisatie, met een belangrijke positie voor zichzelf. De care dicht zichzelf een meer passieve rol toe. Het is aan anderen om de verbinding tot stand te brengen.

De cure en control, die in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) geen gedeelde oriëntatie hebben, wijzen beiden op vertrouwen en verantwoordelijk-heid als issue in deze episode. Zij doelen dan vooral op het ontbreken hiervan. De artsen zien dit meer als een gegeven, als iets dat opgelost moet worden (diagnose). Het gebrek aan vertrouwen en verantwoordelijkheid komt volgens hen voort uit de omstandigheden, uit de (rand)voorwaarden. Zij verwijzen bijvoorbeeld naar het niet in control zijn, discussie over de cijfers en onduidelijkheid over taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Als dat is opgelost, komt er volgens


251

hen meer vertrouwen en verantwoordelijkheid. De managers zoeken het niet zo-zeer in dit soort omstandigheden als wel in het doen en laten van mensen in de organisatie. Zij zien het op juiste wijze acteren van personen als voorwaarde voor vertrouwen en verantwoordelijkheid. Dat ontstaat in dagelijkse processen. De managers zijn meer procesgericht en daarmee bedelen zij zichzelf een rol toe om te komen tot meer vertrouwen en verantwoordelijkheid. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de control (kwadrant rechts boven) het label vertrouwen en verantwoordelijkheid opgenomen. Dat is hier een mogelijk aangrijpingspunt van integratie van de art-sen en de managers, dat behoort tot hun beider oriëntatie. Maar zij verschillen ook. De control lijkt meer op het proces gericht, met een rol voor zichzelf. De cure heeft het eerder over een diagnose van de situatie; deze moet hersteld (gene-zen) worden.

De cure en community, bij wie beiden volgens het model van Glouberman & Mintzberg (2001) de primaire oriëntatie eerder extern dan bij het ziekenhuis ligt, willen beiden invloed uitoefenen en een stem hebben. Beiden zijn duidelijk in wat zij van het ziekenhuis willen en hoe zij invloed willen uitoefenen. Het zie-kenhuis moet in eerste instantie naar hen luisteren. De artsen wensen vooral ge-faciliteerd te worden voor het uitvoeren van de klinische operationele processen. De community denkt meer aan het vertegenwoordigd zijn bij het bepalen van het ‘waar, wat en hoe’ van het ziekenhuis. De zorg moet zoveel mogelijk aan hun wensen voldoen en daartoe moet er naar hun stem worden geluisterd.In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadraat links onder) als bij de community (kwadrant links boven) het label invloed uitoefenen opgenomen. Dit is het mogelijke aangrijpingspunt voor integratie tussen de artsen en de ge-meenschap en toezicht. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij een stem willen hebben. Maar zij verschillen in focus. Voor de cure betekent een stem hebben dat zij gefaciliteerd worden. Voor de community betekent het hebben van een stem dat hun mening is vertegenwoordigd.

De care en control hebben volgens Glouberman & Mintzberg (2001) beiden het ziekenhuis als primaire oriëntatie. Beiden vragen om aandacht voor de ziekenhuis-werker als mens. Volgens hen is de situatie zodanig dat het werken steeds minder leuk wordt. Het vraagt om meer en beter attent te zijn op het menselijke kapitaal van de organisatie. Voor de zorgverleners uit de care gaat het vooral om samenwer-ken en relaties tussen mensen. Zij richten zich op het hier en nu en willen meer waardering en zorgvuldige bejegening. De managers zien het zakelijker. Zij den-ken eerder in functies en bijbehorende verantwoordelijkheden. Voor meer zeker-heid en zorgvuldigheid is er volgens hen een helder toekomstbeeld nodig met een vastgestelde koers én zorgvuldig omgaan met medewerkers via juiste procedures.

Leren vooruitspelen

252

In het configuratieschema heb ik zowel bij de care (kwadrant rechts onder) als bij de control (kwadrant rechts boven) het label aandacht voor de mens opgeno-men. Dit is de mogelijkheid van integratie van care en control. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat het menselijke aspect een belangrijke factor is. Maar zij verschillen in focus. Volgens de care gaat het over de onderlinge verhoudingen en samenwerking in het hier en nu. De control denkt meer in functies en verant-woordelijkheden met meer zekerheid en zorgvuldigheid.

De care en community, in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) zonder gemeenschappelijke oriëntatie, willen beiden goede relaties. Harmonie in verhoudingen is belangrijk. De zorgverleners uit de care willen een goede zorgre-latie met hun patiënt en dienst naasten (zorgen voor). Daar tegenover staat dat zij vinden het te verdienen om zelf ook goed te worden verzorgd. Waardering krijgen zij al uit de zorgrelatie, maar het zijn de managers en raad van bestuur die ook voor hen moeten zorgen. De care vindt dat deze relatie beter moet. Bij de community gaat het bij goede relaties eerder om iets voor elkaar kunnen krijgen. Het is voor hen dus niet zozeer waardering als wel om met een goede relatie meer voor elkaar kunnen krijgen. In het configuratieschema heb ik zowel bij de care (kwadrant rechts onder) als bij de community (kwadrant links boven) het label goede relaties opgenomen. Dit is de mogelijkheid van integratie van care en community. Het behoort tot hun bei-der oriëntatie dat zij dit belangrijk vinden. Maar zij verschillen in focus. De care denkt bij relaties aan reciprociteit, zorgen en verzorgd worden. De community wil, via een goede relatie, dat het ziekenhuis hen tegemoet komt.

De control en community, beiden in het model van Glouberman & Mintz-berg (2010) geen onderdeel uitmakend van het primaire proces, willen controle uitoefenen. Zij vinden dat, gezien alle ontwikkelingen, noodzakelijk en willen er een bijdrage aan leveren. De managers zien het uitoefenen van controle als werken, met een actieve rol van zichzelf. Alleen door dit als activiteit (proces) te zien gaat het lukken om de zaak beter te beheersen. De community denkt bij het uitoefenen van controle eerder aan het begrijpen van het reilen en zeilen van de organisatie. Zij willen dat het ziekenhuis hen hiertoe inzicht geeft en verantwoor-ding aflegt. In het configuratieschema heb ik zowel bij de control (kwadrant rechts boven) als bij de community (kwadrant links boven) het label controle uitoefenen opgeno-men. Dit is de integrerende optie van de managers en gemeenschap en toezicht. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij vinden dat er meer controle nodig is. Echter, zij verschillen in de wijze waarop. De community wil de situatie beter begrijpen, hiertoe moet de organisatie verantwoording afleggen. De control wil zelf aan de slag om de situatie beter te beheersen.


253

Het in één overzicht plaatsen van de modelering van de integrerende en differen-tiërende krachten leidt tot de volgende configuratie van oriëntaties (figuur 100).

Figuur 100: Configuratieschema oriëntaties episode II

De in potentie integrerende krachten van het gehele spel zitten op beheersing en re-latie. Dit betekent dat de spelersgroepen dit als belangrijke issues zien. Ik kies voor het label relatie omdat het bij de thema’s verbinding, aandacht voor de mens en goede relaties gaat om verhoudingen tussen mensen en wat zij voor elkaar betekenen en van elkaar nodig hebben. De thema’s invloed uitoefenen en controle uitoefenen zie ik als een vorm van beheersing. Het duidt op het grip willen krijgen op de situatie (het spel). Het thema vertrouwen en verantwoordelijkheid heeft zowel een relationele als beheersmatige dimensie en fungeert als het ware als schakel.

Ik leid hieruit af dat de care zich in deze episode volledig oriënteert vanuit het relationele. De cure oriënteert zich vanuit zowel beheersing als relatie en combi-neert dit met vertrouwen en verantwoordelijkheid. Ditzelfde geldt voor de control, met als verschil dat hun oriëntatie ten aanzien van beheersing meer op controle is dan op het invloed uitoefenen. De oriëntatie van de community is vooral op beheersing en deels op relatie.

De differentiërende krachten betreffen vooral de verantwoordelijke en de aan-knopingspunten voor veranderen. Spelersgroepen kijken naar elkaar waar het gaat

Controle uitoefenen> werken, aan de

slag om te beheersen

Vertrouwen en verantwoordelijkheid > activiteiten als voorwaarden (proces gericht, zelf een rol)

Aandacht voor de mens

> functies met verant-woordelijkheden, zeker-

heid, zorgvuldigheid (koers, toekomstbeeld)

Verbinding met anderen

> zelf passieve rol, interventie ligt bij

anderen

Aandacht voor de mens

> menselijke ver-houdingen en samen-werking (hier en nu)

Invloed uitoefenen,een stem hebben

> vertegenwoordigdwillen zijn

Goede relaties

> tegemoet gekomen worden

Controle uitoefenen> begrijpen, organi-satie moet verant-woording afleggen

Invloed uitoefenen en een stem hebben

> gefaciliteerd willen worden

Verbinding met ziekenhuisorganisatie > positie, eigenaar-schap en informatie

control

carecure

community

Wie en wat belemmert ons…

> reciprociteit: zorgen en verzorgd

worden

Goede relaties

> omstandigheden alsvoorwaarde (diagnose

van de situatie)

Vertrouwen en verantwoordelijkheid

Hoe verhouden we ons tot…

Wat ervaren we…

Wat ondergaan/doorstaan we…

Leren vooruitspelen

254

om wie zou moeten acteren, wie initiatief neemt en wie verantwoordelijk is voor beweging in en van het spel. Het aanknopingspunt voor verandering wordt zowel geconcretiseerd met spelgedrag (acteren) als met spelinrichting (voorwaarden). Spelersgroepen verschillen in waar de aanknopingspunten voor beweging liggen: moet dat via gedrag of via bijvoorbeeld structuur en beleid?

Bij de care zie ik daarbij een sterke focus op gedrag als aanknopingspunt voor veranderen; anderen moeten gewoon anders acteren. Ook de control richt zich op het handelen, maar verwijst naar de benodigde inrichting hiervoor. De cure en community hebben vooral de (spel)inrichting als aanknopingspunt voor het in beweging komen.

8.2.3 Wenselijke ontwikkelingen in het spelDe droombeelden van drie spelersgroepen – cure, care, control – vallen deels sa-men met de stabiele situatie die de bestuurder wil achterlaten. Zo is er in episode II sprake van convergentie ten aanzien van het hebben van houvast: visie en koers. Los van de precieze inhoud lijkt de wens: “als het maar duidelijk is”. Dit geldt ook voor het organisatieontwerp: heldere lijnen en communicatie.

Er zijn echter ook differentiërende tendensen. Zo richt de cure zich op meer eigen verantwoordelijkheid. Voor het tot stand komen hiervan willen de artsen een faciliterende organisatie. Managers en bestuurders moeten volgens de cure de kenmerken van deze werkorganisatie verwezenlijken. De care tendeert naar een meer lerende en waarderende organisatie, waarin zorgprofessionals weten wat de spelregels zijn, deel uitmaken van het geheel en veilig kunnen werken. De control neigt naar een doorgegroeide care cultuur, met veel aandacht voor menselijke aspecten, echter met oog voor financiën en andere randvoorwaarden voor overle-ven. De managers willen een ordelijke organisatie.

De na te streven situatie – het droom Tergooi van de participanten – bevat ele-menten van omkering van de vertreksituatie. Waar ziekenhuiswerkers bij de te-rugblik de vooral negatieve ervaringen benoemt, worden deze voor de toekomst omgezet in positieve eigenschappen. Zo moet gebrek aan transparantie een draai maken naar openheid. De tendens lijkt te zijn dat er pijnvermindering moet plaatsvinden. Dat waar men last van heeft moet gerepareerd en omgezet naar een positieve ervaring. Over de gehele linie is er weinig sprake van reflectie op de ei-gen patronen en bijdrage, ofwel toegevoegde waarde, aan de te maken beweging. Vrijwel altijd vinden cure, care en control dat een andere spelersgroep de actor of onafhankelijke variabele is.


255

De differentiërende tendensen, geplaatst naast de stabiele situatie zoals de be-stuurder die wil achterlaten, leiden tot de volgende wenselijke ontwikkelingen in het spel.

Klantwaarde, goed. De bestuurders laten een externe gerichtheid zien, op niveau van de samenleving: rust en duidelijkheid over de toekomst voor de bevolking en verbetering van reputatie via positieve nieuwsberichten. Waar de managers de klantenbinding benoemen, spreken de artsen, verpleegkundigen en doktersassis-tenten eerder over processen op micro niveau: patiënt als uitgangspunt, passie en vriendelijkheid. Het spel lijkt behoefte te hebben aan meer verbinding tussen pa-tiëntwaardering en de eigen oriëntatie van de spelersgroepen. Het aspect dat in de reflectie op hun eigen bijdrage niet tot uiting komt lijkt hier de belemmerende fac-tor. Zo kijken de artsen (te) weinig naar hun eigen gedrag, de zorgverleners in de care (te) weinig naar de wijze waarop ze zelf hun zorg kunnen organiseren en ma-nagers (te) weinig naar de relatie tussen hun leiderschap en de patiëntwaardering.

Medewerkerswaarde, leuk. Het spel vraagt om de frustraties bij de cure (die eigenaarschap belemmeren) serieus te nemen en continu een appel te doen op de arts als professional en diens bijdrage (voorbeeldfunctie) aan een aantrekkelijke werkomgeving. Voor de care vraagt het spel om meer tweerichtingsverkeer: top-down en bottom-up in de lijnorganisatie. Daarbij moeten de zorgverleners in de care hun eigen professie leren waarderen en benutten. Het spel vraagt van de con-trol om steeds beter en continu de vertaling te maken tussen organisatieniveau en primair proces niveau – feiten en betekenisgeving – en leren van elkaar.

Organisatiewaarde, slim. Het spel vraagt van de cure om de gerichtheid op de eigen professie (inhoud) te koppelen aan verantwoordelijkheid (gedrag) naar de organisatie als geheel. Anders gezegd: het is niet de organisatie of het ma-nagement die artsen faciliteert in hun eigenaarschap, zij zullen zelf nieuw gedrag moeten aannemen om bijvoorbeeld gestelde financiële doelen te behalen. Voor de care is het nodig dat zij zelf met plannen komen, binnen heldere kaders, met een eigen verantwoordelijkheid voor resultaten. Het spel vraagt verder dat de managers hun eigen toegevoegde waarde ontdekken; een nieuwe structuur biedt niet per definitie stabiliteit en goede resultaten.

De wenselijke ontwikkeling van het spel, afgeleid vanuit de diversiteit in oriënta-ties of spelopvattingen, kunnen bij benadering als volgt worden samengevat. De cure beschouwt zichzelf als actor, als actieve speler met een eigen verantwoorde-lijkheid voor het spel. De care kijkt meer naar buiten, kruipt uit haar schulp en richt zich op resultaten van de organisatie van het eigen werk. De control acteert meer gericht (doen!) vanuit hun kracht als leider.

Leren vooruitspelen

256

8.2.4 Hoe de spelersgroepen in het spel staanIn deze paragraaf tracht ik het geheel van krachtenspel, spelopvattingen en de gewenste ontwikkeling in het spel te overzien. Hieruit wil ik afleiden hoe het samenspel – interne dynamiek – er in episode II voor staat.

De belangrijkste kenmerken van het spel in episode II komen voort uit hoe de spelersgroepen het spel vanuit hun eigen oriëntatie duiden.

Zo vinden de artsen (cure) dat er langzaam grip komt op het politiek geladen spel. Dit is te danken aan een andere spelinrichting, met nieuwe spelleiders. Maar er moet ook nog veel gebeuren, vooral door anderen dan zijzelf. Wie gaat het regelen? Zelf willen de artsen nog onvoldoende actor zijn in de verandering van het spel. Hun primaire oriëntatie is: wat vinden we…

Zo vinden de zorgverleners uit de care dat andere spelers(groepen) ander spelgedrag zouden moeten vertonen. Die moeten belemmeringen wegnemen zodat de care het spel beter kan (mee)spelen. Het spel is praktisch van aard – patiëntenzorg – en kan steeds leuker worden als er wat beter voor hen wordt gezorgd, want zij hebben het nu zwaar. Zelf zijn de zorgverleners uit de care sterk gericht op hun eigen spel (intern gericht). Zij kijken weinig naar buiten en naar hun bijdrage aan de resulta-ten van de organisatie. Hun primaire oriëntatie is: wat ondergaan/doorstaan we…

Zo vinden de managers (control) dat er ander spelgedrag moet komen, maar vooral om het politieke spel steeds beter te beheersen of juist minder politiek te maken. Het draait om hoe zij zich tot elkaar en tot andere spelers in de organisa-tie verhouden. Het gaat ook over hoe andere spelers, vooral de care, het spel goed kunnen spelen. Dit moet beter en daar hebben ze zelf een rol in, maar het blijkt heel lastig om dat voor elkaar te krijgen. Het ontbreekt de managers aan (zelf-)efficacy. Hun primaire oriëntatie is: wat ervaren we…

Zo vindt de community dat het beheersen van het spel (voor betere spelresul-taten) beter georganiseerd moet worden door de organisatie, want dat gaat niet vanzelf. Deze beheersing is vooral instrumenteel van aard. Hun primaire oriënta-tie is: hoe verhouden we ons tot…

In episode II draait het cognitief gezien vooral om het wie. Elke spelersgroep heeft opvattingen over wat er zou moeten gebeuren, maar het daadwerkelijk acteren blijft achterwege. Ziekenhuiswerkers hebben affiniteit met de organisatie, willen een stap vooruit met die organisatie en hebben daar ideeën over. De spelersgroe-pen kijken naar elkaar want ze hebben elkaar nodig en kunnen iets betekenen


257

voor elkaar. Maar het elkaar vertrouwen en verantwoordelijkheid geven en nemen blijft nog achterwege.

8.3 Samenspel episode drie

Ziekenhuiswerkers hebben op drie manieren verteld over episode III. Ze hebben verteld over de actuele situatie en over het spel waarin zij zich wanen (van), als-ook over de beweging die de organisatie volgens hen moet maken (naar). In dit hoofdstuk bekijk ik deze duidingen met de lens van integratie en differentiatie. Ik start met de verschillende spelopvattingen van de spelersgroepen (paragraaf 8.3.1). Vervolgens stel ik, vanuit de accounts van de spelersgroepen, vast wat de integrerende en differentiërende kracht in het spel zijn (paragraaf 8.3.2). Daarna leid ik uit de gedefinieerde van-naar bewegingen af wat de wenselijke ontwikke-ling in het spel is (paragraaf 8.3.3). Het laatste hoofdstuk is een reflectie op het geheel en resulteert in een korte beschrijving van het samenspel in deze episode (paragraaf 8.3.4).

8.3.1 SpelopvattingenDe spelmetafoor heeft geholpen om inzicht te krijgen in hoe de spelersgroepen de interne dynamiek beleven. Het geeft goed aan vanuit welke oriëntatie de zieken-huiswerkers betekenis geven aan de situatie. In onderstaand schema (figuur 101) heb ik ze naast elkaar gezet.

CommunityHoe vermogen ze…

Het is een teamsport waarin veel partijen en spelers een rol en taak hebben, maar die niet goed doorzien. Het is een dynamiek van rechten en plichten. De spelregels worden steeds strenger.

Control Wat dienen we (te)…

Het is een langdradig complex spel met spelregels die moeilijk te snappen zijn, maar die je moet kennen om te winnen. Het draait ook om geld en risico’s. Er moet in ieder geval heel veel. Dat doen we met elkaar, waarbij de spelverdeling zich nog moet vormen.

CureWat willen we…

Het spel is traag en kent rituele zetten en een grote afhankelijkheid van elkaar. We leren elkaar steeds beter kennen. De rollen zijn variabel en de spelregels betreffen de attitude en interactie van de spelers.

CareWat kunnen we…

Het is een serieus teamspel, zonder einde. Soms doen geld, macht en valkuilen ertoe. Iedereen is een schakel in het spel. Scheids-rechter is niet een belangrijke rol. Spelregels komen van overal, maar richten zich vooral op professioneel gedrag en interactie.

Figuur 101: Oriëntaties en spelbeschrijvingen, episode III

Leren vooruitspelen

258

Deze hier getoonde schakering van oriëntaties en spelbeschrijvingen is van in-vloed op de interne dynamiek. Hieruit is het benodigde repertoire van de be-stuurder af te leiden (onderwerp van hoofdstuk 10).

De spelbeschrijvingen van de cure en care refereren vooral aan interactie en sa-menspel. Hoewel er al enige spelregels zijn, bieden deze volgens hen nog onvol-doende houvast. De control beschrijft het spel als ingewikkeld: veel moeten, sa-men met anderen met een eigen agenda, waarbij het hoe nog in een beginstadium is. De control en cure delen het slepende van het spel. De community beschrijft het spel als steeds strakker wat betreft het wie en wat. Alle spelersgroepen duiden het spel in termen van affiniteit met anderen en het nog niet volgroeid zijn van het spel.

8.3.2 Krachten in het spelDoor te kijken naar de integrerende en differentiërende krachten tussen de spe-lersgroepen probeer ik het spel – interne dynamiek – van episode III te typeren.

De cure en care, die in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) het primaire proces vertegenwoordigen en gericht zijn op zorg en behandeling, be-roepen zich beiden op betrokkenheid. Beide spelersgroepen zijn betrokken bij de patiëntenzorg en daarmee ook bij elkaar. Maar beiden leggen ook een relatie naar de top (raad van bestuur en hoger management). De artsen denken daarbij vooral aan het betrokken worden door de top bij besluiten op strategisch en tactisch ni-veau. Als zij kennis hebben van wat er speelt en invloed kunnen en mogen uitoe-fenen, kunnen zij hun verantwoordelijkheid nemen. De zorgverleners uit de care geven aan dat de top hen kan helpen om betrokken te raken bij de organisatie. Hiertoe moeten bestuurders en managers zichtbaar zijn op de werkvloer. Goede communicatie gaat bijdragen aan hun betrokkenheid. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de care (kwadrant rechts onder) het label betrokken opgenomen. Dat is hier de mogelijkheid tot integratie van de artsen en de zorgverleners uit de care, dat behoort tot hun beider oriëntatie. Maar zij verschillen in hun focus. De cure wil betrokken worden door de top, dit is meer instrumenteel van aard. De care legt de verantwoordelijkheid voor hun betrokkenheid bij de top, in die zin dat bestuurders en managers goed moeten communiceren en zich laten zien op de werkvloer.

De cure en control, die in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) geen gedeelde oriëntatie hebben, benoemen beiden vertrouwen en samenwerken als onderwerpen die aandacht vragen en verbetering behoeven. Het is volgens hen de basis van waaruit de organisatie zich verder kan ontwikkelen en stappen


259

vooruit kan maken. De artsen willen minder controle zodat er meer ruimte is om samen dingen te regelen. Dit is een praktische invalshoek, waarbij concreetheid van zaken belangrijk is. De managers denken dat vertrouwen en samenwerken juist groeit als er gedeelde inspiratie en passie is en als zij tijd nemen voor dialoog. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadrant links onder) als bij de control (kwadrant rechts boven) het label vertrouwen en samenwerken opgeno-men. Dat is hier een mogelijk aangrijpingspunt van integratie van de artsen en de managers, dat behoort tot hun beider oriëntatie. Maar zij verschillen in hun focus. De cure ziet het als concrete zaken samen regelen. De control zoekt naar gedeelde (ambities) en dialoog. Daarbij willen zij tijd nemen om dit te verwezen-lijken.

De cure en community, bij wie beiden volgens het model van Glouberman & Mintzberg (2001) de primaire oriëntatie eerder extern dan bij het ziekenhuis ligt, willen beiden voor de organisatie een grote slagvaardigheid. Zij vinden dat zaken te lang blijven voortsudderen of niet tot gewenste resultaten leiden. De artsen zien die slagvaardigheid bij voorkeur in het besluiten nemen en implementeren van (rand)voorwaarden voor de uitoefening van hun vak. De community doelt bij slagvaardigheid op het vermogen van de organisatie om, binnen krachtenvel-den, door te ontwikkelen. Daarmee zien zij slagvaardigheid vooral als een compe-tentie van en in de organisatie. In het configuratieschema heb ik zowel bij de cure (kwadraat links onder) als bij de community (kwadrant links boven) het label slagvaardigheid opgenomen. Dit is de integrerende optie van de artsen en gemeenschap en toezicht. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij de organisatie meer daadkracht toewensen. Maar zij verschillen in focus. De cure denkt bij slagvaardigheid aan het creëren van betere voorwaarden voor het primaire proces. De community benadert het eerder als een bekwaamheid.

De care en control hebben volgens Glouberman & Mintzberg (2001) beiden het ziekenhuis als primaire oriëntatie. Beiden doen een roep om cohesie. Er is volgens hen meer samenhang nodig in de organisatie, want er is te veel versnippering. Er is tussen ziekenhuiswerkers, afdelingen, niveaus en gebeurtenissen nog te weinig verbinding. De verbinding die er is, is versnipperd. De zorgverleners uit de care denken bij verbinding aan het samen werken aan concrete resultaten. Zo ontstaat al doende meer cohesie. De managers zitten nog een stapje daarvoor. Zij vinden dat eerst de beletsels om tot cohesie te komen moeten worden weggewerkt. Zij denken hierbij aan meer ruimte en vertrouwen. In het configuratieschema heb ik zowel bij de care (kwadrant rechts onder) als bij de control (kwadrant rechts boven) het label cohesie opgenomen. Dit is de mogelijkheid van integratie van care en control. Het behoort tot hun beider ori-

Leren vooruitspelen

260

entatie dat er meer cohesie nodig is om vooruit te komen. Maar zij verschillen in focus. De care heeft een praktische insteek: actief met elkaar en met anderen iets bereiken. De control doelt bij cohesie op het elimineren van de belemmeringen die verbinding in de weg staan.

De care en community, in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) zonder gemeenschappelijke oriëntatie, vragen beiden aandacht voor de werke-lijkheid van de werkvloer. Het is belangrijk om te weten wat er speelt op de werkvloer, bij de ziekenhuiswerkers en in het bijzonder bij de zorgverleners in het primaire proces. Daar vindt het contact met patiënten plaats. Wat zich daar afspeelt, is tevens een spiegel naar boven. De zorgverleners uit de care doelen bij het kennen van de werkelijkheid van de werkvloer op: weten hoe het écht is, weten wat het effect is van het beleid. Voor de community is het kennen van de werkelijkheid van de werkvloer belangrijk om van daaruit impact te kunnen heb-ben. Weten hoe zorgverleners in hun werk staan geeft aanknopingspunten voor beïnvloeding in de benodigde richting. In het configuratieschema heb ik zowel bij de care (kwadrant rechts onder) als bij de community (kwadrant links boven) het label werkelijkheid werkvloer ogeno-men. Dit is de mogelijkheid van integratie van care en community. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij hier aandacht voor willen. Maar zij verschillen in focus. De care verwijst naar de ‘waarheid’, hoe het écht is. De community wil kennis hebben om impact te kunnen hebben.

De control en community, in het model van Glouberman & Mintzberg (2001) beiden geen onderdeel uitmakend van het primaire proces, benadrukken de noodzaak van groei en ontwikkeling. De managers doelen dan vooral op de inter-ne samenwerking. Daarbij moet niet meer het wie, maar het wat (en hoe) centraal staan. Op deze wijze kunnen zij zichzelf en anderen in de organisatie versterken. De community beschouwt het ruimer en doelt op het adaptief vermogen van zie-kenhuiswerkers, aanbrengen van een heldere focus en impact kunnen uitoefenen op de ziekenhuiswerkers. In het configuratieschema heb ik zowel bij de control (kwadrant rechts boven) als bij de community (kwadrant links boven) het label groei opgenomen. Dit is de inte-grerende optie van de managers en gemeenschap en toezicht. Het behoort tot hun beider oriëntatie dat zij vinden dat de organisatie zich moet ontwikkelen. Echter, zij verschillen in de wijze waarop. De control focust op het versterken van de interne samenwerking. De community wil meer flexibiliteit van de organisatie als geheel.

Het in één overzicht plaatsen van de modelering van de integrerende en differen-tiërende krachten leidt tot de volgende configuratie van oriëntaties (figuur 102).


261

De in potentie integrerende krachten van het spel zitten op ontwikkeling en re-latie. Dit betekent dat de spelersgroepen dit zien als belangrijke issues in deze episode. De thema’s cohesie, betrokken en vertrouwen en samenwerken zijn van relationele aard. Het gaat er daarbij om dat mensen elkaar nodig hebben in het spel. De thema’s groei en slagvaardig vat ik samen onder ontwikkeling. Ze duiden op het vooruit willen spelen in en met het spel. Het thema werkelijkheid werkvloer is daarbij te zien als aangrijpingspunt voor verandering.

De care oriënteert zich in episode III voornamelijk vanuit het relationele. De ori-entatie van de cure en de control is vanuit zowel relatie als ontwikkeling. Echter, de ontwikkeling bij de control (groei) heeft een belangrijke relationele dimensie (samenwerken). De oriëntatie van de community is voornamelijk ontwikkelings-gericht. De community deelt met de care de focus op de werkelijkheid op en van de werkvloer.

De differentiërende krachten betreffen vooral de visie op veranderen en de concrete uitvoering. Zo wordt eenzelfde thema door de ene spelersgroep gezien als instru-menteel (spelinrichting) en voorwaardelijk voor het goed spelen van het spel. Een andere spelersgroep ziet hetzelfde thema als meer procesmatig (spelgedrag) met als kern van het spel: vorm en inhoud geven aan het thema. Over de concrete uitvoering verschillen de opvattingen naar gelang een spelersgroep vindt dat iets

Groei> van wie naar wat,

samenwerken, versterken

Vertrouwen en samenwerken

> gedeelde ambities,tijd maken en dialoog

Cohesie > randvoorwaarden

voor verbinding (belemmeringen

elimineren)

Betrokken raken door de top> communicatie en zichtbaarheid

Cohesie > samen met elkaar

en anderen iets bereiken (praktisch)

Slagvaardigheid

> ontwikkelen binnen krachtenveld

Werkelijkheid

werkvloer > kennen om impactte kunnen hebben

Groei> adaptief vermogen,

focus, impact

Slagvaardigheid

> voorwaarden voor primaire proces

control

carecure

community

Wat willen we…

> kennen voor de ‘waarheid’

Werkelijkheid werkvloer

> minder controle, concreetheid en samen regelen

Vertrouwen en samenwerken

Hoe vermogen ze… Wat dienen we…

Wat kunnen we…

Betrokken worden door de top

> van weten en invloed naar

verantwoordelijkheid

Figuur 102: Configuratieschema oriëntaties episode III

Leren vooruitspelen

262

samen gedaan moet worden of dat het de verantwoording is van de ander. Het gaat dan over verantwoordelijkheid en hoe dat eruit ziet.

Wat betreft visie op veranderen zien we bij de cure de meest instrumentele oriën-tatie. De care en control zijn zowel procesmatig als instrumenteel georiënteerd, waarbij het zwaartepunt bij het procesmatige ligt. De community is vooral proces georiënteerd. Wat betreft de concrete uitvoering legt de care de verantwoordelijk-heid voornamelijk bij andere actoren, maar zoekt wel de samenwerking. De cure ziet ook een taak voor zichzelf. De control lijkt alles graag samen te willen doen. En de community neemt een zijlijn positie in: kijken naar hoe de organisatie de uitvoering realiseert.

8.3.3 Wenselijke ontwikkelingen in het spelDe toekomstoriëntaties van de cure, care en control vallen deels samen met de situatie waar de bestuurders naar streven. Zo is er in episode III sprake van convergentie waar het gaat om duidelijkheid: focus, koers, daden en resultaten. Daarnaast refereren allen aan het interne samenspel waarin gerichtheid op vak, vertrouwen en verantwoordelijkheid moet leiden tot mooie resultaten en trots. Er lijkt een ultieme wens te zijn van “er moet nu eens iets echt goed lukken”.

Er zijn echter ook differentiërende tendensen. De cure neigt naar minder con-trole en regie vanuit de top. Zij willen meer betrokken worden bij de besturing. De artsen hebben een sterke focus op het primaire proces en nieuwe mogelijk-heden daarin. Samenwerking en verantwoordelijkheid zijn sleutelwoorden voor hen. De care tendeert naar een organisatie waarin randvoorwaardelijke zaken gaan bijdragen aan werkplezier en goede zorg. Het betreft dan faciliteiten in materiële zin, maar ook in communicatie, relaties en werkgeverschap. De focus is vooral op de eigen afdeling. De control richt zich op de ontwikkelingen waar zij anderen voor nodig hebben om die te realiseren. De werkvloer moet hierin meegaan. De managers willen meer positiviteit en het lerend bewegen binnen kaders. De community ten slotte spreekt zich uit voor het adaptief en lerend uitvoeren van gemaakte (toekomst)plannen, met klantwaarde als een rode draad door de organisatie.

Het na te streven droom Tergooi van de participanten bevat veel elementen die in de vertreksituatie al enigszins aanwezig zijn maar nog beter kunnen. Het lijkt of er een beweging gaande is waarin spelersgroepen zelf actor zijn. Zo is de zorg al goed, maar kan die nog beter worden als iedereen zo werkt dat ziekenhuiswerkers hun familie graag in het ziekenhuis laten behandelen. De samenwerking binnen en tussen partijen staat steeds meer ten dienste van de organisatie. Het is zoeken naar hoe zaken op orde te brengen zonder in een controlereflex te schieten. Ik zie


263

in de van-naar beweging van deze episode geen duidelijke omkering van de ver-treksituatie en pijnvermindering, zoals bij episode II. Maar meer dan in episode II zien de spelersgroepen voor zichzelf een rol weggelegd in de te maken bewe-ging. Daarmee zijn ze actor of (onafhankelijke) variabele in de beweging naar een betekenisvolle toekomst.

De differentiërende tendensen, geplaatst naast de situatie zoals de bestuurders die nastreven, leiden tot de volgende wenselijke ontwikkelingen in het spel.

Klantwaarde, goed. Het spel vraagt van de cure om in gesprek te gaan over de toegevoegde waarde van huidige en nieuwe zorgvormen, zowel intern als regio-naal. Ook efficiëntie en verantwoording over kwaliteit zijn issues. Voor de care moet het spel een uitdaging zijn om op teamniveau na te denken over waar zij waarde kunnen toevoegen en waar zij meer en beter kunnen samenwerken met anderen, waar nodig buiten de grenzen van het ziekenhuis. Het spel vraagt van de control om een goed inzicht te hebben in processen, cultuur, patiëntwaardering en verbeterpotentieel op de werkvloer. Oftewel: meer zichtbaar en ondersteunend zijn op die werkvloer.

Medewerkerswaarde, leuk. Het spel vraagt van de cure om gebruik te maken van de samenwerking binnen de medische staf en hun bijdrage aan de kwaliteit op de werkvloer. Voor de care vraagt het spel om meer tweerichtingsverkeer. De communicatie in de lijn moet twee kanten op stromen, zowel persoonlijk (be-trokkenheid) als indirect. Dit laatste merkt de care doordat zij worden gefacili-teerd om het werk goed te kunnen doen (hun boodschap komt aan). In het spel moet bij de control het zelfvertrouwen worden ondersteund, opdat zij ervaren dat managen een leuk vak is dat grote invloed, en dus verantwoordelijkheid, geeft voor elkaar en voor de mensen op de werkvloer.

Organisatiewaarde, slim. Het spel vraagt van de cure om sterk te sturen op resultaten en ruimte te creëren voor eigen ideeën en verantwoordelijkheid voor (nieuwe) doelen. De care heeft het nodig dat in het spel een heldere boodschap wordt gegeven over regels en ruimte. Teams moeten hun eigen doelstellingen ma-ken en daarbij ondersteund worden door de lijnorganisatie. Het spel vraagt van de control om de strategie een bron van inspiratie te laten zijn en zicht te richten op wat op welk moment een resultaat moet zijn. Zij moeten op een lerende wijze omgaan met kaders en ruimte.

De wenselijke ontwikkeling van het spel, afgeleid vanuit de diversiteit in oriënta-ties of spelopvattingen, kunnen bij benadering als volgt worden samengevat. De cure zoekt als actor naar het meer waarde toevoegen. De care laat van zich horen

Leren vooruitspelen

264

en stelt zelf doelen. De control reflecteert op hun rol en ruimte in het toevoegen van waarde.

8.3.4 Hoe de spelersgroepen in het spel staanIn deze paragraaf tracht ik het geheel van krachtenspel, spelopvattingen en de gewenste ontwikkeling in het spel te overzien. Hieruit wil ik afleiden hoe het samenspel, ofwel interne dynamiek, er in episode III voor staat.

De belangrijkste kenmerken van het spel in episode III komen voort uit hoe de spelersgroepen het spel vanuit hun eigen oriëntatie duiden.

Zo vinden de artsen dat dat er gebouwd moet worden aan relaties. Want het is een interactief spel en om dat goed te kunnen spelen moeten de onderlinge verhou-dingen goed zijn en de taken en verantwoordelijkheden helder. Het gaat dus om een goede spelinrichting. Zelf zien de artsen zich nog onvoldoende als (actieve) actor om dit voor elkaar te krijgen. Hun primaire oriëntatie is: wat willen we…

Zo vinden de zorgverleners uit de care ook dat het een interactief spel is. Wat zij willen is al spelende de relatie met elkaar verbeteren. Dus gewoon doorwerken en in het dagelijkse werk bouwen aan de onderlinge relaties. Hoewel zij overtuigd zijn een goede bijdrage te kunnen leveren aan het spel, laten zij nog onvoldoende van zich horen. Hun primaire oriëntatie is: wat kunnen we (te)…

Zo vinden de managers dat het spel bijzonder ingewikkeld is en dat het nodig is om de speelwijze blijvend te verbeteren. Dit kan het beste spelenderwijs gebeu-ren, want een shift van ‘wie’ naar ‘wat’ is niet zomaar gemaakt. Zelf zouden zij meer moeten reflecteren op hun eigen rol en op waar de ruimte is om het spel anders te leren spelen. Hun primaire oriëntatie is: wat dienen we…

Zo vindt de community dat het spel steeds ordelijker wordt. Maar het moet zich blijvend richten op vooruitgaan, het moet meebewegen met de externe ontwik-kelingen. Dit is moeilijk strak te plannen en kan het beste al spelende gebeuren. Hun primaire oriëntatie is: hoe vermogen ze…

In episode III draait het cognitief gezien om het hoe. Elke spelersgroep heeft op-vattingen over wat er zou moeten gebeuren, maar de twijfel lijkt te zitten in hoe dit met elkaar op te pakken. Men ziet het spel als in beweging en wil bijdragen aan nog beter spelen. Het aanknopingspunt hiervoor ligt in de dagelijkse gang van zaken, waar samenwerken essentieel is. De intentie lijkt goed, het gedrag blijft achter.

265

Hoofdstuk 9 – Naar het herkennen van patronen

In het vorige hoofdstuk heb ik getracht om de interne dynamiek in de drie epi-sodes te doorzien en in tekst te vatten. In dit hoofdstuk ga ik op zoek naar de patronen en veranderingen in de interne dynamiek over de tijd. Dit is het laatste item van deelvraag 5.

Welke krachtenspel (dynamiek) treedt er op tussen de spelersgroepen, resulterend uit hun definitie van de situatie? Waar integreert het (vinden spelersgroepen elkaar)? Waar differentieert het (verschillen spelersgroepen van elkaar of is er een variatie aan betekenissen)? Welke patronen zijn er te herkennen?

Ik neem een aantal stappen om deze patronen te ontdekken. Ten eerste kijk ik per spelersgroep naar hoe zij veranderen over de drie episodes. Daarna kijk ik naar de integrerende en differentiërende krachten over de drie episodes. En tot slot leg ik verbinding naar hoe het samenspel zich ontwikkelt in de drie episodes van mijn onderzoek.

9.1 Spelersgroepen en hun spelopvattingen

In dit hoofdstuk geef ik een korte samenvatting van hoe elke spelersgroep de situ-atie in de episodes duidt en sluit ik per spelersgroep af met de meest kenmerkende veranderingen en patronen.

9.1.1 Cure Bij de artsen zien we in episode I dat zij de fusie geaccepteerd lijken te hebben. Zij erkennen dat er veel moet gebeuren en willen bijdragen aan het voor elkaar krij-gen van de fusie. Zij benadrukken: “we willen wel”. Echter, de fusie vlot volgens hen niet. Er zijn te veel belemmeringen. Dit betreft vooral zaken die er niet zijn, zoals goede ICT, continuïteit in het management, mandaat, en goede samenwer-king. Een groot probleem is ook gebrek aan controle op financiën met plannen die niet tot resultaten leiden. Er moet betere bewaking en sturing komen, een taak van de raad van bestuur, zo vinden zij. Maar de artsen hebben weinig ver-trouwen in het bestuur, zij ervaren geen openheid en duidelijkheid over de stand van zaken. De artsen hebben een ambivalente verhouding met de organisatie. Zij vinden dat de organisatie aan zet is: eerst controle en duidelijkheid, dan groeit het

Leren vooruitspelen

266

vertrouwen, dan kunnen artsen bijdragen aan de gewenste cultuurverandering en gaat het beter met de uitstraling van het ziekenhuis.

In episode II krijgen de artsen steeds meer inzicht in de situatie. Waar in de vorige episode bij hen de belemmeringen centraal stonden, gaat het hen in deze episode meer over de diagnose van de situatie. Het verschil is vooral dat de artsen in deze episode vanuit meer rust naar de organisatie lijken te kijken. Ze waarderen een aantal ontwikkelingen en zijn daardoor minder bezig met belemmeringen. Zo zijn ze blij met het ingrijpen van de raad van bestuur, ondanks dat zij zien welke weerslag het heeft op de patiëntenzorg (primaire proces). Zij waarderen dat ze toegang tot informatie hebben en dat ze gehoord worden. Een stem hebben is voor hen nauw verbonden aan invloed uitoefenen, met de aanname dat ze dan (meer) gefaciliteerd worden. In deze episode komt ook de verbinding met de zie-kenhuisorganisatie als essentieel naar voren. Steeds meer zien de artsen dat zij niet los staan van de hele ziekenhuisorganisatie en dat er ook bij hen eigenaarschap nodig is. Vertrouwen en verantwoordelijkheid blijft wel een thema. Daarvan vin-den de artsen dat het er pas kan zijn als de omstandigheden goed zijn. Het is voor hen een afgeleide hoedanigheid en niet iets dat ze actief vormgeven. Relationeel zit het nog niet helemaal goed in de organisatie. Aan de ene kant is de kenmer-kende persoonlijke omgang in de organisatie een kracht, aan de andere kant is het fixerend en leidt het tot positiespel.

In episode III zijn de artsen nog meer betrokken bij de organisatie en laten zij weten wat zij willen om vooruit te komen. Meer dan in de vorige episodes lijken de artsen inzicht te hebben in wat er moet gebeuren en hoe dat zou moeten ge-beuren. Veel daarvan heeft te maken met besturen en samenwerken. Daar hebben de artsen concrete beelden bij. Het belangrijkste voor hen is dat de top (raad van bestuur) hen betrekt bij alles wat belangrijk is. Zij willen weten wat de thema’s zijn en welke plannen er liggen. Dat geeft hen de mogelijkheid om invloed uit te oefenen en verantwoordelijkheid te nemen en voorkomt wrijving. Vertrouwen en samenwerken is een belangrijk thema. Dit staat in deze episode de verbinding tussen top en werkvloer in de weg. Er zou minder controle moeten zijn, meer concreetheid en mogelijkheid om samen dingen te regelen. Meer slagvaardigheid moet ervoor zorgen dat er betere voorwaarden komen voor het primaire proces. Overall gaat het voor de artsen veel te traag, er zijn te veel rituele zetten met een grote afhankelijkheid van elkaar. De communicatie en samenwerking over gren-zen heen is niet effectief. Het is een leuk en goed ziekenhuis, maar de patiënten-zorg staat onder druk. Er is nog veel te verbeteren.

De verandering bij de cure zie ik als een beweging van probleem (episode I) en diagnose (episode II) naar behandeling (episode III). Ik merk ook een beweging op


267

van hardere zaken naar zachtere zaken: van ICT en financiën naar samenwerking en interactie. Ook zie ik een beweging naar het steeds meer deel uitmaken van de organisatie. Een consistent patroon is dat artsen zich organisatorisch een belang-rijke positie en rol toedichten, maar zichzelf zelden als actieve verantwoordelijke actor zien. De ander (organisatie) moet eerst over de brug komen, dan kunnen zij zelf iets doen.

9.1.2 CareDe zorgverleners uit de care zetten zich in episode I als het ware buiten spel, in de zin van het organisatiespel. Zij zorgen voor, maar ervaren steeds meer dat de condities om goede zorg te verlenen minder goed zijn. Er gebeurt van alles in de organisatie, waar zij geen weet van hebben en waar zij soms zijdelings via hun manager bij betrokken worden. Steeds meer vragen zij zich af wat er eigenlijk allemaal gebeurt in het ziekenhuis. De fusie ervaren zij voornamelijk als verlies van houvast, er lijkt weinig onderlinge verbinding meer te zijn. De zorgverleners ervaren dat de communicatie via de lijn niet goed gaat. Zowel van onder naar bo-ven als vice versa. Er is geen duidelijkheid over plannen en uitvoering. Het werk is vermoeiend en de gap tussen top en werkvloer wordt groter. De zorgverleners begrijpen steeds minder waar de organisatie mee bezig is. Zij trekken zich terug op hun passie voor de zorg en de relatie met andere zorgverleners die ook zorgen voor. Over de organisatie: “het zal wel”.

In episode II blijven de zorgverleners uit de care sterk gericht op de patiëntenzorg, daar ligt hun trots. Zij ondervinden belemmeringen om goede zorg te kunnen verlenen en verwachten dat deze door anderen worden weggenomen. Hoewel zij aangeven de fusie geaccepteerd te hebben, ervaren ze nog steeds een wij en zij. Er is volgens hen meer connectie nodig om een geheel te worden. Het plan van aanpak trekt een zware wissel op de care. Deze episode staat in het teken van het verlies van veel collega’s en werkroutines; ze zijn geraakt. Hierbij vinden de zorgverleners dat de organisatie tekort schiet in zorgvuldigheid en begeleiding (geen aandacht voor de mens), alsook in het hen betrekken bij de uitvoering. Zij willen meer gehoord worden, maar vinden het nog lastig om hun stem te laten klinken. Ook hier moe-ten anderen de signalen die zij geven oppakken. Zoals zij zorgen voor patiënten, zo zou de organisatie moeten zorgen voor hen. Ze erkennen dat ze, om zelf belang-rijker te zijn, hun eigen horizon moeten verruimen, samenwerking zoeken en het eigenaarschap pakken. Maar dat blijkt lastig in deze episode van hindernissen, want zij ervaren onduidelijkheid, manipulatie, spelers die geen verantwoordelijkheid ne-men en verschillende spelleiders. Trots op de organisatie zijn zij niet.

In episode III krijgen de zorgverleners uit de care meer inzicht in wat er in de organisatie speelt. Ook zien zij zichzelf als deel uitmakend van een groter geheel

Leren vooruitspelen

268

en spreken ze meer over samenwerking, zowel binnen hun eigen team als met artsen en met hun leidinggevenden. Daarbij draait het om goede relaties tussen alle betrokkenen en onderdelen van de organisatie. Wat nog niet goed gaat, is het vertalen van organisatiebrede ontwikkelingen vanuit meerjarenbeleidsplan naar het niveau van de werkvloer. Dit is nodig om echt geëngageerd te raken. De trots ligt op teamniveau, gekoppeld aan behaalde resultaten. De top (raad van bestuur en managementteam) blijft voor hen een black box, maar via de manager leren ze die wel langzaamaan kennen. Zorgverleners verexcuseren hun leidinggevenden voor gebrek aan contact en gebruiken soms de artsen als bypass voor signalen naar de top. De zorgverleners zoeken naar mogelijkheden om het spel beter te spelen, maar zij ervaren stroperigheid en het niet voor elkaar krijgen van veranderingen. Dat maakt dat hun betrokkenheid nog zwak is en zij zoekende zijn in wat zij kunnen; hoe zij kunnen bijdragen aan verbeteringen in het ziekenhuis.

De verandering bij de care zie ik als een beweging van het zal wel (episode I) en geraakt (episode II) naar op zoek (episode III). Ik zie ook een beweging van puur focus op het zorgen voor (eigen) patiënten naar resultaten bereiken op afdelings- of teamniveau. Ook bemerk ik een toenemend bewustzijn van de eigen rol en mo-gelijkheden; de care laat langzaamaan van zich horen. Wat een consistent patroon lijkt, is dat de zorgverleners uit de care zichzelf beschouwen als afhankelijk van het (goed)doen van anderen. Zij zien hun kracht vooral in het dagelijks werk van de patiëntenzorg en zijn sterk gericht op de relaties, met andere zorgverleners, die samen met hen deze patiëntenzorg uitvoeren.

9.1.3 ControlIn episode I zitten de managers verstrikt in complexiteit. Er zijn vele losse ver-bindingen, de koers is onduidelijk, er is geen constructief klimaat. Volgens hen verscherpen de artsen de tegenstellingen van de duale organisatie. De control ziet het als: “artsen versus de rest” maar ook op “aanhang bestuurder A versus aan-hang bestuurder B”. Omdat de managers geen openheid en veiligheid ervaren, is vertrouwen een heikel issue. Dit leidt ertoe dat zij het moeilijk vinden om goed te participeren en zich te profileren; dat doen zij voornamelijk binnen een kleine vertrouwde omgeving. Managers zien een noodzaak voor een cultuurverande-ring. Ook willen zij koers houden: vooruit op de uitgestippelde route. Er zijn veel zaken die hen afleiden van hun taak om de strategie te vertalen naar en met hun teams. Zij geven aan dat de moeilijk in beweging te krijgen cultuur op de werkvloer een spiegelbeeld van boven is. De managers zoeken de oplossing in het collectief en in de organisatie die iets moet vinden van of doen aan…. Zij wijzen naar anderen en nemen weinig zelf verantwoordelijkheid.


269

De managers ervaren episode II als meer politiek: hun verhouding tot elkaar en tot de bestuurder komt volgens hen voort uit belangen en leidt vaak tot een (bedekte) onderlinge strijd. Functies en posities staan ter discussie en dat leidt tot angst. Disbalans in het managementteam heeft te maken met ruimte geven en ruimte krijgen, gekoppeld aan de waardering van de bestuurders. Managers geven aan dat het belangrijk is te reflecteren op hun verbinding met elkaar vanuit het oogpunt van de opgave waar het ziekenhuis voor staat. Er is meer zakelijkheid in de organisatie en dat vinden zij goed, mits er aandacht blijft voor het menselijk aspect. Zowel de inhoud als het proces van verandering moet zorgvuldig worden bekeken en uitgevoerd. Het steeds meer controle krijgen over de situatie kan al-leen plaatsvinden door aan de slag te gaan, hard werken om in de hand te hebben. Dat geldt ook voor vertrouwen en verantwoordelijkheid, die alleen procesmatig tot stand kunnen komen en waarbij managers zelf een rol hebben. De managers waarderen de bestuurder als procesbewaker (daadkracht, rust, spelend met agen-da’s). Maar zij vinden het ook tijd voor een nieuw mooi toekomstbeeld, een hel-dere structuur (taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden) en mogelijkheden om de zorgverleners in het primaire proces te versterken.

Episode III is ingewikkeld voor de managers, want er moet heel veel tegelijk en de wijze waarop dit moet is nog niet uitgekristalliseerd. De episode wordt ervaren als langdradig complex, met veel drukte. Daarom is het nodig om de klus met elkaar te doen en dat gaat in deze episode steeds beter. Samenwerking komt tot stand binnen de control en ook tussen control en cure en control en stafdiensten. Dit is ook onontbeerlijk voor het goed laten gedijen van de historisch gewortelde (oer-vorm) patiëntenzorg. De belangrijkste verandering in deze episode is het hebben van een nieuwe bestemming (koers) en route. Daarbij zijn geld en risico’s nog wel issues. Wat er volgens de managers nog nodig is om die route goed af te leggen is: inspiratie, ruimte en vertrouwen, alsook het aangesproken worden bij dwaling. Zij zien nog veel vriendelijkheid en persoonsgerichtheid in de organisatie: elkaar niet aanspreken, om de hete brei heen dansen. Dat belemmert het veranderen, maar er is een verschuiving van gerichtheid op personen naar gerichtheid op in-houd. Om de cohesie te bevorderen moet men goed kijken naar wat er nodig is om verbinding tot stand te brengen. Wat hierbij gaat helpen, is tijd maken voor elkaar en de dialoog aangaan. Managers zouden zich nog meer moeten richten op hun verantwoordelijkheid, hun rol en de ruimte die ze hebben.

De verandering bij de control zie ik als een beweging van dobberen (episode I) en varen (episode II) naar koersen (episode III). Het lijkt op een beweging van niet weten wat te doen en weten wat we moeten doen naar weten wat we willen doen. Dit gaat gepaard met toenemend grip (controle) op de situatie, maar vergt hard werken. Ik zie ook een beweging van angst naar meer zelfvertrouwen/rust en van

Leren vooruitspelen

270

solo naar meer samen. Een consistent patroon is dat de managers zich beroepen op het collectief en (rand)voorwaarden. Ze onderschatten hun eigen potentiële toegevoegde waarde en leren derhalve ook niet om vanuit zichzelf te veranderen. Ook raken zij in alle episodes bedolven in de hectiek, ze zitten duidelijk niet aan het roer.

9.1.4 CommunityDe community redeneert in episode I vooral vanuit en over beide fysieke locaties. Aan de ene kant betreft dit het denken vanuit roots: Blaricum of Hilversum. Maar ook: gelieerd aan bestuurder A of aan bestuurder B. Het gaat ook over het willen behouden van de zorg op alle locaties, zoals de SEH (spoed eisende hulp). De gemeenschap ziet het ziekenhuis als lokaal bezit en wil invloed uitoefenen op de aangekondigde veranderingen. Daarbij richten zij zich vooral op wat hen niet aanstaat. Dit leidt tot een ambigue relatie tussen buitenwereld en binnenwereld van het ziekenhuis.

In episode II verbetert de verhouding van toezichthouders en gemeenschap met het ziekenhuis als geheel. In de gemeenschap is er een natuurlijke acceptatie van ons ziekenhuis, zeker nu de toekomstplannen zijn gewijzigd. De community ziet het ziekenhuis soms als één, maar soms nog als twee verschillende ziekenhuizen. De community heeft nog wel zorgen over de organisatie, maar de strijd over de locaties lijkt langzaam te vervagen. Gezien de problematiek moet de organisatie verantwoording afleggen. Het begrijpen van wat er gaande is, leidt tot het kun-nen uitoefenen van controle. Omdat de community zowel verbonden is met, als afhankelijk is van het ziekenhuis, willen zij vertegenwoordigd zijn bij ontwikke-lingen. De organisatie moet hen hierin tegemoet komen en een stem geven.

In episode III staat de verhouding met het ziekenhuis niet meer ter discussie. De berichtgeving vanuit de pers is neutraal en gaat over de zorg en over de toekomst van het ziekenhuis. Het toezicht richt zich ook op de toekomst van de organi-satie. Het is nodig dat de organisatie werkelijk verandert en verbetert. Dat is een grote opgave voor de bestuurders en ziekenhuiswerkers, die slagvaardigheid moeten laten zien. Focus, adaptief en lerend vermogen gaan bijdragen aan de vooruitgang. Ook het kennen van de werkelijkheid op de werkvloer is nodig om impact te kunnen hebben. De organisatie moet leren meebewegen met de externe ontwikkelingen.

De verandering bij de community lijkt op een beweging van wij-zij (episode I) en het (episode II) naar tezamen (episode III). We zien een beweging van bijna vijandelijkheid en het zoeken naar de juiste relatie naar een betrokken belangstelling voor hoe de organisatie uitvoer geeft aan haar opgave. Ook zien we een beweging


271

van het zien van het ziekenhuis als een locatie waar patiëntenzorg plaatsvindt naar een organisatie waar mensen met elkaar waarde creëren. Wat een consistent patroon lijkt is dat de community invloed wil uitoefenen vanuit de zorgen die ze hebben over het ziekenhuis.

9.1.5 Beweging van de spelersgroepen in de tijdIn onderstaand overzicht (figuur 103) zijn de veranderingen bij de spelersgroe-pen, zoals hiervoor beschreven, bij elkaar gezet. In de rechter kolom staan de consistente patronen van de spelersgroepen.

Episode I Episode II Episode III Blijvende oriëntatie

Cure Probleem Diagnose Behandeling Vanuit de gedachte dat de organisatie eerst over de brug moet komen, zelf zelden actieve (verantwoordelij-ke) actor.

Hardere zaken(financiën, ICT)

Zachtere zaken(samenwerking, interactie)

Steeds meer deel uitmaken van de organisatie

Care Het zal wel Geraakt Op zoek Vanuit het sterk gericht zijn op nabije zorgrelaties, zich afhankelijk van het (goed) doen van anderen opstellen.

Zorgen voor (ei-gen) patiënten

Resultaten op afdelingsniveau

Toenemend bewustzijn van de eigen rol en mogelijkheden

Control DobberenNiet weten wat te doen

VarenWeten wat te doen

KoersenWeten wat te willen doen

Vanuit het niet onderkennen van eigen toegevoeg-de waarde, zich beroepen op het collectief en (rand)voorwaarden.

Angst, solo

Zelfvertrouwen, samen

Toenemend grip (controle) op de situatie

Community Wij-zij Het Tezamen Vanuit de zorgen over het zieken-huis, invloed willen uitoefenen.

Vijandelijkheid Zoeken naar de juiste relatie

Betrokken belang-stelling

Ziekenhuis als locatie voor pati-entenzorg

Ziekenhuis als organisatie waar mensen met elkaar waarde creëren

Figuur 103: Beweging en consistente patronen van de spelersgroepen

Leren vooruitspelen

272

9.2 Krachten in het spel

In deze paragraaf kijk ik naar het geheel van integrerende en differentiërende krachten over de drie episodes.

De integrerende krachten verschuiven in de drie episodes van verbetering en effec-tiviteit (episode I) en beheersing en relatie (episode II) naar relatie en ontwikkeling (episode III) (figuur 104).

In episode I ervaren de spelersgroepen dat het moeilijk is om verbeteringen te realiseren, terwijl zij dit toch wensen en zien als noodzakelijk voor de organisatie. Ook willen de spelersgroepen meer (be)grip krijgen en moeten er resultaten ko-men uit processen en plannen, meer effectiviteit.

In episode II blijft het verlangen naar beheersing een integrerende kracht, het grip willen krijgen op de situatie blijft een thema. Maar daarbij komt nu de expliciete wens tot goede relaties tussen (groepen) mensen die elkaar nodig hebben en iets voor elkaar kunnen betekenen.

In episode III blijft de relatie een integrerende kracht, vooral gerelateerd aan goede interactie. Hierbij komt ontwikkeling, verwijzend naar het willen leren en groeien.


Verbetering

Effectiviteit Beheersing

Relatie Relatie

Ontwikkeling

Figuur 104: Verschuiving integrerende krachten over de tijd

Figuur 105 laat de verschuiving in de differentiërende krachten zien. De diffe-rentiërende krachten in episode I betreffen vooral wat willen we hoe aanpakken (uitvoering) en waardoor ontstaat het probleem (genererend principe). Spelersgroe-pen verschillen in hun opvattingen over wat of wie ten grondslag ligt aan een probleem en wat er daarom op welke wijze moet worden verbeterd.


273

In episode II verschuift het genererend principe (door wie of wat ontstaat een pro-bleem) naar wie is verantwoordelijk en moet acteren (wie is aan zet). Spelersgroepen kijken naar elkaar waar het gaat om het initiëren van veranderingen. Ook hebben zij andere opvattingen over de aanknopingspunten voor verandering.

In episode III blijft de wijze waarop verandering moet plaatsvinden de spelersgroe-pen differentiëren. Waar de ene spelersgroep meer instrumenteel georiënteerd is, wil de andere spelersgroep op procesmatige wijze veranderen. Daarbij komt een verschil in opvatting over wie neemt hoe verantwoordelijkheid voor de concrete uitvoering. Dit is een nuance verschil met de tweede episode: het gaat minder om het wie, maar vooral om het hoe nemen van verantwoordelijkheid, dus om de concrete uitvoering.


Uitvoering (wat willen we hoe aanpakken)

Genererend principe (waardoor ontstaat het probleem) Wie is verantwoordelijk en

moet acteren (wie is aan zet)

Aanknopingspunten voor verandering (hoe moeten we acteren) Visie op veranderen

Uitvoering (wie neemt hoe verantwoordelijkheid)

Figuur 105: Verschuiving differentiërende krachten over de tijd

9.3 Spelpatronen

Hoe heeft het samenspel zich in de organisatie ontwikkeld over de drie episodes? Al eerder heb ik per episode de dynamiek aan het licht gebracht in een korte sa-menvattende tekst (figuur 106).

Leren vooruitspelen

274

In episode I draait het cognitief gezien om wat en wie. Elke spelersgroep vindt dat verbetering hard nodig is. Zij hebben ook opvattingen over wat er zou moeten gebeuren, maar deze opvattingen matchen niet. Aanvankelijk heeft iedereen nog energie en hoop voor de toekomst, maar het wordt steeds onoverzichtelijker en lastiger. Het vanuit grip resultaten behalen (effectiviteit), alsook het begrip en het vertrouwen, raakt zoek. Daarbij wordt het steeds spannender als het gaat om het wie: wie is aan zet, wie is verantwoordelijk, wie krijgt wat voor elkaar en wie is de ‘zwarte piet’ (schuldvraag). Dit leidt tot verlamming, want iedereen weet: er staat veel op het spel.

In episode II draait het cognitief gezien vooral om het wie. Elke spelersgroep heeft opvattingen over wat er zou moeten gebeuren, maar het daadwerkelijk acteren blijft achterwege. Ziekenhuiswerkers hebben affiniteit met de organisatie, willen een stap vooruit met die organisatie en hebben daar ideeën over. De spelersgroepen kijken naar elkaar, want ze hebben elkaar nodig en kunnen iets betekenen voor elkaar. Maar het elkaar vertrouwen en verantwoordelijkheid geven en nemen blijft nog achterwege.

In episode 3 draait de dynamiek cognitief gezien om het hoe. Elke spelersgroep heeft opvattingen over wat er zou moeten gebeuren, maar de twijfel lijkt te zitten in hoe dit met elkaar op te pakken. Men ziet het spel als in beweging en wil bijdragen aan nog beter ‘spelen’. Het aanknopingspunt hiervoor ligt in de dagelijkse gang van zaken, waar samenwerken essentieel is. De intentie lijkt goed, het gedrag blijft nog iets achter.

Figuur 106: Synopsis dynamiek per episode

Vanuit voorgaande abstracties ga ik in dit hoofdstuk het samenspel duiden aan de hand van patronen. Per episode label en formuleer ik het (bovenindividueel) bedoelde (B) en tegenbedoelde (T) spelpatroon, die ik in twee kolommen naast elkaar zet. Met het patroon in de linkerkolom (bedoeld) kunnen spelersgroepen het niet mee oneens zijn; “als het zó zou kunnen zijn…”. Dit patroon ligt bin-nen handbereik, maar er is ook een tegenbedoeld patroon dat meer of minder sterk kan zijn. Dit tegenbedoelde patroon staat in de rechterkolom. Het func-tioneren van de organisatie kenmerkt zich niet door óf het ene óf het andere patroon, maar door het bewegen tussen beide patronen ofwel tussen elementen (subpatronen) van deze patronen. Spelersgroepen dóen patronen, waarbij het een voorgrond-achtergrond verhaal is. Een initiatief in het bedoelde patroon (linker-kolom) verschuift voortdurend naar het tegenbedoelde patroon (rechterkolom). Dit tegenbedoelde patroon lijkt een bepaalde aantrekkingskracht te hebben tot afdwalen van het bedoelde patroon. Het is een continu spanningsveld. Ik zie het combi-patroon als dualiteiten. Dualiteiten kenmerken zich door de gelijktijdige aanwezigheid van concurrerende en ogenschijnlijk tegenstrijdige vormen van or-


275

ganiseren, die mogelijk een symbiotische relatie hebben (Graetz & Smith, 2008). De bedoelde en tegenbedoelde krachten veronderstellen elkaar.

9.3.1 Spelpatronen episode IIn episode I staat het verbindende patroon effectief verbeteren centraal. Dat is het door alle spelers(groepen) bedoelde spelpatroon. In de dagelijkse praktijk is er echter ook een tegenbedoeld patroon te herkennen. Ik heb dit gelabeld als strem-men en in onderstaande tabel enigszins theatraal neergezet. Het functioneren van de organisatie kenmerkt zich door het zich bewegen in het combi-patroon (figuur 107).

Bedoeld patroon Tegenbedoeld patroon

Effectief verbeteren= het proces van problemen aanpakken, oplossingen vinden, actoren aanwijzen en gewenste resultaten behalen.

B1 ‘Veronderstellingen’: expliciteer de opvat-tingen van de spelers(groepen) over wat er waarom moet gebeuren. Deze opvattingen komen niet altijd overeen. XB2 ‘Engagement’: betrek de spelers(groepen) en bespreek en waardeer de verschillen en ambiguïteit tussen en in de spelersgroe-pen. Deze is grond voor ‘onderstroom’ en vertrouwen.XB3 ‘Opstelling’: maak er een gezamenlijke inspanning van en wees continu duidelijk over: wie is aan zet, wie is waar verantwoor-delijk voor en wie krijgt wat voor elkaar. Heb aandacht voor de verhouding tussen spelers(groepen). XB4 ‘Sturing/controle’: krijg grip op de situatie en speel het klaar om (aantoonbare) resulta-ten te boeken. Wees eerlijk over de feiten en getallen. XB5 ‘Werkzaamheid’: leer!, evalueer en betrek spelers(groepen) bij het verbeteren. Houd de dialoog gaande en voorkom verlamming.

Stremmen= het proces van belemmeren, uit balans raken, de controle verliezen en stagnatie in bereiken van resultaten.

T1 ‘Partijen’: bepaal wat er waarom gedaan moet worden. Informeer de spelers(groepen) die hiervoor nodig zijn. Vraag andere spe-lers(groepen) niet naar wat zij vinden. XT2 ‘Schiften’: focus op gelijkgestemden en negeer andere werkelijkheden of probeer ze te veranderen, want alle neuzen moeten dezelfde kant op. Laat mensen zich anders terugtrekken op het eigen werk. XT3 ‘Gedogen’: accepteer onduidelijkheid, dat spelers(groepen) zaken niet oplossen of hooguit repareren en dat zij naar elkaar wijzen. Laat mensen op hun hoede zijn voor blaam. XT4 ‘Bedekken’: wees terughoudend met het geven van inzicht in de stand van zaken. Voorkom onrust. Ga er vanuit dat het wel goed zal komen. Accepteer wantrouwen. XT5 ‘Elimineren’: verwijder wat en wie niet past binnen het ‘plaatje’, ofwel wat of wie niet bijdraagt aan de gewenste verandering.

Figuur 107: Spelpatronen episode I

Leren vooruitspelen

276

De speelruimte kenmerkt zich door twee velden (locatie Blaricum en Hilver-sum). Op beide velden vindt het spel plaats, veelal volkomen gescheiden maar soms is het ook één spel. Het hangt er maar van af wie en wat je bent en waar je speelt. Dat is niet erg, want dat hoort bij een fusie, maar de spelers willen wel snel duidelijkheid. De spelinrichting is niet eenduidig, laat staan dat op beide velden hetzelfde spelmateriaal wordt gebruikt. Dat is verwarrend als je soms op het ene en soms op het andere speelveld speelt. Wat betreft spelinhoud gaat het om: van twee spelen één spel maken. Er zijn plannen om dit te doen (integreren, schuiven), maar het lukt maar niet om daar goed voortgang in te boeken. Spe-lersgroepen willen dat effectief verbeteren het spelpatroon wordt, maar er is een geneigdheid tot stremmen.

De speloriëntatie van de cure is: wie en wat belemmert ons. Dat het spel niet goed wordt gespeeld ligt volgens de artsen aan de spelleiding en andere spelersgroe-pen, maar ook aan de spelinrichting en het spelmateriaal. De cure vindt zich als spelersgroep belangrijk – zonder hen zou het hele spel niet gespeeld kunnen worden – maar blijft vinden dat het effectief verbeteren van anderen moet komen. Daardoor doen ze (elementen van) dit patroon te weinig (vooral B3: opstelling, B5: werkzaamheid). Ze komen wel in opstand tegen (elementen van) het patroon stremmen, maar houden deze ook in stand (vooral T1: partijen, T2: schiften). Mijn interpretatie is dat de onderliggende blijvende oriëntatie van de cure hen afhoudt van de mogelijke bijdrage die ze hadden kunnen leveren om het patroon effectief verbeteren krachtiger te laten zijn.

De speloriëntatie van de care is: wat gebeurt er. De care begrijpt in deze fase niet wat voor spel er wordt gespeeld, het organisatiespel gaat buiten hen om; zij staan buiten spel of zitten op de bank, ondanks dat ze hard doorwerken. Ze willen meer houvast en verbinding: informatie en spelers(groepen) die hen er weer bij betrek-ken. Ik zie bij de care het patroon effectief verbeteren in afgezwakte vorm in het zorgproces, op patiënt- of afdelingsniveau. Het is niet zichtbaar in het kader van het totale spel van de organisatie. Daarin vervult de care geen actief spelgedrag dat neigt naar het bedoelde patroon effectief verbeteren. In dit organisatiespel doet de care het tegenbedoelde patroon stremmen wel, hoewel in sterk afgezwakte vorm. Het element T3 (gedogen) lijkt daarin het sterkst te zijn. Ik concludeer dat de care zich koestert in de zorgrelaties en een terughoudende opstelling heeft waar het gaat om het totale spel, wachtende op anderen die hen in het spel zouden moeten betrekken.

De speloriëntatie van de control is: wie en wat vertrouwen we. Dat het spel maar niet vlot in de spelrichting, komt door een (collectief ) onvermogen om het spel vooruit te spelen. Daarbij is er een cultuur waarin openheid en vertrouwen geen


277

gemeengoed zijn. Het is niet duidelijk wat de consequenties zijn van zichtbaar (anders) acteren. De ultieme wens tot het patroon effectief verbeteren is zichtbaar in de inspanningen van de control om grip te krijgen op het spel (vooral B1: veronderstellingen, B4: sturing/controle). Het concreet maken en resultaten boe-ken blijft nog wat achter. De control beroept zich veel op het collectief, beleid en cultuur, en verschuilt zich daarmee enigszins. Dit is zeker gerelateerd aan het issue vertrouwen. Daarmee houden zij (elementen van) het patroon stremmen in stand (vooral T2: schiften, T3: gedogen, T4: bedekken). Ik leid hieruit af dat de control vanuit een onzekerheid bijna angstig het tegenbedoelde patroon stremmen in stand houdt, waardoor het doen van het patroon effectief verbeteren niet tot zijn recht komt.

De speloriëntatie van de community is: wat we niet willen. De community is het met betrekking tot speelvelden (locatiekeuze) niet eens met de spelrichting en laat dit duidelijk horen. Zij vinden dat de spelleiding hen hierin moet volgen, want het spel met speelvelden is er immers voor hen. De patronen betreffen vooral de interne dynamiek, waar de community invloed op uitoefent. We zien dat de com-munity eerder het patroon stremmen dan het patroon effectief verbeteren aanspoort (vooral via T1: partijen, T2: schiften, T3: gedogen). Het zich verzetten tegen de toekomstplannen van het ziekenhuis en de verdeeldheid betreffende (het staan achter een van) de twee bestuurders komt voort uit zorgen over het ziekenhuis. Het invloed willen uitoefenen leidt vooral tot stagnatie.

Overall duid ik de interne dynamiek – in het spanningsveld van de twee patronen – als spel met een richting waarin veel op het spel staat (cruciale spelinhoud) en dat alle spelersgroepen tot een goed einde willen brengen. Maar het ontbreekt aan duidelijke spelinrichting en teamgeest. En daarbij een gebrek aan (zelf )vertrou-wen en bedrevenheid om het spel gezamenlijk goed te spelen, met de community als hinderende kracht.

9.3.2 Spelpatronen episode IIIn episode II staat het verbindende patroon tezamen beheersen centraal. Dat is het door alle spelers(groepen) bedoelde patroon. In de dagelijkse praktijk is er echter ook een tegenbedoelde patroon te herkennen. Ik heb dit gelabeld als afwentelen en in onderstaande tabel enigszins theatraal neergezet. Het functioneren van de organisatie kenmerkt zich door het zich bewegen in het combi-patroon (figuur 108).

Leren vooruitspelen

278


Tezamen beheersen = het proces van grip krijgen op de situatie, met een goede verstandhouding tussen acto-ren, die tezamen het ‘in control zijn’ bereiken.

B1 ‘Vaststellen’: bepaal wat er moet gebeuren, op welke onderdelen welke interventie moet plaatsvinden, en wat het resultaat moet zijn. XB2 ‘Beklinken’: verdeel de activiteiten en spreek met elkaar af wie wat doet. Bespreek de onderlinge afhankelijkheid en stel vast hoe elkaar te helpen.XB3 ‘Samenwerking’: wees open naar elkaar in ondernomen acties en resultaten daarvan, zoek elkaar op (zowel halen als brengen), werk aan vertrouwen en gun elkaar succes. XB4 ‘Opgave’: verantwoord wel en niet behaal-de resultaten, onderzoek wat er niet werkt, wat er wel werkt en welke nieuwe activiteiten moeten plaatsvinden.XB5 ‘In control’: wees streng in ‘afspraak is afspraak’, zie dit als een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Corrigeer tijdig en help meteen met verbeteren.

Afwentelen= het proces van wrijving, zonder overeen-komst over wat hoe aan te pakken, naar elkaar kijken en verantwoordelijkheid afschui-ven (op…).

T1 ‘Positie en belangen’: bepaal bij wat er moet gebeuren wat het eigen belang is (en de consequenties), stel op basis van positie vast waar de ruimte zit in wat moet versus wat kan.XT2 ‘Aanwijzing/aansluiting’: accepteer dat er geen gedeeld beeld is bij welke handvatten te gebruiken in het verbeterproces. Dé organisa-tie is verantwoordelijk voor de verbinding. XT3 ‘Afwachten’: wees voorzichtig met daad-werkelijk acteren en kijk naar wat de ander doet, maak eventueel gebruik van de ontsnap-pingsroute ‘het gaat toch niet door’. XT4 ‘Repareren’: denk klein en herstel wat op dat moment nodig is, anderen moeten hun eigen onvolkomenheden oplossen. Besteed geen tijd aan het (duurzaam) oplossen van het probleem. XT5 ‘Verwarring’: bepaal wie schuldig is aan de problemen, laat onduidelijkheid over verant-woordelijkheden bestaan en wees voorzichtig met wat en wie te vertrouwen.

Figuur 108: Spelpatronen episode II

De speelruimte kenmerkt zich nog steeds door twee velden (locatie Blaricum en Hilversum). Maar het is voor een belangrijk deel één spel. Op delen van het veld en voor bepaalde teams is het spel nog gescheiden. De speluitkomsten zijn niet goed, het spel is uit de hand gelopen, en daarom komt er een nieuwe spelleider en spelinrichting. Even later volgt er ook een nieuwe spelrichting, nog niet helemaal uitgewerkt maar wel met een heel andere horizon. Zo komt er een nieuwe locatie-ontwikkeling: de klinische locatie niet in Blaricum, maar in Hilversum. Wat be-treft spelinhoud gaat het om: uit de (financiële) crisis komen. En dat vraagt nogal wat, hoewel bepaalde spelersgroepen hier meer consequenties van ondervinden dan andere. Spelersgroepen willen dat het spel beheerst wordt, maar dan tezamen


279

in verbondenheid. Echter, er is een soort geneigdheid tot afwentelen; er is een gebrek aan houvast, geen aanknopingspunten voor hoe het spel te veranderen.

De speloriëntatie van de cure is: wat vinden we. Na het uit de hand lopen van het spel en de deels slechte speluitkomsten (episode I), vindt de cure dat ze meer invloed zouden moeten uitoefenen en ook verantwoordelijkheid nemen. Er is een wens om in verbinding met de organisatie te komen tot beheersing van het spel en de uitkomsten. Maar ze ervaren slecht zicht, geen transparantie, en de positie bepaalt met wie contact te zoeken. De cure doet (elementen van) het patroon tezamen beheersen (vooral B1: vaststellen, B4: opgave). Maar tegelijkertijd doen zij ook (elementen van) het patroon afwentelen (vooral T1: positie en belangen, T2: aanwijzing/aansluiting, T5: verwarring). Er lijkt nog onvoldoende vertrouwen te zijn om dit patroon los te laten. Daarbij wil de cure – hun blijvende oriëntatie – dat de organisatie de spelrichting zodanig doet dat zij positie en stem hebben en dan eigenaarschap kunnen pakken. Ik leid hier uit af dat de cure een duidelijke mening over het spel heeft en hierin gehoord wil worden, zonder echt actieve (verantwoordelijke) speler te worden in het wegbewegen van afwentelen.

De speloriëntatie van de care is: wat ondergaan/doorstaan we. Voor de care draait het spel om relaties. Het is een gemeenschapsspel waarin zij zelf meedoen, maar genadeloos getroffen worden door de ballen in het spel; ze zijn geraakt. Zij vinden daarom dat ze positieve aandacht verdienen. Ook willen ze in het spel betrokken blijven, maar dan moeten andere spelers(groepen) wel oog voor hen hebben en het initiatief nemen. We zien bij de care dat zij – misschien gedwongen, maar toch… – mee gaan doen in het patroon tezamen beheersen (vooral B2: beklinken, B3: samenwerking). Ondertussen doet de care ook nog veel (elementen van) van het patroon afwentelen (vooral T2: aanwijzing/aansluiting, T4: repareren, T5: ver-warring). Dit lijkt vooral gerelateerd aan het vinden dat anderen verantwoordelijk zijn voor de problemen in het spel. Ik concludeer dat de care ongewild onderdeel wordt van het organisatiespel. Dat dit leidt tot meedoen aan beheersen, maar wel vanuit het perspectief van zorgrelaties. Dus afhankelijk van anderen en zonder zelf actief verantwoordelijkheid te nemen.

De speloriëntatie van de control is: wat ervaren we. De control staat ambivalent in het spel. Aan de ene kant snappen ze de spelrichting, ze weten wat hen te doen staat, maar aan de andere kant valt dit hen zwaar. Dit zien we terug in het bewe-gen tussen de twee patronen. De control doet het patroon tezamen beheersen op vrijwel alle elementen oppervlakkig en voorzichtig. En daarbij houdt de control hardnekkig vast aan het patroon afwentelen, voortkomend uit hun spelbeleving dat het gaat om een strijd met politieke manoeuvres. De control wil wel naar het bedoelde patroon; zij zien voor zichzelf een rol en hebben veel goede intenties.

Leren vooruitspelen

280

Hun blijvende oriëntatie – het zich beroepen op het collectief en randvoorwaar-den – maakt dat zij de toegevoegde waarde die zij kunnen hebben in het bewegen naar het bedoelde patroon niet actief inzetten. Mijn interpretatie is dat de control een hele sterke wens naar tezamen beheersen heeft, maar zichzelf en het gehele spel hiertoe weerhoudt door in de ban te blijven van afwentelen.

De speloriëntatie van de community is: hoe verhouden we ons tot. De community zoekt naar een juiste relatie met de spelleiding en het spel, andersom is dat ook het geval. Ook willen ze dat er verantwoording wordt afgelegd over het spel en speluitkomsten, want het mag niet meer zo problematisch worden. Kennis hier-over maakt dat de stem van de community van invloed kan zijn. Ik merk op dat de community voorzichtig bijdraagt aan het patroon tezamen beheersen, en nog licht (elementen van) het patroon afwentelen (vooral T1: positie en belangen, T2: aanwijzing/aansluiting) prikkelt. Hoewel de relatie sterk verbetert, blijft de com-munity zich opstellen als partij aan wie invloed gegeven moet worden.

Overall duid ik de interne dynamiek – in het spanningsveld van de twee pa-tronen – als een spel dat nieuw spelgedrag vraagt van alle spelersgroepen. De nieuwe speelwijze vraagt om vertrouwen en verantwoordelijkheid, maar daar ontbreekt het de spelersgroepen nog aan. Wel ontstaat er meer bewustwording bij de spelersgroepen over hoe ze in het spel zitten en wat het spel vraagt om goed gezamenlijk vooruit te spelen, waarbij de community langzaamaan mee gaat doen.

9.3.3 Spelpatronen episode IIIIn de derde episode staat het verbindende patroon samen ontwikkelen centraal. Dat is het door alle spelers(groepen) bedoelde patroon. In de dagelijkse praktijk is er echter ook een tegenbedoelde patroon te herkennen. Ik heb dit gelabeld als harrewarren en in onderstaande tabel enigszins theatraal neergezet. Het functio-neren van de organisatie kenmerkt zich door het zich bewegen in het combi-pa-troon (figuur 109).

De speelruimte kenmerkt zich nog steeds door twee velden, maar het spel is vrijwel helemaal één. Bij uitzondering is er nog sprake van gescheiden spelen. Er zijn nieuwe spelleiders die van plan zijn lang te blijven en er is een nieuwe spelrichting. De speluitkomsten worden steeds beter, maar op bepaalde vlakken (financieel) is dat nog te veel door meevallers en niet altijd door het structurele spelgedrag. Wat betreft spelinhoud gaat het om het goed leren vooruitspelen met als doel betekenisvol te zijn voor de klanten, de spelers zelf en de omgeving. Er gebeurt van alles, beweging is er, maar niet iedereen kan het plaatsen (begrijpt waar het mee te maken heeft) en aanhaken. Spelersgroepen willen buitengewoon


281

graag samen ontwikkelen, maar blijven nog vaak hangen in harrewaren. Want hoe moeten we veranderen en wie doet dan wat?

De speloriëntatie van de cure is: wat willen we. Langzaamaan maakt de cure steeds meer deel uit van het (organisatie)spel en daar ontstaat een basis voor het oppakken van verantwoordelijkheid. Maar de spelleiders moeten wel hun best doen om hen bij het spel te betrekken en hen overal over te informeren. Want alleen dan kunnen ze zelf invloed uitoefenen en verantwoordelijkheid nemen. Bij voorkeur willen ze dan minder controle van de spelleiders zodat ze met andere spelersgroepen zelf spelinrichting en speelwijze kunnen bepalen. Ik zie dat de


Samen ontwikkelen= het proces van steeds beter in gezamenlijk-heid werken aan vooruitgang, meebewegend met de externe ontwikkelingen en gewenste resultaten als uitkomst.

B1 ‘Afstemming’: focus met elkaar op de bestemming, deel inspiraties en voer dialoog over hoe die te bereiken en stel vast wat de route wordt. XB2 ‘Vertaling’: maak samen met de teams (werkvloer) een vertaling naar concrete dage-lijkse (gang van) zaken. Formuleer resultaten die haalbaar zijn en tot trots leiden. XB3 ‘Actie’: ga met inachtneming van geld en risico’s slagvaardig te werk. Betrek alle relevante actoren, geef en neem verantwoor-delijkheid (ruimte en vertrouwen) en kom samen tot prestaties. XB4 ‘Leren’: reflecteer op de eigen rol en bijdrage aan het proces en de resultaten. Gebruik feedback van anderen. Stel vast wat er voor nodig is om verder te veranderen.XB5 ‘Transformeren’: vier samen de bereikte resultaten en zet deze om naar een vernieuw-de organisatie (borgen).

Harrewarren= het proces van vertraging, in gesprek te blij-ven over hoe te veranderen en wie op welke wijze waar verantwoordelijk voor is en onvol-doende gebruik van het lerend vermogen.

T1: ‘Inzien’: besef dat het een heel ingewik-keld proces is, accepteer dat het bewerkelijk, zo niet onmogelijk is om meerdere werkelijk-heden te kennen en benutten.XT2: ‘(Ver)plicht’: zie het als plicht om vriende-lijk te blijven, want ‘wat ik over jou zeg, geldt ook voor mij’. Gebruik soms strenge controle om mensen aan hun ‘plicht’ te laten voldoen. XT3: ‘Communicatie’: wees zuinig met contact zoeken en overbrengen en vertalen van infor-matie, zeker over grenzen en niveaus heen. Hoewel afhankelijk van elkaar is het toch ieders eigen verantwoordelijkheid. XT4: ‘Druk’: accepteer het ‘druk zijn’ en dat daardoor acties niet kunnen plaatsvinden en resultaten uitblijven. XT5: ‘Rekken’: haal het onderste uit de kan wat betreft inspraak, details en formaliteit. Doe eventueel rituele zetten.

Figuur 109: Spelpatronen episode III

Leren vooruitspelen

282

cure het patroon samen ontwikkelen op alle elementen (vooral B1: afstemming B3: actie, B4: leren) poogt te doen, maar dat het nog niet staat (geen gemeengoed is). Het patroon harrewarren behoort ook tot het spelgedrag van de cure (vooral T1: inzien, T4: druk, T5: rekken). Het blijkt voor de cure lastig om te accepteren dat ze soms niet betrokken zijn en dat het niet gaat zoals zij willen. Ik leidt hieruit af dat de cure de neiging heeft naar samen ontwikkelen, maar van de organisatie blijft vragen om de juiste voorwaarden daarvoor te creëren. Dat maakt dat ze ook blijven harrewarren.

De speloriëntatie van de care is: wat kunnen we. De care is, hoewel zoekend, deel-nemer geworden in het spel. Zij concentreren zich nog wel op een klein (eigen) deel van het speelveld, maar zij zijn zich bewust van het grote spel en de rol die zij daarin spelen. Het is nog zoeken naar de mogelijke speelwijze die daar bij past gezien de spelregels die overal vandaan komen, maar het liefst werken ze samen met anderen aan praktische verbeteringen. De care wil graag dat de spelleiders (en hulpjes) goed communiceren en zich in het veld laten zien. Alleen dan leren ze de werkelijkheid van het veld kennen. We zien bij de care dat zij aarzelend (de elementen van) het patroon samen ontwikkelen doen (vooral B2: vertaling, B3: actie). Het is nog prematuur, op klein niveau en met anderen als initiator, want dat past bij hun blijvende oriëntatie. Door hun interne gerichtheid en de ervaren werkdruk is de care niet vreemd van het patroon harrewarren (vooral T2: (ver)plicht, T3: communicatie, T4: druk). Dit belemmert bij het invulling geven aan wat kunnen we. Ik concludeer dat de care nog een sterke neiging heeft om het harrewarren in stand te houden, maar toch langzaamaan zich het patroon samen ontwikkelen eigen gaat maken.

De speloriëntatie van de control is: wat dienen we (te). De control komt gaan-deweg goed in het spel dat zij nog wel als heel complex en langdradig beleven en waarin heel veel moet gebeuren. Zij worstelen met het ‘wie’, want aan de ene kant moet het daar niet over gaan (maar over het ‘wat’), maar aan de andere kant is ‘wie’ belangrijk voor vertrouwen en samenwerking. In ieder geval is de spelrich-ting duidelijk en weet de control wat zij, samen met anderen, dienen te doen. De control doet (elementen van) het patroon samen ontwikkelen (vooral B1: afstem-ming, B3: actie) en krijgt daarmee toenemend grip op de situatie. Maar er is ook nog een sterke neiging naar (elementen van) het patroon harrewarren (vooral T2: (ver)plicht, T3: communicatie, T4: druk). Dit lijkt voort te komen uit het tegen-bedoelde patroon van het vorige spel (episode II) waarin gezamenlijkheid nog niet tot stand kwam. Zo wil de control nu eerst meer ruimte en vertrouwen om het spel goed te kunnen spelen: wie neemt hoe verantwoordelijkheid voor welke verandering. Daarbij is hun blijvende oriëntatie dat zij niet hun eigen toegevoeg-de waarde zien in het elimineren van de beletsels. Ik leid hieruit af dat de control


283

fluctueert tussen samen ontwikkelen en harrewarren, waardoor hun spelbeleving (complex en langdradig spel) zal standhouden.

De speloriëntatie van de community is: hoe vermogen ze. De community volgt met belangstelling de ontwikkelingen van het spel en welke waarde de spelers met elkaar weten te creëren. Het is nog wel nodig dat de spelers nieuw spelgedrag ont-wikkelen, zoals adaptief zijn naar de ontwikkelingen in de samenleving en slag-vaardigheid. De community vindt ook dat de spelleiders goed moeten weten wat de werkelijkheid van de spelers op het speelveld is. Ik merk op dat de community de spelers(groepen) niet in de weg staat bij het patroon samen ontwikkelen. Hun invloed, bijvoorbeeld door het stellen van hoge eisen en uitoefenen van druk, verleidt de spelersgroepen richting het patroon harrewarren.

Overall duid ik de interne dynamiek – in het spanningsveld van de twee patro-nen – als een spel dat steeds meer een prestatie van alle spelersgroepen wordt. Elke spelersgroep poogt op eigen wijze om steeds meer en samen tot spelresultaten te komen. Om dat goed te doen moet er nog veel geleerd worden, zoals het loslaten van bepaalde vaste patronen. Het is in ieder geval duidelijk wat vooruitspelen inhoudt en de community staat hierbij niet (meer) in de weg.

9.4 Spelpatronen door de tijd heen

Nu is het interessant om de beschreven patronen te beschouwen over de periode van vijf tot zes jaar die dit onderzoek bestrijkt. Dan valt op dat het bedoelde patroon meebeweegt met wat de situatie vraagt en de organisatie op dat moment nodig heeft. Zo verschuift het bedoelde patroon van effectief verbeteren (als pro-blemen niet opgelost worden), via tezamen beheersen (als er een financiële crisis is die samen bedwongen moet worden), naar samen ontwikkelen (als kwalificatie voor de toekomst noodzakelijk is). Dit zijn de patronen die de werkculturen zien als noodzakelijk voor het goed kunnen spelen van het spel. Dit betekent dat ze er zelf ook afhankelijk van zijn, voor hun eigen bijdrage aan het spel. Veelal denken ze daarbij aan hun werk als professional, maar wel vanuit het perspectief van wat ze daarvoor nodig hebben van de organisatie. De bedoelde patronen verbinden de werkculturen. Er ligt een betekenis in, in die zin dat de patronen laten zien op welke wijze de ziekenhuiswerkers hun spelopvatting in gedrag duidelijk wil-len maken. Met de verandering over de tijd lijkt het spel adaptief en daarmee in beweging te zijn.

Als ik kijk naar de tegenbedoelde patronen, dan zie ik een verschuiving van een gestolde en gestokte situatie, via een situatie waar men met een groot probleem

Leren vooruitspelen

284

en met elkaar zit opgescheept, naar een situatie waarin wel heel veel tegelijk moet. De daaraan verwante tegenbedoelde patronen – stremmen, afwentelen, harrewar-ren – duid ik als een tekortkoming aan competenties voor productief samenspel. Het bedoelde patroon is gezien het krachtenveld (met differentiatie en fragmen-tatie) soms een brug te ver. Het lukt de spelersgroepen niet om samen het spel volledig met het bedoelde patroon te spelen. Daarmee belemmeren ze voortgang in de spelrichting. Nu is het mogelijk dat deze tegenbedoelde patronen functio-neel zijn. Het zijn uitingen van het krachtenspel in de organisatie. Het kunnen signalen zijn dat het spel bijstelling verdient. Als spelers het tegenbedoelde pa-troon doen, kan dit een signaal zijn dat de spelers de nieuwe spelinrichting nog niet hebben geadopteerd. Mogelijk zijn er interventies nodig om bij de adoptie te ondersteunen. Het kan ook een signaal zijn dat de organisatie toe is aan een transitie of diepgaande verandering of transitie. Een tegenbedoeld patroon kan echter alleen echt functioneel zijn als dit vergezeld gaat met reflectie op de onder-liggende oriëntatie (waarom zit ik hoe in het spel).

Kortom: over een periode van vijf jaar zie ik een beweging (figuur 110) die is ge-relateerd aan dat wat er op het spel staat (spelinhoud), maar – naar ik aanneem – ook aan de spelleiding. Ik zie de spelleiding ook als van invloed op de dynamiek van de twee patronen (bedoeld-tegenbedoeld). In het volgende hoofdstuk ga ik dit nader onderzoeken.


Episode I Effectief verbeteren: het proces van problemen aanpakken, oplossingen vinden, actoren aanwijzen en gewenste resultaten behalen.

Stremmen: het proces van belem-meren, uit balans raken, de controle verliezen en stagnatie in bereiken van resultaten.

Episode II Tezamen beheersen: het proces van grip krijgen op de situatie, met een goede verstandhouding tussen actoren, die tezamen het ‘in control zijn’ bereiken.

Afwentelen: het proces van wrijving, zonder overeenkomst over wat hoe aan te pakken, naar elkaar kijken en verant-woordelijkheid afschuiven (op…).

Episode III Samen ontwikkelen: het proces van steeds beter in gezamenlijkheid wer-ken aan vooruitgang, meebewegend met de externe ontwikkelingen en gewenste resultaten als uitkomst.

Harrewarren: het proces van vertra-ging, in gesprek te blijven over hoe te veranderen en wie op welke wijze waar verantwoordelijk voor is en onvoldoen-de gebruik van het lerend vermogen.

Figuur 110: Verschuiving in patronen over de drie episodes

285

Hoofdstuk 10 – Besturen

In dit hoofdstuk staat het repertoire van de bestuurders centraal en ga ik op zoek naar de (toegevoegde) waarde daarvan en een antwoord op deelvraag 6 en 7.

Met welk repertoire beïnvloedt de bestuurder de (patronen in de) interne dynamiek?

Hoe gaan spelersgroepen om met die beïnvloeding, ontstaat er meer integratie of juist niet?

In de vorige hoofdstukken (8, 9) heb ik getracht om te beschrijven hoe het sa-menspel zich heeft ontwikkeld in de drie episodes van mijn onderzoek. Ik heb dat gedaan door de interne dynamiek, en de patronen en veranderingen daarin, te doorzien en in tekst te vatten. In dit hoofdstuk verleg ik mijn focus naar de bestuurders, in de door mij gehanteerde speltaal: spelleiding. In paragraaf 2.5 gaf ik aan dat een van de aspecten van het werk van de bestuurder het structureren en reguleren van het ‘verkeer’ binnen de organisatie is. Anders gezegd: de zieken-huiswerkers (spelersgroepen) zo het spel laten spelen dat het beweegt in de wen-selijke spelrichting. Bij die intern gerichte activiteiten klinken uiteraard ook wel de bestuurlijke vraagstukken met (externe) stakeholders door. Voor mijn verhaal is dat echter context die de bestuurder al dan niet adequaat verwoordt en inzet in het interne speelveld

In deel 2 – empirie – heb ik een korte beschrijving gegeven van de opgave zoals gedefinieerd door de bestuurders. Ik heb het repertoire dat zij inzetten om de wenselijke beweging van de organisatie te bewerkstelligen, in een signatuur met tien kenmerken verwoord. In dit deel kijk ik per episode nog eens naar dat reper-toire en interpreteer het in het kader van wat de spelrichting vraagt, gerelateerd aan de interne dynamiek (hoofdstuk 8 en 9).

10.1 Spelleiding episode één

“Hoe kunnen we zo veranderen dat we resultaten behalen?” is de vraag die lei-dend is voor het bestuurlijk handelen in episode I. In hoofdstuk 5 heb ik beschre-ven hoe de bestuurders de situatie van en in Tergooi duiden en welke richting zij op willen met de organisatie. Ik heb dit samengevat in een van-naar beweging.

Leren vooruitspelen

286

De raad van bestuur wil het stagneren op resultaten keren en de fusie verzilveren. Dit noodzaakt tot gedragsverandering van de ziekenhuiswerkers. Het samenspel vraagt nieuwe speelwijzen. De vraag is of de spelersgroepen al zijn toegerust om het spel zo te spelen dat het bijdraagt aan een positieve wending in het spel met de basis op orde. Wat kenmerkt het repertoire dat de bestuurders inzetten om dit te bewerkstelligen? Wat vraagt het krachtenspel gezien de spelinrichting van de be-stuurders? En hoe werkt hun gedrag uit bij de spelersgroepen op de spelrichting?

10.1.1 Wat de spelrichting vraagtIn paragraaf 8.1 heb ik vanuit de wenselijke ontwikkeling in het spel beschreven hoe de (interne) spelersgroepen zijn georiënteerd, met welk opvattingen zij zich in het spel begeven. En ook hoe de spelopvattingen van de spelersgroepen zich tot elkaar verhouden, waar ze integreren en waar ze differentiëren. Hieruit is af te leiden wat buttons to push zijn voor de bestuurder (figuur 111), aan welke knoppen te draaien (interveniëren) om bij de betreffende spelersgroep spelge-drag te (laten) ontwikkelen dat nodig is voor de gewenste van-naar beweging, ofwel spelrichting.

Klantwaarde, goed Medewerkerswaarde, leuk Organisatiewaarde, slim

Cure Verbeteren vanuit profes-sionele waarden

Informeren en betrekken vanuit duaal management

Wie, wat, wanneer(Plannen en uitvoeren)

Care Alle patiëntcontacten zijn ‘momenten van waarheid’

Professionele autonomie Verbinding met prestaties ziekenhuis

Control Waardering voor concrete resultaten op patiëntni-veau

Signaleren, waarderen en leren

Doelen en specifieke verantwoordelijkheden

Figuur 111: Buttons to push voor bestuurders, episode I

Ik licht deze tabel toe aan de hand van de drie gebieden waarop gepresteerd moet worden en die idealiter in balans moeten zijn: klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Waar goede zorg (klantwaarde) een issue is, dient in episode I het gesprek (inter-ventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over het verbeteren van de kwaliteit van zorg vanuit pro-

fessionele waarden; – met de care te gaan over dat alle contacten met patiënten momenten van waar-

heid zijn en dat deze niet mogen afhangen van de situatie achter de coulissen; – met de control te gaan over de resultaten op patiëntniveau (uitkomsten van

zorg) en de waardering daarvan, zowel in getal als in bekrachtiging van de teams.


287

Waar werkplezier (medewerkerswaarde) een issue is, dient in episode I het ge-sprek (interventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over het door medisch specialisten (in de persoon van

de medisch specialist manager) samen met de lijnmanagers informeren van de werkvloer en hen betrekken bij de stand van zaken en nieuwe activiteiten;

– met de care te gaan over de eigen professionele autonomie: zorgverleners zijn naast zorgen voor ook (mede) verantwoordelijk voor hun eigen werkgerela-teerd welbevinden in de organisatie, zorgen dat;

– met de control te gaan over leren: het verzamelen van signalen over wat niet goed ging, waarderen van het melden hiervan en gebruiken om te leren hoe het beter kan.

Waar financiële continuïteit (organisatiewaarde) een issue is, dient in episode I het gesprek (interventie) van de bestuurder

– met de cure te gaan over wie de regie heeft bij welke processen en activiteiten en wat hiervoor de planning is;

– met de care te gaan over wat hun werk bijdraagt aan de algehele (financiële) prestaties van het ziekenhuis;

– met de control te gaan over de concrete doelstellingen en welke specifieke verantwoordelijkheden er liggen voor de manager en welke bijdrage hij/zij kan of moet leveren.

Met deze opsomming heb ik, vanuit het perspectief van spelrichting, een aantal kerngedachtes geformuleerd die beschouwd kunnen worden als de buttons to push om beweging te realiseren (figuur 111).

Ook heb ik gekeken naar de interne dynamiek met spelopvattingen en integre-rende en differentiërende krachten. Hieruit heb ik twee patronen geconstrueerd, ook te zien als een combi-patroon: effectief verbeteren en stremmen (paragraaf 9.3.1). Deze twee patronen (figuur 112), die het spel kenmerken, vragen van de bestuurders om zich continu bewust te zijn van wat het dominante patroon is in een situatie. Het vraagt vooral ook om reflectie op het eigen handelen, ofwel gedragspatroon. Want ook de bestuurders maken deel uit van het systeem en begeven zich in het combi-patroon.

Kijkend naar het patroon effectief verbeteren, ervaren de spelersgroepen dat deze maar gedeeltelijk wordt gedaan door de bestuurder(s). Vooral de duidelijkheid in de samenwerking en verantwoordelijkheden (B3: opstelling), en het boeken van resultaten en eerlijk zijn over feiten en getallen (B4: sturing/controle) zijn in de perceptie van de spelersgroepen onvoldoende zichtbaar (achtergrond). De spe-lersgroepen ervaren in de loop van de tijd het patroon stremmen als steeds meer

Leren vooruitspelen

288

op de voorgrond tredend, waarbij de verschillende elementen (subpatronen) in wisselende mate te herkennen zijn.


Effectief verbeteren= het proces van problemen aanpakken, oplossingen vinden, actoren aanwijzen en gewenste resultaten behalen.

Stremmen= het proces van belemmeren, uit balans raken, de controle verliezen en stagnatie in bereiken van resultaten.

Figuur 112: Combi-patroon episode I

De uitdaging voor de spelleiders – bij gedragscoördinatie, het reguleren van de interne relaties – is om te interveniëren op niveau van de spelersgroep (buttons to push) en tegelijkertijd een algehele beweging naar het bedoelde patroon te reali-seren.

Na te hebben ingezoomd op wat het spel gezien de dynamiek van de spelleiding vraagt, beschouw ik de volgende paragraaf het repertoire van de spelleiders.

10.1.2 Repertoire spelleiderWat doen de bestuurders in episode I om het spel te beïnvloeden? Deel 2 heeft een korte beschrijving gegeven van de kenmerkende manier (regelmatigheden) van optreden van de bestuurders, die ik typeerde als een signatuur. Dit is het repertoire dat de bestuurders inzetten in het gewenste veranderproces, de spel-richting. In deze eerste episode is dit repertoire als volgt: – Voorbeeldfunctie – ‘Wortelen’ – Doorbreken van tradities – Wat gaat goed en wat kan beter? – In gesprek over gedrag: cultuur – Vitale coalitie – Uitstraling – Doorzettingsvermogen in stand houden – Via extern intern beïnvloeden – ‘Koorddansen’

Al deze kenmerken in ogenschouw nemend, kom ik tot een drietal essenties waar-mee de bestuurders hun rol als spelleider vorm en inhoud (willen) geven: – Verbeelden en reflecteren. Door uit te stralen dat de organisatie en de toe-

komst bijzonder zijn en nieuw gedrag vragen en door de uitwerking van de eigen voorbeeldfunctie te leren zien in dit gedrag.


289

– Balanceren en “uit regie” gaan. Door met kleine acties het verhaal in stand te houden en indien nodig tradities doorbreken met nieuwe symbolieken.

– Optimistisch zijn en acteren. Door te vertrouwen dat het goed zal gaan en opmerkzaam te blijven op afwijkingen (tegenpartijen) en die pareren.

Deze essenties zijn te typeren als paradoxale vaardigheden (Lange, 2014). Het gaat er hierbij om in zoveel mogelijk situaties van betekenis te (kunnen) zijn. Anders gezegd als het meebewegen met het spel en dat erkennen als meervoudig. Deze essenties vragen een vertaling naar concreet gedrag, naar een set van gere-lateerde activiteiten die inherent zijn aan de rol van spelleider. In deze episode constateer ik de volgende rolvervulling van de bestuurders (figuur 113).

Essentie De bestuurder…

Verbeelden en reflecteren

– straalt charisma uit en verbeeldt het uniek zijn (de eigenheid) van de organisatie

– zet een heldere koers uit, vertolkt deze en beraadt zich continu op de stap voor stap te maken beweging

– gebruikt de uitwerking van de voorbeeldfunctie als peilstok bij zelfevalua-tie

Balanceren en uit regie gaan

– weegt voortdurend de plussen en minnen tegen elkaar af – integreert de wenselijke verandering in het dagelijks werk – betrekt mensen die nodig zijn voor de continuïteit – doorbreekt patronen met ‘nieuwigheden’

Optimistisch zijn en acteren

– uit geloof in vermogen van anderen om resultaten te behalen – waardeert compliantie en behaalde resultaten – treedt corrigerend op bij ongewenste ontwikkelingen

Figuur 113: Essenties en rolvervulling bestuurders, episode I

Waar ik in de twee volgende episodes nog expliciet heb gekeken (observatieda-gen) naar de wijze van invloed uitoefen van de bestuurders, gebruikte ik in deze episode nog niet het concept invloedstactieken (Yukl et al., 2008). In retrospec-tief, kan ik – gebaseerd op teksten van participanten en veldnotities – wel iets aangeven over welke invloedstactieken de bestuurder het meest gebruikt.

De invloedstactieken die bij waarneming van deze bestuurder het meest in het oog springen zijn inspireren, gunstige sfeer creëren, druk uitoefenen en legitimeren. De bestuurder enthousiasmeert op sprankelende wijze en weet daarbij in te spe-len op de waarden van de ander(en) die de interactie als motiverend ervaren. Ook weet de bestuurder een sfeer te creëren, door persoonlijke aandacht te geven, waarbij de ander zich belangrijk voelt. Naast deze sterk op de relatie gerichte tactieken, maakt de bestuurder gebruik van druk uitoefenen. Vooral als gewenste

Leren vooruitspelen

290

resultaten uitblijven en beloften niet nagekomen kunnen worden, gebruikt de bestuurder druk: stelt eisen, controleert en maakt duidelijk dat er iets moet ge-beuren. Bij legitimeren wijst de bestuurder op feiten en cijfers die rechtvaardigen dat de bestuurder een bepaald verzoek doet.

De bestuurder maakt daarnaast gebruik van consulteren, coalities sluiten en per-soonlijk beroep doen. Met consulteren en persoonlijk beroep doen gebruikt de be-stuurder een aansluitende stijl voor het beïnvloeden van de ander(en). De dy-namiek van de interactie is dusdanig dat de ander mee gaat in het uitvoeren van plannen. Zo weet de bestuurder goed anderen bij elkaar te brengen om hen tezamen iets te laten doen.

Het aantal invloedstactieken dat de bestuurder hanteert, biedt een aanwijzing voor de breedte van het repertoire. De meest in het oog springende tactieken van deze bestuurder passen bij de machts-, expert- en verleidingsstrategie. Het is een combinatie van dominantie en overtuiging (vanuit referentie en charisma) met betekenisgeving (normatief, re-educatief ). Vanuit het oogpunt van vertrouwen passen de tactieken bij situaties waar vertrouwen is (gunstige sfeer creëren, per-soonlijk beroep doen), maar kunnen ook verkleinend zijn naar het vertrouwen (druk uitoefenen, legitimeren, coalities sluiten).

10.1.3 Van repertoire naar spelrichtingHoe verhoudt het hier beschreven repertoire met signatuur, essenties met rolver-vulling en invloedstactieken zich tot dat wat de spelrichting vraagt met buttons to push en combi-patroon? In deze paragraaf plaats ik het bestuurdersgedrag in de context van de interne dynamiek (krachtenspel) in episode I.

In hoofdstuk 8 beschreef ik dat de integrerende krachten in episode I zitten op verbetering en effectiviteit. De differentiërende krachten betreffen de uitvoering (waar gaat het om?) en het genererend principe (waardoor ontstaat het probleem?). Deze krachten liggen aan de basis van het combi-patroon: effectief verbeteren en stremmen. Het is een spel waarin spelersgroepen vanuit een verschillende oriënta-tie pogen grip op de situatie te krijgen en zoeken naar de actoren en aanknopings-punten voor verandering.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de cure (paragraaf 10.1.1), dan vraagt dit van de bestuurder om de cure nieuw spelgedrag te laten vertonen: professi-onele waarden gebruiken om klantwaarde te verbeteren, medewerkerswaarde te bevorderen door vanuit duaal management te informeren en te betrekken bij ontwikkelingen en heldere plannen voor organisatiewaarde. In deze episode staat de cure enigszins buiten de organisatie, ze zijn niet goed geïntegreerd in het sa-


291

menspel. Zij zien het spel ook als een probleem, omdat de spelinrichting en het spelmateriaal niet aan hun wensen voldoet. Hun blijvende oriëntatie is dat er iets moet gebeuren, door de organisatie en spelleiding, om hen goed te laten meespelen.

De essenties en rolvervulling van de bestuurders passen in beginsel bij wat de cure nodig heeft: toekomstbeeld, koers, betrokken worden en (bij)sturen. Dit komt niet tot zijn recht door onduidelijkheid over betrouwbaarheid van informatie en wie welke rol hierin speelt. Er komt geen duidelijkheid waarmee grip ontstaat. Dit leidt ertoe dat de cure vindt dat dingen niet goed georganiseerd worden. Met het patroon effectief verbeteren kan de bestuurder hier verbetering in aanbrengen, maar het lukt niet om dit patroon naar de voorgrond te krijgen. Daarbij speelt mee dat de cure dit patroon vooral van anderen verwacht. Het patroon stremmen, dat de bestuurders ook doen, maakt dat het spelgedrag van de cure in stand blijft en hun relatie tot bestuurders en organisatie steeds scherper wordt.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de care (paragraaf 10.1.1), dan vraagt dit van de bestuurders om de care nieuw spelgedrag te laten vertonen: alle mo-menten van waarheid te benutten voor klantwaarde, gebruik maken van de pro-fessionele autonomie voor medewerkerswaarde en betrokken te zijn bij de pres-taties van het ziekenhuis voor organisatiewaarde. In deze episode wordt de care pas laat gewaar dat het minder goed gaat met de organisatie. Zij merken wel dat plannen geen doorgang vinden, maar het werk op hun eigen afdeling gaat ge-woon door. Als zij geïnformeerd worden over de problemen hebben ze niet direct het idee dat het van hen ander spelgedrag vraagt. Ook hun blijvende oriëntatie op nabije zorgrelaties zetten ze niet om naar meer toegevoegde waarde.

De essenties en rolvervulling van de bestuurders geven de care een spelleider die doet volgen, zeker als er direct contact is geweest. Maar de bestuurder is ook vaak ver weg; verbinding met de werkvloer is niet een expliciet onderdeel van het repertoire. De rolvervulling van de bestuurders richt zich meer op andere spelers(groepen). Wat betreft patronen vraagt de bestuurder, veelal via de control, om op de werkvloer het patroon effectief verbeteren te doen en daar met profes-sionele autonomie tot resultaten te komen. Doordat de bestuurder bij de control en de cure het patroon stremmen niet weet terug te dringen, en de care zich af-hankelijk van deze spelersgroepen opstelt, komt de care niet in beweging om het bedoelde patroon effectief verbeteren meer en breder te doen.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de control (paragraaf 10.1.1), dan vraagt dit van de bestuurders om de control nieuw spelgedrag te laten vertonen: hogere klantwaarde via waardering van resultaten op patiëntniveau, door te sig-

Leren vooruitspelen

292

naleren wat er speelt op de werkvloer en te waarderen en leren voor medewerkers-waarde en helderheid over wie welke doelen gaat behalen voor organisatiewaarde. In deze episode heeft de control weinig houvast, heerst er angst en is de beleving dat het ieder voor zich is. Dit dobberen houdt de blijvende oriëntatie van de control – collectief en (rand)voorwaarden – in stand, want zij ervaren het spel als onveilig. De control wil vooruit op de route, spreekt over cultuur als basis voor synergie en zoekt oplossingen in stijl en vaardigheden.

Dat past uitstekend bij de essenties en rolvervulling van de bestuurders. Daarin zien we vooral koers en aandacht voor gedrag in dagelijks werk (cultuur) terug, met de bestuurders als voorbeeldfunctie (stijl en vaardigheden). Dat het effect hiervan gering is, heeft te maken met het tegenbedoelde patroon stremmen dat de bestuurders ook doen. Het lijkt daarmee dat het goede van de essenties en rolver-vulling niet tot zijn recht komt. Het lukt niet om het patroon effectief verbeteren op de voorgrond te laten zijn.

Bij de community heb ik geen passende interventies geformuleerd. Als ik kijk naar hun spelopvatting en hoe zij in het spel staan, dan zie ik een vreemdsoortige verhouding die of vijandelijk is, of kiest voor tweedeling (gerelateerd aan bestuur-der en/of locatie). Het invloed willen uitoefenen leidt daarmee zelfs tot schisma.

De essenties en rolvervulling van de bestuurders geven weinig handvatten om dit te beïnvloeden. Wel laat het repertoire zien dat de bestuurder nadrukkelijk aandacht heeft voor de buitenwereld, soms zelfs ten koste van de binnenwereld. Het niet mee willen bewegen van (een deel van) de community lijkt pure pech, of komt misschien voort uit de stagnatie in het fusieproces. Dat geeft ruimte om iets anders te willen dan gepland was. In het opzicht van combi-patroon herken ik een continu streven om tot effectief verbeteren te komen, maar met stremmen op de voorgrond.

10.1.4 ScriptAlles samengenomen, wat zie ik de bestuurder doen in het beïnvloeden van het samenspel? Wat is het script dat de interactie tussen de spelleider en de spe-lers(groepen) kenmerkt? Ik construeer het volgende script als kern in het hande-lingsrepertoire van de bestuurder in episode I. – Stap a: zich presenteren en aandacht vragen > < als speler geboeid zijn. – Stap b: vertolken en verbeelden van de spelrichting > < speler gaat mee in het

toekomstbeeld en de weg er naar toe. – Stap c: uitnodigen tot reflectie op speelwijze > < speler formuleert wat goed

gaat en wat beter kan.


293

– Stap d: prikkelen tot nieuw gedrag om resultaten te behalen > < speler weet wat er te doen staat en heeft ideeën (of vraagt zich af ) hoe dit aan te pakken.

– Stap e: waardering laten blijken > < speler bemerkt wat de mening van de spelleiding is over aanpak en resultaten.

– Stap f: consequenties verbinden > < speler hoort direct of indirect over nieuwe opdracht of andere maatregel.

In de loop van episode I komt het tegenbedoelde patroon stremmen steeds meer op de voorgrond. Dit maakt het moeilijker om het gehele script nauwgezet te blijven volgen. Geleidelijk brokkelt (de kracht van) het script af en concentreert het handelen zich rond stap e en f. Andersom geldt dat bij het niet volledig vol-gen van het script er meer ruimte is om het patroon stremmen te doen, ten koste van effectief verbeteren. Dit is niet altijd en overal, maar wel een tendens die door steeds meer spelers zo wordt ervaren. Zij zeggen hierover dat “de bestuurders uit hun kracht” zijn.

10.2 Spelleiding episode twee

“Hoe kunnen we zoveel mogelijk ontmoeten?” is de vraag die leidend is voor het bestuurlijk handelen in episode II. In hoofdstuk 6 heb ik beschreven hoe de be-stuurders de situatie van en in Tergooi duiden en welke richting zij op willen met de organisatie. Ik heb dit samengevat in een van-naar beweging.

De raad van bestuur wil de organisatie uit de crisis leiden en een basis leggen die mogelijkheden voor de toekomst schept. Dit noodzaakt tot gedragsverandering van de ziekenhuiswerkers. Het samenspel vraagt nieuwe speelwijzen. De vraag is of de spelersgroepen al zijn toegerust om het spel zo te spelen dat het bijdraagt aan een stabiele situatie. In deze paragraaf bekijk ik het repertoire dat de bestuur-ders inzetten om dit te bewerkstelligen. Wat vraagt het krachtenspel gezien de spelinrichting van de bestuurders? En hoe werkt hun gedrag uit bij de spelers-groepen op de spelrichting?

10.2.1 Wat de spelrichting vraagtIn paragraaf 8.2 heb ik vanuit de wenselijke ontwikkeling in het spel beschreven hoe de (interne) spelersgroepen zijn georiënteerd, met welke opvattingen zij zich in het spel begeven. En ook hoe de spelopvattingen van de spelersgroepen zich tot elkaar verhouden, waar ze integreren en waar ze differentiëren. Hieruit is af te leiden wat de buttons to push zijn voor de bestuurder (figuur 114), waar op te in-terveniëren om bij de betreffende spelersgroep spelgedrag te (laten) ontwikkelen dat nodig is voor de gewenste van-naar beweging ofwel spelrichting.

Leren vooruitspelen

294


Cure Patiëntwaardering verbin-den aan eigen optreden

Voorbeeldfunctie Eigenaarschap

Care Patiëntwaardering verbin-den aan organisatie van het eigen werk

Empowerment Resultaatgerichtheid

Control Patiëntwaardering verbinden aan dienend leiderschap

Betekenisgeving Profilering (eigen toegevoegde waarde)

Figuur 114: Buttons to push voor bestuurders, episode II

Ik licht deze tabel toe aan de hand van de drie gebieden waarop gepresteerd moet worden en die idealiter in balans moeten zijn: klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Waar goede zorg (klantwaarde) een issue is, dient in episode II het gesprek (inter-ventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over het eigen optreden (gedrag) van de artsen als bepalen-

de factor voor de waardering van patiënten; – met de care te gaan over de (eigen) organisatie van het eigen werk als belang-

rijke factor van invloed op de waardering van patiënten; – met de control te gaan over hun leiderschapsstijl – bij voorkeur dienend leider-

schap – met (indirecte) invloed op patiëntwaardering.

Waar werkplezier (medewerkerswaarde) een issue is, dient in episode II het gesprek (interventie) van de bestuurder

– met de cure te gaan over het voorbeeldgedrag in het gericht zijn op de patiënt en bijdrage aan een prettige werkomgeving voor alle spelers;

– met de care te gaan over de eigen rolopvatting van bijvoorbeeld verpleegkun-digen teneinde een actieve betrokkenheid vanuit eigen waarden te verkrijgen;

– met de control te gaan over de vertaling die managers maken van waar het ziekenhuis (voor) staat naar het werk in het primaire proces, alsook het duiden van het dagelijks gebeuren in het licht van de strategie van de organisatie.

Waar financiële continuïteit (organisatiewaarde) een issue is, dient in episode II het gesprek (interventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over hun verantwoordelijkheid voor het grote geheel, dus

ook de gestelde financiële doelen; – met de care te gaan over het zelf vaststellen van te behalen resultaten en hier

verantwoordelijkheid voor nemen;


295

– met de control te gaan over hoe de managers zich kunnen profileren: wat is de toegevoegde waarde van de managers aan de stabiliteit en goede resultaten van de organisatie?


Ook heb ik gekeken naar de interne dynamiek met spelopvattingen en integre-rende en differentiërende krachten. Hieruit heb ik twee patronen geconstrueerd, ook te zien als een combi-patroon: tezamen beheersen en afwentelen (paragraaf 9.3.2). Deze twee patronen (figuur 115), die het spel kenmerken, vragen van de bestuurders om zich continu bewust te zijn van wat het dominante patroon is in een situatie. Het vraagt vooral ook om reflectie op het eigen handelen, ofwel gedragspatroon. Want ook de bestuurders maken deel uit van het systeem en be-geven zich in het combi-patroon. Als ik kijk naar het patroon tezamen beheersen, dan ervaren de spelersgroepen congruentie op alle elementen (subpatronen). Van het patroon afwentelen wordt herkend dat de bestuurder werkt met ‘posities en belangen’ (T1). Zo maakt hij de cure belangrijker, die geeft hij positie, soms ten koste van de control. Ook benoemen veel participanten het eigen belang van de bestuurder om de klus te klaren.


Tezamen beheersen= het proces van grip krijgen op de situatie, met een goede verstandhouding tussen acto-ren, die tezamen het ‘in control zijn’ bereiken

Afwentelen = het proces van wrijving, zonder overeen-komst over wat hoe aan te pakken, naar elkaar kijken en verantwoordelijkheid afschui-ven (op...).

Figuur 115: Combi-patroon episode II

De uitdaging voor de spelleiders – bij gedragscoördinatie, het reguleren van de interne relaties – is om te interveniëren op niveau van de spelersgroep (buttons to push) en tegelijkertijd een algehele beweging naar het bedoelde patroon te reali-seren.

Na te hebben ingezoomd op wat het spel, gezien de dynamiek, van de spelleiding vraagt, beschouw ik in de volgende paragraaf het repertoire van de spelleiders.

Leren vooruitspelen

296

10.2.2 Repertoire spelleider Wat doen de bestuurders om het spel te beïnvloeden? Deel 2 heeft een korte be-schrijving gegeven van de kenmerkende manier (regelmatigheden) van optreden van de bestuurders, die ik typeerde als een signatuur. Dit is het repertoire dat de bestuurders inzetten in het gewenste veranderproces, de spelrichting. In episode II is dit repertoire als volgt: – Escaleren – Beschikbaar zijn – Er vol in – persoonlijke contact – Daden laten zien en op tijd werken – Beïnvloeden van denken via taal – Vooruit denken – Geruststellen – Hoe gaat het? – Beïnvloeding via de buitenwereld – niet meer negatief in het nieuws – Continue reflectie

Al deze kenmerken in ogenschouw nemend, kom ik tot een drietal essenties waar-mee de bestuurders hun rol als spelleider vorm en inhoud (willen) geven: – Afstand houden en verbinden. Door het geheel te overzien maar ook betrok-

ken te zijn bij het bijzondere van de dagelijkse praktijk en dit van alle spelers te vragen.

– Erkennen en verbreden. Door de logica’s te waarderen, maar ook nieuwe per-spectieven in te brengen.

– Beschouwen en mobiliseren. Door de spelersgroepen te plaatsen in het speel-veld, maar ook tot samenspel aan te zetten.

Deze essenties zijn te typeren als paradoxale vaardigheden (Lange, 2014). Het gaat er hierbij om in zoveel mogelijk situaties van betekenis te (kunnen) zijn. Anders gezegd: als het meebewegen met het spel en dat erkennen als meervoudig. Deze essenties vragen een vertaling naar concreet gedrag, naar een set van gerela-teerde activiteiten die inherent zijn aan de rol van spelleider. In episode II zien we de volgende rolvervulling van de bestuurders (figuur 116).

Bij deze rolvervulling (eerder beschreven in: Glimmerveen & Knol, 2012, p. 276-277) is het interessant om te kijken naar welke invloedstactieken de bestuurders gebruiken. Tijdens mijn observatiedagen (let wel: momentopnamen) heb ik deze bestuurder de invloedstactiek legitimeren het vaakst zien gebruiken. Dit betekent dat de bestuurder wijst op de legitimiteit van een verzoek of opdracht, door aan te geven dat het in overeenstemming is met het beleid, de regels of de gebruiken in de organisatie; of omdat hijzelf als autoriteit de inspanning tot een oplossing kan


297

claimen. Het inzetten van deze tactiek lijkt verband te houden met de crisis en getroffen maatregelen. Gesprekspartners zouden liever anders zien, maar werden met legitimatie beïnvloed tot nakoming.

Daarnaast heb ik de volgende tactieken gezien: rationeel overtuigen, druk uitoe-fenen, voordelen tonen, gunstige sfeer creëren en steun aanbieden. De bestuurder maakt gebruik van logische argumenten en feiten bij het overtuigen van gespreks-partner(s), maar doet dit alleen als deze niet bekend of duidelijk zijn of als er mis-verstanden over bestaan. Als de bestuurder merkt dat de ander blijft aarzelen, oe-fent de bestuurder druk uit. Bijna altijd beginnen de gesprekken met het creëren van een gunstige sfeer door een belangstellend praatje. Zinnen als “(hoe) kan ik je helpen?” en “wat heb je van mij nodig?” zijn te zien als het aanbieden van steun.

De door de bestuurder gebruikte invloedstactieken passen bij een situatie waar er al vertrouwen is (rationeel overtuigen, voordeel tonen, gunstige sfeer creëren) of als er geen verband is met vertrouwen (legitimeren, druk uitoefenen). Vanuit urgentie probeert de bestuurder een no escape te bewerkstelligen. Daarbij zien we, naast een machts- en expertstrategie, vleugjes van de overige strategieën. Afhan-kelijk van de situatie voegt de bestuurder onderhandelen, verleiden en leren toe.

Na te hebben ingezoomd op het repertoire van de spelleiders, bekijk ik in de volgende paragraaf wat de dynamiek van het spel van hen vraagt. Wat zijn de aanknopingspunten om beweging te realiseren?


Afstand houden en verbinden

– ontmoet de mensen die meedoen in het spel; – brengt mensen die spelen samen; – zorgt ervoor zelf geen speler in de operationele werkelijkheid te worden.

Erkennen en verbreden

– geeft betekenis aan het spel door verhalen in te brengen; – vraagt naar beweegredenen achter spelgedrag; – expliciteert en vraagt door op percepties, vergroot deze uit; – waardeert ieder gezichtspunt, sluit aan bij de logica van de spelersgroe-

pen en brengt andere logica’s en nieuwe perspectieven in.

Beschouwen en mobiliseren

– kiest geen partij en blijft rustig; – laat zien wat taal en denken doet met gedrag; – benadrukt dat mensen er samen uit moeten komen; – stimuleert om vanuit verscheidenheid tot nieuwe oplossingen te komen.

Figuur 116: Essenties en rolvervulling bestuurders, episode II

Leren vooruitspelen

298

10.2.3 Van repertoire naar spelrichtingHoe verhoudt het hier beschreven repertoire met signatuur, essenties met rolver-vulling en invloedstactieken zich tot dat wat de spelrichting vraagt, met interven-tiematrix en combi-patroon? In deze paragraaf plaats ik het bestuurdersgedrag in de context van de interne dynamiek (krachtenspel) in episode II.

Zoals beschreven in hoofdstuk 8 zitten de integrerende krachten in deze tweede episode op beheersing en relatie. De differentiërende krachten betreffen het wie is verantwoordelijk en moet acteren (wie is aan zet?) en de aanknopingspunten voor verandering. Deze krachten liggen aan de basis van het combi-patroon: tezamen beheersen en afwentelen. Het is een spel waarin spelersgroepen vanuit een verschil-lende oriëntatie pogen grip op de situatie te krijgen en zoeken naar de actoren en aanknopingspunten voor verandering.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de cure (paragraaf 10.2.1), dan vraagt dit van de bestuurder om de cure nieuw spelgedrag te laten vertonen: het eigen optreden als bron voor klantwaarde, een voorbeeldfunctie bij medewer-kerswaarde en eigenaarschap voor organisatiewaarde. In deze episode gaat de cure steeds meer deel uitmaken van de organisatie, ze komen als het ware goed in het spel. Hun blijvende oriëntatie is daarbij wel dat de organisatie hen tege-moet moet treden. Zij vinden dat die ervoor moet zorgen dat zij hun werk goed kunnen doen, dus de crisis moet opgelost worden en randvoorwaarden moeten worden gerealiseerd.

De essenties en rolvervulling van de bestuurder zijn sterk gericht op de cure, ze maken dat de artsen onderdeel worden van het spel en echt verantwoordelijkheid krijgen en daar op worden aangesproken. Dit maakt dat de cure meer nadenkt over wat zij vinden van het spel, ze stellen de diagnose. Deze diagnose leidt ook tot differentiatie met de spelleiding, want die marktcijfers deugen niet en ook de aanpak en maatregelen genieten geen unanieme waardering. Met het patroon te-zamen beheersen tracht de bestuurder om de harde kant, beheersing, te integreren met het meer zachtere relationele aspect. De cure moet leren om anderen op te zoeken en in goede verstandhouding aan oplossingen te werken. En vooral zelf actieve actor met verantwoordelijkheid zijn.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de care (10.2.1), dan vraagt dit van de bestuurders om de care nieuw spelgedrag te laten vertonen: het eigen werk zo organiseren dat het leidt tot meer klantwaarde, empowerment voor medewer-kerswaarde en resultaatgerichtheid voor organisatiewaarde. In deze periode wordt de care geraakt. Het is in deze spelersgroep waar de harde klappen vallen (verlies van banen). De blijvende oriëntatie van de care wordt hiermee versterkt: ze zijn


299

afhankelijk van het (goed) doen van anderen. En dat terwijl zij in deze episode juist nodig zijn voor toename van klantwaarde en organisatiewaarde. De care zit met hun oriëntatie en de gewenste spelrichting in een soort spagaat.

De essenties en rolvervulling van de bestuurder zijn voor de care een uitnodiging tot reflectie op het spel en hun spelgedrag. Dat lijkt soms te lukken, maar veelal is de care zo intern gericht – het werk op de afdeling dat gedaan moet worden – dat de essenties niet tot beweging leiden. De essenties sluiten goed aan waar het gaat om relationele aspecten en het waarderen van gezichtspunten. De care heeft naar het zich laat aanzien de essenties veel meer en consequent nodig, dan in de incidentele contacten met de bestuurder, om effect te kunnen hebben. En daarbij is het wellicht nodig om de care belangrijker te maken, positie te geven. Dit staat niet op de agenda van de bestuurder. De patronen laten zien dat de bestuurder vooral focust op het ontmoedigen van afwentelen en dan vooral ‘repareren’ (T4). Dat is hét gespreksonderwerp met de care. Het sluit goed aan bij waar de care last van heeft (steeds iets moeten herstellen). Het naar de achtergrond laten gaan van het patroon afwentelen geeft ruimte voor het bedoelde patroon (tezamen beheer-sen). De bestuurder intervenieert niet direct op dit patroon richting de care en de care is hiervoor nog te weinig ontvankelijk.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de control (10.2.1), dan vraagt dit van de bestuurders om de control nieuw spelgedrag te laten vertonen: dienend leiderschap voor klantwaarde, betekenisgeving voor medewerkerswaarde en pro-filering voor organisatiewaarde. In deze episode weet de control wat hen te doen staat: uitvoering geven aan het plan van aanpak naar een stabiele situatie. Dat is lastig in een spel waar zorg centraal staat en waar spelers sterk afhankelijk zijn van elkaar. Ik bemerk de voorzichtigheid in hun spelopvatting. Ze willen proces-matig te werk en meer zekerheid over functies met verantwoordelijkheden. Hun blijvende oriëntatie – het zich beroepen op het collectief en (rand)voorwaarden – weerhoudt hen om actief zelf de verantwoordelijkheid te zoeken, te pakken en waarde toe te voegen.

De essenties en rolvervulling van de bestuurder zijn een verleiding tot imitatie. Het is sterk gericht op het relationele aspect, op het samenspel waarin de con-trol een belangrijke speler is, maar waar zij ook de care in moeten betrekken en leren meespelen. De control moet als het ware op eigen kracht een verschuiving aanbrengen in de patronen: steeds meer het bedoelde patroon op de voorgrond. De rolvervulling heeft vrijwel geen direct verband met beheersing: de bestuurder focust op de samenwerking waar beheersing uit voort moet komen. Daarmee lijkt deze rolvervulling een aanvulling op het bedoelde patroon tezamen beheersen. Ik zie de bestuurder blijvend verleiden tot dit patroon en de control aanspreken

Leren vooruitspelen

300

op afwentelen (B3: samenwerking, B4: opgave, B5: in control). De bestuurder be-krachtigt echter indirect het tegenbedoelde patroon van positie en belangen (T1) door bepaalde spelers(groepen) belangrijker te maken.

Bij de community heb ik geen passende interventies geformuleerd. Maar als ik kijk naar hun spelopvatting en hoe zij in het spel staan, dan komt hun blijvende oriëntatie – dat zij vanuit zorgen over het ziekenhuis invloed willen uitoefenen – in deze episode nadrukkelijk naar voren. Het repertoire van de bestuurder zou de community moeten bewegen tot het vinden van een juiste relatie met het ziekenhuis die tot uiting komt in rust en commitment op de toekomstplannen.

De essenties en rolvervulling van de bestuurder komen daar aan tegemoet. Het geeft de community een stem en lokt uit tot er samen uitkomen. Het combi-pa-troon laat verleiding zien tot het bedoelde patroon tezamen beheersen en bewust-making en ontmoediging van afwentelen.

10.2.4 ScriptAlles samengenomen, wat zie ik de bestuurder doen in het beïnvloeden van het samenspel? Wat is het script dat de interactie tussen de spelleider en de spe-lers(groepen) kenmerkt? Ik construeer het volgende script als kern in het hande-lingsrepertoire van de bestuurder in episode II. – Stap a: contact maken, aandacht geven (wie) > < als speler erkend worden,

verbinding voelen. – Stap b: peiling van speelveld: spelopvatting en spelbeleving > < duiding speler

is belangrijk, speler is open. – Stap c: bewustmaking van perspectief (en taal) speler versus andere perspectie-

ven > < speler reflecteert, verruimt. – Stap d: verleiding tot nieuw gedrag > < speler formuleert (bewust of onbe-

wust) interne opdracht tot imitatie. – Stap e: maken van concrete afspraak > < speler weet welke activiteiten te ont-

plooien en/of resultaten te behalen. – Stap f: daadkracht > < speler bespreekt resultaten, gaat zo nodig met nieuwe

opdracht terug.

De bestuurder weet het script met het patroon tezamen beheersen consequent te doen. In de loop van episode II krijgen de eerste stappen wel steeds minder aan-dacht, daar vliegt de bestuurder als het ware doorheen om snel bij stap e en f te komen. Dit draagt er toe bij dat er voor spelers weer enige ruimte komt voor het patroon afwentelen, vooral omdat de bestuurder via posities en belangen (T1) het patroon afwentelen niet volledig weet te ontmoedigen.


301

10.3 Spelleiding episode drie

“Hoe zorgen we dat we (hier) beter met elkaar gaan werken?” is de vraag die leidend is voor het bestuurlijk handelen in episode III. In hoofdstuk 7 heb ik beschreven hoe de bestuurders de situatie van en in Tergooi duiden en welke richting zij op willen met de organisatie. Ik heb dit samengevat in een van-naar beweging.

De raad van bestuur wil een betekenisvolle toekomst voor Tergooi. Dit impliceert dat het niet een statisch doel is dat zij nastreven, maar een beweging die voortgaat en waar de organisatie gezond voor moet zijn. De vraag is of de spelersgroepen al zijn toegerust om het spel zo te spelen dat het bijdraagt aan een betekenisvolle toekomst. In deze paragraaf bekijk ik het repertoire dat de bestuurders inzetten om dit te bewerkstelligen. Wat vraagt het krachtenspel gezien de spelinrichting van de bestuurders? En hoe werkt hun gedrag uit bij de spelersgroepen op de spelrichting?

10.3.1 Wat de spelrichting vraagtIn paragraaf 8.3 heb ik vanuit de wenselijke ontwikkeling in het spel beschreven hoe de (interne) spelersgroepen zijn georiënteerd, met welk opvattingen zij zich in het spel begeven. En ook hoe de spelopvattingen van de spelersgroepen zich tot elkaar verhouden, waar ze integreren en waar ze differentiëren. Hieruit is af te leiden wat de buttons to push zijn voor de bestuurders (figuur 117), waar op te in-terveniëren om bij de betreffende spelersgroep spelgedrag te (laten) ontwikkelen dat nodig is voor de gewenste van-naar beweging, ofwel spelrichting.


Cure Patiëntwaardering gerelateerd aan initiatieven voor (meer)waarde

Rol van leermeester Eigenaarschap

Care Patiëntwaardering gerelateerd aan ideeën voor (meer)waarde

Proactief zijn Teamdoelen

Control Patiëntwaardering gerelateerd aan kansen voor (meer)waarde

Leiderschap Speelruimte

Figuur 117: Buttons to push voor bestuurders, episode III

Leren vooruitspelen

302

Ik licht deze tabel toe aan de hand van de drie gebieden waarop gepresteerd moet worden en die idealiter in balans moeten zijn: klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Waar goede zorg (klantwaarde) een issue is, dient in episode III het gesprek (in-terventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over welke initiatieven zij willen nemen voor toegevoegde

waarde in de zorgverlening van Tergooi; – met de care te gaan over welke ideeën zij hebben over onderwerpen en proces-

sen waar Tergooi nog meer van waarde kan zijn en welke samenwerking daar voor nodig is;

– met de control te gaan over het inzicht in dat wat zich op de werkvloer afspeelt, waar de verbeterkansen liggen en hoe de manager dit gaat ondersteunen.

Waar werkplezier (medewerkerswaarde) een issue is, dient in episode III het ge-sprek (interventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over op welke wijze de artsen vorm geven aan hun betrok-

kenheid en leermeesterschap op de werkvloer; – met de care te gaan over het eigen vermogen en mogelijkheden om bij te

dragen aan geïnformeerd zijn en andere aspecten die zij nodig hebben en waarderen in hun werkomgeving;

– met de control te gaan over hoe op positieve wijze vorm te geven aan het ma-nagen, lerend ontdekken van persoonlijke effectiviteit en teamwork.

Waar financiële continuïteit (organisatiewaarde) een issue is, dient in episode III het gesprek (interventie) van de bestuurder – met de cure te gaan over het wel/niet bereiken van resultaten waar men verant-

woordelijk voor is en welke ideeën er zijn voor nieuwe verantwoordelijkheden; – met de care te gaan over wat moet (kaders en plichten) en waar ruimte is om

zelf in te vullen, welke doelen teams zichzelf willen stellen en welke ondersteu-ning zij daarbij nodig hebben;

– met de control te gaan over wat de kaders en procesafspraken zijn, met de strategie als leerbron.


Ook heb ik gekeken naar de interne dynamiek met spelopvattingen en integre-rende en differentiërende krachten. Hieruit heb ik twee patronen geconstrueerd, ook te zien als een combi-patroon: samen ontwikkelen en harrewarren (9.3.3). Deze twee patronen (figuur 118), die het spel kenmerken, vragen van de be-


303

stuurders om zich continu bewust te zijn van wat het dominante patroon is in een situatie. Het vraagt vooral ook om reflectie op het eigen handelen, ofwel gedragspatroon. Want ook de bestuurders maken deel uit van het systeem en zitten in het combi-patroon. Als ik kijk naar het patroon samen ontwikkelen, dan ervaren spelersgroepen een tekort in ruimte en verantwoordelijkheid (B3: actie) en het expliciet vragen naar en gebruiken van feedback (B4: leren) door de spelleiders. Van het patroon harrewarren herkennen spelersgroepen contact zoeken (T3: communicatie) en rituele zetten (T5: rekken) bij de spelleiding. Ook vinden spelersgroepen dat de spelleiders het ‘druk zijn’ (T4: druk) bij hen doen toenemen en hen daarmee weerhouden om meer van het bedoelde patroon samen ontwikkelen te doen.


Samen ontwikkelen= het proces van steeds beter in gezamenlijk-heid werken aan vooruitgang, meebewegend met de externe ontwikkelingen en gewenste resultaten als uitkomst.

Harrewarren= het proces van vertraging, in gesprek te blij-ven over hoe te veranderen en wie op welke wijze waar verantwoordelijk voor is en onvol-doende gebruik van het lerend vermogen.

Figuur 118: Combi-patroon episode III

De uitdaging voor de spelleiders – bij gedragscoördinatie, het reguleren van de interne relaties – is om te interveniëren op niveau van de spelersgroep (volgens buttons to push) en tegelijkertijd een algehele beweging naar het bedoelde patroon te realiseren.

Na te hebben ingezoomd op wat het spel, gezien de dynamiek, van de spelleiding vraagt, beschouw ik in de volgende paragraaf het repertoire van de spelleiders.

10.3.2 Repertoire spelleider Wat doen bestuurders om het spel te beïnvloeden? Deel 2 heeft een korte be-schrijving gegeven van de kenmerkende manier (regelmatigheden) van optreden van de bestuurders, die ik typeerde als een signatuur. Dit is het repertoire dat de bestuurders inzetten in het gewenste veranderproces, de spelrichting. In episode III is dit repertoire als volgt: – Denken en geloven in mogelijkheden – Dienend leiderschap – Aansluiting maken – Alle inhoud kennen – Alle hens aan denk – Van betekenis via woorden en vice versa

Leren vooruitspelen

304

– Twee-eenheid – Modus voor gesprek – Feestjes vieren – Authenticiteit en reflectie

Al deze kenmerken in ogenschouw nemend, kom ik tot een drietal essenties waar-mee de bestuurders hun rol als spelleider vorm en inhoud (willen) geven: – Geloven en nuanceren. Door overtuigd te zijn van de haalbare toekomst, maar

deze ook in proportie te brengen en te verbinden met de alledaagse werkelijk-heid.

– Kaderen en betrekken. Door contouren te bepalen, maar anderen te involve-ren en stimuleren tot verkennen en gebruik maken van speelruimte.

– Nabij zijn en consistent zijn. Door contact te zoeken en toegankelijk en aan-spreekbaar te zijn, maar ook strikt in ‘vooruit’.

Deze essenties zijn te typeren als paradoxale vaardigheden (Lange, 2014). Het gaat er hierbij om in zoveel mogelijk situaties van betekenis te (kunnen) zijn. Anders gezegd: als het meebewegen met het spel en dat erkennen als meervoudig. Deze essenties vragen een vertaling naar concreet gedrag, naar een set van gerela-teerde activiteiten die inherent zijn aan de rol van spelleider. In deze episode zien we de volgende rolvervulling van de bestuurders (figuur 119).


Geloven en nuanceren

– draagt met enthousiasme een toekomstperspectief uit – vertaalt de toekomst naar het hier en nu op de werkvloer(en) – laat zien betrokken te zijn bij de dagelijkse praktijk en verhalen serieus te nemen

– helpt mensen om te denken in kansen binnen feitelijkheid

Kaderen en betrekken

– is helder over de kaders en procedures – biedt leerruimte voor de inhoud – moedigt anderen aan om verantwoordelijkheid te nemen en een bijdrage te leveren

– waardeert geëngageerdheid

Nabij zijn en consistent zijn

– kent mensen en spreekt hen persoonlijk aan – zoekt zelf contact en zorg ervoor toegankelijk te zijn – is strikt waar het gaat om het behalen van resultaten – vertelt nauwkeurig hetzelfde verhaal / boodschap

Figuur 119: Essenties en rolvervulling bestuurders, episode III

Bij deze rolvervulling is het interessant om te kijken naar welke invloedstactieken de bestuurders gebruiken. In het algemeen was het voor mij gemakkelijker om


305

het beïnvloedingsrepertoire op te maken bij bestuurder E, meer dan bij bestuur-der F. Dit kan gerelateerd zijn aan de verschillende rollen (voorzitter versus lid), het kan ook zijn dat ik niet heb gesignaleerd welk subtiel palet aan tactieken zijn gebruikt. Nota bene: mijn observaties betreffen momentopnamen!

De tactieken die beide bestuurders het meest gebruiken zijn: rationeel overtuigen, legitimeren en consulteren. Beiden maken gebruik van logische argumenten en feiten bij het overtuigen van de gesprekspartner(s). Bestuurder E lijkt dit meer te doen dan bestuurder F. Beiden wijzen ook op de legitimiteit van een vraag of afspraak. Bestuurder E verwijst meer dan bestuurder F naar feiten, cijfers, pro-cedures en externe zaken. En daarnaast gebruiken beiden een aansluitende stijl, waarin zij vragen om suggesties van de gesprekspartner(s). Waar bestuurder E ex-pliciet vraagt naar de ideeën van de ander, is het bij bestuurder F meer een (basis)houding van “wat denk jij….?”.

Minder frequent heb ik de volgende tactieken gezien: coalitie sluiten, druk uitoe-fenen, gunstige sfeer creëren en inspireren. Bestuurder E gebruikt geregeld coalitie sluiten – steun van anderen verwerven – om de gesprekspartner(s) iets te laten doen waar zij hulp bij kunnen gebruiken. Hij geeft daarbij advies over op wie een beroep te doen. Bestuurder E gebruikt druk uitoefenen bij het stellen van eisen en indringend duidelijk maken dat de ander een taak moet uitvoeren. Hij speelt dan in op het gevoel van de ander en creëert urgentie. Beide bestuurders maken gebruik van complimenteren en vleien. Momenten waarop zij de ander centraal zetten zijn aan het begin van een overleg (met gebruik van humor) en bij bereikte goede resultaten. Bij bestuurder E heb ik een paar keer een levendige interactie met gesprekspartner(s) gezien waarbij hij inspeelde op de waarden en idealen van de ander en daarmee enthousiasme opwekte en een wij-gevoel creëerde.

De invloedstactieken van deze bestuurders geven aanwijzingen dat zij over een breed repertoire beschikken dat vooral aansluit bij de machts-, expert- en leerstra-tegie. Het consulteren past bij de democratische dialoog die essentieel is bij de leer-strategie. De mix van invloedstactieken die deze bestuurders gebruiken, maakt dat zij die passend kunnen inzetten in situaties van meer of minder vertrouwen.

Na te hebben ingezoomd op het repertoire van de spelleiders, bekijk ik in de volgende paragraaf wat de dynamiek van het spel van hen vraagt. Wat zijn de aanknopingspunten om beweging te realiseren?

10.3.3 Van repertoire naar spelrichtingHoe verhoudt het hier beschreven repertoire met signatuur, essenties met rolver-vulling en invloedstactieken zich tot dat wat de spelrichting vraagt, met buttons

Leren vooruitspelen

306

to push en combi-patroon? In deze paragraaf plaats ik het bestuurdersgedrag in de context van de interne dynamiek (krachtenspel) in episode III.

Zoals in hoofdstuk 8 beschreven zitten de integrerende krachten in episode III op relatie en ontwikkeling. De differentiërende krachten betreffen de visie op veranderen en de uitvoering ofwel: wie neemt hoe de verantwoordelijkheid? Deze krachten liggen aan de basis van het combi-patroon: samen ontwikkelen en harrewarren. Het is een spel waarin spelersgroepen vanuit een verschillende oriëntatie contact zoeken met de ander en zoeken naar de juiste spelinrichting en speelwijze.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de cure (paragraaf 10.3.1), dan vraagt dit van de bestuurder om de cure nieuw spelgedrag te laten vertonen: gericht zijn op hun (meer)waarde voor klantwaarde, de rol van leermeester voor medewer-kerswaarde en eigenaarschap voor organisatiewaarde. In deze episode is de cure steeds duidelijker in wat ze willen: meer deel uitmaken van de organisatie, maar wel met een blijvende oriëntatie dat de organisatie (eerst) over de brug moet ko-men. Er is eveneens een wens tot interactie en samenwerking.

De essenties en rolvervulling van de bestuurders, mits consistent uitgevoerd, pas-sen goed bij de te maken spelrichting met de cure. De bestuurders creëren hiermee een basis voor betrokkenheid en vertrouwen. Wat lastiger is het bij invloed en slag-vaardigheid. Daar differentieert het op wie en hoe: wie heeft het voor het zeggen, wie wordt waar bij betrokken en hoe gaan we veranderen? Waar de bestuurders aangeven de verantwoordelijkheid bij de uitvoerders (primair proces, werkvloer) te leggen, ervaren de artsen dat het niet zo gebeurt. Zij willen een grotere stem hebben. Wat hierbij in het repertoire niet goed tot uiting komt, is dat wanneer inzichten tussen spelersgroepen verschillen, de spelleiding ervoor moet zorgen dat B1 (afstemming) ook tot B2 (vertaling) leidt (van het patroon samen ontwikkelen). Evenals de ander de mogelijkheid geven om op eigen wijze ergens uitvoer aan te geven en daarvan te leren (B4: leren), is volgens de cure nog geen regel.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de care (paragraaf 10.3.1), dan vraagt dit van de bestuurders om de care nieuw spelgedrag te laten vertonen: gericht zijn op hun ideeën voor (meer)waarde voor klantwaarde, proactief zijn voor mede-werkerswaarde en teamdoelen voor organisatiewaarde. In deze episode is er bij de care een toenemend bewustzijn van de eigen rol en mogelijkheden, maar wel met een blijvende oriëntatie dat ze afhankelijk zijn van het (goed) doen van anderen. Ook wil de care meer harmonie in de organisatie, waarbij hun werkelijkheid goed gekend moet worden, want daar is het effect te zien van alle door bestuur en ma-nagement uitgevoerde interventies.


307

De essenties en rolvervulling van de bestuurders passen goed bij de te maken spel-richting met de care. Echter, de bestuurders hebben weinig invloed op de care. De contacten zijn incidenteel, of met velen tegelijkertijd (medewerkersbijeenkom-sten), en de communicatie wordt door de care als ontoereikend ervaren. Daar waar wel met enige regelmaat contact is, zijn de zorgverleners uit de care verdeeld over het effect daarvan: grotere betrokkenheid versus ver van mijn bed. Waar het repertoire dienend leiderschap bevat, lijkt dit minder direct gericht op de care. Een ongebruikte mogelijkheid ligt in het eigenaarschap van de care voor zorgresultaten op afdelingsniveau (verpleeg-sensitieve indicatoren). De care belangrijk maken, verantwoordelijkheid geven en contact houden; iets wat de spelleiding niet op deze wijze doet. De interventies van de spelleiders, bedoeld om de care meer van het patroon samen ontwikkelen te laten doen, zijn gericht op de control, dus indirect. De managers zullen bij de care nieuw spelgedrag moeten bewerkstelligen.

Als ik kijk naar de passende interventies bij de control (paragraaf 10.3.1), dan vraagt dit van de bestuurders om de control nieuw spelgedrag te laten vertonen: gericht zijn op kansen voor (meer)waarde voor de klant, leiderschap voor me-dewerkerswaarde en speelruimte voor organisatiewaarde. In deze episode weet de control steeds beter wat ze moeten en willen doen. Ook hebben ze meer zelf-vertrouwen en willen samen zaken oppakken. Dit wel met een blijvende oriën-tatie dat de (ultieme) oplossing ligt in het collectief en (rand)voorwaarden. De meerderheid van de managers die ik heb gesproken, geeft aan dat dé organisatie zich ergens over moet uitspreken. Dé organisatie moet beleid hebben of moet col-lectief veranderen, alleen dan kunnen zij hun rol waarmaken. Dit lijkt een soort verschuilen voor het daadwerkelijk hebben van verantwoordelijkheid. De control is procesgericht en wil werkenderwijs tot meer vertrouwen en groei komen. Vol-gens de control kan meer samenhang alleen bereikt worden als de belemmeringen daartoe worden weggenomen, en die liggen vaak in het collectief.

De essenties en rolvervulling van de bestuurders passen uitstekend bij de te ma-ken spelrichting met de control. De bestuurders lokken de managers hiermee uit, hun rolvervulling betekent een uitdaging om zelf waarde toe te voegen (samen ontwikkelen; B2: vertaling, B3: actie). Als zeer nauw betrokken bij de raad van bestuur, ervaart de control bij de rolvervulling geen consistentie bij kaderen en betrekken en ook geen consistentie bij strikt waar het gaat om het behalen van resul-taten. Daar differentieert het, net als bij de cure, op het wie en hoe. Ook ervaart de control de spelleiding wel eens als overenthousiast met een gebrek aan focus; “er moet te veel…” (harrewarren; P1: inzien, P4: druk). Waar de bestuurders vooral focussen op de kansen (denk en geloven in mogelijkheden), zien de managers vooral het vele werk en wat er allemaal voor nodig is om dingen voor elkaar te krijgen. Toch willen zij aan de slag en zijn ze zoekende naar het juiste leiderschap.

Leren vooruitspelen

308

Daar zit de integratie met de bestuurders die met de essenties het dienend leider-schap vorm trachten te geven.

Bij de community heb ik geen passende interventies geformuleerd. Maar als ik kijk naar hun spelopvatting en hoe zij in het spel staan, dan zijn zij betrokken en gunnen ze het ziekenhuis een goed bestaan en toekomstbestendigheid. Vanuit hun blijvende oriëntatie – het acteren vanuit de zorgen die ze hebben over het spel – vinden ze dat de spelers(groepen) nog veel moeten ontwikkelen en leren.

De essenties en rolvervulling van de bestuurders nodigen uit tot het vertrouwen dat er beweging in het spel komt en blijft, alsook dat dit een beweging in de gewenste spelrichting is. Wat minder goed naar voren komt, is het kennen van de werkelijkheid op de werkvloer, nodig om impact te kunnen hebben. In het opzicht van combi-patroon herken ik samen ontwikkelen als patroon op de voor-grond, doorspekt met beetjes harrewarren.

10.3.4 ScriptAlles samengenomen, wat zie ik de bestuurder doen in het beïnvloeden van het samenspel? Wat is het script dat de interactie tussen de spelleider en de spe-lers(groepen) kenmerkt? Ik construeer het volgende script als kern in het hande-lingsrepertoire van de bestuurder in episode III. – Stap a: de ander herkennen of leren kennen > < zich als speler gekend weten,

ervaren een speler te zijn. – Stap b: verhaal doen (spelrichting), passend bij speler(sgroep) > < speler weet

wat er op het spel staat en is daar bij betrokken. – Stap c: uitnodigen tot meedenken over spelinrichting en speelwijze > < speler

brengt eigen deskundigheid en mening in. – Stap d: tonen van optimisme, formuleren van kansen > < speler staat positief

tegenover nieuwe spelinrichting en/of speelwijze. – Stap e: taak formuleren en inhoud meegeven > < speler gaat aan de slag bin-

nen vastgestelde kaders. – Stap f: (kritisch) evalueren en besluiten > < speler krijgt input en weet wat de

nieuwe acties zijn.

In episode III passen de bestuurders het script toe, maar niet altijd even krachtig. Hun eigen bewegen in het combi-patroon – samen ontwikkelen en harrewarren – maakt dat het script niet in de volle breedte tot zijn recht komt. Stappen van het script bevinden zich als het ware in de mist van het harrewarren. Daarmee houden een niet consistent krachtig script en harrewarren elkaar in stand. Het consistenter doen van (alle subpatronen van) samen ontwikkelen zou het script waarachtiger maken.


309

10.4 Drie spelen in lijn

Na in de vorige drie paragrafen per episode het repertoire van de spelleiders te hebben bekeken in het licht van het spel en de spelrichting, volgt hier een be-schouwing van het repertoire van de spelleiding over de tijd. Welke verschillen zie ik en wat doen de fasegewijze veranderingen?

In hoofdstuk 8 heb ik de spelpatronen gepresenteerd die te herkennen waren in de drie episodes. Daarbij heb ik steeds twee patronen geconstrueerd – een bedoel-de en een tegenbedoelde samenhang van gedragingen in een combi-patroon – die beide aanwezig zijn maar strijden om voor- en achtergrond (figuur 120).


Effectief verbeteren: het proces van problemen aanpakken, oplossingen vinden, actoren aanwijzen en gewenste resultaten behalen.

Stremmen: het proces van belem-meren, uit balans raken, de controle verliezen en stagnatie in bereiken van resultaten.

Tezamen beheersen: het proces van grip krijgen op de situatie, met een goede verstandhouding tussen actoren, die tezamen het ‘in control zijn’ bereiken.


Samen ontwikkelen: het proces van steeds beter in gezamenlijkheid werken aan vooruitgang, meebewegend met de externe ontwikkelingen en gewenste resultaten als uitkomst.

Harrewarren: het proces van vertra-ging, in gesprek te blijven over hoe te veranderen en wie op welke wijze waar verantwoordelijk voor is en onvoldoen-de gebruik van het lerend vermogen.

Figuur 120: Spelpatronen in drie spelen

Ik zie een eerste overgang van (in)effectief samenspel naar meer grip op het spel, maar wel met wrijving tussen de spelers(groepen). Dat lijkt niet vreemd gezien de wake-up en besef van crisis na basis op orde in zwaar weer. Spelers(groepen) zijn als het ware wakker geschud of tot de orde geroepen en dat gaat gepaard met andere opgaven en verantwoordelijkheden, waarbij nog veel niet met elkaar is afgestemd. De volgende overgang zie ik als een doorgroei: doorstart. Wat al was aangeleerd in het samenspel wordt verder ontwikkeld. Wat nog tegenbedoeld dwarsboomde zwakt af. Wat opvalt, is dat het motto van de bestuurder in de tweede episode – besturen door ontmoeten – gaat over het besturen zelf. Daarmee lijkt de bestuurder de verantwoordelijkheid naar zich toe te trekken om beweging in het spel te brengen. Bij de andere twee episodes gaat het motto van de bestuurders over het samenspel: natuurlijk veranderen vanuit interne kracht en in beweging naar een be-tekenisvolle toekomst. De eerste verwijst naar een essentiële verandering, de tweede

Leren vooruitspelen

310

verwijst naar een (toe)gewenste beweging. Dit zijn nuances, maar ondersteunen de interpretatie van de verschuiving in de patronen.

Ik beschouw het handelingsrepertoire van de bestuurders als een belangrijke va-riabele in het teweegbrengen van een beweging naar nieuwe spelpatronen. De essenties met rolvervulling zie ik daarbij als meest essentieel. Deze komen immers voort uit de signatuur van het repertoire van de bestuurders en worden onder-steund door de gebruikte invloedstactieken.

311

Hoofdstuk 11 – Prestaties

In de vorige hoofdstukken heb ik de interne dynamiek geïnterpreteerd als spel met integrerende en differentiërende krachten (hoofdstuk 8). Tevens heb ik on-derzocht door welke patronen het spel in de drie episodes zich kenmerkt (hoofd-stuk 9). Vervolgens heb ik ingezoomd op de spelleiding en de toegevoegde waarde van het handelingsrepertoire dat zij inzetten (hoofdstuk 10). In dit hoofdstuk keer ik terug naar de prestaties. Hoofdstuk 4 laat zien wat de resultaten zijn op een aantal parameters van klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en or-ganisatiewaarde (slim). In deel 2 sluiten de hoofdstukken over de episodes af met een korte samenvatting van de prestaties. In dit hoofdstuk ga ik op zoek naar een antwoord op deelvraag 10.

Is er een relatie tussen (de patronen) in de interne dynamiek en de prestaties van het ziekenhuis?

In paragraaf 11.1 geef ik een beknopte beschrijving van de speluitkomsten per episode en per waardegebied. Daarna leg ik een verband met het samenspel in elke episode (paragraaf 11.2). Ik sluit dit hoofdstuk af met een beschouwing over wat mijn bevindingen vooralsnog laten zien over productief samenspel (para-graaf 11.3).

11.1 Speluitkomsten door de tijd heen

In deel 2 heb ik per episode een zeer beknopte samenvatting gegeven van de pres-taties per episode. Ik zet ze in figuur 121 naast elkaar.

Inzoomend op klantwaarde (paragraaf 4.2.1), zie ik een verbetering over de tijd. Dit uit zich vooral in de patiëntwaardering. Deze opgaande lijn start al in episode I, maar in episode II kende ik die een dip toe. Dit is mede ingegeven door het niet behalen van de NIAZ accreditatie, waar patiëntveiligheid een essentieel onderdeel van is. Het is vrijwel met zekerheid te zeggen dat het ziekenhuis in episode I ook niet aan de norm zou voldoen. Daarnaast heeft episode II (2011) toenemende wachten toegangstijden. Op de ranglijsten, die te zien als een indicatie voor de kwaliteit van zorg, klimt het ziekenhuis in de jaren gestaag naar een stabiele plaats bij de beste ziekenhuizen. Het aantal klachten en claims fluctueert, maar er is

Leren vooruitspelen

312

moeilijk een aan episodes gerelateerde interpretatie van te geven. Het sterftecijfer is in episode I en II niet valide en derhalve is er geen vergelijking mogelijk. De capaciteit zegt weinig als niet ook bekend is hoeveel patiënten geweigerd of door-verwezen zijn. Het aantal buitenpoliklinieken blijft stabiel na een groei in episode I. In episode I is er de extra mogelijkheid van een Zorghotel.

Mijn lezing van de tijdlijn op klantwaarde is dat er altijd aandacht is geweest voor klantwaarde, maar dat externe aanmoedigingen, zoals een VMS programma, de bewustwording ervan en de naleving van professionele standaarden doen toene-men. Over de tijd zie ik dat het de bestuurders en spelersgroepen lukt om steeds nadrukkelijker de klantwaarde als belangrijk vraagstuk, en opgave, neer te zetten. Er komen meer en betere metingen, zoals een patiënttevredenheidsonderzoek (PTO). De bestuurders verwachten van managers dat zij op beschikbare informa-tie sturen. Bovendien neemt de prestatiedrang op klantwaarde toe en is er ruimte en wil om te voldoen aan alle externe eisen (compliantie); en dat lukt steeds beter. Schommelingen in klantwaarde lijken gerelateerd aan het verschijnsel dat zieken-huiswerkers, vooral zorgverleners, meer of minder zijn afgeleid van hun primaire taak: zorg voor de patiënt. Dit soort afleiding (gedoe) is er bijvoorbeeld in episode II, als een groot aantal ziekenhuiswerkers moet vertrekken. Zorgverleners zijn dan minder gericht op volledige aandacht voor de patiënten.

Inzoomend op medewerkerswaarde (paragraaf 4.2.2), zie ik dat er lang geen onderzoek naar is gedaan. En eigenlijk is er met behulp van de (kwantitatieve) parameters geen duidelijk (trend)beeld te verkrijgen over medewerkerswaarde. Het is bijvoorbeeld ook niet bekend of medewerkers consequent en goed een jaargesprek krijgen. Dit verandert in episode III, als het medewerkerswaarde-ringsonderzoek (MWO) als hulpmiddel wordt ingezet. Geleidelijk komt er ook zicht op de jaar- en feedbackgesprekken. In 2010 is er een grote uitstroom van

Episode I (paragraaf 5.4) Episode II (paragraaf 6.4) Episode III (paragraaf 7.4)

Klantwaarde die toenemend beter wordt (goed!)

Klantwaarde die niet op alle aspecten aan de norm voldoet (goed?)

Klantwaarde die een stijgen-de lijn laat zien en op steeds meer aspecten aan de norm voldoet (goed!)

Medewerkerswaarde die we niet goed kennen (leuk?)

Medewerkerswaarde die vragen oproept (leuk?)

Medewerkerswaarde die aan-dacht heeft, in kaart komt en input geeft om te verbeteren (leuk!)

Organisatiewaarde die zor-gen baart (slim?)

Organisatiewaarde die klimt (slim!)

Organisatiewaarde die neigt naar stabiliteit (slim!)

Figuur 121: Synopsis waardenprofiel drie episodes


313

ziekenhuiswerkers, maar ook hoge kosten voor inhuur van extern personeel. Het betekent sowieso iets voor de ziekenhuiswerkers: verschuiving in “met wie doe ik het werk?”. Op dat moment is er een lichte toename van het (ziekte)verzuim. Wat verder opvalt, is het groeiend budget voor opleiden in episode III, hoewel het opleidingsbudget blijvend niet volledig wordt benut.

Mijn lezing van de tijdlijn op medewerkerswaarde is dat het enige jaren langs de zijlijn is gezet. Er is voorrang gegeven aan andere zaken, boven mogelijkheid bieden aan de ziekenhuiswerkers om hun waardering van en hun welbevinden in de organisatie kenbaar te maken. En vanzelfsprekend om vervolgens acties aan de (geaggregeerde) resultaten te verbinden. Op kleine schaal is er aandacht geweest voor de medewerkers. Zo zijn er in episode I en II (voortgezet in episode III) bijeenkomsten georganiseerd die zowel informerend waren, als de mogelijkheid boden om vragen te stellen en opmerkingen te maken. De dynamiek van deze bijeenkomsten gaf zeker een (rijke) indicatie van de waardering van (een kleine groep) medewerkers. Echter, de vraag: hoe leuk is het om in het ziekenhuis te werken?, is niet expliciet gesteld. Ik zou het nog anders willen formuleren: er is lang weinig gedaan om het sociaal kapitaal te verstevigen.

Inzoomend op organisatiewaarde (paragraaf 4.2.3), zie ik in de eerste episode een geleidelijke daling van de financiële gezondheid van het ziekenhuis. Het lukt de ziekenhuiswerkers steeds minder om met de operationele bedrijfsvoering een positief resultaat te behalen. Dit blijft ook daarna een issue, maar verbetert wel. Episode II (2010) laat een omslagpunt zien dat ik duid als het opschudden en orde op zaken stellen, waarna de organisatie zich herpakt weer verder kan. De productie heeft een dip in 2012 (voornamelijk episode III). Deze teruggang zien we ook landelijk, maar is bij Tergooi groter. De reden is niet duidelijk: minder aantrekkelijk voor patiënten? Deze mogelijke verklaring past bij een lichte afna-me van het marktaandeel. De productiviteit fluctueert licht bij de cure: daling in episode I, stijging in episode II en daling in episode III. De productiviteit van de andere ziekenhuiswerkers lijkt redelijk stabiel, met een dip in 2008 (episode I). Wat betreft toekomstbestendigheid – opvang financiële risico’s en mogelijkheid tot investeren – is te zien dat in 2010 (episode II) een reset heeft plaatsgevonden om op orde te komen om vervolgens een stijgende lijn te kunnen laten zien.

Mijn lezing van de tijdlijn op organisatiewaarde is dat de organisatie in de eerste episode geen deugdelijk huishoudboekje had en bijbehorende financiële discipli-ne. Het is aannemelijk dat de interne processen van bedrijfsvoering niet effectief en efficiënt waren ingericht en navenant werden uitgevoerd. Het lijkt erop dat ziekenhuiswerkers zich meer bezig hielden met gedoe en met elkaar, dan met het goed runnen van het bedrijf. Alle niet in euro uitgedrukte parameters fluctueren

Leren vooruitspelen

314

licht, maar zijn vooralsnog geen signaal voor (sterke) afname van de organisa-tiewaarde. Opvallend is de productiviteit van de cure: in 2014 het laagst. Een verklaring zou kunnen zijn dat de cure steeds meer verantwoordelijkheid heeft en neemt voor deelname aan het organisatiespel, en daar dus ook tijd aan besteedt. Bovendien maken langzaamaan minder patiënten gebruik van de diensten van het ziekenhuis. Maar de omzet daalt niet mee.

11.2 Speluitkomsten en samenspel

In deze paragraaf onderzoek ik de relatie tussen de (verandering in de) prestaties en het samenspel in de drie episodes. Ik ga hier naar op zoek door de speluit-komsten vanuit bovenstaande synopsis te interpreteren in het licht van de interne dynamiek met spelpatronen. Daarbij realiseer ik me dat er een na-ijl effect is, dus dat een verandering op een bepaald tijdstip pas later als resultaat zichtbaar is.

11.2.1 Episode IHet spanningsveld van het combi-patroon in episode I – met de twee samenstel-lende patronen (delen): effectief verbeteren en stremmen – heb ik beschreven in hoofdstuk 9. Als ik nu kijk naar de uitkomstmaten, dan zie ik dat bij deze voornamelijk fi-nanciële parameter het geld weg lekt. Het bewegen tussen de twee patronen leidt tot afname in organisatiewaarde. Dat is te verklaren door een interne dynamiek waarin het patroon stremmen op de voorgrond staat. Door een sterke gerichtheid op het wie (op relaties), maar niet te bouwen aan stabiele relaties en coalities, lukt het niet om meer van het patroon effectief verbeteren te doen. Geen enkele spelersgroep lijkt bij machte om dit patroon op de voorgrond te zetten. Hoewel er veel pogingen – bijvoorbeeld verdrag van Drakenburg – ondernomen worden om relaties te herstellen en op orde te komen en voortgang te boeken, zijn deze weinig effectief. Integendeel, uiteindelijk leidt de speelwijze tot sterke fragmen-tatie, met de oriëntatie van de community als extra complicatie, en vertrekt de bestuurder. Er is wel een intentie tot effectief verbeteren. Maar een belangrijk issue als vertrouwen, in elkaar en in de aanpak, ontbreekt. Dit heeft effect op voorna-melijk de (financiële) uitkomsten (organisatiewaarde).

Wat betreft medewerkerswaarde is er, gezien het gebrek aan goede uitkomstma-ten, moeilijk een relatie te leggen met interne dynamiek. Vanuit de net belichtte organisatiewaarde neem ik aan dat vooral voor de cure (ook: dalende producti-viteit bij organisatiewaarde) en control het een moeilijke tijd was die effect had op hun waardering van de organisatie. De grote wisseling in het (hoger) manage-ment zou daar een indicator voor kunnen zijn, maar deze is niet (in een maat)


315

gemonitord. De vraag is ook hoe leuk het is om, met het patroon stremmen, continu op je hoede te moeten zijn. Want met dit patroon werkt men steeds meer toe naar fragmentatie en terugtrekkend of juist rebellerend gedrag. De care lijkt hier niet in mee te gaan, zij zijn nog niet volledig betrokken bij wat er op het spel staat en blijven hard doorwerken zoals ze dat altijd al deden. Ze hebben zeker commentaar op het spel, maar dit is geen officiële parameter.

De klantwaarde neemt, gezien vanuit de parameters, gestaag toe in deze episode; het laat (nog) geen wegblijven zien. Hiermee lijkt het erop dat de patiënt (als be-zoeker) weinig tot niets merkt van wat er langs de zijlijn gebeurt. Anders gezegd: de zorg voor de patiënt is een zichzelf in stand houdend proces. Het vak-spel kan, het organisatiespel ten spijt, lang (goed) doorgespeeld worden.

De bestuurders in episode I zetten goede stappen in de fusie, zijn aanvankelijk gezaghebbend, hebben krediet en spelers volgen hen. Maar in de loop van de tijd gaat het knarsen en zien we een vicieuze cirkel naar beneden, vooral op or-ganisatiewaarde. Het repertoire van de bestuurder (script) stimuleert het patroon stremmen in het speelveld en neigt zelf ook steeds meer naar dit patroon. De geloofwaardigheid van de spelleiding neemt af en neigt naar erosie van gezag. Dit leidt ertoe dat ook de medewerkerswaarde afneemt. Alles stagneert, spelers(groe-pen) geloven er niet meer in. De bestuurders zetten via cultuurinterventies in op integratie en proberen relaties te reguleren, maar niet om deze te structureren. In deze episode dalen de bestuurders in – participeren in het operationeel tactische spel van de control – als poging om te komen tot goede speluitkomsten op orga-nisatiewaarde. Hiermee staat de spelleiding niet meer boven het spel. Eén been van de giraffe is geknield in het veld van de control; de control staat zogezegd buiten spel. De balans is kwijt, de relaties zijn verstoord, de spelleider zit toene-mend op macht en er is steeds meer sprake van fragmentatie. Hoewel er zeker goede initiatieven worden genomen – zoals benchmark op personele bezetting, onderhandeling met buiten het ziekenhuis werkende artsen – is effectief verbeteren steeds minder mogelijk.

11.2.2 Episode IIHet spanningsveld van het combi-patroon in episode II – met de twee samen-stellende patronen (delen): tezamen beheersen en afwentelen – heb ik beschreven in hoofdstuk 9. In deze episode neemt de organisatiewaarde, na een dieptepunt in 2010, ge-staag toe. In relatie met de patronen is te zien dat er steeds meer tezamen beheerst wordt. Er komt grip op de situatie en de onderlinge relaties worden op sommige fronten beter, spelers(groepen) zoeken elkaar steeds vaker op. Dit leidt ertoe dat de eerder genoemde financiële reset (paragraaf 11.1) gerealiseerd kan worden.

Leren vooruitspelen

316

Dat kan alleen met het patroon tezamen beheersen. Wellicht was de stijgende lijn in organisatiewaarde steiler geweest als het tegenbedoeld patroon afwentelen niet ook de kans kreeg om zo lang door te werken. Onvoldoende vertrouwen in an-dere spelers(groepen), het niet pakken van verantwoordelijkheid en het bedenken van redenen om iets niet te hoeven doen werken vertragend. Echter het heeft de inspanningen op tezamen beheersen niet tenietgedaan, waarmee er toch positieve uitkomsten zijn op organisatiewaarde.

De medewerkerswaarde staat onder druk in deze episode. Indicatoren hiervoor zijn de uitstroom, hoge inhuur, dalende uitgaven voor opleiding (veel aangegeven reden: geen tijd) en hoogste (ziekte)verzuim over de hele tijdlijn. Het combi-spel-patroon lijkt voornamelijk gericht op het tot stand brengen van organisatiewaarde (beheersen), maar kan bij het doen van het patroon tezamen beheersen een bij-drage leveren aan medewerkerswaarde. Immers, dit patroon focust op goede af-stemming en samenwerking, alsook op het daadwerkelijk behalen van resultaten. Maar juist het patroon afwentelen weerhoudt spelers(groepen) om dit te ervaren. Het lijkt net iets te veel van hun energie te vragen om het patroon tezamen beheer-sen consequent te doen. Het kan zijn dat er nog een vermoeidheid na-ebt van de vorige episode met intensief omslagpunt in deze tweede episode. Juist in een der-gelijke fase is het belangrijk om te peilen hoe de ziekenhuiswerkers er voor staan. Door de (noodzakelijke) focus op organisatiewaarde is dit niet vormgegeven.

In deze episode loopt de stijgende lijn in patiëntwaardering door. Het vraag-teken bij de klantwaarde verklaarde ik in paragraaf 11.1 met het niet voldoen aan normen, zoals bijvoorbeeld standaarden voor patiëntveiligheid. Ik duid dit als het niet kunnen realiseren van veranderingen in de (kwaliteit van) zorg. Een veelgehoorde reden, van zowel zorgverleners als managers, is: “er moet al zoveel” en “komt er weer iets bij”. Dit neigt naar het patroon afwentelen, waarmee de zie-kenhuiswerkers zich laten afleiden van het primaire proces en hun verantwoorde-lijkheid daarin. Het lukt dus niet om het patroon tezamen beheersen ook volledig in te zetten voor klantwaarde.

De bestuurder in episode II focust vooral op organisatiewaarde en het doorbre-ken van de neerwaartse vicieuze cirkel. De bestuurder pakt de regie, geeft nieuwe betekenis aan de situatie en treft (financiële) maatregelen – waarvoor het voor-werk deels al in episode I was gedaan – die de spelers(groepen) opschudden en aanzetten tot reflectie en nieuw gedrag (opvoeden). De bestuurder zet hen in hun verantwoordelijkheid, binnen strakke kaders. Dit heeft effect omdat de bestuur-der zich ook sterk richt op de relatie met de spelers(groepen). Zo verbetert de bestuurder vooral de relatie met de cure, waarmee artsen meer invloed krijgen en het ziekenhuis voor medisch specialisten aantrekkelijk blijft om in te werken. De


317

cure is steeds meer aan zet in het verbeteren van organisatie- en klantwaarde. Wat betreft klantwaarde zorgt de bestuurder ervoor dat alle spelers(groepen) zich hier bewust van worden en gaan nadenken over wat te doen. Een opgelegde maatregel betreft de telefonische bereikbaarheid voor alle klanten van 8 tot 18 uur. Door het ontmoeten van vele spelers – en uitvoeren script – voorkomt de bestuurder dat de medewerkerswaarde helemaal neerwaarts gaat. Een initiatief als leerhuis (later Tergooi Academie) wordt geïnitieerd. Maar het lukt niet om dat in episode II te effectueren. Daarvoor is het patroon afwentelen in het speelveld nog te sterk. De spelleider stuurt niet op integratie, zoals wel in episode I, maar maakt juist gebruik van differentiatie (tussen spelersgroepen) en zelfs fragmentatie (binnen spelersgroepen) om doelen te behalen. Overall zien we de spelleiding als giraffe boven het speelveld blijven staan, met een stevig been in de cure, in de communi-ty en in iets mindere mate ook in de control. Het been dat in het veld van de care zou moeten staan, is opgetrokken. De spelleiding zet niet in op het belangrijker maken van deze spelersgroep, maar onderhoudt wel een goede relatie door werk-bezoeken en informatiebijeenkomsten.

11.2.3 Episode IIIHet spanningsveld van het combi-patroon in episode III – met de twee samen-stellende patronen (delen): samen ontwikkelen en harrewarren – heb ik beschreven in hoofdstuk 9. In episode III zie ik dat de stijgende lijn in organisatiewaarde zich voortzet. Ik kan hierbij geen duidelijke relatie leggen met de patronen die ik heb geconstru-eerd bij deze episode. De vraag is ook of meer van het patroon samen ontwikkelen had geleid tot (nog) betere uitkomsten. Het lijkt er op dat het in de vorige episo-de opgedane patroon tezamen beheersen hier nog voortgaat en steeds meer tot re-sultaten leidt. Daarbij is het voorstelbaar dat het patroon afwentelen (uit episode II) daarmee naar de achtergrond verdwijnt en langzaam overgaat in harrewarren. Wellicht worden in deze episode de effecten zichtbaar van de beweging naar het wenselijke patroon in de voorgaande (tweede) episode. Kijkend naar het tegen-bedoelde patroon van episode III – harrewarren – dan zou dit patroon minder belastend kunnen zijn voor (het komen tot) organisatiewaarde dan het patroon afwentelen (episode II). Het werkt naar alle zekerheid vooral vertragend.

De medewerkerswaarde krijgt in episode III nadrukkelijk de aandacht. Mede-werkers wordt gevraagd naar hun waardering voor het werk en de organisatie, de jaargesprekken worden (vrijwel) consequent gedaan en er is meer geld beschik-baar voor opleiden. Deze focus en de uitvoer daarvan passen bij het patroon samen ontwikkelen. De vraag is nog wel of de input ten volle wordt benut voor verbeteringen, of dat er door het patroon harrewarren veel verbeterpotentieel verloren gaat. Wie waarvoor en hoe verantwoordelijkheid zou moeten nemen

Leren vooruitspelen

318

blijft een issue. Het lijkt erop dat de spelers(groepen) via het patroon harrewarren zoekende zijn om het samenspel van samen ontwikkelen zodanig vorm te geven, dat het ten goede komt aan de medewerkerswaarde. In het patroon samen ont-wikkelen zitten veel elementen (subpatronen) die passen bij de oriëntaties in het speelveld: met elkaar, teams, te werk gaan, leren en vieren.

Met de klantwaarde gaat het ook weer beter. De patiënten kunnen er vanuit gaan dat het ziekenhuis met de NIAZ accreditatie aan een aantal standaarden voor goede zorg voldoet. Ook de patiëntwaardering is ruim voldoende tot goed. Dit voor elkaar krijgen vraag om samen ontwikkelen; het bewust werken aan waar-de voor de patiënt. In deze episode is er goed ruimte (minder gedoe) om dit bedoelde patroon te doen, vooral bij de klant. Ook hier zie ik het tegenbedoelde patroon harrewarren als belemmerend. Maar doordat spelers(groepen) het pa-troon samen ontwikkelen voldoende (kunnen) doen, voert het harrewarren niet de boventoon. De stijgende lijn in klantwaarde lijkt gerelateerd aan het toegroeien naar het bedoelde patroon samen ontwikkelen.

De bestuurders in episode III staan voor de opgave om, nu het met de organisa-tiewaarde weer beter gaat, de balans in klant-, medewerker- en organisatiewaarde te herstellen en ervoor te zorgen dat het spel zo gespeeld wordt dat die balans in waarden er blijft. Daarbij moet in het samenspel het vermogen worden ontwik-keld om de speelwijze meteen aan te passen als dat nodig is. Er is een heldere focus op de drie waardegebieden. In het kader van organisatiewaarde lukt het om een positief bedrijfsresultaat te blijven houden. Een probleem is nog dat dit niet wordt bereikt met de reguliere bedrijfsvoering, maar met behulp van meevallers. Om hier meer grip op te krijgen introduceert de raad van bestuur een balanced scorecard (BSC). Ten aanzien van medewerkerswaarde start in 2013 het MWO, de risicoinventarisatie en evaluatie (RI&E) en opent Tergooi Academie haar deu-ren. Feestjes worden gevierd en de bestuurders zijn zo veel mogelijk present. De focus op klantwaarde blijkt vooral uit het centraal stellen van het primair proces, de werkprocessen en de manier waarop de relatie met patiënten wordt vorm-gegeven. Patiëntveiligheid staat nadrukkelijk op de agenda, waarmee de VMS accreditatie wordt binnengehaald. Er is veel aandacht voor het (zoeken naar mo-gelijkheden om te) voldoen aan de wensen en verwachtingen van de patiënten. De spelleiding zet sterk in op shared goals, een voorwaarde voor alignment en in-tegratie. Daarmee streven zij na dat het samenspel zich langzaam in een virtuoze cirkel werkt. De spelleiders nodigen en dagen continu uit tot samen ontwikkelen, weten het harrewarren niet volledig naar de achtergrond te dringen, maar staan wel als giraffe met vier benen in de deelvelden, hoewel het been in de care nog wat opgetrokken blijft.

DEEL 4 – OPBRENGST EN DISCUSSIE

321

Hoofdstuk 12 – Terug naar de onderzoeksvraag

In hoofdstuk 1 beschreef ik mijn fascinatie voor het samenspel in het zieken-huis, vooral het ziekenhuis waar ik al vele jaren werk. Velen kennen mogelijk het samenspel in een of meerdere ziekenhuizen uit eigen ervaring als patiënt of bezoeker, of als ziekenhuiswerker. De patiënt (of bezoeker) is toeschouwer en daarmee participant in een dramatische voorstelling. Spelers(groepen) presenteren zich, regisseren het spel, of: de indruk die de toeschouwer van het spel heeft. Deze spelers(groepen) zorgen ervoor dat de patiënten, als toeschouwer of participant, krijgen waarvoor zij komen, of zelfs meer. Dit vind plaats in het façadegebied. De ziekenhuiswerker kent niet alleen het façadegebied, maar ook het achterafgebied, het gebied achter de coulissen. In de dynamiek daar vindt de beheersing over de werksituatie plaats, daar worden de processen vormgegeven en daar is een infor-mele sociale omgang die niet (altijd) congruent hoeft te zijn met de voorstelling (gebaseerd op: De dramaturgie van het dagelijks leven, Goffman, 1959).

Met dit onderzoek heb ik lezers deelgenoot gemaakt van het samenspel achter de schermen in mijn ziekenhuis. In dit hoofdstuk ga ik terug naar de onderzoeksvra-gen en trek ik conclusies.

De centrale vraagstelling voor mijn onderzoek is: Welk handelingsrepertoire van bestuurders en welke organisatiedynamiek draagt bij aan goede prestaties van een (algemeen) ziekenhuis? De deelvragen die ik had geformuleerd hebben mij geleid bij het onderzoek doen, bij de exploratie naar productief samenspel. In deel 2 en 3 heb ik mijn bevindingen gepresenteerd en verdiepend geanalyseerd. In dit hoofdstuk beantwoord ik de deelvragen 1 tot en met 10 en kom tot een antwoord op de hoofdvraag.

Deelvraag 1: Welke betekenis geeft de raad van bestuur aan de situatie waarin de or-ganisatie verkeert en wat is volgens de bestuurders de beweging die de organisatie moet maken?

In episode I en II erkennen de bestuurders dat het niet goed gaat met het zieken-huis. In episode III verschuift dat naar dat het beter kan. In alle drie de episodes spreken de bestuurders over de situatie als een discrepantie tussen het bestaand gedrag dat zij aantreffen en het wenselijke gedrag dat zij nodig achten om ambi-ties te verwezenlijken. Dus altijd is er gedragsverandering van de ziekenhuiswer-

Leren vooruitspelen

322

kers nodig om ambities te realiseren. De bestuurders in episode I zien daarbij het gedrag (cultuur) als oorzaak van de problemen van het niet in control zijn. De bestuurders in episode II hebben het niet over oorzaken, maar spreken over focus en het bereiken van een stabiele situatie (met plan van aanpak) waarvoor ander gedrag nodig is. De bestuurders in episode III hebben ambities voor de toekomst die nieuw gedrag vragen. De aanleiding voor de van-naar beweging lijkt dus in elke episode anders te zijn: oplossen van problemen (episode I), focus aan de hand van plan van aanpak (episode II) en bestendigen van de toekomst (episode III). De oriëntatie verschuift van verleden, via heden naar toekomst. Ik licht dit kort toe.

In episode I duidt de raad van bestuur de organisatie als: niet in control op be-drijfsresultaten, ICT, financiën en integraties in het kader van de fusie. De be-stuurders verklaren het stagneren op resultaten, met een neerwaartse beweging, vooral in termen van cultuur: gedrag en gezamenlijke waarden. Deze gedrags-component heeft volgens hen te weinig expliciet aandacht gehad. Hierdoor ont-staan ook spanningen tussen spelers(groepen). De beweging die de organisatie moet maken is leren: Hoe kunnen we zo veranderen dat we resultaten behalen? Dit impliceert gedragsverandering van alle ziekenhuiswerkers. De mijlpaal is: basis op orde – locatieontwikkeling, integratie en kwaliteitszorg, managementinformatie, harmonisatie ICT, efficiëntie (paragraaf 5.1).

In episode II duidt de raad van bestuur de situatie als: financiële crisis, vastgelo-pen fusieproces en geen gedragen eindmodel. De bestuurders stellen vast dat de organisatie weer gezond moet worden, zonder expliciet te benoemen wat volgens hen de oorzaak is van het niet meer gezond zijn van de organisatie. Wat de situatie volgens hen nodig heeft is: focus, gericht werken aan markt, bedrijfsvoering en organisatie. Daartoe is een gedragsverandering nodig. De beweging die de organi-satie moet maken is: dat doen wat leidt tot resultaat, ofwel uitvoeren van het plan van aanpak. De mijlpaal is: stabiele situatie – financieel technisch, intern sociaal, verhouding met de omgeving (paragraaf 6.1).

In episode III duidt de raad van bestuur de situatie als: goed gewerkt aan gezonde exploitatie, maar daardoor ook zaken laten liggen, dus achterstallig werk. Hierbij denken de bestuurders vooral aan meerjarenbeleid (koers) en positieve energie in de organisatie. Wat de organisatie nodig heeft is: continuïteit, ordening, richting en blik op de toekomst (waarde creëren in zorg en opleiding). De benodigde gedragsverandering hiervoor is: Hoe zorgen we dat we hier beter met elkaar gaan werken? De richting hierbij is van: het overkomt ons, naar: wij spelen er zelf een rol in. De mijlpaal is: “in de eredivisie, in het linker rijtje” – koers, gerichte groei, resultaatverbetering, VOORUIT (paragraaf 7.1).


323

Deelvraag 2: Welke betekenissen geven spelersgroepen – cure, care, control, community – aan het (actuele) gebeuren in het ziekenhuis – en wat zegt dat over hun oriëntatie in het duiden van het gebeuren?

De betekenissen die spelers(groepen) geven aan het (actuele) gebeuren in het ziekenhuis heb ik per episode per spelersgroep samengevat in een tabel met vijf labels, leidend tot twaalf tabellen met definities van de situatie. Voor deze defini-ties van de situatie verwijs ik naar deel 2. Voor een antwoord op deelvraag 2 zoom ik in op de manieren waarop spelers(groepen) de dingen die gebeuren vertellen, uitleggen en rechtvaardigen. Oftewel: wat zijn hun oriëntaties op het samenspel in het ziekenhuis? Figuur 122 geeft deze reflexiviteit per spelersgroep weer, waar-bij de nummers verwijzen naar de episodes.

CommunityI – Wat willen we niet…II – Hoe verhouden we ons tot…III – Hoe vermogen ze…

ControlI – Wie en wat vertrouwen we…II – Wat ervaren we…III – Wat dienen we (te)…

CureI – Wie en wat belemmert ons…II – Wat vinden we…III – Wat willen we…

CareI – Wat gebeurt er…II – Wat ondergaan/doorstaan we…III – Wat kunnen we…

Figuur 122: Overzicht primaire oriëntaties per spelersgroep

Ik constateer bij alle spelersgroepen een verschuiving in hun primaire oriëntatie of reflexiviteit.

Zo betreft de reflexiviteit van de cure in episode I vooral welke gremia en on-derdelen van de organisatie hen belemmeren in hun ambities en functioneren. In episode II betreft het wat zij vinden, wat hun mening (diagnose) is over de situatie in Tergooi. In episode III betreft het wat zij willen, wat volgens hen moet gebeuren voor een betekenisvolle toekomst voor het ziekenhuis.

Zo betreft de reflexiviteit van de care in episode I vooral dat ze zien en ervaren dat er van alles aan de hand is, maar niet weten wat er in de organisatie gebeurt. In episode II betreft het hoe zij de situatie in het ziekenhuis ondergaan en doorstaan. In episode III betreft het wat zij zouden kunnen, waar hun mogelijkheden en aanknopingspunten liggen om bij te dragen aan de benodigde ontwikkelingen.

Zo betreft de reflexiviteit van de control in episode I het dilemma van wat en wie ze kunnen vertrouwen. In episode II betreft het hoe zij de situatie van en hun po-

Leren vooruitspelen

324

sitie in de organisatie ervaren en beleven. In episode III betreft het wat zij dienen (te…), over al hun taken en waar zij goed invulling aan willen geven.

Zo betreft de reflexiviteit van de community in episode I vooral wat zij niet willen (bijvoorbeeld “handen af van ons ziekenhuis”). In episode II betreft het hoe zij zich verhouden tot het ziekenhuis, als toeschouwer en als tijdelijke participant in de rol van patiënt of bezoeker. In episode III betreft het hoe het ziekenhuis zich vermag te ontwikkelen naar een betekenisvolle toekomst.

De reflexiviteit van de spelersgroepen komt voort uit de situatie, maar vormt te-vens ook de situatie. De (primaire) oriëntaties zijn van invloed op het gedrag van de spelersgroepen en daarmee bepalend voor de interne dynamiek. Overall zie ik in de loop van de tijd een beweging van afstandelijkheid, via betrokkenheid naar verbondenheid.

Deelvraag 3: Wat is volgens de spelersgroepen de beweging die de organisatie moet maken?

Per episode heb ik van-naar bewegingen geconstrueerd (deel 2). Bij episode II en III heb ik deze gerelateerd aan klantwaarde (goed), medewerkerswaarde (leuk) en organisatiewaarde (slim). Ik concludeer uit deze opvattingen over de wenselijke veranderingen dat die vooral een omkering van de vertreksituatie zijn. Bij het terugkijken en het beschrijven van de actuele situatie benoemen spelers(groepen) veelal negatieve ervaringen. Deze zetten zij vervolgens voor de toekomst om naar positieve termen. Dat betekent dat de spelersgroepen eerder vanuit hun beleving een toekomst creëren, dan vanuit de ambities van de organisatie en/of wat er op het spel staat.

In episode I is de tendens dat een verre horizon (naar) wordt gekoppeld aan con-crete acties in het heden. De eerste stap in de beweging is het oplossen van het gedoe, zodat de spelersgroepen zich weer kunnen richten op hun primaire taak.

In episode II is de tendens dat er pijnvermindering moet plaatsvinden. Dat waar men last van heeft moet gerepareerd en omgezet naar een positieve ervaring. Geen van de spelersgroepen duidt de vertreksituatie (van) in termen van klantwaarde. De klantwaarde is volgens hen geen issue, in de zin van dat het nodig is om die te genezen. Spelersgroepen benoemen wel aan klantwaarde gerelateerde onderwer-pen bij de beweging naar.

In episode III is de tendens dat elementen die in de vertreksituatie al enigszins aanwezig zijn, verbeterd moeten worden. De spelersgroepen worden daar lang-


325

zaamaan zelf actor in zijn. Alle spelersgroepen spreken zich uit over zowel klant-, medewerker- als organisatiewaarde.

Vanuit het perspectief van de waarden concludeer ik een volgende beweging. – Klantwaarde. Van: zo goed mogelijk doorwerken (episode I), via: patiënt als

uitgangspunt (passie en vriendelijkheid) en klantbinding (episode II), naar: onze familie zouden we graag laten behandelen in ons ziekenhuis (episode III).

– Medewerkerswaarde. Van: toekomstbeeld en weten waar we staan (episode I), via: veiligheid en aandacht in een lerende en waarderende organisatie (episode II), naar: goed het werk kunnen doen (episode III).

– Organisatiewaarde. Van: orde op zaken (episode I), naar: duidelijkheid en heldere communicatie (episode II), naar: “er lukt iets” (episode III).

Over de gehele linie is er bij alle spelersgroepen weinig reflectie op de eigen pa-tronen en bijdrage aan de te maken beweging. In de verdiepende analyse (deel 3) ben ik daarom een stap verder gegaan. Ik heb de als wenselijk beschouwde bewe-gingen geplaatst naast de situatie zoals de bestuurders die nastreven, de spelrich-ting. Van hieruit heb ik vastgesteld wat dit, in het kader van alignment, van de spelersgroepen (cure, care, control) zelf vraagt. Figuur 123 laat deze opties zien.

Deze abstrahering brengt mij dichter bij het identificeren van het productief sa-menspel waar ik naar op zoek ben. Het heeft gediend als input voor de verdie-pende analyse (deel 3) en voor het beantwoorden van andere deelvragen, zoals die over spelpatronen en repertoire bestuurders.

Deelvraag 4: In welke interne dynamiek (spel) wanen de onderscheiden spelersgroepen zich?

De spelopvattingen van de spelersgroepen zijn nauw verwant aan hun oriëntaties (deelvraag 2). In deel 3, bij de verdiepende analyse, heb ik ze veelal aan elkaar gekoppeld. Ten tijde van episode I heb ik de spelmetafoor niet gebruikt, waar-door mijn data niet compleet zijn. Uit mijn bevindingen heb ik een spelopvatting geconstrueerd die kenmerkend is voor cure, care en community (schuingedrukt in tabel 124). De spelopvatting van de control komt voort uit veldnotities (pri-mitieven in logboek). Figuur 124 is een overzicht van de geconstrueerde spelop-vattingen per spelersgroep per episode.

De interne dynamiek, uitgedrukt met behulp van de spelmetafoor, laat een ver-schuiving zien van een spel waarin relaties op het spel staan en waarin het gaat om macht en vertrouwen (episode I), via een lastig en complex spel (episode II),

Leren vooruitspelen

326

Cure Care Control

Episode I Klantwaarde(goed)

Verbeteren van-uit professionele waarden

Alle patientcontacten zijn momenten van waarheid

Waardering voor concrete resultaten op patiëntniveau

Medewer-kerswaarde(leuk)

Informeren en be-trekken vanuit duaal management

Professionele auto-nomie

Signaleren, waarde-ren en leren

Organisatie-waarde(goed)

Wie, wat, wanneer (plannen en uitvoe-ring)

Verbinding met per-formance ziekenhuis

Doelen en specifieke verantwoordelijk-heden

Episode II Klantwaarde(goed)

Verbinden aan eigen optreden

Organisatie van het eigen werk

Dienend leiderschap


Voorbeeldfunctie Empowerment Betekenisgeving


Eigenaarschap Resultaatghericht-heid

Profilering (eigen) toegevoegde waarde

Episode III Klantwaarde(goed)

Initiatieven voor (meer)waarde

Ideeën voor (meer)waarde

Kansen voor (meer)waarde


Rol van leermeester Proactief zijn Leiderschap


Eigenaarschap Teamdoelen Speelruimte

Figuur 123: Overzicht opties eigen bijdrage spelersgroepen aan van-naar beweging


327

Cure Care Control Community

Episode I Niet buiten spel willen raken en daarom pas op de plaats.

Gewoon doorspelen, wachtend op nieuw spel en spelregels.

Een hachelijk spel waarin je niets en niemand kunt ver-trouwen. Het gaat over macht: wie is belangrijk en heeft invloed.

Het gaat om wie het spel gaat bepalen.

Episode II We kunnen de in-terne dynamiek in het ziekenhuis niet vergelijken met een spel, maar als we dat wel doen gaat het om een spel waarbij we vanuit verschil-lende posities, veelal met slecht zich, onderhan-delen en rondjes lopen langs andere spelers.

We spelen een groot spel met veel spelers die moten samen-werken, maar te maken krijgen met hindernissen zoals onduidelijk afspraken, mani-pulatie, spelers die geen verantwoor-delijkheid nemen en verschillende spelleiders.

Het spel dat we spelen kenmerkt zich door onderlin-ge strijd, belangen, verdediging van het eigen deel en gebruik van politie-ke manoeuvres.

We accepteren het spel zoals dat wordt gespeeld, maar maken ons ook zorgen over speelveld (locatie) en spel. We participeren soms in het spel – het is ook ons spel – en vinden dat we vanuit onze verbondenheid/ afhankelijkheid iets over het spel mogen zeggen.

Episode III Het spel is traag en kent rituele zetten en een grote afhankelijkheid van elkaar. We leren elkaar steeds beter kennen. De rollen zijn variabel en de spelregels betref-fen de attitude en interactie van de spelers.

Het is een serieus teamspel, zonder einde. Soms doen geld, macht en valkuilen ertoe. Iedereen is een schakel in het spel. Scheidsrechter is niet een belangrij-ke rol. Spelregels komen van overal, maar richten zich vooral op professi-oneeel gedrag en interactie.

Het is een lang-dradig complex spel met spelregels die moeilijk te snappen zijn, maar die je moet kennen om te winnen. Het draait ook om geld en risico’s. Er moet in ieder geval heel veel. Dat doen we met elkaar, waarbij de spelverdeling zich nog moet vormen.

Het is een teamsport waarin veel partijen en spelers een rol en taak hebben maar die niet goed doorzien. Het is een dynamiek van rechten en plich-ten. De spelregels worden steeds strenger.

Figuur 124 Overzicht spelopvattingen, drie episodes

Leren vooruitspelen

328

naar een nog niet volgroeid spel waarbij affiniteit met de anderen onderdeel van het spel is (episode III). Overall spelen spelregels geen grote rol. De spelersgroe-pen zijn het niet eens over wie de meeste invloed heeft op het spel. Ze dichten deze rol wisselend toe aan bestuurders, andere interne spelers(groepen) en externe spelers(groepen).

Deelvraag 5: Welk krachtenspel (dynamiek) treedt er op tussen de spelersgroepen, resulte-rend uit hun definitie van de situatie?a. Waar integreert het (vinden spelersgroepen elkaar)?b. Waar differentieert en fragmenteert het (verschillen spelersgroepen van elkaar of is er

een variatie aan interpretaties)?c. Welke patronen zijn er?

Het krachtenspel van de episodes heb ik in hoofdstuk 8 in beeld gebracht met een schematische beschrijving die ik typeerde als configuratieschema. In dit krachten-model hadden alle spelersgroepen een verbindende of integrerende kracht met de andere spelersgroepen, alsook een differentiërende kracht. Deze heb ik ge-abstraheerd tot twee in potentie integrerende krachten en twee differentiërende krachten in de betreffende episode. In paragraaf 9.2 heb ik die beschouwd in het kader van beweging over de tijd.

De integrerende krachten verschuiven van: verbetering en effectiviteit (episode I), via: beheersing en relatie (episode II), naar: relatie en ontwikkeling (episode III).

De differentiërende krachten verschuiven van: uitvoering (waar het om gaat) en genererend principe (oorzaak probleem) (episode I), via: wie is verantwoordelijk en moet acteren (wie is aan zet) en aanknopingspunten voor verandering (episode II), naar: visie op veranderen en uitvoering (wie neemt hoe verantwoordelijkheid) (episode III).

Ik stel vast dat er in een volgende episode steeds een kracht doorwerkt van de vorige episode, en dat er een andere kracht bij komt die richting geeft aan waar de organisatie voor staat.

Het onderzoek naar patronen in de interne dynamiek heeft geleid tot drie combi- patronen, één per episode, die voortkomen uit het beschreven krachtenspel met reflexiviteit. Het gaat om een bedoeld en tegenbedoeld patroon die tezamen een voorgrond-achtergrond verhaal vormen (figuur 125). Ik duidde het als patronen die strijden om voor- en achtergrond. Voor de uitwerking van de patronen in deelpatronen verwijs ik naar paragraaf 9.3.


329

Bedoelde patroon Tegenbedoelde patroon

Episode I Effectief verbeteren: het proces van problemen aanpakken, oplossingen vinden, actoren aanwijzen en gewenste resultaten behalen.

Stremmen: het proces van belemmeren, uit balans raken, de controle verliezen en stagnatie in bereiken van resultaten.

Episode II Tezamen beheersen: het proces van grip krijgen op de situatie, met een goede verstandhouding tussen actoren, die tezamen het in control zijn bereiken.


Episode III Samen ontwikkelen: het proces van steeds beter in gezamenlijkheid werken aan vooruitgang, meebewegend met de externe ontwikkelingen en gewenste resultaten als uitkomst.

Harrewarren: het proces van vertra-ging, in gesprek te blijven over hoe te veranderen en wie op welke wijze waar verantwoordelijk voor is en onvoldoen-de gebruik van lerend vermogen.

Figuur 125: Combi-patronen over de drie episodes

Op basis van deze constructie concludeer ik dat het bedoelde patroon meebe-weegt met wat de situatie vraagt en wat de organisatie op dat moment nodig heeft. Het wijst op de speelwijze (spelgedrag) die de spelersgroepen in praktijk willen brengen, maar waar ze nog niet volledig voor zijn toegerust. Er is altijd een tegenbedoeld patroon, voortkomend uit historie en oriëntaties, dat de spelers-groepen ook doen en dat hen meer of minder afhoudt van of belemmert om het bedoelde patroon te doen. Over de tijd beweegt het bedoelde patroon van: effectief verbeteren (episode I, als problemen niet worden opgelost), via: tezamen beheersen (episode II, als er een financiële crisis is die samen bedwongen moet worden), naar: samen ontwikkelen (episode III, als kwalificatie voor de toekomst noodzakelijk is).

Over de tijd beweegt het tegenbedoelde patroon van: stremmen (episode I, een gestolde en gestokte situatie), via: afwentelen (episode II, een situatie waar men met een groot probleem en met elkaar zit opgescheept), naar: harrewarren (episo-de III, een situatie waarin heel veel tegelijk moet gebeuren).

Inzoomend op de spelersgroepen, heb ik zowel een verandering van oriëntatie waargenomen, als een blijvende oriëntatie. Deze oriëntatie is van invloed op het bewegen in het combi-patroon, tussen bedoeld en tegenbedoeld patroon. In on-derstaande beschrijving heb ik gezocht naar een typering waarin ook een emotie doorklinkt die een gevoel geeft van de spelbeleving.

De beweging van de cure heb ik gelabeld als van: het gecompliceerde probleem (episode I), via: de op onderzoek gebaseerde diagnose (episode II), naar: de he-

Leren vooruitspelen

330

lende behandeling (episode III). De cure maakt steeds meer deel uit van de or-ganisatie. Blijvend in de oriëntatie van de cure is de gedachte dat de organisatie eerst over de brug moet komen, voordat zij zichzelf als actieve (verantwoordelijk) actor zien.

De beweging van de care heb ik gelabeld als van: het laconieke het zal wel (episode I), via: het verbolgen geraakt (episode II), naar: het voorzichtige op zoek (episode III). De care heeft een toenemend bewustzijn van de eigen rol en mogelijkheden. Blijvend in de oriëntatie van de care is dat zij sterk zijn gericht op nabije zorgrela-ties en zich afhankelijk van het (goed) doen van anderen opstellen.

De beweging van de control heb ik gelabeld als van: het angstige dobberen (episode I), via: het vertwijfelde varen (episode II), naar: het ingewikkelde koersen (episode III). De control heeft toenemend grip (controle) op de situatie. Blijvend in de ori-entatie van de control is dat zij hun eigen toegevoegde waarde niet onderkennen en zich beroepen op het collectief en (rand)voorwaarden.

De beweging die de community maakt heb ik gelabeld als van: het antagonistische wij-zij (episode I), via: het neutraler het of wellicht jullie (episode II), naar: het meer betrokken tezamen (episode III). De blijvende oriëntatie van de community is dat vanuit de zorgen over het ziekenhuis, zij invloed willen uitoefenen.

Overall concludeer ik dat de patronen in beweging zijn. Deze beweging is gerela-teerd aan wat er op het spel staat.

Deelvraag 6: Met welk repertoire beïnvloedt de bestuurder de (patronen in de) interne dynamiek?

Voor een antwoord op deze deelvraag heb ik vanuit de empirie toegewerkt naar een kenmerkend script van de bestuurders. De dataverzameling leverde een sig-natuur op van het repertoire van de bestuurders (tien kenmerken, gebaseerd op sayings en doings; deel 2). Dit repertoire heb ik bij de verdiepende analyse (hoofd-stuk 10) geabstraheerd tot essenties met rolvervulling, in de vorm van paradoxale vaardigheden. Deze heb ik geïnterpreteerd in het licht van de geformuleerde aan-knopingspunten (deelvraag 3) en combi-patronen (deelvraag 5). Tezamen met het motto heb ik dit als volgt in beeld gebracht (figuur 126).


331

Figuur 126: Repertoire bestuurders, motto met essenties van invloed op combi-patroon

Het motto dat de bestuurders gaven aan de episodes interpreteer ik als hun ori-entatie. Daarmee onderscheidt de bestuurder van episode II zich van de andere bestuurders. Besturen door ontmoeten gaat over het besturen zelf. Bij de andere twee episodes gaat het motto van de bestuurders over het samenspel: Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht (episode I) en In beweging naar een betekenisvolle toekomst (episode III). Ik trek hieruit de conclusie dat de bestuurder in episode II zijn ambtsperiode expliciet als ad interim benadert. De bestuurder trekt de ver-antwoordelijkheid naar zich toe, om beweging in het spel te realiseren.

Het script dat ik uit de samenvoeging van deze bevindingen heb geconstrueerd (figuur 127) zie ik als kern in het handelingsrepertoire van de bestuurder. Het bepaalt in belangrijke mate de interactie tussen de bestuurder en de spelers(groe-pen), en daarmee de beïnvloeding.

Overall concludeer ik de volgende (stijl)verschillen in het repertoire van de be-stuurders. Van: charisma en volharding (episode I), via: rust en stelligheid (episo-de II), naar: ambitie en conceptueel denken (episode III).

Deelvraag 7: Hoe gaan spelersgroepen om met die beïnvloeding, ontstaat er meer inte-gratie of juist niet?

In hoofdstuk 2 stelde ik dat er een bepaalde mate van alignment nodig is voor goed samenspel, met een rol voor de bestuurder in de gedragscoördinatie. De vraag hoe de spelersgroepen omgaan met de beïnvloeding van de bestuurder, of er

Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht

Besturen door ontmoeten In beweging naar een betekenisvolle toekomst

• Verbeelden en reflecteren

• Balanceren en uit regie gaan

• Optimistisch zijn en acteren

• Afstand houden en verbinden

• Erkennen en verbreden• Beschouwen en

mobiliseren

• Geloven en nuanceren• Kaderen en betrekken• Nabij zijn en

consistent zijn

Effectief verbeteren

&

Stremmen

Samen ontwikkelen

&

Harrewarren

Tezamen beheersen

&

Afwentelen

Leren vooruitspelen

332


Bestuurder Speler(s-groep)



Stap a Zich pre-senteren en aandacht vragen

Als speler geboeid zijn

Contact maken, aan-dacht geven (wie)

Als speler erkend worden, verbinding voelen

De ander herkennen of leren kennen

Zich als speler ge-kend weten, ervaren een speler te zijn

Stap b Vertolken en verbeelden van de spel-richting

Speler gaat mee in het toekomst-beeld en de weg er naar toe

Peilen van het speel-veld: spelop-vatting en spelbeleving

Duiding speler is belangrijk, speler is open

Verhaal doen (spelrich-ting), passen bij speler(s-groep)

Speler weet wat er op het spel staat en is daar bij betrokken

Stap c Uitnodigen tot reflectie op speel-wijze

Speler for-muleert wat goed gaat en wat beter kan

Bewustma-ken van per-spectief (en taal) speler versus ande-re perspec-tieven

Speler reflecteert, verruimt

Uitnodi-gen tot meedenken over spelin-richting en speelwijze

Speler brengt eigen deskun-digheid en mening in

Stap d Prikkelen tot nieuw gedrag om resultaten te behalen

Speler weet wat er te doen staat en heeft ideeën (of vraagt zich af) hoe dit aan te pakken

Verleiden tot nieuw gedrag

Speler formueert (bewust of onbewust) interne opdracht tot imitatie

Tonen van optimisme, formuleren van kansen

Speler staat positief tegenover nieuwe spelinrich-ting en/of speelwijze

Stap e Waardering laten blijven

Speler be-merkt wat de mening van de spellei-ding is over aanpak en resultaten

Daadkracht Speler bespreekt resultaten, gaat zo nodig met een nieuwe opdracht terug

(Kritisch) evalueren en besluiten

Speler krijgt input en weet wat de nieuwe acties zijn

Stap f Conse-quenties verbinden

Speler hoort direct of indirect over nieuwe opdracht of andere maatregel

Figuur 127: Scripts van de bestuurder in de drie episodes


333

meer integratie ontstaat, zie ik nauw verwant aan deelvraag 9 die vraagt naar het verband tussen het handelen van bestuurders en de interne dynamiek.

In episode I leidt de beïnvloeding van de bestuurders niet tot integratie, maar eerder tot differentiatie en fragmentatie. Ik verklaar dit vanuit het tegenbedoelde patroon stremmen waar de bestuurder niet geheel aan ontkomt. Vooral de elemen-ten of subpatronen partijen, schiften en elimineren hebben een negatieve invloed op integratie. Het denken in kampen (schisma) zet zich door in de control, cure en community. Hierbij sluit ik een reciproque relatie niet uit. De bestuurders zetten – met hun benadering van cultuur – in op integratie. In de resultaten zijn lichtpuntjes te ontdekken, maar deze houden geen stand. Per spelersgroep zie ik het effect als volgt: – Bij de cure domineert de vraag: hoe verhouden we ons tot de rest (wat duidt

op differentiatie), maar er is geen eenheid in deze groep (wat duidt op frag-mentatie)

– Bij de care domineert wij-zij gekoppeld aan locaties (wat duidt op differenti-atie), binnen de groep domineert de zorg als bindend element (wat duidt op interne integratie)

– Bij de control is er geen eenheid in de groep, het gaat om ieder voor zich (wat duidt op fragmentatie)

– Bij de community is de opstelling gekoppeld aan bestuurders of locaties (wat duidt op differentiatie)

In het samenspel leidt dit vooral tot differentiatie en fragmentatie.

In episode II leidt de beïnvloeding van de bestuurders vooral tot differentiatie. De spelleiding stuurt niet op integratie, maar maakt juist gebruik van differentiatie en zelfs fragmentatie. De focus ligt – via het belangrijk maken van personen en groepen – vooral op de cure, in mindere mate op de control en nauwelijks op de care. Vanuit het differentiatieperspectief is het niet homogeniseren van de be-stuurder te duiden als het creëren van een machtsbalans waarin hij de cure voor-uitschuift. Dat het wie een issue is in deze episode, interpreteer ik als een teken van differentiatie. Vanuit het integratieperspectief zien we wel beïnvloeding van het denken van ziekenhuiswerkers door consequent dezelfde boodschap te vertel-len en door het patroon tezamen beheersen consequent te doen. Per spelersgroep zie ik het effect als volgt: – Bij de cure domineert het zich als belangrijke groep zien (wat duidt op inte-

gratie), maar er is ook weinig aansluiting bij andere groepen (wat duidt op differentiatie)

– Bij de care domineert het gevoel: wij versus de rest (wat duidt op differen-tiatie)

Leren vooruitspelen

334

– Bij de control domineert de vraag: hoe verhouden we ons tot de rest (wat duidt op differentiatie), maar er is geen eenheid in de groep (wat duidt op fragmentatie)

– Bij de community is er meer eenheid in opstelling (wat duidt op integratie)In het samenspel leidt dit vooral tot differentiatie.

In episode III is de beïnvloeding van de bestuurders sterk gericht op integratie. Bijvoorbeeld door het zien van de artsen als medewerkers (homogeniseren) en ook het vaststellen van de besturingsfilosofie. Het lukt redelijk om ziekenhuiswer-kers een gedeeld beeld van de toekomst te geven. Ook hebben de spelersgroepen steeds meer oog voor waar ze elkaar bij nodig hebben en zoeken daarin de samen-werking. De integratie lukt het minst in de control en dan in het bijzonder in het hoger management. Daar blijft de worsteling met het wie (welke spelersgroep of functionaris of zelfs persoon is aan zet) differentiëren en fragmenteren. Per spe-lersgroep zie ik het effect als volgt: – Bij de cure is er sprake van een steeds hechtere groep (wat duidt op integratie),

maar ook nog wij versus de anderen (wat duidt op differentiatie) – Bij de care domineert de ontwikkeling naar een groep die elkaar steeds meer

opzoekt en een eenheid vormt (wat duidt op integratie) – Bij de control domineert de verbondenheid met de koers (wat duidt op in-

tegratie), maar ook: wij versus anderen (wat duidt op differentiatie) en een verdeeldheid door het wie (wat duidt op fragmentatie)

– Bij de community is steeds meer een eenheid (wat duidt op integratie)In het samenspel leidt dit vooral tot integratie en differentiatie.

Overall concludeer ik een verschuiving van: sterke differentiatie en zelfs fragmen-tatie, de krachten gaan alle kanten op (episode I), via: differentiatie, enige cohe-rentie in de krachten (episode II), naar: differentiatie met neiging naar integratie, coherentie die neigt naar alignment (episode III). Het bestuurlijk repertoire in episode III is het meest gerelateerd aan het ontstaan van integratie.

Deelvraag 8: Hoe zijn de prestaties van het ziekenhuis op klantwaarde, medewerkers-waarde en organisatiewaarde?

Ik heb de prestaties van het ziekenhuis in beeld gebracht door gebruik te maken van een aantal beschikbare meetgegevens die ik heb onderverdeeld bij klant-, medewerker- of organisatiewaarde (paragraaf 2.6 en 4.2).

Uit de verzamelde parameters concludeer ik dat de prestatie op klantwaarde (pa-ragraaf 4.2.1) toenemend de aandacht heeft, nadrukkelijker wordt gemeten en toeneemt. Bijvoorbeeld een stabiele positie in de top 20 van de AD ranglijst.


335

Relevante beïnvloedende factoren zijn de mate van afleiding (gedoe in de or-ganisatie) en externe aanmoedigingen. Er is landelijk ook meer aandacht voor uitkomsten op patiëntniveau. De eerste factor heeft een negatief effect (episode II), de laatste een positief effect (episode III).

Uit de verzamelde parameters concludeer ik dat de prestatie op medewerkerswaar-de (paragraaf 4.2.2) toeneemt in episode III omdat er dan expliciet aandacht voor is. Het ziekenhuis investeert bijvoorbeeld in het meten van de medewerkerswaar-dering en in opleiding. Over de andere episodes is wat betreft parameters weinig af te leiden.

Uit de verzamelde parameters concludeer ik dat de prestatie op organisatiewaarde (paragraaf 4.3.3) in episode I sterk afneemt, in episode II een omslagpunt kent en in episode III stijgt. Dit zie ik vooral in de financiële parameters.

In deel 1 veronderstelde ik dat een balans in waarden nodig is voor een goede prestaties. De data over de prestaties laten geen harde conclusies toe over de ba-lans in klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Ik leid hier uit af dat het moeilijk is om aan te geven wanneer de organisatie gezien de waarden in balans is. Bovendien is balans, zoals we nog zullen zien, een dynamisch concept, want soms is een disbalans nodig om vervolgens weer in balans te komen.

Overall zie ik een volgende beweging in de prestaties. Van: neergaande lijn (epi-sode I), via: dieptepunt met neiging naar stabilisatie (episode II), naar: opgaande lijn (episode III).

Deelvraag 9: Is er een relatie tussen het handelen van bestuurders en de (patronen in de) interne dynamiek?

Dit onderzoek laat zien dat er inderdaad een relatie is tussen het handelen van bestuurders en de interne dynamiek. Ik trek deze conclusie op basis van de ver-anderingen in de spelpatronen en de invloed van het handelingsrepertoire van de bestuurders op deze patronen.

In hoofdstuk 10 heb ik per episode per spelersgroep onderzocht wat het repertoi-re van de bestuurders doet op het doen van het combi-patroon. Ik bestudeerde hoe het repertoire de dynamiek van bedoeld en tegenbedoeld gedragspatroon bij de spelersgroepen beïnvloedt. Hieruit bleek dat het essentieel is hoe de be-stuurders zelf het combi-patroon doen. Hoe meer zij consequent en consciëntieus het bedoelde patroon doen, hoe meer de spelersgroepen hier naar toe bewegen. Daarmee verandert het gehele samenspel. De scripts, gebaseerd op de essenties en

Leren vooruitspelen

336

rolvervulling, maken het meer of minder gemakkelijk voor de bestuurder om de patronen in de gewenste richting te beïnvloeden.

In episode I is te zien dat de bestuurder de beweging naar het bedoelde patroon effectief verbeteren niet goed kan effectueren door zelf elementen van het tegenbe-doelde patroon stremmen te doen en dit bij de spelersgroepen uit te lokken of te stimuleren. De bestuurder zet bij tegenbedoelde patronen (bij spelers(groepen)) vooral invloedstactieken (legitimeren, druk uitoefenen, inspireren, sfeer creëren) van de machts-, expert- en verleidingsstrategie in. De bestuurder zet personen op posities. Dit leidt niet tot een balans in het combi-patroon met meer effectief verbeteren op de voorgrond.

In episode II is te zien dat de bestuurder het samenspel sterk richting tezamen beheersen beïnvloedt, juist door dit bedoelde patroon zelf te doen. Het repertoire van de bestuurder bevat alle elementen van het bedoelde patroon, maar neigt ook naar het instandhouden van elementen (subpatronen) van het tegenbedoelde pa-troon afwentelen waardoor deze in stand blijft. De bestuurder zet bij tegenbedoel-de patronen (bij spelers(groepen)) vooral invloedstactieken (legitimeren, overtui-gen, druk uitoefenen, voordeel tonen, steun aanbieden, gunstige sfeer creëren) van de machts- en expertstrategie in, aangevuld met meer interactieve strategieën. De bestuurder maakt personen verantwoordelijk en biedt hulp aan. Dit leidt tot een redelijk stabiele balans in het combi-patroon.

In episode III is te zien dat de bestuurders het samenspel richting samen ontwik-kelen beïnvloeden, maar tevens niet volledig wegblijven van het tegenbedoelde patroon harrewarren. Het samenspel blijft kenmerken van dit patroon houden, voornamelijk bij de spelersgroep control. De bestuurders hebben bij tegenbedoel-de patronen (bij spelers(groepen)) niet een dominante aanpak. Zij gaan gewoon door met het halfvolle glas, dus het denken vanuit kansen. Ze lijken tegenbedoel-de patronen vooral te negeren. Bestuurder E intervenieert soms wel met zinsne-des om spelers binnen zijn frame te houden. Met de invloedstactiek consulteren openen de bestuurders de dialoog en geven spelers kans om hierin mee te gaan. Dit leidt tot een continu balanceren in het combi-patroon, dat vooral de kant utigaat van het bedoelde patroon.

Ik meen een duidelijke relatie te zien tussen het repertoire van de bestuurders en de interne dynamiek. Hoe consequenter de spelleiding zelf het bedoelde patroon doet, hoe beter het de spelersgroepen lukt om dit patroon ook (vooral) te doen. Het is belangrijk voor de spelleiding om zelf niet in het tegenbedoelde patroon te gaan zitten, ofwel hier ver van weg te blijven. Daarbij is het eveneens de kunst om de spelersgroepen niet te stimuleren tot het tegenbedoelde patroon. Bovenal


337

is het belangrijk om, als het tegenbedoelde patroon zich voordoet, dit meteen te gebruiken voor reflectie, dus leren.

Overall concludeer ik dat in de drie episodes het handelen van bestuurders effect heeft op (patronen in) de interne dynamiek of samenspel. Ik leid een beweging af die gaat van: toename tegenbedoelde patroon stremmen ten koste van effectief verbeteren (episode I), via: toename bedoelde patroon tezamen beheersen met be-houd van tegenbedoelde patroon afwentelen (episode II), naar: toename bedoelde patroon samen ontwikkelen met veel van het tegenbedoelde patroon harrewarren (episode III).

Deelvraag 10: Is er een relatie tussen (de patronen in) de interne dynamiek en de presta-ties van het ziekenhuis?

Ik durf voorzichtig te concluderen dat er een relatie is tussen (de patronen) in de interne dynamiek en de prestaties van het ziekenhuis. Ik baseer mijn conclusie op een aantal waarnemingen die ik, aan de hand van de waardegebieden, toelicht. De duiding voorzichtig heeft te maken met gebrek aan goede parameters.

De prestaties op het gebied van klantwaarde bewegen mee met de focus die de spelersgroepen (kunnen) hebben op het (verbeteren van) het primaire proces. Het combi-patroon stimuleert dan meer of minder het komen tot goede prestaties. Hoe beter de spelersgroepen kunnen wegblijven van het tegenbedoelde patroon, hoe meer ruimte er komt om naast de uitoefening van het vak ook nog de ver-antwoordelijkheid te pakken om te reflecteren op de klantwaarde en verbeterin-gen (vernieuwing) aan te brengen. De balans in het combi-patroon is belangrijk, maar doet alleen zijn werk als de gerichtheid op klantwaarde niet wordt afgeleid door sterke focus op een andere waarde of algehele onrust in het spel. De interne dynamiek bevordert meer of minder het proces van het werken aan klantwaarde.

Medewerkerswaarde, als proces gezien, is nauw verweven met interne dynamiek. Het is aannemelijk dat deze variabelen positief gecorreleerd zijn. Hoe meer het samenspel gekenmerkt wordt door het bedoelde patroon, hoe groter de mede-werkerswaarde. Op basis van de elementen van het bedoelde patroon, die passen bij de oriëntaties van de spelersgroepen, is er een stevige relatie tussen interne dynamiek en prestaties. De moeilijkheid zit echter in medewerkerswaarde als uitkomst van het samenspel. Hoge inhuur, dalende uitgaven voor opleiding en hoog verzuim (geïnterpreteerd als lage medewerkerswaarde) duiden op een min-der goed samenspel. Het lukt niet het samenspel zo te doen dat bijvoorbeeld de hoge inhuur niet nodig is. Een andere mogelijke interpretatie is dat het samen-spel, ondanks de hoge inhuur, dusdanig is dat alle regulieren processen voortgang

Leren vooruitspelen

338

kunnen vinden. De verwarring ontstaat door het ontbreken van goede maten bij medewerkerswaarde, als uitkomst en als proces.

De prestaties op het gebied van organisatiewaarde zijn sterk gerelateerd aan het combi-patroon, aan de dynamiek tussen bedoeld en tegenbedoeld patroon. Het bereiken van betere uitkomsten op organisatiewaarde doet een sterk beroep op het samenspel. Dit lukt met veel gedrag van het bedoelde patroon. In Episode I was een neergaande beweging te zien. Op zich is het bedoelde patroon effectief verbe-teren adequaat voor alle waardegebieden, maar met het tegenbedoelde patroon stremmen op de voorgrond lukt het niet om het om te zetten naar goede uitkom-sten op organisatiewaarde. In episode II vindt een omslag plaats met het bedoelde patroon tezamen beheersen. Dit patroon is sterk georiënteerd op organisatiewaarde en heeft effect. Dit patroon zet zich door in episode III, met een groei naar het bedoelde patroon samen ontwikkelen. Dit patroon lijkt wat minder verwant aan organisatiewaarde en meer aan medewerkerswaarde en klantwaarde. Het blijft dus goed opletten om bereikte resultaten op organisatiewaarde te borgen.

Een aantal uitspraken zegt vooral iets over in welke mate het überhaupt is gelukt om gegevens te kunnen achterhalen. Bijvoorbeeld: een ziekenhuis dat hoog op de lijstjes staat, blijkt goed in staat om de daarvoor gewenste data aan te leve-ren. Dit is vermoedelijk sterk gerelateerd aan de processen van de stafafdelin-gen. Zo blijkt een goed functionerende stafafdeling kwaliteit essentieel voor het goed aanleveren van prestatie-indicatoren aan bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit is evenwel te interpreteren als een onderdeel van de interne dynamiek en eigen professionele keuzes voor een bepaalde werkwijze: helpen van de spelers(groep) die er verantwoordelijk voor zijn, door tijdig de juiste getallen te produceren. Productief samenspel wordt niet direct gemeten. Maar over een langere periode is, alle parameters in ogenschouw nemend, wel af te leiden in hoeverre het samenspel productief was.

Wat ik niet expliciet heb bestudeerd is het effect van de resultaten op de interne dynamiek (reciproque relatie). Ik veronderstel dat de resultaten een uitwerking hebben. Echter, bij een niet betrouwbare en valide maat is het effect minder gerelateerd aan de inhoud van de parameter, maar vooral aan de discussie (ge-doe) over de parameter. Bij het inzichtelijk maken van een dalend marktaandeel (organisatiewaarde; verliezen van klanten) in episode II, zag ik deze verschillende effecten op de interne dynamiek. Bij de control en care resulteerden de resultaten in werk aan de winkel. Bij de cure resulteerde het in cijfers deugen niet. Daarmee neig ik naar de interpretatie dat het samenspel – vooral op klantwaarde en mede-werkerswaarde – in de drie episodes van dit onderzoek inhoudelijk weinig gevoed is vanuit de resultaten.


339

Overall concludeer ik dat het spanningsveld van het combi-patroon bepalend is voor de wijze waarop ziekenhuiswerkers het klantproces vormgeven (klant-waarde), een afspiegeling is van de medewerkerswaarde en dat de uitkomsten bij organisatiewaarde er sterk van afhankelijk zijn. Het bedoelde patroon speelt een belangrijke rol in die zin dat het de ziekenhuiswerkers kan sturen in het gericht zijn op een bepaald waardegebied.

Nu ik de deelvragen 1 tot en met 10 heb beantwoord, kom ik terug op de centrale vraagstelling.


Goede prestaties van een (algemeen) ziekenhuis blijken uit peilingen op alle waar-degebieden of perspectieven.

Goede prestaties worden gedragen door een handelingsrepertoire van bestuurders dat zich kenmerkt door een script dat: – gebaseerd is op de notie dat de oriëntaties van en krachten tussen de spelers-

groepen in het speelveld essentieel zijn, – gebruik maakt van de betekenissen die ontstaan in het spel, tussen de spelers-

groepen, – past bij de opgave waar de organisatie voor staat en – het bedoelde gedragspatroon in de organisatie consequent en consciëntieus

doet en uitlokt.

Goede prestaties worden beïnvloed door een organisatiedynamiek waarin spelers-groepen:

– de spelinhoud begrijpen, – elkaars wereld en oriëntatie kennen, – beeld en taal hebben bij het combi-patroon dat zij doen, – zich bewust van zijn het complexe spel, – accepteren dat zorgen dat bij hun rol hoort en – blijvend (lerend) samen vooruitspelen en daarmee waarde toevoegen.

Er is ook een langer antwoord mogelijk. Dit langere antwoord is de conclusie van deelvraag 11 die ik in het volgende hoofdstuk beschrijf.

341

Hoofdstuk 13 – Lessen inzake ‘samen duurzaam vooruitspelen’

In dit hoofdstuk ga ik vanuit de in hoofdstuk 12 beschreven resultaten van het onderzoek terug naar de praktijk en beantwoord deelvraag 11.

Deelvraag 11: Wat is hieruit te leren voora. het handelingsrepertoire van bestuurders?b. het repertoire van de verschillende ziekenhuiswerkers?c. het organisatieleren van het ziekenhuis?

Het ziekenhuis wilde ik handreikingen bieden om het samenspel te verduurza-men. Na een beschouwing en doorwerking op de antwoorden op deelvragen 1 tot en met 10 (hoofdstuk 12) kom ik tot een voorstel voor waarnemingseenhe-den van organisatieleren (paragraaf 13.1). De spelersgroepen wilde ik inzichten aanreiken die helpen bij reflectie op de eigen rol bij verandering ten behoeve van goede prestaties (paragraaf 13.2). Mijn intentie was om (aankomend) bestuurders te voorzien van een orientation base die de condities beschrijft voor een adequate oriëntatie op een bepaalde situatie en bijdraagt aan reframen of indien nodig anders inrichten van hun eigen bijdrage (paragraaf 13.3).

13.1 Organisatieleren

De leergeschiedenis, als methode en opbrengst van dit onderzoek, biedt de orga-nisatie een analytische spiegel als basis en bron voor het samen duurzaam vooruit-spelen. Leidend voor het beantwoorden van deelvraag 11c over organisatieleren, is het denken in dualiteiten en de implicaties daarvan.

Deelvraag 11: Wat is hieruit te leren voorc. het organisatieleren van het ziekenhuis?

Het zou interessant zijn om de door mij geconstateerde beweging in de interne dynamiek over de drie episodes in een stadium van ontwikkeling te plaatsen. Als ik mijn waarnemingen aanhoudt tegen een fasemodel, zoals bijvoorbeeld Nelson & Burns (1984) bieden, dan registreer ik op basis van de antwoorden op deelvra-

Leren vooruitspelen

342

gen 1 tot en met 10 de volgende beweging in dynamiek. Bij de start van de fusie, dus nog voor episode I, zouden we kunnen zeggen: “het gaat aardig”. Natuurlijk waren er fusie gerelateerde moeilijkheden, maar het ging redelijk goed met de organisatie (financieel), de medewerkers en de zorg voor patiënten. In episode I van mijn onderzoek beweegt de dynamiek naar “het gaat niet goed, we dreigen te zinken”. Het patroon stremmen overschaduwt het patroon effectief verbeteren. In termen van Nelson & Burns is het referentiekader hierbij te labelen als reactief. In episode II registreer ik een beweging naar “het weer op orde zien te krijgen”, met een sterke focus op het hier en nu. In de patronen komt nu tezamen beheer-sen naar voren. In termen van Nelson & Burns is dit te labelen als responsief. En in episode III, na herstel van vooral de financiën, is de blik op de toekomst en beweegt de dynamiek naar vooruitspelen. Het patroon samen ontwikkelen krijgt langzaamaan de bovenhand boven harrewarren. In termen van Nelson & Burns is dit te labelen als proactief.

Nelson & Burns stellen dat het hele prestatieniveau van een organisatie verbetert als ook de referentiekaders van de mensen binnen de organisatie veranderen. Hun stelling is dat elk referentiekader voortbouwt op voorgaande kaders. Zo heeft de stap ‘het weer op orde komen’ (episode II) zijn basis in ‘het gaat niet goed’ (epi-sode I). De stappen in episode II zijn noodzakelijk om de stap naar toekomstge-richtheid te kunnen maken (episode III). Belangwekkend in de benadering van Nelson & Burns is dat de toekomstige prestaties van een organisatie afhankelijk zijn van de opdrachten en instructies die mensen in het nu krijgen. Hier leer ik uit dat het bij het geven van opdrachten en instructies belangrijk is om oog te hebben voor, oftewel anticiperen op, de volgende stappen in de ontwikkeling van de organisatie. Het is vergelijkbaar met het kiezen van oriëntatiepunten bij na-vigeren. Dat vraagt om een reflexief vermogen in de organisatie. Ik constateerde dat dit vermogen niet sterk is ontwikkeld. Dat is een risico voor de organisatie als geheel. Dan hebben de spelers(groepen) niet in de gaten hoe ze – als er weer afglijden dreigt – zo kunnen bewegen dat ze weer vooruit gaan spelen.

Met deze leergeschiedenis heb ik een oriëntatiepunt voor volgende stappen in de ontwikkeling van de organisatie in kaart gebracht. Deze leergeschiedenis dient tevens als bron voor het ontwikkelen van het reflexief vermogen in de organisatie. Daarmee kunnen we borgen: activiteiten ontplooien om te zorgen dat het leren in de organisatie op orde blijft. Om te leren en groeien in het verduurzamen van het samenspel, is het nodig om systematisch aan de gang te gaan met organisatieleren.

LerenOrganisatieleren wordt in de literatuur vooral in relatie gebracht met kennis ont-wikkelen en kennis benutten. Het kennisbegrip dat hieraan ten grondslag ligt is


343

veelal cognitief van aard, het gaat uit van het lerende individu; encoded knowledge (Lam, 2004). Ik mis hierbij de kennis die vervat zit in de relaties tussen de spe-lers(groepen), oftewel de embedded knowledge. Lam (2004) beschrijft dit als een collectieve vorm van kennis die vervat zit in routines en normen tussen de spelers in een organisatie. Embedded knowledge is relatie-specifiek, contextueel en ver-snipperd. Het is een emergente vorm van kennis, geschikt om complexe patronen van interactie te ondersteunen, in de afwezigheid van geschreven regels (encoded knowledge). Het gaat om kennis voor het spel tussen de neuzen.

Embedded knowledge op zich, hoeft niet te betekenen dat er productief sa-menspel is. Het is bekend dat mensen niet altijd handelen naar de kennis die zij hebben. Argyris (1999) beschrijft dit als de espoused theory (praattheorie) versus de theory-in-use (doetheorie). In de organisatie zitten defensieve routines, vormen van interactie die het leren belemmeren. Deze routines uiten zich in spelgedrag dat voorkómt dat spelers schaamte of bedreiging ervaren (Putnam, 1993). Alsook spelgedrag dat verhindert om oorzaken van de schaamte of be-dreiging te identificeren en veranderen. Spelers(groepen) nemen het spelgedrag als vanzelfsprekend aan – “zo werkt dat hier nu eenmaal” – en houden bestaan-de spelpatronen in stand. Defensieve routines belemmeren niet alleen het leren, maar maken ook geen gebruik van de diversiteit in denken van spelers(groepen) en beperken het lateraal denken en handelen (Putnam, 1993). Er is geen leren in actie.

In het veld doen zich dynamieken voor die spelers(groepen) legitimatie bieden om nergens bij stil te staan, te blijven doen wat ze gewend zijn te doen en voorbij te gaan aan mogelijkheden voor verbeteringen. Die dynamieken ontslaan spe-lers(groepen) van de opdracht om te leren. Ze worden gevoed door de organisatie maar spelers houden deze zelf in stand. Ik herken deze thema’s in de combi-patro-nen die uit dit onderzoek naar voren komen. Ze zitten zowel in de bedoelde als tegenbedoelde patronen. Dit bevestigt mijn bevinding dat de dualiteit een functie heeft voor reflectie en organisatieleren.

In paragraaf 2.2 introduceerde ik in het kader van organisatieleren de leerstoor-nissen en uitdagingen voor leiders bij organisatieleren zoals Senge et al. die be-schrijven (1992, 1999; bijlage 1). Het is niet zo moeilijk om deze in mijn on-derzoeksdata te herkennen en vast te stellen dat er wellicht sprake is van enige hardleersheid. Zo zijn bijvoorbeeld de bekommernis om de eigen positie (vgl. 1e leerstoornis), en het wij-zij denken (vgl. 2e leerstoornis) ingebed in de tegenbe-doelde patronen stremmen en afwentelen. En zo zijn bijvoorbeeld ‘niet genoeg tijd’ en ‘bestuur’ uitdagingen bij het tegenbedoelde patroon harrewarren.

Leren vooruitspelen

344

Deze gezichtspunten op leren wijzen merendeels op Mode I gedrag (Argyris, 1999). Daar hoort een mindset bij die is gebaseerd op vier sturende variabelen: in controle zijn, winnen, negatieve gevoelens onderdrukken en rationeel zijn. Om organisatieleren mogelijk te maken – duurzaam vooruit te leren spelen – is Mode II gedrag nodig. De sturende variabelen hiervan zijn: valide informatie, vrije en geïnformeerde keuze en innerlijk commitment (De Groot & Schuiling, 2007).

In het systeemdenken geldt dat iedere invloed zowel oorzaak als gevolg is. Senge (1992) stelt dat invloeden altijd in cirkels werken en gebruikt hierbij de terug-koppelingstheorie. De handelende mens is deel van het terugkoppelingsproces en deelt daarmee de verantwoordelijkheid voor de problemen die binnen een sys-teem rijzen, zonder overigens gelijke macht te hebben om het systeem te wijzigen. Mensen doen er toe, maar hebben nieuwe manieren van denken nodig als hef-boomkracht om te veranderen, om van Mode I naar Mode II gedrag te bewegen.

Uit Mode I komen is niet simpel. Argyris beschrijft leerwegen om tot meer Mode II gedrag te komen. Een praktische invulling daarvan wordt beschreven door Van den Berge (2004) die concludeert dat om anders te gaan denken en handelen, naast inzicht vooral heel veel oefenen nodig is. Hij veronderstelt dat emotionali-teit een grote rol speelt. Emotionaliteit komt voort uit een botsing tussen de eigen oriëntaties en een context waarbij die niet vanzelfsprekend zijn. Tegelijkertijd begrenzen deze emoties het eigen leergedrag.

Omdat defensieve routines Mode I gedrag in stand houden, en verandering dan niet van binnenuit plaatsvindt, kan er een machtsinterventie nodig zijn om uit Mode I gedrag te komen, zo stellen Smid & Bernaert (2008, p. 215): “Om ver-nieuwend leren mogelijk te maken, is machtsuitoefening onvermijdelijk, nodig én productief ”. Macht in de zin van ruimte creëren voor Mode II gedrag; het is aan de spelleider om het repertoire van structuur, hiërarchie, planning en control minder de ruimte te geven.

Anders dan Senge die vooral de stoornissen benadrukt, concludeer ik dat het gaat om het omgaan met dualiteiten en niet zozeer om een bewegen van fout naar goed (dichotomie of polariteit). Ik relateer dit aan de nieuwe definitie van gezondheid (Huber, 2014; zie ook paragraaf 13.3 Productief samenspel) met een continu balanceren waarbij de dynamiek van invloed is op de beweging vooruit. Hoewel er voor stoornissen vaak remedies zijn, leiden ze veelal tot het behouden van de centrale kenmerken van de theory in use. Voor organisatieleren is het nodig om het krachtenspel in de organisatie te benaderen als een veelheid aan betekenissen die zowel oorzaak als gevolg zijn van het spel tussen de neuzen. In die zin doen deze betekenissen ertoe en dienen ze om het spel nog beter vooruit


345

te leren spelen. Organisatieleren vanuit het frame van goed-fout gaat voorbij aan deze betekenisgeving.

Leren vanuit dualiteitenMet leren vanuit dualiteiten modificeer ik de traditie van denken in stoornissen en afwijkingen, zoals we onder andere bij Senge aantreffen. De tegenbedoelde patro-nen die ik in dit onderzoek heb gevonden hebben enige overeenkomst met de uit-dagingen en leerstoornissen die Senge beschrijft. Ik denk echter dat het essentieel is om deze tegenbedoelde patronen niet als probleem te zien, maar als kans om te leren over het gespeelde spel, en ze reflectief te gebruiken voor reframen; het buiten de eigen frames en denkwijzen treden. Bij reframen gaat het om verande-ringen in denken. We spreken ook wel van generatief leren, of double-loop leren, waarbij een herinterpretatie onverwachte en kansrijke perspectieven geeft voor de verandering in intermenselijke relaties en dus in samenspel. Feitelijk gaat het om het vergroten van het reflexief vermogen door een verandering van het interpreta-tieproces, wat continu aan de gang is. Betekenissen ontstaan uit sociale interactie (spelgedrag en spelpatronen), die weer gevoed wordt door het handelen op basis van betekenissen (spelopvatting, spelbeleving). Alleen bij reflectief gebruik van de tegenbedoelde patronen kan er sprake zijn van diep leren.

Organisatieleren hangt uiteindelijk af van het begrijpen van (sub)culturen, zo stelt Schein (1993). Spelers(groepen) kunnen alleen leren als ze begrijpen wat er in hun subcultuur zit dat hen verhindert te leren. De manier om begrip te ont-wikkelen is volgens Schein via dialoog. Dialoog is een instrument voor het for-muleren en oplossen van problemen, waarbij het gaat om het confronteren met eigen aannames en die van anderen, onthullen van gevoelens en creëren van com-mon sense. Die dialoog moet plaatsvinden in zowel het dagelijks werk (on the job), als in daarvoor gecreëerde leersituaties zoal bijvoorbeeld een collaborative dialogue (off the job). De dialoog moet gaan over het gedrag van spelers(groepen) en de waarde daarvan voor de speluitslag (prestaties). Als spelers uit verschillende spelersgroepen en organisatieniveaus werkervaringen delen en gezamenlijk pro-blemen oplossen, ontstaat er een horizontale en verticale flow van kennis die leidt tot embedded knowledge (Lam, 2004). De kracht ligt in de interactie, en dialoog leidt naar metaloog; “Thinking and feeling as a whole group; building new sha-red assumptions, culture” (Schein, 1993, p. 32).

De bron van organisatieleren ligt in het dagelijkse spel en de dialoog over dat spel. Dus in het gesprek achter de coulissen, over het spel. Als het spel goed gaat of de goede kant uit gaat is er altijd ook nog de andere optie aanwezig, die van het tegenbedoelde patroon. Organisatieleren betekent dan twee dingen. Én begrijpen welk patroon maakt dat het samenspel productief is. Én tegelijkertijd weten wel-

Leren vooruitspelen

346

ke onbedoelde patronen zijn te herkennen in het eigen spel, waar die uit voortko-men, welke betekenis ze hebben en hoe ze vermeden kunnen worden. Daar hoort nog bij het herkennen en bespreekbaar kunnen maken van het combi-patroon bij andere spelers(groepen).

Leren organisatielerenNet als prestaties kan ook het organisatieleren niet in één keer excellent zijn. Dus bij vormgeven en ontwikkelen van een lerende organisatie dienen de interven-ties te passen bij het actuele referentiekader. Nelson & Burns (1984) stellen dat naarmate het referentiekader beweegt richting high performance, er sprake is van meer homogeniteit. Ik zou dat willen vertalen naar: meer alignment. Het is dus belangrijk om de nuancering te zoeken in het speelveld, bij de spelersgroepen, en van daaruit lerend vooruit te spelen. Het veld heeft cultureel en sociaal kapitaal dat werkt vanuit een scala aan robuuste subculturen (logica’s) die geworteld zijn in onderwijs buiten de organisatie, op vele verschillende plaatsen. De organisatiege-relateerde socialisatie vindt plaats binnen het op dat moment bestaande referen-tiekader.

Het leren in en van het spel gaat niet vanzelf. Organisaties leren niet, mensen leren (Schön, 1990). En die mensen maken of zijn de organisatie. Het is het orga-nizational learning system dat elke verandering – in gedrag van mensen – kan doen vernietigen of slagen. Schön bedoelt met system de manier waarop en waarmee de organisatie, via het stelsel van normen en waarden, ervoor zorgt dat er wordt geleerd, hoe processen in de organisatie worden beïnvloed. Hoe dat leersysteem er precies uit moet zien, moet continu worden ontdekt met behulp van organizatio-nal inquiry, aldus Schön (1990). Dat is te vertalen naar het vergroten van reflexief vermogen en actie-onderzoek.

Om te komen tot een model voor het organisatieleren in mijn organisatie neem ik als aanknopingspunt de vier fasen en interventies die Snyder & Cummings (1998) beschrijven. Ik gebruik dit als kapstok om te komen tot een schets van een aantal interventies voor organisatieleren (figuur 128). Het zijn gezichtspunten die richting geven aan het dynamische leersysteem van waaruit spelers(groepen) met elkaar spelpatronen kunnen maken waaruit ze kunnen putten in concrete situaties.

Met deze leergeschiedenis heb ik voorwaarden gecreëerd voor voornamelijk ont-dekken en uitzoeken. Hiermee alleen komt het organisatieleren onvoldoende tot ontwikkeling. Daartoe vragen alle stappen nadere uitwerking, bijvoorbeeld in het meerjarenbeleidsplan en strategisch opleidingsplan van de organisatie.


347

Ontdekken

Make the blind see

– Vergroten van de ambities van spelers(groepen), verbonden aan de spel-richting en spelinhoud

– Motiveren van spelers(groepen) om continu te (onder)zoeken – Uitnodigen van spelers(groepen) tot intern luisteren (speloriëntatie), verschillen accepteren en opbouwen van wederzijds vertrouwen (uitstel van betekenisgeving)

Uitzoeken

Help members complicate themselves

– Stimuleren van dialoog tussen spelers(groepen) – Verrijken van de mentale modellen van de spelers(groepen) – Bevorderen van een dynamische doch productieve balans tussen bedoel-de en tegenbedoelde patronen, gerelateerd aan het reflexieve vermogen van de spelers(groepen)

Ervaren

Augment experience

– Bevorderen van experimenteren en nemen van risico (ook: experimenteel leren) door spelers(groepen)

– Spelers(groepen) helpen om met bescheiden veranderingen zichtbare resultaten te behalen

– Creëren van gesimuleerde doch realistische omgevingen voor leerervarin-gen

Memoriseren

Help members remember what works

– Creëren van effectieve en toegankelijke organisatie herinneringen – Helpen van spelers(groepen) om met systeemdenken de consequenties van hun speelwijze te evalueren

– Helpen van spelers(groepen) om verouderde kennis af te leren

Figuur 128: Interventies voor organisatieleren

Er liggen twee belangrijke uitdagingen. De eerste is dat ziekenhuiswerkers moe-ten leren om te zorgen dat, in termen van denken: “thinking organizationally” (Ramanujam, 2006, p. 824). Dit veronderstelt een hoge betrokkenheid bij de prestatie(problemen) van het ziekenhuis. Het zorgen dat moet mijns inziens stapsgewijs worden ontwikkeld, vanuit het actuele referentiekader van speloriën-tatie, spelopvatting en spelgedrag. Een (te) grote stap naar een meer geavanceerde speelwijze werkt averechts. Thinking organizationally start klein: prestaties van het dagelijks handelen in relatie tot hoe processen organisatorisch zijn geregeld. Een stap verder is het actief meedenken over de balans in klant-, medewerkers- en organisatiewaarde; alsook de eigen (spelgedrag) en collectieve (spel) bijdrage daaraan. Met als resultaat het lerend samen vooruitspelen.

De tweede uitdaging ligt bij bestuurders: het beïnvloeden en leiden van krachten en verbindingen (resources) naar dynamic capabilities: “The capacity of an orga-nization to purposefully create, extend, or modify its resource base (…) emerge from a series of path-depending learning experiences” (Helfat et al., 2007, p. 4 (…) p. 62). Dynamic capabilities maken de organisatie fit in de zin van het op-timaal gebruik van beschikbare bronnen, zowel materieel als immaterieel, intern

Leren vooruitspelen

348

als extern. Het doel is om de capaciteit continu te vernieuwen om zo congruentie te bereiken met de veranderende omgeving. Het dynamisch vermogen van de or-ganisatie is intentioneel en bestaat uit emergente gedragspatronen die ontwikkeld worden vanuit ervaringen, geworteld in de historie van de organisatie. Met deze uitdaging verbindt de bestuurder het interne samenspel met de buitenwereld. Ik ga verder met de binnenwereld, het speelveld met spelersgroepen die met elkaar ervaringen opdoen in het spelen. Vanuit het gezichtspunt van organisatieleren zou dit spel moeten leiden tot meer dynamisch vermogen en moet er dus or-ganisatieleren plaatsvinden. Productief samenspel maakt deel uit van dynamic capabilities.

Opbouwen van(uit) kapitaal De dynamic capabilities brengen mij weer bij productief samenspel, dat noodzake-lijk is voor goede prestaties. Wat ik in dit onderzoek heb gedaan, is de beschikbare prestatieparameters en mijn bevindingen over de interne dynamiek onderzoeken op verbanden. Al denkende en doende vroeg ik me af wat de juiste parameters (indicatoren) zouden zijn voor productief samenspel zelf – zodat deze ingezet kunnen worden voor het organisatieleren – en of er een model is dat mij helpt bij het kijken naar prestaties en indicatoren. In mijn zoektocht naar een geschikte re-denering, kwam ik uit bij de Balanced Scorecard van Kaplan & Norton (Kaplan, 2005). Anders dan de gangbare presentatie van vier perspectieven rond de visie en strategie, gebruik ik de benadering met een richting naar boven (figuur 129). Het door leren en groeien kunnen verbeteren van de interne processen met als resultaat meer klantwaarde en goede financiën. Overkoepelend zijn altijd de ambitie en strategie van de organisatie.

Strikwerda (2014, p. 16) formuleert en interpreteert het doel van de balanced scorecard als volgt: “een balans te vinden tussen investeringen in immateriële activa en in materiële activa (lees: prioriteit te geven aan investeringen in im-materiële activa), een balans te vinden tussen investeringen gericht op de korte termijn en die gericht op de lange termijn (lees: meer te investeren in immateriële activa ondanks dat die uitgaven ten koste gaan van de winst op de korte termijn) en een balans te vinden tussen het sturen op financiële, historische parameters en niet-financiële, toekomstgerichte parameters”.

De immateriële toekomstgerichte parameters lijken te passen bij het productief samenspel waar ik naar op zoek ben en zitten in de balanced scorecard onderin. Anders gezegd: ze liggen in het perspectief van leren en groeien aan de basis van alle andere parameters.


349

Figuur 129: Balanced Scorecard

De uitkomsten die ik vanuit een pragmatische aanpak heb verzameld horen voor-al bij de perspectieven financiën, klant en interne processen. Prestaties op deze perspectieven worden gevoed door kapitaal: op persoonsniveau, op informatie-niveau en op organisatieniveau. Kapitaal is een lastig concept dat vele vormen, definities en interpretaties kent. Over het algemeen zijn het verbijzonderingen van immateriële vaste activa (Blok, 2015). Bij human capital bijvoorbeeld gaat het om persoonsgebonden kennis die vooral wordt verkregen via opleiding. Ik schaar productief samenspel onder organisatiekapitaal, dat uitwisselbaar is met het begrip structureel kapitaal (Bontis, 1998). Het bevat alle niet persoonsge-bonden voorraden van kennis in een organisatie die toegepast worden om betere prestaties te behalen. Juist embedded knowledge (paragraaf 13.1: Leren) – ‘the feel for the interplay’ – refereert aan deze vorm van immateriële activa die spe-lers niet kunnen meenemen als ze de organisatie verlaten (Edvinsson & Malone, 1997). Dit gemeenschappelijk vermogen tot productief samenspel is tijd en con-text gebonden.

Prestaties op de perspectieven financiën, klant en interne processen worden onder meer gevoed door het organisatiekapitaal. Blok (2015, p. 46) beschrijft organisa-tiekapitaal als “het vermogen van de organisatie bedoeld om het veranderingspro-ces dat nodig is om de strategie uit te voeren, te mobiliseren en te ondersteunen”. Kaplan conceptualiseert het met cultuur, leiderschap, alignment en teamwerk. Deze concepten zitten meer of minder impliciet in de interne dynamiek zoals ik die heb onderzocht. De medewerkerswaarde zoals ik die gebruik, is vervat in het perspectief van leren en groeien. De parameters medewerkerswaardering, oplei-

Klant perspectief

Interne processen perspectief

Leren & groeien perspectief- Human capital- Information capital- Organization capital: cultuur, leiderschap, alignment, teamwerk

Financieel perspectief

Leren vooruitspelen

350

ding en jaargesprek en feedback betreffen vooral het human capital en zijn dus gericht op het individuele spel en niet op het samenspel.

Het opbouwen van kapitaal (van onder naar boven) werkt traag. Dit in tegenstel-ling tot het vernietigen van kapitaal dat veel sneller gaat. Als prestaties in het leren en groeien perspectief afnemen zal, als we dit model volgen, dit snel uitwerking hebben op de uitkomsten in de andere perspectieven (interne processen, klant, financiën). Dat zagen we in episode I: het aanwezige organisatiekapitaal (samen-spel) leidt uiteindelijk tot een daling in de financiële parameters. In episode II wordt het tij gekeerd door aandacht voor bijvoorbeeld de cure (human capital), het op orde brengen van werkprocessen en nadenken over klantwaarde. In episo-de III komen er shared goals, een voorwaarde voor alignment en meer integratie. Hiermee is het mogelijk om het organisatiekapitaal weer op te bouwen. Meer aandacht in deze episode voor medewerkerswaarde, bijvoorbeeld met een toene-mend opleidingsbudget, is een teken dat de organisatie meer vooruit georiënteerd is, ofwel meer vanuit leren en groeien omhoog werkt; vanuit human capital.

In de balanced scorecard is het organisatiekapitaal – dat ik verbind aan interne dynamiek of samenspel – een prestatiemaat op zich, en zou dus navenant indi-catoren moeten hebben. In deze leergeschiedenis zijn deze er niet. De mix van resultaten die ik over de tijdlijn (2006-2014) heb verzameld interpreteer ik als een spiegel van een periode zonder expliciete strategie, anders dan financieel over-leven met navenante controlesystemen. De balanced scorecard kan een hulpmiddel zijn om, vanuit het perspectief van organisatiekapitaal, de juiste parameters te verzamelen en gebruiken om bij te sturen. Het organisatieleren – de groei in het vermogen om duurzaam goed sa-men te spelen – vraagt daartoe om een aantal (proactieve) waarnemingseenheden.

Van een algemene beschouwing op organisatieleren ben ik uitgekomen bij de balanced scorecard. Ik zou hier graag waarnemingseenheden in willen zien voor het opbouwen van organisatiekapitaal om duurzaam productief samen te spelen. Nu is het probleem met immateriële activa dat we die willen definiëren op basis van meetbare karakteristieken van fysieke activa. Terwijl het een breed begrip is dat vooral definieert wat het niet is, namelijk materieel (Blok, 2015). Het doet me denken aan een wijsheid van Chineese filosoof Laozi: “we werken met wat is, maar wat niet is gebruiken we”. Immateriële activa als zodanig hebben geen waarde. Ze zijn alleen waardevol als ze worden ingezet. De vraag lijkt dan ook niet te zijn hoe we ze als entiteit kunnen meten, maar hoe we kunnen weten of en hoe ze worden ingezet. En is het niet zo dat als we dit doen, we ons feitelijk op het gebied van een ander aspect van leren en groeien begeven of op één van de andere perspectieven van de balanced scorecard?


351

Monitoren van organisatielerenMet organisatieleren zet ik de groei in het vermogen van ziekenhuiswerkers om duurzaam goed samen te spelen op de agenda. Vanuit verkregen inzichten doe ik een voorstel voor hoe, met waarnemingseenheden, de opbrengsten van organisa-tieleren te monitoren. Het gaat hierbij vooral om dat wat niet is, maar wat wel wordt gebruikt om tot productief samenspel te komen:

Tot stand gekomen veranderingen in samenspel(en), passend bij de ambities van de organisatie, op basis van interacties tussen spelers(groepen) waaruit nieuwe spelopvattingen en verwant spelgedrag zijn ontstaan. Essentieel voor het monito-ren en borgen van organisatieleren is het expliciet kunnen maken van de ervaring met het samenspel en reflectie daarop.

Sleutelsignalen voor deze ‘parameter’ zijn:Verschuiving in dualiteit; bijvoorbeeld: – bedoeld en tegenbedoeld spelpatroon – differentiatie of fragmentatie en integratie

Nieuwe betekenissen; bijvoorbeeld: – spelopvatting (ander accent, verkregen uit samenwerkingsbekwaamheid) – oxymoron (meerduidige frames: conflicterende waardesystemen samenge-

voegd om zo meer te bereiken)Experimenteren; bijvoorbeeld: – energie vanuit combinatie van spelers(groepen) buiten formele structuur/lij-

nen – opgeloste problemen door lateraal denken

Het gaat om het verzamelen van verhalen en niet zozeer om kwantiteit. Het bun-delen van deze verhalen en ze beschikbaar stellen en gebruiken voor duurzaam-heid in het leren samenspelen, maakt dat we organisatieleren voor organisatieleren. Het veronderstelt tevens een voortdurende dialoog over deze indicatoren. Dit vasthouden is productief samenspel en houdt de organisatie gezond.

13.2 Spelersgroepen

Een aanzienlijk deel van mijn onderzoek betrof het bestuderen van de interne dy-namiek, dat ik duidde als samenspel of krachtenspel. Als ik het heb over produc-tief samenspel, dan veronderstelt dat effectieve relaties tussen spelers(groepen) en gedrag dat van waarde is voor de speluitslag. Samenspel waarin de spelersgroepen zo aan en met elkaar zijn verbonden, dat zij goed met elkaar kunnen commu-niceren, elkaar begrijpen en hun activiteiten coördineren. Uiteraard moeten de

Leren vooruitspelen

352

spelers(groepen) verbonden zijn met de doelen en waarden van de organisatie, verwoord door de raad van bestuur, zodat hun speelwijze deze uitdraagt en ver-wezenlijkt.

In deze paragraaf geef ik de vier spelersgroepen waar mijn onderzoek om draait een aantal inzichten die hen kunnen helpen bij reflectie op de eigen rol in het samenspel. Daarmee geeft ik een antwoord op deelvraag 11b.

Deelvraag 11: Wat is hieruit te leren voorb. het repertoire van de verschillende ziekenhuiswerkers?

Achter de coulissen is veel te doen. Wat daar gebeurt, is bepalend voor de voor-stelling. Ziekenhuiswerkers zien het ontwerpen en reguleren van het samenspel achter de coulissen vaak niet als het echte werk. Vooral zorgverleners (cure en care) willen zorgen voor mensen die ziek zijn en weer beter kunnen worden maar soms ook dood gaan. Dit is een uitstekende focus, mits het gepaard gaat met zor-gen dat, met verantwoordelijkheid nemen voor wat er achter de coulissen gebeurt. Dat gaat niet vanzelf. Ook zorgen dat betekent continu leren. Dit onderzoek wijst uit dat bij alle spelersgroepen het reflexief vermogen, wat ten grondslag ligt aan vooruitspelen, niet sterk is ontwikkeld.

Voor alle ziekenhuiswerkers geldt dat zij meer op zoek zouden moeten gaan naar wat er zich tussen de neuzen afspeelt. Tussen onze oren zitten beelden, veronder-stellingen en verhalen, maar “het oog kan zichzelf niet zien” (Senge, 1992, p. 197). Doen spelers(groepen) werkelijk wat ze zeggen? Hoe zien en interpreteren andere spelers(groepen) hun gedrag? En wat betekent dat dan weer voor hun speelwijze en het samenspel? Spelopvattingen worden pas expliciet in de confrontatie rond het fenomeen georganiseerd samenwerken en aanpakken van problemen (Otto & De Leeuw, 1989). Daarbij, niemand van de spelers kan een organisatie in zijn hoofd hebben, maar door te leren over en van andere oriëntaties, betekenissen te delen, te reflecteren en te experimenteren in het vooruitspelen, krijgen spelers een bijzonder scherp zicht op het samenspel.

Het uitoefenen van professionalisme vindt in de huidige tijd plaats in groot-schalige werkomgevingen en netwerken, zoals ziekenhuizen. Daarmee is profes-sionalisme het ambacht voorbij en dient het de logica van de organisatie (en de markt) in te sluiten (Evetts, 2011). Noordegraaf (2011, p. 1351) duidt dit als organized professionalism: “professional practices that embody organizational lo-gics”. De uitdaging voor de ziekenhuiswerkers ligt in naast vakprofessional ook ziekenhuisprofessional zijn en daar naar handelen door lerend samen vooruit te spelen. Gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen: zorgen voor en zorgen dat. Een


353

beweging waarbij de professionele autonomie zich doorontwikkelt naar gezamen-lijke professionele verantwoordelijkheid (Smid, 2015).

Uiteindelijk gaat het om de prestaties, de voorstelling; daar ligt de maatschap-pelijke legitimatie van de ziekenhuisorganisatie. Collectieve mentale processen mediëren deze voorstelling (Weick & Roberts, 1993). In hun artikel “Heedful interrelating on flightdecks” beschrijven Weick & Roberts hoe mensen onder zeer risicovolle omstandigheden erin slagen om fouten te vermijden en op hun top te presteren. Zij stellen dat een ontwikkelde organization mind door en door sociaal is, en juist daardoor toegerust voor betrouwbare prestaties. Interpersoon-lijke vaardigheden stellen spelers in staat met oplettendheid het eigen spelgedrag in verband te brengen met de spelpatronen in de organisatie. Spelers construeren hun eigen bijdragen vanuit het besef dat het samenspel bestaat uit de met elkaar verbonden acties van zichzelf en anderen. Ze stellen hun acties in dienst van het samenspel dat nodig is voor goede prestaties.

In de volgende subparagrafen reik ik de vier spelersgroepen een aantal inzichten aan die hen op weg kunnen helpen bij het vormgeven van een rol die organized professionalism, interpersoonlijke vaardigheden en reflectie enact. Dit doe ik on-der de noemers gezond samenspel, gezond tegenspel en het spel overstijgen. Gezond samenspel komt voort uit gedeelde oriëntaties tussen spelersgroepen en betreft het nemen van verantwoordelijkheid om nog beter te gaan meespelen. Gezond tegenspel komt voort uit verschil in oriëntaties in het veld en betreft het inbrengen van andere perspectieven in het spel. Het spel overstijgen gaat over leren, experi-menteren en vernieuwen, dus over vooruitspelen.

13.2.1 CureDe cure als spelersgroep en logica is feitelijk de meest elementaire discipline (do-mein) van het ziekenhuis. “Zonder dokters geen ziekenhuis” is een tekst die ik veelvuldig heb gehoord. Aan de ene kant biedt dat perspectieven, want als de cure een wezenlijke bijdrage levert aan het samenspel, dan heeft dat waarschijn-lijk groot effect. Aan de andere kant vind ik het juist moeilijk om de cure te adviseren, omdat ik diep van binnen denk “doe gewoon wat in jullie vermogen ligt om patiënten goed te behandelen en waar mogelijk te genezen, dan komt het wel goed”. Mijn care logica gaat dan helemaal voorbij aan het organized profes-sionalism dat zeker ook voor de cure een uitdaging is. Wellicht meer dan andere spelersgroepen komt het spanningsveld waar de artsen in zitten voort uit anomie (Geurts & Merks van Bunschot, 2007). Het veranderende sociale systeem maakt dat het moeilijk is om middelen en doelen te verenigen en om ruimte te vinden om zo te spelen als je denkt dat moet. Anomie leidt tot spelgedrag met tegen-bedoelde patronen op de voorgrond, zoals ritualisme, terugtrekken, rebellie en

Leren vooruitspelen

354

ongerichte innovatie naar eigen inzicht. Dit zien we ook bij andere zorgprofessi-onals. Bij de cure versterkt de duale hiërarchie de anomie.

Gezond samenspel. De bijdrage van de cure aan gezond samenspel is om de symbolische categorie ‘medisch specialist’ aan te vullen met de notie van spe-lers(groep) met een taak. Dit betekent een verschuiving van ik ben… naar (…) en ik doe/vervul…. Het handelen van de cure vanuit het gezichtspunt van rechtspo-sitie, macht en inkomen (Geurts & Merks van Bunschot, 2007) gaat hierbij naar de achtergrond. Speelwijze en verantwoordelijkheden in het spel komen meer naar de voorgrond. De kunst voor de artsen is om de medeverantwoordelijkheid voor het samenspel te tonen, daartoe de dialoog op te zoeken en eigen speelwijze in relatie tot het gehele spel expliciet te maken. Ik verwacht dat de oppositionele verhoudingen met andere spelersgroepen op deze wijze kunnen uitmonden in pacts waarin professionaliteit en prestaties op elkaar worden betrokken (Noorde-graaf, 2008). Kruijthof (2005) stelt dat onderhandelingen, die noodzakelijk blij-ven, langzamerhand dialogen kunnen worden als verschillen tussen spelers(groe-pen), belangen en waarden worden geaccepteerd. Alleen samen, en vanuit de dualiteiten, kan de cure het evenwichtsspel van het ziekenhuis leren spelen.

Een bijzonder punt van reflectie betreft de eigen bijdrage aan de reputatie van het ziekenhuis. Daar ligt een aanknopingspunt voor de cure. Artsen willen werken in een ziekenhuis met een goede reputatie. Daar ligt een rol voor hen: zorgen dat het ziekenhuis een goede reputatie heeft. Een concrete invulling is vanzelfspre-kend om goed te zijn of zelfs uit te blinken in het eigen vakgebied. Maar ook het profileren van trots op bereikte resultaten, juist als ze samen met andere spe-lers(groepen) tot stand zijn gekomen. En ook een scherp bewustzijn van het effect van eigen spelgedrag op patiënten en bezoekers, en op andere ziekenhuiswerkers. Reputatie ontstaat vanuit verhalen. Artsen kunnen helpen om die verhalen te creëren.

Gezond tegenspel. Bij gezond tegenspel van de cure denk ik vooral aan het in-brengen van de principes van het democratisch systeem van de medische staf in het hiërarchisch systeem van de ziekenhuisorganisatie. De wijze waarop het de cure soms lukt om vanuit differentiatie of fragmentatie naar integratie te komen is interessant voor het organisatieleren in de organisatie. Juist omdat het vanuit onder organiseren (bij medische staf via mandateren) past bij zorgen dat. Ware het dat dit niet altijd vanuit het oogpunt van samenspelen gebeurt en teveel vanuit het economisch belang. Het centraal stellen van en denken vanuit het primaire proces, ofwel de zorg, is wat de cure goed kan inbrengen. Als het de cure zou lukken om inkomen, macht en status niet te laten domineren, dan kunnen ze een gezonde tegenspeler zijn.


355

Het spel overstijgen. De cure is in feite goed georganiseerd met onder meer het (anno 2015) Medisch Specialistisch Bedrijf. Een nieuwe organisatievorm waar de artsen zelf voor hebben gekozen. Dit creëert aan de ene kant een bedrijf in een bedrijf, maar is daarmee ook een identificeerbare leerplaats om op het samenspel te reflecteren. Het is de ultieme plek om goede patiëntenzorg, tevreden klanten en efficiënte organisatie te verbinden. Een vraag zou kunnen zijn: hoe goed was onze patiëntenzorg vanuit onze professionele norm, hoe tevreden waren onze patiënten, hoe efficiënt hebben wij gewerkt en samengewerkt? De vervolgvraag is dan: wat zouden we op grond hiervan de spelleiding adviseren over hoe wij gecoacht willen worden bij ons zorgen dat?

13.2.2 CareDe care als spelersgroep en logica is qua aantal spelers de grootste in het zieken-huis, maar zeker niet de invloedrijkste. Een inzicht dat ik uit dit onderzoek kreeg is dat de care als zelfstandige spelersgroep er eigenlijk niet is. Informatie, commu-nicatie en aansturing gaat via cure en control. Er is een Verpleegkundige Advies Raad (VAR) die weinig zichtbaar is en zoekende blijft in het effectueren van haar rol, zowel naar de verpleegkundigen (betrokkenheid en beïnvloeding) als naar de andere spelersgroepen en raad van bestuur. De care doet zelf weinig beroep op de VAR, maar gebruikt bij problemen en bij ideeën de route van de lijnorganisatie. Zorgverleners in de care werken ondersteunend aan het medisch proces en hun relatie met de organisatie gaat via managers. Deze (zwakke) positie in de organi-satie nodigt niet uit tot organized professionalism. Immers, de patiënt komt voor de dokter en de manager is verantwoordelijk voor planning & control. Dit is extreem uitgedrukt, maar geeft wel iets weer van het spanningsveld van de care.

Gezond samenspel. De bijdrage van de care aan gezond samenspel is door pro-minent deelgenoot van de gemeenschap te zijn. Hier zitten meteen twee waar-schuwingen in. Deelgenoot is iets anders dan onderdeel zijn. Gemeenschap is iets anders dan gezelschap. Een gemeenschap ontstaat als een groep personen een gezamenlijk project heeft dat zich door de tijd beweegt (Ten Bos, 2009). Een gemeenschap kan alleen door overlevering (voort)bestaan. De mensen in de ge-meenschap communiceren met elkaar, ze inspireren en creëren elkaar, juist omdat ze het spel samen willen spelen. Het gaat verder dan een gezelschap van mensen met gemeenschappelijke belangen. Een essentieel element van een gemeenschap is bezieling. Dat is waar ik de care toe wil uitdagen: vanuit hun bezieling in het werk voor en met patiënten volwaardig deelgenoot worden van de gemeenschap die het samenspel – dat ziekenhuis heet – duurzaam vooruit helpt. Deze crypti-sche beschrijving vertaal ik concreet naar drie vragen: – Wat is de ambitie van het ziekenhuis en ga je deel uitmaken van de gemeen-

schap die hier inhoud en vorm aan geeft?

Leren vooruitspelen

356

– Hoe kun je gezamenlijk met de andere spelers uit je spelersgroep, vanuit pro-fessionalisme, een essentiële bijdrage leveren?

– Wat betekent dit voor je eigen rol als speler in het veld, voor je spelgedrag en spelpatronen?

Een bijzondere rol is weggelegd voor senior verpleegkundigen op verpleegafde-lingen en coördinatoren op poliklinieken. Dit is bij uitstek de groep die zich bezighoudt met veranderen en uitdragen van nieuwe speelwijzen, samen met de leiding. Dit geldt ook voor de VAR.

Gezond tegenspel. Bij gezond tegenspel van de care denk ik vooral aan het opko-men voor zichzelf en vanuit de eigen beroepswaarden en het dicht bij de patiënt staan de organisatie van het eigen werk op te eisen. Dus niet als slachtoffer opstel-len of over zich heen laten lopen, maar regie nemen. Dit raakt de discussie over managers en professionals, zoals mooi beschreven door De Bruijn (2008). Waar het me hier om gaat, is dat vooral verpleegkundigen meer lijn moeten brengen in hun vakkennis, een bijzondere body of knowledge. Van daaruit kunnen zij, via eerstelijns klinisch leiderschap, meer inhoud krijgen om gesprekspartner te zijn van anderen in het spel. Dit geeft mogelijkheden om vanuit de eigen identiteit een constructief gesprek aan te gaan over alle bemoeizorg van managers en exter-ne partijen en te komen met voorstellen voor zorgen dat. Voor mijn masteroplei-ding verplegingswetenschap deed ik onderzoek naar empowerment en innovatief gedrag van verpleegkundigen (Knol & Van Linge, 2009). Relationele dimensies – andere spelers kennen en zelf een serieuze (tegen)speler zijn – bleken essentieel voor innovatief gedrag.

Het spel overstijgen. Om vooruit te kunnen spelen, is het wel nodig dat beroeps-groepen georganiseerd zijn. De meeste ziekenhuizen hebben daartoe een VAR of bijvoorbeeld verpleegkundig stafconvent. Mijn ervaring is dat een VAR niet in staat is om de verbinding en profilering op vakkennis te maken. Juist omdat, zoals in deze leergeschiedenis, de lijnorganisatie verantwoordelijk is en daarmee continuïteit en verandering wordt geïnitieerd vanuit de control, door managers. Mijn idee is dat een (lokale) Chief Nurse Officer (CNO) – ofwel Hospital Nurse Officer (HNO) – die vanuit de logica van de care en verbonden met het externe speelveld, de verbinding en ontwikkeling binnen de spelersgroep en met andere spelersgroepen en spelleiding kan maken. De HNO kan een sleutelrol vervul-len in het definiëren en laten zien van de toegevoegde professionele waarde van de care. Alsook de care helpen met het reorganiseren van hun professionalisme (Noordegraaf, 2011).


357

13.2.3 ControlDe control als spelersgroep en logica ken ik van zeer nabij. Ik zie in deze spelers-groep een continu bewustzijn van de w-vragen: wie, wat, wanneer, waarmee, wel-ke wijze, waarom, waartoe? Managers hebben hart voor hun organisatie en hart voor hun medewerkers. Zelf zijn zij echter ook medewerker. Dat is precies waar de spanning zit: in een balancerend systeem zelf een belangrijke systeemkracht zijn. Managers willen grip hebben op de situatie (het spel) en proberen hun control lo-gica te combineren met bijvoorbeeld dienend leiderschap. Bij voorkeur willen zij met hun afdelingen aan alle interne en externe normen en eisen voldoen (“druk!”) en ook nog tijd te hebben voor relaties, rustig nadenken en reflecteren. Organized professionalism van de control betekent vooral verbinden door zich vanuit een reflectieve positie te bewegen tussen logica’s, dualiteiten en betekenissen.

Gezond samenspel. Bij gezond samenspel van de control denk ik vooral aan het creëren van rust door transparantie en tijdige, passende informatie. Managers spelen een belangrijke rol bij de betekenisgeving in het speelveld. Om deze rol goed te kunnen spelen zullen zij dichter bij de zorgverleners moeten komen. Op de werkvloer heerst “het gevoel in een voortdurende stroom van gebeurtenissen te staan waarop niemand grip heeft” (Smid, 2012, p. 15). Dit leidt tot taakonze-kerheid, wat een belemmering is voor organized professionalism. Managers moe-ten helder communiceren over welke informatie beschikbaar is over de balans in waarden (klant, medewerker, organisatie). Ze dienen andere spelers(groepen) te betrekken in het gesprek over hoe de speelwijze op de werkvloer hieraan heeft bijgedragen en wat de betekenis ervan is voor (vervolg van) het werk. Voor een waardevolle interpretatie van de balans in waarden is het essentieel dat de control relevante informatie heeft over de speloriëntatie en spelopvatting van de spelers op de werkvloer. Daartoe moeten zij deze monitoren. Dichterbij komen dus en interpersoonlijke vaardigheden inzetten om goed zicht te krijgen op de beteke-nissen in het spel.

Het blijft belangrijk om de waarde patiënt voorop in alle activiteiten door te laten klinken. Dat gaat helpen om uit de verdraaiing te komen dat het niet meer om de patiënt gaat. Het werk van Hart & Buiting (2012) – ‘terug naar de bedoeling’ – biedt hiervoor vele handvatten. Bijvoorbeeld: “Rondlopen in een organisatie en klanten en medewerkers aanspreken is een heel andere manier van informatie in-winnen” (p. 148), en “In plaats van POP-formulieren invullen liever een manager een essay laten schrijven over een vraag als: hoe stimuleer je het lerend vermogen op je afdeling? Hoe leer jijzelf nu werkelijk?” (p. 150).

Gezond tegenspel. Om het organized professionalism van de cure en care moge-lijk te maken zullen managers ook een stapje terug moeten doen: in het managen.

Leren vooruitspelen

358

“De manager staat niet te ver af, maar is te dicht bij gekomen”; Noordegraaf (2008, p. 15) baseert deze uitspraak op de herdefiniëring van wie waarover gaat. Er is een strijd ontstaan tussen managers en professionals over wie het primaat heeft. Het zorgproces is productie geworden, het draait om planning & control, kwaliteitsmodellen, prestatie-indicatoren, resultaat verantwoordelijke eenheden, enzovoort. Managers kunnen deze zakelijkheid verzachten én in perspectief plaat-sen. Ze zijn belangrijke vertalers, zowel van de ambities van de organisatie en externe druk naar het primaire proces als andersom. Vanuit deze rol kunnen of moeten zij zaken op afstand houden van de werkvloer, zich verzetten tegen exter-ne bemoeienis en instructies en voorkómen dat zorgverleners zich identificeren met strikte standaarden (Noordegraaf, 2008). Er moet ruimte blijven voor crea-tieve, innovatieve en inspirerende zorgverleners en hun experimenten.

Het spel overstijgen. Evidence based practice (medicine, nursing) is alom ge-accepteerd in ziekenhuizen. Wat echter geen gewoongoed is voor de control, is evidence based management. Waar zorgprofessionals steeds meer gebruik maken van wetenschappelijk onderzoek, lijken managers hun handelen vooral te baseren op eigen ervaring, ervaring van anderen en dat wat ze in hun loopbaan hebben geleerd (Dopson et al., 2013). Dit betekent dat managers een grote hoeveelheid kennis over het samenspel in ziekenhuizen en eigen rol daarin niet gebruiken. Ook zie ik dat verworven kennis, bijvoorbeeld via Master of Business Adminis-tration (MBA) opleidingen, niet wordt verbonden en verspreid. Er is geen for-matieve ruimte waar managers even uit hun directe context kunnen stappen om met elkaar op zoek te gaan naar de best beschikbare evidence voor spelproblemen. Evidence based management past in het leerhuis van een ziekenhuis. Juist om zorgen voor en zorgen dat te verbinden.

13.2.4 CommunityDe community als spelersgroep en logica heeft een minder prominente plek in mijn onderzoek. Dat komt omdat ik dit onderzoek binnen de muren van het ziekenhuis heb uitgevoerd en me vooral heb gefocust op het binnenwerk. Daar heb ik meteen het spanningsveld van de community te pakken, die van betrok-ken buitenstaander. 80% van de medewerkers in ziekenhuizen niet weet wat de rol van de raad van toezicht is bij bijvoorbeeld risicovolle situaties (CNV, 2011). Dit veronderstelt dat de afstand tussen toezichthouders en werkvloer een issue is.

Gezond samenspel. Bij gezond samenspel van de community denk ik vooral aan keeping the distance right. De bijdrage van de community is om de spelleiding en spelersgroepen te helpen bij de reflectie op ‘of het deugd’. Een open relatie, gebaseerd op vertrouwen, is hierbij essentieel. De methoden om met afstand te sturen (Stoopendaal, 2008; zie ook paragraaf 13.3) kunnen voor toezichthou-


359

ders nuttig zijn. Te denken valt onder meer aan: structuur van rapportages en personen (extensies), intermediair tussen de omgeving en ziekenhuisorganisatie (verbindingen), deelnemen aan grootschalige activiteiten (ontmoetingsplaatsen) en heldere kaders met balans in ruimte en controle (begrenzingen).

Gezond tegenspel. Bij gezond tegenspel van de community denk ik aan het ver-der kijken dan de papieren. De relatie van de community met het spel is er een van schriftelijke en mondelinge rapportages. In deze berichtgevingen is de werk-vloer een sociale categorie die bijna niet meer herkenbaar is. Het lijkt er op dat toezichthouders beschermd worden voor perikelen in het speelveld. Toezichthou-ders zouden vooral vragen moeten stellen die de dynamiek achter de cijfers en papieren aan het licht brengt. Niet meegaan in wat het gewillige papier laat zien, maar doorvragen en desnoods zelf een kijkje gaan nemen. Gezond tegenspel in de hoedanigheid van gezonde vraagtekens.

Het spel overstijgen. Ik gebruik de metafoor van de adelaar. Niet zozeer als roof-dier, maar als symbool van wijsheid en inzicht, overzicht, macht, leven op grote hoogte en vliegen (Van Veen, 2004). Zonder een psychotherapeutische benade-ring op te willen leggen, kunnen deze aspecten dienen ter reflectie op de eigen rol. Daarbij gaat het om het zwevend kijken en scherp (over)zicht hebben op het samenspel en de speluitkomsten, alsook het maken van vergelijkingen met elders. En indien nodig de vrijheid nemen om neer te strijken binnen situaties en omstandigheden.

13.2.5 ZiekenhuiskundeIk pleit voor ziekenhuiskunde als vak in initiële en vervolgopleidingen voor bij-voorbeeld verpleegkundigen en artsen en managers. Zoals het vak academische vaardigheden studenten bekwaam maakt om te acteren in de academische wereld, zo kan het vak ziekenhuiskunde zorgverleners toerusten om naast vakprofessional ook ziekenhuisprofessionals te zijn. Ziekenhuiskunde gaat over vraagstukken die niet zijn op te lossen door een individu. Het staat op gespannen voet met flying solo, een zienswijze die in ziekenhuisland nog volop aanwezig is. Ziekenhuiskunde is geen verkapte managementopleiding of cursus, maar een metaspel: een leerwerk-plaats, experimenteerplaats, atelier of laboratorium om te leren samenspelen. Het gaat over de krachten in de gezondheidszorg, in het ziekenhuis, tussen logica’s en binnen logica’s. Het gaat over duurzaam vooruit leren spelen binnen een complexe continu veranderende context; hoe samen te spelen met andere spelers(groepen) en de eigen identiteit en autonomie te behouden en welke leiderschapsrollen daar-bij nodig zijn (frontline leadership, mentorschap, enz.). Om deze reden moet het vak ziekenhuiskunde een continue factor zijn in de ontwikkeling van zorgverleners en worden opgenomen in het (strategisch) opleidingsplan van het ziekenhuis.

Leren vooruitspelen

360

Een interessante invulling van ziekenhuiskunde wordt geboden door Hesse et al. (2015) met een raamwerk voor te onderwijzen collaborative problem solving skills. Collaborative problem solving wordt gedefinieerd als een gezamenlijke activiteit waarbij kleine groepen van personen een aantal stappen uitvoeren om een huidige toestand om te vormen in de gewenste richting met doel. Dit is geen eenvoudig en eenduidig proces, maar een complexe, gecoördineerde activiteit tussen indivi-duen. Het gaat dus om te onderscheiden deelvaardigheden die individuen moeten toepassen in overeenstemming met wat de situatie vraagt. Het raamwerk maakt onderscheid tussen sociale vaardigheden en cognitieve vaardigheden. De sociale vaardigheden betreffen de gezamenlijkheid, “managing the participants (inclu-ding oneself )” (2015, p. 41). De cognitieve vaardigheden focussen op de taak.

Sociale vaardigheden: – Participatie: actie, interactie, voltooiing van de taak/doorzettingsvermogen. – Perspectief nemen: adaptieve responsiviteit, bewustzijn van publiek (weder-

zijdse modellering). – Sociale regulering: onderhandeling, zelfevaluatie (metageheugen), transactie-

ve geheugen, initiatief tot verantwoordelijkheid.

Cognitieve vaardigheden: – Taakregulering: organiseren van probleemanalyse, doelen stellen, resource

management, flexibiliteit en ambiguïteit, verzamelen van (pockets van) infor-matie, systematiek.

– Leren en kennisgroei: relaties (vertegenwoordigt en formuleert), regels: “als… dan…”, hypotheses: “wat als…” (reflecteert en monitort).

Met samenwerken als kernaspect van het werk in ziekenhuizen, zou niemand de deur – van het initiële onderwijs – uit mogen, zonder samenwerkingsbekwaam te zijn (Smid, 2015). Juist in ziekenhuizen zijn de samenwerkingsprocessen com-plex en vergen ze flexibiliteit. Als we het doen en laten in ziekenhuizen bekijken als een praktijk, dan moeten we eenvoudige ideeën over een vrije, bewust sturende actor die zijn doelen stelt en verwezenlijkt in practices sterk relativeren (Baart & Vosman, 2015). In praktijken ligt het accent op complexe interactie van mensen, dingen, routines, procedures en scripts, enzovoort. Kortom: alles wat er is, maar ook niet is. Praktijken zijn er al voordat de actor zo’n praktijk binnentreedt en gaan verder als hij deze weer verlaat. Alleen als de spelers van het samenspel hun eigen doings and sayings onder ogen willen en kunnen zien, kan de praktijk ver-anderen. Daartoe moeten zij naar hun doen en laten als samenspel gaan kijken, en op zoek gaan naar welke betekenis zij, in de context, tot stand brengen. Een essentieel element van ziekenhuiskunde is daarom het toerusten en onderhouden van individuele zorgprofessionals met samenwerkingsbekwaamheid.


361

13.3 Bestuurders

In deze paragraaf geef ik een antwoord op deelvraag 11a. Dat doe ik met een orientation base, gebaseerd op de met dit onderzoek verkregen inzichten.

Deelvraag 11: Wat is hieruit te leren voora. het handelingsrepertoire van bestuurders?

Bestuurders doen ertoe, dat wijst dit onderzoek uit. In deze paragraaf beschrijf ik een orientation base voor het handelen van bestuurders. Daarmee kunnen zij hun gedrag ontwerpen om er toe te doen voor een goed, leuk en slim ziekenhuis. Ik baseer me hiervoor op Podolskij (2008). Hij noemt zeven elementen die tezamen een raamwerk voor actie vormen dat helpt bij het zich oriënteren op een situatie (figuur 130). Een voorwaarde is dat degene die het raamwerk hanteert – hier de bestuurder – een lerende houding heeft en dus een leerproces kan doormaken.

Podolskij (2008): zeven elementen orientation base

1 Het eindproduct van een actie

2 De tussenproducten

3 Een algemeen plan voor het bereiken van het eindproduct

4 Plannen voor het bereiken van de tussenproducten

5 Instrumenten die worden gebruikt om deze producten te bereiken

6 Plannen en instrumenten voor de controle en correctie van de acties

7 Gehele structuur van een volledige oriëntatie

Figuur 130: Orientation Base, format

Een orientation base stuurt het leerproces op basis van een oriëntatie vooraf in plaats van achteraf door trial and error (naar Galperin, in: Van Parreren et al., 1972). Het geeft oriëntatiepunten/bakens die helpen om een mentale voorstelling te kunnen maken van het spel en hoe in en rond het spel te handelen. Het helpt de bestuurder om (culturele) context te maken voor concreet gedrag. We kunnen het vergelijken met wat Sennett (2008) een culinair recept noemt: een expressieve richtsnoer die technisch vakmanschap verbindt met verbeelding. De orientation base helpt – mid-dels decorbeschrijving – bij de verbeelding; het gaat om metakennis.

Uit de verdiepende analyse zoals gepresenteerd in deel 3, alsook het proces er naar toe, concludeer ik dat de relatie tussen het repertoire van bestuurders, de interne dynamiek en de uitkomsten redelijk complex en dynamisch van aard is. Het verband tussen deze variabelen is aan vele, zowel interne als externe, krach-

Leren vooruitspelen

362

ten onderhevig. Ik heb daarom drie momentopnames geconstrueerd die iets la-ten zien van het samenspel. Een bestuurder maakt zijn eigen momentopnames. Geen bestuurder is in staat tot real time monitoring. Daarom introduceer ik het tijdsaspect en het ritme wat in de organisatie speelt. Ik voeg tijd en ritme toe aan de opsomming van Podolskij. Bovendien redeneer ik vanuit wat ik eerder de gi-raffenstand noemde: de notie dat een bestuurder beschikbaar moet zijn voor alle spelersgroepen en zich niet te zeer parenteert aan één van die groepen. Deze giraf-fenstand is de essentie van het eerste element van de orientation base. Podolskij plaatst het overzicht (gehele structuur van een volledige oriëntatie) in het laatste element, ik maak daartoe een overkoepelend narratief vooraf, dat ik vervolgens in de overige elementen uitwerk.

Onderstaande figuur (figuur 131) geeft de acht elementen weer van de orien-tation base voor bestuurders zoals ik die gebruik voor het beantwoorden van deelvraag 11a.

Orientation base voor bestuurders: Spelvoorbereiding en spel van de giraffe

1 Overkoepelend narratief

2 Tijd en ritme

3 ‘Productief samenspel’

4 Per spelersgroep een spelrichting die bijdraagt aan productief samenspel

5 Algemeen actieplan voor het bereiken van productief samenspel

6 Actieplan voor een per spelersgroep geformuleerde spelrichting

7 Hulpmiddelen om productief samenspel te bereiken

8 Methoden voor monitoren van en correctie op het handelen van de spelleider

Figuur 131: Orientation Base voor bestuurders

In de hiernavolgende beschrijving van de orientation base voor bestuurders intro-duceer ik bij elk van de acht element een aantal ingrediënten. Deze ingrediënten komen voort uit de inzichten die ik met dit onderzoek heb opgedaan. Ik heb ze gelieerd aan en verrijkt met voor mij inspirerende en passende bronnen uit de literatuur. De elementen zijn niet volledig te scheiden, de concepten die ik bij de ingrediënten gebruik overlappen. Ze vormen uiteindelijk het geheel dat ik bij element 1 beschrijf.

Overkoepelend narratiefElement 1 betreft de gehele structuur van een complete orientation base of acti-on. Ik beschrijf deze vanuit de giraffenstand (paragraaf 2.5) in de vorm van een sprookje: Er was eens een giraffe…


363

[element 1] Er was eens een giraffe in een veld. Je weet wel, zo’n groot beest met vier hoge poten en een lange nek. Met zijn lange nek kan hij uitstekend om zich heen kijken naar wat er verderop gebeurt in de omgeving. Dat kunnen hele mooie dingen zijn, maar het kunnen ook bedreigingen zijn. De giraffe moet altijd heel goed opletten. Hij moet beslissen of en wat hij moet doen met al die invloe-den. Want in het veld waar de giraffe staat moet het wel goed blijven gaan, het moet er leuk zijn en de boel moet slim georganiseerd zijn. Gelukkig kan de giraffe zijn lange nek ook naar beneden buigen om het veld van dichtbij te bekijken.

Vandaag gaat het erom hoe de giraffe zich bezig houdt met het veld zelf en wat zich daar afspeelt. Er staan veel spelers op het veld en die spelen samen een groot spel. Er zijn (vier) spelersgroepen, elk met een eigen idee over het spel en met een eigen manier van spelen. Echt samen vooruit spelen en dat ook lang volhouden, is dus niet eenvoudig. En toch is het belangrijk, want de speluitkomst hangt af van de vraag of het de spelers(groepen) lukt om goed samen te spelen.

Dat het een ingewikkeld spel is, heeft te maken met die verschillende spelop-vattingen, maar vooral met dualiteiten in het spel. Dat is een raar woord, dua-liteiten. Ik zal vertellen wat dat is. In het spel op het veld zien we bedoelde en tegenbedoelde spelpatronen. Deze patronen staan wisselend meer of minder op de voor- of achtergrond. In het spelgedrag zien we die dualistische patronen, en het spelgedrag komt er ook uit voort. De dualiteiten in spelpatronen zijn er dus altijd, die gaan ook niet weg. Je kan wel doen net alsof, zoals een struisvogel die zijn kop in het zand steekt om zich te verstoppen. Maar een giraffe is natuurlijk geen struisvogel, dus die doet dat niet.

Nu terug naar die giraffe: wat heeft die te doen in dat veld? Ik vertelde al: produc-tief samenspel, wat leidt tot goed, leuk en slim, dáár gaat het om. En dat gaat niet vanzelf. De giraffe zal zijn nek naar beneden moeten buigen om te kijken naar het spel om dan na te denken. Dan zal hij natuurlijk ook iets moeten doen. Bij dat kijken, denken en doen kan hij wel wat hulp gebruiken. Laten we het ingrediën-ten noemen. Ingrediënten die in de juiste dosering, samenstelling en toepassing iets moois kunnen opleveren.

[element 2] De verstandige giraffe realiseert zich dat als hij het spel in goede ba-nen wil leiden, hij zich goed moet voorbereiden, dat heet spelvoorbereiding. En hij weet ook dat hij daar niet na één keer klaar mee is, maar dat steeds opnieuw moet doen. Want eigenlijk is alles wat hij ziet een momentopname, terwijl de tijd verloopt, er een bepaald ritme is, maar er ook vertragingseffecten zijn. En dan is het ook nog zo dat de spelersgroepen de veranderingen in het spel elke keer weer anders waarderen. Als het allemaal elke keer hetzelfde zou zijn, ook gelijkmatiger

Leren vooruitspelen

364

qua verloop, zou het een stuk simpeler zijn. Maar dát is niet zo. Er is altijd meer-duidigheid. Je begrijpt dat dit het spel best wel complex maakt.

Dus wat doet de giraffe? Hij heeft er lol in, het is een heel boeiend spel, op elk moment weer anders. Hij stelt zich steeds weer onderzoekend op: hoe staat het ervoor met de spelers, met de groepen, en met het spel? Die waarnemingen ge-bruikt hij om te bedenken en te beslissen over wanneer wat en hoe te doen.

[element 3] En dan begint het echte werk. De giraffe zorgt ervoor dat hij een ste-vige poot in elk deelveld heeft. Zo houdt hij goed feeling met de spelersgroepen die een eigen manier van denken over het spel hebben. Vanuit deze positie buigt hij zijn lange hals naar beneden en tuurt om zich heen. Met een scherpe blik verwerft hij kennis over hoe de spelers het spel spelen. En ondertussen stelt hij zichzelf de volgende vragen: wat kenmerkt het spelgedrag, welke spelopvattingen lijken er te zijn en welke spelpatronen zijn er te zien? Als hij dan weer even zijn lange hals strekt, denkt hij na over het krachtenspel in het speelveld en wat er nodig is om ze nog beter vooruit te laten spelen. Hij maakt een verhaal, over de toekomst van het spel, wat er gaat veranderen en wat dat vraagt van de spelers, van het samenspel. Op een goed moment – en vele momenten daarna – vertelt de giraffe dit verhaal aan alle spelers in het veld. De spelers in het veld, die in be-ginsel vol belangstelling luisteren, begrijpen globaal wat de giraffe bedoelt, waar hij naartoe wil. De giraffe vertelt ook over hoe de spelers (en ook hijzelf ) kunnen weten of het samenspel nog steeds gezond is. Al met al zorgt de giraffe ervoor dat de spelers in grote lijnen een aardig beeld krijgen van het te spelen spel.

[element 4] Als de giraffe het gewenste samenspel goed kan verbeelden buigt hij opnieuw naar beneden. Maar nu kijkt hij naar elk deelveld afzonderlijk. Hij ontdekt hoe iedere spelersgroep in het spel staat, wat hun speloriëntatie is en wat hun spelpatronen zijn. Hoe spelen ze bedoelde en onbedoelde patronen en wat betekent dat voor hun speelwijze en dus voor het samenspel? Opnieuw maakt de giraffe een verhaal, nu per spelersgroep: “als dit het spel is dat we gaan spelen, dan betekent dat voor jullie…”. De spelersgroepen ervaren dat de giraffe hen begrijpt en aandacht voor hen heeft. Ze krijgen er zin in om het spel te spelen.

[element 5] Zoals jullie wel in de gaten hebben, is de giraffe de spelleider. En spelleiders zorgen altijd voor een algemeen verhaal en een actieplan. Dat ver-haal is handig bij hun werk, om het spel vooruit te helpen. Onze giraffe vindt opbouwen van vermogen (of kapitaal) een belangrijk onderdeel van het actieplan. Waarom dan, denk je misschien? Dat is omdat de giraffe weet dat het spel zonder oponthoud wordt gespeeld. Dat er veel invloeden zijn uit de omgeving, maar ook veel invloeden uit het veld zelf, die maken dat het spel steeds weer anders is


365

of anders gespeeld moet worden. En dan is het nodig dat de spelers in het veld tezamen hun vermogen (of kapitaal) vormen. Dat zij het vermogen hebben om in beweging te komen en duurzaam samen te spelen. Maar de giraffe kijkt natuurlijk ook naar zichzelf, naar zijn eigen leiderschap. Want wat heeft hij nodig om het spel te beïnvloeden in de gewenste spelrichting? En hoe krijgt hij het vertrouwen van de spelers in het veld? Dat zijn vragen die de giraffe bezighouden. En: als hij nou eens goed inzicht krijgt in de dualiteiten, dan kan hij met die kennis bepalen wat zijn interventieruimte is en van daaruit handelen. Om dit te doen moet hij in ieder geval stevig met zijn poten in het veld staan. En dan maakt hij ook nog een script voor als hij zich in het veld begeeft. Dat script helpt de spelersgroepen bij hun speelwijze en spelpatronen. Daar hoort natuurlijk wel een continue reflectie bij, want de giraffe wil weten of het script functioneel is, of het ’t spel vooruit-helpt. En naar zichzelf kijken is best lastig met die lange nek.

[element 6] Net als bij het kijken naar het veld en vervolgens naar de deelvelden, vult de giraffe het algemene actieplan aan met ideeën voor de spelersgroepen afzonderlijk: over de interventieruimte die hij daar heeft en hoe hij die wil be-nutten.

[element 7] Prachtig! De giraffe heeft nu een actieplan met mooie ideeën. Maar wat heeft hij als de spelleider nog meer nodig, met welke hulpmiddelen gaat hij zijn actieplan uitvoeren? De wereld van de wetenschap biedt vele mogelijkheden, dat blijft een bron van inspiratie. Als wijze giraffe wil hij hulp op drie dimensies: samenspel, spelers en spelleider. Voor het samenspel kiest hij voor het introduceren van een derde. Dat gaat de spelersgroepen helpen om nieuwe inzichten over het spel te krijgen. De spelersgroepen brengt hij bijeen, want er is veel kennis tussen de neuzen. En dat kunnen ze uitstekend gebruiken om met en van elkaar te leren vooruitspelen. Voor zichzelf als spelleider kiest de giraffe een aantal invloedstac-tieken die passen bij de leer-strategie. Hij verwerkt deze in zijn script, met in zijn achterhoofd de dramaturgische principes. Zo gaat het script nog sterker bijdragen aan waar hij naartoe wil met het spel. En zo doet de giraffe zijn werk, met zijn vier hoge poten stevig in het veld en zijn lange nek veel vooroverbuigend.

[element 8] Regelmatig is het tijd voor bezinning. De giraffe strekt zijn lange nek en staat stil bij hoe hij het als spelleider heeft gedaan en hoe hij zijn doen kan blijven vernieuwen. Gelukkig heeft hij daar een aantal methoden voor. Van tevo-ren heeft de giraffe al vastgesteld op welke aanwijzers hij gaat letten (indicatoren). Een lastig iets, die aanwijzers. Maar het gaat erom dat hij de signalen ontvangt die goed aangeven of hij als de spelleider het spel in de gewenste spelrichting heeft geleid. Verder heeft de giraffe voelsprieten in het speelveld. Dat zijn niet de kleine hoorntjes op zijn kop. Het zijn spelers die voor hem verhalen verzamelen over de

Leren vooruitspelen

366

spelbeleving in het veld. De giraffe zet al die informatie op een rijtje. En dan kiest hij een aantal spelers uit het veld om samen met hem hierover van gedachten te wisselen: een dialoog. Met zijn lange poten op tafel, heel even niet in het veld, geniet de giraffe van dit moment. Wat is er mooier dan zo diep te leren over het spel tussen de neuzen. De giraffe vraagt zich af: is het misschien mogelijk om de hele spelontwikkeling te voeden en waarderen met onderzoek (continu onderzoek in actie in te bouwen)? Dan kunnen we nog beter duurzaam samen vooruit leren spelen.

En hoe het verder gaat? Daar vertellen we in een ander verhaal over. Ik kan jullie wel verklappen dat het spel tussen de neuzen, het leren vooruitspelen, volop in beweging is.

Tijd en ritmeElement 2 betreft het overkoepelende element tijd en ritme, wat ik heb toege-voegd aan de orientation base. Onder tijd en ritme versta ik de opeenvolging en afwisseling van momenten. Daarbij gaat het om timing en duur, als een gesitu-eerdheid in de tijd.

Ingrediënten van het tweede element van de orientation base tijd en ritme, zijn: a. Alle configuraties zijn momentopnames en krijgen in het licht van de dimen-

sie tijd betekenis voor de gewenste verandering. b. Vertragingseffecten over de tijd verschillen per speler(sgroep) en hebben een

eigen emotioneel draaipunt.c. Waardering van de verandering (betekenisgeving) is van invloed op de tijde-

lijke responsiviteit van spelers(groepen) en daarmee van belang voor timing.

Ad a) In dit onderzoek heb ik dwarsdoorsnedes gemaakt die een beeld geven van de interne dynamiek met repertoire van bestuurders en uitkomsten. Ik bemerk dat er altijd een na-ijl effect is. Daarmee bedoel ik dat het gedrag van bestuurders tijd nodig heeft om effecten te laten zien. En het duurt ook even voordat de (ver-anderende) interne dynamiek leidt tot zichtbare verandering in de prestaties. Ook wordt een patroon niet van de ene op de andere dag vervangen door een ander patroon; het (oude) patroon gaat geleidelijk naar de achtergrond en een nieuw patroon komt op de voorgrond. Het voorgrond-achtergrond verhaal betreft niet alleen het combi-patroon van bedoeld en tegenbedoeld patroon in een bepaalde episode, maar ook de overgang van de patronen in de tijd. Het raamwerk van Glouberman & Mintzberg (2001), dat ik gebruik in dit onderzoek, bevat geen tijdsdimensie. Ik dynamiseer hun model door het aspect tijd in te brengen. Daar-mee zijn configuraties van logica’s altijd momentopnames.


367

De uitdaging bij veranderingen is het beheer van het tempo en ritme. De aanlei-ding en behoefte is hier en nu, maar verandering via leren (en afleren) komt in de tijd. Bestuurders moeten rekening houden met traagheid. Forceren zal ertoe leiden dat spelers zich terugtrekken, zowel fysiek (uit dienst, verzuim) als mentaal (verdragen, innerlijke emigratie). De notie van verschillende tijdschema’s bij ver-andering zien we ook bij Bergin & Rønnestad (2005). Zij gebruiken de metafoor van sport: ijshockey laten spelen door een team van handballers is eenvoudig bedacht, maar moeilijk uitgevoerd. Vanuit een technisch oogpunt kan de veran-dering snel. Echter, vanuit het oogpunt van de interne organisatie gaat het lang-zaam en zal de een het sneller oppakken dan de ander. Dit heeft te maken met het verwerven van nieuwe gewoonten en het afleren van oude professionele normen en werkwijzen. Hoe minder spelers(groepen) betrokken zijn bij aanleiding en inhoud van de verandering, hoe meer tijd zij nodig hebben om hun spelgedrag te veranderen. Ten grondslag hieraan liggen het herschreven psychologisch con-tract met de organisatie, de bedreigde professionele autoriteit, de opgeschudde zelfperceptie van de speler, en herstel, omscholing en rouw (Bergin & Rønnestad, 2005).

Ad b) De vertraging die met de dimensie tijd gepaard gaat houdt ook verband met de plek en positie in het speelveld. Dit is vooral te zien bij de care. Deze spelers-groep is met haar spelbeleving steeds een fase later dan de overige spelersgroepen. Het duurt elke keer even voordat de spelinhoud deze groep bereikt, effect heeft en leidt tot nieuwe betekenissen (definitie van de situatie). Deze vertraging is terug te zien in de spelpatronen van de care. Wanneer de andere spelersgroepen zich in een volgende episode een nieuw patroon eigen maken, werkt bij de care hun definitie van de situatie nog lang door en blijven zij het patroon uit de voorgaan-de episode doen. Ik schrijf de vertraging bij de care toe aan dat zij via de control meegenomen zouden moeten worden in het spel. De control is van invloed op of en hoe de care wordt geïnformeerd en wordt betrokken bij de spelinhoud. Dit veronderstelt dat de control altijd een goed verlengde moet zijn van de spellei-ding, ofwel bestuurders. Een poging om de invloed van de control op de care te verbeteren was te zien in episode I, als de bestuurders afdalen en met de team-managers in gesprek gaan over de operatie. Echter, doordat het tegenbedoelde patroon stremmen toen op de voorgrond stond, leidde dit onvoldoende tot het gewenste resultaat.

Het vertragingseffect is een belangrijk aandachtspunt. In de veranderkundige dis-cussies wordt dit wel eens beschreven in verhalen over de valley of despair, een metafoor voor verschillende stadia waar men doorheen gaat bij grote veranderin-gen. De moraal en competenties van personen (organisaties) veranderen over de tijd en gaan ongelijktijdig door een diep dal van instabiliteit, ontwrichting, her-

Leren vooruitspelen

368

stel en verbetering. Dit in tegenstelling tot wat veranderaars (bestuurders) vaak aannemen. Zij gaan eerder al door het dal en komen eruit op het moment dat de anderen erin gaan. Bijvoorbeeld bij het niet realiseren van de planning voor nieuwbouw. Terwijl bestuurders al volop bezig zijn met nieuwe plannen maken om toch te kunnen bouwen, zijn de ziekenhuiswerkers nog aangedaan doordat het nieuwe ziekenhuisgebouw er (nog) niet komt (figuur 132).

Figuur 132: Valley of despair bestuurder en personeel

Een nieuwe raad van bestuur en/of nieuwe strategie betekent een grote verande-ring voor het speelveld met spelers(groepen). Eenmaal van start kunnen bestuur-ders en/of spelers de verwachting hebben dat de verandering breed in werking treedt. De praktijk laat echter zien dat het transitieproces asynchroon verloopt in de verschillende organisatieonderdelen en spelersgroepen. In dit onderzoek blijkt een na-ijl effect bij de care, bij wie het proces van wegzinken en weer opkrabbe-len later plaatsvindt dan bij de andere spelersgroepen. De top realiseert zich vaak eerder dat de organisatie het dal in gaat, zelf sneller het dal in gaat maar zich ook weer eerder en sneller herpakt dan lagere onderdelen van de organisatie. Waar de top denkt alweer in de stijgende lijn te zitten, kunnen anderen nog in het dal zitten. Dit leidt tot configuraties op momentopnames die incongruent en asym-metrisch zijn. Elke speler(sgroep) heeft op een ander moment een emotioneel draaipunt (the end of the old way). Bestuurders dienen bij het beïnvloeden van het samenspel rekening te houden met de diverse curves.

Het vertragingseffect zien we ook bij de prestaties. Met deze variabele heb ik het meest geworsteld. De meeste door mij verzamelde gegevens over de gekozen parameters zijn geen indicatoren die direct iets zeggen over het samenspel. Het zijn wel afgeleide indicatoren, passend bij de hiërarchie die Kaplan (2005) in de balanced scorecard heeft aangebracht. Volgens Yukl (2009) zijn de financiële maten over een langere periode zeker indicatief voor het effect van leiderschap en organisatieleren op de prestaties. Daarmee is ook een goede prestatie op de andere waarden te verwachten.

BestuurderPersoneel


369

Ad c) Notities in mijn logboek wijzen op de door mij geconstateerde relatie tus-sen repertoire bestuurders en interne dynamiek. In deze schetsen lees ik dat er in de weken vlak voor de komst van een nieuwe bestuurder en totdat deze van zich heeft laten horen een periode van “voortkabbelen” is. Een greep uit mijn aante-keningen: “rustig doorwerken, niets doen wat niet echt nodig is, minder gehoor geven aan de vertrekkende bestuurder, peilen wat de nieuwe bestuurder gaat doen en zich daar op voorbereiden en voorzichtig met wat niet goed zou kunnen vallen bij de nieuwe bestuurder”. Dit gedrag (sayings en doings) heb ik vooral gesigna-leerd bij de control en het meest bij het hoger management. Het is een vorm van kat uit de boom kijken alvorens zichtbaar (nieuw) gedrag te vertonen. Een nieu-we bestuurder, te duiden als verandering in eigenaarschap, kan een trigger zijn voor episodische verandering, zo stellen Tsang & Zahra (2008). Dit geldt zonder meer als de verandering in eigenaarschap gepaard gaat met andere triggers zoals crisis, macht of inertie. Zo’n episodische verandering onderscheidt zich van con-tinue verandering doordat deze opzettelijk plaatsvindt (Weick & Quinn, 1999).

Organisaties kennen hiernaast een eigen temporele structuur met a) expliciete schema’s, tijdspaden en termijnen, b) impliciete cycli en ritmes van het gedrag en c) organisatorische culturele normen over de tijd (Blount & Janicik, 2001). Ik vertaal deze drie facetten naar: spelinrichting, spelpatronen en speloriëntaties. Deze temporele structuur van een organisatie zal horizontaal en verticaal variëren (Schein, 2010). Daardoor ontstaan er bij veranderingen verschillende tijdsche-ma’s. Uit de accounts bleek dat schuifplannen (verhuizing van afdelingen of spe-cialismen en integreren met een ander team) van invloed zijn op het sentiment in teams. Echter, deze schuifplannen vinden niet gelijktijdig voor alle teams plaats. Maar ook het effect van de planning & control cyclus en omgaan met deadlines verschilt per spelersgroep. Blount & Janicik (2001) stellen dat succesvolle timing niet alleen afhangt van een effectieve planning en coördinatie (spelinrichting) die rekening houdt met de temporele structuur. Het hangt ook af van de tijdelijke res-ponsiviteit. Dit is het vermogen van spelers(groepen) om bij nieuwe gebeurtenis-sen hun speelwijze aan te passen. De transformatie tussen twee punten in de tijd gaat via leren en afleren (Tsang & Zahra, 2008) van gedragspatronen. Verandering door situationele (buitenwereld) of gedepersonaliseerde (“niemand kan er iets aan doen”) factoren, of door een speler met een hoge status, zullen minder negatief worden gepercipieerd dan een verandering die wordt toegeschreven aan spelers waar men onderling van afhankelijk is. Een verandering in de tijd zal meer nega-tief worden gewaardeerd als een andere speler wordt gezien als verantwoordelijk voor het veroorzaken ervan en als diens acties worden gezien als niet te rechtvaar-digen. In het kader van alignment is dit een interessant gegeven, te gebruiken bij betekenisgeving. Uiteindelijk zullen medewerkers het management volgen in de verandering, zo stellen Blount & Janicik (2001), maar passend bij hun eigen tijde-

Leren vooruitspelen

370

lijke responsiviteit. Ook Poels (2006) stelt dat de organisatie toch wel verandert, maar dat het de vraag is op welke manier. Daartoe heeft zij het model Ritmiek in organisatieveranderingen ontwikkeld. Door als bestuurder rekening te houden met het organisatieritme vergroot je de flexibiliteit in de organisatie en verhoog je de kansen op een succesvolle invoering van de verandering. Poels (2006) koppelt het rekening houden met de ritmiekfactor aan medewerkersbetrokkenheid en klant-tevredenheid. Door het veranderingsritme van spelers te toetsen ontstaat er meer betrokkenheid en krijgt de verandering andere betekenis en waardering.

Bestuurders, als leiders van het samenspel, dienen tijd en ritme in hun referen-tiekader op te nemen; als belangrijke factor voor de vitaliteit, responsiviteit en belastbaarheid van de spelers(groepen).

Productief samenspelElement 3 betreft het eindproduct van het bestuurlijk handelen: productief samen-spel. In mijn inleiding sprak ik over een gezond ziekenhuis. Ik gebruik de nieuwe definitie van gezondheid van mensen, bij het nadenken over de gezondheid van het ziekenhuis. Met “Gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, mentale en fysieke uitdagingen van het leven” (Huber, 2014, p. 238) is het spreken over een absoluut eindpro-duct niet zinvol. Productief samenspel is dynamisch, het vereist een continu ba-lanceren. Vanuit dit dynamisch perspectief ligt er voor bestuurders continu een situatiespecifieke opdracht, waarbij het de eerste stap is om een streefbeeld te ma-ken van het benodigde samenspel en tegelijk ook te kijken hoe het onderliggend vermogen verduurzaamd kan worden.

Ingrediënten van het dynamisch eindproduct productief samenspel zijn: a. Waardevolle logica’s die er mogen zijn en vanuit de complexiteit elk hun eigen

bijdrage leveren.b. Spelpatronen die altijd dualiteit in zich hebben en indicatief zijn voor het

krachtenspel en besturing daarvan.c. Een verbeeld productief samenspel (te vertellen als verhaal) en parameters (in-

dicatoren) voor de gezondheid van het samenspel.

Ad a) Dit onderzoek laat duidelijk zien dat spelers(groepen) verschillen in hun betekenisgeving van de situatie en hoe zij zich verhouden tot de situatie en andere spelersgroepen. Richting productief samenspel is erkenning van en waardering voor alle spelersgroepen, met eigen speloriëntaties en -opvattingen, belangrijk. In het samenspel hebben zij allen een rol die expliciet gemaakt moet worden. Dit met gebruikmaking van de differentiërende en integrerende krachten tussen de spelersgroepen. Het gaat om het (helpen) betekenisgeven aan de complexiteit, die


371

kan ontstaan door botsende rationaliteiten en die productief samenspel in de weg kan staan (’t Veld & Kruiter, z.d.).

Ad b) Een belangrijke opbrengst van dit onderzoek is die van dualiteiten die er altijd zijn. In het kader van patronen heb ik ze gelabeld als combi-patroon van bedoeld en tegenbedoeld patroon, die beide aanwezig zijn in een voorgrond-ach-tergrond verhouding. Er zijn vele vormen van dualiteit, zoals integratie en diffe-rentiatie, en top-down en bottom-up. Dualiteiten zijn altijd sociaal gesitueerd, embedded, en staan dus nooit los van de context (Janssens & Steyaert, 1999).

Tussen de bedoelde en onbedoelde patronen moet een constructieve spanning be-staan die tegelijkertijd dynamische mogelijkheden ontwikkelt (Graetz & Smith, 2008). Sánchez-Runde & Pettigrew (2003, p. 245) definiëren dualiteit als: “Op-posing forces that need to be balanced because, even if they are seen as paradoxi-cal or contradictory, in fact they are complementary”. Vanuit dit gezichtspunt is het tegenbedoelde patroon een functioneel patroon dat kan bijdragen aan balans in een turbulente context. Mijn aanname is dat bij het niet stimuleren en on-derhouden van het bedoelde patroon, het tegenbedoelde patroon het evenwicht snel verstoort. Juist omdat veranderen veelal moeilijk en ambigu is, is het tegen-bedoelde patroon in beginsel sterk aanwezig. De dualiteit moet worden gebruikt om te leren en organisatorische capaciteiten te ontwikkelen, zoals het adaptief vermogen. De toekomstgerichtheid van het bedoelde patroon is daarmee geen doel op zich maar moet in combinatie met het vertragende van het onbedoelde patroon een continue bron van reflectie zijn. Dualiteit is een bron van spanning, met een wens tot een oplossing die nog nooit is gevonden (Martin, 1983). Martin stelt dat het tot uitdrukking brengen van deze spanning tevens de spanning kan verminderen, mits deze is gerelateerd aan de spelinhoud. Er is een reciproque relatie tussen de balans in dualiteit (spanning) en de (besturing van de) interne dynamiek die tot prestaties leidt. De rol van de bestuurder is het beïnvloeden van de dualiteit, zodanig dat de spanning in het voordeel is van het bedoelde patroon en deze steeds meer op de voorgrond komt.

Ad c) Voor spelers(groepen) is het essentieel om de spelrichting en het spel te begrijpen. Alleen dan kunnen zij het passende spelgedrag vertonen. Hiertoe is het belangrijk om over te kunnen brengen wat productief samenspel zou moeten of kunnen zijn. Er zijn vele mogelijkheden om dit te doen: storytelling, film, gebruik van metafoor (bijvoorbeeld spel, theater of reizen). Belangrijk is dat spe-lers zich er in herkennen en handvatten krijgen voor hun speelwijze. Een prak-tijkvoorbeeld uit Nederland is: “Ben jij een Marloes of een Willem?” (Busato, 2006). Willem staat voor de onvoorwaardelijk loyale medewerker die maar niet in beweging komt. Marloes staat voor initiatiefrijk, ondernemend en niet bij de

Leren vooruitspelen

372

pakken neerzittend. Deze twee personages vertolkten de dualiteit in patronen in een theaterstuk dat in 2006 door het Uitvoeringsinstituut Werknemers Verzeke-ringen (UWV) is gebruikt bij een reorganisatie.

Per spelersgroep een spelrichting die bijdraagt aan productief samenspelElement 4 betreft de deelproducten of spelrichtingen per spelersgroep. Het one size fits all principe gaat niet op, want de spelersgroepen hebben andere buttons to push, aanknopingspunten voor bestuurders, om hun bijdrage aan productief samenspel te bevorderen. Sterker nog, als bestuurders het one size fits all principe gebruiken, dan zal er meer differentiatie en fragmentatie ontstaan. Daarom zijn de deelproducten een per spelersgroep geformuleerde spelrichting.

Ingrediënten van een spelrichting per spelersgroep zijn:a. De speloriëntatie van de spelersgroep en betekenis daarvan voor de speelwijze.b. De spelpatronen van de spelersgroep en betekenis voor het samenspel.c. Een verbeelde spelrichting (te vertellen als verhaal) met spelpatroon per spe-

lersgroep, verbonden aan spelinhoud en relatie met balans in dualiteit.

Ad a) Vanuit het model van Glouberman & Mintzberg (2001) zie ik het senti-ment onder de spelersgroepen als deelproducten. Het gaat hierbij om vragen als: hoe staan de spelersgroepen ervoor, hoe bewegen zij zich in het spel, hoe verhou-den ze zich tot de andere spelersgroepen? Voor de bestuurders is het belangrijk om de spelersgroepen en hoe zij in het spel staan goed te (leren) kennen: welke oriëntatie ligt ten grondslag aan hun speelwijze?

Ad b) Naast de primaire oriëntatie van de spelersgroepen is ook het bewegen van de spelersgroep in het combi-patroon, ofwel hun balans in dualiteit, belangrijk. Bestuurders hebben inzicht in spelpatronen nodig om deze te kunnen beïnvloe-den. Zij onderzoeken of bij een spelersgroep het bedoelde of tegenbedoelde pa-troon op de voorgrond staat, welke elementen hiervan maken dat dit zo is en waartoe dit leidt in het samenspel.

Ad c) Afgeleid van element 3c (verbeeld productief samenspel met parameters) ligt er voor bestuurders ook een spelersgroepspecifieke opdracht: het per spelers-groep vaststellen van welke beweging nodig is, dusdanig dat het geheel leidt tot productief samenspel. Hierbij gaat het om het expliciet maken van de gewenste speelwijze, vanuit herkenbare speloriëntatie en dualiteit, en het beeld geschikt te laten zijn voor reflectie en leren.

De bestuurder zorgt ervoor dat hij een verhaal heeft per spelersgroep, hoe hij wil dat ze spelen, wat daarbij de achterliggende oriëntatie is (en welke niet), welk


373

patroon daarbij hoort en welk patroon hij niet wil zien. De kunst is om hierin de taal van de spelersgroep te gebruiken. Bijvoorbeeld: bij de care niet praten over productie, maar over het aantal patiënten dat de verpleegkundigen hebben ver-pleegd. Bouwstenen van een beeldvormend verhaal kunnen zijn: – Spelopvatting. Jullie zien het spel nu vooral als… – Spelpatronen. Daardoor kenmerkt jullie bijdrage aan het spel zich door… – Spelrichting. Wat we gezien onze ambities voor de (nabije) toekomst nodig

hebben is een spel dat… – Spelinhoud. Belangrijke klussen die door jullie geklaard moeten worden

zijn… – Spelpatronen. Het zou mooi zijn als jullie je ontwikkelen in… Dat betekent

meer van… en minder van… En dat verhoudt zich tot de andere spelersgroe-pen als…

– Speluitkomsten. Om te weten of jullie deze beweging maken gaan we kijken naar…

– Spelleiding. Wat ik voor jullie ga betekenen is… – Spelinrichting. Ik stel voor dat we het als volgt aanpakken… Dus we zien

elkaar weer op…

De bestuurder moet een verhaal hebben over wat hij met een organisatie doet en hoe dat verschillend zal uitpakken voor diverse spelers(groepen). Hij voorspelt als het ware wat er gaat gebeuren als gevolg van bepaalde ingrepen en ontwikkelin-gen. Zo probeert de bestuurder om tot een gemeenschappelijk gedragen verhaal-lijn te komen (Ogilvy et al., 2014).

Algemeen actieplan voor het bereiken van productief samenspelElement 5 betreft het algemene actieplan voor het bereiken van productief sa-menspel (element 2). Als productief samenspel het eindproduct is, wat vraagt dat dan van bestuurders in hun aanpak? Het uitgangspunt voor het algemene actieplan is dat de spelers(groepen) het moeten doen. Dat er wellicht ook objec-ten of artefacten nodig zijn, maart dat de speelwijze die voortkomt uit de interne dynamiek bepalend is voor de prestaties.

Ingrediënten van het algemene actieplan voor het bereiken van productief samen-spel zijn: a. Opbouwen van kapitaal als antecedent (maar ook afspiegeling) van de interne

dynamiek en benodigd leiderschap van de bestuurders.b. (V)erkennen van dualiteiten, grenzen en ruimte om te interveniëren en voet

houden in de velden voor sociale integratie. c. Toepassen van relationele precisie voor hogere risicobereidheid, leren en pres-

teren.

Leren vooruitspelen

374

d. Toepassen van een script dat ondersteunend is aan de spelrichting en continue reflectie op gewenste functionaliteit van het script.

Ad a) Verandering vindt niet altijd gepland plaats, maar juist in de activiteiten van alledag. Het is een continu gaande improvisatie door spelers die in het veld proberen betekenis te ontlenen aan het spel en tegelijkertijd proberen coherent te spelen. Grond voor deze benadering vind ik in het situated change perspective; een gezichtspunt waarin organisaties enacted zijn: “they are consituted by the ongoing agency of organizational members and have no existence apart from such action” (Giddens, geciteerd in: Orlikowski, 1996, p. 28).

Om als organisatie goed vooruit te kunnen spelen, is er kapitaalsvorming nodig. Een vitale organisatie zijn – waarin de spelers met diverse logica’s er in slagen om met elkaar een goed, leuk en slim spel te maken, en dit ook elke keer weer te doen – vraagt om een krachtig organisatiekapitaal met sociale en culturele elementen. Zulk kapitaal geeft macht over de situatie. Een eerste aandachtspunt voor het plan is daarom het ontwikkelen van het organisatiekapitaal (zie ook paragraaf 13.1: Opbouwen van(uit) kapitaal).

Het begrip kapitaal is uitgediept door Bourdieu (2002). Bourdieu definieert kapitaal als geaccumuleerde arbeid – in gematerialiseerde of geïncorporeerde vorm – die leidt tot sociale energie. Hij maakt daarbij onderscheid tussen econo-misch, cultureel en sociaal kapitaal. Waar economisch kapitaal gelijk te stellen is aan geld, gaat het bij cultureel kapitaal onder meer om de feel for the game van de spelers en bij sociaal kapitaal vooral om relaties en netwerken.

Het instandhouden en ontwikkelen van sociaal kapitaal is volgens Strikwerda (2002) één van de taken van de bestuurder, behorende bij de maatschappelijke functie (naast coördinatie, prestatie en economische functie). Het gaat dan over leiderschap, zingeving, gezonde verhoudingen tussen groepen en tussen indivi-duen. Strikwerda definieert social capital als “het geheel van in sociale relaties besloten routines, vertrouwen, waarden en normen waardoor de coördinatie van activiteiten efficiënt verloopt” (2002, p. 6). Deze benadering is ook te zien bij Sorgeloos et al. (2013) die stellen dat leiderschap sociaal kapitaal bouwt. Dat gaat via een integrerend proces dat mensen onder meer helpt begrijpen hoe met elkaar te verbinden, hun inspanningen te coördineren en betrokkenheid te bou-wen. “Waar menselijk kapitaal gedefinieerd wordt als ‘de kwaliteit van mensen’, wordt sociaal kapitaal hierbij beschreven als ‘de kwaliteit gecreëerd tussen men-sen’” (Burt, 1997, p. 339). Dit is precies waar het om gaat om tot productief samenspel te komen. Een goed ontwikkeld cultureel kapitaal, met disposities die passen bij het vereiste spel, draagt hieraan bij.


375

Ad b) Grenzen tussen spelersgroepen zijn onvermijdelijk en nuttig. Echter, enige mate van sociale integratie is noodzakelijk voor productief samenspel. Dualiteiten – zowel integratie en differentiatie/fragmentatie als de combi- patronen – kunnen worden gebruikt en beïnvloed om ze productief te maken. Sánchez-Runde & Pettigrew (2003) beschrijven dit als een dualistische benade-ring waarin het volledige gamma aan dualiteiten wordt omarmd. Tegenbedoelde patronen en balans in dualiteit dienen om betekenissen te achterhalen. Wat zegt de (balans in) dualiteit over de onderlinge verhoudingen in het spel, over de beïnvloeding van de bestuurders en mogelijk over een verband met de prestaties.

Het is de verantwoordelijkheid van bestuurders “to create social integration by managing the boundaries of the separated ‘worlds’ in their organizations” zo stelt Alvesson (2004, p. 124). Echter, de onderlinge beeldvorming is vaak moeilijk (be)grijpbaar (Klopper-Kes, 2011; Klopper-Kes et al., 2011) en kan productief samenspel belemmeren. Kennis van de grenzen en in hoeverre die functioneel zijn, met kennis van de ruimte voor interventie, leidt tot een passend hande-lingsrepertoire voor bestuurders. De giraffenstand is daar uitermate geschikt voor, mits in elk veld een been. Het algemene plan moet daartoe aanzetten en de infor-matiestroom niet alleen koud organiseren (getallen), maar ook warm organiseren (contact).

Ad c) Het concept vertrouwen komt veelvuldig voor in mijn data. Vele spelers noemen het in de gesprekken die ik met ze had. Ook heb ik het als label gebruikt bij integrerende en differentiërende krachten. Ik zie vertrouwen – in de betekenis van geen, minder of meer vertrouwen in… - als kritische succesfactor bij het (le-ren) vooruit spelen en daarmee verbeteren van prestaties. Vertrouwen bevordert dat relaties soepel verlopen, vanuit de positieve verwachtingen ten aanzien van de ander en/of de bereidheid om kwetsbaar te zijn (Bijlsma-Frankema & Smid, 2006).

Bijlsma & Van de Bunt (2003) stellen dat vertrouwen in de leider leidt tot ho-gere prestaties door hogere betrokkenheid en meer risico nemend gedrag. Dit vertrouwen is er tussen patiënten en zorgverleners, bij zorgen voor. Bij het leiden van een lerende organisatie moet vertrouwen een continue bron van reflectie zijn, want één fout weegt tien keer zoveel als één positieve actie. Op de werkvloer is de grootste onzekerheid, daar is men structureel kwetsbaar en afhankelijk van boven. Kramer (1996) introduceert voor de hiërarchische relaties het concept intuïtieve boekhouder (Engels: Intuitive Auditor). Vanuit het perspectief van informatie-verwerking ontbreekt het ziekenhuiswerkers in een ondergeschikte rol aan die informatie die juist nodig is om weloverwogen te oordelen over de betrouwbaar-heid van de bestuurders en anderen die macht over hen hebben. Het gedrag van

Leren vooruitspelen

376

meerderen ligt onder een vergrootglas. Dit leidt tot over-attributie van meer of minder betrouwbaarheid aan managers of bestuurders. Hoger in de organisatie is men meer taakgericht, hopt van taak naar taak, met relationele vluchtigheid. Op de werkvloer is men gericht op relaties en overgevoelig voor signalen die zouden kunnen duiden op verwerping. Er ligt als het ware een open zenuw (“zie je wel”). Bijlsma-Frankema (2007) introduceert zes gedragingen van leiders die cruciaal zijn voor het laten groeien van het vertrouwen in hun functioneren. Op basis van deze criteria besluiten medewerkers om al dan niet risico’s te nemen met hun speelwijze. Een hogere risicobereidheid is nodig om te leren, en leren leidt tot hogere prestaties. De zes gedragingen (onder label MAGSOP) van leiders zijn: – Monitoring: vanuit betrokkenheid in de gaten houden of iedereen zijn of haar

werk doet zoals verwacht. – FAirness: rechtvaardige beoordeling van de prestaties die iedereen levert. – Guidance: hulp en begeleiding om individuele prestaties te verbeteren. – Support: ondersteuning bij problemen met anderen. – Openness: op open wijze omgaan met medewerkers en open staan voor ideeën

van medewerkers. – Problem solving: problemen van het team oplossen.

Als volgers vertrouwen hebben in hun leider, vergemakkelijkt dat het bereiken van organisatiedoelen, de implementatie van organisatieveranderingen en het vermogen om de organisatie door moeilijke situaties te leiden. Hernandez et al. (2014) hebben drie dimensies van leiderschapsgedrag onderzocht: de leider (persoonlijk leiderschap), de leider-volger relatie (relationeel leiderschap) en de situatie (situationeel leiderschap). Zij komen tot de conclusie dat relationeel lei-derschap het effect van persoonlijk en situationeel leiderschap op het vertrouwen van volgers medieert. Relationeel leiderschap blijkt de belangrijkste determinant voor vertrouwen. De uitdaging voor bestuurders (en andere leiders) ligt dus in ‘relationele precisie’ (Smid, 2015).

Ad d) In dit onderzoek heb ik het concept script (paragraaf 2.5) gebruikt als aan-duiding van het repertoire van de bestuurders. Ik concludeerde dat de scripts van de bestuurders gerelateerd zijn aan de interne dynamiek met dualiteiten en aan de stijl van bestuurders zelf. Ik stelde dat het bestuurlijk script het bedoelde patroon eigen dient te maken. Als het script consequent en consciëntieus wordt gedaan, zal het bijdragen aan de gewenste balans in dualiteit.

Een goed script geeft houvast en nodigt uit om het tegenbedoelde patroon, dat voor spelersgroepen veelal gemakkelijker is te doen, meer op de achtergrond te houden en reflectie in te bouwen.


377

Actieplan voor een per spelersgroep geformuleerde spelrichtingElement 6 betreft het maken van actieplannen voor het bereiken van een per spe-lersgroep geformuleerde spelrichting (element 3). Vanuit de invalshoek van waar de organisatie voor staat – ambitie, doelen, strategie, waarden – een spelrichting per spelersgroep en betekenis voor elkaar en voor het samenspel.

Belangrijkste ingrediënt van de actieplannen voor het bereiken van de deelpro-ducten, zijn: a. Verkennen van de interventieruimte.b. Benutten van de interventieruimte.

Ad a) Vanuit het idee van de giraffenstand hoort een bestuurder in elk veld een been te hebben. Het is belangrijk te weten hoe de spelers erbij staan, want wie bijvoorbeeld voortdurend afgemat is en moe wordt van het interne gedoe, staat niet open voor leren. Dat is van invloed op het samenspel en dus op de speluit-komsten. We zagen dit bijvoorbeeld in episode II bij de care, toen het aantal verpleegkundigen in de teams werd gereduceerd.

Alvorens een nieuwe beleidslijn in te zetten is het belangrijk om signalen te verza-melen over het samenspel en de bijdrage daaraan van de spelersgroepen. Dat kan veelal rechtstreeks, maar ook indirect. Zo heeft de bestuurder alle spelersgroepen nodig om goed geïnformeerd te zijn over het sentiment in het veld, de werk en gedragscodes van de spelers en de dualiteit van het combi-patroon. Contact met (de top van) de control en cure is er al en moet hiertoe worden benut. Daarbij moeten de bestuurders regelmatig contact hebben met de care of een constructie maken waarbij de care in een vergelijkbare positie komt als de medische staf (bij-voorbeeld door een hospital nurse officer).

Ad b) Ik concludeerde dat bestuurders goed geïnformeerd dienen te zijn over de oriëntaties (vanuit logica’s, rationaliteiten) die bepalen hoe spelersgroepen in het spel staan. In deze leergeschiedenis, vanuit het raamwerk van Glouberman & Mintzberg (2001) met de vier werkculturen, zouden de (deel)actieplannen als volgt kunnen zijn: a. De cure vanuit samenwerking successen laten behalen.b. De care dichterbij halen en terugbrengen van na-ijl effecten.c. De control inzetten als verteller over de gezondheid van de (deel)organisatie. d. De community voeden met praktijken die bijdragen aan klantwaarde.

Het goed benutten van de interventieruimte voor bestuurders is cruciaal. In deze ruimte heeft elk bestuurlijk handelen effect. Vanuit het goed geïnformeerd zijn over de spelersgroepen en hun oriëntatie en spelpatronen, kunnen bestuurders

Leren vooruitspelen

378

zoeken naar acties die door schoonheid effect hebben. Deze acties kenmerken zich door nabijheid met distantie: wel naderen, maar niet overnemen van of sa-menvallen met de logica’s. Als bestuurders te dicht bij de praktijk van de werkvloer komen, kunnen professionals processen van distantiëring initiëren (Stoopendaal, te verschijnen). Spelersgroepen willen hun eigen werk beheren en beheersen. Be-stuurders moeten signalen, zowel van distantie als van het te dichtbij komen, leren herkennen. Een belangrijke notie hierbij is dat tussenlagen (middenma-nagement, operationeel leidinggevenden) zich identificeren met het management met een oriëntatie naar boven, gericht op controle en verantwoording. Dit leidt ertoe dat zij de informatie van top naar werkvloer overbrengen, maar niet vertalen (Stoopendaal, 2015). Informatie die te abstract is als die de werkvloer (voorna-melijk care) bereikt, veroorzaakt een mentale afstand in relatie tot de bestuurders.

Hulpmiddelen om productief samenspel te bereikenElement 7 betreft de instrumenten of methoden om te komen tot de per spe-lersgroep geformuleerde spelrichtingen. Vanuit de inzichten bij de eerste vijf ele-menten kom ik tot een aantal bruikbare hulpmiddelen bij het besturen van het samenspel. Ik onderscheid hierin drie dimensies. Uit de vele beschikbare litera-tuur op deze dimensies kies ik enkele bronnen ter onderbouwing en inspiratie.

Voor de methoden om de spelersgroepen de gewenste spelrichtingen te laten spe-len, kunnen als inspiratiebron dienen: a. Samenspel: introduceren van een derde.b. Spelers in het veld: bijeen(brengen).c. Spelleider: basis invloedstactieken en sterk script.

Ad a) Ik concludeerde dat het beïnvloeden van de dualiteit van de combi-pa-tronen een belangrijke taak is van bestuurders. Dualiteit vraagt om een proces-gerichte benadering waarin de spanningen tussen patronen worden benaderend vanuit een dynamisch en relationeel perspectief: spelers(groepen) in interacties. Janssens en Styaert (1999) introduceren het concept van trialectics, waarbij dua-liteiten niet worden gezien als twee conflicterende krachten, maar twee krachten die in een bepaalde balans moeten zijn. Het omgaan met dualiteiten betekent dan een voortdurende dialogische activiteit tussen de patronen. Deze activiteit is noch perspectiefloos, noch context-loos, maar afhankelijk van en opgevoerd door een derde element of zone van ontwikkeling. Elke interactie wordt triadisch. De derde kan diverse vormen aannemen: concept, raamwerk, verhaal, persoon of spelersgroep. Een dergelijke benadering – bij een functioneel conflict – zien we ook bij Van Dongen et al. (1996). Daar is de derde een wegwijzer in het leren van methoden om het sociale en cognitieve aspect te leren onderscheiden, en te leren een cognitief conflict te zien als uitdaging voor verder puzzelen en oefenen. Een


379

derde behoudt de spanning, maar helpt het of-of dilemma naar een dynamisch proces van betekenisgeven en reframen.

Het introduceren van een derde zie ik praktisch vertaald in het repertoire van de spelleiders (vernieuwers) met: concepting en visioning (Smid, 2010). Concepting en visioning werken met een leidende gedachte of beeld als derde, en daarmee coördineert de bestuurder de betekenisgeving in de procesgang. De derde moet als springplank dienen voor andere partijen om nieuwe inzichten te verwerven over hun bijdrage aan het samenspel. Het gaat erom dat spelersgroepen zich bewust worden van de contextgebondenheid van hun eigen beeld van de werkelijkheid en gezamenlijk op zoek gaan naar nieuwe mogelijkheden (Fruytier, 2011, p. 7, gebaseerd op Van Dongen, 1996). De derde kan een persoon zijn, maar vooral ook een verhaal of beeld. In episode III is ‘Typerend Tergooi’ – een programma voor klantvriendelijkheid en gastvrijheid – een voorbeeld van zo’n derde.

Ad b) In het verlengde van de derde zie ik als tweede ingrediënt het bijeen bren-gen van mentale kaders, ofwel de meerduidigheid in het speelveld. Daar waar de verschillende werelden met elkaar in contact komen, ontstaat een bron voor leren en ontwikkelen van (sociaal) kapitaal. Via het expliciet (laten) maken en waar-deren van de kennis tussen de neuzen, kunnen bestuurders het organisatieleren beïnvloeden naar een nieuw spel tussen de neuzen.

Voor het op afstand beïnvloeden hiervan, kunnen bestuurders als verbindende buitenstaanders de volgende methoden gebruiken: extensies, verbindingen, ont-moetingsplaatsen en begrenzingen (Stoopendaal, 2008). In figuur 133 staan deze methoden beschreven. Bestuurders kunnen met bestuurlijk zorg (betrokken en nabij), met gepaste afstand (distantiëring), de spelers met en van elkaar laten leren vooruit spelen.

Extensies Het uitzenden van mensen en gege-vens om verschillende werelden die door ruimtelijke of sociale afstand gescheiden zijn met elkaar in contact te brengen en ‘op afstand’ invloed te kunnen uitoefenen.

– Standaardiseren van documen-ten (formats) vanuit sturings-centrum

– Uitzenden van (getrainde) personen

– Opbouwen netwerkstructuur

Verbindingen Het overbruggen van mentale afstand door verschillende mentale kaders bijeen te brengen door vertalers of ‘in-termediairs’. Zij kunnen, als zij beide ‘werelden’ goed kennen, een nieuwe entiteit vormen waar beide partijen zich in kunnen vinden en aan kunnen binden.

– Intermediairs creëren via bij-voorbeeld kwaliteitsprojecten

– Vertalingen maken via bij-voorbeeld verhalen, narratieve verantwoording en verbindende betogen

Leren vooruitspelen

380

Ontmoetings- plaatsen

Ontmoetingen zijn soms gestructu-reerd (vergaderingen of trainingen) of hebben een zekere toevalligheid of vrijwilligheid in zich (bij het koffie- of kopieerapparaat). Doordat individuen elkaar kennen, stellen zij zich meer open voor de ‘wereld’ van de ander.

– Ontmoetingen organiseren – Gezamenlijkheid organiseren via: visie, ethos, regels, metho-den

Begrenzingen Het scheppen van mentale en sociale kaders die in de organisatie soms ook ruimtelijk of temporeel vorm krijgen. Grenzen beschermen en scheppen ruimte om te werken, maar sluiten ook buiten en schermen af. Zij moe-ten gerespecteerd worden, maar ook permeabel blijven om samenwerken mogelijk te maken.

– Taakstellingen verhelderen – Verantwoordelijkheden afbake-nen

– Discretionaire ruimte definiëren – Tijdspaden afspreken

Figuur 133: Methoden om met afstand te sturen (naar: Stoopendaal, 2008, p. 62 e.v.; 2009, p.16)

Ad c) De bestuurder als spelleider kan in de directe interactie met spelers een aan-tal invloedstactieken gebruiken die altijd goed zijn. Dit zijn: consulteren, steun aanbieden en inspireren. Deze drie invloedstactieken leiden tot steun en actieve betrokkenheid en vergroten waarschijnlijk de ontwikkeling van vertrouwen (Ben-nebroek-Gravenhorst & Boonstra, 1997; Bijlsma-Frankema, 2007). Waar ande-re invloedstactieken de machtsrelatie tussen spelleider en spelers benadrukken, passen deze drie tactieken bij de leer-strategie met open dialoog met ruimte voor meer perspectieven.

Voor scripts biedt de dramaturgie (bijvoorbeeld Goffman, 1959; en voor bestuur-ders, geïnspireerd door Goffman: Van Twist, 2011) handvatten. Bij het drama-tisch perspectief staat de directe interactie centraal: wat gebeurt er wanneer men-sen elkaar ontmoeten. Goffman stelt dat de meest essentiële factor in de sociale ontmoeting wordt gevormd door de poging om een alomvattende definitie van de situatie in stand te houden. Zo ontstaat er een (tijdelijke) werkconsensus, door Wierdsma (1999) geduid als een tijdelijk werkbare overeenstemming. Concepten als geloofwaardigheid, (team)rollen, gebieden (façadegebied en achter de coulis-sen) en technieken om te reguleren, kunnen helpen om het script te laten bijdra-gen aan de spelrichting en om het grote verhaal van de spelbeweging te creëren.


381

Methoden voor monitoren van en correctie op het handelen van de spelleiderElement 8 betreft de methoden voor de controle en correctie, ofwel vernieuwing, van het handelen van bestuurders. Hierbij gaat het om wat essentieel is bij het goed kunnen doen van de voorgaande elementen van de orientation base.

Voor de methoden voor de controle en correctie van het handelen valt te denken aan:a. Indicatoren.b. Voelsprieten in het speelveld.c. Onderzoek in actie.d. Organiseren van reflexiviteit.

Ad a) De controle en correctie op het handelen van de bestuurders moet voort-komen uit samenspel gerelateerde parameters. Het is raadzaam om te komen tot een gedeeld systeem van prestatieindicatoren voor (productief ) samenspel, kapi-taal en het leervermogen van de organisatie. De samenwerkingsbekwaamheid of interprofessionele samenwerking is een interessante parameter, maar om deze te meten (kwantificeren) is er nog veel werk op te verzetten.

Ad b) Een goede methode is (voorlopig) om voelsprieten te organiseren die kwa-litatieve feedback verzamelen. Als embedded onderzoeker heb ik, voornamelijk in episode II, als zodanig gefunctioneerd. Ik maakte bijvoorbeeld veldnotities (wandelgang informatie) over hoe spelers na een informatiebijeenkomst met de raad van bestuur er onderling over spraken. Ik rubriceerde mijn notities onder de categorieën mooi, oei en precies (zie ook bijlage 3) en besprak ze met de bestuur-der. De bestuurder kreeg hiermee feedback op zijn handelen en inzicht in het sentiment op de werkvloer.

Ad c) Nog beter zou het zijn om, met het oog op organisatieontwikkeling, on-derzoek in actie als continue activiteit te omhelzen. Hoewel onderzoekende profes-sionaliteit of action learning al zullen bijdragen aan de dingen goed doen en de goede dingen doen, is het wenselijk om zowel de praktijk als robuuste kennis te ontwikkelen. Gezien het feit dat opleiden (en dus leren en kennis produceren) naast zorg de tweede kernactiviteit van het ziekenhuis is, past onderzoek in actie in het strategisch opleidingsplan.

Ad d) De belangrijkste methode is wellicht het organiseren van reflexiviteit. Het doel is om in balans te blijven, niet meegezogen te worden in het tegenbedoelde patroon. En ook om triggers te hebben voor bezinning op het eigen handelen en bijdrage daarvan aan de balans in de dualiteit. Een reflexief leider weet niet alleen dat de werkelijkheid op meerdere manieren kan worden gezien, maar ziet dit ook

Leren vooruitspelen

382

als een waarde die geëxpliciteerd moet worden om tot goed samenspel te komen. Dit kan door ruimte te geven aan interacties tussen partijen – spelers van andere groepen of andere speelvelden – met de bedoeling de resultaten daarvan te benut-ten voor een regelmatige bijstelling van de praktijk (Brouwer et al., 2007). Re-flectie draagt zo bij aan het leervermogen (Van Dongen et al., 1996). Bestuurders kunnen daartoe vaste momenten creëren waarop zij samen met andere (tegen)spelers in dialoog gaan over actuele issues, interpretaties en wat deze betekenen voor het spel en de ambities. Bestuurders kunnen ook verkenners in de organisa-tie hebben – bijvoorbeeld een onderzoeker – die hen informeren over de beteke-nissen die tussen de neuzen worden gemaakt. Daarnaast is het goed om met een aantal leden van de organisatie af te spreken dat zij, gevraagd en ongevraagd, de bestuurder reflectieve vragen kunnen voorleggen. Leren van ervaringen dient vast onderdeel te zijn van het besturen. Door te reflecteren en abstraheren kunnen bestuurders de beslissing nemen om met een ander handelingsrepertoire te gaan experimenteren (Boonstra, 2014).

383

Hoofdstuk 14 – Waardering van de opbrengst

De opbrengst van dit proefschrift is een op empirie gebaseerde analyse van de samenhang tussen bestuurlijk handelen, organisatiedynamiek en uitkomsten in een ziekenhuisorganisatie. De proeve was ook om een benadering te gebruiken van betekenisgeving en spel.

De opbrengst is een organisatiegeschiedenis. In deze Learning History heb ik een beweging geconstateerd. Een beweging in de sociale wereld in een ziekenhuis. Het betreft hier geen geïntendeerde verandering, maar een organisatieontwikke-ling die haar eigen vorm heeft gekregen als resultante van het handelen van di-verse actoren en groepen van actoren. Van binnenuit en niet van buiten en boven de organisatiewerkelijkheid (Homan, 2013). Dat is het perspectief van waaruit ik reflecteer op onderzoek in actie.

In dit hoofdstuk kijk ik terug op het onderzoek en reflecteer op de drie dimensies van relevantie van onderzoek in actie namelijk: bijdragen aan de wetenschappelij-ke kennis op het gebied van organistieontwikkeling, bijdragen aan en benutten van actoren en beweging in de praktijk en bijdragen aan methoden van onder-zoek in actie en kwaliteit van de onderzoeker (zie paragraaf 1.4).

In paragraaf 14.1 beschrijf ik de bijdrage aan theorie over organisatieontwikke-ling en organisatieleren. In paragraaf 14.2 beschrijf ik de kennisbijdrage voor de praktijk, ofwel het interventieperspectief. Na een beschouwing op de reikwijdte van de resultaten (paragraaf 14.3) vervolg ik met een reflectie op de aanpak van het onderzoek en op mijzelf als onderzoeker (paragraaf 14.4). In paragraaf 14.5 doe ik suggesties voor vervolgonderzoek. Het hoofdstuk sluit af met een coda: Tergooi anno 2015 in een notendop.

14.1 Bijdrage kennisgroei

Wat levert mijn onderzoeksproject op aan kennis over organisatieontwikkeling en organisatieleren, contribution to repository? Ik was op zoek naar een antwoord op de vraag: Welk handelingsrepertoire van bestuurders en welke organisatiedynamiek draagt bij aan goede p van een (algemeen) ziekenhuis? In deze paragraaf beschrijf ik wat in het kader van theorieontwikkeling de opbrengsten van het onderzoek zijn.

Leren vooruitspelen

384

Lezing van een organisatieontwikkelingZiekenhuizen zijn te zien als organisaties die meervoudige waarden creëren. De prestatie op de verschillende waardegebieden is echter niet vanzelf goed, dan wel de balans tussen de gebieden is niet goed. In Nederland is tot nu toe via diverse ingrepen geprobeerd om de voorwaarden voor goede waardecreatie te verbeteren: marktwerking, schaalvergroting, andere financieringssystemen, andere informa-tiesystemen, anders bouwen, ingrepen in de structuur, andere regels voor gover-nance, werken met professionele richtlijnen, evidence based medicine, nieuwe rollen toevoegen, toepassing van technieken voor procesverbetering, ketenbena-dering, kernwaarden (re)vitaliseren, enzovoort. Opmerkelijk genoeg ontbreekt in dit rijtje ingrepen nagenoeg de aandacht voor het gedrag van de betrokkenen in de organisaties en de manier waarop zij met elkaar intern voorwaarden voor zorg-werk vormgeven, oftewel de interne organisatiedynamiek. Deze studie betreft de dynamiek die de verschillende actoren binnen een ziekenhuisorganisatie met el-kaar genereren. De opbrengst is een op empirie gebaseerde analyse van de interne organisatiedynamiek in een ziekenhuis en de daaruit voortgekomen inzichten.

Dualiteiten versus leerstoornissenDit onderzoek leidt tot een nieuw perspectief op organisatieleren. Dit perspectief is samen te vatten als gevoel voor dynamiek versus hinderende normativiteit. Ik stel dat het essentieel is om bij het leren in de organisatie uit te gaan van het bestaan van dualiteiten, in plaats van het labelen van dat wat ons niet welgevallig is als een leerstoornis.

In de interne dynamiek, ofwel het samenspel, zitten patronen die dualiteit ken-nen. Dualiteit verwijst niet naar goed of slecht, maar naar een balans in gedragin-gen. Hoe die balans in elkaar zit, is een belangrijk signaal voor de kwaliteit van het samenspel. Het gaat om een balans tussen wat ik benoemde als bedoelde en tegenbedoelde patroon, om een combi-patroon. Een voorbeeld: het tegenbedoelde harrewarren hoort bij samen ontwikkelen. Als je het ene bedoelde patroon wilt, dan krijg je dat andere patroon er nagenoeg automatisch bij.

Dominantie van tegenbedoelde patronen maakt dat we ondanks alle goede be-doelingen toch niet daar komen waar we willen zijn. Tegelijk is een tegenbedoeld patroon ook functioneel, in die zin dat het op de rem trapt en laat zien dat er dif-ferentiatie of zelfs fragmentatie is in oriëntaties van de spelers(groepen). De mate waarin het tegenbedoelde patroon speelt, zegt iets over de onderlinge relaties en issues. Als in de interne dynamiek het tegenbedoelde patroon sterk op de voor-grond staat, kan dit een signaal zijn dat de organisatie toe is aan een transitie of diepgaande verandering. We moeten het verschijnen van tegenbedoelde patronen dan ook appreciative benaderen. Ze zijn er. We moeten uit het goed-fout paradig-


385

ma stappen en de tegenboedoelde patronen niet veroordelen, maar ze gebruiken om betekenissen te achterhalen: does it make sense? We moeten het zicht op de dynamiek niet weghalen door sterk normatieve typeringen van situaties (vergelijk de invalshoek van de verwaarloosde organisatie, Kampen 2011). Verwaarlozing staat in mijn benadering voor een tegenbedoeld patroon. We kunnen het zicht op zo’n patroon juist benutten en spelers in het speelveld de mogelijkheid geven om met elkaar tot productief samenspel te komen.

Deze kennisopbrengst werpt ook een nieuw licht op verduurzaming. Hoe spe-lers van een onwillekeurig goed gespeeld spel naar verduurzaming komen, wordt vaak geduid in termen van (on)bewust en (on)bekwaam: het idee is dat mensen in beginsel onbewust onbekwaam zijn. Zij zouden eerst hun onbekwaamheid onder ogen moeten zien (bewust onbekwaam worden) om vervolgens nieuw ge-drag te verwerven en bewust bekwaam te worden. Daarna kunnen zij onbewust bekwaam worden. Vanuit de invalshoek van dualiteiten is er altijd een combi-pa-troon. Er is dus altijd bekwaamheid naast onbekwaamheid. Om die bekwaam-heid te stabiliseren en te versterken, is het belangrijk om bewust te worden van de dualiteit van bedoelde en onbedoelde patronen.

De benadering van dualiteiten leidt tot nieuwe wegen om uit Mode I denken te komen. Mode I denken en doen – hier opgevat als een tegenbedoeld patronen – heeft ons veel gebracht, maar is in de huidige context minder passend. Mode II denken en doen is in het algemeen het bedoelde patroon, nodig voor organisatie-leren. Soms is reflectie op het tegenbedoeld patroon niet voldoende. Professionals zitten te zeer vast in de onbedoelde patronen of er zijn mechanismen die verhin-deren om meer van het bedoelde patroon te doen. Dan kan het helpen om vanuit een positie van gezag of macht heel expliciet het onbedoeld gedrag te verbieden, om op die manier ruimte te maken om meer van het bedoelde patroon te doen (voorgrond) en dus vanuit Mode II te handelen. Ofwel: contra-intuïtief en para-doxaal genoeg is een interventie die hoort bij Mode I denken en doen nodig om Mode II gedrag de ruimte te geven. Hier ligt een expliciete rol voor bestuurders. Daartoe moet de bestuurder bij uitstek zicht hebben op de dualiteiten en wat de invloed ervan is op het spelgedrag van de spelersgroepen. Voor het beïnvloeden ervan is geen beste manier.

Een belangrijk inzicht is ook dat de gedragspatronen in en van de organisatie over de tijd veranderen. Er vinden verschuivingen plaats in het verbindende (combi-)patroon dat spelbepalend is, hoewel er niet een scherpe overgang is en er ook niet een compleet ander patroon ontstaat. Er ontstaat een net andere set van gedra-gingen, die past bij de betekenisgeving en het krachtenspel in het speelveld. Een (nieuwe) bestuurder kan de hefboom zijn naar nieuwe betekenisgeving en dus

Leren vooruitspelen

386

naar een beweging in patronen. Daarbij signaleerde ik ook vertraagde effecten. De verandering in patronen is vaak een na-ijl effect van bestuurlijk handelen. Dit na-ijl effect is voor de ene spelersgroep groter dan voor de andere, afhankelijk van de positie in het speelveld alsook van de eigen primaire oriëntatie. Ik heb de beweging in de interne dynamiek afgezet tegen de theorie dat elk referentiekader voortbouwt op voorgaande kaders, dat die kaders in het spel blijven en dat daar-om terugval mogelijk is (Nelson & Burns, 1984). In mijn lezing van de organisa-tieontwikkeling laat ik zien hoe multi-ritmisch en gevarieerd deze ontwikkeling is. De combi-patronen zijn hier een versimpelde typering van.

Kortom: voor organisatieleren moeten we de normativiteit voorbij. Leren vanuit dualiteiten, balanceren en betekenisgeven aan het spel via bedoelde en tegenbe-doelde patronen maken dat organisatieleren steeds meer Mode II gedrag wordt. Het leren vanuit dualiteiten is van toepassing op zowel professionals als bestuur-ders.

Nieuw Professionalisme: van individueel ambacht ook organized professionalism: samenspel, tegenspel en het spel voorbijDit onderzoek resulteert in een nieuwe benadering van professionalisme. Deze benadering breidt het repertoire van professionals uit. Ik stel dat vakprofessional zijn ook ziekenhuisprofessional zijn insluit. De beroepsuitoefening van profes-sionals – zorgen voor – is gelieerd aan een rol in het samenspel – zorgen dat – en veronderstelt gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid.

Het samenspel achter de coulissen, het zorgen dat, is bepalend voor het goed kunnen uitoefenen van het vak. Dit samenspel bestaat uit met elkaar verbonden acties van spelers(groepen) die sterk afhankelijk zijn van elkaar en de opdracht hebben om een goede voorstelling neer te zetten. Een ziekenhuis als grootschalige werkomgeving dwingt spelers ertoe om de logica van het organiseren te (leren) kennen. Ziekenhuisprofessionals zouden daarom op zoek moeten gaan naar wat er zich tussen de neuzen afspeelt. Gewoonlijk kijken zij vanuit hun vak en be-roepssocialisatie naar hun rol. Echter, de rol van ziekenhuisprofessional vereist ook het zoeken naar een productieve bijdrage in het samenspel. In de rol van ziekenhuisprofessional hoort bij gezond samenspel ook gezond tegenspel, het spel overstijgen en zoeken naar nieuw spelgedrag.

De cure, in wier spelgedrag ik in een verband zie met anomie en duale hiërarchie, kan gezond samenspelen door de symbolische categorie medisch specialist aan te vullen met de notie van spelers(groep) met een taak. Gezond tegenspelen betreft dan het inbrengen van de principes van het democratisch systeem van de medi-sche staf in het hiërarchisch systeem van de ziekenhuisorganisatie. De organisatie


387

van de medische staf – een bedrijf in een bedrijf – benutten als identificeerbare leerplaats om op het samenspel te reflecteren is het spel overstijgen.

De care, wier spelgedrag ik in verband breng met hun positie als niet zelfstandige spelersgroep, kan gezond samenspelen door vanuit hun bezieling prominent vol-waardig deelgenoot van de gemeenschap te zijn. Gezond tegenspelen betreft dan de bijzondere body of knowledge en eerstelijns klinisch leiderschap gebruiken om meer inhoud te krijgen als gesprekspartner. Met een Hospital Nurse Officer als sleutelrol kan de care het spel overstijgen.

De control, wier spelgedrag ik in verband breng met het zelf een systeemkracht zijn in een balancerend systeem, kan gezond samenspelen door hun rol bij de be-tekenisgeving in het veld: creëren van rust door transparantie en tijdige, passen-de informatie. Gezond tegenspelen betreft dan het verzachten én in perspectief plaatsen van de zakelijkheid. Met het integreren van evidence in het handelen van managers – management met evidentie dat het goed werkt in ziekenhuisorganisa-ties – kan de control het spel overstijgen.

De community, wier spelgedrag ik in verband breng met de positie van betrokken buitenstaander, kan gezond samenspelen door keeping the distance right en helpen bij reflectie op of het deugd. Gezond tegenspelen betreft dan het verder kijken dan de papieren en vraagtekens zetten. Met het perspectief van de adelaar kan de community het spel overstijgen.

Met dit onderzoek kom ik ook uit op een herziene kijk op leidinggeven aan pro-fessionals: wel doen. Geen spelersgroep kan én zich concentreren op de beroep-suitoefening én het spel overzien en zorgen voor bijvoorbeeld de juiste inrichting van dat spel. Hebt u wel eens een goed presterend voetbalteam zónder coach, dus geheel zelfsturend, in het linker rijtje en de eredivisie gezien? Laat staan in een organisatieveld met minstens zo complexe interne dynamiek. Er is altijd ander (hoger) niveau nodig om te coördineren, te faciliteren, te helpen; met een essen-tiële rol in het sturen op betekenissen.

Kortom: als het zorgen dat steeds meer organized professionalism enact, dan leidt dat tot een zorgen voor dat steeds beter wordt. Dit nieuwe professionalisme, dat zich kenmerkt door gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid, ontstaat niet vanzelf maar in interactie en met hulp van mensen in een leidinggevende rol. Die rol hoeft niet zijn basis te hebben in positiemacht. Uit onderzoek van naaste collega’s is af te leiden dat professioneel gezag er meer toe doet (Witman, 2007; Witman et al., 2011; Lalleman et al., 2015).

Leren vooruitspelen

388

Performance in relatie tot samenspel: organisatiekapitaalDit onderzoek leidt tot het inzicht de verbinding tussen samenspel en prestaties ligt in organisatiekapitaal. Het gaat om het vermogen van de spelersgroepen om te leren en groeien in het steeds meer doen van bedoelde patronen. Ik stel dat organisatieleren als parameter moet worden opgenomen in een instrument zoals bijvoorbeeld een balanced scorecard en heb daartoe waarnemingseenheden aan-gereikt.

Mijn opbrengsten maken aannemelijk dat er een relatie is tussen de organisatie-dynamiek en de prestaties van de organisatie, maar dat goede parameters ontbre-ken om een eventuele correlatie of causale relatie te kunnen benoemen. Dit vraagt een andere onderzoeksbenadering. In ieder geval is duidelijk dat de schakering aan krachten vanuit de spelersgroepen of werkculturen van invloed is op het sa-menspel dat moet leiden tot prestaties. Dit samenspel is een belangrijk, maar ook complex fenomeen. Het is te zien als een configuratie van integrerende, dif-ferentiërende en fragmenterende krachten die voortkomen uit betekenisgeving. Hierbij is de logica van de spelersgroepen bepalend voor de oriëntatie waarmee zij zich in het samenspel bewegen. Dit sluit aan bij het idee dat we organiseren kunnen zien als een wedstrijd tussen betekenissen (Homan, 2013).

Prestaties – als balans in klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde – is vooralsnog moeilijk te definiëren en te meten. Een instrument maken zoals de balanced scorecard kan bijdragen aan de dialoog over wat de juiste signalen zijn voor het herkennen van een gezonde organisatie en het herkennen van tegenbe-doelde patronen. Essentieel is daarbij dat het samenspel eigen parameters krijgt om er op te kunnen (be)sturen. Wat goed samenspel is, staat niet voor altijd vast maar is mede afhankelijk van de uitdagingen waar de organisatie voor staat.

Mijn onderzoek naar dynamiek maakt duidelijk dat het in feite gaat over orga-nisatiekapitaal. Goed samenspel is een vorm van vermogen, van organisatiekapi-taal. Organisatiekapitaal kunnen we omschrijven als het vermogen om duurzaam vooruit te spelen. Dit betreft ook het vermogen om, bij tegenvallend spel, weer een nieuw spelpatroon te ontwikkelen en snel een goede balans te krijgen in de onvermijdelijke en betekenisvolle dualiteiten. Met een verwijzing naar sport en gezondheid kunnen we dit herstelvermogen noemen.

Leren en groeien moeten dus deel uitmaken van de (spel)patronen in en van de organisatie zodat het organisatiekapitaal levendig blijft en zich in de wenselijke richting ontwikkelt. Productief samenspel is een opbrengst van organisatieleren en dient te worden opgenomen in het leren en groeien perspectief van de balan-ced scorecard. In paragraaf 13.1 deed ik een voorstel voor hoe het organisatieleren


389

te monitoren. In deze leergeschiedenis hebben de spelersgroepen in het zieken-huis met elkaar een belangrijke stap gezet in de opbouw van organisatiekapitaal. De bedoelde patronen waren daarbij de groeimechanismen. De tegenbedoelde patronen hadden een remmende werking op de kapitaalsgroei. Dit principe van dualiteit, met bedoelde en onbedoelde patronen, is het begin van een instrument dat bestuurders en andere spelers kunnen gebruiken om het organisatiekapitaal te verduurzamen. Met het dualiteitsdenken zijn actoren altijd in beeld. Die actoren zijn niet goed of fout maar doen zowel bedoelde als onbedoelde patronen. Door het reflexief vermogen te versterken kan het spel tussen de neuzen dienen als na-tuurlijke bron voor organisatieontwikkeling.

Kortom: om prestaties in de goede richting te beïnvloeden moeten ziekenhuis-organisaties zich richten op de groei van organisatiekapitaal. Versterken van or-ganisatiekapitaal vraagt om organisatieleren dat, als indicator van het samenspel, gemonitord moet worden. Dit onderzoek levert een voorstel op voor waarne-mingseenheden en sleutelsignalen, die getoetst dienen te worden in de praktijk.

Dynamisch perspectief op bestuur in maatschappelijke organisaties versus top down besturen op basis van vaststaande principes Dit onderzoek problematiseert het top down besturen op basis van vaststaande principes. Ik stel dat er geen one best way is voor het besturen in maatschappelijke organisaties. In plaats van vele imperatieven (“doe dit, doe dat”) is er feitelijk maar één imperatief: handel vanuit actuele kennis over het samenspel (in alle facetten), met de spelrichting voor ogen, en met stevige voet in het veld. Besturen is bewegen en beweging maken.

Er is een relatie tussen het handelingsrepertoire van bestuurders en de organisatie-dynamiek. Het handelen van bestuurders heeft zowel een direct als een vertraagd effect op de organisatiedynamiek, afhankelijk van waar de te beïnvloeden spe-ler(sgroep) zich in het veld bevindt. Verder vermoed ik dat de externe wereld een belangrijke factor is voor het samenspel, maar dat de invloed hiervan deels via de spelleiding gaat. Deze variabele heb ik overigens niet als zodanig meegenomen in mijn onderzoek.

Temeer is duidelijk geworden wat de relevantie van het samenspel in de organisa-tie is. Het beïnvloeden van dit samenspel is de enige manier waarop bestuurders kunnen bijdragen aan de prestaties van de organisatie. Als eindverantwoordelijk voor die organisatie moet hun hart en hoofd daarom liggen bij het spel en de spelersgroepen in het veld. Dit vraagt zowel standvastigheid als souplesse. Een script geeft houvast voor zowel bestuurders als spelers. Bestuurders die met hun script consequent sturen op het bedoelde patroon, kunnen de balans in dualiteit

Leren vooruitspelen

390

in positieve zin beïnvloeden. Daarmee verleiden zij spelers(groepen) om minder van het tegenbedoelde en meer van het bedoelde patroon te doen. Dit werkt al-leen als spelleiders het tegenbedoelde patroon als functioneel zien, als een signaal voor de betekenisgeving in het speelveld, en hier vanuit een lerend perspectief op interveniëren hanteren. Altijd met een consciëntieus uitgevoerd script.

Dit dynamisch perspectief op besturen is een uitnodiging om toe te passen in andere maatschappelijke organisaties. In dit onderzoek is literatuur over de zie-kenhuiswereld gebruikt, zoals bijvoorbeeld het raamwerk van Glouberman & Mintzberg (2001). Het is aannemelijk dat er ook in andere organisatievelden spelersgroepen zijn die met hun oriëntaties en spelopvattingen tot een vorm van samenspelen komen. Met spelpatronen en dualiteiten.

Kortom: besturen vanuit een dynamisch perspectief veronderstelt een reciproque relatie tussen het handelingsrepertoire van bestuurders en de interne dynamiek. De bestuurder handelt op basis van de betekenissen tussen de neuzen in het spel. Het spel wordt beïnvloed door de wijze waarop de giraffe die neuzen laat spelen met elkaar.

Orientation base bestuurdersDit onderzoek levert een orientation base voor bestuurders op. De inzichten die ik in dit onderzoek heb vergaard over het repertoire van bestuurders zijn in deze orientation base geïntegreerd. Werken met de acht elementen van de orientation base kan het verschil maken in meer of minder succesvol besturen.

Besturen dient altijd specifiek voor de situatie en de spelersgroep te zijn, maar wel met een script als rode draad. Hiermee verschuift het perspectief op besturen als planmatig handelen van idee naar uitvoering, naar besturen als een dynamisch proces. Om het samenspel van de spelersgroepen te beïnvloeden in de gewenste richting, en dus niet voorbij te gaan aan de betekenissen en dualiteiten in het veld, is het nodig dat bestuurders meer interactief dan instrumenteel handelen. Juist in de relaties met de spelersgroepen ligt de bron voor betekenisgeving en leren en groeien naar bedoelde patronen.

Inhoud is gegeven aan een orientation base (zoals voorgesteld door Podolskij, 2008), voor het handelen van bestuurders. De orientation base biedt bestuurders grondstof om in de context van het samenspel een benadering van hun handelen te ontwikkelen. Hiermee wordt het perspectief van besturen als planmatig wer-ken met een strak recept verlaten. De bestuurder gebruikt de orientation base als leidraad voor het ontwerpen van zijn/haar script dat het (interactief ) hande-len vormgeeft. Hoe meer elementen en ingrediënten van de orientation base de


391

bestuurder weet te benutten, hoe sterker het script en de beïnvloeding van het samenspel in de gewenste richting.

Wat de orientation base bijzonder leerzaam maakt, is het gebruik van de spelme-tafoor en de metafoor van de giraffenstand. Door het handelen van bestuurders te zien als spelleiding introduceer ik praktische taal om na te denken over concep-ten als handelingsrepertoire, interne dynamiek en prestaties. Het overkoepelende narratief, in de vorm van een sprookje, is exemplarisch voor deze metataal (derde). De spelmetafoor biedt bestuurders een mogelijkheid om taal te geven aan hun interactie met de spelersgroepen in het veld, die het spel vooruit moeten spelen. Bovendien is het hebben van metataal waardevol voor het leren van bestuurders, over het effect van hun handelen op het spel.

Het is kortom zinvol om ruimte te maken om op een ander recursieniveau onder-zoek te doen naar de interne dynamiek: in interactie, los van de gewone werktaal. Daartoe zou in het kader van organisatieontwikkeling (embedded) onderzoek in actie gemeengoed moeten zijn. Dit vergroot het reflexief vermogen van het te besturen systeem. Het geeft bestuurders inzicht in waar in het te besturen systeem meer of minder reflexiviteit zit. De bestuurder kan opbrengsten van onderzoek in actie inzetten als derde (zie paragraaf 13.3: Hulpmiddelen om productief samenspel te bereiken). Van binnenuit het organisatiekapitaal versterken – al onderzoekend en lerend – in co-creatie met spelersgroepen. Die zijn hiermee reflectief blijvend in beweging en kunnen daarom vooruitspelen.

Kortom: de orientation base voor bestuurders bevat elementen die tezamen de spelvoorbereiding en het spel van bestuurders dynamisch en interactief maken. Gebruik van de spelmetafoor en giraffenstand geeft taal voor het ontwerpen van handelingsperspectieven.

14.2 Bijdrage praktijk

In deze paragraaf zoom ik in op een aantal belangrijke opbrengsten voor de prak-tijk die dit onderzoek oplevert.

InterventieperspectiefHet interventieperspectief (paragraaf 1.4) heeft bestaan uit het bijdragen aan en het gebruik maken van actoren en beweging in de praktijk (relevance). Het interveniëren heeft plaatsgevonden op diverse niveaus. Ten eerste intern, tijdens onderzoeksacti-viteiten: tijdens interviews, tijdens (informele) gesprekken met ziekenhuiswerkers en bestuurders, tijdens het (na)bespreken van bevindingen met participanten en

Leren vooruitspelen

392

tijdens korte presentaties voor groepen mensen. Een voorbeeld hiervan is een pre-sentatie op het wetenschapssymposium Tergooi Tomorrow (figuur 134).

Het is een complex en spannend spel: – er loopt een weg dwars door het speelveld, – het veld is hobbelig en verandert continu, – het spelmateriaal is niet altijd up-to-date meer, – het spelsysteem is niet altijd even duidelijk, – spelers wisselen, – en hebben verschillende spelopvattingen, – toeschouwers kijken met een vergrootglas, – we willen allemaal graag scoren, hebben daar ideeën over en zoeken de samenwerking. – En daarmee kom ik op het ‘vooruitspelen’…

Jeannette Knol, 22 mei 2014

Figuur 134: Uit presentatie op wetenschapssymposium Tergooi Tomorrow

Ten tweede extern, tijdens het onderzoeksproces: door collega onderzoekers mee te nemen in mijn onderzoeksactiviteiten en bevindingen, bijvoorbeeld op het on-derzoeksplatform (Sioo). Een bijzondere interventie was het organiseren van een 1-daagse sessie voor de Sioo leergang Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (SBZ) in het ziekenhuis. Zo-wel (ex-) bestuurders van Tergooi als vertegenwoordigers van de cure en control hebben in deze sessie geparticipeerd. Zij brachten hun ervaringen en gezichtspun-ten in en gingen op reflectieve wijze in gesprek met deelnemers van de SBZ groep. Ook het voorbereiden van een workshop voor een M&O congres over Spanning in en rond organisaties is te zien als interventie. Een arts, manager en verpleegkun-dige hadden zich voorbereid om de spanning tussen spelersgroepen uit te spelen en deelnemers aan de workshop te laten oefenen met de rol van bestuurder. Deze workshop ging niet door omdat de congresorganisatie te lage deelname verwacht-te, wat onjuist bleek. De casus staat beschreven in het congresboek (Glimmer-veen & Knol, 2012, pp. 265-279).

Achteraf bezien had ik zeker meer involverende actie kunnen brengen in het on-derzoek. Mijn voorzichtigheid hierin komt voort uit bescheidenheid en lichte on-zekerheid doordat dit mijn eerste grote (kwalitatief ) onderzoek in actie was. Een meer zelfverzekerde houding had wellicht ook meer opgebracht in het kader van het interventieperspectief. Het idee van focusgroepen heeft vaak door mijn hoofd gespeeld, maar heb ik niet uitgevoerd doordat ik niet voldoende ruimte heb kun-nen scheppen. Aan de andere kant heb ik de opgedane kennis geïntegreerd in mijn acteren als ziekenhuiswerker en daarmee impliciet het interventieperspectief in de praktijk gebracht.


393

Hoewel mijn onderzoek na episode I nooit helemaal actie-vrij is geweest, was er in episode II en III in mijn beleving minder sprake van onderzoek met een direct actie effect, maar meer met indirecte effecten. Naast het verstehen en teruggeven aan de participanten, is mijn poging om te verklaren te zien als het meest positivistische in mijn kwalitatieve onderzoek. Het is bedoeld om mensen dingen te laten zien die ze zelf nog niet zagen. En tot slot met dit proefschrift: de geconserveerde geschiedenis die ik wilde ma-ken en die kan dienen als analytische spiegel voor organisatieleren.

Analytische spiegel internIk zie deze leergeschiedenis, vormgegeven in dit proefschrift, als mijn grootste actie. Hiermee draag ik bij aan het organisatiegeheugen, maar wel met een ge-richtheid op de toekomst. Daarom heb ik me extra verdiept in het dynamisch perspectief, het organisatieleren. Tsang & Zahra (2008) stellen dat het bij orga-nisatieleren gaat om zowel leren als afleren. Het hebben van een taal voor iets dat groter is dan de eigen dagelijkse praktijk helpt bij het geven van betekenis aan die praktijk. Daarmee is deze leergeschiedenis een ingang om op die praktijk te reflecteren. Het beschrijven en bespreken van de dynamieken is een stap in het herkennen en begrijpen van de waan van alledag. Deze analytische spiegel kan het reflectief vermogen in de organisatie versterken.

Een belangrijke interveniërende bijdrage is mijn rol naar bestuurders geweest. Met dit onderzoek heb ik bijgedragen aan hun reflexiviteit. Waar ik voor de ene bestuurder de onderzoeker van de cultuur was en bijvoorbeeld teruggaf wat het effect was van ingezette interventies, was ik voor een andere bestuurder de ogen en oren in het speelveld of het geweten dat er iemand is die onderzoek doet naar het handelen van bestuurders en interne dynamiek.

De vraag is nu wat de volgende stap zou moeten zijn. Want ook als ik verder niks doe gaan ziekenhuiswerkers dit boek lezen. Wat ik zelf van plan ben om te doen is reacties verzamelen en deze vastleggen. Ik doe dit zowel voor mezelf als voor het ziekenhuis; beide in het kader van het bevorderen van het reflexief vermogen. De post-promotie verhalen gaan bijdragen aan het bepalen van de concrete follow- up. Die kan in de vorm van vervolgonderzoek, advieswerk of interventies in het ziekenhuis van onderzoek of daarbuiten.

Perspectieven voor bestuurders in zorginstellingenDe orientation base, die ik heb toegespitst op besturen in ziekenhuizen, biedt bestuurders een nieuw handvat voor het vaststellen en uitbreiden van hun han-delingsrepertoire. Het helpt bestuurders om hun bijdrage aan productief samen-

Leren vooruitspelen

394

spel te reframen en waar nodig anders in te richten. Deze orientation base is in beginsel bruikbaar in alle zorginstellingen en biedt ook bestuurders van andere maatschappelijke organisaties oriëntatiepunten voor hun handelen.

Het kijken vanuit dualiteiten is een nieuw gezichtspunt dat bijzonder aandacht verdient bij de ontwikkeling van leiderschap. Het invloed uitoefenen vanuit dua-liteiten, en niet vanuit een goed-fout paradigma, doet recht aan de interne dyna-miek die geworteld is in de historie van oriëntaties, spelpatronen en spelbeleving. Het doet recht aan spelersgroepen en de betekenissen in het veld. Als bestuurders deze dualiteiten gebruiken als bron voor hun interventierepertoire, en zelfbewust bedoelde patronen doen, dan komen spelersgroepen en het spel in beweging.

Handreikingen voor spelersgroepenDit onderzoek biedt spelersgroepen in Tergooi inzicht in de kennis tussen de neuzen. Meer dan ooit leren zij over hun organisatie, de andere spelersgroepen, het handelen van bestuurders en hun eigen deelname aan het spel. Deze analy-tische spiegel leidt tot bewustwording en reflectie op hun eigen rol in relatie tot een goede prestaties.

De bijdrage van spelersgroepen aan het spel krijgt een nieuwe perspectief met de introductie van gezond samenspel, gezond tegenspel en het spel overstijgen. Deze dimensies veronderstellen een meebewegen met de organisatielogica, en ook een tegenbewegen vanuit de beroepslogica, maar wel met reflectie op de eigen rol. Spelersgroepen uitdagen om op deze wijze naar hun eigen rol te kijken leidt tot organisatieleren.

Interventies en monitorsysteem voor organisatielerenVoor het organisatieleren levert dit onderzoek een tweetal instrumenten op. Ten eerste is dat een schets van een aantal interventies die richting geven aan hoe spe-lersgroepen kunnen leren om met elkaar spelpatronen te maken (paragraaf 13.1). Ten tweede is dat een voorstel voor monitoring van organisatiekapitaal in het perspectief van leren en groeien van de balanced scorecard. Een aantal waarne-mingseenheden en sleutelsignalen zijn indicatief voor de opbrengsten van orga-nisatieleren en duiden op het vermogen tot productief samenspel. De essentiële factor voor organisatieleren is het expliciet kunnen maken van de leerervaring en leerwinst. Hier ligt de uitdaging voor de praktijk en veronderstelt tevens een voortdurende dialoog over deze monitoring.

ZiekenhuiskundeDit onderzoek introduceert het vak ziekenhuiskunde en draagt daarmee bij aan een curriculum dat alle spelersgroepen in een ziekenhuis helpt om naast vak-


395

professional ook ziekenhuisprofessional te zijn. Deze aanvulling op de huidige beroepssocialisatie verdient de aandacht om verder te worden ontwikkeld en ge-toetst. Dit boek is onderwerp voor ziekenhuiskunde.

14.3 Reikwijdte resultaten

De vraag of de in hoofdstuk 12 en 13 beschreven opbrengst ook van toepassing is op andere ziekenhuizen en misschien wel andere organisaties, betreft de vraag naar externe validatie of generaliseerbaarheid. In deze paragraaf trek ik een con-clusie over de reikwijdte van de resultaten van dit onderzoek.

In kwalitatief onderzoek kan op twee manier naar de generalisatie worden ge-keken. Ten eerste is dat de theoretische of inhoudelijke generalisatie. Hierbij wordt vastgesteld of theoretische concepten en inzichten die zijn ontwikkeld in het onderzoek toegepast kunnen worden in soortelijke situaties die niet zijn on-derzocht, daar wel behulpzaam kunnen zijn bij het beschrijven en verklaren van verschijnselen. Of deze wijze van gevolgtrekking mogelijk is, hangt grotendeels af van de aard en de omvang van de onderzoeksgroep. Een tweede vorm van generalisatie is gevolgtrekking vanuit overdraagbaarheid. Uitgangspunt hierbij is de vergelijkbaarheid van de veldsituaties. “De overeenkomst of analogie tussen de onderzochte en de niet-onderzochte situaties moet de overdraagbaarheid van de uitkomsten en conclusies rechtvaardigen” (Boeije, 2005, p. 156). De plausibili-teit van de vastgestelde vergelijkbaarheid is van invloed op de reikwijdte van de resultaten.

Alvorens nader op de generaliseerbaarheid van mijn onderzoek in te gaan, merk ik op dat mijn doelstelling was om meer inzicht te verwerven in de dynamiek in mijn eigen ziekenhuis. Ik wilde de diversiteit aan betekenissen en effecten daar-van ontdekken om vervolgens op zoek te gaan naar opties en buttons to push voor beweging. t Hart et al. (1998) stellen dat het vanuit dit oogpunt wellicht niet nodig is om te generaliseren. Mijn doelstelling, gecombineerd met mijn idiogra-fische opvatting, maakt dat ik geen harde uitspraken doe over generalisatie, maar op hoofdlijnen een aantal toepassingsmogelijkheden beschrijf.

Vanuit het principe van theoretische generalisatie is het model van Glouberman & Mintzberg (2001) een belangrijk handvat. Deze zienswijze is van toepassing op alle ziekenhuizen, waarbij de cure in academische ziekenhuizen wel anders is georganiseerd. De onderzoeksgroep van mijn onderzoek is een veld-represen-tatieve selectie (’t Hart et al., 1996) van enkele spelers uit de vier deelvelden cure, care, control en community. De resultaten zijn uniek voor de beschreven

Leren vooruitspelen

396

episodes, maar bevatten tegelijkertijd de meer duurzame oriëntaties die de spe-lersgroepen in andere ziekenhuizen niet onbekend voor zullen komen. Het idee van een combi-patroon op basis van integrerende en differentiërende krachten is van toepassing op vele andere veldsituaties. Deze benadering van dynamiek geeft handvatten voor naturalistische generalisatie (Lincoln & Guba, 1985). Hierbij is het niet de onderzoeker die generaliseert. Het is een proces waarbij de lezers in-zichten verwerven door te reflecteren op de accounts die leiden tot de resultaten. Als lezers herkenning vinden in (elementen) van deze narratieven en ook in de patronen die hieruit zijn afgeleid, kunnen zij bepalen of en hoe generalisatie mo-gelijk is. Het gaat om de aard van de resultaten en in welke mate deze weerklin-ken in de eigen ervaringen van de lezer. De lezer “moet zelf de verbinding leggen tussen het unieke van de cases en de eigen situatie” (Van Dalen, 2012, p. 337).

Bij de tweede wijze van generalisatie – die van overdraagbaarheid – past de vraag of Tergooi een ziekenhuis is als alle andere ziekenhuizen. Aan de ene kant is dat zo, want elk ziekenhuis heeft een speelveld met spelersgroepen en bestuurders die met hun handelen het spel in de goede richting willen laten bewegen. Alle ziekenhuizen zijn onderworpen aan de externe dynamiek – denk aan financiering en weten regelgeving – met lokale verschillen wat betreft concurrentie en be-volkingskenmerken. Als ik de periode 2009-2014 van Tergooi afzetten tegen het paper Wat is er aan de hand in ziekenhuisland (Smid, 2015), dan is goed te zien hoe Tergooi als een gemiddeld ziekenhuis zich rekenschap geeft van de verschil-lende beroepsculturen en hun waardesystemen. Het ziekenhuis weet met vallen en opstaan stappen te zetten naar meer integratie. Het stelt zich teweer tegen de grote hoeveelheid externe invloeden en weet tegelijk ook een eigen invulling te geven – in een zeer concurrentiële omgeving – aan het idee dat je als ziekenhuis niet een stand alone organisatie (of een onderneming) bent, maar juist een plat-form met verschillende praktijken die elk een betekenis hebben in een andere service line (zorgspoor).

Dit onderzoek biedt dus waardevolle informatie voor diegenen die meer inzicht willen krijgen in de interne dynamiek in het eigen ziekenhuis. Het geeft een per-spectief op samenspel en beweging, het laat zien hoe het handelingsrepertoire van bestuurders van invloed is op de beweging in en van het spel en het geeft inzicht in de complexe relatie met de prestaties (uitkomstmaten).

14.4 Reflectie op aanpak onderzoek en onderzoeker

In deze paragraaf reflecteer ik op de aanpak van het onderzoek, de methoden (paragraaf 14.4.1) en mijn rol van onderzoeker (paragraaf 14.4.2).


397

14.4.1 Reflectie op aanpak onderzoekMijn onderzoekswerk betrof een intensieve longitudinale studie in mijn eigen ziekenhuis. Voor dit onderzoek had ik als methodologisch kompas: Naturalistic Inquiry, Etnografie, Grounded Theory en Learning History. Op het moment dat ik mijn reflectie op de aanpak van het onderzoek op papier ga zetten, ben ik bij de boekpresentatie van Beuving en De Vries (2015): Doing Qualitative Research – The Craft of Naturalistic Inquiry. Geïnspireerd door dit boek, dat achteraf gezien bijzonder handzaam zou zijn geweest bij mijn onderzoek, gebruik ik de arc of naturalistic inquiry (p. 192; figuur 135) om terug te kijken naar mijn aanpak bij de hermeneutische stappen van naturalistisch onderzoek. In hoofdstuk 3 ben ik al uitgebreid ingegaan op mijn aanpak. In deze paragraaf benoem ik kort de punten die van invloed waren op de betrouwbaarheid, validiteit en generaliseerbaarheid van het onderzoek.

Figuur 135: The arc of naturalistic Inquiry, with hermeneutic steps

De hermeneutische reis van naturalistisch onderzoek start met een verzameling van ideeën vanuit de praktijk, de wetenschap en eigen gezond verstand. Deze ideeën monden uit in een vooruitgeschoven probleem dat de onderzoeker wil onderzoeken in het veld. Daar put de onderzoeker uit een breed scala aan on-derzoekstechnieken en begint empirisch materiaal te verzamelen. Aanvankelijk zijn de beschrijvingen relatief dun, maar gaandeweg worden de beschrijvingen thick en gaat de onderzoeker over naar inductieve analyse. Dan volgt een fase van de verstehende interpretatie: theoretiseren door het afleiden en abstraheren van verklarende ideeën over empirische data. De reis eindigt als de onderzoeker kan

Topic/problem

Foreshadowed problem/ Fieldwork/Immersion Saturation(empirical) Inductive analysisTheorizing

Writing

in everyday life

sensitizing concept

• socio literature

• heuristic

• variety/diversity

• theoretical sampling

• open coding/categories • grounded theory• telling about society

• narrative/thickdescription

• making abstractcategories

• constant comparison

• observation • networks

• visual etc.

• interview

• formulating testable

ideas

• common sense

in t e rp r e t a t io nd e s c r ip t io n

e x p la n a tio nfo re s h a d o w e d p r o b le m

Leren vooruitspelen

398

vertellen over het veld, zowel aan insiders (emic) als aan buitenstaanders in sociaal wetenschappelijke (etic) termen.

Het foreshadowed problem (figuur 135) is te duiden als een issue dat de onder-zoeker belangrijk acht voor het veld. Ik startte met een fascinatie en begon met het breed verzamelen van data, zonder precies te weten waar ik naar op zoek was. Langzaam kwam de onderzoeksvraag op, met initiële deelvragen. Deze heb ik in de loop van het onderzoek, na bestuderen van literatuur, aangepast. Bij alle vragen die tijdens dit leren onderzoeken opkwamen zocht ik literatuur. Zowel inhoudelijk als methodologisch. Vanuit deze abductieve verdieping ontstonden een aantal sensitizing concepts, zoals beschreven in hoofdstuk 2, waarmee ik steeds specifieker ben gaan onderzoeken. Deze frames (bundel werkconcepten) zijn niet gebaseerd op een systematische literatuurstudie. Dan hadden er wellicht andere sensitizing concepts uitgekomen.

Mijn initiële frame heeft toenemend invloed gehad op mijn onderzoekswerk. Als embedded onderzoeker dacht ik in logica’s of spelersgroepen, vroeg ik me continu af wat mijn observaties (primitieven) me vertelden over de verschillen-de definities van de situatie en legde ik een relatie met de waardegebieden door te denken in goed, leuk en slim. Daarmee heb ik wellicht categorieën gemist of data te snel van een label voorzien. Omdat in eerste instantie alles wat ik waarnam – dus heel veel! – data was, hebben de concepten me vooral geholpen om te ordenen. De verdieping vond plaats door een continu bewegen tussen bureau en veld.

Mijn kwalitatief onderzoek stond zo op de voorgrond, dat ik te weinig aandacht heb besteed aan de kwantitatieve parameters voor het beschrijven van de presta-ties. Toen ik daar later mee aan de slag ging, bleek dit een bijna ondoenlijke klus. Parameters waren niet eenduidig, niet beschikbaar, geen trendinformatie, meer-dere bronnen met andere cijfers, enzovoort. Achteraf gezien had ik op voorhand uitkomstmaten moeten formuleren en bijhouden. Aan de andere kant weerspie-gelen (de beschikbaarheid van) de uitkomstmaten wellicht de interne dynamiek en heeft de organisatie aan de parameters ook geen voertuig gehad voor die in-terne dynamiek.

De description fase (figuur 135) kenmerkte zich door triangulatie en methodo-logische bedachtzaamheid. Ik heb op vele manieren data verzameld: interviews, observaties, beeldopnamen, documenten, veldnotities, logboek. Al deze metho-den heb ik al lerende toegepast. Daarmee is er een verschil tussen bijvoorbeeld de eerste en de laatste interviews. Zo bewogen de interviews van vraag en antwoord naar gesprek tussen ziekenhuiswerkers.


399

Tijdens het verzamelen van data in het veld (feitelijk continu) was ik zelfkritisch ten aanzien van mijn understanding (Beuving & De Vries, 2015). Ik ben me voortdurend bewust geweest van mijn insider positie. Dit was een vast punt van reflectie in mijn logboek.

Een belangrijk vraagstuk in dit type onderzoek is het selecteren van participanten. Dit is van betekenis voor de generalisatie, dus de geldigheid buiten de onder-zochte praktijk. Mijn benadering van participanten vond vooral plaats op basis van pragmatisme en minder op basis van theoretical sampling. Dit houdt in dat de onderzoeker vanuit een theoretisch gezichtspunt een aantal criteria formuleert waaraan de participanten moeten voldoen. Mijn enige criterium was dat dat ik een gelijk aantal participanten uit de (interne) spelersgroepen wilde includeren. De diversiteit bestond uit criteria als locatie, specialisme en organisatieonderdeel. Verder moesten de participanten vooral beschikbaar zijn voor een interview en “het leuk vinden om te doen”. Het aantal participanten in de drie episodes kwam redelijk overeen (achtereenvolgens: 22, 23 en 25). Er zijn geen stricte regels voor het aantal participanten bij kwalitatief onderzoek. Gangbaar bestaat het aantal uit 4-40 respondenten (Holloway & Wheeler, 2002). Het diepgaand bestuderen met rijke beschrijvingen is belangrijker dan het aantal participanten.

Omdat ik naast de interviews in mijn rol als ziekenhuiswerker alledaagse ob-servaties maakte, kon ik deze observaties gebruiken om te valideren. Waar ik in episode I nog geen vertegenwoordigers van de community heb geïnterviewd, heb ik dit in episode II en III wel gedaan.

Wat generalisatie betreft claim ik geen algemene geldigheid van de resultaten voor alle ziekenhuizen in Nederland. Op basis van theoretische gevolgtrekking kunnen de algemene beginselen wel gebruikt worden om uitspraken te doen over andere praktijken. Bijvoorbeeld de patronen in interne dynamiek doen zich wellicht ook in andere ziekenhuizen voor. In die zin biedt het onderzoek een kennisbron voor iedereen die geïnteresseerd is in het samenspel in een ziekenhuis. Het is dus niet de onderzoeker die generaliseert, maar de lezer (Lincoln & Guba, 1985). De onderzoeker maakt generalisatie mogelijk door opgedane kennis te delen, zodat anderen met behulp hiervan weer nieuwe relevante kennis kunnen vinden in hun eigen praktijk.

Hoewel de constante vergelijking (principe van Grounded Theory) doorgaat, vindt de interpretation fase (figuur 135) vooral plaats achter het bureau. Het pro-ces van coderen heb ik handmatig uitgevoerd: op papier, met gekleurde marke-ringsstiften. Ik heb de data op diverse manieren bekeken, mezelf steeds de vraag gesteld of mijn interpretatie anders zou kunnen zijn (sensitief voor diversiteit)

Leren vooruitspelen

400

en of mijn interpretatie overeenkomt met wat ik tijdens het gewone werk zie en hoor. Als native interpreteerde ik de native’s point of view. Dit is zowel een vorm van bias, maar ook een kracht; being there en understanding als een vorm van member check. Tijdens mijn onderzoek was het steevast een punt van reflectie.

Het theoretiseren heb ik lang uitgesteld. Ik ben lang dicht bij de ruwe data en categorieën die ontstonden uit de open codering gebleven. De cahiers die ik per episode heb geschreven heb ik voorgelegd aan de participanten met de vraag of ze zich herkenden in de beschrijving. Veelal was dit zo en anders ben ik teruggegaan naar de ruwe data en heb ik opnieuw gecodeerd. Soms met een nuance verschil in uitkomst. Terwijl de member check bij naturalistich onderzoek vooral onderzoek geconcentreerd is, is het bij de Learning History vooral interventie gericht. In dit onderzoek was het beide. Ik was bijzonder geïnteresseerd in of ik een herkenbaar en waarachtig verhaal had gemaakt. Daarbij was ik benieuwd naar het wat het lezen van het verhaal uitlokte en deed met de oriëntatie van de lezer.

In de fase explanation (figuur 135) gaat het om het vertalen van de theorie naar een geschreven product. Het vertellen van wat de onderzoeker heeft gevonden aan het veld en andere belangstellenden: “to make us all more aware, and hope-fully more understanding, of our place in the world, including our relationships to others” (Beuving & De Vries, 2015, p. 200). Dit proefschrift is de opbrengst van mijn onderzoek. Ik heb geprobeerd om met de thick descriptions in deel 2 de lezer een gevoel te geven bij wat er zich afspeelt in het veld. Dit is nodig voor de chain of evidence van veld naar theorie. Bij een Learning History worden veelal twee kolommen gebruikt: één voor de verhalen en één voor de interpretaties en conclusies van de onderzoeker. Omdat ik het lezen in twee kolommen niet prettig vind, heb ik het niet toegepast. Wellicht een niet valide reden.

Betrouwbaarheid gaat over de vraag of het onderzoek, indien herhaald, dezelfde uitkomsten geeft. Validiteit gaat over de vraag of het onderzoek meet wat het be-weert te meten. Subjectivisme is het concept dat deze principes geweld aandoet. Beuving & De Vries (2015) stellen dat er vier krachtige instrumenten zijn om zo te sturen op subjectivisme, dat de betrouwbaarheid en validiteit optimaal is gewaarborgd. Dit zijn: de principes van Grounded Theory, triangulatie, iteratie tussen empirisch materiaal en theoretische reflecties over de data (logboek) en member checks. Deze instrumenten heb ik in mijn onderzoek naar eer en gewe-ten ingezet. De ultieme proef echter volgt uit het delen van de inhoud van dit proefschrift met het veld. Dan zal blijken of de kwaliteit van de onderzoeker en methoden en technieken heeft geleid tot kennis die deugdelijk is (rigor). Deugde-lijke kennis is voor mij plausibele kennis, waarbij het minder gaat om is het waar, maar veeleer om wat het doet.


401

Met wat het doet wijd ik nog een korte beschouwing op mijn aanpak van Learn-ing History. Deze Learning History biedt een context voor reflexieve conversaties die anders niet gevoerd hadden kunnen worden en is daarmee een transitioneel object. Dit is één van de kenmerken die Kleiner & Roth, de grondleggers van de Learning History, beschrijven. De aanbevelingen die zij doen (1996) heb ik op twee punten anders aangepakt. Ten eerste heb ik niet gewerkt met teksten in twee kolommen, waarmee het minder toont als een proces van co-constructie. Een meer essentiële afwijking is dat de Learning History niet is gemaakt door een team van insiders en outsiders. Ik heb het als embedded onderzoeker gedaan en, hoewel veel personen er bij zijn betrokken, niet in teamverband. Kleiner & Roth stellen dat het perspectief van outsiders belangrijk is omdat die zien hoe een or-ganisatie opereert. Outsiders leggen blinde vlekken bloot: zaken die niet worden opgemerkt en zaken die door de insiders als vanzelfsprekend worden beschouwd. Door mijn naturalistische aanpak, intensieve reflectie, pragmatisch gebruik van derde partijen – zoals outsider gesprekspartners en literatuur – heb ik de outsider gesubstitueerd. Ik beweer dat het maken van een Learning History zonder (een team van) outsiders mogelijk en waardevol is.

14.4.2 Reflectie als onderzoeker Ik startte het onderzoek met mijn persoonlijke fascinatie “hoe komen mensen in beweging?”. Dit deed ik vanuit de overtuiging dat beweging nodig is om als ziekenhuisorganisatie goed te presteren. Ik eindig dit boek met mijn eigen leer-proces: in hoeverre ben ik zelf in beweging gekomen? In paragraaf 3.5 heb ik mezelf al voor het voetlicht gebracht met een korte beschouwing over mezelf als professional en onderzoeker. Voor mijn narratief over onderzoeker worden verwijs ik naar de paper die hier over schreef (bijlage 3). In deze laatste paragraaf kijk ik aan de hand van drie thema’s naar mezelf als onderzoeker zijn: de symboliek van het moeras en de berg, bricolage en dualiteiten.

Symboliek van het moeras en de berg – Eerder gebruikte ik de metafoor van het moeras en de berg om het verschil tussen praktijkwereld en academie te dui-den (paragraaf 1.4). Deze metafoor heeft mij bijzonder goed geholpen om dit onderzoek tot een goed einde te brengen. Vooral tekeningen zijn confronterend. Mijn promotor heeft veel bergen getekend om samen vast te stellen waar ik me bevond en welke volgende stap omhoog ik zou kunnen zetten. Dit heeft mij geholpen de berg naar de academie te beklimmen. Ik vond het moeilijk om het moeras te ontstijgen. Dat moeras zuigt namelijk, het had een sterke aantrekkings-kracht. Immers: daar bevindt zich data, dus daar is het belangrijk. En eenmaal iets hoger op de berg, liet ik me regelmatig terugglijden het moeras in. Ik voelde me zodanig verantwoordelijk voor de dataverwerking (interpretatie), dat ik deze wilde blijven toetsen: “kan ik dit echt zeggen, op basis van welke data dan, of

Leren vooruitspelen

402

zijn er alternatieven?” (uit logboek). En dan ging ik weer kijken in het moeras. Dit heeft ertoe geleid dat ik in de uitvoering van mijn onderzoek de theoretische interpretatie lang heb uitgesteld. Toen het me eenmaal was gelukt om een plateau hoger op de berg te bereiken kon ik hierin stappen maken. Deze beklimming lukte doordat ik tijdelijk daadwerkelijk afstand kon nemen van de praktijkwereld (studieverlof ) en me niet dagelijks in het moeras hoefde te begeven. Tijdens het onderzoekstraject voelde ik ongemak of zelfs schuldgevoel bij het me vrijma-ken voor onderzoeksactiviteiten. Meer dan ooit heb ik ervaren dat onderzoekend denken ook tijd vraagt. Dit roept bij mij de vraag op wat, in het kader van het bewegen tussen praktijk en academie (temporeel erin en eruit), een goede aanpak is voor embedded onderzoek.

Bricolage – Het ontwerp van mijn onderzoek had een emergent karakter. Daar-bij zou ikzelf het meest belangrijke instrument zijn, zo schreef ik in paragraaf 1.3.4.1. Terugkijkend op hoe ik het ontwerpen heb aangepakt, denk ik aan bri-colage. Een bricoleur is “a thinker who makes creative use of whatever builds up during the process of work” (Weick, 2001, p. 63). Ik heb tijdens mijn onder-zoek(en) een losse blauwdruk gehanteerd: drie episodes, drie series van interviews en observaties. En zelfs dat stond niet vast bij aanvang van mijn onderzoek. Zo kon ik gebruik maken van maximale wendbaarheid. Zowel praktisch (methodo-logisch) als theoretisch heb ik in de loop van het onderzoeksproces steeds meer hulpbronnen verworven: ingrediënten voor het ontwerp en voor de discours. Deze hulpbronnen hebben bepaald waar mijn aandacht naar toe ging, ze heb-ben mijn denken en handelen geordend. Bij nieuwe omstandigheden heb ik ze opnieuw gecombineerd en herkaderd. Bij bricolage komt veel impliciete kennis en intuïtie te pas. Mijn klik met hulpmiddelen en situaties heeft een belangrijke rol gespeeld bij het knutselend onderzoeken. Ik zie deze klik als een vorm van embodied knowledge (Lam, 2004). Hierbij zijn hoofd en hand intellectueel en sociaal gezien niet gescheiden, maar geven vanuit juistheid en functionaliteit be-tekenis (Sennett, 2008). Sennett beschrijft dit, met zijn werk over de ambachts-man, als een bijzondere menselijke toestand van betrokkenheid. Deze aanpak van embedded onderzoek roept bij mij de vraag op naar coherentie. Welke beli-chaamde kennis van juistheid en functionaliteit zorgt voor de samenhang in het onderzoek? Ik heb ervaren dat hier een normatief besef aan ten grondslag ligt. Dit thema behoeft uitwerking voor de methodologie en is een mooie deelvraag bij een volgend onderzoek.

Dualiteiten – In de eindfase van dit onderzoek ben ik me als ziekenhuiswerker sterk bewust geworden van mijn eigen bewegen binnen combi-patronen. Meer dan ooit realiseer ik me wanneer ik (elementen van) het bedoelde patroon doe en wanneer ik (elementen van) het onbedoelde patroon doe: reflectie in actie. Achter-


403

af bezien denk ik dat het aannemen van de rol van onderzoeker het gemakkelijker maakte om bedoelde patronen te doen, zeker tijdens expliciete onderzoeksacti-viteiten. Ik schrijf dit toe aan de reflexiviteit die op een dergelijk moment sterk geactiveerd is: het cognitief even boven het moeras hangen. Dit bevestigt één van de opbrengsten van dit onderzoek, dat het essentieel is om het reflexief vermogen van de organisatie te vergroten terwijl je toch in verbinding blijft (sociaal). Dat geeft ruimte om meer van het bedoelde patroon te doen. Het inzicht in dualitei-ten kwam laat in het onderzoekstraject, bij de constructie dus na de dataverzame-ling. Ik ben nieuwsgierig naar wat het effect van dit bewustzijn van dualiteiten zou zijn geweest op mij als dataverzamelaar.

Achteraf bezien is er ook een combi-patroon te construeren van mijn doing als embedded onderzoeker (figuur 136). Het bedoelde patroon label ik als bricolerend onderzoeken. De basis hiervoor is het concept reflectieve practitioner (Schön, 1983; Boonstra, 1998). Het tegenbedoelde patroon label ik als strak onderzoeken. De basis hiervoor ligt vooral in mijn geheugen: de momenten waarop ik het moeilijk had en wat ik dan deed of bij voorkeur zou doen. Het is het patroon dat mij eer-der heeft geholpen om bij de masteropleiding verplegingswetenschap een goed kwantitatief cross-sectioneel verklarend onderzoek te doen. Het combi-patroon dat ik achteraf heb gereconstrueerd, lijkt sterk op wat Schön (1995) beschrijft als epistemologie van normatieve professionele reflectieve praktijk versus technische rationaliteit. Het is interessant deze dualiteit van de kwalitatief (embedded) on-derzoeker verder te onderzoeken en conceptualiseren.

Voor onderzoekers die een vergelijkbaar onderzoekstraject starten, heb ik een aantal aanbevelingen. Ik relateer ze aan de dimensies van onderzoek in actie (pa-ragraaf 1.4).

Deugdelijk handelen als onderzoeker start met weten waar je aan begint. Wees hel-der over je fascinatie en ambitie. Gebruik de handelingsprincipes die Werkman et al. (2009) voorstellen bij actieonderzoek, zoals: streef naar een brede inbedding, hanteer taal die past bij actieonderzoek, start met onderzoeken en interveniëren al voor de formele aanvang van het actieonderzoek. Deze handelingsprincipes passen bij de dimensie relevance.

Agenda management is essentieel. Ik heb ervaren dat er veel tijd en ruimte (rust) nodig is voor onderzoeksactiviteiten naast het gewone werk, dus ook voor het onderzoekend denken!

Probeer je eigen combi-patroon helder te krijgen. Ga op zoek naar de dualiteit: welke (denk)activiteiten brengen wat je beoogt naderbij, en welke zitten in de

Leren vooruitspelen

404

weg. Gebruik dit principe van dualiteit bij reflectie op je onderzoeksproces. Het expliciet maken van deze dualiteit helpt om afstand te nemen, te relativeren, hu-mor te gebruiken, plannen te maken en (bedoeld) vol te houden!

Hanteer een scherpe fasering met steeds tussenproducten (in mijn geval: cahiers). Dat blijkt van belang om de grote hoeveelheid kwalitatieve data enigszins te com-primeren en hanteerbaar te maken. Noteer bij de tussenproducten ook de context van dat moment. Stel na een tussenproduct waar nodig je onderzoeksaanpak bij. Dat kan ertoe leiden dat er een verschil ontstaat in de dataset per periode. Neem dat voor wat het is.

In het kader van de methoden en hulpmiddelen die je als onderzoeker inzet, is het goed om te reflecteren op je favoriete concepten (theorie, bijdrage aan kennisnet-werk) en werkwijzen (praktijk, bijdrage aan beweging in de praktijk). Gebruik de klik die je hebt, om te ontdekken wat je (self serving) bias is. Deze bias is er niet zomaar en helpt enorm bij het onderzoek doen. Ik beschreef dit als de embodied knowledge ten aanzien van juistheid en functionaliteit. Door te onderzoeken welk

Bricolerend onderzoeken= het proces van onbevangen en betrokken organiseren van ontdekkingen.

B1 ‘Ontdekken’: er zijn vele wegen naar Rome, zoek met een open mind en ervaar wat de meest passende en zinvolle is. XB2 ‘Complexiteit’: zie de meervoudigheid en ga op zoek naar de verhalen erachter: de ‘voice’ van de mensen waar het over gaat. XB3 ‘Ruimte en traagheid’: heb geen haast (wil niet iets vinden), blijf je verwonderen en rek je onderzoeksruimte op. XB4 ‘Vragen’: laat je leiden door vragen, zie ze als interventies (ze maken beweging) en heb lef om zo het onzichtbare zichtbaar te maken.XB5 ‘Smile’: wees opgewekt, pak je kans om dit unieke onderzoek te doen, zoek hulp, lach om jezelf en blijf reflecteren.

Strak onderzoeken= het proces van binnen strikte kaders en recht op het doel af onderzoeksactiviteiten verrichten.

T1 ‘Uitvoeren’: ‘hoe het moet’ is bekend, zoek dit uit, doe het nauwgezet en focus op de wetenschappelijke standaard.XT2 ‘Dichotomie’: kijk objectief, probeer alles te plaatsen (categoriseer), focus op het ver-schil en bepaal wat wel en niet goed is.XT3 ‘Lineair en tempo’: voer gedisciplineerd het plan uit zoals bedacht, houd de vaart erin en werk snel toe naar resultaten.XT4 ‘Antwoorden’: ga op zoek naar (ver)antwoorden, neem een neutrale positie in en dek je in. XT5 ‘Zucht’: realiseer je dat men iets van je ver-wacht en dat je dat moet waarmaken, neem je verantwoordelijkheid en herpak je als het even moeilijk is.

Figuur 136: Combi-patroon kwalitatief (embedded) onderzoeker


405

normatief besef hieraan ten grondslag ligt, creëer je kennis over de methodologie van de kwalitatief (embedded) onderzoeker.

Bedenk hoe je je gaat bewegen tussen praktijk en academie. Mij hielp de metafoor van het moeras en de berg (paragraaf 1.4). Stap op gezette tijden even uit het moeras om fit te blijven, rustig na te denken en met frisse verwondering naar je data te kijken. Creëer plateaus op de berg, waar je gedurende het traject steeds sneller, gemakkelijker en hoger kunt vertoeven. Hoe hoger op de berg, hoe ver-der weg van de ruwe data en hoe dichter bij het abstracte eindproduct. Op een plateau hoger kom je niet altijd vanzelf. Soms is het nodig om nadrukkelijk het besluit te nemen te klimmen.

Benut je uniciteit. Ziekenhuizen zijn overwegend operationeel gericht. Daarbin-nen (kwalitatief ) onderzoek doen aan werkprocessen komt weinig voor. Bestuur-ders begrijpen die uniciteit. Schroom dan ook niet om je werk bij de bestuurders te borgen. Het helpt natuurlijk ook om op voorhand af te spreken hoe je omgaat met de feedback die je de bestuurders zou kunnen geven.

14.5 Vervolgonderzoek

De discussie in dit en voorgaande hoofdstuk geeft aan dat samenspel, als vorm van organisatiekapitaal, een belangrijk en complex fenomeen is dat vraagt om meer onderzoek. Ik stel vier richtingen voor vervolgonderzoek voor.

Herhalen en uitbreiden. Ten eerste stel ik voor om deze Learning History in het ziekenhuis van onderzoek te vervolgen. Een volgende (embedded) onderzoeker kan vanuit de opbrengsten van dit onderzoek de longitudinale studie voortzetten en bijdragen aan cumulatie en daarmee robuustheid van kennis. Deze kennis komt zowel ten goede aan de wetenschap als aan de praktijk. Het is ook mogelijk om eenzelfde type onderzoek uit te voeren in een ander ziekenhuis en onder-zoeksbevindingen te vergelijken. Een dergelijk onderzoek draagt bij aan de exter-ne validiteit van de opbrengsten van zowel dit als het vervolgonderzoek. Een ver-nieuwing kan plaatsvinden door een open system Learning History (Gearty et al., 2015) uit te voeren. Het verschil met de gangbare Learning History is dat bij deze meer grootschalige benadering die zich richt op een gezamenlijk leerproces van meerdere actoren, ook actoren uit de context worden betrokken. De complexiteit van het systeem wordt gebruikt om duurzaam te leren. Want, zoals Gearty et al. stellen: “A good Learning History will have a life of its own long after the project reports are written” (2015, p. 61).

Leren vooruitspelen

406

Inzoomen op (productief ) samenspel. Ten tweede adviseer ik om nader in te zoomen op de interne dynamiek en vooral de doings te onderzoeken. In mijn onderzoek staat het cognitieve aspect op de voorgrond. Het is interessant om te bestuderen wat een focus op gedrag leert over de interne dynamiek met beteke-nisgeving en krachtenspel. Onderzoeksvragen kunnen zich toespitsen op waar en wanneer de clash tussen de logica’s speelt en welke repertoire spelersgroepen inzetten in dit krachtenspel. Een andere insteek is het op basis van gevonden ori-entaties in de praktijk, anders dan vanuit beroep of functie, vast te stellen welke spelersgroepen er zijn en wat de krachten zijn tussen deze spelersgroepen. Dus niet bij voorbaat al sociale categorieën maken. Ook het onderzoek naar dualiteit in patronen en de wijze waarop deze veranderen, bijvoorbeeld wat triggers voor beweging zijn, draagt bij aan kennis over het gedrag in en van organisaties en dus aan organisatieontwikkeling. Mijn aanvullende kijk op professionalisme en de inzichten die ik de spelersgroepen heb aangereikt zijn primair. Gezond samenspel, gezond tegenspel en het spel overstijgen vragen zowel als concept als op de inhoud uitwerking en validering. Bij het nader onderzoeken van samenspel is het be-langrijk om op voorhand uitkomstmaten vast te stellen, of om deze tijdens het onderzoek te ontwikkelen. Deze voorgestelde onderzoeksrichting draagt bij aan conceptuele ontwikkeling van dynamiek en samenspel. Wat betreft ziekenhuis-kunde is de uitdaging om een action learning curriculum te maken en testen.

Inzoomen op beïnvloeden van samenspel. Ten derde stel ik voor om de orien-tation base voor bestuurders – voor het beïnvloeden van het samenspel – nader te onderzoeken. De voorzet die ik in dit proefschrift doe moet worden getoetst in, en verrijkt vanuit de praktijk.

Ter bevordering van het reflexief vermogen is een interessante invalshoek het mo-nitoren van het effect van gerichte (bestuurlijke) interventies op het samenspel. Ik denk daarbij onder andere aan presenteren van de patronen (dualiteit) in de vorm van theater met types. Een voorbeeld daarvan (dat ik eerder gebruikte in paragraaf 13.3) zien we bij Busato (2006) die beschrijft hoe theater wordt ingezet om twee typen van gedrag te verbeelden. Zo zijn er wellicht meer (metaforische) interventies te bedenken die bijdragen aan het reflexieve vermogen van de spe-lers(groepen). Leren en afleren, met belemmerende en bevorderende aanpak en factoren, zijn de ingrediënten voor dit vervolgonderzoek dat zich richt op het beïnvloeden van organisatieleren.

Waarnemingseenheden en resultaatmeting. Het vierde type vervolgonderzoek dat ik aandraag betreft het meten van constructen zoals kapitaal, organisatieleren en samenspel. Dit zijn vooral procesmaten van het verbeteren van de prestaties. In pa-ragraaf 13.1 deed ik een aanzet hiertoe, weliswaar met een kwalitatieve parameter.


407

Ook is onderzoek naar de relatie tussen productief samenspel en uitkomstma-ten op prestaties interessant. De balanced scorecard biedt hiertoe mogelijkheden door het perspectief van leren en groeien nadrukkelijk in verband te brengen met de overige perspectieven: interne processen, klant en financiën. De waardegebie-den – klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde – zoals ik die heb gebruikt, kunnen hiertoe een handvat bieden. Een waarde die steeds belangrijker wordt is omgevingswaarde (Smid, 2012 b). Deze heb ik niet als separate waarde belicht, maar gevat onder organisatiewaarde. In hun benadering van maatschap-pelijk verantwoord organiseren stellen Achterbergh & Vriens (2010) voor om kwaliteit van de maatschappelijke bijdrage als vierde eis op te nemen; dit naast kwaliteit van organisatie, arbeid en arbeidsrelaties. Hoewel omgevingswaarde dit gezichtspunt niet helemaal omvat, lijkt het een essentiële aanvulling op klant-, medewerkers- en organisatiewaarde. Het is een perspectief van waaruit de andere kwaliteiten (waarden) kunnen worden bekeken, maar ook een separaat perspec-tief voor de maatschappelijke verantwoordelijkheid van organisaties.

Onderzoek naar de uitkomstmaten op de drie waardegebieden van het samenspel is evenzo nodig. Deze uitkomstmaten zijn nu gefragmenteerd en multi-interpre-tabel. Het is raadzaam om eenduidige indicatoren te construeren, ook over heel basale vragen zoals: bij hoeveel van de patiënten leidt het verblijf in het ziekenhuis tot een bijdrage aan hun gezondheid? En: bij hoeveel van de patiënten is er sprake van een verslechtering door het verblijf, bijvoorbeeld door iatrogene processen, door onachtzaamheid, door het niet toepassen van richtlijnen of door matige samenwerking? Het produceren van eenduidige gegevens daarover en die com-bineren met gegevens over medewerkerswaarde en organisatie (en omgevings)waarde kan leiden tot een scherper omlijnde set van verbeterdoelstellingen, juist ook in het operationele vlak.

14.6 Coda

In april 2009 startte ik mijn onderzoeksproces vanuit mijn fascinatie: “hoe ko-men mensen in beweging?”. Die fascinatie komt voort uit een diepe wens om bij te dragen aan goede zorg in een leuk ziekenhuis dat continu voldoende (financi-ele) middelen heeft om zich blijvend te kwalificeren voor de toekomst. Ik wilde meer zicht krijgen op de (interne) dynamiek omdat daar naar mijn idee de sleutel te vinden is. Hieraan verbond ik het repertoire van bestuurders en de prestaties van de organisatie. Zo kwam ik tot mijn onderzoeksvraag: “Welk handelings-repertoire van bestuurders en welke organisatiedynamiek draagt bij aan goede prestaties van een (algemeen) ziekenhuis?”.

Leren vooruitspelen

408

Anders gezegd: hoe kunnen we ons doen en laten omvormen tot een duurzaam productief samenspel? Daartoe ging ik mijn eigen ziekenhuis met een andere mindset bekijken: die van een onderzoeker. Ik bewoog me tussen moeras – de praktijk van alledag – en hoogland – de academische wereld – en kwam tot deze studie die het proces en de uitkomst beschrijft. Het levert daarmee een bijdrage aan verbetering van de zorg in mijn ziekenhuis én breder in Nederland. Voor iedereen die het voorrecht heeft in een ziekenhuis te werken, ligt er een bood-schap en uitnodiging in mijn verhaal. Voor ons allen geldt dat het reflecteren op de betekenissen die we maken in het samenspel, en de effecten daarvan op dat samenspel, van groot belang is.

We naderen de (voorlopige) ontknoping van het spel…. Tergooi anno nu. Het jaar 2015 is een spannend jaar, want we willen graag financiering voor nieuw-bouw. Vele ziekenhuiswerkers kijken uit naar een nieuw mooi modern zieken-huis, waar ze tezamen hun vak kunnen uitoefenen. Dat lonkt. Het maakt ook dat zij gaan nadenken over andere werkwijzen. Want dat waar nu geen oplossing voor is, omdat muren nu eenmaal staan zoals ze staan, kan wellicht wel in het nieuwe ziekenhuis. Tergooi werkt zich vooruit met een aantal nieuwe concepten. Ik noem hier de Gezondheidsstudio: aan de hand van een gezondheidsthema en met behulp van experts in gesprek met de bevolking van de Gooi en Vechtstreek. Ik noem ook de Chemotuin; dit is ontstaan vanuit innovatief handelen van een eigen arts. Tergooi komt hiermee groots in het nieuws. De Chemotuin is een unieke buitenplek in het bos waar patiënten hun chemokuur kunnen krijgen. Het nieuwe telefoonsysteem functioneert al naar tevredenheid. Spannend is het elektronische patiëntendossier (EPD) dat er nu echt aan lijkt te komen. Het huis-houdboekje stemt positief, maar het blijft wel heel erg op de kleintjes letten.

Hoe graag ziekenhuiswerkers ook duidelijkheid over de toekomst willen, de con-tinue factor is vooral dat de gezondheidszorg in beweging is. Daarmee is ook ziekenhuisland blijvend aan verandering onderhevig is. Het recente rapport Naar nieuwe zorg en zorgberoepen (Kaljouw & Van Vliet, 2015) stelt voor om vanuit geschetste contouren van de zorgvraag in 2030 een omslag in de zorg te bewerk-stelling. Niet de ziekte of aandoening moet centraal staan, maar het functioneren, de veerkracht en de eigen regie van de burger. Leidend voor vernieuwing is de toekomstige vraag naar zorg en niet het bestaande aanbod aan zorg, beroepen en opleidingen. Zorgarrangementen gaan uitgevoerd worden door multidisciplinair samengestelde en samenwerkende teams met nieuwe bekwaamheden.

De vele veranderingen vragen van ziekenhuiswerkers steeds meer flexibiliteit, wendbaarheid en slagvaardigheid. Hoe mooi zou het zijn als zij er plezier in heb-ben om de uitdagingen in de zorg te omarmen en er met elkaar inhoud aan te


409

geven. Hoe mooi zou het zijn als zij daartoe productief kunnen samenspelen en hier steeds beter in worden. En hoe mooi zou het zijn als dit leidt tot meervoudi-ge waardecreatie: gezondheid van patiënten, werkbeleving van betrokken zieken-huiswerkers en (financiële) levensvatbaarheid van de organisatie.

Leren vooruitspelen zoals we dat hebben leren doen in Tergooi is dus meer dan ooit relevant. Dit leren om duurzaam goed samen te spelen start vandaag.

411

Bronnen

Abelson, R.P. (1976). Script processing in attitude formation and decision making. In J.S. Carroll & J.W. Payne (Eds.), Cognition and social behaviour (pp. 33-45). Hillsdale, New Jersey: Erlbaum.

Achterbergh, J. & Vriens, D. (2010). Organizations: Social Systems Conducting Expe-riments (Second Revised Edition). Heidelberg, Springer.

Adler, P. A., & Adler, P. (1987). Membership roles in field research. Newbury Park, California: Sage Publications.

Aken, T. (2009). De weg naar projectsucces: Resultaten bereiken met mensen (4e druk). Zaltbommel: Van Haren Publishing.

Alvesson, M. (2003). Methodology for close up studies: Struggling with closeness and closure. Higher Education, 46, 167-193.

Alvesson, M. (2004). Knowledge Work and Kowledge-Intensive Firms. Oxford: Ox-ford University Press.

Antonakis, J. & House, R.J. (2014). Instrumental leadership: Measurement and extension of transformational-transactional leadership theory. The Leadership Quarterly, 25(4), 746-771.

Argyris, C. (1999). On Organizational Learning (2nd edition). Malden, MA: Blackwell Publishing.

Baart, A. & Vosman, F. e.a. (2015). De patiënt terug van weggeweest: Werken aan menslievende zorg in het ziekenhuis. Amsterdam, SWP.

Bakker, J.M., Worden, L.C.J. van & Woertman, J.F.H. (2003). Niet alleen de me-dewerker: Sturen op medewerkerstevredenheid is zoeken naar balans. Gids voor personeelsmanagement, 82(7/8), 40-43.

Balogun, J., Huff, A.S. & Johnson, P. (2003). Three responses to the methodolo-gical challenges of studying strategizing. Journal of Management Studies, 40(1), 197-224.

Bandura, A. (1977). Social learning theory. Englewood Cliffs, N.J: Prentice Hall.

Leren vooruitspelen

412

Barley, S.R., & Tolbert, P.S. (1997). Institutionalization and Structuration: Stu-dying the Links between Action and Institution. Organization Studies, 18(1), 93-117.

Beer, S. (1979). The heart of enterprise. Chichester England: Wiley.

Beinum, H.J.J. van, Faucheux, C. & Vlist, R. van der (1996). Reflections on the epigenetic significance of action research. In S. Toulmin & B. Gustavsen (Eds.), Beyond theory: Constructing the new society (pp. 179-202). Amsterdam/Phila-delphia: John Benjamins.

Bennebroek Gravenhorst, K.M. & Boonstra, J.J. (1997). Beïnvloedingsgedrag van adviseurs in veranderingsprocessen. M&O Tijdschrift voor management en organi-satie, 2, 36-49.

Bennebroek Gravenhorst, K.M. & Boonstra, J.J. (1998). The Use of Influen-ce Tactics in Constructive Change Processes. European Journal of Work and Organizatonal Psychology, 7(2), 179-196.

Berendsen, L. (2007). Bureaucratische drama’s: Publieke managers in verhouding tot verzekeringsartsen. Utrecht: de auteur.

Berge, A. van den (2004). Leerwegen: Hoe zwaar wegen ze? M&O Tijdschrift voor Management en Organisatie, 3, 66-79.

Bergin, E. & Rønnestad, M.H. (2005). Different timetables for change: understan-ding processes in reorganizations. Journal of Health Organization and Manage-ment, 19(4/5), 355-377.

Beuving, J. & Vries, G. de (2015). Doing Qualitative Research: The Craft of Naturalistic Inquiry. Amsterdam: University Press.

Blok, P. (2015). Wat betekent veranderend HRM voor controllers? Finance & Con-trol, februari, 44-47. Gedownload op 27 maart 2015 van http://financecontrol-base.nl/downloaden/14336/Wat-betekent-veranderend-HRM-voor-controllers

Blount, S. & Janicik, G.A. (2001). When Plans Change: Examining how People Evaluate Timing Changes in Work Organizations. Academy of Management Re-view, 26(4), 566-585.

Boeije, H. R. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: Denken en doen. Amsterdam: Boom onderwijs.

Boer, F. de (2011). De Grounded Theory Approach: Een update. In F. de Boer & A. Smaling (Red.), Benaderingen in kwalitatief onderzoek: Een inleiding (pp. 103-113). Den Haag: Boom Lemma uitgevers.

Bronnen

413

Bontis, N. (1998). Intellectual Capital: An exploratory study that develops measu-res and models. Management Decision, 36(2), 63-76.

Boonstra, J.J. (1998). Actie-onderzoek, leren en veranderen [Power Point 28-09-1998]. Zeist: Open Forum Action Learning Association.

Boonstra, J.J. & Bennebroek Gravenhorst, K.M. (1998). Power Dynamics and Organizational Change: A Comparion of Perspectives. European Journal of Work and Organizational Psychology, 7(2), 97-120.

Boonstra, J.J. (2000). Lopen over water: Over dynamiek van organiseren, vernieuwen en leren. Amsterdam: Vossiuspers AUP.

Boonstra, J.J. (2004). Dynamics of Organizational Change and Learning. West Essex, England: John Wiley & Sons.

Boonstra, J. (2014). Leiders in cultuurverandering: Een praktische gids voor strategische en culturele veranderingen in organisaties. Assen: Van Gorcum.

Bos, R. ten (2009). Verslag lezing René ten Bos over Peter Sloterdijk. Radboud Universiteit (Radboud Universiteit moet schuin). Op 2 mei 2015 ontleend aan http://www.ru.nl/soeterbeeckprogramma/terugblik/terugblik-2009/ terugblik-2009/verslag_lezing_rene/.

Bourdieu, P. (2002). The Forms of Capital. In N.W. Biggart (Ed.), Readings in Eco-nomic Sociology (pp. 280-291), Malden, MA: Blackwell.

Braster, J.F.A. (2000). De kern van casestudy’s. Assen: Van Gorcum.

Brouwer, J., Buunk, W. & Rutjens, T. (2007). De Grenzeloze Regio: Praktijkboek regionale strategieën. Den Haag, SDU Uitgevers.

Bruijn, J. A. (2008). Managers en professionals: Over management als probleem en als oplossing. Den Haag: Academic Service.

Burrel, G. & Morgan, G. (1979). Sociological paradigms and organizational analysis. Londen: Heinemann.

Burt, R.S. (1997). The contingent value of social capital. Administrative Science Quarterly, 42(2), 339–365.

Busato, V. (2006). Van loyaliteit naar mobiliteit: Verandermanagement in de praktijk: de afbouw van UWV divisie Werkgevers. Amsterdam: FT Prentice Hall.

Bijlsma, K.M. & Bunt, G.G. van de (2003). Antecedents of trust in managers: a “bottom up” approach. Personnel Review, 32(5), 638-664.

Leren vooruitspelen

414

Bijlsma-Frankema, K. & Smid, G. (2006). Vertrouwen binnen overheidsorgani-saties: Concepten, causuïstiek en beleidsopties. In A.F.A. Korsten & P.J.M. de Goede (red.), Bouwen aan vertrouwen in het openbaar bestuur: Diagnoses en thera-pieën (pp. 227-244). Den Haag: Elsevier.

Bijlsma-Frankema, K. (2007). Controle is goed, vertrouwen is beter: Gerichte aan-dacht van managers kan teamprestaties verbeteren. Gids voor personeelsmanage-ment, 86(2), 9-11.

Calder, B.J., Schurr, P.H. (1981). Attitudinal Processes in Organizations. Research in Organizational Behavior, 3, 283-302.

Czarniawska, B. (2014). Why I think shadowing is the best field technique in ma-nagement and organization studies. Qualitative Research in Organizations and Management: An International Journal, 9(1), pp. 90-93.

Coghlan, D. & Brannick, T. (2010). Doing action research in your own organization (3rd edition). London: Sage Publications.

Christis, J. (2011). Het ziekenhuis als ontwerpvraagstuk: Marktgerichte structuren als voorwaarde voor interdisciplinaire, ‘team-based’ zorg. Management & Orga-nisatie, 6, 112-126.

CNV (2011). Medewerkers ziekenhuizen kennen Raad van Toezicht niet. Op 03 mei 2015 ontleend aan https://www.mijnvakbond.nl/Medewerkers- ziekenhuizen-kennen-Raad-van-Toezicht-niet?referrer=266.

Dalen, A. van (2012). Zorgvernieuwing: Over anders besturen en organiseren. Amsterdam: Boom Lemma.

Day, D., Gronn, P. & Salas, E. (2004). Leadership capacity in teams. The Leadership Quaterly, 15(6), 857-880.

Dinten, W. L. (2002). Met gevoel voor realiteit: Over herkennen van betekenis bij or-ganiseren. Wijk bij Duurstede: Sezen.

Dongen, H. J. van, Laat, W. A. M. de, & Maas, A. J. J. A. (1996). Een kwestie van verschil: Conflicthantering en onderhandeling in een configuratieve integratietheorie. Delft: Eburon.

Donkers, G. (2013). Veranderkundig onderzoek: Een sociaal-constructieve bena-dering. Gedownload op 19 januari 2015, van http://www.zelfregie.com/pdf/Kenmerken%20veranderkundig%20onderzoek%20stencil.pdf

Dopson, S., Bennett, C., Fitzgerald, L., Ferlie, E., Fischer, M., Ledger, J., McCulloch, J. & McGivern, G. (2013). Health care managers’ access and use of

Bronnen

415

management research (Final report). National Institute for Health Research, Ser-vice Delivery and Organisation programme; 2012.

Edvinsson, L. & Malone, M. (1997). Intellectual Capital: Realising your company’s true value by finding its hidden brain power. New York: Harper Collins.

Ees, H. van, Laan, G. van der & Postma, T.J.B.M. (2008). Effective board behavior in the Netherlands. European Management Journal, 26(2), 84-93.

Erlandson, D. A., Harris, L.H., Skipper, B.L. & Allen, S.D. (1993). Doing n aturalistic inquiry: A guide to methods. Newbury Park, California: Sage.

Es, R. van (2008). Veranderdiagnose: De onderstroom van organiseren (2009). Deven-ter: Kluwer.

Evetts, J. (2011). A new professionalism? Challenges and opportunities. Current Sociology, 59(4), 406-422.

Freidson, E. (2001). Professionalism, the Third Logic: On the practice of knowledge. Chicago: University of Chicago Press.

Fruytier, B.G.M. (2011). Ulbo de Sitter en de veranderkundige dimensie van het organisatieveranderingsproces. M&O Tijdschrift voor Management & Organisa-tie, 2, 73-85.

Garfinkel, H. (2002). Ethnometodology’s Program: Working out Durkheim’s aphorism. New York: Rowman and Littlefield Publishers.

Gearty, R., Bradbury-Huang, H. & Reason, P. (2015). Learning History in an open system: Creating histories for sustainable futures. Management Learning, 46(1), 44-66.

Geertz, C. (1973). The interpretation of cultures: Selected essays. New York: Basic Books.

Gergen, K. J. (1999). An invitation to social construction (2009). London: Sage.

Geurts, J. & Merks-van Bunshot, I. (2007). Tijden van verandering: Over dokters, bestuurders en fricties. In M. Dubbeldam & P.K. Jagersma (red.), De passie van de professional (pp. 122-136). Assen: Van Gorcum.

Gioia, D.A., Poole, P.P. (1984). Scripts in Organizational Behaviour. The Academy of Management Review, 9(3), 449-459.

Gioia, D.A. & Manz, C.C. (1985). Linking Cogniton and Behaviour: A Script Processing Interpretation of Vicarious Learning. The Academy of Management Review, 10(3), 527-539.

Leren vooruitspelen

416

Giddens, A. (1979). Nieuwe regels voor de sociologische methode: Een positieve kritiek op de interpretatieve sociologie. Baarn: Basisboeken.

Glaser, B.G. (1978). Theoretical sensitivity: Advances in the methodology of grounded theory. Mill Valley, California: Sociology Press.

Glaser, B.G. & Strauss, A.L. (1967). The discovery of grounded theory: Strategies for qualitative research. Chicago: Aldine.

Glimmerveen, M. & Knol, J.T. (2012). Achter de momenten van waarheid. Het besturen van speelvelden met spanning in de zorg. In J. van Muijen, J. Rupert & H. Tours (2012) (red.), Spanning in en rond organisaties: Productief maken van variëteit en complexiteit (pp. 265-279). Deventer: Kluwer.

Glouberman, S. & Mintzberg, H. (2001). Managing the care of health and the cure of disease – Part I: Differentiation. Health Care Management Review, 26(1), 56-69.

Goffman, E. (1967). Interaction ritual: Essays on face-to-face behavior. Garden City, New York: Doubleday.

Goffman, E. (1959). De dramaturgie van het dagelijks leven: Schijn en werkelijkheid in sociale interacties (2011, vertaald uit het Engels door P. Nijhof & G.J. Johan-nes). Utrecht: Bijleveld.

Graetz, F., & Smith, A. (2008). The role of dualities in arbitrating continuity and change in forms of organizing. International Journal of Management Reviews, 10(4), 265-280.

Groot, G. de & Schuiling, G (2008). In gesprek met Chris Argyris: Wat we zeggen en wat we doen… Opleiding & Ontwikkeling, 01/02, 28-31.

Groot, W., Landman, J., Schipaanboord, A. & Schoten, F. van (2009). Verkennend onderzoek naar de toekomst van Tergooiziekenhuizen. Gedownload van https://www.tergooi.nl/upload/File/Verkennend%20onderzoek%20 toekomst%20TGZ%202009%2009%2024.pdf

Haan, E. de (2001). Leren met collega’s: Praktijkboek intercollegiale consultatie (3e herziene druk, 2006). Assen: Van Gorcum.

Hart, H. ‘t, Dijk, J. van, Goede, M. de, Jansen, W. & Teunissen, J. (1998). Onder-zoeksmethoden (3e druk). Amsterdam: Boom.

Hart, W. & Buiting, M. (2012). Verdraaide Organisaties: Terug naar de bedoeling. Deventer: Kluwer.

Bronnen

417

Have, P. ten (z.d.). Het hangt er maar van af. Op 9 juli 2014 ontleend aan http://www.paultenhave.nl/hangt.htm

Have, P. ten (2006). Etnomethodologie als kwalitatieve traditie. KWALON 11(1), 34-39.

Helfat, C.E., Finkelstein, S., Mitchell, W., Peteraf, M.A., Singh, H., Teece, D.J. & Winter, S.G. (2007). Dynamic Capabilities: Understanding Strategic Change In Organizations. Malden MA, Blackwell Publishing.

Hernandez, M., Long, C.P. & Sitkin, S.B. (2014). Cultivating Follower Trust: Are All Leader Behaviors Equally Influential? Organization Studies, 35(12), 1867-1892.

Hertog, F. den & Sluijs, E. (1995). Onderzoek in organisaties: Een methodologische reisgids. Assen: Van Gorcum.

Hesse, F.W., Care, W., Buder, J., Sassenberg, K. & Griffin, P. (2015). A Framework for Teachable Collaborative Problem Solving Skills. In P. Griffin & E. Care (Eds.). Assessment and Teaching of 21th Century Skills: Methods and Approach (pp. 37-55). New York: Springer.

Holloway, I. & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing (2nd edition). Oxford, United Kingdom: Blackwell Science.

Hollander, J. den & Smid, G. (1993). Van documentvorming naar collectieve wils-vorming: Beleidswerk, nota’s en/of verbinden? In A. van Dijk, G. Smid & H. Woldendorp (1993). Sturen in complexe organisaties. Assen: Van Gorcum.

Homan, T. (2013). Het et-ceteraprincipe: Een nieuw perspectief op organisatieontwik-keling. Den Haag: Academic Service, 2013.

Huber, M. (2014). Towards a new, dynamic concept of Health: Its operationalisation and use in public health and healthcare, and in evaluating health effects of food. Enschede: Ipskamp Drukkers.

Janssens, M. & Steyaert, C. (1999). The world in a two and a third way out? The concept of duality in organization theory and practices. Scandinavian Journal of Management, 15, 121-139.

Jong, A. & Vandenbroele, H. (1998). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Jong, A. de & Duin, C van (z.d.) Regionale prognose 2009-2014: Vergijzing en omslag van groei naar krimp. Gedownload op 9 februari 2015 van http://www.cbs.nl/

Leren vooruitspelen

418

NR/rdonlyres/52ED5DC2-A6CB-414A-8C35-D3E963B 36DA4/0/2009k4b15p35art.pdf

Kaljouw, M. & Vliet, K. van (2015). Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contou-ren. Zorginstituut Nederland.

Kampen, J. (2011). Verwaarloosde organisaties: Introductie van een nieuw concept voor organisatieprofessionals. Deventer: Kluwer.

Kaplan, R.S. (2005). How the balanced scorecard complements the McKinsey 7-S model. Strategy & Leadership, 33(3), 41-46.

Kleiner, A. & Roth, G. (1996). Field Manual for the Learning Historian (Version 4.0, October 28). Cambridge: MIT-COL and Reflection Learning Associates

Kleiner, A. & Roth, G. (2000). Oil change: Perspectives on corporate trans formation. New York: Oxford University Press.

Kloosterboer, P.P. (2011). Emotie als het slot en de sleutel: Ontketenen van strate-gisch leren met professionals. M&O Tijdschrift voor Management & Organisatie, 6, 94-111.

Klopper-Kes, A.H.J. (2011). Mind the gap. Enschede: Universiteit Twente.

Klopper-Kes, A.H.J., Vincent, A. D., Meerdink, N., Wilderom, C. P. M., Siesling, S. & Harten, W. H. van (2011). Kwaliteit als een functie van de samenwerking tussen medisch specialisten en managers in Nederlandse ziekenhuizen. M&O Tijdschrift voor Management en Organisatie, 6, 76-93.

Knol, J.T. & Linge, R. van (2008). Innovative behaviour: the effect of structural and psychological empowerment on nurses. Journal of Advanced Nursing, 65(2), 359-370.

Koopman, P.I. & Boonstra, J.J. (2005). Effectiviteit van beïnvloedingstactieken van managers. M&O Tijdschrift voor Management & Organisatie, 4, 44-60

Kramer, R. M., & Tyler, T. R. (1996). Trust in organizations: Frontiers of theory and research. Thousand Oaks, California, Sage Publications.

Kruijthof, C.J. (2005). Doctors’ Orders: Specialists’ Day to Day Work and their juris-dictional Claims in Dutch Hospitals. Rotterdam: Erasmus Universiteit.

Lakoff, G. & Johnson, M. (1980). The Metaphorical Structure of the Human Con-ceptual System. Cognitive Science, 4, 195-208.

Lalleman, P.C.B., Smid, G.A.C., Lagerwey, M.D., Oldenhof, L. & Schuurmans, M.J. (2015). Nurse Middle Managers Dispositions of Habitus: A Bour dieusian

Bronnen

419

Analysis of Supporting Role Behaviors in Dutch and American Hospitals. Ad-vances in Nursing Science, 38(3), 1-16.

Lam, A. (2004). Knowledge, Learning, and Organizational Embeddedness: A Cri-tical Reflection. In J.J. Boonstra (red.), Dynamics of organizational change and learning (pp. 429-445). West Essex, England: John Wiley & Sons.

Lammers, C.J. (1993). Organiseren van bovenaf en van onderop. Een beknopte inlei-ding in de organisatiesociologie. Utrecht: Het Spectrum.

Lange, H., Abeln, H. & Beijer, H. (2013). Onderzoek constellatie RvB ziekenhuizen. Gedownload op 22 januari 2013 van http://134.0.90.154/Persoonlijk/Hein%20Abeln/OnderzoekconstellatieradenvanbestuurziekenhuizenNieuws.pdf

Lange, H. (2014). Uit het goede hout gesneden: De enerverende stap van manager naar bestuurder. Amsterdam: Mediawerf.

Larrson, M. & Lundholm, S.E. (2010). Leadership as Work-embedded Influence: A Micro-discursive Analysis of an Everyday Interaction in a Bank. Leadership, 6(2), 159-184.

Leeuw, A.C.J. de (1994). Besturen van veranderingsprocessen: Fundamenteel en prak-tijkgericht management van organisatieveranderingen. Assen: Van Gorcum.

Lincoln, Y. S., & Guba, E. G. (1985). Naturalistic inquiry. Beverly Hills, California: Sage Publications.

Lord, R.G., Kernan, M.C. (1987). Scripts as Determinants of Purposeful Behavior in Organizations. The Academy of Management review, 12(2), 265-277.

Maes, G. (2014). Verborgen krachten in de organisatie: Een politiek model van organi-satieverandering. Leuven: Acco.

Manning, Ph. (2009), Three Models of Ethnographic Research: Wacquant as Risk-Taker. Theory & Psychology, 19(6), 756-777.

Maréchal, G. (2010). Autoethnography. In A. J. Mills, G. Durepos & E. Wiebe (Eds.), Encyclopedia of case study research, 2, 43–45. Thousand Oaks, California: Sage Publications.

Martin, J. (1982). Stories and Scripts in Organizational Settings. In A. Hastorf & A. Isen (Eds.), Cognitive Social Psychology (pp. 255-305). New York: Elsevier, North Holland.

Martin, J. (1983). The Uniqueness Paradox in Organizational Stories. Administra-tive Science Quarterly, 28(3), 438-53.

Leren vooruitspelen

420

Martin, J. (2002). Organizational culture, mapping the terrain. London: Sage.

Masselink, R., Nieuwenhof, R. van den, Jong, J.C. de & Iren, A. van (red.) (2008). Waarderend Organiseren: Appreciative Inquiry: co-creatie van duurzame verande-ring. Nieuwerkerk aan den IJssel: Gelling Publishing.

Maso, I. & Smaling, A. (1998). Kwalitatief onderzoek: Praktijk en theorie. Amsterdam: Boom.

McDonald, S. (2005). Studying action in context: a qualitative shadowing method for organizational research. Qualitative Research, 5(4), 455-473.

Mastenbroek, W. (2014). Excellente organisaties: partijen of systemen. M&O Tijd-schrift voor Management & Organisatie, 1, 56-67.

Meyerson, D. & Martin, J. (1987). Cultural Change: An integration of three diffe-rent views. Journal of Management Studies, 24(6), p. 632-647.

Mintzberg, H. (1973). The Nature of Managerial Work. New York: Harper & Row, publishers.

Mintzberg, H. (1994). Mintzberg over Management: De wereld van onze organisaties. Amsterdam/Antwerpen: Uitgeverij Contact.

Mirvis, P., Ayas, K. & Roth, G. (2003). To the Desert and Back: The Story of One of the Most Dramatic Business Transformations on Record. San Francisco: Jossey- Bass.

Morgan, G. (2006). Images of Organizations (updated edition). Thousand Oaks, California: Sage Publications.

Morgan, Ph. I. & Ogbonna, E. (2008). Subcultural dynamics in transformation: A multi-perspective study of healthcare professionals. Human Relations, 61(1), 39-65.

Nelson, L. & Burns, F.L. (1984). High Performance Programming: A Framework for Transforming Organizations. In J.D. Adams (Ed.), Transforming Work: A Collection of Organizational Transformation Readings (pp. 262-281). Alexandria, Virginia: Miles River Press.

Nonaka, I. (1994). A Dynamic Theory of Organizational Knowlegde Creation. Organization Science, 5(1), 14-37.

Noordegraaf, M. (2008). Professioneel Bestuur: De tegenstelling tussen publieke mana-gers en professionals als ‘strijd om professionaliteit’. Utrecht: Utrechtse School voor Bestuurs- en Organisatiewetenschap, Universiteit Utrecht.

Bronnen

421

Noordegraaf, M. (2011). Risky Business: How Professionals and Professional Fields (Must) Deal with Organizational Issues. Organization Studies, 32(10), 1349-1371.

NU.nl (2015). Minder ziekenhuizen hebben verlies gedraaid. Op 9 februari 2015 ontleend aan http://www.nu.nl/economie/3985964/minder-ziekenhuizen-heb-ben-verlies-gedraaid.html

Ogilvy, J., Nonaka, I. & Konno, N. (2014). Toward Narrative Strategy. World Futu-res, 70, 5-18.

Orde van Medisch Specialisten (2008). Individueel Functioneren van Medisch Specia-listen: Persoonlijk beter. Utrecht: Domus Medica.

Orlikowski, W.J. (1996). Improvising Organizational Transformation Over Time: A Situated Change Perspective. Information Systems Research, march 1, 63-92.

Otto, M.M. & Leeuw, A.C.J. de (1989). Kijken, Denken, Doen: Organisatieverande-ring, Manoeuvreren Met Weerbarstigheid. Assen: Van Gorcum.

Parreren, C. F. van, Carpay, J. A. M. & Schouten-van Pareren, C. (1972). Sovjetpsy-chologen aan het woord. Groningen: Wolters-Noordhoff.

Pine, B.J. & Gilmore, J.H. (2010). De beleveniseconomie. Den Haag: Academic Service.

Podolskij, A.I. (2008) Bridging a Gap between Psychology and Instructional Prac-tice. In D. Ifenthaler, P. Pirnay-Dummer & J.M. Spector (red.), Understanding Models for Learning and Instruction. New York, London: Springer.

Poels, T. (2006). Ritmiek van organisatieverandering: Een etnografisch exploratief han-delingsonderzoek naar ritmiek van organisatieverandering en de betekenis hiervan voor de mensen die dit veranderproces doormaken. Delft: Eburon.

Poulsen, P. & Sørensen, B.V. (2002). Managing Across Logics: A Comparative Case Study. In H. Tsoukas (Ed.), Proceedings of the 3rd European Conference On Orga-nizational Knowledge, Learning and Capabilities, OKLC 2002.

Putnam, R. (1993). Unlocking Organizational Routines that Prevent Learning. The Systems Thinker, 4(6), 1-4.

Ramanujam, R. & Rousseau, D.M. (2006). The challenges are organizational not just clinical. Journal of Organizational Behavior, 27, 811-827.

Reason, P & Torbert, W. (2001). Toward a Transformational Social Science: A further look at the scientific merits of action research. Concepts and Transformation, 6(1), 1-37.

Leren vooruitspelen

422

Rek, T. de & Agelink, R. (2011). De Kracht van Vitaal Organiseren: 5 essentiële domei-nen voor het besturen van levensvatbare ziekenhuizen. Meppel: Blauwpurper.

Roth, G., & Kleiner, A. (2000). Car launch: The human side of managing change. New York: Oxford University Press.

Rubin, H. J., & Rubin, I. (1995). Qualitative interviewing: The art of hearing data. Thousand Oaks: Sage Publications.

Sánchez-Runde, C.J. & Pettigrew, A.W. (2003). Managing Dualities. In A.M. Pet-tigrew, R. Whittington, L. Melin, C. Sánchez-Runde, F.A.J. van den Bosch, W. Ruigrok & T. Numagami (Eds.), Innovative forms of Organizing (pp. 243-250). London: SAGE Publications.

Savitz, L. & Luther, K. (2015). Patient-Reported Measures: Collecting this data is critical to the value equation. Healthcare Executive. Cambridge, USA: Institute for Healthcare Improvement. Gedownload op 20 januari 2015 van http://www.academia.edu/10089584/Patient-Reported_Measures

Schank, R.C., & Abelson, R.P. (1977). Scripts, plans, goals, and understanding: An inquiry into human knowledge structures. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erl-baum Associates.

Scheer, W., Meurs, P. & Noordegraaf, M. (2013). Onder zorgbestuurders: Omgaan met bestuurlijke ambiguïteit in de zorg. Doetinchem: Reed Business Education.

Schein, E.H. (1993). On Dialogue, Culture, and Organizational Learning. Organizational Dynamics, 22(2), 40-51.

Schein, E. H. (1996). Drie managementculturen: De sleutel tot bedrijfsleerprocessen. Schoonhoven: Academic Service, Economie en Bedrijfskunde.

Schein, E.H. (2010). Organizational Culture and Leadership (4th edition). San Francisco: John Wiley & Sons.

Schön, D. A. (1983). The reflective practitioner: How professionals think in action. New York: Basic Books.

Schön, D.A. (1990). Organizational learning. Lezing uitgesproken tijdens een middag met Donald Schön en Kenneth Gergen. IS&E Consultancy and Training (Nederlandse Philips Bedrijven BV), Stichting Interacademiale Opleiding voor Or-ganisatiekunde en Bestuurskunde (SIOO) in samenwerking met Filosofie in Bedrijf, tijdschrift voor Management en Filosofie.

Schön, D.A. (1995). The New Scholarschip Requires A New Epistemology. Change, 27(6), 26-39.

Bronnen

423

Schwartzman, H. B. (1993). Ethnography in organizations. Newbury Park, California: Sage Publications.

Schwartz-Shea, P. & Yanow, D (2012). Interpretive Research Design: Concepts and Processes. Oxon, United Kingdom: Routledge.

Segalowitz, M. & Brereton, M. (2009). An examination of the knowledge barriers in participatory design and the prospects for embedded research. OZCHI Confe-rence, University of Melbourne, Australia.

Senge, P. M. (1992). De vijfde discipline: De kunst & praktijk van de lerende organisa-tie. Schiedam: Scriptum.

Senge, P.M., Kleiner, A., Roberts, C., Ross, R., Roth, G. & Smith, B. (1999). The Dance of Change. London: Nicholas Brealey Publishing.

Sennett, R. (2008). De Ambachtsman: De mens als maker. Amsterdam: Meulenhoff.

Shih, A. & Schoenbaum, S.C. (2007). Measuring Hospital Performance: The Impor-tance of Process Measures (Data Brief pub. 1046, Vol. 6, July). New York: The Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System.

Sioo (2014). SOIA: School voor Onderzoekskunde in Actie (In en Rond Organisaties). Basistekst SOIA versie 2014. Gedownload op 8 januari 2015 van www.sioo.nl .

Smid, G., Zouwen, A. van der, Halbertsma, L., Busato, V. & Boer, G. den (2006). Learning histories in de leer- en veranderingstrajecten: Geschiedenis maken vanuit hart voor de zaak. M&O Tijdschrift voor Management & Organisatie, 3/4, 85-97.

Smid, G.A.C. & Bernaert, G.F. (2008). Maakbaarheid: macht en leren. M&O Tijd-schrift voor Management & Organisatie, 3/4, 204-218.

Smid, G. (2010). Werkmethoden voor expansief leren. Develop 1, 48-56.

Smid, G. (2012a). Zorg dat managers en professionals zich met elkaar bemoeien. Zorg Management (ZM) Magazine, februari 2012, 15-17.

Smid, G. (2012b) Goed werk vraagt om goed besturen: Over professionalisering als hart van besturing van organisaties in de 21e eeuw. Utrecht/Heerlen: Sioo/Open Uni-versiteit.

Smid, G. (2015). Wat is er aan de hand in ziekenhuisland: Van professionele autono-mie naar gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen. Utrecht: Sioo.

Leren vooruitspelen

424

Smid, G.A.C. (2015). Niemand de deur uit: Leer studenten hoe je samen vraag-stukken oplost. Tijdschrift voor Hoger Onderwijs en Management, 4, 55-61.

Snyder, W.M. & Cummings, Th. G. (1998). Organization Learning Disorders: conceptual Model and Intervention Hypotheses. Human Relations, 51(7), 873-895.

Sorgeloos, D., Segers, J. & Pepermans, R. (2013). Politieke vaardigheden. Als essen-tiële component van leiderontwikkeling. M&O Tijdschrift voor Management & Organisatie, 2, 5-21.

Stoopendaal, A. (2005). Integratie; Effecten van integratiebewegingen in de gezond-heidszorg. Bestuurskunde, 14(4), 13-21.

Stoopendaal, A. (2008). Zorg met afstand: Betrokken bestuur in grootschalige zorg-instellingen. Assen: Van Gorcum.

Stoopendaal, A. (te verschijnen mei 2016). Managing different forms of distances in Dutch healthcare organizations. The relation between managers and profes-sionals as a dynamic continuum of distance and proximity. Journal of Health Organization and Management.

Strikwerda, H. (2014). Managementadvies en economische groei. Management & Consulting, 6, 12-17.

Strikwerda, J. (2002). Wat is ondernemingsbestuur? Aanzet voor een Toetsingska-der. MAB, 76(1/2), 54-64.

Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2006 Tergooiziekenhuizen (versie 30 mei 2007). Gedownload van https://www.jaarverslagenzorg.nl/



Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2009 Tergooiziekenhuizen: Maatschappelijk verslag (versie 31 mei 2010). Gedownload van https://www.jaarverslagenzorg.nl/

Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2010 Tergooiziekenhuizen: Maatschappelijk verslag (versie31 mei 2011). Gedownload van https://www.jaarverslagenzorg.nl/

Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2011 Tergooiziekenhuizen: Maatschappelijk ver-slag (versie 30 mei 2012). Gedownload van https://www.jaarverslagenzorg.nl/

Bronnen

425

Tergooiziekenhuizen, Jaardocument 2012: Directieverslag (versie 30 mei 2013). Ge-download van https://www.jaarverslagenzorg.nl/

Tergooi, Jaardocument 2013 Tergooi: BeTergooi – Directieverslag (versie 28 mei 2014). Gedownload van https://www.jaarverslagenzorg.nl/

Tergooi, Jaarverslag 2014: Tergooi zorgt vooruit. Gedownload van https://www.jaar-verslagenzorg.nl/

Torbert, W.R. (2000). Transforming Social Science: Integrating Quantitative, Qua-litative, and Action Research. In F.T. Sherman & W.R. Torbert (ed.) (2000). Transforming Social Action: New Paradigms for Crossing the Theory/Practice Divide in Universities and Communities. USA: Kluwer Academic Publishers.

Tsang, E.W.K. & Zahra, S.A. (2008). Organizational unlearning. Human Relations, 6(10), 1435-1462.

Twist, M. van (2011). De bestuurlijk leider: Over de onzichtbare hand van de leider. De Leiderschapsbox, deel 9. Schiedam: Managementboek.

Vandamme, R. (2007). Gedragspatronen van personen en organisaties. Amsterdam: Pearson Education Benelux.

Van Veen & Psychowerk (2004). Op 03 mei 2015 ontleend aan http://www.psy-chowerk.com/Symbolenboek/a/symbool,%20Adelaar.htm

Ven, A.H. van de (2010) Reflections on Engaged Scholarship. Paper delivered to Carlson School of Management, University of Minnesota.

Veld, R. in ‘t & Kruiter, A.J. (z.d.). Hij begrijpt er helemaal niets van! Over de om-gang met botsende rationaliteiten in de publieke sector. IKPOB.

Wanrooy, M. J. (2007). Veel kapiteins op een schip: Bestuurlijke inrichting van Profes-sional Service Firms. Nijmegen: GITP Media.

Wanrooy, M. J. (2008). Het spel en de kikkers: Besturing van professionele organisaties. Schiedam: Scriptum.

Weick, K. E. (1979). The Social Psychology of Organizing (2nd edition). New York, McGraw-Hill.

Weick, K. E. (1995). Sensemaking in organizations. Thousand Oaks, California: Sage Publications.

Weick, K. E. (2001). Making sense of the organization. Malden, Massachusetts: Blackwell Publishing.

Leren vooruitspelen

426

Weick, K. E., & Quinn, R. E. (1999). Organizational Change and Develop-ment. In J.T. Spence, J.M. Darley & D.J. Foss (Eds.), Annual Review of Psycho-logy, 50, 361.

Weick, K.E. & Roberts, K.H. (1993). Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks. Administrative Science Quarterly, 28(3), 357-381.

Werkman, R., Termeer, K. & Boonstra, J. (2009). Omgaan met ‘gedoe’ in actieon-derzoek. In G. Smid & E. Rouwette (red.) (2009). Ruimte maken voor onder-zoekende professionaliteit: Onderzoekend handelen, handelend onderzoeken (pp. 75-93). Assen: Van Gorcum.

Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid (2004). Bewijzen van goede dienst-verlening. Amsterdam University Press.

Wierdsma, A. F. M. (1999). Co-creatie van verandering. Delft: Eburon.

Witman, Y. (2007). De medicus maatgevend: Over leiderschap en habitus. Assen: Van Gorcum.

Witman, Y., Smid, G.A.C., Meurs, P. & Willems, D. (2011). Doctors in charge: Balancing between two worlds. Organization, 18(4), 477-495

Yin, R. K. (2009). Case study research: Design and methods. Los Angeles, California: Sage Publications.

Yukl, G., Seifert, C.F. & Chavez, C. (2008). Validation of the extended Influence Behavior Questionnaire. The Leadership Quarterly, 19, 609-621.

Yukl, G. (2009). Leading Organizational Learning: Reflections on theory and rese-arch. The Leadership Quarterly, 20, 49-53.

Zijderveld, A. C. (1973). De theorie van het symbolisch interactionisme. Meppel: Boom.

427

Bijlage 1: Leerstoornissen en uitdagingen

Leerstoornissen (Senge, 1992, pp. 22-30)

1. ‘Ik ben mijn positie’

Op de vraag wat ze voor de kost doen, beschrijven de meeste mensen de taken die ze iedere dag verrichten, niet het doel van de grotere onderne-ming waar ze deel van uitmaken. De meesten zien zichzelf binnen een ‘systeem’ waarop zij weinig of geen invloed uitoefenen. Ze ‘doen hun werk’, maken hun uren vol en proberen zich staande te houden onder de uiterlijke omstandigheden. Als gevolg daarvan hebben ze de neiging hun verantwoordelijkheden op te vatten binnen de grenzen van hun taak. Wanneer mensen in een organisatie zich uitsluitend om hun eigen positie bekommeren, voelen ze weinig verantwoordelijkheid voor de resultaten die het gevolg zijn van de wisselwerking van alle posities.

2. ‘De vijand zit buiten’

Als wij alleen geconcentreerd zijn op ons eigen werk, zien we niet hoe onze acties voorbij de grenzen van dat werk reiken. Als die acties dan gevolgen hebben die op hun beurt weer nadelig voor ons zijn, denken wij ten onrechte dat die nieuwe problemen een externe oorzaak hebben. Net zoals de man die door zijn schaduw achtervolgd wordt, lijken we ze niet te kunnen afschudden. ‘Daarbuiten’ en ‘hierbinnen’ maken gewoonlijk deel uit van één enkel sys-teem. Deze leerstoornis maakt het bijna onmogelijk om het aangewezen instrument te vinden om ‘hierbinnen’ de problemen aan beide zijden van de grens tussen ons en ‘daarbuiten’ te kunnen aanpakken.

3. De illusie van het heft in han-den nemen

Maar al te vaak is ‘proactief’ gedrag vermomd reactief gedrag. Als we alleen maar agressiever worden en de ‘vijand daarbuiten’ te lijf gaan, dan ‘reageren’ we – hoe we het ook noemen. Werkelijk proactief kunnen we pas optreden als we beseffen hoe we zelf aan onze problemen bijdragen. Het is het product van onze manier van denken, niet van onze emotionele toestand.

4. De fixatie op gebeurtenissen

De ironie wil dat op dit moment de grootste bedreigingen voor de overle-ving van zowel onze organisaties als onze maatschappijen niet gevormd worden door plotselinge gebeurtenissen maar door langzame, geleidelijke processen. In een organisatie waarin de mensen denken in termen van korte-termijn gebeurtenissen maakt productief leren geen kans. Als wij alleen gebeurte-nissen blijven zien, kunnen we op zijn beste een gebeurtenis voorspellen voordat die voorvalt, zodat we optimaal kunnen reageren. Maar we kunnen niet leren creëren.

5. De parabel van de gekookte kikker

Om langzame, geleidelijke processen te kunnen leren zien, is het nodig dat we ons helse tempo verlagen en niet alleen op de dramatische maar ook op de subtiele gebeurtenissen letten. Het lot van de kikker zal ons niet bespaard blijven als we niet leren ons toerental te vertragen en de geleidelijke processen te zien die vaak de grootste bedreigingen vormen.

6. Het bedrieglij-ke leren door ervaring

We leren het beste door ervaring maar we ervaren de gevolgen van onze belangrijkste beslissingen zelden direct. Ontwikkelingen die een cyclisch verloop kennen dat langer dan een jaar of twee duurt, zijn bijzonder moeilijk te zien en het is dus extra moeilijk daarvan te leren.

7. De mythe van het manage-mentteam

Maar al te vaak zijn teams in het bedrijfsleven voornamelijk bezig hun grondgebied veilig te stellen, waarbij ze alles in het werk stellen om er per-soonlijk goed vanaf te komen en doen alsof iedereen achter de collectieve strategie van het team staat – ze houden de schijn van een hecht team op; ‘vakkundige incompetentie’ (expert in het niet leren).

Leren vooruitspelen

428

Uitdagingen voor diepgaande verandering, met signalerende ‘primitieven’ (naar: Senge et al., 1999, pp. 26-29)

Niet genoeg tijdDe uitdaging van controle over eigen tijd en prioriteiten.

“we hebben geen tijd voor dit soort dingen”

Geen hulpDe uitdaging van inadequate coaching, begeleiding en ondersteu-ning, en uiteindelijk het ontwikkelen van interne middelen voor het opbouwen van capaciteit.

“we hebben geen hulp”

Niet relevantDe uitdaging van relevantie: het maken van een case voor veran-dering, het duidelijk maken van een geschikte business focus, en het tonen waarom nieuwe inspanningen, zoals de ontwikkeling van leervermogen, relevant zijn voor de doelstellingen van het bedrijf.

“dit is niet relevant”

Walking the talkDe uitdaging van het managen van duidelijkheid en samenhang: de mismatch tussen gedrag en aangehangen waarden, vooral voor degenen die opkomen voor verandering.

“ze doen niet wat ze zeggen”

Vrees en angstDe uitdaging van vrees en angst: zorgen over de blootstelling, kwetsbaarheid en ontoereikendheid, veroorzaakt door het conflict tussen de toenemende openhartigheid en openheid en lage niveaus van vertrouwen.

“dit is….”

Beoordeling en metingDe uitdaging van de negatieve evaluatie van de vooruitgang: de discrepantie tussen de traditionele manieren van het meten van het succes en de prestaties vanuit een veranderinitiatief.

“dit werkt niet”

Ware gelovigen en niet-gelovigenDe uitdaging van isolatie en arrogantie, die verschijnen als de ware gelovigen van de verandering hun ongelovige tegenhangers confronteren; een consistente verkeerde interpretatie van elkaar.

“wij hebben de juiste ma-nier; ze begrijpen ons niet”

BestuurDe uitdaging van de heersende governance structuur en de conflicten tussen veranderaars die grotere autonomie zoeken en managers die bezorgd zijn dat autonomie tot chaos en interne fragmentatie leidt.

“wie heeft hier de leiding over”

VerspreidingDe uitdaging van verspreiding, het onvermogen om kennis over te dragen over organisatiegrenzen heen, waardoor het moeilijk is voor mensen om voort te bouwen op de successen van elkaar.

“we blijven het wiel uit-vinden”

Strategie en doelDe uitdaging van het revitaliseren en heroverwegen van de bedoelde focus van de organisatie, haar bijdrage aan de gemeen-schap en haar identiteit.

“waar gaan we naartoe; waar zijn we hier voor”

Bijlage 2: Leidraad gesprekken

429

Bijlage 2: Leidraad gesprekken

TerugkijkenHoe kijk je terug op het afgelopen jaar? (xxxx tot heden…)

Wat waren mooie momenten…Wat waren momenten waarop je dacht “oei”…Wat was voor jou persoonlijk écht een succes… (meest succesvolle verhaal)

Verandering en gedragWat kenmerkt ons als/in Tergooi… [we/ons: over wie gaat het?]Wat is er volgens jou in het afgelopen jaar veranderd in Tergooi?Zie je veranderingen in hoe we met elkaar omgaan…

Logica’sHoe verhouden de verschillende groepen (medewerkers, artsen, managers) zich tot elkaar?Waar zie je verschillen tussen groepen en waar zie je die juist niet (overeen-komsten)…

Toekomst Wat zouden de goede dingen zijn die moeten gebeuren voor een mooie toe-komst van Tergooi? Waar zitten de spanningen/fricties om die te bereiken…De nieuwe plannen… zijn die beter voor de klant, medewerker en bedrijf?

Besturend systeemKen je de bestuurder(s)?Wat zie je ze doen, wat hoor je ze zeggen?Wat verwacht jij van bestuurders?

Spel metafoorWelk spel spelen wij met z’n allen?Wat zijn de belangrijkste spelers…Wat kenmerkt het speelveld…Wat zijn de spelregels… [wat moet je doen om een rode kaart te krijgen…] Wat is het spelmateriaal… Binnen welke context spelen we het spel…Wie is (zijn) de scheidsrechter(s)…

Leren vooruitspelen

430

Bijlage 3: Paper ‘onderzoeker worden’

A Researcher In My Own Organization:

Doing, Becoming, and Being – The Construction of Identity

AbstractThis paper examines the inner workings of my conversion from employee (pro

fessional) to insider researcher (researching professional). Framed within my work setting, my narrative explores what it means to be a researcher in my own organization and the process of developing a new identity. Autobiographical notes reveal three phases in my personal growth, retrospectively identified as doing (‘I’), becoming (‘Me’), and being (‘Self’). I reflect on various imperatives and roles for an orientation base, the acquisition curve, the closeness versus closure of the insider researcher, and the transition from role to identity. With this reflection I give voice to my personal experience of transformation into a researcher.

Keywords: reflective practice, insider research, auto ethnography, role conversion, identity construction.

Introduction In April 2009 I fulfilled a long-held dream: I became a PhD candidate. From that

moment I felt that I had entered a new reality, the world of research, and an intensive learning process started. The first notes in my log mark the period of transition into being a researcher.

“It’s strange to come as usual to work in the hospital, and realize that I am now a researcher. I wonder how a researcher should behave, what she does, what she doesn’t do, how she thinks and what kind of tools she uses. How do I attain the role of researcher and how do I combine this role with my current role as a colleague and employee of the hospital organization? Learning to think like a researcher is my first important challenge.”

The setting for my research is a general hospital in which I have worked for over twenty years. I started as an ICU nurse, moved up to ICU manager and finally became the hospital’s project manager for patient safety. My research aim is to achieve valuable insights, from a cultural orientation, into the dynamics between hospital management (‘top’) and front-line staff (‘work floor’) as they jointly take responsibility for


431

comprehensive care and management (customer value, employee value and financial value). In addition to interviews, focused observation, and document analysis, I employ the method of ‘natural access’ to obtain first hand experiences (Alvesson, 2003). This means that I function simultaneously as an (embedded) researcher and as an insider in the organization I study. Thus: a complete member researcher.

This is a reflective paper about what it meant for me to become and be a researcher. It is an autobiographical account in which I share some fragments of the development of my new identity, which I experienced as a struggle between my twin roles as an employee and researcher. This is the right time to write this paper, as I have now reached the point that I regard myself as a researcher. Ashfort (2001) considers this to occur when one defines oneself at least partly in terms of the role identity: “I am a researcher”.

This paper is not intended to shed light on all the methodological dilemmas of being an insider researcher. It’s a narrative about my personal and professional growth process. I view my own experience as a topic of investigation in its own right. As such, one can view this creative and analytic essay as an auto ethnography in which reflexivity is a key ingredient (Schoepflin, 2009). I will divide my experience into three periods. I am aware of the pitfalls of making such an arbitrary separation, but looking back and reflecting on my experiences I think there were several clear turning points which marked emergent challenges and embodied my development as a researcher. I will begin with my story, and then reflect on this narrative. Excerpts from my log are in italics.

About Doing – Skills – ‘I’One of the questions that I asked myself was “why don’t I feel I’m a research

er even though I have graduated from nursing science?” After all, I had previously conducted studies and shown the necessary scientific skills, e.g. writing a research proposal, collecting and analyzing data and writing an article for publication. As in insider studying my own organization, something was different. I confidently told my colleagues that I was doing research, but I hesitated to tell them I was a researcher. I tried to find the solution in my way of doing.

“I think that as a researcher I should feel like I’m flying in a helicopter and peering down at everyday life in the hospital. I just wonder how high the helicopter should fly and where it should hover.”

As one can see, my mind was focused on zeroing in on the right subjects for examination. But I also thought a good deal about how to observe my chosen subjects. With this in mind, I attended some official events and meetings to find out more about my observation skills as a researcher. Looking at my notes afterwards, I was very disappointed with my work:

Leren vooruitspelen

432

“These are not the notes of a researcher. I didn’t manage to make ‘thick descriptions’. I am convinced that I see a lot of important things; I am sensitive and sharp in my observations (I’m a nurse!). What is my problem? With hindsight, I think that I’ve im-peded myself from profound observation. I haven’t let things come to me and let myself just experience them passively. I adopted an active attitude and became a manager. I became involved in the content of the meetings I wanted to observe. My four pages are more suitable as minutes than notes. I had been listening only to what was interesting for me as a manager. The content took a central place in my log.”

Later on I tried again, in a smaller meeting with a group of managers I knew well:

“My intention was to focus on the process and not pay attention to the content. But before long they [the managers] asked me to contribute by thinking about solutions for the problem. Despite the fact that I had told them that I wanted to practice obser-vation, the group of managers saw me as a colleague. And I didn’t have the courage to continue practicing what I set out to do, observing the process. I’m becoming quite desperate.”

After these experiences I concluded that my ‘normal function’ of manager was a disadvantage; I was too involved. I needed a way to rid myself of my usual practices. I asked myself three important questions to help fix this situation: “what are the themes, how do these themes affect people and vice versa, and why do I think so?”. By using the word ‘affect’ I challenged myself to look further than what was merely superficially observable. This made me curious; it seemed to activate a sort of ‘researcher’s antennae’ and made me use all my senses in observation. I became so immersed in the moment (as a researcher) that I forgot about my other roles. Gradually I managed to observe in another way. Of particular importance is the introduction of myself in the third question – “why do I think so?” This question emphasised the responsibility that I felt as a researcher. And because I felt responsible for the accuracy of my observations – are things really the way I think they are? - I became more alert in the hospital corridors and started to use daily interactions for data gathering. This marks the beginning of my recognition that I was a subject myself.

Soon afterwards, I had another important insight:

“My colleague manager came to visit me in my new office. After initial pleasantries about the nice location and the view we started to talk about how things were going. My colleague tells how she experiences the situation in the organization as a whole. She’s worried and complains and gives her own views on the problem. Just at the moment when I wanted to respond spontaneously, I faltered... what role am I playing in this situation? Am I her colleague or am I the researcher, and thus also a change agent? Should I follow her in her concerns, negativity, and grumbling? That’s what


433

she expects me to do, after all, I’m a colleague, and she’s looking for confirmation and support. But what she’s doing is exactly what we want to change in the organization. And as a researcher I should focus on her schemes. At that very moment, I arrived at the insight that I myself embody the hospital’s culture - and I don’t know how to react anymore. Confused, I just said something like “hmmm...” and I feel like I have some-how failed her, after all she was expecting a very different reaction. But I have also failed myself, for at that moment I didn’t have an identity. Am I her colleague or am I a researcher? Should I behave differently? Am I being deceitful when I don’t behave as usual and use daily interaction between myself and someone else as data for my research? Who am I in this narrative?”

Confused and bewildered about my role, I wanted to find a way of becoming a real researcher. I was truly aware that as a researcher, I am an active player in the game. I’m not an outsider studying objects: I’m a subject myself. I felt that being a researcher is more than performing research activities, it is more than doing. I changed my strategies: observation became participation and distance turned into involvement.

About Becoming – Latitude – ‘Me’I understood that my research was more than doing. There is more to becoming a

researcher than the acquisition of technical skills.

“Who am I when I carry out research activities? What is my mindset when I’m observ-ing? How do I use the things I see, hear and feel and how do I interpret these things?”

I created latitude to learn. I tried to find solutions for my new challenges in role- playing. I consulted the academic literature on this topic and I developed some of my own tools. I thought this would help me to find my identity as a researcher. Of course this is also about doing, but this episode is characterized by doing in relation to the lived reality of the setting of my research. It is about me as a subject. By seeing my learning process as an enlightening activity I adopted a research attitude.

The main challenge I encountered was my relationship with others. Within the organization I was perceived as an employee, not as a researcher. It is not that I hid my research; I openly spoke about it. I just didn’t know how to combine my work role with the role of researcher. I wanted to be a researcher but not at the expense of the relationship with my colleagues.

“I find myself becoming a better observer: what is happening, who says what, when and to whom, etc. But I do experience problems with loyalty, privacy and trust. I am very attentive of what I see and hear, but when I write it down I feel responsible for it. As such, I sometimes feel that, though things are very interesting for me as a research-er, as an employee I would have preferred not to have seen and hear some things, at

Leren vooruitspelen

434

least not to make them so explicit by writing them down. I don’t want to violate trust or betray colleagues. Sometimes I feel difficulties in taking sides, in multiple realities and inherent contradictions. I see myself in doubt: I am aware of my normal response (as an employee) and realize that another reply (as a researcher, or maybe change agent) might be a better one.”

To handle the question of integrity I developed a set of standard language to use in my interactions with others. I used the ‘we-ness’ by responses like “my first reaction is ... (what I normally should say), what about yours?”, and “see us saying/doing ..., why are we saying/doing so?”, or “I’m wondering why I feel/think like ..., what about you?”. With this approach, I felt that I could be a colleague as well as a researcher. I think that with these kinds of questions I can distance myself, place myself into the situation as somewhat of a third party without completely neglecting the person I really am. I thought that by behaving in such a way, using sensitivity and tact, I would be able to achieve trust; colleagues would still feel familiar with me and in safe hands. Moreover, use of this language creates a learning process, a quest to discover the mental schemata (logic) of myself and the other members of the organization.

Two insights emerged from literature that helped me to deal with my role confusion problem. The first was the use of ‘multiple bias’. Although this concept is generally used as intervention or attitude in consultancy/advice (Choy, 2010; Spanjersberg et al., 2010), I applied it to my research role. I allowed myself to be biased and not to choose between realities (for example the differing reality of top management and the reality from the work-floor). Telling myself that everything is equally important and that I therefore should employ multiple bias ensured that I could bring variety to my behavioural repertoire. I did not feel guilty anymore by empathizing with everyone and their views on their own state of affairs. I also see it as a kind of diplomacy and respect for those being studied.

“Yesterday I had a conversation with the executive, he told me about his experiences of the visits he makes to the work-floor of all the departments. And with the “multiple bias” in my head, I fully accepted his views. Today I was on a ward and spoke with one of the nurses, she was disappointed about many things and gave me her view on these matters. And I fully accepted her views. Both conversations were interest-ing and valuable. I find myself making much use of the leading phrase “tell me...”. Though in both cases I had a bit of a restless feeling (a tendency to say: “yes, but...”) it felt all right to accept both views. Now I have to reflect on my own ideas of the mat-ter: why the restless feeling?”

The second insight is the use of the role-frame (Eriksson, 1982; Transquist, 2005) I encountered in a 2006 article by Tapani. This role-frame is based on scenarios that the interactive researcher may face, and some of the judgements, tensions and dilem


435

mas that occur in the immediacy of practice. These roles are: ‘tourist’, ‘spy’, ‘missionary’ and ‘prisoner’. In short: The tourist signifies the production of knowledge, tourism is what we call people’s activities when they travel and reside in places out of their ordinary setting. The spy illustrates the conflicts of loyalty, and can be seen as a threat to the present order. The missionary deals with the issues of what the research can and cannot affect, and is often perceived as a character spreading justified beliefs to others less enlightened. The prisoner addresses the fact that the researcher still remains a captive, only now under someone else’s constraint, and includes the meaning that one is deprived of freedom of expression or action or that someone is serving a prison sentence.

“Today I had the opportunity to be present at a meeting (I was accidentally notified by e-mail). It was a get-together called because of problems with the implementation of a proposed policy. Because it concerned the outpatient departments (where I am not a familiar face), I thought I could take the role of ‘tourist’. I planned to simply be curious and gather data. Quite relaxed, I started my observations. Suddenly, the situation changed and became awkward and threatening, with a lot of mixed-up emo-tions. I became to feel like a spy getting insight into the secret feelings and thoughts of the others. I felt emotions too, but as a ‘spy’ didn’t want myself being recognized. The ‘prisoner’ called myself to order, and I forced myself to focus on objectivity. Look-ing back at my field notes I see that my reflections stopped at that moment, I began to simply transcribe facts. During this occurrence I sometimes felt the ‘missionary’ inside me rising to the surface. I foresaw things going wrong and wanted to offer to help. After the meeting, when some of us evaluated what had happened, I gave them my thoughts. This time I was consciously aware of the four roles and I felt myself switching between them. I wonder why it helps me to get a kind of diagnosis of my acting. Maybe because then I can solve the ‘problem’? By the way... yesterday someone said to me: “You do research on culture and change, don’t you? So you know a lot about it. Can you help me to solve my problem with...?”. Was she giving me an invitation to play the role of missionary? It felt like a burden. I think that others can also put me in a certain role. I should keep this fact in mind.”

Meanwhile, I felt that the more self-conscious I became, the more difficult it was to write objectively, and the more my “self” became an essential part in my research. So I decided to look backwards in my field notes to see what kind of events lingered. And I noticed that I could easily divide them in to three categories: “oops!”, “exactly!” and “nice!”. Subsequently, these expressions lingered in my mind during my work days. I was cognizant of the emotions that go with these expressions. And every time I felt a sort of disgust, recognition/agreement or happiness, I made a note in my log. All these notes together represent the duality of me (my mental scheme) and the organization. I had found a way of ordering daily reality while being an insider researcher.

Leren vooruitspelen

436

In becoming a researcher, and handling role duality, I made myself familiar with one more essential tool: the “research button”. This is a mental switch, a kind of moderator that makes it possible to transition seamlessly between roles. When I feel problems or inconvenience in a particular research situation, I am reminded of the “run-away-researcher”, as described by Alvesson (2006). Alvesson proposed a methodology for closeup studies in which the researcher should cherish closeness and be aware of closure. I think this concept is actually quite funny, it emphasizes that I should stay a researcher, but “break out” from “the taken for grantedness of a particular framework and of creating knowledge through trying to interpret the acts, words and material used by oneself and one’s fellow organizational members form a certain distance”(2006, p. 176).

“Meanwhile, I think I’m beginning to recognize that any moment during the work-ing day can be a research moment. Today a colleague passed my door and asked “ everything all right?”. I took those few words as an invitation and started a talk. In the course of the conversation I got a familiar feeling of blending roles. I felt very close to my colleague (as an employee) but I was hearing some very interesting thoughts of hers which could be valuable for my research and also useful for the executive to know. At that very moment I thought of the “run-away-researcher”, and experienced the situation as challenging. This allowed me to use responses in which I am simultaneously the colleague and the researcher. Maybe it’s a kind of runaway, but not really since that isn’t possible for me. It feels like I’m loosening the reins a little.”

Slowly but surely I became an engaged and responsible researcher. I had developed my own repertoire of behaviour and language that enabled me to be a researcher.

About being – Identity – ‘Self ’Recently I presented myself as a researcher for the first time. I wondered what

made me do this. What was my state of mind at the time?

“I feel that I’ve found some peace of mind. I even told some people that I am a re-searcher, and that was remarkable. I had never done that before, at least not in the hospital. I usually used of the words “I am doing research”. The good thing is that I think I have not changed as a person; I still view myself as a kind, passionate, and modest person. The logic of care still suits me. And my colleagues behave as they al-ways have around me. But I feel changed in another way that is hard to express - my mind seems richer and diverse. It’s almost as if I do have multiple identities. When my research role and work role meet and conflict, I laugh at myself and see it as a funny predicament. Then I create a kind of imaginary third person, fully accepting the dif-ferent role I play. Even better, existing because of the other identities. It feels like I’m


437

a completely unprejudiced person, but as I am convinced this is impossible, I would characterize it more as ‘open-mindedness’.”

Doing and becoming are dominated by creation; being is characterized by existence. I have accepted that I am a researcher in an organization I know profoundly, where I am happy and feel at home, and where I share works joys and sorrows with other people. I am part of this organization, but the organization is also part of me. The work of Van Dongen et al. has provided me with an important insight by citing Winston Churchill: “When two people solely totally agree, then one of the two is completely unnecessary” (Dongen van, 1996, p. 218). Although this quote wasn’t originally about inner role duality, applying it to my situation has made me realize that I needed to utilize my role conflicts and accept the ambiguities that accompany them.

“More and more I see that instead of using ‘oops!’, ‘exactly!’, and ‘nice!’ I use ‘inter-esting!’. I think that I see, feel and hear the same things, that my “antennae” has not been changed, but that I approach experiences with a new identity. This is an identity into which I integrate my work role, research role and depending on the moment (sit-uation), allows me to create an extension: a third existence of myself.”

It took a long time before I felt at ease being an insider researcher. I always thought of myself as slightly confused. What my academic supervisor always told me was to make the chaos in my mind explicit and see it as a reflection of the diversity of my thoughts. In that respect, my self-reflection was a leading factor in my growth. It started with frantic efforts in doing and continued in new and creative attempts of becoming. This seems typical of the learning process: doing, becoming and being happen together. It is a never ending continuum, evolving as time passes.

Discussion/Reflection - Some Meta-Conceptual ThoughtsYou have been reading my story. Of course it is a reconstructed and selective sto

ry, intended to illustrate particular points. As Armstrong (2001) argues, experiences are the most important sources of learning and none of them can be dealt with by reading methodology textbooks. “And so the only way to learn to be a researcher is through doing, and importantly being aware of how doing has been constructed through praxis” (Armstrong, 2001, p. 5). This is supported by Bateson (1972) who states that learning in its most evolved form involves a recursive, reflexive questioning of contexts and ourselves in order to see more of the possibilities available. For insider research this is crucial, because the empirical starting point is the researcher’s familiarity with the setting. Writing about political entrepreneurship in insider action research, Björkman and Sundgren (2005) note that the importance of dealing with taken for granted assumptions and blind spots calls for an ambitious struggle with personal and cultural frameworks. Accomplishing insider research will never be lin

Leren vooruitspelen

438

ear and fluent, and because of the challenges and dynamics of ‘pre-understanding’ it specifically requires authenticity (Coghlan & Brannick, 2010).

Authenticity: Imperatives and Roles as Orientation BaseThough it is not my purpose to focus thoroughly on epistemological or meth

odological issues inherent of insider research, I will briefly discuss the imperatives Coghlan & Brannick (2010) give for authenticity. To be authentic - in order to deal with the challenges of preunderstanding, role duality and organizational politics the researcher should be attentive (to the data), be intelligent (in inquiry), be reasonable (in making judgements) and be responsible (in making decisions and taking action). When I first read Coghlan & Branninck’s text, I thought that I understood how to become a researcher at once. But in practice I was not able to use the imperatives to make a fast switch to (interpret) my behaviour. That is why I started to use the research roles as described by Tapani (2006) as my orientation base. I wondered whether I can make a connection between the imperatives and the research roles.

In order to be attentive I’ve found my way by using my ‘antennae’, trying to order my connected emotions in an aesthetic way (using “oops!”, “exactly!” and “nice!”). I also tried to look further than just by attempting to imagine the inner thoughts of those being studied. Sometime I see myself as a ‘tourist’, curious about the situation and about myself, not being completely at home.

Next I need the second imperative: be intelligent. I have to inquire whether my thoughts and ideas are really correct to the persons being studied. I need to come to an understanding. I think the only way to achieve this is to use ‘me’, by being the employee, the colleague. Not in the work role, but more as a ‘run-away researcher’, maybe even as a ‘spy’. A spy creates an imaginary picture of a person who tries to find out things without herself being recognized. This is about trust and allegiance.

Being reasonable has to be about judgement and requires reflecting and weighing evidence. The multiple bias mode has helped me not to judge or give priority to certain schemata. All of them are valuable. The role of ‘prisoner’ suits me being reasonable. It reminds me of scientific rigor and makes me read literature reflect on the data.

The last imperative is to be responsible. This is about deliberating, deciding and acting. I think that the previous three imperatives lead to responsible decisions. Although there is no direct connection I do see some relation with the ‘missionary’ role, not as a stereotypical ‘wise man’, but more as an authority who is conscientious and liable.

In my opinion the imperatives can’t be confused with the roles as described above. In my becoming, it seemed easier for me to use the roles in an imaginary way, and then they supported me in my reflection on the imperatives.


439

Acquisition Curve: Dissonance and ‘Third Person’When I look back to my learning process I recognize the acquisition curve as

described by Bennebroek Gravenhorst and Schuiling (2009). These authors illustrate the (macro)transition from the advisor role to the research role. Though they use the segmentation perspective, the learning process seems similar to my experience.

Initially there is the shock of the new discovery (“help, I need a new mindset”), then doubts arise (“what expertise do I need, and will I ever be a researcher?”), followed by disturbance (“this is not merely about skills, this is about me”), and assimilation (“ok, I’m part of the game and I need reflection”). The process ends with acquisition (try-out) and mastery (refinement).

Figure: Acquisition Curve

I think it took me a year to emerge from the tangle of doubts, disturbance and assimilation. I have not fully transcended this part of the process; all of the above phases recur regularly. But I can value these recurrences as edifying, and see them in the perspective of development because they are signals of dissonance. The concept ‘dissonance’ leads me to the concept of ‘third person’. In my narrative I wrote about the feeling of role conflict that enabled me to experience another being. I described this in my log as a kind of imagination, a third existence. Inspired by symbolic interactionism, Tapani (2006) writes about the Generalized Other: “The Generalized Other can be a group that really exists but it can also be a mentally created group that a human being would like to be a member of” (2006, p. 507). Tapani used the Generalized Other to imagine the others’ eyes through which she wanted to see herself. In my story the Generalized Other is not a (real) person but a mentally created partner. I become my own client, together constructing new social and cognitive possibilities (Van Dongen, 1996).

Leren vooruitspelen

440

Insider: Closeness versus ClosureAs Alvesson (2006) has stressed, when studying social realities it is important to

utilize closeness to empirically rich situations and avoid closure following from being (or staying) native. He suggests not to be a burglar who wants to overcome obstacles in order to come in to contact with a target of interest, but a ‘run-away researcher’. This kind of researcher struggles in order to create sufficient distance between herself and her subjects in order to get perspective on lived reality. As such, the main question should be “what in hell do we think we are up to?” (2006, p. 177). Alvesson indicates some ways in which one may try to get away from the inclination to see things only in a specific light. In my learning process I utilize the ideas of an ironic nature and the use of different selfconcepts, as well as taking different positions and moving between different perspectives. Irony and self-irony may help to create a certain distance by conjuring up imaginary pictures of oneself. In my log I used the words “laugh” and “funny” when talking about myself in an appealing situation. I am using some self-irony to run away from the conflicts inherent to staying native. Regarding the different self-concepts, I extract from my log that I tried to conceive of myself in different ways by transcending the defined roles and behaviour of an employee or researcher. I also attempted to prevent myself from developing an overly myopic personal view and behaviour set.

Researcher: from Role to IdentityThe question arises how my ongoing process of my becoming a researcher can be

framed within a continuum from role fragmentation to role segmentation, as set out by Ashfort (2001). I can certainly say that there is an ongoing reciprocal influence between my global identity and specific role identities. I do not believe myself to have different identities. But I do believe that during the last year an essential transition took place. I have gained a new identity. With Adler and Adler (1987) we can consider this as a conversion, a dramatic self-alteration. I became a socially situated researcher with an increasingly consonant identity. Where identity dissonance exists, there is work to do for me as the evolving researcher (Jones, 2006). Sometimes I cross boundaries by switching between roles. This happens mainly when my research activities have an instrumental purpose, for example, in a semi-structured interview. In addition to this segregation I perceive my research in which I utilize my position as inside as a secondary purpose. This is when I integrate roles, when I perform my roles simultaneously, often as a third persona: an imaginary partner of myself. Instead of creating boundaries I make use of the dissonance to construct an incorporated identity with new sources for meaning and enactment. Identity can be seen as a driver of action (Edwards, 2002). My identity as an insider researcher is shaped in my doing and becoming and in the meanings made of these processes of self-interpretation (Edwards, 1999). Being a researcher is an ongoing discovery and requires an open mind, not an empty head (Hill, 1993). It is praxis with a reflective approach. It also requires


441

auto-ethnographic writing, and though I agree with Wall (2008) that this is easier said than done, in doing so my transformation of identity revealed itself to me.

ReferencesAdler, P.A. & Adler, P (1987). Membership roles in field research: Qualitative re-search methods series 6. SAGE Publications, USA.

Alvesson, M. (2003). Methodology for close up studies: Struggling with closeness and closure. Higher Education, 46, 167-193.

Armstrong, P. (2001). Becoming and being a researcher: doing research as lifelong learning. Paper presented at SCUTREA, 31th Annual Conference, 3-5 July, University of East London.

Ashfort, B.E. (2001). Role Transitions In Organizational Life: An Identity-Based Per-spective. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, Mahwah, New Jersey.

Bateson, G. (1972). Steps to an Ecology of Mind. Ballantine. New York.

Bennebroek Gravenhorst, K. & Schuiling, G. (2009). In G. Smid & E. Rouwette (Red.) Ruimte maken voor onderzoekende professionaliteit: Onderzoekend handelen, handelend onderzoeken. Van Gorcum, Assen.

Björkman, H. & Sundgren, M. (2005). Political entrepreneurship in action research: learning from two cases. Journal of Organizational Change, 18, 5, 399-415.

Choy, J. (red.) (2010). De vraag op het antwoord: Systemische interventies voor con-flicten in organisaties. NISTO publicaties, Santpoort Zuid.

Coghlan, D. & Branninck, T. (2010). Doing Action Research in your own Organiza-tion. SAGE, London.

Dongen, H.J. van, Laat, W.A.M. van & Maas, A.J.J.A. (1996). Een kwestie van ver-schil: Conflicthantering en onderhandeling in een configuratieve integratietheorie. Eburon, Delft.

Edwards, A (2002). Responsible Research: Ways of being a researcher. British Educa-tional Research Journal, 28, 2, 157-168.

Leren vooruitspelen

442

Edwards, B (1999). Inside the Whale: Deep Insider research. Paper for AARE Confer-ence (EDW 99006), Melbourne.

Jones, T. (2006). Constructing researcher identity: An “impostor’s” stories of becoming. Paper presented at the Australian Association for Research in Education Annual conference (JON06506), Adelaide, Australia.

Schoepflin, T.A. (2009). On Being Degraded in Public Space: An Autoethnography. The Qualitative Report, 14, 2, 361-373.

Spanjersberg, M., Hoek, A. van den, Veldhuijzen van Zanten, E. & Wingerden, R. (2010). Systeemdenken in de praktijk: De kunst van het verbinden. Uitgeverij Stili Novi.

Tapani, A. (2006). Is Being a Researcher Some Kind of Role-playing: A reflective Paper on Researcher’s Professional Growth. LTA, 4, 491-509.

443

Samenvatting

Leren VooruitspelenBesturen, dynamiek en prestaties in een ziekenhuisorganisatie

Het vraagstuk en de onderzoeksvraag

Ziekenhuizen zijn te zien als organisaties die meervoudige waarde creëren. Zie-kenhuizen dragen bij aan de gezondheid van patiënten, aan de werkbeleving van betrokken ziekenhuiswerkers, en aan de (financiële) levensvatbaarheid van de organisatie. De prestaties op deze waardegebieden kunnen fluctueren. Opvattin-gen van patiënten over gezondheid zijn niet constant, zorg vereist voortdurend aandacht van de betrokken ziekenhuiswerkers. Het is geen sinecure om die aan-dacht altijd op te brengen. De positieve beleving van het veeleisende zorgwerk kan gemakkelijk verstoord raken. Het verschil tussen financiële gezondheid van de organisatie en verlies lijden is marginaal. De balans tussen de prestaties op de verschillende waardegebieden kan zoek zijn.

In Nederland is in de gezondheidszorg tot nu toe via diverse ingrepen geprobeerd om tot betere voorwaarden te komen voor goede waardecreatie, met behulp van marktwerking, schaalvergroting, nieuwe systemen en structuren, (ver)bouwen, technieken voor procesverbetering, ketenbenadering, kernwaarden (re)vitalise-ren, enzovoort.

Opmerkelijk genoeg ontbreekt in dit rijtje de aandacht voor het gedrag van de betrokkenen in de zorgorganisaties en de manier waarop zij met elkaar intern voorwaarden voor zorgwerk vormgeven, oftewel de interne organisatiedynamiek. Op dit aandachtsgebied is eerder op onderdelen werk verricht: onder meer naar de interne dynamiek binnen zorgberoepen (Witman, 2007; Witman et al., 2011; Lalleman et al., 2015), de relatie tussen artsen en managers (Klopper, 2011) en gedrag en bijdragen van ziekenhuisbestuurders (Van Ees et al., 2008; Stoopen-daal, 2008; Van der Scheer, 2013).

Deze studie betreft de dynamiek die de verschillende actoren met elkaar bin-nen een ziekenhuisorganisatie als geheel genereren. Onderzocht wordt de relatie tussen het handelen van bestuurders en de interne organisatiedynamiek en de prestaties van een ziekenhuis.

Leren vooruitspelen

444

De leidende vraag waar dit onderzoek een antwoord op probeert te vinden is:


Framing van het vraagstuk

Een ziekenhuis is een veld met een grote diversiteit aan actoren. Deze diversiteit is te ordenen door een aantal sub- of werkculturen te onderscheiden. Ik hanteer een indeling in vier werkculturen: medisch specialisten (cure*), verpleegkundigen en andere zorgverleners (care*), managers (control) en betrokken anderen, waar-onder toezichthouders (community). Elke subcultuur heeft een eigen oriëntatie op het spel in dit veld. Actoren in deze subculturen zijn én creëren de organisatie. Zij doen dit door betekenis te geven aan de processen in de organisatie, wat weer hun gedrag ten opzichte van elkaar bepaalt. De dynamiek die hieruit voortkomt, is medebepalend voor de prestaties van het ziekenhuis. Bestuurders hebben een belangrijke rol in het beïnvloeden van die dynamiek om goede prestaties te bevor-deren op het gebied van klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde.

In dit onderzoek gebruik ik de spelmetafoor om grip te krijgen op de interne dy-namiek. Uit deze metafoor heb ik een speltaal afgeleid. Die ziet er als volgt uit.

In dit onderzoek zie ik een ziekenhuis als een speelveld met een bepaalde spelin-richting. In het speelveld treffen we aan: – Spelleiders (bestuurders) die een spelrichting vaststellen: de beweging die het

spel in de tijd moet maken (van-naar beweging). Het wel of niet realiseren van deze spelrichting is een resultante van het spel (interne dynamiek, krachten-spel) en spelgedrag van diverse spelers.

– Spelers die we onder brengen in spelersgroepen (cure, care, control, commu-nity). Deze spelersgroepen hebben een eigen speldefinitie en speloriëntatie, die van invloed is op hun spelgedrag.

– Samenspel. In het pogen om tot samenspel te komen, ontstaan er spelpatro-nen op het veld. Deze komen voort uit een variatie aan betekenissen (spelbe-leving) die spelers veelal niet onderling afstemmen.

* De begrippen cure en care worden veelal gebruikt om een onderscheid te maken tus-sen ziekenhuizen (cure) en andere zorginstellingen (care). In dit onderzoek gebruik ik cure voor de artsen in het ziekenhuis en care voor de verpleegkundigen en andere zorgverleners in het ziekenhuis.

Samenvatting

445

Door spelers te laten vertellen over het spel kan ik deze betekenissen achterhalen en onderzoeken. Hiermee krijg ik inzicht in de interne of organisatiedynamiek: de schakering van krachten – betekenissen, patronen – die leiden tot een bepaalde spelrichting.

Betekenisgeving vindt plaats via taal. Dit betreft zowel uitspraken van spelers over verschijnselen, als de manier waarop spelers(groepen) de dingen die gebeuren vertellen, uitleggen en rechtvaardigen. De definities van de situatie kunnen ofwel gedeeld worden door spelersgroepen (integratie), ofwel verschillen en daarmee spanningen oproepen (differentiatie of fragmentatie).

Het onderzoek gaat vooral over een van de interne taken van de bestuurders: taxe-ren van de situatie waarin de organisatie zich bevindt, bepalen in welke richting de organisatie zich zou moeten bewegen en acties ondernemen om tot afstem-ming in het interne spel te komen. Besturen is hiermee het beïnvloeden van het (samen)spel in de goede richting. Voor deze interne taak van bestuurders wordt de metafoor van de giraffenstand gebruikt. Bij de giraffenstand staan de bestuur-ders met vier benen op de grond, dankzij de lange hals het geheel en de grote lijnen overziend en waar nodig even met de neus dicht erop.

Bij prestaties gaat het over klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaar-de. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van beschikbare parameters. Voor klantwaarde: patiëntwaardering, klachten en claims, capaciteit, ranking in lijsten van beste ziekenhuis, sterftecijfers, wachten toegangstijden en zorg op locatie. Voor medewerkerswaarde: aantal ziekenhuiswerkers, verloop, inhuur, medewer-kerswaardering, opleiding, jaargesprek en feedback en verzuim. Voor organisatie-waarde: productie, financiën, productiviteit, vermogen en marktaandeel.

Het samenspel in het ziekenhuis is te zien als een continu leerproces. Goede pres-taties, ofwel duurzaam goed spelen, vraagt van spelers om hun vermogen daartoe met elkaar blijvend te ontwikkelen. Duurzaam vooruitspelen vraagt organisatie-leren.

Aanpak van het onderzoek

Mijn wetenschappelijk perspectief heeft als ontologisch en epistemologisch ver-trekpunt het sociaal constructionisme. In dat perspectief verschijnt de werkelijk-heid als relationeel bepaald en te zien als een sociaal constructieproces. Hierbij speelt taal een belangrijke rol. Het onderzoek valt daarmee binnen de interpre-tatieve onderzoeksopvatting, waarbij kennis vanuit het bijzondere (eigene) tot

Leren vooruitspelen

446

stand komt. Het gaat om het willen begrijpen wat mensen beweegt in hun gedrag en hun samenleven.

Ik hanteer bovendien een interventieperspectief. Dit heeft als vertrekpunt dat ik onderzoek doen zie als een vorm van interveniëren of veranderen. Met mijn onderzoek(ersgedrag) draag ik bij aan de versterking van oude werkelijkheden of productie van nieuwe werkelijkheden. De onderzoeker speelt altijd een rol in het sociale constructieproces.

Het uitgevoerde onderzoek is een longitudinaal veldonderzoek vanuit een positie als betrokken en tegelijkertijd beschouwende medespeler. Als onderzoeker vond ik houvast in de methodologie van naturalistisch onderzoeken, etnografie, en het werken met Learning History. Naturalistich onderzoeken betreft het begrijpen en beschrijven van de werkelijkheid vanuit het perspectief van de sociale actoren. Et-nografie focust op de lokale interpretaties van een culturele groep in haar natuur-lijke setting over een langere periode. Learning History betreft een methodiek die toewerkt naar een geschreven verhaal in retrospectief. Een verhaal in de woorden van de organisatieleden, maar wel met de stem van de (externe) onderzoeker die nieuwe combinaties maakt en op een metaniveau nieuwe woorden geeft aan ont-wikkelingen. Als onderzoeker geef ik dit verhaal terug aan de organisatie, zodat het kan helpen bij het leren in de organisatie. Deze invalshoek is ingebed in een traditie van Grounded Theory, waarbij de onderzoeker nieuwe inzichten en han-delingsperspectieven afleidt uit dagelijkse gebeurtenissen en uit de manier waarop betrokkenen daarmee omgaan en erover spreken.

Het onderzoek past in de traditie van onderzoek in actie. Bij deze vorm van on-derzoek worden twee dimensies bediend: beweging in het kennisnetwerk (ken-nisgroei) en beweging in het veld (praktijkbijdrage). Het is te typeren als een combinatie van praktijkonderzoek en actieonderzoek. De Learning History, als methode van onderzoek en als opbrengst, is te zien als een interventie.

Het onderzoekswerk is opgedeeld in drie episodes, in de periode van maart 2009 tot 2014. De duur van een episode is bepaald door een wisseling van de voorzitter raad van bestuur. In deze periodes hebben vergelijkbare onderzoeksactiviteiten plaatsgevonden: interviews, (participerende) observatie en shadowing, beeldop-names, bureauonderzoek (documenten), veldnotities en logboek. Daarbij heeft aanvullende dataverzameling plaatsgevonden middels een drietal workshops van een leergang voor aankomend ziekenhuisbestuurders. Er is in het bijzonder ge-werkt met kwalitatieve data die handmatig zijn gecodeerd. Na een combinatie van open, axiaal en selectief coderen, vond een iteratief constructieproces plaats. Dit betrof een continu bewegen tussen data en categorieën, met als leidende vraag

Samenvatting

447

of de labels de verzameling dekken. De prestaties van het ziekenhuis zijn op een rij gezet door kwantitatieve data te analyseren.

Voor het in kaart brengen van de interne dynamiek zijn betekenissen blootge-legd door primitieven te verzamelen. Dit zijn uitspraken over wat er gebeurt. Uit deze primitieven is af te leiden welke definitie van de situatie een spelersgroep hanteert. Deze betekenisgeving van spelersgroepen is met accounts in tekst ver-vat. Vanuit deze accounts is de dynamiek van het samenspel in kaart gebracht. Kijkend vanuit een integratieperspectief, ontstaat inzicht in de overeenkomsten tussen de werkculturen, ofwel in de gedeelde oriëntaties. Kijkend vanuit het dif-ferentiatieperspectief, ontstaat inzicht in de verschillen en diversiteit tussen de werkculturen, ofwel in de spanningen tussen oriëntaties. Het hanteren van beide perspectieven levert een configuratie (momentopname) op van krachten en pa-tronen in het samenspel. Deze studie resulteert in drie momentopnames van de interne dynamiek.

Episode IMaart 2009 – juni 2010

Episode IIJuli 2010 – maart 2012

Episode IIIApril 2012 – (december) 2013

Serie van 22 interviewsDocumentenonderzoek Cultuurboard met bestuurder3 beeldopnames bestuurderVeldnotitiesLogboek

Serie van 24 interviewsDocumentenonderzoek 3 meeloopdagen bestuurder1 beeldopname bestuurder2 workshops Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (leergang 3, 4)VeldnotitiesLogboek

Serie van 25 interviewsDocumentenonderzoek3 meeloopdagen bestuurders1 beeldopname bestuurders1 workshop Succesvol Besturen van Ziekenhuizen (leergang 5)VeldnotitiesLogboek

Resultaten

SpeelveldHet eerste resultaat van dit onderzoek is een lezing van de ontwikkeling van één organisatie. Onderwerp van onderzoek is een algemeen ziekenhuis in het centrum van het land, in een sterke competitieve omgeving. In 2006 tekenen twee zieken-huizen het contract voor de fusie en gaan door als één organisatie op twee loca-ties. Naast een nieuwe missie, visie en kernwaarden, wordt een toekomstscenario ontwikkeld met behoud van beide locaties in combinatie met een gedeeltelijke herschikking van functies. De fusie gaat aanvankelijke voortvarend. Echter, de locatiekeuze leidt tot rumoer in de lokale politiek. In het derde fusiejaar (2008) stagneert de fusie op een aantal basisprocessen en is het bedrijfsresultaat negatief. Het ziekenhuis verkeert in zwaar weer. In 2009 komt de raad van bestuur, samen

Leren vooruitspelen

448

met interne stakeholders, tot een programma basis op orde met als overkoepelend en verbindend thema cultuur. Het motto van de voorzitter raad van bestuur in episode I is: Natuurlijk veranderen vanuit interne kracht. Er zijn spanningen in de raad van bestuur en tussen raad van bestuur en stafbestuur. In 2010 vindt een be-stuurswisseling plaats en komt er een ad interim voorzitter raad van bestuur. Voor de organisatie volgt een wake-up en besef van crisis. Het motto van de voorzitter raad van bestuur van episode II is: Besturen door ontmoeten. Met het “plan van aanpak gezonde exploitatie” is de focus op markt, bedrijfsvoering en organisatie. De twee grootste ingrepen zijn de verandering van de locatieontwikkeling en het terugdringen van het personeelsbestand met 250 fte (full-time equivalent). Na een negatief bedrijfsresultaat in 2010, wordt 2011 afgesloten met een positief bedrijfsresultaat. In 2012 komt er een nieuwe raad van bestuur. In episode III is het motto van de voorzitter raad van bestuur: In beweging naar een betekenis-volle toekomst. Er volgt een meerjarenbeleidsplan met een nieuwe missie, visie, kernwaarden, strategie en logo. De organisatie ontwikkelt zich gestaag verder: nieuwe zorginitiatieven, een organisatiestructuur met resultaatverantwoordelijke eenheden, een strategisch opleidingsplan, nieuwe organisatie van de medisch staf, een programma voor gastvrijheid, klantvriendelijkheid, service en logistiek. En een programma voor slimmer werken met de principes van Lean op alle organi-satieniveaus. De bedrijfsresultaten zijn positief. Er is nog één hele grote wens: een nieuw ziekenhuisgebouw.

SpelpatronenHet tweede resultaat van dit onderzoek is het onderscheiden van een aantal pa-tronen in de dynamiek in die ontwikkeling, ofwel in het samenspel. Per episode toonden zich patronen die de beoogde spelrichting ondersteunen en patronen die het spel in die richting belemmeren of zelfs tegenwerken. Deze patronen zijn te labelen als bedoeld respectievelijk tegenbedoeld. Deze patronen staan niet los van elkaar, het gaat om dualiteit: beide patronen zijn altijd aanwezig.

Een voorbeeld van een combi-patroon is effectief verbeteren en stremmen. Dit pa-troon is vooral zichtbaar in episode I, waarin het ziekenhuis in zwaar weer komt en probeert de basis op orde te krijgen. Er staat veel op het spel (cruciale spelin-houd), een spel dat alle spelersgroepen tot een goed einde willen brengen. Maar duidelijke spelinrichting en teamgeest ontbreken. Er is ook een gebrek aan (zelf )vertrouwen en bedrevenheid om het spel gezamenlijk goed te spelen.

Een dominant combi-patroon in episode II, wanneer het ziekenhuis zich uit een crisis werkt, is tezamen beheersen en tegelijk afwentelen. Het spel vraagt nieuw spelgedrag van alle spelersgroepen: handelen met het ‘huishoudboekje’ in de hand en zo grip krijgen op de (financiële) situatie. Maar gebrek aan vertrouwen

Samenvatting

449

en verantwoordelijkheid leidt tot wrijving tussen spelers(groepen) en afschuiven. Er ontstaat wel meer bewustwording bij de spelersgroepen over hoe ze in het spel zitten en wat het spel vraagt om goed te spelen.

In episode III gaat het om bewegen naar een betekenisvolle toekomst. Hierbij laat zich de combinatie van samen ontwikkelen en harrewarren zien. Het spel wordt steeds meer een prestatie van alle spelersgroepen tezamen die, elk op eigen wijze, pogen om tot resultaten te komen. Maar niet iedereen kan de gewenste beweging in het spel plaatsen en daarbij aanhaken. Spelersgroepen zijn verdeeld over hoe te veranderen en wie wat zou moeten doen.

De spanning in een combi-patroon is van invloed op de prestaties van het zie-kenhuis. Het bepaalt hoe ziekenhuiswerkers het klantproces vormgeven (klant-waarde), het is een afspiegeling van medewerkerswaarde en de uitkomsten op organisatiewaarde zijn er sterk van afhankelijk.

De patronen in de dynamiek in de organisatie bewegen over de tijd. Hoewel er geen scherpe overgangen zijn en er ook geen geheel nieuwe patronen ont-staan, vindt er een verschuiving plaats in de spelbepalende patronen. Er ontstaat een enigszins andere set van gedragingen, die past bij de betekenisgeving en het krachtenspel in het speelveld. Het handelen van bestuurders heeft zowel een di-rect als een vertraagd effect op de organisatiedynamiek. Het directe effect betreft het spelgedrag van individuele spelers en spelersgroepen, dat verandert vlak na de beïnvloeding van de bestuurder. Een vertraagd of na-ijl effect betekent dat een verandering op een bepaald tijdstip pas later als resultaat zichtbaar is. Het na-ijl effect is voor de ene spelersgroep groter dan voor de andere, afhankelijk van de positie in het speelveld alsook van de eigen primaire oriëntatie van de spelers-groep.

SpelleidingEen derde resultaat van dit onderzoek is een orientation base voor het handelen van bestuurders. Dit geeft oriëntatiepunten dan wel bakens die helpen om een mentale voorstelling te maken van het spel en hoe in en rond het spel te hande-len. Deze orientation base bestaat uit acht elementen die elk eigen ingrediënten hebben.

Het eerste element heeft als overkoepelend narratief de vorm van een sprookje: Er was eens een giraffe in een veld… De kern van dit sprookje: een bestuurder moet beschikbaar zijn voor alle spelersgroepen en zich niet te zeer verbinden met één van die groepen.

Leren vooruitspelen

450

Het tweede element is: tijd en ritme. Bij besturen geldt: alles is een momentopna-me en er zijn vertragingseffecten.

Het derde element is: productief samenspel. Besturen is situatiespecifiek toewer-ken naar samenspel. Nodig is een streefbeeld van het benodigde samenspel, met erkenning van onderliggende logica’s van spelersgroepen en erkenning van du-aliteiten. Een beeldend verhaal over de gezondheid van het samenspel van de spelersgroepen helpt hen bij het begrijpen van spelrichting en spel.

Het vierde element is: per spelersgroep een spelrichting die bijdraagt aan productief samenspel. Een one size fits all benadering werkt averechts. Alle spelersgroepen hebben eigen buttons to push om hun bijdrage aan het samenspel te bevorderen. Het helpt als een bestuurder voor iedere spelersgroep een beeldend verhaal maakt, met een inschatting van hoe dat zal uitpakken per spelersgroep en de spelbijdrage die de bestuurder van de spelersgroep vraagt.

Het vijfde element is: een algemeen actieplan voor het bereiken van productief sa-menspel. Het gaat om een plan voor het duurzaam op een hoger niveau brengen van de speelwijze in het veld.

Het zesde element is: actieplan voor een per spelersgroep geformuleerde spelrichting. Het goed geïnformeerd zijn over de spelersgroepen en hun oriëntatie en spelpa-tronen, geeft bestuurders handvatten bij het zoeken naar acties die door schoon-heid effect hebben. Deze acties kenmerken zich door nabijheid met distantie.

Het zevende element is: hulpmiddelen voor productief samenspel. Het gaat om me-thoden en instrumenten die de spelersgroepen en individuele spelers helpen om in de gewenste spelrichting te spelen

Het achtste element is: methoden voor monitoren van en correctie op het handelen van de spelleider. Bestuurders gaan na wat essentieel is voor het goed kunnen doen van alle elementen van de orientation base en kiezen methoden die helpen bij het blijvend kunnen vernieuwen van het eigen handelen.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek dragen bij aan de praktijk van spelersgroepen, spelleiding en het gehele veld, en aan kennisgroei.

Samenvatting

451

Spelersgroepen: gezond samenspel, gezond tegenspel, vooruitspelenOm het samenspel volledig te richten op gewenste prestaties moeten spelers(groe-pen) nog veel leren, zoals het loslaten van bepaalde vaste patronen. Dit onderzoek wijst uit dat bij alle spelersgroepen het reflexief vermogen niet sterk is ontwik-keld. Een sterker reflexief vermogen helpt om gezamenlijk professioneel verant-woordelijkheid te kunnen nemen: zorgen voor en zorgen dat. Aandacht voor in-terpersoonlijke vaardigheden stelt spelers beter in staat met oplettendheid het eigen spelgedrag in verband te brengen met de spelpatronen in de organisatie en van daaruit hun eigen spelbijdragen te construeren. Gezond samenspel komt voort uit gedeelde oriëntaties tussen spelersgroepen en betreft het nemen van verantwoordelijkheid om nog beter te gaan meespelen. Gezond tegenspel komt voort uit verschil in oriëntaties in het veld en betreft het inbrengen van andere perspectieven in het spel. Het spel overstijgen gaat over leren, experimenteren en vernieuwen, dus over vooruitspelen.

De cure draagt bij aan gezond samenspel door de symbolische categorie medisch specialist aan te vullen met de notie van speler(sgroep) met een taak. Dit bete-kent een aanvulling op ik ben… met (…) en ik doe/vervul…. Een bijzonder aan-knopingspunt betreft de reputatie van het ziekenhuis. Reputatie ontstaat vanuit positieve verhalen vanuit ervaringen van patiënten, bezoekers en medewerkers, alsook verwijzers, over de zorg en het leven in het ziekenhuis. Artsen helpen die verhalen te creëren. De cure draagt bij aan gezond tegenspel door de principes van het democratisch systeem van de medische staf, in te brengen in het hiërarchisch systeem van de ziekenhuisorganisatie. Om een gezonde tegenspeler te zijn, zou de cure minder van het patroon inkomen, macht en status moeten doen en meer van het patroon inhoudelijk denken vanuit primair proces ofwel zorg.Om toenemend bij te dragen aan vooruitspelen benut de cure de organisatie van de medische staf – een bedrijf in een bedrijf – als identificeerbare leerplaats om op het samenspel te reflecteren. Het is de ultieme plek om goede patiëntenzorg, tevreden klanten en efficiënte organisatie te verbinden.

De care draagt bij aan gezond samenspel door nadrukkelijker deelgenoot van de gemeenschap te zijn. Een essentieel element van elke gemeenschap is bezieling. De uitdaging voor de care is om vanuit bezieling in het werk voor en met patiën-ten prominenter deelgenoot te worden van de gemeenschap. De care kan beter bijdragen aan gezond tegenspel door meer op te komen voor zichzelf. Vanuit eigen beroepswaarden en het dicht bij de patiënt staan, krijgen zij de organisatie van het eigen werk meer in handen. Door goed lijn aan te brengen in vakkennis - als bijzondere body of knowledge - en door aandacht voor klinisch

Leren vooruitspelen

452

leiderschap, heeft de care meer stevigheid en aanzien en wordt een nuttiger ge-sprekspartner. De care draagt bij aan vooruitspelen door een volwassen care-partner te zijn, bij-voorbeeld door een Hospital Nurse Officer (HNO) een rol te geven in de ont-wikkeling van deze spelersgroep en naast de voorzitter medische staf te zetten. De HNO kent de logica van de care, kan de verbinding met andere spelersgroepen en spelleiding maken en heeft ook verbindingen met het externe speelveld. Via deze sleutelrol laat de care haar toegevoegde professionele waarde zien en kan de care het eigen professionalisme (re)organiseren.

De control draagt bij aan gezond samenspel door rust te creëren met transparantie en tijdige, passende informatie. Managers spelen een belangrijke rol bij de bete-kenisgeving in het speelveld. Ze betrekken andere spelers(groepen) in het gesprek over hoe de speelwijze op de werkvloer hieraan heeft bijgedragen en wat de be-tekenis ervan is voor (vervolg van) het werk. Dicht bij de zorgverleners klinkt de waarde patiënt voorop door in al hun activiteiten. De control draagt bij aan gezond tegenspel door de zakelijkheid te dempen én in perspectief te plaatsen. Managers zijn belangrijke vertalers, zowel van de ambities van de organisatie en externe druk naar het primaire proces, als andersom. Vanuit deze rol houden zij sommige zaken op afstand zodat er ruimte blijft voor creatie-ve, innovatieve en inspirerende zorgverleners en hun experimenten.De control draagt bij aan vooruitspelen door evidence based management te in-tegreren in hun handelen. Dit houdt in: gebruik maken van wetenschappelijk onderzoek, verbinden en verspreiden van verworven kennis via opleidingen en formatieve ruimte voor reflectie. Evidence based management past in het leerhuis van een ziekenhuis.

De community draagt bij aan gezond samenspel door: keeping the distance right. De community helpt hierbij de spelleiding en spelersgroepen bij de reflectie op of het deugd. Een open relatie, gebaseerd op vertrouwen, is dan essentieel.De community draagt bij aan gezond tegenspel door verder te kijken dan de papie-ren en vragen te stellen die de dynamiek achter de cijfers en papieren aan het licht brengt. Gezond tegenspel in de hoedanigheid van gezonde vraagtekens.De community draagt bij aan vooruitspelen door – als een adelaar – zwevend te kijken en scherp (over)zicht te hebben op het samenspel en de speluitkomsten, alsook het maken van vergelijkingen met elders. En indien nodig de vrijheid ne-men om neer te strijken binnen situaties en omstandigheden.

Spelleiders: orientation base om ertoe te doenDit onderzoek wijst uit dat bestuurders ertoe doen. Met de beschreven orienta tion base kunnen bestuurders van te voren systematisch nadenken over hun optreden.

Samenvatting

453

Spelvoorbereiding is behalve een planmatige activiteit, juist ook een continu be-wustzijn van de spelleider om in de context van het samenspel een benadering van zijn handelen te ontwikkelen en waar nodig bij te stellen. Een dynamische en interactieve spelvoorbereiding ligt aan de basis van het beïnvloeden van het spel in de gewenste spelrichting.

Besturen is altijd specifiek voor de situatie en de spelersgroep, maar wel met een algemeen script als rode draad. Bestuurders die met hun script consequent sturen op het bedoelde patroon, beïnvloeden de balans in het combi-patroon (dualiteit) in positieve zin. Zij verleiden spelersgroepen om minder van het tegenbedoelde en meer van het bedoelde patroon te doen. Dit werkt alleen als de bestuurders het tegenbedoelde patroon als functioneel zien, als een uiting van de betekenisgeving in het speelveld. Vanuit een lerend perspectief interveniëren zij hierop. Dit doen zij door de betekenisgeving in het veld te coördineren middels een leidende ge-dachte of beeld als ‘derde’, door spelers bijeen te brengen, door gebruik te maken van invloedstactieken die het leren bevorderen en met een consciëntieus uitge-voerd script. Zij kunnen zelf niet het tegenbedoelde patroon uitbannen of bijstel-len, dat is er gewoon. Zij kunnen wel spelers weglokken van het tegenbedoelde patroon en glashelder zijn wat niet acceptabel is. Interveniëren via het bedoelde patroon bewerkstelligt een verschuiving naar een nieuwe dualiteit van een hogere orde of functioneringsniveau.

Het veld als geheel: organisatieleren Dit onderzoek naar organisatiedynamiek maakt duidelijk dat goed samenspel ontwikkelen ook gelezen kan worden als het opbouwen van organisatiekapitaal. Goed samenspel is een vorm van vermogen en samenspel ontwikkelen is het wer-ken aan vermogensopbouw. Organisatiekapitaal betreft het vermogen om duur-zaam vooruit te spelen. Maar ook het vermogen om, bij tegenvallend spel, weer een nieuw spelpatroon te ontwikkelen en snel een goede balans te krijgen in de onvermijdelijke dualiteiten. Deze dualiteiten zijn betekenisvol, het is nodig ze te kennen om er gebruik van te kunnen maken.

Dualiteit verwijst niet naar goed of slecht. Het verwijst naar hoe de balans is tussen de verschillende patronen, tussen bedoeld en tegenbedoeld. Deze balans zegt iets over de kwaliteit van het samenspel. Het bedoelde en tegenbedoelde patroon zijn te zien als combi-patroon. Tegenbedoelde patronen maken dat we ondanks alle goede bedoelingen toch niet daar komen waar we willen zijn. Maar een tegenbedoeld patroon is ook functioneel. In die zin, dat het op de rem trapt en een uiting is van de grote verschillen in oriëntaties van de spelers(groepen). Het zegt iets over de onderlinge relaties en issues. Als in de interne dynamiek het tegenbedoelde patroon sterk op de voorgrond staat, kan dit een signaal zijn dat de

Leren vooruitspelen

454

organisatie toe is aan een transitie oftewel een diepgaande verandering. Daarom moeten we uit het goed-fout paradigma stappen en een tegenbedoeld patroon niet veroordelen, maar gebruiken om betekenissen te achterhalen: does it make sense?

Met het dualiteitsdenken zijn actoren altijd in beeld. Die actoren zijn niet goed of fout maar doen (zowel bedoelde als tegenbedoelde) patronen. Door het reflexief vermogen te versterken kan het spel, dat bestaat uit de met elkaar verbonden acties van spelersgroepen, tot natuurlijke bron voor organisatieontwikkeling wor-den.

De notie van dualiteiten werpt een nieuw licht op verduurzaming. Hoe spelers van een onwillekeurig goed gespeeld spel naar verduurzaming komen wordt vaak geduid in termen van (on)bewust en (on)bekwaam, met een stapsgewijze groei van onbewust onbekwaam naar onbewust bekwaam. Met de invalshoek van dualiteiten is er altijd een combi-patroon. Er is dus altijd bekwaamheid naast on-bekwaamheid. Om die bekwaamheid te stabiliseren is het belangrijk om bewust te worden van de dualiteit.

In deze leergeschiedenis blijkt dat de spelersgroepen met elkaar een belangrijke stap hebben gezet in de opbouw van organisatiekapitaal. De bedoelde patronen waren daarbij de groeimechanismen. De tegenbedoelde patronen hadden een remmende werking op de kapitaalsgroei. Dit principe van dualiteit, met bedoel-de en tegenbedoeld patronen, is te zien als het begin van een instrument dat bestuurders en andere spelers kunnen gebruiken om hun organisatiekapitaal te verduurzamen.

Leren en groeien moet deel uitmaken van de (spel)patronen in de organisatie zodat het organisatiekapitaal levendig blijft en zich in de wenselijke richting ontwikkelt. Productief samenspel is een opbrengst van organisatieleren. Met dit onderzoek wordt een voorstel gedaan hoe het organisatieleren te monitoren en te borgen. Essentieel hiervoor is het expliciet maken van de ervaring met het samenspel en de reflectie daarop.

Embedded onderzoek in actie dient gemeengoed te zijn voor organisatieontwik-keling. Het is zinvol om blijvend ruimte te maken om de interne dynamiek te onderzoeken: in interactie en dialoog, los van de dagelijkse werkstroom en werk-taal. Dit vergroot het reflexief vermogen en versterkt het organisatiekapitaal van binnenuit.

Samenvatting

455

De prestaties van het veld op de primaire taak: zorg Dit onderzoek heeft een tijdlijn met kwantitatieve parameters opgeleverd op de drie waardegebieden: klantwaarde, medewerkerswaarde en organisatiewaarde. Het genereren van informatie over deze uitkomsten was bijzonder ingewikkeld en tijdrovend. Een meerjarenoverzicht is niet vlot beschikbaar en de gegevens zijn ook niet stabiel. De definiëring verandert, er is discussie over, er zijn verschillende bronnen, er wordt op diverse manieren gemeten en getallen worden dikwijls bij-gesteld. Dit genereert doorgaans al commotie. Werken zonder een scherp omlijn-de set van operationele doelen voedt tegenbedoelde patronen. Het wordt hoog tijd dat ziekenhuizen heldere antwoorden kunnen geven op vragen zoals: bij hoe-veel van de patiënten leidt het verblijf in het ziekenhuis tot een bijdrage aan hun gezondheid? En: bij hoeveel van de patiënten is er sprake van een verslechtering door het verblijf, bijvoorbeeld door iatrogene processen, door onachtzaamheid, door het niet toepassen van richtlijnen of door matige samenwerking?

Het gebruik van uitkomstmaten van het samenspel is gefragmenteerd. Het is nodig om meer lijn te brengen in de parameters, zodat de geregistreerde spelre-sultaten niet multi-interpretabel zijn en gebruikt kunnen worden om het spel te verbeteren.

KennisontwikkelingDeze studie biedt een kennisbron voor iedereen die geïnteresseerd is in het sa-menspel in een ziekenhuis.

Kwaliteit - Vanuit het principe van theoretische generalisatie is er een aantal in-zichten dat anderen in staat stelt om te reflecteren op de resultaten en wat deze kunnen betekenen voor de eigen situatie. Het zijn tevens handvatten om zelf onderzoek te gaan doen. – Krachten(veld)model van bestuurders, artsen, verpleegkundigen en andere

zorgverleners, managers en buitenwereld; – Narratieven die betekenissen en logica’s van spelersgroepen zichtbaar maken; – Combi-patronen (dualiteiten) op basis van integrerende en differentiërende

krachten; – Handelingsmogelijkheden voor bestuurders in ziekenhuisorganisaties; – Samenhang tussen bestuurlijk handelen en de prestaties van een ziekenhuis.

Vanuit het principe van overdraagbaarheid past de vraag of het onderzochte zie-kenhuis een ziekenhuis is als alle andere. Afgezet tegen het paper Wat is er aan de hand in ziekenhuisland (Smid, 2015) is goed te zien hoe de organisatie als een gemiddeld ziekenhuis, onderworpen aan de externe dynamiek en met vallen en

Leren vooruitspelen

456

opstaan, stappen weet te zetten naar meer integratie om in de goede richting vooruit te spelen.

Uiteraard speelt hier ook de vraag naar de betrouwbaarheid. Dit onderzoek is ge-baseerd op triangulatie van dataverzameling, iteratie tussen empirisch materiaal en theoretische reflecties over de data en toetsing van interpretaties bij betrokke-nen. De doelstelling was om deugdelijke kennis te produceren. In dit geval kennis waarbij het minder gaat om is het waar, maar veeleer om wat doet het. Triangulatie en methodologische bedachtzaamheid, alsook kritische reflectie ten aanzien van eigen observaties en interpretaties, zijn leidend geweest bij de dataverzameling en -verwerking. Alledaagse observaties hebben gediend ter validering. De selectie van participanten was op pragmatische basis.

De interpretatie van data (uit interviews en observaties), heeft plaatsgevonden met een proces van handmatig coderen met voortschrijdend inzicht in dualiteiten en spelersdynamiek. Theoretiseren, in de zin van het vaststellen van patronen, is lang uitgesteld. De tussenproducten zijn voor een member check voorgelegd aan de participanten, met twee opbrengsten: is het verhaal herkenbaar en waarachtig (onderzoek geconcentreerd) en wat doet het met de oriëntatie van de lezer (inter-ventie gericht). Het vertalen en vertellen van theorie in de uiteindelijke dissertatie is gebaseerd op de gehele leergeschiedenis met als resultaat dit proefschrift Leren vooruitspelen.

Opbrengsten - Deze studie laat zien hoe het handelingsrepertoire van bestuurders van invloed is op de beweging in en van het spel en geeft inzicht in de complexe relatie met de prestaties (uitkomstmaten).

De opbrengst voor beweging in het kennisnetwerk betreft een nieuwe kijk op organisatieleren, professionalisme en organisatiekapitaal. Met de gehanteerde concepten ‘combi-patroon’ en ‘dynamische balans in bedoelde en tegenbedoelde patronen’ (dualiteit) zijn er empirische categorieën om organisatieleren en orga-nisatieontwikkeling verder te begrijpen. Nieuw professionalisme kenmerkt zich door gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid. Het veronderstelt dat vak-professional zijn ook ziekenhuisprofessional zijn insluit. Voor organisatiekapitaal genereert dit onderzoek waarnemingseenheden en sleutelsignalen die bijdragen aan de beschrijving van kapitaalsvorming. Bovendien levert de studie een uit-breiding op van het perspectief op besturen en geeft taal voor het ontwerpen van handelingsperspectieven. De studie laat zien dat de contingenties rond de bestuurlijke taak voortdurend veranderen, en dat een goede taakvervulling der-halve een breed repertoire behoeft.

Samenvatting

457

Voor onderzoekers is de reflectie op de aanpak en kijkwijze in een intensieve embedded longitudinale studie, met nadruk op Learning History en onderzoek in actie, van waarde. Die maakt goed duidelijk dat embedded én longitudinaal onderzoek, in dit geval in drie achtereenvolgende episodes, subtiele beweging in patronen in het samenspel kan laten zien.

De opbrengst voor bestuurders en professionals bestaat uit inzichten en taal om te reflecteren op het samenspel en de eigen rol daarin. Het biedt ook aanknopings-punten om die eigen rol verder te ontwikkelen. De opbrengst voor ziekenhuisor-ganisaties betreft ideeën om het gezichtspunt van leren en groeien, onderdeel van de balanced scorecard, nader uit te werken.

De opbrengst voor de gemeenschap is een uniek kijkje achter de schermen in een ziekenhuis, waar goed samenspel leidt tot continuïteit van ziekenhuiszorg, ziekenhuiswerkers die plezier hebben in hun werk en bovenal goede zorg. Voor toezichthouders biedt het daarmee een lens op het veld, die de uitvoering van toezichtstaken goed kan voeden.

Perspectief

Deze studie geeft aanknopingspunten voor vervolgonderzoek.

Ten eerste is dat het herhalen en uitbreiden van dit onderzoek. Dit kan met een vervolgonderzoek in dezelfde organisatie of met eenzelfde type onderzoek in een ander ziekenhuis. Beide dragen bij aan de externe validiteit van de opbrengsten uit dit onderzoek. Vernieuwing kan door ook actoren uit de (externe) context in de Learning History te betrekken.

Een tweede richting voor vervolgonderzoek is inzoomen op de relationele di-mensie in het samenspel. Waar ik vooral het cognitief perspectief heb gebruikt (sayings) zijn ook de doings bijzonder interessant als onderwerp voor onderzoek. De hier aangereikte concepten dynamiek en samenspel vragen in dat verband om nadere uitwerking en validering.

De derde richting voor vervolgonderzoek betreft het inzoomen op beïnvloeden van samenspel. De voorzet die ik met de orientation base heb gedaan, kan worden getoetst in, en verrijkt vanuit de praktijk.

Een laatste aspect betreft waarnemingseenheden en resultaatmeting. Dit betreft het meetbaar maken van kapitaal, organisatieleren en samenspel. De relatie tussen

Leren vooruitspelen

458

samenspel en uitkomstmaten op prestaties kan meer meetbaar worden gemaakt. Het toevoegen van omgevingswaarde aan de definitie van prestaties maakt dat ook de maatschappelijk waarde van de ziekenhuisorganisatie in beeld komt.

In dit onderzoek wordt gepleit voor ziekenhuiskunde als vak in initiële en vervolg-opleidingen voor verpleegkundigen, artsen en ook voor managers. Ziekenhuis-kunde gaat over vraagstukken die niet zijn op te lossen door een individu, en waar samenwerkingsbewaamheid voor nodig is. Ziekenhuiskunde gaat over duurzaam vooruit leren spelen binnen een complexe continu veranderende context; hoe samen te spelen met andere spelers(groepen) en de eigen identiteit en autonomie te behouden en welke leiderschapsrollen daarbij nodig zijn. Het is de uitdaging om dit vak vorm te geven via een action learning curriculum. Hierbij gaat het niet alleen om de competenties van individuele ziekenhuiswerkers. Hierbij hoort ook aandacht voor de infrastructuur voor betekenisgeving, voor eerstelijns lei-derschap. Waar de cure als spelersgroep op dat gebied een eigen infrastructuur heeft, ontbreekt dat in de meeste ziekenhuizen bij de care. Daarom pleit ik voor aandacht voor eerstelijns leiderschap en voor een Hospital Nurse Officer in elk ziekenhuis, verbonden in een landelijk netwerk.

459

Summary

Qualifying for the Future GameGoverning, dynamics, and performance in a hospital organization

The Problem and Research Question

A hospital’s performance can be evaluated by many different criteria. Hospitals are measured, first and foremost, by contributions made to the health of their patients, but they can also be judged in terms of the job satisfaction of their employees, their financial viability, and their impact on the broader community. In these value areas, performance can fluctuate. Patient demands are notoriously fickle, and successful care always requires hospital workers’ constant attention. Continually providing this attention is not easy; the careful equilibrium required for this demanding work can easily be disturbed. The line separating financial health from insolvency is a thin one. Finally, each of the above values must be kept in an appropriate balance. Financial performance, for example, should not be allowed to overshadow patient health.

In the Netherlands, attempts have been made to create better conditions for val-ue creation through various methods: introducing supply and demand into the health marketplace, creating economies of scale through mergers, investment in ‘flexible’ hospital design, seeking efficiencies through process analysis, a holistic ‘supply chain’ approach to patient care, a revitalization of core values, and so on.

Most of these methods do not take into account the behavior of those involved in the organization, and the way that these behaviors interact to shape the condi-tions of care work inside the hospital. The sum of these behaviors can be termed the hospital’s internal organizational dynamics. Significant scholarly attention has already been paid to the internal dynamics of certain components of a hospi-tal, including the internal dynamics of health care professions like medicine and nursing (Witman, 2007; Witman et al, 2011; Lalleman et al, 2015.) Research has also been conducted on the dynamics between certain components of the hospital organization, for example, the interaction between doctors and managers (Klopper, 2011). Finally, other research has focused on the performance of the hospital’s Board of Governors (Van Ees et al, 2008; Stoopendaal, 2008; Van der Scheer, 2013). What the literature lacks is research focusing on the hospital as an

Leren vooruitspelen

460

integrated whole, scrutinizing the interaction between all the components of a hospital organization.

My research investigates the relationship between the Board’s actions and the in-ternal dynamics and performance of the hospital as a whole. The study is based on two assumptions: 1) that there is a relationship between the behavior of the board and the hospital’s internal dynamics; 2) that the internal dynamics (the behavior of the hospital workers) has an impact on the performance of the hospital.

This research attempts to answer the guiding question:

What repertoire of actions can a hospital’s Board of Governors pursue to give rise to organizational dynamics that lead to successful hospital performance?

I have studied this question within a hospital organization over a period of five years, dividing this time into three distinct ‘episodes’ corresponding to changes in board leadership.

Framing the Problem

The basic theoretical framework of this study is taken from Glouberman and Mintzberg (2001) who describe a hospital as a field with a wide range of actors. This diversity can be understood by distinguishing a number of subcultures. I employ a classification system of four subcultures: doctors (representing cure), nurses and other health care providers (representing care), managers below board level (representing control) and involved others, including local trustees (repre-senting community). Each subculture has its own orientation. Through their be-havior, these actors participate in the construction of the ongoing social process that is a hospital. They do so by giving meaning to the processes in the organiza-tion. These meanings in turn determine their behavior with respect to each other. The dynamism that emanates from this meaning-driven behavior plays an im-portant role in the overall effectiveness of the hospital. Board members can have an important role in influencing these dynamics to promote good performance in terms of customer, employee, and organizational value.In this study, I use the metaphors of ‘game’ and ‘play’ to describe the internal dynamics of a hospital. From this metaphor, I derived the following terminology.I view a hospital as a playing field with a specific game design. On this playing field we find: – Game leaders (governing body, board) who establish a goal and a strategy for

reaching it: they determine the development of the game over time. The re-

Summary

461

alization or lack thereof of the goal is a result of the game’s internal dynamics and the playing behavior of the various players.

– Players, who are subsumed into the various players groups (cure, care, control, and community). These players groups each have their own orientation and definition of the game that affects their playing behavior.

– Interplay, the combined interactions between various players groups. In at-tempting to achieve concerted (well-coordinated) interplay, game patterns arise in the field. These patterns emanate from a multiplicity of evaluative meanings, which players are usually unable to mutually harmonize. Due to their ingrained orientations, each players group often conforms to certain game patterns, sometimes to the detriment of the organization as a whole.

By inviting players to discuss the game, I can detect and investigate each subcul-tures’ meanings and the roles these meanings have in the playing field. I can gain insight into the internal organizational dynamics of the hospital: the combina-tion of forces, meanings, and patterns that determine the progress of the game.

Actors assign meaning to the daily phenomena of hospital life through language. This process includes statements by players about events as well as the way in which players tell, explain and justify events in the game. A definition of a situ-ation can either be shared by different players groups (integration), or differ be-tween groups (differentiation). In addition, an individual may hold a definition that conflicts with the consensus definition of the group to which he belongs (fragmentation).

This research focuses on the Board’s main internal task: appraising the organi-zation’s current situation, determining the desired goal for the organization to pursue, and acting to achieve alignment in the internal game. Governing can thus be defined as influencing the game towards a desired goal. Like giraffes, mem-bers of the board must have four legs on the ground (one each in the cure, care, control and community playing field), long necks capable of overlooking the environment, and, when necessary, noses able to be brought close to the ground.

Performance is a combination of customer value, employee value and organiza-tional value. This research makes use of the following parameters for customer value: patient rating, complaints and claims, overall capacity, peer rankings, mor-tality rates, waiting times and access, and outpatient services. To measure employ-ee value, I collect data about the number of hospital workers, attrition, hiring, training, annual interview feedback, and absenteeism. To assess organizational value, I evaluate production, finance, productivity, output and market share data.

Leren vooruitspelen

462

Interplay in the hospital can be defined as a continuous learning process. Good performance requires that players develop a capacity to work together effecti-vely over long periods of time. This requires a certain amount of organizational learning: development and utilization of (collective/embedded) knowledge that is embodied in routines and standards between actors in an organization.

Research Method

The ontological and epistemological starting point of my scientific perspective is social constructionism. In this tradition, reality is relationally defined and is seen as a socially constructed process. Hence, language plays an important role. My research falls within the interpretative research tradition, in which knowledge is gleaned inductively from unique occurrences. This tradition aspires to under-stand what motivates actors in their behavior and in their manifold ways in which they interact.

I also employ an interventionist perspective. The fundamental assumption of this tradition is that research itself can be seen as a form of intervention or change. My behavior (my research) contributes to the strengthening of existing realities and the production of new ones. The researcher always plays a role in the process of social construction.

This research is a longitudinal field study conducted by an involved yet reflective co-worker. As a researcher, I was guided by the research practices of Naturalistic Inquiry, ethnography, and Learning History. Naturalistic Inquiry involves under-standing and describing reality from the perspective of the social actors involved. Ethnography focuses on analysis of a cultural group in its natural setting over a long period of time. Learning History is a methodology that aims to retrospec-tively produce a written account of events. This is an account in the words of organization members, but recounted by an (external) researcher. This method-ology yields new perspectives on developments on a meta-level. At the end of the research period, the researcher returns his or her account to the organization, in order to assist the organization moving forward. This methodology is embedded in the tradition of Grounded Theory, in which the researcher attempts to extract new insights and perspectives from daily events and the way the involved research subjects deal with these daily events.

This study is also part of the ‘research in action’ tradition. This form of research has two dimensions: making a contribution to a knowledge network (the aca-demic community) and making a practical contribution in the field. Learning

Summary

463

History can thus be seen as interventionist both in terms of research method and teleology.

My research period is divided into three episodes. Each episode corresponds to the arrival of a new Board Chairperson. In each of these episodes, I conducted the same research activities: interviews, participant observation and shadowing, video recording, document research, writing field notes, and keeping a daily log. Additional data collection occurred through three workshops held for potential hospital board members. In particular, my work consisted of collecting quali-tative data and encoding it manually. My main concern was ensuring that my data properly fit into any categories I might create. This prompted a continuous back-and-forth between data and potential categories, resulting in an iterative, ever-shifting construction process. I analyzed the performance of the hospital by mapping the quantitative data in a timeline.

I charted internal dynamics place by collecting ‘primitives’ and revealing mean-ings. Primitives are a subject’s verbal utterances about events. Primitives can be used to derive a subject’s definition of a certain situation. I record these player groups meanings in texts which I call ‘accounts’. From these accounts I am able to map the interplay dynamics. An approach from an integrationist perspective provides insight into the similarities between the subcultures brought about by their shared orientations. An approach from a differentiationist perspective pro-vides insight into differences of signification between subcultures, revealing ten-sions between orientations. Employing both perspectives provides the researcher with a snapshot of the forces and patterns that make up the interplay of hospital life. This study resulted in three snapshots of a hospital’s internal dynamics.

Episode IMarch 2009 - June 2010

Episode IIJuly 2010 – March 2012

Episode IIIApril 2012 – (December) 2013

Series of 22 interviewsDocument researchCulture dialogue group with the Board ChairpersonThree video recordings of Board ChairpersonField notesDaily Log

Series of 24 interviewsDocument research3 days shadowing Board Chairperson 1 video recording of Board members2 workshops on “Successful Governing of Hospitals” (course 3 and 4)Field notesDaily Log

Series of 25 interviewsDocument research 3 days shadowing Board members1 video recording of Board members1 workshop on “Successful Governing of Hospitals” (course 5)Field notesDaily Log

Leren vooruitspelen

464

Findings

Playing FieldThe first conclusions of this study involved the development of a single organi-zation. My research subject was a public hospital in the center of the country, in a fiercely competitive environment. This hospital was the result of a 2006 merger between two hospitals. The new institution moved forward as a single organization with two branch locations. In addition to a new mission, vision and core values, the newly merged organization had a new main objective: keeping both locations operational while assigning redundant medical and administrative functions between the two locations. Initially, the merger went smoothly. How-ever, assigning key functions like emergency room services to one of the locations led to local political turmoil (“hands off our hospital!’’). In the third year after the merger (2008), the organization was stagnating in a number of basic metrics, and operating revenues were negative. The hospital found itself in ‘heavy weath-er’. In 2009, the hospital board developed, together with internal stakeholders, a program called “Basis in Order”, with culture as its overarching theme. The motto of the Board Chairperson in Episode I was “Changing Naturally, through Internal Strength”. However, tensions within the board and between the board and medical staff increased. In 2010, an new interim Board Chairperson took over. For the organization, this was a wake-up call and prompted the realization that the hospital was in crisis. The motto of the Board Chairperson during Epi-sode II was “Governing by Interaction”. His “Plan Healthy Operation” emphasized the importance of market forces to the hospital, operational management, and organization. The two largest changes made during this period were a change of headquarters location and the reduction of the workforce by 250 full-time employees. After an operating loss in 2010, 2011 ended with a positive balance sheet. In 2012 (Episode III), a new board took over. During this period, the Board Chairperson’s motto was “Moving Towards a Meaningful Future”. What fol-lowed was a long-term plan with a new mission, vision, values, strategy and logo. The organization developed steadily: new healthcare initiatives, an reorganization of profit center structure, a new strategic training plan, renewed organization of the medical staff, a program to highlight the hospital’s hospitality and friendliness as well as service and logistics, and a program to encourage smarter and more efficient work. The organization’s performance continues to improve. The next goal: a new hospital building.

Interplay PatternsThe second conclusion of this study concerns the discernment of patterns in the internal dynamics of the organization. In each episode, patterns of behavior showed themselves explicitly or could be inferred. These include both patterns

Summary

465

that support the hospital’s goals, as well as patterns that hinder them or even actively work against them. These patterns can be labeled as ‘intended result’ or ‘unintended result’. These patterns cannot be dissociated from each other; both patterns are always present. They refer to a duality.

An example of this duality is the linked relationship between ‘effectively im-proving’ (an ‘intended result’ pattern) and ‘inhibiting’ (an ‘unintended result’ pattern). These patterns are particularly noticeable in Episode I, in which the hospital finds itself in ‘heavy weather’ and needs to get its basic functions in order. Much is at stake, and players groups want to bring about a successful conclusion. But clear game design and esprit de corps are absent. There is a lack of confidence and the requisite skills to play the game well together. These are inhibitory traits (‘unintended result’ behaviors) that keep the organization from achieving its goals.

In Episode II, when the hospital is working itself out of a crisis, ‘mastering to-gether’ and ‘shirking’ represent the duality. At this stage, the game requires new behavior from all groups of players: acting with the household budget in mind to get a grip on the (financial) situation. But these parties lack mutual trust and accountability, and there is a strong tendency to allow others to take blame and responsibility. However, there is a greater awareness among the players’ groups about the actions they need to take to succeed in the game, and what kind of behavior is necessary to play the game well.

Episode III is about moving towards a meaningful future. The duality at this stage is ‘developing together’ and ‘squabbling’. The game is becoming a truly united performance of all player groups. Each tries, in its own way, to achieve the desired results. However, understanding the desired direction of the game and connecting are not yet commonplace. Players groups have devided opinions on how to change and who should do what.

This tension between the two patterns (duality) directly determines the organi-zational value, or performance, of the hospital. It defines how hospital workers shape the customer experience and it is a reflection of employee value.

The patterns in the organizational dynamics change over time. Although there are no sharp transitions, and no completely new patterns emerge, there are shifts in patterns that affect the game, resulting in a slightly different set of behaviors that are related to the meanings and interplay of forces in the field. The Board members’ actions have both a direct and a delayed effect on the organizational dynamics of the hospital. The immediate effect concerns the playing behavior

Leren vooruitspelen

466

of individual players and players groups that change due to the direct influence of a board member. A delayed effect refers to the phenomena that a change at a specific time leads only much later to visible results. The delayed effect is larger for some players groups than for others, depending on their relative positions in the playing field, as well as the own primary orientation of each players group.

Game LeadingA third conclusion of this study is the development of an orientation base, or road map, for the actions of board members. This heuristic map provides land-marks or beacons that help to create a mental representation of the game, and provide guidelines on how to act in and around the game. The orientation base consists of eight elements, each having its own constituent sub-elements.

The first element is an overarching narrative, in the form of a fairy tale: ‘Once upon a time, there was a giraffe in a field ...’. The moral of our tale: a member of the board must be available for all players groups, and should not overly concern him or herself with one of those groups at the expense of the others.

The second element is ‘time and rhythm’. In leading, it is useful to remember that everything in the present is only a ‘snapshot’ and there are delayed effects for every action which might not be immediately visible.

The third element is ‘concerted interplay’. Governing is a task, oriented specifically towards fostering concerted interplay. What is needed for success is an image of the required interplay, recognizing the underlying logics of players groups and recognition of the above-discussed dualities. A visual narrative about the health of the interplay of the player groups helps the players to understand the game’s goal and the game play process.

The fourth element is an ‘individualized direction of play’. Each players group should have its own specific direction of play. A ‘one size fits all’ approach is coun-terproductive. Board members should devise a visual narrative for each players group, with due consideration of how this narrative will affect each players group and what contribution to the game the Board is asking of the players group.

The fifth element is a ‘overarching action plan for achieving concerted interplay’. A plan is needed for how to make positive playing behavior in the field sustainable at a high level among and between all players groups.

Summary

467

The sixth element is ‘action plans to achieve direction of play per players group’’. In-formation about the players groups orientations and their roles in the game pro-vides members of the Board with starting points for designing effective actions.

The seventh element is ‘tools for concerted interplay’. These are methods and in-struments that help the players groups and individual players achieve the desired game goals.

The eighth element is ‘methods for monitoring and correcting the actions of board members’. Board members should determine what is essential for the successful accomplishment of all elements of the orientation base, and choose methods that help them to constantly self-evaluate and improve their own actions.

Discussion

The results of this study can contribute to the successful practice of players groups, game leaders, and the field as a whole, and also contribute to academic knowledge on this subject.

Players Groups: Healthy Interplay, Healthy Competition and Playing ForwardThis study demonstrates that in all player groups, reflexive ability, which is a prerequisite for healthy interplay (playing forward), is not highly developed. A strongly developed reflexive ability helps players groups to take collective pro-fessional responsibility for their actions. Attention to interpersonal skills allows individual players to associate their own playing behavior with game patterns in the broader organization and build their own contribution to the game. Healthy interplay stems from shared orientations between players groups, and involves taking responsibility for better play. Healthy competition arises from differences in orientations in the field, and allows for the inclusion of diverse perspectives in the game. Playing forward is about learning, experimentation and innovation, and in the end, transcending the game.

The cure group (doctors) could contribute to healthy interplay by adding to the symbolic category “medical specialist” the realization that they belong to a players group with a task within a broader game. For the cure group, the reputation of the hospital is a key consideration for their group status. A good reputation arises from positive narratives about the experiences of patients, visitors, staff, and re-ferring doctors about the care provided in and general atmosphere of the hospital. Doctors can help create those stories.

Leren vooruitspelen

468

The cure group may better contribute to healthy competition by introducing the more democratic decision-making process of the medical professionals to the more hierarchical system of hospital administration. To be a healthy competi-tor, the cure group should be less concerned with the thought patterns “income, power, and status” and more with the thought pattern “thinking in terms of care”.To contribute more to playing forward, the cure group could use their medical professionals union - a company within a company - as a locus to reflect on the interplay within the organization as a whole. The medical professionals union is the best place to connect good patient care, customer satisfaction, and efficient organization.

The care group (nursing staff and other health care providers) could contribute to healthy interplay by more explicitly participating in the hospital community. An essential element of any community is ‘inspiration’. The care group’s challenge is to take the inspiration so evident in their care for patients and apply it to their interactions within the broader hospital community. Care providers may better contribute to healthy competition by championing themselves within the organization and refusing to sit on the sidelines of the game. They should take more responsibility within the organization for their own work and not simply carry out the directives of higher-status players. As these caregivers gain strength and respect through clinical leadership, the care group becomes a more useful interlocutor with other players groups. To contribute more to playing forward, the care group should create the position of Hospital Nurse Officer (HNO). The HNO should be an experienced nurse who knows the logic of care, is well-connected to other players groups and to the game leaders, and also has contacts in other hospitals and to outside professional groups. Through this key individual, the care group could showcase their profes-sional value added and revitalize their professionalism.

The control group (managers and hospital administrators) could contribute to healthy interplay by creating peace of mind through transparency and timely, ap-propriate information dissemination. Managers play a key role in the creation of meanings in the field. They should involve other players groups in the dialogue about individual departments’ contributions to the overall game and the conse-quences of these contributions. The slogan ‘patient first’ should be embodied in all of the control group’s activities.The control group can contribute to healthy competition by moderating and put-ting into broader perspective financial and other pressures external to patient care on other players groups. Managers are important translators between the sometimes divergent goals of the board’s initiatives and the day-to-day realities

Summary

469

of the cure and care groups. Their effective mediation allows space for creative, innovative and inspiring caregivers to experiment with new methods of care.To contribute more to playing forward, the control group should integrate evi-dence-based management into their actions. This includes: use of scientific re-search, transfer and dissemination of knowledge through education, and dedicat-ed space for dialogue and reflection. Evidence-based management should be part of the general curriculum of a hospital.

The hospital’s local community could contribute to healthy interplay by main-taining an appropriate distance from the daily operations of the hospital and re-fraining from interfering with its activities. The community can provide unbiased outside feedback to game leaders and players groups on their performance. Of course, for this to occur, an open relationship based on trust is essential.The community can contribute to healthy competition by looking beyond statis-tics and documents about care. Community trustees should ask probing ques-tions that uncover the dynamics behind such statistics. For this group, being a healthy competitor means having the capacity to ask the right questions. The community could assist in playing forward by adopting a bird’s-eye-view on the organizational interplay and game results, and by making comparisons with other hospitals. If necessary, they should take the liberty of ‘alighting’ (investigat-ing in person) the situation inside the organization.

Game Leaders: The Importance of Orientation BaseThis study shows that game leaders matter. Game leaders employing the previously described orientation base can carefully control their actions to make sure that they are effective. Game preparation is not simply a planned activity, it is a constant awareness on the part of the game leaders towards their own actions, and if appro-priate, the willingness to adjust them. Dynamic and interactive game preparation is the main tool game leaders possess for influencing the game in the desired direction.

Governing strategies should always be tailored to the situation and the players group involved, but have a general script as a unifying thread. Board members who consistently perform a script based on ‘intended result’ patterns can entice players groups to carry out more ‘intended result’ patterns and less ‘unintended result’ patterns. This only works if the leaders are willing and capable to see the ‘unintended result’ patterns as functional, as an expression of signification in the field. From a learning perspective, they may intervene. Board members intervene by coordinating the meanings in the field, by using a guiding idea or image as a ‘third party’, by bringing players together, by using influence tactics that fos-ter learning, and finally through a conscientiously executed script. They cannot eliminate the ‘unintended result’ pattern by themselves, because this pattern

Leren vooruitspelen

470

is nearly impossible to eradicate from above. Board members should, however be very clear about what is not acceptable. Intervening in support of ‘intended result’ patterns can bring about a shift to a new duality and a higher order of functioning.

The Field as a Whole: Organizational LearningThis study into organizational dynamics shows that developing concerted inter-play can also be seen as the creation of organizational capital. Concerted interplay is a form of capacity, and developing concerted interplay means establishing and improving capabilities. Organizational capital means the ability to sustainably play forward. It also concerns the power to develop new playing behaviors when game results prove disappointing, and the ability to quickly strike an acceptable balance of the inevitable duality between ‘intended result’ and ‘unintended result’ patterns. This duality is important; therefore, it is necessary to understand it fully in order to be able to make effective use of its meanings.

The terms ‘intended result’ and ‘unintended result’ do not signify ‘good’ or ‘bad’. The relative strength of these two patterns in a given situation determines the quality of the interplay and the overall performance of the hospital. ‘Unintended result’ patterns, despite good intentions, lead away from the organization’s goals. But ‘unintended result’ patterns can also be functional by acting as warning signs of serious issues within the organization. ‘Unintended result’ patterns often sig-nify large differences in orientations of the players groups. They say something about the relationships and issues at stake. If ‘unintended result’ patterns are dominant in the hospital’s internal dynamics, it could be a signal that the organi-zation is in need of a transition or a profound change. Therefore, we should leave ‘good-bad’ value judgments behind and analyze ‘unintended result’ patterns for clues to the health of the organization’s interplay.

This duality means that actors are always in the picture. These actors are neither ‘right’ nor ‘wrong’ but perform both ‘intended result’ and ‘unintended result’ pat-terns. If groups can strengthen their reflexive capacities, the game, which consists of the interconnected actions of players groups, can become a natural source of organizational development.

The notion of duality sheds new light on sustainability. The transition from an unintentionally well-played game towards a consciously sustainable one is often interpreted in terms of (un)consciousness and (in)competence, with a gradual progression from unconscious incompetence to unconscious competence. This duality means that incompetence will always be found side by side with compe-tence. It is important to become aware of this duality to strengthen learning skills.

Summary

471

The Learning History perspective discussed previously (the brief timeline) shows that the players groups have together taken important steps in the development of organizational capital. Here, as expected, the ‘intended result’ patterns func-tioned as growth mechanisms, while the ‘unintended result’ patterns had inhib-itory effects on the growth of organizational capital. This principle of duality between ‘intended result’ and ‘unintended result’ patterns can be seen as the key element of a tool that game leaders and other players can use to preserve organi-zational capital.

‘Learning and growing’, a component of the balanced scorecard, should be part of the game patterns in the organization so that organizational capital remains vibrant and develops in a desirable direction. Concerted interplay is one result of organizational learning. This study puts forward a proposal for monitoring and safeguarding organizational learning. The essential factor for organizational learning is the ability to make self-conscious the experience with the interplay and the reflection on the experience itself.

In the context of organizational development, embedded ‘research in action’ should be commonplace. It makes sense for an institution to create dedicated space to analyze its internal dynamics through interaction and dialogue, both during daily hospital activities and away from the workplace. A permanent, insti-tutionalized ombudsman strengthens an institution’s reflexive capacity and devel-ops organizational capital from within.

The Performance of the Primary Task: Patient CareThis study has produced a timeline with quantitative parameters focused on three value areas: customer value, employee value and organizational value. However, it was very complicated and time consuming to generate the information on these outcomes. Historical data was not readily available and the data sets themselves are constantly changing. In addition, the definition of certain parameters is under scholarly dispute, there are many incompatible data sources, and finally, many parameters can be measured and processed in different ways. These are signif-icant hurdles for any researcher to overcome. Working without a clear-cut set of operational targets feeds ‘unintended result’ patterns. Hospitals should have clear answers to common questions. For what percentage of patients did their hospital stay improve their health? How many of the patients suffer from physical deterioration by staying in the hospital, for example by iatrogenic processes, or through negligence, or by not applying guidelines, or by substandard cooperation between hospital players?

Leren vooruitspelen

472

Performance data is often ambiguous and fragmented. It is necessary to bring more discipline to these parameters and metrics so that the registered game re-sults are clear and can easily be made operative.

Contributions to Academic KnowledgeThis study provides a source of knowledge for those interested in interplay in a hospital setting. The question of quality and results can be evaluated through a number of criteria.

QualityThe principle of theoretical generalization offers several insights that enable schol-ars to reflect on my conclusions and their implications. These insights are impor-tant as tools for future research. The key insights are listed below. – The playing field framework with roles for board members, doctors, nurses,

managers and the outside world; – The ever-present duality of integrating and differentiating forces; – Narratives which reveal the meanings and internal logics of players groups; – The concept of acting repertoires for Board members in hospital organizations; – The relationship between board members’ acting repertoires and the perfor-

mance of the hospital.

To determine the broader validity of my conclusions (their transferability) the hospital I researched should be typical in most respects. The paper “What’s Go-ing on in Hospital Land” (Smid 2015) provides a clear description of how an average hospital subject to external pressures, manages, through trial and error, to take steps towards more integration and playing forward in the right direction.

There is also the question of reliability. I attempted to maximize this study’s re-liability through the triangulation and mutual reinforcement of data collection, iteration between empirical material and theoretical reflection, and interviewee fact-checking of my depiction of their statements. My objective was to produce sound knowledge. I was less concerned with the question “is it correct?”, and more with the question “what are the implications?”. Triangulation, mutual re-inforcement, and methodological caution, as well as critical reflection regarding personal observations and interpretations, have been key to my data collection process. Everyday observations have further validated my conclusions. I selected my participants on a pragmatic and unbiased basis.The interpretation of data from interviews and observations took place through a process of manual coding with consideration given to dualities and player dy-namics. Theorizing patterns was the final step of my process. Intermediary data was presented to the participants for their review (member check), with two main

Summary

473

criteria for evaluation: is the story recognizable and veritable, and what does what effect does it have on the orientation of the reader? The translation and formula-tion of theory in my final product, my dissertation, is based on Learning History as a whole.

ResultsThis study provides a perspective on interplay and progress that shows how the action repertoire of Board members affects the progress of the game over time, and gives insight into the complex relationship between these factors and the hospital’s overall performance.

My contribution to the academic knowledge network is a new perspective on organizational learning, professionalism, and organization capital. The concept of duality, with a dynamic balance in ‘intended result’ and ‘unintended result’ patterns, offers empirical categories for better understanding of organizational learning and organizational development. New professionalism is characterized by shared professional responsibility. It assumes that being an occupational pro-fessional also includes being a hospital professional. This study generates obser-vation units and key signals contributing to the description of acquiring organi-zational capital.

In addition, the study provides an expansion of the dynamic perspective on gov-erning, and offers suggestions for designing action perspectives for members of the board. The study shows that the contingencies surrounding the governing tasks are constantly changing, and that positive accomplishment therefore require a broad repertoire.

The tangible result of this work for researchers is a profound reflection on the ap-proach, and way of thinking, in an intensive embedded longitudinal study, with emphasis on Learning History and ‘research in action’. This study makes clear that an embedded and longitudinal study, in this case in three successive episodes, can depict subtle change in the interplay’s patterns.

The results of this study for board members and hospital professionals consist of certain insights and new language for describing interplay and their own roles in the game. This research also offers a basis for further development of these roles. The results of this study for hospital organizations concerns ideas that can give the perspective of ‘learning and growing’ more relevance for organizational learning.

Leren vooruitspelen

474

This study also provides the community a unique look behind the scenes in a hospital, where concerted interplay leads to hospital workers who enjoy their work, properly functioning administrative systems, and, above all, good care. For hospital trustees, it provides a new perspective on the field that can improve the performance of a trustee’s tasks.

Perspective

This study offers several suggestions for further research.My first recommendation is to repeat and expand this study, for example, by con-ducting a follow-up study with a similar structure at another hospital. This would strengthen the external validity of this study’s conclusions. Innovation could be fostered by involving stakeholders from the external context in the Learning History.

A second direction for future research is to focus on the relational dimension of the interplay. I have mainly employed the cognitive perspective (sayings and utterances), but actions are also interesting. The concepts presented here, ‘dy-namics’ and ‘interplay’, suggest further elaboration and validation is needed in this regard.

A third direction for further research is to focus on influencing the interplay. The connection that this work draws to the orientation base should be tested and further developed through more real-world analysis.

A final aspect that deserves additional attention concerns observation units and results measurement. In this respect, the measurements of concepts such as capi-tal, organizational learning, and interplay, should be made more clear so that the relationship between interplay and performance outcomes can be made more quantifiable. With the addition of ‘community value’ to the definition of per-formance, the social value of the hospital organization can also be brought within the scope of analysis.

This study calls for ‘hospital science’ to be a part of the initial and ongoing train-ing of healthcare professionals such as nurses and doctors, as well as managers. Hospital science concerns issues that cannot be solved by an individual, and where the ability to collaborate is a requirement for success. Mastering hospital science means learning to play forward over the long term within a complex and constantly changing environment, learning how to interact with other players groups while preserving an individual identity, and fulfilling necessary leadership

Summary

475

roles. Our challenge is to formalize this subject through an ‘action learning’ cur-riculum. This concerns more than the competencies of individual hospital work-ers. Attention should be paid to the infrastructure for creating meaning and for front-line leadership. Whereas the cure players group already has its own infra-structure in the form of medical unions, in most hospitals, the care players group has no equivalent organization. I therefore call for the placement of a Hospital Nurse Officer in every hospital as part of a nationwide network.

Leren vooruitspelen

476

Over de auteur

Jeannette Knol (1962, Groningen) is een ge-passioneerd zorgverlener, gespecialiseerd in werken binnen een ziekenhuis. Haar ambitie is het leveren van bijdragen aan een combinatie van goede zorg voor patiënten, leuk werk voor zorgverleners en een vitale organisatie. Dat doet zij momenteel met een nadruk op het verande-ren en verbeteren van het werk en de werkorga-nisatie in haar ziekenhuis, een organisatie met zo’n 2700 werknemers.

Zij benut in haar werk diepgaande verpleegkundige bekwaamheid (algemene en gespecialiseerde IC/CC verpleegkunde), managementervaring (teammana-ger IC), projectmanagementervaring (Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), Greenbelt/Lean-sixsigma), ervaring met opleiden en als intern adviseur kwaliteit én een onderzoekende instelling gericht op het vinden van duurzame aanpakken van goede zorg, leuk werk en een vitale organisatie.

Werken en leren gaan bij Jeannette steeds hand in hand. Na haar HBO-V op-leiding volgde zij diverse aanvullende opleidingen en trainingen: Intensive Care (1988) en Corronary Care (1989) Verpleegkunde, Tweedegraads Lerarenoplei-ding Verpleegkunde (1992), Voortgezette Opleiding Zorginnovatie (2004) en Masteropleiding Verplegingswetenschap aan de Universiteit Utrecht (2007, cum laude). Haar afstudeeronderzoek ging over een onderwerp dat haar bijzonder in-trigeert, de rolopvatting van verpleegkundigen: Innovative behaviour: the effect of structural and psychological empowerment on nurses.

Na haar Master Verplegingswetenschap trok zij de stoute schoenen aan en wist zij - een bescheiden - ruimte te verwerven voor action research in haar organisatie gericht op duurzame verandering voor organisatieverbetering, met de steun van de drie achtereenvolgende voorzitters van de raad van bestuur. Ter ondersteuning van dit onderzoekswerk sloot zij zich aan bij een groep zogeheten buitenpromo-vendi, die gefaciliteerd wordt vanuit Sioo, Interuniversitair Centrum voor Orga-nisatie- en Veranderkunde te Utrecht.

Gedurende een periode van 5 jaar documenteerde zij de dynamiek in haar or-ganisatie en de bijdrage van de bestuurders, tijdens werktijd. In haar vrije tijd maakte zij narratieven (leergeschiedenissen en verhalen) die zij vervolgens weer teruggaf aan de ziekenhuiswerkers die zij sprak en observeerde. Op basis van drie

Over de auteur

477

leergeschiedenissen maakte zij een verdiepende analyse om te achterhalen welke patronen tussen de diverse werkculturen in de organisatie bijdragen aan goede zorg, leuk werk en een vitale organisatie, en welke patronen in de weg zitten.

Met deze analyse wil zij een bijdrage leveren aan een realistische benadering van veranderprocessen die duurzame kwaliteit en vitaliteit van de ziekenhuiszorg in Nederland beogen.

Documents

UvA-DARE (Digital Academic Repository) Leren vooruitspelen ... · patiënten, ook een plek in een complex- dynamische ‘buitenwereld’. Het is een voortdurend veranderend extern