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Universidad de Colima, Facultad de Medicina, CUIB
MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS
Evaluación de la Electromiografía de Superficie de la Pared
Abdominal como Método Diagnóstico en Abdomen Agudo
Quirúrgico por Apendicitis, Colecistitis, o Pancreatitis Agudas
TESIS
Que para obtener el grado de:
MAESTRO EN CIENCIAS MÉDICAS
Presenta
El Cirujano General
Asén Nikólov Zlatárev
Asesores:
D. en C. Rafael Coll Cárdenas
M. en C. Emilio Prieto Díaz Chávez
Coasesores:
M. en C. Francisco Daniel Pérez Vargas
D. en C. Miguel Huerta Viera
Colima, Colima. Febrero. 2003
Universidad de ColimaFacultad de MedicinaCentro Universitario de Investigaciones Biomédicas
A la atención del Dr. Benjamín Trujillo Hernández,Coordinador de Postgrado en Ciencias Médicas
Presente:
Colima, Colima, 4.02.2003
Después de efectuar las correcciones e indicaciones señaladas del preexamen de Maestríaen Ciencias Médicas del Dr. Asén Nikólov Zlatárev, se autoriza la impresión de la tesisEvaluación de la electromiografía de Superficie de la Pared Abdominal como MétodoDiagnóstico en Abdomen Agudo Quirúrgico por Apendicitis, Colecistitis oPancreatitis Agudas para la sustentación del examen de adquisición de Maestro enCiencias Médicas.
Atentamente:
Doctor en Ciencias MédProfesor Investiga
José Col1 Cárdenas,
AGRADECIMIENTOS
A Dios por haberme permitido realizar un ciclo tan importante de mi vida.
A mi país y mi pueblo por haberme dado la oportunidad de ser todo lo que soy.
Al pueblo y el país de México por la bondad y la amistad, por la hospitalidad y la
oportunidad que me prestaron a cumplir estos estudios e investigación a través de la
Secretaría de las Relaciones Exteriores de México y el CUIB de la Universidad de
Colima.
A mi esposa Rumyana y mi hija Rosalina por su amor y cariño, por sus sacrificios y
apoyo emocional que me prestaron.
A mis padres Nikóla y Nadezhda, y a mi hermana Ani por su ayuda y estímulo para
poder cumplir con un gran paso en mi vida.
A la memoria de mis abuelos Ana María y Asén, de mi tío Atanás, por su amor y la
inspiración a la educación que obtuve de ellos.
A la memoria de mi tío Stefan Temélkov, Cirujano General, que me inspiró a elegir
el camino del cirujano.
Al Dr. Vladimir Vasílev por su presencia muy especial en mi vida y su trayecto
profesional ejemplar para mí.
A mis maestros en la Cirugía, Dr. Nikolay Bélev, Dr. Peyo Staribrátov, Dr. Ivan
Zánzov, Dr. Ivan Mánchev, Dr. Bozhidar Hadzhíev, Dr. Chavdar Atanásov y Dr.
Ilíya Apóstolov por haberme transmitido los conocimientos y las habilidades
profesionales que tengo.
A mis asesores Dr. Rafael Coll, Dr. Emilio Prieto, Dr. Daniel Pérez y Dr. Miguel
Huerta por su tiempo y esfuerzos, dedicación y apoyo en la realización de esta tesis.
Al Dr. Carlos Tene por su imprescindible e inapreciable ayuda en la culminación de
este trabajo.
A todos mis profesores del CUIB por haberme transmitido los conocimientos básicos
de la ciencia y el espíritu del científico.
Al Dr. Jaime Gaytán, Dr. Ramón Velázquez, Dr. Arnoldo Aguayo, Dr. Andrade y Dr.
López Maldonado por el apoyo en la realización de esta investigación en el HGZ y
MF #1 del IMSS.
A la Universidad de Colima y al CUIB, al Hospital General de la Zona y Medicina
Familiar # 1 del IMSS, Colima por los conocimientos y el apoyo prestados.
A todas las personas que de alguna manera atribuyeron para la realización de este
trabajo.
ÍNDICE: Página:
Resumen 1
Resumen en Inglés 2
I. Introducción 3
II. Marco Teórico 4
A. Antecedentes Científicos 4
Abdomen Agudo 4
Clasificaciones del Abdomen Agudo 4
Epidemiología del Abdomen Agudo 5
Apendicitis Aguda 5
Colecistitis Aguda 6
Pancreatitis Aguda 7
Resistencia Muscular de Defensa 9
Electromiografía 11
B. Estado Actual del Conocimiento 12
C. Marco Conceptual 13
III. Justificación 13
A. Magnitud 13
B. Trascendencia 14
C. Vulnerabilidad 14
D. Factibilidad 14
E. Viabilidad 14
IV. Planteamiento del Problema 14
V Hipótesis 14
VI. Objetivos 15
VII. Material y Método 15
A. Diseño del Estudio 15
B. Universo del Estudio 16
C. Tamaño de la Muestra 16
D. Definición de las Unidades de Observación 17
E. Definición del Grupo Control 17
F. Criterios de Inclusión 17
G. Criterios de Exclusión 17
H. Criterios de Eliminación 18
VIII. Definición Operacional de las Variables 18
A. Variable Independiente 18
B. Variable Dependiente 19
C. Variables de Confusión 19
IX. Procedimiento de la Prueba 20
X. Análisis Estadístico de los Resultados 23
XI. Consideraciones Éticas 23
XII. Resultados 24
A. Características generales de los pacientes con dolor abdominal agudo 24
B. Diagnóstico del Abdomen Agudo 26
C. Diagnóstico de Peritonitis 30
D. Control de Algunas Variables Potencialmente Extrañas 33
E. Diagnóstico de Entidad Nosológica y Diagnóstico de Localización del
Órgano Afectado (Mapeo Diagnóstico y Mapeo de Localización) 36
XIII. Discusión 40
XIV. Conclusiones 54
XV. Bibliografía 58
XVI. Anexos 66
XVII. Glosario 68
ÍNDICE DE TABLAS: Página:
Tabla 1: Naturaleza, interrelación, nivel de medición, indicador, análisis 19
estadístico y tratamiento gráfico de las variables de la investigación de electromiografía de superficie con el manejo de 10 puntos de registro de la pared abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo.
Tabla 2. Características clínicas de pacientes con dolor abdominal agudo y 25
entidades nosológicas captadas.
Tabla 3. Amplitud de potencial electromiográfico con digitopresión en 26
diferentes puntos de registro en pacientes con dolor abdominal agudo.
Tabla 4. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 28
registro para el diagnóstico del abdomen agudo de acuerdo con el
punto de corte común para el valor máximo con digitopresión de cada
paciente independientemente del punto de registro electromiográfico con punto de corte común de la maniobra con digitopresión 15.3 µV.
Tabla 5. Amplitud de potencial electromiográfico en reposo en diferentes 30
puntos de registro en pacientes con dolor abdominal agudo (peritonitis
vs. dolor abdominal agudo sin peritonitis) y en pacientes con abdomen
agudo (sin y con peritonitis).
Tabla 6. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 32
registro para el diagnóstico de peritonitis por apendicitis/colecistis
agudas.
Tabla 7. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 36
registro de la pared abdominal para el diagnóstico etiológico de
abdomen agudo de acuerdo al mapeo diagnóstico realizado a partir de
la presencia de los valores máximos de amplitud registrados en
puntos de registro dentro de zonas esperadas de los órganos afectados.
Tabla 8. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de 38
registro con digitopresión como mapeo del órgano afectado por la
irritación peritoneal con el manejo del punto de registro con el valor
máximo significativo con digitopresión ( 15.3 ìV) para localizar el
órgano afectado en abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o
pancreatitis agudas (mapeo de la localización real).
ÍNDICE DE FIGURAS: Página:
Figura 1 Puntos de registro electromiográfico de superficie de la pared 66
abdominal.
Figura 2 Curva ROC de los valores máximos de cada paciente con 27
digitopresión.
Figura 3 Curva ROC de los valores máximos en reposo de cada paciente entre 31
casos de peritonitis y no peritonitis.
RESUMEN:
Objetivos: El propósito del estudio fue evaluar la electromiografía de superficie (EMGs) como prueba
diagnóstica de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas.
Material y método: Se registró la actividad de EMGs en 10 puntos de la pared abdominal con digitopresión y
en reposo en 83 pacientes con abdomen agudo y 84 pacientes con dolor abdominal agudo
no quirúrgico.
Resultados: Con digitopresión, en diagnóstico de abdomen agudo, la sensibilidad fue 0.99 y la
especificidad 0.98, en reposo, en diagnóstico de peritonitis, 0.55 y 0.98 respectivamente.
Como mapeo de localización del órgano afectado, en general, demostró sensibilidad 0.78 y
especificidad 0.98; sin peritonitis 0.87 y 0.98; con peritonitis 0.62 y 0.98 respectivamente.
Conclusiones: Para diagnosticar abdomen agudo la EMGs tiene alta sensibilidad y especificidad con digitopresión;
en reposo, en el diagnóstico de peritonitis, la sensibilidad es moderada.
Como mapeo la sensibilidad es alta y moderada con peritonitis.
Palabras Clave: Abdomen Agudo, Resistencia Muscular, Electromiografía de Superficie, Mapeo
Electromiográfico, Prueba Diagnóstica.
SUMMARY: Objectives: The purpose of this study was to evaluate the surface electromyography (SEMG) as a
diagnostic test of acute abdomen by acute appendicitis, cholecystitis or pancreatitis.
Methods: The activity of SEMG was registered in 10 points of the abdominal wall with pressure and
in repose to 83 patients with acute abdomen and 84 patients with non surgical acute
abdominal pain.
Results: With digital pressure for acute abdomen diagnosis sensitivity was 0.99 and specificity 0.98;
in repose, for peritonitis diagnosis, 0.55 and 0.98 respectively.
As a diagnostic mapping of the affected organ, in all the cases, demonstrated sensitivity
0.78 and specificity 0.98; without peritonitis 0.87 and 0.98; with peritonitis 0.62 and 0.98
respectively.
Conclusions: To diagnose acute abdomen the SEMG has high sensitivity and specificity with digital pressure; resting,
for the peritonitis diagnosis, the sensitivity is moderate.
As organ mapping the sensitivity is high and moderate with peritonitis.
Key Words: Acute Abdomen, Muscular Defence, Surface Electromyography, Electromyographic
Mapping, Diagnostic Test.
El abdomen agudo es un síndrome clínico severo, definido como urgencia de alta
incidencia con gran demanda en los Servicios de Salud, sus causas más frecuentes son la
apendicitis, la colecistitis y la pancreatitis agudas (1).
El diagnóstico correcto del abdomen agudo como tal, es relevante y permite poco
tiempo para su atención por las numerosas y graves complicaciones posibles (1).
"Yo tengo miedo a Dios y a la peritonitis", escribió Körte en el año 1889. Hoy esta
frase sigue teniendo el mismo significado, aún en la presencia del amplio espectro de
antibióticos por la mortalidad de hasta el 90% en peritonitis postoperatorias (2, 3). La
peritonitis, como un colector de todas las entidades nosológicas de abdomen agudo, es una
etapa principal en algunos y final del desarrollo de los demás padecimientos del abdomen
agudo (1).
El síntoma principal de numerosas entidades nosológicas de abdomen agudo es la
resistencia muscular de defensa que presenta la pared abdominal, condicionado por la
contracción muscular, que genera potenciales de unidad motora, los cuales pueden ser
registrados con electrodos de superficie. Este tipo de registro es un método diagnóstico no
invasivo, denominado electromiografía de superficie (EMGs), el cual puede explorar la
actividad motora sobre el sitio de la lesión que provoca el cuadro inflamatorio
intraabdominal. (4- 12) y constituye una herramienta útil en el diagnóstico de los
padecimientos abdominales, aportando más seguridad para el paciente y para el médico.
I. INTRODUCCIÓN
II. MARCO TEÓRICO: ANTECEDENTES CIENTIFICOS:
ABDOMEN AGUDO:
El abdomen agudo es un síndrome por padecimientos y traumas de los órganos
abdominales de inicio insidioso o repentino que evoluciona a amenaza de muerte y requiere
tratamiento urgente común y quirúrgico. (13)
De acuerdo a Martin Algöwer (14) el abdomen agudo presenta los síntomas
principales:
1. Dolor. 3. Náusea y vómitos.
2. Resistencia muscular de defensa. 4. Íleo mecánico o/y paralítico.
CLASIFICACIONES DEL ABDOMEN AGUDO
Existe una gran variedad en la clasificación del abdomen agudo, siendo las más
representativas las de Viachki y de Perera- García (13, 15- 18) que a continuación se
enlistan los tipos principales:
A. Perera- García: B. Viachki 1. Peritoneal. 1. Inflamatorio. 5.Complicaciones postoperatorias
2. Obstructivo. 2. Perforativo. a. Abscesos circunscritos.
3. Hemorrágico. 3. Oclusivo (íleo). b. Peritonitis.
4. Ginecológico. 4.Traumatismo abdominal: c. Peritonitis persistente.
5. No quirúrgico. a. De órganos huecos. d. Peritonitis postoperatoria.
b. De órganos parenquimatosos. e. Oclusión intestinal por
adherencias postoperatorias.
Es decir, el abdomen agudo por sus características se identifica con la noción de
dolor abdominal agudo, o de reciente inicio y de urgencias de acuerdo a la clasificación de
García- Perera, mientras que para Viachki se incluyen en el abdomen agudo únicamente
los casos quirúrgicos (una noción estrechamente quirúrgica), y a los demás los segrega en
el grupo de “máscaras del abdomen agudo”, "pseudoabdomen agudo", o diagnósticos de
confusión. Así que la clasificación de Perera- García es más apropiada para utilizarse por
médicos generales o internistas y la clasificación de Viachki- por cirujanos.
EPIDEMIOLOGÍA DEL ABDOMEN AGUDO:
En Europa un 70% de los pacientes que presentan abdomen agudo se causa por la
apendicitis aguda, el 25% a las úlceras perforadas del estómago y del duodeno y el otro 5%
pertenece a todas las demás enfermedades de este grupo. Dentro del éste 5% del abdomen
agudo en adultos las entidades nosológicas más frecuentes son la colecistitis y la
pancreatitis agudas. A la apendicectomía pertenece 1% de todas las cirugías que se realizan
en el mundo (3, 7- 9, 13).
En México, en el IMSS, las defunciones por apendicitis aguda (1997) tuvieron una tasa de 0.55 por
100000 derechohabientes. Sin embargo de la presencia de las colecistitis y pancreatitis agudas a nivel
nacional en México no hay información disponible (19- 20).
En Colima, en el Hospital de IMSS y Medicina Familiar #1, no se han reportado
defunciones por apendicitis aguda para el mismo año (19-20).
Para el período 1996- 1999, fueron atendidos 1,530 casos de abdomen agudo,
correspondiendo a la apendicitis aguda 631 casos (41.2%); a la colecistitis aguda o crónica
agudizada 555 casos (36.3%); a la pancreatitis aguda 111 (7.2%); a todos los demás
padecimientos de abdomen agudo pertenecían los restantes 233 (15.2%), entre los cuales,
por úlceras perforadas fueron registrados únicamente 7 pacientes (0.5%) (21- 24).
APENDICITIS AGUDA:
DATOS HISTÓRICOS:
Lanelong refiere que en momias Egipcias se encontraron cicatrices típicas de
apendicectomías, pero fue hasta el fin del siglo XIX que a los pacientes con apendicitis
aguda se les trataban con incisiones por “abscesos iliacos derechos” o “peritiflitis"
(inflamación alrededor del ciego). Fueron Krönlein y Mahomed (1884) quienes realizaron
las primeras apendicectomías y en 1886 Reginald Fitz acuñó el término “apendicitis” y
McBurney introdujo su abordaje. Semm realiza a técnica laparoscópica de apendicectomía
en 1980 (25- 27).
INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA:
La apendicitis aguda ocurre en 10% de la población, afectando con mayor frecuencia al
sexo masculino (3:2) y la edad en que se presenta es entre 10 y 30 años. El apéndice se
encuentra en 59% de los pacientes inflamado sin perforación, en 17% con perforación y en
14% sin inflamación. En niños las perforaciones apendiculares alcanzan 30- 50%.
La mortalidad en apendicitis aguda no complicada va de 0.1% a 0.6% y en apendicitis
aguda perforada o con peritonitis, de 5% (7- 9).
La apendicitis aguda es provocada por la oclusión del apéndice lo que genera un aumento
de la presión endoapendicular, alteración de los vasos venosos por la compresión
aumentada, isquemia con ulceración de la mucosa e invasión bacteriana. En el principio, la
inflamación es focal con un dolor visceral mal definido, pero después de la 4- 6ª hora, por
la inoculación bacteriana del peritoneo parietal aún sin peritonitis, el dolor visceral mal
definido se convierte en un dolor somático bien localizado. Se ha encontrado a través de
laparoscopía una hiperemia del peritoneo parietal como un síntoma muy constante (en
98.8% de las formas destructivas).
Las formas patológicas de la apendicitis aguda son serosa (fase 1) con edema e
infiltración leucocitaria, flemonosa o purulenta (fase 2), gangrenosa (fase 3) y complicada o
de cualquier tipo de peritonitis o infección intraabdominal secundaria (infiltrado o absceso
periapendicular, peritonitis localizada o generalizada) (7- 9, 28, 29).
MANIFESTACIÓN CLÍNICA: Es insidiosa y progresiva, con náuseas y/o vómitos, dolor abdominal
localizado en el cuadrante inferior derecho, irritación peritoneal, resistencia muscular de defensa y
leucocitosis. El diagnóstico es clínico con corroboración transoperatoria y anatomopatológica (7- 9).
COLECISTITIS AGUDA:
DATOS HISTÓRICOS:
Hasta el siglo XVIII se hacían incisiones de abscesos fijos hacía la pared abdominal,
procedentes de la vesícula biliar o de las vías biliares y se extraían cálculos biliares. Por
primera vez operaciones sobre las vías biliares fueron ejecutadas por Petit (1733) y la
primera colecistectomía – por Bobss (1866). En 1983, Lukichev realizó la primera
colecistectomía laparoscópica, y Mouret perfeccionó la técnica en 1987 (27, 30).
INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA:
Del 10 al 25% de la población padece de colelitiasis, de las cuales sólo el 10% presenta
sintomatología y del 3 al 5% desarrolla colecistitis aguda.
De los enfermos ingresados al hospital con alguna enfermedad de las vías biliares, un 20%
pertenecen a la colecistitis aguda.
La mortalidad por colecistitis aguda perforada es de 20% (10, 11).
En colecistitis aguda o crónica agudizada se desarrolla dentro de la luz de la
vesícula biliar una oclusión del conducto cístico con presión del cálculo sobre la mucosa y
conduce a una necrosis por estasis y presión. Participan algunos factores adicionales, como
irritación por el colesterol, ácidos biliares y judo pancreático; translocalización bacteriana y
circulación alterada hasta gangrena. La pared de la vesícula desarrolla hiperemia de la
mucosa con formación de fibrina, hiperemia del peritoneo visceral y otras estructuras
adyacentes, debido a que el epiplón y en ciertos casos el colon transverso se adhieren hacia
el fondo de la vesícula. En caso de empiema o hidrocolecisto la vesícula aumenta su
tamaño (10- 11, 30-31).
MANIFESTACIÓN CLÍNICA:
Se presenta por provocación por colecistocinéticos, náuseas y vómitos, dolor abdominal localizado
en la región subcostal derecha y/o el epigastrio, con irradiación hacia la escápula derecha, irritación
peritoneal, resistencia muscular de defensa y leucocitosis. El diagnóstico es corroborado por ultrasonografía o
diagnóstico transoperatorio con examen histopatológico (10- 11).
PANCREATITIS AGUDA:
DATOS HISTÓRICOS:
La necrosis aguda pancreática fue descrita por Aubert en 1579 y el absceso pancreático por Van
Tulpius en 1614. Rokitansky en 1865 describió las dos formas anatomoclínicas: hemorrágica y supurada y en
1889 Reginald Fitz añadió la forma gangrenosa. Friedreich (1878) confirmó el papel del alcohol en la
pancreatitis y Prince (1882) encontró la asociación entre colelitiasis y pancreatitis aguda. Chepoválnikov,
alumno de Pavlov, describió el efecto proteolítico del jugo pancreático. Chiari en 1896 estipuló el papel de la
autodigestión del órgano. En 1901 Opie propuso su teoría del “canal común”, de acuerdo al la cual un cálculo
puede producir obstrucción de la ampolla de Vater, causando un reflujo de la bilis hacia el conducto
pancreático. Woolsey en 1903 describió magistralmente el cuadro clínico. En 1927 Elman, siendo todavía
residente de cirugía, descubrió la prueba de la amilasa. Hacía el año 1963 ya se disponía de los métodos
modernos de tomografía computarizada y pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica y últimamente de
la resonancia magnética.
Safrany y Cotton en 1981 por primera vez utilizaron en el tratamiento de la pancreatitis biliar aguda
la papiloesfinterotomía endoscópica (32).
INCIDENCIA Y ETIOPATOGENIA:
La pancreatitis aguda tiene relación con otras enfermedades como factores etiológicos,
como colelitiasis (40%), alcoholismo (40%), uso de medicamentos (10%), entre los cuales
se hallan la isoniacida, estrógenos, tiacidas; entre causas raras se encuentran la
hipergliceridemía (tipos I y V), hipercolesterolemia, hipercalcemia, enfermedades
infecciosas, parasitosis, picaduras de animales ponzoñosos, tumores, traumas e idiopáticas
(12).
En la pancreatitis aguda en el páncreas se desarrolla edema, líquido intersticial,
infiltración celular y zonas hemorrágicas; en el peritoneo parietal ocurren exudado
pancreático (retro- e intraperitoneal) y necrosis grasa (31,33).
MANIFESTACIÓN CLÍNICA:
En la pancreatitis aguda el cuadro clínico está presentado por los siguientes
síntomas: presencia de colelitiasis combinada con ingesta de colecistoquinéticos o consumo
de alcohol, náuseas y vómitos copiosos, dolor abdominal localizado en el epigastrio y
mesogastrio con irradiación en forma de cinturón, con intensidad severa típica, irritación
peritoneal, resistencia muscular, leucocitosis, amilasa sérica elevada, con corroboración por
ultrasonografía o tomografía computarizada, o diagnóstico operatorio para los casos sin
decisión preoperatoria. La situación retroperitoneal del páncreas puede modificar el cuadro
clínico (12).
RESISTENCIA MUSCULAR DE DEFENSA
La resistencia muscular de defensa fue descrita por Crampton y Travers en 1816 en
el cuadro clínico de úlceras perforadas del estómago y del duodeno (36). Esta resistencia es
llamada también defensa, protección, tensión, o espasmo muscular y es un síntoma
indirecto. La inflamación del peritoneo parietal y visceral dentro de 30 minutos causan
descamación del mesotelio y formación de fibrina, con sensibilización de los receptores y
neuronas nociceptivos Aä y C (8, 31- 32). La pared abdominal presenta una inervación
mixta con sus niveles aferente, medular y eferente y con la participación del sistema
nervioso vegetativo y somático. (5, 29, 31, 33- 41) La contracción se condiciona por un
reflejo víscero- motor, que el reflejo empieza a partir del órgano afectado, o sómato- motor,
que empieza a partir del peritoneo parietal (6, 8).
La resistencia muscular de defensa difiere por su tiempo de aparición entre las
diferentes entidades nosológicas de abdomen agudo: desde el principio en perforaciones de
órganos huecos y traumatismo abdominal, después de 4- 6 horas en padecimientos
inflamatorios aún antes de la etapa de peritonitis y en las fases avanzadas en oclusión o
isquemia intestinal, pero simultáneamente con una peritonitis (29).
Al aplicar una fuerza mecánica para desencadenar cualquier punto de dolor situado
en el órgano afectado y/o en el peritoneo parietal, se puede obtener la resistencia muscular
de defensa cuando todavía no existe peritonitis (8, 28- 29, 38).
Clínicamente se conocen los siguientes grados de resistencia muscular de defensa:
1. Contracción sostenida de la musculatura de la pared abdominal.
2. La contracción se provoca por una palpación superficial.
3. La evocación se consigue por una palpación profunda (38).
La inervación del peritoneo parietal se efectúa por los nervios lumbares (hoja parietal) y
el plexo solar (hoja visceral); del apéndice- por el plexo solar mediante el plexo
mesentérico, de la vesícula biliar- juntamente con la arteria cística- por el plexo celíaco
(simpático), nervio vago (parasimpático), nervio frénico derecho (sensitivo) y plexo
hepático; páncreas- plexo celíaco (simpático), nervio vago (parasimpático) y nervio frénico
izquierdo (sensitivo) (29, 31).
Las vías viscerales nociceptivas Aä y C viajan a la médula espinal junto con los vasos
sanguíneos (36).
El dolor, la irritación peritoneal y la resistencia muscular de defensa están
expresados en la región respectiva del órgano afectado: en apendicitis en el cuadrante
inferior derecho, en colecistitis aguda en la región subcostal derecha, en pancreatitis aguda
en la mitad superior del abdomen (región epigástrica y subcostales bilaterales), en todo el
abdomen en caso de úlcera perforada o peritonitis generalizada de otro origen. Esto es
debido a los puntos de dolor en el órgano afectado y los ubicados en el peritoneo parietal
con la específica localización del órgano afectado, cuando se trata de un proceso todavía
localizado. El apéndice por sí mismo puede tener varias localizaciones, como cecal,
retrocecal (con variante retroperitoneal o subserosa e intraperitoneal), laterocecal,
subhepática, mediana, lateral y pélvica), las cuales también modifican la sintomatología (7-
12, 28, 31).
Los músculos de la pared abdominal anterior son:
Músculo oblicuo abdominal externo Músculo recto abdominal
Músculo oblicuo abdominal interno Músculos piramidales
Músculo transverso abdominal
De entre estos músculos las partes musculares que se sitúan sobre la vesícula biliar
son el músculo recto abdominal y el músculo transverso abdominal derecho; sobre el
páncreas los mismos músculos de modo bilateral y sobre el apéndice están los músculos
oblicuo interno y transverso abdominal derechos. Son estos músculos los que efectúan la
resistencia muscular de defensa en caso de abdomen agudo (29, 36, 39- 41).
Los músculos abdominales presentan características anatómicas y fisiológicas
mixtas debido a la presencia de miofibrillas "rojas" y "pálidas". Las células musculares
mantienen un gradiente de cargas eléctricas por la "bomba de iones" y por difusión al nivel
de sus membranas, el cual se cambia bruscamente durante la despolarización o el potencial
de acción. Este proceso se puede provocar por estimulación eléctrica, lesión mecánica, frío
o calor, irritación química o cualquier otro factor que perturbe el potencial de reposo.
La contracción muscular es una modificación de la longitud del músculo hacia el
centro o hacia la periferia, en la cual un papel importante desempeña como mediador la
acetilcolina y los iones de calcio (6, 16, 41- 42).
ELECTROMIOGRAFÍA:
Luigi Galvani (1737-1798) descubre la electricidad animal y su posible relación con el proceso
normal de excitación. En 1820 Hans Christian Oersted realiza investigaciones acerca de la naturaleza de la
electricidad y del electromagnetismo. Carlo Matteucci (1812-1865) usa por primera vez un galvanómetro para
medir el flujo de corriente entre la superficie intacta del músculo. Julius Bernstein en 1868 utiliza un
galvanómetro para medir el curso temporal del potencial de acción y propone que la membrana de la
miofibrilla está polarizada debido a iones positivos en el exterior y negativos en el interior. En 1939, Hodgkin
y Huxley descubren que el potencial de membrana se vuelve positivo durante el potencial de acción. Hoy en
día se dispone de aparatos con muchas opciones funcionales y multicanales para medir esos cambios en el
potencial de membrana (43).
1. Electromiografía con aguja: Es un método, que consiste en el registro de la actividad
eléctrica de la musculatura. Se realiza situando un electrodo en forma de aguja a través de
la piel en el músculo examinado.
2. Elecrtomiografía de superficie (EMGs): Es un método para medición de la actividad
muscular no invasivo, usando electrodos localizados en la superficie de la piel sobre el
músculo examinado. Los electrodos típicamente tienen un diámetro de 10 mm y son
pasivos, es decir son superficies conductivas, que requieren resistencia baja de la piel.
Existen otros modelos- activos, que contienen preamplificadores electrónicos con poca
necesidad de resistencia baja de la piel.
Los registros a través de ambos métodos pueden ser observados por medio de un
osciloscopio o de un oscilógrafo (registro de las amplitudes), como también mediante el
registro de la frecuencia del sonido (4, 44- 45).
La aplicación de estos métodos en la práctica clínica, conocidas hasta ahora, ha sido
para el diagnóstico de:
1. Enfermedades neuromusculares. 4. Monitoreo del parto (46).
2. Enfermedades del nervio periférico. 5. Diagnóstico de la apendicitis aguda en
3. Alteraciones del control de los niños (28).
movimientos.
Dado que la evaluación de la resistencia muscular de defensa del modo clásico se
hace con la mano del médico, esto lo hace un método subjetivo, de difícil eva luación y que
requiere de cierta experiencia.
Las ventajas de la exploración electromiográfica aplicada en la práctica pueden ser:
1. Para medir la resistencia muscular de defensa de la pared abdominal en valores
numéricos y hacerla así comparable.
2. Para registrarla y obtener así un documento para el expediente del paciente.
3. Valorar las condiciones del paciente antes de la cirugía.
La actividad de las fibras musculares se registra como potenciales de
despolarización encontrados bajo el electrodo de captación expresándose una amplitud en
Volts mediante la electromiografía de superficie (EMGs), lo que es aplicable en pacientes
humanos en estudios de los padecimientos por inflamación de algún órgano abdominal:
apendicitis, colecistitis, y pancreatitis agudas.
El registro debe tomarse según la localización del foco de irritación, al tratarse de un
reflejo de defensa del órgano afectado. (19, 28).
B. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO:
Son pocos los autores, que han trabajado sobre la relación entre la actividad
electrofisiológica de los músculos de la pared abdominal y las enfermedades del grupo de
abdomen agudo.
Dronov y coalaboradores (28) en el año 1989 investigaron la electromiografía de
superficie y microlaparoscopía para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños de 1 mes a
14 años de edad clínicamente con el objetivo de disminuir los errores diagnósticos. De
acuerdo a sus resultados consiguieron un nivel de errores hasta 5.7% en 925 enfermos
usando la EMGs, entre los cuales: error de diagnóstico falso negativo en 1.7%
exclusivamente en los casos de localización atípica del apéndice, sin la presencia de alguna
forma de peritonitis (infección intraabdominal), como también en casos de abundantemente
desarrollada grasa subcutánea. En 4% de los casos encontraron error de diagnóstico falso
positivo, más frecuentemente en casos de procesos inflamatorios de la cavidad abdominal
de origen no apendicular.
El registro de la EMGs lo realizaron en 2 puntos: sobre el apéndice y el punto
contralateral.
La EMGs se realizó en estado de reposo y mediante una presión manual suave (palpación).
El aparato, utilizado por ellos fue elaborado especialmente para el caso (28).
En individuos sanos estos autores obtuvieron valores entre 5 y 15 µV de amplitud de los
potenciales. En apendicitis aguda no complicada al aplicar presión en el lado derecho
obtuvieron valores de hasta 130 µV y al lado izquierdo de hasta 50 µV; en caso de
peritonitis localizada en reposo los valores fueron de hasta 90 µV al lado derecho y de hasta
60 µV al lado izquierdo, y con presión "mucho más". En caso de peritonitis generalizada
los valores llegaban de hasta 180 µV en ambos lados en reposo y con presión también
"mucho más".
C. MARCO CONCEPTUAL:
El conocimiento de la exploración de la actividad bioeléctrica de la pared abdominal
por registros electromiográficos de superficie en abdomen agudo inflamatorio (pancreatitis,
colecistitis y apendicitis agudas) puede ser una valiosa herramienta para el diagnóstico y
criterio de tratamiento del cuadro del abdomen agudo.
III. JUSTIFICACIÓN:
A. MAGNITUD:
La diversidad fisiopatológica en el abdomen agudo está condicionada por las
estructuras viscerales afectadas - apéndice, vías biliares y páncreas- y dificulta en muchos
casos el diagnostico oportuno con retardo del tratamiento e incremento en la presencia de
complicaciones que conllevan a un aumento del coste de la atención. La presencia de la
resistencia muscular de defensa como dato cardinal en la sintomatología del abdomen
agudo permite el empleo de la electromiografía de superficie para valorar la actividad del
músculo en forma no invasiva al registrar la amplitud de los potenciales de acción de la
unidad motora. Ya en la apendicitis en niños se ha establecido su importancia en el
diagnóstico, pero no se han valorado su utilidad en las presentaciones atípicas, en adultos
en apendicitis y otras entidades nosológicas- colecistitis y pancreatitis agudas (7- 14, 28,
40).
B. TRASCENDENCIA:
El poder tener un diagnóstico más sensible en la detección de dichos padecimientos
puede permitir abatir importantemente las complicaciones secundarias a estas
enfermedades.
C. VULNERABILIDAD:
El problema pudo ser definido y atacado desde el punto de vista diagnóstico con los
instrumentos con los que cuenta el hospital ya que lo más importante que requerimos fue un
electromiógrafo.
D. FACTIBILIDAD:
Adecuada al estudio al contar con los elementos necesarios para su realización.
E. VIABILIDAD:
Ésta fue adecuada ya que el hospital de la zona atiende a suficientes pacientes para
el estudio y cuenta con el personal capacitado para desarrollarlo y con los materiales e
insumos requeridos.
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿Cuál es la utilidad de la exploración electromiográfica de superficie de la pared
abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis, o pancreatitis
agudas?
V. HIPÓTESIS:
La exploración electromiográfica de superficie en las zonas de las proyecciones de los órganos
afectados de la pared abdominal en pacientes con abdomen agudo tiene alta utilidad como método
diagnóstico.
VI. OBJETIVOS:
A. OBJETIVO GENERAL:
Describir la utilidad de la electromiografía de superficie de la pared abdominal en el diagnóstico de
abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas.
B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1) Describir las características electromiográficas de la musculatura de la pared abdominal anterior
en:
a. Pacientes con las enfermedades seleccionadas del grupo de abdomen agudo quirúrgico.
b. Pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico.
2) Identificar si existe relación diagnóstica entre la amplitud de los biopotenciales
registrados en la pared abdominal y la presencia de los padecimientos en
estudio.
3) Establecer los puntos y las zonas anatómicas de registro más útiles para el
diagnóstico de abdomen agudo mediante el cálculo de la sensibilidad,
especificidad, los valores predictivos, razón de verosimilitud, prevalencia
aparente y real, valor global y malas clasificaciones.
4) Establecer –en términos de sensibilidad, especificidad, valores predictivos,
razón de verosimilitud, prevalencia aparente y real, valor global y malas
clasificaciones- la maniobra más útil para el diagnóstico de los padecimientos
elegidos de abdomen agudo.
VII. MATERIAL Y MÉTODO:
A. DISEÑO DE ESTUDIO.
Estudio descriptivo para Validación de una Prueba Diagnóstica.
B. UNIVERSO DEL ESTUDIO:
1. POBLACIÓN DEL TRABAJO:
a. Pacientes de cualquier sexo y mayores de 5 años, que presentaron cuadro de
abdomen agudo quirúrgico inflamatorio por apendicitis o colecistitis, o pancreatitis agudas
y en el Departamento de Urgencias del Hospital General de Zona #1 del IMSS en Colima.
b. Pacientes de cualquier sexo y mayores de 5 años con dolor abdominal agudo no
quirúrgico, que acudieron a consulta al Departamento de Urgencias del Hospital General de
Zona #1 del IMSS en Colima.
2. LUGAR DEL ESTUDIO:
a). Hospital General de la Zona y Medicina Familiar #1 del I.M.S.S. Colima.
b). Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Colima.
3. TIEMPO DEL ESTUDIO:
El estudio fue realizado desde el 1 de febrero del año 2001 hasta el 15 de enero del
2003 con el siguiente cronograma:
a). Recopilación de datos- durante todo el tiempo de la investigación.
b). Preparación y presentación del Proyecto hasta el 31 de julio del año 2001.
c). Realización del estudio desde el 1 de agosto del año 2001 hasta el 31 de julio del
año 2002.
d). Análisis de los datos, terminación del estudio y presentación desde el 1º de agosto
hasta el 22º de enero del año 2003.
C. TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Según el estudio de Dronov y colaboradores (28) sus falsos positivos fueron 4% y
los falsos negativos 1.7%.
S = 100% - 1.7% = 98.3% = 0.98
E = 100% – 4% = 96% = 0.96
De acuerdo a la Tabla 10-6 de Barrios, Altamirano y Romero en Evaluaciones de
pruebas diagnósticas (48), para una Proporción esperada de 0.95 (debido a que no hay
cálculo para una proporción esperada mayor de 0.95) y p ± 0.05 se obtuvieron 76 pacientes
por grupo, más 20% por pérdidas esperadas y se obtuvieron 92 pacientes por cada grupo: de
abdomen agudo y del dolor abdominal agudo sin irritación peritoneal.
D. DEFINICIÓN DE LAS UNIDADES DE OBSERVACIÓN:
Pacientes de edad mayor de 5 años con abdomen agudo quirúrgico inflamatorio por
apendicitis, colecistitis aguda o crónica agudizada, o pancreatitis aguda de cualquier sexo,
en los cuales se les determinó la actividad electrofisiológica a través de registro de las
amplitudes de los potenciales de acción motora en los puntos de control en el sitio afectado
por dichos padecimientos.
Pacientes de edad mayor de 5 años con dolor abdominal agudo no quirúrgico.
E. DEFINICIÓN DEL GRUPO CONTROL:
Pacientes, que presentaron el cuadro clínico de dolor abdominal sin irritación
peritoneal, sin padecimientos abdominales quirúrgicos agudos sin lesión de nervio
periférico o central.
1. Cólico reno- ureteral. 4. Enterocolitis.
2. Colitis aguda o crónica agudizada. 5. Enfermedad ácido- péptica.
3. Colon irritable. 6. Gastritis aguda, etc.
Se realizo el mismo procedimiento de regis tro de la amplitud en ambos grupos.
F. CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes con dolor abdominal agudo quirúrgico y no quirúrgico.
1. Mayores de 5 años.
2. De cualquier sexo.
3. Los que cooperaron para realizar la electromiografía de superficie
G. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1. Presencia de carcinoma.
2. Eminencia de muerte.
3. Enfermedades del sistema nervioso central y periférico.
4. Diabéticos (por la posibilidad de existir una neuropatía diabética).
5. Gravidez.
6. Otra enfermedad concomitante grave aparte de abdomen agudo: insuficiencia
cardiaca, renal y hepática.
7. En los que no se puede utilizar el electromiógrafo con electrodos superficiales
(pacientes con comportamiento no cooperador).
8. Pacientes bajo el efecto de analgésicos o antibióticos.
9. Hernias grandes de la pared abdominal con desplazamiento de los puntos elegidos
y/o falta de musculatura en los mismos.
10. Inflamaciones locales de la piel en la región de alguno de los puntos de registro.
11. Malformaciones de la pared abdominal.
12. Enfermedades de la cavidad torácica con afectación de la pleura parietal.
13. Pacientes con picaduras de animales ponzoñosos.
H. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
1. Retiro de autorización de parte del paciente.
2. Falta de cumplimiento del protocolo.
3. Falta de diagnóstico confirmado.
VIII. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES:
A. VARIABLE INDEPENDIENTE:
Abdomen agudo:
A. Variable cualitativa nominal dicotómica medida como presente ó ausente, que incluyó:
1. Apendicitis aguda con los criterios: náuseas y / o vómitos, dolor típico, irritación peritoneal,
leucocitosis, y estándar de oro el diagnóstico transoperatorio y/o anatomopatológico.
2. Colecistitis aguda o crónica agudizada con los criterios: náuseas y vómitos, dolor típico, irritación
peritoneal, leucocitosis, y estándar de oro: ultrasonografía, diagnóstico transoperatorio o anatomopatológico.
3. Pancreatitis aguda con los criterios: náuseas y vómitos, dolor típico, irritación peritoneal, leucocitosis
y estándar de oro amilasemía.
Conjuntamente con la decisión diagnóstico- terapéutica tomada por el cirujano tratante se estableció la
presencia de abdomen agudo si se documentó éste por el estándar de oro de cada entidad nosológica.
B. VARIABLE DEPENDIENTE:
Resultado de la electromiografía de superficie de la pared abdominal.
Variable cualitativa nominal dicotómica medida como positiva o negativa para
abdomen agudo (Tabla 1). Es una variable originalmente numérica continua o de intervalo,
medida en microvolts (ìV), transformada mediante el punto de corte de la curva ROC en
una variable cualitativa nominal dicotómica (48).
Tabla 1: Naturaleza, interrelación, nivel de medición, indicador, análisis estadístico y tratamiento gráfico de
las variables de la investigación de electromiografía de superficie con el manejo de 10 puntos de registro de la
pared abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo:
Variable Natura- leza
Interrela- ción
Nivel de Medición
Indicador Análisis estadístico
Representación Gráfica
1. Abdomen
agudo
quirúrgico
inflamatorio
- Apendicitis
- Colecistitis -
Pancreatitis
agudas
Cualitativa
Irreversible
Independiente
Nominal Presente o
ausente
2.Electro-
miografía:
Prueba
diagnóstica
Cualitativa Irreversible
Dependiente Nominal
Presente o
ausente
S, E, VPP,
VPN, RV,
VG, MC,
OR y
X2 de
Pearson*.
Tabla
tetracórica.
Curvas
ROC
* S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo negativo, RV- razón de
verosimilitud, VG- Valor global, MC- malas clasificaciones, OR- Odds Ratio.
C. VARIABLES DE CONFUSIÓN:
1. Movimientos de la pared abdominal. 2. Interferencia.
3. Tratamiento previo con antibióticos y/o analgésicos. 4. Obesidad.
5. Tiempo de evolución del dolor hasta la electromiografía. 6. Edad.
IX. ROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA.
1. Identificación del paciente de acuerdo a los criterios de inclusión.
2. Realización de Historia clínica.
3. Registro con el aparato Neuropack- 2 (Nihon Kohden, Bad Homburg, Alemania, 1998)
de las amplitudes de EMGs de modo ciego: el investigador cumplió la exploración
electromiográfica sin saber el diagnóstico, ni los resultados de los análisis. La
sensibilidad del electromiógrafo fue de 20 ìV y 200 mseg. Para cada zona registrada se
realizó una comparación entre las amplitudes en los puntos específicos de cada paciente
con abdomen agudo contra los mismos puntos del grupo control:
a. El electrodo de tierra se colocaba sobre el xifoideo para todos los pacientes;
b. Los campos de registro electromiográfico se situaban sobre los puntos de dolor los
que son (26, 30, 28, 29, 38- 40, 41, 47):
C derecho: Este punto que corresponde al punto de Murphy, que se encuentra donde
se cruzan el borde lateral del músculo recto y el arco costal, y corresponde a la proyección
sobre la pared abdominal del fondo de la vesícula biliar y también a la cabeza del páncreas.
Debajo del punto CDer se sitúan las fibras del músculo recto y transverso abdominal.
C izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Corresponde a la proyección sobre
la pared abdominal del cuerpo y la cola del páncreas.
F derecho: El punto medio del flanco derecho, situado a 2 centímetros más
medianamente de la línea axilar anterior, en la mitad de la distancia entre el arco costal y la
línea bispinal. Está elegido por la posibilidad de aumento de la vesícula biliar cuando sufre
de colecistitis aguda (hidrocolecisto ó empiema), la localización de la cabeza del páncreas y
por la posible posición subhepática, laterocecal o retrocecal del apéndice, como también
por la localización de la cabeza del páncreas. Debajo de él están los músculos oblicuo
abdominal externo, interno y transverso abdominal.
F izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Está elegido por la posible
localización contralateral del apéndice, la posible presentación de la resistencia provocada
por inflamación del cuerpo y la cola del páncreas, y a fin de obtener información en casos
de peritonitis.
A derecho: Es el punto de McBurney, que se sitúa sobre el límite entre los tercios
medio y lateral sobre la línea espino- umbilical derecha. Corresponde a la base del
apéndice. Está sobre las fibras de los músculos oblicuo interno y el músculo transverso
abdominal.
A izquierdo: Es el punto contralateral simétrico; está elegido por la posible
localización contralateral del apéndice y para los casos de peritonitis;
M derecho: Está sobre la línea bispinal y en la mitad de la anchura del músculo
recto abdominal derecho. Corresponde a la localización mediana de la punta del apéndice.
Puede ser también útil para los casos de infiltrados o abscesos periapendiculares, o de
localización pélvica juntamente con el punto R derecho. Se encuentra sobre las fibras del
M. Recto abdominal derecho.
M izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Está elegido por la posible
localización contralateral del apéndice y para los casos de peritonitis.
R derecho: Es un punto situado en la región suprapúbica sobre la línea mediana de
la anchura del músculo recto abdominal derecho y en la mitad de la distancia entre la línea
bispinal y el pubis. Está elegido punto por la posible localización pélvica del apéndice.
Aquí están también el ovario derecho y la trompa derecha. Debajo de él están únicamente
las fibras del músculo recto abdominal.
R izquierdo: Es el punto contralateral simétrico. Corresponde la localización
eventual contralateral del apéndice y a la proyección del ovario izquierdo y la trompa
izquierda. (Figura 1 en Anexos);
c. Las distancias entre cada punto elegido y el punto motor, y la masa más grande de
cada músculo son unificadas, por consiguiente los valores obtenidos se consideraron como
comparables entre sí;
d. Las zonas esperadas (los síndromes electromiográficos) son valores significativos
en:
Colecistitis aguda y crónica agudizada: Los puntos C derecho y F derecho;
Apendicitis aguda: Los puntos A derecho, F derecho , M derecho y R derecho;
Pancreatitis aguda: Los dos puntos superiores ya mencionados C derecho, C izquierdo, F derecho y F
izquierdo.
e. Procedimiento para la realización del registro:
Vaciamiento de la vejiga urinaria;
Colocación de un rollo de sábana debajo de las rodillas del paciente a fin de relajar la
pared abdominal;
Limpieza de la grasa cutánea de las regiones del registro c on alcohol y gasa;
Cubrir los electrodos con jalea conductora;
Situar le electrodo de “Tierra” sobre el xifoideo;
Situar sobre los puntos de registro y fijar el electrodo adherible consecutivamente;
Cubrir el electrodo con materia aisladora (guante de goma);
Registro 3 veces por cada punto sin digitopresión en la fase de espiración (para obtener
la línea basal para el punto de registro respectivo, excluyendo la participación de los
músculos abdominales en la respiración y para controlar la interferencia);
Registro 3 veces por cada punto en fase de espiración con digitopresión sobre el
electrodo con los dedos 2, 3 y 4 hasta que quedasen blancos los lechos de las uñas para
desencadenar un punto de dolor, de acuerdo al Colegio Americano de Reumatología para
desencadenar un punto gatillo (49).
Se midió la mejor respuesta (el mayor complejo).
Para el diagnóstico principal se tomaba en cuenta el punto con mayor amplitud; si
surgían amplitudes aumentadas en otros puntos, se tomaban en cuenta para confirmar o
rechazar el diagnóstico tópico a través de la EMGs juntamente con el punto de registro con
el valor máximo.
4. Los pacientes fueron divididos en dos grupos según se tratara de padecimientos abdominales agudos, o
bien padecimientos que cursaran con dolor abdominal de urgencias no quirúrgico que formaron el grupo
control.
5. Los pacientes del grupo de estudio se seleccionaron de acuerdo a los diagnósticos de apendicitis aguda,
colecistitis crónica o crónica agudizada, o pancreatitis , utilizando como estándar de oro los datos para:
a. Apendicitis aguda: el resultado transoperatorio y examen histopatológico;
b. Colecistitis aguda y crónica agudizada los datos de la ultrasonografía (USG), resultado
transoperatorio y/o examen histopatológico;
c. Pancreatitis aguda: la amilasa sérica.
6. Se llenaba en la Hoja de registro con contenido (Anexo 1):
a. Datos personales del paciente;
b. Evidencia del padecimiento;
c. Registros (marcos) electromiográficos.
X. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS:
1. Los datos se describieron con mediana y recorrido intercuartírico así como con media y
desviación estándar cuando fue necesario.
2. La comparación entre los valores de la electromiografía de superficie entre los dos
grupos del estudio se realizó mediante la "t" de Student o la "U" de Mann Whitney,
según si fuera necesario.
3. A partir de los valores obtenidos de la electromiografía de superficie se construyeron
curvas ROC para obtener los puntos de corte para cada uno de los puntos de registro
(puntos de corte de cada punto de registro) y los puntos de corte de los valores máximos
con digitopresión y en reposo respectivamente, independientemente del punto de
registro en el que fueron registrados (puntos de corte comunes).
4. La utilidad de la electromiografía de superficie se evaluó mediante el cálculo de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos, OR y X2 de Pearson.
5. Se utilizó el programa de cómputo SPSS 10.0 (1999) para los cálculos necesarios y el
programa Epidat 2.1 (1998) para construir las curvas ROC.
XI. CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El estudio se realizó de acuerdo con lo estipulado por la Ley General de Salud y se
ajustó a los lineamientos establecidos por la Declaración de Helsinki (de 1975, enmendada
en 1989 y fue aprobado por el Comité de Ética del HGZ y MF #1 del IMSS, Colima.
Cada paciente firmó una carta de consentimiento informado. (Anexo 2).
XII. RESULTADOS:
Se realizó el estudio de electromiografía de superficie con diez puntos de registro a 84 pacientes con
dolor agudo no quirúrgico y a 83 pacientes con abdomen agudo quirúrgico inflamatorio por apendicitis,
colecistitis o pancreatitis agudas.
A. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO.
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad de los dos grupos (de
dolor abdominal agudo no quirúrgico agudo y abdomen agudo) y en cuanto al sexo de ambos grupos (Tabla
2).
La diferencia en cuanto a la edad, de acuerdo a la comparación por las medianas y los recorridos
intercuartíricos no fue clínicamente significativa (resultados no presentados).
Al analizar la edad del subgrupo de apendicitis aguda y la edad del grupo de dolor abdominal agudo
no quirúrgico se encontró también una diferencia significativa (los pacientes con apendicitis aguda fueron
más jóvenes), mientras que, al hacer el mismo análisis entre el subgrupo de colecistitis y pancreatitis agudas
en conjunto versus los casos no quirúrgicos no se encontró diferencia significativa. (Tabla 2)
En cuanto al sexo, en el subgrupo de apendicitis aguda la relación hombres/mujeres fue
aproximadamente de 3:2 (37 hombres y 24 mujeres). En el subgrupo de colitis aguda
parasitaria se captaron a 13 pacientes hombres y a 25 pacientes mujeres, con una relación de 1:2. Al
eliminar a estos dos subgrupos y al comparar los grupos de abdomen agudo con el grupo de dolor abdominal
agudo no quirúrgico por su sexo no se encontró una diferencia estadísticamente significativa [ hombres en
abdomen agudo/dolor abdominal no quirúrgico 8/12, mujeres en abdomen agudo/dolor abdominal agudo no
quirúrgico 14/34, con valor de OR=1.62 (0.5- 4.8) y valor de p=0.384].
Tabla 2. Características clínicas de pacientes con dolor abdominal agudo y entidades nosológicas captadas.
Abdomen Agudo
(n=83)
No Quirúrgicos
(n=84) P
Edad (Años) En todo el tamaño muestral
29±16 35±18 0.013
En apendicitis vs.
No quirúrgicos
25±15 35±18 <0.001
En colecistitis- pancreatitis
vs.
No quirúrgicos
39±14 35±18 0.276
Sexo
(Hombres/Mujeres)
45/38 25/59 0.001
Tiempo de Evolución del Dolor
(Horas)
38±30 30±31 0.089
Entidades nosológicas Apendicitis aguda 61
(73.5%)
Colitis aguda parasitaria 38
(45%)
Colecistitis aguda 17
(20.5%)
Cólico renoureteral 13
(15%)
Pancreatitis aguda 5 (6%) Infección de vías urinarias
10 (12%)
Cólico biliar 9 (11%)
Otras 14 (17%)
Los dos grupos fueron similares en cuanto su peso (dolor abdominal no quirúrgico 64.1±19.7,
abdomen agudo 63.8±16.2, p=0.898), estatura (dolor abdominal no quirúrgico 160.8±15, abdomen agudo
161.1±12.3, p=0.888) e índice de masa corporal (dolor abdominal quirúrgico 24.26±5.3, abdomen agudo
24.27±5.1, p=0.985).
La mayoría de los casos de abdomen agudo captados fueron los de apendicitis aguda, seguidos por
colecistitis y pancreatitis agudas (Tabla 2).
La enfermedad más frecuente en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico fue la colitis
aguda parasitaria, seguida por cólico renoureteral, infección de vías urinarias y cólico biliar. Las entidades
nosológicas designadas como "otras" fueron enterocolitis aguda 5 casos (6%), enfermedad ácido- péptica 5
(6%), colon irritable 3 (4%) y cervicovaginitis 1 (1%) (Tabla 2).
B. DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO.
Tabla 3. Amplitud de potencial electromiográfico con digitopresión en diferentes puntos de
registro en pacientes con dolor abdominal agudo.*
Dolor abdominal agudo P
Puntos de registro** Quirúrgico
(n=83)
No quirúrgico
(n=84)
C derecho 28.6±42.7 5.4±6.7 <0.001 C izquierdo 7.5±14.3 4.7±0.9 0.076
F derecho 46.5±39.7 5.4±5.5 <0.001 F izquierdo 11.2±20.5 4.6±0.8 0.004 A derecho 56.2±50.6 5.7±7.3 <0.001 A izquierdo 15.9±26.4 4.6±0.7 <0.001 M derecho 40.9±42 4.7±1.9 <0.001 M izquierdo 20.8±31.6 4.5±0.7 <0.001 R derecho 28.2±36.3 4.6±1.3 <0.001 R izquierdo 21.1±32.7 4.4±0.6 <0.001
* Todos los registros son expresados en (ìV)
**Puntos de registro: C derecho = punto de Murphy, C izquierdo = contralateral simétrico del punto de Murphy, F
derecho = el punto medio entre el arco costal y la espina iliaca anterior en la línea axilar anterior, A derecho = punto de
Mc Burney, A izquierdo- el punto contralateral simétrico, M derecho = punto localizado en el límite entre el tercio lateral
derecho y el mediano en la línea bispinal, M izquierdo = el punto contralateral simétrico, R derecho = punto medio de la
anchura del músculo recto abdominal derecho y de la distancia entre la línea bispinal y el pubis, R izquierdo = punto
contralateral simétrico (Véase Figura 1 en Anexos).
Con digitopresión diferencias significativas entre los valores de las amplitudes se
encontraron en la mayoría de los puntos de registro, excepto el punto C izquierdo. (Tabla 3)
A fin de analizar los valores máximos de cada paciente, independientemente del punto de registro en el
que fueron registrados éstos, se compararon los resultados disponibles en reposo (en no quirúrgicos 5.0±2 y
en abdomen agudo 10.6±12µV, con valor de p<0.001), y con digitopresión (en no quirúrgicos 6.1±8µV y en
abdomen agudo 77.3±53µV, con valor de p<0.001), de lo cual queda claro que los valores máximos del grupo
de abdomen agudo fueron significativamente mayores que los valores del grupo de dolor abdominal agudo no
quirúrgico.
Ya que consideramos que el manejo de diferentes puntos de registro dificultaría mucho la aplicación
práctica del método, decidimos buscar un punto de corte común e independiente del punto de registro en el
que se fue registrado, el cual podría darnos la información útil en cuanto a la presencia o ausencia de
abdomen agudo. Por estos valores construimos la curva ROC para la maniobra con digitopresión para el
diagnóstico del abdomen agudo (Figura 2).
Se encontró una diferencia significativa en el manejo de la maniobra
digitopresión en electromiografía de superficie tomando en cuenta los valores máximos de
todos los pacientes, independientemente del punto de registro en el que se encontraron, si el
valor es 15.3 µV. (Figura 2).
Figura 2. Curva ROC de los valores
máximos de cada paciente con
digitopresión entre los casos de
abdomen agudo y dolor abdominal
agudo no quirúrgico.
Como punto de corte óptimo por el
valor máximo en cualquier punto de
Tabla 4. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro para el diagnóstico del
abdomen agudo de acuerdo con el punto de corte común para el valor máximo con digitopresión de cada
paciente independientemente del punto de registro electromiográfico con punto de corte común de la maniobra
con digitopresión 15.3 µV.
Indicador* S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC
En
Abdomen
agudo
(General)
0.99 0.98 0.02 0.98 0.99 <0.001 3362.0
(299.0-
37804.5)
49.5 0.50 0.50 0.98 0.02
En
Apendicitis 1.00 0.98 0.02 0.97 1.00 <0.001 - 50 0.43
(0.38)
0.42
(0.36)
0.99
(0.86)
0.01
En
Colecistitis 1.00 0.98 0.02 0.89 1.00 <0.001 - 50 0.17
(0.10)
0.15
(0.10)
0.89
(0.59) 0.02
En
Pancreatitis 0.80 0.98 0.02 0.67 0.99 <0.001 164.00
(12.2-2212.0) 40 0.07
(0.04)
0.06
(0.03)
0.97
(0.51) 0.03
*Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo negativo,
P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia real, VG-
valor global, MC- malas clasificaciones.
De acuerdo con el punto de corte común de > 15.3 µV se encontraron alta
sensibilidad y especificidad e la electromiografía de superficie de la pared abdominal en el
diagnóstico de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas en
conjunto y como una tendencia por separado (Tabla 4).
Para el diagnóstico de abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas la
electromiografía de superficie con digitopresión al nivel del punto de corte común ( 15.3 ìV) en el punto de
registro A derecho demostró la sensibilidad más alta (0.76), seguido por el punto de registro F derecho (0.75);
los puntos de registro C, M y R derechos al mismo nivel de punto de corte demostraron una sensibilidad
moderada (C derecho 0.43, M derecho 0.61, R derecho 0.45). Los puntos de registro en el hemiabdomen
izquierdo demostraron baja sensibilidad (C izquierdo 0.06, F izquierdo 0.13, A izquierdo 0.19, M izquierdo
0.33 y R izquierdo 0.31). Todos los puntos de registro mostraron alta especificidad y valor predictivo
positivo; el valor predictivo negativo fue alto en los puntos de registro F, A y M derechos y moderado en los
demás puntos (resultados no presentados).
En el diagnóstico de las entidades nosológicas, en apendicitis aguda, el punto de registro A derecho
mostró tendencia de mayor sensibilidad de 0.92, especificidad de 0.92, valor predictivo positivo de 0.88 y
negativo de 0.96, seguido por los puntos de registro F y M derechos con una sensibilidad igual (0.79). La
especificidad fue alta en ambos puntos, pero en el punto M derecho mayor (0.96) que en el punto F derecho
(0.85). El punto de registro R derecho demostró moderada sensibilidad (0.57) con alta especificidad (0.98).
Los demás puntos de registro demostraron tendencia de baja sensibilidad y alta especificidad (resultados no
presentados).
En colecistitis aguda la tendencia de mayor utilidad demostró el punto de registro C derecho
(sensibilidad de 1.00, especificidad de 0.87, valor predictivo positivo 0.50, valor predictivo negativo 1.00).
Los demás puntos de registro demostraron tendencia de moderada o baja sensibilidad y alta especificidad
(resultados no presentados).
En pancreatitis aguda- según la tendencia de nuestro estudio- los puntos de registro más útiles
fueron C derecho (sensibilidad de 0.80, especificidad de 0.80, valor predictivo positivo 0.11, valor predictivo
negativo 0.99) y C izquierdo (sensibilidad de 0.80, especificidad de 0.99, valor predictivo positivo 0.80 y
valor predictivo negativo 0.99). Los demás puntos de registro tuvieron una tendencia de baja sensibilidad y
especificidad (resultados no presentados).
C. DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS.
Tabla 5. Amplitud de potencial electromiográfico en reposo en diferentes puntos de
registro en pacientes con dolor abdominal agudo (peritonitis vs. dolor abdominal agudo sin
peritonitis) y en pacientes con abdomen agudo (sin y con peritonitis). *
Dolor abdominal agudo P Abdomen agudo P
Punto de registro**
Peritonitis
(n=29)
Sin
peritonitis
(n=138)
Peritonitis
(n=29)
Sin
peritonitis
(n=54)
C derecho 7.7±8 4.8±3 0.003 7.7±8 5.2±5 0.018
C izquierdo 4.7±3 4.5±1 0.058 4.7±3 4.4±2 0.833
F derecho 11.4±10 4.7±2 <0.001 11.4±10 5.0±3 <0.001
F izquierdo 4.6±2 4.5±2 0.103 4.6±2 4.4±2 0.533
A derecho 12.5±15 4.5±2 <0.001 12.5±15 4.4±2 <0.001
A izquierdo 5.3±4 4.5±2 0.012 5.3±4 4.4±2 0.143
M derecho 9.4±11 4.7±2 <0.001 9.4±11 4.8±3 0.033
M izquierdo 8.1±11 4.4±1 <0.001 8.1±11 4.2±1 0.183
R derecho 7.6±9 4.5±2 0.006 7.6±9 4.7±3 0.163
R izquierdo 8.8±13 4.3±0.5 <0.001 8.8±13 4.1±0.4 0.117
* Todos los registros son expresados en ìV.
**Puntos de registro: C derecho = punto de Murphy, C izquierdo = contralateral simétrico del punto de Murphy, F
derecho = el punto medio entre el arco costal y la espina iliaca anterior en la línea axilar anterio r, A derecho = punto de
Mc Burney, A izquierdo- el punto contralateral simétrico, M derecho = punto localizado en el límite entre el tercio lateral
derecho y el mediano en la línea bispinal, M izquierdo = el punto contralateral simétrico, R derecho = punto medio de la
anchura del músculo recto abdominal derecho y de la distancia entre la línea bispinal y el pubis, R izquierdo = punto
contralateral simétrico (Véase Figura 1 en Anexos).
Los valores registrados en peritonitis (infección intraabdominal) fueron
significativamente mayores que los registrados en dolor abdominal agudo no quirúrgico y
abdomen agudo sin peritonitis en conjunto en la mayoría de los puntos de registro, excepto
los puntos C y F izquierdos (Tabla 5).
El cálculo únicamente dentro del grupo de abdomen agudo de los valores de las
amplitudes de los biopotenciales registrados en los diferentes puntos de registro con la
electromiografía de superficie en reposo demostró mayores valores en peritonitis que en
abdomen agudo sin peritonitis, con una diferencia estadísticamente significativa en los
puntos C, F, A y M derechos (Tabla 5).
Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el manejo de la
maniobra en reposo para el diagnóstico de peritonitis (infecciones intraabdominales)
tomando en cuenta los valores máximos de todos los pacientes, independientemente del
punto de registro en el fueron encontrados, si el valor es 10.7 µV (Figura 3).
Al comparar los casos de peritonitis con los casos de abdomen agudo sin
peritonitis por sus valores máximos, se obtuvieron los siguientes resultados:
1. En reposo: en peritonitis 19.4±16µV en abdomen agudo sin peritonitis 5.9±6µV,
p<0.001.
2. Con digitopresión: en peritonitis 86.3±50µV, en abdomen agudo sin peritonitis
77.5±54µV, p=0.261.
En todos los pacientes con dolor abdominal agudo, la misma comparación entre los
casos de peritonitis y de dolor abdominal agudo no quirúrgico juntamente con
abdomen agudo sin peritonitis, dio los siguientes resultados:
1. En reposo: en peritonitis 19.4±16µV, en dolor abdominal agudo sin peritonitis
5.3±4µV, p<0.001.
2. Con digitopresión: en peritonitis 86.3±50µV, en dolor abdominal agudo sin
peritonitis 32.1±47µV, p<0.001.
Es decir, los valores registrados en los casos de peritonitis fueron significativamente mayores que en
dolor abdominal agudo no quirúrgico juntamente con abdomen agudo sin peritonitis en todo el tamaño
muestral con ambas maniobras (en reposo y con digitopresión), mientras que, dentro del grupo de abdomen
agudo, los valores máximos fueron significativamente mayores únicamente con la maniobra en reposo ; con
digitopresión no hubo diferencia significativa entre los valores electromiográficos de los casos de abdomen
agudo con y sin peritonitis.
Figura 3. Curva ROC de los valores
máximos en reposo de cada paciente
entre los casos de peritonitis y no
peritonitis.
Como punto de corte óptimo de cualquier
punto de registro en reposo con valor
máximo de cada paciente se obtuvo el
valor de 10.7 ìV.
Tabla 6. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro para el diagnóstico de
peritonitis por apendicitis/colecistis agudas
De acuerdo al punto de corte común para el valor máximo en reposo de cada paciente en cualquier punto de
registro electromiográfico con punto de corte en reposo >10.7 µ V
Indicador* S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC
General 0.55 0.97 0.03 0.80 0.91 <0.001 41.23
(12.0-141.7) 18.33 0.12 0.17 0.90 0.10
Peritonitis
dentro de
abdomen
agudo
0.55 0.94 0.06 0.84 0.80 <0.001 20.92 (5.3-82.8)
9.17 0.23 0.35 0.81 0.19
Peritonitis
apendicular
0.52 0.96 0.04 0.70 0.91 <0.001 24.05
(7.9- 73.2) 13 0.12 0.16 0.87 0.13
Peritonitis
por
colecistitis
1.00 0.89 0.11 0.11 1.00 <0.001 - 50 0.12 0.01 0.89 0.11
De acuerdo a la presencia de valor significativo con digitopresión ( > 15.3 µV) registrado fuera de la zona
esperada.**
General 0.62 0.82 0.18 0.42 0.91 <0.001 7.40
(3.1- 17.6)
3.44 0.26 0.17 0.78 0.22
Peritonitis
apendicular
0.59 0.81 0.19 0.37 0.91 <0.001 6.09
(2.5- 14.6)
3.1 0.26 0.16 0.77 0.23
Peritonitis
por
colecistitis
1.00 0.75 0.25 0.47 1.00 0.016 - 4 0.26 0.01 0.75 0.25
De acuerdo a la presencia de valor significativo en reposo ( > 10.7 µV) y/o la presencia de valor significativo con
digitopresión ( > 15.3 µV) registrado fuera de la zona esperada.**
General 0.79 0.80 0.20 0.46 0.95 <0.001 15.16 (5.8- 42.5)
3.95 0.22 0.17 0.80 0.20
Peritonitis
apendicular
0.78 0.79 0.21 0.42 0.95 <0.001 13.40 (5.0- 36.2)
3.71 0.30 0.16 0.79 0.21
Peritonitis
en
colecistitis
1.00 0.71 0.29 0.04
1.00 <0.001 - 3.45 0.30 0.01 0.71 0.29
*Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo negativo,
P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia real, VG-
valor global, MC- malas clasificaciones.
**Zona esperada: se define en pancreatitis aguda por los puntos C derecho e izquierdo y F derecho e izquierdo;
en colecistitis aguda C derecho y F derecho; en apendicitis aguda F, A, M y R derechos.
La electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared
abdominal para el diagnóstico de peritonitis (infecciones intraabdominales) por el punto de
corte común en reposo ( 10.7 µV ) demostró moderada sensibilidad (0.55) y altos valores
de especificidad (0.97), valor predictivo positivo (0.80) y valor predictivo negativo (0.91)
(Tabla 6).
Se calcularon sensibilidad 0.62, especificidad 0.82, valor predictivo positivo 0.42
y valor predictivo negativo 0.91 en el manejo del registro de valor significativo con
digitopresión fuera de la zona esperada (correspondiente a la proyección del órgano
afectado) (Tabla 6).
El manejo del mismo cálculo únicamente para los casos de peritonitis (infecciones
intraabdominales) causadas por apendicitis aguda comparándolos con dolor abdominal
agudo no quirúrgico demostró la tendencia de una sensibilidad moderada (0.59), con
especificidad (0.81) y valor predictivo negativo (0.90) altos, pero un valor predictivo
positivo moderado (0.52).
En los casos de colecistitis aguda complicada con peritonitis (infecciones
intraabdominales) la tendencia demostrada de la sensibilidad y especificidad fue alta (1.00
y 0.93 respectivamente), con un valor predictivo positivo moderado (0.47) y valor
predictivo negativo alto (1.00).
En el diagnóstico de peritonitis causada por colecistitis o apendicitis agudas por
la presencia de valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada y/o valor
significativo registrado en reposo demuestra sensibilidad, especificidad y valor predictivo
negativo altos en total y en los casos con peritonitis, pero valor predictivo positivo bajo
(Tabla 6).
D. CONTROL DE ALGUNAS VARIABLES POTENCIALMENTE EXTRAÑAS.
1. Edad de los pacientes:
A fin de controlar el efecto de la edad sobre los resultados de la electromiografía de superficie de la
pared abdominal realizamos una comparación entre los valores de los pacientes menores y adultos (de edad
>18 años). En cuanto a los valores máximos de cada paciente, independientemente del punto de registro en el
que se captaron, no se encontraron diferencias significativas en el tamaño muestral total (en reposo , en
adultos 8.1±10 µV, en menores 6.2±6 µV, con un valor de, p=0.323; con digitopresión, en adultos 39.2±51
µV y en menores 52.1±56 µV, con un valor de, p=0.217); en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico
(en reposo , en adultos 4.8±1 µV, en menores 5.7±4 µV, con un valor de, p=0.141; con digitopresión, en
adultos 5.8±7 µV, en menores 8.0±10 µV, con un valor de p=0.371 y en el grupo de abdomen agudo (en
reposo , en adultos 11.8±14 µV, en menores 6.5±7 µV, p=0.108; con digitopresión, en adultos 77.2±53 µV, en
menores 77.7±56 µV, con un valor de p=0.975.
Se realizó otro análisis con el mismo objetivo (controlar el efecto de la edad) ya sobre la utilidad de
la electromiografía de superficie de la pared abdominal comparando los casos con un valor significativo
(>15.3 µV con digitopresión y >10.7 µV en reposo) entre amb os grupos- de adultos y menores de edad. Se
obtuvieron en todo el tamaño muestral en reposo positivos adultos/menores 17/3 y negativos 120/27, con
valor de OR=1.3 (0.3-5) y valor de p=0.713; con digitopresión se calcularon como positivos entre
adultos/menores de edad 64/20 contra negativos 73/10, con valor de OR=0.44 (0.2-1.0) y valor de p=0.048;
en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico se obtuvieron en reposo positivos adultos/menores de
edad positivos 0/1 y negativos 73/10, con valor de OR=0 (OR=0x10/1x73) y valor de p=0.010; con
digitopresión adultos/menores positivos 1/1 y negativos 72/10, con valor de OR=0.1 (0.01-2.4) y valor de
p=0.117; en el grupo de abdomen agudo se calcularon en reposo adultos/menores de edad positivos 17/2 y
negativos 47/17, con valor de OR=3.1 (0.6-15) y valor de p=0.114; con digitopresión adultos/menores
positivos 63/19 y negativos 1/0, con valor de OR no calculable y valor de p=0.584. De esto queda claro que
no se demostraron diferencias significativas entre los valores obtenidos ni tampoco en la utilidad de la
electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal para el diagnóstico de
abdomen agudo entre pacientes obesos y no obesos.
2. Sexo de los pacientes:
Entre ambos sexos no hubo diferencia significativa en cuanto a la utilidad de la electromiografía de
superficie en el diagnóstico de abdomen agudo con ambas maniobras y en cuanto a los valores máximos con
ambas maniobras (análisis no presentados).
3. Obesidad de los pacientes:
Dronov & coaut. (28) indicaron que la obesidad puede disminuir la utilidad de la electromiografía de
superficie en el diagnóstico de apendicitis aguda.
Con el objeto de controlar el efecto de la obesidad en cuanto a los valores máximos, se analizaron los
datos al nivel de IMC > 27 como obesos y los valores máximos, sin encontrar diferencias estadísticamente
significativas en todo el tamaño muestral, en dolor abdominal no quirúrgico y en abdomen agudo (análisis no
presentados).
A fin de analizar la utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la
pared abdominal para el diagnóstico de abdomen agudo y de peritonitis, y el efecto de la obesidad, se
analizaron los datos disponibles de obesidad y la presencia de valor significativo de cada paciente en todo el
tamaño muestral, en abdomen agudo y en dolor abdominal agudo no quirúrgico, de lo cual se encontró una
diferencia estadísticamente significativa en la utilidad del método solamente con la maniobra digitopresión
entre obesos y no obesos dentro del grupo de abdomen agudo (análisis no presentados). Esta diferencia fue
debida al único paciente falso negativo (paciente Nº 87 con pancreatitis aguda), el cual tenía un Índice de
Masa Corporal de 32.15.
E. DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
DEL ÓRGANO AFECTADO
(MAPEO DIAGNÓSTICO Y MAPEO DE LOCALIZACIÓN)
Tabla 7. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared
abdominal para el diagnóstico etiológico de abdomen agudo de acuerdo al mapeo diagnóstico realizado a
partir de la presencia de los valores máximos de amplitud registrados en puntos de registro dentro de zonas
esperadas de los órganos afectados.*
Indicador** S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC
Apendicitis
general
0.98 0.96 0.04 0.94 0.99 <0.001 1530 (167-
14008)
24.5 0.38 0.37 0.97 0.03
Apendicitis
sin
peritonitis
1.00 0.97 0.03 0.92 1.00 <0.001 - 33.3 0.22 0.20 0.99 0.01
Apendicitis
con
peritonitis
0.96 0.97 0.03 0.90 0.99 <0.001 719
(72- 7215)
32 0.26 0.24 0.96 0.04
Colecistitis
aguda general 0.88 0.99 0.01 0.94 0.99 <0.001 1118
(96-
130620)
88 0.10 0.10 0.98 0.02
Colecistitis
aguda sin
peritonitis
1.00 1.00 0 1.00 1.00 <0.001 - - 0.11 0.11 1.00 0
Colecistitis
aguda con
peritonitis
0 0.99 0.01 0 0.98 0.848 - 0 0 0.02 0.97 0.03
Pancreatitis
aguda
general
0.60 0.99 0.01 0.75 0.99 <0.001 242 (17- 3447)
60 0.02 0.03 0.98 0.02
Pancreatitis
aguda vs.
casos sin
peritonitis
0.60 1.0 0 1.0 0.98 <0.001 - - 0.02 0.04 0.99 0.01
*En el mapeo electromiográfico diagnóstico por la zona esperada manejado por valores máximos dentro de una
zona determinada, se define el diagnóstico electromiográfico de: apendicitis aguda cuando el único valor significativo
con digitopresión es registrado en alguno de los puntos F, A, M o R derechos, o en caso de 2 ó más valores significativos
el segundo valor no está en la zona de los puntos C bilaterales ó F izquierdo; colecistitis aguda cuando el único valor
significativo con digitopresión es registrado en el punto de registro C derecho, ó en caso de dos ó más valores
significativos es cuando los primeros dos valores son registrados en los puntos C y F derechos, pero si el valor máximo
está en el punto F derecho y el segundo en el punto C derecho, falta un valor significativo fuera de los puntos C y F
derechos; pancreatitis aguda cuando el único valor significativo con digitopresión es registrado C o F izquierdo, o en caso
de más valores significativos cuando los primeros dos son registrados de modo bilateral en alguno de los puntos de
registro C y F bilaterales (Véase Figura 1 en Anexos).
**Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo
negativo, P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia
real, VG- valor global, MC- malas clasificaciones.
La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos del manejo de la electromiografía de
superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal como mapeo por zonas esperadas con los dos
valores máximos para definir el diagnóstico de apendicitis aguda tuvieron una tendencia de valores altos,
independientemente de la presencia o ausencia de peritonitis (infección intraabdominal) de cualquier forma y
extensión (Tabla 7).
En apendicitis aguda- según la tendencia del presente estudio- se calculó alta sensibilidad (0.98) en
toda la población, en los casos sin peritonitis ésta alcanzó 1.00 y fue con un valor también alto en los casos
con peritonitis por apendicitis (0.96). La especificidad fue alta y a un nivel casi igual en las diferentes
opciones de análisis (0.96 en toda la población y 0.97 en los casos sin y con peritonitis).
En colecistitis aguda, con la tendencia de nuestro, estudio demostró utilidad alta en toda la población
(sensibilidad 0.88, especificidad 0.99, valor predictivo positivo 0.94 y valor predictivo negativo 0.99); en caso
de ausencia de peritonitis no se puede definir el diagnóstico de colecistitis aguda, según la tendencia de
nuestro estudio (especificidad, especificidad y valores predictivos con valores de 1.00) y en caso de peritonitis
(sensibilidad y valor predictivo positivo 0, especificidad 0.99 y valor predictivo negativo 0.98), aunque los
únicos 2 casos de colecistitis aguda complicada no aseguran suficiente validez estadística.
En pancreatitis el estudio demostró la tendencia de una sensibilidad moderada (0.60) y alta
especificidad (0.99), valor predictivo positivo (0.75) y valor predictivo negativo (0.99); la sensibilidad
moderada sigue igual si se compara la utilidad con los casos sin peritonitis (0.60), pero con especificidad,
valor predictivo positivo y valor predictivo negativo altos (1.00, 1.00 y 0.98 respectivamente).
El diagnóstico correcto general fue confirmado con alta sensibilidad y especificidad en el tamaño
muestral total, en los casos sin peritonitis y con peritonitis, siendo la sensibilidad poco más alta sin peritonitis
(0.98), seguida por la sensibilidad en el tamaño muestral total (0.96) y en los casos con peritonitis (0.93).
Tabla 8. Utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro con
digitopresión como mapeo del órgano afectado por la irritación peritoneal con el manejo
del punto de registro con el valor máximo significativo con digitopresión ( > 15.3 µV) para
localizar el órgano afectado en abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis
agudas (mapeo de la localización real).*
Indicador** S E 1-E VPP VPN P OR RV PA PR VG MC
General 0.78 0.98 0.02 0.97 0.82 <0.001 148 (3- 661)
39 0.40 0.50 0.88 0.12
En los casos
sin peritonitis 0.87 0.98 0.02 0.96 0.92 <0.001 275
(55- 1380)
43.5 0.36 0.40 0.93 0.07
En
peritonitis
0.62 0.98 0.02 0.90 0.88 <0.001 67 (14-329)
31 0.18 0.26 0.88 0.12
En apendicitis 0.75 0.98 0.02 0.96 0.84 <0.001 126 (28- 574)
37.5 0.33 0.42 0.88 0.12
En apendicitis
sin peritonitis 0.85 0.98 0.02 0.94 0.94 <0.001 238
(44-1293)
42.5 0.26 0.29 0.94 0.06
En apendicitis
con peritonitis 0.63 0.98 0.02 0.89 0.89 <0.001 70
(14-347)
31.5 0.17 0.24 0.89 0.11
*Mapeo del órgano afectado por la irritación peritoneal se define como coincidencia del punto de registro del
valor máximo registrado con digitopresión en un paciente con el punto de registro que corresponde a la localización del
órgano afectado: en apendicitis C derecho para localización muy alta subhepática, F derecho para posición alta (inclusive
retrocecal y laterocecal); A derecho para posición cecal (típica); M y R derecho para localización pélvica e inguinal
(Véase Figura 1 en Anexos).
**Indicadores: S- sensibilidad, E- especificidad, VPP- valor predictivo positivo, VPN- valor predictivo
negativo, P- Chi2 de Pearson, OR- Odds Ratio, RV- razón de verosimilitud, PA - prevalencia aparente, PR- prevalencia
real, VG- valor global, MC- malas clasificaciones.
La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo, de la electromiografía
de superficie con diez puntos de registro como mapeo del órgano afectado con el manejo de puntos de registro
con los valores máximos o bien mapeo de la localización real del órgano (de acuerdo a la coincidencia de la
localización del valor máximo con la localización del órgano afectado) son altos en toda la población del
trabajo (sensibilidad 0.78, especificidad 0.98, valor predictivo positivo 0.97 y valor predictivo negativo 0.82)
y más altos en los casos sin peritonitis (sensibilidad 87, especificidad 0.98, valor predictivo positivo 0.96 y
valor predictivo negativo 0.92). En los casos de apendicitis en la población de apendicitis aguda la utilidad fue
alta (sensibilidad 0.75, especificidad sin peritonitis (sensibilidad 0.85, especificidad 0.98, valor predictivo
positivo 0.94 y valor predictivo negativo 0.94). En caso de peritonitis se disminuye la utilidad que tiene la
prueba para encontrar la localización del apéndice con electromiografía de superficie con diez puntos de
registro (sensibilidad 0.62, especificidad 0.98, valor predictivo positivo 0.90 y valor predictivo negativo 0.88)
(Tabla 8). La utilidad en colecistitis aguda como mapeo por el punto del valor máximo (tomado el mapeo por
los puntos de registro C y F derecho) es alta en todos los casos de colecistitis aguda, es más alta sin peritonitis
(llegando la sensibilidad hasta 1.00 y la especificidad de 0.98), pero es moderada en los casos de colecistitis
con peritonitis (sensibilidad 0.50) y en pancreatitis (sensibilidad 0.60), tomando para el mapeo por los puntos
de registro C derecho e izquierdo, y F derecho e izquierdo (resultados no presentados).
XIII. DISCUSIÓN:
A. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL
AGUDO Y CONTROL DE VARIABLES POTENCIALMENTE EXTRAÑAS.
1. Edad de los pacientes:
La diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la edad de los dos grupos se
puede atribuir a la mayor incidencia de la apendicitis aguda en la edad entre 10 y 30 años,
es decir en una edad más joven. (7, 8) Este hecho se confirma por los resultados de la
comparación entre las edades de apendicitis versus los casos no quirúrgicos, en donde
también hay una diferencia significativa, y entre los casos de colecistitis y pancreatitis
agudas versus los casos no quirúrgicos entre los que no se encontró una diferencia
significativa estadísticamente. Según la comparación a través de las medias de las edades
de los grupos de dolor abdominal no quirúrgico agudo y de abdomen agudo, esta diferencia
no se encontró clínicamente significativa.
La ausencia de diferencias significativas entre los valores máximos electromiográficos de pacientes
adultos y menores de edad indica que la edad no desempeñó el papel de una variable de confusión en nuestro
estudio.
2. Sexo de los pacientes:
La diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de abdomen agudo y el
de dolor abdominal agudo no quirúrgico en cuanto al sexo se debe al número de pacientes
mujeres con colitis aguda parasitaria que prevalecía en el grupo de dolor abdominal agudo
no quirúrgico [n=38, hombres 13 (34.2%) y mujeres 25 (65.8%)] y al número de pacientes
hombres con apendicitis aguda que prevalecía en el grupo de abdomen agudo [n=61,
hombres 37 (60.7%) y mujeres 24 (39.3%)], lo cual corresponde a los datos de la literatura,
que confirman que la incidencia de la apendicitis aguda es mayor en el sexo masculino (con
una relación de 3:2 en favor del sexo masculino) y la colitis aguda parasitaria en el sexo
femenino, ocupando este sexo un 78%. Este valor sugiere que la mujer, al ser la principal
manipuladora de los alimentos, está más expuesta al riesgo de enfermarse de amebiasis (7-
8, 50).
Al comparar el grupo de dolor abdominal agudo y el grupo de abdomen agudo
quirúrgico sin los pacientes de apendicitis aguda y sin los de colitis aguda parasitaria, no se
encontró una diferencia estadísticamente significativa, lo que confirma el hecho, de que la
diferencia en cuanto al sexo fue debida a los subgrupos de apendicitis y colitis aguda
parasitaria.
En la comparación entre los valores máximos de cualquier punto de registro y la
utilidad de la electromiografía para el diagnóstico de abdomen agudo (en total, en abdomen
agudo y en el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico por separado) no se encontró
una diferencia estadísticamente significativa entre ambos sexos, hecho, que descarta al sexo
como una posible variable extraña en nuestro estudio.
3. Obesidad de los pacientes:
Los pacientes obesos y no obesos fueron similares por sus valores máximos de ambas maniobras (en
reposo y con digitopresión) en todo el tamaño muestral y dentro de los dos grupos de estudio (abdomen agudo
y dolor abdominal agudo no quirúrgico), lo que puede significar que la obesidad no fue un factor que
desempeñara el papel de una variable de confusión.
Nuestros resultados de diferencia significativa en cuanto a la sensibilidad del método en detectar
abdomen agudo entre pacientes obesos y no obesos (calculado al nivel del punto de corte de 15.3 ìV con
digitopresión), corresponden a lo reportado por Dronov & coaut. (28), en donde se menciona que sus
resultados falsos negativos se debían a pacientes con localizaciones atípicas del apéndice o a una obesidad
presente.
La obesidad podría disminuir la sensibilidad de la electromiografía de superficie con digitopresión
para el diagnóstico de abdomen agudo. Pero en este caso, como se trataba del diagnóstico de pancreatitis
aguda, como el páncreas es un órgano retroperitoneal, no se pudo concluir con seguridad que se debiera
únicamente a la obesidad.
B. DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO.
Con digitopresión los mayores valores de las amplitudes registradas en todos los
puntos de registro excepto el punto C izquierdo se pueden deber también a los casos de
peritonitis, en los cuales la infección intraabdominal tiene tendencia a generalizarse y sale
fuera de las regiones específicas de los órganos de origen. Además la resistencia muscular
de defensa muchas veces se puede registrar en mayor grado sobre el órgano afectado y en
un grado menor- en las zonas adyacentes (36).
La ausencia de diferencia significativa en el punto C izquierdo se puede atribuir al
hecho de que la pancreatitis no siempre afecta la cola del páncreas, a la cual corresponde
dicho punto y a que C izquierdo es el punto más alejado de los órganos de origen de las
peritonitis (el apéndice y en un grado menor- la vesícula biliar).
El resultado que demuestra una diferencia significativa entre los valores máximos registrados en
cualquier punto de registro entre los pacientes con dolor abdominal agudo no quirúrgico y el grupo de
abdomen agudo confirma la existencia de la resistencia muscular de defensa, es decir- un espasmo en los
casos de abdomen agudo de la musculatura de la pared abdominal en reposo (lo que es típico para los casos de
peritonitis) y especialmente con digitopresión (en todos los casos de abdomen agudo), en el cual caso la
digitopresión desempeña el papel de desencadenar el reflejo de resistencia muscular de defensa de la pared
abdominal.
El hecho de que el punto de corte de nuestro estudio con la maniobra digitopresión,
que es de > 15.3 µV (Figura 2), es similar al punto de corte de Dronov & coaut. (resultados
de sanos entre 5 y 15 µV), se podría explicar por la presencia de un reflejo no
condicionado, que es una respuesta biológica.
La electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal
puede considerarse una palpación electromiográfica de la pared abdominal y, por lo tanto,
la utilidad de este método diagnóstico se puede comparar con la utilidad que la palpación
tiene para el diagnóstico de la resistencia muscular de defensa. Mediante la palpación
clínica se puede diagnosticar resistencia muscular de defensa con una sensibilidad de
87.2% en casos de apendicitis (51), de 50% en casos de colecistitis aguda (52) y de 25- 50
% en pancreatitis aguda (10, 11, 28, 36, 52-53).
Estos resultados son más bajos que la sensibilidad obtenida en nuestro estudio
mediante la electromiografía de superficie con diez puntos de registro (98.8%). Por otra
parte –aunque sin ser resultados estadísticamente significativos- nuestra técnica mostró una
tendencia a tener sensibilidad mayor (1.00 para apendicitis y colecistitis aguda y 0.80 para
pancreatitis aguda). Con lo anterior se puede sugerir que la resistencia muscular de defensa
podría estar siendo documentada en mayor número de casos que los establecidos mediante
la sola exploración clínica. De hecho, nuestros resultados sólo mostraron un caso falso
negativo el cual fue debido a pancreatitis aguda con un periodo de 5 horas de evolución
(paciente número 87). Además, el mismo paciente demostró datos clínicos de obesidad-
hecho que se comenta más adelante. Es preciso también tener en cuenta que el páncreas es
un órgano retroperitoneal y es posible que por esto la pancreatitis aguda cause más
difícilmente una resistencia muscular de defensa.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio con relación a sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo en toda la población de
la investigación (Tabla 4) no pueden comparase a un estudio previo (Dronov y
colaboradores) debido a que- en dicho estudio- sólo se incluyó abdomen agudo por
apendicitis ni tampoco se dispone de los datos en reposo. Los parámetros para evaluar la
prueba diagnóstica utilizada por Dronov et al. (dos puntos simétricos en su técnica de
electromiografía de superficie para el diagnóstico de apendicitis aguda) mostraron
sensibilidad 0.98 y especificidad 0.96. Estas cifras (28) son menores que los parámetros de
evaluación obtenidos en nuestra prueba diagnóstica con diez puntos de registro. La
tendencia de mayor sensibilidad para el diagnóstico de abdomen agudo en apendicitis
aguda pudiera explicarse por un mayor número de puntos de registro que permitieron tener
más oportunidades de captar casos con localización atípica del apéndice por no haber
tenido influencia posiblemente de características clínicas somatométricas de los pacientes
(datos de los que no disponemos con respecto al estudio de Dronov).
Según Vázquez y colaboradores (54) el ultrasonido con la técnica de compresión para el diagnóstico
de apendicitis aguda en algunos centros tiene una sensibilidad de 87% y especificidad de 92%. Estos valores
son similares cuando se utiliza imagen de isótopos radioactivos con Tc99
. La TAC, según los mismos autores,
no está indicada para las fases tempranas de apendicitis, sino para los casos atípicos y ya complicados. Con
esto queda claro que- en el diagnóstico de abdomen agudo en apendicitis aguda- el ultrasonido tendría menor
sensibilidad y especificidad que la obtenida por la electromiografía de superficie con diez puntos de registro.
En el diagnóstico de colecistitis aguda la sensibilidad de la ecografía es de 0.81- 0.97 y la
especificidad de 0.90- 0.94 en otros estudios la sensibilidad se estima entre 0.88 y 1.0 (55- 56). Estos valores
son similares y poco menores que los demostrados en nuestro estudio en detectar el elemento de abdomen
agudo en colecistitis aguda (sensibilidad 1.0 y especificidad 0.98). Una técnica útil para el diagnóstico de
colecistitis aguda es la gammagrafía con Tc99
, que tiene sensibilidad de 0.98 hasta 1.0 y especificidad de 0.83
hasta 0.95 (55- 57), que son valores similares a los de nuestro estudio, pero con menor especificidad.
Para el diagnóstico de pancreatitis aguda, en la literatura, el ultrasonido se estima con una
sensibilidad entre 0.25- 0.50 y especificidad 0.62 (52, 54), la amilasemia con una sensibilidad de 0.82 y
especificidad de 0.91, la lipasemia sensibilidad de 0.94 y especificidad de 0.96 (53) y TAC con una
sensibilidad de 0.98 (56). Queda claro que – según la tendencia de nuestro estudio- la electromiografía con
diez puntos de registro de la pared abdominal tiene mayor sensibilidad en detectar abdomen agudo en
pancreatitis aguda que la ecografía, similar y poco menor que la de amilasemia y menor que la de la lipasemia
y de TAC.
Los 2 casos falsos positivos de pacientes con colitis aguda parasitaria (pacientes Nº 40 y 78)
demuestran que, en infecciones intestinales no quirúrgicas, puede presentarse resistencia muscular de defensa
que semeje a la mostrada en el abdomen agudo. Lo anterior podría estar sugiriendo que dicha resistencia
muscular sería reflejo provocado por una inoculación del peritoneo parietal, igual que en abdomen agudo
quirúrgico. Estos dos casos constituyen –del total de pacientes incluidos en nuestro estudio- un escaso
porcentaje lo cual no afectaría la utilidad de la prueba diagnóstica mediante electromiografía de superficie. En
el caso del paciente Nº 78 se habría supuesto la presencia de tiflitis y/o apendicitis parasitaria, pero sin
oclusión del apéndice, lo cual podría haber permitido la resolución no quirúrgica del caso. En el caso de la
paciente Nº 40, aparte del diagnóstico final de una colitis aguda parasitaria, no se pudo descartar con
seguridad una diverticulitis del colon ascendente no diagnosticado, que también podría haber permitido una
resolución conservadora.
En abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas en conjunto la sensibilidad y el
valor predictivo positivo más altos al nivel del punto de corte común de 15.3 ìV, en los puntos de registro A,
F y M derechos se podrían explicar por la localización del apéndice debajo de dichos puntos y por la mayor
incidencia de la apendicitis dentro del grupo de abdomen agudo estudiado.
En apendicitis aguda la mayor utilidad de los puntos de registro F, A y M derechos se podría atribuir
a las localizaciones más frecuentes del apéndice y al hecho de que en abdomen agudo la resistencia muscular
y, por consiguiente, los valores significativos de electromiografía de superficie, raras veces pueden aparecer
en un único punto de registro, sino en una zona, en la que el mayor grado de esta resistencia se puede captar
sobre el órgano afectado y en menor grado en las zonas adyacentes de la pared abdominal (36).
En colecistitis y pancreatitis los puntos de registro más útiles fueron C derecho (en colecistitis) y C
derecho e izquierdo (en pancreatitis), resultados que también pueden tener la misma explicación.
C. DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS.
En el artículo de Dronov & coaut., quienes manejaron la electromiografía de superficie con 2 puntos
de registro no existe información acerca de los resultados obtenidos con la aplicación electromiografía de
superficie con la maniobra en reposo en el diagnóstico de las complicaciones inflamatorias de apendicitis
aguda (es decir su punto de corte y su utilidad). Tampoco es comparable en cuanto a los resultados obtenidos
para los casos de colecistitis complicadas por peritonitis (infección intraabdominal), debido a que este
padecimiento no fue incluido en dicho estudio.
Al comparar la maniobra con digitopresión y la maniobra en reposo se encuentra mayor sensibilidad
de la maniobra con digitopresión que la en reposo (Figura 3 y Tabla 6). Es decir, la electromiografía de
superficie manejada únicamente por el valor significativo en reposo y con digitopresión se puede considerar
más útil para detectar abdomen agudo, que las complicaciones de éste (cualquier tipo de peritonitis). Esta
diferencia se puede deber al hecho de que en casos de peritonitis localizada o absceso periapendicular,
respectivamente pericolecístico, no siempre existe una contracción sostenida de la musculatura de la pared
abdominal, sino tiene que ser provocada, lo cual se consigue con la maniobra de digitopresión. (28, 31, 36)
En el tamaño muestral total hubo una diferencia significativa entre los valores
máximos registrados con digitopresión (entre abdomen agudo y dolor abdominal agudo no
quirúrgico) y en reposo (entre peritonitis y dolor abdominal agudo sin peritonitis), mientras
que dentro del grupo de abdomen agudo los valores fueron significativamente mayores en
peritonitis únicamente con la maniobra en reposo y no diferían significativamente con
digitopresión.
Este resultado nos hizo utilizar para construir la curva ROC para el diagnóstico de
peritonitis sólo los resultados en reposo, pero utilizando los resultados de todos los
pacientes con dolor abdominal agudo, ya que, pos separado, el grupo de peritonitis y
abdomen agudo sin peritonitis no tenían un tamaño muestral adecuado para obtener
resultados significativos estadísticamente, además se habría omitido a la única paciente con
dolor abdominal agudo no quirúrgico con colitis aguda parasitaria, que demostró resultados
falsos positivos en reposo (paciente Nº 78).
La diferencia estadísticamente significativa entre los valores del grupo de peritonitis
y el grupo de dolor abdominal agudo sin peritonitis en la mayoría de los puntos de registro,
excepto los puntos C y F izquierdos se puede explicar por la mayor incidencia de los casos
de peritonitis causada por una apendicitis complicada (27 casos de peritonitis apendicular y
2 casos de peritonitis colecística), ya que los puntos de registro en todo el lado derecho
demostraron una diferencia significativa, más los puntos A, M y R izquierdos, que pueden
demostrar alteraciones como consecuencia de patología peritoneal inflamatoria de origen
apendicular.
La diferencia significativa entre los valores de registro electromiográfico en reposo
en los puntos de registro C, F, A y M derechos se podría explicar por la localización del
apéndice y de la vesícula biliar, los que fueron causa de peritonitis en 27 de los casos de
apendicitis y 2 de colecistitis aguda.
El nivel moderado de la sensibilidad del registro electromiográfico con
digitopresión para encontrar un valor significativo con digitopresión fuera de la zona
esperada de > 15.3 µV (correspondiente a la proyección del órgano de origen) para
diagnosticar peritonitis causadas por apendicitis o colecistitis agudas en conjunto o por
separado (Tabla 6), corresponde a los datos de la literatura, en la cual se refiere que es muy
frecuente el hecho de que- sobre el órgano que causa la irritación peritoneal- se puede
encontrar una resistencia hasta su mayor grado (rigidez) y en las zonas adyacentes se
encuentra una resistencia muscular moderada (36).
El hecho de que en el diagnóstico de peritonitis manejado en conjunto por la
presencia de valor significativo en reposo y/o presencia de valor significativo positivo con
digitopresión fuera de la zona esperada demuestra sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo altos, pero un bajo valor predictivo negativo, se podría explicar por el
hecho de que la peritonitis (infección intraabdominal) aparece en ambas enfermedades, es
decir, la peritonitis puede tener muchas etiologías y, ya en una etapa de peritonitis, resulta
difícil de diferenciar el órgano de origen.
Para el diagnóstico de peritonitis (infecciones intraabdominales) el ultrasonido tiene
una sensibilidad de 0.75 y especificidad de 0.82, lo cual significa que su utilidad es similar
a la de la electromiografía de superficie manejada por la presencia de valor significativo en
reposo y/o valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada (sensibilidad de
0.79 y especificidad de 0.80) y mayor que la utilidad del manejo de valor significativo en
reposo (sensibilidad de 0.55 y especificidad de 0.97) o valor significativo con digitopresión
fuera de la zona esperada (sensibilidad de 0.62 y especificidad de 0.82) por separado.
La TAC es de mayor utilidad parael diagnóstico de peritonitis (infecciones
intraabdominales) que la electromiografía de superficie (sensibilidad de 0.78- 1.00 y
especificidad de 0.98) (58).
Es preciso tener en cuenta que, la maniobra con digitopresión tiene el objetivo de
detectar el abdomen agudo por lo general, mientras que con la maniobra en reposo, con la
detección de valor significativo fuera de la zona esperada con digitopresión y con la
combinación de ambas maniobras (valor significativo en reposo y/o valor significativo
fuera de la zona esperada) el objetivo es de diagnosticar los casos de peritonitis de
cualquier extensión y forma y ya secundariamente de detectar abdomen agudo.
D. DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DE
LOCALIZACIÓN DEL ÓRGANO
(MAPEO DIAGNÓSTICO Y MAPEO DE LOCALIZACIÓN)
1. Diagnóstico de la entidad nosológica (Mapeo diagnóstico por zonas):
El mapeo diagnóstico por zonas de los valores máximos registrados, basado sobre la Figura 1 en
Anexos de la situación de los puntos de registro, tiene una tendencia de alta utilidad en diagnosticar las
entidades nosológicas por separado. Según los resultados de Dronov y colaboradores (28) la sensibilidad fue
de 0.98 y la especificidad de 0.96, de lo cual queda obvio que, en toda la población, la sensibilidad y
especificidad de nuestro método fueron iguales, pero con la ventaja de la electromiografía con diez puntos de
registro de la pared abdominal que mediante ésta se pudo definir el abdomen agudo en un grado mayor entre
los casos de apendicitis (de hecho con la tendencia de una sensibilidad de 1.00 detectados como abdomen
agudo en apendicitis y con especificidad de 0.98). La tendencia de la sensibilidad de nuestro método como
mapeo diagnóstico fue más alta sin peritonitis (1.00) y con una sensibilidad de 0.96 en peritonitis, es decir es
poco más baja en los casos con peritonitis, o dicho de otra manera, puede ser más útil en los casos sin
peritonitis que la electro miografía con dos puntos de registro al definir el abdomen agudo.
Al comparar la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal en
apendicitis aguda con el ultrasonido con digitopresión y con la gammagrafía con Tc99
queda claro que su
sensibilidad y especificidad son mayores que las de éstos métodos (sensibilidad 0.98 y especificidad 0.96 de
electromiografía de superficie con diez puntos de registro versus 0.87 y 0.92 del ultrasonido y de la
gammagrafía con Tc99
) (54).
En colecistitis aguda - según la tendencia de nuestro estudio- también se calcularon valores altos de
sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo en toda la población (0.88, 0.98, 0.83 y 0.99
respectivamente) y especialmente en los casos sin peritonitis (1.00, 0.98, 0.88 y 1.00 respectivamente), pero
en los dos únicos casos de peritonitis (absceso perivesicular y peritonitis generalizada, pacientes Nº 95 y 149)
la sensibilidad así calculada fue 0, ya que en el caso con absceso pericolecístico (paciente Nº 95) el segundo
valor significativo se registró en el punto C izquierdo, simulando así una pancreatitis. En el otro paciente falso
negativo con colecistitis aguda, que tenía una peritonitis generalizada causada por colecistitis (paciente Nº
149), el valor máximo se registró en el punto de registro pélvico R derecho (107 µV) seguido por el punto F
derecho (103 µV) y en tercer lugar C derecho (98.7 µV), pero con valores en el punto A derecho de 64.7 µV y
en el punto M derecho de 34.7 µV, que lo cual hacía poco probable una apendicitis típica como origen de la
peritonitis. (Este paciente antes de la operación se levantaba varias veces de la cama, con lo cual se podría
explicar la presencia del valor máximo en uno de los puntos pélvicos). En este sentido se puede decir que la
electromiografía de superficie con de diez puntos de registro de la pared abdominal en abdomen agudo se
puede aceptar principalmente como un mapeo de la irritación peritoneal y ya, en segundo plano, como mapeo
de cierto órgano inflamado debido a que, en peritonitis, el líquido purulento sale fuera del órgano
principalmente inflamado como líquido irritante libre en la cavidad peritoneal.
De todas maneras, en ambos pacientes citados se registraron valores significativos en reposo, lo que
se habría podido aceptar como una indicación electromiográfica para una laparotomía de urgencias
(peritonitis secundaria de cualquier origen) a fin de buscar por lo menos un diagnóstico transoperatorio.
Al comparar la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal para
el diagnóstico de colecistitis aguda con el ultrasonido que tiene sensibilidad entre 0.81 y 0.97, y especificidad
entre 0.90 y 1.00, queda obvio que la electromiografía con diez puntos de registro de la pared abdominal
demostró tendencia de una sensibilidad comparable con la de este método (0.88 en todos los casos de
colecistitis, 1.00 en los casos sin peritonitis, pero 0 en los casos con peritonitis, los que fueron únicamente 2
casos) y una especificidad también similar (0.99 de la electromiografía versus 0.90- 1.00 de la ecografía).
La gammagrafía con Tc99
en el diagnóstico de colecistitis aguda supera la electromiografía de
superficie en el diagnóstico de colecistitis aguda, con una sensibilidad de 0.98 versus 0.88 y especificidad de
1.00 versus 0.99 de la electromiografía, pero en los casos sin peritonitis la situación es de una utilidad similar
(sensibilidad de 1.00 y especificidad de 1.00 de la electromiografía de superficie).
En pancreatitis aguda la tendencia de la sensibilidad calculada de electromiografía de superficie con
diez puntos de registro de la pared abdominal fue moderada (0.60) igual que en los casos sin peritonitis o en
toda la población, lo que se pueda explicar por el hecho de que no siempre se puede registrar resistencia
muscular de defensa en los puntos C y F izquierdos, ya que no siempre la pancreatitis afecta la cola del
páncreas. Otra causa podría ser el número de sólo 5 pacientes con pancreatitis aguda en nuestro tamaño
muestral. La especificidad calculada en toda la población fue alta (0.99) y más alta en los casos sin peritonitis
(1.00), lo que se podría atribuir al hecho de que la peritonitis puede simular una pancreatitis (de hecho se
debía al caso Nº 95 con un absceso pericolecístico y su segundo valor significativo fue registrado en el punto
C izquierdo).
En pancreatitis la tendencia del estudio demostró una sensibilidad moderada (0.60) que es
comparable con la sensibilidad de la ecografía (de 0.25- 0.62). La amilasemí a y la TAC son de mayor
sensibilidad en pancreatitis aguda (sensibilidad de 0.82 y 0.98 respectivamente).
2. Diagnóstico de la localización del órgano afectado (Mapeo de localización del órgano afectado por el
valor máximo electromiográfico):
Este tipo de mapeo también está basado sobre la información de Figura 1 en Anexos. La
electromiografía de superficie tiene alta sensibilidad como mapeo la localización del órgano de origen de
abdomen agudo por el punto de registro con el valor máximo registrado, lo que corresponde a los datos de la
literatura, la cual establece que sobre el órgano afectado existe el mayor grado de resistencia muscular de
defensa, alcanzando a veces hasta una rigidez, mientras que en las zonas adyacentes se puede encontrar una
resistencia de menor grado (36).
El hecho de que la utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro con
digitopresión como mapeo del órgano afectado tiene una sensibilidad moderada en los casos de peritonitis se
podría volver a explicar por el mecanismo del reflejo de resistencia muscular de defensa, que se provoca por
irritación peritoneal por inflamación. En los casos en los que la inflamación intraabdominal sale fuera del
órgano inicialmente afectado, especialmente como un líquido irritante purulento libre (pus) o no bloqueado
(una peritonitis generalizada), la resistencia muscular podría aparecer en mayor grado donde hay mayor
cantidad de este líquido (pus). Es decir, la electromiografía de superficie podría representar en primer lugar un
"mapeo de la irritación peritoneal" y secundariamente un "mapeo de cierto órgano inflamado".
En todos los casos de abdomen agudo, como también en los casos de apendicitis y colecistitis, la
utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro como mapeo de localización del
órgano afectado por el punto de registro con el valor máximo es alta y moderada en pancreatitis aguda. Lo
último se podría atribuir al hecho de que el número de pacientes con pancreatitis aguda en nuestro tamaño
muestral fue bajo (de 5 casos) y que podría ocurrir una contracción sostenida de la pared abdominal en zonas
bastante remotas al respecto del órgano afectado en abdomen agudo (36), como también al hecho de que entre
los casos de pancreatitis, se encontró el único paciente falso negativo en el sentido de detectar abdomen agudo
(paciente Nº 87).
En este sentido, como mapeo, la electromiografía de superficie con diez puntos de registro no se
puede comparar con el manejo del método que utilizaron Dronov & coaut. (28), donde se realizaba la
electromiografía solamente en dos puntos, lo cual no permitía captar a los casos de localización atípica del
apéndice (principalmente retrocecal y pélvica) y su objetivo no fue un mapeo.
3. Comparación entre ambos mapeos:
Sin embargo, al tener en cuenta que el mapeo manejado por el valor máximo independientemente de
la zona esperada para cierto diagnóstico nos da principalmente un conocimiento básico, es decir hasta qué
grado existe correspondencia entre la localización del órgano inflamado y el punto de registro con el valor
máximo, simultáneamente con la presencia de un valor significativo que confirme abdomen agudo en
conjunto. Esto se consigue sin tener en cuenta las posibles variaciones de localización en apendicitis aguda
(por ejemplo apendicitis subhepática, retrocecal, laterocecal, cecal, pélvica, etc.), que no nos permiten definir
el diagnóstico específico, o también estima la localización del apéndice inflamado con el manejo de puntos
exactos, que no siempre corresponden a las localizaciones reales por lo cual mayor utilidad demostró la otra
opción. Este tipo de mapeo es más apropiado para detectar la localización del apéndice, una vez obtenido el
diagnóstico de apendicitis aguda.
La utilidad del método como mapeo por zonas con los valores máximos para definir el diagnóstico
de apendicitis aguda es más alta que la utilidad por el manejo del mapeo, probablemente debido a que sea
mejor hablar de zonas en relación con la resistencia muscular de la pared abdominal, ya que exis ten muchas
variaciones en las localizaciones del apéndice que no siempre corresponden a las descripciones clásicas. Por
ejemplo un apéndice retrocecal puede tener una localización al nivel de la fosa ilíaca (cecal), aún pélvica y al
revés- un apéndice descrito como cecal puede tener una localización alta. Además, en los casos de una
localización retrocecal, se podría pensar que se pudiera dificultar la inoculación del peritoneo parietal al nivel
de la proyección verdadera del apéndice por el colon interpuesto entre el peritoneo parietal y el apéndice
inflamado, pero permitiendo mientras tanto que suceda esta inoculación a un nivel más bajo, simulando así
una localización cecal o típica.
La ventaja del manejo de zonas en el diagnóstico de apendicitis aguda es más obvia si se compara la
utilidad entre ambos manejos (en definir el diagnóstico por zonas y como un mapeo por puntos de registro
exactos), probablemente debido a que en cualquier tipo de peritonitis la irritación peritoneal se cause por el
líquido purulento que en esta fase se encuentra fuera del órgano principalmente inflamado, pero en la mayoría
de los casos se localiza cerca del órgano de origen. Además, se captó un paciente con apendicitis aguda que
apareció electromiográficamente como una colecistitis aguda complicada. En este paciente (Nº 109) se trataba
de una apendicitis subhepática con absceso periapendicular, es decir, se trataba de una localización muy alta.
Pero en este paciente se registró el tercer valor significativo en el punto A derecho, correspondiente a la
localización de la base del apéndice cecal. Además, en el mapeo por el valor máximo, o de localización real,
este paciente fue tomado como resultado verdadero positivo, ya que el punto de registro con el valor máximo
sí correspondía a la localización real, pero en realidad no correspondía al diagnóstico de apendicitis aguda.
Por ende, tiene que subrayarse que las aplicaciones de ambos tipos de mapeo tienen dos objetivos
diferentes: en el mapeo por zonas se desea detectar el diagnóstico de cierta enfermedad del grupo de abdomen
agudo, mientras que con el mapeo por el punto de registro con el valor máximo se trata principalmente de una
detección de la localización del órgano afectado, la cual, en apendicitis, puede tener bastantes variaciones.
4. Sugerencias prácticas.
Para facilitar la aplicación de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared
abdominal en todos sus aspectos, proponemos que se analicen los resultados de cada electromiografía de
superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal siguiendo el orden indicado:
• Detección de abdomen agudo mediante la presencia de un valor significativo de > 15.3 µV con
digitopresión en cualquier punto de registro de la pared abdominal (Tablas 3- 4).
• Detección de peritonitis e infección intraabdominal mediante la presencia de valor
significativo en reposo de > 10.7 µV en cualquier punto de registro de la pared abdominal, o
valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada para cada órgano afectado, o
mediante la combinación de ambos análisis (Tabla 5- 6).
• Detección del diagnóstico o de la entidad nosológica de abdomen agudo mediante el Mapeo
diagnóstico (Tabla 7).
• Detección de la localización del apéndice en caso de apendicitis aguda mediante el Mapeo del
órgano afectado por la irritación peritoneal o de localización por puntos de registro con el
valor máximo (Tabla 8).
La información de la utilidad de cada uno de estos pasos de aplicación está presentada en las tablas
señaladas.
XIV. CONCLUSIONES:
A. DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO.
1. Diferencia entre los valores de ambos grupos por puntos de registro. Con digitopresión los
valores electromiográficos fueron significativamente mayores en abdomen agudo que en dolor abdominal
agudo no quirúrgico en la mayoría de los puntos de registro, excepto el punto C izquierdo.
2. Diferencia entre los valores máximos de ambos grupos. El grupo de abdomen agudo demostró
mayores valores con digitopresión comparado con el grupo de dolor abdominal agudo no quirúrgico por el
valor máximo de cada paciente, independientemente del punto de registro en el que se registró.
3. Punto de corte con digitopresión. Éste se calculó al nivel de >15.3 µV .
4. Diagnóstico de abdomen agudo por el punto de corte común con digitopresión.
Al nivel de punto de corte >15.3 µV la electromiografía de superficie con digitopresión por
el valor máximo registrado en cualquier punto de registro demostró sensibilidad,
especificidad y valores predictivos altos en el diagnóstico de abdomen agudo por
apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas, como también para el diagnóstico de
apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas por separado.
5. Utilidad para el diagnóstico de abdomen agudo. La utilidad del método en
detectar abdomen agudo en el tamaño muestral total, en apendicitis, colecistitis y
pancreatitis agudas es alta.
6. Utilidad de los puntos de registro en abdomen agudo. La electromiografía de superficie por el
punto de corte común con digitopresión (>15.3 µV) en el diagnóstico de abdomen agudo tiene sensib ilidad y
valor predictivo positivo altos en los puntos de registro A, F y M derechos, moderados en los puntos C y R
derechos y bajos en los puntos del hemiabdomen izquierdo con alta especificidad en el diagnóstico de
abdomen agudo por apendicitis, colecistitis o pancreatitis agudas en conjunto.
Los puntos de registro con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de apendicitis
aguda fueron- según la tendencia de nuestro estudio- A (punto de McBurney), M y F derechos y R derecho
con moderada sensibilidad y alta sensibilidad.
En colecistitis aguda el punto de registro C derecho (Punto de Murphy) demostró mayor sensibilidad
y especificidad.
En pancreatitis aguda los puntos de registro con mayor sensibilidad y especificidad fueron C
derecho e izquierdo.
7. Efecto de la edad y el sexo. La edad y el sexo no influyen a los valores máximos de los pacientes y
la utilidad de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared abdominal en el
diagnóstico de abdomen agudo.
B. DIAGNÓSTICO DE PERITONITIS.
1. Diferencia entre los valores máximos de peritonitis y dolor abdominal agudo
sin peritonitis. Los valores del registro electromiográfico fueron mayores con ambas
maniobras en los casos de peritonitis que en dolor abdominal agudo no quirúrgico y de
abdomen agudo sin peritonitis en conjunto, como también en peritonitis que en abdomen
agudo sin peritonitis. La diferencia fue estadísticamente significativa entre peritonitis y
dolor abdominal agudo sin peritonitis con ambas maniobras y peritonitis vs. abdomen
agudo sin peritonitis, mientras que esta diferencia fue significativa entre abdomen agudo
con y sin peritonitis en reposo, pero no con digitopresión.
2. Utilidad de los puntos de registro en peritonitis vs. dolor abdominal agudo sin
peritonitis.
En peritonitis los valores electromiográficos fueron significativamente mayores que
los valores en dolor abdominal agudo no quirúrgico y abdomen agudo sin peritonitis en los
puntos de registro C, F, A, M y R derechos y los puntos A, M y R izquierdos.
En peritonitis los valores electromiográficos fueron significativamente mayores que
los valores de abdomen agudo sin peritonitis en los puntos de registro C, F, A y M
derechos.
3. Punto de corte en reposo. El punto de corte para la maniobra en reposo se calculó
al nivel de > 10.7 µV mediante la curva ROC.
4. Utilidad del método para el diagnóstico de peritonitis.
• El método de electromiografía de superficie con diez puntos de registro de la pared
abdominal para el diagnóstico de peritonitis por apendicitis o colecistitis agudas de
cualquier forma y extensión por la presencia de valor significativo en reposo (>10.7
µV) demostró moderada sensibilidad con especificidad, valor predictivo positivo y
negativo altos.
• La electromiografía de superficie manejada de acuerdo al registro de valor
significativo con digitopresión ( > 15.3 µV) fuera de la zona correspondiente a la
localización del órgano afectado para el diagnóstico de peritonitis causadas por
apendicitis o colecistitis agudas demostró la tendencia de una sensibilidad moderada
y alta especificidad, con una tendencia de altos valores de estos indicadores en
colecistitis aguda y de sensibilidad moderada con una especificidad alta en
apendicitis aguda por separado.
• El manejo de la electromiografía con diez puntos de registro de la pared abdominal
en el diagnóstico de peritonitis por la presencia de valor significativo en reposo y /
o valor significativo con digitopresión fuera de la zona esperada demuestra alta
sensibilidad y especificidad.
C. DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD NOSOLÓGICA Y DIAGNÓSTICO DE
LOCALIZACIÓN DEL ÓRGANO AFECTADO (MAPEO DIAGNÓSTICO Y
MAPEO DE LOCALIZACIÓN DEL ÓRGANO AFECTADO)
1. Mapeo diagnóstico.
• La utilidad del método para un mapeo diagnóstico de las zonas con los valores máximos, es decir-
para definir el diagnóstico en apendicitis aguda es con una tendencia de alta sensibilidad y
especificidad.
• En colecistitis el mapeo diagnóstico fue con la tendencia de una utilidad menor pero alta en toda la
población, siendo en los casos sin peritonitis más alta.
• En pancreatitis la tendencia demostrada fue de una sensibilidad moderada y especificidad alta.
2. Mapeo de localización del órgano afectado. La electromiografía de superficie puede servir como
mapeo de la localización del órgano afectado en todos los casos de abdomen agudo incluidos y en los casos de
apendicitis y colecistitis agudas y en los casos sin peritonitis, con tendencia de alta sensibilidad y
especificidad, pero con una sensibilidad moderada cuando existe cualquier tipo de peritonitis o en los casos de
pancreatitis.
3. Aplicaciones de los mapeos. El mapeo diagnóstico por el manejo de zonas esperadas con los valores
máximos tiene poco más alta utilidad que el mapeo de localización del órgano afectado, pero éste es más
apropiado para detectar principalmente la localización del apéndice, una vez obtenido el diagnóstico de
apendicitis aguda.
4. Efecto de la peritonitis sobre los mapeos electromiográficos. La peritonitis disminuye la utilidad
de la electromiografía de superficie con diez puntos de registro como mapeo diagnóstico y como mapeo de
localización en diferente grado.
XV. BIBLIOGRAFÍA: 1. Montiel SD, Ruíz FD, Castillo LE, Aguilar LR. Valoración del Abdomen Agudo en
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XVI. ANEXOS: FIGURA 1: Puntos de registro electromiográfico de superficie de la pared abdominal.
ANEXO 1: Hoja de registro:
DATOS RESULTADOS
DIA, HORA NOMBRE
EDAD
SEXO
DOMICILIO
TELÉFONO
DIAGNÓSTICO
DOLOR TÍPICO
IRRITACIÓN PERITONEAL NÁUSEAS LEUCOCITOSIS ULTRASONOGRAFÍA DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
REPOSO CON PRESIÓN AMPLITUD EN LOS PUNTOS
DE REGISTRO: REG. 1 REG. 2 REG. 3 Máxima REG. 1 REG. 2 REG. 3 Máxima
C derecho C izquierdo F derecho F izquierdo A derecho A izquierdo M derecho M izquierdo R derecho R izquierdo
HOSPITAL GENERAL DE ZONA Y MEDICINA FAMILIAR #1
del IMSS, Colima
EL QUE SUSCRIBE C.:
PACIENTE__________________________________________________EDAD___SEXO__
DOMICILIO__________________________________________________C.P.___________COLONIA____
___________________CIUDAD___________ESTADO_________________
DESEO PARTICIPAR EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LA
ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE EN CASOS DE ABDOMEN AGUDO (APENDICITIS,
COLECISTITIS Y PANCREATITIS AGUDAS), ATRIBUYENDO PARA EL DESARROLLO DE UN
MÉTODO NO INVASIVO EN LA CIRUGÍA.
EL OBJETIVO DE ESTE ESTUDIO ES EL EXAMINAR EN PUNTOS CORRESPONDIENTES A LOS
ÓRGANOS AFECTADOS LAS AMPLITUDES DE LOS BIOPOTENCIALES DE ACCIÓN A TRAVÉS
DE ELECTROMIOGRAFÍA DE SUPERFICIE (SIN AGUJA) SIN Y CON UNA PRESIÓN DE 4 Kg,
REALIZADA CON LA MANO DEL INVESTIGADOR. SE VA A UTILIZAR EL APARATO
ELECTROMIÓGRAFO NEUROPACK- 2, CON DOS ELECTRODOS SUPERFICIALES (SIN AGUJA) Y
SIN POTENCIALES EVOCADOS.
ESTOY INFORMADO SOBRE LA POSIBILIDAD DE MOLESTIAS LEVES DURANTE EL ESTUDIO.
ESTOY INFORMADO QUE TENGO EL DERECHO DE RETIRARME DEL ESTUDIO EN
CUALQUIER MOMENTO.
TENGO LA INFORMACIÓN QUE NO VA A COBRÁRSEME NADA PARA LOS ANÁLISIS QUE
VAN A HACERSE.
___________________________ _____________________________
FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DEL INVESTIGADOR
TESTIGO:
NOMBRE:____________________________________FIRMA________
TESTIGO:
NOMBRE:____________________________________FIRMA________
ANEXO 2: Carta de Consentimiento:
XVII. GLOSARIO
Curva ROC (COR)
La curva ROC (Receiver Operating Characteristics) o COR (Características Operatorias del Receptor)
es la representación en un plano coordinado de los pares de puntos de la sensibilidad y la especificidad
(representada como 1-especificidad), asociadas a los puntos de corte (cutoff), que forman de esta
manera una curva.
Diagnóstico de abdomen agudo
Es registrar un valor significativo con digitopresión (>15.3 µV) en cualquier punto de registro de la
pared abdominal.
Diagnóstico de peritonitis
Es registrar un valor significativo en reposo (> 10.7µ) en cualquier punto de registro de la pared
ab dominal, o un valor significativo con digitopresión (>15.3 µV) fuera de la zona esperada
correspondiente al órgano afectado, o con más significado con la combinación de ambos registros.
Especificidad
Es complementario de la sensibilidad y el resultado de la prueba diagnóstica y su estado respecto a la
"no enfermedad". Expresa la probabilidad de que un paciente realmente sano (grupo control) sea
detectado como tal por la prueba. Se calcula dividiendo el número de pacientes verdaderos negativos
entre el número total de pacientes sanos (verdaderos negativos + falsos positivos).
Malas clasificaciones
Es la proporción de individuos mal clasificados por la prueba. Se calcula dividiendo los pacientes
falsamente clasificados por la prueba (falsos positivos + falsos negativos) entre el número total de
pacientes (enfermos + sanos).
Maniobra en reposo
Es el registro electromiográfico que se realiza sobre cada uno de los puntos de registro sin presión, al
estar el paciente sin movimientos de la pared abdominal (en espiración y sin hablar).
Maniobra con digitopresión
Es el registro electromiográfico que se realiza sobre cada uno de los puntos de registro con presión con
los dedos de la mano de 4 kg. hasta que queden blancos los lechos de las uñas, de acuerdo al Colegio
Americano de Reumatología.
Mapeo del órgano afectado por la irritación peritoneal por el valor máximo con digitopresión > 15.3 µ V
Es detectar la localización real del órgano afectado por abdomen agudo por la coincidencia del punto
de registro donde se registró el valor máximo del paciente con digitopresión con el punto de registro
correspondiente a la localización de la proyección del órgano afectado en la pared abdominal. Puede
tener más significado para el diagnóstico de apendicitis aguda, en cuyo diagnóstico se propone su
realización después del mapeo diagnóstico.
Mapeo diagnóstico por zonas con los valores máximos con digitopresión > 15.3 µV
Es diagnosticar una enfermedad específica (por ejemplo apendicitis) basado en la ubicación que tienen
los dos valores máximos de amplitud obtenidos durante la prueba electromiográfica con diez puntos.
Dichos valores máximos se encuentran en una zona específica para cada enfermedad.
Prevalencia aparente
Es la prevalencia detectada por la prueba. Se calcula dividiendo los casos positivos (verdaderos
positivos + falsos positivos) entre el número total de pacientes (enfermos + sanos).
Prevalencia real
Es la prevalencia que existe realmente en la población. Se calcula dividiendo el número total de
enfermos (la sumatoria de verdaderos positivos + falsos negativos) entre el número total de pacientes
(enfermos + sanos).
Punto de corte (Umbral discriminante)
La decisión de tomar uno de los valores obtenidos mediante la prueba diagnóstica como punto de corte
(umbral discriminante, cutoff) para discriminar entre individuos enfermos y sanos depende de los
riesgos que se esté dispuesto a asumir.
La curva ROC pone en evidencia que un aumento de la sensibilidad va en detrimento de la especificidad
y viceversa, lo que implica que la selección del umbral discriminante (punto de corte, cutoff) exige un
compromiso entre estos dos conceptos, lo cual depende de la naturaleza de la enfermedad a la que se
está aplicando la prueba y las preferencias de mayor sensibilidad o especificidad de ésta.
Razón de verosimilitud (Likelhood Ratio)
Es la tendencia a detectar positivos o negativos de la prueba diagnóstica. Se calcula dividiendo la
sensibilidad entre (1- especificidad). Mejor es una prueba con razón de verosimilitud > 10.
Sensibilidad
Es el resultado de la prueba diagnóstica y su estado respecto a la enfermedad y expresa la probabilidad
de que un paciente verdaderamente enfermo sea detectado como tal por la prueba. Se calcula
dividiendo el número de pacientes verdaderos positivos entre el número total de enfermos (verdaderos
positivos + falsos negativos).
Tiempo de evolución del dolor
Es el tiempo transcurrido entre el momento de inicio del dolor y el momento de realización del registro
electromiográfico.
Valor global
Es la proporción de individuos bien clasificados por la prueba. Se calcula dividiendo el número de
pacientes verdaderamente clasificados por la prueba (verdaderos positivos + verdaderos negativos) entre
el número total de pacientes (enfermos + sanos).
Valor predictivo negativo
Es la probabilidad de que un paciente clasificado como sano por la prueba sea realmente sano
(perteneciente al grupo control). Se calcula dividiendo el número de pacientes verdaderos negativos
entre el número total de pacientes negativos (verdaderos negativos + falsos negativos).
Valor predictivo positivo
Es la probabilidad de que un paciente clasificado como enfermo por la prueba sea realmente enfermo.
Se calcula dividiendo el número de pacientes verdaderos positivos entre el número total de positivos
(verdaderos positivos + falsos positivos).