Uso de macrolídeose aminoglicosídeosna prática clínicacremesp.org.br/pdfs/eventos/Macrol%EDdeos%20e%20Aminoglicos%… · Uso de macrolídeose aminoglicosídeosna prática clínica

Uso de macrolídeos e aminoglicosídeos na prática clínicaaminoglicosídeos na prática clínica

Progama de Educação Médica Continuada - CREMESP

Dr Marcelo Mileto Mostardeiro

Macrolídeos

• 1950 – Eritromicina

• 1991 – Claritromicina

• 1992 – Azitromicina

Zuckerman J, Infect Dis Noth Am 2009; 23:997-1026Cobos TN, Enf Infec Microbiol 2009; 27(7):412-18

Farmacocinética

• Todos macrolídeos, menos azitromicina, são metabolizados no fígado.

• Concentração tecidual e intracelular alta (azitromicina).(azitromicina).

• Atravessam mal barreira hematoencefálica e hematoplacentária.

• Excreção urinária < 10%, (menos claritromicina)

• Excreção biliarZuckerman J, Infect Dis Noth Am 2009; 23:997-1026Cobos TN, Enf Infec Microbiol 2009; 27(7):412-18

Mec ação/Farmacodinâmica

• Ligam-se a porção 23S RNA ribossômico.

• Atividade antibacteriana tempo-dependente.

• Efeito pós antibiótico.

• “Bacteriostático”.• “Bacteriostático”.

• Ação antinflamatória.

Cobos TN, Enf Infec Microbiol 2009; 27(7):412-18Mensa j, Enf Infec Microbiol 2003; 21(4):200-8

Farmacocinética


Espectro de ação

• Cocos gram positivos– MSSA

– S pneumoniae Sens

– S pyogenes

• Bacilos gram positivos

• Gram negativos– Moraxella spp

– Bordetella pertussis

– Campylobacter jejunii

– Neisseria gonorrahoae• Bacilos gram positivos– Clostridium perfringens

– Corinobacterium

diphteriae

– L monocitogenes

– Bacillus anthracis

– Rhodococcus equii

– Neisseria gonorrahoae

– Haemophilus ducrey


Espectro de ação

• Crescimento intracelular– M pneumoniae

– Chlamydophila

pneumoniae

– Chlamydia trachomatis

• Protozoários (ativ mod)– T gondii

– Cryptosporidium

– Plasmodium

– Legionella spp

– Borrelia burgdorferi

– Coxiella burnetti

• Não tem ação sobre a maioria dos BGN e anaeróbios.

• Micobacteriose- M avium complex

- M chelonae

- M kansasii

- M leprae


Mecanismo de resistência

• Mudança estrutural no ribossoma

• Bomba de efluxo

• Enzimas inativadoras

Indicações clínicas

• Infecções respiratórias alta e baixas adquiridas na comunidade de intensidade leve a moderada.

– Sinusites / faringites / otites– Sinusites / faringites / otites

– Traqueobronquites

– Pneumonias

• Pneumonia “atípica”.

• Associação de β-lactâmicos com macrolídeos.


Indicações clínicas

• Associados com etambutol para M avium.

• Associado a amoxiclina e inibidor de bomba de prótons para H pylori.

• Uretrite e cervicite C trachomatis e gonocócica.• Uretrite e cervicite C trachomatis e gonocócica.

• Cancróide, tracoma, sífilis.

• Diarréia por Campylobacter jejunii.

• Comparável a ciprofloxacina para diarreia por Shigela sp e febre tifóide.


Efeitos colaterais

• Náuseas , vômitos, diarreia e dor abdominal.

• Estenose hipertrófica de piloro (neonatos).

• Pancreatite.

• Hepatotoxicidade (grávidas , sínd colestática).• Hepatotoxicidade (grávidas , sínd colestática).

• Ototoxicidade

• Prolongamento QT


Interações medicamentosas

• Cisaprida

• Terfenadina Toxicidade

• Aztemizol cardiovasc• Aztemizol cardiovasc

• Derivados ergot

Zuckerman J, Infect Dis Noth Am 2009; 23:997-1026


• Benzodiazepínicos

• Estatinas

• Antiarrítimicos classe IA

– Quinidina

• Warfarina

• Sildenafil

• Colchcina

• Ciclosporina– Quinidina

– Disopiramida

• Teofilina

• Carbamazepina

• Ácido valpróico

• Ciclosporina

• Tacrolimus

• Bloq canais cálcio

• Metilprednisolona

• Inibidores protease

Zuckerman J 2009, Infect Dis Noth Am; 23:997-1026Cobos TN, 2009; Enf Infec Microbiol; 27(7):412-18


• concentração sérica digoxina

• Efeito antagônico com associação de cloranfenicol e clindamicina.

• Pode antagonizar efeito bactericida penicilina.• Pode antagonizar efeito bactericida penicilina.

Cobos TN, 2009; Enf Infec Microbiol; 27(7):412-18

Aminoglicosídeos

• 1944 – Estreptomicina

• 1949 – Neomicina

• 1957 – Canamicina

• 1963 – Gentamicina • 1963 – Gentamicina

• 1967 – Tobramicina

• 1972 – Amicacina

• 1972 – Netilmicina

Begg EJ e col. Br J clin Pharmac 1995; 39: 597-603

Administração

• Não é absorvido por via oral

• Sempre administração por via parenteral

– Via intramuscular C máx ocorre em 30 a 90min.

– Via intravenosa: – Via intravenosa:

• infusão 15 a 30 min (multidose).

• Infusão 30 a 60 min (monodose).

Palomino J e col. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(2): 105 - 15

Farmacocinética

• Distribui-se bem no intravascular e na maioria dos tecidos e nos interstícios pela sua baixa ligação às proteínas plasmáticas.

• Atravessam mal barreira hematoencefálica.• Atravessam mal barreira hematoencefálica.

• Concentração urinária de 25 a 100x maior que a plasmática 1h após sua administração.

• Difunde-se bem em líquido sinovial com níveis pouco menores que os plasmáticos.


Excreção

• São excretados por filtração glomerular.

• Mais de 90% é recuperada na urina sem alteração de sua molécula durante as 1as 24h.

• Meia-vida sérica de 2 a 3 h.• Meia-vida sérica de 2 a 3 h.


Farmacodinâmica

• Atividade bactericida é concentração-dependentee não tempo-dependente de exposição das bactérias ao antimicrobiano.

• Portanto o objetivo do tratamento é incrementar • Portanto o objetivo do tratamento é incrementar ao máximo possível a C máx do aminoglicosídeo.

• Existe uma gradação entre C máx/MIC e resposta clínica.

• C máx/MIC ≥ 10 efeito bactericida é máximo e diminui seleção de BGN resistentes.


Efeito pós-antibiótico

• Correlação entre o aumento da dose e maior duração do efeito do aminoglicosídeo.

• A duração desse efeito é variável segundo o tipo de bactéria.tipo de bactéria.

• Entre os aminoglicosídeos varia entre 0,5 a 7,5h.


Espectro de ação

• Enterobactérias

– K pneumoniae

– E coli

– Salmonella sp, Shiguella sp

• BGN não fermentadores

• Cocos gram positivos

– Enterococcus foecalis

– Enterococcus faecium

– Streptococcus viridans

– Streptococcus pyogenes• BGN não fermentadores

– P aeruginosa

– A baumanii

– Streptococcus pyogenes

– S aureus

– S epidermidis


• Micobactérias• Brucella spp

• L monocytogenes

• Legionella spp

Espectro de ação

• Aminoglicosídeos não têm ação:

– Pneumococos

– Stenotrophomonas maltophylia

– Rickettsias– Rickettsias

– Fungos

– Anaeróbios

– Mycoplasma spp


Mecanismo de ação

• Ligação a membrana citoplasmática.

• Ligação subunidade 30S ribossoma.


Resistência

• Impermeabilidade membrana citoplasmática.

• Modificação de enzimas.

• Alteração ribossômica.

Uso clínico

Infecções grave por gram negativos ameaçadora a vida

Infecções graves de pele, partes moles e ossos

Infecção do trato urinário grave

Septicemia

Peritonite ou infecção intra-abodminal gravePeritonite ou infecção intra-abodminal grave

Doença inflamatória pélvica grave

Endocardite

Micobacterioses

Gonzalez LS, Am Fam Physician. 1998 Nov 15;58(8):1811-1820

Endocardite infecciosa

– S aureus sensível a meticilina• Valva nativa

– Oxacilina (6 semanas) + ou – gentamicina (3 a 5 dias)

• Valva prostética– Oxacilina (6 semanas) + rifampicina (6 sem)+ gentamicina (2 sem)– Oxacilina (6 semanas) + rifampicina (6 sem)+ gentamicina (2 sem)

– S aureus resistente meticlina• Valva prostética

– Vancomicina (6 semanas) + rifampicina (6 sem)+ gentamicina (2 sem)

Baddour LM, Circulation 2005; 111: e394-e434


• Estreptococos grupo viridans e Streptococcus bovis• Valva nativa

– Sensível a penicilina» Penicilina cristalina ou ceftriaxona (2 semanas) + gentamicina (2

semanas)– Susceptibilidade intermediária a penicilina

» Penicilina cristalina ou ceftriaxona (4 semanas) + gentamicina (2 » Penicilina cristalina ou ceftriaxona (4 semanas) + gentamicina (2 semanas)

• Valva prostética– Sensível a penicilina

» Penicilina cristalina ou ceftriaxona (6 semanas) + ou –gentamicina (2 semanas)

– Sensibilidade intermediária ou resistente a penicilina» Penicilina cristalina ou ceftriaxona (6 semanas) + gentamicina (6

semanas)



• Enterococcus sp sensível a penicilina, vancomicina, gentamicina

– Penicilina cristalina (4 a 6 sem) + gentamicina (4 a 6 sem)6 sem)

– Vancomicina (6 sem) + gentamicina (6 sem)


Drug: route

Loading dose†

(mg per kg)

Maintenance

dose† (mg per

kg)

Age: <60 and

CrCl: >90 mL per

minute

Age: >60 or CrCl:

50 to 90 mL per

minute

CrCl: 10 to 50 mL

per minute

Amikacin

(Amikin): IV/IM

7.5 7.5 Every 12 hours Every 24 hours Every 48 hours

Gentamicin:

IV/IM

2 to 3 1.7 Every 8 hours Every 12 hours Every 24 to 48

hours

Netilmicin

(Netromycin):


hours(Netromycin):

IV/IM

hours

Tobramycin

(Nebcin): IV/IM


hours

Streptomycin: IM 7.5 7.5 Every 12 hours Every 24 hours Every 48 hours

CrCl = creatinine clearance; IV = intravenously; IM = intramuscularly.

Gonzalez LS, Am Fam Physician. 1998 Nov 15;58(8):1811-1820

Efeitos colaterais

• Nefrotoxicidade – 5 a 25%.

• Ototoxicidade – 2 a 25%.

• Bloqueio neuromuscular.


Documents

Uso de macrolídeose aminoglicosídeosna prática clínicacremesp.org.br/pdfs/eventos/Macrol%EDdeos%20e%20Aminoglicos%… · Uso de macrolídeose aminoglicosídeosna prática clínica