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1
UNIVERSIDADSANPABLOCEUFACULTADDEMEDICINA
CEINDO
PROGRAMADEDOCTORADOENMEDICINATRANSLACIONAL
Estudiofarmacogenéticodepolimorfismosdebaseúnicaasociadosalatoxicidadyeficaciadecabazitaxelenpacientesconcáncerde
célulasurotelialesavanzado.
Tesisdoctoral
CarlosHagen
2
3
Directoresdetesis:
Dr.IgnacioDuránMartinez
Dra.CristinaRodriguezdeAntona
4
Thefuturebelongstothosewhobelieveinthebeautyoftheirdreams.
E.Roosevelt
5
Agradecimientos
AOlgaporsubelleza.
ABrunoporsuinocencia.
Amimadreporsuapoyoincondicional.
Amipadreporserunejemplo.
Amiabuelaporsuamor.
AmiabueloyaKairoporquenoosolvidoniunsegundo.
Amitíaporsuentrega.
Amisamigosporhacerdelavidaunlugarmuchomejor.
Alacienciaporserunfaro.
Alavidaporserunmilagro.
Amisdirectoresporsermentoresyyaamigos.
Alosenfermosporquesonlarazónúltimadetodoesto.
Yamímismo,porquedecidícreerquesepodíayesolo
cambiótodoparasiempre.
CarlosHagen
Madrid,25deOctubrede2017
6
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….8
1. CáncerdeVejiga………………………………………………………………………………..9
2. Taxanos…………………………………………………………………………………………...12
2.1.Mecanismodeacción……………………………………………………………………….12
2.2.Metabolismo……………………………………………………………………………………15
2.3.Limitacionesenelusodetaxanos…………………………………………………….16
2.3.1.Administración…………………………………………………………………………………………..16
2.3.2.Toxicidad…………………………………………………………………………………………………...17
2.3.3.Resistenciaataxanos………………………………………………………………………………….19
2.3.4.Usodetaxanoseneltratamientodelcáncerdevejigaavanzado…………………..20
2.4.Cabazitaxel…………………………………………………………………………………….21
3. Farmacogenética……………………………………………………………………………..23
3.1.Variacióninterindividualdelaeficaciaytoxicidaddefármacos……….23
3.2.Variacionesgenéticas………………………………………………...…………………..25
3.2.1.Variacióngenéticagerminal…………………………………………………………………..…...25
3.2.2.Variacióngenéticasomática………………………………………………………………………..26
3.3.Estrategiasdeestudioenfarmacogenética……………………………...………26
3.3.1.Estudiosdegenomacomplete(GWAS)……………………………………...………………...27
3.3.2.Estudiosdegenescandidatos………………………………………………...……………………28
3.4.Farmacogenéticadetaxanos…………………………………..………………………29
HIPÓTESISYOBJETIVOS…........................................................................................31
1. Hipótesis…………………………………………………………………………………………322. Objetivos…………………………………………………………………………………………32
7
MATERIALYMÉTODOS…………………………………………………………………………331. Pacientes……………………………………………………………………………………….34
2. Muestrasbiológicas……………………………………………………………………….35
3. Seleccióndegenes/SNPs…………………………………………………….…………36
4. ExtraccióndeADNygenotipadodeSNPs……………………………….……...36
5. Recogidadeparámetrosclínicos…………………………………………………...38
6. Diseñodelestudio…………………………………………………………………………41
6.1.Variablesindependientes……………………………………………………………..41
6.2.Variablesdependientes………………………………………………………………...41
6.2.1.Variablesdependientesrelacionadasconlatoxicidad………………………………….41
6.2.2.Variablesdependientesrelacionadasconlaeficacia…………………………………….42
7. Análisisestadístico………………………………………………………………………..44
RESULTADOS………………………………………………………………………………………..451. Descripcióndelaseriedeestudio…………………………………………………46
2. Genotiposasociadosalatoxicidaddelcabazitaxel………………………..50
3. Genotiposasociadosalaeficaciadelcabazitaxel…………………………..53
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………561. Discusión………………………………………………………………………………………57
2. Limitaciones………………………………………………………………………………….65
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………..67
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………..69
8
INTRODUCCIÓN
Introducción
9
1. Cáncer de Vejiga:
El cáncer de vejiga es el noveno tipo de cáncer más diagnosticado y la
decimorterceracausademuerteporcánceranivelmundial(1).Elcáncerdevejiga
estresvecesmásfrecuenteenhombresqueenmujeres,ymáscomúnenpersonas
de edad avanzada, con un edad media al diagnóstico de 73 años (2). La mayor
incidenciade laenfermedadsehaobservadoenEuropayEstadosUnidos, juntoa
Egipto. A pesar de ello se registran variaciones significativas, y mientras que la
incidenciay lamortalidadhandescendidoenEuropaoccidentalyseptentrional,el
númerodecasoshaaumentadoenotrospaíses, especialmenteenel sur, centroy
estedeEuropa(3).
Las variaciones en la frecuencia del cáncer de vejiga se han relacionado con
diferencias respecto a diversos factores de riesgo. Entre ellos se incluyen la
exposición ocupacional a aminas, hidrocarburos aromáticos e hidrocarburos
clorados,lacontaminaciónambiental, lapredisposicióngenéticay,comoprincipal
factorde riesgo, el consumode tabaco (4, 5). En el casode lamortalidad, esta se
relaciona,porun lado,conelestadío inicialy laeficaciadel tratamiento(4)y,por
otro, con diferencias en la detección, diagnóstico y posibilidades de tratamiento
segúneláreageográfica(6).
El cáncerde vejigaurotelial es el tipohistológicomás frecuente en lospaíses
desarrollados, representando un 90% de los casos (7). A su vez, dentro de los
carcinomasuroteliales,ydentrode los tumoresno invasivos,sepuedendistinguir
dos grandes categorías morfológicas: tumores papilares y lesiones planas
(carcinoma in situ). Sobre esta primera categorización habría que considerar el
gradohistológico,siendoloscarcinomasinsituconsideradossiempredealtogrado.
Enel casode los tumores invasivos, todosseconsiderandealtogrado,existiendo
además una mayor diversidad histológica que en el caso de los tumores no
invasivos,conunasignificativatendenciaa ladivergenciaensudiferenciación(8).
Por último, los tumores no uroteriales se refieren a un grupo heterogéneo de
tipologías con una incidencia notablemente inferior al del carcinoma urotelial.
Introducción
10
Dentrodelostumoresnourotelialesseincluyenelcarcinomadecélulasescamosas
(asociado o no a esquistosomiasis), el adenocarcinoma, el carcinoma de células
pequeñas así como el carcinoma de células claras (8). A su vez, existe una clara
tendencia a la clasificaciónde los tumores de vejiga en subtiposmoleculares, con
iniciativas a granescalaque correlacionan lapresenciade alteraciones enelADN
conlascaracterísticasbiológicasyclínicasdeltumor(9).
Lahematuriaeselsíntomainicialmáscomúndelcáncerdevejiga, tantoenel
casodelostumoresmúsculo‐invasivoscomonomúsculo‐invasivos.Lapresenciade
dolor y síntomas en el tracto urinario inferior es infrecuente, salvo en aquellos
tumoresmásavanzadosoenelcasodelcarcinomainsitu(10,11).Eldiagnósticode
laenfermedadsebasaenelestudiodelahistoriadelpaciente,examenfísicodesus
síntomas,asícomoenlarealizacióndecistoscopia,pruebasdeimagenybiopsiadel
tumor para su posterior evaluación histológica. La citología urinaria tienemayor
utilidadenelcarcinomainsituyenlostumoresdealtogrado(10).
Sibienel75%deloscasosdiagnosticadosdenovosontumoressuperficialesno
invasivos,un20‐30%deestoscasosprogresaránaformasmusculoinvasivas(12),
estoesespecialmenterelevanteenaquellostumoresdealtogrado.El25%restante
de los nuevos casos debutan con invasión de la musculatura y requieren cirugía
radical en combinación con quimioterapia perioperatoria, radioterapia sola o en
combinaciónconquimioterapiaradiosensibilizante,ounacombinaciónderesección
transuretralconradioquimioterapia(terapiatrimodal)(10,11).Apesardelmejor
tratamiento de la enfermedad musculoinvasiva (> pT2) hasta un 48% de los
pacientesrecaerányprecisarantratamientosistémico.
Adicionalmente,alrededordeun5%delospacientespresentaránenfermedad
metastásicaaldiagnóstico (13), siendo la terapiaconcisplatinomásgemcitabina
(GC) el actual estándar como primera línea de tratamiento de la enfermedad
avanzada. El régimenGC se convirtió en la alternativa al tratamiento conMVAC
(metrotexato,vinblastina,adriamicinaycisplatino)trassercomparadosambosen
un ensayo randomizado y demostrar GC una eficacia similar pero una menor
toxicidad (14). El tratamiento con cisplatino queda no obstante reservado para
aquellospacientesconfunciónrenal(aclaramientodecreatinina>60ml)yestatus
Introducción
11
funcional(ECOG<2)adecuados.LaquimioterapiaconGChamostradounamayor
actividad a nivel de los ganglios linfáticos en comparación con localizaciones
extranodales,estableciendounarelaciónentre lasupervivenciaa largoplazocon
lalocalizacióndelaenfermedad(15).Elusodecarboplatinoseestablececomouna
alternativaparaunnúmerosignificativodepacientesquenoreúnenloscriterios
parasertratadosconcisplatino(16).Noobstantelacombinaciónconcarboplatino
ha demostrado una menor eficacia, por lo que ambos tratamientos no pueden
considerarseequivalentes(17).
Si bien las terapias basadas en platinos se relacionan con altas tasas de
respuesta, una gran mayoría de pacientes sufrirá progresión de su enfermedad
tras el tratamiento. Un estatus funcional pobre y la presencia de metástasis
viscerales se han identificado como factores pronósticos negativos de
supervivencia durante el tratamiento en primera línea con MVAC y otros
regímenesdetratamientoincluyendoGC,olacombinacióndepaclitaxel,cisplatino
ygemcitabina(PCG)(18,19).
Hastalafechalosestudiosrealizadosensegundalíneanohangeneradodatos
queapoyendemaneraclaraelusodeuntratamientoenparticular.Lamayoríade
los ensayos realizados han sido estudios fase II con diversos agentes, tanto en
monoterapiacomoencombinación,obasadosenterapiasdirigidas,todoselloscon
resultadosdeeficacialimitados.Enelcasodelpaclitaxel,docetaxel,nab‐paclitaxel,
ifosfamida, pemetrexed, lapatinib, gefitinib y bortezomib, la respuesta fue de 0‐
28%(17).Enel casode la combinacióndepaclitaxel ygemcitabina la respuesta
alcanzó un 38‐60%, pero la falta de un estudio fase III randomizado con un
comparador adecuado ha supuesto una limitación a la hora de verificar estos
resultados (17). Una estrategia razonable es someter a retratamiento a aquellos
pacientesquehayanrespondidoalaterapiapreviaconcisplatinosilaprogresión
ocurrealmenos6‐12mesestraslaconclusióndelaprimeralíneadetratamiento
(20).Demodo semejante a lo que ocurre en primera línea, un estatus funcional
reducido, la presencia demetástasis viscerales (en concreto hepáticas) , junto a
nivelesdehemoglobinapordebajode10g/dL,sehanconsideradocomofactores
pronósticosnegativosdesupervivencia(21).
Introducción
12
Lavinfluninaeselúnico compuestoaprobadocomo tratamientode segunda
línea tras laprogresiónal tratamientobasadoenplatinos.Noobstante lapropia
EMA(del inglés,EuropeanMedicinesAgency) apesarde conceder suaprobación,
ha considerado los resultadosde la vinfluninamodestos. Las guíasamericanasy
canadiensesnoincluyenalavinflunina,yelNICE(delinglés,NationalInstitutefor
HealthandClinicalExcellence) ha rechazado recomendar la vinflunina aduciendo
quelapoblacióndeestudioerapocorepresentativa,quenosedetectóunaumento
delasupervivenciaglobalenelanálisisporintencióndetratar,niunamejoraenla
calidaddevidade lospacientes.Lapropiaguíade laESMO(del inglés,European
SocietyofMedicalOncology)admiteque,aunqueindicadoensegundalínea,noestá
claroquelavinfluninaseasuperioraotrasalternativasdisponibleshastalafecha.
Así pues, sigue existiendo una clara necesidad médica no cubierta para esta
poblacióndepacientes.
Actualmenteseestánllevandoacabodiversosestudiosensegundalíneacon
nuevos agentes quimioterápicos (cabazitaxel, larotaxel, lenalinomida), terapias
dirigidas (sunitinib, pazopanib, volasertib) y, de modo muy relevante, con
compuestos inmunoterápicos conocidos como inhibidores de puntos de control
(checkpoint inhibitors). A día de hoy hay hasta 5 de estos compuestos han sido
testados como tratamientos en segunda línea del cáncer de vejiga metastático
(avelumab, nivolumab, ipilimumab, pembrolizumab, y durvalumab) habiendo
recibido todos ellos la aprobación por parte de la FDA. Algunos de ellos, como
pembrolizumab, han recibido también la aprobación en primera línea para el
tratamientodepacientesseleccionados.
2. Taxanos
2.1 Mecanismo de acción.
Los taxanos sonuna familia de compuestos producidos en la naturaleza por
diversasespeciesdelgéneroTaxus.Suestructuraquímicaesladeterpenoscon20
átomos de carbono (diterpenos), de los cuales se han identificado más de 350
compuestosclasificadoscomodipertenoidestaxanos(22).
Introducción
13
A1A2
B
Figura1:Estructurasquímicasdeltaxol(A1)ydocetaxel(A2)ydelanillotaxadienocomúnatodoslostaxanos
(B).
El paclitaxel (taxol), presente de manera natural en la corteza del Tejo del
Pacífico (Taxusbrevifolia), fue descubierto en 1968, caracterizado en 1970 y se
convirtió en el primer taxano que alcanzó la comercialización en 1993 para el
tratamiento del cáncer de ovario. Otros compuestos, tanto naturales como
sintéticos,hansidodescubiertosy/odesarrolladoshasta formar laactual familia
delostaxanos,lacualconformaunodelosejesfundamentalesdeltratamientode
diversostumoressólidos incluyendoelcáncerdeovario,depróstata,demamay
depulmón.Losesfuerzoseninvestigaciónseestáncentrandoeneldesarrollode
compuestosquenorequieransolventes,conunaafinidadreducidaonulaparaP‐
gp, que muestren una mayor actividad y/o biodisponiblidad, y que permitan
nuevas formas de administración. Un resumen de los taxanos aprobados y de
nuevostaxanoseninvestigaciónpuedeverseenlaTabla1.
Introducción
14
Tabla1:Resumendetaxanosaprobadosydenuevoscompuestosenfasedeexperimentaciónclínica.
Compuesto Indicaciónaprobada CaracterísticasPaclitaxel ‐Cáncerdeovario.
‐Cáncerdemama‐Cáncerdepulmónnomicrocítico‐SarcomadeKaposi
Primer taxano aprobado para usoclínico.
Docetaxel ‐Cáncerdemama‐Cáncerdepulmónnomicrocítico‐Cáncerdepróstata‐Adenocarcinomagástrico‐Cáncerdecabezaycuello.
Primer derivado semisintético delpaclitaxel. Mayor afinidad por la β‐tubulina.Mayoreficacia.
Cabazitaxel ‐Cáncerdepróstata Derivadosemisintético.MenorafinidadporP‐gpasociadaaunmenorriesgodedesarrolloderesistencia.
Nab‐paclitaxel
‐Cáncerdemama‐Cáncerdepulmónnomicrocítico‐Cáncerdepáncreas
Paclitaxel unido a albúmina en formade nanopartículas. No requieresolventes. Liberación incrementada entejidostumorales.
Paclitaxelpoliglumex
‐Noaprobado Paclitaxel unido a polímero lo quereduce su toxicidad mientras aumentasusolubilidadyeficacia.
DHA‐paclitaxel
‐Noaprobado
Compuesto no tóxico en su formaconjugada. Acción citotóxica sólocuandoesmetabolizadoporeltumor.
Larotaxel ‐Noaprobado Derivado semisintético. No es sustratopara la P‐gp. Actividad en tumoresquimioresistentes. Capacidad paracruzarlabarrerahematoencefálica.
Ortotaxel ‐Noaprobado Derivado semisintético. No es sustratopara la P‐gp. Actividad en tumoresquimiorresistentes. Capacidad paracruzar la barrera hematoencefálica.Administraciónoral.
BMS‐184476 ‐Noaprobado Solubilidad incrementada. Mayorpotencia frente a tumoresquimiorresistentesoconmutacionesdelatubulina.
DJ‐927 ‐Noaprobado Mayor actividad que el docetaxel ypaclitaxel. Eficacia en tumoresquimiorresistentes. Administraciónoral.
Genexol‐PM ‐Noaprobado Paclitaxel en micelas poliméricas.Biodisponibilidad incrementada. Nonecesitasolventes
Introducción
15
Losmicrotúbulossonunodeloscomponentesprincipalesdelcitoesqueletode
las células eucariotas, siendo elementos clave en procesos celulares como la
movilidaddelacélula,eltransporteintracelularylamitosis.Launidadbásicadel
microtúbulo es la tubulina, un heterodímero constituido por una subunidad α
(tubulina‐α) y una subunidad β (tubulina‐β). Los heterodímeros de tubulina se
ensamblandetalmaneraquelatubulina‐βdeundímerocontactaconlatubulina‐α
del siguiente hasta formar un protofilamento. Interacciones laterales adicionales
α/α y β/β entre dímeros de protofilamentos independientes resulta en la
formación de una estructura cilíndrica y cerrada de 13 protofilamentos, siendo
esta la estructura básica del microtúbulo. Los microtúbulos son estructuras
altamentedinámicasquealternanperiodosdecrecimientoycontracciónatravés
delaadiciónoeliminacióndedímerosdetubulinaalfinaldecadaprotofilamento
(23). Este dinamismo estructural es necesario para poder cumplir con procesos
complejosduranteladivisióncelularcomoel anclajedeloscromosomasalhuso
mitótico,sualineamientodurante lametafaseysuseparacióndurante laanafase
(24).
En base a su rol fundamental durante la mitosis, los microtúbulos han sido
utilizados como diana molecular de diversos compuestos anticancerígenos.
Algunos de estos compuestos, como los alcaloides de la vinca (e.g. vinblastina,
vincristina y vinorelvina), promueven el desensamblaje del huso mitótico,
mientras que los taxanos (e.g. paclitaxel, docetaxel) producen una estabilización
afuncionaldelosmicrotúbulosdelhusomediantesuuniónalasubunidaddela
tubulina,causandoelbloqueodelamitosisylamuertecelular(25,26).
2.2 Metabolismo
Los taxanos actualmente aprobados para uso clínico requieren administración
parenteralendovenosa,aunquenuevas formulacionesestánsiendodesarrolladas
(27). La eliminación de taxanos está mediada casi exclusivamente por el
metabolismohepáticoylaactuacióndelsistemadelcitocromoP450(28),sibien
las enzimas involucradas varían en función del compuesto. Así, el paclitaxel es
hidroxilado principalmente por CYP2C8 (29), dando lugar a su principal
Introducción
16
metabolito, el 6‐α‐hidroxipaclitaxel, y por el CYP3A4, generando el 3′‐
hidroxipaclitaxel.Enelcasodeldocetaxel,tantoCYP3A4comoCYP3A5participan
en su metabolismo (30), aunque CYP3A4 muestra una afinidad superior por el
compuesto(30).Elprincipalmetabolitoresultantedelaoxidacióndeldocetaxeles
el hidroxidocetaxel, que es de nuevo oxidado y ciclado dando lugar a
oxazolodinonas. Tanto en el casodel paclitaxel (31, 32) comodel docetaxel (33,
34) se han identificado grandes variaciones en su farmacocinética a nivel
interindividual. Si bien esta variabilidad tiene probablemente un origen
multifactorial, existe evidencia de que variaciones genéticas en su metabolismo
y/o transporte podrían jugar tambiénunpapel relevante (35‐37). Por último, el
metabolismo tumoral, aunquepoco relevante anivel farmacocinético, podría ser
tambiénunfactoraconsiderarenrelaciónalaeficaciadelostaxanos.Noobstante
este es un aspecto sobre el que los resultados no han sido concluyentes y que
requieredenuevosestudios(38,39).
2.3 Limitaciones en el uso de taxanos.
Apesardesuampliousoeneltratamientodediversostumoressólidos,comoel
cáncer de ovario, cáncer demama, cáncer de pulmón nomicrocítico, cáncer de
próstata y adenocarcinoma gástrico, entre otros, los taxanos presentan
limitaciones importantes relacionadas con su administración, toxicidad y
desarrolloderesistencias.
2.3.1 Administración
Los taxanos presentan una solubilidad reducida debido a su carácter
marcadamente hidrofóbico, por lo que se requiere del uso de solventes en sus
formulaciones (40). En el caso del paclitaxel, el aceite de castor poliexitelado
(CremophorEL)eselprincipalsolubilizadorutilizado,mientrasqueenelcasode
taxanosligeramentemássolubles,comoeldocetaxel,seutilizanotroscompuestos,
como el polisorbato 80 (tween 80). No obstante, ambos solventes son
biologicamente y farmacológicamente activos, y se han descrito diversos efectos
adversos relacionados con su uso, incluyendo reacciones de hipersensibilidad,
Introducción
17
neuropatías periféricas y alteraciones en el perfil farmacocinético tanto de
paclitaxelcomodocetaxel.Estohallevadoalabúsquedadeestrategiasdirigidasa
aumentar la solubilidad de los taxanos y/o reducir las concentraciones de los
solventes en su formulación. Algunos ejemplos serían la unión del paclitaxel a
albúmina en forma de nanopartículas (abraxane), el desarrollo de derivados
semisintéticos (tesetaxel), o conjugados poliméricos con mayor solubilidad
(paclitaxelpoliglumex),asícomolaformulacióndepaclitaxeldentrodeliposomas
catiónicos(genexol‐pm).
2.3.2 Toxicidad
Lamielotoxicidadconstituyeunfactorlimitantecomúnparaunagranpartede
losagentescitotóxicosycuyoorigenresideenelpropiomecanismodeacciónde
estos compuestos, al ser especialmente activos en células con altas tasas de
proliferación.Estaesunacaracterísticacompartidaconeltejidohematopoyético,
cuyas células están en constante renovación, por lo que el uso de compuestos
quimioterápicosvafrecuentementeligadoaefectosadversossobrelamédulaósea.
Laclaseygravedaddelamielotoxicidadseclasificaenbasealtipocelularafectado
y el recuento final de células en sangre (Tabla 2). La neutropenia es el evento
hematológicomásfrecuenteyseveroasociadoataxanos.Sibienlamielosupresión
es un evento común a todos los taxanos, el docetaxel se ha relacionado conuna
mayorincidenciadeneutropenia,trombopenia,anemiayneutropeniafebrilfrente
a otros compuestos como el paclitaxel (41). Aunque la incidencia de lamielotoxicidad se ha visto significativamente reducidapor el uso regímenesque
contemplan tiempos de infusión más cortos y la co‐administración de factores
estimulantesdecoloniasdegranulocitosoG‐CSFs(del inglés,GranulocyteColony
Stimulating Factors), la mielotoxicidad sigue constituyendo el principal factor
limitantededosis(42,43).Otratoxicidaddeclasedenotableinterésenelcasode
lostaxanoseslarelacionadaconeldañoenlasterminacionesnerviosasperiféricas
(neuropatía periférica), siendo especialmente relevante en el caso del paclitaxel.
Entreun60‐80%de lospacientes tratadosconpaclitaxeldesarrollanneuropatía
periférica (44‐47), la cual no puede ser prevenida ni tratada, y que en casos
severos puede causar un daño permanente (48). En el caso de docetaxel, laneuropatíaperífericaaparececonmenorfrecuenciaentérminostotales,aunquela
Introducción
18
incidencia de eventos adversos severos parece similar para ambos compuestos
(48). Losmecanismos causales de esta toxicidad no han sido determinados con
precisión, si bien parece que la disrupción del transporte axonal mediado por
microtúbulospodríaestarimplicada(49‐51).Aunquesehanidentificadodiversos
factores clínicos relacionados con el desarrollo de neurotoxicidad inducida por
paclitaxel (e.g edad, raza, pauta de administración, diabetes, etc.) (52, 53) una
parte significativa de la variabilidad interindividual se debe a causas aún por
identificar.
EVENTOSADVERSOSHEMATOLÓGICOSGrado 1 2 3 4 5Anemia Hemoglobina (Hgb)
<LLN ‐ 10.0 g/dL;<LLN ‐ 6.2 mmol/L;<LLN‐100g/L
Hgb <10.0 ‐ 8.0g/dL; <6.2 ‐ 4.9mmol/L; <100 ‐80g/L
Hgb <8.0 g/dL; <4.9mmol/L; <80 g/L;transfusionindicada.
Consecuenciasamenazantes parala supervivenciadel paciente.Intervenciónurgenteindicada.
Muerte
Aplasiamedular
Ligerahipocelularidad oreducción <=25%respecto a valoresnormales ajustadosporedad
Hipocelularidadmoderada oreducción >25 ‐<50% respecto avalores normalesajustadosporedad.
Hipocelularidadsevera o reducción>50 ‐ <=75%respecto a valoresnormales ajustadosporedad
Aplasia persistentedurante más de 2semanas.
Muerte
NeutropeniaFebril
_ _ RAN<1000/mm3acompañado detemperatura únicade >38.3 Ctemperaturade>=38Cdurantemásdeunahora.
Consecuenciasamenazantes parala supervivenciadel paciente.Intervenciónurgenteindicada.
Muerte
Transtornosde la sangreydelsistemalinfático –Otros,especificar.
Sin síntomas osíntomas leves.Observaciónclínicaodiagnóstica.Intervención noindicada.
Indicadaintervenciónmínima, moderadao no‐invasiva.Actividadesinstrumentales dela vida diarialimitadas segúnedad.
Severidad clínica omédica, pero noinmediatamenteamenazante para lavida. Hospitalizacióno extensión de lahospitalizaciónnecesaria.Invalidante,actividadesinstrumentales deautocuidadolimitadas.
Consecuenciasamenazantes parala supervivenciadel paciente.Intervenciónurgenteindicada.
Muerte.
Tabla 2: Eventos adversos hematológicos por grado de severidad según CTCAE versión 4.0 (Common
TerminologyCriteriaforAdverseEvents).Loseventosdelatablasehanseleccionadoenfuncióndelperfil
detoxicidadhematológicacausadaportaxanos.
Introducción
19
2.3.3 Resistencia a taxanos.
Eldesarrolloderesistencias, innatasoadquiridas,alasterapiasantitumorales
sehaconvertidoenunodelosprincipalesproblemaseneltratamientodelcáncer.
Enelcasoconcretodelostaxanossehandescritovariosmecanismos.
1) Transportadores de membrana dependientes de ATP. La sobreexpresiónde la
glicoproteínaP(P‐gp)esunadelascausasprincipalesdeldesarrolloderesistencia
ataxanos(54).Estaproteína,localizadaenlamembranatumoralycodificadapor
elgenABCB1,actúamediandoeltransporteactivodeldocetaxelypaclitaxelfuera
de las células tumorales, reduciendo sus concentraciones intracelulares y, por
tanto, su actividad citotóxica.Ademásde laPg‐P, los taxanos son sustratode las
proteínasderesistenciamúltiplea fármacos(MRP,del inglésMultidrugResistant
Proteins). Así, en el caso del docetaxel, se ha encontrado una relación entre su
actividadclínicay laacciónde lasproteínasde resistenciaMRP1,MRP2yMRP7
(55‐57). No obstante, el papel central de Pg‐p en el desarrollo de resistencia a
taxanos(58‐60)hahechoquelainvestigaciónsehayacentradoenlabusquedade
compuestosconunaafinidadreducidaporestaproteína.
2) Alteraciones en los microtúbulos. Las distintas isoformas de β‐tubulina
contribuyen a la diversidad funcional de los microtúbulos, bien a traves de
diferencias en su polimerización omediante interacciónes específicas conMAPs
(del inglés, Microtubule Associated Proteins). Modelos celulares in vitro han
indicadoquemutaciones en laβ‐tubulina Ipodríanalterar la accióndediversos
fármacosdeuniónamicrotúbulos(61‐65),mientrasquecambiosenlospatrones
deexpresióndedeterminadosisotiposdeβ‐tubulinaeneltejidotumoralpodrían
estarinvolucradosenlaresistenciaadiversoscompuestos.Así,lasobreexpresión
delisotipoIIIdelaβ‐tubulinasehaasociadodemaneraconsistenteconunapeor
respuestaclínicaafármacosdeuniónamicrotúbulos,incluyendoalostaxanos(62,
66‐69). Por otro lado, y en el caso concreto del cáncer urotelial de vejiga, altos
niveles de β‐tubulina VI, II y III han sido asociados con características
clinicopatológicas desfavorables e identificados como factores pronósticos
independientesderecidivatumoral(70).Cabedestacarquelaβ‐tubulinaVIesuno
delosescasosisotiposdeβ‐tubulinaparaelcualsehaidentificadolaexistenciade
polimorfismosgenéticosensuregióncodificante(71).
Introducción
20
3) Deficiencias en la señalización apoptótica. Si bien la proteína supresora de
tumoresp53esunelemento claveen la apoptosis causadapor los taxanos (72),
existen datos que apuntan a una mayor actividad de docetaxel y paclitaxel en
células que han perdido la función de dicha proteína (73, 74). Estos resultados,
aparentemente paradójicos, podrían deberse al papel dual de p53 en vías
relacionadasnosóloconlaapoptosis,sinotambiénconlareparacióndelADNyla
supervivencia celular (75). Bcl‐2 es un elemento estrechamente relacionado con
p53yquetambiénsehaasociadoalmecanismodeactuacióndetaxanos.Demodo
general,Bcl‐2realizaunaacciónantiapoptóticayantagonistarespectoap53(76),
habiéndoseseñaladosufosforilacióncomounodelosmecanismosdeactuaciónde
paclitaxel(77).Aunquenoexisteconsensoalrespecto(78), lasobreexpresiónde
Bcl‐2 se ha asociado con una mejor respuesta al tratamiento con taxanos en
tumoressólidos,comoelcáncerdemama(79)ydepróstata(80).Laexplicación
pareceserlacapacidaddepaclitaxelparanosólobloquear,sinorevertirlaacción
de Bcl‐2 (81), lo que conduciría a un aumento de la permeabilidad de la
membranamitocondrialylaactivacióndecaspasas.
2.3.4 Uso de taxanos en el tratamiento del cáncer de vejiga
avanzado. Lostaxanoshansidoestudiadosdemodoextensivocomoagentesúnicosenel
tratamientodelcáncerdevejigaavanzado,conalgunosresultadospositivostanto
enelcasodelpaclitaxelcomodocetaxel (82,83).Estosresultadoshan llevadoal
estudio del uso de taxanos en dobletes y tripletes de tratamiento, tanto en
combinaciónconplatinoscomoconotroscompuestos,conresultadospositivosen
múltiplesestudiosfaseII.Losestudiosbasadosenlacombinacióndepaclitaxelcon
carboplatino mostraron hasta un 40% de respuestas completas, si bien un
posterior estudio fase III, que no llegó a completar el reclutamiento, no pudo
demostrar superioridad estadística frente al tratamiento con MVAC (84). La
adicióndetaxanosatratamientosbasadosencisplatinohasidotambiénobjetode
interés.ElestudiofaseIIIEORTC30987,enelcualsecomparabalacombinación
PCG frenteaGCenprimera línea,demostróuna tasaderespuestasuperioryun
aumento en la supervivencia en los pacientes tratados con PCG no
estadísticamentesignificativa(85).Enbaseaestosresultadoselpaclitaxelpuede
Introducción
21
ser considerado como una opción de tratamiento para algunos pacientes
seleccionados en este contexto (86). En el caso del docetaxel, y a pesar de los
buenosresultadosenlosestudiosfaseII,nosepudodemostrarlasuperioridadde
lacombinacióndedocetaxelygemcitabinafrenteaMVACenelposteriorestudio
faseIIIllevadoacaboporHeCOG(87),aunquelafaltadeestratificaciónrespectoal
estadofuncionalpodríahaberfavorecidolosresultadosenelbrazodeMVAC(88).
Lostaxanoshansidotambiéninvestigadosenotrostumoresgenitourinarios,como
el cáncer de testículos y el de próstata. En este último, docetaxel es una de las
opciones terapéuticas establecidas para el tratamiento del cáncer de prostata
metastático, bien en combinación con terapia antiandrogénica en enfermedad
hormonosensible (89), o bien en combinación con prednisona en el caso de la
enfermedadhormonoresistente(90)
2.4 Cabazitaxel.
Cabazitaxel(inicialmentedenominadoXRP‐6258)esunderivadosemisintético
deldocetaxel,alqueselehanañadidodosgruposmetiloenlasposiciones7y10.
La presencia de estos grupos metilo adicionales confieren dos características
clavesalcabazitaxel,yquelodiferenciandeotrostaxanos:unaafinidadreducida
porlaP‐gpylacapacidadparacruzarlabarrerahematoencefálica(91)(Figura2).
El cabazitaxel es metabolizado en un 90% a nivel hepático por CYP3A4 y
CYP3A5,mientrasqueCYP2C8juegaunpapelsignificativamentemenosrelevante
ensumetabolismo(92).Comoenelcasodelrestodetaxanos,laeliminaciónrenal
esmarginal,ylamayorpartedelosmetabolitosdelcabazitaxelsoneliminadospor
vía biliar a través de las heces. Algunos de estos metabolitos, entre los que se
incluye el docetaxel, son activos, pero aparecen en concentraciones mucho
menoresqueelcabazitaxel,porloquesuefectonoseconsiderasignificativo(93).
Demodo similar a otros taxanos, los estudios farmacocinéticos han demostrado
variaciones significativas entre grupos definidos de pacientes, lo que puede ser
atribuidoadistintosfactores,entreelloslavariabilidadgenética(94)
Introducción
22
Figura 2: Estructura química del cabazitaxel. El cabazitaxel es un derivado del docetaxel al que se le han
añadido dos grupos metilos adicionales en posición 7 y 10. Esto le confiere características diferenciales
respectoaotrostaxanos.
Cabazitaxelfueseleccionadoparasuposteriordesarrolloclínicoenbaseauna
extensa batería de estudios preclínicos, mediante el uso de líneas celulares y
xenoinjertos. Ya en esta fase temprana de su desarrollo se pudo constatar que
cabazitaxelmostraba actividad tanto invitro enmodelos celulares resistentes al
tratamiento con taxanos y que sobreexpresaban P‐gp (95), como in vivo,
incluyendo modelos animales resistentes a docetaxel (96). Esta evidencia de
actividad antitumoral fue confirmada en posteriores ensayos clínicos fase I y II,
quepermitieron establecer la farmacocinética, el perfil de toxicidad, así como la
dosisrecomendadaparalaposteriorrealizacióndelestudiofaseIIITROPIC‐1.En
dicho estudio se comparó el tratamiento con cabazitaxel y prednisona frente a
mitoxantrona y prednisona en pacientes con cáncer metastásico de próstata
resistente a la castración (CPRCm), y que habían progresado durante o tras el
tratamiento con docetaxel. El estudio TROPIC‐1 alcanzó el objetivo primario de
supervivenciaglobal,asícomolosobjetivossecundariosdesupervivencialibrede
progresión,tasaderespuestaporPSA,tasaderespuestatumoralytiempomedioa
la progresión (97).Demanera similar a los estudios fase I y II, la toxicidadmás
frecuentefuelaneutropenia(94%),mientrasqueladiarrea(47%),lafatiga(37%),
laastenia (20%)y laneuropatíaperiférica (14%) fueron losefectosadversosno
hematológicosmás comunes.Un8%de lospacientesenelbrazodel cabazitaxel
desarrollaronneutropenia febrilgrado3‐4 frenteaun1%de lospacientesenel
brazo control. En base a estos resultados la FDA (del inglés, Federal Drug
Introducción
23
Administration) concedió en2010 la aprobaciónal cabazitaxel como tratamiento
parapacientesconCPRCmquehubieranrecibidopreviamentedocetaxel.En2011
la EMA concedió también la aprobación de comercialización al cabazitaxel bajo
esta misma indicación. Recientemente se han publicado los resultados de dos
ensayosclínicosfaseIIIadicionales,demostrandoquecabazitaxelnoessuperiora
docetaxelcomotratamientodeprimeralíneadelCPRCm(estudioFIRSTANA)(98),
asícomolanoinferioridaddeladosisde20mg/m2decabazitaxelfrentealadosis
aprobadade25mg/m2(estudioPROSELICA)(99).
Actualmente existen distintos ensayos clínicos evaluando combinaciones de
cabazitaxel con otros compuestos para el tratamiento del cáncer de próstata
avanzado (e.g. gemcitabina, enzalutamida, abiraterona), así como el uso del
cabazitaxel enel tratamientodeotros tumores sólidos entre losque se incluyen
tumoresdelSNC,cáncerdepulmónnomicrocítico,liposarcoma,cáncerdeovario,
cáncercolorrectal,cáncergástrico,cáncerdemamaycáncerdecabezaycuello.En
elcasodelcáncerdecélulasuroteliales,existenalmenos5ensayosclínicosactivos
o recientemente completados investigando el papel del cabazitaxel tanto en
monoterapiacomoencombinación,enunampliorangodecontextosterapéuticos,
desdeenfermedadnoinvasivaaenfermedadlocalmenteavanzadaymetastásica.
3. Farmacogenética:
3.1 Variación interindividual de la eficacia y la toxicidad
de fármacos.
La frecuenciadepacientesno respondedores a fármacosdeuso comúnoscila
entreun20%yun75%(100),mientrasque las reaccionesadversasa fármacos
(ADRsdel inglés,AdverseDrugReactions)suponenalrededordel7%detodos los
ingresos hospitalarios en países occidentales (101‐103). Además, la toxicidadcausada por fármacos tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los
pacientesypuedellegaracomprometerlaeficaciadelostratamientos,alrequerir
reduccionesdedosiseinclusolasuspensióndelaterapia.
Introducción
24
Tal y como se muestra de modo esquemático en la Figura 3, los pacientes
podríanserdivididosen4subcategoríasenfuncióndesurespuestaaltratamiento
con un determinado fármaco: a) pacientes respondedores sin toxicidad, b)
pacientes no‐respondedores sin toxicidad, c) pacientes respondedores con
toxicidad,d)pacientesno‐respondedorescontoxicidad.
Figura3:Lospacientespuedenserclasificadosdemodogeneralencuatrosubpoblacionesenfunciónde
surespuestaaltratamientoconfármacos.
Lafaltadeeficaciaylastoxicidadesseverasson,especialmenteenelámbitode
laoncología,unodelosmayoresobstáculosalahoradeconseguirunincremento
delasupervivencia.Porello,yenbasealovistomásarriba,sepuedeconcluirque
laidentificaciónprospectivadeaquellospacientesquepuedanserrespondedores
subóptimos a una terapia o que puedan estar en riesgo de desarrollar efectos
adversos severos podría ser de gran utilidad para la personalización de los
tratamientosoncológicos.Sibienpartedelasvariacionesobservadasencuantoa
eficacia y toxicidadpueden ser explicadas por factoresno‐genéticos (edad, sexo,
comorbilidades, interacciones con otros compuestos, etc.), la importancia de la
variabilidadgenéticahasidoampliamentereconocidacomounfactorrelevantea
lahoradeexplicardichasdiferencias(104‐106).
Introducción
25
3.2 Variaciones genéticas.
3.2.1 Variación genética germinal. EstassonvariacionesheredablesenelADNcausadasporcambiosenelgenoma
delosindividuos.Sufrecuenciaenunapoblaciónesconsecuenciadelaselección
naturaly laderivagenética.Sehaestimadoque ladiferenciaen lasecuenciadel
genomadedos individuosescogidosalazaresdeaproximadamenteun0.1%de
media (107), debiéndose dicha diferencia principalmente a la presencia de
polimorfismosgenéticosdeunsolonucleótido(SNPs,del inglésSingleNucleotide
Polymorphism), los cuales son cambios que afectan a una sola base de una
determinadasecuenciadelgenoma.Endosterciosdelasocasionesdichoscambios
debasesecorrespondenconlasustitucióndeunacitosina(C)porunatimina(T).
Por otro lado, un polimorfismo genético se define comouna localización fija del
genoma(locus),enelcuallavariantemenosfrecuenteapareceenlapoblacióncon
unafrecuenciaalélicadealmenosun1%,mientrasquevariantesmenoscomunes
sedefinencomomutacionesovariantespocofrecuentes/raras(108).
LosSNPconstituyenhastaun90%detodaslasvariacionesgenéticashumanas
(109), seguidos por las inserciones y deleciones pequeñas (INDELs, del ingles
InsertionsandDeletions). Los SNPspueden localizarse en regiones codificantes o
nocodificantesdelosgenesyproducironocambiosenlacadenadeaminoácidos,
si bien la mayoría se localiza en regiones intergénicas. Los SNPs en región
codificante que producen cambios en la secuencia de la proteína se denominan
SNPs no‐sinónimos, mientras que aquellos que no producen cambios se
denominanSNPssinónimos.LosSNPssinónimos,aunquenocambienlasecuencia
de las proteínas, también pueden tener importantes efectos fenotípicos, por
ejemplo al afectar al procesamiento postranscripcional del ARN (o splicing), la
estabilidad del ARN mensajero (110), produciendo cambios en regiones de
regulación génica (promotores y amplificadores) o en ARNs no codificantes
(ncRNAs,delinglésnon‐codingRNA)(111). Otrasformasfrecuentesdevariación
genética son las repeticiones cortas en tandemo STRs (del inglés,ShortTandem
Repeats),STRsdenúmerovariable(vnSTRs)yvariacionesenelnúmerodecopias
o CNVs (del inglés, Copy Number Variants). En este último caso se producen
Introducción
26
pérdidasogananciasdesecuenciasdelgenomamayoresde1Kbque,aunqueno
suelen relacionarse con laalteraciónde la estructurade lasproteínas, sípueden
producir una disminución (deleciones) o aumento (ganancias) de la expresión
génica.
3.2.2 Variación genética somática.
En el caso de la oncología, la farmacogenética es particularmente compleja
debido a la existencia de dos genomas a estudio: el genoma heredable del
individuo,compartidoportodassuscélulas,yelgenoma(ogenomas)deltumor,
talycomosemuestrademodoesquemáticoenlaFigura4.Aunquelasvariaciones
genéticas tumorales (variaciones somáticas) han sidomenos estudiadas que las
germinales debido a la mayor dificultad metodológica, su estudio ha resultado
determinantedurantelosúltimostiempos,especialmenteenelcasodelasterapias
dirigidas,dondeeltratamientodeunpacienteconcretoquedacondicionadoporla
presencia de alteraciones genéticas al determinar la sensibilidad/resistencia del
tumor(112).
3.3 Estrategias de estudio en farmacogenética.
El término farmacogenética se refiere al estudio del efecto farmacológico de los
compuestosenbasealascaracterísticasgenéticasdelosindividuos.Elobjetivode
lafarmacogenéticaeseldeidentificarfactoresgenéticosasociadosalaeficacia,la
toxicidad y/o tolerabilidad de un determinado compuesto, así como la
determinacióndemarcadoresbiológicosconvalorpredictivo(113).Losestudios
farmacogenéticos requieren de la obtención de muestras biológicas de los
pacientes, homogeneidad de la población de estudio (e.g. pacientes tratados de
igual forma), así como de una recogida y análisis rigurosos de los datos
relacionadosconlaeficaciaylatoxicidaddelfármaco.
Introducción
27
Figura 4: Tanto las variaciónes genéticas germinales (genoma del paciente) como somáticas (genoma del
tumor) tienen influencia en los efectos de los fármacos. Las variaciones germinales se relacionan
principalmenteconlafarmacocinéticadelosfármacos,mientrasquelasvariacionessomáticaslohacenconsu
farmacodinámica.
3.3.1 Estudios de genoma completo (GWAS)
Losestudiosdegenomacompleto(GWAS,delinglésGenome–WideAssociation
Studies)sonunametodologíapotentebasadaenelanálisisdelgenomaenbuscade
SNPs relacionados con un determinado fenotipo o efecto. El número de SNPs
analizadospuede rondar elmillón,por loqueesnecesario elusode técnicasde
análisis bioinformático para determinar si existe una asociación con el efecto
observado.Suprincipalventajaeslaposibilidaddedescubrirgenesquenohabían
sidopreviamente relacionados conel fenotipodeestudio sin lanecesidaddeun
conocimientopreviosobrelafisiologíadelaenfermedadodelefectobiológicodel
fármaco,evitandoademáselsesgoquepuedesuponerlaformulacióndehipótesis
basadas endicho conocimiento.Noobstante, y apesarde supotencia, el usode
GWASpresentatambiénunaseriededesventajas,entrelascualesdestacaelalto
riesgodefalsospositivos,loqueconllevalanecesidaddeincluirmilesdepacientes
enelanálisis(114).
Concentracióndefármacoaccesiblealascélulastumorales.Sensibilidaddelascélulastumoralesalfármaco.Efectostóxicosdelfármacoencélulasnocancerosas.
CARGAGENÉTICA EFECTOSDELFÁRMACO
Introducción
28
3.3.2 Estudios de genes candidatos.
Demodo general, un gen candidato es aquel que se relaciona potencialmente
con un fenotipo o efecto concreto, siendo establecida dicha relación en base al
conocimiento previo disponible sobre su función. En el caso de los estudios
farmacogenéticos,losgenescandidatossongeneralmenteseleccionadosenbaseal
conocimiento a priori de su efecto biológico sobre la farmacocinética (PK) y/o
farmacodinámica (PD) de un determinado compuesto. La PK comprende los
procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de un fármaco,
describiendosu concentracióny lade susmetabolitosenelplasma, así comosu
tiempo de permanencia en el organismo (115). Entre los genes más relevantes
paralaPKestánaquellosquecodificanlasfamilias1‐3delcitocromoP450(CYP)
(116‐118)ylostransportadoresdemembranaqueregulanlaentradaysalidade
fármacosdelinteriorcelular,especialmentelostransportadoresconsitiodeunión
aATP(transportadoresABC,delinglésATPBindingCassette)yqueincluyenalaP‐
gpyMRPs(119).Porsuparte,laPDestudialosefectosbioquímicosyfisiológicos
de los fármacos y su mecanismo de acción, relacionándolos con su eficacia
terapéuticay/oefectostóxicos(115).Enelcasodelosestudiosenoncología,las
variaciones somáticas tumorales resultanespecialmente relevantes enel estudio
delaeficaciaterapéuticadelosfármacos.
Losestudiosactualesdegenescandidatossebasanenelanálisisdemúltiples
polimorfismos en uno omás genes, de lamisma o distintas rutas, junto con el
estudiodefactoresclínicosyfisiopatológicos,tratandodeestablecerunarelación
causalconlaeficaciaytoxicidadobservadas. Losestudiosdegenescandidatoshandemostrado ser una estrategia válida y eficaz para la identificación de variantes
genéticasasociadasalosefectosdelosfármacos.Noobstante,estetipodeestudios
presentan limitaciones derivadas de su dependencia del conocimiento previo
disponible sobreel fármaco, suPKyPD, así comopor el enfoqueenunnúmero
restringidodegenes/polimorfismos.Apesardeello,yadiferenciade losGWAS,
los estudios farmacogenéticos de genes candidatos permiten un mayor poder
estadísticoconunmenortamañomuestral,haciendodeestetipodeestudiosuna
herramientacosto‐efectiva(120).
Introducción
29
3.4 Farmacogenética de taxanos.
Laterapiacontaxanosseasociaaunagranvariabilidadencuantoasueficaciay
toxicidad.Estavariabilidad,pocopredecible,suponeunobstáculoparaelmanejo
clínicodelospacientesyseharelacionadoconvariacionesheredablesenelADN,
sobretodoconlaexistenciadediferentesSNPsquepodríanmodificarlaactividad
y biodisponibilidad del fármaco tanto en los tejidos sanos como en el
microambientetumoral(121).
Como se ha visto más arriba, los transportadores ABC juegan un papel
especialmenterelevanteeneldesarrolloderesistenciaataxanos,perotambiénen
su distribución y disponibilidad en el organismo (121). Así, ABCB1 (gen
codificante para P‐gp) y ABCC2, juegan un papel importante en el transporte
hepático (122), así como en la absorción intestinal y excreciónbiliar de taxanos
(123,124).Sibiennoexisteunaconsistenciageneraldelosresultadosobtenidos,
múltiplesestudioshanencontradounarelaciónsignificativaentrelapresenciade
SNPsdeABCB1 y losefectos tóxicoscausadospor taxanos (125‐131),por loque
cabeconsiderarsuutilidadcomopotencialbiomarcadorfarmacogenético.
OtrodeloselementosclavedelaPKdelostaxanossonlasenzimasdelsistema
del citocromo P450 (CYP), concretamente CYP2C8 y CYP3A4 en el caso de
paclitaxel, y CYP3A4 y CYP3A5 en el caso de docetaxel. Distintos estudios han
señaladounaasociaciónentrelaPKdelostaxanosysueficaciay/otoxicidad(132‐
136), por lo que es razonable pensar que SNPs en genes relacionados con su
metabolismopuedan teneruna influenciaen losresultadosclínicosderivadossu
uso.Así,lavariantepolimórficaCYP2C8*3sehaasociadotantoconunaumentode
la tasade respuesta (137) comoconunaumentode laneurotoxicidad (138)del
paclitaxel,mientrasqueelaleloCYP3A5*3,unSNPquecodificaparaunaformano
funcional de CYP3A5, se ha relacionado tanto con la aparición de fatiga en
pacientes tratados con docetaxel (139) como con un aumento de la toxicidad
hematológicacausadaporestefármaco(140).Porelcontrario,elaleloCYP3A5*1,
la variante funcional del gen, se ha relacionado con una exposición reducida al
docetaxel, lo que podría traducirse en unamenor toxicidad (141), pero también
condiferenciasenlaeficacia(142).Porúltimo,aquellospacientesconunamenor
Introducción
30
actividaddeCYP3A4puedenpresentarunmayorriesgodetoxicidad,mientrasque
aquellos con una actividad incrementada podrían recibir una dosis subóptima
(143). Es importante señalar que una mayoría de las variantes genéticas
codificantesdelgenCYP3A4sonpocofrecuentesenlapoblación,loquehacedificil
estudiarunaparterelevantedesuvariabilidadinterindividual(144).
Diferencias en la expresión de los distintos isotipos de las β‐tubulinas en
tumores(69,145,146),asícomomutacionesensusgenescodificantes,hansido
relacionadas con fenómenos de resistencia a diversos agentes de unión a
microtúbulos (63‐65). Debido a su papel clave en la fisiología celular, los genes
codificantesdelosdistintosisotiposdeβ‐tubulinaestánaltamenteconservadosy
noexistenvariacionescomunesenlapoblación(147).Noobstante,elisotipoVIde
la β‐tubulina parece ser una excepción, con diversos polimorfismos en su gen
codificante (TUBB1) con un potencial efecto fenotípico. Así, el cambio de
aminoácidoQ43Phasidoasociadoconalteracionesenlafunciónplaquetaria(148,
149), mientras que el cambio T274M ha sido relacionado con una menor
mielotoxicidad y un menor efecto del paclitaxel sobre la polimerización de los
microtúbulos (71). De modo semejante, diversos polimofismos en la región
promotoradelgenTUBB2A,quecodificaparalaβ‐tubulinaIIa,sehanrelacionado
con una menor neurotoxicidad durante el tratamiento con paclitaxel (150).
Adicionalmente, la β‐tubulina es un isotipo principalmente expresado en células
sanguíneas,sobretodoaquellasdeorigenmieloide(71),porloquecabríapensar
en su potencial influencia sobre la mielotoxicidad causada por taxanos. Es
importantemencionar además queTUBB1 ha sido identificado como uno de los
isotipos más frecuentemente sobreexpresados en tumores uroteliales de vejiga,
habiéndose relacionado su presencia con un peor pronóstico de la enfermedad
(70).
Respecto al cabazitaxel, aunque existen diversos estudios en marcha, no se
disponen de datos farmacogenéticos, siendo este el primer trabajo que ofrece
datossobrelapotencialrelaciónentrevariantesgenéticasylaeficaciaytoxicidad
delfármaco.
31
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
HipótesisyObjetivos
32
1. Hipótesis
La presencia de variantes genéticas germinales en genes involucrados en el
metabolismo, transporte y/o mecanismo de acción del cabazitaxel en pacientes
con cáncer urotelial avanzado puede contribuir a la variabilidad inter‐individual
enlatoxicidaddeestefármacoy/osueficacia.
2. Objetivos
LapresenteTesisDoctoralhatenidocomoobjetivoprincipallaidentificaciónde
variantes genéticas asociadas a la respuesta a cabazitaxel y que puedan ser
utilizadasparaeldesarrollodebiomarcadoresquepermitanuna farmacoterapia
individualizadaconestecompuesto.
Para ello se ha realizado el primer estudio farmacogenéticode cabazitaxel en
pacientesconcáncerurotelialdevejigaavanzado.Losobjetivosespecíficosdeesta
TesisDoctoralfueron:
1) La identificación de variantes genéticas asociadas a la toxicidad de
cabazitaxel mediante un estudio de genes candidatos relacionados con el
transporte,metabolismoomecanismodeaccióndelcompuesto.Paraello,se
comparó la frecuencia de SNPs clave en estos genes y las toxicidadesmás
relevantesdelfármaco.
2) Laidentificacióndevariantesgenéticasasociadasalaeficaciadecabazitaxel
mediante un estudio de genes candidatos relacionados con el transporte,
metabolismoomecanismodeaccióndelcompuesto.Paraello,secomparóla
frecuencia de SNPs clave en estos genes con la mejor respuesta obtenida
(BR), la supervivencia libre de progresión (PFS), asi como con la
supervivenciaglobal(OS)delospacientestratadosconcabazitaxel.
33
MATERIAL Y MÉTODOS
MaterialyMétodos
34
1. Pacientes.
Untotalde45pacientesparticipantesenelestudioSOGUG‐2011‐04formaron
partedelpresenteestudiofarmacogenético.Unresumendelascaracterísticasde
estospacientessemuestraenlaTabla3.ElestudioSOGUG‐2011‐04fueunensayo
clínicofaseIIqueserealizóentreelcuartotrimestrede2011yeltercertrimestre
de2014,conunperiododereclutamientode18meses.Fueunestudioabiertoy
multicéntrico en el que participaron 20 centros a nivel nacional. Los sujetos de
estudio fueron pacientes con cáncer avanzado o metastásico de células
transicionalesdeuroteliotratadosconcabazitaxeltrasunalíneapreviabasadaen
platinos y progresión confirmada en un intervalo inferior a 12 meses. Los
pacientes fueron divididos en tres subgrupos según el pronóstico (muy bueno;
bueno;malo‐muymalo) según los denominados criterios de Bellmunt (21). Los
pacientesencadaunodelostressubgruposfuerontratadosconcabazitaxelcada
21díasaunadosisde25mg/m2medianteperfusiónintravenosadeunahora.Los
pacientes permanecieron en el estudio hasta la progresión de la enfermedad o
desarrollo de toxicidad inaceptable. El uso de G‐CSFs, tanto con intención
profiláctica primaria como terapéutica durante el curso de neutropenia fue
permitido a lo largo del estudio. El objetivo principal del ensayo clínico fue la
evaluacióndelaeficaciadelcabazitaxelmedidacomolatasaderespuestaobjetiva
(ORR)encadaunodelostressubgrupospronósticodelestudio.
El protocolo fue aprobado por el cómite ético de todas las instituciones
participantes y cada uno de los sujetos participantes firmó un consentimiento
informado antes de su participación. Los datos demográficos y clínicos fueron
recogidos en cuadernos electrónicos de recogidadedatos (CRDe) especialmente
desarrollados para el estudio y revisados de manera periódica por un monitor
externo.
MaterialyMétodos
35
Características N %
Edad(años)
Media 67
RangoIntercuartílico(min–max) 63–72(37–87)
Sexo
Hombres 40 89
Mujeres 5 11
Hemoglobina
Hb<10g/dL 5 12
Hb>10g/dL 38 88
Nodisponible 2 ‐
Metástasishepáticas
Si 10 23
No 33 77
Nodisponible 2 ‐
ECOG
0 15 35
≥1 28 65
Nodisponible 2 ‐
Grupopronóstico
Muybueno 11 26
Bueno 24 56
Malo/Muymalo 8 19
Nodisponible 2 ‐
Tabla 3: Características clínicas de los pacientes incluidos en el análisis farmacogenético dentro del
estudio SOGUG‐2011‐04. Para dos de los pacientes los datos correspondientes a los factores de grupo
pronósticonofueronobtenidosporloquefueronexcluidosdeaquellosanálisisdondeestavariablefuera
utilizadacomoajuste.
2. Muestras biológicas.
Serecogieron2muestrasporpaciente(muestraprimariaydeback‐up)de5ml
de sangre periférica en tubos con EDTA. Las muestras se recogieron antes de
iniciar el tratamiento con cabazitaxel para facilitar el proceso de extracción y
aislamientodelADN.Comoalternativa,encasodequeyasehubieracomenzadoel
MaterialyMétodos
36
tratamientoconcabazitaxel,lasmuestrasseobtuvieronalfinaldelprimerciclode
tratamientode3semanaso, loquees lomismo,eldíaanterioral iniciodelciclo
siguiente.Cadaunodeloscentrosfueresponsabledelacorrectaidentificaciónde
lasmuestrasysuposterioralmacenamientoa‐20ºChastasuenvío.Lasmuestras
fueron anonimizadas por la CRO (del inglés, ClinicalResearchOrganization) del
estudio,demodoquesóloelcentrocorrespondientepudieraestablecerlarelación
entre el código asignado en el estudio y los datos de filiación del paciente. Las
muestras fueron enviadas al CNIO (Centro Nacional de Investigaciones
Oncológicas) para su genotipado una vez finalizado el reclutamiento y en el
momentodelcierredelabasededatos.
3. Selección de genes/ SNPs.
11 SNPs en 5 genes potencialmente relevantes para elmetabolismo (CYP3A4,
CYP3A5yCYP2C8), transporte(ABCB1)oelmecanismodeaccióndelcabazitaxel
(TUBB1)fueronseleccionados.UnresumendelosSNPsestudiadospuedeverseen
laTabla4.Lospolimorfismosanalizadosfueronelegidosenbasealainformación
disponiblerespectoasu funcionalidad,potencial influenciaen la farmacocinética
y/o farmacodinámica de cabazitaxel y su frecuencia alélica en la población
europea.
4. Extracción de ADN y genotipado de SNPs.
La extraccióndelADNgerminal se realizó utilizandounamuestrade 5ml de
sangreperiféricausandoelFlexiGeneADNkit(Qiagen,CA,USA),deacuerdoalas
protocolosrecomendadosporelfabricante.Elproceso,demodoresumido,sebasa
en el lisado y posterior centrifugado de la muestra con el fin de separar
mitocondrias y núcleos del resto de componentes celulares. Tras la adición de
proteasas, el ADN es precipitado y recuperadomediante centrifugación para ser
posteriormentelavadoenetanolyrehidratado
MaterialyMétodos
37
Para la detección y cuantificación del ADN se utilizó el Quant‐iT PicoGreen®
dsDNA Assay Kit (Thermo Fisher Scientific, MA, USA), de acuerdo a las
especificacionesyprotocolosdelfabricante.Esteesunmétodofluorométricoque
presenta ventajas sobre otros métodos basados en la absorbancia de luz
ultravioleta (260 nm). El fluorocrómo que utiliza el sistema Picogreen®
únicamenteemite fluorescencia (485nm)unavezunidoalADNdedoblehélice,
por lo que se elimina cualquier señal de fondo derivada de la presencia de
nucleótidos, proteínas y otros contaminantes. Otra ventaja adicional es la alta
sensibilidad de esta técnica, permitiendo detectar cantidades muy pequeñas de
ADN(hasta50pg).
Genes Función SNPs Nombre alelo
Cambio proteína
CYP3A4
Principal enzima implicada en elmetabolismo hepático delcabazitaxel.
rs35599367G>A CYP3A4*22 ‐
rs67666821‐>insA CYP3A4*20 P488Tfs*494
CYP3A5
Enzima implicada en elmetabolismo hepático decabazitaxeljuntoaCYP3A4.
rs776746G>A CYP3A5*3 defectodesplicing
CYP2C8
Enzima hepática con participaciónmenor en el metabolismo delcabazitaxel.
rs11572080C>T CYP2C8*3 R139K
rs1113129G>C CYP2C8‐HapC _
ABCB1
Transportador de membranaimplicado en el desarrollo demecanismos de resistencia ataxanos.
rs1128503C>T C1236T G412G
rs1045642T>C
T3435C I1145I
rs2032582G>T
G2677T A893S
TUBB1 Genpolimórficocodificantedelaβ‐tubulinaVI.
rs35565630C>T
‐ T274M
rs6070697G>A
‐ R307H
rs463312aA>Ca ‐ Q43P
Tabla4:GenesySNPsanalizadosenelpresenteestudio.
MaterialyMétodos
38
Elgenotipadode losSNPs se llevóa cabode formaciega respectoa losdatos
clínicos de los pacientes asociados a lasmuestras. Los SNPs fueron genotipados
medianteelsistemaKASParSNPgenotypingsystem(LGCGenomics,Teddington,
UK). Este sistema se basa en el diseño de cebadores complementarios de la
secuenciaen laqueseencuentreelalelode interés.Enel tubodereacciónde la
PCR se incluyen 2 cebadores alelo‐específicos más un cebador común. En una
primera fase la polimerasa amplificará el ADN utilizando los cebadores alelo‐
especificos.Enunasegundafaseseañadiránoligonucleótidosunidosamoléculas
fluorescentes(FAMoVIC)ycomplementariosdeloscebadoresalelo‐específicos,lo
que permitirá distinguir la presencia de uno u otro alelo ya que los fragmentos
amplificados (amplicones)derivadosdedistintos alelos emitirána longitudesde
onda diferentes. Estos oligonucleótidos se encuentran a su vez unidos a
desactivadores o quenchers que evitan la emisión de fluorescencia. Cuando el
oligonucleótido se une al ADN y se produce la elongación del amplicón el
desactivadorselibera,permitiendolaemisióndefluorescencia.Tras35ciclosde
PCR se detectará qué amplicón ha sido amplificadomientras que la emisión de
fluorescencia específica permitirá determinar el genotipo del individuo. Para la
deteccióndelafluorescenciaylaasignacióndealelosseutilizóuntermocicladora
tiemporeal7900HT(ThermoFisherScientific,MA,USA).Seutilizaronmuestrasde
ADN de genotipo conocido y controles negativos para asegurar la correcta
asignación de genotipos En la figura 5, semuestra un gráfico de discriminación
alélicaparalavarianteABCB1rs2032582amododeejemplo.
5. Recogida de parámetros clínicos. La recogida de los datos clínicos del estudio quedó a cargo del investigador
principal o un miembro de su equipo investigador en cada uno de los centros
participantes.Dicharecogidadedatos se realizómediante la complecióny firma
electrónica de un CRDe para cada uno de los sujetos participantes, incluyendo
aquellos que hubieran discontinuado el estudio demodoprematuro, o hubieran
resultadoenfallosdeselección.Larecogidaexactayfiabledelosdatosdelestudio
serealizómediantelarevisiónycomprobacióncruzadadelosdatoscontenidosen
MaterialyMétodos
39
el CRDe con los registros del investigador (datos fuente). Dicha verificación fue
realizada por un monitor independiente. Las tareas de creación del CRDe y de
monitorización de datos quedó asignada a la CRO contratada para el estudio
(PivotalS.L.).
Figura5:ResulltadosdelgenotipadoparaABCB1rs2032582.LosindividuoshomocigotosparaelaleloG
sondetectadosmediante laemisiónde fluoresccenciaporFAM(520nm),mientrasque loshomocigotos
para el alelo T son detectadosmediante la emisión de fluorescencia por VIC (554 nm). Los individuos
heterocigotosemitiranenambaslongitudesdeonda.
MaterialyMétodos
40
TalycomosepuedeverenlaTabla5,lainformaciónclínicarecogidaenelCRDe
seorganizóen4categoríasprincipales: i)Parámetrosbasalesydemográficosde
los pacientes, ii) Parámetros relacionados con la toxicidad, iii) Parámetros
relacionados con la eficacia, iv) Información relacionada con el tratamiento de
eventosneutropénicos (utilizacióndeG‐CSF tantode formaprofilácticaprimaria
comoparaeltratamientodeunevento).
DATOSDEMOGRÁFICOS/BASALES TOXICIDAD EFICACIA
TRATAMIENTONEUTROPENIA
‐Paciente‐ Fecha de consentimientoinformado‐Visita‐Fechadenacimiento‐Sexo‐Raza‐Pesoactual‐Talla‐Superficiecorporal‐Temperatura‐Presionsistolica‐Presiondiastolica‐Frecuenciacardiaca‐FEVI‐Fechadediagnostico‐Localizacion tumorprimario‐EstadioT‐EstadioN‐EstadioM‐Gradohistopatologico‐ Intervalo fin QT 1L hastaprogresión‐Estadofuncional(ECOG)‐ECOGMAYOR0(S/N)‐HbMENOR10g/l(S/N)‐Metástasishepáticas(S/N)‐Nºfactoresmalpronóstico‐FactorPronósticoGlobal
‐EventoAdverso‐Término‐LowLevelTerm‐PreferredTerm‐SOCterm‐Intensidad‐AEserio(S/N)‐Fechainicio‐Fechafin‐Evolucion‐Accióntomada‐ Relacion con elcompuesto(S/N)
‐Motivodefinalización‐Progresión(S/N)‐FechaProgresión‐Fechaéxitus‐Causaéxitus‐Últimafechacontacto‐Tiempodeseguimiento(días)‐Tiempodeseguimiento(meses)‐Perdidaseguimiento
‐G‐CSF(S/N)‐Nombrefármaco‐Compuesto‐Categoría‐Viadeadministración‐Dosis‐Unidades‐FechadeInicio‐FechaFin‐Indicacion
Tabla5:InformaciónrecogidaeneleCRDenformadedatosclínicosrelacionadosconlademografíayestado
basaldelpaciente,toxicidad,eficacia,asícomoconeltratamientodepotencialeseventosneutropénicos.
MaterialyMétodos
41
6. Diseño del estudio.
Elpresentetrabajoseplanteócomounestudioexploratorio,enelqueseanalizóla
asociación entre SNPs en genes relacionados con la farmacocinética o
farmacodinámica de cabazitaxel y la toxicidad del compuesto en pacientes con
mTCC. Comoobjetivosecundarioseanalizó laasociacionentreestosSNPsy los
datosdeeficaciadelospacientes.
Dicho análisis se realizómediante la comparacióndel genotipopara los SNPs
seleccionados (variable independiente) y las variables de eficacia y/o toxicidad
definidasparaelestudio(variablesdependientes).
6.1 Variables independientes.
Losdistintosgenotiposseestudiarondeacuerdoaunmodelogenéticoaditivo.
Laprincipalcaracterísticadeestemodeloyquelediferenciadeotrosmodelosde
herencia (p.ej.dominante, recesivo)es,demaneraresumida,que la contribución
decadaaleloal fenotipoesequivalente,dando lugaraunavariacióncuantitativa
del fenotipoenelqueelvalordelheterozigotoes intermedioentreelde losdos
homozigotos.LosSNPsyalelosseleccionadosaparecendetalladosenlaTabla4.
6.2 Variables dependientes
6.2.1 Variables dependientes relacionadas con la toxicidad. El estudiode la toxicidadde cabazitaxel se realizómediante la generaciónde
variables compuestas a partir de los AEs (eventos adversos) notificados por el
investigadory/olospropiossujetos.ElperiododenotificaciónyrecogidadeAEs
seestableciódesde la firmadelconsentimiento informadohasta30díasdespués
de la última dosis de cabazitaxel. La severidad de las reacciones adversas fue
determinada por cada investigador según criterios CTCAE v4.0 (del inglés,
CommonTerminologyCriteriaforAdverseCriteria),mientrasqueparasudefinición
MaterialyMétodos
42
y clasificación se utilizó el sistema MedDRA (del inglés, MedicalDictionary for
RegulatoryActivities).Para laselecciónyposterioranálisisdeAEssetuvieronen
cuentalasfrecuenciasobservadasysurelevanciaclínicaenbasealafichatécnica
delmedicamento.
‐Neutropenia(variablecuantitativadiscreta):Pacientesquemostraronalmenos
un evento de neutropenia, definiéndose la neutropenia como la reducción en al
menosun25%delosvaloresnormalesdeneutrófilosajustadosporlaedad.
‐Neutropeniafebril(variablecuantitativadiscreta):Pacientesquemostraronal
menosuneventodeneutropeniafebril,definiéndoselaneutropeniafebrilcomoun
recuentoabsolutodeneutrófilos<1000/mm3yunadeterminacióndetemperatura
de≥38Cºdurantemásdeunahoraounadeterminaciónaislada>38.5Cº.
‐ Toxicidad hematológica (variable cuantitativa discreta): Pacientes que
mostraron al menos un evento de toxicidad hematológica de cualquier grado,
definiéndoselatoxicidadhematológicacomolaaparicióndeanemia,neutropenia,
leucocitopeniaotrombocitopeniasegúncriteriosCTCAEvs.4.0.
‐ Toxicidad gastrointestinal (variable cuantitativa discreta): Pacientes que
mostraron almenos un evento de toxicidad gastrointestinal de cualquier grado,
definiéndose la toxicidadgastrointestinal como laaparicióndevómitos,náuseas,
dolor abdominal, estreñimiento o cualquier otro evento gastrointestinal adverso
segúncriteriosCTCAEvs.4.0.
‐Númerototaldeeventosadversos(variablecuantitativadiscreta):Númerode
AEsporpacientedecualquiertipoygrado.
‐ Número de eventos adversos de grado severo o superior (variable
cuantitativa discreta): Número AEs por paciente de grado ≥ 3 según criterios
CTCAEvs4.0.
6.2.2 Variables dependientes relacionadas con la eficacia. Paralaevaluacióndelaeficaciaysuposteriorcomparaciónconlosresultados
de genotipado se tuvieron en cuenta las siguientes variables compuestas
MaterialyMétodos
43
generadasapartirdelosdatosrecogidosenlapoblacióndeestudio.
‐ Supervivencia libre de progresión (PFS): Variable cuantitativa contínua.
Tiempotranscurridodesdelaprimeraadministracióndecabazitaxelhastalafecha
en que se documenta la progresión de la enfermedad o el fallecimiento del
pacienteporcualquiercausa.Lospacientessinprogresióndelaenfermedadenel
momentodelcierredelabasededatosfueroncensuradosutilizandolafechadela
últimavisitaocontactodocumentado.Ladeterminacióndeprogresiónserealizó
deacuerdoacriteriosRECIST1.1yenbasea losresultadosobtenidosmediante
tomografía axial computerizada (TAC) o resonancia magnética (RM) del área
toraco‐abdominal.Lasimágenesfueronobtenidascada9semanassegúnprotocolo
yenviadasaunrevisorcentralindependienteparalarealizacióndeevaluaciones
periódicas desde el momento basal hasta la progresión de la enfermedad. La
revisión central de imágenes sirvió como análisis de sensibilidad de las
valoracioneshechaslocalmenteporcadainvestigador.
‐Supervivenciaglobal(OS):Variablecuantitativacontinua.Tiempotranscurrido
desde la primera administracióndel tratamiento hasta elmomento en el que se
produce lamuerte por cualquier causa.Aquellos pacientes vivos en elmomento
del cierrede labasededatos fueron censuradosutilizando la fechade laúltima
visitaocontactodocumentado.Lospacientesparaloscualessehubieraperdidoel
contactoantesdelcierredelabasededatosfueroncensuradosutilizandotambién
elúltimocontactoregistrado.
‐Mejorrespuesta(BR):Variablecualitativa.Mejorrespuesta(RC,RPoEE)trasel
inicio del tratamiento y antes del desarrollo de progresion o recurrencia de la
enfermedad.Lospacientespara losque sehubieraperdidoel contactoantesdel
cierredelabasededatossecensuraronutilizandolaúltimavaloracióndisponible
antesdedichocierre.
MaterialyMétodos
44
7. Análisis estadístico.
SeinvestigólapotencialasociaciónentrelosdistintosSNPsseleccionadosylas
variablesclínicasdeeficaciaytoxicidaddefinidasparaelestudio,considerándose
aquellosp‐valoresmenoresde0.05comoestadisticamentesignificativos.
La asociación entre los SNPs seleccionados y las variables de toxicidad se
investigó mediante regresión logística. Aquellos SNPs que mostraron una
asociación con la variable de toxicidad definida se sometieron a un posterior
análisis multivariante utilizando el uso profiláctico de G‐CSFs o la duración del
tratamientocomocovariabledeajuste.
LaasociaciónentrelosdistintosSNPsylasvariablesdeeficaciadefinidaspara
el estudio se determinó mediante regresión de Cox univariante. Se realizó un
análisismultivariante posterior de aquellos SNPs quemostraron una asociación
conlavariabledependienteutilizandolacategoríapronósticasegúnBellmunt(21)
comocovariabledeajuste.
Todos losanálisisestadísticosdelpresente trabajoserealizaronhaciendouso
delprogramainformáticoSPSSv19(SPSS,Inc.,Chicago,IL).
45
RESULTADOS
Resultados
46
1. Descripción de la serie de estudio. LosAEsmáscomunesfueronlostrastornosgenerales(astenia,pirexiaydolor)
junto a los trastornos gastrointestinales (64% de los pacientes), seguidos de la
toxicidadhematológica(44%delospacientes).LosAEsdegrado3osuperiormás
comunesfueronlostrastornoshematológicos(33%delospacientes),seguidosde
lostrastornosgeneralesydellugardeadministración(20%delospacientes),las
infecciones y las infestaciones (18% de los pacientes) y los trastornos
gastrointestinales (13% de los pacientes). Las frecuencias del resto de AEs
aparecen agrupados por categoría SOC (del inglés, SystemOrganClass) según el
sístemaMedDRA,talycomosepuedeverenlaTabla6.
FrecuenciaAEsTipodeAE(SOCterm) N (pacientes) FrecuenciaTrastornosgeneralesy dellugardeadministración 29 64%Trastornosgastrointestinales 29 64%Trastornosdelasangreydelsistemalinfático 20 44%Trastornosdelmetabolismoylanutrición 14 31%Infeccioneseinfestaciones 14 31%Trastornosdelsistemanervioso 12 26%Trastornosrenalesyurinarios 11 24%Trastornosrespiratorios,torácicosymediastínicos. 9 20%Trastornosmusculoesqueléticosydeltejidoconectivo. 9 20%Trastornosvasculares 3 6%Trastornospsiquiátricos 3 6%Trastornosdeloídoydellaberinto 3 6%Trastornosdelsistemareproductorydelamama 2 4%Trastornoshepatobiliares 2 4%Exploracionescomplementarias 2 4%Neoplasiasmalignas,benignasynoespecificadas 2 4%Procedimientosmédicosyquirúrgicos 1 2%FrecuenciaAEsgrado≥3TipodeAE(SOCterm) N (pacientes) FrecuenciaTrastornosdelasangreydelsistemalinfático 15 33%Trastornosgeneralesydellugardeadministración 9 20%Infeccioneseinfestaciones 8 18%Trastornosgastrointestinales 6 13%Trastornosdelmetabolismoylanutrición 4 9%Trastornosmusculoesqueléticosydeltejidoconectivo 2 4%Trastornosrenalesyurinarios 3 6%Trastornosrespiratorios,torácicosymediastínicos 2 4%Neoplasiasbenignas,malignasynoespecificadas 2 4%Trastornosdelsistemanervioso 2 4%Exploracionescomplementarias 1 2%Procedimientosmédicosyquirúrgicos 1 2%Trastornosvasculares 1 2%Trastornodelsistemareproductorydelamama 1 2%
Tabla6:FrecuenciadeAEsdecualquiergradoygrado≥3agrupadosporcategoríaSoCsegúnelsistema
MedDRA.
Resultados
47
LamedianadePFSpara lapoblacióndeestudio fuede63días (95%CI57.0‐
69.0)mientrasquelaOSfuede162dias(95%CI126.6‐197.4).Losdatosde los
percentilesdeambasvariablessemuestranenlaTabla7.
Mediana Percentil25% Percentil75%
EstimaciónErrortípico 95% IC
(inf/sup) Estimación Errortípico Estimación Errortípico
PFS(días)
63 3,1 57,0‐69,0 132 7 56 2,2
OS(días)
162 18,1 126,6‐197,4 264
28,3 85 11,4
Tabla 7: Mediana y cuartiles para la PFS y OS con sus correspondientes errores típicos y/o intervalos de
confianza.
El uso de G‐CSF no se estandarizó para la subpoblación participante en el
presenteestudiofarmacogenéticoyfuepermitidotantoconintenciónprofiláctica
como terapéutica. Un 40% de los pacientes recibieron G‐CSFs, de acuerdo a las
guiasclínicasaprobadas(Tabla8).
LosresultadosdelgenotipadosemuestranenlaTabla9Lasfrecuenciasdelos
once polimorfismos analizados fueron similares a las descritas en poblaciones
caucásicas/ibéricas. No obstante dos SNPs, CYP3A4 rs67666821 y TUBB1
rs35565630, resultaron sermonomórficos en la subpoblación de estudio, por lo
que el análisis estadístico se realizó sobre los nueve SNPs que presentaron
variabilidad genética: CYP3A4 rs35599367, CYP3A5 rs776746, CYP2C8
rs11572080, rs1113129, ABCB1 rs1045642, rs1128503, rs2032582 y TUBB1
rs6070697,rs463312.
Resultados
48
Paciente G‐CSF CompuestoVia deadministración
DosisProfilaxis(P)vsTratamientoAE(T)
101 NO _ _ _ _102 SI Filgrastim SC 300mcg T/P103 SI Filgrastim SC 300mcg P104 NO _ _ _ _204 SI Filgrastim SC 300mcg P205 NO _ _ _ _301 NO _ _ _ _401 SI Filgrastim SC 300mcg T/P402 NO _ _ _ _403 NO _ _ _ _404 SI Filgrastim SC 300mcg T405 SI Filgrastim SC 300mcg P503 NO _ _ _ _803 NO _ _ _ _804 NO _ _ _ _901 SI Filgrastim PO 300mcg P902 SI Filgrastim SC 300mcg P903 SI Filgrastim SC 300mcg P904 NO _ _ _ _905 NO _ _ _ _1003 NO _ _ _ _1004 SI Nodisponible SC 263mcg T1201 NO _ _ _ _1301 NO _ _ _ _1304 SI Filgrastim PO 390mcg P1305 SI Filgrastim SC 335mcg P1307 NO _ _ _ _1402 NO _ _ _ _1404 NO _ _ _ _1405 NO _ _ _ _1501 SI Filgrastim PO 300mcg P1502 SI Filgrastim SC 300mcg P1602 NO _ _ _ _1801 SI Filgrastim SC 300mcg1802 NO _ _ _ _1803 NO _ _ _ _1804 SI Filgrastim SC 300mcg P2101 SI Filgrastim SC 480mcg P2202 NO _ _ _ _2401 NO _ _ _ _2402 NO _ _ _ _2403 NO _ _ _ _2404 NO _ _ _ _2405 SI Filgrastim SC ND T2406 NO _ _ _ _
Tabla8: UsodeG‐CSFen lospacientes incluidos en el estudio farmacogenético. Para cadapaciente se
muestrasirecibióG‐CSF,elcompuestorecibido,laviadeadministración,ladosisyeltipodetratamiento.
PO: Via Oral; SC: Vía subcutánea; mcg: Microgramos; internacionales; P: Profilaxis; T: Tratamiento AE
neutropénico.
Resultados
49
Gen SNPNombredelalelo
Cambioenlaproteína Genotipo N(%)
CYP3A4
rs35599367G>A CYP3A4*22 ‐
G/GG/AA/A
n=39(87%)n=6(13%)n=0(0%)
rs67666821‐>insA CYP3A4*20 p.P488Tfs*494
‐/‐‐/insAinsA/insA
n=45(100%)n=0(0%)n=0(0%)
CYP3A5 rs776746G>A CYP3A5*3 defectodesplicing
G/GG/AA/A
n=39(87%)n=6(13%)n=0(0%)
CYP2C8
rs11572080C>T CYP2C8*3 p.R139K
C/CC/TT/T
n=26(58%)n=17(38%)n=2(4%)
rs1113129G>C CYP2C8‐HapC _
G/GG/CC/C
n=24(53%)n=17(38%)n=4(9%)
ABCB1
rs1128503C>T C1236T p.G412G
C/CC/TT/T
n=19(42%)n=16(36%)n=10(22%)
rs1045642T>C T3435C p.I1145I
T/TT/CC/C
n=11(24%)n=20(44%)n=14(31%)
rs2032582G>T G2677T p.A893S
G/GG/TT/T
n=18(40%)n=17(37%)n=9(20%)
TUBB1
rs35565630C>T ‐ p.T274M
C/CC/TT/T
n=45(100%)n=0(0%)n=0(0%)
rs6070697G>A ‐ p.R307H
G/GG/AA/A
n=29(64%)n=15(33%)n=1(2%)
rs463312A>Ca ‐ p.Q43P
A/AC/AC/C
n=41(93%)n=3(7%)n=0(0%)
aLaasignacióndegenotipoparars463312nopudorealizarseparaunpacientedebidoadificultadestécnicas.InsA:Insercionadenina.Tabla9:Resultadosdelgenotipadoenlapoblacióndeestudio.
Resultados
50
2. Genotipos asociados a la toxicidad de cabazitaxel. En el análisis univariante cuatro de los SNPs estudiados mostraron una
asociaciónconalgunadelasvariablesdetoxicidaddefinidasenelestudioconun
p‐valor ≤ 0.15. La asociación de estos SNPs se analizó posteriormentemediante
análisis multivariante incluyendo como covariable de ajuste la duración del
tratamiento.
La varianters776746 en el gen CYP3A5se asoció de forma estadísticamente
significativa con unmenor riesgo de toxicidad gastrointestinal. La presencia del
alelo A (CYP3A5*1)mostró un efecto protectormientras que aquellos pacientes
portadores del alelo G (CYP3A5*3) mostraron una mayor toxicidad (p = 0.018;
análisis univariante; Tabla 10). Esta asociación se mantuvo estadísticamente
significativatraselanálisismultivariante(p=0.040;Figura6).
Toxicidad SNP Univariante Multivariante
OR 95%CI P‐valor OR95%CI p‐valor
Toxicidadgastrointestinal
CYP3A5_rs7767460.06
0.007‐0.63
0.018
0,09
0,009‐0,90
0,040
Nr.AEsgrado≥3
ABCB1_rs10456420.40
0.17‐0.96
0.012
0,38
0,15‐0,96
0,041
ABCB1_rs11285030.31
0.12‐0.77
0.045
0,27
0.10‐0.72
0,009
ABCB1_rs20325820.43
0.180‐1.05
0.063
0,39
0.15‐0.97
0,043
Tabla10:PolimorfismosasociadosconlatoxicidadgastrointestinalyconelnúmerodeAEsdegrado≥3enlos
análisisunivariantesymultivariantes.Laduracióndeltratamientoseutilizócomocovariabledeajusteenel
análisismultivariante
Resultados
51
Los polimorfismos rs1045642, rs1128503 y rs2032582 del gen ABCB1
mostraronuna asociación con el número deAEs de grado severo o superior. La
presenciadelaleloTdeestosSNPsseasocióconunefectoprotectorenelanálisis
univariante (p = 0.012, 0.045, 0.063, respectivamente; Tabla 10). El análisis
multivariante utilizando la duración del tratamiento como covariable de ajuste
mejoró lasasociacionespara los tresSNPs,alcanzándoseelniveldesignificación
estadísticaparalostrespolimorfismos(p=0.009,0.041,0.043,respectivamente;
Figura7,Figura8,Figura9).
Figura 6: Toxicidad gastrointestinal vs. genotipos para el SNP rs776746 del gen CYP3A5. El valor P
correspondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariantesepuedenverenlaTabla10.
CYP3A5rs776746
0%
25%
50%
75%
100%
G/G A/G
P=0,018
Grado1‐3
Grado0
Resultados
52
Figura 7: Número de AE de grado ≥ 3 vs. genotipos para el SNP rs1045642 del gen ABCB1.El valor Pcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariaantesepuedenverenlaTabla10.
Figura 8: Número de Aes de grado ≥ 3 vs. genotipos para el SNP rs1128503 del gen ABCB1. El valor Pcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariantesepuedenverenlaTabla10.
0%
25%
50%
75%
100%
T/T C/T C/C
P=0,012
≥2AEs
0‐1AEs
0%
25%
50%
75%
100%
T/T C/T C/C
P=0,045
≥2AEs
0‐1AEs
ABCB1 rs1045642
NAEs≥Grado3
ABCB1rs1128503
NAEs≥Grado3
Resultados
53
Figura 9: Número de Aes de grado 3 vs. genotipos para el SNP rs2032582 del gen ABCB1. El valor Pcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariantesepuedenverenlaTabla10.
3. Genotipos asociados a la eficacia de cabazitaxel. Demodosemejantealdelatoxicidad,dosdelosSNPsanalizadosmostraronuna
asociación significativa con alguna de las variables de eficacia definidas para el
estudio.
El aleloCYP3A5*3mostró una asociación estadísticamente significativa con la
PFS (p = 0.0032, análisis univariante; Tabla 11, Figura 10). Estos resultados no
cambiaronsustancialmentetraselajusteporelgrupopronósticodelospacientes
(p=0.0038;Tabla11).
Por otra parte, la presencia del polimorfismo no‐sinónimo TUBB1 Q43P se
asoció demanera estadísticamente significativa con unamenor OS (p = 0.0023,
análisis univariante; Tabla 11; Figura 11), si bien solo tres pacientes resultaron
portadoresdeestavariante.Enestecasoelajusteporelgrupopronósticotampoco
0%
25%
50%
75%
100%
G/G G/T T/T
P=0,063
≥2Aes
0‐1Aes
NAEs≥Grado3
ABCB1 rs2032582
Resultados
54
cambió de forma sustancial la asociación entre el polimorfismo y la variable
dependienteOS(p=0.001;Tabla11)
PFS
Univariante Multivariante
SNP HR 95%CI p‐valor HR 95%CI p‐valor
CYP3A5_ rs776746 4.38 1.64‐11.67 0,0032 5,06 1.69‐15.12 0,0038
OS
Univariante Multivariante
SNP HR 95%CI p‐valor HR 95%CI p‐valor
TUBB1 Q43P 7.54 2.06‐27.66 0,0023 9,52 2.45‐37.0 0,001
Tabla11:PolimorfismosasociadosconlaPFSyOSenlosanálisisunivarianteymultivariante.Enlatablase
incluyenlosresultadosdelanálisisunivariante.Elgrupopronósticoseutilizócomocovariabledeajusteenel
análisismultivariante.
Figura10:AnálisisKaplan‐MeierdePFSdelospacientesagrupadosdeacuerdoars776746delgenCYP3A5.El
valorPcorrespondealanálisisunivariante.LosresultadosdelanálisismultivariablesepuedenverenlaTabla
11.
CYP3A5_rs776746
PFS
Tiempo(días)
Resultados
55
Figura 11: Análisis Kaplan‐Meier de OS de acuerdo a TUBB1 Q43P . El valor P corresponde al análisis
univariante.LosresultadosdelanálisismultivariablesepuedenverenlaTabla11.
Los polimorfismos de CYP3A4, CYP2C8 y TUBB1 analizados no mostraron
asociación con ninguna de las variables de toxicidad. ABCB1rs1045642mostró
asociacióntantoconlaneutropenia(p=0.15),comoconlatoxicidadhematológica
(p=0.1)enelanálisisunivariante,aunqueelanálisismultivariantenoconsiguió
mejorar estos resultados. En cuanto a la eficacia, tampoco ninguno de los
polimorfismosparaCYP3A4,CYP2C8oABCB1consiguiódemostrarunaasociación
conlasvariablesdeeficaciadefinidas.EnelcasoconcretodeCYP3A4rs35599367,
lavariantemostróasociacióncon laBRenelanálisisunivariante (p=0.1),pero
esta asociación tampoco pudo ser mejorada mediante el ajuste por el grupo
pronóstico.
TUBB1_ rs463312(Q43P)
Tiempo(días)
OS
56
DISCUSIÓN
Discusión
57
1. Discusión.
A pesar de que los taxanos son agentes quimioterápicos ampliamente
utilizados, actualmente no existen métodos validados que permitan determinar
quépacientespuedenmostrarunmayor riesgode toxicidaduobtenerunmejor
beneficio del tratamiento. La dosis de tratamiento con taxanos se estima
unicamenteenbasea lasuperficiecorporal,sibien larespuestaal tratamientoy
los eventos adversos muestran una notable variación entre individuos. Las
variacionesgenéticasen la líneagerminalde lospacientespodrían serun factor
importante a la hora de explicar las notables diferencias interindividuales
observadas tanto en la farmacocinética, como en la toxicidad y eficacia del
tratamiento con taxanos, incluyendo el cabazitaxel (151). De este modo, el
descubrimiento y validación de marcadores farmacogenéticos asociados a la
toxicidad/eficacia de taxanos resultaría de gran utilidad para la selección del
compuestoy/odeladosismásadecuadaparacadapaciente.
Varios estudios han confirmado que el alelo CYP3A4*22 (rs35599367 G>A)
resulta enunadisminuciónmoderadade losnivelesde expresiónhepáticos y la
actividad de CYP3A4 (152), si bien tal y como ocurre con la mayoría de
polimorfismosparaCYP3A4,sufrecuenciadeapariciónalélicaesbaja(153),loque
concordaríaconlasfrecuenciasencontradasenelpresenteestudio.Enelcasodel
alelo CYP3A4*20 (rs67666821), este da lugar a una falta completa de actividad
enzimática, debido a la generación de una forma truncada de la proteína (154).
AunquelafrecuenciaalélicadeCYP3A4*20esextremedamentereducida(154),el
caso de la Península Ibérica parece ser una excepción, existiendo un 1% de la
población portadora de esta variante (155). No obstante, en la población de
estudioestepolimorfismoresultósermonomórfico.Alcontrarioqueenelcasode
CYP3A4, CYP3A5 presenta un alto grado de variabilidad genética, debido
fundamentalmentea lapresenciadelaleloGdeCYP3A5rs776746(CYP3A5*3),el
cual aparece con frecuencias alélicas de alrededor del 90% en poblaciones
caucásicas (156, 157). También en el caso de esta CYP3A5*1 se han descrito
frecuencias alélicas significativamente mayores en poblaciones ibéricas en
comparación con otras poblaciones europeas, con frecuencias de aparición en
Discusión
58
homozigosisdehastael2.8%(158),sibienennuestrapoblaciónnosedetectaron
pacientes homozigotos para este polimorfismo. Por último, para CYP2C8 se
seleccionaron2SNPs,CYP2C8*3(rs11572080)yCYP2C8haplotipoC(rs1113129),
existiendodatosquehanseñaladounaactividadmetabólicaalteradaasociadaala
presencia de estas variantes (36, 159‐163). La frecuencia alélica deCYP2C8*3
resultó superior en la población de estudio a la de otras poblaciones caucásicas
(23% vs 10%), lo cual concordaría con datos previos obtenidos en población
española (71). Por otro lado, la frecuencia alélica deCYP2C8haplotipoC resultó
ligeramenteinferioralapreviamentereportadaeneuropeos(16%vs20%)(36).
En el presente estudio se incluyeron tres polimorfismos de ABCB1:C1236T
(rs1128503), T3435C (rs1045642) y G2677T (rs2032582), al ser las variantes
más frecuentementeestudiadasy sobre lasquemás informaciónhaydisponible.
Lasfrecuenciasalélicasdelostrespolimorfismosestudiadosfueronsimilaresalas
encontradas en otras poblaciones europeas (164), habiéndose determinado
previamentelaexistenciadedesequilibriodeligamientoentreellos(165).
Por último, en el presente trabajo se incluyeron tres SNPs en TUBB1
rs35565630 (T274M), rs6070697 (R307H) y rs463312 (Q43P), siendo las
frecuencias alélicas de las tres variantes concordantes con lo reportado en
poblaciones caucásicas (71). La variante rs35565630 resultó ser monomórfica
paralapoblacióndeestudio,locualtambiénresultaríaconsistenteconsureducida
frecuenciadeaparición.
La fisiopatología de la toxicidad gastrointestinal causada por taxanos,
incluyendo cabazitaxel, no ha sido completamente definida, aunque parece
relacionarsedemodofundamentalconelarrestomitóticodelascélulasepiteliales
gastrointestinales(166),dando lugara laaparicióndemucositis,alteraciónde la
motilidad, desequilibrio entre los procesos de absorción y secreción (167), así
como con la liberación excesiva de radicales libres (168). En nuestro estudio el
alelo CYP3A5*3 se asoció significativamente con un aumento de la toxicidad
gastrointestinal (p = 0.018),manteniéndosedicha asociación significativa tras el
ajusteporladuracióndeltratamiento(p=0.040).
Distintos estudios han señalado una asociación entre la PK de taxanos y su
Discusión
59
toxicidad(133,135,136,169),porloqueesrazonablepensarqueSNPsengenes
involucradosensumetabolismopuedantenerinfluenciaenlosresultadosclínicos
derivados de su uso. La presencia del alelo funcionalCYP3A5*1se ha propuesto
comounfactorimportanteenladeterminacióndelcontenidohepáticodeenzimas
CYP3A,detalmodoque,enlospacientesportadoresdeestealelo,elcontenidode
CYP3A5puedellegararepresentar>50%deltotaldeproteínasCYP3A(170),con
independencia de la presencia de otros polimorfismos (171). Por otro lado, la
presencia del alelo CYP3A5*1 también se ha relacionado con diferencias en el
aclaramiento de docetaxel en pacientes caucásicos, con un incremento del
metabolismo de > 60% en aquellos pacientes portadores del haplotipo
CYP3A4*1B/CYP3A5*1 (33). En lo que se refiere a CYP3A5*3, este polimorfismo
introduce un cambio en el intron 3 del gen, resultando en un procesamiento
erróneo del transcrito primario (mRNA) y el truncamiento de la proteína (170,
172). Como resultado se produce la inactivación de CYP3A5 y una actividad
enzimática marcadamente reducida en los pacientes homozigotos para esta
variante (173). El alelo CYP3A5*3 se ha señalado como un elemento
potencialmente importante a la horade explicar la variabilidad interétnica en el
metabolismoylaPKdetaxanos(174).Finalmente,yapoyandolahipótesisdeuna
relaciónentrelapresenciadelaleloCYP3A5*3ylaPKytoxicidaddetaxanos,seha
señalado una asociación entre la presencia de este alelo y la aparición de
neutropenia(140),asícomodehipersensibilidad,fatiga,mialgiayneurotoxicidad
relacionadasconelusodedocetaxel(175).
En vista de todo esto, y a pesar de la ausencia de estudios previos para
cabazitaxel, parece razonable pensar que una reducción de la capacidad
metabolizadoradeestecompuestoenaquellospacienteshomozigotosparaelalelo
no funcional CYP3A5*3 podría relacionarse con un aumento de la exposición al
fármaco,conelconsiguienteaumentodelatoxicidadgastrointestinal.
Lostransportadoresdemembranasonelementosrelevantesenladistribución
ydisponibilidadde los taxanosen el organismo (121). En el presente trabajo se
analizaron tres polimorfismos del gen ABCB1 (rs1045642, rs1128503, y
rs2032582), encontrándose para todos ellos una asociación con el número de
eventosadversosdegradoseveroosuperior.Lasasociacionesalcanzaronelnivel
Discusión
60
designificaciónestadísticaenelanálisismultivariante(p=0.041,p=0.009,p=
0.043,respectivamente), relacionándoseelaleloTconunefectoprotectoren los
trescasos.
La presencia de variantes deABCB1 se ha relacionado con alteraciones en la
actividaddeP‐gpy/osusnivelesdeexpresión(129,176),asícomocondiferencias
en la PK de taxanos (177, 178). Aunque sin un consenso claro, existen datos
previos que apoyarían el efecto de las variantes de ABCB1 estudiadas sobre la
toxicidad de cabazitaxel. Así, rs1045642 se ha relacionado con el riesgo de
neutropenia, leucopenia,mucositisydiarreaenpacientes tratadosconpaclitaxel
y/odocetaxel(128,130,179,180).Enelcasoders2032582,variosestudioshan
encontrado una relación entre este polimorfismo y el grado de mielosupresión
(129)yelriesgodemucositisydiarrea(128)enpacientestratadosconpaclitaxel,
asícomoconlahematotoxicidadcausadapordocetaxel(126,180,181).Aunqueel
polimorfismors1128503hasidoescasamenteestudiadodemodoindividual,ysi
bienvariosestudiosnohanconseguidodemostrarunarelaciónconlatoxicidadde
paclitaxel o docetaxel, sí se ha señalado una tendencia a un mayor riesgo de
neutropeniaenpacientesportadoresdeestavariante(129).
Al analizar la posible influencia de los polimorfismos del genABCB1 sobre la
toxicidad de cabazitaxel, es necesario tener en cuenta la menor afinidad del
compuesto por P‐gp, siendo esta una de sus características principales frente a
otros taxanos. A pesar de ello, cabazitaxel ha mostrado su capacidad para
aumentar la actividad ATPasa de la proteína, demostrando que este compuesto
mantieneunainteracciónefectivaconelcentrodeunióndeltransportador(182).
PrecisamentelapresenciadedistintasvariantespolimórficasdeABCB1podríaser
unfactorclavealahoradedeterminarlaeficienciadedichainteracción(126).De
hecho,elhaplotipoABCB1*2(rs1045642;rs1128503;rs2032582)hademostrado
alterar la afinidad sustrato‐dependiente de P‐gp (183), asociándose dicha
modificaciónacambiosenlaestructuraterciariadelaproteína(183).
Porúltimo,esimportanteindicarqueP‐gphasidodetectadaendiversostipos
celulares relacionados con la toxicidad causada por cabazitaxel, como leucocitos
(184), célulasmadre hematopoiéticas (185) y especialmente enterocitos (186),
dóndepareceejercerunaimportantefuncióntantoenelmetabolismodefármacos
Discusión
61
como en el mantenimiento de la homeostasis intestinal (187). Así mismo, es
interesante señalar los resultados que apuntan a una reducción o ausencia de
expresión de P‐gp en tipos celulares vulnerables a la acción del cabazitaxel y/o
otros taxanos, como neutrófilos (188) y células del sistema nervioso periférico
(189).
El desequilibrio de ligamiento entre los polimorfismos de ABCB1estudiados
hacedifícil determinardemaneradefinitivaqué variante se asocia con el efecto
observado.Noobstante, y a la luzde los resultadosdel presente trabajo, parece
plausible sugerir que los polimorfismos analizados, bien demanera individual o
conjunta,podríanejercerunainfluenciasobrelatoxicidaddecabazitaxelalalterar
laafinidaddeP‐gpporelcompuesto.Esteefectosobrelatoxicidad,posiblemente
derivado de una reducción general de la capacidad de excreción del fármaco,
podría serespecialmente importante en tejidos comoel epitelio gastrointestinal,
debidoalapropianaturalezadeltejidoylaimportanciadelafuncióndeP‐gpenel
mismo.
En el presente estudiono se detectó una asociación entre el aleloCYP3A4*22
(rs35599367)conningunade las toxicidadesestudiadas.AunqueCYP3A4*22 ha
sido relacionado con un incremento del riesgo de neurotoxicidad causado por
paclitaxel (190), estos resultados no son plenamente extrapolables, debido a las
diferenciasenelmetabolismoyelperfildetoxicidaddepaclitaxelrespectoaotros
taxanos como cabazitaxel (191, 192). Por otro lado, cabe mencionar que la
regulaciónde laexpresióndelgenCYP3A4escomplejae incluyenosólofactores
de transcripción clave (193), sino también mediadores inflamatorios (194) y
factores epigenéticos (144). Esto podría explicar la falta de asociación entre el
alelo CYP3A4*22 y la toxicidad del cabazitaxel, si bien la influencia de este
polimorfismo no puede ser descartada completamente, especialmente al
considerareltamañomuestrallimitadodeesteestudio.
LapotencialasociacióndelospolimorfismosCYP2C8rs11572080(CYP2C8*3)y
CYP2C8 rs1113129 (CYP2C8‐HapC) con la toxicidad del cabazitaxel también fue
analizada. La inclusión de estas variantes en el presente trabajo tuvo como
objetivo explorar la influencia de otros genes potencialmente relevantes para el
Discusión
62
metabolismo del fármaco, de forma adicional a las dos principales enzimas
encargadasdesumetabolismo(CYP3A4yCYP3A5).Noobstante,ningunode los
dos SNPs estudiados se asoció con la toxicidadde cabazitaxel. Las discrepancias
con los resultados obtenidos en estudios previos con paclitaxel (138, 195‐197)
puedenserexplicadospor ladistintacontribucióndeCYP2C8enelmetabolismo
de ambos compuestos (92). En base a ello es razonable pensar que los
polimorfismos estudiados para este gen no tengan un efecto sobre el perfil de
toxicidaddecabazitaxel.
Porúltimo,elanálisisdelastresvariantescodificantesdelgenTUBB1tampoco
reveló una asociación con la toxicidad del cabazitaxel . Por una parte, el
polimorfismo rs35565630 (T274M) resultó ausente en la población de estudio,
habiendosidoprecisamenteestalaprincipalvarianteasociadaconeldesarrollode
eventos adversos hematológicos en estudios previos (71). Por otra parte, la
utilización de G‐CSFs de modo no estandarizado durante el estudio, tanto con
intención profiláctica como terapéutica, podría haber actuado como factor de
confusiónsobrelatoxicidadhematológica.
Demodosemejantealanálisisdetoxicidad,losresultadosdelpresentetrabajo
permitieron encontrar una asociación entre el alelo CYP3A5*3 y la eficacia de
cabazitaxel (p = 0.0032), con un aumento de la PFS en aquellos pacientes
portadores de la variante. Esta relación se mantuvo constante tras el análisis
multivariante utilizando el grupo pronóstico como covariable de ajuste (p =
0.0038).
La relación entre toxicidad y eficacia, aunque aún objeto de debate, ha sido
señalada previamente para diversos compuestos antitumorales tanto en el
contextodeltratamientoantitumoraladyuvantecomodelcánceravanzado(198‐
203), incluyendo el tratamiento con taxanos (204‐206). A este respecto, resulta
importanteseñalardenuevolaasociaciónentrelafarmacocinéticadetaxanosysu
toxicidad y/o eficacia (132‐136), lo que pondría de manifiesto la relevancia de
todosaquellos factoresconunpotencialefectosobresumetabolismo.Enelcaso
delaleloCYP3A5*3,supresenciahasidorelacionadaconunaumentodelaeficacia
Discusión
63
detaxanos,habiéndoseasociadoestepolimorfismoconincrementoenlatasade
respuesta patológica durante el tratamiento neoadyuvante del cáncer de mama
(207), así como con un aumento de la OS en pacientes de cáncer de pulmón
avanzado(208).
Teniendo en cuenta lo anteriormente descrito, así como la discusión en el
apartadoreferentealatoxicidad,parecetambiénrazonableexplicarlosresultados
deeficaciaenbaseaunmenormetabolismodelcabazitaxelasociadoalapresencia
del alelo CYP3A5*3. La presencia de este polimorfismo se relacionaría con una
mayor exposición al fármaco, lo que se traduciría en una mayor toxicidad del
compuesto,perotambiénconunamayoreficacia,expresadacomounaumentode
laPFS.
Lostaxanosejercensumecanismodeacciónatravésdelauniónirreversiblea
lasubunidaddeβ‐tubulinadelmicrotúbulo,por loqueresultarazonablepensar
quevariacionesensudianamolecularpodríanresultarendiferenciasrespectoa
su eficacia (209). La β‐tubulina VI, a pesar de ser un isotipo fundamentalmente
hematológico (71) parece ser uno de los isotipos más frecuentemente
sobreexpresados en tumores de celulas uroteliales (70), además de uno de los
pocos isotipos con polimorfismos genéticos en región codificante (71).
Precisamente, lapresenciaunadeestas variantespolimórficas enel genTUBB1,
rs463312(Q43P),serelacionóenelpresenteestudioconunareduccióndelaOS
tanto en el análisis univariante (p = 0.0023), como multivariante (p = 0.001).
Aunque sólo tres pacientes resultaron portadores de este SNP, estos resultados
podrían indicar una influencia del polimorfismo sobre la eficacia de cabazitaxel.
Estahipótesisseríaapoyadapordatosprevios,habiéndoseseñaladounarelación
entre la presencia de diferentes variantes polimórficas de los isotipos de β‐
tubulinayunmenorefectodelostaxanos(63)(209,210).Enelcasoconcretode
TUBB1Q43P,supresenciahasidoasociadaconmenoresnivelesdeβ‐tubulinaVI
(148,211),loquepodríaestarrelacionadoconlaresistenciaataxanos(212).Por
otro lado, y aunque el cambio de aminoácido producido por Q43P no parece
asociarseconunefectosobreelcentrodeunióndelaβ‐tubulina(213),sípodría
asociarseconunamenoreficienciadelprocesodepolimerizaciónyunaalteración
Discusión
64
de ladinámicademicrotúbulos(148), loqueasuvezseharelacionadoconuna
mayorsensibilidadaagentesdesestabilizantescomolavinblastina,perotambién
con una mayor resistencia al paclitaxel (214). Así pues, y aunque el reducido
númerodepacientesportadoreshacedíficil la obtenciónde conclusiones, existe
base biológica suficiente para proponer a TUBB1 Q43P como un factor
fisiopatológico potencialmente desfavorable en relación al tratamiento con
cabazitaxel. Futuros trabajos deberían centrarse en explorar en mayor
profundidadestaasociación.
De modo semejante a la toxicidad, se estudió la potencial asociación de las
variantes ABCB1 rs1045642, rs1128503 y rs2032582 con la eficacia del
tratamiento con cabazitaxel. En este caso no se encontró una asociación
significativa entre ninguno de estos polimorfismos con las variables de eficacia
definidasparaelestudio.AunquelapresenciadeABCB1rs1045642,rs1128503y
rs2032582 se ha relacionado con cambios en la expresión y estructura de P‐gp
(183),existeaúncontroversiasobresuimpactoenlaeficaciadelaquimioterapia,
incluyendo el tratamiento con taxanos (165, 215). Así, varios estudios han
señalado una mayor eficacia de taxanos asociada a la presencia de variantes
polimórficasdeABCB1,(128,216‐218),mientrasqueotrostrabajoshandescrito
elefectoopuestodeestasmismasvariantes(128,215,219). Porotro lado,para
explicar la ausencia de asociación en el presente trabajo se deben considerar
varios aspectos. En primer lugar, la resistencia a taxanos se asocia a la
sobreexpresión de P‐gp derivada de alteraciones somáticas en el tejido tumoral
(p.ej amplificación génica) (55, 220), por lo que las variantes germinales no
jugarían un papel central. Por otro lado, y como en el caso de la toxicidad, los
resultados previos obtenidos para otros taxanos no serían completamente
extrapolables debido a la menor afinidad de P‐gp por cabazitaxel. En cualquier
caso,lainfluenciadelacargagenéticatumoralesunaspectopocoestudiadoyque
requeririademayoratenciónensucesivosestudios.
El alelo CYP3A4*22 fue incluido en el estudio de eficacia con un objetivo
exploratoriodebidoasuefectosobrelaexpresióndelCYP3A4hepático(152).No
obstante,nosedetectóunaasociaciónentreelaleloCYP3A4*22ylasvariablesde
eficaciadefinidas.Comoenelcasodelatoxicidad, laausenciaderesultadospara
Discusión
65
estepolimorfismopodríadeberseaunaausenciarealdeefectoy/oalaacciónde
tercerasvariablesdeconfusión.
Porúltimo,enelpresentetrabajotampocoseencontróunaasociaciónentrelos
alelos CYP2C8*3 y CYP2C8‐HapC con la eficacia de cabazitaxel. En el caso de
CYP2C8*3sehaseñaladosuefectosobrelatasaderespuestaenpacientestratados
con paclitaxel (137), aunque no sobre la supervivencia global (179). Respecto a
CYP2C8‐HapC,yaunque lapresenciadeestepolimorfismoseha relacionadocon
una menor actividad metabólica (36, 165), no existen datos que apoyen su
influenciasobrelaeficaciadeltratamientocontaxanos.Alavistadelainformación
disponible,de losresultadosdelpresentetrabajo,yteniendoencuenta lamenor
participacióndeCYP2C8enelmetabolismodecabazitaxel,resultapocoprobable
que variantes polimórficas de este gen tengan un efecto sobre la eficacia del
compuesto.
2. Limitaciones
Elpresenteestudiopresentalimitacionesqueseríaimportantetenerencuenta
a lahorade interpretarsusresultadosyenelmomentodeconsiderar eldiseño
y/o realización de sucesivos trabajos. La primera de ellas es, que si bien este
estudio se diseñó con un objetivo exploratorio, el tamaño muestral resulta
insuficientepara laobtencióndeconclusionesdefinitivas, locualdebesertenido
en cuenta en futuros estudios confirmatorios de validación. Por otro lado, no se
consideró un uso estandarizado de G‐CSFs, lo que problabemente haya podido
actuarcomounfactordeconfusiónalexaminarlatoxicidadhematológica,siendo
estaunatoxicidadespecialmentesignificativaenelcasodelcabazitaxel.Además,y
tambiéndentrodelestudiodeeventosadversos,hubierasido interesante incluir
toxicidades no específicas del cabazitaxel pero que podrían ser clinicamente
relevantes, tanto por su frecuencia como por su severidad (p.ej. trastornos
generales).Adicionalmente, la realizacióndeunestudio farmacocinéticoparalelo
al análisis farmacogenético hubiera tenido una especial utilidad en el caso de
aquellospolimorfismosasociadosalmetabolismodecabazitaxel(p.ej.CYP3A5*3).
Porúltimo, y con respecto a la eficacia, la obtencióndebiopsiashubierapodido
Discusión
66
resultar de gran interés a la hora de valorar la influencia de las alteraciones
somáticastumoralessobrelosresultadosdesupervivencia.
67
CONCLUSIONES
Conclusiones
68
1. El alelo CYP3A5*3 (rs776746 G) se asoció tanto con un mayor riesgo de
toxicidadgastrointestinal(p=0.040)comoconunamayorsupervivencialibrede
progresión (p = 0.0038) en pacientes con cáncer urotelial de vejiga avanzado
tratadosconcabazitaxel.Estáasociación,tantoenelcasodelatoxicidadcomode
laeficacia,podríaserexplicadaporunamayorexposiciónalfármacoderivadade
una mayor actividad hepática de CYP3A5 en pacientes homozigotos para esta
variante.
2.Lasvariantesrs1045642;rs1128503yrs2032582delgenABCB1 seasociaron
conelnúmerodeAEsdegradoseveroduranteeltratamientoconcabazitaxel(p=
0.004,p=0.009,p=0.043;respectivamente).ElaleloTserelacionóconunefecto
protector para los tres polimorfismos, lo que podría tener origen en la acción
individualoconjuntadeestosSNPssobrelaestructuray/ofuncióndeP‐gp.
3. La variante rs463312 del genTUBB1 se asoció con unamenor supervivencia
global(p=0.001).Estaasociaciónpodríaindicarunadisminucióndelaeficaciade
cabazitaxel relacionada con una expresión o dinámica demicrotúbulos alterada.
Noobstantesólotrespacientesresultaronportadoresdeestavariante,señalando
lanecesidadderealizarestudiosadicionalesencohortesamplias.
4. Losresultadosdeeste trabajosugieren laexistenciademarcadoresgenéticos
relacionadosconlatoxicidadyeficaciadecabazitaxelyquepodríanserutilizados
en la optimización del tratamiento con este fármaco. No obstante, resultaría
necesario llevar a cabo estudios posteriores en cohortes independientes de
pacientes demayor tamañomuestral, homogéneas y que dispongan de extensas
basesdedatosclínicosasociadas.
69
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