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3/1/2015 UNJBG CEPU http://www.unjbg.edu.pe/sist_cepu/vimprimir.php 1/1 UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN CENTRO PREUNIVERSITARIO CICLO VERANO 2015 III FICHA DE INSCRIPCION N° TACNA, ____ / ____ / ____ ____________________________ Firma del Postulante Huella DATOS GENERALES DEL POSTULANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Garcia Canaval Alan Jesus Mauro DNI EDAD SEXO TELEFONO/CELULAR 73220727 18 MASCULINO Dirección Fecha Nacimiento Panama n° 961 La Esperanza Distrito Alto Alianza 29/01/1996 Correo Estado Civil Postula por [email protected] SOLTERO 1ra vez Departamento Procedencia Provincia de Procedencia Distrito de Procedencia TACNA TACNA ALTO DE LA ALIANZA CARRERA PROFESIONAL Canal Carrera Profesional 2 CIENCIAS, INGENIERIAS Y ARQUITECTURA INGENIERIA DE MINAS ESTUDIOS REALIZADOS Institución Educativa Tipo de Colegio Departamento DON JOSE DE SAN MARTIN NACIONAL TACNA Situación TERMINO 5 GRADO DE SECUNDARIA DATOS DEL PADRE DE FAMILIA O APODERADO Padre de familia o apoderado Edgar Garcia Marrón Dirección Panama n° 961 La Esperanza Distrito Alto Alianza Telefono Celular 0 983914158 Declaración Jurada del Postulante Declaro bajo juramento, que todos los datos consignados en el presente documento me pertenecen y son verídicos. En caso contrario, me someto a la sanciones de acuerdo con la Ley de Simplificación Administrativa y a la pérdida de derechos adquiridos según el reglamento del CEPU.

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  • 3/1/2015 UNJBGCEPU

    http://www.unjbg.edu.pe/sist_cepu/vimprimir.php 1/1

    UNIVERSIDADNACIONALJORGEBASADREGROHMANN

    CENTROPREUNIVERSITARIOCICLOVERANO2015IIIFICHADEINSCRIPCION

    N

    TACNA,____/____/____ ____________________________FirmadelPostulante

    Huella

    DATOSGENERALESDELPOSTULANTE

    ApellidoPaterno ApellidoMaterno Nombres

    Garcia Canaval AlanJesusMauro

    DNI EDAD SEXO TELEFONO/CELULAR

    73220727 18 MASCULINO

    DireccinFechaNacimiento

    Panaman961LaEsperanzaDistritoAltoAlianza 29/01/1996

    Correo EstadoCivil Postulapor

    [email protected] SOLTERO 1ravez

    DepartamentoProcedencia ProvinciadeProcedencia DistritodeProcedencia

    TACNA TACNA ALTODELAALIANZA

    CARRERAPROFESIONAL

    Canal CarreraProfesional

    2CIENCIAS,INGENIERIASYARQUITECTURA INGENIERIADEMINAS

    ESTUDIOSREALIZADOS

    InstitucinEducativa TipodeColegio Departamento

    DONJOSEDESANMARTIN NACIONAL TACNA

    Situacin

    TERMINO5GRADODESECUNDARIA

    DATOSDELPADREDEFAMILIAOAPODERADO

    Padredefamiliaoapoderado

    EdgarGarciaMarrn

    Direccin

    Panaman961LaEsperanzaDistritoAltoAlianza

    Telefono Celular

    0 983914158

    DeclaracinJuradadelPostulanteDeclarobajojuramento,quetodoslosdatosconsignadosenelpresentedocumentomepertenecenysonverdicos.

    En caso contrario, me someto a la sanciones de acuerdo con la Ley de SimplificacinAdministrativayalaprdidadederechosadquiridossegnelreglamentodelCEPU.


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