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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSOINSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA
Avaliação dos eventos adversos pós-vacinaTetravalente. Brasil, 2002 – 2005.
Sandra Aparecida Moreira Gomes Monteiro
Dissertação apresentada à Banca d o Programa deMestrado em Saúde Coletiva, para a obtenção doTítulo de Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profa. Dra. Olga Akiko Takano
Co-Orientador: Prof. Dr. Eliseu Alves Waldman
Cuiabá - MT2007
Avaliação dos eventos adversos pós-vacinaTetravalente. Brasil, 2002 – 2005.
Sandra Aparecida Moreira Gomes Monteiro
Dissertação apresentada à Banca do Programa deMestrado em Saúde Coletiva do Instituto de SaúdeColetiva da Universidade Federal de Mato Grosso,para a obtenção do Título de Mestre em SaúdeColetiva.
Área de Concentração: Epidemiologia
Orientadora: Profa. Dra. Olga Akiko Takano
Co-Orientador: Prof. Dr. Eliseu Alves Waldman
Cuiabá - MT2007
FICHA CATALOGRÁFICA
M775a Monteiro, Sandra Aparecida Moreira Gomes Avaliação dos eventos adversos pós -vacinaTetravalente. Brasil, 2002-2005. /Sandra AparecidaMoreira Gomes Monteiro. – 2007. 180p. : il. ; color.
Disssertação (mestrado) – Universidade Federal deMato Grosso, Instituto de Saúde Coletiva, Área deconcentração: Epidemiologia, 2007. “Orientação: Profª Drª Olga Akiko Takano”. “Co-Orientador: Profº Drº Eliseu Alves Waldman”
CDU – 614.47(81)
Índice para Catálogo Sistemático
1. Vacina Tetravalente2. Vacina DTPw/Hib3. Vacina DTP/Hib4. Vacina DTP5. Vacina DTPH6. Imunização – Eventos adversos pós-vacina
7. Eventos adversos pós-vacinal – Saúde Pública 8. Vacina Tetravalente – Eventos adversos pós-vacina
É expressamente proibida a comercialização deste documento tanto na sua
forma impressa como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida
exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, dede que na reprodução
figure a identificação da autora, título, instituição e ano da dissertação.
Aos meus amores maiores:
Moreira e Adelaide;
Mário;
Lívia, Luisa e João.
Razões de tudo.
E ao meu irmão Sidney,
Em meu coração, eternamente.. .
AGRADECIMENTOS
“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer um novo começo,qualquer um pode começar agora e fazer um novo fim!”
(Francisco Cândido Xavier)
Cursar o Mestrado estava entre os meus “projetos para o futuro”, feitos najuventude, e que tiveram que ser adiados . Concluí-lo tem, portanto, um valorespecial, e só foi possível graças aos anjos terrenos e espirituais que Deus, deinfinita bondade, colocou em meu caminho e que me f izeram compreenderMaurice Halbwachs em sua afirmação “nunca estamos sós”...
Impossível ser fiel aos sentimentos apenas com palavras. Não tenho essedom! Mas tenho a certeza de que meus anjos entenderão minhas limitações...
Hoje e sempre:
Ao meu pai, “Seu” Moreira, personificação do amor ao próximo, pormostrar-me que sempre é tempo de começar;
À minha mãe, Adelaide, pelo amor sem limites e por “tomar conta demim” em todos os momentos da minha vida;
Aos meus filhos, Lívia, Luisa e João, por me fazerem vivenciar aplenitude da felicidade humana nos menores gestos ...
Ao Mário, alma-gêmea de minh’alma, que com seu dom da paciência sabecompreender minhas necessidades, segurar minhas ”ondas” e, muitas vezes, pôrmeus pés no chão... “Eu sei que vou te amar, por toda a minha vida”...
Ao Imortal João Novis, mais que sogro, colega de profissão e amigoquerido, pelo apoio constante e vibração entusiasmada com minhas conquistas. Hápoucos dias de volta ao “nosso lar”, tenho certeza de seu abraço afetuoso nestemomento;
Aos demais membros da minha enorme e linda família, tão queridos eespeciais na minha vida que citar a todos resultaria em uma nova dissertação;
À Professora Olga, pela paciência, dedicação, carinho, competência eincentivo que me foram dispensados na orientação desta d issertação, muitas vezescomo que “segurando a minha mão”;
Ao Professor Eliseu, pela generosidade, receptividade, atenção eprofissionalismo com que me dedicou seu tempo, inteligência e enorme experiênciana co-orientação deste trabalho;
ÀDra Helena Sato, pelo estímulo e por ter me apresentado ao ProfessorEliseu;
A todos os Professores do Mestrado, por abrirem caminhos e desataremos nós da pesquisa, em especial àqueles que participaram dos Seminários d eAcompanhamento, Qualificação, Pré-banca e Banca, pelas contribuiçõesvaliosas e incentivo;
Aos colegas de Mestrado, especialmente Marta e Cida, que partilharamcomigo as expectativas e caminhos para a dissertação, pela troca de materiais,idéias e palavras de encorajamento;
Ao Giovanny e Alexandre, pela p rovidencial ajuda com os softwares;
Às amigas: Stella e Lize, por terem me feito acreditar que eu podiaalcançar algo mais; Valéria, por saber resgatar minha auto -estima comoninguém; e Silvinha, por estar sempre de coração aberto;
Aos colegas de trabalho, pelas sobrecargas que cumpriram quando tive queme ausentar;
Aos meus pacientes, por toda a confiança depositada, estímulo para aincessante busca de crescimento;
À Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso, por reconhecer nacapacitação profissional um direito, garantindo assim minha saída para a Pós -Graduação;
Ao Programa Nacional de Imunizações, nas pessoas da Dra. Luiza deMarilac Meireles Barbosa e Sâmia Abdul Samad, pela oportunidade,confiança e atenção sempre prontamente dispensada; e Dr. José Evóide deMoura, pelo apoio e leitura atenta da dissertação, com observações muitooportunas;
Àqueles que me ajudaram e eu não percebi, àqueles que me ajudaram semperceber e àqueles que, pelos corredores ou em uma conversa rápida, estavam natorcida por esta dissertação;
“Muito obrigada!”
Monteiro, SAMG. Avaliação dos eventos adversos pós -vacina Tetravalente.Brasil, 2002 – 2005. [Dissertação de Mestrado]. Cuiabá: Instituto de SaúdeColetiva, Universidade Federal de Mato Grosso; 2007.
RESUMO
Objetivo: Analisar os eventos adversos pós -vacina Tetravalente (EAPV-T)notificados no país desde sua introdução na Rede Pública do Brasil em 2002até 2005. Métodos: Estudo de corte transversal. A população de estudoabrangeu crianças menores de um ano de idade que receberam pelo menosuma dose da vacina Tetravalente no território brasileiro. A fonte de dados foio Sistema de Vigilância de Eventos Adversos Pós -Vacinais (SVEAPV) doPrograma Nacional de Imunizações Resultados: Foram notificados 11.558casos de EAPV-T, resultando em uma taxa de 34,0 casosnotificados/100.000 doses aplicadas, com distribuição heterogênea nasUnidades da Federação (6,0 - 141,0). Apenas 36,6% de municípiosapresentaram notificação. Foram classificados como graves 65,3% doscasos notificados. M ostrou-se associado à gravidade do evento, apenas ointervalo de tempo inferior à uma hora (OR=7,4) e entre uma e seis horas(OR=3,7). O sexo e a dose da vacina não apresentaram associação com agravidade do evento. Dentre os 14.241 eventos notificados , os maisfreqüentes foram: Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH), Febre eConvulsão. A evolução para cura sem seqüelas ocorreu em 98,7% doscasos notificados. A taxa de óbitos temporalmente associado foi de 0,04casos/100.000 doses aplicadas. Conclusões: Ocorreu aumento dasnotificações após a introdução da vacina combinada Tetravalente refletindoem taxas mais elevadas de notificação de EAPV -T no país em relação àvacina DTP quando aplicada isolada ou simultaneamente à anti -Hib emsítios separados, mas essas taxas foram menores que as descritas emestudos clássicos da vacina DTP. O percentual expressivo de casos gravespode ter ocorrido pelo viés de notificação gerado pela valorização de casosgraves em relação aos eventos não -graves. O banco de dados não permitiua análise qualitativa da investigação dos casos graves. Os dadosencontrados indicam a necessidade de novas estratégias para elevar asensibilidade da vigilância e alcançar maior homogeneidade do SVEAPV noBrasil.
Palavras-chave: Vacinas, Vacina Tetravalente, vacina DTPw/Hib, vacinaDTPH, vacina DTP, eventos adversos, vigilância
Monteiro, SAMG. Avaliação dos eventos adversos pós -vacina Tetravalente.Brasil, 2002 – 2005./ Evaluation of DTP/Hib post-vaccine adverse events.Brazil, 2002 – 2005. [dissertation]. Cuiabá (BR): Instituto de Saúde Coletiva,Universidade Federal de Mato Grosso; 2007.
ABSTRACT
Objective: To analyze the DTP/Hib adverse events following imm unisation(DTPH-AEFI) reported in the country from its introduction to the BrazilianPublic Health System in 2002 up to 2005. Methods: Cross-sectional study.The population in the study covered children less than one year in age whoreceived at least one dose of the DTP/Hib vaccine in the Brazilian HealthServices. The data source was the Vaccine Adverse Events Vigilance System- VAEVS of the National Immunization Program . Results: 11,558 cases ofDTPH-AEFI were reported, resulting in a reporting rate of 34.0 cases per100,000 applied doses, with heterogeneous distribution in Federal State s (6,0– 141,0). Only 36.6% of Brazilian municipalities presented reports of DTPH -AEFI. 65.3% of the reported cases were classified as serious events. Only thetime interval of less than one hour (OR=7.4) and between one and six hours(OR=3.7) showed association with the case severity. The gender of the patientand the vaccine dose did not present association statistics with the caseseverity. Amongst the 14,241 reported cases, the most frequently DTPH -AEFIreported was the Hypotonic-Hyporesponsive Episode (HHE), Fever andGeneralized Convulsive Seizure. The evolution to cure without side -effectsoccurred in 98.7% of the reported cases. The death rate with temporalassociation with the vaccine was 0.04 cases per 100,000 applied doses.Conclusions: An increase of reports occurred after the introduction ofDTP/Hib combined vaccine, resulting in higher reporting rates DTPH-AEFIthan DTP vaccine in Brazil, when applied isolated or simultaneously to anti -Hibin different injection sites. However, these rates were lower than the onesdescribed in DTP vaccine classical researches. The expressive percentage ofserious cases may be due to a reporting bias caused by the val orization ofserious cases in relation to non-serious cases. The database did not allow thequalitative analysis of investigation of serious cases. The data found indicatesthe necessity of new strategies to increase the surveillance sensibility andreach more homogeneity to VAEVS in Brazil.
Keywords: vaccine, DTP/Hib vaccine, DTPw/Hib vaccine, DTPH vaccine,DTP vaccine, adverse events, vigilance, surveillance.
ÍNDICE
LISTA DE FIGURAS 10LISTA DE TABELAS 13LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 15
1 INTRODUÇÃO 171.1 ASPECTOS GERAIS DA IMUNIZAÇÃO 171.2 HISTÓRICO 181.3 IMUNIZAÇÃO, EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS E
SAÚDE COLETIVA 221.4 O PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES 251.5 O PROCESSO DE LICENCIAMENTO DAS VACINAS E
CONTROLE DE QUALIDADE28
1.6 EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAIS 301.7 VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS -VACINAÇÃO 341.8 A VACINA TETRAVALENTE (DTP/HIB) E SUA
INTRODUÇÃO NO CALENDÁRIO VACINAL BRASILEIRO 43
2 OBJETIVOS 52
3 MATERIAIS E MÉTODOS 533.1 DELINEAMENTO 533.2 ÁREA E POPULAÇÃO DE ESTUDO 533.3 DEFINIÇÕES 53
3.3.1 Definição de caso 533.3.2 Definição de caso de Evento Adverso Pós -Vacinal
grave 543.3.3 Critérios de inclusão 543.3.4 Critérios de exclusão 54
3.4 FONTE DE DADOS 553.5 VARIÁVEIS DE ESTUDO 553.6 ORGANIZAÇÃO E MANEJO DO BANCO DE DADOS 563.7 ANÁLISE DOS DADOS 573.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 59
4 RESULTADOS 604.1 CARACTERÍSTICAS RELATIVAS AOS EVENTOS
ADVERSOS PÓS-VACINA TETRAVALENTE 604.1.1 Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo 874.1.2 Convulsão 944.1.3 Óbitos 101
4.2 CARACTERÍSTICAS RELATIVAS AOS EVENTOSADVERSOS PÓS-VACINA DTP 2000-2001 104
4.3 ANÁLISE DE FATORES ASSOCIADOS À GRAVIDADE 120
5 DISCUSSÃO 123
6 CONCLUSÕES 146
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 150
ANEXOS 160
Anexo 1 – Ficha de Notificação de Eventos Adversos Pós-Vacinais 161
Anexo 2 – Número de doses aplicadas de vacina Tetravalente,segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação.Brasil, 2002-2005 163
Anexo 3 – Cobertura vacinal para vacina Tetravalente em menoresde 1 ano, segundo Macro-Regiões e Unidades daFederação. Brasil, 2002 – 2005 164
Anexo 4 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente, segundo dose da vacina, sexo eidade de aplicação. Brasil, 2002-2005 165
Anexo 5 – Taxa de distribuição dos casos n otificados de eventosadversos pós-vacina Tetravalente por 100.000 dosesaplicadas, por Macro-Regiões e Unidades da Federação.Brasil, 2002-2005 166
Anexo 6 – Percentual de Municípios com casos notificados deevento adverso pós-vacina Tetravalente, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002 - 2005 167
Anexo 7 – Distribuição do número de casos notificados de eventosadversos por vacina Tetravalente, segundo gravidade,segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação.Brasil, 2002-2005. 168
Anexo 8 – Distribuição do número de casos notificados de eventosadversos por vacina Tetravalente, segundo conduta frenteao esquema vacinal, segundo Macro -Regiões e Unidadesda Federação. Brasil, 2002-2005. 170
Anexo 9 – Distribuição do número de casos notificados de eventosadversos por vacina Tetravalente, segundo evolução, porMacro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002 -2005. 172
Anexo 10 – Metodologia de preenchimento da codificação do loteproduzido pelo Laboratório Bio -Manguinhos/FIOCRUZ. 174
Anexo 11 – Número de doses aplicadas de vacina DTP, segundoMacro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2000 -2001. 177
Anexo 12 – Cobertura vacinal para vacina DTP em menores de 1ano, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação.Brasil, 2000-2001. 178
Anexo 13 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP, segundo dose da vacina, sexo e idadede aplicação. Brasil, 2000-2001. 179
Anexo 14 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós -vacina DTP, por 100.000 doses aplicadas, segundoMacro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2000 -2001. 180
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente por dose aplicada e idade.Brasil, 2002-2005. 65
Figura 2 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente por 100.000 doses aplicadas porMacro-Regiões. Brasil, 2002-2005. 65
Figura 3 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós -vacina Tetravalente, por 100.000 doses aplicadas,segundo Unidades da Federação . Brasil, 2002-2005. 66
Figura 4 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, por 100.000 doses aplicadas,segundo municípios da Região Norte. Brasil, 2002 -2005. 67
Figura 5 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, por 100.000 doses aplicadas,segundo municípios da Região Nordeste. Brasil, 2002 -2005. 68
Figura 6 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, por 100.000 dose s aplicadas,segundo municípios da Região Sudeste. Brasil, 2002 -2005. 69
Figura 7 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, por 100.000 doses aplicadas,segundo municípios da Região Sul. Brasil, 2002 -2005. 70
Figura 8 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, por 100.000 doses aplicadas,segundo municípios da Região Centro -Oeste. Brasil,2002-2005 71
Figura 9 – Percentual de Municípios com casos notificados deeventos adversos pós-vacina Tetravalente, por Unidadesda Federação. 72
Figura 10 – Percentual de Municípios com casos notificados deeventos adversos pós-vacina Tetravalente, por Macro-Regiões. Brasil, 2002-2005. 73
Figura 11 – Distribuição de casos notificados de eventos adver sospós-vacina Tetravalente por Macro -Região, ano e mêsde aplicação da vacina. Brasil, 2002 -2005. 74
Figura 12 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente por semana epidemiológica deaplicação. Brasil, 2002-2005. 75
Figura 13 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente por macro -regiões, segundogravidade. Brasil, 2002-2005. 76
Figura 14 – Distribuição proporcional do intervalo entre a aplicaçãoda vacina e o evento adverso pós -vacina Tetravalentenotificado. Brasil, 2002-2005. 77
Figura 15 – Distribuição da proporção de tipo de atendimentomédico/hospitalização por eventos adversos pós-vacinaTetravalente notificados. Brasil, 2002-2005. 79
Figura 16 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente segundo conduta frente aoesquema vacinal. Brasil, 2002-2005 81
Figura 17 – Distribuição dos casos notificados de evento s adversospós-vacina Tetravalente segundo evolução. Brasil, 2002 -2005. 83
Figura 18 – Distribuição por semana epidemiológica dos casosnotificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalenterelativos aos 6 lotes com maior número de notificações.Brasil, 2002-2005. 85
Figura 19 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP por dose aplicada e idade. Brasil, 2000 -2001. 107
Figura 20 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina DTP por 100.000 doses aplicadas por Macro -Regiões. Brasil, 2000-2001. 108
Figura 21 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP por ano e mês de aplicação. Brasil,2000-2001. 109
Figura 22 – Distribuição de casos notificados de evento adversospós-vacina DTP por ano e semana epidemiológica deaplicação. Brasil, 2000-2001. 109
Figura 23 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP por macro-regiões, segundo gravidade.Brasil, 2000-2001. 110
Figura 24 – Distribuição proporcional do intervalo entre a aplicaçãoda vacina e o evento adverso pós -vacina DTP notificado.Brasil, 2000-2001. 112
Figura 25 – Distribuição de casos notificados de evento s adversospós-vacina DTP, segundo conduta frente ao esquemavacinal. Brasil, 2000-2001. 115
Figura 26 – Distribuição dos casos notificados de evento s adversospós-vacina DTP, segundo evolução. Brasil, 2000 -2001. 115
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente de acordo com número deeventos apresentados, segundo Macro -Regiões eUnidades da Federação. Brasil, 2002-2005. 63
Tabela 2 – Distribuição dos principais tipos de evento s adversospós-vacina Tetravalente notificados, segundo tempodecorrido entre a aplicação da vacina Tetravalente e aocorrência do evento adverso. Brasil, 2002 -2005. 78
Tabela 3 – Distribuição dos casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente, com referência de atendimentomédico/hospitalização, segundo Macro -Regiões eUnidades da Federação. Brasil, 2002 -2005. 80
Tabela 4 – Distribuição dos eventos adversos pós-vacinaTetravalente notificados, segundo tipo e tempo deatendimento médico/hospitalização. Brasil, 2002-2005. 82
Tabela 5 – Taxa dos principais eventos adversos pós -vacinaTetravalente notificados, por 100.000 doses aplicadas.Brasil, 2002-2005. 86
Tabela 6 – Distribuição de casos notificados de EpisódioHipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina Tetravalente,por Macro-Região e Unidades da Federação. Brasil,2002-2005. 88
Tabela 7 – Características dos casos notificados de EpisódioHipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina Tetravalente.Brasil, 2002-2005. 92
Tabela 8 – Distribuição de casos notificados de Convulsão pós -vacina Tetravalente, por Macro -Região e Unidades daFederação. Brasil, 2002-2005. 96
Tabela 9 – Características dos casos notificados de Convul são pós-vacina Tetravalente. Brasil, 2002 -2005. 99
Tabela 10 – Distribuição de casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP de acordo com número de eventosapresentados, segundo Macro-Regiões e Unidades daFederação. Brasil, 2000-2001. 105
Tabela 11 – Distribuição dos principais tipos de evento s adversospós-vacina DTP notificados, segundo tempo decorridoentre a aplicação da vacina Tetravalente e a ocorrênciado evento adverso. Brasil, 2000-2001. 110
Tabela 12 – Distribuição dos casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP, com referência de atendimentomédico/hospitalização, segundo Macro -Regiões eUnidades da Federação. Brasil, 2000 -2001. 113
Tabela 13 – Distribuição dos eventos adversos pós-vacina DTPnotificados, segundo tipo e tempo de atendimentomédico/hospitalização. Brasil, 2000-2001. 114
Tabela 14 – Taxa dos principais eventos adversos pós-vacina DTPnotificados, por 100.000 doses aplicadas. Brasil, 2000 -2001. 116
Tabela 15 – Características dos casos notificados de EpisódioHipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina DTP. Brasil,2000-2001. 118
Tabela 16 – Características dos casos notificados de Convulsão pós -vacina DTP. Brasil, 2000-2001. 119
Tabela 17 – Análise Bivariada relativos a fatores associados àgravidade dos casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente. Brasil, 2002 -2005. 121
Tabela 18 – Modelo final da Regressão Logística analisando osfatores associados à gravidade do s casos notificados deeventos adversos pós-vacina Tetravalente. Brasil, 2002 -2005. 121
Tabela 19 – Análise Bivariada relativa aos fatores associados àgravidade dos casos notificados de eventos adversospós-vacina DTP. Brasil, 2000-2001. 122
Tabela 20 – Modelo final da Regressão Logística analisando osfatores associados à gravidade dos casos notificados deeventos adversos pós-vacina DTP. Brasil, 2000-2001. 122
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CAEFISS Canadian Adverse Events Following ImmunizationSurveillance System
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CRIE Centro de Referência em Imunobiológicos Especiais
CGPNI Coordenação Geral do Programa Nacional deImunizações
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único deSaúde do Ministério da Saúde
DNEES Divisão Nacional de Epidemiologia e Estatística deSaúde
DTP Vacina tríplice bacteriana, contra difteria, tétano ecoqueluche
DTPa Vacina tríplice bacteriana acelular, contra difteria, tétanoe coqueluche
DTPH Vacina combinada Tetravalente DTP/Hib
DTPH-AEFI DTPH adverse events following immunization
EAPV-DTP Eventos Adversos Pós-Vacina DTP
EAPV-T Eventos Adversos Pós-Vacina Tetravalente
EHH Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo
EUSAFEVAC European Research Program for Improved VaccineSafety Surveillance
FDA Food and Drugs Administration
GAVI Aliança Global para Vacinas e Imunizações
GSK Laboratório GlaxoSmithKline
Hib Haemophilus influenzae tipo b
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMPACT Immunization Monitoring Program Act ive
INCQS Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde
MSAEFI Monitoring System for Adverse Events FollowingImmunization
MS Ministério da Saúde
NCVIA National Childhood Vaccine Injury Act
OMS Organização Mundial de Saúde
PAHO Pan American Health Organization
PAI Programa Ampliado de Imunizações
PHAC Public Health Agency of Canada
PNI Programa Nacional de Imunizações
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PSF Programa de Saúde da Família
SI-EAPV Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós -Vacinais
SMSL Síndrome da Morte Súbita do Lactente
SPSS Statistical Package for Social Sciences
SVEAPV Sistema Nacional de Vigilância de Eventos AdversosPós-Vacinais
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TETRAVALENTE Vacina combinada DTP/Hib
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VAAESS Vaccine Associated Adverse Events Surveillance Sys tem
VAERS Vaccine Adverse Event Reporting
VAEVS Vaccine Adverse Events Vigilance System
VIGAT Vigilância Ativa de Eventos Adversos Pós -VacinaTetravalente
VSD Vaccine Safety Datalink
VSU Vaccine Safety Unit
WHO World Health Organization
17
1 INTRODUÇÃO
1.1 ASPECTOS GERAIS DA IMUNIZAÇÃO
O objetivo principal da imunização é a erradicação da doença; o
objetivo imediato é a prevenção da doença em indivíduos ou grupos. A
erradicação global da varíola em 1977 e a eliminação da p oliomielite das
Américas em 1991, do Pacífico Ocidental1 em 1997 e da Europa em 1998,
são modelos de controle de doenças através da imunização. Estes dois
feitos foram atingidos combinando -se um programa de imunização efetivo
com vigilância epidemiológica intensiva e medidas eficient es de Saúde
Pública (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS , 2000; THE GLOBAL
POLIO ERADICATION INICIATIVE , 2006).
A vacinação tornou-se, assim, um componente essencial dos
modernos programas de Saúde Pública, situando -se entre as intervenções
médicas de melhor custo-benefício e a maior realização em Saúde Pública
do Século XX (ELLENBERG e CHEN , 1997; CDC, 1999a).
Apesar do aprimoramento dos processos utilizados em sua
produção e purificação, as vacinas são constituídas por agentes infecciosos
atenuados ou inativados, ou por algum de seus produtos ou componentes,
que podem induzir a ocorrência de eventos adversos (MINISTÉRIO DA
1 A Organização Mundial da Saúde trabalha com seis regiões: Américas, África, Europa,Pacífico Ocidental, Leste do Mediterrâneo e Sudeste Asiático.
18
SAÚDE, 1998). As vacinas, como todos os outros produtos farmacêuticos,
não são, portanto, inteiramente livres de riscos (ELLENBERG e CHEN , 1997).
Os benefícios da vacinação são medidos pela redução da
incidência das doenças por ela prevenidas (ISKANDER et al., 2004). O
sucesso dos programas de imunização reduziu o peso de um grande
número de doenças infecciosas em escala global. Como conseqüê ncia, o
impacto dessas devastadoras doenças tem sido, cada vez mais,
desconhecido pela população, principalmente em países industrializados.
Com a diminuição do medo dessas doenças imunopreveníveis, o foco de
interesse tem mudado na direção de verdadeiros e presumidos “eventos
adversos” das vacinas (HEININGER, 2004). Assim, a morbidade associada,
ou presumidamente associada , com a vacina pode causar mais apreensão
ao público do que as doenças em si (SMEETH et al., 2002).
1.2 HISTÓRICO
A história da vacinação está pontilhada de incidentes que
expressam, alternadamente, grande entusiasmo pelo procedimento ou, ao
contrário, furiosa rejeição. Pasteur e Sabin foram saudados como heróis, ao
passo que Oswaldo Cruz foi execrado por boa parte da opinião pública por ter
introduzido a vacina obrigatória contra a varíola no Rio de Janeiro em 1904,
no episódio que ficou conhecido como Revolta da Vacina (SCLIAR, 2005).
Naquele ano, uma epidemia de varíola assolou a cidade, então
capital da República. Em apenas cinco mes es, 1.800 pessoas foram
19
internadas. Diante da gravidade apresentada, o governo federal decidiu
intervir na situação. Embora houvesse lei anterior estabelecendo a
imunização compulsória das crianças contra a doença, ela nunca havia sido
cumprida. Foi então necessário que o governo enviasse um projeto ao
Congresso Nacional reinstaurando a obrigatoriedade da vacinação
antivariólica. Estarrecida, a população rebelou -se contra as medidas e
nasceu uma violenta oposição a Oswaldo Cruz, reunindo jornalistas,
parlamentares e associações de trabalhadores. No dia 13 de novembro de
1904, estourou a revolta propriamente dita, colocando em lados opostos
população e governo. Foram registrados choques com a polícia, greves,
barricadas, quebra-quebra, tiroteios (MINISTÉRIO D A SAÚDE, 2004a).
Hoje, mais de 100 anos após a Revolta da Vacina, a varíola
encontra-se erradicada no mundo e a poliomielite eliminada em várias
regiões. A imunização diminuiu drasticamente os casos de difteria,
coqueluche, tétano, sarampo, caxumba, rubéola (congênita e adquirida),
febre amarela e infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b.
Constata-se, pelo êxito dos Dias Nacionais de Vacinação que a adesão da
população aproxima-se de 100%.
MOULIN (2003) fez uma análise crítica a respeito da h istória da
vacinação, revelando a complexidade do fenômeno vacinal ao se adotar
uma perspectiva que combina ciências biológicas e sociais. Referiu não
existir uma única história da vacinação, mas sim vacinas que surgiram em
diferentes períodos e países. A partir dessa abordagem antropológica, pode -
se deixar de atribuir a resistência das populações às campanhas de
20
imunização ao atraso dos homens, considerando o fenômeno em toda a sua
complexidade, ao mesmo tempo científica, política e social.
A guerra da vacina era, para além da recusa da vacinação, a
explosão de uma profunda oposição aos programas de higienização do
espaço urbano. Os novos planos dos engenheiros não levaram em conta as
necessidades do pequeno comércio informal e substituíram a densa rede de
vielas da capital federal – que encarnava as solidariedades, flexíveis e
fortes, do povo – por espaço aberto e purificado à Haussma nn2. De um lado,
os cientistas armados de certezas, do outro lado, um povo oprimido por
inúmeras medidas das quais se perceb e a forma autoritária e a negação de
justiça e igualdade, que manifestava com a revolta contra a vacinação uma
reação à violência, à derrota política e à expulsão do centro vital da cidade
(MOULIN , 2003).
A passagem da resistência para a aceitabilidade é sintomática de
um reequilíbrio da relação dos indivíduos com a ciência médica. Na análise
antropológica da história pode -se constatar que em várias ocasiões a
segurança do indivíduo foi sacrificada ao bem público, mesmo que em razão
do acaso biológico ligado à idiossincrasia (MOULIN , 2003).
A história recente da política de imunizações no Brasil tem como
marco o ano de 1973, com o término da campanha de erradicação da
2 Barão Georges-Eugène Haussmann — foi prefeito do departamento do Sena (França)entre 1853 e 1870, tendo sido encarregado pelo Imperador Napoleão III de modernizar acidade de Paris; para isso demoliu as ruas sujas e apinhadas da cidade medieval e criouuma capital ordenada sobre a geometria de avenidas e bulevare s. É uma referência nahistória do urbanismo e das cidades.
21
varíola, iniciada em 1962, e a criação do Programa Nacional de Imunizações
– PNI (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003; MOULIN, 2003).
A década de 1970, anos de contrastes e de enfrentamento de
múltiplos modelos e projetos no campo da saúde, fo i determinante para a
atual configuração do sistema de saúde brasileiro. Foi um tempo de
introdução de propostas racionalizadoras, do planejamento como
instrumento do desenvolvimento de políticas públicas, do surgimento de
iniciativas que propugnavam a universalização dos cuidados em saúde e da
estruturação de um novo campo de saber e práticas, o denominado
Movimento Sanitário Brasileiro, que originou a Saúde Coletiva (PAIM e
ALMEIDA, 1998; TEMPORÃO, 2003).
Aquele momento específico de desenvolvimento da política de
saúde permitiu apreender, portanto, um movimento com três faces: o
fortalecimento das práticas méd icas como espaço de estruturação de uma
nova etapa no processo de capitalização da saúde; a modernização dos
espaços e das práticas institucionais com programas de extensão de
cobertura, dos quais o PNI é um exemplo ; e o surgimento de um
pensamento crítico que questiona as duas anteriores (TEMPORÃO , 2003).
Em 1975 foi promulgada a lei 6.259 (BRASIL, 1975) que dispunha
sobre a organização das ações de vigilância epidemiológica, da notificação
compulsória de doenças e da regulamentação do PNI. Esta lei tornou
obrigatória a vacinação básica no primeiro ano de vida , sujeitando os pais
infratores à suspensão do pagamento do salário -família.
A Constituição de 1988 refere-se à saúde como um "direito de
22
todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doenças ou outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e
recuperação do indivíduo" (BRASIL, 1988).
Portanto, o Brasil e também outros países criaram dispositivos
legais que obrigam a imunização inf antil das vacinas incluídas no c alendário
vacinal, e para tanto as vacinas são oferecidas gratuitamente pelo governo a
toda a população do país, sendo inclusive obrigatório o cumprimento do
calendário vacinal para a matr ícula em escolas e creches em todo o território
nacional. O Estatuto da Criança e do Adolescente, que dispõe sobre a
proteção integral à criança e ao adolescente , quando afirma que "é
obrigatória a vacinação das crianças nos casos recomendados pelas
autoridades sanitárias" , também está baseado nos princípios que norteiam
as ações preventivas e constitui, assim, a vacinação um direito coletivo de
proteção à saúde (BRASIL, 1990).
1.3 IMUNIZAÇÃO, EVENTOS ADVERSOS PÓS -VACINAIS E SAÚDE
COLETIVA
A imunização é, ao mesmo tempo, uma prática de saúde
individual e de saúde coletiva. Para romper a cadeia epidemiológica de
algumas doenças é necessário imunizar certo percentual da população. Esta
é uma obrigação que cada cidadão deve a si mesmo, ou - caso ele não
reconheça tal obrigação como indivíduo - à comunidade. Tuberculose,
23
coqueluche, poliomielite e sarampo são exemplos de doenças
transmissíveis, em que um caso pode gerar outros, às vezes em caráter
epidêmico (SCLIAR, 2005).
Sob a perspectiva da saúde coletiva, a imunização está
fundamentada em três motivos éticos: sua virtude antecipatória, o princípio
da universalidade e a capacidade de atenuação dos conflitos. A virtude
antecipatória da imunização manifesta -se na capacidade de, como
intervenção, antecipar-se à doença e ao dano, preservando a autonomia da
pessoa humana, permitindo assim a realização plena de seu potencial
genético e impedindo que os prejuízos à saúde reduzam suas chances no
justo compartilhamento de todas as oportunidades que a sociedade oferec e.
Assim, ao beneficiar todas as classes sociais e todas as nações do mundo, a
vacinação tem um potencial igualitário, expressão do princípio da
universalidade e da igualdade de oportunidades. E ainda que a imunização
não elimine os contrastes - nem entre interesses, nem entre legítimos
valores humanos - constitui-se em uma maneira de agir oportuna e
apropriada para promover e manter a eqüidade social, concorrendo para a
justiça e a saúde entre os homens (BARATA , 1999).
Por todos estes motivos, a imunização tem sido considerada um
eficaz procedimento preventivo tanto pelos profissionais de saúde como
pelos governos. Este consenso fez com que esta prática raramente tenha
sido questionada do ponto de vista ético (LOCH, 2005).
Há uma peculiaridade, porém, sobr e a imunização que a faz
diferente de outras medidas preventivas, pois pode consistir na inoculação
24
de um agente patogênico, mesmo que atenuado, num organismo sadio e,
conseqüentemente, esta intervenção pode gerar eventos adversos
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).
A descoberta e o desenvolvimento das primeiras vacinas
implicaram riscos, exigiram grande coragem e só foram possíveis graças a
um contexto histórico no qual as epidemias provocavam terror entre as
populações (MARTINS e MAIA , 2003). As epidemias de varíola, como a
ocorrida em Cuiabá durante do final do século XIX , por exemplo, matou mais
da metade dos habitantes (MONTEIRO, 2001).
Em situações de epidemias, ou de alta incidência de doenças
graves, os riscos associados às vacinas tendem a ser menos valo rizados
(saldo favorável à vacina em uma análise clássica de risco versus benefício
comparando-se vacinas e doenças). A vacina antivariólica era a pior das
vacinas no que se refere a eventos adversos - causava febre, às vezes
lesões vacinais disseminadas e havia, embora raramente, casos de
encefalite vacinal. Entretanto, foi com ela, e através da uma vacinação
obrigatória feita casa a casa, que a varíola foi erradicada no mundo
(MARTINS e MAIA, 2003).
No contexto da Saúde Coletiva inicia -se, juntamente com o
conceito de controle, o planejamento em saúde com a básica determinação
do custo versus benefício (NUNES , 1994). No entanto, sabemos que quanto
melhor forem as estratégias de promoção de saúde, em longo prazo, menos
pessoas ficarão doentes e menos recurs os serão necessários para seus
tratamentos.
25
Num contexto secular, a promoção e a preservação da saúde são
vistas como uma evidência de respeito pela humanidade, pelo homem como
ser racional. Os benefícios das vacinas, na concepção da saúde coletiva,
estão bem fundamentados nos princípios da beneficência, da não -
maleficência e da justiça social. Do ponto de vista ético, a peculiaridade de a
imunização ser uma interferência física num organismo sadio, constituindo -
se numa estratégia preventiva e não no trata mento de uma doença
estabelecida, traz consigo a necessidade de informação detalhada dos
riscos/benefícios (LOCH, 2005).
O declínio acelerado da morbimortalidade por doenças
imunopreveníveis, porém, trouxe à observação dos profissionais que atuam
principalmente nas áreas de saúde pública, epidemiologia, infectologia e
imunizações um aumento de notificação e investigação de casos de eventos
adversos pós-vacinais, em sua grande maioria benignos e transitórios
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 ). Estudos científicos com base em
observações de campo sobre os eventos adversos pós -vacinais têm, assim,
se tornado mais freqüentes, no país e no mundo, e os conceitos e
informações técnicas são a cada dia mais consistentes.
1.4 O PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES
Durante a primeira metade do século XX, a utilização das vacinas
esteve praticamente restrita aos países industrializados. Em escala mundial,
a cobertura geográfica da vacinação era (e ainda é) muito heterogênea. A
26
primeira implementação em escala planetária de uma vacin a deu-se com a
vacina da varíola, iniciada em 1956, sob o patrocínio da Organização
Mundial de Saúde (OMS). O objetivo era erradicar a doença, o que foi
alcançado nos países industrializados por volta de 1960 e, em todo o
mundo, em 1977. Permanece como o ú nico caso de erradicação global de
uma doença infecciosa humana e deveu -se a condições muito favoráveis:
uma estratégia bem delineada, uma vacina estável, muito eficaz e barata,
apesar de bastante reatogência (PLOTKIN, 1994).
No seguimento do sucesso conse guido com a varíola, em 1974 a
OMS criou o “Programa Ampliado de Imunizações” (PAI), que incluía meta
de altas coberturas inicialmente para sei s vacinas contra as seguintes
doenças: tuberculose (BCG), difteria, té tano, coqueluche, poliomielite e
sarampo. Mais tarde a OMS adicionaria a febre amarela e a hepatite B. Essa
seleção foi feita com base na alta morbimortalidade destas doenças e na
disponibilidade de vacinas bem experimentadas e baratas (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2003).
O Brasil, saindo na vanguarda, já havia formulado em 1973 o PNI,
por determinação do Ministério da Saúde (MS), a partir do aprimoramento
metodológico no desenvolvimento de estratégias integradas de controle de
doenças por vacinação adquirido pela Divisão Nacional de Epidemiologia e
Estatística de Saúde (DNEES) do seu Departamento Nacional de Profilaxia e
Controle de Doenças, com o objetivo de coordenar as ações de imunizações
que se caracterizavam, até então, pela descontinuidade, pelo caráter
27
episódico e pela reduzida área de cobertura (TE MPORÃO, 2003;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
Ao longo do tempo, a atuação do PNI, ao consolidar uma estratégia
de âmbito nacional, apresentou na sua missão institucional precípua
consideráveis avanços, alcançados pelo fato de ter -se adaptado, ao longo
dessas mais de três décadas, às mudanças institucionais por que passou o
Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Atualmente, o PNI
apresenta um novo perfil gerencial, descentralizado, com integração entre os
três níveis de governo, que discutem juntos no rmas, definições, metas e
resultados. O grande executor das ações de va cinação agora é o município.
Os estados coordenam e assessoram tecnicamente, e o Ministério da Saúde
mantém as ações essenciais, como o fornecimento das vacinas
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). O PNI é, hoje, parte integrante do
Programa da Organização Mundial da Saúde, com o apoio técnico,
operacional e financeiro do Fundo das Nações Unidas para a Infância -
UNICEF, e contribuições do Rotary Internacional e do Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento - PNUD (CARVALHO e EDUARDO, 1998).
As altas coberturas vacinais no Brasil, como um todo, refletem a
confiança da população no PNI e a credibilidade do Programa perante a
comunidade médica brasileira (MARTINS e MAIA, 2003) e organismos
internacionais, sendo hoje o PNI citado como referência mundial, inclusive
estabelecendo cooperação técnica em inúmeros países (FEIJÓ e SÁFADI ,
2006).
As ações do PNI resultaram em uma substancial alt eração no
28
perfil de morbimortalidade da população brasileira nas últimas décadas,
sendo um traço marcante das modificações o declínio no peso relativo das
doenças infecciosas e parasitárias, notadamente as doenças
imunopreveníveis (WALDMAN, 1999).
1.5 O PROCESSO DE LICENCIAMENTO DAS VACINAS E
CONTROLE DE QUALIDADE
Assim como de outros produtos farmacêuticos, o processo de
desenvolvimento e licenciamento de uma nova vacina é extremamente
laborioso, objetivando o maior grau possível de proteção (eficácia) c om o
menor número possível de eventos adversos (inocuidade) , antes de seu
registro como produto a ser comercializado .
Inicialmente são realizados estudos de laboratório e em animais
de experimentação (ensaios pré-clínicos), visando estabelecer segurança e
atividade biológica. A seguir a vacina é testada em ensaios clínicos em
humanos, cumprindo as três fases recomendadas pela OMS :
- Fase I: em pequenos grupos de 10 a 100 voluntários adultos sãos, para
estabelecer sua segurança, imunogenicidade (preliminar ) e dosificação;
- Fase II: em grupos de 50 a poucas centenas de voluntários, visando
principalmente a avaliação da efetividade, imunogenicidade, segurança,
dose-resposta e reações adversas;
- Fase III: esta fase, com tamanho das amostras geralmente de 1.000 ou
mais voluntários sãos, objetiva principalmente o conhecimento da eficácia
29
clínica, verificação da efetividade e monitoração de reações adversas ;
muitos destes estudos incluem grupo placebo e os eventos adversos são
detectados de maneira duplo cega. (ELLENBERG e CHEN, 1997;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998, 2005 a; RODRIGUES, 1999; BRITO, 2000;
FRITZELL, 2002; ISKANDER et al., 2004).
Apesar de todo esse processo , tais amostras ainda são de
tamanho insuficiente para detectar eventos adversos raros. Além disso ,
ensaios vacinais são geralmente realizados em populações bem definidas e
homogêneas, com tempo de acompanhamento relativamente curto, o que
limita sua generalização. Assim, a avaliação pós-licenciamento da
segurança da vacina é fundamental. Essa avaliação é realizada pelos
sistemas de vigilância passiva de eventos adversos pós -vacinais e estudos
epidemiológicos retrospectivos (denominados de fase IV), que tem o
potencial de fornecer avaliação de eventos adversos raros, tempor almente
associados à imunização e que não foram detectados dura nte os testes
clínicos prévios (ROSENTHAL et al., 1996; AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2000; BRITO, 2000; ISKANDER et al., 2004).
Todos os procedimentos de fabricação da vacina licenciada
também são estritamente regulados e continuamente avaliados . Antes da
liberação para o público, cada lote de vacina é submetido a rigorosos testes ,
que obedecem critérios internacionais para controle de qualidade de vacinas
e asseguram a potência vacinal e ausência de contaminação (ELLEMBERG
e CHEN, 1997; BRITO, 2000). No Brasil, o responsável por esta atividade é
o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), unidade
30
técnico-cientifica da Fundação Oswaldo Cruz , e que está diretamente
articulada com o Sistema Nacional de V igilância Sanitária. Desde 1983,
todos os lotes de imunobiológicos adquiridos pelos programas oficiais de
imunização são analisados pelo INCQS, antes de serem utilizados n a
população. A avaliação é feita através de análise laboratorial e de análise de
documentação (protocolo de produção e controle de qualidade emitida pelo
produtor). Na análise laboratorial, são realizados ensaios específicos para
cada tipo de imunobiológico, e, em geral, podemos classificar estes ensaios
em biológicos (potência, termoestab ilidade, identidade, toxicidade
inespecífica, toxicidade específica e pirogênio), microbiológicos (esterilidade
bacteriana e fúngica, contagem de bactérias viáveis) e químicos e/ou físico -
químicos (pH, concentração de proteínas, concentração de conservante s,
concentração de adjuvantes, conteúdo de polissacarídeo, dentre outros .
Com base nestas duas avaliações é emitido um laudo de análise para
orientação aos programas de imunização, quanto à qualidade do produto . As
análises laboratoriais podem auxiliar na elucidação das causas de eventos
adversos supostamente atribuídos à vacina (BRITO, 2000; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005a).
1.6 EVENTOS ADVERSOS PÓS -VACINAIS
Entende-se por evento adverso toda situação clínica ocorrida em
tempo variável após a utilização de p rodutos imunobiológicos, respeitando -
se um diagnóstico diferencial adequado, o afastamento de situação
31
coincidente e a plausibilidade biológica do evento (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2005a, 2005b).
Em vacinação, nem tudo o que é subseqüente é conseqüente
(WECKX, 2003). Determinar a causalidade de eventos pós -vacinação
associados com uma vacina específica é desafiador e requer cuidadosa
análise de todas as evidências científicas, avaliação da qualidade e
consistência dos dados e consideração da plausibilidade biol ógica entre a
vacina e o evento (ISKANDER et al., 2004; TOZZI, 2004).
Os eventos adversos pós-vacinais podem ser causados pela
aplicação das vacinas, ser desencadeados pelas vacinas em pacientes com
determinados fatores predisponentes (tais como convulsõe s febris), ou ser
eventos independentes, associados temporalmente à vacinação, como as
intercorrências infecciosas. Portanto, a incidência de reações indesejáveis
provocadas pelas vacinas varia de acordo com as características do produto
utilizado e as peculiaridades da pessoa que o recebe (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 1998, 2005a).
Os eventos adversos pós-imunização podem variar de triviais e
inconvenientes a graves e ameaçadores à vida. Alguns eventos adversos
são observados com freqüência relativamente alta dep ois da administração
de algumas vacinas. Esses eventos adversos mais comuns são
normalmente leves a moderados e sem seqüelas permanentes, isto é, são
manifestações geralmente benignas e transitórias. Em geral são reações
intrínsecas ao antígeno imunizante ou a algum outro componente das
vacinas como, por exemplo, febre e dor no local decorrente da aplicação.
32
Abscessos estéreis podem ocorrer, resultando, provavelmente, da natureza
irritante de algumas vacinas ou de seu adjuvante ou da inoculação
inadvertida subcutânea de uma vacina feita para uso intramuscular
(MANSOOR e PILLANS, 1997; SANTANA, 1999; AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATRICS, 2000).
Raramente os eventos adversos após imunização conduzem a
seqüelas permanentes ou morte (BARLOW et al., 2001). Estes efeitos
individuais não são previsíveis. É importante ressaltar que a ocorrência de
um evento adverso após a imunização não prova que a vacina causou os
sinais e sintomas (MINISTÉRIO DA SAÚDE , 1998).
A maioria das vacinas é aplicada em lactentes e crianças durante
um período de suas vidas em que certas condições clínicas manifestam -se
com maior freqüência, como os distúrbios convulsivos (SMEETH et al.,
2002). No caso de vacinas de vírus vivos, a associação etiológica definitiva
entre a vacina e a doença subseqü ente exige o isolamento do vírus vacinal
do paciente. Entretanto, mesmo esta generalização tem exceções, como o
vírus vacinal da poliomielite, que é encontrado habitualmente na garganta de
vacinados durante 1 a 2 semanas e nas fezes durante semanas após a
imunização. A ocorrência de uma síndrome neurológica, como uma
encefalite, durante este período, não prova que o poliovírus vacinal causou a
doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE , 1998).
A associação de um evento clínico adverso com uma vacina
específica é sugerida se o evento ocorre em taxa significativamente maior
em receptores da vacina do que em grupos não vacinados, de idade e local
33
de residência semelhantes, ou quando o mesmo evento ocorre após doses
subseqüentes da mesma vacina. Acúmulo fora do habitual, em associação
temporal, de um determinado evento adverso com vacinação anterior,
reforça a hipótese de associação causal e deve ser investigada
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998; FERNANDES et al., 2005).
Os verdadeiros eventos adversos são apenas uma fração do que
é imputado às vacinações. Muitos eventos são intercorrências devidas ao
acaso, mas quando um aumento da freqüência ou intensidade habitual dos
eventos adversos (“surtos”) ocorre, uma investigação adequada deve ser
realizada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998 , 2005a).
São três os pontos básicos para uma investigação dos eventos
adversos pós-vacinais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998, 2005a):
- fatores relacionados à vacina : inclui o tipo (viva ou não-viva), cepa, o
meio de cultivo dos microrganismos, processo de inativação ou
atenuação, adjuvantes, estabilizadores ou substâncias conservadoras , o
lote da vacina;
- fatores relacionados aos vacinados : idade, sexo, número de doses e
datas das doses anteriores da vacina, eventos adversos às doses
prévias, doenças concomitantes, do enças alérgicas, auto-imunidade,
deficiência imunológica;
- fatores relacionados à administração (injetor a pressão, agulha e seringa,
ponto de inoculação, via de inoculação - intradérmica, subcutânea ou
intramuscular).
Uma rápida identificação e investiga ção de eventos adversos pós -
34
vacinais é importante para que uma resposta clara e cientificamente
sustentada possa ser oferecida à população ( FERNANDES et al., 2005),
pois a segurança com que a população encara o uso das vacinas, quando
frustrada diante de eventos adversos mais sérios, pode resultar em perda da
confiança em um programa de vacinação, na diminuição da adesão e,
conseqüentemente, ressurgimento de doenças já controladas (CHEN et al.,
1997).
As vacinas estão entre os produtos biológicos mais segur os e
eficazes, mas nenhuma vacina é completamente segura ou completamente
eficaz. Nenhuma vacina está, portanto, totalmente livre de provocar eventos
adversos, porém é consenso que os riscos de complicações graves
causadas pelas vacinas são muito menores d o que os das doenças contra
as quais elas protegem (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).
1.7 VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS -VACINAÇÃO
No Brasil, assim como em diversos países do mundo, enquanto
existia grande incidência de doenças imunopreveníveis, as atençõ es eram
voltadas para o seu controle. Pouco se discutia acerca de segurança de
vacinas e sobre os eventos adversos relacionados às vacinações. Porém,
com a queda das incidências das doenças evitáveis por vacinação, as
doenças passaram a assustar menos e ga nharam relevo os eventos
adversos pós-vacinais, dando início à organização de sistemas de vigilância
de eventos adversos após o licenciamento das vacinas ( MANSOOR et al.,
35
1997; SANTANA, 1999; SINGLETON et al., 1999; BRITO, 2000; CDC, 2003,
LAWRENCE et al., 2003; MARTINS e MAIA, 2003; PÉREZ e DIEZ, 2003;
ZANONI et al., 2003; ISKANDER et al., 2004; LANKINEN et al., 2004;
PHAC, 2006).
Os objetivos da vigilância de eventos adversos após o
licenciamento das vacinas são: identificar reações adversas raras não
detectadas durante os estudos pré -licenciamento, monitorar aumento de
reações conhecidas, identificar fatores de risco ou condições pré -existentes
que podem promover reações, identificar lotes de vacinas com altas taxas e
tipos de eventos incomuns, e identif icar possíveis reações adversas que
possam justificar futuros estudos (WHO, 1997; SANTANA, 1999;
SINGLETON et al., 1999; LAWRENCE et al., 2003; PÉREZ e DIEZ, 2003;
ZANONI et al., 2003; ISKANDER et al., 2004; LANKINEN et al., 2004) .
Há dois tipos de vigilância de eventos adversos pós -licenciamento
em uso: vigilância ativa e vigilância passiva.
No sistema de vigilância ativa é realizado uma avaliação
sistemática de todos os vacinados , permitindo associar o estado vacinal de
todas as pessoas de uma população definida aos seus desfechos clínicos.
Isso permite o cálculo adequado das taxas de eventos adversos , uma vez
que minimiza a subnotificação. Tal sistema pode fornecer dados mais
fidedignos que o sistema passivo, mas geralmente são muito caros e podem
não ter capacidade para detectar eventos muito raros ou óbitos devido ao
número de participantes comparativamente menor (ISKANDER et al., 2004).
Os sistemas de vigilância passiva desenvolvem -se com base na
36
notificação espontânea, dependem de profissionais de sa úde, vacinadores
ou outros que voluntariamente notifiquem enfermidade após vacinação. A
vigilância passiva constitui-se no método mais antigo de vigilância e
freqüentemente é utilizada na análise sistemática de eventos adversos à
saúde. São sistemas simples e de baixo custo, não limitam a população
cujas notificações são recebidas e, devido ao grande número de
notificações, oferece um potencial para detectar eventos raros (WALDMAN,
1998; ISKANDER et al., 2004; CDC, 2003; VARRICHIO et al., 2004).
As limitações do sistema de vigilância passiva incluem
variabilidade nos critérios e vieses de notificação, como erros no diagnóstico,
maior probabilidade de eventos mais sérios ou ocorridos após menor
intervalo de tempo serem mais comumente notificados que eventos
menores, etc. Geralmente ocorre subnotificação, isto é, somente uma fração
do real número total de eventos ocorrido s após vacinação são notificados .
Super-notificação também pode ocorrer, uma vez que: a) muitos eventos
adversos notificados podem ter sido causados por medicamentos ou outros
produtos utilizados concomitantemente ; b)a vacina pode ter sido aplicada em
período de incubação de alguma doença; e c) algumas condições notificadas
podem não cumprir critérios ideais de diagnóstico, considerando a
dificuldade em se padronizar definições de caso (WALDMAN , 1998; CDC,
2003; ISKANDER et al., 2004; VARRICHIO et al., 2004).
Ambos os sistemas de vig ilância, ativo e passivo, têm baixa
especificidade, isto é, eventos pós -vacinação podem ser coincidentes , e não
necessariamente resultado da administração da vacina (BRAUN e
37
ELLEMBERG, 1997; CDC, 2003; MARTINS e MAIA, 2003; BONHOEFFER
et al., 2004a; ISKANDER et al., 2004).
Embora uma condição específica ocorrendo em uma única
pessoa após imunização não forneça evidênci a suficiente para estabelecer
associação causal com a vacina, o relato de eventos adversos após a
imunização é importante porque, em conjunto com outros relatos, pode
permitir a identificação e melhor entendimento de eventos que sejam
demasiadamente raros para serem detectados nos ensaios clínicos pré -
licenciamento (ou que ocorram apenas esporadicamente em estudos de
larga escala), possibilitando a geração de hipóteses e recomendações de
estudos adicionais (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS , 2000; BRAUN
e ELLEMBERG, 1997; ELLEMBERG e CHEN, 1997; MANSOOR , 1997;
FRITZELL, 2002; CDC, 2003).
Nos Estados Unidos foi estabelecido em 1986 o Ato Nacional de
Danos na Infância pela Vacina (National Childhood Vaccine Injury Act -
NCVIA), que ordenou que os profissionais de saúde e produtores de vacinas
notificassem ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos determinados
eventos adversos ocorridos após a aplicação de certas vacinas. Naquele
ano, o Center for Diseases Control and Prevention (CDC) implementou o
Sistema de Monitoramento de Eventos Adversos pós -imunização (Monitoring
System for Adverse Events Following Immunization - MSAEFI). A partir de
1990, o MSAEFI foi substituído pelo VAERS (Vaccine Adverse Event
Reporting), sob administração conjunta do CDC e FDA (Food and Drug
Administration), para receber as notificações de casos suspeitos de eventos
38
adversos pós administração de alguma vacina licenciada no país (BRITO,
2000; ISKANDER et al., 2004).
O VAERS é um sistema de vigilância passiva e faz parceria com
outras quatro grandes organizações de manutenção de saúde para
estabelecer o projeto Vaccine Safety Datalink (VSD). Esse projeto permite
estudos planejados de segurança de vacinas, assim como investigações de
preocupações emergentes sobre segurança de vacinas ( ROSENTHAL et al.,
1995, 1996; SINGLETON et al., 1999; AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2000; VARRICCHIO et al., 2004).
O Canadá desenvolveu em 1987 seu sistema de notificação de
EAPV, o Vaccine Associated Adverse Events Surveillance System
(VAAESS), que em 2005 passou a chamar-se Canadian Adverse Events
Following Immunization Surveillance System (CAEFISS). É um sistema de
vigilância passiva monitorado pelo Vaccine Safety Unit (VSU), Divisão de
Imunização e Infecções Respiratórias do Centre for Infectious Disease
Prevention and Control (CIDPC) da Public Health Agency of Canada – PHAC
(BRITO, 2000; PHAC, 2006).
Como medida suplementar ao CAEFISS, foi criado em 1990 o
Programa de Monitorização Ativa de Imunização ( Immunization Monitoring
Program ACTive - IMPACT) um sistema de vigilância ativa de eventos
adversos pós vacinais sérios, falhas vacinais e doenças infecciosas
selecionadas. O IMPACT atua através de um contrato com a Sociedade
Pediátrica Canadense e envolve uma rede de 12 centros pediátricos
canadenses, que representam mais de 90% de todos as admissões de
39
cuidados terciários para crianças no país. Esse programa procura, em todas
as admissões possíveis, correlações com as vacinações (BRITO, 2000;
HEALTH CANADA, 2002; SCHEIFELE et al., 2002; PHAC, 2006).
No Brasil, a Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo foi
pioneira ao implantar, em 1984, o primeiro sistema de vigilância para
eventos adversos pós-vacinação (BRITO, 2000; FREITAS, 2005). A
implantação do Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pó s-
Vacinação (SVEAPV) do Ministério da Saúde teve início em 1992 (MARTINS
e MAIA, 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 ), embora somente em 14 de
julho de 2005 a Portaria Ministerial nº 33 tenha tornado compulsória a
notificação dos eventos adversos pós -vacinais no país (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005c).
Em 1998, o PNI elaborou um Manual de Vigilância de Eventos
Adversos Pós-Vacinais, que orienta aos profissionais de saúde quanto à
conduta, notificação e investigação de casos associados às vacinas
disponíveis na rede pública. Nesse Manual também são encontradas as
Normas para o SVEAPV, que estabelece os objetivos do Sistema, os
critérios de notificação, as atribuições dos diferentes níveis (local, municipal,
regional, estadual, e nacional), o fluxograma de informação e listagem de
EAPVs de fluxo imediato (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).
Também no ano de 1998 foi realizado , em uma parceria com o
DATASUS, um teste piloto de um sistema informatizado, o SI -EAPV -
Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós -Vacinais, desenvolvido
com o objetivo de registrar a ocorrência de eventos adversos por
40
imunobiológicos, laboratório, dose, faixa etária e tempo. Esse Sistema foi
implantado em todas as capitais da Federação em 2000 e com ele o PNI
garantiu um melhor gerenciamento das ações de vigilância dos eventos
adversos pós-vacinais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998, 2003).
Em 2005 uma revisão do Manual de EAPV foi submetida a
consulta pública, estando no prelo para publicação (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2005a). Essa revisão dispõe mais especificam ente sobre os
objetivos do SVEAPV, introduz uma definição de caso de EAPV, estabelece
uma classificação dos eventos quanto à intensidade, apresenta uma nova
listagem de eventos para notificação, atualiza o fluxograma e atribuições de
todos os níveis e apresenta o novo Formulário de Investigação de Eventos
Adversos Pós-Vacinais.
Os eventos adversos ocorridos após a aplicação de uma vacina ,
definidos de acordo com os critérios do Manual de Eventos Adversos, são
notificados ao SVEAPV por meio de formulário próprio, encontrados nas
Unidades de Saúde, especialmente nas que dispõe de serviço de vacinação .
O formulário preenchido é encaminhado à Vigilância Epidemiológica local ou
municipal. Para fins da vigilância epidemiológica, o tempo máximo para se
considerar a investigação iniciada em tempo oportuno é de 48 horas após a
notificação. A notificação/investigação deverá ser encaminhada às Regionais
de Saúde (formulário/ meio eletrônico), que ao receberem dos municípios
devem proceder a sua análise, realizar as complementações necessárias e
encaminhar ao nível estadual (em unidades federadas sem regionais as
notificações serão encaminhadas diretamente dos municípios para o nível
41
estadual). Os dados da investigação inicial devem ser digitados no sistema
de informação e atualizados sempre que novas informações forem
incorporadas à investigação.
As vacinas que têm criado mais problemas de eventos adversos
são as vacinas DTP e DTP/Hib (quádrupla bacteriana ou Tetravalente ,
associando a DTP à vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b), devido
particularmente ao componente Pertussis (Coqueluche). Esse componente é
sabidamente o responsável pela maioria dos eventos adversos, que podem
ser graves, embora raramente isto ocorra. (LAWRENCE et al., 2003;
MARTINS e MAIA, 2003).
Em 1997, um óbito inicialmente atribuído à vacina, ocorrido em
um estado do Nordeste, teve grande repercussão na mídia falada e escrita,
dando início, talvez pela primeira vez no país, aos questionamentos sobre
alguma das vacinas em uso no setor públi co. No caso, tratava-se da vacina
DTP clássica, de células inteiras (tríplice bacteriana, contra difteria, tétano e
coqueluche). Vale ressaltar que no Brasil já estava em uso, no setor privado,
a vacina DTP acelular, menos reatogênica . Foi necessário um trabalho
intenso e rápido que evitasse o descrédito do programa e, ao mesmo tempo,
o risco de ressurgimento de doenças já controladas pelas vacinas
(MARTINS e MAIA, 2003).
O conhecimento científico acumulado sobre a eficácia e
segurança dos diversos produtos vacinais, as conseqüências
epidemiológicas das doenças que se podem prevenir com vacinas e os
recursos financeiros e de pessoal para aplicar vacinas em indivíduos ou
42
grupos populacionais resultam em recomendações contidas nos programas
públicos e calendários de vacinação, destinados, de modo geral, para
indivíduos sadios e em condições de vida normal . Indivíduos em maior risco
de adoecer, de apresentar ou que apresentaram eventos adversos pós -
vacinais podem requerer vacinas ou esquemas especiais (SUCCI , 2003).
Esses indivíduos são encaminhados aos Centros de Referência em
Imunobiológicos Especiais (CRIEs).
Os CRIEs foram implantados gradativamente no Brasil em todas
as unidades federadas desde 1993, onde já estivesse implantado o Sistema
de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinais, sendo regulamentados
pela Instrução Normativa nº 002 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Os CRIEs
atendem à demanda dos casos mais graves de eventos adversos pós -
vacinais e disponibilizam produtos especiais, de moderna tecnologia e al to
custo, àqueles que por motivos biológicos são impedidos de dar
continuidade aos esquemas já iniciados ou mesmo de usufruir os benefícios
dos produtos que se encontram na rotina, disponibilizados na rede pública ,
por exemplo, portadores de imunodeficiências primárias ou secundárias,
doenças crônicas pulmonares, hepáticas ou renais , etc. Os imunobiológicos
especiais são administrados, gratuitamente, mediante prescrição médica
especializada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
O SVEAPV brasileiro, por ser um sistema de vigilância passiva,
encontra-se ainda com muitas limitações, como subnotificação, notificação
de casos relacionados temporalmente, mas sem associação causal, sujeito a
influências que afetam sua sensibilidade, etc. Um dos pontos mais negativos
43
desse sistema é, de certa forma, dar credibilidade a eventos com associação
temporal mas sem relação causal com as vacinações (MARTINS e MAIA,
2003). Investigações clínicas e epidemiológicas adicionais são
freqüentemente necessárias para esclarecer hipóteses lev antadas pelos
dados da Vigilância (FERNANDES et al., 2005).
1.8 A VACINA TETRAVALENTE (DTP/ Hib) E SUA INTRODUÇÃO NO
CALENDÁRIO VACINAL BRASILEIRO
Na segunda década do Século XX, as vacinas contra difteria,
tétano e coqueluche foram gradualmente introduzi das mundialmente.
Inicialmente foi introduzida a imunização vacinal com os toxóides diftérico e
tetânico inativados quimicamente, mas em vacinas isoladas. A partir dos
anos 1940 iniciou-se no mundo o uso combinado de ambos toxóides,
adsorvidos em hidróxido de alumínio, com a vacina contra coqueluche,
constituída por suspensão de 15 a 20 milhões (4UI) de bacilos completos de
Bordetella pertussis inativados, em forma de uma vacina trivalente: a vacina
Tríplice Bacteriana ou DTP (DTPw na nomenclatura internaci onal atual:
"whole-cell DTP vaccine" - vacinas de células inteiras) (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2003).
No Brasil a implantação da vacina DTP iniciou -se nos anos 50,
com melhoras lentas, mas progressivas , nas coberturas vacinais, sendo
maior de 80% na rotina para menores de um ano em 1995 e mais de 95% de
44
cobertura na rotina para essa faixa etária a partir de 2000, quando também
já contava com auto-suficiência garantida para produção d essa vacina
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 ; DATASUS, 2006).
Na década de 1970 foi introduzida a primeira geração da vacina
contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), constituída exclusivamente pelo
polissacarídeo capsular purificado, o principal fator de virulência do Hib.
Essa vacina demonstrou eficácia protetora de cerca de 90% em cri anças
maiores de 18 meses de idade, porém baixa imunogenicidade em menores
dessa idade, que são precisamente os indivíduos com maior risco de
padecer da enfermidade devido à imaturidade do sistema imune (DECKER e
EDWARDS, 1998; PELTOLA, 2000).
Com o objetivo de se produzir uma vacina anti -Hib imunogênica
em crianças menores de dois anos, procedeu-se a conjugação do
polissacáride capsular com antígenos protéicos . Essas novas vacinas são
chamadas de vacinas conjugadas de Hib e têm sido recomendadas para uso
em lactentes desde 1990 (CDC, 1993; DECKER e EDWARDS, 1998;
PELTOLA, 2000; BRASIL, 2003).
Existem quatro tipos básicos de vacinas conjugadas contra Hib
que, apesar de diferirem quanto à sua composição química, propriedades
imunológicas e esquema de administração, têm demonstrado alta margem
de segurança e eficácia clínica em diferentes países. Essas vacinas diferem
no tipo de antígeno protéico conjugado e sua efetividade vem sendo
demonstrada pelo decréscimo das taxas de incidências das doenças por
elas prevenidas na medida em que é aumentada a cobertura vacinal
45
(BRICKS, 1998).
A vacina conjugada contra Hib foi introduzida no Brasil em 1999
para menores de dois anos de idade e a partir de 2002 para menores de
cinco anos de idade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003) .
Antes da introdução da vacina contra Hib, este agente ocupava o
segundo lugar dentre as meningites bacterianas especificadas, e hoje os
dados disponíveis apontam para um impacto altamente positivo dessa
vacina, com uma redução de 95% na incidência de men ingites por
Haemophilus influenzae tipo b em menores de cinco anos, quando
comparados os anos de 1998 e 2003 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004b).
O número de casos de difteria notificado no Brasil também vem
decrescendo progressivamente, de 640 casos em 1990, com coeficiente de
incidência de 0,45 casos/100.000 habitantes, até 58 casos em 2000 (0,03
casos/100.000 habitantes). Em 2003, registraram -se 40 casos, o que
corresponde a 0,02 casos/100.000 habitantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2004b).
A morbidade da coqueluche no país também já foi elevada. No
início da década de 1980, eram notificados mais de 40 mil casos anuais, e o
coeficiente de incidência era superior a 30 casos/100.000 habitantes. A partir
de 1996, o número de casos anuais não excedeu 2.000, mantendo -se com
coeficiente de incidência em torno de 1 caso/100.000 habitantes
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004b).
O tétano acidental reduziu-se de 2.226 casos em 1982 para
menos de 600 desde 2002. No mesmo período ocorreu uma redução no
46
número de casos de tétano neonatal, de 584 em 1982 para 15 em 2003.
Considerando que esta enfermidade apresenta uma letalidade média de
70%, esse controle contribui positivamente na redução da mortalidade
infantil neonatal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004b).
A vacina é o único meio para interromper a cadeia de transmissão
de muitas doenças imunopreveníveis, porém o controle das doenças só é
obtido se as coberturas vacinais alcançam , e sejam mantidos, índices
homogêneos para todos os subgrupos da população , em níveis
considerados suficientes para redu zir a morbimortalidade por essas doenças
(BRAUN E ELLEMBERG, 1999; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
O surgimento de vacinas para mais doenças resulta em um
desafio para a inclusão das mesmas no , já complexo, calendário vacinal,
uma vez que a necessidade de adm inistração de três ou quatro injeções em
uma mesma visita à Unidade de Saúde pode resultar em não uniformidade
de coberturas, assim como maiores custos de aplicação (CDC , 1999b;
PAHO, 2000; DI FABIO e QUADROS, 2001 ; ARAÚJO et al., 2001).
Devido ao aumento do número de vacinas recomendadas para
lactentes, uma alta prioridade é o desenvolvimento de vacinas combinadas
que permitam administração simultânea, com menos injeções separadas
(CDC, 1993; PAHO, 2000).
À medida que mais vacinas são desenvolvidas e com eçam a ser
disponíveis, a combinação de vacinas pode fornecer uma maneira de
administrar múltiplos antígenos, evitando múltiplas injeções e complicações
na uniformidade do calendário vacinal. As vantagens da combinação de
47
vacinas são que elas diminuem o de sconforto para os receptores das
vacinas e seus pais e também reduzem o custo de administração das
mesmas (DI FABIO e QUADROS, 2001).
Nos Estados Unidos, o Food and Drugs Administration (FDA)
licencia vacinas combinadas com base em estudos indicando que a
imunogenicidade dos produtos (ou eficácia) e segurança são comparáveis
ou equivalentes aos produtos monovalentes ou combinados licenciados
previamente. Também autoriza geralmente aquelas vacinas combinadas que
possam ser intercambiáveis com formulações mon ovalentes, ou outras
vacinas combinadas com componentes antigênicos similares produzidos por
outros fabricantes, para continuar a série vacinal (CDC , 1999b).
Em 2000, o Relatório da XIV Reunião do Grupo Técnico
Consultivo em Doenças Imunopreveníveis da Org anização Pan-Americana
da Saúde, enfatizou a cooperação continuada e coordenada de todos os
países membros na ampliada Aliança Global para Vacinas e Imunizações
(GAVI) e, entre outras recomendações, estava a combinação da vacina
conjugada contra o Hemophilus influenzae tipo b com a vacina DTP, como
forma de reduzir o número de visitas necessárias e os custos, e aumentar o
cumprimento do calendário vacinal (PAHO, 2000).
O mesmo documento referia, ainda, ser essencial que os
Programas usassem vacinas com qua lidade reconhecida, de acordo com
padrões internacionais de segurança, potência, eficácia e estabilidade, e que
as Autoridades Regulatórias Nacionais assegurassem um efetivo controle de
qualidade das vacinas utilizadas no país, com imediata notificação e
48
cuidadosa investigação de possíveis eventos adversos atribuídos à
vacinação (PAHO, 2000).
Nesse contexto, em 2002, foi introduzida no país a vacina
combinada DTP e Hib, denominada Tetravalente, para menores de um ano
de idade em início de esquema. O esquem a básico de vacinação
recomendado é de três doses, com intervalo de dois meses entre as doses
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
A vacina Tetravalente DTP/Hib utilizada no Brasil , contra difteria,
tétano, coqueluche e infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
tem sua formulação final realizada por Bio -Manguinhos/Fiocruz, utilizando a
vacina Hib produzida pelo laboratório GlaxoSmithKline (GSK), e a vacina DTP
produzida pelo Instituto Butantan (MARTINS et al., 2005; FIOCRUZ, 2006).
Assim, a vacina Tetravalente é uma vacina obtida através da reconstituição
da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), liofilizada,
com a vacina tríplice (DTP), líquida. A vacina conjugada contra Haemophilus
influenzae tipo b (Hib), liofilizada, é composta do polissacarídeo capsular
poliribosil-ribitol fosfato (PRP) purificado de Hib, covalentemente ligado ao
toxóide tetânico. A vacina tríplice (DTP) é uma suspensão composta pelos
toxóides diftérico e tetânico, combinados com a vacina pertussis
(coqueluche), adsorvidos em hidróxido de alumínio e adicionados de
timerosal como conservante (FIOCRUZ, 2006) .
Muitos autores referem que a imunogenicidade e a tolerância da
vacina Tetravalente são similares às obtidas quando são aplicadas as
vacinas contra DTP e Hib separadamente (BEGG et al., 1995; PELTOLA,
49
2000; ARAÚJO et al., 2001; DECKER e EDWARDS, 2004; PUNJABI et al.,
2006).
No Brasil, antes da introdução da vacina Tetravalente produzida
no país, um estudo de fase III realizado referiu que a vacina combinada
nacional foi tão imunogênica quanto a vacina européia registrada para tétano
e coqueluche, com taxas de soroconversão e títulos do componente diftérico
discretamente menores (CLEMENS et al., 2003). No tocante à
reatogenicidade, os resultados desse estudo mostram-na semelhante a
vacina de referência internacional (vacina DTP/Hi b de GSK), e um pouco
inferior aos dados encontrados no estudo clássico de CODY et al. (1981)
com a vacina DTP, isto é, não foi encontrada diferença clínica relevante
entre a vacina combinada brasileira e a vacina européia registrada , sendo
considerada adequada a segurança da vacina utilizada no Brasil. A
incidência de alguns eventos adversos é bastante alta , mas apesar disso,
em sua maioria são leves e desprovidos de complicações maiores, não
constituindo contra-indicações para a administração de doses subseqüentes
da vacina (CLEMENS et al., 2003; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a ).
Durante primeiro ano de introdução da vacina Tetravalente no
Brasil, foi observado pela Coordenação Geral do Progr ama Nacional de
Imunizações do Ministério da Saúde (CGPNI/MS) um aparente incremento
no número de notificações de eventos adversos pós -vacinais. Foram
consideradas todas as limitações do sistema passivo de vigilância e
constatada a necessidade de estudos a dicionais, conforme recomenda o
50
CDC, que utiliza um sistema similar de notificações (CDC, 2003; MARTINS
et al., 2005).
Para permitir, então, uma melhor informação sobre a freqüência
dos eventos adversos mais graves e mais raros da vacina Tetravalente,
recentemente introduzida no país, a CGPNI/MS apoiou e financiou um
estudo de Vigilância Ativa de Eventos Adversos Pós-Vacina Tetravalente
(VIGAT), realizado pelo Laboratório brasileiro Bio -Manguinhos/Fiocruz, no
Município do Rio de Janeiro de março a dezembro de 2004 (MARTINS et al.,
2005). O objetivo primário do estudo foi verificar a freqüência de Episódio
Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH), e seus objetivos secundários incluíram a
apuração da freqüência de febre alta, convulsões febris e afebris, apnéia e
eventos graves após a vacina DTP/Hib utilizada pelo PNI. Esse estudo
verificou que a vacina DTP/Hib (Tetravalente) utilizada pelo Programa
Nacional de Imunizações apresenta os eventos adversos mais raros, tais
como episódio hipotônico-hiporresponsivo e convulsões, em freqüência
compatível com outros estudos de vigilância ativa re ferentes à vacina DTP,
como o clássico estudo de CODY et al. (1981) (MARTINS et al., 2005,
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a ).
Considerando que a vacina DTP é , historicamente, a vacina com
o maior número de notificações de eventos adversos no Brasil (MARTINS e
MAIA, 2003), a proposta deste trabalho é analisar o perfil de reatogenicidade
da vacina combinada DTP/Hib, denominada vacina Tetravalente, notificados
ao Sistema de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinais (SVEAPV) do
Brasil, com a finalidade de conhecer sua magnitude, características e grupos
51
de maior risco e oferecer subsídios para o aprimoramento da vigilância .
52
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar os eventos adversos pós -vacina Tetravalente (EAPV-T)
notificados no Brasil, desde sua introdução na Rede Pública do país em
2002 até 2005.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1 Descrever os EAPV-T notificados e inseridos no SI-EAPV, segundo
ano de notificação, idade, sexo e número da dose , por Macro-Regiões
e Unidades da Federação, com ênfase aos eventos Episódio
Hipotônico-Hiporresponsivo, Convulsão e Óbito.
2.2.2 Comparar as taxa de casos notificados de EAPV -T com as de EAPV-
DTP utilizada isoladamente ou simultaneamente à vacina anti -Hib, em
sítios separados.
2.2.3 Analisar fatores associados à gravidade dos casos de EAPV -T
notificados.
53
3 MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO
Trata-se de um estudo de corte transversal.
3.2 ÁREA E POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população de estudo abrangeu crianças menores de um ano de
idade que receberam ao menos uma dose da vacina Tetravalente no
território brasileiro, no período de 2002 a 2005 .
A área de estudo compreendeu todo o território brasileiro, que
possuía uma população de crianças menores de um ano de idade estimada
em 3.309.775 em 2002 e em 3.500.554 em 2005 (IBGE, 2006).
3.3 DEFINIÇÕES
3.3.1 Definição de caso
Criança menor de um ano de idade que, após receber qualquer
dose da vacina Tetravalente em território brasileiro no período de 2002 a
2005, tenha apresentado algum evento adverso que tenha sido notificado e
inserido no SI-EAPV. Considerando que o Episódio Hipotônico -
Hiporresponsivo (EHH) pode ser confundido com vários eventos, entre eles
a convulsão, em toda notificação de EHH associada à convulsão, somente a
54
convulsão foi considerada como evento adverso (BLUMBERG et al., 1993;
DUVERNOY e BRAUN, 2000) .
3.3.2 Definição de caso de Evento Adverso Pós -Vacinal grave
Qualquer evento pós-vacina Tetravalente, notificado e inserido no
SI-EAPV entre 2002 e 2005, que tenha resultado em óbito, hospitalização
por mais de 12 horas, ocorrência de episódio hipotônico-hiporresponsivo,
convulsão, encefalopatia, púrpura ou reação de hipersensibilidade até 2
horas após a aplicação da vacina ( HEALTH CANADA, 2002; CDC, 2003;
LAWRENCE et al., 2003; FREITAS, 2005; MARTINS et al., 2005; WHO,
2005).
3.3.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos somente os casos de eventos adversos pós -
vacina Tetravalente que tenham sido notificados e inseridos no SI-EAPV e
assinalados como “confirmados”.
3.3.4 Critérios de exclusão
Foram excluídos todos os casos notificados cujo fechamento foi
assinalado como “descartado”, “indefinido”, “em investigação”, “associado a
outras vacinas” ou “sem fechamento”. Também foram excluídos os casos
inseridos no SI-EAPV por outros imunobiológicos que não fossem a vacina
Tetravalente.
55
3.4 FONTE DE DADOS
Foram utilizados os dados secundários do Sistema de Vigilância
Epidemiológica de Eventos Adversos Pós -Vacinais (SVEAPV), armazenados
no Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinais (SI-EAPV),
desenvolvido pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), disponíveis em
formato eletrônico.
Para obtenção do número de doses aplicadas e coberturas
vacinais foram utilizados os dados oficiais do PNI, disponibilizados pelo seu
Sistema de Informações (SI-PNI) no portal do Departamento de Informática
do Sistema Único de Saúde do Ministério da Saúde (DATASUS). Para dados
populacionais foram utilizados os dados do IBGE disponibilizadas no portal
do DATASUS.
O modelo de Ficha de Notificação de Eventos Adversos Pós-
Vacinais utilizado no período de interesse deste Estudo está representado
no Anexo 1.
3.5 VARIÁVEIS DE ESTUDO
Foram analisadas variáveis demográficas (sexo e idade), relativas
ao espaço (distribuição de casos segundo Municípios, Unidades da
Federação e Macro-Regiões do país), relativas ao tempo (d ata de aplicação,
semana epidemiológica, mês e ano de aplicação, tempo decorrido entre a
aplicação e o início dos sintomas) , relativas às vacinas Tetravalente e DTP
56
(vacina utilizada, número da dose, lote e laboratório), relativas ao evento
adverso apresentado (tipo de evento adverso, gravidade e evolução,
hospitalização, local e tempo de hospitalização, conduta frente ao esquema
vacinal).
3.6 ORGANIZAÇÃO E MANEJO DO BANCO DE DADOS
O banco original do SI-EAPV foi disponibilizado pelo PNI em
junho de 2006, em arquivo Dbase, sendo convertido para o software
estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 14.0.
Inicialmente foi realizada rigorosa análi se de consistência de
todas as variáveis, eliminação da duplicidade de casos e exclusão daqueles
que não preenchiam os critérios de definição de caso .
A distribuição dos dados no banco original era feita por cada
evento adverso pós-vacinal notificado e não por receptor da vacina. Isso
ocorre porque o SI-EAPV cria fichas separadas, com mesmos dados de
identificação, para cada evento adverso digitado para um mesmo vacinado
com a mesma vacina, data e dose. Assim, quando mais de um evento
adverso notificado era referente a uma mesma criança e mesma dose, esses
eventos foram considerados como um único caso com dois ou mais eventos.
Foi considerado duplicidade quando uma mesma criança
apresentou um mesmo evento notificado mais de uma vez com a mesma
data, mesmo local, mesma dose e mesmo número do lote, sendo mantida
57
apenas a notificação que entrou no sistema pela primeira vez ou a mais
completa. Os casos duvidosos foram mantidos.
Para possibilitar a análise foram criadas variáveis dicotômicas
para cada evento. Também foram criados intervalos de classes para idade e
tempo decorrido e transformados em variáveis numéricas. Foi criada a
variável relativa à gravidade do caso, a partir de critérios aceitos por vários
pesquisadores e utilizados no presente estudo para def inição de caso de
evento adverso pós-vacinal grave (HEALTH CANADA, 2002; CDC, 2003;
LAWRENCE et al., 2003; WHO, 2005). A variável Semana Epidemiológica
foi criada para possibilitar análise da distribuição dos eventos adversos no
tempo.
3.7 ANÁLISE DOS DADOS
Foi feita análise descritiva dos caracteres epidemiológicos dos
EAPV-T, referentes à pessoa, tempo e espaço.
Uma análise dos EAPV-DTP notificados nos dois anos anteriores
à introdução da vacina Tetravalente (2000 e 2001) em que a vacina DTP foi
utilizada simultaneamente à vacina anti-Hib, porém em sítios separados,
também foi realizada com o objetivo de possibilitar a comparação e detectar
possíveis mudanças nos perfis de notificação após a introdução da nova
vacina combinada.
Foi construída uma série histórica das taxas de eventos adversos
pós-vacina Tetravalente notificados no país, de 2002 a 2005, e pós -vacina
58
DTP, de 2000 a 2001, noti ficados e inseridos no SI -EAPV, onde o
numerador foi o número de casos e o denominador o número de doses
aplicadas em cada período.
Foram utilizadas as medidas de tendência central (média e
mediana) e de dispersão (desvio padrão, valores máximos e mínimos), com
Intervalo de Confiança de 95% e nível de significância 5%.
Verificou-se associação entre variáveis independent es (sexo,
faixa etária, tempo decorrido e dose aplicada) e a variável relativa à
gravidade do caso, utilizando-se o Teste de Qui-quadrado (x2) de Pearson,
com nível de significância de 5%. Calculou -se, ainda, a razão de prevalência
(RP) para tais associações, determinando-se os intervalos de confiança de
95%. Realizou-se análise multivariada aplicando -se regressão logística não
condicional, incluindo todas as variáveis avaliadas na análise bivariada,
considerando significativas, no modelo final, aquelas que apresentaram
p<0,05.
As análises estatísticas foram realizadas utilizando -se o software
estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 14.0 e Epi
Info 2000 versão 3.3.2.
Os dados deste estudo foram apresentados em tabelas e gráficos ,
sendo feitas comparações entre o grupo que recebeu a vacina combinada
DTP/Hib (Tetravalente) na mesma seringa (2002 -2005) e o grupo que
recebeu a vacina DTP simultânea à vacina anti -Hib em locais separados
(2000 e 2001). Uma análise adicional foi realizada , comparando-se os dados
deste estudo com dados de estudo de eventos adversos pós -vacina DTP
59
utilizada isoladamente no Estado de São Paulo no período de 1984 a 2001
(FREITAS, 2005), onde foi utilizada metodologia semelhante.
Considerando a relevância do Município do Rio de Janeiro devido
ao estudo de Vigilância Ativa dos EAPV -T (VIGAT) realizado durante o ano
de 2004 (MARTINS et al., 2005), foi estimada a prevalência de casos de
EHH e Convulsão, notificados e inseridos no SI -EAPV referentes àquele
município naquele ano.
3.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Júlio Müller com o Protocolo N o 276/CEP-
HUJM/06 em 13 de setembro de 2006.
A pesquisa observou as recomendações da Resolução no 196 de
10/10/96 - Conselho Nacional de Saúde/ Ministério da Saúde, para Pesquisa
Científica em Seres Humanos.
O estudo foi realizado com fundamento em análise de dados
secundários referentes às informações de rotina da vigilância de eventos
adversos pós-vacina do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da
Saúde. Foram preservadas a privacidade das informações e o anonimato
dos sujeitos da pesquisa, utilizando -se os dados assim obtidos
exclusivamente para os propósitos desta pesquisa.
60
4 RESULTADOS
4.1 CARACTERÍSTICAS RELATIVAS AOS EVENTOS ADVERSOS
PÓS-VACINA TETRAVALENTE
Foram aplicadas no Brasil cerca de 34 milhões doses de vacina
Tetravalente de 2002 a 2005 (DATASUS , 2006). O número de doses
aplicadas por Unidade da Federação está apresentado no Anexo 2.
A cobertura vacinal com 3ª dose da vacina Tetravalente atingiu,
segundo dados consolidados nacionais, a meta estabelecida pelo PNI de
95%3 das crianças menores de um ano nos anos de 2003 a 2005 (95,7%,
96,1% e 95,3% respectivamente). Nesses t rês anos, todas as Macro-
Regiões atingiram a meta estabelecida, com exceção do Norte e Nordeste
em 2004 e 2005, porém estes mantiveram cobertura vacinal acima de 90%.
Em 2002, ano em que a vacina Tetravalente foi gradativamente substituindo
a DTP e a anti-Hib no país, a cobertura de 53,9% da vacina Tetravalente
subestima a cobertura para as quatro vacinas isoladamente (DATASUS,
2006). A cobertura vacinal para a 3ª dose da vacina Tetravalente por
Unidade da Federação está apresentada no Anexo 3.
No período de interesse ocorreram 16.293 notificações de
eventos adversos pós-vacina Tetravalente (EAPV-T). Destas, foram
3 Para cada vacina é estabelecida uma meta de cobertura na vacinação de rotina, levando -se em conta as características epidemiológicas de cada doença e os nívei s estimados parapropiciar a proteção pretendida. Para a tetravalente a meta é de 95% da população menorde um ano (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004 b).
61
excluídos 956 eventos por duplicidade e 902 eventos por fechamento
diferente de “confirmado”, sendo 353 como “descartado”, 283 como
“indefinido”, 179 como “em investigação”, 24 como “sem fechamento” e 63
como “associado a outras vacinas”. Foram excluídos, ainda, 194 eventos
Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH) associados à convulsão em uma
mesma criança e data, sendo mantida apenas esta última naquele caso.
Foram, então, considerados para análise 14.241 eventos, apresentados por
11.558 crianças, aqui denominadas Caso Notificado (Tabela 1).
O número médio de casos notificados por ano foi de 2.890,
variando entre 2.126 em 2002 a 3.383 em 2004. Do total de casos
notificados no período, 53,8% (6.222/11.558) eram do sexo masculino e
46,2% (5.336/11.558) do sexo feminino . Para ambos os sexos, a média das
idades foi de 3,8 meses e a mediana foi de 4 meses (desvio padrão – DP –
de 1,9 meses). Quando analisado por dose aplicada, observou -se que a
média da idade correspondeu à idade recomendada de aplicação de cada
dose e que a proporção de eventos adversos notificados diminuiu a cada
dose aplicada (Figura 1). Quando analisada a idade mínima de aplicação por
dose aplicada encontrou-se 2,5% de crianças com idade inferior à
recomendada para a primeira dose, 3,4% para a segunda dose e 4,1% para
a terceira dose (Anexo 4).
As taxas de casos notificados de eventos adversos por 100.000
doses aplicadas da vacina Tetravalente por ano estão apresentadas na
Figura 2 e a distribuição espacial da mesma taxa, por Estados da
Federação, está apresentada na Figura 3 e detalhada no Anexo 5.
62
Observou-se, para a totalidade de casos notificados no Brasil no período de
2002 a 2005, uma taxa de 34,0 casos/100.000 doses aplicadas, com uma
distribuição não homogênea pelo país.
A Região Sul apresentou as maiores taxas de casos notificados,
sendo que o Estado de Santa Catarina foi o Estado com a maior taxa para o
período, de 141,0 casos por 100.000 doses aplicadas, quase duas vezes a
taxa do Rio Grande do Sul, com 80,6 casos por 100.000 doses aplicadas,
segunda maior taxa, seguido pelo Acre, com 75,5 casos notificados por
100.000 doses aplicadas.
A Região Nordeste apresentou as menor es taxas de EAPV-T,
sendo o Estado do Maranhão, com 6,0 casos notificados por 100.000 doses
aplicadas, aquele que apresentou a menor taxa do período. Os Estados da
Região Centro-Oeste apresentaram um marcante decréscimo nas suas
taxas de notificação EAPV-T nos dois últimos anos, particularmente Goiás e
Mato Grosso do Sul, sendo este o Estado com a menor taxa por ano, de 1,6
casos por 100.000 doses aplicadas, em 2005.
A taxa de casos notificados de EAPV -T por 100.000 doses
aplicadas por municípios (dados não apresentados) mostrou-se muito
heterogênea em todos os Estados da Federação , variando de zero a
12.500,0. A distribuição espacial dessa taxa está apresentada nas Figuras 4
a 8.
63
Tabela 1 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente de acordo com número deeventos apresentados, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006. (continua)
63
64
1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6Acre 9 3 1 0 13 18 22 5 1 1 0 29 39 15 22 6 1 0 0 44 81Amazonas 4 0 0 0 4 4 21 7 2 0 0 30 41 13 2 2 0 0 0 17 23Amapá 3 1 0 0 4 5 9 2 0 0 0 11 13 5 0 0 0 0 0 5 5Pará 32 0 0 0 32 32 53 1 0 0 0 54 55 50 9 4 0 0 1 64 86Rondônia 29 0 0 0 29 29 33 3 0 0 0 36 39 29 8 1 0 0 0 38 48Roraima 5 0 0 0 5 5 2 0 0 0 0 2 2 2 2 1 0 0 0 5 9Tocantins 9 0 0 0 9 9 62 1 0 0 0 63 64 55 1 0 0 0 0 56 57Sub-total 91 4 1 0 96 102 202 19 3 1 0 225 253 169 44 14 1 0 1 229 309
Alagoas 11 0 0 0 11 11 29 2 0 0 0 31 33 31 8 4 0 0 0 43 59Bahia 51 3 0 0 54 57 52 25 2 0 0 79 108 50 20 1 1 0 0 72 97Ceará 40 11 4 0 55 74 42 24 3 0 0 69 99 65 33 1 1 0 0 100 138Maranhão 24 4 0 0 28 32 16 3 0 0 0 19 22 16 2 1 1 0 0 20 27Paraíba 17 2 0 0 19 21 40 0 0 0 0 40 40 43 1 0 0 0 0 44 45Pernambuco 23 3 1 0 27 32 20 16 2 1 0 39 62 38 11 4 0 0 0 53 72Piauí 4 0 0 0 4 4 21 0 0 0 0 21 21 56 1 0 0 0 0 57 58Rio Grande do Norte 28 0 0 0 28 28 24 0 0 0 0 24 24 24 2 0 0 0 0 26 28Sergipe 29 0 0 0 29 29 36 0 0 0 0 36 36 35 0 0 0 0 0 35 35Sub-total 227 23 5 0 255 288 280 70 7 1 0 358 445 358 78 11 3 0 0 450 559
Paraná 55 4 0 0 59 63 135 58 5 0 0 198 266 122 89 1 0 0 0 212 303Rio Grande do Sul 186 0 0 0 186 186 228 3 0 0 0 231 234 505 6 0 0 0 0 511 517Santa Catarina 193 39 3 1 236 284 231 111 22 4 0 368 535 190 140 41 3 2 0 376 615Sub-total 434 43 3 1 481 533 594 172 27 4 0 797 1.035 817 235 42 3 2 0 1.099 1.435
Espírito Santo 79 3 0 0 82 85 111 4 0 0 0 115 119 108 16 1 0 0 0 125 143Minas Gerais 203 15 0 0 218 233 266 22 0 0 0 288 310 203 9 0 0 0 0 212 221Rio de Janeiro 190 38 0 0 228 266 216 41 0 0 0 257 298 203 18 3 0 0 0 224 248São Paulo 484 73 0 0 557 630 506 212 17 1 0 736 985 531 210 16 1 0 0 758 1.003Sub-total 956 129 0 0 1.085 1.214 1.099 279 17 1 0 1.396 1.712 1.045 253 20 1 0 0 1.319 1.615
Distrito Federal 99 5 0 0 104 109 83 22 2 0 0 107 133 60 24 5 2 0 0 91 131Goiás 22 4 0 0 26 30 98 17 8 1 1 125 165 49 16 7 5 0 0 77 122Mato Grosso do Sul 14 1 1 0 16 19 43 7 0 0 0 50 57 40 18 7 0 0 0 65 97Mato Grosso 48 11 3 1 63 83 61 28 11 1 0 101 154 29 16 7 1 0 0 53 86Sub-total 183 21 4 1 209 241 285 74 21 2 1 383 509 178 74 26 8 0 0 286 436
1.891 220 13 2 2.126 2.378 2.460 614 75 9 1 3.159 3.954 2.567 684 113 16 2 1 3.383 4.354
Número de eventosNúmero de eventos Totalde
casos
Total deeventos
Cen
tro-
Oes
teSu
l
Número de eventos Totalde
casos
Total deeventos
Totalde
casos
Total deeventos
Sude
ste
Nor
teN
orde
ste
Reg
ião
Estados
2002 2003 2004
Brasil
64
Tabela 1 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente de acordo com número deeventos apresentados, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
(continuação)
Fonte: PNI,2006.
64
1 2 3 4 5Acre 11 35 3 1 0 50 94 136 232Amazonas 12 6 1 0 0 19 27 70 95Amapá 5 3 0 0 0 8 11 28 34Pará 100 0 0 0 0 100 100 250 273Rondônia 22 4 2 0 0 28 36 131 152Roraima 3 1 0 0 0 4 5 16 21Tocantins 54 0 0 0 0 54 54 182 184Sub-total 207 49 6 1 0 263 327 813 991
Alagoas 24 10 0 0 0 34 44 119 147Bahia 122 33 1 0 0 156 191 361 453Ceará 85 17 1 0 0 103 122 327 433Maranhão 8 5 7 1 0 21 43 88 124Paraíba 79 0 0 0 0 79 79 182 185Pernambuco 32 12 2 1 0 47 66 166 232Piauí 36 1 0 0 0 37 38 119 121Rio Grande do Norte 37 0 0 0 0 37 37 115 117Sergipe 45 0 0 0 0 45 45 145 145Sub-total 468 78 11 2 0 559 665 1.622 1.957
Paraná 46 53 2 0 0 101 158 570 790Rio Grande do Sul 370 3 0 0 0 373 376 1.301 1.313Santa Catarina 165 133 43 5 2 348 590 1.328 2.024Sub-total 581 189 45 5 2 822 1.124 3.199 4.127
Espírito Santo 97 30 0 0 0 127 157 449 504Minas Gerais 203 16 0 0 0 219 235 937 999Rio de Janeiro 157 18 1 0 0 176 196 885 1.008São Paulo 496 60 2 1 0 559 626 2.610 3.244Sub-total 953 124 3 1 0 1.081 1.214 4.881 5.755
Distrito Federal 68 4 3 1 0 76 89 378 462Goiás 7 9 4 0 0 20 37 248 354Mato Grosso do Sul 2 0 0 0 0 2 2 133 175Mato Grosso 44 18 3 2 0 67 97 284 420Sub-total 121 31 10 3 0 165 225 1.043 1.411
2.330 471 75 12 2 2.890 3.555 11.558 14.241
Totalde
casos
Nor
teN
orde
ste
Sul
Cen
tro-
Oes
te
Número de eventos
Reg
ião
Estados Total de eventos
Sude
ste
Total deeventos
Total decasos
Brasil
2002 - 20052005
65
Figura 1 – Distribuição percentual de casos de eventos adversos pós -vacinaTetravalente por dose aplicada e idade. Brasil, 2002 -2005.
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Idade em meses
% d
e Ca
sos
1ª dose 2ª dose 3ª dose
Fonte: PNI, 2006.
Figura 2 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós -vacinaTetravalente por 100.000 doses aplicadas por Macro -Regiões. Brasil, 2002-2005.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
90,0
100,0
2002 2003 2004 2005
Ano
Taxa
por
100
.000
dos
es a
plic
adas
Norte Nordeste Sul Sudeste Centro-Oeste Brasil
Fonte: PNI, 2006.
66
Figura 3 - Taxas de casos notificados de eventos adversos pós-vacinaTetravalente, por 100.000 doses aplicadas, segundo Unidades daFederação. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
2002 2003
20042005
67
Figura 4 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacinaTetravalente, por 100.000 doses aplicadas, segundo municípios da RegiãoNorte. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
2002 2003
20042005
Total
68
20022003
2005
Total
2004
Figura 5 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacinaTetravalente, por 100.000 doses aplicadas, segundo municípios da RegiãoNordeste. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
69
2002 2003
20042005
Total
Figura 6 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacinaTetravalente, por 100.000 doses aplicadas, segundo municípios da RegiãoSudeste. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
70
Figura 7 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacinaTetravalente, por 100.000 doses aplicadas, segundo municípios da RegiãoSul. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
2002 2003
20042005
Total
71
Figura 8 – Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacinaTetravalente, por 100.000 doses aplicadas, segundo municípios da RegiãoCentro-Oeste. Brasil, 2002-2005
Fonte: PNI, 2006.
2002 2003
20042005
Total
72
Foi encontrado um percentual muito heterogêneo de municípios
que notificaram EAPV-T em cada Estado, com o maior percentual ,
excetuando-se o Distrito Federal, sendo o do Estado do Espírito Santo , com
73,1%, e o com menor percentual o Estado do Piauí, com apenas 7,7% de
seus municípios tendo notificado algum EAPV-T (Figura 9, Anexo 6). De
uma maneira geral, as Regiões Sul e Sudeste apresenta ram maior
percentual de municípios noti ficantes e as Regiões Norte e Nordeste os mais
baixos percentuais (Figura 10).
Figura 9 – Percentual de Municípios com casos notificados de eventoadverso pós-vacina Tetravalente, por Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
73
Figura 10 – Percentual de Municípios com casos notificados de eventoadverso pós-vacina Tetravalente, por Macro-Regiões. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
As distribuições dos casos notificados por mês e semana
epidemiológica de aplicação estão apresentadas nas Figuras 11 e 12,
respectivamente.
74
Figura 11 – Distribuição de casos notificados de eventos ad versos pós-vacina Tetravalente por Macro -Região, ano e mês de aplicação da vacina.Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
Observa-se um progressivo aumento do número de notificações
nos primeiros meses de 2002, com o maior pico de notificações de EAPV-T
do período desta avaliação ocorrendo no mês de março de 2004 (446
casos), concentrando-se o maior número na semana 10 (127 casos) .
Destes, 49 casos foram notificados na Região Sudeste (sendo 33 casos no
Estado de São Paulo) e 42 casos na Região Sul (sendo 19 no Estado do Rio
Grande do Sul e 14 casos em Santa C atarina).
Norte
05
101520253035
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mês de aplicação da vacina
Núm
ero
de c
asos
Nordeste
010203040506070
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Mês de aplicação da vacina
Núm
ero
de c
asos
Sul
0
50
100
150
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mês de aplicação da vacina
Núm
ero
de c
asos
Sudeste
0
50
100
150
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mês de aplicação da vacinaN
úmer
o de
cas
os
Centro-Oeste
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mês de aplicação da vacina
Núm
ero
de c
asos
Brasil
0
100
200
300
400
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mês de aplicação da vacina
Núm
ero
de c
asos
2002 2003 2004 2005
75
Figura 12 – Distribuição de casos de evento s adversos pós-vacinaTetravalente por semana epidemiológica de aplicação. Brasil, 2002 -2005.
N o r t e
0
4
8
1 2
1 6
1 3 5 7 9 1 1 1 3 1 5 1 7 1 9 2 1 2 3 2 5 2 7 2 9 3 1 3 3 3 5 3 7 3 9 4 1 4 3 4 5 4 7 4 9 5 1 5 3
S e m a n a E p i d e m i o l ó g i c a
Nú
me
ro d
e C
as
os
N o r d e s t e
05
1 01 52 02 53 0
1 3 5 7 9 11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
S e m a n a E p i d e m i o l ó g i c a
Nú
me
ro d
e C
as
os
S u l
0
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
1 3 5 7 9 1 1 1 3 1 5 1 7 1 9 2 1 2 3 2 5 2 7 2 9 3 1 3 3 3 5 3 7 3 9 4 1 4 3 4 5 4 7 4 9 5 1 5 3
S e m a n a E p id e m io ló g ic a
Nú
me
ro d
e C
as
os
S u d e s t e
0
1 02 0
3 0
4 05 0
6 0
1 3 5 7 9 1 1 1 3 1 5 1 7 1 9 2 1 2 3 2 5 2 7 2 9 3 1 3 3 3 5 3 7 3 9 4 1 4 3 4 5 4 7 4 9 5 1 5 3
S e m a n a E p i d e m i o l ó g i c a
Nú
me
ro d
e C
as
os
C e n t r o - O e s t e
02468
1 01 21 41 6
1 3 5 7 9 1 1 1 3 1 5 1 7 1 9 2 1 2 3 2 5 2 7 2 9 3 1 3 3 3 5 3 7 3 9 4 1 4 3 4 5 4 7 4 9 5 1 5 3
S e m a n a E p i d e m i o l ó g i c a
Nú
me
ro d
e C
as
os
B r a s il
02 04 06 08 0
1 0 01 2 01 4 0
1 3 5 7 9 11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
S e m a n a E p i d e m i o l ó g i c a
Nú
me
ro d
e C
as
os
2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5
Fonte: PNI, 2006.
76
Os casos considerados graves, conforme critérios adotados nesta
análise, alcançaram 65,3% (7.542/11558) dos casos notificados no período
estudado, tendo ocorrido uma maior proporção (72,9%) em 2002 e uma
menor proporção (62,2%) em 2004, com taxas de 26,4 e 22,6 por 100.000
doses aplicadas, respectivamente. O percentual de casos graves notificados
foi maior que o de casos não-graves em todas as macro-regiões do Brasil,
com oscilações ano a ano (Figura 13, Anexo 7).
Figura 13 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente por macro -regiões, segundo gravidade. Brasil, 2002 -2005.
0102030405060708090
Nor
te
No
rdes
te
Sul
Sud
este
Cen
tro-
Oes
te
No
rte
Nor
dest
e
Sul
Sud
este
Cen
tro-
Oe
ste
não grave grave
G ra vida de
%
2002 2003 2004 2005
Fonte: PNI, 2006.
A Figura 14 apresenta a distribuição dos EAPV -T de acordo com
o intervalo de tempo decorrido entre a aplicação da vacina e a ocorr ência do
evento, onde se observa que a grande maioria (78,2%) dos eventos
adversos ocorreu nas primeiras seis horas, com pico ocorrendo em duas
horas após aplicação da vacina (20,7%). A Tabela 2 apresenta a distribuição
77
dos principais EAPV-T a partir desse critério, onde pode ser observado que
dentre os eventos mais freqüentes nas primeiras seis horas estavam o EHH,
a febre maior que 39,5oC e a convulsão febril. A febre maior que 39,5 oC
persistiu como evento mais frequentemente notif icado até 72 horas após a
aplicação da vacina, a partir de quando os eventos locais passaram a
predominar em relação aos sistêmicos.
Figura 14 – Distribuição proporcional do intervalo entre a aplicação davacina e o evento adverso pós -vacina Tetravalente. Brasil, 2002 -2005.
15,0
11,9
20,7
12,7
9,4
3,35,3
7,5 7,3
3,01,5 2,3
0
5
10
15
20
25
<1 h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7-12h 13-24h 25-48h 49-72h >72h
Intervalo entre a aplicação e o evento
%
Fonte: PNI, 2006.
Dentre o total de casos notificados, foi referido atendimento médico
em 57,1% (6.604/11.558) das crianças que apresentaram EAPV -T. O Estado
do Amapá foi o que apresentou o maior percentual, 92,9% (26/28), e o Estado
de São Paulo, o menor percentual, 31,0% (809/2.610), dos casos notificados
tendo referência de atendimento médico . Em números absolutos, os Estados
com maior número de casos notificados com referência de atendimento médico
foram o Estado de Santa Catarina, São Paulo e Rio Gran de do Sul (Tabela 3).
78
Tabela 2 - Distribuição dos principais tipos de evento adverso pós-vacina Tetravalente notificados, segundo tempodecorrido entre a aplicação da vacina Tetravalente e a ocorrência do evento adverso. Brasil, 2002-2005.
Intervalo em horasEvento Adverso<1 h 1 a 6 h 7 a 12 h 13 a 24 h 25 a 48 h 49 a 72 h >72 h
Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)EHH 992 (46,5) 3768 (41,9) 233 (21,8) 143 (13,4) 41 (9,6) 16 (7,3) 15 (4,6) 5208 (36,6)Febre 431 (20,2) 2628 (29,2) 405 (38,0) 344 (32,3) 131 (30,7) 54 (24,7) 59 (18,0) 4052 (28,5) Febre > 39,5 326 (15,3) 1790 (19,9) 285 (26,7) 235 (22,1) 100 (23,4) 42 (19,2) 44 (13,5) 2822 (19,8) Febre < 39,5 105 (4,9) 838 (9,3) 120 (11,2) 109 (10,2) 31 (7,3) 12 (5,5) 15 (4,6) 1230 (8,6)Convulsão 369 (17,3) 1242 (13,8) 191 (17,9) 109 (10,2) 44 (10,3) 23 (10,5) 14 (4,3) 1992 (14,0) Convulsão Febril 279 (13,1) 998 (11,1) 158 (14,8) 91 (8,5) 30 (7,0) 16 (7,3) 6 (1,8) 1578 (11,1) Convulsão Afebril 90 (4,2) 244 (2,7) 33 (3,1) 18 (1,7) 14 (3,3) 7 (3,2) 8 (2,4) 414 (2,9)Dor, rubor e calor 99 (4,6) 384 (4,3) 57 (5,3) 120 (11,3) 42 (9,8) 31 (14,2) 29 (8,9) 762 (5,4)Encefalopatia aguda 0 (0,0) 1 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3) 2 (0,0)Hipersensibilidade < 2 h 57 (2,7) 68 (0,8) 2 (0,2) 3 (0,3) 2 (0,5) 1 (0,5) 0 (0,0) 133 (0,9)Hipersensibilidade > 2 h 7 (0,3) 123 (1,4) 43 (4,0) 58 (5,4) 25 (5,9) 7 (3,2) 3 (0,9) 266 (1,9)Púrpura 0 (0,0) 3 (0,0) 0 (0,0) 2 (0,2) 0 (0,0) 2 (0,9) 0 (0,0) 7 (0,0)Choque anafilático 10 (0,5) 13 (0,1) 1 (0,1) 0 (0,0) 2 (0,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 26 (0,2)Cefaléia e Vômitos 16 (0,7) 69 (0,8) 16 (1,5) 8 (0,8) 6 (1,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 115 (0,8)Abscesso Quente 6 (0,3) 48 (0,5) 17 (1,6) 45 (4,2) 30 (7,0) 14 (6,4) 89 (27,2) 249 (1,7)Abscesso Frio 5 (0,2) 14 (0,2) 4 (0,4) 25 (2,3) 6 (1,4) 8 (3,7) 22 (6,7) 84 (0,6)Exantema generalizado 19 (0,9) 82 (0,9) 18 (1,7) 34 (3,2) 18 (4,2) 14 (6,4) 11 (3,4) 196 (1,4)Nódulo 27 (1,3) 90 (1,0) 15 (1,4) 54 (5,1) 19 (4,4) 15 (6,8) 29 (8,9) 249 (1,7)Linfadenite não supurada 0 (0,0) 7 (0,1) 4 (0,4) 10 (0,9) 5 (1,2) 4 (1,8) 16 (4,9) 46 (0,3)Enduração 16 (0,7) 60 (0,7) 9 (0,8) 27 (2,5) 18 (4,2) 11 (5,0) 15 (4,6) 156 (1,1)Outros eventos inusitados 51 (2,4) 228 (2,5) 29 (2,7) 35 (3,3) 13 (3,0) 9 (4,1) 5 (1,5) 370 (2,6)Outras reações locais 22 (1,0) 139 (1,5) 14 (1,3) 38 (3,6) 19 (4,4) 7 (3,2) 9 (2,8) 248 (1,7)Total de eventos 2134 (100,0) 9002 (100,0) 1067 (100,0) 1065 (100,0) 427 (3,0) 219 (100,0) 327 (100,0) 14241 (100,0)
Fonte: PNI/2006.
78
79
No país, dentre os casos com essa referência, foi predominante o
atendimento médico em Unidades de Emergência, em 63,2% (2.903/4.594) dos
casos notificados e a menor proporção de atendimentos encontrada foi em
UTIs, com 2,2% (101/4.594) dos casos notificados; ressalta-se, porém, que em
30,4% (2.010/6.604) dos casos notificados essa informação não estava
disponível (Figura 15).
Dentre os casos classificados como graves , foi referido
atendimento médico/hospitalização em 66,3% (5.003/7.542) . Dentre os
classificados como não-graves, foi referido atendimento
médico/hospitalização em 39,9% (1.601/4.016) dos casos.
Figura 15 – Distribuição da proporção de tipo de atendimento médico/hospitalização por evento adverso pós -vacina Tetravalente not ificado. Brasil,2002-2005.
Fonte: PNI, 2006.
501 (10,9%)
1.012 (22,0%)
2.903 (63,2%)
101 (2,2%)
77(1,7%)
Posto de SaúdeEnfermariaEmergênciaUTIOutros
80
Tabela 3 - Distribuição dos casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, com referência de atendimento médico/ hospitalização,segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
2002 2003 2004 2005 2002-2005
Reg
iões
Estados
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)AC 10 (76,9) 16 (55,2) 27 (61,4) 32 (64,0) 85 (62,5)AM 2 (50,0) 19 (63,3) 11 (64,7) 15 (78,9) 47 (67,1)AP 3 (75,0) 10 (90,9) 5 (100,0) 8 (100,0) 26 (92,9)PA 7 (21,9) 15 (27,8) 57 (89,1) 99 (99,0) 178 (71,2)RO 21 (72,4) 21 (58,3) 26 (68,4) 21 (75,0) 89 (67,9)RR 5 (100,0) 2 (100,0) 5 (100,0) 1 (25,0) 13 (81,3)TO 6 (66,7) 54 (85,7) 32 (57,1) 40 (74,1) 132 (72,5)
Nor
te
Sub-total 54 (56,3) 137 (60,9) 163 (71,2) 216 (82,1) 570 (70,1)
AL 1 (9,1) 9 (29,0) 33 (76,7) 25 (73,5) 68 (57,1)BA 36 (66,7) 50 (63,3) 47 (65,3) 99 (63,5) 232 (64,3)CE 39 (70,9) 51 (73,9) 92 (92,0) 97 (94,2) 279 (85,3)MA 22 (78,6) 13 (68,4) 15 (75,0) 16 (76,2) 66 (75,0)PB 8 (42,1) 21 (52,5) 14 (31,8) 22 (27,8) 65 (35,7)PE 17 (63,0) 27 (69,2) 45 (84,9) 36 (76,6) 125 (75,3)PI 3 (75,0) 12 (57,1) 41 (71,9) 25 (67,6) 81 (68,1)RN 17 (60,7) 19 (79,2) 26 (100,0) 32 (86,5) 94 (81,7)SE 19 (65,5) 18 (50,0) 21 (60,0) 33 (73,3) 91 (62,8)
Nor
dest
e
Sub-total 162 (63,5) 220 (61,5) 334 (74,2) 385 (68,9) 1.101 (67,9)
PR 39 (66,1) 117 (59,1) 148 (69,8) 85 (84,2) 389 (68,2)RS 48 (25,8) 92 (39,8) 217 (42,5) 195 (52,3) 552 (42,4)SC 155 (65,7) 262 (71,2) 299 (79,5) 289 (83,0) 1005 (75,7)Su
l
Sub-total 242 (50,3) 471 (59,1) 664 (60,4) 569 (69,2) 1.946 (60,8)
ES 53 (64,6) 91 (79,1) 105 (84,0) 116 (91,3) 365 (81,3)MG 126 (57,8) 150 (52,1) 128 (60,4) 153 (69,9) 557 (59,4)RJ 74 (32,5) 165 (64,2) 152 (67,9) 137 (77,8) 528 (59,7)SP 188 (33,8) 208 (28,3) 209 (27,6) 204 (36,5) 809 (31,0)Su
dest
e
Sub-total 441 (40,6) 614 (44,0) 594 (45,0) 610 (56,4) 2.259 (46,3)
DF 80 (76,9) 76 (71,0) 71 (78,0) 59 (77,6) 286 (75,7)GO 20 (76,9) 104 (83,2) 59 (76,6) 12 (60,0) 195 (78,6)MS 11 (68,8) 30 (60,0) 59 (90,8) 2 (100,0) 102 (76,7)MT 13 (20,6) 52 (51,5) 33 (62,3) 47 (70,1) 145 (51,1)
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 124 (59,3) 262 (68,4) 222 (77,6) 120 (72,7) 728 (69,8)
Brasil 1.023 (48,1) 1.704 (53,9) 1.977 (58,4) 1.900 (65,7) 6.604 (57,1)
Fonte: PNI, 2006
81
Das crianças referidas como tendo recebido atendimento médico ,
53,6% (3.542/6.604) permaneceram na Unidade de Saúde por menos de
uma hora, 25,7% (1.695/6.604) ficaram em observação/ hospitalizadas até
seis horas. Permaneceram hospitalizadas por mais de 12 horas, 17,1% dos
casos, sendo que apenas 3,7% por mais de 48 horas . Daquelas crianças
que permaneceram na Unidade de Saúde por menos de uma hora, 42,7%
(1.512/3.542) foram atendidas em Unidades de Emergência, e 18,9%
(669/3.542) foram atendidas no próprio Posto de Saúde. As crianças
atendidas em Unidades de Emergência foram liberadas em 81,7%
(2.371/2.903) dos casos com até seis horas de hospitalização e em 95,9%
(2.783/2.903) dos casos com até 24 horas de hospitalização (Tabela 4).
Em 75,4% dos casos notificados (8.710/11.558) havia informação
sobre a conduta em relação ao esquema vacinal. Destes, foi mantido
esquema vacinal em 30,5% e contra -indicado com troca de esquema em
67,2% dos casos notificados (Figura 16, Anexo 8).
Figura 16 – Distribuição de casos notificados de evento s adversos pós-vacina Tetravalente segundo conduta frente ao esquema vacinal. Brasil,2002-2005.
5.853 (67,2%)
204 (2,3%)
2.653 (30,5%)
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
Mantido esquema Contra-indicação semtroca de esquema
Contra-indicação comtroca de esquema
Conduta
Núm
ero
de c
asos
Fonte: PNI, 2006.
82
Tabela 4 - Distribuição dos eventos adversos pós-vacina Tetravalente notificados, segundo tipo e tempo de atendimentomédico/ hospitalização. Brasil, 2002-2005.
Tempo de Hospitalização
< 1 h 1 - 6 h 7 - 12 h 13 - 24 h 25 - 48 h > 48 hTotal
Tipo
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Posto deSaúde 669 (66,2) 296 (29,3) 13 (1,3) 25 (2,5) 5 (0,5) 3 (0,3) 1.011 (100,0)
Enfermaria 83 (16,6) 60 (12,0) 19 (3,8) 163 (32,5) 81 (16,2) 95 (19,0) 501 (100,0)
Emergência 1.512 (52,1) 859 (29,6) 146 (5,0) 266 (9,2) 65 (2,2) 55 (1,9) 2.903 (100,0)
UTI 28 (27,7) 36 (35,6) 5 (5,0) 9 (8,9) 10 (9,9) 13 (12,9) 101 (100,0)
Outros 73 (94,8) 4 (5,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 77 (100,0)
Seminformação 1.177 (58,6) 440 (21,9) 55 (2,7) 198 (9,9) 59 (2,9) 81 (4,0) 2.010 (100,0)
Total 3.542 (53,6) 1.695 (25,7) 238 (3,6) 662 (10,0) 220 (3,3) 247 (3,7) 6.604 (100,0)
Fonte: PNI, 2006.
82
83
A evolução estava informada em 79,5% dos casos notificados
(9.190/11.558), sendo que “cura sem seqüela” foi o desfecho de 98,7%
(9.073/9.190) dos casos notificados que continham esse campo preenchido
(Figura 17, Anexo 9). Havia a informação de 12 óbitos (0,1% dos casos
notificados) temporalmente associados à vacinação com Tetravalente e cura
com seqüelas em 105 casos notificad os (1,1%). As características
apresentadas pelos casos com evolução assinalada como óbito ser ão
descritas adiante, porém, nesse Banco de Dados, não há informações sobre
a investigação dos óbitos e/ou acerca das causas mortis declaradas.
Também não há descrição dos tipos de seqüelas apresentadas pelos casos
com evolução assinalada como “cura com seqüelas”.
Figura 17 – Distribuição dos casos notificados de evento s adversos pós-vacina Tetravalente segundo evolução. Brasil, 2002 -2005.
Fonte: PNI, 2006.
Havia informação sobre o número do lote em 84,7%
(9.789/11.558) dos casos notificados de EAPV -T. Para estes encontrou-se
4.711 lotes, com um número médio de 2,1 notificações por lote. Para 76,7%
9.073 (98,7% )
105 (1,1% ) 12 (0,1% )0
1.500
3.000
4.500
6.000
7.500
9.000
Cura sem sequelas Cura com sequelas ÓbitoEvolução
Núm
ero
de c
asos
84
(3.616/4.711) dos lotes informados ha via apenas uma notificação e para
9,0% (426/4.711) apenas duas notificações.
Os seis lotes com os maiores números de notificações somavam
juntos 2,7% (264/9.711) dos casos notificados. O lote com maior freqüência
foi encontrado em 70 notificações (0,7% do s casos notificados), com 54,3%
(38/70) dos casos relacionados classificados como graves, mas com
evolução para cura sem seqüelas em 100% dos casos. Na análise por
semana epidemiológica e ano foi observada uma distribuição por longos
períodos das notificações desses seis lotes (Figura 18) e na análise por
Macro-Regiões e Unidades da Federação encontrou -se distribuição irregular,
com um mesmo lote sendo encontrado em notificações de Estados das
cinco Regiões.
Em relação à maior ocorrência de notificações ve rificadas na
semana epidemiológica 10 de 2004 e demonstrada na Figura 12, a análise
de distribuição dos lotes por semana epidemiológica não encontrou nenhum
lote específico associado a tal achado.
É importante ressaltar que em inúmeros casos foi impossíve l a
identificação correta do lote, pois a descrição dos mesmos era incompatível
com a metodologia de identificação utilizada pelo laboratório produtor ( Anexo
10). Outros lotes continham, ainda, a identificação dos rótulos de um dos
frascos componentes (DTP ou Hib) e não do cartucho (Tetravalente), como
deveria ser, inclusive os dois lotes mais freqüentes, cujos números
informados se referiam ao frasco do componente Hib.
85
Figura 18 – Distribuição por semana epidemiológica dos casos de eventos adversos pós-vacina Tetravalente relativos aos6 lotes com maior número de notificações. Brasil, 2002-2005.
Fonte: PNI, 2006. 85
Lote 037VZF027Z
0
2
4
6
8
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2004
2005
Lote 034VZF011Z
0123456
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2004
2005
Lote 037VZD062Z
012345
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52
Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2004
2005
Lote 033VZD011Z
012345
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2003
2004
Lote 033VZD009A
0
2
4
6
8
1 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38 41 44 47 51
Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2003
2004
Lote 033VZF006Z
012345
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49
Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2003
2004
86
Os eventos adversos mais freqüentes no período foram: Episódio
Hipotônico-Hiporresponsivo (n=5.208), febre (n=4 .052) e convulsão
(n=1.992), totalizando juntos 7 9% (11.252/14.241) dos eventos notificados.
Outros eventos também classificados como graves, como choque anafilático
(n=26), púrpura (n=7) e encefalopatia (n=2) ficaram entre os eventos menos
freqüentes (Tabela 5).
Tabela 5 – Taxa dos principais eventos adversos pós-vacina Tetravalentenotificados, por 100.000 doses aplicadas. Brasil, 2002-2005.
EAPV NTaxa/100.000
dosesaplicadas
Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo 5208 15,3Febre 4052 11,9
Febre > 39,5 2822 8,3 Febre < 39,5 1230 3,6Convulsão 1992 5,9 Convulsão Febril 1578 4,6 Convulsão Afebril 414 1,2Dor, rubor e calor 462 1,4Outros eventos graves e/ou inusitados 356 1,0Abscesso 333 1,0Hipersensibilidade > 2 horas 266 0,8Outras reações locais 248 0,7Nódulo 246 0,7Exantema generalizado 196 0,6Enduração 156 0,5Hipersensibilidade < 2 horas 133 0,4Cefaléia e Vômitos 115 0,3Choque anafilático/ anafilactóide 26 0,1Púrpura 7 0,0Encefalopatia aguda 2 0,0Total de eventos 14.241 41,9
Fonte: PNI, 2006.
87
4.4.1 Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo
O Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH) foi o evento com a
maior freqüência de notificação no período estudado, ocorrendo em 45,1%
(5.208/11.558) dos casos notificados. Considerando o total de doses
aplicadas no período, o EHH apresentou uma taxa de notificação de 15,3
casos/100.000 doses aplicadas, ou 1 caso/6.532 doses aplicadas. A Tabela
6 apresenta as taxas por 100.000 doses aplicadas e as proporções de
ocorrência de EHH por ano nas Macro -Regiões e Unidades da Federação .
O Estado que apresentou a menor taxa de EHH foi o Maranhão,
com taxa de 2,0 casos notificados/100.000 doses aplicadas . O Estado de
Santa Catarina foi o que apresentou a maior t axa, com 70,3 casos
notificados/100.000 doses aplicadas, mais que o dobro da segunda e
terceira maiores taxas encontradas, do Estado do Acre e do Distrito Federal,
com 31,1 e 30,2 casos notificados/100.000 doses aplicadas ,
respectivamente.
No Município do Rio de Janeiro, em 2004 foram aplicadas
250.604 doses de vacina Tetravalente e notificados 50 casos de EHH,
resultando em uma taxa de 20,0 casos/100.000 doses aplicadas.
A Tabela 7 demonstra as características apresentadas pelos
casos notificados de EHH. Houve uma predominância do sexo masculino em
todos os anos, variando de 52,5% em 2002 e de 56,6% em 2005.
88
Tabela 6 - Distribuição de casos notificados de Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina Tetravalente, por Macro-Região e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
2002 2003 2004 2005 2002-2005RegiõesN %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa*
AC 6 46,2 17,5 11 37,9 21,7 13 29,5 28,7 26 52,0 52,1 56 41,2 31,1AM 1 25,0 1,0 12 40,0 5,9 7 41,2 3,4 11 57,9 5,0 31 44,3 4,2AP 4 100,0 12,4 6 54,5 13,3 4 80,0 9,2 4 50,0 9,2 18 64,3 10,9PA 4 12,5 2,1 14 25,9 2,8 43 67,2 8,9 78 78,0 15,6 139 55,6 8,3RO 16 55,2 25,1 13 36,1 14,5 18 47,4 20,0 13 46,4 14,1 60 45,8 17,8RR 2 40,0 9,6 1 50,0 3,6 3 60,0 11,1 1 25,0 3,4 7 43,8 6,6TO 2 22,2 3,1 19 30,2 23,2 8 14,3 10,0 14 25,9 17,1 43 23,6 13,9
Nor
te
Sub-total 35 40,7 6,9 76 33,8 7,6 96 41,9 9,8 147 55,9 14,4 354 44,1 10,1
AL 9 81,8 6,5 21 67,7 10,2 16 37,2 8,3 15 44,1 7,6 61 51,3 8,3BA 20 37,0 5,2 26 32,9 3,4 21 29,2 2,8 52 33,3 6,8 119 33,0 4,5CE 25 45,5 7,5 49 71,0 10,5 55 55,0 12,6 65 63,1 14,6 194 59,3 11,5MA 10 35,7 4,1 6 31,6 1,4 7 35,0 1,8 7 33,3 1,6 30 34,1 2,0PB 8 42,1 7,0 23 57,5 11,8 16 36,4 8,4 18 22,8 8,9 65 35,7 9,3PE 15 55,6 4,7 15 38,5 2,9 29 54,7 6,0 22 46,8 4,5 81 48,8 4,5PI 1 25,0 1,7 6 28,6 3,6 22 38,6 13,0 18 48,6 10,3 47 39,5 8,3RN 19 67,9 17,5 12 50,0 7,7 10 38,5 6,5 14 37,8 8,9 55 47,8 9,6SE 8 27,6 10,4 19 52,8 15,9 11 31,4 9,6 10 22,2 9,2 48 33,1 11,4
Nor
dest
e
Sub-total 115 45,1 6,5 177 49,4 5,9 187 41,6 6,5 221 39,5 7,4 700 43,2 6,6continua
88
89
Tabela 6 - Distribuição absoluta, proporcional em relação ao total de notificações e taxa* de casos notificados de EpisódioHipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina Tetravalente, por Macro-Região e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
continuação
2002 2003 2004 2005 2002-2005RegiõesN %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa*
PR 24 40,7 9,2 60 30,3 12,4 57 26,9 12,0 51 50,5 10,7 192 33,7 11,3RS 64 34,4 21,3 48 20,8 11,0 94 18,4 21,3 74 19,8 17,0 280 21,5 17,4SC 128 54,2 72,1 172 46,7 68,7 201 53,5 78,1 161 46,3 62,7 662 49,8 70,3Su
l
Sub-total 216 44,9 29,2 280 35,1 23,9 352 32,0 30,0 286 34,8 24,5 1134 35,4 26,7
ES 37 45,1 28,4 44 38,3 25,1 60 48,0 35,1 51 40,2 30,6 192 42,8 29,9MG 135 61,9 23,4 163 56,6 18,7 145 68,4 16,7 132 60,3 15,1 575 61,4 18,0RJ 65 28,5 14,2 107 41,6 16,0 97 43,3 14,1 77 43,8 11,2 346 39,1 13,8SP 361 64,8 28,0 383 52,0 20,9 406 53,6 22,0 325 58,1 17,8 1475 56,5 21,7Su
dest
e
Sub-total 598 55,1 24,4 697 49,9 19,6 708 53,7 19,8 585 54,1 16,5 2588 53,0 19,7
DF 52 50,0 44,3 41 38,3 30,1 34 37,4 25,1 29 38,2 22,7 156 41,3 30,2GO 17 65,4 16,3 56 44,8 19,6 30 39,0 10,1 6 30,0 2,1 109 44,0 11,1MS 3 18,8 4,3 20 40,0 16,7 22 33,8 18,6 1 50,0 0,8 46 34,6 10,6MT 27 42,9 27,9 43 42,6 27,3 23 43,4 14,2 28 41,8 16,9 121 42,6 20,8
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 99 47,4 25,5 160 41,8 22,9 109 38,1 15,3 64 38,8 9,0 432 41,4 17,2
Brasil 1063 50,2 18,1 1390 44,0 14,8 1452 42,9 15,6 1303 45,1 13,8 5208 45,1 15,3Fonte: PNI, 2006.Nota: * Taxa por 100.000 doses aplicadas.
§ Percentual do total de notificações de cada Unidade da Federação ou Macro-Região.
89
90
Observou-se uma maior ocorrência de EHH em crianças menores
de 4 meses de idade, sendo a idade mediana de 3 meses e idade média de
3,6 meses (DP 1,8 meses). A 1ª dose foi responsável pela maioria absoluta
(53,3% a 56,5%) dos casos em todos os anos, com exceção de 2005, com
quase metade dos casos. A 2 a dose veio a seguir, com um terço dos casos,
em média.
Em 91,4% (4.760/5.208) dos casos, o EHH ocorreu nas primeiras
seis horas após a aplicação da vacina Tetravalente, sendo 72,4%
(3.768/5.208) entre uma e seis horas, predominantemente com duas horas,
quando ocorreram 25,1% (1.305/5.208) dos casos de EHH notificados.
Apenas 1,4% ocorreu após 24 horas da vacinação.
Foi referido atendimento médico/ hospitalização em 61,4%
(3.200/5.208) das crianças que apresentaram EHH, em uma tendência
crescente, de 50,3% (535/1.063) em 2002 a 71,9% (937/1.303) em 2005. O
tempo de observação/hospitalização foi menor de 12 horas em 81,8%
(2.166/3.199) dos casos, sendo que apenas 3,1% (98/3.199) permaneceram
internadas por mais de 48 horas. O tipo de atendimento médico/hospitalização
foi encontrado em 67,7% (2.167/3.200) dos casos com essa referência, sendo
69% (1.496/2.167) em unidades de Emergência, 16,8% (365/2167) em Postos
de Saúde e 1,7% em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs).
A conduta tomada após a notificação dos casos de EHH com
relação ao esquema vacinal com Tetravalente estava descrita em 72,5%
(3.776/5.208) dos casos notificados, sendo que a vacina foi contra -indicada
com substituição em 92,8% (3.504/3.776) e mantida em 4,1% (153/3.776).
91
A evolução foi descrita em 77% (4.009/5.208) dos casos
notificados de EHH. Daqueles que continham essa informação, 99,2%
(3.975/4.009) evoluíram para cura sem seqüela.
Havia a referência de evolução para óbito em cinco (5/4.009)
casos de EHH, sendo quatro do sexo masculino e um do sexo feminino; com
relação à dose, dois foram temporalmente associados à 1ª dose (com 2 e 3
meses de idade), outros dois à 2ª dose (ambos com 4 meses de idade) e um
à 3ª dose (com 7 meses de idade). Em todos esses casos, o tempo
decorrido entre a aplicação e o evento foi menor de seis horas, sendo um
com menos de uma hora. Todos os cinco casos de EHH em que a evolução
foi referida como óbito tinham referência de hospitalização, sendo quatro em
Unidades de Emergência e um em enfermaria. No ano de 2003 concentrou-
se a maior proporção de óbitos associados ao EHH, com quatro casos,
sendo que três óbitos foram notificados em Santa Catarina e um em Minas
Gerais. O caso restante foi notificado em 2002 em Santa Catarina.
Como já referido, nesse banco de dados não há informações
sobre a investigação dos óbitos e/ou acerca das causas mortis declaradas,
tampouco descrição dos tipos de seqüelas temporalmente associadas à
vacinação.
Em 79,3% (4.132/5.208) dos casos , o EHH não estava associado a
outros eventos. Em 18,3% estava associado a um evento e em 2,4% estava
associado a dois ou mais eventos. Febre foi o evento mais freqüentemente
associado à EHH, encontrado em 18,5% dos casos (966/5.208), sendo
predominante a febre acima de 39,5ºC, em 11,3% (589/5.208) dos casos.
92
Tabela 7 - Características dos casos notificados de Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina Tetravalente. Brasil,2002-2005.
Característica 2002-2005(n=5.208)
2002(n=1.063)
2003(n=1.390)
2004(n=1.452)
2005(n=1.303)
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)Sexo Feminino 2.401 (46,1) 505 (47,5) 645 (46,4) 685 (47,2) 566 (43,4)
Masculino 2.807 (53,9) 558 (52,5) 745 (53,6) 767 (52,8) 737 (56,6)Total 5.208 (100,0) 1.063 (100,0) 1.390 (100,0) 1.452 (100,0) 1.303 (100,0)
Idade Media 3,6 meses 3,5 meses 3,6 meses 3,5 meses 3,7 mesesMediana 3 meses 3 meses 3 meses 3 meses 4 meses
1ª Dose 2.776 (53,4) 599 (56,5) 740 (53,3) 792 (54,6) 645 (49,6)Dose aplicada2ª Dose 1.738 (33,4) 331 (31,2) 465 (33,5) 456 (31,4) 486 (37,4)3ª Dose 686 (13,2) 130 (12,3) 183 (13,2) 203 (14,0) 170 (13,1)Total 5.200 (100,0) 1.060 (100,0) 1.388 (100,0) 1.451 (100,0) 1.301 (100,0)
<4m 2.717 (52,2) 588 (55,3) 722 (51,9) 780 (53,7) 627 (48,1)Faixa etária (emmeses) 4 a 5m 1.660 (31,9) 317 (29,8) 438 (31,5) 436 (30,0) 469 (36,0)
6 a 7m 691 (13,3) 130 (12,2) 191 (13,7) 203 (14,0) 167 (12,8)>7m 140 (2,7) 28 (2,6) 39 (2,8) 33 (2,3) 40 (3,1)Total 5.208 (100,0) 1.063 (100,0) 1.390 (100,0) 1.452 (100,0) 1.303 (100,0)
<1h 992 (19,0) 220 (20,7) 302 (21,7) 243 (16,7) 227 (17,4)1 a 6h 3.768 (72,4) 758 (71,3) 973 (70,0) 1.081 (74,4) 956 (73,4)
Intervalo entreaplicação eevento 7 a 12h 233 (4,5) 45 (4,2) 57 (4,1) 66 (4,5) 65 (5,0)
13 a 24h 143 (2,7) 29 (2,7) 32 (2,3) 44 (3,0) 38 (2,9)>24 h 72 (1,4) 11 (0,2) 26 (0,5) 18 (0,3) 17 (0,3)Total 5.208 (100,0) 1.023 (96,2) 1.332 (95,8) 1.390 (95,7) 1.248 (95,8)
Continua
92
93
Tabela 7 - Características dos casos notificados de Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo pós-vacina Tetravalente. Brasil,2002-2005.
continuaçãoCaracterística 2002-2005
(n=5.208)2002
(n=1.063)2003
(n=1.390)2004
(n=1.452)2005
(n=1.303)N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Não 2.008 (38,6) 528 (49,7) 604 (43,5) 510 (35,1) 366 (28,1)Sim 3.200 (61,4) 535 (50,3) 786 (56,5) 942 (64,9) 937 (71,9)
Atendimentomédico/Hospitalização Total 5.208 (100,0) 1.063 (100,0) 1.390 (100,0) 1.452 (100,0) 1.303 (100,0)
<12h 2.616 (81,8) 492 (92,0) 583 (74,3) 733 (77,8) 808 (86,2)Tempo dehospitalização 12 a 24h 387 (12,1) 35 (6,5) 133 (16,9) 149 (15,8) 70 (7,5)
25 a 48h 98 (3,1) 2 (0,4) 33 (4,2) 32 (3,4) 31 (3,3)>48h 98 (3,1) 6 (1,1) 36 (4,6) 28 (3,0) 28 (3,0)Total 3.199 (100,0) 535 (100,0) 785 (100,0) 942 (100,0) 937 (100,0)
Posto de Saúde 365 (16,8) 7 (8,0) 74 (14,1) 134 (19,2) 150 (17,5)Tipo de AtendimentoMédico Enfermaria 238 (11,0) 13 (14,9) 78 (14,9) 46 (6,6) 101 (11,8)
Emergência 1.496 (69,0) 66 (75,9) 362 (69,0) 490 (70,2) 578 (67,4)UTI 37 (1,7) 1 (1,1) 10 (1,9) 19 (2,7) 7 (0,8)Outros 31 (1,4) 0 (0,0) 1 (0,2) 9 (1,3) 21 (2,5)Total 2.167 (100,0) 87 (100,0) 525 (100,0) 698 (100,0) 857 (100,0)
Evolução Cura s/ sequelas 3.975 (99,2) 175 (97,8) 1.126 (98,3) 1.392 (99,5) 1.282 (99,7)Cura c/ sequelas 29 (0,7) 3 (1,7) 15 (1,3) 7 (0,5) 4 (0,3)Óbito 5 (0,1) 1 (0,6) 4 (0,3) 0 (0,0) 0 (0,0)Total 4.009 (100,0) 179 (100,0) 1.145 (100,0) 1.399 (100,0) 1.286 (100,0)
Conduta Mantido esquema 153 (4,1) 3 (1,8) 55 (5,0) 64 (5,1) 31 (2,5)Contra-indicação semtroca 119 (3,2) 11 (6,7) 44 (4,0) 25 (2,0) 39 (3,1)
Contra-indicação comtroca 3.504 (92,8) 149 (91,4) 998 (91,0) 1.167 (92,9) 1.190 (94,4)
Total 3.776 (100,0) 163 (100,0) 1.097 (100,0) 1.256 (100,0) 1.260 (100,0)Fonte: PNI/2006.
93
94
4.1.2 Convulsão
O evento adverso Convulsão ocorreu em 17,2% (1.992/11.558)
dos casos notificados de EAPV -T no período analisado, sendo a Convulsão
Febril a mais freqüente, responsável por 78,2% (1.578/1.992) dos casos
notificados de Convulsão. Considerando o total de doses aplicadas no
período, a convulsão ocorreu na proporção de 5,9 casos /100.000 doses
aplicadas, ou 1 caso/17.078 doses aplicadas. A Tabela 8 apresenta as taxas
por 100.000 doses aplicadas e as proporções de ocorrência de convulsão
por ano nas Macro-Regiões e Unidades da Federação.
O Estado que apresentou a menor taxa de Convulsão foi o
Amapá, com taxa de 0,6 casos/100.000 doses aplicadas, e o Estado de
Espírito Santo foi o que apresentou a maior taxa, com 22,7 casos/100.000
doses aplicadas, seguido dos Estados de Santa Catarina e Acre, com 17,1 e
16,1 casos notificados/100.000 doses aplicadas , respectivamente.
No Município do Rio de Janeiro, em 2004 , foram aplicadas
250.604 doses de vacina Tetravalente e notificados 14 casos de Convulsão
(5,6 casos/100.000 doses aplicadas) , sendo 11 casos de Convulsão Febril
(4,4 casos/100.000 doses aplicadas) e três casos de Convulsão Afebril (1,2
casos/100.000 doses aplicadas ).
As características apresentadas pelos casos notificados de
Convulsão estão demonstradas na Tabela 9. Houve uma predominância do
sexo masculino em todos os anos, variando de 52,8% em 2004 (282/584) e
de 55,9% (255/456) em 2005.
95
A faixa etária de maior freqüência de convulsão foi a de menores
de 4 meses, seguida da de 4 a 5 meses, com idade média de 4 meses (DP 2
meses), sendo, portanto, mais freqüente nas duas primeiras doses, com
43,6% (866/1.986) e 37,4% (743/1.986) das notificações desse evento,
respectivamente.
Em 81,0% (1.611/1.992) dos casos notificados, a c onvulsão
ocorreu nas primeiras seis horas após a aplicação da vacina Tetravalente,
sendo 62,3% (1.242/1.992) entre uma e seis horas, predominantemente com
duas horas em 19,6% (390/1.992) dos casos notificados. Apenas 4,1%
(81/1.992) após as 24 horas da aplicação.
Há referência de que receberam atendimento
médico/hospitalização 76,1% (1.516/1.992) dos casos de convulsão
notificados, sendo que 71,6% (1.085/1.516) destes permaneceram em
observação/hospitalizados por tempo inferior a 12 horas e apenas 11,8% por
mais de 24 horas O tipo de atendimento médico/hospitalização foi
encontrado em 60,2% (913/1.516) dos casos com essa referência. Destes,
69,1% (631/913) ocorreram em Unidades de Emergência, 12,7% (1 16/913)
em Postos de Saúde e 1,9% (17/913) foram atendidos em UTIs.
A evolução dos casos de convulsão pós -Tetravalente estava
descrita em 76,3% (1.519/1.992). Destes, 98,9% (1.503/1.519) apresentaram
evolução para cura sem seqüelas.
96
Tabela 8 – Distribuição de casos notificados de Convulsão pós-vacina Tetravalente, segundo Macro-Regiões e Unidadesda Federação. Brasil, 2002-2005.
2002 2003 2004 2005 2002-2005Região EstadoN %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa*
AC 2 15,4 5,8 3 10,3 5,9 11 25,0 24,3 13 26,0 26,1 29 21,3 16,1AM 0 0,0 0,0 4 13,3 2,0 3 17,6 1,5 1 5,3 0,5 8 11,4 1,1AP 0 0,0 0,0 1 9,1 2,2 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 3,6 0,6PA 0 0,0 0,0 2 3,7 0,4 10 15,6 2,1 8 8,0 1,6 20 8,0 1,2RO 5 17,2 7,9 11 30,6 12,2 6 15,8 6,7 5 17,9 5,4 27 20,6 8,0RR 3 60,0 14,3 1 50,0 3,6 1 20,0 3,7 1 25,0 3,4 6 37,5 5,7TO 2 22,2 3,1 9 14,3 11,0 8 14,3 10,0 5 9,3 6,1 24 13,2 7,8
Nor
te
Sub-Total 12 12,5 2,4 31 13,8 3,1 39 17,0 4,0 33 12,5 3,2 115 14,1 3,3
AL 1 9,1 0,7 4 12,9 2,0 9 20,9 4,7 5 14,7 2,5 19 16,0 2,6BA 12 22,2 3,1 14 17,7 1,9 11 15,3 1,5 24 15,4 3,1 61 16,9 2,3CE 13 23,6 3,9 13 18,8 2,8 27 27,0 6,2 20 19,4 4,5 73 22,3 4,3MA 5 17,9 2,1 5 26,3 1,2 5 25,0 1,3 4 19,0 0,9 19 21,6 1,3PB 6 31,6 5,3 7 17,5 3,6 5 11,4 2,6 1 1,3 0,5 19 10,4 2,7PE 5 18,5 1,6 10 25,6 1,9 10 18,9 2,1 5 10,6 1,0 30 18,1 1,7PI 1 25,0 1,7 3 14,3 1,8 9 15,8 5,3 2 5,4 1,1 15 12,6 2,6RN 5 17,9 4,6 8 33,3 5,1 9 34,6 5,9 6 16,2 3,8 28 24,3 4,9SE 11 37,9 14,3 7 19,4 5,8 10 28,6 8,7 22 48,9 20,2 50 34,5 11,9
Nor
dest
e
Sub-Total 59 23,1 3,3 71 19,8 2,4 95 21,1 3,3 89 15,9 3,0 314 19,4 3,0continua
96
97
Tabela 8 - Distribuição de casos notificados de Convulsão pós-vacina Tetravalente, segundo Macro-Regiões e Unidadesda Federação. Brasil, 2002-2005.
continuação2002 2003 2004 2005 2002-2005Região Estado
N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa* N %§ taxa*
PR 16 27,1 6,1 41 20,7 8,5 35 16,5 7,4 26 25,7 5,4 118 20,7 7,0RS 24 12,9 8,0 22 9,5 5,0 42 8,2 9,5 33 8,8 7,6 121 9,3 7,5SC 34 14,4 19,2 43 11,7 17,2 52 13,8 20,2 32 9,2 12,5 161 12,1 17,1Su
l
Sub-Total 74 15,4 10,0 106 13,3 9,1 129 11,7 11,0 91 11,1 7,8 400 12,5 9,4
ES 36 43,9 27,7 39 33,9 22,2 29 23,2 17,0 42 33,1 25,2 146 32,5 22,7MG 48 22,0 8,3 64 22,2 7,3 41 19,3 4,7 56 25,6 6,4 209 22,3 6,6RJ 25 11,0 5,5 35 13,6 5,2 26 11,6 3,8 38 21,6 5,5 124 14,0 4,9SP 130 23,3 10,1 132 17,9 7,2 126 16,6 6,8 73 13,1 4,0 461 17,7 6,8Su
dest
e
Sub-Total 239 22,0 9,7 270 19,3 7,6 222 16,8 6,2 209 19,3 5,9 940 19,3 7,2
DF 29 27,9 24,7 11 10,3 8,1 13 14,3 9,6 18 23,7 14,1 71 18,8 13,7GO 6 23,1 5,7 23 18,4 8,0 9 11,7 3,0 2 10,0 0,7 40 16,1 4,1MS 4 25,0 5,7 9 18,0 7,5 13 20,0 11,0 0 0,0 0,0 26 19,5 6,0MT 25 39,7 25,8 33 32,7 21,0 14 26,4 8,6 14 20,9 8,4 86 30,3 14,8
Cen
tro-
Oes
te
Sub-Total 64 30,6 16,5 76 19,8 10,9 49 17,1 6,9 34 20,6 4,8 223 21,4 8,9
Brasil 448 21,1 7,6 554 17,5 5,9 534 15,8 5,7 456 15,8 4,8 1.992 17,2 5,9Fonte: PNI/ 2006Nota: * Taxa por 100.000 doses aplicadas.
§ Percentual do total de notificações de cada Unidade da Federação ou Macro-Região.
97
98
Havia referência de evolução para óbito em três (3/1.519) casos de
convulsão, sendo dois do sexo masculino e um do sexo feminino. Os dois óbitos em
crianças do sexo masculino ocorreram temporalmente associados à 3ª dose, tendo
um ocorrido em 2003, no Estado de Santa Catarina, em menino de seis meses de
idade, e outro em 2005, no Estado de Minas Gerais, em menino de 10 meses d e
idade. O caso do sexo feminino ocorreu temporalmente associado à 2ª dose da
vacina, em 2003, no Estado do Paraná, em menina de sete meses de idade. Todos
os casos de Convulsão pós-Tetravalente com evolução para óbito apresentavam
entre uma e seis horas de tempo decorrido entre a aplicação da vacina e o evento e
todos tinham referência de hospitalização, sendo que, dos do is casos com o tipo de
hospitalização informado, um assinalava Unidade de Emergência e o outro, Posto
de Saúde. Não há informações nesse banco de dados, como já referido, sobre a
investigação dos óbitos e/ou acerca das causas mortis declaradas, tampouco
descrição dos tipos de seqüelas temporalmente associadas à vacinação.
A conduta tomada após a notificação dos casos de convulsão com
relação ao esquema vacinal com Tetravalente estava descrita em 72,5%
(1.444/1.992) dos casos notificados, sendo que em a vacina foi contra -indicada
com substituição em 92,7% (1.338/1.444) e mantida em 4,4% (64/1.444).
A Convulsão foi notificada como evento isola do em 80,9%
(1.611/1.992) dos casos. Em 17,3% (344/1 .992) estava associada a um
evento e em 1,9% (37/1.992) estava associada a dois ou mais eventos. Febre
foi o evento mais freqüentemente associado à convulsão, encontrado em
17,2% dos casos (343/1.992), sendo predominante a febre acima de 39,5ºC,
que ocorreu em 13,7% (273/1.992) dos casos.
99
Tabela 9 – Características dos casos notificados de Convulsão pós-vacina Tetravalente. Brasil, 2002-2005.
Característica 2002-2005(n=1.992)
2002(n=448)
2003(n=554)
2004(n=534)
2005(n=456)
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)Sexo Feminino 919 (46,1) 210 (46,9) 256 (46,2) 252 (47,2) 201 (44,1)
Masculino 1.073 (53,9) 238 (53,1) 298 (53,8) 282 (52,8) 255 (55,9)Total 1.992 (100,0) 448 (100,0) 554 (100,0) 534 (100,0) 456 (100,0)
Idade Media 4 meses 4 meses 4 meses 4,1 meses 4 mesesMediana 4 meses 4 meses 4 meses 4 meses 4 mesesModa 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses
1ª Dose 866 (43,6) 204 (45,6) 228 (41,5) 227 (42,5) 207 (45,5)Dose aplicada2ª Dose 743 (37,4) 164 (36,7) 220 (40,0) 206 (38,6) 153 (33,6)3ª Dose 377 (19,0) 79 (17,7) 102 (18,5) 101 (18,9) 95 (20,9)Total 1.986 (100,0) 447 (100,0) 550 (100,0) 534 (100,0) 455 (100,0)
<4m 829 (41,6) 189 (42,2) 220 (39,7) 221 (41,4) 199 (43,6)Faixa etária (emmeses) 4 a 5m 681 (34,2) 151 (33,7) 206 (37,2) 179 (33,5) 145 (31,8)
6 a 7m 372 (18,7) 81 (18,1) 97 (17,5) 101 (18,9) 93 (20,4)>7m 110 (5,5) 27 (6,0) 31 (5,6) 33 (6,2) 19 (4,2)Total 1.992 (100,0) 448 (100,0) 554 (100,0) 534 (100,0) 456 (100,0)
<1h 369 (18,5) 94 (21,0) 107 (19,3) 95 (17,8) 73 (16,0)1 a 6h 1.242 (62,3) 274 (61,2) 346 (62,5) 318 (59,6) 304 (66,7)
Intervalo entreaplicação eevento 7 a 12h 191 (9,6) 44 (9,8) 45 (8,1) 63 (11,8) 39 (8,6)
13 a 24h 109 (5,5) 27 (6,0) 31 (5,6) 30 (5,6) 21 (4,6)>24 h 81 (4,1) 9 (2,0) 25 (4,5) 28 (5,2) 19 (4,2)Total 1.992 (100,0) 448 (100,0) 554 (100,0) 534 (100,0) 456 (100,0)
continua
99
100
Tabela 9 – Características dos casos notificados de Convulsão pós-vacina Tetravalente. Brasil, 2002-2005.continuaçao
Característica 2002-2005(n=1.992)
2002(n=448)
2003(n=554)
2004(n=534)
2005(n=456)
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)Não 476 (23,9) 143 (31,9) 149 (26,9) 110 (20,6) 74 (16,2)Sim 1.516 (76,1) 305 (68,1) 405 (73,1) 424 (79,4) 382 (83,8)
Atendimento médico/Hospitalização
Total 1.992 (100,0) 448 (100,0) 554 (100,0) 534 (100,0) 456 (100,0)
<12h 1.085 (71,6) 257 (84,3) 244 (60,2) 273 (64,4) 311 (81,4)Tempo dehospitalização 12 a 24h 252 (16,6) 28 (9,2) 105 (25,9) 91 (21,5) 28 (7,3)
25 a 48h 80 (5,3) 11 (3,6) 25 (6,2) 28 (6,6) 16 (4,2)>48h 99 (6,5) 9 (3,0) 31 (7,7) 32 (7,5) 27 (7,1)Total 1.516 (100,0) 305 (100,0) 405 (100,0) 424 (100,0) 382 (100,0)
Posto de Saúde 116 (12,7) 4 (6,5) 22 (9,6) 37 (12,7) 53 (16,1)Tipo de AtendimentoMédico Enfermaria 140 (15,3) 16 (25,8) 40 (17,5) 37 (12,7) 47 (14,2)
Emergência 631 (69,1) 39 (62,9) 165 (72,1) 207 (70,9) 220 (66,7)UTI 17 (1,9) 3 (4,8) 2 (0,9) 10 (3,4) 2 (0,6)Outros 9 (1,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,3) 8 (2,4)Total 913 (100,0) 62 (100,0) 229 (100,0) 292 (100,0) 330 (100,0)
Evolução Cura s/ sequelas 1.503 (98,9) 102 (100,0) 452 (97,8) 511 (99,6) 438 (99,1)Cura c/ sequelas 13 (0,9) 0 (0,0) 8 (1,7) 2 (0,4) 3 (0,7)Óbito 3 (0,2) 0 (0,0) 2 (0,4) 0 (0,0) 1 (0,2)Total 1.519 (100,0) 102 (100,0) 462 (100,0) 513 (100,0) 442 (100,0)
Conduta Mantido esquema 64 (4,4) 4 (4,0) 21 (4,7) 23 (4,9) 16 (3,7)Contra-indicação semtroca 42 (2,9) 3 (3,0) 22 (4,9) 6 (1,3) 11 (2,5)
Contra-indicação comtroca 1.338 (92,7) 92 (92,9) 403 (90,4) 436 (93,8) 407 (93,8)
Total 1.444 (100,0) 99 (100,0) 446 (100,0) 465 (100,0) 434 (100,0)
Fonte: PNI, 2006.
100
101
4.1.3 Óbitos
No período de 2002 a 2005 foram notificados 34 casos de EAPV-T em
menores de um ano de idade com evolução para óbito. Destes, 14 casos tiveram
fechamento assinalado como “descartados”, quatro como “em investigação”, dois
como “indefinidos”, dois como “sem fechamento” e 12 como “confirmados”.
Dos 12 óbitos notificados no período de estudo como
confirmados, oito eram do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com
idade média de 4,9 meses e mediana de 4 meses (DP =2,4 meses).
Quando analisada a idade por sexo, observo u-se uma maior
variação nas crianças do sexo masculino, que apresentavam idade média e
mediana de cinco meses (DP=2,8 meses), com idades variando de dois a 10
meses. As crianças do sexo feminino que evoluíram para óbito
apresentavam idade média de 4,8 mese s, mediana de quatro meses
(DP=1,5 meses), com idade variando de quatro meses a sete meses.
A 2ª dose foi mais freqüentemente associada ao óbito , estando
relacionada a cinco dos 12 óbitos notificados como confirmados, sendo que todos os
quatro óbitos de crianças do sexo feminino foram temporalmente associados a essa
dose. Após a 3ª dose foram associados quatro óbitos e após a 1ª dose, três óbitos.
Considerando o total de doses de Tetravalente aplicadas no país no
período de 2002 a 2005, os óbitos temporalmente associados a vacina
Tetravalente representaram uma taxa de 0,04 casos 100.000 doses aplicadas,
ou 1 caso/2.834.988 doses aplicadas. Apenas duas Macro-Regiões
apresentaram casos confirmados com evolução para óbito: Região Sul, com
102
sete casos e Região Sudeste, com cinco casos, sendo quatro os Estados:
Santa Catarina (cinco casos), Minas Gerais (quatro casos), Paraná (dois casos)
e São Paulo (um caso). Considerando o número de doses aplicadas por
Unidade da Federação, as taxas de óbitos por 100.000 doses aplicadas foram
de 0,53 para o Estado de Santa Catarina, 0,13 para o Estado de Minas Gerais,
0,12 para o Estado do Paraná e 0,01 para o Estado de São Paulo.
A maioria dos óbitos ocorreu no ano de 2003, com nove casos,
sendo oito entre fevereiro e maio daquele ano. A única semana epidemiológica
em que ocorreu mais de um caso de óbito foi a semana 08 de 2003, que
apresentou dois casos, sendo um no Estado de Santa Catarina e um no Estado
de São Paulo. Os demais casos ficaram dispersos nas semanas subseqüentes .
No ano de 2002 ocorreram dois óbitos e um no ano de 2005.
Dentre os 12 casos notificados com evolução para óbito, o evento
adverso que mais freqüentemente esteve temporalmente relacionado foi o EHH, em
41,7% (5/12) dos casos, seguido de Convulsão, em 25% (3/12). Nos outros casos
ocorreram Hipersensibilidade até 2 horas em um deles e febre maior que 39ºC no
outro. Os dois eventos restantes foram Abscesso Local Quente e Abscesso Local
Frio. Devido a este último evento não ser relacionado com a vacina Tetrav alente,
todo o Banco de Dados do SI-EAPV foi verificado e constatado que, além dele,
todos os demais casos notificados e assinalados como confirmados como EAPV-T
com evolução para óbito foram notificados exclusivamente como temporalmente
associados à vacinação com Tetravalente.
Em 75% (9/12) dos casos o evento ocorreu nas primeiras seis horas da
aplicação da vacina, em um caso em menos de uma hora e em dois casos em mais
103
de 72 horas, sendo estes os Abscessos quente e frio, com o evento ocorrido após
sete e dez dias da aplicação da vacina, respectivamente . O campo Tempo
Decorrido, na Ficha de Notificação de EAPV, refere -se ao intervalo de tempo entre a
aplicação da vacina e o início do evento adverso, não sendo possível determinar se
nos casos de óbitos (assinalados no campo Evolução), o tempo decorrido foi
utilizado para referir-se ao intervalo entre a aplicação da vacina e o óbito.
Foi encontrada referência de atendimento médico/hospitalização em
83,3% (10/12) dos casos com evolução para óbito, com o t ipo de atendimento
médico/hospitalização informado em 80% (8/10) destes, sendo seis em
Unidades de Emergência, um em Enfermaria e um em Posto de Saúde.
Dos 12 óbitos referidos como confirmados de EAPV -T, 83,3%
(10/12) tinham a informação do número do lote, send o que nenhum
desses lotes estava associado a mais de um óbito. Desses 10 lotes
informados, 50% (5/10) apresentavam outras notificações, totalizando
outros 64 eventos que não evoluíram para óbito, entre eles Febre em
40,6% (26/64), EHH em 28,1% (18/64), Con vulsão em 9,4% (6/64) e
outros não graves em menor proporção .
Entre os oito óbitos com fechamento diferente de “confirmado” ou
“descartado”, sete eram do sexo masculino, seis ocorreram após a 1ª dose,
cinco com idade de dois meses, cinco após 24 horas da aplicação da vacina,
dois casos com evento EHH, um caso com Convulsão e três com “Outros
Eventos Graves/ Inusitados”, quatro do Estado de São Paulo (todos “em
investigação”, sendo três em 2005 e um em 2002), dois na Bahia (um
104
“indefinido”, em 2003 e um “sem fechamento”, em 2004), um em Mato Grosso
(“sem fechamento”, em 2004) e um no Paraná (“indefinido”, em 2003).
Não há informações nesse banco de dados sobre a investigação
dos óbitos e/ou acerca das causas mortis declaradas.
4.2 CARACTERÍSTICAS RELATIVAS A OS EVENTOS ADVERSOS
PÓS-VACINA DTP 2000-2001
Foram aplicadas quase 20 milhões de doses de vacina DTP no Brasil
de 2000 a 2001 (DATASUS, 2006) (Anexo 11). A cobertura vacinal com 3ª
dose da vacina DTP, segundo dados consolidados nacionais, foi superior a
95% em todas as Macro-Regiões do país, com exceção da Região Norte nos
dois anos e Nordeste em 2000 (Anexo 12).
Nesse período ocorreram 3.871 notificações de eventos adversos pós -
vacina DTP (EAPV-DTP) em crianças menores de 12 meses de idade.
Destas, foram excluídos 68 eventos por duplicidade, 8 eventos por
fechamento diferente de “confirmado”, sendo 2 como “descartado”, 5 como
“indefinido” e 1 como “em investigação”. Foram excluídos, ainda, 34 eventos
Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (EHH) associados à convulsão, sendo
mantido apenas esta última. Foram, então, incluídos para análise 3.761
eventos, apresentados por 3.487 crianças, aqui denominadas Caso
Notificado, sendo 1.486 casos em 2000 e 2.001 casos em 2001 (Tabela 10).
105
Tabela 10 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina DTP de acordo com número de eventosapresentados, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2000-2001.
2000 2001 2000-2001Número de eventos Número de eventosRegião Estado
1 2 3 4Total deCasos
Total deeventos 1 2 3
Total deCasos
Total deeventos
Totalde
Casos
Total deeventos
AC 0 0 0 0 0 0 9 0 0 9 9 9 9AM 10 1 0 0 11 12 9 2 0 11 13 22 25AP 1 0 0 0 1 1 4 0 0 4 4 5 5PA 23 7 1 0 31 40 41 2 0 43 45 74 85RO 12 0 0 0 12 12 10 0 1 11 13 23 25RR 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1TO 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6 6 6 6
Nor
te
Sub-Total 46 8 1 0 55 65 80 4 1 85 91 140 156
AL 8 0 0 0 8 8 28 1 0 29 30 37 38BA 28 2 0 0 30 32 59 1 0 60 61 90 93CE 7 1 0 0 8 9 31 2 0 33 35 41 44MA 15 2 0 0 17 19 21 0 0 21 21 38 40PB 4 0 0 0 4 4 5 2 0 7 9 11 13PE 16 3 0 0 19 22 23 1 0 24 25 43 47PI 2 0 0 0 2 2 5 0 0 5 5 7 7RN 3 0 0 0 3 3 4 0 0 4 4 7 7SE 13 1 0 0 14 15 29 0 0 29 29 43 44
Nor
dest
e
Sub-Total 96 9 0 0 105 114 205 7 0 212 219 317 333
PR 36 6 0 0 42 48 48 3 0 51 54 93 102RS 268 4 0 0 272 276 252 8 0 260 268 532 544Su
l
SC 149 0 0 1 150 153 196 10 3 209 225 359 378Sub-Total 453 10 0 1 464 477 496 21 3 520 547 984 1.024
continua
105
106
Tabela 10 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina DTP de acordo com número de eventosapresentados, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2000-2001.
continuação
2000 2001 2000-2001Número de eventos Número de eventosRegião Estado
1 2 3 4Total deCasos
Total deeventos 1 2 3
Total deCasos
Total deeventos
Totalde
Casos
Total deeventos
ES 43 3 0 0 46 49 65 4 0 69 73 115 122MG 98 19 0 0 117 136 169 15 0 184 199 301 335RJ 81 6 0 0 87 93 79 13 0 92 105 179 198SP 455 18 1 1 475 498 561 83 1 645 730 1.120 1.228
Sudeste
Sub-Total 677 46 1 1 725 776 874 115 1 990 1.107 1.715 1.883
DF 42 2 0 0 44 46 65 0 0 65 65 109 111GO 35 1 0 0 36 37 44 2 0 46 48 82 85MS 16 1 0 0 17 18 9 0 0 9 9 26 27MT 32 8 0 0 40 48 58 12 4 74 94 114 142
Centro-Oeste
Sub-Total 125 12 0 0 137 149 176 14 4 194 216 331 365
Total 1.397 85 2 2 1.486 1.581 1.831 161 9 2.001 2.180 3.487 3.761Fonte: PNI, 2006.
106
107
Do total de casos notificados no período, 53,4% (1.862/3.487) eram
do sexo masculino e 46,6% (1.625/3.487) do sexo feminino . Para ambos os
sexos, a média das idades foi de 3,8 meses e a mediana foi de 4 meses, com
desvio padrão de 2 meses para masculino e 2,2 para feminino (Anexo 13).
Quando analisado por dose aplicada, observou -se que a média de
idade corresponde à idade recomendada de aplicação de cada dose e que a
proporção de eventos adversos notificados diminuiu a cada dose aplicada
(Figura 19). Quando analisada a idade mínima de aplicação por dose
aplicada encontrou-se 2,0% de crianças com idade inferior à recomendada.
Figura 19 – Distribuição percentual de casos de eventos adversos pós-vacina DTP por dose aplicada e idade. Brasil, 200 0-2001.
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Idade em Meses
% d
e Ca
sos
1ª Dose 2ª Dose 3ª Dose
Fonte: PNI, 2006.
As taxas de casos notificados de eventos adversos por 100.000
doses aplicadas da vacina DTP por ano estão apresentadas na Figura 20 e
detalhadas no Anexo 14. Observou-se, para a totalidade de casos
108
notificados no Brasil no período de 2000 e 2001, uma taxa de 17,7
casos/100.000 doses aplicadas, com uma distribuição não homogênea pelo
país. A Região Sul apresentou as maiores taxas de casos notificados, sendo
que o Estado de Santa Catarina foi o Estado com a maior taxa para o
período, de 63,1 casos/100.000 doses aplicadas. A Região Nordeste
apresentou as menores taxas de EAP V-DTP, com 5,3 casos/100.000 doses
aplicadas, porém o Estado com menor taxa pertence à Região Norte,
Roraima, com 1,5 casos/100.000 doses aplicadas. Com exceção dos
Estados de Rondônia, Mato Grosso do Sul e Amazonas, todos os demais
Estados apresentaram um aumento na s suas taxas de notificação no
segundo ano analisado.
Figura 20 – Taxa de casos de eventos adversos pós-vacina DTP por100.000 doses aplicadas por Macro -Regiões. Brasil, 2000-2001.
0,05,0
10,015,020,025,030,035,040,045,0
2000 2001
Ano
Taxa
por
100
.000
dos
es a
plic
adas
Sul Centro-Oeste Sudeste Norte Nordeste Brasil
Fonte: PNI, 2006.
109
As distribuições dos casos notificados por mês e semana
epidemiológica de aplicação estão apresentadas nas Figuras 21 e 22,
respectivamente. Observou-se um discreto aumento do número de
notificações nos meses de agosto e outubro, com os maiores picos de
notificações de EAPV-DTP do período avaliado ocorrendo na semana 34 em
2001 (70 casos) e semana 33 em 2000 (62 casos).
Figura 21 – Distribuição de casos de eventos adversos pós-vacina DTP porano e mês de aplicação. Brasil, 2000-2001.
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mês de aplicação
Núm
ero
de C
asos
2000 2001
Fonte: PNI, 2006.
Figura 22 – Distribuição de casos de evento adversos pós -vacina DTP porano e semana epidemiológica de aplicação. Brasil, 2000-2001.
01020304050607080
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
Semana Epidemiológica
Núm
ero
de C
asos
2000 2001
Fonte: PNI, 2006.
110
Os casos considerados graves, conforme critérios adotados nesta
análise totalizaram 79,1% dos casos notificados no período estudado, tendo
ocorrido uma maior proporção (80,2%) em 2001, que também teve a maior
taxa por 100.000 doses aplicadas (16,3). O percentual de casos graves
notificados foi maior que para os casos considerados leves em todas as
Macro-Regiões do Brasil, com oscilações ano a ano (Figura 23).
Figura 23 – Distribuição de casos de eventos adversos pós -vacina DTP porMacro-Regiões, segundo gravidade. Brasil, 200 0-2001.
0102030405060708090
100
Nor
te
Nor
dest
e
Sul
Sude
ste
Cen
tro-
Oes
te
Nor
te
Nor
dest
e
Sul
Sude
ste
Cen
tro-
Oes
teNão Grave Grave
%
2000
2001
Fonte: PNI, 2006.
A Tabela 11 apresenta a distribuição dos EAPV-DTP de acordo
com o intervalo de tempo decorrido entre a aplicação da vacina e a
ocorrência do evento adverso e a Figura 24 apresenta a distribuição dos
principais eventos a partir desse critério, onde se observa que a grande
maioria (84,6%) dos eventos adversos ocorreu nas primeiras seis horas da
aplicação da vacina, com dois picos, um com menos de uma hora (20,6%) e
outro com duas horas (21,5%) da aplicação da vacina.
111
Tabela 11 - Distribuição dos principais tipos de evento adverso pós-vacina DTP notificados, segundo tempo decorridoentre a aplicação da vacina Tetravalente e a ocorrência do evento adverso. Brasil, 2000-2001.
<1h 1 a 6h 7 a 12h 13 a 24h 25 a 48h 49 a 72h >72h TotalTipo de EAPV-DTP
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo 445 (55,5) 1247 (52,2) 75 (28,7) 33 (20,4) 14 (22,2) 3 (12,0) 2 (3,3) 1.819 (48,4)Convulsão 198 (24,7) 524 (22,0) 73 (28,0) 49 (30,2) 15 (23,8) 2 (8,0) 4 (6,6) 865 (23,0) Convulsão Febril 138 (17,2) 412 (17,3) 64 (24,5) 36 (22,2) 13 (20,6) 1 (4,0) 2 (3,3) 666 (17,7) Convulsão Afebril 60 (7,5) 112 (4,7) 9 (3,4) 13 (8,0) 2 (3,2) 1 (4,0) 2 (3,3) 199 (5,3)Febre 76 (9,5) 448 (18,8) 75 (28,7) 40 (24,7) 19 (30,2) 4 (16,0) 5 (8,2) 667 (17,7) Febre> 39,5 70 (8,7) 438 (18,3) 73 (28,0) 40 (24,7) 19 (30,2) 4 (16,0) 5 (8,2) 649 (17,3) Febre < 39,5 6 (0,7) 10 (0,4) 2 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 18 (0,5)Hipersensibilidade até 2 horas 28 (3,5) 35 (1,5) (0,0) 1 (0,6) (0,0) 0 (0,0) 1 (1,6) 65 (1,7)Hipersensibilidade após 2 horas 6 (0,7) 44 (1,8) 25 (9,6) 21 (13,0) 5 (7,9) 3 (12,0) 4 (6,6) 108 (2,9)Abscesso Quente 2 (0,2) 13 (0,5) 4 (1,5) 7 (4,3) 4 (6,3) 8 (32,0) 30 (49,2) 68 (1,8)Exantema generalizado 6 (0,7) 12 (0,5) 2 (0,8) 1 (0,6) 1 (1,6) 3 (12,0) 2 (3,3) 27 (0,7)Outros eventos graves e/ou inusitados 4 (0,5) 12 (0,5) (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,6) 17 (0,5)Choque anafilático 5 (0,6) 4 (0,2) (0,0) 2 (1,2) 1 (1,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 12 (0,3)Abscesso Frio (0,0) 2 (0,1) 1 (0,4) 2 (1,2) 2 (3,2) 1 (4,0) 3 (4,9) 11 (0,3)Dor, rubor e calor 2 (0,2) 5 (0,2) 1 (0,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (3,3) 10 (0,3)Total de eventos 802 (100,0) 2387 (100,0) 261 (100,0) 162 (100,0) 63 (100,0) 25 (100,0) 61 (100,0) 3.761 (100,0)
Fonte: PNI, 2006
111
112
Figura 24 – Distribuição proporcional do intervalo entre a aplicação davacina e o evento adverso pós -vacina DTP. Brasil, 2000-2001.
20,9
12,6
21,5
12,69,7
3,3 4,17,0
4,31,7 0,7 1,6
0
5
10
15
20
25
<1h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7-12h 13-24h 25-48h 49-72h >72h
Intervalo entre a aplicação e o evento
%
Fonte: PNI, 2006.
Dentre os casos notificados, foi referido atendimento
médico/hospitalização em 46,9% (1.636/ 3.487) das crianças que
apresentaram EAPV-DTP (Tabela 12); destas, em 94,9% (1.553/1636) dos
casos o tipo de atendimento médico/hospitalização não estava disponível.
(Tabela 13).
Em apenas 4,6% (159/3.487) dos casos notificados havia informação
sobre a conduta em relação ao esquema vacinal (Figura 25). A evolução dos
casos notificados também estava informada em apenas 4,8%(167/3.487)
dos casos notificados (Figura 26). Havia a informação de dois óbitos (0,1%
dos casos notificados) e cura com seqüelas em dois casos notificados
(0,1%), porém, como já referido, nesse Banco de Dados não há informações
sobre a investigação do óbito e/ou descrição do tipo de seqüela
temporalmente associados à vacinação.
113
Tabela 12 - Distribuição dos casos notificados de eventos adversos pós-vacina DTP, com referência de atendimento médico/hospitalização, segundoMacro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2000-2001.
2000 2001 2000-2001Regiões EstadosN (%)* N (%)* N (%)*
AC 0 (0,0) 9 (100,0) 9 (100,0)AM 3 (27,3) 8 (72,7) 11 (50,0)AP 0 (0,0) 4 (100,0) 4 (80,0)PA 17 (54,8) 30 (69,8) 47 (63,5)RO 6 (50,0) 7 (63,6) 13 (56,5)RR 0 (0,0) 1 (100,0) 1 (100,0)TO 0 (0,0) 4 (66,7) 4 (66,7)
Nor
te
Sub-Total 26 (47,3) 63 (74,1) 89 (63,6)
AL 3 (37,5) 13 (44,8) 16 (43,2)BA 24 (80,0) 35 (58,3) 59 (65,6)CE 6 (75,0) 23 (69,7) 29 (70,7)MA 15 (88,2) 13 (61,9) 28 (73,7)PB 2 (50,0) 3 (42,9) 5 (45,5)PE 8 (42,1) 11 (45,8) 19 (44,2)PI 1 (50,0) 3 (60,0) 4 (57,1)RN 2 (66,7) 1 (25,0) 3 (42,9)SE 10 (71,4) 20 (69,0) 30 (69,8)
Nor
dest
e
Sub-Total 71 (67,6) 122 (57,5) 193 (60,9)
PR 18 (42,9) 23 (45,1) 41 (44,1)RS 88 (32,4) 60 (23,1) 148 (27,8)SC 94 (62,7) 143 (68,4) 237 (66,0)Su
l
Sub-Total 200 (43,1) 226 (43,5) 426 (43,3)
ES 30 (65,2) 46 (66,7) 76 (66,1)MG 64 (54,7) 104 (56,5) 168 (55,8)RJ 53 (60,9) 58 (63,0) 111 (62,0)SP 188 (39,6) 227 (35,2) 415 (37,1)Su
dest
e
Sub-Total 335 (46,2) 435 (43,9) 770 (44,9)
DF 35 (79,5) 48 (73,8) 83 (76,1)GO 28 (77,8) 31 (67,4) 59 (72,0)MS 10 (58,8) 3 (33,3) 13 (50,0)MT 1 (2,5) 2 (2,7) 3 (2,6)
Cen
tro-
Oes
te
Sub-Total 74 (54,0) 84 (43,3) 158 (47,7)
Brasil 706 (47,5) 930 (46,5) 1.636 (46,9)Fonte: PNI, 2006.Nota: * Percentual do total de casos notificados por cada Unidade da Federação ou Macro -
Região.
114
Tabela 13 - Distribuição dos eventos adversos pós-vacina DTP notificados, segundo tipo e tempo de atendimentomédico/hospitalização. Brasil, 2000-2001.
Tempo de Hospitalização
Tipo < 1 h 1 - 6 h 7 - 12 h 13 - 24 h 25 - 48 h > 48 h Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Posto de Saúde 7 (87,5) 1 (12,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 8 (100,0)
Enfermaria 1 (4,3) 1 (4,3) 2 (8,7) 7 (30,4) 6 (26,1) 6 (26,1) 23 (100,0)
Emergência 16 (32,0) 14 (28,0) 8 (16,0) 8 (16,0) 1 (2,0) 3 (6,0) 50 (100,0)
Outros 2 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (100,0)
Sem informação 1.536 (98,9) 5 (0,3) 0 (0,0) 7 (0,5) 2 (0,1) 3 (0,2) 1.553 (100,0)
Total 1.562 (95,5) 21 (1,3) 10 (0,6) 22 (1,3) 9 (0,6) 12 (0,7) 1.636 (100,0)
Fonte: PNI, 2006.
114
115
Figura 25 – Distribuição de casos notificados de evento s adversos pós-vacina DTP, segundo conduta frente ao esquema vacinal. Brasil, 2000-2001.
135 (84,9%)
24 (15,1%)
020406080
100120140160
Mantido esquema Contra-indicação com troca deesquema
Conduta
Núm
ero
de C
asos
Fonte: PNI, 2006.
Figura 26 – Distribuição dos casos notificados de evento s adversos pós-vacina DTP, segundo evolução. Brasil, 2000 -2001.
2 (1,2%)2 (1,2%)
163 (97,6%)
020406080
100120140160180200
Cura sem sequelas Cura com sequelas Óbito
Evolução
Núm
ero
de c
asos
Fonte: PNI, 2006.
Havia informação sobre o número do lote em 83% (2.890/3.4 87)
dos casos notificados de EAPV -DTP. Para estes encontrou-se 1.301 lotes,
com um número médio de 2,7 notificações por lote. Para 24,2% (844/3.487)
dos lotes informados havia apenas uma notificação e para 6,9% (242/3.487)
apenas duas notificações. Os seis lotes com maior freqüência somaram 110
116
casos (3,2%), Na análise por semana epidemiológica e ano foi observada
uma distribuição por longos pe ríodos das notificações desses seis lotes,
mesmo se considerados os demais sub -lotes do lote principal a que
pertencem, que totalizaram 336 casos (9,6%). Na análise por Macro -Regiões
e Unidades da Federação encontrou -se distribuição irregular, com um
mesmo lote sendo encontrado em notificações de Estados das cinco
Regiões.
Os EAPV-DTP mais freqüentes no período de 2002 a 2001 foram:
Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (n=1.818), convulsão (n=865) e febre
(n=667) que juntos totalizaram 89,1% (3.351/3.761) dos eventos notificados.
Outros eventos também classificados como graves ficaram entre os eventos
menos freqüentes, como choque anafilático (n=12) e púrpura (n=4), ou não
tiveram notificações, como encefalopatia (Tabela 14).
Tabela 14 – Taxa dos principais eventos adversos pós-vacina DTPnotificados, por 100.000 doses aplicadas. Brasil, 2000 -2001.
Tipo de EAPV NTaxa/ 100.000
dosesaplicadas
Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo 1819 9,2Convulsão 865 4,4 Convulsão Febril 666 3,4 Convulsão Afebril 199 1,0Febre 667 3,4 Febre> 39,5 649 3,3 Febre < 39,5 18 0,1Hipersensibilidade após 2 horas 108 0,5Hipersensibilidade até 2 horas 65 0,3Abscesso Quente 68 0,3Exantema generalizado 27 0,1Outros eventos graves e/ou inusitados 17 0,1Choque anafilático 12 0,1Abscesso Frio 11 0,1Dor, rubor e calor 10 0,1Total de eventos 3.761 19,1
Fonte: PNI, 2006.
117
O Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo ocorreu em 52,2%
(1.819/3.487) dos casos notificados. Considerando o total de doses
aplicadas no período, o EHH foi notificado na proporção de 9,2
casos/100.000 doses aplicadas, ou 1 caso /10.846 doses aplicadas. A Tabela
15 demonstra as características apresentadas pelos casos notificados de
EHH pós-DTP nesse período.
A Convulsão ocorreu em 24,8% (865/3.487) dos casos
notificados, sendo a Convulsão Febril a mais freqüente, responsável por
76,9% (666/865) dos casos notificados de Convulsão. Considerando o total
de doses aplicadas no período, a Convulsão ocorreu na proporção de 3,4
casos/100.000 doses aplicadas, ou 1 caso/22.809 doses aplicadas. As
características apresentadas pelos casos notificados de Co nvulsão estão
demonstradas na Tabela 16.
Dois casos de EAPV-DTP notificados no período de estudo
apresentaram evolução para óbito e fechamento igual a “confirmado”.
Destes, um era do sexo feminino, quatro meses de idade, com evento
ocorrido entre uma e seis horas após a aplicação da 1ª dose da vacina, em
2000, no Estado de Alagoas. O lote desse caso também foi referido em mais
três eventos, sendo dois EHH e um convulsão, todos com evolução
ignorada. O outro caso era do sexo masculino, dois meses de idade, c om
evento ocorrido após 72 horas da aplicação da 1ª dose vacina (15 dias) , em
2001, no Estado de Santa Catarina. O lote foi notificado em mais dois
eventos, sendo um convulsão e o outro febre maior que 39,5ºC, ambos com
evolução ignorada.
118
Tabela 15 - Características dos casos notificados de Episódio Hipotônico -Hiporresponsivo pós-vacina DTP. Brasil, 2000-2001.
2000 - 2001 2000 2001Característica(N = 1819) (N = 747) (N = 1.072)
N (%) N (%) N (%)Sexo Feminino 864 (47,5) 337 (45,1) 527 (49,2)
Masculino 955 (52,5) 410 (54,9) 545 (50,8)Total 1.819 (100,0) 747 (100,0) 1.072 (100,0)
Idade (em meses) Média 3,5 3,5 3,5Mediana 3 3 3
Dose aplicada 1ª Dose 1.039 (57,6) 427 (57,7) 612 (57,5)2ª Dose 513 (28,4) 193 (26,1) 320 (30,0)3ª Dose 253 (14,0) 120 (16,2) 133 (12,5)Total 1.805 (100,0) 740 (100,0) 1.065 (100,0)
< 4m 1.014 (55,7) 424 (56,8) 590 (55,0)Faixa etária4 a 5m 490 (26,9) 185 (24,8) 305 (28,5)6 a 7m 264 (14,5) 115 (15,4) 149 (13,9)> 7m 51 (2,8) 23 (3,1) 28 (2,6)Total 1.819 (100,0) 747 (100,0) 1.072 (100,0)
<1h 445 (24,5) 195 (26,1) 250 (23,3)1 a 6h 1.247 (68,6) 500 (66,9) 747 (69,7)
Intervalo entreaplicação eevento 7 a 12h 75 (4,1) 28 (3,7) 47 (4,4)
13 a 24h 33 (1,8) 13 (1,7) 20 (1,9)>24 h 19 (1,0) 11 (1,5) 8 (0,7)Total 1.819 (100,0) 747 (100,0) 1.072 (100,0)
Não 1.001 (55,0) 394 (52,7) 607 (56,6)Sim 818 (45,0) 353 (47,3) 465 (43,4)
Atendimentomédico/Hospitalização Total 1.819 (100,0) 747 (100,0) 1.072 (100,0)
<12h 803 (98,2) 345 (97,7) 458 (98,5)Tempo dehospitalização 12 a 24h 7 (0,9) 6 (1,7) 1 (0,2)
25 a 48h 5 (0,6) 2 (0,6) 3 (0,6)>48h 3 (0,4) 0 (0,0) 3 (0,6)Total 818 (100,0) 353 (100,0) 465 (100,0)
Posto de Saúde 3 (10,3) 1 (11,1) 2 (10,0)Enfermaria 8 (27,6) 4 (44,4) 4 (20,0)
Tipo deatendimentomédico* Emergência 18 (62,1) 4 (44,4) 14 (70,0)
Total 29 (100,0) 9 (100,0) 20 (100,0)
Evolução** Cura s/ seqüelas 86 (100,0) 35 (100,0) 51 (100,0)Total 86 (100,0) 35 (35,0) 51 (100,0)
Conduta*** Mantido esquema 3 (3,6) 1 (2,9) 2 (4,1)Contra-ind c/ troca 81 (96,4) 34 (97,1) 47 (95,9)Total 84 (100,0) 35 (100,0) 49 (100,0)
Fonte: PNI, 2006(Nota: Informação disponível somente em *29/818; **86/1.819; ***84/1.819 casos notificados)
119
Tabela 16 - Características dos casos notificados de Convulsão pós -vacinaDTP. Brasil, 2000-2001.
2000 - 2001 2000 2001Característica(N = 865 ) (N = 363 ) (N = 502 )N (%) N (%) N (%)
Sexo Feminino 382 (44,2) 162 (44,6) 220 (43,8)Masculino 483 (55,8) 201 (55,4) 282 (56,2)Total 865 (100,0) 363 (100,0) 502 (100,0)
Média 4,1 4,2 4Idade (em meses)Mediana 4 4 4
Dose aplicada 1ª Dose 386 (45,2) 153 (42,9) 233,0 (46,9)2ª Dose 277 (32,4) 116 (32,5) 161,0 (32,4)3ª Dose 191 (22,4) 88 (24,6) 103,0 (20,7)Total 854 (100,0) 357 (100,0) 497 (100,0)
Faixa etária < 4m 383 (44,3) 150 (41,3) 233 (46,4)4 a 5m 250 (28,9) 110 (30,3) 140 (27,9)6 a 7m 183 (21,2) 79 (21,8) 104 (20,7)> 7m 49 (5,7) 24 (6,6) 25 (5,0)Total 865 (100,0) 363 (100,0) 502 (100,0)
<1h 198 (22,9) 87 (24,0) 111 (22,1)1 a 6h 524 (60,6) 220 (60,6) 304 (60,6)
Intervalo entreaplicação eevento 7 a 12h 73 (8,4) 25 (6,9) 48 (9,6)
13 a 24h 49 (5,7) 23 (6,3) 26 (5,2)>24 h 21 (2,4) 8 (2,2) 13 (2,6)Total 865 (100,0) 363 (100,0) 502 (100,0)
Não 279 (32,3) 118 (32,5) 161 (32,1)Sim 586 (67,7) 245 (67,5) 341 (67,9)
Atendimentomédico/Hospitalização Total 865 (100,0) 363 (100,0) 502 (100,0)
<12h 557 (95,1) 235 (95,9) 322 (94,4)Tempo dehospitalização 12 a 24h 17 (2,9) 8 (3,3) 9 (2,6)
25 a 48h 4 (0,7) 1 (0,4) 3 (0,9)>48h 8 (1,4) 1 (0,4) 7 (2,1)Total 586 (100,0) 245 (100,0) 341 (100,0)
Posto de Saúde 3 (7,5) 1 (6,3) 2 (8,3)Enfermaria 12 (30,0) 7 (43,8) 5 (20,8)
Tipo deatendimentomédico* Emergência 25 (62,5) 8 (50,0) 17 (70,8)
Total 40 (100,0) 8 (50,0) 17 (70,8)
Evolução** Cura s/ seqüelas 46 (95,8) 21 (100,0) 25 (92,6)Cura c/ seqüelas 2 (4,2) 0 (0,0) 2 (7,4)Total 48 (100,0) 21 (100,0) 27 (100,0)
Conduta*** Mantido esquema 2 (4,3) 0 (0,0) 2 (7,1)Contra-ind c/ troca 45 (95,7) 19 (100,0) 26 (92,9)Total 47 (100,0) 19 (100,0) 28 (100,0)
Fonte: PNI, 2006.(Nota: Informação disponível somente em *40/586; **48/865; ***47/865 casos notificados)
120
4.3 ANÁLISE DE FATORES ASSOCIADOS À GR AVIDADE
Na análise bivariada foram encontradas associações
estatisticamente significativas entre gravidade dos casos de EAPV-T e o
intervalo de tempo decorrido e a dose aplicada. Observou -se que a
ocorrência de evento adverso em intervalo de tempo inferi or a uma hora
após a aplicação da vacina, bem como entre uma e seis horas , foi maior
(105% e 77%, respectivamente) que a prevalência de EAPV-T após seis
horas da aplicação. Em relação à dose aplicada, tanto a 1ª quanto a 2ª
doses apresentaram maior prevalê ncia de casos graves que a 3ª dose (11%
e 6% respectivamente). As variáveis sexo e faixa etária não apresentaram
significância estatística na análise bivariada (Tabela 17).
Em modelo ajustado, verificou-se que os intervalos de tempo
decorrido após a aplicação da vacina menor que uma hora e entre uma e
seis horas mantiveram-se estatisticamente significativos, representando
chance de ocorrência de caso grave de EAPV -T inversamente proporcional
ao tempo decorrido (Tabela 18).
Com relação à vacina DTP, na anál ise bivariada a 1ª dose
aplicada, a faixa etária de menores de quatro meses , o intervalo de tempo
decorrido entre a aplicação, tanto de uma a seis horas como menor que uma
hora, apresentaram associação estatisticamente significativa com gravidade
do caso de EAPV-DTP (Tabela 19). No modelo ajustado a dose da vacina
não manteve significância estatística (Tabela 20).
121
Tabela 17 – Análise Bivariada relativa a fatores associados à gravidade docaso de evento adverso pós-vacina Tetravalente. Brasil, 2002 -2005.
Variáveis Grave(N)
Não-Grave(N) RP* IC 95% p
SexoFeminino 3.486 1.850 1,00 -Masculino 4.056 2.166 1,00 0,97-1,03
0,87
Total 7.542 4.016Faixa Etária
>7m 267 153 1,00 - -6 a 7m 1.109 728 0,95 0,88-1,03 0,234 a 5m 2.468 1.368 1,01 0.94-1,09 0,76< 4m 3.698 1.767 1,06 0,99-1,15 0,08Total 7.542 4.016
Intervalo entre aplicação e evento>6h 1.256 1.829 1,00 - -1-6h 4.844 1.864 1,77 1,70-1,86 <0,001<1h 1.285 251 2,05 1,96-2,16 <0,001Total 7.385 3.944
Dose aplicada3ª Dose 1.114 720 1,00 - -2ª Dose 2.607 1.451 1,06 1,01-1,10 <0,0011ª Dose 3.803 1.829 1,11 1,07-1,16 <0,001Total 7.524 4.000
* Razão de Prevalência
Tabela 18 – Modelo final da Regressão Logística analisando fatoresassociados à gravidade do caso de evento adverso pós-vacina Tetravalente.Brasil, 2002-2005.
Variáveis % graves OR*bruto OR*ajustado IC 95% pSexo
Feminino 65,3 1,00 1,00 - -Masculino 65,2 0,99 0,96 0,88-1,04 0,28
Faixa Etária>7m 63,6 1,00 1,00 -6 a 7m 60,4 0,87 0,84 0,67-1,07 0,164 a 5m 64,3 1,03 0,91 0,69-1,19 0,50<4m 67,7 1,20 0,97 0,72-1,33 0,87
Intervalo entre aplicação e evento>6h 40,7 1,00 1,00 - -1-6h 72,2 3,78 3,74 3,42-4,09 <0,001<1h 83,7 7,46 7,44 6,38-8,67 <0,001
Dose aplicada3ª Dose 60,7 1,00 1,00 - -2ª Dose 64,2 1,16 1,04 0,84-1,28 0,741ª Dose 67,5 1,34 1,09 0,84-1,41 0,51
* Odds Ratio
122
Tabela 19 – Análise Bivariada relativos a fatores associadas à gravidade docaso de evento adverso pós-vacina DTP. Brasil, 2000-2001.
Variáveis Grave(N)
Não-Grave(N) RP* IC 95% p
SexoFeminino 1.181 344 1,00 -Masculino 1.247 385 0,99 0,95-1,03
0,49
Total 2.428 729Faixa Etária
>7m 107 39 1,00 - -6 a 7m 462 170 1,00 0,89-1,11 0,964 a 5m 756 243 1,03 0,93-1,15 0,53< 4m 1.433 277 1,14 1,03-1,26 0,01Total 2.758 729
Intervalo entre aplicação e evento>6h 375 303 1,00 - -1-6h 172 168 1,49 1,39-1,60 <0,001<1h 570 41 1,69 1,57-1,81 <0,001Total 1.117 512
Dose aplicada3ª Dose 464 168 1,00 -2ª Dose 805 250 1,04 0,98-1,10 0,181ª Dose 1.463 294 1,13 1,08-1,10 <0,001Total 2.732 712
* Razão de Prevalência
Tabela 20 - Modelo final da Regressão Logística analisando fatoresassociados à gravidade do caso de evento adverso pós -vacina DTP. Brasil,2000-2001.
Variáveis % graves OR*bruto OR*ajustado IC 95% pSexo
Feminino 77,4 1,00 1,00 - -Masculino 76,4 0,94 0,97 0,81-1,16 0,73
Faixa Etária>7m 73,3 1,00 1,00 - -6 a 7m 73,1 0,99 1,12 0,72-1,77 0,604 a 5m 75,7 1,13 1,18 0,72-2,00 0,51<4m 83,8 1,89 1,97 1,12-3,46 0,02
Intervalo entre aplicação e evento>6h 55,3 1,00 1,00 - -1-6h 50,6 3,76 3,61 2,98-4,38 <0,001<1h 93,3 11,23 11,36 7,92-16,29 <0,001
Dose aplicada3ª Dose 73,4 1,00 1,00 - -2ª Dose 76,3 1,17 1,08 0,73-1,60 0,691ª Dose 83,3 1,80 1,04 0,65-1,68 0,87
* Odds Ratio
123
5. DISCUSSÃO
No presente estudo foi encontrado um substancial incremento das
taxas de casos de EAPV-T notificados por 100.000 doses aplicadas entre
2002 e 2005 (variando de 30,6 a 36,3), se comparadas às taxas de casos
EAPV-DPT entre 2000 e 2001 (14,9 e 20,6, respectivamente) . Esses valores
podem não indicar, necessariamente, uma maior reatogenicidade da vacina
Tetravalente, como será discutido adiante.
As taxas de EAPV-DPT entre 2000 e 2001 em menores de um
ano de idade encontradas na presente avaliação, período em que essa
vacina estava sendo utilizada simultaneamente à vacina Hib em sítios de
aplicação separados, são similares às taxas para a mesma vacina
encontradas no estudo de FREITAS (2005) no Estado de São Paulo, ao
mesmo período e faixa etária . Aquele estudo aponta também um incremento
da taxa geral de notificação de EAPV -DTP a partir do ano 2000, em relação
aos anos anteriores, quando do uso isolado da DTP.
Nos Estados Unidos, a taxa média de notificação de EAPV -DTP
no VAERS no período de 1991 a 2001 foi de 21,1 casos/ 100.000 doses
distribuídas; a vacina combinada Tetravalente (DTPw/Hib no estudo)
apresentou uma taxa menor (10,1 casos/100.000 doses distribuídas), porém
o estudo inclui crianças até sete anos de idade, fato que pode justificar a
diferença (CDC, 2003). Já em estudo realizado na Nova Zelândia, referente
às notificações recebidas pelo National To xicology Group’s Centre for
124
Adverse Reactions Monitoring (CARM), o sistema de vigilância de eventos
adversos pós-vacinais do Ministério da Saúde daquele país, mostrou, assim
como o SVEAPV brasileiro, uma maior freqüência de eventos adversos com
a vacina DTP/Hib do que com a DTP, mas sem especificar a faixa etária
(MANSOOR e PILLANS, 1997).
Todas as taxas de EAPV, citadas acima, referem-se ao total de
casos que foram notificados em sistemas de vigilância passiva, existindo
uma variação muito grande no tipo d e evento notificado, na proporção de
gravidade, nas idades dos vacinados, nas definições de caso aplicadas em
cada período e local, além de diferentes proteínas carreadoras na vacina
conjugada Hib, tornando imprecisa qualquer comparação, não permitindo
conclusões a respeito.
Considerando a variabilidade de proporção de eventos graves e
não-graves entre os estudos de vigilância passiva, é possível que em uma
comparação feita especificamente por tipo de evento apresentado,
especialmente os considerados de maior interesse público, como EHH e
convulsão (BONHOEFFER et al., 2004; HEININGER, 2004), os dados sejam
menos sujeitos a vieses de notificação, portanto mais consistentes. Ambos
os eventos e a febre foram aqueles mais notificados, tanto na análise dos
EAPV-T notificados no Brasil, objeto desta dissertação, quanto na análise
dos EAPV-DTP do Estado de São Paulo, no período de 1984 a 2001 ,
realizado por FREITAS (2005).
No presente trabalho, a taxa média de EHH pós -Tetravalente no
Brasil chegou a duplicar no primeiro ano de sua utilização, em 2002 (18,1
125
casos/100.000 doses aplicadas) , em relação à encontrada para a vacina
DTP entre 2000-2001 (9,2 casos/100.000 doses aplicadas) , quando do uso
simultâneo da vacina DTP e da Hib em aplicações separadas . Foi também
superior à encontrada na avaliação de FREITAS (2005), de metodologia
semelhante, em que a taxa de EHH pós-DTP situou-se entre 5 e 8
casos/100.000 doses aplicadas em 1997 e 1998 no Estado de São Paulo,
período de uso da DTP ainda isoladamente . Segundo aquele estudo, esses
números também já haviam apresentado um aumento ness es dois anos em
relação aos EHH notificados nos anos anteriores, que assinalavam taxas de
EHH em torno de 2 casos/100.000 doses aplicadas. De 1999 a 2001,
período de uso simultâneo DTP e Hib, as taxas de EHH situaram-se em
torno de 12 casos/100.000 doses aplicadas.
Apesar do incremento, as taxas de EHH notificados pós-
Tetravalente neste estudo ainda foram inferiores à encontrada pelo estudo
clássico de CODY et al. (1981) de vigilância ativa de EAPV-DTP, de 1
caso/1.750 doses, equivalente a 57,1 casos de EHH por 100.000 doses
aplicadas, bem como inferiores à taxa de EHH descrita em outros estudos
encontrados na literatura, que variam de 36 a 250 casos/100.000 doses
aplicadas da vacina DTP (VERMEER-DE-BONDT, 1998; BONHOEFFER et
al., 2004). Vale ressaltar que esses estudos incluíram crianças até seis ou
sete anos de idade e, como o predomínio dos casos de EHH ocorreu em
menores de um ano, a taxa desse evento para essa faixa etária fica
subestimada, uma vez que é considerado o total de doses aplicadas no seu
cálculo.
126
As taxas de EHH nesta avaliação também foram inferiores às
encontradas no estudo de vigilância ativa pós -Tetravalente (VIGAT)
realizado em 2004 no Brasil, no município do Rio de Jane iro, que incluiu
apenas crianças menores de um ano de idade, cuja taxa de EHH pós-
Tetravalente foi de 1 caso/1.505 lactentes vacinados, o que equivale a 66
casos/100.000 doses aplicadas (MARTINS et al., 2005).
O único Estado do país a fazer exceção ao exp osto acima foi
Santa Catarina, cuja taxa de EHH encontrada neste estudo (70,3 casos/
100.000 doses aplicadas) foi um pouco maior que a observada no VIGAT
(MARTINS et al., 2005). Qualquer justificativa, neste estudo, para esse
achado seriam meras conjectura s, mas não se deve ignorá -lo. Uma
avaliação específica da vigilância dos EAPV naquele Estado poderia resultar
em sugestões de melhorias para o Sistema no Brasil, seja como descrição
de um modelo de atuação, seja como consolidação da necessidade de
reavaliação criteriosa do diagnóstico e definição de caso.
Analisando especificamente o Município do Rio de Janeiro e o
ano de 2004, a taxa de notificação de EHH pós-Tetravalente encontrada por
vigilância passiva, neste presente estudo, equivale a 28,6% da taxa de
casos de EHH encontrados por vigilância ativa por MARTINS et al. (2005)
naquele Município.
Considerando que aquele estudo (MARTINS et al., 2005) utilizou,
com rigor metodológico, um número substancial (21.064) de crianças
vacinadas em situações típicas de serviços de saúde, bem como a
consistência dos achados do estudo de vigilância ativa no Município do Rio
127
de Janeiro quando comparado com o estudo clássico de CODY et al (1981),
e a semelhança das taxas encontradas na vigilância passiva do Município e
Nacional, é provável que esses resultados também se apliquem ao restante
do Brasil, podendo ser estimado que somente cerca de um terço dos
potenciais casos de EHH ocorridos pós -Tetravalente no país, como um todo,
tenham sido notificados no período em estudo . Essa estimativa, porém,
desconsidera a heterogeneidade das Unidades da Federação, necessitando
de estudos mais específicos para ser validada.
Com relação à convulsão, no presente estudo também foi
encontrado um incremento de notificações após a introdução da vacina
combinada Tetravalente (DTP/Hib) no Brasil , em 2002, em relação ao
consolidado nacional para DTP e Hib, em sítios de aplicação separados, nos
dois anos anteriores (3,4 casos/100.000 doses aplicadas) . O incremento foi
mais evidente no primeiro ano de utilização da Tetravalente (7,6
casos/100.000 doses aplicadas em 2002) , desacelerando nos anos
seguintes (5,9; 5,7 e 4,8 casos/100.000 doses aplicadas de 2003 a 2005,
respectivamente). Em todos os períodos, a convulsão febril foi mais
freqüente, sendo descrita em cerca de 80% dos casos de convulsão
notificados.
Essas taxas de convulsão pós -Tetravalente notificadas no Brasil
encontradas neste estudo foram semelhantes às taxas descritas em outros
dois estudos disponíveis na literatura , um realizado na Inglaterra
(FARRINGTON et al.,1995) e outro nos Estados Unidos (BARLOW et al.,
2001), que avaliaram o risco de convulsão pós -vacina DTP em revisões de
128
prontuários médicos, com taxas de aproximadamente 6 a 9 casos de
convulsão/100.000 doses aplicadas.
No estudo da vigilância passiva do Estado de São Paulo
(FREITAS, 2005), também foi observado incremento das notificações de
convulsões pós-DTP em 1997 (aproximadamente 5 casos/100.000 doses
aplicadas) com relação aos anos anteriores (aproximadamente 2
casos/100.000 doses aplicadas), porém nos anos seguintes, até o último ano
avaliado (2001), a despeito da introdução da aplicação simultânea de vacina
contra Hib, a taxa de notificações estabilizou -se em torno de 4
casos/100.000 doses aplicadas, semelhante à taxa e ncontrada para o país
no mesmo período.
Apesar do aumento na proporção de notificações , nesta
avaliação, as taxas de convulsões pós-Tetravalente encontradas no país
também foram inferiores às taxas de convulsão pós-DTP descritas no estudo
clássico de vigilância ativa de CODY et al. (1981), de 1 caso/1.750 doses, o
que equivale a 57,1 casos/100.000 doses aplicadas (incluídas doses
aplicadas em crianças até seis anos de idade ), bem como inferior à taxa
observada no estudo de vigilância ativa no município do Rio de Janeiro
(VIGAT), de 1 caso/5.266 crianças vacinadas (considerados apenas
menores de um ano de idade) , equivalente a 19 casos/100.000 doses
aplicadas (MARTINS et al., 2005).
As exceções no caso das taxas de convulsões foram o Estado do
Espírito Santo, que apresentou taxa maior que a do VIGAT, e os Estados de
Santa Catarina e Acre, com taxas semelhantes. Assim como exposto acima,
129
avaliações específicas da vigilância nos Estados com taxas próximas ou
superiores às esperadas podem contribuir para anális e da qualidade do
Sistema no país.
Considerando um número provável de casos esperados, tendo
como referência o VIGAT (MARTINS et al., 2005), com as mesmas
ressalvas descritas acima para o EHH, é provável que cerca de 30% dos
casos de convulsão pós-vacina Tetravalente tenham sido notificados no
Brasil nos primeiros quatro anos de introdução da vacina no país.
O incremento observado no número de notificações de EHH e
convulsões neste estudo, embora possa ser genuíno, decorrente de uma
potencialização da reatogenicidade da vacina DTP quando associada à anti -
Hib, ou vice-versa, não encontra respaldo em estudos científicos
previamente realizados. Portanto, é mais provável que seja resultado de
uma expectativa de aumento de eventos adversos induzida pela inclusão da
nova vacina combinada DTP/Hib no calendário vacinal do PNI, aumentando
a sensibilidade para notificação (BRAUN e ELLEMBERG, 1997; MANSOOR
e PILLANS, 1997; SINGLETON et al., 1999; CDC, 2003; MARTINS et al.,
2005); e/ou resultado do maior investimento em capacitação de pessoal
promovido continuamente pelo PNI a partir de 1997 (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2003), e/ou, como sugerido por FREITAS (2005), ser explicado pela
necessidade da notificação do caso de EAPV para disponibilização pelos
Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIEs) da vacina
DTP acelular (DTPa), menos reatogênica, mas de custo mais elevado, para
130
crianças que apresentaram EHH ou convulsão em doses anteriores de DTP
ou Tetravalente.
Vale ressaltar ainda que, apesar do crescimento nas taxas de
notificações, o total de Municípios notificantes representa apenas pouco
mais de um terço dos municípios do país, o que corrobora a hipótese de
subnotificação no SVEAPV.
A interpretação das taxas de EAPV -T encontradas por município
deve ser criteriosa, uma vez que alguns municípios, em conseqüência de
possuírem populações muito pequenas, apresentam para cálculo das taxas
um número pequeno de doses aplicadas no denominador. Assim, as taxas
de EAPV-T por 100.000 doses aplicadas tornam -se distorcidas,
extremamente elevadas, mesmo quando um número muito baixo de EAPV -T
foi notificado.
Devem ser consideradas, também, outras limitações para a
interpretação desses resultados, como as devidas à dificuldade em se obter
informações relativas à re-exposição entre indivíduos que apresentaram
reações pós-vacinais e a possibilidade de que várias vacinas sejam
administradas concomitantemente, dificultando a identificação daquela
possivelmente associada à reação adversa (BEGG e MILLER, 1990; CHEN
et al., 1997; WARD, 2000; CDC, 2003; WHO, 2005).
Existe, ainda, a possibilidade de vieses induzidos por erros de
diagnósticos, especialmente referentes ao EHH, uma condição fugaz, sem
correlato anatômico ou laboratorial, que pode ser confundida com uma série
de outros eventos, como a síncope e a convulsão, e que raramente é
131
observada pelos profissionais da saúde, pois frequentemente já está resolvida
quando da chegada à unidade de saúde. A definição prévia de um evento na
ficha de notificação, em vez dos sinais e sintomas, deixa para o notificador,
nem sempre suficientemente capacitado, e não para uma equipe de vigilância
treinada, confirmar um caso. Nas condições típicas da rotina dos serviços,
estas dificuldades podem reduzir a comparabilidade dos dados informados ao
sistema de vigilância de eventos adversos (DUVERNOY e BRAUN, 2000;
BLUMBERG et al., 2003; FREITAS, 2005; MARTINS et al., 2005).
Outra limitação do estudo refere -se às proporções de casos
graves e não-graves, observadas em diferentes estudos. A elevada
proporção de casos graves encontrada neste estudo para a vacina
Tetravalente (65,3%) foi superior à encontrada para a vacina DTP utilizada
isoladamente (32%) no estudo da vigilância de EAPV -DTP de 1984 a 2001,
realizado no Estado de São Paulo (FREITAS, 2005) , onde foi utilizada
mesma definição de caso grave de EAPV . Já havia sido observado por
aquela autora que a proporção de casos graves encontradas em seu estudo,
superior aos 15% e 10% encontrados pelos sistemas de vigilância de EAPV
dos EUA e Austrália (BRAUN a t al., 1997; LAWRENCE et al., 2003), era
superestimada em virtude do viés de notificação de casos de maior
gravidade, uma vez que reações locais tendem a ser menos valorizadas,
tanto pelos pais, como pelos profissionais de saúde (HEININGER, 2004).
O mesmo viés ocorreu no caso nacional, resultado da orientação
do sistema no Brasil, que prioriza a notificação de casos de maior gravidade
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998 ). Essa priorização apresenta vantagens,
132
como a de diminuir a quantidade de informação a ser anal isada, tornando-o
mais simples e diminuindo seus custos, além de dar ênfase aos eventos com
maior potencial de atingir a confiabilidade da vacina ; no entanto, apresenta
também desvantagens, como a de diminuir a representa tividade dos dados,
em virtude da superestimação de casos graves que ocasiona (FREITAS,
2005), dificultando a investigação, a partir dos dados da vigilância passiva,
de fatores associados à gravidade dos EAPV que, se melhor conhecidos,
podem subsidiar recomendações para a utilização mais se gura de vacinas.
Uma diferença na proporção de notificações por gênero foi
encontrada neste estudo, sendo mais freqüente notificações de casos em
crianças do sexo masculino, sem significância estatística com relação à
gravidade do caso, considerando -se o total de notificações. O mesmo
achado ocorreu no estudo de FREITAS (2005) com a vacina DTP. Também
para EHH foi encontrada predominância do sexo masculino em ambos os
estudos, diferentemente dos achados de CODY et al. (1981) e MARTINS et
al. (2005) com a vigilância ativa e de DUVERNOY e BRAUN (2000), em
revisão de EHH notificados ao VAERS, onde a predominância foi do sexo
feminino. Todavia, em todos , a diferença entre os sexos não foi
estatisticamente significante.
Em relação aos óbitos temporalmente associados à vacina
Tetravalente, apesar da casuística ser muito pequena para permitir
conclusões definitivas, a diferença entre os gêneros foi notória. No presente
estudo, 66,7% dos óbitos referidos como associados à vacina Tetravalente
ocorreram em crianças do sexo masculino. Embora um estudo referente às
133
notificações do VAERS de 1991 a 1994 (BRAUN e ELLEMBERG, 1997)
inclua todas as vacinas, a proporção de óbitos em meninos menores de um
ano foi semelhante (63,7%). Esses autores correlacionaram esse achado
com estudo anterior (WISE e RASTOGI, 1993) que mostrou que 58% de
todos os óbitos em menores de um ano notificados ao VAERS foram
atribuídos à Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL), e referiram,
ainda, que os lactentes masculinos têm risco 50% maior de SMSL e um risco
maior de mortalidade geral que lactentes do sexo feminino; e que a SMSL
não está associada com a vacinação com DTP, também referido por outros
autores (ELLEMBERG e CHEN, 1997; JONVILLE -BERA et al., 2001;
SILVERS et al., 2001). Nesse estudo do VAERS, ainda com relação aos
óbitos, também foi observado um incremento na proporção de óbitos em
crianças que apresentavam baixo peso ao nascer, o que favorece a
correlação com a SMSL (LEACH et al., 1999). Como no SI -EAPV não
constam dados de história perinatal, patológica pregressa e familiar ou
dados de investigação dos casos fatais relacionados à vacinação, maiores
comentários sobre os dados relativos aos óbitos não podem ser tecidos
neste trabalho. Talvez se consiga analisá-los a partir da articulação com a
base de dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), mas tal
análise foge ao escopo desta dissertação.
Ressalta-se que, embora exista uma diferença na proporção de
gêneros ao nascimento, com maior percentual de recém -nascidos do sexo
masculino (DATASUS, 2006), as diferenças nas proporções de EAPV -T por
gênero encontradas neste trabalho foram maiores que as apresentadas pela
134
população de nascidos vivos nos mesmos períodos. Um a análise da
distribuição dos EAPV-T por gênero a partir da taxa p or doses aplicadas
seria mais adequada para estimar a influência na reatogenicidade da vacina
sobre essa característica, porém as doses aplicadas não se encontram
disponibilizadas por sexo.
Com relação à dose da vacina, a 1ª dose apresentou uma maior
freqüência neste estudo, tanto geral , quanto especificamente para EHH e
convulsão, semelhante ao encontrado para a vacina DTP utilizada
isoladamente no Estado de São Paulo (FREITAS, 2005), porém, perdeu
significância estatística na análise multivariada. No est udo de vigilância ativa
de EAPV-T no Município do Rio de Janeiro (VIGAT), embora a dose de
maior freqüência para EHH e convulsão tenha sido a 3ª dose (MARTINS et
al., 2005), assim como no estudo de FARRINGTON (1995), também não foi
encontrada diferença estatisticamente significativa entre as doses.
O encontro, neste estudo, de um percentual não desprezível de
notificações de casos com idade de vacinação inferior à r ecomendada
remete à necessidade de revisão das notificações pelos responsáveis pela
vigilância dos EAPV nos diversos níveis (principalmente local e municipal),
pois provavelmente trata-se de erros no preenchimento da Ficha de
Notificação ou ocorridos durante a digitação.
O tempo decorrido entre a aplicação da vacina e o aparecimento
de algum evento adverso pós-Tetravalente, especialmente com relação ao
EHH e convulsão, foi similar ao descrito neste e em outros estudos com
relação à vacina DTP utilizada isolada ou simultaneamente à vacina anti-Hib
135
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998; DUVERNOY e BRAUN, 2000; FREITAS,
2005; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a ). Esses dados também encontram
semelhança quando comparados ao estudo de vigilância ativa pós -
Tetravalente no Município do Rio de Janeiro, onde 76,5% dos EHH e 75%
das convulsões também ocorreram nas primeiras sei s horas da aplicação
(MARTINS et al., 2005). Tais achados mostram a importância do
acompanhamento nas primeiras horas após a vacinação, especialmente
quando é possível identificarmos grupos de risco, mas indica também a
possibilidade de subestimarmos a fre qüência de eventos adversos pós -
vacinação tardios (BRAUN e ELLEMBERG, 1997; SINGLETON et al.,1999;
FREITAS, 2005).
As altas proporções de atendimento médico/hospitalização em
decorrência de EAPV-T encontradas neste estudo, bem como de casos que
tiveram contra-indicadas doses subseqüentes da vacina Tetravalente e
indicação de substituição do esquema vacinal, permitem estimar o impacto
potencial desses eventos na percepção de risco por parte da população e do
seu custo para a saúde pública . Isso torna clara a importância da vigilância,
à medida que oferece subsídios para a identificação de grupos e fatores de
risco a serem considerados no estabelecimento de estratégias visando a
diminuição da freqüência desses eventos (FREITAS, 2005).
Nesta avaliação, nenhum lote específico foi identificado como
associado a uma maior freqüência de casos graves de EAPV -T. Assim como
assinalado por FREITAS (2005) em relação aos lotes de vacina DTP no
Estado de São Paulo, também para a vacina Tetravalente no país a
136
distribuição no tempo dos casos notificados de lotes aparentemente mais
reatogênicos não favorece a sua identificação devido ao não aparecimento
de picos quando a distribuição dos casos é analisada em curtos períodos,
como por semana epidemiológica ou mesmo meses.
Teoricamente, os sistemas de vigilância passiva poderiam
direcionar a questão da segurança de um lote individual de vacina muito
mais efetivamente que a questão da causalidade em casos individuais de
eventos adversos (ELLEMBERG e CHEN, 1997) , mas muitas outras
informações além do simples número de notificações relativas a cada lote de
vacina são necessárias, por diversas razões:
primeiro, muitos erros com rel ação à identificação do lote foram
encontrados na base de dados. Embora exista uma metodologia bem
estabelecida para definição do número do lote por cada laboratório produtor,
ela é desconhecida da imensa maioria dos notificantes. Por se tratar de um
conjunto de letras e números, isso pode facilitar erros ao copiar. Além disso,
a vacina Tetravalente utilizada no Brasil possui três números de lotes: um
lote relativo ao cartucho (que contém os dois frascos-ampola: componente
DTP - líquido e componente Hib - liofilizado) e os lotes relativos a cada um
dos frascos componentes individualmente. Com freqüência um dos lotes dos
frascos componentes foi assinalado incorretamente no campo específico da
Ficha de Notificação de EAPV;
segundo, a grande variedade no tamanho dos lotes e sua distribuição
aleatória por várias Regiões do país;
terceiro, a distribuição variável dos lotes no tempo, como descrito acima; e
137
finalmente, haverá sempre a variabilidade do acaso em taxas de
notificação.
Essas ponderações reforçam a necessidade de melhor
capacitação de profissionais de saúde com relação à importância da correta
identificação do lote durante a notificação e, como observado por FRE ITAS
(2005), do acompanhamento contínuo e sistemático das notificações por
equipes responsáveis pela investigação dos casos classificados como
graves, com vistas à identificação dos denominados “lotes quentes” (ou Hot
Lots), ou seja, lotes de vacinas potencialmente mais reatogênicos e
geralmente associados à ocorrência de eventos mais graves, como EHH e
convulsões.
A vigilância com finalidade de identificação de tendências, grupos
e fatores de riscos também deve ser efetuada contínua e sistematicamente ,
preferencialmente pelas mesmas equipes responsáveis pela identificação
dos Hot Lots, devendo ser incluídos dados relativos às clínicas privadas de
vacinação. A articulação do PNI com a área regulatór ia (Agência Nacional de
Vigilância Sanitária - ANVISA), neste caso, deve ser melhor definida,
preferencialmente com ambos participando conjuntamente do SVEAPV, a
semelhança de muitos países (HEALTH CANADA, 2002; CDC, 2003;
LAWRENCE et al., 2003; LANKINEN e t al., 2004).
A interpretação dos dados de sistemas de vigilância passiva que
monitoram a segurança vacinal é complexa e associada a substanciais
incertezas. Os dados devem ser interpretados com cautela, porque
descrevem eventos que têm associação temporal com a vacinação, mas não
138
necessariamente implicam em eventos que tenham sido causados pelas
vacinas (BRAUN e ELLEMBERG, 1997; CDC, 2003; WECKX, 2003;
ISKANDER et al., 2004). Os sintomas apresentados podem ter sido
coincidentes, ou a vacina pode ter sido aplicada em período de incubação de
alguma doença, ou terem sido causados por medicamentos ou outros
produtos utilizados concomitantemente (MARTINS e MAIA, 2003; CDC,
2003).
Uma interpretação cautelosa também se impõe por ser o Sistema
de Vigilância de Eventos Adversos (SVEAPV) no Brasil , assim como
também todos os demais sistemas de vigilância passiva, sujeito a
subnotificação, que pode variar substancialmente de acordo com a região
geográfica, o tipo de evento adverso e, principalmente, com o grau de
sensibilização e capacitação dos profissionais da saúde, especialmente dos
vacinadores, e mesmo da população, para realizar a notificação. Também
dificultam a avaliação da segurança vacinal os erros de notificação, as
múltiplas exposições e os múltiplos desf echos. Outros potenciais vieses de
notificação incluem um aumento de notificação nos primeiros anos de
licenciamento de novas vacinas, aumento de notificações de eventos que
ocorrem imediatamente após a vacinação e aumento de notificações após
publicidade sobre um determinado verdadeiro ou alegado tipo de evento
adverso (BRAUN e ELLEMBERG, 1997; ELLEMBERG e CHEN, 1997;
WECKX, 2003; CDC, 2003, ISKANDER et al., 2004).
A grande heterogeneidade entre as Unidades da Federação
encontrada neste estudo reflete o e xposto acima, sugerindo que não sejam
139
genuínas as variações da reatogenicidade da vacina Tetravalente nos
diferentes Estados, e sim artefatos do sistema.
Em decorrência de todos esses vieses, associados à dificuldade
em se obter denominadores mais precisos para a estimativa das taxas de
casos notificados de EAPV, uma vez que os relativos a doses de vacinas
aplicadas constituem informações administrativas, vulneráveis a
inconsistências nem sempre sanáveis (FREITAS, 2005), a taxa de incidência
e risco relativo de eventos adversos específicos não pode m ser calculados a
partir de dados resultantes de sistemas de vigilância passiva. Testes de
significância estatística e intervalo de confiança podem ser utilizados, mas
interpretados com a devida precaução e não ro tineiramente. Independente
dos métodos usados, a interpretação das combinações de EAPV que são
identificadas como possíveis sinais de alerta devem levar em conta todos os
vieses e erros de notificação, o estado atual do conhecimento médico sobre
as desordens notificadas e outras limitações já discutidas referentes aos
sistemas de vigilância passiva. Confirmação em estudos controlados pode
ser requerida, uma vez que muitos s inais identificados através de sistemas
de vigilância passiva podem ser falhos ao serem validados em rigorosos
estudos de seguimento (VARRICCHIO, 2004; MARTINS et al., 2005).
A diversidade de métodos utilizada por estudos de segurança
vacinal, inclusive dos que descrevem as características dos eventos
notificados em outros sistemas governa mentais de vigilância passiva, como
o VAERS americano (DUVERNOY e BRAUN, 2000; CDC, 2003), o CARM
neo-zeolandês (MANSOOR e PILLANS, 1997) ou o GREEN CHANNEL
140
italiano (ZANONI et al., 2003), também dificulta a comparação de dados
entre países.
A comparabilidade requer uma padronização, pois a variabilidade
na definição de caso de evento adverso pós -vacinais pode fazer com que os
dados publicados não sejam comparáveis, o que acaba afetando a
sensibilidade e a especificidade, tanto em estudos, quanto na avaliaç ão de
dados de sistemas passivos de vigilância (BRAUN et al., 1998;
BONHOEFFER et al., 2002).
Muitos estudos não especificam, por exemplo, as taxas de
ocorrência de EHH por doses aplicadas de cada vacina, alguns porque não
há o registro do evento “EHH” e s im de sintomas separados, como hipotonia,
sonolência, palidez, apnéia, cianose, síncope ou estupor. Em um desses
estudos, que tinha como objetivo caracterizar os casos de EHH nas
notificações de EAPV recebidas pelo VAERS no período de 1996 a 1998,
esses sintomas foram identificados por um algoritmo computadorizado e
revisados a seguir (DUVERNOY e BRAUN , 2000).
Em 2000 foi criado um grupo internacional chamado The Brighton
Collaboration, com o objetivo de facilitar a disseminação e avaliação de
informações sobre a segurança de vacinas. O grupo é apoiado pelo Center
for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos, Organização
Mundial da Saúde (OMS), European Research Program for Improved
Vaccine Safety Surveillance (EUSAFEVAC) e especialistas do m undo todo
(BONHOEFFER et al., 2002). Dentre os projetos já publicados desse grupo
estão a padronização e harmonização de definições de caso de EHH,
141
convulsão, febre e nódulo no local da injeção, além das diretrizes para a
coleta e análise dos casos (BONHOE FFER et al., 2004a, 2004b; MARCY et
al., 2004; ROTHSTEIN et al., 2004).
No Brasil, o estudo de vigilância ativa pós -Tetravalente (VIGAT)
realizado em 2004 no Município do Rio de Janeiro, além da estimativa da
freqüência do evento Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo, também
apresentou um outro dado relevante para o Programa Nacional de
Imunizações, que foi a descrição detalhada da síndrome, que poderá
subsidiar o sistema nacional de vigilância de eventos adversos na rotina do
acompanhamento destes eventos n a rede pública de serviços de imunização
(MARTINS et al., 2005).
Apesar das limitações, compartilhadas por outros sistemas de
vigilância passiva, os dados encontrados no presente trabalho demonstram
ser o SVEAPV brasileiro muito útil no processo de monitor izarão da
segurança vacinal no país.
As dificuldades encontradas no Brasil, porém, vão além das
inerentes a qualquer investigação de associação causal para estabelecer a
plausibilidade entre os eventos adversos identificados pela vigilância e a
vacina, pois são intensificadas pelas dificuldades ocasionadas pela grande
extensão territorial de um país em desenvolvimento . A desigualdade de
distribuição da assistência médica, de Serviços de Verificação de Óbitos ou
disponibilização de exames complementares dificultam o estabelecimento de
diagnóstico diferencial, em casos suspeitos de EAPV, com outras patologias
de apresentação clínica semelhante e comuns na faixa etária pediátrica .
142
Estratégias que ampliem a sensibilidade do SVEAPV podem
permitir a detecção rápida de sinais de alerta e geração de hipóteses sobre
novos possíveis EAPV ou mudanças na freqüência daqueles conhecidos.
A partir de 2005 a notificação de EAPV passou a fazer parte da
Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005c, 2006), e este pode ser um grande passo
para a melhoria da vigilância, mas novas estratégias ainda são requeridas.
Nesse sentido, uma série de sugestões foi feita por FREITAS
(2005), em seu trabalho de avaliação do sistema de vigilânci a de EAPV-DTP
no Estado de São Paulo, algumas baseadas em experiências de outros
países e passíveis de aplicação pelo nível nacional no Brasil.
Uma das alternativas citadas consiste em aumentar sua
sensibilidade por meio da distribuição de formulários , após a vacinação, com
instruções para que sejam notificadas doenças que se manifestem nas
quatro semanas seguintes, sempre que necessitem atendimento médico, à
semelhança do realizado pelo Monitoring System for Adverse Events
Following Immunization (MSAEFI) americano (STETLER et al., 1987). Essa
alternativa poderia ser considerada para o Brasil, mas restrita a municípios
sentinelas selecionados entre os que apresentam maior adesão ao sistema.
Um cuidado adicional de educação em saúde, nesse caso, deve ser tom ado
com objetivo de evitar ressaltar o temor em relação aos EAPV em
populações com percepção diminuída do risco da doença.
Outra estratégia baseia-se na utilização de pesquisas em bancos
de dados com prontuários eletrônicos onde são registradas informaçõe s
143
sobre vacinação, intercorrências clínicas e outras informações de interesse,
relativas a coortes de crianças residentes em determinadas áreas pré -
definidas (CHEN et al., 1997; SANTANA et al., 1999). No Brasil, com o
progressivo aumento, em número e abrangência, de equipes do Programa
de Saúde da Família (PSF), a capacitação dos médicos e enfermeiro s
dessas equipes e disponibilização de instrumentos adequados podem tornar
viável a vigilância ativa-passiva de todas as pessoas vacinadas dentro de
seu território.
A realização de vigilância epidemiológica ativa em grandes
centros médicos de atendimento pediátrico no país , como proposto pelo
inglês FARRINGTON et al. (1995) , pelo Vaccine Safety Datalink project
americano (BARLOW et al., 2001) , ou à semelhança do Immunization
Monitoring Program Active - IMPACT canadense (BRITO, 2000; HEALTH
CANADA, 2002; PHAC, 2006), também pode disponibilizar uma fonte de
dados para a detecção e análise de eventos adversos pós -vacinais sérios,
assim como falhas vacinais, através da correlação das vacinações com
sintomas sugestivos de EAPV, ou diagnóstico da doença imunopre venível, à
admissão hospitalar.
No Brasil essa estratégia, assim como é realizada no Canadá
BRITO, 2000; HEALTH CANADA, 2002; PHAC, 2006), poderia ser
incorporada às equipes que já fazem a vigilância ativa das Paralisias
Flácidas Agudas (PFA). Essas equipes são responsáveis pela notificação
positiva ou negativa semanal de casos de PFA, considerado evento
sentinela para a detecção de casos novos de Paralisia Infantil (Poliomielite)
144
e um dos indicadores de vigilância epi demiológica, preconizados pela OMS,
a serem atingidos para manter os padrões de Certificação de Erradicação da
Pólio nos países certificados (WHO, 2003). Não deve ser uma realidade tão
distante, também, a implementação de tecnologia da informação nos centros
médicos, permitindo a utilização de prontuários eletrônicos, bem como o
desenvolvimento de um registro nacional de imunização , o que facilitaria o
acesso a todas as admissões hospitalares de imunizados recentes, através
da conexão desses bancos de dados (SCHEIFELE et al., 2002). Ressalta-se
que a análise de dados desse tipo de vigilância deve considerar o viés de
casos graves e a conseqüente diminuição da força de associação de
preditores de gravidade.
Pode ser interessante a possibilidade de disponibilização no site
do PNI ou da SVS de uma Ficha de Notificação de EAPV, com modelos
específicos para preenchimento eletrônico por profissionais da saúde não
ligados à vigilância, ou por vacinados ou res ponsáveis, a exemplo de alguns
países como os Estados Unidos , Canadá, Espanha e Inglaterra (HEALTH
CANADA, 2002; CDC, 2003; LANKINEN et al., 2004). Vale ressaltar que
essa metodologia, por contar com preenchimento de fichas por pessoal não
capacitado, embora tenha o potencial de aumentar a sensibilidade, também
pode resultar em dados incompletos e com muitos erros, o que diminui a
precisão do banco de dados (ELLEMBERG e CHEN, 1997). Seriam
necessárias avaliações rotineiras e sistemáticas de todas as notific ações
recebidas pelas equipes técnicas da vigilância, bem como disponibilidade de
contato com o notificador para obtenção de informações complementares.
145
Deve ser considerada, ainda, a necessidade de aprimoramento da
Ficha de Notificação de EAPV (já sendo elaborada pelo PNI) que permita a
incorporação de padronização das definições dos casos e diretrizes da
coleta de dados, bem como aperfeiçoamento do software de
armazenamento dos dados (SI -EAPV), visando facilitar a digitação ou
transferência de novas fichas, permitir análise estatística dos dados, além de
interface com outros sistemas informatizados do SUS.
À despeito de todas as limitações inerentes a um sistema de
vigilância passiva e da necessidade de incorporação de novas estratégias
que aumentem sua sensibilidade, os resultados encontrados nesta
dissertação mostram que o SVEAPV no Brasil é um instrumento valioso,
com potencial de dispor de dados de cobertura nacional e oferecer ao PNI
subsídios para garantir o seu compromisso em manter qualidade e
segurança das vacinas utilizadas no calendário vacinal brasileiro.
146
6. CONCLUSÕES
Entre 2002 e 2005 foram notificados 11.558 casos de EAPV -T no Brasil,
ou seja, 34,0 casos notificados/100.000 doses aplicadas da vacina, com
uma distribuição heterogênea entre os Estados da Federação, variando
de 6,0 a 141,0 casos notificados/100.000 doses aplicadas .
Dos casos notificados, 65,3% foram classificados como graves e desse
total, 66,3% receberam atendimento médico/ hospitalização. O percentual
expressivo de casos graves pode ter ocorrido pelo viés de notificação
gerado pela valorização de casos graves em relação aos eventos não -
graves ou devido à consideração de EHH como evento grave. Há
necessidade de se rever os critérios de notificação de casos e a
classificação de gravidade.
Apenas 36,6% dos municípios brasileiros apresentaram notificação de
EAPV-T no período estudado.
Dos casos notificados 53,8% eram do sexo masculino. O sexo não se
mostrou associado à gravidade do evento (p<0,05).
A 1ª dose da vacina Tetravalen te apresentou a maior proporção de casos
notificados de EAPV-T (48,7%), mas não se mostrou associada com a
gravidade do evento (p<0,05).
147
Mostrou-se associado à gravidade do evento, independentemente das
demais variáveis, apenas o intervalo de tempo inferi or a uma hora
(OR=7,4; IC95%=6,38-8,67) e entre uma e seis horas (OR=3,7 ;
IC95%=3,42-4,09).
Os EAPV-T mais frequentemente notificados no período estudado foram o
Episódio Hipotônico-Hiporresponsivo (45,1% dos casos), Febre > 39,5o C
(24,4% dos casos), Convulsão (17,2% dos casos).
A taxas de casos notificados de EHH foi de 15,5/100.000 doses aplicadas,
de Febre foi de 12,0/100.000 doses aplicadas e de Convulsão foi de
5,9/100.000 doses aplicadas.
O EHH ocorreu com maior freqüência em lactentes do sexo mascu lino
(53,9%), após a 1ª dose (53,4%) e entre uma e seis horas após a
aplicação da vacina (72,4%).
A Convulsão ocorreu com maior freqüência em lactentes do sexo
masculino (53,9%), após a 1ª dose (43,6%) e entre uma e seis horas após
a aplicação da vacina (62,3%).
Foi contra-indicada nova dose da vacina Tetravalente com troca de
esquema vacinal em 67,2% dos casos notificados. Especificamente para
EHH e convulsão, esse percentual foi de 92,8% e 92,7%,
respectivamente, embora a contra-indicação com substituição pela DTPa
(e anti-Hib, se anterior à 3ª dose), seja o recomendado.
148
Em quase totalidade (98,7%) dos casos notificados de EAPV -T a
evolução foi para cura sem seqüelas e em 1,1% para cura com seqüelas.
A evolução para óbito foi temporalmente associada à vacinação com a
vacina Tetravalente em 0,1% dos casos notificados .
Houve maior proporção de óbitos temporalmente associados à vacinação
com vacina Tetravalente em lactentes do sexo masculino (66,7 %). Os
óbitos ocorreram com maior freqüência após a 2ª dose ( 41,7%). Nenhum
lote foi associado a mais de um óbito.
No Banco de Dados do SI-EAPV não há informações sobre a
investigação dos óbitos e/ou acerca das causas mortis declaradas, bem
como descrição dos tipos de seqüelas apresentadas pelos casos com
evolução assinalada como “cura com seqüelas” , não permitindo a análise
qualitativa da investigação e conclusão d esses casos.
Os resultados encontrados sugerem que as maiores taxas de EAPV -T, se
comparadas às referentes à vacina DPT utilizada isoladamente ou
simultaneamente à vacina anti -Hib em sítios separados, estão associadas
à melhoria da sensibilidade da vigilância, e não a um aumento da
reatogenicidade da vacina c ombinada DTP/Hib (Tetravalente); tais
resultados, porém, não podem ser conclusivos.
149
O estudo da segurança vacinal com base em sistemas de vigilância
passiva é complicado em decorrência das limitações inerentes ao
sistema, porém, tem o potencial de documentar o perfil de
reatogenicidade da vacina, oferecendo subsídios para rápida detecção
em avaliações futuras de possíveis mudanças, gerando hipóteses a
serem testadas em estudos mais específicos.
A heterogeneidade das taxas de EAPV-T entre os Estados da Federação
demonstram a necessidade de novas estratégias para elevar a
sensibilidade da vigilância e alcançar maior homogeneidade do SVEAPV
no Brasil.
A avaliação sistemática do SVEAPV, o aperfeiçoamento de seus
instrumentos, em especial a Ficha de Notificação e o Sistema
Informatizado, a utilização de novas metodologias, entre elas a utilização
dos PSF como unidades sentinelas, e uma melhor interface com área
regulatória são essenciais para garantia da segurança vacinal no Brasil.
150
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160
ANEXOS
161
Anexo 1 - Ficha de Notificação de EAPVM
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163
Anexo 2 - Número de doses aplicadas de vacina Tetravalente , segundoMacro-Regiões e Unidades da Federação . Brasil, 2002-2005.
Região Estados 2002 2003 2004 2005 TotalAcre 34.223 50.633 45.308 49.870 180.034Amazonas 101.879 204.763 203.005 221.824 731.471Amapá 32.344 45.179 43.567 43.689 164.779Pará 188.805 505.649 485.820 501.271 1.681.545Rondônia 63.677 89.867 90.192 92.412 336.148Roraima 20.933 28.039 27.003 29.829 105.804Tocantins 64.618 82.044 79.971 81.926 308.559
Nor
te
Sub-total 506.479 1.006.174 974.866 1.020.821 3.508.340
Alagoas 139.418 204.931 192.176 196.504 733.029Bahia 383.364 754.631 745.065 767.152 2.650.212Ceará 332.342 466.205 438.117 445.978 1.682.642Maranhão 243.065 416.649 384.187 432.266 1.476.167Paraíba 113.555 194.147 190.690 201.995 700.387Pernambuco 320.762 515.595 485.398 488.237 1.809.992Piauí 58.205 166.974 169.347 174.193 568.719Rio Grande doNorte 108.577 155.472 152.886 157.105 574.040Sergipe 77.020 119.747 114.563 108.905 420.235
Nor
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Sub-total 1.776.308 2.994.351 2.872.429 2.972.335 10.615.423
Paraná 260.635 482.830 473.876 478.497 1.695.838Rio Grande do Sul 300.431 436.747 442.162 434.167 1.613.507Santa Catarina 177.459 250.467 257.310 256.691 941.927Su
l
Sub-total 738.525 1.170.044 1.173.348 1.169.355 4.251.272
Espírito Santo 130.091 175.529 170.995 166.440 643.055Minas Gerais 576.044 873.515 865.815 874.301 3.189.675Rio de Janeiro 456.347 670.793 689.779 689.334 2.506.253São Paulo 1.288.973 1.829.893 1.848.212 1.825.604 6.792.682Su
dest
e
Sub-total 2.451.455 3.549.730 3.574.801 3.555.679 13.131.665
Distrito Federal 117.310 136.372 135.213 127.727 516.622Goiás 104.380 285.768 298.284 292.285 980.717Mato Grosso do Sul 70.107 119.645 118.414 125.644 433.810Mato Grosso 96.781 157.445 161.952 165.833 582.011
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 388.578 699.230 713.863 711.489 2.513.160
Brasil 5.861.345 9.419.529 9.309.307 9.429.679 34.019.860
Fonte: DATASUS, 2006.
164
Anexo 3 – Cobertura vacinal para vacina Tetravalente em menores de 1ano, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002 –2005.
Região Estados 2002%
2003%
2004%
2005%
Acre 67,7 104,6 86,4 94,4Amazonas 32,1 76,8 75,7 78,0Amapá 64,7 93,9 96,3 97,6Pará 33,1 106,5 101,0 98,1Rondônia 65,4 92,8 92,0 90,4Roraima 68,4 84,5 85,9 95,6Tocantins 75,8 100,5 95,5 93,8
Nor
te
Sub-total 43,3 96,4 92,4 91,9
Alagoas 61,1 100,2 91,5 91,0Bahia 35,7 92,3 89,5 89,5Ceará 69,9 99,8 94,7 90,0Maranhão 48,3 90,8 84,8 91,7Paraíba 46,2 95,7 93,6 97,7Pernambuco 62,2 113,1 108,3 107,7Piauí 24,2 91,2 91,6 93,0Rio Grande do Norte 60,8 96,8 98,4 100,0Sergipe 65,3 108,1 107,2 101,3
Nor
dest
e
Sub-total 51,1 97,9 94,0 94,3
Paraná 50,8 103,6 99,8 100,2Rio Grande do Sul 60,5 96,3 95,8 94,2Santa Catarina 64,6 101,6 100,5 100,7Su
l
Sub-total 57,4 100,4 98,4 98,0
Espírito Santo 74,5 112,0 109,1 105,8Minas Gerais 55,4 87,5 87,2 86,4Rio de Janeiro 42,2 95,2 99,7 99,0São Paulo 64,7 98,8 99,2 97,7Su
dest
e
Sub-total 58,5 95,7 96,5 95,2
Distrito Federal 83,1 98,5 98,5 87,3Goiás 28,4 104,0 113,8 110,7Mato Grosso do Sul 54,5 102,3 94,1 100,1Mato Grosso 59,2 100,9 101,0 99,9
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 50,6 101,9 104,2 101,6
Brasil 53,9 97,5 96,1 95,3Fonte: DATASUS/PNI, 2006.
165
Anexo 4 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina Tetravalente, segundo dose da vacina, sexo eidade de aplicação. Brasil, 2002-2005.
1ª Dose 2ª Dose 3ª DoseIdade em
meses Feminino Masculino Feminino Masculino Feminino MasculinoN (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
0 36 (1,4) 49 (1,6) 15 (0,8) 16 (0,7) 8 (0,9) 6 (0,6)1 24 (0,9) 32 (1,1) 5 (0,3) 5 (0,2) 4 (0,5) 2 (0,2)2 1.914 (73,4) 2.211 (73,1) 35 (1,9) 35 (1,6) 6 (0,7) 5 (0,5)3 470 (18,0) 546 (18,1) 13 (0,7) 14 (0,6) 1 (0,1) 3 (0,3)4 79 (3,0) 98 (3,2) 1.084 (59,0) 1.369 (61,7) 11 (1,3) 9 (0,9)5 34 (1,3) 44 (1,5) 499 (27,1) 575 (25,9) 12 (1,4) 9 (0,9)6 21 (0,8) 21 (0,7) 98 (5,3) 113 (5,1) 442 (50,7) 494 (51,4)7 16 (0,6) 8 (0,3) 44 (2,4) 47 (2,1) 250 (28,7) 273 (28,4)8 7 (0,3) 6 (0,2) 22 (1,2) 23 (1,0) 71 (8,1) 100 (10,4)9 2 (0,1) 5 (0,2) 12 (0,7) 13 (0,6) 37 (4,2) 31 (3,2)10 2 (0,1) 3 (0,1) 9 (0,5) 7 (0,3) 19 (2,2) 15 (1,6)11 3 (0,1) 1 (0,0) 2 (0,1) 3 (0,1) 11 (1,3) 15 (1,6)
Média 2,3 2,3 4,5 4,5 6,6 6,6Mediana 2,0 2,0 4,0 4,0 6,0 6,0DesvioPadrão 1,0 0,9 1,1 1,1 1,4 1,3
Total 2.608 (100,0) 3.024 (100,0) 1.838 (100,0) 2.220 (100,0) 872 (100,0) 962 (100,0)Fonte: PNI/2006.Nota: em 34 casos a dose não estava informada.
165
166
Anexo 5 - Taxa de distribuição dos casos notificados de eventos adversospós-vacina Tetravalente por 100.000 doses aplicadas, por Macro -Regiões eUnidades da Federação. Brasil, 2002 -2005.
AnoRegião Estados2002 2003 2004 2005
Total
Acre 38,0 57,3 97,1 100,3 75,5Amazonas 3,9 14,7 8,4 8,6 9,6Amapá 12,4 24,3 11,5 18,3 17,0Pará 16,9 10,7 13,2 19,9 14,9Rondônia 45,5 40,1 42,1 30,3 39,0Roraima 23,9 7,1 18,5 13,4 15,1Tocantins 13,9 76,8 70,0 65,9 59,0
Nor
te
Sub-total 19,0 22,4 23,5 25,8 23,2
Alagoas 7,9 15,1 22,4 17,3 16,2Bahia 14,1 10,5 9,7 20,3 13,6Ceará 16,5 14,8 22,8 23,1 19,4Maranhão 11,5 4,6 5,2 4,9 6,0Paraíba 16,7 20,6 23,1 39,1 26,0Pernambuco 8,4 7,6 10,9 9,6 9,2Piauí 6,9 12,6 33,7 21,2 20,9Rio Grande do Norte 25,8 15,4 17,0 23,6 20,0Sergipe 37,7 30,1 30,6 41,3 34,5
Nor
dest
e
Sub-total 14,4 12,0 15,7 18,8 15,3
Paraná 22,6 41,0 44,7 21,1 33,6Rio Grande do Sul 61,9 52,9 115,6 85,9 80,6Santa Catarina 133,0 146,9 146,1 135,6 141,0Su
l
Sub-total 65,1 68,1 93,7 70,3 75,2
Espírito Santo 63,0 65,5 73,1 76,3 69,8Minas Gerais 37,8 33,0 24,5 25,0 29,4Rio de Janeiro 50,0 38,3 32,5 25,5 35,3São Paulo 43,2 40,2 41,0 30,6 38,4Su
dest
e
Sub-total 44,3 39,3 36,9 30,4 37,2
Distrito Federal 88,7 78,5 67,3 59,5 73,2Goiás 24,9 43,7 25,8 6,8 25,3Mato Grosso do Sul 22,8 41,8 54,9 1,6 30,7Mato Grosso 65,1 64,1 32,7 40,4 48,8
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 53,8 54,8 40,1 23,2 41,5
Brasil 36,3 33,5 36,3 30,6 34,0
Fonte: PNI, 2006.
167
Anexo 6 – Percentual de Municípios com casos notificados de eventoadverso pós-vacina Tetravalente, segundo Macro -Regiões e Unidades daFederação. Brasil, 2002 - 2005.
Municípios com NotificaçãoRegião Estados Total deMunicípios N %
Acre 22 11 50,0Amazonas 62 7 11,3Amapá 16 8 50,0Pará 143 41 28,7Rondônia 52 27 51,9Roraima 15 3 20,0Tocantins 139 41 29,5
Nor
te
Sub-total 449 138 30,7
Alagoas 102 22 21,6Bahia 417 138 33,1Ceará 184 76 41,3Maranhão 217 25 11,5Paraíba 223 68 30,5Pernambuco 185 57 30,8Piauí 222 17 7,7Rio Grande do Norte 167 34 20,4Sergipe 75 25 33,3
Nor
dest
e
Sub-total 1792 462 25,8
Espírito Santo 78 57 73,1Minas Gerais 853 275 32,2Rio de Janeiro 92 58 63,0São Paulo 645 334 51,8Su
dest
e
Sub-total 1668 724 43,4
Paraná 399 140 35,1Rio Grande do Sul 293 168 57,3Santa Catarina 497 230 46,3Su
l
Sub-total 1189 538 45,2
Distrito Federal 1 1 100,0Goiás 246 75 30,5Mato Grosso do Sul 78 39 50,0Mato Grosso 141 60 42,6
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 466 175 37,6
Brasil 5564 2037 36,6
Fonte: PNI/DATASUS, 2006.
168
Anexo 7 – Distribuição do número de casos notificados de eventos adversos por vacina Tetravalente, segundo gravidade,segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
ANO2002 2003 2004 2005 2002-2005Região Estados
leve grave Total leve grave Total leve grave Total leve grave Total leve grave TotalAcre 4 9 13 15 14 29 16 28 44 10 40 50 45 91 136Amazonas 3 1 4 10 20 30 6 11 17 7 12 19 26 44 70Amapá 0 4 4 4 7 11 0 5 5 4 4 8 8 20 28Pará 28 4 32 38 16 54 10 54 64 12 88 100 88 162 250Rondônia 8 21 29 11 25 36 10 28 38 8 20 28 37 94 131Roraima 0 5 5 0 2 2 1 4 5 2 2 4 3 13 16Tocantins 4 5 9 28 35 63 37 19 56 34 20 54 103 79 182
Nor
te
Sub-total 47 49 96 106 119 225 80 149 229 77 186 263 310 503 813Alagoas 1 10 11 6 25 31 17 26 43 14 20 34 38 81 119Bahia 20 34 54 34 45 79 37 35 72 74 82 156 165 196 361Ceará 16 39 55 7 62 69 18 82 100 18 85 103 59 268 327Maranhão 10 18 28 8 11 19 8 12 20 8 13 21 34 54 88Paraíba 4 15 19 9 31 40 22 22 44 58 21 79 93 89 182Pernambuco 6 21 27 14 25 39 12 41 53 18 29 47 50 116 166Piauí 1 3 4 12 9 21 25 32 57 16 21 37 54 65 119Rio Grande do Norte 4 24 28 4 20 24 6 20 26 17 20 37 31 84 115Sergipe 7 22 29 7 29 36 14 21 35 13 32 45 41 104 145
Nor
dest
e
Sub-total 69 186 255 101 257 358 159 291 450 236 323 559 565 1.057 1.622Paraná 19 40 59 92 106 198 110 102 212 20 81 101 241 329 570Rio Grande do Sul 96 90 186 147 84 231 351 160 511 258 115 373 852 449 1.301Santa Catarina 72 164 236 142 226 368 112 264 376 149 199 348 475 853 1.328Su
l
Sub-total 187 294 481 381 416 797 573 526 1.099 427 395 822 1.568 1631 3.199continua
168
169
Anexo 7 – Distribuição do número de casos notificados de eventos adversos por vacina Tetravalente, segundo gravidade,segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
continuaçãoANO
2002 2003 2004 2005 2002-2005Região Estados
leve grave Total leve grave Total leve grave Total leve grave Total leve grave TotalEspírito Santo 8 74 82 28 87 115 31 94 125 33 94 127 100 349 449Minas Gerais 30 188 218 53 235 288 21 191 212 30 189 219 134 803 937Rio de Janeiro 137 91 228 110 147 257 94 130 224 56 120 176 397 488 885São Paulo 57 500 557 200 536 736 212 546 758 145 414 559 614 1.996 2.610Su
dest
e
Sub-total 232 853 1.085 391 1.005 1.396 358 961 1.319 264 817 1.081 1245 3.636 4.881Distrito Federal 21 83 104 50 57 107 37 54 91 24 52 76 132 246 378Goiás 3 23 26 37 88 125 34 43 77 11 9 20 85 163 248Mato Grosso do Sul 8 8 16 18 32 50 25 40 65 1 1 2 52 81 133Mato Grosso 9 54 63 16 85 101 12 41 53 22 45 67 59 225 284
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 41 168 209 121 262 383 108 178 286 58 107 165 328 715 1043Brasil 576 1.550 2.126 1.100 2.059 3.159 1.278 2.105 3.383 1.062 1.828 2.890 4.016 7.542 11.558
Fonte: PNI, 2006
165
170
Anexo 8 – Distribuição do número de casos notificados de eventos adversos por vacina Tetravalente, segundo condutafrente ao esquema vacinal, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
2002 2003 2004 2005
Região Estado
Man
tido
esqu
ema
Con
tra-
indi
caçã
o se
mtr
oca
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sque
ma
Con
tra-
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ma
Con
tra-
indi
caçã
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mtr
oca
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sque
ma
Igno
rado
Acre 1 0 2 10 6 0 8 15 15 0 29 0 10 0 40 0Amazonas 1 0 0 3 11 0 11 8 6 0 9 2 4 0 11 4Amapá 0 1 3 0 2 1 8 0 0 3 1 1 0 0 4 4Pará 0 0 0 32 0 0 5 49 6 2 55 1 0 0 96 4Rondônia 0 0 2 27 5 0 17 14 11 1 24 2 9 0 19 0Roraima 0 0 4 1 0 0 2 0 0 1 4 0 2 0 2 0Tocantins 4 0 5 0 29 0 34 0 40 0 16 0 30 0 24 0
Nor
te
Sub-total 6 1 16 73 53 1 85 86 78 7 138 6 55 0 196 12
Alagoas 0 0 0 11 2 0 12 17 20 0 23 0 16 0 18 0Bahia 2 3 3 46 36 19 15 9 40 0 13 19 67 0 77 12Ceará 0 4 4 47 3 9 40 17 15 1 76 8 8 1 86 8Maranhão 3 0 1 24 8 0 4 7 5 2 11 2 3 0 3 15Paraíba 1 0 0 18 9 4 3 24 40 1 0 3 60 18 0 1Pernambuco 0 8 0 19 15 23 1 0 19 22 8 4 26 0 19 2Piauí 0 1 2 1 0 1 20 0 3 3 50 1 1 2 34 0Rio Grande do Norte 0 0 3 25 4 0 11 9 7 0 19 0 16 1 19 1Sergipe 0 1 0 28 6 0 9 21 13 0 22 0 11 0 32 2
Nor
dest
e
Sub-total 6 17 13 219 83 56 115 104 162 29 222 37 208 22 288 41continua
170
171
Anexo 8 – Distribuição do número de casos notificados de eventos adversos por vacina Tetravalente, segundo condutafrente ao esquema vacinal, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
continuação2002 2003 2004 2005
Regiao Estado
Man
tido
esqu
ema
Con
tra-
indi
caçã
o se
mtr
oca
de e
sque
ma
Con
tra-
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Man
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Con
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caçã
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Igno
rado
Paraná 3 0 7 49 56 0 109 33 71 1 128 12 7 0 89 5Rio Grande do Sul 0 0 22 164 17 0 203 11 106 0 392 13 19 0 292 62Santa Catarina 47 0 31 158 132 0 232 4 107 1 267 1 110 4 234 0Su
l
Sub-total 50 0 60 371 205 0 544 48 284 2 787 26 136 4 615 67
Espírito Santo 1 0 22 59 29 1 84 1 32 0 88 5 25 26 67 9Minas Gerais 1 0 5 212 22 0 68 198 15 0 5 192 19 0 153 47Rio de Janeiro 5 0 27 196 100 1 155 1 78 5 138 3 37 4 118 17São Paulo 24 0 112 421 221 11 473 31 214 1 507 36 157 2 390 10Su
dest
e
Sub-total 31 0 166 888 372 13 780 231 339 6 738 236 238 32 728 83
Distrito Federal 7 0 3 94 47 8 18 34 41 0 43 7 35 0 40 1Goiás 0 0 0 26 43 3 52 27 48 1 28 0 16 0 3 1Mato Grosso do Sul 0 0 1 15 23 0 16 11 35 0 0 30 1 0 0 1Mato Grosso 3 0 12 48 17 1 60 23 13 0 40 0 18 1 46 2
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 10 0 16 183 130 12 146 95 137 1 111 37 70 1 89 5
Brasil 103 18 271 1.734 843 82 1.670 564 1.000 45 1.996 342 707 59 1.916 208Fonte: PNI, 2006.
171
172
Anexo 9 – Distribuição do número de casos notificados de eventos adversos por vacina Tetravalente, segundo evolução,por Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
2002 2003 2004 2005
Região Estado
Cur
ase
mse
quel
as
Cur
aco
mse
quel
as
Óbi
to
Igno
rado
Cur
ase
mse
quel
as
Cur
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quel
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Óbi
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Igno
rado
Cur
ase
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as
Cur
aco
mse
quel
as
Igno
rado
Cur
ase
mse
quel
as
Cur
aco
mse
quel
as
Óbi
to
Igno
rado
Acre 3 0 0 10 14 0 0 15 44 0 0 50 0 0 0Amazonas 1 0 0 3 23 0 0 7 17 0 0 19 0 0 0Amapá 0 0 0 4 7 1 0 3 5 0 0 8 0 0 0Pará 0 0 0 32 5 0 0 49 62 2 0 96 4 0 0Rondônia 2 0 0 27 22 0 0 14 38 0 0 28 0 0 0Roraima 1 0 0 4 2 0 0 0 5 0 0 4 0 0 0Tocantins 4 5 0 0 26 35 0 2 56 0 0 53 1 0 0
Nor
te
Sub-total 11 5 0 80 99 36 0 90 227 2 0 258 5 0 0Alagoas 0 0 0 11 14 0 0 17 43 0 0 34 0 0 0Bahia 9 0 0 45 75 1 0 3 72 0 0 156 0 0 0Ceará 11 0 0 44 67 1 0 1 100 0 0 103 0 0 0Maranhão 5 0 0 23 16 0 0 3 18 2 0 21 0 0 0Paraíba 2 0 0 17 16 0 0 24 44 0 0 79 0 0 0Pernambuco 6 1 0 20 39 0 0 0 53 0 0 46 0 0 1Piauí 3 0 0 1 21 0 0 0 57 0 0 37 0 0 0Rio Grande do Norte 5 0 0 23 16 0 0 8 25 1 0 36 1 0 0Sergipe 1 0 0 28 16 0 0 20 34 1 0 44 1 0 0
Nor
dest
e
Sub-total 42 1 0 212 280 2 0 76 446 4 0 556 2 0 1Paraná 11 0 0 48 162 0 2 34 192 3 17 90 0 0 11Rio Grande do Sul 22 0 0 164 225 2 0 4 502 4 5 373 0 0 0Santa Catarina 72 0 1 163 290 1 4 73 374 1 1 346 2 0 0Su
l
Sub-total 105 0 1 375 677 3 6 111 1.068 8 23 809 2 0 11continua
172
173
Anexo 9 – Distribuição do número de casos notificados de eventos adversos por vacina Tetravalente, segundo evolução,por Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2002-2005.
continuação2002 2003 2004 2005
Região Estado
Cur
ase
mse
quel
as
Cur
aco
mse
quel
as
Óbi
to
Igno
rado
Cur
ase
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quel
as
Cur
aco
mse
quel
as
Óbi
to
Igno
rado
Cur
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mse
quel
as
Cur
aco
mse
quel
as
Igno
rado
Cur
ase
mse
quel
as
Cur
aco
mse
quel
as
Óbi
to
Igno
rado
Espírito Santo 23 0 0 59 114 1 0 0 121 4 0 125 2 0 0Minas Gerais 21 0 1 196 163 3 2 120 157 0 55 198 1 1 19Rio de Janeiro 32 0 0 196 255 2 0 0 223 1 0 176 0 0 0São Paulo 143 0 0 414 711 1 1 23 725 1 32 550 1 0 8Su
dest
e
Sub-total 219 0 1 865 1.243 7 3 143 1.226 6 87 1.049 4 1 27Distrito Federal 10 1 0 93 69 2 0 36 87 2 2 74 1 0 1Goiás 0 0 0 26 97 1 0 27 77 0 0 20 0 0 0Mato Grosso do Sul 3 0 0 13 39 10 0 1 65 0 0 2 0 0 0Mato Grosso 18 0 0 45 82 1 0 18 50 0 3 65 0 0 2
Cen
tro-
Oes
te
Sub-total 31 1 0 177 287 14 0 82 279 2 5 161 1 0 3Brasil 408 7 2 1.709 2.586 62 9 502 3.246 22 115 2.833 14 1 42Fonte: PNI, 2006.
173
174
Anexo 10 - Metodologia de preenchimento da codificação do lote produzidopelo Laboratório Bio-Manguinhos/FIOCRUZ.
O número do lote consiste de 10 campos nos cartuchos, rótulos eprotocolos das Vacinas e Diluentes
Apresentação dos Campos
Vacinas (exceto Vacina Contra Poliomielite), Diluentes.
CAMPOS 1 e 2: Dezena do ano de fabricação.
CAMPO 3: Dígito único identificador do mês de fabricação deve ter a seguintecorrespondência:
Janeiro Número “1”Fevereiro Número “2”Março Número “3”Abril Número “4”Maio Número “5”Junho Número “6”Julho Número “7”Agosto Número “8”Setembro Número “9”Outubro Letra ”O”Novembro Letra “P”Dezembro Letra “U”
CAMPOS 4, 5 e 6: Código do Produto, por apresentação (Anexo A).
Nota: No campo 4 usa-se “V” para Vacina, “D” para Diluente.
CAMPOS 7, 8 e 9: Número seqüencial do lote: Composto sempre de trêsalgarismos, iniciando-se a série a cada ano civil, a partir do número 001.
CAMPO 10: Letra identificadora (do lote único, sub -lote, ou ocorrência).
Deve obedecer a seguinte lista pré-definida:
A - 1º sub-loteB - 2º sub-loteC - 3º sub-loteD - 4º sub-loteE - 5º sub-loteF - 6º sub-loteY - Fusão de Pequenos LotesZ - Lote Único
175
Validade
O preenchimento da dezena do mês de validade nos Rótulos e nos Cartuchossegue a correspondência abaixo:
Janeiro Número “1”Fevereiro Número “2”Março Número “3”Abril Número “4”Maio Número “5”Junho Número “6”Julho Número “7”Agosto Número “8”Setembro Número “9”Outubro Número “10”Novembro Número “11”Dezembro Número “12”
O preenchimento da dezena do ano de validade nos Rótulos e nos Cartuchos,a partir do ano 2000 deve ser:
2000 = 002001 = 01 e assim por diante.
Nos rótulos e cartuchos, as datas de fabricação e prazos de validade, ficamseparadas do número do lote (Anexo B)
Código do Produto
ZD VACINA COMBINADA CONTRA DTP E HIB 05 DOSESZE VACINA COMBINADA CONTRA DT P E HIB 10 DOSESZH COMPONENTE DTP 05 DOSESZI COMPONENTE DTP 10 DOSESZF COMPONENTE HIB 05 DOSESZG COMPONENTE HIB 10 DOSES
176
Apresentação da Codificação d e Lotes – Vacinas, Diluentes EBiofármacos
- No Cartucho e no Rótulo
FA B. 010 6 VAL . 010 8123 4 567 8
1 e 2 ------------------ dezena do mês de fabricação3 e 4 ----------------- dezena do ano de fabricação5 e 6 ------------------ dezena do mês de validade7 e 8 ------------------ dezena do ano de validade
LOTE 0 61
V
ZD001 Z
1 234 5 6 789 10
1 e 2 ------------------ dezena do ano de fabricação3 ----------------------- dígito do mês de fabricação4 ----------------------- usa-se “V” para Vacina, “D” para Diluente.5 e 6------------------- código do produto7, 8 e 9 --------------- número seqüencial do lote10 ---------------------- letra identificadora do lote único, sub -lote ou ocorrência
Foto do cartucho da vacina Tetravalente e seus frascos componentes Hib e DTP, disponívelem: http://www.bio.fiocruz.br/interna/vacinas_dtp_hib.htm .
177
Anexo 11 - Número de doses aplicadas de vacina DTP, segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação . Brasil, 2000-2001.
Região Estado 2000 2001 TotalAcre 37.957 41.782 79.739Amazonas 188.785 198.296 387.081Amapá 41.852 76.661 118.513Pará 368.869 437.173 806.042Rondônia 98.435 98.494 196.929Roraima 42.596 25.861 68.457Tocantins 85.507 86.979 172.486
Nor
te
Sub-Total 864.001 965.246 1.829.247
Alagoas 195.845 179.130 374.975Bahia 748.844 822.530 1.571.374Ceará 505.072 505.632 1.010.704Maranhão 348.858 389.968 738.826Paraíba 197.681 207.254 404.935Pernambuco 496.468 469.718 966.186Piauí 181.382 184.610 365.992Rio Grande do Norte 160.443 156.279 316.722Sergipe 127.587 121.757 249.344
Nor
dest
e
Sub-Total 2.962.180 3.036.878 5.999.058
Paraná 552.713 524.357 1.077.070Rio Grande do Sul 522.685 480.100 1.002.785Santa Catarina 292.742 276.452 569.194Su
l
Sub-Total 1.368.140 1.280.909 2.649.049
Espírito Santo 177.730 175.040 352.770Minas Gerais 1.063.967 945.432 2.009.399Rio de Janeiro 742.023 682.141 1.424.164São Paulo 2.108.904 1.939.703 4.048.607Su
dest
e
Sub-Total 4.092.624 3.742.316 7.834.940
Distrito Federal 146.755 142.822 289.577Goiás 286.172 280.296 566.468Mato Grosso do Sul 126.405 128.001 254.406Mato Grosso 155.597 151.666 307.263
Cen
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Oes
te
Sub-Total 714.929 702.785 1.417.714
Brasil 10.001.874 9.728.134 19.730.008
Fonte: DATASUS, 2006.
178
Anexo 12 – Cobertura vacinal para vacina DTP em menores de 1 ano,segundo Macro-Regiões e Unidades da Federação. Brasil, 2000 – 2001.
Fonte: DATASUS/PNI, 2006.
Região Estado2000
%2001
%Acre 65,06 79,12Amazonas 74,81 72,37Amapá 85,73 156,41Pará 68,19 83,93Rondônia 102,56 104,5Roraima 128,99 81,27Tocantins 100,46 106,32
Nor
te
Sub-Total 78,13 87,85
Alagoas 87,81 83,96Bahia 88,47 100,04Ceará 99,03 109,95Maranhão 73,67 83,64Paraíba 89,32 102,8Pernambuco 94,54 89,59Piauí 91,44 99,8Rio Grande do Norte 88,31 92,02Sergipe 100,48 100,87
Nor
dest
e
Sub-Total 89,93 96,31
Paraná 103,96 105,64Rio Grande do Sul 97,51 98,35Santa Catarina 103,08 105,04Su
l
Sub-Total 101,25 102,7
Espírito Santo 100,14 101,31Minas Gerais 105,43 97,25Rio de Janeiro 91,19 91,77São Paulo 100,35 101,77Su
dest
e
Sub-Total 99,82 98,65
Distrito Federal 99,45 100,28Goiás 96,9 97,73Mato Grosso do Sul 98,84 105,26Mato Grosso 93,94 100,82
Cen
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Sub-Total 97,08 100,23
Brasil 94,71 97,45
179
Anexo 13 – Distribuição de casos notificados de eventos adversos pós-vacina DTP, segundo dose da vacina, sexo e idade deaplicação. Brasil, 2000-2001.
1ª Dose 2ª Dose 3ª DoseFeminino Masculino Feminino Masculino Feminino MasculinoIdade em
mesesN (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
0 6 (0,7) 3 (0,3) 8 (1,6) 6 (1,1) 4 (1,4) 2 (0,6)1 9 (1,1) 16 (1,7) 0 (0,0) 1 (0,2) 1 (0,3) 1 (0,3)2 581 (71,4) 701 (74,3) 4 (0,8) 9 (1,6) 1 (0,3) 1 (0,3)3 153 (18,8) 157 (16,6) 10 (2,0) 8 (1,4) 2 (0,7) 1 (0,3)4 36 (4,4) 34 (3,6) 275 (55,7) 327 (58,3) 7 (2,4) 2 (0,6)5 10 (1,2) 14 (1,5) 135 (27,3) 139 (24,8) 4 (1,4) 7 (2,1)6 10 (1,2) 6 (0,6) 33 (6,7) 38 (6,8) 144 (49,5) 171 (50,1)7 5 (0,6) 5 (0,5) 11 (2,2) 16 (2,9) 86 (29,6) 101 (29,6)8 0 (0,0) 3 (0,3) 6 (1,2) 7 (1,2) 23 (7,9) 25 (7,3)9 2 (0,2) 0 (0,0) 7 (1,4) 7 (1,2) 8 (2,7) 20 (5,9)10 1 (0,1) 4 (0,4) 4 (0,8) 0 (0,0) 8 (2,7) 6 (1,8)11 1 (0,1) 0 (0,0) 1 (0,2) 3 (0,5) 3 (1,0) 4 (1,2)
Média 2,4 2,4 4,6 4,5 6,5 6,7Mediana 2 2,2 4 4 6 6
DP 1 1 1,3 1,2 1,5 1,3Total 814 (100,0) 943 (100,0) 494 (100,0) 561 (100,0) 291 (100,0) 341 (100,0)
Fonte: PNI/2006.Nota: em 43 casos a dose não estava informada.
179
180
Anexo 14 - Taxa de casos notificados de eventos adversos pós-vacina DTP,por 100.000 doses aplicadas, segundo Macro-Regiões e Unidades daFederação. Brasil, 2000-2001.
Região Estado 2000 2001 2000 - 2001Acre 0,0 21,5 11,3Amazonas 5,8 5,5 5,7Amapá 2,4 5,2 4,2Pará 8,4 9,8 9,2Rondônia 12,2 11,2 11,7Roraima 0,0 3,9 1,5Tocantins 0,0 6,9 3,5
Nor
te
Sub-Total 6,4 8,8 7,7
Alagoas 4,1 16,2 9,9Bahia 4,0 7,3 5,7Ceará 1,6 6,5 4,1Maranhão 4,9 5,4 5,1Paraíba 2,0 3,4 2,7Pernambuco 3,8 5,1 4,5Piauí 1,1 2,7 1,9Rio Grande do Norte 1,9 2,6 2,2Sergipe 11,0 23,8 17,2
Nor
dest
e
Sub-Total 3,5 7,0 5,3
Paraná 7,6 9,7 8,6Rio Grande do Sul 52,0 54,2 53,1Santa Catarina 51,2 75,6 63,1Su
l
Sub-Total 33,9 40,6 37,1
Espírito Santo 25,9 39,4 32,6Minas Gerais 11,0 19,5 15,0Rio de Janeiro 11,7 13,5 12,6São Paulo 22,5 33,3 27,7Su
dest
e
Sub-Total 17,7 26,5 21,9
Distrito Federal 30,0 45,5 37,6Goiás 12,6 16,4 14,5Mato Grosso do Sul 13,4 7,0 10,2Mato Grosso 25,7 48,8 37,1
Cen
tro-
Oes
te
Sub-Total 19,2 27,6 23,3
Brasil 14,9 20,6 17,7
Fonte: PNI, 2006.
179
