Upload
gieprama
View
225
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
1/18
Imunoterapi Alergen Spesifik (ITAS) pada Rinitis Alergi:
Persiapan, Indikasi, Teknik, dan Efek Samping.
Sebuah Kajian Pustaka Mutakhir
(Allergen Specific Immuntherap! in Allergic "hinitis#
Preparatin, Indicatin, $ses, Techni%ue, and Side Effect.
An update literature re&ie'
Oleh:
Iwin Sumarman
Latar belakang
Imunoterapi alergen spesifik (ITAS), sebagai terjemahan dari alergen specific
immunotherap (ASIT), merupakan terapi desensitisasi untuk penakit!penakit alergi
ang IgEmediated , suatu pengobatan kuratif dan spesifik ang efektif, ang bahkan
mampu mengurangi konsumsi obat anti alergi secara terus menerus, maupun tak jarang
mampu mengurangi pertolongan kegawat daruratan pasien asma"#,$,% &asih cukup
banak dokter, bukan hana dokter Indonesia, ang masih menangsikan dan
memperdebatkan keampuhan dan rasional tidakna ITAS seperti tersebut diatas" 'al ini
disebabkan kajian ilmiah tentang mekanisme ITAS belum dipahami dengan baik,
sedangkan kajian ilmiah termaksud masih sangat langka di kepustakaan terlebih!lebih di
Indonesia" Tulisan ini mencoba mengkaji secara ilmiah hasil analisa manfaat dan
mekanisme ITAS paling mutakhir dari para dokter spesialis alergi terkemuka dunia,
maupun kesepakatan mereka ang telah direkomendasi oleh T** ()int Task *rce
n Practice Parameters) ang mempresentasikan the AAAAI, the A+AAI, dan the
)+AAI ang merupakan tiga perhimpunan Alergi Immunologi terkemuka dunia"#,$,%
Definisi-definisi:
+initis alergi adalah sebuah kelainan gejala hidung, ang terinduksi akibat terpapar
alergen melalui sebuah reaksi inflamasi ang dimediasi immunoglobulin! (Ig) pada
selaput mukosa ang melapisi hidung"#,$,%
-efinisi ini dikenal sejak tahun #.$., ditandaitiga gejala utama hidung: bersin!bersin (sneeing ), buntu hidung (nasal bstructin), dan
beringus (mucus discharge)" /ejala lainna adalah gatal hidung, dan dapat disertai
gejala mata (gatal, berair, dan kemerah!merahan)" /ejala!gejala tersebut dapat
menimbulkan penurunan kualitas hidup penderitana, disamping menedot dana
pengobatan ang tidak kecil, padahal tidak menjamin dapat terbebas dari obat!obatan"
1
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
2/18
Imunoterapi alergen spesifik (ITAS) didefinisikan sebagai pemberian berulang!ulang
alergen spesifik kepada pasen dengan kondisi IgE mediated , untuk tujuan memiliki
proteksi terhadap timbulna gejala!gejala alergi dan reaksi!reaksi inflamasi ang terkait
dengan paparan (e-psed ) alergen!alergen alami tersebut.0 Terminologi lain:
h!psensitiatin dan allergenspecific desensitiatin.1
Ekstrak alergen ITAS adalah larutan dari the manufacturers allergen e-tract ang
digunakan untuk ITAS, berisi campuran: makromolekul alergenik dan nonalergenik
( prteins, gl!cprteins, dan pl!saccharides), serta l'mlecular'eight cmpunds
(pigments dan salts/.2,3
Jenis-jenis imunoterapi
The dcument f The )T*PP, tahun 0122, mengumumkan jenis!jenis imunoterapi
sebagai berikut:% (#) Subcutaneus cn&entinal immuntherap! (ITAS kon4ensional
subkutan), (0/ Subcutaneus cluster schedule, (3/ Subcutaneus rush schedule, dan (4/
5n injectin ruts f immuntherap! (IT/# SublingualIT (S6IT/, Intra nasal
immuntherap!, Intral!mphatic IT, Epicutaneus IT, 7ral IT and S6IT fr fd
h!persensiti&it!. *ada tulisan ini hana dibahas tentang ITAS kon4ensional subkutan"
ITAS konvensional subkutan
ITAS kon4ensional subkutan ditandai dengan satu penuntikan alergen dosis
tertentu pada setiap kunjungan"$
5unjungan dapat # sampai % kali perminggu" -osis dan
inter4al waktu suntikan bertingkat bertahap" Suntikan seminggu sekali, dosis
pemeliharaan dapat tercapai dalam waktu 2 bulan, sedangkan bila suntikan seminggu
dua kali dalam waktu % bulan"
Riwaat ITAS konvensional sub-kutan dan !ipotesis mekanismena
-imulai tahun #.66 dengan percobaan sederhana menggunakan suntikan sub!kutan
alergen rag'eed pllen ditujukan sebagai pengobatan penakit musim bunga ha! fe&er "
7ara ini dipelopori oleh 8oon9
dan reeman".,#6
-i Indonesia, Sumarman (#..2) telah menguji signifikansi kemanjuran ITAS dengan
alergen huse dust dan mite $pt selama #$!#1 bulan, pada pasen!pasen rinitis alergi
derajat sedang berat selama periode #..$ #..1" 4aluasi berdasar indikator skor trias
gejala klinis maupun indikator populasi eosinophil aktif di mukosa hidung, menurun
nata, berturut!turut p;6,666#< p;6,61)"##
2
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
3/18
Analisa kemanjuran ITAS telah berkembang cepat dalam #0 tahun terakhir (#..2!
$6#6), berkat pengaruh peningkatan pengertian tentang mekanisme imunologik Ig!
mediated, karakteristik dari antigen!antigen dan alergen!alergen, serta diterapkanna
standardisasi ekstrak alergen"$,% Sejak $660, banak sekali 'elldesigned cntrlled
studies ang mengemukakan bahwa ITAS bermanfaat dalam pengobatan rinitis alergi
dan asma alergi, bahkan ITAS dapat mencegah terjadina asma di kemudian hari pada
indi4idu rinitis alergi"#$
"ekanisme imunologik ITAS
+espon imunologik imunologik selama ITAS sangatlah kompleks, ditandai oleh
penurunan sensiti4itas dari end rgan dan perubahan respon humoral dan selular akibat
penuntikan alergen"%(SS#) *enurunan respon end rgan tersebut meliputi penurunan
respon dini dan respon lambat pada kulit, kunjungti4a, mukosa hidung dan bronkus
terhadap pajanan alergen< penurunan infiltrasi allergeninduced esinph!l , basofil, dan
sel mast< blunting f mucsal priming < dan penurunan sensiti4itas bronkial nonspesifik
terhadap histamin"%(SS$)
7epat setelah dimulaina imunoterapi, terjadi peningkatan +$42+$082 regulatr! T
l!mphc!tes (Treg) secreting I621 and T9*: berkaitan dengan toleransi imunologik,
ang didefinisikan sebagai penurunan ang resposifitas sel T spesifik!alergen ang
menetap (a lngli&ed decrease in allergenspecific Tcell respnsi&eness)"%(SS%) -engan
imunoterapi ang terus menerus, terdapat pelemahan respon ini, dan de4iasi imun dari
respon sitokin T'$ ke T'#, diikuti perbaikan gejala"
5adar Ig spesifik mula!mula meningkat dan kemudian menurun bertahap" 5adar
Ig/#, Ig/0, dan IgA!spesifik meningkat"%(SS0) 8amun peningkatan kadar antibod ini tidak
berkorelasi kuat secara konsisten dengan perbaikan respon klinis" *eningkatan kadar
Ig/!spesifik!allergen tidak merupakan prediktor derajat lamana keampuhan
imunoterapi"%(SS1),## 8amun demikian perubahan kadar Ig/!spesifik!alergen, seperti
perubahan a4iditas, afinitas terhadap allergen, atau kedua!keduana, mungkin berperan
dalam menetapkan keampuhan klinis"%(SS1)
fek imunoterapi dihubung!hubungkan dengan suatu perubahan pada profil sitokin
T'# 7-0=,#% berupa peningkatan produksi I>#$,#0 immunlgic tlerance berupa
penurunan relatif dari responsifitas alergen!spesifik" Imunoterapi memacu T'# dalam
memproduk I8? diikuti menurunna peran T'$ dalam memproduk I>!0 (gambar #)" #1
3
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
4/18
Selain itu akibat ITAS terjadi s'itching produk Ig oleh sel @ menjadi produk Ig&" #2
5arenana kadar Ig serum menurun"
Gb. 1. Hipotesis patogenesis imunoterapi keseimbangan rasio kadar IFNγ/IL4
(Benjaponpitak 1999).15
ITAS juga menimbulkan terbangkitna 7-0=7-$1= regulatr! T l!mphc!tes
(Treg/.#3!#. I>!#6, sebagai produk sel Treg, mengurangi pelepasan prinflammatr!
c!tkine dari sel!sel mast, eosinophils dan sel!sel T, dan menebabkan toleransi pada
sel T dalam arti inhibisi selektif dari 7-$9 cstimulatr! path'a!,#9,#. mempengaruhi
jumlah produk sel @ (menurunkan Ig! spesifik, meningkatkan kadar Ig/0< /b" $)"$6
*ada pasen ang menjalani ITAS, mula!mula terjadi peningkatan kadar antibod Ig
spesifik, namun kemudian diikuti penurunan gradual" ITAS telah teruji mampu
memblokade baik respon alergis fase cepat maupun fase lambat"$# ITAS telah diketahui
menurunkan recruitment sel!sel eosinofil aktif mukosa hidung,## dan pada ITAS
sublingual juga menurunkan sel mast, basofil, dan eosinofil di kulit, mata, dan mukosa
bronkhus setelah dipro4okasi atau terpajan alergen alami"$$ 'ipotesisteori mutakhir
mekanisme ITAS tersebut dapat dilihat pada gambar $ dan gambar %"$6,$%
#emanjuran imunoterapi pada rinitis alergi dan asma alergi$
4
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
5/18
T**$,% menimpulkan bahwa ITAS dengan alergen hirup efektif untuk pengobatan
rinitis alergi, konjungti4its alergi, asma alergi, dan juga ITAS dengan alergen 4enom
efektif untuk hipersensifitas sengatan serangga" 5arenana imunoterapi bermanfaat
sebagai pertimbangan pilihan pengobatan pada pasien dengan penakit!penakit ini"
9ambar 0. ;iptesis pengaruh ITAS terhadap respn sel Treg dan sel T.01
IT B ASIT B Allergen specific immunotherap B ITAS
5
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
6/18
/ambar %" Aksi mekanisme imunoterapi subkutan" +obinson et al $660"$%
5emanjuran ITAS tersebut diatas juga dikonfirmasikan untuk ITAS oleh alergen hirup
seperti serbuk bunga, fungus spres (spora jamur), animal allergens, tungau debu
rumah (dust mite/, dan kecoa" &ekanisme imunologikna juga telah digambarkan oleh
+obinson dkk th $660"$%
Indikasi klinis imunoterapi alergen$2,3
Indikasi klinis berdasarkan A"IA pdate n Immuntherap! $ adalah
seperti pada Tabel # (diterjemahkan oleh Sumarman)"
Tabel I. Indikasiindikasi klinis ITAS pada pasienpasien rinitis alergi, knjungti&itisalergi, atau keduaduan!a, serta asma alergi#0
9ejala rinitis alergi pasca pajanan alami aeroalergen dan adana fakta ang muncul
dari Ig spesifik (Ig mediated) ang klinis rele4an (contoh melalui tes kulit cungkit),-A8 (satu dari hal!hal berikut ini):a" respon ang lemah (poor) terhadap farmakoterapi, penghindaran alergen,
atau kedua!duana<b" efek samping obat!obatan ang tidak menenangkan<c" berkeinginan mengurangi atau terhindar dari pemakaian farmakoterapi
jangka panjang dan biaa pengobatan<d" rinitis alergi dan asma bersamaan<e" dimungkinkanna pencegahan asma pada pasien rinitis alergi
Imunoterapi juga direkomendasikan untuk pasien!pasien dengan riwaat reaksi
sistemik terhadap sengatan serangga 'menoptera ang menunjukkan adana
;!menpteraspecific IgE antibdies" Terdapat e4idensi bahwa &enm immuntherap!
(CIT) efektif kuat dalam menurunkan large lcal reactins (>>+s) ang kuat
menebabkan angka kesakitan dan mengganggu kualitas hidup"%
Indikasi klinis berdasarkan A"IA pdate n Immuntherap! $ dire4isi oleh
The 'rking draft f ??Allergen immuntherap!# a practice parameter third update, 0122
ang disusun ulang oleh jumlah besar pakar ang merupakan anggota!anggota AAAAI,
A7AAI, dan pakar!pakar tamu" *akar!pakar tamu tersebut merupakan pakar ang
dikenal dalam lingkungan khusus (contoh, ral immuntherap! atau immuntherap!
mechanisms), the >S *d and $rug Administratins (-A) +enter fr @ilgics
E&aluatin and "esearch, and the American Academ! f 7tlar!ngic Allerg!, ang
secara formal mengesahkan practice parameter update ang terdahulu ($663)"%
ITAS hana diberikan kepada pasien dengan allergen ang nata Ig!mediated"#,$,%
enomena Ig mediated secara klinis dapat dilihat dalam darah, di mukosa, dan di kulit
(/ambar 0)"$ 8amun demikian untuk kepentingan klinis praktis telah disepakati
6
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
7/18
menggunakan cara Tes 5ulit 7ungkit (Skin Prick Test , S*T) ang positif,#,$,% karena S*T
hasilna cepat ($6 menit), aman, cukup dapat diterimadisenangi pasien, serta memiliki
akurasi ang nilai prediktif positifna cukup baik dan akurat (09,3D), dengan biaa relatif
murah dibandingkan *hadiatop"
9ambar 4. $iagnstik fenmena IgE mediated dalam darah, di muksa dan atau kulit.2
*hadiatop jauh lebih mahal dan hasilna lebih lama (# minggu) padahal akurasina
hana 0%,1D, dan demikian juga total serum Ig ang nilai akurasina hana %#,2D" #,$
8amun demikian Ig!mediated pada anak!anak dibawah 3 tahun digunakan Ig!rast
(*hadiatop), karena untuk S*T kurang kooperatif, serta sulit menditeksi terjadina
gejala!gejala dini reaksi sistemik ang mungkin terjadi"
%ersiapan imunoterapi
+ancangan pengobatan imunoterapi pada asma alergi, rinitiskonjungti4itis alergi,
dan hipersensiti4itas sengatan serangga, harus bersifat indi4idu, dengan pertimbangan
ang cermat diberikan atas dasar pilihan ang disukai pasien beratna gejala penakit,
ada atau tiadana respon terhadap pengobatan ang lalu" 4aluasi meliputi adanakegagalan tiga cara pengobatan ang telah dijalani berupa penurunan pajanan alergen,
kebugaran jasmani dan farmakoterapi"%,##
-okter dan pasien harus mendiskusikan manfaat, resiko, dan biaa pilihan
pengobatan ang terbaik" @erdasarkan pertimbangan klinis dan pilihan pasien, tetapkan
pilihan imunoterapi perlu atau tidak perlu direkomendasikan" >angkah!langkah
persiapan perlu disiapkan secara sekasama (lihat tabel CII 9uideline)
7
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
8/18
TABLE VII. Allergen immunotherapy extract preparation guidelines.3
1. Qualifications of extract preparation personnel: Compounding personnel must pass a written test on aseptic technique and extract preparation.
Compounding personnel must be trained in preparation of allergenic products. Compounding personnel must annually pass a media-fill test, as described in Addendum A.
Compounding personnel who fail written or media-fill tests would be reinstructed and re-ealuated.
Compounding personnel must be able to demonstrate understanding of antiseptic hand cleaning and
disinfection of mixing surfaces. Compounding personnel must be able to correctly identify, measure, and mix ingredients.
Compounding personnel should be appropriately trained health professionals, including, but not limited to,
registered nurses, licensed practical nurses, medical technicians, medical assistants, physicians! assistants,adanced practice nurses, and physicians.
". #hysician responsibility: A physician with training and expertise in allergen immunotherapy is responsible forensuring that compounding personnel are instructed and trained in preparation of immunotherapy with aseptictechniques as defined below and that they meet the requirements of these guidelines. $idence of suchcompliance shall be documented and maintained in personnel files. %he physician is responsible for proiding
general oersight and superision of compounding.&. 'acteriostasis: Allergen extract dilutions must be bacteriostatic, meaning that they must contain phenol
concentrations of at least (.")*, or if the phenol concentration is less than (.")*, the extract must hae a glycerinconcentration of at least "(*.
+. ilutions prepared in accordance with manufacturer!s instructions: Allergen extracts must be diluted in accordance with the antigen manufacturer!s instructions.
). #otency: %he manufacturer!s expiration dates must be followed. 'eyond-use dates for allergy extract dilutionsshould be based on the best aailable cl inical data.
. ixing of extracts with high and low proteolytic en/ymes: Cross-reactiity of antigens: 0eparation of aqueousextracts with high proteolytic en/yme actiities from other extracts is recommended.
. 0torage: $xtracts should be stored at +(C to reduce the rate of potency loss or according to the manufacturer!sdirections. $xtracts beyond the expiration date of the manufacturer are to be discarded. 0torage must be in adesignated refrigerator for medications and not used for food or specimens.
2. 0ubcutaneous in3ection: Allergen extracts can only be administered intradermally or through subcutaneous in3ectionunless 4A-approed pac5age inserts or accepted standards of clinical practice permit another route ofadministration.
6. Aseptic technique: #reparation of allergy immunotherapy shall follow aseptic manipulations defined as follows: %he physician must designate a specific site, such as a countertop, in an area of the practice facility where
personnel traffic is restricted and actiities that might contribute to microbial contamination 7eg, eating, foodpreparation, and placement of used diagnostic deices and materials and soiled l inens8 are prohibited.
%he extract preparation area must be saniti/ed with (* isopropanol that does not contain added ingredients,
such as dyes and glycerin. $xtract preparation personnel must thoroughly wash hands to wrists with detergent or soap and potable water.
0ubstitution of hand washing by mean of treatment with saniti/ing agents containing alcohol, (* isopropanol,or both is acceptable.
9ec5s of ampules to be opened and stoppers of ials to be needle punctured must be saniti/ed with isopropanol.
irect contact contamination of sterile needles, syringes, and other drug-administration deices and sites oncontainers of manufactured sterile drug products from which drugs are administered must be aoided. 0ourcesof direct contact contamination include but are not limited to touch by personnel and nonsterile ob3ects, humansecretions, blood, and exposure to other nonsterile materials.
After mixing is complete, isual inspection is to be performed for physical integrity of the ial.
1(. abeling: ;mmunotherapy ials are to be clearly labeled with the patient!s name and the beyond-use date of theial.
Indikator ukur kemanjuran ITAS
8
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
9/18
Indikator ukur keberhasilan ITAS ang diperlukan bagi 4alidasi klinis adalah: $,%
2. Skr gejala klinis (+linical s!mptm scres/0. umlah pemakaian obat untuk mengobati gejala!gejala apabila timbul3. Maintain peak fl' rates atau pulmnar! functin tests, bagi pasien asma4. umlah kunjungan kegawat!daruratan pada pasien asma8. Skor gangguan kualitas hidup dengan se%uential measurement f disease
specific %ualit! f life"
Ealaupun belum dipublikasikanditerima internasional, Sumarman mencatat
terdapatna indikator lain, aitu pada pasien!pasien muslim ang menjalani ITAS
subkutan, dengan ekstrak alergen mite $pt, huse dust, dan atau mi-ed fungi (Prduk
6API )akarta/, terdapat data ang menunjukkan terjadina penurunan nata gejala rinitis
alergi bahkan gejala serangan asma pada waktu makan sahur di bulan puasa
+amadhan dibandingkan sebelum menjalani ITAS (Sumarman $669, unpublish data)"
Sejalan dengan hal tersebut konsumsi obat anti alergi juga menurun"
%ili!an ekstrak-ekstrak alergen &Allergen e'stra(ts)
kstrak alergen dipilih untuk ITAS harus klinis rele4an sebagai pencetus timbulna
gejala" -okter perlu mengenal lcal maupun reginal aerbilg! dan alergen!alergen
dalam rumah maupun luar rumah, dengan secara khusus memperhatikan alergen
potensial lingkungan pasien itu sendiri"$
umlah dan jenis alergen ang diberikan pada ITAS sangat indi4idual, dapat hana #
alergen, tetapi dapat juga $ sampai % alergen, diberikan pada saat bersamaan, tetapi
tidak dicampurkan dalam satu penuntik"
$,##
Alergen!alergen ang perlu dipertimbangkanuntuk ITAS adalah huse dust mites (tungau debu rumah): $ ptern!ssinus, $ farinae
dan atau @lmia trpicalis"$ Alergen spora jamur (fungi) di Indonesia cukup dominan
untuk dipertimbangkan pada ITAS, demikian juga serpih kulit kucing dan anjing" &ulti
alergen dapat diberikan kepada seorang pasien rinitis alergi asma alergi sepanjang
menunjukkan adana Ig!mediated serta berkorelasi dengan gejala ang ditimbulkan
oleh kontak alergen terkait"% 8amun demikian harus dipertimbangkan kemungkinan
terjadina reaksi silang (cross reactions) antar alergen"% *emberian multi alergen
sebaikna tidak dicampur dalam satu spuit, karena dosis masing!masing alergen dapat
berbeda, bahkan data dosis masing!masing alergen di klinik pribadi Sumarman
@andung dapat berbeda jauh antara satu alergen dengan alergen lainna"
-iagnostik alergi melalui tes kulit dan kemanjuran serta keamanan ITAS bergantung
pada kualitas ekstrak alergen" &aka sedapat mungkin, ekstrak alergen harus terstandar
(standardied e-tracts)"$,% kstrak tak!terstandar memiliki potensi akti4itas biologik ang
ber4ariasi luas, sehingga karenana jangan dianggap e%uiptent "#,$,% Ealaupun ekstrak
alergen produk >A*I akarta belum -A standadiFed, pengalaman menunjukkan
9
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
10/18
ekstrak alergen &ite -pt, miGed fungi, bahkan alergen debu rumah efektif dan aman
sepanjang dosis -T& diatur dengan sistem ang rasional"
Dosis alergen ITAS
-osis alergen ITAS sub!kutan dapat diklasifikasi menjadi % jenis:$,% (#) -osis fase
peningkatan (-5at), the initial bulid up dse, ($) -osis terapeutik efektif ang aman
(-TA), the therapeutic effecti&e safe dse, (%) -osis terapeutik maksimal terproeksi
(-T&T), the pr!ected dse dan (0) -osis fase pemeliharaan (-*), the maintenance
phase dse" -TA atau -T&T dipertahankan sebagai dosis fase pemeliharaan (-*)"
$sis alergen fase peningkatan ($*Kat/
ase peningkatan awal ITAS kon4ensional subkutan, meliputi penuntikan!
penuntikan subkutan dengan dosis ekstrak alergen ang diawali dosis sangat rendah
kemudian meningkat perlahan bertahap, sampai tercapai -TA atau -T&T"#,$,## -osis
awal pada ITAS fase peningkatan awal, umumna pada pengenceran satu per!#666!atau satu per!#6,666 dari larutan konsentrat pemeliharaan" Ealaupun demikian dosis
awal dapat lebih rendah lagi bagi pasen ang sensitif tinggi"$,% rekuensi suntikan
selama fase peningkatan awal berkisar antara # % kaliminggu" >amana fase ini
berkisar antara % 2 bulan (pada frekuensi berturut!turut $ kali dan sekali per minggu)"$,%
-i 5linik T'T +S'S5 Hnpad sejak #.9. dilaksanakan ITAS intradermal pada fase
peningkatan dosis, bertujuan mencari -TA sampai tertinggi -T&T, untuk selanjutna
dilakukan ITAS kon4ensional subkutan"##
$sis terapeutik maksimal terpr!eksi ($TMT/
-T&T adalah dosis tertinggi ang dianjurkan oleh pabrikan pembuat alergen ang
ditetapkan berdasar 4olume (# m> ekstrak pemeliharaan) atau satuan unit tertentu (@AH
atau *8H)" -T&T tidak otomatis aman bagi pasien" adi -T&T tidak harus dicapai
khususna bagi pasien!pasien sensitif tinggi (berdasar S*T)" -iakui ITAS kon4ensional
subkutan dapat menimbulkan reaksi sistemik ang sulit diprediksi dan dapat berbahaa"
$sis terapeutik efektif dan aman ($TEA/
-TA adalah dosis terapeutik ang efektif dan terjamin aman" Sampai saat ini belum
ada prediktor ang disepakati para pakar internasional ang dapat menetapkan
besarna -TA" @esarna -TA biasana dibawah -T&T"$,% -TA ini dapat ditetapkan
sebagai dosis pemeliharaan, asal memberikan terapi efektif tanpa menimbulkan reaksi
lokal ang nata merugikan ataupun reaksi sistemik" 7ontoh alergen kucing #666 @AH
sebagai -TA 4s $666 @AH -T&T" 7ontoh lain $66 *8H alergen mite -pt sebagai
-TA dibandingkan dengan #666 *8H sebagai -T&T" Oleh karena itu Sumarman sejak
#.9. sampai #..2, bahkan dilanjutkan sampai #..., mencoba menetapkan dosis
terapeutik efektif ang aman (-TA) melalui ITAS intradermal sepanjang fase dosis
10
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
11/18
peningkatan,## mendahului imunoterapi subkutan (penuntikan alergen secara
subkutan)" Acuan penetapan dosis menggunakan ratio bintul (wheal) #1!$6 menit
terhadap bintul 6 menit (E#1!$6E6) dengan nilai: J $"1, dengan catatan maksimal #,6
ml ekstrak pemeliharaan" Selanjutna sejak tahun $666 sampai saat ini, berdasar hasil
pengamatan efektifitas dan keamanan secara klinis nilai rasio E#1!$6E6 ditingkatkan
menjadi J %,6" -osis dengan rasio terakhir tersebut berdasarkan pengalaman adalah
-TA ang efektif dan aman, dan biasana dapat dibawah #,6 m> ekstrak pemeliharaan
ang ditetapkan pabrikan, bahkan dapat jauh dibawahna (Sumarman, data empirik,
unpublished data)"
$sis alergen fase pemeliharaan ($*P/
Pada fase pemeliharaan pemberian besarna alergen ITAS dapat menggunakan
-T&T, sedangkan bagi pasien ang sensitif tinggi didasarkan pada -TA" Sekali -*
ditetapkan, inter4al waktu suntikan ITAS dijarangkan bertahap" -alam menetapkan
-TA pada metoda ITAS subkutan, dosis pemeliharaan dapat dimodifikasi disesuaikan
berdasarkan berbagai 4ariable Kmisalna dosis diturunkan dahulu pada saat dipakai 4ial
obat ang baru, atau terjadi reaksi lokal besar ang menebabkan ketidak!namanan
bagi penderita (discomfort), atau terjadi reaksi sistemik, atau terjadi proses kehamilan
pada saat imunoterapi dilaksanakanL"$,% Apabila pada saat fase pemeliharaan tiba!tiba
terjadi kehamilan, ITAS tetap dapat dilanjutkan dengan dosis ang dikurangi, asalkan
dosis tersebut secara klinis telah efektif"$,% -alam kaitan ini Sumarman mengurangi
sebesar 16D, dan hasilna ternata tetap efektif serta aman bagi janin ang
dikandungna (Sumarman, data sejak #..9!$669, unpublish data)" 5eamanan
imunoterapi dalam kehamilan ini sudah banak diungkap oleh sangat banak pakar dunia"$,%
Ealaupun ekstrak alergen produk >A*I akarta belum -A standadiFed,
pengalaman di @andung menunjukkan bahwa ekstrak alergen &ite -pt, miGed fungi,
bahkan alergen debu rumah, efektif dan aman sepanjang dosis ang dapat diterima
(-TA) diatur berdasarkan rasio bintul E#1E6 J %, walaupun dosis tersebut berada
dibawah, bahkan jauh, dibawah -T&T ang ditetapkan pabrikan"
Interval waktu antar suntikan *ase %emeli!araan &*%)
Inter4al waktu suntikan pada * untuk alergen hirup: $ sampai 0 minggu, tetapi
selanjutna dapat diperpanjang asalkan efektifitas klinis tetap terpelihara serta aman"$,%,##
Sumarman, sejak #..2, pada * memberikan suntikan -TA atau -T&T dengan
inter4al waktu $ minggu sekali sebanak 0!1 kali kunjungan, dilanjutkan % minggu sekali
$ kali kunjungan, dan seterusna dilanjutkan #, $, %, 0, 1, 2 bulan sekali masing!masing
sebanak $ kali kunjungan" Setelah dua suntikan 2 bulan sekali, apabila skor gejala dan
skor pemakaian obat tetap baik, suntikan 2 bulan sekali dapat dihentikan tetapi juga
11
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
12/18
dapat dipertahankan" *asien dapat memilih suntikan ang 2 bulan sekali dihentikan,
namun dengan infrmed cnsent bahwa apabila dalam $, % atau 0 tahun kemudian
gejala kekambuhan terjadi, ITAS diulangi kembali (+e!ITAS) dimulai dengan dosis
seperti diawal ITAS" *ada +e!ITAS ini peningkatan dosis dan inter4al waktu dapat lebih
progresif dan waktuna lebih singkat, serta hasilna efektif serta aman (Sumarman,
data empirik, unpublish data)"
Sampai saat ini belum ada indikator objektif bagaimana dan kapan suntikan ini
dihentikan, serta berapa inter4al waktu ang paling rasional, ang didasarkan data
e&idence base hasil penelitian berbasis imunopatogenesis dasar"%
Reaksi sistemik anafilaktik sampai fatal ole! pemberian ITAS
umlah kejadian reaksi sistemik berat (se&ere s!stemic reactins) setelah ITAS
dilaporkan berkisar antara kurang dari #D dari pasen ang menjalani ITAS kon4ensional
sampai lebih dari %2D dari pasen!pasen ang menjalani rush immuntherap!.$0,$1
-ari penelitian tentang fatal dan nearfatal reactins (8+s) ang dilaporkan dokter!
dokter anggota the AAAAI , $3% dari 202 responden terlapor 8+s selama kurun waktu
#..6!$66#"$2,$3 Angka perkiraan fatalitas adalah # per $"1 juta suntikan, namun terdapat
rata!rata %!0 kematian per tahun, sama seperti $ penelitian sebelumna" $9,$.
Anafilaksi adalah suatu reaksi sistemik cepat ang kadang!kadang terjadi dalam
beberapa menit dan dapat juga sepanjang satu jam setelah terpajan suntikan suatu
alergen"# Anafilaksi dapat sebuah Ig mediated, seperti terjadi setelah penuntikan
ITAS, atau nonIg mediated" Anafilaksi timbul akibat pelepasan cepat dari mediator!
mediator 4asoaktif dari sel mast jaringan dan basofil darah tepi" &unculna reaksi
anafilaktik akibat ITAS terjadi rata!rata antara $6!%6 menit pasca suntikan" 5lasifikasireaksi anafilaktik tertulis pada tabel $"%
%enesuaian dosis untuk pasien reaksi sistemik anafilaktik
*ertimbangan penghentian ITAS perlu dilakukan terutama apabila reaksi
sistemikna berderajat berat" Sampai saat ini belum ada petunjuk berdasar!fakta
(e&idencebased guidelines), terkait penesuain dosis setelah reaksi sistemik"$,% -osis
ekstrak alergen ITAS perlu secara tepat dikurangi setelah terjadi reaksi sistemik apabila
ITAS akan dilanjutkan"#,$,% Sumarman berprinsip menurunkan dosis ang menimbulkan
reaksi sistemik dengan 16D dari dosis penebab reaksi sistemik tersebut" 5emudian
meningkatkan dosis secara bertahap dan hati!hati, sampai mendekati 31D dari dosis
ang menimbulkan reaksi sistemik, dengan catatan +asio E#1!$6E6 harus ≤ %,6"
*engamatan sejak tahun #..2!$666 (walaupun hana 0 pasien), dengan cara ini,
walaupun dosis rendah, hasilna terjamin aman dan tetap efektif (Sumarman
unpublished data)"##
12
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
13/18
Tabel $" Allergen Immunotherap, a *ractice *arameter, Third Hpdate $6##" The document of Theoint Task orce on *ractice *arameters, representing The AAAAI< the A7AAI< and the7AAI" Spl to Allerg 7lin Immunol an $6##< Col #$3, 8o"#"%
Apabila respon klinik tidak ada perbaikan setelah setahun terapi pemeliharaan,
factor!faktor penebab ketidak berhasilan ITAS harus diteliti" Apabila penebabna tidak
ditemukan, maka penghentian ITS perlu dipertimbangkan, dan cara pengobatan lain
perlu ditetapkan"%(SS1%)
Interval jadwal dan frekuensi penuntikan ITAS$
Inter4al waktu antar suntikan dosis pemeliharaan (the maintenance phase),
umumna:$,%
0 sampai 9 minggu untuk Cenom IT"
$ to 0 minggu untuk alergen inhalan, tetapi dapat juga diperpanjang sampai 9
minggu sekali sepanjang efektifitas klinis tetap terpelihara serta aman"
-alam kaitan ini Sumarman## mengatur inter4al suntikan ASIT alergen hirup untuk
dosis pemeliharaan dapat diperpanjang secara bertahap sampai % bulan sekali atau
lebih, bahkan banak pasien ang dipertahankan sampai setiap 2 bulan sekali (>ihat
tabel %)" *engalaman menunjukkan pada hampir semua pasien hasilna tetap efektif
serta aman" fektifitas klinis dan keamanan pasien!pasien ITAS selama dosis
pemeliharaan ang inter4al waktuna diperpanjang harus dilakukan e4aluasi setiap 2
sampai #$ bulan dan dicatat di rekam medikna, sambil tetap menjalani ITAS"
&onitoring pasien setelah dihentikan ITAS perlu diikuti sampai 1 tahun"
13
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
14/18
@eberapa pasien dapat menunjukkan remisi klinis perbaikan gejala alergi ang
menetap, tetapi beberapa dapat mengalami kekambuhan setelah % tahun sebanak
sekitar 26D"%(SS11e) -alam kaitan ini pemberian re!ITS perlu dipertimbangkan" -osis dan
inter4al penuntikan ITAS perlu kembali seperti semula, namun peningkatan dosis dan
inter4al waktu penuntikan dapat lebih progresif" *engalaman di @andung menunjukkan
perbaikan klinis dapat lebih cepat setelah %!0 suntikan ulangan pertama (unpublish
data)" Sampai saat ini belum ada indikator ang dapat dijadikan dasar akan terjadina
kekambuhan gejala setelah penghentian ITAS"%(SS11e)
%enesuaian dosis penuntikan terlambat$
@elum ada studi retrospektif maupun prospektif ang dipuiblikasikan untuk
mendukung modifikasi dosis ITAS apabila terjadi keterlambatan antar penuntikan
alergen pada fase peningkatan dosis" 8amun demikian, biasana dosis dikurangi" %(SS1#)
'al ini tergantung pada (#) konsentrasi ekstrak alergen ang akan diberikan, ($) apakah
pernah terjadi reaksi sistemik, dan (%) tingkat 4ariasi inter4al waktu, dimana penurunan
dosis ang lebih besar bila keterlambatan waktu besar" *egangan ang digunakan
disusulkan: keterlambatan % minggu pada dosis peningkatan, penurunan satu dosis per
minggu terlambat, sedangkan pada dosis pemeliharaan diatur lain" -alam kaitan ini
14
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
15/18
Sumarman menetapkan kelambatan # sampai % minggu untuk inter4al penuntikan $
sampai 2 bulan sekali tidak perlu menurunkan dosis" -ata menunjukkan tidak terjadi
reaksi sistemik atau efek samping lain" 8amun apabila keterlambatan diatas % minggu
sampai 2 minggu, dosis diturunkan 16D, dan dua minggu kemudian diberikan suntikan
dengan dosis sebesar sebelum terlambat" *enuntikan berikutna kembali keinter4al
sebelum terlambat" 'asilna tetap efektif dan aman" Apabila keterlambatan lebih dari 2
minggu, dosis diturunkan lebih kecil sesuai dengan lamana keterlambatan" @ila
terlambat setahun lebih, penuntikan dimulai seperti awal ITAS"
Imunoterapi pada anak-anak
Imunoterapi pada anak!anak adalah efektif dan sering dapat diterima dengan baik"
Oleh karena itu imunoterapi perlu dipertimbangkan (disamping farmakoterapi dan
penghindaran alergen) dalam manajemen anak!anak dengan rinitis alergi,rinokonjungti4itis alergi, asma alergi, dan hipersensitifitas sengatan serangga"%(SS2.)
@ermanfaat untuk mencegah kedatangan sensitfitas allergen baru atau progresifitas
kearas timbulna asma" Saat ini telah diakui imunoterapi allergen pada anak!anak telah
menunjukkan: (#) perbaikan dalam mengendalikan gejala asma dan rinitis alergi< ($)
peningkatan *7$6 terhadap histamine< (%) peningkatan *7$6 terhadap alergen kucing
dan tungau debu rumah< (0) penurunan resiko kejadian asma< (1) penurunan sensitifitas
baru< dan (2) terjadi modifikasi pelepasan mediator!mediator inflamasi ang berkorelasi
dengan penurunan gejala" Anak!anak dibawah usia 1 tahun dapat menunjukkan kesulitan kooperatif terhadap
program penuntikan alergen" Oleh karena itu dokter harus benar!benar mengamati
keuntungan dan resiko imunoterapi dan pengaturan pengobatan sangat
indi4idualis"%(SS36) Ealaupun beleum ada kesepakatan aturan imunoterapi pada anak!
anak dibawah 1 tahun, terdapat laporan manfaat ang baik pada anak!anak usia
dibawah 1 tahun" uga munculna asma pada anak!anak ini dapat dicegah" Alam kaitan
ini Sumarman memiliki pengalaman pada beberapa anak usia 0, 1 dan 2 tahun, hasilna
bagus sekali dan aman, walaupun terjadi penolakan penuntikan pada %!0 suntikan
pertama" Selanjutna menjadi sebalikna, anak!anak ini mengingatkan ibuna ingin
disuntik lagi karena gejala sumbat hidung dan asmana membuatna tidak terganggu
tidur" @ahkan tonsil ang sedikit hipertrofi dan gejala ngorokna menghilang" Eajah anak
menjadi lebih segar"
Imunoterapi pada lansia
15
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
16/18
Imunoterapi pada lansia dapat memperbaiki keluhan rinitis alergi dan asma" -an
usia bukan suatu penghalang" %(SS3$) 8amun demikian pada lansia perlu pertimbangan
masak!masak mengenai manfaat dan resiko" 5ondisi ko!morbiditas pada lansia perlu
benar!benar diperhatikan" *asien lansia umumna mengkonsumsi b!blockers, atau
obat!obat anti hipertensi, penakit koroner, penakit serebor4askular, danatau aritmia
kordis"
Informed (onsent
Infrmed cnsent perlu dibuat sebelum diputuskan memulai imunoterapi"#,$,% -alam
infrmed cnsent perlu disepakati manfaat dan resiko imunoterapi, mengikuti
keteraturan prosedur, termasuk jadwalna, dan masalah biaa" *enuntikan harus
diulang kembali apabila terjadi keterlambatan jadwal, dimana kekambuhan akibat
keterlambatan ini dapat terjadi"
Ringkasan
-ari berbagai hasil penelitian tentang ITAS sub!kutan dapat dibuat ringkasan sbb:
#" ITAS merupakan pengobatan antigenspecific immunmdulatr! ang efektif
pada pengobatan rinitis alergi, serta memiliki manfaat jangka panjang dalam
menurunkan gejala dan meningkatkan kualitas hidup pasien sampai $!1 tahun tahun
setelah ITAS dihentikan" @ahkan terdapat pasien ang tetap stabil setelah
penghentian"
$" +espon seluler akibat pengaruh ITAS berupa menurunna jumlah eosinofil
teraktifkan dalam mukosa saluran napas, dan terinhibisina sel T'$, serta
terinduksina sel T'# dan T!regulator"%" +espon molekuler akibat ITAS terlihat berupa penurunan I>!0, I>!#%, dan total
Ig, serta meningkatna I8!?, I>!#$, I>!#6, dan Ig/0 dalam serum darah"
0" *asien dengan rinitis alergi dengan atau tanpa asma, derajat mildpersistent atau
mderatese&ere persistent terhadap alergen debu rumah, tungau -pt dan atau
mi-ed fungi , dengan tingkat tes kulit cungkit %= atau 0=, bahkan ang $= juga, ang
mengalami kegagalan oleh pengobatan medikamentosa, serta telah bergejala lebih
dari setahun, perlu dianjurkan untuk menjalani imunoterapi alergen spesifik (ITAS) di
5linik T'T atau tempat praktek dokter Spesialis T'T ang kompeten untuk itu"
1" +eaksi sistemik walaupun jarang namun dapat fatal, perlu dihindari dengan
upaa profilaksi terhadap faktor!faktor ang berperan, dan tindakan cepat dan tepat
apabila terjadi reaksi sistemik"
2" *ada usia 0!1 tahun dan pada usia lansia imunoterapi dapat diberikan dan
berhasil baik, namun dengan kewaspadaan ang tinggi"
3" Infrmed cnsent perlu dibuat bagi setiap pasien ITAS"
16
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
17/18
Saran
*asien dengan rinitis alergi dengan atau tanpa asma, derajat mildpersistent atau
mderatese&ere persistent terhadap alergen debu rumah tungau -pt dan atau mi-ed
fungi , dengan tingkat tes kulit cungkit %= atau 0=, bahkan apabila perlu juga ang $=,
ang telah bergejala lebih dari setahun, ang tidak berespon baik dengan
medikamentosa, perlu dianjurkan untuk menjalani imunoterapi alergen spesifik (ITAS)"
Daftar %ustaka:#" Allergic +hinitis and its Impact on Asthma (A+IA) $669 Hpdate" Allerg" uropean ournal of
Allerg and 7linical Immunolog" Supl 92"Col 2%"$669"$" The document of The oint Task orce on *ractice *arameters, representing The AAAAI< the
A7AAI< and the 7AAI" Allergen Immunotherap, a *ractice *arameter, Second Hpdate$663" ditor: >inda 7oG, &-< 7o!editors: ames T" >i, &-, 'arold 8elson, &-, and +ichard>ocke, &- Allerg 7lin Immunol Sept $663< #$6:S$1!91"
%" Allergen Immunotherap, a *ractice *arameter, Third Hpdate $6##" The document of Theoint Task orce on *ractice *arameters, representing The AAAAI< the A7AAI< and the7AAI" Spl to Allerg 7lin Immunol an $6##< Col #$3, 8o"#
0" 8icklas +A, @ernstein I>, @lessing!&oore , et al" *ractice parameters for allergenimmunotherap" Allerg 7lin Immunol #..2
8/18/2019 Update Guideline Itas 2011 Perhati Jatim Malang 18 Hlmn Final
18/18
$%" +obinson -S, >arche &>, -urham S+" A summar of the putati4e mechanisms of action of S7IT: Tregs and allergic disease" 7lin In4est $660&H8I, IOS, ASA8 O+>!'8S Societ, ASA8 +hinolog Societ
Adress : alan ati Indah II 8o" ## 7it of @andung 06$31, Indonesia
*hone : 2$ $$ 3%#6#22< '*: =2$ 9#$$#33...1 aG: 2$ $$ $606.90
mail : iwinsumarmanahoo"com
18