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UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.
MAESTRÍA EN ENFERMERIA.
NIVEL DE MIEDO A LA MUERTE Y AL PROCESO
DEMORIR PROPIO Y DE OTROS DEL EQUIPO DE
GESTIÓNDEL ÁREA METROPOLITANA Y
DEPARTAMENTALDE LA SECCIÓN DE ENFERMERÍA
DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE
SEGURIDAD SOCIAL.
LICDA. IRZA MIRANDA MÉNDEZ.
GUATEMALA, NOVIEMBRE 2017
UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.
MAESTRÍA EN ENFERMERIA.
NIVEL DE MIEDO A LA MUERTE Y AL PROCESO DE MORIR PROPIO Y DE
OTROS DEL EQUIPO DE GESTIÓN DEL ÁREA METROPOLITANA Y
DEPARTAMENTAL DE LA SECCIÓN DE ENFERMERÍA DEL INSTITUTO
GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL.
TESIS PRESENTADA POR:
LICDA. IRZA MIRANDA MÉNDEZ.
PREVIO A OPTAR EL GRADO ACADÉMICO DE
MAGISTER ARTIUM EN ENFERMERÍA.
GUATEMALA, NOVIEMBRE 2017.
III
DIRECTORA DEL PROGRAMA DE MAESTRÍA: Licda. M.A Ingrid Patricia Figueroa Salán
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL EXAMINADOR: M.A Alejandra Gallardo Cortez.
SECRETARIA: Licda. M.A Sulma Bernal Ruano.
VOCAL: Licda. M.A. Enma Judith Porras.
AUTORIDADES DE LA FACULTAD Y DEL TRIBUNAL QUE PRACTICÓ EL
EXAMEN DEL TRABAJO DE GRADUACIÓN
IV
V
REGLAMENTO DE TESIS
Artículo 8º: RESPONSABILIDAD
Solamente el autor es responsable de los conceptos expresados en
el trabajo de tesis. Su aprobación en manera alguna implica
responsabilidad para la Universidad.
VI
ÍNDICE.
RESÚMEN…………………………………..………………….………………...……..……...1
INTRODUCCIÓN…………………………….…………………………………………..…….3
l. MARCO CONCEPTUAL ............................................................................................. 7
A.Antecedentes del problema……………………………………………….……………..7
B.Importancia del problema………………………………………………………...…. 11
C.Planteamiento del problema…………………………………………………………….12
D. Los alcances y límites de la investigación ............................................................ 13
II. MARCO TEÓRICO .................................................................................................. 14
2.1 Miedo ..................................................................................................................... 14
2.1.1 Componentes del miedo………………………………………………………….…15
2.1.2 Miedo al proceso de morir...……………………………………………………..….16
2.2 Enfermería …...………………………….……………………………….................…18
2.2.1 Enfermería, miedo a la muerte y ansiedad.……..…………………………….....18
2.3 Miedo a la muerte en una perspectiva psicosocial………………………….……...22
2.3.1 Perspectiva histórica………………………………………………………………...23
2.4 Análisis psicológico de la muerte .......................................................................... 25
2.5 Tanatología……………………………………………………………………........…. .... 25
2.5.1 Principios de la tanatología ................................................................................. 27
2.6 La muerte…………………………………………………………………………....… ... 27
2.6.1 La muerte es un fin biológico o es la finalidad de la vida humana ...................... 30
2.7 La conciencia de la muerte................................................................................. .... 31
2.8 Etapas de la muerte. ............................................................................................. 32
2.8.1 La Negación. ....................................................................................................... 32
2.8.2 La Ira. ................................................................................................................ 33
2.8.3 La Negociación. ................................................................................................ 33
2.8.4 Depresión .......................................................................................................... 33
2.8.5 La aceptación ..................................................................................................... 33
2.9 Enfermedad terminal. ............................................................................................. 34
VII
2.9.1 Enfermedad en fase terminal………………………………………………….…. ..... 34
2.10 Enfermería y los cuidados paliativos…………………………………………..… .... 35
2.10.1 Fundamentos históricos.............................................................................. .. ..... 40
2.11 Significado de la muerte según la cultura de Guatemala y otros………… ….. ...... 43
2.11.1 Convivencia con los muertos. ........................................................................... 46
2.11.2 La Relación con los muertos. ............................................................................ 47
2.11.3 La comunicación con los muertos a través de los sueños. ................................ 47
2.11.4 Los Barriletes y la comunicación con las abuelas y abuelos.................... .... ..... 48
2.11.5 En el mundo antiguo…………………………………………………………..…. ..... 48
2.11.6 China. .............................................................................................................. 49
2.11.7 Culturas aborígenes……………………………………………………….……... ..... 49
2.12 El proceso de morir…………………………………………………………….…... ..... 50
2.12.1 El dolor y el proceso de morir…………………………………………….……... ..... 52
2.12.2 Pérdida de facultades durante el proceso de muerte………………….….…. ..... 53
2.12.3 Enfriamiento. .................................................................................................... 57
2.12.4 Cambios de color de la piel ............................................................................... 57
2.12.5 Estertores ………………………………………………………………….…….. ..... 57
2.12.6 Cambios de control de Esfínteres. .................................................................... 58
2.12.7 Desorientación e intranquilidad. ....................................................................... 58
2.12.8 Oleada de energía……………………………………………………………..…. ..... 58
2.12.9 Alteración de la respiración. .............................................................................. 59
2.12.10 Confort y comodidad. ...................................................................................... 59
2.12.11 Eligiendo el lugar. .......................................................................................... 59
2.12.12 Principio de no-abandono. .............................................................................. 60
2.13 Degeneración mental y física durante el proceso de morir………………….… ...... 60
2.14 Agonía ................................................................................................................. 62
2.15 Morir dignamente………………………………………………………………..….. ..... 62
2.15.1 El morir como un “acto humano”……………………………………………..… ..... 64
VIII
2.15.2 Momento de la muerte………………………………………………………..…. ..... 66
2.15.3 Desintegración del cuerpo después de la muerte………………………….... ...... 67
2.15.4 Después de 30 minutos. ................................................................................... 68
2.15.5 Después de 4 horas. ......................................................................................... 68
2.15.6 Después de 12 horas ...................................................................................... 68
2.15.7 Después de 24 horas…..……...…………………………………….........…… ..... 68
2.15.8 Después de 3 días…………………………………………………………..…. ..... 69
2.15.9 Después de 3 semanas…………………………………………………..……. ...... 69
2.16 El proceso de vivir el duelo……………………………………………………..… ...... 70
2.16.1 Ceremonias de duelo ………………………………………………………..… ...... 73
2.16.2 Fases del duelo ………………………………………………………………..... ...... 74
2.16.3 Tipos de duelo………………………………………………………………..…. ...... 76
2.16.4 Clasificación de duelos……………………………………………………..….. ....... 80
2.16.5 Como afrontar el duelo………………………………………………………..… ...... 81
III. MARCO METODOLÓGICO .................................................................................... 86
A.. Objetivos……... ............................................................................................... ……86
B. Variabales y Operacionalización de las variabes................................................ ...... 87
C. Sujetos de estudio ................................................................................................... 88
Criterios de inclusión y exclusión ……….…..……………………………………… ... 88
D. Instrumento..…………………...…………………………………………………..…. ...... 88
E. Descripción del diseño de investigación……………………………………….…. ....... 89
F. Análisis estadístico…………………………………………………..…………….…. ...... 89
G.Aspectos éticos y legales aplicados a la investigación………………………..…. ....... 89
IV. ANALISIS Y PRESENTACIÓN DE RESULTADOS……………………………….…. 91
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………………………….112
VI. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………..116
ANEXOS……………………………………..…………………………………………. ....... 124
Consentimiento informado……………………………………………………………. 124
Instrumento…………………………………………………………………………….. 125
1
RESÚMEN.
La presente investigación tuvo como objetivo general determinar el nivel de
miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de otros del equipo de
gestión del área metropolitana y departamental de la sección de enfermería del
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Para determinar dicho nivel, seaplicó la escala de miedo a la muerte de Collett-
Lester ((EMMCL),en la versión adaptada al español,1es un instrumento
multidimensional auto administrado que contiene un total de 28 ítems y cuatro
dimensiones (7 ítems para cada una): “Miedo a la Muerte propia”, el “Miedo al
Proceso de Morir propio”, “Miedo a la Muerte de otros” y el “Miedo al Proceso
de Morir de otros”. Las opciones de respuesta son de tipo Likert de 1 nada a 5
mucho.Se obtiene un puntaje total y por cada subdimensión, luego se divide
por 28 que es el número de ítems promediando las respuestas
respectivamente. Las puntuaciones promedio más altas indican mayor miedo a
la muerte o al proceso de morir.
El estudio fue realizado con 100 profesionales de enfermería del Instituto
Guatemalteco Social; Enfermeras (os) generales, jefe de servicio, supervisores
de enfermería, superintendentes de hospitales y jefes de área,todos miembros
del equipo de gestión de los servicios de enfermería, cuya función principal es
la gestión del cuidado, razón fundamental del ejercicio profesional. Todos los
servicios de enfermería de las unidades médicas del instituto son gestionados
por enfermeras que planifican, organizan, dirigen, integran y controlan la
prestación del servicio de enfermería.Un 79% sonde sexo femenino
comprendido entre las edades de25 a 61años.
La investigación fue de tipo descriptiva, de corte transversal y con un enfoque
cuantitativo.
1SABADO T, LIMONERO J, y ABDELÑKHALEK A. Spanish adaptation of the Collett Lester fear of death scale.
RevDeath, Stud. 2007; 31-60
De acuerdo a los resultados obtenidos en relación a la escala general de
miedoa la muerte, al profesional de enfermería el morir solo y la muerte de
otros, el proceso de morir propio y de otros le afecta en grado moderado.
Afectándole mucho la muerte de otros, así como el proceso de morir de otros. Y
el morir solo y el proceso de morir propio le afectan poco.
Los resultados posiblemente sean tomando en cuenta que es personal que ha
tenido amplia experiencia en práctica hospitalaria y han cuidado a pacientes en
etapa terminal.
En el análisis de los ítems, en la subescala “muerte de otros” se observa que
las puntuaciones mayores se muestran en el sentirse culpable por el alivio
provocado por su muerte, lamentar no haberse llevado mejor con ella y
sentirse solo sin ella. Destacando también las puntuaciones para los ítems: El
dolor que conlleva el proceso de morir, en referencia al proceso de morir propio
y el asistir al deterioro de sus facultades mentales y tener que estar con alguien
que quiere hablar de la muerte contigo cuando se piensa en el proceso de morir
de otros.
La experiencia profesional y la edad influyen significativamente en la actitud del
profesional de enfermería ante la muerte de pacientes.
Se concluye que es muy importante que exista un espacio físico adecuado en
los hospitales para la atención del paciente moribundo, así como
tambiéninstancias de apoyo psicoemocional para los profesionales que
enfrentanfrecuentemente la muerte de pacientes.
2
3
INTRODUCCIÓN.
La muerte ha sido siempre y es, para el hombre, un tema de profunda
meditación y reflexión, tanto desde la perspectiva filosófica como religiosa y la
más actual, la científica. Sin embargo en las sociedades industriales avanzadas
cada vez es más difícil el convivir o el aceptar la mera idea de la propia muerte
y de otros.2
Entre las respuestas emocionales más frecuentes que encierra la muerte se
encuentran la ansiedad y el miedo.La muerte ocurre a diario en la práctica del
profesional de enfermería, es un evento único y muy difícil de afrontar para el
profesional, así como para la familia del ser querido que acaba de morir.Se
teme no sólo a la muerte, sino al proceso que conduce a ella, a la agonía lenta,
al dolor y a la pérdida de facultades mentales.
Frecuentemente los profesionales de la salud, específicamente los enfermeros,
están expuestos a casos de enfrentamiento de la muerte de personas bajo su
cuidado, encontrando dificultades al enfrentarla como parte integral de la vida.
Estudiar las concepciones culturales del proceso salud-enfermedad-muerte en
las diferentes sociedades puede proporcionar una posibilidad de comprensión a
los profesionales de enfermería de sus propios valores y creencias ante la
muerte y del proceso de morir, así como también sus actitudes y acciones
relacionadas con las cuestiones de lo cotidiano que influyen en la vida personal
y profesional.3
Los profesionales de la salud inevitablemente enfrentan sus propias limitaciones
personales y profesionales al plantearse lapropia concepción de la muerte.
2SONTAG S. La enfermedad y sus metáforas, el Sida y sus metáforas, Madrid, España; 1996.
3GUTIERREZ BAO, Ciampone MHT. Profissionais de Enfermagem Frente aoProcesso de MorteemUnidade de Terapia
Intensiva. Acta paulenferm. 2006; 19(4): 456-461.
Hablar de la muerte implica hablar de la vida, un hombre comienza un proceso
de muerte desde el momento en que nace. Muerte y morir constituyen
preocupaciones que oprimen profundamente al sujeto al estar arraigadas en la
vida humana, por eso pensar en la muerte puede generar miedo y ser motivo
de reflexión.
Sucede que siempre que se habla de la muerte las personas terminan
evadiendo la conversación, hasta llegar a catalogarla como un evento ajeno,
impersonal y lejano; aunque no se quiera, se ponen barreras protectoras para
no enfrentarla.4
Prepararse para vivir la propia muerte y la de otros con sensibilidad humana,
dentro del marco del cuidado de la disciplina de enfermería, es un tema tabú,
que genera miedo y angustia, frente a la preocupación por la terminación e
incluso por la fragilidad de la vida humana.
El profesional de enfermería es quien debe resolver sus propios temores,
creencias y convicciones frente a la muerte, dado que son parte de los cuidados
de enfermería, algunos tienen que luchar internamente contra la sensación de
fracaso y otros tienen que vivir o experimentar la sensación de ver morir a sus
pacientes.
Corresponde al personal de salud acompañar al paciente y a su familia en el
proceso de muerte, por lo que es necesario que exista un adecuado manejo
emocional y un interés genuino. Dentro de las principales consideraciones en el
manejo de la ansiedad ante la muerte está el mantener un adecuado control
emocional, comprensión de la muerte, de su significado y sostener una actitud
serena y madura frente al paciente, familia y contexto hospitalario.
4AGUINAGA B. Enfermería, muerte y duelo: Un reto de reflexión académica. Editorial Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá; 2010
4
Cada persona experimenta su propio proceso de morir como único e irreversible
por lo tanto, no hay una única forma de vivir y experimentar la muerte. El
personal de enfermería requiere de apoyo para enfrentar a la muerte en su
cotidiano quehacer para proporcionar un mejor cuidado al paciente en el
proceso de morir, ya que esta experiencia resulta sumamente estresante.
Los profesionales de la salud pueden influir con intervenciones apropiadas en 2
procesos: en el proceso de morir y en el manejo del duelo de los familiares y el
duelo propio.5
Por lo tanto es importante conocer el nivel de miedo a la muerte y al proceso
de morir propio y de otros que tiene el profesional de enfermería y así de esta
manera contribuir para comprender de qué manera se está preparado para
asistir, entender, acompañar, ayudar y cuidar a cualquier ser humano en los
difíciles momentos que anteceden a la muerte propia y de otros. La utilización
de la escala de miedo a la muerte de Collet-Lester (EMMCL) proporciona
información multidimensional sobre el miedo a la muerte propia, el miedo al
proceso de morir propio, miedo a la muerte de otros y el miedo al proceso de
morir de otros.6 Estos autores sugirieron que el miedo a la muerte es un
concepto multidimensional que puede tener diversas causas, que puede
conducir a una persona a reaccionar de manera diferente a la idea de muerte
como un estado y/o como proceso. De la misma manera, las actitudes y las
reacciones emocionales podrían ser diferentes cuando se trata de uno o de
otros.
Es evidente que para prestar la mejor atención posible al paciente y a sus
familiares en situación de enfermedad avanzada y terminal, es necesaria una
5OLIVE L. La muerte: algunos problemas filosóficos. Ciencias, UNAM, 1995:30-35
6NIEMEYER RA. Métodos de evaluación de la ansiedad ante la muerte. Barcelona : Paidos Ibérica; 1997
5
formación específica en enfermería, en los aspectos vinculados con la muerte,
la enfermedad terminal, el duelo y los cuidados paliativos, tanto en su formación
como durante su desempeño profesional. El conocer las actitudes del
profesional de enfermería ante la muerte reviste gran importancia por la forma
en cómo éstas influyen en la relación interpersonal y atención de enfermería
con pacientes y familiares.
En la actualidad, la mayoría de los fallecimientos se producen en hospitales o
en instituciones socio-sanitarias, dando lugar al desplazamiento institucional de
la muerte y como se señala “los avances técnico-sanitarios, el aumento de la
profesionalidad y la especialización en el cuidado de los enfermos en situación
terminal, han posibilitado esta realidad”7
7CORR C A. Death in modern society. En Doyle D, Hanks G W C y MacDonald N (Eds). Oxford textbook of palliative
medicine. Oxford: Oxford Medical Publications (pp.28-36); 1983.
6
7
I. MARCO CONCEPTUAL.
A. Antecedentes del problema.
El tema de la muerte sigue resultando un tema difícil de tratar, cuando se acude
a algún evento de este tipo, no se sabe cómo expresar ni cómo dirigir a las
personas que se encuentran sumidas en ese dolor.
A nadie se le prepara para hablar de la muerte y aprender a verla como lo que
es, una verdad innegable, siendo este un tema de los principales que se
debería abordar desde edades tempranas, aceptar la muerte humaniza y hace
ser conscientes de la fragilidad como seres humanos La muerte es la única
certeza que tiene el ser vivo desde el momento del nacimiento, afrontar su
existencia permite plantear cuestiones esenciales sobre el sentido de la vida y
hace observarla con detenimiento.
Todos los humanos saben que van a morir, es lo único seguro que tienen. A
pesar de esto nadie sabe cuándo va a morir y lo más difícil es conocer el
momento exacto de la muerte.
En un sentido estricto, la muerte no es completa hasta el momento que ha
muerto la última célula del cuerpo humano. Con base en esto, se puede decir
que el instante en que el cuerpo pierde la vida es sólo el inicio de la muerte. 8
Gracias a las religiones, a las grandes ideologías y a los grandes ideales que se
han preocupado por dar un sentido a la muerte, podemos verla como un
proceso real y no como un fin definitivo.9
8REYES ZUBIRÍA, L. A. (1996).Curso Fundamental de Tanatología. México.
9TAPIA ADLER, A. M. (1997). V Jornadas Interdisciplinarias. Santiago: Universidad de Chile, Facultad de Filosofía y
Humanidades, Centro de Estudios Judaicos.
Los avances del siglo XX en lo que concierne a la tecnología médica, han
transformado el proceso de morir, resultando en un proceso más largo y en
opinión de algunos, más estresante debido a una “pérdida de control”.
Actualmente los pacientes en fase terminal son más viejos que en el pasado
debido al notable aumento de la esperanza de vida. Las enfermedades crónicas
con larga duración, se han convertido en la principal causa de muerte de dichos
pacientes. 10
¿Cómo adquiere la persona la “conciencia de que se va a morir“?
Primero, la persona desconoce las señales de la muerte próxima, ya sea por
ignorancia o por engaño. Después, empieza a sospechar su situación al ver las
continuas visitas a los doctores, estudios, la actitud de las personas cercanas
cambia, los síntomas del agravamiento de la enfermedad y la falta de respuesta
a las interrogantes. Ante la sospecha decide fingir y se comporta como si no
pasara nada, esto es por temor a enfrentar la realidad. Pero por ello la persona
sufre más, hasta llegar a la desesperación y es entonces que decide
enfrentarse a su verdad y es cuando va a sentirse libre y a empezar a tomar
decisiones respecto a su situación.
En la actualidad, los pacientes en fase terminal tienen más probabilidades de
morir en una institución, como un hospital, que en sus propias casas. Estos
pacientes pueden sentir la pérdida de control durante este proceso, por el
ambiente que suele ser despersonalizado en un hospital, la presencia de
doctores y la impotencia que sufren por ser incapaces de impedir su muerte.
Esta pérdida de control puede aumentar exageradamente lo estresante que es
el proceso de morir.11
10
DE VRIES, B. (1999). End of Life Issues. En H. L. Servaty y B. Haysplip, Jr. The Communication Apprehension Regarding the Dying Scale: A Factor Analytic Study, (pp. 229). New York: Springer Publishing Company. 11
DE VRIES, B. (1999). End of Life Issues. En H. Z. Lopata. Grief and the Self-Concept, (pp. 37-39, 45-46). New York: Springer Publishing Company.
8
El proceso de muerte puede ser un proceso lento en ciertas enfermedades,
rápido e inesperado en otros casos. También se puede tener certidumbre de
muerte en tiempo conocido o desconocido, así como la incertidumbre. Y ya sea
que suceda de una forma o de otra, va a impactar de distintas maneras la
vivencia de quien lo sufre.12
La vida podría verse como una jornada, estacionada hasta que el alma está
lista para partir del cuerpo.
Varios autores señalan que en la actualidad y en la sociedad occidental, la
muerte se vive como algo extraño, imprevisto y que la mayoría de las veces no
está presente en los pensamientos cotidianos.13
La muerte ocurre a diario en la práctica del profesional de enfermería, es un
evento único y muy difícil de afrontar para el profesional, así como para la
familia del ser querido que acaba de morir. Se teme no solo a la muerte, sino
al proceso que conduce a ella, a la agonía lenta, al dolor y a la pérdida de
facultades mentales.
Cada persona experimenta su propio proceso de morir como único e irreversible
y, por lo tanto, no hay una única forma de vivir y experimentar la muerte, por lo
que un primer paso en la mejoría de la formación de los profesionales de la
salud en general y de enfermería en particular, constituiría en conocer las
propias actitudes y emociones hacia la propia muerte y hacia la muerte de los
demás.14
Las actitudes son el motor que organiza, dirige y regula las disposiciones a la
acción del individuo. Son la antesala directa de la conducta. Al conocerlas,
controlarlas y operar sobre ellas se puede intervenir y orientar la acción humana 12
ÁLVAREZ ECHEVERRI, T. (1999). Aproximación al Trabajo de Muerte. IATREIA. Medellín: Vol. 12. No. 2: 61-69. 13
BAYES, R, Limonero J T., BUENDIA, Buron E, Enríquez N. Evaluación de la ansiedad ante la muerte. Revista Medicina Paliativa. Madrid, España 6(4):140-143; 1999. 14
BAYES R, Limonero J T., ROMERO E. Arrans P. ¿Qué puede ayudarnos a morir en paz? Revista Medicina Clinica. Madrid, España. 115:579-582; 2000.
9
o, al menos, pronosticar con certeza su dirección, lo que es uno de los caros
anhelos de las ciencias sociales.15
Es importante conocer el miedo a la muerte que tienen los profesionales de
enfermería, y así de esta manera, contribuir para comprender cómo es que
están siendo preparados para asistir, entender, acompañar, ayudar y cuidar
realmente a cualquier ser humano en los difíciles momentos que anteceden la
muerte propia y de otros.
Por lo anteriormente mencionado y con base en lo que se conoce hasta ahora
acerca de la muerte, surge el interés de conocer el nivel de miedo a la muerte
y al proceso de morir propio y de otros del equipo de gestión del área
metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social, a través de un estudio descriptivo,
transversal, a través de un instrumento ya validado como lo es la medición de
la escala de miedo a la muerte de Collett-Lester.
El modelo de enfermería en que se ha basado el estudio es el de cuidados al
final de la vida, desarrollados por diversos autores como es el caso de Ruland y
Moore que incluyen un conjunto de comportamientos basados en la compasión,
la preocupación, el afecto, el compromiso, el ser cuidadoso y estar atento a los
detalles, responder con sensibilidad y escucha activa. Aparte de estos
aspectos, la teoría del final de vida tranquilo postula una serie de afirmaciones
básicas que se deben cumplir para proporcionar estabilidad al paciente en los
momentos finales, tales como, un adecuado control de la analgesia que ayude a
la persona a no experimentar dolor, controlando y aliviando las molestias físicas
facilitando el reposo y la relajación. Incluir al paciente y sus allegados en la
toma de decisiones haciéndoles partícipes en los cuidados, proporcionando
15
MERINO J. Dimensiones socioculturales de la modernización. Folleto Universidad de Concepción, Chile; 1987.
10
apoyo emocional, siempre inspirando confianza en el desempeño de la
profesión y teniendo presente que las experiencias del paciente en estos
ámbitos contribuyen a un final tranquilo de vida. Aquí es importante tomar en
cuenta al profesional de enfermería quien desempeña dentro del equipo de
salud un lugar privilegiado, pues entre otras razones permanece la mayor
cantidad de tiempo junto al paciente y su familia y su campo de acción abarca
todas las etapas de la vida, desde el nacimiento hasta la muerte.
B.Importancia del problema.
Conocer e identificar el nivel de miedo a la muerte y al proceso de morir propio
y de otros del equipo de gestión del área metropolitana y departamental de la
sección de enfermería del Instituto Guatemalteco de Seguridad Socialpermitirá
servir de base a futuras investigaciones al respecto, no solo para guiar a las
personas a superar el duelo de forma rápida y positiva, y a las estrategias de
afrontamiento empleadas, sino también enseñándoles a ser resilientes y
conscientes de que se cuenta con una serie de herramientas tanto personales
como ambientales capaces de ayudar en este proceso.
Encarar a la muerte propia y de otros y el miedo a enfrentarse a ella a cada
instante se ha convertido en esencial para los trabajadores del área de la salud,
en especial para el profesional de enfermería, que a su vez es quien presta los
cuidados integrales al paciente y a la familia, ya que este debe luchar con el
sufrimiento y con los miedos que pueden existir en los diversos momentos que
acompañan el cuidar.
En la experiencia personal se ha experimentado la muerte de algunos de mis
familiares y seres queridos (hermanos, compañeros, vecinos, amigos.),
causando un gran impacto tanto en mí como en el resto de familiares y amigos
más allegados. Por esta razón se hace necesario investigar sobre la atención
de los procesos de muerte y del morir ya que el profesional de enfermería
debe conocer sobre el tema de modo que pueda ver más allá de las
11
circunstancias del contexto, para que su asistencia sea humanizada, eficaz y de
calidad; además de tener la habilidad para trabajar con los sentimientos de los
otros y con sus emociones ante el paciente con o sin probabilidad de cura.
En la docencia la temática de la muerte también es muy importante debido a
que la preparación del profesional de enfermería está orientada al proceso de la
preservación de la vida y cura de enfermedades. No saber afrontar los
sentimientos resultantes de la muerte puede comprometer, además de la
asistencia prestada, la manifestación de los sentimientos interiorizados en la
mente del profesional, dañando su vida personal y afectiva.
También es muy importante por contribuir a la ciencia no sólo desde el punto
de vista clínico, sino también en todas las ramas de la psicología, ya que el
duelo por el fallecimiento de un ser querido implica una serie de cambios
bruscos a los que muchas veces las familias se ven enfrentados, tales como
cambio en el trabajo, de escuela, de residencia, de roles, sobre todo en los
casos en el que el difunto ha sido uno de los padres y el otro debe ejercer
ambos papeles en el hogar.
C.Planteamiento del problema.
¿Cuál es el nivel de miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de otros
del equipo de gestión del área metropolitanay departamental de la sección de
enfermería del Instituto Guatemalteco de Seguridad Socialen los meses de
mayo y junio 2017?
12
D.Los alcances y límites del problema.
Dimensión Geográfica: Guatemala, Guatemala.
Dimensión Institucional: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
DimensiónPersonal: Profesionales de enfermería del área metropolitana y
departamental que conforman el grupo de gestión del departamento de la
jefatura de la sección de enfermería.
Dimensión Temporal: mayo y junio 2017
.
13
14
II. MARCO TEÒRICO.
En este marco se abordará los referentes teóricos que respaldan el estudio de
Nivel de miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de otros del equipo
de gestión del área metropolitana y departamental de la sección de enfermería
del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Estos incluyen: el miedo y sus
componentes, la muerte y sus etapas,Tanatología y sus principios, Enfermería y
los cuidados paliativos, entre otros.
2.1 Miedo.
Según el diccionario de la Real Academia Española (DRAE)16 el miedo es la
“perturbación angustiosa del ánimo por un riesgo o daño real o imaginario”.
El miedo es una reacción emocional que experimentamos ante la percepción de
peligro real o imaginario. Es un mecanismo de defensa que nos permite
responder ante situaciones adversas con rapidez y eficacia.
La palabra miedo proviene del término latino metus. Se trata de una alteración
del ánimo que produce angustia ante un peligro o un eventual perjuicio, ya sea
producto de la imaginación o propio de la realidad.
El concepto también se utiliza para nombrar al rechazo o aversión que siente un
individuo a que le pase algo malo u opuesto a lo que pretende para sí mismo y
para sus seres queridos.
Puede decirse que el miedo resulta desagradable para quien lo padece. Esta
emoción, también funciona como un método de supervivencia ya que pone en
alerta a las personas y los animales frente a una amenaza.
16
Real Academia Española y Asociación de Academias de la Lengua Española (2014). «miedo». Diccionario de la lengua española (23.ª edición). Madrid: Espasa. ISBN 978-84-670-4189-7.
2.1.1 Componentes del miedo.
Los componentes del miedo a la muerte (cuadro 1) han sido diversos a través
del tiempo, y han estado ligados a los motivos principales a los que se ha
atribuido dicho miedo.17
El sentido de pérdida de sí mismo.
Lo que resulta desconocido después de la muerte.
El dolor y el sufrimiento y el miedo a la muerte prematura.
La oportunidad perdida para la expiación y la salvación.
El bienestar de los miembros supervivientes de la familia.
Cuadro 1. Componentes del miedo a la muerte.
Autores Año Componentes del miedo
Fiefel 1959 Cese del dolor y la agonía. Pérdida de control. Castigo y soledad.
Stern 1968 Miedo a la aniquilación Miedo a la separación. Miedo a estar inmovilizado. Miedo a morir ahogado. Miedo a desaparecer en la nada.
Pandey y Templer
1972 Preocupación con escapar. Miedo depresivo Preocupación sobre la mortalidad Sarcasmo
Kavanaugh 1977 Miedo al proceso de morir Miedo a la muerte de uno Miedo respecto a la vida después de la muerte
Hoelter 1979 Miedo al proceso de morir. Miedo a lo desconocido Miedo por personas significativas Miedo a una muerte consciente Miedo a ser destrozados Miedo por sus cuerpos después de la muerte.
17
FEIFEL, H. (1977). New meanings of death. New York: McGraw-Hill.
15
Ramos 1982 Preocupaciones cognitivo-afectivas acerca de la muerte Preocupaciones sobre el cambio del aspecto físico. Una toma de conciencia del paso del tiempo. La preocupación sobre el dolor.
Collet y Lester 1984 Distinción entre el miedo a la muerte y morir de uno mismo, el miedo a la muerte y el morir de otros.
Tomás-Sabado, Collet y Lester
2007 Miedo/ansiedad ante la propia muerte Miedo/ansiedad hacia la muerte de otros Miedo/ansiedad hacia el propio proceso de morir Miedo/ansiedad hacia el proceso de morir de otros.
Furer y Walker 2008 El miedo como emoción y experiencia. El miedo en personas hipocondríacas. Trastornos de ansiedad, pánico, y miedo a la muerte.
El miedo produce una serie de reacciones a nivel interno. Reacciones que es
importante tener en cuenta para poder tener un mayor autoconocimiento de uno
mismo bajo el impacto del miedo.
Furer y Walker18 señalaron además que algunas personas experimentan el
miedo angustioso de la muerte después del fallecimiento de algún conocido,
sobre todo si la muerte fue repentina. Ishiyama temores19, señaló que a lo largo
de la vida de un individuo aparecen una gran variedad de temores y ansiedades
que no son posibles de manejar por la propia persona.
2.1.2 Miedo al proceso de morir.
El miedo es algo natural, normal, e incluso hasta podríamos decir que bueno,
en tanto que forma parte de los recursos de los que estamos dotados para la
supervivencia.
Es una de las emociones que acompaña al hombre en su andadura desde su
nacimiento hasta el último de sus días. Existe un sin fin de miedos, miedo al
éxito, al fracaso, a vivir, a morir, al cambio, a la quietud, a la soledad, a la
18
FURER, P., y WALKER, J. R. (2008). Death anxiety: A cognitive-behavioral approach. Journal of Cognitive Psychotherapy, 22, 167-182. 19
ISHIYAMA, F.I. (1986). Positive reinterpretation of fear of death: A Japanese (morita) psychotherapy approach to anxiety treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, and Training, 4, 556-562.
16
muchedumbre, a la enfermedad, al rechazo, al futuro, al lado oscuro y sobre
todo miedo a aquello que no conocemos.
Son muchos los estudios que subrayan el hecho de que lo que produce temor
en la mayoría de las personas no es tanto el hecho de la muerte en sí, sino los
acontecimientos impredecibles previos a ella, es decir, el proceso de morir y no
la muerte misma.
Los miedos más comunes a la muerte, según se suelen repetir como resultados
de diferentes estudios son fundamentalmente estos:
a)A que vaya a sufrir mucho.
b) A que no vaya a recibir la atención adecuada.
c) A hablar con el ser querido.
d) A que su ser querido adivine su enfermedad.
e) A estar solo con el ser querido en el momento de la muerte.
f) A no estar presente cuando muera el ser querido.
La muerte, vivida como proceso de continuas y acumulativas pérdidas
progresivas, es una experiencia única, incluso cuando se ha pasado por otros
procesos de pérdidas. La muerte, al fin y al cabo, es la posibilidad más
peculiar de la vida humana.
Se podría decir que el miedo a la muerte se conjuga en plural. Son miedos
ante amenazas concretas y definidas que se van aproximando o de las que se
va haciendo experiencia. Están en relación a los recursos de los que se dispone
en la proximidad. Por eso, la confianza inspirada por seres
queridos, profesionales y una atención adecuada, será el mejor antídoto de los
mismos.
17
2.2 Enfermería. El profesional de enfermería tiene, dentro de sus funciones, la de ayudar a los
seres humanos a enfrentar este paso de transición de la vida a la muerte, tanto
de los que padecen una enfermedad como de los seres queridos que lo rodean;
se espera una actitud cálida, favorable y de apoyo con el necesitado, pero
surge la inquietud de conocer cuan preparado está este profesional acerca de la
muerte y de las actitudes que adoptan ante ella. Otros autores señalan que los
profesionales de enfermería no están exentos de la influencia de la sociedad ni
de la vivencia de emociones que les genera la muerte y el trabajo con enfermos
moribundos.20 . El conocer las actitudes del profesional de enfermería ante la
muerte reviste gran importancia por la forma en cómo éstas influyen en la
relación interpersonal y atención de enfermería con pacientes y familiares. Para
todo ser humano, presenciar una muerte ocasiona una experiencia extraña,
única y personal, pero se ha observado que para el profesional de enfermería
es una experiencia más frecuente, ya que en la actualidad, se prefiere una
muerte en un hospital más que en el hogar. Esta institucionalización de la
muerte hace que el profesional de enfermería tenga una importante
participación de este proceso, ya que es quien satisface las necesidades
inmediatas de los pacientes moribundos.
2.2.1 Enfermería, miedo a la muerte y ansiedad.
Hoy en día la muerte está muy ligada al ámbito sanitario. Las personas
conviven con el miedo a la muerte, pero los profesionales sanitarios están
continuamente enfrentados a la muerte de otras personas y en contacto
continuo con ella. Esto puede influir positiva o negativamente en su actitud y
desarrollo profesional.
20
COLELL R, FONTANALS A y RIUS P (1993). Atención al enfermo terminal. Trabajo en equipo. Barcelona España.
Rev ROL. 177: 56-58; 1993.
18
La ansiedad y el miedo son las respuestas más formalmente asociadas a la
muerte en nuestra cultura. Estas van a aparecer con mayor o menor peso en
virtud de que se trate de la muerte propia o la de otros, pudiendo generar
ansiedad tan solo el hecho de imaginar, pensar o hablar de ella, están
marcadas por la manera en que la concebimos, vivimos de tal forma que la
ignoramos y nos comportamos como si no fuésemos a morir.
Actualmente en nuestra sociedad se observan conductas estereotipadas de
rechazo a esta etapa de la vida llegando a conformarse en una verdadera
“gerontofobia”, generando conductas de evitación , aislamiento y rechazo a los
adultos mayores.
En la descripción de la ansiedad y el miedo ante la muerte se han encontrado
cuatro componentes principales.21
a) Reacciones cognoscitivas y afectivas ante la muerte.
b) Cambios físicos reales y/o imaginarios que se dan ante la muerte o
enfermedades graves.
c) La noción del imparable paso del tiempo.
d) El dolor y el estrés real y/o anticipado, que se dan en la enfermedad crónica
o terminal y en los miedos personales asociados.22
La ansiedad ante la muerte está íntimamente relacionada con la historia
personal y cultural, con la manera en la que enfrentamos las separaciones y los
cambios, la actitud ante la muerte puede medirse mediante diversos
procedimientos y escalas estandarizadas.
Las personas pueden aceptar cognoscitivamente su mortalidad, sin embargo se
muestran intranquilos en función de su propia muerte y sus consecuencias. La
21
RAMOS, F y GARCÍA, I. Miedo y ansiedad ante la muerte. En J. Buendía, Psicopatología Clínica y salud. Servicio de Publicaciones de la Univ. de Murcia. Murcia, 1991. (pp 131-166) 22
PEREZ MARTINEZ Dr. Raúl y VELASCO RAMIREZ Lic. Jesús Federico (2011) Actitud ante la muerte en ancianos que se encuentran en asilos del INAPAM. Tesis de la Asociación Mexicana de Tanatología. N-0149.
19
muerte es un misterio inexplorado lleno de incógnitas, temores y angustias, el
miedo a la muerte es un fenómeno natural que se ha observado
tradicionalmente en el hombre y en especial en los ancianos.
Epicteto en su obra Enquiridium, menciona “las cosas no son las que causan
trastornos en sí, sino la actitud que el hombre tiene de las cosas”, el miedo a la
muerte es el resultado del concepto del hombre ante esta y no el resultado de la
muerte en sí misma. El miedo y la aceptación están íntimamente relacionados.
Con base en el análisis conceptual de las actitudes ante la muerte se han
identificado tres tipos de aceptación de la misma: neutral, de acercamiento y de
escape.
Aceptación neutral: Ni se teme, ni se le desea, simplemente se le acepta como
uno de los hechos inalterables de la vida y se intenta sacar el máximo provecho
de una vida finita.
Aceptación de acercamiento:Se cree en una vida feliz después de la muerte y
está muy relacionada con creencias y prácticas religiosas.
Aceptación de escape: Cuando el sufrimiento y el dolor agobian, la muerte
parece ofrecer el único escape. En la aceptación de escape la actitud positiva
hacia la muerte se basa, no en la “bondad” inherente de la muerte, sino en la
“maldad” de la vida. (Gurrola, G.2011).
Cuando se habla de muerte surgen dos variables, una relacionada con los
miedos que suscita y otra las actitudes que asume el adulto mayor ante la
misma.
20
Las actitudes que pueden experimentar los adultos mayores pueden ser:
a) Actitud de indiferencia, donde se muestra resistente al tema de la muerte,
restándole importancia a este hecho.
b) Actitud de temor, el adulto trata en lo posible evitar cualquier aspecto
relacionado con la muerte y sus expresiones solo se orientan a manifestar sus
quejas de dolor y sufrimiento.
c) Actitud de descanso, el tema de la muerte es entendido como la culminación
del sufrimiento y la llegada de la paz y tranquilidad, esta actitud se observa en
personas que han padecido alguna enfermedad crónica.
d) Actitud de serenidad, cuando el adulto mayor se siente satisfecho con lo
vivido y por lo tanto se siente preparado para la muerte.23
Por representaciones sociales se entiende las (re-)interpretaciones y
codificaciones de la realidad donde se articulan lo psicológico y lo social y que
orientan las prácticas que realiza el profesional de enfermería en su quehacer
cotidiano, el cual no puede ser tomado como una práctica técnica o un saber
netamente científico, sino que va más allá de sus funciones aprendidas en las
escuelas de enfermería incorporando las experiencias de su práctica laboral
Además, estas representaciones se conforman a partir de sus otros saberes
culturales, sociales, creencias y experiencias pasadas. Las representaciones
orientan consciente o inconscientemente sus labores de atención a pacientes
en proceso de muerte. Las representaciones expresan y permiten trascender
sus contraindicaciones.24
23
BARRAZA, M. y URANGA, R. (s.f.) Reflexiones de una vida: Guía de orientación para familiares y amigos del adulto mayor en su fase terminal. Revisado 5 Marzo del 2015 http://www.organizacionessociales.segob.gob.mx/Revista 24
JODELET, D. La representación social: fenómeno, concepto y teoría. In: MOSCOVICI, S.
(comp.). Psicología Social II. Barcelona: Paidós, 1986.
21
2.3 Miedo a la muerte en una perspectiva psicosocial. Las prácticas que realiza el profesional de enfermería al atender a los pacientes
en proceso de muerte en los servicios de emergencia se sitúan “sobre el cruce
de las coacciones sociales que pasan sobre el individuo y de los deseos o
carenciasque hacen eco de ellas. Las representaciones expresan y permiten
trascender suscontradicciones.25
La muerte ha estado presente a lo largo del devenir del ser humano y, sin
embargo, en nuestra sociedad contemporánea, la muerte se ha convertido en
un tema tabú. No queremos sentirnos próximos a la muerte. Nos angustia el
sentimiento de pérdida de la vida, por muy conscientes que seamos de que
nacemos, crecemos y morimos. Con la muerte la vida se desvanece. Morir es
despedirse, es cortar las ataduras, es desligarse de los vínculos que uno ha ido
tejiendo a lo largo de su psicobiografía. ¿Será porque nos aferramos a los
bienes materiales? Quizás, sea que la crisis de valores que padecemos
actualmente la que nos impide darle la consideración necesaria en nuestras
vidas; porque, a pesar de todo, la muerte forma parte de nuestra existencia, o
mejor dicho, es el último acto de nuestra existencia. Morir no es un cambio
accidental en la vida humana, sino un cambio sustancial, un proceso
irreversible. Nacemos, llegamos a ser... Morimos, dejamos de ser. Hoy la
muerte, entendemos, es una cuestión silenciada y casi nos atrevemos a decir
que escondida en el seno de nuestra sociedad moderna e industrializada. No
damos cabida al sufrimiento, parece que permanentemente anhelamos el
disfrute inmediato y el goce sin límites. Pero el sufrimiento, el dolor y la muerte
están presentes entre nosotros, por más que pretendamos negarlos. En este
sentido, sostiene Ariès, citado por Torralba, que el hombre occidental vive de
espaldas a la muerte, se acerca lentamente a ella, pero elude pensarla. Esta
25
JODELET, D. La representación social: fenómeno, concepto y teoría. In: MOSCOVICI, S.(comp.). Psicología Social II. Barcelona: Paidós, 1986.
22
tabuización de la muerte subsiste simultáneamente con una auténtica
banalización del hecho de morir, con la presencia cotidiana de la muerte a
través de la pantalla de la televisión. El bombardeo de noticias y de imágenes
de muerte, sin embargo, no activa la reflexión sobre el morir.
La crisis de valores en las sociedades industrializadas conlleva eludir el
sufrimiento y la muerte y, por el contrario, hace anhelar bienes materiales, el
disfrute inmediato y el goce sin límites. Considerando que esto no siempre ha
sido así, se propone una reflexión antropológica acerca del fenómeno de la
muerte y cómo han ido evolucionando las creencias alrededor de la misma y los
ritos que la acompañan; para luego adentrarnos en el temor a los muertos,
como creencia que determina culturalmente las ceremonias rituales y los
duelos. Y a partir del concepto de duelo, como respuesta universal al
sentimiento de pérdida, nos adentramos en las funciones sociales que cumplen
los rituales de duelo, como expresión externa de las emociones. Además, la
muerte y el duelo generan transiciones psicosociales que, en el ámbito
sanitario, implican situaciones de riesgo frente a los sentimientos de pérdida.
Tratamos de aproximarnos a los factores psicosociales que están presentes en
estas situaciones humanas y concluimos con los cambios de valores y
creencias culturales que inciden en las vivencias de la muerte y el duelo en las
sociedades occidentales contemporáneas.26
2.3.1 Perspectiva histórica. No es hasta mediados de los años 50 cuando el tema de la muerte se convierte
en un área de estudio dentro de la Psicología. Feifel edita en 1959 The
meaning of death,- el significado de la muerte-, un compendio de estudios sobre
la muerte, entre los que se incluyen trabajos de Jung, Murphy y Kastenbaum,
26
PACHECO BORRELLA, Germán. 2003 “Perspectiva antropológica y psicosocial de la muerte y el duelo”. Disponible en http://rua.ua.es/dspace/handle/10045/1040
23
entre otros, dando lugar al redescubrimiento del fenómeno de la muerte desde
una perspectiva psicológica e interdisciplinar.27
En las décadas de los sesenta y setenta aparece el interés por las personas
moribundas. Entre otros autores resaltaremos a Hinton, que publica en 1977
Dying, obra en la que se trata el proceso de morir desde la óptica del enfermo,
de la familia y del personal sanitario.
Destacar también la labor de la psiquiatra Kübler Ross,28 en la que expone la
experiencia del contacto diario con el enfermo en situación terminal y sus
allegados. Su gran aportación es la descripción del proceso caracterizado por
etapas emocionales que pasa el enfermo desde que se le diagnostica la
enfermedad maligna hasta el final del proceso de morir.
A finales de los años 70 y hasta nuestros días, desde un punto de vista
psicológico, el interés se centra en el análisis de los aspectos psicosociales del
proceso de morir y del duelo.
En Barcelona las aportaciones al desarrollo de la Psicología de la Muerte han
ido aumentando de forma paulatina. Entre estos, citaremos a Urraca29quien
estudia la preocupación, el miedo y la ansiedad ante la muerte y concluye que
las actitudes ante la muerte y el morir están vinculadas a otros factores, como
por ejemplo evitación del contacto con cadáveres, evitación cognitiva del estado
terminal, y temor ante la pérdida de un ser querido.
27
KASTENBAUM, R y COSTA, P.T. (1977) Psychological perspectivas of death. Annual Review of psychology, 28, 225-249 28
KUBLER¨-ROSS, E. (1969). Sobre la muerte y los moribundos. Traducción, (1994). Barcelona: Grijalbo. 29
URRACA, S. (1982). Actitudes ante la muerte. Preocupación, ansiedad, temor y religiosidad. Tesis doctoral. Madrid: Editorial de la universidad complutense de Madrid.
24
2.4 Análisis psicológico de la muerte.
Desde una perspectiva psicológica, la muerte se considera como un proceso y
no como un acto puntual.30 En este proceso, la muerte se puede contemplar a
partir de tres aspectos: el biológico, el psicológico y el social. Aunque en
realidad, la muerte en sí misma, es un concepto general cuyo significado varía
en función de si se analiza desde un punto de vista fisiológico, social, médico,
psicológico, antropológico o económico entre otros aspectos. En este sentido, la
muerte puede ser realidad, percepción, situación, acto, final, principio e
incógnita.31
En la muerte psicológica, ésta va paralela a la muerte física y social. El enfermo
terminal se va muriendo poco a poco y va diciendo adiós al amor, a las ilusiones
y a las esperanzas. Por otro lado, aumentan los miedos al más allá, al
sufrimiento de los últimos días con el enfermo al final de su vida. La muerte
psicológica también penetrará en la esfera del familiar que a través del duelo
tendrá que aceptar que todos nos morimos un poco en la pérdida del ser
querido. Cuidar al cuidador es una labor importante y necesaria ya que puede
facilitar el buen morir del enfermo al final de la vida.32
2.5 Tanatología.
El conocimiento científico de la muerte, sus ritos y significado concebido como
disciplina profesional, que integra a la persona como un ser biológico, social y
espiritual para vivir en plenitud, es así como se define a la tanatología.Una
definición más concreta es considerarla como “el estudio de la vida que incluye
a la muerte”. Del origen griego thanatos (muerte) y logos (estudio o tratado) el
30
KASTENBAUM, R y COSTA, PT. (1977). Psychological perspectivas on death. Annual Review of psychology, 28, 222-249 31
BLANCO-PICABIA, A (1993). Hablando de la muerte… (Pero, ¿de qué muerte?). En V. Pelechano (Comp). Psicología, mitopsiclogía y postpsicología. Valencia: Promolibro, (pp.230-247) 32
COLELL, R y LIMONERO, J.T. (2003). ¿Qué preocupa al cuidador del enfermo oncológico? Rev. ROL Enf. 6(2):92-92
25
objetivo de la tanatología es proporcionar ayuda profesional al paciente con una
enfermedad en etapa terminal y a sus familias.
La tanatología fue aceptada como ciencia a partir de los años 50’s. Desde su
concepción y hasta la actualidad, se ha tratado a la tanatología de manera
interdisciplinaria e incluye la evaluación de nuestra relación con la muerte y no
tanto a las especulaciones o creencias (religiosas, culturales o de otra índole).
La meta última del tanatólogo es orientar al enfermo hacia la aceptación de su
realidad, aceptación que se traduce en esperanza sobre la situación real. Esto
incluye una mejor calidad de vida, una muerte digna y en paz.
Dentro del estudio de la tanatología se incluyen aspectos tales como:
a) Ayudar a crear en las personas sistemas de creencias propios sobre la vida y
la muerte, no como una fantasía o castigo sino como la aceptación de la muerte
como un proceso natural.
b) Preparar a la gente para asumir la muerte propia y la de las personas
cercanas.
c) Educar a tratar en forma humana e inteligente a quienes están cercanos a la
muerte.
d) Entender la dinámica de la pena desde un punto de vista humano, donde se
acentúe la importancia de las emociones.
El trabajo tanatológico no termina con la muerte de alguien, sino que continúa
hasta que el familiar concluye su trabajo de duelo y llega a la verdadera
aceptación de la muerte de su ser querido.33
33
https://www.uv.mx/cienciahombre/revistae/vol22num2/articulos/tanatologia/
26
2.5.1 Principios de la Tanatología.
Está basada en el principio de cuidar más allá de curar, se propone disminuir
los sufrimientos de los pacientes, mejora la calidad de vida, ayuda a que se
preparen para la muerte y que algunos pacientes se reconcilien con la vida
según el caso.
Uno de los puntos más importantes dentro la tanatología es el principio de
Autonomía el cual le permite al individuo tomar sus propias decisiones
relacionadas con el proceso de morir. La dignidad de la persona se comprende
sólo a través del respeto a la libertad.
Así como aprender los diferentes medios por los cuales el paciente puede tener
ese principio de autonomía. Por ejemplo, pueden llevarse ciertas acciones,
desde la realización de testamentos (como testamento vital o jurídico), legados,
responsabilidades, o voluntades anticipadas (este último se refiere a la
posibilidad que legalmente se ha establecido en algunos países en cuanto a
solicitar el rechazo a la prolongación de la vida por medios innecesarios en
circunstancias específicas). Uno de los grandes retos que se tiene con respecto
al estudio de la tanatología es educar a las personas desde niños y jóvenes
sobre los aspectos que involucren el respeto al proceso la muerte.
2.6 La muerte. La historia de la muerte se puede abordar desde múltiples perspectivas,
iconográfica, antropológica, social, religiosa, geográfica, lingüística.34
La palabra muerte viene de la raíz latina mort. “Cesación o término de la vida”.
La muerte es la más permanente de las realidades sociales a lo largo dela
historia.
34
LOBO, Pilar; y Paz de Félix. Cuidados Paliativos, El abordaje de los profesionales de enfermería. Fundación Europea de estudios sanitarios. 2a. ed. Madrid, España 2002.
27
La idea de muerte evoluciona como los cambios mentales y sociales, pero en
alguna parte refleja siempre modelos del pasado.
Lamuerte es parte del ciclo vital de la vida, una consecuencia natural, es el
cese definitivo e irreversible de las funciones vitales autónomas, cerebrales,
cardiorrespiratorias y de oxigenación viscerotisular, con pérdida de la relación
sujeto-mundo circundante y de su condición de ente humano, de existencia
visible. Es solo una transición de esta vida a otra existencia en la cual ya no hay
dolor ni angustias. (Nancy O` Connor, Bonneta, Elisabeth Kubler Ross).
En su libro Biología de la muerte, Klarsfeld y Revah35en un intento por describir
el lugar que ocupa la muerte en las ciencias de la vida, hacen un repaso de
algunas de las ideas científicas con respecto a la muerte:
Carl von Linneo.
(1707-1778).
Plantea que la sabiduría divina ha impuesto un orden
natural el cual descansa sobre cuatro fenómenos
relacionados: propagación, distribución geográfica,
destrucción y conservación. Todas las calamidades
han sido instauradas por Dios por el bien supremo de
los seres vivos en su conjunto, ya que hay que
equilibrar nacimientos y muertes. La muerte mantiene
la justa proporción de las especies.
Jean-Baptiste
Lamarck (1744-1829).
Con un planteamiento opuesto a Linneo, considera que
un cuerpo vivo es un cuerpo limitado en su duración,
organizado en sus partes, que posee lo que
denominamos vida y que está sujeto necesariamente a
perderla, o sea, a sufrir la muerte, que es el fin de su
existencia. Sitúa la muerte directamente en el interior
del ser vivo.
35
KLARSFELD, A, REVAH, F. Biología de la muerte. España: Computense, 2002, pp.17-36
28
Claude Bernard
(1813-1878).
Los organismos viven a la vez de su entorno y contra
él; y éste es para ellos al mismo tiempo oportunidad y
amenaza. La existencia no es más que una perpetua
alternancia de vida y muerte, de composición y
descomposición. No hay vida sin muerte, ni muerte sin
vida.
August Weismann
(1834-1914).
Hace una distinción entre causas externas e internas
de muerte, señalando que con la edad ciertos cambios
en los tejidos minan su funcionamiento y acaban por
conducir directamente a lo que llamamos una muerte
normal, o bien conducen indirectamente a la muerte, al
hacerlo incapaz de resistir ante influencias perjudiciales
externas de poca importancia.
De lo que estos autores plantean emergen dos posturas: por un lado la muerte
que se asume como una fatalidad arbitraria, impuesta contra nuestra voluntad;
por otro la reflexión científica que plantea una utilidad o función oculta de la
muerte, muchas veces expresada en términos de ventaja selectiva basada en
mecanismos de evolución.
Han sido muchos los científicos, biólogos o no, que han tratado de explicar la
muerte, sin embargo, al margen de las preguntas que aún continúan sin
respuesta es importante abordar el cómo se ha vivido esta experiencia a lo
largo de la historia, pues si bien es cierto que el entendimiento del proceso ha
fascinado a muchos, llegado el momento sólo somos espectadores, pues la
muerte es una experiencia intransferible, sin embargo marcada por la cultura.
29
2.6.1 La muerte es un fin biológico o es la finalidad de la vida humana.
La muerte como acontecimiento biológico y personal. A la luz de esta
concepción unitaria del hombre cuerpo-alma, ¿qué significa la muerte? La
definición clásica de muerte como separación del alma y del cuerpo se
caracteriza por una grave indigencia antropológica, pues presenta la muerte
como algo que afecta solamente a la «corporalidad humana» y deja al
«alma» completamente intacta. Esta descripción considera la muerte como
un hecho biológico: cuando las energías biológicas del hombre llegan al punto
cero, entonces sobreviene la muerte. Esta concepción sugiere también que la
muerte es algo que sobreviene extrínsecamente a la vida: ambas, muerte y
vida, se oponen; no existe entre ellas ninguna interrelación.
Por ello, en la definición clásica, la muerte es un acontecimiento que aparece
sólo al final de la vida biológica. Por el contrario, en la visión antropológica que
hemos expuesto la muerte surge no como un simple hecho biológico, sino como
un fenómeno específicamente humano.36
La muerte afecta a la totalidad del hombre y no únicamente a su cuerpo. Si el
cuerpo es afectado y constituye una parte esencial del alma, entonces también
el alma queda envuelta en el círculo de la muerte. Además, la muerte humana
no es algo que llegue como un ladrón al final de la vida: está presente en
la existencia del hombre, en cada momento y siempre, a partir del instante en
que el hombre aparece en el mundo. Las fuerzas se van gastando, y el hombre
va muriendo a plazos, hasta acabar de morir. La vida humana es esencialmente
mortal o, como dice san Agustín, en el hombre hay una muerte vital. La muerte
no existe. Lo que existe es el hombre moribundo, como un ser para la
muerte. Esta no viene desde fuera, sino que crece y madura en la vida
36
http://www.monografias.com/trabajos92/muerte-definicion-y-caracteristicas/muerte-definicion ycaracteristicas.shtml#lamuerteea
30
del hombre mortal. De esta forma, la experiencia de la vida coincide con la
experiencia de la muerte. Prepararse para la muerte significa prepararse para la
vida verdadera, auténtica y plena. De ahí se sigue que la escatología no está
aislada de la vida y proyectada hacia un futuro distante, sino que es un
acontecimiento de cada instante de la vida mortal. La muerte acontece
continuamente, y cada instante puede ser el último.
2.7 La conciencia de la muerte.
La consciencia de tener que morir, y no en un sentido abstracto e irreal como la
que todos tenemos, sino de forma inmediata y sin dilación, tiene una gran
importancia, sobre todo para el propio moribundo. A pesar de ello, muchos
médicos sienten una profunda aversión a explicar a un enfermo de muerte su
situación. También los parientes intentan hacer concebir esperanzas de
curación al enfermo, lo que le dificulta tener un conocimiento real del estado de
las cosas y, por ello, le impide la preparación y la espera consciente de la
llegada cercana de su muerte.
Actuando de ese modo acabamos confundiendo y engañando al enfermo sobre
la llegada de su propia muerte. Normalmente ningún ser humano muere
gustoso, pero poseer la conciencia de tener que morir en un tiempo previsible
es imprescindible para poder ordenar los últimos días, semanas o meses de
vida y disponer las cosas que requieren intervención.
Difícilmente habrá otra situación que de forma tan directa y clara nos dé a
entender que vivimos en el instante del"aquí y ahora" como el conocimiento de
la muerte que está a las puertas. Vivir esta fase de una manera consciente es
sin duda un regalo para el moribundo, como lo es también para sus parientes y
amigos, en quienes permanecerá el recuerdo y la experiencia de la muerte .Los
seres humanos somos conscientes a diferencia de los animales de la finitud de
la vida y paralelamente poseemos instinto de supervivencia.
31
Esta consciencia de la muerte permanece latente en nuestro interior y cualquier
estímulo puede despertarla en un momento dado (observar como los padres
envejecen, ver noticias sobre accidentes, vivir la muerte de un amigo o familiar).
Cuando la conciencia de la muerte hace acto de presencia, la reacción habitual
es enmascararla o apartarla de nosotros con pensamientos del tipo "aún me
queda mucho por vivir", "soy joven"… Aunque a veces, estos pensamientos
persisten, retorna la angustia y no nos queda más remedio que gestionar el
terror que nos producen.37
2.8 Etapas de la Muerte.
En 1969 la psiquiatra Elisabeth Kubler-Ross describe una secuencia de cinco
etapas por las que suponía que pasan las personas al reaccionar a su mente
inminente.
2.8.1 La Negación/Aislamiento.
La persona niega el diagnóstico, se niega a creer que la muerte se aproxima,
insiste en que se ha cometido un error y busca otras opiniones o alternativas
más aceptables.
Las personas pueden actuar, hablar o pensar como si el pronóstico no fuera
mortal. La negación suele ser una respuesta temporal para sobrellevar el miedo
ante la pérdida de capacidades, la separación de sus seres queridos, la
incertidumbre del futuro y el sufrimiento. Hablar con un médico o con otros
profesionales de la salud puede ayudar a la persona moribunda a comprender
que la situación está bajo control y que tendrán el bienestar y el consuelo
necesarios.
37
http://www.monografias.com/trabajos92/muerte-definicion-y-caracteristicas/muerte-definicion-y-caracteristicas.shtml#lamuerteea#ixzz4nZwpQ88k
32
2.8.2 Ira, Enojo, Rabia, Envidia, Resentimiento.
La persona acepta la realidad de la situación, pero expresa envidia y
resentimiento hacia los que vivirán para cumplir un plan o un sueño. La
pregunta se convierte en “Por qué yo?” La ira puede dirigirse hacia el médico o
al azar en todas direcciones. En esta etapa son particularmente importantes la
paciencia y la comprensión de las otras personas.
2.8.3 El Pacto o Negociación.
La persona trata desesperadamente de comprar tiempo, de negociar con los
doctores, los familiares, con los ministros de culto y con Dios en un intento
saludable de afrontar la realidad de la muerte.
2.8.4 Depresión.
Al fracasar la negociación y agotarse el tiempo, la persona sucumbe a la
depresión, lamentando los fracasos y los errores que ya no podrá corregir. Esta
etapa suele estar acompañada por sentimientos de pérdida y desesperanza.
2.8.5 La Aceptación.
Significa el fin de la lucha. Cansada y débil, la persona entra al fin a un estado
de “espera serena” sometiéndose al destino. Esta etapa no es rígida y siempre
se tiene algo de esperanza. Descrita como enfrentamiento a lo inevitable,
puede aparecer después de conversaciones con la familia, los amigos y los
profesionales sanitarios.
Kübler-Ross originalmente aplicó estas etapas a las personas que sufren
enfermedades terminales y luego a cualquier pérdida catastrófica (empleo,
ingresos, libertad). Esto puede incluir eventos significativos en la vida tales
como la muerte de un ser querido, divorcio, drogodependencia, un diagnóstico
de infertilidad, entre otros.
33
2.9Enfermedad terminal.
Tal como plantea la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) es
“la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, en ausencia
de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico, con la
aparición de numerosos problemas físicos, multifactoriales y cambiantes, que
generan gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico
como consecuencia de la presencia explícita o no de la muerte y con un
pronóstico de vida limitado”.38
Lossíntomas que provoca son intensos, cambiantes y multifocales.El pronóstico
de vida es inferior a seis meses.
Actualmente los pacientes en fase terminal son más viejos que en el pasado
debido al notable aumento de la esperanza de vida. Las enfermedades crónicas
con larga duración, se han convertido en la principal causa de muerte de dichos
pacientes.39
2.9.1 Enfermedad en fase terminal.
Cuando se habla de enfermo en situación de enfermedad avanzada o terminal,
se hace referencia a una persona que está atravesando una situación concreta
de su ciclo vital en la que existen diversos aspectos que forman este proceso
avanzado de enfermedad. Por lo que, a pesar de la enfermedad, se puede
prestar y proporcionar una asistencia digna y humana, a la persona que
todavía sigue existiendo y que tiene derecho de ser tratada como tal. El
término enfermo terminal, moribundo o enfermo al final de su vida, define a una
persona que está en el proceso de morir o en fase de enfermedad avanzada y
38
ESPINAR Cid V. Los cuidados paliativos: Acompañando a las personas al final de la vida. CuadBioét XXIII [artículo en Internet] 2012 [citado 6 Feb 2015]; [aprox. 8 p]. Disponible en: http://www.aebioetica.org/revistas/2012/23/77/169.pdf 39
DE VRIES, B. (1999). End of Life Issues. En T. Schroepfer. Facilitating Perceived Control in the Dying Process, (pp. 57). New York: Springer Publishing Company.
34
terminal. Esta fase se puede definir como aquella en que la muerte
esinevitable, y en la cual, el tratamiento pasa de ser curativo a paliativo.40 Es
una fase en la que una vez adquirida la certeza de la inmediatez de la muerte,
no hay que obstinarse en prácticas terapéuticas inútiles que solo disminuyen el
grado de confort del enfermo.41
Es imprescindible que el personal sanitario, y más concretamente el colectivo
de enfermería por su gran implicación emocional esté preparado
emocionalmente para ayudar al enfermo y su familia desde una vertiente
psicosocial de los cuidados al enfermo terminal. Cullen (1998), señala que el
afrontar miedos, vulnerabilidades y otras respuestas emocionales es un reto
que se suma a los demás retos planteados en el cuidado de enfermos
terminales. Reconocer y comprender nuestros miedos, así como recibir soporte
emocional y mantener la implicación emocional sin caer en la identificación o
en la indiferencia, son algunas de las medidas profilácticas que pueden ayudar
a superar el estrés y el miedo que genera el trabajar con enfermos al final de
su vida de forma diaria.
2.10 Enfermería y los cuidados paliativos.
Los cuidados paliativos deben llevarse a cabo a través de un equipo
multidisciplinar integrado por médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería,
psicólogos, asistentes sociales, voluntarios, etc.
Los Cuidados Paliativos son el tipo de atención sanitaria que se debe prestar al
final de la vida. Ayudan a prevenir y aliviar el sufrimiento (físico, emocional,
espiritual) de la persona que se encuentra en esta situación. Su objetivo es
contribuir a mejorar su calidad de vida y la de su familia. Permiten abordar el
40
LIMONERO, J.T. (1994). Evaluación de aspectos perceptivos y emocionales en la proximidad de la muerte. Tesis doctoral inédita. Facultat de Psicología. Universitat Autónoma de Barcelona. 41
SANZ ORTIZ, J. (1998). Consideraciones actuales sobre el morir. En E. López Imedio (Ed) Enfermería en Cuidados Paliativos (pp.9-12). Madrid: Panamericana.
35
proceso de la muerte dentro del respeto a los valores y creencias de cada
persona.
La medicina paliativa consiste en la atención global de los pacientes cuya
enfermedad no responde a ningún tratamiento curativo, por lo que promueven
la vida considerando el proceso de la muerte como un hecho natural, sin acortar
la vida ni prolongarla innecesariamente.
De esta manera ofrecen un soporte a los pacientes para llevar una vida lo más
activa posible, con un riguroso control del dolor y de los demás síntomas,
apoyando emocionalmente al paciente y a su familia con el único fin de
conseguir el bienestar y la calidad de vida.
Los Cuidados Paliativos, o cuidados tipo Hospice como se denominaron en
muchos países anglosajones en sus orígenes, son un tipo especial de cuidados
diseñados para proporcionar bienestar o confort y soporte a los pacientes y sus
familias en las fases finales de una enfermedad terminal.
Los Cuidados Paliativos procuran conseguir que los pacientes dispongan de los
días que les resten conscientes y libres de dolor, con los síntomas bajo control,
de tal modo que los últimos días puedan discurrir con dignidad, en su casa o en
un lugar lo más parecido posible, rodeados de la gente que les quiere42.
Los Cuidados Paliativos ni aceleran ni detienen el proceso de morir. No
prolongan la vida y tampoco aceleran la muerte. Solamente intentan estar
presentes y aportar los conocimientos especializados de cuidados médicos y
psicológicos, y el soporte emocional y espiritual durante la fase terminal en un
entorno que incluye el hogar, la familia y los amigos.
42
Hospice Fundation of América. What is Hospice? http://www.Hospicefoundation.org
36
Los cuidados paliativos no están dedicados exclusivamente a las fases finales
de la vida. Han aportado y siguen aportando valores relevantes en atención
general de pacientes en situaciones de enfermedad avanzada o de fragilidad y
vulnerabilidad. El trabajo de las enfermeras y de los enfermeros que forman
parte de los equipos de cuidados paliativos profundiza en el cuidado
fundamentalmente individualizado y se enfoca, sobre todo, a preservar la
autonomía del paciente, desde las bases éticas y clínicas, a intentar promover
una experiencia de la enfermedad vivida de la mejor manera posible.
La enfermedad pone en el centro de atención al paciente, pero también a su
entorno, a su familia, a todo aquello que da dignidad a su vida y a su día a día.
Esto, a veces, en entornos donde estos pilares no están fundamentalmente
preservados, es muy complejo. Dentro del equipo, la enfermera es el elemento
de cohesión entre la familia, el paciente y los médicos. Su papel es captar y
trasladar las necesidades del paciente y de sus familiares al resto del
equipo para diseñar el plan terapéutico multidisciplinar.
Los profesionales de esta área tienen que saber ver al paciente como una
totalidad y no solo como un enfermo con el diagnóstico específico, ser capaces
de ponerse delante del individuo por encima de todo, y trabajar a partir de lo
que ellos demandan. Estar atento a cómo el paciente está viviendo la situación
es el punto de partida para otorgarle el papel de ser el partícipe de sus cuidados
y de su atención. No olvidar que, ante todo, es una persona, con unos valores y
unas expectativas, es la mejor manera de cuidarlo y de establecer una relación
de ayuda.
37
Sin embargo, debido a la falta de la formación específica, los profesionales que
forman los equipos de cuidados paliativos en algunas ocasiones no disponen de
la preparación suficiente para afrontar esa complejidad.43
Código Deontológico: Artículo 18:“Ante un enfermo terminal, la
enfermera/oconsciente de la alta calidad de los cuidados paliativos, se
esforzará por prestarlehasta el final de su vida, con competencia y compasión,
los cuidados necesarios para aliviar sus sufrimientos. También proporcionará a
la familia la ayuda necesaria para que pueda afrontar la muerte, cuando ésta ya
no pueda evitarse.”
Entre las funciones que enfermería realiza en cuidados paliativos se
encuentran:
a)Función asistencial.
Ayudar a satisfacer las necesidades del paciente de forma integral.
Identificar problemas y necesidades actuales y potenciales del paciente y la
familia.
Realizar diagnósticos de enfermería y planificación de cuidados según objetivos
y prioridades.
Crear un clima que favorezca y consolide la relación enfermero-paciente y
permita un conocimiento más profundo e integral de la persona con enfermedad
terminal.
Proveer medidas de alivio y confort, contribuyendo al bienestar del paciente.
Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento y la inminencia de la
muerte.
Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través
del acompañamiento.
43
http://www.il3.ub.edu/blog/el-papel-de-la-enfermeria-dentro-del-equipo-de-cuidados-paliativos/
38
Alentar al máximo la participación del enfermo en el proceso de atención,
fomentando el autocuidado y la autoestima.
Realizar la evaluación del dolor, identificando causas, mecanismo
fisiopatológico y poner en práctica las medidas adecuadas para aliviar el
sufrimiento.
Detectar síntomas molestos y asegurar un control adecuado a través de
tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Observación, registro y comunicación al resto del equipo sobre los cambios en
el estado del paciente.
Prevención de complicaciones y situaciones de crisis.
Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no verbales.
Brindar soporte, información y entrenamiento a la familia en los cuidados.
Orientar el apoyo emocional del paciente y sugerir alternativas de ayuda de
otros profesionales.
Brindar soporte a la familia en el período de duelo.
b) Función docente.
Responder a las necesidades del paciente en relación a explicación acerca de
medidas farmacológicas y no farmacológicas propuestas.
Entrenamiento y supervisión de la familia en técnicas de cuidados y
administración del tratamiento.
Capacitación de colegas, miembros del equipo de salud y la comunidad, en
temas de Cuidados Paliativos.
c) Función administrativa.
Provisión y coordinación de recursos.
Implementación de sistemas de registro y comunicación interprofesionales.
Coordinar las intervenciones del equipo interdisciplinario.
39
Supervisión de las intervenciones y tratamientos terapéuticos, así como de la
calidad en la asistencia.
d) Función de investigadora.
Intervenir en la elaboración y aplicación de protocolos clínicos y trabajos de
investigación científica.
Difusión de los resultados en eventos y publicaciones relacionadas con
Cuidados Paliativos44.
En definitiva la enfermería de cuidados paliativos desarrolla su actividad en un
contexto donde las habilidades y funciones que le son propias las de compartir
con la exigencia de trabajar integrada en un equipo. Así pues, su trabajo se ve
enmarcado en la necesidad de tener una visión global de las necesidades del
paciente y la familia.
2.10.1 Fundamentos históricos de los cuidados paliativos.
La palabra inglesa “hospice”, hospicio en castellano, deriva del latín “hospes-
itis” (huésped, forastero) y de esta deriva “hospitium” o casa destinada para el
albergue de peregrinos y pobres.
Es a mediados del siglo XIX, cuando se utiliza esta denominación de hospice,
para referirse a los lugares destinados al cuidado de personas en fase terminal.
Robert Twycross refiriéndose a los orígenes del Movimiento Hospice señala un
árbol genealógico bien preciso. Según Twycross45 , se pueden considerar
precursores a los Hospicios medievales en los finales del S. XIX, a los
modernos Hospice católicos de Dublín y Londres y, algo más tarde, otros
44
https://es.slideshare.net/cselcoto/enfermeria-en-los-cuidados-paliativos 45
Twycross RG. Hospice Care, redressing the balance in medicine Journal of the Royal Society of Medicine, 1980; 73: 475-81.
40
Hospice de Londres. En los años cuarenta, en estos Hospice de Londres
trabajó Cicely Saunders, la persona que más tarde fundó el St. Cristhopher´s
Hospice que puede considerarse como la cuna del moderno Movimiento
Hospice y los Cuidados Paliativos.
Como explica Saunders46 , la tradición hipocrática no recomendaba el trato con
enfermos incurables y terminales. Podría suponer un desafío a una pena que
los dioses habían impuesto a un mortal. Con el influjo de la cultura cristiana las
cosas cambiaron. En latín el sentimiento cálido entre el anfitrión y el invitado y
el lugar donde se experimenta esa relación fue designado con el nombre de
hospitium. En Europa, desde el S. IV, en el período de Constantino y quizá
guiado por su madre Santa Elena, aparecieron instituciones cristianas
inspiradas en los principios de la caridad evangélica, a las que se dio el nombre
de hospitales y hospicios. Los primeros se establecieron en el mundo bizantino.
En Roma, el primer gran hospital fue erigido en el año 40047 por Fabiola, una
discípula de San Jerónimo, en tiempos del emperador Julián El Apóstata, con el
fin de atender a los peregrinos que llegaban a Ostia, el puerto de Roma, desde
Africa, Asia y el Este.
Los hospicios de la Edad Media, no tenían realmente una finalidad clínica sino
más bien caritativa. Se situaban cerca de las rutas más transitadas como
ocurre, por ejemplo, en el Camino de Santiago en España: el Hospital de San
Marcos en León, La Abadía de Samos en Orense, o el Castillo de los
Templarios en Ponferrada, León. En estos sitios se atendían todo tipo de
personas necesitadas: viajeros, huérfanos, peregrinos, etc. Se proporcionaba
alojamiento y comida a los que se encontraran enfermos. Curar a los que fuera
posible era lógicamente el primer objetivo, pero como lamentablemente a veces
46
SAUNDERS C. Foreword. En: Doyle D, Hanks G, MacDonald N. (eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine (2ª ed.). Oxford: Oxford University Press; 1998. v-viii. 47
RIERA J. Aproximación a la Historia de la Medicina. Valladolid: Ediciones de la Universidad de Valladolid; 1982. 223.
41
no había mucha ciencia que ofrecer, muchos morían sin remedio, siendo
cuidados hasta su muerte, poniendo un especial énfasis en su bienestar
espiritual. 48
Pero el hospicio medieval no fue primariamente un lugar dedicado a los
moribundos. San Bernardo, en el siglo XII utilizó la palabra Hospice para
señalar el lugar de los peregrinos. Posteriormente, en Francia, San Vicente de
Paul (1581-1660) volcó su celo apostólico en el cuidado de los pobres fundando
dos Congregaciones: Los sacerdotes de la Misión, o Lazaristas, y las Hijas de la
Caridad; esta última con la ayuda de Santa Luisa de Marillac. San Vicente
promovió la creación de numerosos hospicios para pobres por toda Francia. Las
Hijas de la Caridad continuaron desarrollando esa labor con pobres y enfermos.
Su ejemplo de amor a los enfermos fue imitado por los protestantes un siglo
más tarde cuando en Prusia surge la Fundación Kaiserwerth, que se considera
como el primer Hospice protestante. 49
Parece, sin embargo, que la primera vez que se utilizó la palabra "Hospice"
refiriéndose al cuidado de los moribundos fue en Lyón, Francia, en 1842. 50 Allí
Mme. Jeanne Garnier, a través de la Asociación de Mujeres del Calvario, creó
diversos Hospices o Calvaries.
En 1899, con esta misma inspiración, Anne Blunt Storrs, fundó el Calvary
Hospital en Nueva York. Hoy sigue siendo una prestigiosa institución en la que
muchas personas se dedican a los tratamientos paliativos de enfermos con
cáncer de fase avanzada. Sin conexión con los anteriores, en 1879, Madre
Mary Aikenhead, fundadora de las Hermanas Irlandesas de la Caridad
48
SAUNDERS C. Foreword. En: Doyle D, Hanks G, MacDonald N. (eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine (2ª ed.). Oxford: Oxford University Press; 1998. v-viii. 49
HILIER ER. Terminal Care in UK. En: CA Corr& DM Corr, eds. Hospice Care: priciples and practice. New York: Springer, 1983; 319-333 50
SAUNDERS C. Foreword. En: Doyle D, Hanks G, MacDonald N. (eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine (2ª ed.). Oxford: Oxford University Press; 1998. v-viii.
42
estableció en Dublín Our Lady´s Hospice y, en Londres, en 1905, el St.
Joseph´s Hospice.
Al tiempo otras Protestant Homes abrieron sus puertas también en Londres
para atender enfermos de tuberculosis y algunos enfermos de cáncer. En uno
de ellos, el St. Luke´s Home for the Dying Poor, trabajó siete años, hasta 1948,
Cicely Saunders como enfermera voluntaria.
Es importante explorar los distintos determinantes culturales y personales en
las actitudes hacia el envejecimiento de los que los niveles de miedo y
amenaza a la muerte son sólo dos ejemplos. En este sentido , estamos de
acuerdo con Neimeyer51 ya que aspectos culturales y sociales como pueden
ser una mayor atención a los ritos y festejos fúnebres, un mayor respeto a la
muerte y a los muertos, un mayor apego social y afectivo a la familia y a la
gente mayor entre otros factores, pueden ser elementos que determinen una
actitud más positiva en la atención al enfermo geriátrico.
2.11 Significado delamuerte según la cultura de Guatemala y de otros
países.
Guatemala es un país multicultural y multilingüe, que cuenta con
diferentes mitos y costumbres que varían de un departamento a otro. La
familia guatemalteca se caracteriza por mantener una unión en cualquier
circunstancia, cuando una de estas fallece trabajan en conjunto para realizar los
preparativos de la velación del difunto. La despedida de los fallecidos si es en el
centro se vela al fallecido en una funeraria o en la casa, se ofrece tamales,
chocolate, café, sopas y sándwich y se recuerdan anécdotas del mismo, al día
siguiente se ofrece una misa de cuerpo presente en la iglesia y luego se dirigen
al cementerio creando una caravana de autos; la velación puede durar de 24 a
51
NEIMEYER, R.A (1997). Métodos de evaluación de la ansiedad ante la muerte. Paidos: Barcelona.
43
48 horas con previa preparación del cadáver, en algunas ocasiones hasta más
de 72 horas por la lejanía de algunos familiares. En las demás provincias lo
velan en la casa, a veces todo el pueblo pasa la noche junto al fallecido,
fumando, tomando ron, jugando cartas, igualmente se ofrece comida; al
amanecer se le hace una misa en la iglesia del pueblo y se dirigen al
cementerio, caminando detrás del féretro algunas veces en compañía de
mariachis o con música. Se reza por una hora diaria durante nueve días, a los
cuarenta días se realiza una misa al año y a los siete años. El día de los Santos
Difuntos (1ero de noviembre) se va al cementerio se limpia y adornan las criptas
se les lleva su comida favorita y se deja en la tumba, luego se les eleva un
papalote o cometa y se le mandan “telegramas mandándoles saludos y
peticiones de sus seres queridos.52
La muerte es la oportunidad de renacer para los mayas. Creían en la vida
después de la muerte, pues la vida era un tiempo sin fin.Para los mayas la vida
y la muerte son complementos indispensables. Para ellos la muerte no era un
destino final, sino que “tienen la noción del devenir constante, por ello, hay
fases de destrucción y fases de creación”. Cada persona tenía un corazón
sagrado formado por una serie de componentes anímicos que transitaban por
los espacios de cosmos. El corazón sagrado contiene emociones,
entendimiento, estados de ánimo, valores personales, memoria y voluntad.
Estos componentes anímicos son independientes del cuerpo, no son
cuantificables y se localizan en el cuerpo entero y en el aliento. “El corazón no
es un elemento unitario, sino un flujo anímico capaz de difundirse por diversas
partes del cuerpo”.
52
GOMEZ, Eduardo. Costumbres ante la muerte en las diferentes Religiones y países de Latinoamérica. Disponible enhttp://www.monografias.com/trabajos75/costumbres-muerte-religiones-paises-latinoamerica/costumbres-muerte-religiones-paises-latinoamerica2.shtml#ixzz4navkpHKx
44
En el cuerpo algunode estos componentes anímicos se destruyen con el
cuerpo, algunos regresan el día de los fieles difuntos y otros viajan al
inframundo junto con el cuerpo físico, donde son limpiados de toda transgresión
e historia personal y reinsertada en un elemento o individuo diferente para el
inicio de una nueva vida.
“En la cultura maya el hombre se concibe con una naturaleza dual, es decir la
unión del cuerpo y la identidad anímica, que se separan en el momento de la
muerte para habitar en los sitios del cosmos, entre ellos el inframundo, llamado
Xibalbá, que se traduce como el lugar donde se desvanecen”.
La vida cíclica de los mayas existe en un espacio cósmico sostenidoporlas
ramas, tronco y raícesde unamonumental ceiba o árbol sagrado,
consideradopor esta cultura el ejedel mundo. La ceiba es el puente de
comunicaciónentre tres niveles de existencia: cielo, tierra e inframundo.
“El cielo es concebido como una pirámide de 13 niveles, la tierra como una
plancha cuadrangular y el inframundo como una pirámide invertida de nueve
cuerpos” El cielo está destinado para los que morían en la guerra y en el
sacrificio y, posiblemente, a las mujeres que morían en el parto. Otro espacio
era una especie de paraíso terrenal, un lugar donde había abundancia de
comida y bebida, y en el centro estaba la ceiba.
El popol Vuh o libro sagrado de los mayas, describe el descenso al inframundo
como un camino de pruebas a sortear. Para llegar ahí, es necesario bajar por
unas escaleras muy inclinadas, atravesar ríos rápidos, de sangre y de agua, y
pasar por unos jícaros espinosos.
Atravesar el agua representa la destrucción, retorno a un estado original y
renacimiento. Bajar al inframundo significa adquirir conocimientos, porque el
inframundo un lugar fértil y acuático. Los sacerdotes y chamanes llegaban al
45
inframundo a través de los ríos, los ojos de agua, los cenotes, cuevas rocosas,
cavernas y volcanes.
En el último nivel del inframundo, el cuerpo se desvanece y se convierte en
esqueleto. Uno se vuelve como el señor del Xibalbá, como el Dios de la muerte.
El Dios de la muerte tiene rasgos vitales, si bien es un esqueleto, tiene ojos,
porlo que puede ver, conoce el mundo que habita. Para los mayas lo sagrado
está en el interior de la tierra, donde surge la vida y no en el cielo.53,54
El Pop Vuh, relata que Junajpú e Ixbalanqué decidieron cómo morir, sus
huesos fueron molidos y luego tirados al río, enseguida aparecen en el río como
dos grandes–peces y más tarde aparecen como dos ancianos harapientos ante
los señores de Xibalbá. Esto nos indica que morimos tantas veces como
nacemos en diferentes lugares de la tierra, y mientras mejor seamos en la vida
presente, mejoraremos nuestra vida futura para el servicio de la comunidad, en
otras palabras, la vida después de la muerte se condiciona por la forma de vivir
actualmente y mejora a medida en que aprendemos a vivir de una mejor
manera con nuestros semejantes y el universo que nos rodea, del
cumplimiento de los valores que la sociedad ha aceptado y se obedecen como
forma de vida.
2.11.1 Convivencia con los muertos.
Considerando que la muerte es sólo un cambio de estado físico a un estado
espiritual donde también se necesita del apoyo de los que aún estamos aquí, se
celebran rituales en las distintas comunidades mayas para el día 1º. de
noviembre, el día de todos los difuntos, así como actividades muy alegres para
la convivencia con los familiares y amigos que se encuentran con nosotros en
otro estado de la vida, en estado espiritual. Todo esto se ofrece a los difuntos
53
http://expansion.mx/salud/2012/10/31/la-concepcion-maya-de-la-muerte?internal_source=PLAYLIST 54
http://mexico.cnn.com/salud/01/10/31/la-concepcion-maya-de-la-muerte
46
como un recordatorio de lo que cada uno de ellos hizo en vida, así como una
forma de agradecer la generación que han dejado, donde también se les pide
ayuda espiritual.
2.11.2 La Relación con los muertos. (QATI¨T, QAMAMA¨).
Un legado de la cultura maya que muchos acostumbramos hoy en día es hablar
con nuestros muertos. Es algo natural, no temible y se hace con mucha
reverencia.Además ellos están presentes siempre en ocasiones de fiesta y de
dolor. Muchas comunidades incluso acuden a estas energías espirituales para
solicitar guía y sabiduría en la solvencia de problemas o enfermedades.
2.11.3 La comunicación con los muertos a través de los sueños.
Los sueños y su interpretación son de todas las culturas, no específicamente
para la maya. En el caso de nuestra cultura, nuestros abuelos los mayas
lograron desarrollar a plenitud habilidad de comunicación con los antepasados a
través de los sueños. Esta forma de comunicación se da cotidianamente. A
través de los sueños los muertos nos anuncian las alegrías, las penas, los
problemas; ellos anticipan las cosas, los anuncios positivos o negativos que
ellos presentan; todo ello depende de la buena relación y del servicio que se
les ha dado. Algo que no se debe hacer, según la comunidad maya es comer o
beber de la ofrenda que se le deja a un difunto en su altar, ya que con toda
seguridad el espíritu de esa persona se manifiesta a través de un sueño y le
hará saber lo molesto que está por haber tomado lo que no le pertenecía. Tal
parece que desde el más allá y a través de los sueños los muertos nos siguen
educando para lapráctica de los valores culturales.
47
2.11.4 Los Barriletes y la comunicación con las abuelas y abuelos.
En todas las comunidades Mayas, para el mes de noviembre, se elaboran
barriletes pequeños de nylon o papel de china de diferentes colores, estos
barriletes regularmente se elaboran por los niños y jóvenes y son ellos quienes
los elevan por el aire. Para los mayas el barrilete cuando vuela simboliza la
elevación del cuerpo en estado material a lo espiritual, también es un elemento
que permite la comunicación con los muertos y los niños por su inocencia son
más escuchados. Hoy día la elaboración y el juego de barriletes se han vuelto
un arte, una expresión de poesía que desarrollan niños, niñas y adultos, sin
embargo, lo más importante es que no ha perdido su objetividad, el respeto y la
comunicación con las abuelas y los abuelos.
De acuerdo con la tradición Maya Kaqchikel los cometas es una vía de
comunicación entre los vivos y sus ancestros y en este día el ser supremo los
libera en un lapso de tiempo de 24 horas para que visiten a sus familiares bajo
ese contexto los barriletes son utilizados para ser bien recibidos y no les
causare daños y guiar a los difuntos.
El diseño de cada uno de los barriletes es producto de la creatividad y una
ardua labor de jóvenes que agrupados en diversas asociaciones, este tipo de
actividades se realiza en Santiago y Sumpango Sacatepéquez ambos son
Kaqchikeles la diferencia es que en Santiago Sacatepéquez tiene más 120 años
de participación formal y Sumpango Sacatepéquez cuenta con 30 años de
participación formal, según memoria de los pobladores.55
2.11.5 En el mundo antiguo.
Lo sobrenatural era omnipresente y todopoderoso, y cada acontecimiento
alarmante en el campo de la naturaleza representaba un presagio especial
55
http://guatemalainmortal.blogspot.com/2013/01/vida-y-muerte-cosmovision-maya.html
48
enviado para servir de advertencia o de estímulo. Así tenemos que
en Egipto 56,57 es donde se encuentran, por primera vez, referencias al
tratamiento psicosomático de las enfermedades, el hombre era tratado como un
todo. Quizás, al comprender que con la muerte y la putrefacción del cuerpo
rompía la unidad de éste, y el alma pretendió enfrentar esta disolución con el
embalsamamiento; de esta forma mantenían el vínculo entre los muertos y los
vivos.
2.11.6 China.
Las propias costumbres funerarias indicaban las grandes diferencias entre sus
culturas; donde se han encontrado cadáveres de personas sacrificadas
yenterradas con el difunto, siendo esto una práctica común. El mundo de estas
culturas estaba poblado de deidades que controlaban la existencia de los
humanos, cuya ira debía ser aplacada con ofrendas de cereales, sacrificios
de animales y de seres humanos y libaciones de bebidas embriagantes. De ahí
parte la costumbre de colocar alimentos en las tumbas de los chinos
muertos.58,59
2.11.7 Culturas aborígenes.
Los aztecas60 prestaban especial atención a los ritos funerarios como forma de
asegurar la supervivencia de sus muertos y que éstos ejercieran
su acción protectora sobre los vivos; formaban parte de estos ritos la
conservación de objetos del muerto que adquirían la función de amuletos de
protección o de buena suerte. Los incas61 constituían una aristocracia victoriosa
que dominaba las sociedades vencidas, para ellos la muerte era debido a la
56
GHALIOUNGUI P. Magic and medical science in ancient Egypt London: Hodder and Stoughton, 1963. 57
GARRISON FIELDING H. Historia de la Medicina. Madrid: Interamerica, 1966. 58
BOTTON BEJA F. China, su historia y cultura hasta 1800. México. El colegio de México, 1984. 59
KAPTCHUCHK T J. Medicina China. Una trama sin tejedor. Barcelona: Los Libros de la Liebre de Marzo, 1998. 60
SEIOUMÉE L. Las civilizaciones Precolombinas. México: Fondo de Cultura Económica, 1968. 61
CROUZET M. Historia General de las Civilizaciones. Siglo XVI y XVII. La Habana, 1968. (Edición Revolucionaria).
49
mala voluntad de alguien, fundamentalmente de las deidades enfurecidas por
algún pecado, descuido en el culto o por algún contacto especial con los
espíritus malévolos que existían en los vientos y las fuentes; de ahí que al tener
las enfermedades causas sobrenaturales, debían ser curados por la magia o la
religión. Entre los hallazgos arqueológicos se encuentra el mayor número de
cráneos trepanados del mundo, no se ha podido encontrar indicios si se
realizaban para descomprimir el cerebro o para ahuyentar los demonios.62
2.12 El proceso de morir.
Todos los humanos saben que van a morir, es lo único seguro que tienen. A
pesar de esto nadie sabe cuándo va a morir y lo más difícil es conocer el
momento exacto de la muerte.
En un sentido estricto, la muerte no es completa hasta el momento que ha
muerto la última célula del cuerpo humano. Con base en esto, se puede decir
que el instante en que el cuerpo pierde la vida es sólo el inicio de la muerte
(Reyes Zubiría, L. 1996).63
Gracias a las religiones, a las grandes ideologías y a los grandes ideales que se
han preocupado por dar un sentido a la muerte, podemos verla como un
proceso real y no como un fin definitivo (Tapia, A. 1997).64
Los avances del siglo XX en lo que concierne a la tecnología médica, han
transformado el proceso de morir, resultando en un proceso más largo y en
opinión de algunos, más estresante debido a una “pérdida de control”.
Actualmente los pacientes en fase terminal son más viejos que en el pasado
debido al notable aumento de la esperanza de vida. Las enfermedades crónicas
62
ALDEN MJ. Las Antiguas Culturas del Perú. México: Fondo de Cultura Económica, 1961. 63
REYES ZUBIRÍA, L. A. (1996).Curso Fundamental de Tanatología. México: 64
TAPIA ADLER, A. M. (1997). V Jornadas Interdisciplinarias. Santiago: Universidad de Chile, Facultad de Filosofía y Humanidades, Centro de Estudios Judaicos.
50
con larga duración, se han convertido en la principal causa de muerte de dichos
pacientes (De Vries, B. 1999).65
Es importante señalar algunos aspectos que se relacionan con las vivencias del
moribundo.
¿Cómo adquiere la persona la “conciencia de que se va a morir“?
Primero, la persona desconoce las señales de la muerte próxima, ya sea por
ignorancia o por engaño. Después, empieza a sospechar su situación al ver las
continuas visitas a los doctores, estudios, la actitud de las personas cercanas
cambia, los síntomas del agravamiento de la enfermedad y la falta de respuesta
a las interrogantes. Ante la sospecha decide fingir y se comporta como si no
pasara nada, esto es por temor a enfrentar la realidad. Pero por ello la persona
sufre más, hasta llega a la desesperación y es entonces que decide enfrentarse
a su verdad, y es cuando va a sentirse libre y a empezar a tomar decisiones
respecto a su situación
En la actualidad, los pacientes en fase terminal tienen más probabilidades de
morir en una institución, como un hospital, que en sus propias casas. Estos
pacientes pueden sentir la pérdida de control durante este proceso, por el
ambiente que suele ser despersonalizado en un hospital, la presencia de
doctores y la impotencia que sufren por ser incapaces de impedir su muerte.
Esta pérdida de control puede aumentar exageradamente lo estresante que es
el proceso de morir (De Vries, B. 1999).66
El proceso de muerte puede ser un proceso lento en ciertas enfermedades,
rápido e inesperado en otros casos. También se puede tener la certidumbre de
muerte en tiempo conocido o desconocido, así como la incertidumbre. Y ya sea
65
DE VRIES, B. (1999). End of Life Issues. En H. L. Servaty y B. Haysplip, Jr. The Communication Apprehension Regarding the Dying Scale: A Factor Analytic Study, (pp. 229). New York: Springer Publishing Company. 66
DE VRIES, B. (1999). End of Life Issues. En H. L. Servaty y B. Haysplip, Jr. The Communication Apprehension Regarding the Dying Scale: A Factor Analytic Study, (pp. 229). New York: Springer Publishing Company.
51
que suceda de una forma o de otra, va a impactar de distintas maneras la
vivencia de quien lo sufre (Álvarez, T. 1999).67
La vida podría verse como una jornada, estacionada hasta que el alma está
lista para partir del cuerpo.
2.12.1 El dolor y el proceso de morir.
El dolor es una experiencia humana universal, molesta y desagradable que
suele ser el motivo más frecuente de demanda de cuidados de salud. Es un
signo de que existe en el organismo algún problema. No todas las personas
que padecen dolor sufren, ni todas las que sufren padecen dolor.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como: una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño actual o
potencial de un tejido.
En la actualidad, hay un gran número de personas preparadas para ayudar a
curar el dolor del proceso de morir, tanto en el enfermo como en la familia.
Todo el mundo quiere tener una muerte digna, sin dolor. Y esto hoy es posible
gracias a los cuidados paliativos. Con la medicina paliativa se puede controlar el
dolor al final de la vida.
El doctor Christian Villavicencio Chávez, peruano y español, médico
especialista en geriatría, experto en Cuidados Paliativos y profesor de Bioética y
Medicina Paliativa de la Universitat Internacional de Catalunya, asegura que
cuando un enfermo tiene ganas de morir es en gran parte para eliminar el
sufrimiento y el dolor propio y el sufrimiento de su familia. Un típico ejemplo es
cuando un paciente tiene cáncer o una enfermedad terminal.
67
ÁLVAREZ ECHEVERRI, T. (1999). Aproximación al Trabajo de Muerte. IATREIA. Medellín: Vol. 12. No. 2: 61-69.
52
Hoy, con el avance que hay en medicina paliativa se puede conseguir
perfectamente que los enfermos alivien su sufrimiento al máximo al final de su
vida. Es más, puede “no ser necesario llevarlo al hospital cuando puede morir
tranquilamente en casa, rodeado de los suyos”.
Se puede morir sin dolor, tener una muerte tranquila y confortable, con
aceptación del final de la vida en la mayoría de los casos que reciben atención
paliativa”. Algunos necesitarán sedación paliativa durante el proceso de morir,
pero algunos querrán estar conscientes hasta el final.
El doctor Villavicencio Chávez afirma que no es el mismo comportamiento ante
la muerte inevitable el de una esposa o marido del paciente –o el de unos
padres que acompañan a su hijo al final de la vida– que el de otros familiares
que están alrededor del proceso de morir. En la mayoría de los casos los
primeros tienen asumido “su compromiso de cuidar y acompañar al paciente
durante toda su vida. Su vínculo es muy fuerte”. Para los otros familiares del
paciente el vínculo puede ser diferente.68
2.12.2 Pérdida de facultades durante el proceso de muerte.
Morir es un proceso cuyas fases se modifican e integran constantemente hasta
culminar en el evento final de la muerte.
Cuando la muerte se produce de forma gradual, el fallecimiento de una
persona viene precedido por la agonía. Se denomina así al período de la
vida en el que el organismo va perdiendo progresivamente su vitalidad y sus
funciones básicas: estado de conciencia, actividad motora, capacidad y
necesidad para comer y que termina con alteraciones del ritmo respiratorio
hasta que se produce una parada cardiaca.
68
https://es.aleteia.org/2017/04/30/hoy-se-puede-morir-sin-dolor-una-reflexion-sobre-cuidados-paliativos/
53
Las necesidades físicas de la persona moribunda son similares a las
necesidades de cualquier paciente gravemente enfermo. A menos que la
muerte se presente de forma repentina, es común que exista un fallo
progresivo de los sistemas orgánicos y de los instintos, a medida que el
paciente se debilita.69,70,71,72,73,74,75
Pueden ocurrir los siguientes cambios: Pérdida de tono muscular, detención
progresiva de la perístasis, disminución de la circulación, respiraciones difíciles,
pérdida de los sentidos.
La pérdida del tono muscular suele manifestarse por incapacidad del paciente
para controlar la defecación y la micción. Los esfínteres del recto y la vejiga se
relajan y, como consecuencia, hay defecaciones y micciones involuntarias.
Micción y defecación involuntarias predisponen al paciente a las úlceras de
decúbito.
Por la pérdida progresiva del tono muscular, el paciente moribundo encuentra
cada vez más difícil conservar su posición en la cama sin apoyo. Si el paciente
no ha perdido el conocimiento, suele estar indicada la posición de Fowler para
aumentar la profundidad de las respiraciones. Si ha perdido el conocimiento, la
posición semiprona fomenta el drenaje de moco desde la boca, con medidas de
apoyo como almohadas para mantenerla.
Si es posible, se debe evitar que existan partes del organismo en posición
pendiente, para evitar que la sangre se acumule.
69
BAZTÁN JJ, MARAÑÓN E, JIMENEZ C. Cuidados paliativos. En Salgado A, González Montalvo JI, Alarcón MT. Fundamentos prácticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson, 1996. 70
CABRERA C et al. Perfil del cuidador principal del enfermo atendido por equipos de cuidados paliativos: estudio multicéntrico, descriptivo transversal. Medicina paliativa 2000; 7 (4). 71
GOY E, GANZINI L. End of life care in geriatric psychiatry. ClinGeriatr Med 2003; Nov 19 (4): 841-56, vii-viii. 72
MURIEL R, GILLICK, MD. Advance care planning. N Engl J Med 2004; Jul 350:1. 73
REUBEN et al. Looking inside the black box of comprehensive geriatric assessment. A classification system for problems, recommendations and implementation strategies. J Am GeriatrSoc 1996; 44: 835-8. 74
RODRIGUEZ MAÑAS L, SOLANO JJ. Bases de la Atención Sanitaria al Anciano. Madrid: SEMEG, 2001. 75
STACIE T et al.Cuidados paliativos. GeriatricsRew Syllabus 2002; 1 (3): 63-72.
54
La incapacidad para deglutir (disfagia) es también característica de la pérdida
del tono muscular en el paciente moribundo. El moco tiende a acumularse en la
garganta de paciente y, como resultado, el aire que pasa por ella produce un
sonido característico, "el estertor de la muerte". La aspiración de la garganta
suele ayudar a que se conserven limpias las vías respiratorias.
Hay disminución progresiva de la perístasis del tubo digestivo en el paciente
moribundo. Su apetito suele ser mínimo, pero querrá sorbos frecuentes de
agua.
Conforme disminuye la circulación sanguínea, las extremidades del paciente se
vuelven cianóticas o moteadas y se sienten frías al tacto, aunque el paciente
quizás perciba calor y su temperatura esté por encima de lo normal.
La dificultad respiratoria se alivia con aspiración de garganta, cambio de
posición (posición de Fowler) y administración de oxígeno.
Hay también alteraciones de los sentidos del paciente moribundo. Su visión se
hace borrosa y, como consecuencia, el paciente prefiere un cuarto bien
iluminado, en lugar de la habitación oscura que nos viene a la mente con tanta
frecuencia.
Se considera que la audición es el último sentido que pierde el organismo; de
ahí que el paciente que no puede responder verbalmente, suela comprender lo
que la gente le dice. Cuando la gente hable a una persona moribunda, debe
tener cuidado de hacerlo con claridad y voz normal. Hay que evitar los susurros,
porque pueden confundir al paciente y hacerle pensar que la gente está
hablando y él no puede comprender lo que dicen.
Hay diversos grados de conocimiento que preceden a la muerte; la somnolencia
es un estado en el que el paciente parece querer dormir. El estupor es un
55
estado de pérdida del conocimiento del que se puede salir y el coma es un
estado de pérdida del que no podemos salir.
El paciente puede conservar todas sus facultades mentales aún hasta el
momento de su muerte o estar confuso varios días o incluso semanas antes de
morir.
Algunos pacientes experimentan dolor mientras están graves. En general, en
estos casos, el médico ordena un analgésico para evitar el dolor.
Siempre se plantea el tratamiento de todos estos déficits físicos, tanto por parte
del fisioterapeuta como de otros profesionales, pero rara es la vez que hacemos
especial hincapié en los efectos psicológicos o psicosomáticos que estas
técnicas de tratamiento pueden tener en el paciente que está
muriendo.76,77,78,79,80,81
Otros cambios:
a) Sueño.
Una persona próxima a la muerte podría dejar de hablar o responder y
comenzar a dormir más y más a medida que el cuerpo cambia su forma de usar
la energía. Siempre asuma que su ser querido puede oír, incluso si parece
inconsciente y no se comunica más. Siga hablando a su ser querido y tóquelo si
eso le provee confort.
76
ARMENGOL R. Conocer la muerte y consentirla. Barcelona: Revista de Psicoanálisis 1998. 77
BAYÉS R. Psicología del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martínez Roca, 2001. 78
BOWLBY, J. El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1988. 79
BOWLBY, J. La separación afectiva. Buenos Aires: Paidós, 1988. 80
GÓMEZ SANCHO M. Atención a la familia. El duelo y el luto. En: Medicina Paliativa. La respuesta a una necesidad. Madrid: Arán, 1998; pp.481-542. 81
LACASTA MA, SASTRE P. El manejo del duelo. En: Die M, López E. eds. Aspectos psicológicos en cuidados paliativos. La comunicación con el enfermo y la familia. Madrid: Ades Ediciones, 2000; pp. 491-506.
56
b) Pérdida de Interés en Alimentos y Fluidos
A medida que el cuerpo empieza a apagarse y pierde su capacidad para
procesar alimentos y fluidos, la persona podría tener poco interés en comer y
beber. La producción de orina declinará y podría ser del color del té. Aparece a
menudo la pregunta si se le deben proveer fluidos a la persona. Si los alimentos
y fluidos son dados artificialmente en este punto, la persona podría sentir
incomodidad. Sin embargo, pequeños bocadillos de hielo o un Popsicle podrían
ser aceptados. Es importante mantener el adecuado cuidado de la boca,
mantenerla húmeda y limpia.
2.12.3 Enfriamiento.
La nariz, orejas, manos y brazos, pies y piernas del paciente podrían sentirse
cada vez más fría al tacto. Esto es porque la circulación de sangre está
disminuyendo. Mantenga al paciente abrigado con un cobertor adicional, pero
no use una manta eléctrica. El paciente podría no ser capaz de decirle que la
manta sobrecalienta.
2.12.4 Cambios de color de la piel.
La piel, especialmente en las manos y pies podría verse manchada. La piel de
tez clara podría verse azul, y la piel de tez oscura podría parecer más oscura.
Esto se llama moteado y es provocado por la circulación lenta de la sangre. La
parte inferior del cuerpo podría ponerse más oscura.
Podría advertir un color gris azulado alrededor de la boca, palidez alrededor de
la boca o palidez en la cara.
2.12.5 Estertores.
Podrían producirse sonidos roncos, que pueden ser algo fuertes, cuando una
persona está tomando menos fluidos y pierde la capacidad de expectorar
57
secreciones. El ronquido no es señal de dolor o incomodidad adicional. La
succión generalmente no se recomienda, dado que esto aumenta las
secreciones e incomodidad. Puede mover la cabeza o el cuerpo de su ser
querido suavemente hacia un lado. Mantenga la boca húmeda y limpia.
2.12.6 Cambios en el control de esfínteres.
La persona enferma podría perder la capacidad de controlar la orina y
deposiciones dado que los músculos en el área comienzan a relajarse. Verifique
con su médico si es necesario un catéter. También podrían ayudar los
acolchados de cama desechables o pañales para adultos.
2.12.7 Desorientación e intranquilidad.
Una persona próxima a la muerte podría parecer confundida en tiempo y
espacio y podría no reconocer caras familiares. Conductas de intranquilidad
tales como tirar de la ropa de cama o vestimenta podrían producirse como
resultado de menos oxígeno al cerebro, cambios químicos en el cuerpo y
medicamentos.
Si se produce desorientación, identifíquese por su nombre y hable suave pero
claramente. Explique cualquier procedimiento que esté realizando, tal como
“ahora te daremos vuelta” o “Ahora voy a ayudarte a tomar tus medicamentos”.
El sostener las manos, la música suave o la lectura en voz alta podrían ser
calmantes.
2.12.8 Oleada de energía.
Ocasionalmente, alguien próximo a la muerte tendrá un incremento temporal en
energía y alerta. La persona podría ponerse habladora después de un período
de somnolencia o pedir su comida favorita o desear una visita después de un
58
período de retiro. Aproveche este momento, podría ser uno de especial
cercanía y una oportunidad de expresar su amor y apoyo.
2.12.9 Alteración de la respiración.
Los patrones de respiración cambian a medida que el cuerpo continúa
apagándose. Podría advertir períodos de respiración superficial y rápida. O
podría ver respiración superficial con intervalos de 5 a 60 segundos, esto se
llama respiración de Cheyne-Stokes.
2.12.10 Confort y comodidad.
Es importante para los pacientes recibir sus medicamentos como fueron
programados para asegurar su confort. Su enfermero le hará saber si las dosis
deben ajustarse a medida que el sistema del paciente comienza a apagarse.
Algunos familiares temen que el suministrar medicación para el dolor pudiera
apresurar la muerte, A veces los familiares temen que la dosis final de
medicación para el dolor haya provocado la muerte, incluso si el paciente
amigos, podría ser un momento de paz para su ser querido. Su presencia es el
regalo más importante que le puede ofrecer durante este período.
2.12.11 Eligiendo el lugar.
Incluso durante el proceso de morir, una persona continúa protegiendo y
albergando a quienes ama. Para muchos, la muerte es un acto muy privado, y
por lo tanto esperan tener unos pocos breves minutos en donde pueden estar
solos para morir. Otros esperan hasta que están solos con una o dos
personas.82
82
Kansas City Hospice&palliativeCare.Cuando la muerte se aproxima: Signos y Síntomas Recuperado el 8 de abril 2017.
Disponible https://www.kchospice.org/signos-y-sintomas/
59
2.12.12 Principio de no-abandono.
Un último principio al que quiero hacer referencia aquí es el que algunos
paliativistas han denominado principio de no-abandono. Este principio nos
recuerda que, salvo casos de grave objeción de conciencia, sería ética-mente
reprobable abandonar a un paciente porque éste rechaza determinadas
terapias, aun cuando el médico considere que ese rechazo es inadecuado.
Permaneciendo junto a su paciente y estableciendo una forma de comunicación
empática podrá, tal vez, hacer que el paciente recapacite, si ello fuera
necesario.83
2.13 Degeneración mental y física durante el proceso de morir.
Lejos de estar muerto, un cuerpo en descomposición rebosa de vida. Cada vez
hay más científicos que hacen del cadáver la piedra angular de un ecosistema
vasto y complejo que surge poco después de la muerte, y prospera y evoluciona
a medida que la descomposición avanza.
Autolisis o auto digestión.
Poco después de que el corazón se pare, las células se quedan sin oxígeno y
su acidez aumenta a medida que los derivados tóxicos de las reacciones
químicas se acumulan en su interior. Las enzimas comienzan a digerir las
membranas celulares antes de filtrarse por las células rotas. El proceso suele
empezar en el hígado, rico en enzimas, y en el cerebro, que tiene un alto
contenido en agua. Finalmente, todos los tejidos y órganos se colapsan del
mismo modo. Roto los vasos sanguíneos, las células se depositan, por efecto
de la gravedad, en los vasos capilares y las venas pequeñas, decolorando la
piel.
83
TABOADA Paulina(2000) Derecho a Morir con Dignidad. Revista Scielo. Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2000000100007
60
La muerte es parte del ciclo vital de la vida, una consecuencia natural, es el
cese definitivo e irreversible de las funciones vitales autónomas, cerebrales,
cardiorrespiratorias y de oxigenación, con pérdida de la relación sujeto- mundo
circundante y de su condición de ente humano, de existencia visible. Es solo
una transición de esta vida a otra existencia en la cual ya no hay dolor ni
angustias.
El comportamiento del hombre ante la muerte a lo largo de la historia ha
estado siempre lleno de ambigüedades, entre la inevitabilidad de la muerte y su
rechazo. Sin embargo este fenómeno ha propiciado desde tempranas épocas,
los más complejos y elaborados sistemas de creencias y prácticas mágicas
religiosas, que le han servido a la humanidad, de todos los tiempos y culturas,
para explicar, entender y manejar el hecho físico de la muerte, esto lo vemos
cuando observamos los rituales funerarios, no solo actuales, sino también
antiguos e incluso prehistóricos.
Las diferentes culturas y las distintas generaciones han abordado de manera
peculiar y diferenciada el tema de la muerte, relacionándolo con diversas
creencias y costumbres. Las distinciones fundamentales se refieren al modo en
que las personas se preparan para la muerte y la manera de comportarse los
supervivientes tras ella. La ciencia ha posibilitado el aumento de la esperanza
de vida, sin embargo la muerte es una realidad inevitable.
Para comprender este proceso, es preciso hacer énfasis en el envejecimiento,
el cual consiste en un deletéreo, progresivo, intrínseco y universal que con el
tiempo ocurre en todo ser vivo a consecuencia de la interacción de la genética
del individuo y su medio; conduciendo a pérdidas funcionales, hasta llegar a la
muerte.
Este es un fenómeno multifactorial, que afecta todos los niveles de organización
biológica, que llevan a que la persona tenga una mayor predisposición a
61
desarrollar ciertas enfermedades y como consecuencia, un mayor riesgo de
muerte.84
2.14 Agonía.
El término agonía o fase agónica (moribundo) en los enfermos en fase
avanzada, se refiere a un estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen en
los últimos días de vida (generalmente menos de 72 horas), cuando los
síntomas difíciles y problemáticos aparecen en el paciente, y cuando la
sobrecarga física y emocional se hace más intensa en la familia y el equipo
asistencial.85 Es conocido que los momentos más impactantes, a nivel
emocional, para la unidad familiar es la atención en la fase final, hay que tomar
en cuenta un sufrimiento acumulado durante meses o años.
Los aspectos más importantes en el cuidado integral no estánsolo en el “qué
hacer” y “como hacer” en el aspectofísico, sino también en prestar atención al
estado psicológico, emocional y al apoyo espiritual de la unidad familiar.86 En
cualquier lugar o circunstancia, la persona que muere debe poder estar
acompañada por sus seres queridos, en un clima adecuado, con la máxima
tranquilidad que se pueda alcanzar y desde luego con los síntomas
controlados, respetando, siempre que esto sea posible, el deseo del paciente y
la familia a elegir el lugar donde morir.
2.15 Morir dignamente.
Morir con dignidad es el derecho que tienen todas las personas de decidir o
manifestar su deseo de aceptar o rechazar procedimientos, ya sean médicos o
84
QUINTERO Maylis et al. (2014) Capacidad funcional y calidad de vida en los ancianos con degeneración macular y baja visiónRev. abril de 2017 Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762014000300003 85
ADAMS J. ABC of palliative care. The last 4hours.BMJ 1997; 315:1600-1603. 86
World Health Organization Regional Office for Europe .Palliative Cancer Care. La Haya. 2002.
62
quirúrgicos, cuando padece una enfermedad irreversible e incurable y que se
encuentra en un estado de salud terminal.87
El morir con dignidad es el derecho de cualquier persona a morir sin necesidad
de ser sometido a procedimientos que invadan su cuerpo y aumenten el
sufrimiento, en un ambiente cálido, sin dolor y en compañía de sus familiares y
amigos más cercanos, si así lo deseara.
Los conceptos morir con dignidad o derecho a una muerte digna han
despertado extensas discusiones y existen perspectivas muy diferentes. Para
algunos, por ejemplo, es el suicidio asistido o la eutanasia, para otros se trata
de la posibilidad de morir sin dolor y reconciliado consigo mismo y con los
demás. Morir con dignidad es un acto humano que se asume de acuerdo con la
visión metafísica y religiosa de cada uno. 88
Para hablar de muerte digna es necesario precisar que la muerte, en sí, tiene
un significado diferente en cada persona, dependiendo de la edad, las
tradiciones, la cultura, la religión, nivel socioeconómico, origen, educación,
entre otros.
El primer paso para lograr una muerte digna está en el retorno a la herramienta
más efectiva y antigua de la medicina: hablar y oir sobre sus deseos de cómo
quieren vivir su tiempo restante. Es responsabilidad de los médicos entender
sus anhelos, creencias o preocupaciones, y explicar con claridad la situación
única que están viviendo, las opciones de manejo y tratamiento, así como
hacerles conocer las consecuencias posibles del camino que elijan.89
87
SPURGEON B. France passes “right to die” law. BMJ. 2004;329:1307 88
TABOADA P, RODRÍGUEZ A, VERCELLINO M. Dimensión ética del morir. Ars Médica. 2000; 2:31-44 89
BECA JP. ORTÍZ A, SOLAR S. Derecho a morir: un debate actual. RevMéd Chile. 2005;133:601-6.
63
2.15.1 El morir como un “acto humano”.
De acuerdo con la tradición judeo-cristiana, el derecho a morir con dignidad es
parte constitutiva del derecho a la vida90. Sabemos que esta tradición rechaza
recurrir a la eutanasia y al suicidio asistido. Ello implica que el significado que
se atribuye al concepto "morir con dignidad" se distingue radicalmente del
propuesto por los defensores de la eutanasia. En efecto, lo que aquí se
entiende por "derecho a una muerte digna" es el derecho a vivir (humanamente)
la propia muerte. Esta afirmación lleva implícita la idea que ante la inevitabilidad
de la muerte cabría un cierto ejercicio de nuestra libertad. La muerte no podría
ser considerada como un fenómeno meramente pasivo, que ocurre en nosotros
y frente al cual permanecemos -por así decirlo- impotentes ("acto del hombre"),
sino como un "acto humano", es decir, como un acto en el que nuestra libertad
podría intervenir en alguna medida.
Sin embargo, es evidente que el morir no cae en el ámbito de nuestra libertad:
inevitablemente cada uno de nosotros morirá. Por tanto, en relación a nuestra
propia muerte, lo único que podría estar sujeto a la libertad es la actitud que
adoptemos ante ella. En este sentido, la descripción de los diferentes tipos de
reacciones emocionales observadas por la psiquiatra suiza Elisabeth Kübler-
Ross91 en los pacientes moribundos resulta interesante92. De acuerdo con esta
observación, no siempre es fácil para los pacientes llegar a una actitud interior
de aceptación, que les permita morir en paz. Por otro lado, es evidente que para
comprender lo que una persona considera "morir bien", se deben tomar en
cuenta sus valores culturales y religiosos. Como ha dicho, entre otros Laín
Entralgo93, la muerte no es primariamente un evento médico o científico, sino un
evento personal, cultural y religioso. Las convicciones morales y religiosas
90
KÜBLER-ROSS E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo; 1969. 91
KÜBLER-ROSS E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo; 1969. 92
LAÍN ENTRALGO P. Antropología Médica. Barcelona: Salvat; 1958. 93
LAÍN ENTRALGO P. Antropología Médica. Barcelona: Salvat; 1958.
64
determinan lo que se considere el comportamiento adecuado frente a la muerte,
tanto para el que está muriendo, como para los que lo atienden.
Pero la atención de salud es hoy una tarea cooperativa, que agrupa a personas
de distintos orígenes culturales y religiosos. Podría suceder, entonces, que
alguien que muera en un hospital, lo haga rodeado de personas que tengan
visiones distintas a la suya de lo que significa morir bien. Ello podría llevar a que
en algunos casos el equipo de salud opte por recurrir a ciertos medios que
retarden artificialmente el momento de la muerte con el fin de evitar toda duda
de un posible subtratamiento. Esta práctica conocida como "obstinación
terapéutica" o "ensañamiento terapéutico" es rechazada por la mayoría de los
eticistas como contraria a la dignidad de la persona. Sin embargo, sabemos que
la medicina contemporánea está constantemente sometida a la tentación de
considerar que es éticamente exigible todo lo que es técnicamente posible,
fenómeno que Hans Jonas94 denominó "imperativo tecnológico". Verse envuelto
en esta corriente cultural -o en su opuesta: la creciente aceptación de la
eutanasia y el suicidio médicamente asistido- podría imponer graves cargas
morales en las personas moribundas, no permitiéndoles morir del modo que
consideran correcto. H.T. Engelhardt Jr.95plantea que el recurso a la tecnología
avanzada con el propósito de prolongar la vida podría representar un verdadero
"peligro moral".
Con Marciano Vidal96 proponemos que la expresión "derecho a morir con
dignidad" no se entienda como "una formulación de un derecho, en el sentido
preciso del ordenamiento jurídico; más bien, tiene una referencia al universo
ético, es decir, expresa una exigencia ética. Por otra parte, la expresión no se
refiere directamente al 'morir', sino a la 'forma de morir'". Así, en la situación del
94
JONAS H. DAS PRINZIP Verantwortung. VersucheinerEthikfür die technologischeZivilisation. Frankfurt A.M.: InselVerlag; 1979. 95
JONAS H. DAS PRINZIP Verantwortung. VersucheinerEthikfür die technologischeZivilisation. Frankfurt A.M.: InselVerlag; 1979. 96
VIDAL M. Bioética: estudios de bioética racional. Madrid: Tecnos; 1994.
65
ser humano muriente, el alcance de la expresión morir con dignidad supone una
serie de exigencias por parte de la sociedad. Blanco97señala las siguientes
como las más decisivas:
"Atención al moribundo con todos los medios que posee actualmente la ciencia
médica: para aliviar su dolor y prolongar su vida humana;
No privar al moribundo del morir en cuanto "acción personal": morir es la
suprema acción del hombre;
Liberar a la muerte del "ocultamiento" a que es sometida en la sociedad actual:
la muerte es encerrada actualmente en la clandestinidad;
Organizar un servicio hospitalario adecuado a fin de que la muerte sea un
acontecimiento asumido en forma consciente por el hombre y vivido en clave
comunitaria;
Favorecer la vivencia del misterio humano-religioso de la muerte; la asistencia
religiosa cobra en tales circunstancias un relieve especial.
2.15.2 Momento de la muerte.
Poco después de que el corazón se pare, las células se quedan sin oxígeno y
su acidez aumenta a medida que los derivados tóxicos de las reacciones
químicas se acumulan en su interior. Las enzimas comienzan a digerir las
membranas celulares antes de filtrarse por las células rotas. El proceso suele
empezar en el hígado, rico en enzimas, y en el cerebro, que tiene un alto
contenido en agua. Finalmente, todos los tejidos y órganos se colapsan del
mismo modo. Roto los vasos sanguíneos, las células se depositan, por efecto
de la gravedad, en los vasos capilares y las venas pequeñas, decolorando la
piel.
97
BLANCO, LG. Muerte digna: consideraciones bioético-jurídicas. Buenos Aires: Ad Hoc; 1997
66
a) El corazón se detiene.
b) La piel se queda rígida y adquiere un color grisáceo.
c) Todos los músculos se relajan.
d) La vejiga e intestinos se vacían.
e) La temperatura corporal cae normalmente unos 0,83ºC por hora a no ser que
haya factores medioambientales que lo impidan.
f) El hígado es el órgano que se mantiene caliente durante más tiempo, por lo
que se suele medir su temperatura para establecer el momento de la muerte si
el cuerpo se encuentra dentro de este período de tiempo.
2.15.3 Desintegración del cuerpo después de la muerte.
La temperatura corporal empieza a caer, hasta adaptarse al entorno. Es el
momento del rigor mortis –“la rigidez de la muerte”-, que comienza por los
párpados, la mandíbula y los músculos del cuello y sigue con el tronco y las
extremidades. En un cuerpo vivo, las células musculares se contraen y se
relajan gracias a la acción de dos proteínas filamentosas (la actina y la
miosina), que se deslizan a la par. Tras la muerte, las células se ven privadas
de su fuente de energía y los filamentos proteicos quedan inmovilizados. Esto
provoca la rigidez de los músculos y la parálisis de las articulaciones.
En estas primeras fases, el ecosistema del cadáver está formado sobre todo
por bacterias que viven en y del cuerpo humano vivo. Nuestro cuerpo alberga
una enorme cantidad de bacterias. Cada superficie, cada rincón del cuerpo es
un hábitat para comunidades de microbios específicas. Con diferencia, la mayor
67
de estas comunidades está en el intestino, donde residen billones de bacterias
de cientos o miles de especies diferentes.
2.15.4 Después de 30 minutos:
La piel se vuelve púrpura y con aspecto ceroso
Los labios, y las uñas de los dedos palidecen por la ausencia de sangre
La sangre se estanca en las partes bajas del cuerpo, formando una mancha de
color púrpura oscuro llamada lividez
Las manos y los pies se vuelven azules
Los ojos comienzan a hundirse hacia el interior del cráneo.98
2.15.5 Después de 4 horas:
Comienza a aparecer el rigor mortis.
El enrojecimiento de la piel y el estancamiento de la sangre continúan.
El rigor mortis comienza a tensar los músculos durante unas 24 horas, tras las
cuales el cuerpo recuperará su estado flojo.
2.15.6 Después de 12 horas:
El cuerpo está en estado de rigor mortis total.
2.15.7 Después de 24 horas:
El cuerpo adquiere la temperatura del ambiente que le rodea.
En los hombres, fallecen los espermatozoides.
98
AVALOS, Blanca. Proceso de la muerte en el cuerpo humano. 2016. Disponible en http:/www.novusfunerario.com.mx/embalsamar/teoría/proceso-la-muerte-cuerpo-humano/
68
La cabeza y el cuello adquieren un color verdeazulado.
Este color verdeazulado comienza a extenderse al resto del cuerpo.
En este momento comienza el fuerte olor a carne podrida.
El rostro de la persona, en esencia, deja de ser reconocible.
2.15.8 Después de 3 días:
Los gases de los tejidos corporales forman grandes ampollas bajo la piel
La totalidad del cuerpo comienza a hincharse y crecer de forma grotesca. Este
proceso puede acelerarse si la víctima se encuentra en un ambiente cálido o en
el agua.
Los fluidos comienzan a gotear por todos los orificios corporales.
2.15.9 Después de 3 semanas:
La piel, cabello y uñas están tan flojas que pueden extraerse con facilidad.
La piel se agrieta y revienta en múltiples zonas a causa de la presión de los
gases internos.
La descomposición continuará hasta que no quede nada excepto los restos
óseos, lo cual puede tardar apenas un mes en climas cálidos y dos meses en
climas fríos. Los dientes son a menudo lo único que queda años o siglos
después, ya que el esmalte dental es la sustancia corporal más dura que
existe.La mandíbula es así mismo la más densa, por lo que generalmente
también perdura.99
99
MAIKELNAI (2008) Las 26 etapas de la muerte (curso acelerado de CSI) Disponible en maikelnai.naukas.com/2008/03/05/las-26-etapas-de-la-muerte-curso-acelerado-de- csi/
69
2.16 El proceso de vivir el duelo.
El proceso del duelo es una respuesta vital esencial del ser humano ante la
inevitable experiencia de la pérdida. Aunque este proceso de duelo se puede
aplicar, con distintos grados de intensidad, a diversos tipos de pérdidas vitales
(de amistades, de estructuras o grupos sociales que han tenido una gran
importancia en una etapa de la vida, etc.) la intensidad de la repercusión
emocional que tiene la pérdida de un ser querido hace que el proceso de duelo
esté centrado prácticamente en esta circunstancia.
Es importante recordar que el duelo es una respuesta normal a la pérdida, y en
modo alguno todo el mundo necesita una intervención o consejo de un experto
para procesarlo correctamente.
De hecho, el duelo bien realizado supone un proceso de maduración personal,
que permite a la persona salir del duelo siendo mejor de lo que era cuando lo
empezó. Por ello, es un error considerar que todos los duelos sean perjudiciales
para la persona.
El proceso de duelo afecta a toda la familia del paciente. Esto importa por varios
motivos. En primer lugar, porque el planteamiento del equipo de cuidadores
debe englobar a toda la familia inmediata (cónyuge e hijos) al diseñar el soporte
del duelo, cuando éste es necesario. En segundo lugar, porque el proceso de
duelo es progresivo, al igual que lo es la acomodación de la familia a la
situación.
Durante una enfermedad crónica y debilitante como es el cáncer la pérdida casi
nunca es brusca ni brutal, como sucede en una muerte por un accidente de
tráfico. Al contrario, se van produciendo pérdidas parciales y progresivas (de
70
actividad física o sexual, de capacidad de relación con el entorno, de trabajar o
de realizar aficiones o actividades de ocio, etc.). Durante este proceso la familia
va haciendo ajustes, muchas veces imperceptibles y casi siempre progresivos,
que le permiten ir adaptándose a las limitaciones que la enfermedad va
imponiendo.
Para poder llevar a cabo este proceso con éxito la familia del paciente
oncológico necesita algunas herramientas, la primera de las cuales es conocer
la verdad del pronóstico de la enfermedad para hacer expectativas realistas. Y
en tercer lugar, porque como respuesta vital normal ante la pérdida, el duelo
normal no es igual en todas las personas. Cada una hace el duelo que necesita,
con sus características peculiares, su tempopeculiar y sus recursos específicos.
Puede ser un error por parte del equipo de cuidadores considerar que algunos
miembros de una familia de dolientes estén procesando mal el duelo, o incluso
haciendo un duelo complicado, simplemente porque no sigan el patrón temporal
o el ritmo del resto de la familia. Es importante respetar los tiempos y ritmos de
cada uno de los dolientes.
Un aspecto importante de la atención al duelo es la formación de los
cuidadores. El duelo es una experiencia compleja, para la que no existen
respuestas sencillas y rápidas, ni fórmulas o recetas para cada duelo. Sin
embargo, sí contamos con extensa literatura de apoyo. En este contexto, la
nomenclatura adquiere una gran importancia. En español utilizamos dos
palabras. La primera es duelo, referido a un doble concepto. Por un lado, se
entiende por duelo la pérdida de un ser querido por la muerte. Por otro, la
palabra duelo sirve también para referirse a la emoción del dolor y la pena por
la pérdida. De esta forma, con la palabra duelo nos referimos tanto a la pérdida
como al dolor que genera. La segunda es luto: entendemos por tal las
manifestaciones socioculturales y espirituales que se utilizan para expresar la
71
pérdida: vestidos negros (blancos en la cultura hindú), honras fúnebres,
funerales, etc. Sin embargo, los anglosajones distinguen con palabras
diferentes la emoción del hecho de la pérdida.100
Como se ha afirmado antes, el duelo es una experiencia humana universal, no
necesariamente dañina y que muchas personas pueden afrontar con solvencia
por sus propios medios. El elemento más importante de la atención al duelo por
parte de los equipos de cuidados paliativos es contar con las herramientas
cognitivas suficientes para ser capaces de identificar, en primer lugar, a las
poblaciones o grupos vulnerables al riesgo de presentar un duelo complicado, y
en segundo lugar, a las personas que ya están haciendo un duelo complicado.
En estos individuos es donde los equipos de cuidadores deben centrar sus
energías de apoyo. Que los equipos de cuidadores sean capaces de detectar el
duelo complicado es esencial para optimizar los recursos, siempre escasos,
empleándolos con los dolientes que realmente los necesitan. Para entender
mejor el duelo complicado es esencial tener una noción, siquiera somera, de la
evoluciónnormal del duelo.
Entre los síntomas presentes en el proceso de vivir el duelo se encuentran:
a) Sentimientos:tristeza, rabia (incluye rabia contra sí mismo e ideas de
suicidio), irritabilidad, culpa y autorreproches, ansiedad, sentimientos de
soledad, cansancio, indefensión, shock, anhelo, alivio, anestesia emocional.
b) Sensaciones físicas: molestias gástricas, dificultades para tragar o articular,
opresión precordial, hipersensibilidad al ruido, despersonalización, sensación de
falta de aire, debilidad muscular, pérdida de energía, sequedad de boca,
trastornos del sueño.
100
KISSANE, DW. Bereavement, pp 1137-1151. En: Oxford TextBook of Palliative Medicine (3ªed). Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K (eds.). Oxford University Press. New York, 2003.
72
c) Cogniciones: Incredulidad, confusión, dificultades de memoria, atención y
concentración, preocupaciones, pensamientos obsesivoides, pensamientos
intrusivos con imágenes del muerto.
d) Alteraciones perceptivas: Ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales,
generalmente transitorias y seguidas de crítica, fenómenos de presencia.
e) Conductas: hiperfagia o anorexia, alteraciones del sueño, sueños con el
fallecido o la situación, distracciones , abandono de las relaciones sociales,
evitación de lugares y situaciones, conducta de búsqueda o llamada del
fallecido, suspiros, inquietud, hiperalerta, llanto, visita de lugares significativos,
atesoramiento de objetos relacionados con el desaparecido.101
2.16.1 Ceremonias de duelo.
Un funeral es una ceremonia de duelo que se realiza para despedir a una
persona ya muerta.
La naturaleza y la composición de los ritos funerarios dependen de la época, la
cultura, la posición social del difunto y las creencias religiosas de la sociedad, y
sobre todo, el afecto hacia el muerto.
Los diferentes ritos de funeral son básicamente el embalsamamiento,
la sepultura o la cremación.
Para las figuras nacionales importantes se suele ofrecer un Funeral de Estado.
Los ritos funerarios, las prácticas relacionadas con la muerte y el enterramiento
de una persona, son específicos de la especie humana.
101
FERNÁNDEZ LIRIA A. y RODRÍGUEZ Vega B. (2002). Intervenciones sobre problemas relacionados con el duelo en situaciones de catástrofe, guerra o violencia política. Revista de Psicoterapia, 13 (49), 95-122.
73
Estas prácticas, estrechamente relacionadas con las creencias religiosas sobre
la naturaleza de la muerte y la existencia de una vida después de ella, implican
importantes funciones psicológicas, sociológicas y simbólicas para los
miembros de una colectividad. Así, el estudio del tratamiento que se dispensa a
los muertos en cada cultura proporciona una mejor comprensión de su visión de
la muerte y de la propia naturaleza humana. Los rituales y costumbres
funerarias tienen que ver no sólo con la preparación y despedida del cadáver,
sino también con la satisfacción de los familiares y la permanencia del espíritu
del fallecido entre ellos.
Las diferentes formas de despedir al cadáver varían en función de las creencias
religiosas, el clima, la geografía y el rango social. El enterramiento se asocia al
culto de los antepasados o a las creencias en la otra vida.
Sin embargo, también existen ritos funerarios sin creencias religiosas. En línea
con la corriente ideológica del laicismo, que va ganando adeptos en España,
los funerales laicos o funerales civiles surgen en los últimos años como
alternativa a los funerales religiosos. Ayuntamientos como el de Vitoria ya lo
ofrecen como uno más de sus servicios. Estos funerales son organizados
normalmente por la familia del fallecido o por un celebrante profesional que
dirige la ceremonia. En este tipo de ceremonias lo importante no son las
creencias del celebrante sino las del difunto y su familia. Las ceremonias de
funeral civil normalmente consisten en unas palabras de bienvenida a los
asistentes, una reflexión sobre la vida y la muerte, unas palabras sobre el
difunto, la lectura de un poema y una despedida.
2.16.2 Fases del duelo.
El duelo es un camino por donde se atraviesa una serie de etapas o tramos. Se
trata de una aproximación a lo que ocurre, con retrocesos y avances a lo largo
del proceso.
74
Es un proceso necesario que permite la adaptación de la familia o amigos a la
nueva realidad. Para Parkes102 el duelo es un proceso que consta de cuatro
fases caracterizadas cada una de ellas por un estado emocional concreto:
Etapa 1. Fase de shock o estupor.(Impacto y desconcierto).
Situación que genera dolor y pena.Estado de desconcierto y embotamiento,
caracterizado por la presencia de conductas automáticas y la incapacidad de
aceptar la realidad. En estos primeros momentos hay personas que actúan
como si no hubiera ocurrido nada, aparentando ante los demás que aceptan
plenamente la situación. En otros casos, encontramos a personas que se
paralizan y permanecen inmóviles e inaccesibles.
Se trata de un estado protector que sirve para dar tiempo a asumir la
información recibida y puede durar horas o incluso algunos días.
Etapa 2. Fase de rabia o agresividad (Sentimientos de miedo, culpabilidad,
enfado y dolor).
Podemos sentir falta de seguridad y baja autoestima, e incluso enfadarnos con
aquellas personas a las que consideramos responsables de la pérdida. Suelen
aparecer también sentimientos de injusticia y desamparo junto con problemas
como insomnio, pesadillas o sueño no reparador.
En este momento podemos sentirnos con menos capacidad de concentración y
tener pérdidas de memoria. Nuestro apetito en general también se ve afectado
y nos resulta muy difícil disfrutar de las actividades cotidianas.
Etapa 3. Fase de desorganización o de desesperanza.
Empezamos a tomar conciencia de que nuestro ser querido no volverá, aun así,
muchas personas “sienten la presencia” del familiar fallecido, sobre todo en
momentos de somnolencia o relajación. Este momento se caracteriza por la
102
PARKES, C.M. (1972). Bereavement. Studies of grief in adult life. London: Tavistock.
75
sensación de desorganización al no estar presente ese ser querido. Por ello, es
habitual experimentar apatía, tristeza e indiferencia por el futuro, desinterés, o
incluso una tendencia a abandonarnos y a romper los esquemas de nuestro
estilo de vida personal habitual. Algunas personas sienten también el impulso
de llevar a cabo cambios radicales en su vida (casa, trabajo, mobiliario,
localidad de residencia) o en sus relaciones personales o familiares. Pero es
mejor dejarlo para más adelante.
Etapa 4. Fase de reorganización.
Poco a poco vamos afrontando la nueva situación y reorganizamos nuestra
propia existencia. Aquí, el recuerdo de nuestro ser querido empieza a
transformarse en una emoción reparadora.
Durante este tiempo se tendrá la sensación de estar recorriendo una y otra vez
estas cuatro fases, pero cada vez, nos iremos adaptando con mayor
tranquilidad a la realidad de esta gran pérdida.
La vida ya no volverá a ser la misma, porque la pérdida deja un vacío
irremplazable. Cada uno tiene que seguir su propio camino y su propio tiempo,
conscientes de que es un proceso que precisa nuestro esfuerzo. El objetivo
esconseguir avanzar en la reconstrucción de una vida con un nuevo significado,
que servirá de ayuda en la maduración y el crecimiento personal.103
2.16.3 Tipos de duelo.
La muerte de un ser querido es un duro trance ante el que no existe una
reacción uniforme. Hay quien actúa como si nada hubiera pasado y hay quien
se instala durante mucho tiempo en una fase aguda de depresión.
103
http://apoyoalduelo.com/el-proceso-del-duelo/las-etapas-del-proceso-de-duelo/
76
Lo común a todo duelo es que implica una pérdida. Sin embargo, y dado que las
prácticas pueden ser de diversa naturaleza, también existen diferentes tipos de
duelo. Se habla de “duelos evolutivos” cuando se refieren a las pérdidas que
implica el paso de una edad a otra. También se mencionan los “duelos sociales”,
como la pérdida de un empleo, la jubilación, el destierro, etc.
Sin embargo, los duelos que más dificultades traen son los que se originan en la
pérdida de personas amadas, especialmente por muerte. Esto se debe en gran
medida a que la mayoría de las veces se acaba el vínculo, pero no el amor de
que está compuesto, ni los sueños, fantasías y esperanzas que lo acompañan.
Por eso el sufrimiento es intenso y demanda un gran trabajo para ser superado.
Existen varios tipos de duelo, por lo cual es complicado hablar de una
secuencia de acciones a realizar para asimilar esta experiencia del mejor
modo posible. El duelo es el proceso psicológico que se produce a partir de
alguna pérdida, entre ellas pueden ocurrir:
Pérdidas relacionales: Tienen que ver con las pérdidas de personas. Es decir,
separaciones, divorcio, muerte de seres queridos, etc.
Pérdidas de capacidades: Ocurre cuando un individuo pierde capacidades
físicas y/o mentales. Por ejemplo, por una amputación de un miembro.
Pérdidas materiales: Se da ante las pérdidas de objetos, posesiones y, en
definitiva, pérdidas materiales.
Pérdidas evolutivas: Son los cambios de las etapas de la vida: vejez, jubilación,
etc. No todo el mundo encaja igual esta situación.
No todas las pérdidas generan duelo, sin embargo, dependiendo de los
recursos u otras variables psicológicas (como la autoestima o falta de
77
habilidades sociales) de cada uno, las pérdidas pueden provocar malestar y
sufrimiento durante más o menos tiempo.
a) Duelo anticipado: Es aquel que se da antes de que la muerte haya ocurrido.
Es habitual cuando se diagnostica una enfermedad que no tiene cura. El
proceso de duelo es el habitual, lo que la persona experimenta diversos
sentimientos y emociones que anticipatorios que le prepararán emocional e
intelectualmente para la inevitable pérdida.
b) Duelo sin resolver: Como su nombre indica, significa que la fase de duelo
sigue presente. Sin embargo, suele denominarse así al tipo de duelo que
sucede cuando ha pasado cierto tiempo (entre 18 y 24 meses) y todavía no se
ha superado.
c) Duelo crónico: también es una clase de duelo sin resolver, que no remite con
el paso del tiempo y que dura durante años. También se denomina duelo
patológico o duelo complicado.
d) Duelo ausente: Este tipo de duelo hace referencia a cuando la persona niega
que los hechos hayan ocurrido. Por tanto, es la etapa de negación de la que
hemos hablado con anterioridad, en la que el individuo sigue evitando la
realidad pese a haber pasado mucho tiempo. Es decir, la persona ha quedado
estancada en esta fase porque no quiere hacer frente a la situación.
e) Duelo retardado: Es similar al duelo normal, pero no suele iniciarse tras el
fallecimiento, sino transcurrido un tiempo. Generalmente, entre 2-3 semanas y,
en ocasiones, varios meses. Suele ser parte del duelo ausente, y también
recibe el nombre de duelo congelado. Suele aparecer en personas que
controlan sus emociones en exceso y se muestran aparentemente fuertes. Por
ejemplo, una persona que tiene hijos y debe mostrarse entera.
78
f) Duelo inhibido: El duelo inhibido se produce cuando hay una dificultad en la
expresión de los sentimientos, por lo que la persona evita el dolor de la pérdida.
Suele venir asociado a quejas somáticas. Las limitaciones de la personalidad
del individuo le impiden llorar o expresar el duelo. A diferencia del duelo
ausente, no es un mecanismo de defensa.
g) Duelo desautorizado: Este tipo de duelo ocurre cuando el entorno que rodea
a la persona no acepta el duelo de ésta. Por ejemplo, cuando transcurrido un
tiempo largo la familia le reprocha a la persona que siga en duelo. Ésta reprime
los sentimientos de cara a la familia, pero internamente no lo ha superado.
h) Duelo distorsionado: se manifiesta como una fuerte reacción
desproporcionada en cuanto a la situación. Suele ocurrir cuando la persona ya
ha experimentado un duelo previo y se encuentra ante una nueva situación de
duelo.
Por ejemplo, puede haber experimentado la muerte de un padre, y al morirse un
tío, revive también la muerte de su padre, lo que le lleva a una situación mucho
más intensa, dolorosa e incapacitante.
Así, podemos entender al duelo como un sentimiento de miedo que se
encuentra presente en cualquier etapa de nuestra vida, desde que somos
pequeños y nuestro primer temor es vernos desamparados por parte de nuestra
protectora, hasta que somos mayores y a diario nos enfrentamos a sufrir
cualquier pérdida, lo que se vuelve un círculo vicioso que nos llena de angustias
que en muchas ocasiones no tienen una razón bien fundamentada.
79
2.16.4 Clasificación de duelos.
No todas las pérdidas son igual de significativas ni interfieren de la misma
manera en la vida cotidiana, pero toda pérdida, con valor real o simbólico,
conlleva un proceso de duelo, consciente o no, para quien lo sufre.
El duelo no se considera como un trastorno psíquico, sino como una reacción
normal ante una situación de pérdida (Lindeman, 1944; Macías et al., 1996;
Allué, 1998). 104,105,106En este sentido, no sería normal la ausencia de esta
respuesta. La diferencia entre un duelo normal y uno patológico estriba en la
intensidad y duración de las reacciones emocionales (Pangrazzi, 1993;
Filgueira, 1995).107,108
Un duelo patológico, complicado o no resuelto, que podría definirse como “la
intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a
conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin
avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución” (Horowitz, 1980).
Una de las clasificaciones que más consenso ha adquirido establece cuatro
subtipos de duelo complicado:
a)Duelo crónico. Pasa un año y la persona siente que nunca acaba. No termina
de amoldarse a su nueva vida y sigue sin aceptar el dolor, la angustia o la
ansiedad que siente al recordar la pérdida.
b)Duelo retrasado o pospuesto. Tras la pérdida la persona experimenta ciertas
emociones, pero no todas las que existían, o con su verdadera intensidad y,
104
LINDEMAN E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. Am. Journal Psychiat, 101, 141‐148. 105
MACÍAS J.A., VARGAS M.L. y RODRÍGUEZ M.J. (1996). Perfil clínico del paciente con reacción de duelo.
Informaciones psiquiátricas (146), 527‐534. 106
ALLUÉ M. (1998). La ritualización de la pérdida. Anuario de Psicología, 29(4), 67‐82 107
PANGRAZZI, A.(1993). La pérdida de un ser querido. Madrid: Ediciones Paulinas. 108
FILGUEIRA M. (1995). Psicodrama focal del duelo patológico. SISO/SAUDE (25), 17‐32.
80
pasado un tiempo, vuelve a experimentar una fuerte carga emocional ante
algún acontecimiento que reabre la herida.
c)Duelo exagerado: la persona se siente desbordada de dolor y trata de
evadirse mediante ciertas conductas de evitación, como consumo excesivo de
alcohol o drogas, centrarse obsesivamente en el trabajo, en salir o en cualquier
conducta que le permita sobrellevar el dolor, lo cual puede llevar, en última
instancia, a desarrollar algún trastorno psicopatológico, como problemas de
ansiedad o depresión. Puede ser que la persona sea consciente de que hace
todo esto para evitar el dolor que la pérdida implica, pero no sepa cómo
afrontarlo.
d)Duelo enmascarado: la persona presenta problemas físicos o realiza
conductas que le causan dificultades, pero sin darse cuenta de que éstas tienen
que ver con la pérdida no superada. Por ejemplo, puede experimentar síntomas
físicos similares a los del fallecido antes de morir o desarrollar problemas
psicopatológicos (ansiedad, trastornos alimentarios, etc.), sin ser consciente de
que su malestar tiene que ver con el duelo no resuelto.
Es cuando se da este tipo de complicaciones cuando es precisa la intervención
terapéutica, que ha de identificar las tareas que no se han realizado y ayudar
ala persona para que pueda llevarlas a cabo.109
2.16.5 Cómo afrontar el duelo.
Los duelos, por muy dolorosos y complicados que resulten, pueden ser
oportunidades excepcionales para el crecimiento personal y realización,
siempre y cuando se sea capaz de afrontarlos y de integrar la correspondiente
109
https://psicoayuda.jimdo.com/4-claves paramejorar/duelo/superaci%C3%B3n-del-duelo/
81
pérdida. La persona sana es aquella que no intenta escapar del dolor, sino que
sabiendo que ocurrirá intenta saberlo manejar.
Afrontar la pérdida de un ser querido y sobrellevar el duelo, es quizá una de las
pruebas más difíciles que puede poner la vida en cualquier momento. Tener
que aceptar que alguien que se ama ya no estará presente físicamente cada
día, da un fuerte golpe y una confusión, que casi siempre hace caer en
prolongados periodos de depresión y tristeza.
Existe formas diferentes de reaccionar ante la muerte de un ser querido y el
contar con un apoyo puede ser clave para superar el dolor que esto produce.
Según las investigaciones, el paso del tiempo, el contar con un apoyo en el
entorno social y el mantener los hábitos de vida saludables, hace que las
personas superen el duelo con más facilidad. Sin embargo, dependiendo del
impacto que cause la muerte en la persona afectada, el tiempo de recuperación
puede tardar meses o hasta un año.
Es muy importante tener en cuenta que el duelo implica síntomas emocionales
y también físicos. Las personas que pasan por esta etapa por lo general sufren
constantemente de cansancio extremo, pérdida del apetito o pérdida del deseo
sexual. Cuando el duelo es tan complicado e incluye estos síntomas sumados a
la depresión, se recomienda buscar ayuda de un psicólogo profesional que
pueda ayudar a determinar cuál es la mejor forma para superar el duelo.
Entre las recomendaciones (tareas) propuestas por Worden que ayudarán a
que la persona que ha sufrido la pérdida aprenda a abrirse a las emociones que
experimenta, sin juzgarlas ni luchar contra ellas y a darles sentido, para ir poco
82
a poco asumiendo la pérdida, recolocándola en su vida y continuar avanzando
en el camino que le marquen sus valores se encuentran:
Tarea I: aceptar la realidad de la pérdida.
Esta tarea consiste en afrontar el hecho de que la persona ya no está. El autor
distingue entre aceptación intelectual y aceptación emocional. El primer término
hace referencia al conocimiento que se tiene de una muerte o pérdida, mientras
que el segundo término va más allá del hecho de ser consciente de que alguien
se ha ido, siendo necesario reconocer y vivir las emociones que han generado
la pérdida.
Hay personas que niegan que se haya producido una pérdida o el significado
que ésta supone para ellas, lo que dificultaría esta tarea. Cuando la pérdida no
es por una muerte, como puede ser el caso de una ruptura de pareja, la
esperanza de que la persona un día vuelva puede alargar en el tiempo esta
tarea, dificultando la elaboración del duelo. Por eso es preciso aceptar la
realidad de la pérdida y de las emociones que genera.
Tarea II: trabajar las emociones y el dolor de la pérdida.
Para poder trabajar las emociones que surgen durante el período de duelo, es
necesario que la persona sea consciente de qué emociones se están
experimentando y permitirse sentirlas. Algunas de ellas son más evidentes,
como la ira o el enfado, pero puede que no esté dejando salir a la superficie
otras emociones más difíciles de afrontar, pero que también es necesario
manejar, como es el caso del dolor, la angustia, o el sentimiento de soledad.
Durante el duelo, la persona experimentará tanto emociones negativas como
positivas, sin responder a ninguna lógica ni orden establecido. Se puede sentir
cualquier emoción en cualquier momento. Lo importante es aceptar en todo
83
momento los sentimientos, nos parezcan lógicos o no, demasiado dolorosos o
demasiado poco. Muchas personas, de manera consciente o inconsciente, no
se permiten sentir ciertas emociones, bien por evitar el sufrimiento, por miedo
al rechazo social, etc.; pero es necesario reconocer y trabajar todo sentimiento
experimentado. La negación de esta segunda tarea es no sentir, lo cual se
puede hacer de muchas maneras: evitando pensamientos dolorosos, idealizar
a la persona perdida, evitar las cosas que le recuerdan la pérdida, usar drogas
o alcohol.
La sociedad actual hace más difícil completar la tarea II, ya que abandonarse al
dolor está considerado como negativo e insano.
Tarea III: adaptarse a un medio en el que la persona está ausente.
Worden habla de tres áreas de adaptación que se deben abordar tras la
pérdida:
a) Adaptaciones externas: cómo influye la pérdida en el día a día de la persona,
es decir, qué roles desempeñaba.
b) Adaptaciones internas: cómo influye la pérdida en la imagen que la persona
tiene de sí misma, fundamentalmente en la definición que hacen de sí mismas y
en su sensación de eficacia personal.
c) Adaptaciones espirituales: cómo influye la pérdida en las creencias, valores y
los supuestos sobre el mundo que tiene la persona.
Para completar esta tarea, la persona tendrá que aprender a asumir los roles a
los que no está acostumbrada, desarrollar habilidades que nunca había tenido y
seguir adelante con un nuevo sentido de sí misma y del mundo.
84
Tarea IV: recolocar emocionalmente al fallecido y continuar viviendo.
Esta última tarea consiste en encontrar un lugar para la persona que se ha ido
que le permita a la persona estar vinculada con ella, pero de forma que no le
impida continuar con su vida. Se debe encontrar maneras de recordar a los
seres queridos que han fallecido, pero sin que ello impida seguir viviendo
(Worden, 2004). No consiste en renunciar al fallecido, sino en encontrar un
lugar adecuado para él en su vida emocional.110
2.17. Equipo de gestión.
La principal función del nivel de gestión local será la gestión del cuidado de
enfermería, razón fundamental del ejercicio profesional. Todos los servicios de
enfermería de las unidades médicas del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social serán gestionados por enfermeras que planifiquen, organizan, dirigen,
integran y controlan la prestación del servicio de enfermería, ya sea dentro de la
misma unidad, o como parte de la red de gestión establecida para el efecto.
Los miembros del equipo de gestión de los servicios de enfermería son
responsables de formular, revisar, actualizar y verificar el logro de los objetivos,
para lo cual evaluarán la efectividad de los sistemas de trabajo, el cumplimiento
de las funciones, el cumplimiento de las asignaciones, la aplicación de las
normas y planes de atención de enfermería y el uso adecuado y racional de los
recursos.
110
http://www.psicoterapeutas.com/paginaspersonales/susana/duelo.html
85
86
III. MARCO METODÓLOGICO.
A. Objetivos.
Objetivo General:
Determinar el nivel de miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de otros
del equipo de gestión del área metropolitana y departamental de la sección de
enfermería del Instituto Guatemalteco de Seguridad Socialen los meses de
mayo y junio 2017.
Objetivo Específico:
1. Identificar el nivel de miedo que tiene elequipo de gestión del área
metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Socialen relación a su propia muerte de mayo a
junio 2017.
2. Identificar el nivel de miedo que tiene el equipo de gestión del área
metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Socialal proceso de morir propio de mayo a junio
2017.
3. Identificar el nivel de miedo que tiene el equipo de gestión del área
metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social en relación a la muerte de otros, de mayo a
junio 2017.
4. Identificar el nivel de miedo que tiene el equipo de gestión del área
metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social al proceso de morir de otros, de mayo a
junio 2017.
B.Variables y operacionalización de las variables.
Miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de otros del equipo de gestión
del área metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social.
Variable Definición
conceptual
Definición
Operacional
Indicadores Ítems
Miedo a la
muerte y al
proceso de
morir
propio y de
otros.
Reacción
emocional
producida por la
percepción de
las señales de
peligro o
amenazas
reales o
imaginarias, a la
propia
existencia.
Evento único y
difícil de afrontar
que provoca
miedo, angustia
y preocupación
por todos los
cambios que
conlleva la
muerte propia y
de otros y por
todo lo que se
deja cuando se
llega a ella,
especialmente
a los seres
queridos.
Nivel de
miedo que
tiene en
relación a su
propia muerte.
Preguntas
de la No. 1
a la 7
Nivel de
miedo que
tiene en
relación al
proceso de
morir propio.
Preguntas
de la No. 8
a la 14
Nivel de
miedo que
tiene en
relación a la
muerte de
otros.
Preguntas
de la No.
15 a la 21
Nivel de
miedo que
tiene en
relación al
proceso de
morir de otros.
Preguntas
de la No.
22 a la 28
87
C.Sujetos de estudio.
100 enfermeras y enfermerosque pertenezcan al equipo de gestión del área
Metropolitana y Departamental del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Criterios de Inclusión.
Enfermeras y enfermeros que pertenezcan al equipo de gestión del área
Metropolitana y Departamental del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.
Que acepten voluntariamente participar.
Participó el 100% del personal.
Criterios de Exclusión.
Enfermeras y enfermeros que no acepten participar en el estudio.
D.Instrumento.
Para fines de investigación se utilizó el instrumento de Escala Miedo a la Muerte
de Collett-Lester (EMMCL) que consta de 28 ítems dividido en 4 sub escalas
que identifica el miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de otros en
donde se medirá el nivel favorable o desfavorable a la muerte por parte del
personal de enfermería las subescalas proporcionarán información
multidimensional sobre el miedo a la muerte propia, el miedo al proceso de
morir propio, miedo a la muerte de otros y el miedo al proceso de morir de otros.
Conteniendo un total de 28 ítems con 7 ítems cada subescala, las respuestas
son de tipo Likert donde 1 es nada y 5 mucho, se obtiene un puntaje total y por
88
cada subdimensión promediada se obtiene un puntaje total y por cada
subdimensión promediada las respuestas respectivamente las puntuaciones
promedio más altas indican mayor miedo a la muerte o al proceso de morir.
E. Descripcióndel diseño de investigación.
La investigación fue de tipo descriptiva porque su propósito es describir,
identificar y determinar el nivel de miedo que tiene el personal de enfermería en
relación a la muerte propia y de otros. De corte transversal porque se
estudiaron las dimensiones simultáneamente en determinado momento
haciendo un corte en el tiempo. Con un enfoque cuantitativo porque los datos
que se generaronde manera confiables y contribuirán a la generación de
conocimientos del nivel de miedo a la muerte y al proceso de morir propio y de
otros en el personal de enfermería.
F.Análisis estadístico.
Finalizada la recolección de datos se ingresaron enun programa de excell
donde se le aplicó una estadística descriptiva para obtener las medidas de
tendencia central media y desviación estándar identificando rangos mínimos y
máximos de donde se obtuvieron los niveles alto, medio y bajo finalmente,
generando cuadros y gráficas con su respectivo análisis lo que permitió la
evaluación y análisis individual de los diferentes ítems.
G.Aspectos éticos y legales aplicadosa la investigación.
Se aplicaron los valores éticos siguientes:
Autonomía.
Los sujetos de la investigación decidieron voluntariamente participar en el
estudio. Se brindó información pertinente de los objetivos del estudio así
89
mismo se respetó la decisión del personal profesional de enfermería de
responder libremente el instrumento.
Secreto profesional.
Se mantuvo el secreto profesional de la información obtenida; basado en el
respeto a la intimidad de la persona, por ser una obligación de confidencialidad,
que se impone por la necesidad de que exista una absoluta confianza entre el
profesional y quienes participan voluntariamente.Se protegió la individualidad y
anonimato delos sujetos ya que el instrumento no incluía nombre de la persona
ni domicilio o cualquier otro dato que pudiera identificarla.
Consentimiento informado.
Toda persona debe otorgar la autorización para que se le practiquen
procedimientos, exámenes etc., según sus creencias y valores que le permitan
aceptar, por lo que se respetó el derecho de los participantes previo a pasar el
instrumento y se contó con el consentimiento informado de los mismos,
ademásse les dio a conocer los objetivos, su importancia y beneficios del
mismo.
Permiso institucional.
Se solicitó autorización por escrito a autoridades del instituto guatemalteco de
seguridad social.
90
91
IV. ANALISIS Y PRESENTACION DE RESULTADOS.
Los siguientes resultados presentan los hallazgos y su relación con los
antecedentes y marco teórico de la investigación nivel de miedo a la muerte y
al proceso de morir propio y de otros del equipo de gestión del área
metropolitana y departamental de la sección de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social.
Gráfica No. 1. Población entrevistada según edad.
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
El personal profesional de enfermería un 55% está comprendido entre los 41 a
60 años de edad.
Son personas con amplia experiencia en diversos servicios hospitalarios que
entienden las necesidades de los pacientes, saben cómo ayudarle, a hacerle
una muerte amable, llena de paz y serenidad. Tienen mayor confianza y el
miedo a la muerte va disminuyendo.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
20-30 31-40 41-50 51-60 61-70
Edades.
Los resultados principales muestran que la edad y la experiencia profesional
influyen significativamente en la actitud del profesional de enfermería ante la
muerte propia y de otros.
Se puede mencionar que entre más edad tienen las personas mayor es su
dedicación, entrega, responsabilidad y experiencia. Son personas más maduras
emocionalmente.
Para hablar de muerte digna es necesario precisar que la muerte, en sí, tiene
un significado diferente en cada persona, dependiendo de la edad, las
tradiciones, la cultura, la religión, entre otros.
La edad de los encuestados así como los años de experiencia profesional son
factores que influyen en que el profesional de enfermería tenga una actitud
tanto negativa o positiva en la atención de personas que están cercanas a la
muerte.
Con la edad se incrementa la experiencia profesional de contacto con la muerte,
lo que actúa como un mecanismo desensibilizador. Las personas mayores,
estando aún más cerca del final de su vida, expresan menos ansiedad frente a
la muerte, que las personas más jóvenes.111
El hombre comienza un proceso de muerte desde el mismo momento en que
nace. Las personas, sea cual sea su edad, desconocen las condiciones en que
la muerte llegará a sus vidas. La muerte nos espera al final del camino.
August Weismann, hace una distinción entre causas externas e internas de
muerte, señalando que con la edad ciertos cambios en los tejidos terminan su
funcionamiento y acaban por conducir directamente a lo que llamamos una
111
BENGSTON, V. L., CUELLAR, J.B., y RAGAN, P.K. (1977). Stratum contrasts and similarities in attitudes towards death. Journal of Gerontology, 32, 76-88.
92
muerte normal, o bien conducen indirectamente a la muerte, al hacerlo incapaz
de resistir ante influencias perjudiciales externas de poca importancia.
El duelo es un fenómeno natural que afecta a todas las personas
independientemente de su edad y clase social.
93
Gráfica No. 2 Población encuestada por sexo
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
En la presente investigación predominó el sexo femenino con un 79%, se
confirma que es una profesión eminentemente femenina, aunque existe un 21%
de sexo masculino. Por historia Florence Nightingale112 fue pionera en la
profesionalización de la enfermería moderna, dando así a una nueva profesión
para la mujer; para ella,toda mujer, en algún momento de sus vidas, ejercería
de enfermera de algún modo, ya que la enfermería consistía en hacerse
responsable de la salud de otras personas. Las enfermeras realizaban tareas
para y por el paciente y controlaban el entorno de este paciente para favorecer
su recuperación.Enfermería es la ciencia del cuidado humano cuya actividad
es llevada a cabo por las enfermeras y los enfermeros. En la actualidad, cada
vez ingresan más hombres a la carrera de enfermería. La enfermera es una
112
BALY, M.E. 1986. Florence Nightingale and the nursing legacy [Florence Nightingale y el legadoenfermero]. Beckenham, ReinoUnido, Croom Helm
Femenino
Masculino
21%
79%
Sexo
94
abogada de los deseos del paciente, defiende su estado y vela por su bienestar
y el de su familia. Facilita la toma de decisiones puesto que presenta de forma
clara el estado del paciente ayudando a los familiares a dirigir las acciones a
sus objetivos de cuidado, que implican aliviar el dolor en el paciente y crear la
mejor experiencia posible al final de la vida113, ayudando a los familiares a
aceptar la muerte.
Estudios realizados114 muestran que parece haber mayor actitud de aceptación
neutral en personal de enfermería, quienes aceptan la muerte como un suceso
biológico en el cual se terminan las funciones vitales y con ellas finaliza la
existencia.
113
GARDAZ V, DOLL S, RICOU B. Accompagnement de fin de vie aux soins intensifies. Rev Med Suisse. 2011; 7:2440-3 114
ECHEVERRI L, Chacón. Actitudes hacia la muerte asociadas al temor y miedo en los profesionales de medicina y enfermería del Hospital Universitario de Santander 2006. Trabajo de grado de la especialización en Psicología de la Salud. Bucaramanga: Universidad Industrial de Santander.
95
Gráfica No. 3. Población encuestada por religión.
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
El 60% de personal profesional de enfermería es de religión católica, seguida
de un 33% de religión protestante. La religión es un factor importante que
influye en la manera en que la persona o familia maneja la pérdida de un
familiar, amigo, vecino.La actitud que cada cual adopte ante la muerte también
dependerá de las creencias religiosas, de la concepción filosófica, así como de
la capacidad para enfrentarnos con la realidad de la vida o con la realidad o no
de la muerte.
La aceptación de la muerte está muy relacionada con creencias y prácticas
religiosas; se cree en una vida feliz después de la muerte.Los enfermeros con
mayor religiosidad manifiestan mayor preocupación por las consecuencias que
producirá la muerte en un ser querido.La historia de la muerte se puedeabordar
desde múltiples perspectivas, iconográfica, antropológica, social, religiosa,
geográfica y lingüística.115
115
LOBO, Pilar; y Paz de Félix. Cuidados Paliativos, El abordaje de los profesionales de enfermería. Fundación Europea de estudios sanitarios. 2a. ed. Madrid, España 2002.
60%
33%
3% 4%
Catolico Protestante Mormon Otras
Religiòn
96
La muerte para el cristiano, aunque no deja de ser triste, dolorosa y misteriosa,
tiene un sentido positivo y se convierte en un paso de este mundo al Cielo en
donde estaremos en presencia de Dios, y en donde tendremos dicha completa.
Entre los aspectos más importantes en el cuidado integral de enfermos en fase
avanzada, están no sólo en el “qué hacer” y “cómo hacer” en el aspecto físico,
sino también en prestar atención al estado psicológico, emocional y al apoyo
espiritual de la unidad familiar.
Los cristianos piensan que, al morir, el cuerpo se corrompe, pero el alma
sobrevive. La muerte es el descanso eterno junto al Creador. El sentir
confianza en una vida feliz después de la muerte se asocia a creencias
religiosas.Gracias a las religiones, que se han preocupado por dar un sentido a
la muerte,podemos verla como un proceso real y no como un fin definitivo.116
116
TAPIA ADLER, A. M. (1997). V Jornadas Interdisciplinarias. Santiago: Universidad de Chile, Facultad de Filosofía y Humanidades, Centro de Estudios Judaicos.
97
Gráfica No. 4Nivel de miedo que tiene en relación a su propia muerte.
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
Según datos obtenidos en la escala valorativa de las tres categorías se puede
identificar que en el proceso de morir solo el 87% se encuentra entre grado
poco y moderado. Afectándole la desintegración del cuerpo después de morir,
todas las cosas que perderá al morir y no poder pensar ni experimentar nada
nunca más. Así mismo le afectatener una vida breve, a morir solo y a morir
joven, En un 13% le afecta el morir solo, la brevedad de la vida y el morir joven.
Todos tienen miedo a la muerte, a lo desconocido, a la incertidumbre. Las
emociones que provoca la muerte se pueden estudiar de dos maneras
diferentes en función de su incidencia sobre la persona: muerte propia y muerte
ajena. Ningún ser humano muere gustoso, pero poseer la conciencia de tener
que morir en un tiempo previsible es imprescindible para poder ordenar los
últimos días, semanas o meses de vida y disponer de las cosas que requieren
intervención.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
25% 30%55%
36% 43% 50% 62%
53% 54%
40%48% 44% 38%
33%22% 16% 5% 16% 13% 12% 5%
poco moderado mucho
PROCESO DE MORIR SOLO
98
La muerte ha estado presente a lo largo del devenir del ser humano. Nadie
quiere sentirse próximo a la muerte. Angustia el sentimiento de pérdida, por
muy conscientes que se sea, se nace, crece y muere. El sufrimiento, dolor y
muerte están presentes en todas las personas, por más que se quiera negar.
La ansiedad ante la muerte está íntimamente relacionada con la historia
personal y cultural, con la manera en la que enfrentamos las separaciones y los
cambios, la actitud ante la muerte puede medirse mediante diversos
procedimientos y escalas estandarizadas.
La muerte es parte del ciclo vital de la vida, es un fenómeno natural, inevitable,
que afectará, más pronto o más tarde, a todos los miembros de la especie,
enfermeras incluidas. Es solo una transición de esta vida a otra existencia en la
cual ya no hay dolor ni angustias.
El miedo es una reacción emocional que se experimenta ante la percepción de
peligro real o imaginario. Es un mecanismo de defensa que permite responder
ante situaciones adversas con rapidez y eficacia. Se utiliza además para
nombrar el rechazo o aversión que siente un individuo a que le pase algo malo
u opuesto a lo que pretende para sí mismo y para sus seres queridos.
Las personas pueden aceptar cognoscitivamente su mortalidad, sin embargo se
muestran intranquilos en función de su propia muerte y sus consecuencias. La
muerte es un misterio inexplorado lleno de incógnitas, temores y angustias, el
miedo a la muerte es un fenómeno natural que se ha observado
tradicionalmente en el hombre y en especial en los ancianos.
Busquets,117 quien refiere que la muerte genera respuestas emocionales
muyfrecuentes como la ansiedad, el miedo y depresión, especialmente cuando
el ser humano se encuentra más cercano a ella, como pueden ser las personas
117
BUSQUETS X. Los estudiantes de enfermería ante la muerte y el morir. Revista Medicina Paliativa. Madrid, España. 8(3):116-119; 2001.
99
de edades extremas, las personas en edad madura y las enfermeras (os) que
por su profesión han estado en un contacto mayor con la muerte, sumando
además como se señala que "el pensar en su propia muerte les causa temor".
Desde una perspectiva psicológica, la muerte se considera como un proceso y
no como un acto puntual118 En la muerte psicológica, ésta va paralela a la
muerte física y social. El enfermo terminal se va muriendo poco a poco y va
diciendo adiós al amor, a las ilusiones y a las esperanzas.
En el proceso de morir solo el reconocer y comprender nuestros miedos, así
como recibir soporte emocional y mantener la implicación emocional sin caer en
la identificación o en la indiferencia, son algunas de las medidas profilácticas
que pueden ayudar a superar el estrés y el miedo que genera el trabajar con
enfermos al final de su vida de forma diaria.
118
KASTENBAUM, R y COSTA, PT. (1977). Psychological perspectivas on death. Annual Review of psychology, 28, 222-249
100
Gráfica No. 5Nivel de miedo que tiene en relación al proceso de morir propio.
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
Los resultados indican que el proceso de morir propio del personal encuestado
se encuentra en grado moderado en un 59%, poco con un 21% y mucho en un
20%.
En grado moderado sobresale en primer lugar el dolor que comporta el proceso
de morir, la degeneración mental del envejecimiento y la falta de control sobre
el proceso de morir.
En poco sobresale la degeneración física que supone el proceso de morir, la
incertidumbre sobre la valentía con que afrontará el proceso de morir y la falta
de control sobre el proceso de morir.
En mucho le afecta la posibilidad de morir en un hospital lejos de amigos y
familiares, la pérdida de facultades durante el proceso de morir y la
degeneración mental del envejecimiento.
0%20%40%60%80%
100%
34%11% 13% 18% 29% 25% 18%
51%70% 67% 61%
58% 62%46%
15% 19% 20% 21% 13% 13%36%
poco moderado mucho
PROCESO DE MORIR PROPIO
101
No es lo mismo hablar del miedo a la muerte que del miedo al proceso de morir
propio. El miedo es una emoción que acompaña al hombre en su andadura
desde su nacimiento hasta el último de sus días. Forma parte de nuestra
existencia, o mejor dicho, es el último acto de nuestra existencia.
La ansiedad y el miedo son las respuestas más formalmente asociadas a la
muerte en nuestra cultura. Estas van a aparecer con mayor o menor peso en
virtud de que se trate de la muerte propia o la de otros, pudiendo generar
ansiedad tan solo el hecho de imaginar, pensar o hablar de ella, están
marcadas por la manera en que la concebimos, vivimos de tal forma que la
ignoramos y nos comportamos como si no fuésemos a morir.
La muerte es un misterio inexplorado lleno de incógnitas, temores y angustias,
el miedo a la muerte es un fenómeno natural que se ha observado
tradicionalmente en el hombre y en especial en los ancianos, tomando en
cuenta la edad de los encuestados.
Cada persona experimenta su propio proceso de morir como único e
irreversible y, por tanto, no hay una única forma de vivir y experimentar la
muerte.119
El proceso del fin de la vida es algo individual y el modo en que se afronta
dependerá de las actitudes culturales, circunstancias biográficas y sociales de
cada individuo cuando la muerte se presente, y de cómo ésta ocurra.120-121
Según la teoría de Ericsson122, todos los seres humanos en las diversas etapas
del ciclo vital atravesamos por una serie de crisis que permiten o no superar los
cambios que se presenten en cada una de ellas, pero específicamente en la
adultez mayor la crisis se relaciona con la evaluación que hace la persona de su
119
BAYES R, LIMONERO J T., ROMERO E. Arrans P. ¿Qué puede ayudarnos a morir en paz? Revista Medicina Clínica. Madrid, España. 115:579-582; 2000. 120
BAYÉS, R. (2001). Psicología del sufrimiento y a muerte. Barcelona: Martínez Roca. 121
CRUZ, F., y GARCÍA, M.P. (2007). Dejadme morir. Ayudando a aceptar la muerte. Madrid: Editorial Pirámide. 122
ERIKSON, E. (1963). Childhood and society (2ª. Ed.). Nueva York: Norton
102
vida, en donde por un lado, puede aceptar la manera como ha vivido, se
muestra interesado por encontrar motivaciones y lograr un sentido de
integridad, desarrollando lo que denomina el autor «sabiduría», que le permite
tener una mayor aceptación de su muerte.
Busquets,123quien refiere que la muerte genera respuestas emocionales muy
frecuentes como la ansiedad, el miedo y depresión, especialmente cuando el
ser humano se encuentra más cercano a ella, como pueden ser las personas de
edades extremas, las personas en edad madura y las enfermeras (os) que por
su profesión han estado en un contacto mayor con la muerte, sumando además
como se señala que "el pensar en su propia muerte les causa temor".
Tanto el pensamiento como la consciencia de muerte, son características
exclusivamente humanas que provocan emociones intensas y una gama de
actitudes y creencias que se manifiestan a través de distintas reacciones como
desesperación, miedo y ansiedad, incluso ante la propia muerte.
El proceso de muerte puede ser un proceso lento en ciertas enfermedades,
rápido e inesperado en otros casos. También se puede tener la certidumbre de
muerte en un tiempo conocido o desconocido, así como la incertidumbre. Y ya
sea que suceda de una forma o de otra, va a impactar de distintas maneras la
vivencia de quien lo sufre.124La experiencia de la vida coincide con la
experiencia de la muerte. Prepararse para la muerte significa prepararse para
la vida verdadera, auténtica y plena. Hablar con un médico o con otros
profesionales de la salud puede ayudar a la persona en el proceso de morir
propio a comprender que la situación está bajo control y que tendrán el
bienestar y el consuelo necesarios.
123
BUSQUETS, X. Los estudiantes de enfermería ante la muerte y el morir. Revista Medicina Paliativa. 2001; 8(3): p. 116-119 124
ÁLVAREZ ECHEVERRI, T. (1999). Aproximación al Trabajo de Muerte. IATREIA. Medellín: Vol. 12. No. 2: 61-69.
103
Gráfica No. 6 Nivel de miedo que tiene en relación a la muerte de otros.
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
En cuanto a la muerte de otros el resultado obtenido esmoderado en un 49%,
mucho 33% y poco 18%.
En grado moderado le afecta el sentirse culpable por el alivio provocado por su
muerte, lamentar no haberse llevado mejor con ella cuando aún estaba viva y
el sentirse solo sin ella.
En mucho la pérdida de una persona querida, el no poder comunicarse nunca
más con ella y el sentirse solo sin ella.
En poco le afecta sentirse culpable por el alivio provocado por su muerte, el
tener que ver su cadáver, lamentar no haberse llevado mejor con ella cuando
aún estaba viva.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
6%23% 15% 22% 17% 26% 15%
38%
46%45%
55%49%
62%
50%
56%31% 40%
23% 34%12%
35%
poco moderado mucho
MUERTE DE OTROS
104
Para todo ser humano es importante prepararse para la situación de la muerte
de otros.Es un proceso necesario que permite la adaptación de la familia o
amigos a la nueva realidad.125
Los profesionales de enfermería requieren de una alta competencia emocional
ya que deben utilizar estrategias que den como resultado la satisfacción de las
demandas de enfermos terminales y sus familiares al final de la vida.126
La muerte de otros es un recuerdo de la propia muerte y en esto consiste la
dificultad de las personas en dar a aquellos que fallecen la ayuda y el afecto
que necesitan, al despedirse de los demás.127
Para el profesional de enfermería, la muerte es una experiencia más frecuente
ya que la muerte, en la actualidad, se ha institucionalizado, se prefiere una
muerte en un hospital más que en el hogar.128
Mouren-Mathieu (1987)129 señala que las reacciones individuales dependerán
de vínculo real que les una con el enfermo.
Las emociones afloran después de perder a un ser querido o apreciado.130
Furer y Walker131 señalaron que algunas personas experimentan el miedo
angustioso de la muerte después del fallecimiento de algún conocido, sobre
todo si la muerte fue repentina. Ishiyama132 señaló que a lo largo de la vida de
125
CENTENO C. Principios de medicina paliativa. En: López F, editor. Manual de oncología clínica. Valladolid: Secretariado de publicaciones de la Universidad de Valladolid, 1999. 126
TOMAS-SABADO J, Guix E. Ansiedad ante ka muerte: efectos de un curso de formación de enfermeras y auxiliares de enfermería. EnfermClin 2001;11:104-9 127
AGUIAR IR, Veloso TMC, Pinheiro AKB, Ximenes LB.O envolvimento do enfermeiro no processo de morrer de bebés internados emUnidadeNeonatl. Acta paulenferm. 2006;19 (2):131-137 128
CARPINTERO H. Notas históricas sobre la ansiedad. Madrid, España. Revista Ansiedad y Estrés, 6(1):1-19; 2000. 129
MOUREN-MATHIEU, A.M. (1987) Soins palliatives. Montreal: Editions Lamarre. 130
PENSON, J. (1991). Bereavement. En Jenny Penson y Ronald Fisher (Ed.) Paliative care for people with cancer. Londres: Edward Arnold, (pp.207-216). 131
FURER, P., y WALKER, J. R. (2008). Death anxiety: A cognitive-behavioral approach. Journal of Cognitive Psychotherapy, 22, 167-182. 132
ISHIYAMA, F.I. (1986). Positive reinterpretation of fear of death: A Japanese (morita) psychotherapy approach to anxiety treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, and Training, 4, 556-562.
105
un individuo aparecen una gran variedad de temores y ansiedades que no son
posibles de manejar por la propia persona.
Urraca133 quien estudia la preocupación, el miedo y la ansiedad ante la muerte
concluye que las actitudes ante la muerte y el morir están vinculadas a otros
factores como por ejemplo evitación del contacto con cadáveres, evitación
cognitiva del estado terminal y temor ante la pérdida de un ser querido.
Los profesionales sanitarios están continuamente enfrentados a la muerte de
otras personas y en contacto continuo con ella. Esto puede influir positiva o
negativamente en su actitud y desarrollo profesional.
Las enfermeras que manifiestan menor ansiedad ante la muerte atienden más
efectivamente a los enfermos moribundos.
En relación a la muerte de otros, las enfermeras que forman parte de los
equipos de cuidados paliativos profundiza en el cuidado fundamentalmente
individualizado y se enfoca, sobre todo, a preservar la autonomía del paciente,
desde las bases éticas y clínicas, a intentar promover una experiencia de la
enfermedad vivida de la mejor manera posible.
133
URRACA, S. (1982). Actitudes ante la muerte. Preocupación, ansiedad, temor y religiosidad. Tesis doctoral. Madrid: Editorial de la universidad complutense de Madrid.
106
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
La muerte del otro es importante en grado moderado 57%, mucho 30% y poco
13%.
Se debe resaltar que al revisar los resultados se tiene que los 7 ítems que
integran al grupomoderado, muestran relevancia, sobresaliendo entre ellos el
tener que estar con alguien que quiere hablar de la muerte, asistir al deterioro
de sus facultades mentales y el no saber cómo gestionar su dolor ante la
pérdida de una persona querida.
Le afecta mucho el tener que ver como sufre de dolor; observar la
degeneración física de su cuerpo y el ser consciente de que algún día vivirá
esta experiencia.
En poco le afecta el tener que estar con alguien que quiere hablar de la muerte,
el tener que estar con alguien que se está muriendo y observar la degeneración
física de su cuerpo.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
20% 22% 8% 13% 10% 9% 12%
57% 63%
45%53% 62% 63% 55%
23% 15%47% 34% 28% 28% 33%
poco moderado mucho
107
PROCESO DE MORIR DE OTROS
Gráfica No. 7Nivel de miedo que tiene en relación al proceso de morir de otros.
Es imposible cuidar de alguien sin involucrarse. La muerte ocurre a diario en la
práctica del profesional de enfermería, es un evento único y muy difícil de
afrontar. 134
Los miedos más comunes a la muerte son: a sufrir mucho, a no recibir la
atención adecuada, a hablar con el ser querido y que éste adivine su
enfermedad, a estar solo con el ser querido en el momento de la muerte y a no
estar presente cuando muera el ser querido.
Se afirma que las enfermeras requieren de apoyo para proporcionar el cuidado
a estos pacientes, ya que esta experiencia resulta sumamente estresante y el
sistema de apoyo que ella reciba puede proporcionarlo un programa
estructurado de guía para brindar un mejor cuidado al enfermo.135
Los profesionales de enfermería no están exentos de la influencia de la
sociedad ni de la vivencia de emociones que les genera la muerte y el trabajo
con enfermos moribundos.136 Dentro de sus funciones está la de ayudar a los
seres humanos a enfrentar esta paso de transición de la vida a la muerte, tanto
de los que padecen una enfermedad como de los seres queridos que lo rodean;
se espera una actitud cálida, favorable y de apoyo con el necesitado.
Para todo ser humano, presenciar una muerte ocasiona una experiencia
extraña, única y personal, pero se ha observado que para el profesional de
enfermería es una experiencia más frecuente, ya que en la actualidad, se
prefiere una muerte en un hospital más que en el hogar.Acompañar a morir es
un arte y, como todo arte, presupone ternura, intuición y una gran sensibilidad.
Cuidar en un momento vital único e irrepetible para el que muere y para la
134
COLELL R, Fontanals A y RIUS P (1993). Atención al enfermo terminal. Trabajo en equipo. Barcelona España. Rev ROL.177:56-58; 1993. 135
FARREL M. A process of mutual support. Establishing a support network for nurses caring for dying patients. Profesional Nurse. England. 8(1): 10-2,14; 1992. 136
COLELL R, Fontanals A y RIUS P (1993). Atención al enfermo terminal. Trabajo en equipo. Barcelona España. Rev
ROL. 177: 56-58; 1993.
108
enfermera, que ve en cada persona la oportunidad de estar presente, de
acompañar.
Uno de los principios de la tanatología es el de cuidar más allá de curar, se
propone disminuir los sufrimientos de los pacientes, mejora la calidad de vida,
ayuda a que se preparen para la muerte y que algunos pacientes se reconcilien
con la vida según el caso.
Los cuidados paliativos ofrecen un soporte a los pacientes para llevar una vida
lo más activa posible, con un riguroso control del dolor y de los demás
síntomas, apoyando emocionalmente al paciente y a su familia con el único fin
de conseguir el bienestar y la calidad de vida. Además procuran conseguir que
los pacientes dispongan de los días que les resten conscientes y libres de dolor,
con los síntomas bajo control, de tal modo que los últimos días puedan discurrir
con dignidad, en su casa o en un lugar lo más parecido posible, rodeados de la
gente que les quiere.137
En el proceso de morir de otros la muerte afecta a la totalidad del hombre y no
únicamente a su cuerpo. Las fuerzas se van gastando y el hombre va muriendo
a plazos, hasta acabar de morir. La enfermera debe estar atenta a cómo el
paciente está viviendo la situación, ya que es el punto de partida para otorgarle
el papel de ser el partícipe de sus cuidados y de su atención. No olvidar que,
ante todo, es una persona, con unos valores y unas expectativas, es la mejor
manera de cuidarlo y de establecer una relación de ayuda.Se puede morir sin
dolor, tener una muerte tranquila y confortable, con aceptación del final de la
vida en la mayoría de los casos que reciben atención paliativa.
137
Hospice Fundation of América. What is Hospice?. http://www.Hospicefoundation.org
109
Fuente:Instrumento Escala del Miedo de Collett-Lester (EMMCL). Datos recolectados en trabajo de
campo de la investigación. Mayo y Junio 2017. IGSS
El miedo a la muerte en general delprofesional de enfermería corresponde en
grado moderado 52%, poco y mucho cada uno con un 24%.
En grado moderado sobresalen los aspectos el proceso de morir propio y el
proceso de morir de otros.
En mucho le afecta la muerte de otros seguido del proceso de morir de otros.
En poco sobresale el morir solo y el proceso de morir propio.
Las actitudes que pueden experimentar los adultos mayores pueden ser de
indiferencia, donde se muestra resistente al tema de la muerte, restándole
importancia a este hecho.
A pesar de la vivencia constante con la muerte, el personal de enfermería aún
se sensibiliza con el proceso de muerte.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Morir solo Proceso Morir Propio
Muerte de otro
Proceso Morir otros
43%21% 18% 13%
44%
59%49% 57%
13% 20%33% 30%
poco moderado mucho
110
Gráfica No. 8Escala General de Miedo a la Muerte.
ESCALA GENERAL MIEDO
El profesional de enfermería tiene, dentro de sus funciones, la de ayudar a los
seres humanos a enfrentar este paso de transición de la vida a la muerte, tanto
de los que padecen una enfermedad como de los seres queridos que lo rodean;
se espera una actitud cálida, favorable y de apoyo con el necesitado, pero
surge la inquietud de conocer cuan preparado está este profesional acerca de la
muerte y de las actitudes que adoptan ante ella. Otros autores señalan a nivel
que los profesionales de enfermería no están exentos de la influencia de la
sociedad ni de la vivencia de emociones que les genera la muerte y el trabajo
con enfermos moribundos.138
El miedo a la muerte se conjuga en plural. Son miedos ante amenazas
concretas y definidas que se van aproximando o de las que se va haciendo
experiencia. La confianza inspirada por seres queridos, profesionales y una
atención adecuada, será el mejor antídoto de los mismos.
La muerte es solo una transición de esta vida a otra existencia en la cual ya no
hay dolor ni angustias. (Nancy O` Connor, Bonneta, Elisabeth Kubler Ross).
La muerte ocurre a diario en la práctica del profesional de enfermería, es un
evento único y muy difícil de afrontar. Para el profesional de enfermería esuna
experiencia más frecuente ya que la muerte, en la actualidad, se ha
institucionalizado, se prefiere una muerte en un hospital más que en el hogar.139
En la muerte de otro y su proceso de morir es imprescindible que el personal
sanitario, por su gran implicación emocional esté preparado emocionalmente
para ayudar al enfermo y su familia desde una vertiente psicosocial de los
cuidados al enfermo terminal.
138
BECA JP, Koppmann A, CHÁVEZ P, DELGADO I, SOLAR S. Análisis de consultoría ético-clínica en cuidado intensivo. Rev Med Chi. 2010; 138: 815-820. 139
CARPINTERO H. Notas históricas sobre la ansiedad. Madrid, España. Revista Ansiedad y Estrés, 6(1):1-19; 2000.
111
112
V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
CONCLUSIONES.
1.Al profesional de enfermería del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
que forma parte del equipo de gestión, el miedo a la muerte en general le afecta
en grado moderado en un 52%, afectándole mucho la muerte y el proceso de
morir de otros y el morir y proceso de morir propio le importan poco en un 48%.
2.El nivel de miedo que el profesional de enfermería tiene en relación a su
propia muerte le afecta en grado moderado en un 44%, principalmente el tener
una vida breve, el morir joven y solo, afectándole mucho en un 13%
principalmente el morir solo, el tener una vida breve y morir joven y le afecta
poco en un 43% la desintegración del cuerpo después de morir, y a todas las
cosas que perderá y el no poder pensar ni experimentar nada nunca más.
3.Al equipo de gestión de enfermería del Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social el nivel de miedo en relación al proceso de morir propio le afecta en
grado moderado en un 59%, principalmente el dolor que acompaña el proceso
de morir, a la degeneración mental del envejecimiento y falta de control sobre el
proceso de morir , así como a la pérdida de facultades durante el proceso de
morir, afectándole poco en un 21% en especial a la degeneración física que
supone el proceso de morir , incertidumbre sobre la valentía y falta de control
sobre el proceso de morir y le afecta mucho en un 20% en especial la
posibilidad de morir en un hospital lejos de amigos y familiares, pérdidas de
facultades durante el proceso de morir y a la degeneración mental del
envejecimiento.
El miedo a la muerte es un fenómeno natural que se ha observado
tradicionalmente en el hombre y en especial en los ancianos, tomando en
cuenta la edad de los encuestados.
4.En relación a la muerte de otros el nivel de miedo del equipo de gestión de
enfermería es en grado moderado en un 49%, en especial el sentirse culpable
por el alivio provocado, el lamentar no haberse llevado mejor y el sentirse solo
sin ella, mucho en un 33% principalmente en la pérdida de una persona
querida, el no poder comunicarse nunca más con ella y sentirse solo sin ella y
envejecer solo sin la persona querida, en un 18% le afecta poco en especial
sentirse culpable por el alivio provocado, tener que ver su cadáver y lamentar
no haberse llevado mejor con ella.
5. El nivel de miedo que tiene el equipo de gestión de enfermería en relación al
proceso de morir de otros es grado moderado en un 57%, cabe resaltar que al
revisar los resultados se tiene que los 7 ítems que integran al grupo, muestran
relevancia, sobresaliendo entre ellos el asistir al deterioro de sus facultades
mentales, tener que estar con alguien que quiere hablar de la muerte, seguido
del no saber cómo administrar el dolor ante la pérdida de una persona querida.
Afectándole mucho en un 30% el ver como sufre de dolor, observar la
degeneración física de su cuerpo y ser consciente que algún día vivirá esa
experiencia. Afectándole poco en un 13%, en especial el tener que estar
conalguien que quiere hablar de la muerte, tener que estar con alguien que está
muriendo y observar la degeneración física de su cuerpo.
113
114
RECOMENDACIONES.
1. Que el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social del área departamental y
metropolitana cuente con equipo multidisciplinario de personas preparadas
para ayudar a afrontar el dolor del proceso de morir, tanto en el enfermo como
en la familia. Y darle seguimiento a personas y familiares a través de clínicas
de psicología y servicio social hasta que lleguen a la verdadera aceptación de
la muerte de su ser querido.
2. Que el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, a través del
departamento de capacitación y desarrollo brinde a sus trabajadores temas
importantes y relevantes sobre la muerte, para disminuir en el personal
profesional de enfermería el grado de ansiedad que le provoca la muerte de
otros y el proceso de morir de otros, así como el fortalecimiento de su
personalidad para afrontar con valentía la muerte propia.
3, Que las escuelas y universidades formadoras de personal de Enfermería
en su plan de estudios incluyan temas sobre la muerte, cuidados paliativos o
relacionados con los cuidados al final de la vida para que se familiaricen y
puedan brindar mayor apoyo a las personas moribundas, disminuyendo así su
ansiedad, haciendo énfasis en la calidad humana y profesional del personal de
salud.
4. Que el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social permita en horas inhábiles
el ingreso de consejeros espirituales así como grupos de apoyo para asistir
activamente al paciente en el proceso de su muerte, contribuyendo así a
disminuir el sufrimiento que puede generar el miedo a morir.
5.Que el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social cuente con la existencia
de un espacio físico adecuado para la atención del paciente moribundo, así
como también instancias de apoyo psicoemocional para los profesionales que
enfrentan frecuentemente la muerte de pacientes. Los pacientes están en un
ambiente tranquilo, cálido, sin dolor y en compañía de sus familiares y amigos
más cercanos, si así lo desearan en los últimos momentos de sus vidas.
115
116
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123
124
ANEXOS.
UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD.
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Se me ha solicitado participar voluntariamente en un estudio que realiza la
Licda. Irza Miranda Méndez, tesista de Maestría en Enfermería de la
Universidad Mariano Gálvez de Guatemala.
Al participar en este estudio yo estoy de acuerdo en responder el cuestionario
que se llevará a efecto en personal profesional de enfermería del Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social. Comprendo que esto no implica riesgos
para mi salud, ni para mi familia y que puedo negarme a contestar algunas
preguntas o bien retirarme del estudio si lo considero pertinente.
Se me ha explicado qué es el estudio y para qué se hace, así mismo he podido
hacer las preguntas necesarias sobre mis dudas. Se me informó que los datos
son anónimos y confidenciales.
Firma: _______________________________________________________
Fecha: _______________________________________________________
UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD
MAESTRÍA EN ENFERMERÍA.
Escala Miedo a la Muerte de Collett-Lester
Versión adaptada al español
Mucho Moderado Poco
Aseveración 5 4 3 2 1
Qué grado de preocupación o ansiedad tiene en relación a su Propia muerte
Morir solo
La vida breve
Todas las cosas que perderás.
Morir joven
Como será el estar muerto
No poder pensar ni experimentar nada nunca más
La desintegración del cuerpo después de morir
Qué grado de preocupación o ansiedad tiene en relación al Proceso de morir Propio Mucho Moderado Nada
Degeneración física que supone el proceso de morir
El dolor que comporta el proceso de morir
Degeneración mental del envejecimiento
Pérdidas de facultades durante el proceso de morir
Incertidumbre sobre la valentía en el proceso de morir
Falta de control sobre el proceso de morir
Posibilidad de morir en un hospital lejos de amigos y familiares
Qué grado de preocupación o ansiedad tiene en relación a la Muerte de otros Mucho Moderado Nada
Pérdida de una persona querida
Tener que ver su cadáver
No poder comunicarte nunca más con ella
Lamentar no haberse llevado mejor con ella
Envejecer solo sin la persona querida
Sentirse culpable por el alivio provocado
Sentirse solo/a sin ella
Qué grado de preocupación o ansiedad tiene en relación al Proceso de morir de otros Mucho Moderado Nada
Tener que estar con alguien que está muriendo
Tener que estar con alguien que quiere hablar de la muerte contigo
Ver como sufre de dolor
Observar la degeneración física de su cuerpo
No saber cómo administrar tu dolor ante la pérdida de una persona querida
Asistir al deterioro de sus facultades mentales
Ser consciente que algún día vivirás esta experiencia
Edad: ______________ Religión::____________ Sexo : ________
125
