Unit Profile

ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

งานการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็กโต (PICU)

รายงานการประเมินตนเองระดับหน่วยงาน

(Self Assessment Report)

เรื่อง : Unit Profile งานการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็กโต (PICU)

รหัสเอกสาร : NUR-008-2-001-01 แก้ไขครั้งที่ 01

วันที่ประกาศใช้ ...................................

ผู้รับผิดชอบ

ชื่อ-สกุล

ตำแหน่ง

ลายเซ็น

วัน/เดือน/ปี

ผู้จัดทำ

นางสาวกัลยาณี ธูปแก้ว

หัวหน้างานการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็กโต (PICU)

ผู้ทบทวน

ดร.ประภาดา วัชรนาถ

รองผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์ฯ ฝ่ายการพยาบาล

ผู้อนุมัติ

ผศ.พญ.นันทนา ชุมช่วย

ผู้อำนวยการศูนย์การแพทย์ฯ

ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

งานการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็กโต (PICU)

วันที่มีผลบังคับใช้ :

แก้ไขครั้งที่ : 01

รายงานการประเมินตนเอง เลขที่ : NUR-008-2-001-01

หน้า 2 จาก 18 หน้า

เรื่อง : Unit Profile งานการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโต (PICU)

สารบัญ

เรื่อง

หน้า

บันทึกการเปลี่ยนแปลงเอกสาร

3

1. บริบท (Context)

ก. หน้าที่และเป้าหมาย

ข. ขอบเขตการให้บริการ

ค. ผู้รับผลงานและความต้องการที่สำคัญ

ง. เข็มมุ่ง/ ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ

จ. ความท้าทาย ความเสี่ยงสำคัญ

ฉ. ปริมาณงานและทรัพยากร (คน เทคโนโลยี เครื่องมือ)

4

2. กระบวนการสำคัญ (Key Processes)

8

3. ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน (Performance Indicator)

10

4. กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมายและมีคุณภาพ

17

5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง

18

ศูนย์การแพทย์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ฯ สยามบรมราชกุมารี

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

งานการพยาบาลผู้ป่วยวิกฤตเด็กโต (PICU)

วันที่มีผลบังคับใช้ :

แก้ไขครั้งที่ : 01

รายงานการประเมินตนเอง เลขที่ : NUR-008-2-001-01

หน้า 3 จาก 18 หน้า

เรื่อง : Unit Profile งานการพยาบาลผู้ป่วยเด็กโต (PICU)

บันทึกการเปลี่ยนแปลงเอกสาร

วันที่

แก้ไข

ครั้งที่

ทบทวน

ครั้งที่

บันทึกการเปลี่ยนแปลงเอกสาร

ผู้จัดทำ/ผู้แก้ไข

15 มิ.ย. 63

01

ปรับปรุงรายงานการประเมินตนเอง

กัลยาณี ธูปแก้ว

1. บริบท (Context)

ก. หน้าที่และเป้าหมาย (Purpose Statement)

ให้การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตตั้งแต่อายุ 28 วัน ถึงอายุ 15 ปี ด้วยความรวดเร็ว ปลอดภัย และ

มีคุณภาพ ตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วยและญาติประทับใจบริการ

ข. ขอบเขตการให้บริการ

ดูแลให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะวิกฤตอายุตั้งแต่ 28 วัน ถึงอายุ 15 ปี มีความซับซ้อนของโรค ซึ่งต้องให้การเฝ้าระวังดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด เช่น VSD, PDA, ภาวะRespiratory fail, ผู้ป่วยหลังผ่าตัดระบบหัวใจและทรวงอกประเภท open heart เป็นต้น เพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะดังกล่าวให้พ้นอันตราย มีการจัดบริการดูแลผู้ป่วยจำนวนเตียง 4 เตียง ให้บริการพยาบาลผู้ป่วยที่รับรักษาในโรงพยาบาลและส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่น ทุกกลุ่มโรค เช่นโรคทางกุมารเวชกรรม ศัลยกรรม ศัลยกรรมกระดูกและข้อ ตา หูคอจมูก และสูติ-นรีเวชกรรม โดยให้การรักษาพยาบาลแบบองค์รวม เน้นผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลาง ส่งเสริมสุขภาพให้ผู้ป่วย/ผู้ปกครองดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสม โดยมีลักษณะงานสำคัญในการให้บริการพยาบาลผู้ป่วยเด็กภาวะวิกฤตที่มีความซับซ้อนของโรคและอาการ ดังนี้

1. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วย ผู้ป่วยหนักที่ต้องได้รับการรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจโดยการใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ

2. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยหนักที่มีปัญหาของระบบหัวใจและหลอดเลือดต้องได้รับการเฝ้าระวังและติดตามการเต้นของหัวใจโดยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจ

3. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยหนักที่มีปัญหาระบบการไหลเวียนโลหิตต้องได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้

4. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยหนักที่มีปัญหาระบบประสาทและสมองที่ต้องสังเกตอาการทางระบบประสาทอย่างใกล้ชิด

5. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีบาดแผลรุนแรงหรือหลังการผ่าตัดที่มีอาการหนัก

6. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บมีกระดูกหักหรือบาดเจ็บอย่างรุนแรงอวัยวะภายในได้รับการกระทบกระเทือนฉีกขาด

7. ให้การรักษาพยาบาลผู้ป่วยสูตินรีเวชกรรมที่มีภาวะแทรกซ้อนอาการหนักต้องได้รับการดู

แลอย่างใกล้ชิด

การรับผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตเด็กโตเป็นการรับผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉินที่มีอาการหนัก หรือรับย้ายจากหอผู้ป่วยจากห้องผ่าตัดและรับ Refer จากโรงพยาบาลอื่น ๆ เช่น รพ.ชุมชน รพ.ศูนย์ หรือ จากโรงพยาบาลเอกชนในเขตพื้นที่ จังหวัดนครนายก และพื้นที่ใกล้เคียงได้แก่ จังหวัด ปทุมธานี, ปราจีนบุรี, สระแก้ว, ฉะเชิงเทรา เป็นต้น โดยมีแพทย์ผู้รับผิดชอบเป็นผู้พิจารณา

ค. ผู้รับผลงานและความต้องการที่สำคัญ

ผู้รับบริการภายนอก

ผู้รับผลงาน

ความต้องการของผู้รับผลงาน

ผู้ป่วยและญาติ

ต้องการพ้นจากภาวะวิกฤตที่คุกคามชีวิต โดยเร็ว ไม่เสียชีวิต ได้รับการดูแลรักษาอย่างรวดเร็ว ถูกต้อง ได้รับข้อมูลอย่างต่อเนื่อง

ผู้รับบริการภายใน

ผู้รับผลงาน

ความต้องการของผู้รับผลงาน

ผู้ป่วยนอกและห้องฉุกเฉิน

เตียงและเครื่องมือในการรองรับผู้ป่วยวิกฤตเด็กฉุกเฉิน

หอผู้ป่วยใน

เตียงในการรองรับผู้ป่วยหนัก การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย

ห้องผ่าตัด

ความถูกต้องในการ Set ผ่าตัด การเตรียมผู้ป่วยผ่าตัด

แพทย์ผู้รักษา

สมรรถนะพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตเด็ก การบริหารจัดการเรื่องเตียงแต่ละภาควิชา Surg, ENT, Eye, Ortho

เภสัชกร

ความถูกต้องครบถ้วนในการส่งเอกสารสำหรับเบิกยาและเวชภัณฑ์

โภชนากร

ความถูกต้องครบถ้วนในการส่งเอกสารสำหรับเบิกอาหารผู้ป่วย

Lab

ความถูกต้องครบถ้วนในเขียนใบ Requestการเก็บSpecimen และการส่ง Specimen

X-ray

ความถูกต้องครบถ้วนในการเขียนใบ Request

เวรเปล

ความชัดเจนในการขอใช้เปล

ห้องพักศพ

ความถูกต้องในการระบุตัวผู้ป่วยที่ถึงแก่กรรม

กายภาพบำบัด

ความถูกต้องครบถ้วนในการเขียนใบ Consult

จ่ายกลาง

การจัดส่งแลกของที่ครบถ้วน

ซักฟอก

การแยกประเภทผ้าที่ใช้แล้วได้ถูกต้อง

พนักงานแม่บ้าน

การแยกขยะที่ถูกต้อง

ห้องช่าง

ข้อมูลบันทึกในการส่งซ่อมที่ถูกต้องครบถ้วน

ง. ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ

ประเด็นคุณภาพที่สำคัญคือเรื่องของการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยหนักที่รับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤตเด็กโตให้พ้นจากภาวะวิกฤตที่คุกคามชีวิตได้อย่างรวดเร็ว มีความปลอดภัย ไม่เกิดภาวะเสี่ยงที่ป้องกันได้ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจาการรักษาพยาบาล ผู้ป่วยสามารถย้ายออกจากห้องผู้ป่วยหนักได้อย่างรวดเร็วและไม่กลับเข้ารักษาซ้ำในห้องผู้ป่วยหนักโดยไม่ได้วางแผนภายใน 72 ชั่วโมงผู้ป่วยได้รับการพิทักษ์สิทธิและเคารพในศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ ผู้ป่วยและญาติประทับใจบริการ ไม่มีข้อร้องเรียน

1. ผู้ป่วยวิกฤตเด็กโตได้รับการดูแลรักษาพยาบาลให้พ้นจากภาวะวิกฤตที่คุกคามชีวิตได้อย่างรวดเร็ว

2. ผู้ป่วยวิกฤตเด็กโตสามารถย้ายออกจากห้องผู้ป่วยหนักได้อย่างรวดเร็วและไม่กลับเข้ารักษาซ้ำในห้องผู้ป่วยหนักโดยไม่ได้วางแผนภายใน 72 ชั่วโมง

3. ผู้ป่วยวิกฤตเด็กโตได้รับการดูแลรักษาพยาบาลมีความปลอดภัยตามมาตรฐาน ไม่เกิดความเสี่ยงที่ป้องกันได้ และไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน

4. ผู้ป่วยและญาติมีความพึงพอใจในการรักษาพยาบาล ไม่มีข้อร้องเรียน

จ.ความท้าทาย ความเสี่ยงสำคัญ

กลุ่มงานคลินิก กำหนด Specific Clinical Risk/ Common Risk)

กลุ่มโรค/หัตถการ

Specific Clinical Risk

1. Pneumonia

· การประเมินภาวะ Hypoxia ล่าช้า

· การประเมินอาการ Respiratory Failure ล่าช้า

2. Asthma

· การประเมินภาวะ Hypoxia ล่าช้า

· การประเมินอาการ Respiratory Failure ล่าช้า

· การประเมินภาวะ Hypokalemia ล่าช้า

3. Adenoid tonsillectomy

· การประเมินภาวะ Hypoxia ล่าช้า

· การประเมินอาการ Respiratory Failure ล่าช้า

· การประเมินภาวะ Hypovolemic Shock ล่าช้า

4. Sepsis

· การประเมินภาวะ Shock จาก Sepsis ล่าช้า

5. Head injury

· การประเมินอาการ IICP ล่าช้า

· การประเมิน GCSลดลง ล่าช้า

· การประเมินภาวะ Hypovolemic Shock ล่าช้า

· การประเมินภาวะ Infection ล่าช้า

Common Clinical Risk

1. การบริหารการให้ยาผิดพลาด

2. การเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ

3. การติดเชื้อปอดอักเสบจากกการใส่เครื่องช่วยหายใจ(VAP)

4. การติดเชื้อ CABSI

5. การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ(CAUTI)

6. การเลื่อนหลุด ICD line

7. การ Re-admit ใน ICU ภายใน 72 ชั่วโมง

8. อัตราการเกิดแผลกดทับ

9. อัตราพลัดตกหกล้ม

10. การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด

ฉ. ปริมาณงานและทรัพยากร (คน เทคโนโลยี เครื่องมือ)

ตารางข้อมูลจำนวนผู้รับบริการปีงบประมาณ 2563 (1 ต.ค. 62 – 31 มี.ค.63)

ตารางแสดงข้อมูลจำนวนผู้รับบริการ

ลำดับ

สถิติการบริการ

2558

2559

2560

2561

2562

2563

1.

จำนวนผู้ป่วย

147

164

188

145

164

66

2.

จำนวนวันนอนรวม

1121

1209

984

963

1068

417

3.

จำนวนวันนอนเฉลี่ย/คน

7.63

7.37

5.23

6.564

6.51

6.31

4.

อัตราครองเตียง

76.79%

82.79%

89.55%

78.79%

99.78

75.90

5.

จำนวนผู้ป่วย Refer IN

11

15

7

4

2

1

6.

จำนวนผู้ป่วย Refer OUT

3

9

5

2

8

3

ลำดับ

สถิติผู้รับบริการแยกตามภาควิชา

2558

2559

2560

2561

2562

2563

1.

กุมารเวชศาสตร์

122

132

155

113

125

58

2.

ศัลยศาสตร์

5

20

11

11

9

4

3.

โสต ศอ นาสิก

12

9

13

12

12

5

4.

ศัลกรรมและข้อกระดูก

5

2

7

8

11

2

5.

จักษุ

3

1

0

1

0

1

6.

สูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา

0

0

0

0

0

0

สถิติผู้รับบริการ 5 โรคแรก

ลำดับ

2558

2559

2560

2561

2562

2563

1.

Pneumonia

Pneumonia

Pneumonia

Pneumonia

Pneumonia

Pneumonia

2.

BPD lung

Asthmatic Attack

Asthmatic Attack

Asthmatic Attack

Acute asmatic attack

Acute asmatic attack

3.

Asthmatic Attack

VSD

Severe OSA

Severe OSA

Server OSA

Server OSA

4.

Severe OSA

Nephrotic syndrome

Febrile neutropenia

RSV

RSV

RSV

5.

sepsis

Severe OSA

Sepsis

Status epilepticus

Asthma

Diabetic Ketoacidosis (DKA)

ตารางจำนวนบุคลากร

ตารางจำนวนบุคลากร

บุคลากร

จำนวน (คน)

ศักยภาพ

พยาบาล

7

ปริญญาโททางการจัดการพยาบาล 1 ท่าน

เฉพาะทางการพยาบาลผู้ป่วยเด็กวิกฤต 1 ท่าน

เฉพาะทางการพยาบาลผู้ป่วยเด็กทางเดินหายใจ 2 ท่าน

Provider PALS 1 ท่าน

ผ่านการอบรม PALS 7 ท่าน

ผู้ช่วยพยาบาล

2

ผ่านการอบรม CPR 2 ท่าน

ผู้ปฏิบัติงานทั่วไป

1

ผ่านการอบรมระบบงานสารบรรณ และคอมพิวเตอร์

พนักงานบริการ

2

อัตรากำลัง/วัน ใช้รูปแบบ Staff Mix โดยผสมอัตราส่วนพยาบาลและผู้ช่วยพยาบาล 80:20

เวร

เช้า

บ่าย

ดึก

อัตรากำลัง

4

3

3

เครื่องมือ

เครื่องมือ

จำนวน (เครื่อง)

ศักยภาพ

เครื่องช่วยหายใจ

4

พร้อมใช้งาน

เครื่องช่วยหายใจชนิดความถี่สูง

1

พร้อมใช้งาน

Central Monitor

1

พร้อมใช้งาน

Bedside Monitor

4

พร้อมใช้งาน

Defibrillator

1

พร้อมใช้งาน

Infusion pump.

13

พร้อมใช้งาน

Syringe pump.

14

พร้อมใช้งาน

Radian warmer

1

พร้อมใช้งาน

Monitor for transfer

1

พร้อมใช้งาน

Neopuff Resuscitation

1

พร้อมใช้งาน

2. กระบวนการสำคัญ (Key Processes)

วิเคราะห์ตามภาระงานหลักของหน่วยงาน

CLT/หน่วยงานคลินิก กระบวนการสำคัญตามกระบวนการดูแลผู้ป่วย มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ตอนที่ III

กระบวนการสำคัญ

(Key Processes)

สิ่งที่คาดหวัง

จากกระบวนการ

(Process Requirement)

ความเสี่ยง /ปัญหา /โอกาสพัฒนา

ตัวชี้วัดสำคัญ

(Performance Indicator)

1. การเข้าถึงและการเข้าบริการ

ผู้ป่วยวิกฤตเด็กได้รับการตรวจรักษาให้การพยาบาลที่สะดวกรวดเร็ว

การเตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ล่าช้า

-อัตราการดูแลผู้ป่วยจากต่างภาควิชา

-ร้อยละของการเตรียมรับผู้ป่วย เสร็จภายใน 10 นาทีหลังจากรับโทรศัพท์แจ้งย้าย

2. การประเมินผู้ป่วย

2.1 การประเมินแรกรับ

2.2 การส่งตรวจ เพื่อประกอบการวินิจฉัยโรค

2.3 การวินิจฉัยโรค

- ผู้ป่วยเด็กได้รับการประเมินอาการและได้รับการวินิจฉัยอย่างคลอบคลุมตั้งแต่แรกรับ เพื่อการวางแผนการดูแลรักษาพยาบาลจนกระทั่งจำหน่ายจากโรงพยาบาล

- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีความน่าเชื่อถือ รวดเร็ว

- มีการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องชัดเจนในเวลาที่เหมาะสม ใช้ข้อมูลสนับสนุนในการรักษา

-การวินิจฉัยล่าช้า

-แผนการดูแลพยาบาลไม่ครอบคลุม

- อัตราการเสียชีวิตเสียของผู้ป่วย

-ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการประเมินและตรวจร่างกายแรกรับภายใน 4 นาที

- อัตราการบันทึกความสมบูรณ์ของเวชระเบียน>90%

3. การวางแผน

3.1 การวางแผนการดูแลผู้ป่วย

3.2 การวางแผนจำหน่าย

ผู้ป่วยที่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ เช่น ภูมิแพ้ , หอบหืด

- แผนการดูแลผู้ป่วยมีความครอบคลุม

- บิดามารดาและผู้ป่วยเด็กสามารถดูแลสุขภาพตนเองภายหลังจำหน่ายได้

- ผู้ป่วยเด็กได้รับการดูแลอย่างครอบคลุมจากทีมสหสาขาวิชาชีพ

การบันทึกการวางแผนไม่สมบูรณ์

มีการย้ายลงICU หลังจากย้ายออกภายใน 72 ชั่วโมง

- อัตราการบันทึกความสมบูรณ์ของเวชระเบียน>90%

- อัตราการ รับกลับเข้ารักษา ใน ICU ภายใน 72 ชั่วโมง

-อัตราผู้ป่วยทุกรายได้รับการวางแผนการจำหน่าย

4. การดูแลผู้ป่วย

4.1 การดูแลทั่วไป

4.2 การดูแลผู้ป่วยและการให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง

4.3 การดูแลเฉพาะ

ก. การระงับความรู้สึก

ข. การผ่าตัด

ค. อาหารและโภชนาการ

ง. การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

จ. การบำบัดอาการเจ็ดปวด

ฉ. การฟื้นฟูสภาพ

-ให้การดูแลรักษาตามแผนการรักษาผู้ป่วยทั่วไป/ผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉินได้รับการดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพ และโดยบุคคลที่เหมาะสม

- ผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉิน ได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงที

- ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐาน/CPG เฉพาะโรคอย่างเหมาะสม

-ผู้ป่วยปลอดภัยจาก Clinical risk/ภาวะแทรก ซ้อนทีสามารถป้องกันได้

-ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลตามมาตรฐาน

-Medication error

-พบการเลื่อนหลุดท่อช่วยหายใจ

-พบอัตราการเกิดVAP

-พบอัตราการติดเชื้อระบบ BSI

-พบผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการพยาบาลระดับ E

-อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโดยไม่คาดฝัน 0ครั้ง ต่อ 1000 ราย

-อัตราความสมบูรณ์ของการ CPR 100%

-อัตรา Medication error ระดับ E-I = 0 ครั้ง/1000วันนอน

-อัตราการหลุดท่อช่วยหายใจ 0 ครั้ง/1000 วันON

-ร้อยละการใส่ท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน 0 %

-อัตราการเลื่อนหลุด ICD line

0 ครั้ง/1000 วันON

-อัตราการติดเชื้อระบบ BSI < 5ครั้ง/1000 วันON

-อัตราการเกิดVAP < 5 ครั้ง/1000 วันON

-อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ(CAUTI) < 20 ครั้ง/1000 วันON

-ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการพยาบาลระดับ E-I

-อัตราพลัดตกหกล้ม 0 ครั้ง/1000 วัน

-อัตราการเกิดแผลกดทับ < 5 ครั้ง/1000 วัน

- ผู้ป่วยได้รับการดูแลตาม Care MAPs/CPG 100%

- ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพในด้าน End of Life Care ทุกราย

5. การให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ผู้ป่วย/ครอบครัว

- ผู้ป่วยเด็กและครอบครัวสามารถดูแลตนเองได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ผู้ป่วยไม่ได้รับข้อมูลที่จำเป็นและไม่ได้รับการเสริมพลังให้สามารถดูแลตนเองได้

-อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยและญาติที่ได้รับข้อมูลและเสริมพลังในการดูแลผู้ป่วย

6. การดูแลต่อเนื่อง

- ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องเมื่อมีการย้ายผ่านพ้นภาวะวิกฤต

การส่งต่อข้อมูลไม่ครบถ้วน

มีการส่งต่อข้อมูลที่ครบถ้วนและไม่พบการย้ายลงICUโดยไม่ได้วางแผน

3. ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน (Performance Indicator) ตัวชี้วัดผลการดำเนินงาน (Performance Indicator)

ตัวชี้วัด

เป้าหมาย

ระดับที่ปฏิบัติได้ (ปีงบประมาณ)

2558

2559

2560

2561

2562

2563

(1ต.ค.62-31มี.ค.63)

ตัวชี้วัดทางการพยาบาล

1. Productivity เฉลี่ย

90-110%

68.08

85.57

95.34

80.50

84.63

67.40

2. อัตราครองเตียง

>80%

76.79

82.79

89.55

78.79

73.32

75.90

3. อัตราความสมบรูณ์ของบันทึกทางการพยาบาล

>90%

96

86.89

89.00

83.27

91.25

91.67

4. ความพึงพอใจผู้รับบริการ

>90%

94.58

92.44

91.67

98.56

100

98.66

5. อัตราการเกิดแผลกดทับ

< 5 ครั้ง/1000 วัน

3.58

5.23

6.34

5.37

8.37

9.92

6. อัตราการเกิดพลัดตกหกล้ม

0 ครั้ง/1000 วัน

0

0

0

0

0

0

ตัวชี้วัดทางคลินิก

7. อัตราการดูแลผู้ป่วยจากต่างภาควิชา

%

17.00

19.51

19.19

22.01

17.74

16.09

8. อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย

%

1.36

2.44

1.60

0.56

1.04

3.71

9. อุบัติการณ์การเสียชีวิตของผู้ป่วยโดย ไม่คาดฝัน

0ครั้ง ต่อ 1000 ราย

0

0

0

0

0

0

10. ร้อยละของการเตรียมรับผู้ป่วย เสร็จภายใน 10 นาทีหลังจากรับโทรศัพท์แจ้งย้าย

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

11. ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการประเมินและตรวจร่างกายแรกรับภายใน 4 นาที

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

12. อัตราการ Re-admit ใน ICU ภายใน 72 ชั่วโมง

0ครั้ง ต่อ 1000 ราย

0

0

0

0

0

0

13. อัตราผู้ป่วยทุกรายได้รับการวางแผนการจำหน่าย

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

14. อัตราความสมบูรณ์ของการ CPR

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

15. อัตราความคลาดเคลื่อนทางยา ระดับ E-I ครั้ง/1000 วันนอน

0/ 1000 วันนอน

0

0

0

0

0

0

16. อัตราความคลาดเคลื่อนจากการให้ยา(ทุกประเภท)

5/ 1000 วันนอน

11.02

10.49

16.21

18.37

16.00

2.82

- ระดับ A

0.97

1.81

0

- ระดับ B

10.38

6.22

0

· ระดับ C

5.65

5.23

2.82

- ระดับ D

1.37

3.53

0

17. อัตราการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ

0/ 1000 วันON

0

3.33

0

6.94

5.29

8.55

18. ร้อยละการใส่ท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน

0%

NA

0

0

0

0

0

19. อัตราผู้ป่วย Re-Intubation ภายใน 72 ชั่วโมง

0%

0

0

0

2.78

5.83

0

20. อัตราการเลื่อนหลุด ICD line

0/ 1000 วันON

NA

23.25

0

0

0

0

21. อัตราการเกิด VAP

< 5 / 1000 Vent day

7.99

3.48

2.69

0

0

7.21

22. อัตราการเกิดCABSI

5/ 1000 วันON

0

0

4.39

0

0

0

23. อัตราการเกิด CAUTI

20/ 1000 วันON

4.9

6.37

0

0

0

0

ตัวชี้วัดเชื่อมโยงรายโรค CLT PED

24. อัตราป่วยตายเด็กติดเชื้อไข้เลือดออก

0%

0

0

0

0

0

0

25. อัตราผู้ป่วย DHF ที่พบภาวะน้ำเกินจากการรักษา

0%

0

0

0

0

0

0

26. อัตรา ผู้ป่วยเด็กกลุ่ม Asthma ย้ายเข้าไอซียูโดยไม่ได้วางแผน

0%

1.14

0

0

0

0

0

27. อัตราการ Re-admit ใน ICU ภายใน 72 ชั่วโมงในกลุ่มผู้ป่วยAsthma

0%

0

0

0

0

1.20

0

28. อัตราการกลับเข้าโรงพยาบาลของผู้ป่วย Asthma ภายใน28วัน

≤ 5%

0

0

0

0

0

0

29. อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วย Asthma

0%

0

0

0

0

0

0

30. ผู้ป่วย/ผู้ดูแลมีความรู้และทักษะในการดูแลตนเองใน โรค Asthma

90%

100

100

100

100

100

100

31. อัตราผู้ป่วย febrile convulsion ชักซ้ำใน Ward ภายใน 24 ชั่วโมง

0%

0

0

0

0

0

0

32. อัตราการเสียชีวิตผู้ป่วย Sepsis

0%

NA

NA

NA

0

8.33

16.67

33. อัตราผู้ป่วย On HFNC ที่ใส่ Tube

%

6.65

8.44

17.62

43.85

54.36

38.89

34. อัตราผู้ป่วย On HFNC ที่ไม่ใส่ Tube

%

NA

NA

47.83

56.15

55.97

61.11

* รายงานรอบ 6 เดือน ข้อมูล 31 มี.ค. ปี.2563

ผลการทบทวนวิเคราะห์ผลการดำเนินงาน

กราฟและผลการทบทวนวิเคราะห์ผลการดำเนินงานจุดเน้นของหน่วยงาน

1. กราฟแสดงอัตราการเกิด VAP

จากกราฟที่ 1 อัตราการเกิด VAP มีแนวโน้มลดลง โดยในปี 2563 เกิด 7.21 ครั้ง/1,000วันON ทั้งนี้หน่วยงานทำการทบทวนยังคงพบว่าเรื่องของวิธีการให้อาหารทางสายยางสำหรับผู้ป่วยเด็กเริ่มขั้นตอนเร็วเกินทำให้เกิด Aspirate pneumonia เนื่องจากการจัดท่าในผู้ป่วยเด็กเป็นไปได้ยากมีข้อจำกัด หน่วยงานจึงได้กำหนดแนวทางในการเริ่มให้อาหารทางสายยางเป็นDrip ให้ช้าๆใน1ชั่วโมง สำหรับเริ่มให้อาหารในช่วงแรกของผู้ป่วยเด็กใส่ท่อช่วยหายใจ พร้อมทั้งย้ำให้ปฏิบัติตามแนวทางคู่มือการดูแลของหน่วยงานและดำเนินการติดตามทบทวนแนวทางปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการเกิด VAP และจัดประชุมทบทวนความรู้อย่างสม่ำเสมอ ทั้งนี้หน่วยงานก็จะเฝ้าระวังและปฏิบัติตามแนวทางอย่างเคร่งครัดต่อไป

2. กราฟแสดงอัตราการเกิด CABSI

จากกราฟที่ 2 พบอัตราการเกิด CABSI ในปี 2561 เป็น 16.67 ครั้ง/1,000วันON หน่วยงานทำการทบทวนพบว่า เกิดขึ้น 1 ราย ในผู้ป่วย ชนิดLong-term tunneled catheters โดยเป็นการรับย้ายจากหน่วยงานอื่นแล้วมาwork up LAB ในหน่วยงาน ทั้งนี้อย่างไรก็ตามหน่วยงานก็ได้ทำการทบทวนปรับปรุงแนวทางการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องการเกิด CABSI และเข้ามีส่วนร่วมสรุปแนวทางปฏิบัติให้เป็นแนวทางเดียวกันในระดับภาควิชา พร้อมทั้งย้ำให้บุคคลากรปฏิบัติตามแนวทางคู่มือการดูแลและดำเนินการติดตามทบทวนแนวทางปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการเกิด CABSI และจัดประชุมทบทวนความรู้อย่างสม่ำเสมอ ส่งผลให้ในปี 2562-3 เป็น 0 ครั้ง/1,000วันON ทั้งนี้หน่วยงานก็จะเฝ้าระวังและปฏิบัติตามแนวทางอย่างเคร่งครัดต่อไป

หมายเหตุ เป้าหมาย อัตราการเกิด CABSI <5 ครั้ง/1,000วันON

3. กราฟแสดง อัตราความคลาดเคลื่อนการให้ยา(ทุกประเภท)

จากกราฟที่ 3 อัตราความคลาดเคลื่อนการให้ยา(ทุกประเภท) จากการวิเคราะห์อัตราความผิดพลาด จากการให้ยา พบว่า ปี 2561 พบอัตราการเกิดเพิ่มสูง โดยเมื่อไปดูระดับความคลาดเคลื่อน พบมีการบริหารยาผิดขนาด ระดับ A-B เพิ่มขึ้น อันเนื่องมาจากหน่วยงานได้มีกิจกรรมพัฒนาคุณภาพการบริหารการให้ยาและทำการทบทวน พร้อมทั้งทำเป็นกิจกรรมพัฒนาคุณภาพการบริหารการให้ยา small dose โดยเริ่มในกลุ่มยา High alert drug นำนวัตกรรม Pediatric medication emergency card ในการบริหารการให้ยาในภาวะฉุกเฉินร่วมกับแพทย์ และจัดทำ Program HAD_CAL อีกทั้งรณรงค์ให้บุคลากรมีการรายงานความเสี่ยง ส่งผลให้พบอัตราการเกิดเพิ่มขึ้นเช่นเดียวกันในปี2562 พบอัตราการเกิดเพิ่มสูงทั้งนี้เหตุการณ์ที่เกิดยังคงเป็นระดับ A-B เพิ่มขึ้น

4. กราฟแสดง อัตราการหลุดของท่อช่วยหายใจ

จากกราฟที่ 4 อัตราการหลุดของท่อช่วยหายใจสูงขึ้นต่อเนื่อง เนื่องจากเป็นช่วงเปลี่ยนที่ strap tube แล้วผู้ป่วยมีagitation มากส่งผลให้เกิดเลื่อนและหลุด จึงได้ทำการทบทวนกระบวนการและให้เพิ่มการเฝ้าระวังการห่อและfixตัวผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

หมายเหตุ เป้าหมาย อัตราการหลุดของท่อช่วยหายใจ <5 ครั้ง/1,000วันON

5. กราฟแสดง อัตราการเกิดแผลกดทับ

จากกราฟที่ 6 อัตราการเกิดแผลกดทับ มีแนวโน้มสูงขึ้น จากการทบทวนพบว่า ผู้ป่วยเกิดระดับ 1-2 แต่อย่างไรหน่วยงานก็มีการกำกับติดตามอย่างสม่ำเสมอทุกเดือนพร้อมทั้งมีการนิเทศต่อเนื่อง

หมายเหตุ เป้าหมาย อัตราการเกิดแผลกดทับ <5 ครั้ง/1,000วันนอน

6. กราฟแสดง อัตราความสมบรูณ์ของบันทึกทางการพยาบาล

จากกราฟที่ 7 อัตราความสมบรูณ์ของบันทึกทางการพยาบาลจากสถิติพบว่าอยู่ในเกณฑ์ >90% แต่ถึงอย่าไรหน่วยงานได้ให้ความสำคัญ เนื่องจากเป็นการสื่อสารที่ชัดเจนส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างครอบคลุม อีกทั้งหน่วยงานได้มีการพัฒนาแบบประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยเด็กเพื่อให้ได้ข้อมูลการประเมินได้ครบถ้วนสมบูรณ์เพิ่มมากขึ้น Pediatric Assessment from for Nurse และปรับปรุง แบบฟอร์มในการบันทึก Monitoring Nursing Record Real Timeให้มีความครบถ้วน สมบูรณ์ยิ่งขึ้น และเน้นFocus Note ในการลงบันทึกเพื่อให้สอดคล้องกับแผนการรักษาของแพทย์และสามารถใช้ข้อมูลร่วมกันได้

หมายเหตุ เป้าหมาย อัตราความสมบรูณ์ >90%

4. กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมายและมีคุณภาพ

4.1 ระบบงานที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน (อ้างถึง CPG, Care Map, WP, WI)

หน่วยงานได้มีการจัดระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤต โดยมีการปฏิบัติตามมาตรฐานการดูแลที่เป็น CPG/Care MAPs/CNPG ของแต่ละกลุ่มโรค/หัตถการ การบริหารจัดการให้เกิดความปลอดภัยแก่ผู้ป่วยด้วยการจัดเตรียมเครื่องมืออุปกรณ์ให้พร้อมใช้สำหรับการเฝ้าติดตามอาการเปลี่ยนแปลงและการช่วยเหลือฉุกเฉิน รวมถึงการบริหารจัดการด้านบุคลากรในหน่วยงาน ให้มีความรู้ความสามารถในการดูแลผู้ป่วยวิกฤติได้ กำหนด clinical risk ของแต่ละกลุ่มโรคและจัดทำแนวทางในการเฝ้าระวังความเสี่ยงทางคลินิก การติดตามเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงที่เป็นแนวโน้มก่อนภาวะวิกฤต ระบบการรายงานแพทย์ การส่งปรึกษาแพทย์ ที่เกี่ยวข้องทางLINE เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ครอบคลุมกับปัญหา ในปีที่ผ่านมาส่งผลให้ไม่พบการย้ายลงICUโดยไม่ได้วางแผน และ ร้อยละการใส่ท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผนเป็น 0 %

4.2 การพัฒนาคุณภาพที่อยู่ระหว่างดำเนินการ

ระบบการบริหารยา จัดระบบการควบคุมเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยาโดยใช้ระบบ Double Check ให้ความระมัดระวังสูงในผู้ป่วยที่ได้รับยา High Alert Drug การเฝ้าระวังติดตามอาการที่ไม่พึงประสงค์ จัดทำ Pediatric medication emergency card ในการบริหารการให้ยาในภาวะฉุกเฉินร่วมกับแพทย์ และจัดทำ Program HAD_CAL เพื่อตรวจสอบขนาดปริมาณยาที่เหมาะสมในการบริหารการให้ยา small dose ในกลุ่มยา High Alert Drug ส่งผลให้สามารถดักจับอัตราความคาดเคลื่อนทางยาระดับ A-B เพิ่มขึ้น และไม่พบอัตราความคาดเคลื่อนทางยาระดับ E-I 0 ครั้ง/1,000วันนอน

5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง

1. มีการวางแผนการจัดการความรู้ (Knowledge Management) เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยเด็กใช้เครื่อง Bipap, High Flow nasal cannula และการให้การพยาบาลผู้ป่วยเด็กในการระบายเสมะอย่างมีประสิทธิภาพ

2. มีการนำแนวทางการดูแลผู้ป่วย เช่น CPG/ Care Map /CNPG ในกลุ่มโรคสำคัญของCLT มาใช้ในการดูแล 100% และ มีการพัฒนากิกรรมพัฒนาคุณภาพในหน่วยงานอย่างต่อเนื่อง เช่น การป้องกัน การหลุดท่อช่วยหายใจ, การคัดกรองและแบ่งกลุ่มของผู้ป่วยตามความรุนแรงของอาการของโรค เพื่อสร้างระบบป้องกันอันตรายอันอาจจะเกิดขึ้นในการดูแลผู้ป่วย เช่น มีการกำหนดค่า Critical Laboratory Value และ Clinical Risk Severity level of Patient ของหน่วยงาน ที่ต้องแจ้งให้กุมารแพทย์หรืออาจารย์แพทย์ทราบโดยเร่งด่วน เป็นต้น

3. มีการนิเทศติดตาม และทบทวน ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาพยาบาล เช่น การติดเชื้อVAP จากการใช้เครื่องช่วยหายใจ การติดเชื้อ UTI จาการสวนคาสายสวนปัสสาวะ หลอดเลือดดำอักเสบจาการให้เลือดและสารน้ำทางหลอดเลือดดำ การเกิดแผลกดทับ การเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ การบริหารการให้ยา Small Dose

4. มีการวางแผนทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง (CQI) เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยเด็กในการระบายเสมหะอย่างมีประสิทธิภาพ, การป้องกันการเลื่อนหลุดท่อช่วยหายใจในเด็ก, การบริหารการให้ยาในเด็ก, การ refer ผู้ป่วยวิกฤตเด็กโต เป็นต้น

5. พัฒนาความรู้และทักษะการพยาบาลในผู้ป่วยเด็กกลุ่ม ศัลยกรรม, ENT ที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในหอผู้ป่วยต่อไป

อัตราการเกิด VAP

อัตราการเกิดงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 25637.993.482.69007.21เป้าหมายงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563555555

อัตราการเกิด CABSI

อัตราการเกิดงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563004.389999999999999716.67000000000000500เป้าหมายงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563555555

อัตราการเกิด ความคาดเคลื่อนทางยา(ทุกประเภท)

อัตราการเกิดงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563010.4916.2120.3716.032.82เป้าหมายงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563555555

อัตราการเลื่อนหลุดท่อช่วยหายใจ

อัตราการเกิดงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 256303.329999999999998706.942.088.5500000000000007เป้าหมายงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563000000

อัตราการเกิดแผลกดทับ

อัตราการเกิดงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 25633.585.236.345.378.37000000000000289.92เป้าหมายงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563555555

อัตราความสมบูรณ์ของบันทึกทางการพยาบาล

อัตราความสมบูรณ์งบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 25639686.898992.2891.2591.669999999999987เป้าหมายงบปี 2558งบปี2559งบปี 2560งบปี 2561งบปี 2562งบปี 2563858585858585

12