Upload
manasa
View
32
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008. Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009. LO MEJOR DE 2008 EN… CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1). J. Ortigosa Servicio de Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid. ICP vs CIRUGÍA. Estudio y Registros SYNTAX - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
UPDATE 2008
UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009
LO MEJOR DE 2008 EN…
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (1)J. Ortigosa
Servicio de CardiologíaHospital Puerta de Hierro Majadahonda
Madrid
UPDATE 2008ICP vs CIRUGÍA
Estudio y Registros SYNTAXSynergy between PCI with Taxus and cardiac surgery
Serruys P, Mohr FW. ESC-08
UPDATE 2008SYNTAX
Estudio y Registros
PTS CON TRONCO o TRIPLE VASO (3075)
EQUIPO CARDIACO: CIRUJANO + INTERVENCIONISTA
CANDIDATOS A ICP Y CIRUGÍA (1800)
CANDIDATOS CANDIDATOS A CIRUGÍA A ICP
CIRUGÍA ICP TAXUS REGISTRO CIRUGÍA REGISTRO ICP (1077) (198)
Serruys P, Mohr FW. ESC-08
71% PTS VALORADOS(RECHAZADOS 5%)
(DECISIÓN MÉDICO O PTE)
UPDATE 2008
REGISTROS SYNTAX
REGISTRO CIRUGÍA (Rechazados para ICP)
• Anatomía compleja (70.9%)• Oclusión crónica intratable (22.0%)• Incapacidad de tomar terapia antiplaquetaria (0.9%)• El paciente rechaza la ICP (0.5%)• Otras razones (5.7%)
REGISTRO ICP (Rechazados para cirugía)
• Comorbilidades (70.7%)• No material para injerto (9.1%)• Vasos distales pequeños o de mala calidad (1.5%)• El paciente rechaza la cirugía (5.6%)• Otras razones (13.1%)
UPDATE 2008
NO TODOS LOS TRONCOS SON IGUALESNO TODOS LOS TRIPLES VASOS SON IGUALES
UPDATE 2008
El equipo cardiaco local evaluó a cada paciente, valorando:
• Riesgo quirúrgico (EuroSCORE, Parsonet)
• Complejidad lesión coronaria (score SYNTAX)
PERFIL DEL PACIENTE
UPDATE 2008
MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓNEnd point primario
12 MESES
Estudio SYNTAX
UPDATE 2008
MUERTE, INFARTO o ACVA
12 MESES
Estudio SYNTAX
UPDATE 2008
ICTUS vs REVASCULARIZACIÓN REPETIDA
La mitad de los ictus se produjeron antes de la cirugíaSolo el 30% de pts tomaban antiagregante antes de la cirugía
Estudio SYNTAX
UPDATE 2008
MUERTE, INFARTO, ACVA o REVASCULARIZACIÓN ANÁLISIS SUBGRUPOS
Estudio SYNTAX
UPDATE 2008
REGISTRO ICP (192 PTS) 12 MESES
REGISTRO CIRUGÍA (644 PTS) 12 MESES
Registros SYNTAX
UPDATE 2008
CONCLUSIONES CIRUJANOS
• ICP inferior a cirugía (end point primario) (“12meses”)
• Cirugía: única opción terapeútica en un tercio de pts
• Pts rechazados para ICP: excelentes resultados cirugía
UPDATE 2008
CONCLUSIONES INTERVENCIONISTAS
• Tasa de muerte, infarto o ictus similar
• Buenos resultados ICP en lesiones de tronco
• Mas revascularización repetida (ICP) vs mas ictus (cirugía)
• Score SYNTAX: ayuda a elegir la mejor opción terapeútica
UPDATE 2008
ICP vs CIRUGÍASE REDUCEN LAS DIFERENCIAS
BARI, CABRI (BALÓN) DIFERENCIA 34%
ARTS (BMS) DIFERENCIA 14%
SYNTAX (DES) DIFERENCIA 5.5% SCORE < 22 : NO DIFERENCIAS SCORE 22-33 : LEVE VENTAJA CIRUGÍA SCORE > 33 : CANDIDATO CIRUGÍA
UPDATE 2008Estudio TRANSFER-AMI
Trial of Routine ANgioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction
Tiempo P-B prolongado (>90 min) Reduce o anula beneficio ICPP sobre trombolisis
Hospitales sin intervencionismo Trombolisis (tiempo P-B inaceptable)
Tras trombolisis: ¿cúal es la mejor estrategia?
INFARTO EN HOSPITALES SIN ICP
Cantor JW. ACC-08
UPDATE 2008Estudio TRANSFER-AMI
IAMEST “alto riesgo” ≤12h(IAM anterior, IAM IP, IP y VD, IP taquicárdico o hipotenso)
TNK + HNF/Enoxaparina + Aspirina + Clopidogrel
“Estrategia fármaco-invasiva” “Terapia estándar”
60-90 min tras trombolisisDolor torácico, resolución ↑ST
Reperfusión fallida Reperfusión con éxito
ICP rescate + IIb/IIIa ICP electiva >24h (38% pts) (24% pts, 27h)
Retorno del paciente <24h tras ICP
Traslado urgente: ICP <6h
HOSPITAL SIN ICP
(ICP en 84% pts, en 2-4h; IIb/IIIa en 73% ICP)
Cantor JW. ACC-08
UPDATE 2008
MUERTE, REINFARTO, IC, ISQUEMIA SEVERA o SHOCKEnd point primario
UPDATE 2008
• Claro beneficio sin aumento del riesgo hemorrágico pese a alta tasa ICP en manejo estándar (62% -38% rescate-)
• Claves: esperar 2-4h; pre-tto clopidogrel; uso IIb/IIIa
ESTRATEGIA FÁRMACO-INVASIVA
UPDATE 2008STEMI: GUÍAS ESC 2008
ESTRATEGIAS REPERFUSIÓN
• Tiempo PCM-balón <90 min en IAM extenso <2h• ICP tras fibrinolisis -no antes de 3h (periodo protrombótico) -no después de 24 horas (riesgo de reoclusión)
Van de Werf F et al. European Heart Journal (2008) 29, 2909–294
UPDATE 2008
ESTRATEGIAS MECÁNICAS SOBRE EL TROMBO ASPIRACIÓN, TROMBECTOMÍA, PROTECCIÓN DISTAL
UPDATE 2008TAPAS
1071 pts con IAMEST Aspirina, Clopidogrel, Heparina, IIb/IIIa
ICPP + Aspiración trombo ICPP convencional
[Catéter Export (Medtronic)]
• Perfusión miocárdica tras ICP Primaria Resultado clínico
• Embolización material aterotrombótico Obstrucción microvascular
• Aspiración del trombo en ICP primaria
Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study
Svilaas T et al. N Engl J Med 2008;358:557-67.
UPDATE 2008TAPAS
GRADO BLUSH MIOCÁRDICO RESOLUCIÓN ELEVACIÓN ST
BLUSH MIOCÁRDICO / MUERTE; MUERTE/REINFARTO
30 DÍAS 12 MESES
UPDATE 2008TAPAS
MORTALIDAD MORTALIDAD/REINFARTO
12 MESES 12 MESES
UPDATE 2008
ON-TIME-2Ongoing-Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation
IAMEST (ambulancia o centro sin ICP)(Aspirina, Clopidogrel -600mg-, HNF)
(984 pts)
Tirofiban* Placebo
Traslado a Hospital con ICP
ICP primaria ICP primaria Tirofiban infusión Tirofiban sp
* Bolus 25 mcg/kg & infusión 0.15 mcg/kg/min
ICP FACILITADA: Tras ASSENT 4 PCI (TNK) y FINESSE (Reteplase+abciximab)
UPDATE 2008
DESVIACIÓN RESIDUAL ST Y MORTALIDADDESVIACIÓN ACUMULADA ST
ON-TIME-2
END POINTS SECUNDARIOS CLÍNICOS 30DIAS (SIN PODER ESTADÍSTICO)
UPDATE 2008
MULTISTRATEGY 745 pts con IAMEST sometidos a ICP Primaria
8 MESES
Valgimigli M et al. JAMA. 2008;299(15):1788-1799
Tirofiban (bolus 25mcg/kg) no inferior a Abciximab (Resolución ST 90min)
DES vs BMS: menor tasa revascularización vaso diana
“Estudio pequeño, con seguimiento corto”
DES vs BMS en ICP Primaria
UPDATE 2008
IAMEST: DES vs BMSMUERTE O INFARTO 8-12 MESES
A la espera de HORIZONS AMI
UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI
IAMEST ≤12H(Aspirina, Clopidogrel)
HNF + Inhibidor IIb/IIIa Bivalirudina (abciximab o eptifibatide) (Inhibidor IIb/IIIa sp)
Coronariografia urgenteICP Primaria – Cirugía – Tto médico
Pts tratados con stent
Stent no recubierto Stent TAXUS
UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI
UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI
UPDATE 2008Estudio HORIZONS AMI
MORTALIDAD 12 MESES
UPDATE 2008
IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓNCICLOSPORINA
IAMEST (58 pts)
Ciclosporina Placebo
ICP Primaria
Valoración tamaño infartoLiberación CPK
Liberación troponinaRMN 5º día (resalte tardío)
Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81
UPDATE 2008IAMEST: LESIÓN POR REPERFUSIÓN
CICLOSPORINA
La ciclosporina reduce el tamaño del infartoEstos datos son preliminares y requieren confirmarse en un estudio mas amplio
Piot C et al. NEJM 2008;359:473-81
UPDATE 2008
UPDATE EN CARDIOLOGÍA 2008Fuengirola, 23 y 24 de Enero de 2009
LO MEJOR DE 2008 EN…
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (2)L. Silva
Servicio de CardiologíaHospital Puerta de Hierro Majadahonda
Madrid