URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

ICS (International Continence Society): ofrivillig urinlckage oavsett dess bakgrund

Dept of Obstetrics & Gynecology Skane University Hospital Lund 2011Claudia Bruss MD PhD

Urininkontinens hos kvinnan Varfr skall man bry sig? Urinary incontinence doesnt kill you; it just ruins your life

1/3 mn 500 000 1/3 kvinnor< 65 r1/3kvinnor > 65 r

WHILA (Lund): 32 % av kvinnorna mellan 50-59 r lidar av mild-severe inkontinens

PREVALENCE I SVERIGE3Kostnader Sverige miljoner krSBU 2000 (1998)Behandling42-126 Lkemedel100Kirurgisk behandling 55

Hjlpmedel (pads)1060

Extrakostnader inom ldrevrden 1511-3021Summa 2,8-4,4 miljarder kr

Skne: ca 120 milj Kr/r

197-281 treatment41000 op 1990=53 milj ca 2500 st 1998=55 milj 2003=ca 4000. Kanske inte s kade kostnader pga mindra invasiva ingrepp. OBS 4x s mkt p hjlpmedel som p behandling av olika typ.The prevalence of female urinary incontinence increases with age

N=27 936Hannestad YS och medarbetare. J Clin Epidemiol 53(11); 1150-1157, 2000 % av kvinnor5KEY POINT: UI prevalence steadily increases with age.ADDITIONAL INFORMATION:These prevalence estimates based on the Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag (EPINCONT) Norweigan survey of 28,000 women ages 20 and over show Increasing prevalence during young adult life (prevalence 20-30%)A broad peak around middle age (prevalence 30-40%)A steady increase in the elderly (prevalence 30-50%)Among these women, 50% reported SUI, 11% reported UUI, and 36% reported MUI.1In addition, Maral et al2 found that the prevalence of SUI increases with age. Therefore, women spend a larger fraction of their lives experiencing stress incontinence than any other type.REFERENCES:1. Hannestad YS, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53(11):1150-1157. 2. Maral I, et al. J Urol. 2001;165(2):408-412. MiktionsfysiologiGround rule of continenceUrethral pressureBladder pressureAbdominal pressurePhysical exertion, cough, sneeze, postural change, obesityDetrusor activityMiction, uti, cystitis, neurological disease, fast bladder fillingUrethral muscles, pelvic floor muscles, mucosa, venous plexus7Bakgrunden r att grundbulten fr all inkontinens r att: Kontinens = urethra tryck > tryck i urinblsaBckenbotten

Urethrafunktion

Neurofysiologi vid miktion

8Mechanisms for achieving urethral pressure>bladder pressure during filling phase?1. BckenbottenLevator ani

Endopelvin fasciaPubocervical fasciaRectovaginal fascia

Diaphragma urogenitale9Levator ani

Diafragmaliknande studsmatta10Endopelvina fascia

Bilder tergivna med tillstnd frn Ethicon Inc.Samlingsbegrepp p den vvnad som fyller spatierna mellan ben, muskulatur och viscerala organ; vissa delar std t nerver och krlFster upp bcken organ mot muskulatur och bckenben11Diaphragma urogenitalia

Membrans frttning, som ven innehller musklerPerinealmembranet tcker ver och frstrka den frmre delen av bckenbotten Perinealkroppen fungera som som mittpunkt/nav i ett ekerhjul122. UretrafunktionMucosa

Cavernous venous plexus

Glatt och tvrstrimmad uretra muskulatur-urethra sfinkter

13Urethral closure pressure depends on these+ pelvic floor. Mucosan r ESTROGEN beroende

Mucosa + venous plexus ttande effekt genom att komprimera uretralumen och i frsta hand frhindra passivt, droppvis lckage

From KB Thor: J Urol Vol 172(1) July 2004 p 27-33Rhabdosphincter:Tvrstrimmig muskulatur; slow-twitch-typ; medialt tjockare: sphincter uretrae externum14Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

15 CerebralPontine micturition centerSpinal Th 12 N Hypogastricus (symp)S 2-4 Spinal micturition center N Pelvicus (parasymp)N Pudendus (somatic)

KEY POINT:This diagram shows which receptors and neurotransmitters are involved in the peripheral motor innervation of the LUT.

ADDITIONAL INFORMATION:During bladder storage, noradrenaline (NA) release from the sympathetic hypogastric nerve results in bladder relaxation by stimulating 3-adrenoceptors in the detrusor smooth muscle and in closure of the bladder neck by stimulating 1-adrenoceptors. The urethral rhabdo-sphincter remains closed by release of acetylcholine (ACh) from the somatic pudendal nerve which results in stimulation of nicotinic receptors in the rhabdosphincter and subsequent contraction. The pelvic floor muscles contract due to release of ACh from the somatic sacral nerve.

. Sympatic reflex smooth muscle Bladder distension

n hypogastricus 3- receptors detrusor 1-receptors urethra relaxation contraction

Somatic storage reflexstriated muscle fast elevation of bladder pressure Onufs nucleus n pudendus urethral sfincter

During voiding, the release of NA and ACh from these nerves is inhibited which leads to relaxation of the bladder neck, urethral rhabdosphincter and pelvic floor muscles. At the same time, the parasympathetic pelvic nerve releases ACh. This stimulates muscarinic/cholinergic receptors in the detrusor smooth muscle which results in bladder contraction and emptying.FyllnadsfasA ) Aktivering av sympatiska krnor och nerverB)Inhibering av parasympatiska nerver till detrusor C) Stimulering av uretrala tvrstrimmiga sfinktern via n. pudendus

PMC pontina miktions centre

From Altman, Falconer, Zetterstrm (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund Generellt:Bildning av urinen + frvaring i urinblsan autonoma processerTmmning av urinblsan initeras viljestyrd, sedan till viss mn autonom

FyllnadsfasUrinblsan fylls strckreceptorer aktiveras i blsvggen afferneter signaler till cortex cerebriOm olmpligt att kissa skickas frn cortex inhiberande signaler till pontina miktions centretPMC frstts i lagringslgeGenom ABC16TmningsfasA) Inhibering av sympatiska krnor minskad fristtning av NAminskad hmning av detrusorn, utebliven aktivering av glatt muskulatur B) Stimulering av detrusor genom parasympatikusC) Inhibieringav n. pudendus

From Altman, Falconer, Zetterstrm (2010): Urogynekologi , studentlitteratur AB Lund

Om urinblsan s mycket fylld att det uppstr starkt tmningsbehov genereras intensiva afferenta signaler till cortex cerebri Vid lmplig lge skickas aktiverande signaler till PMCPMC frstts i tmningslge17The normal micturition cycle Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

18KEY POINT:This diagram shows how the micturition cycle correlates with activities of the detrusor, urethra, and pelvic floor.ADDITIONAL INFORMATION: During the normal process of storage of urine in the bladder, the detrusor muscle of the bladder is relaxed to support bladder filling whereas the bladder neck, urethral rhabdosphincter and pelvic floor muscles contract to prevent leakage of urine.During the normal voiding process, a decrease in the intraurethral pressure and subsequent relaxation of the urethral rhabdosphincter precedes the contraction of the detrusor muscle of the bladder. At the same time, the pelvic floor muscles relax and the bladder neck forms a funnel. Stimulation of the detrusor muscle causes it to contract and the flow of urine begins. The contraction of the detrusor muscle is maintained throughout the voiding process.

Rubbad lagring:infektion, sten eller tumr reta blsvggen lokalt utlst veraktivitet neurogena sjukdomar (MS, Parkinson, stroke) funktionellt utlst veraktivitet underaktivitet i uretra risk fr urinlckage

Rubbad tmning:Hinder vid utgngen (vanligen spnningen I bckenbotten) detrusorsfinkter disynergism: symtom r startsvrigheter, svag strle, knsla av urinlckage samt otillfredstllande tmning efter urinering risk fr urinretention (med verrinningsinkontinens), urinlckage, infektion underaktivitet I urinblsanVad r normalt???? Normalt r:Att inte ha symptom frn nedre urinvgarnaAtt miktera 4-8 ggr/dygnAtt inte behva g upp p natten fr att tmma blsanBlskapacitet 3-5 dlMiktionsvolym 2-4 dlDygnsmngd 1,5-2 l20FRGA! VAD R NORMALT KISSANDE? SKRIV UPP 3 SAKERKlassifikation och EtiologiFunctional StressinkontinensTrngningsinkontinens Neurogen inkontinens MixedB. Structurell

Fistel postoperativ, efter radiologisk behandling traumatisch nach vaginaler Entbindung

Missbildungen

C. Annat

Kognitiva problemFarmakologisk (antidepressiva, neuroleptika, diuretika)Metabolisk (diabetes mellitus/insipidus)Handikap

24Disability=rrelsehinder LMVs artikel!Etiologi oavsett symptomBckenbotten/sfinkterskador stress/urge/mixNeurogena skador stress/urge/mixFistlar (kongenitala, postop, postradiol) konstant lckageverrinningsinkontinens kompression av tumrer eller cystaEndokrin sjukdom diabetes mellitus/insipidusstrogenbrist atrofi, uvi, urgeKognitiva problem funktionell inkontinensFarmakologisk psykofarmaka, diuretikaAndra fysiska handikappfunktionell inkontinensBeteenderubbningar (polydipsi) 25RA tex-svrt knppa upp. Det r snarare ett pussel vi lgger. Tnk mngfacetterat UtredningAnamnes Miktionslista Urinprov anamnes miktionslistaurinprovanamnesmiktionslistaUrinprovanamnesmiktionslistaurinprovAnamnesmiktionslistaurinprovanamnesMiktionslistauringprovanamnesmiktionslistaurinprovanamnesmiktionslistaurinprovA.Anamnes! Frgeformulr

B. Gynekologisk underskningProlaps?kad rrlighet i blshalsen?Lokal atrofi? (strogenbrist?)Bckentumr? (ovarian, uterine)Bckenbotten funktion Cystocele

Bladder neckurethroceleC.Miktions/dryckeslista, lckagetest

D. UrinprovGlucoseBlodBacteria

E. Residualurin? (kateter, bladder scan, ultraljud) Miktionslista

F. Neurologisk underskning

G. Cystoskopi

H. Urodynamisk underskningOklar diagnosRecidivinkontinens BlandinkontinensNeurologisk sjukdom Cleaning the windows before you change them...behandlingMinska trycket uppifrn

Anpassa vtskeintag s att dygnsmiktionsvolym < 2 lAnpassa/Byt behandling med diuretikaBehandla UVI och frhindra upprepade UVI (lokal strogen)Behandla kronisk hostaViktreduktion

kar mjlighet att sluta nerifrn= kar uretra tryck

BckenbottentrainingVaginal strogen till postmenopausala kvinnorKontinensbge (Contrelle)Behandla obstipation/IBS

Contrelle- bgeOptimera miktionsfysiologi Byt vissa mediciner t.ex psykofarmaka

Mjlighet att g till toaleten

BlstrainingStressinkontinensUrinlckage i samband med fysisk anstrngning, hosta, skratt eller nysning

Graduation 1: Lckage vid hopp, springa, hosta, nysa 2: roterande rrelse, trappgng 3: ndrad kroppslge, t.ex. att resa sig verrrlighet (Hypermobility) Snkning av frmre vaginalvggHypermobil blshalsNormal stngningstryck i uretra

SfinkterinsufficiensFixerad, fibrs/rrig frmre vaginal vggNon-mobile uretraLg stngningstryck i uretra BEHANDLING (loklat strogen hos postmenopausala kvinnor)

Bckenbottentraining

Kontinensbge?

Kirurgi

(Farmakologisk; duloxetine=Yentreve)

Kirurgisk behandlingMitturetraslyngoperation - (Goretex, fascia, mersilene etc) - TVT (tension-free vaginal tape): polypropylene net - obturator techniques (TVT-O, TOT)

Kolposuspension (Burch) -abdominal - laparoscopisk

Transuretral injektionsbehandling Mitturetraslyngoperationer GOLDEN STANDARD

By Ulmsten-PetrosMersilene 30% rejectionPolypropylene ProleneUnder midurethra without tension (TVT=Tension-free Vaginal Tape)Obturator methods (TVT-O, Monarc etc) Prolene. Adapted from Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

Suburethral sling plastyAlternate routesRetropubicThrough foramen obturatoriusSling procedures..Dagkirurgi Sjukskrivning 3-10 d, 2 veckor vid tunga lyft Antiobiotikaprofylax (metronidazole)Undvik kad fysisk training, samlag, bad och bckenbottentraining 4 veckor postoperativtKirurgisk behandling - komplikationerBlsperforation 2(-25%)Hematom/bldning Infektion (srinfektion, uvi, osteitis)Slyngerosion UrinretentionKirurgisk behandling - resultat 80-90% fullstndig bot efter 1r med korrekt indikation och opererad av erfaren kirurg. Mindre bra resultat hos ldre kvinnor, verviktiga kvinnor och vid frekommst av lg uretratryck.

Effekten angende trngningskomponenten r svr frutsgbar: kan blir bttre, ofrndrad eller frsmrad.

Colposuspension47S hr stts suturerna p ett ungefr.

Burch Colposuspension Golden standard since 1950-s traditionally for:-primary surgery -hypermobile urethra-could be performed laparoscopically

Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

Burch Colposuspension Golden standard since 1950-s traditionally for:-primary surgery -hypermobile urethra-could be performed laparoscopicallyCoopers ligamentParauretral vaginalfasciaCavum RetziiAdapted from Jan Persson kvinnokliniken Lund Sept 2004

Paraurethral injection - indikation Recurrence after surgeryimpaired internal uretral functionPrimary treatment? NO!

Trngning: pltsligt och okontrollerbart behov av blstmning (ICS 2009)

TrngningsinkontinensVad r en trngning?50veractiv blsa (OAB): Trngningar med eller utan urinlckage, kad miktionsfrekvens och nocturi. Symptomatisk diagnos

Detrusor veraktivitet: instabil detrusorkontraktioner i fyllnandsfasen. Idiopatisk eller neurogen. Urodynamisk diagnos OABSymtomkomplex

Ibland syns via cystometri: detrusorveraktivitet

Trngningar: pltsligt, okontrollerbart behov av blstmning1/3 inkontinensNokturi vaknar av behovet av att tmma blsanFljd av kad miktionsfrekvens minskad miktionsvolym52Etiologi (1)Infektion (uretrit, cystit)Frmmande kropp (t.ex. Blssten)Idiopatisk (kad vtsekintag)

Olika mediciner (t.ex. psykofarmaka, vattendrivande)

53Etiologi (2)

Framfall

Cancersjukdomar (blsacancer, ovarialcancer)

Skador efter strlbehandling

Neurologiska sjukdomar (MS, Parkinson)Ofta saknas tydlig orsakUtredningEnligt tidigare. Miktionslista!- Cystoskopi om symtom uppkommit rask!

Never fail to perform a gynaecological examination on a woman with urgency/urge incontinence who never has any bacterias in urine samples. Urgency is the most common primary symptom in ovarian cancer!!

Hg vtskeintagBehandlingInformation utbildning. ndra beteendeBlstraining/bckenbottentrainingHRT (vaginal strogen) till postmenopausala kvinnorFarmakologisk behandlingElektrisk stimuleringBotulinumtoxin-injektion i blsvggBlsresection Elektrisk stimulering: givare (placerad i vagina) skickar lgfrekventa elektriska impulser blockera uppkomst och fortspridning av elektriska impulser i detrusormuskeln57Farmakologisk behandling Antikolinerg behandling: oxybutynin (Ditropan, Kentera), tolterodin (Detrusitol), solifenacin (Vesicare), darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz). Uppfljning efter 4-6 veckorVasopressin (Minirin) mot nocturia/polyuria NB 5-10% riskfr vtskeretention/hyponatremiaFramtid: beta-3-agonistBehandling av blandinkontinensBehandla den dominerande inkontinensen!

Glm ej den andra delen!Neurogen inkontinensAtonisk blsa

Reflexblsa

Cerebral dysfunktion

61SuprapontinInfrapontin vre motoneuronskadaNedre motoneuronskadaAtonisk blsaSkada mot blsvggen eller blsinnervation

Etiologi: blsretention (medvetsls, anestesi, postpartum) diabetisk neuropati, extensiv kirurgi i lilla bckenet, bckentrauma

Symtom: knner inte nr man behver g och kissa, resturin/urinretention, verfldesinkontinens, uvi Terapi: RIK (ren intermittent kateterisierng, kissa efter klockan, sacral nervstimulation RefelxblsaInfrapontin lesion orsakad av skada/sjukdom i ryggmrgen

Etiologi: Multipel skleros, spinalstenose, trauma, diskbrk

Symtom: reflektorisk utlsta miktioner, ofta dyssynergi mellan sfinkter och detrusor ( livsfarligt!), inkontinens med eller utan trngningarTerapi: Antikolinergika, KAD, elektrisk stimulation, botulinumtoxin i blsvggen Cerebral dysfunktionSuprapontin lesion: ofrivilliga detrusorkontraktioner med uretrarelaxation = ohmmad blsaLesion i hgre corticala centrum: olika effekt

Etiologi: MS, Parkinson, Demens, hjrntumrThank you!