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UNE INTERVENTION SYSTÉMIQUE BRÈVE AUPRÈS D'UN COUPLE DEPERSONNES ÂGÉES
F. Michaud-Feinberg, Joëlle Darwiche, Christel Vaudan, Yves de Roten, Jean-NicolasDespland
Médecine & Hygiène | « Thérapie Familiale »
2014/3 Vol. 35 | pages 293 à 309 ISSN 0250-4952DOI 10.3917/tf.143.0293
Article disponible en ligne à l'adresse :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------https://www.cairn.info/revue-therapie-familiale-2014-3-page-293.htm--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Joëlle Michaud-Feinberg Psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, psychologue associée à la Consultation couple-famille, Département de psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne
Joëlle Darwiche Professeure assistante à l’Institut de psychologie, Faculté des sciences sociales et politiques, Université de Lausanne
Christel Vaudan Psychologue spécialiste en psychothérapie FSP, psychologue associée et respon-sable de la Consultation couple-famille, Département de psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne
Yves de Roten Privat-docent, Maître d’enseignement et de recherche (Université de Lausanne), Pro-fesseur auxiliaire (Université McGill, Montréal), responsable du Centre de recherche en psychothéra-pie, Département de psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne
Jean-Nicolas Despland Psychiatre psychothérapeute FMH, Professeur ordinaire à la Faculté de bio-logie et de médecine de l’Université de Lausanne, directeur de l’Institut universitaire de psychothérapie, Département de psychiatrie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et Université de Lausanne
Une intervention systémique brève auprès d’un couple de personnes âgées
Thérapie familiale, Genève, 2014, 35, 3, 293-309
Dans cet article, nous proposons une étude de cas pragmatique d’un couple de personnes âgées, suivi dans le cadre d’une Intervention systémique brève (ISB). L’étude de cas pragmatique est une méthode permettant de « (…) générer une forme de recherche qui soit à la fois utile aux cliniciens, rigoureuse et systéma-tique » (Fishman, 2013, p. 11). Elle allie analyse clinique et mesures indépen-dantes du processus et du résultat du traitement. Nous avons ainsi mesuré par autoquestionnaire l’alliance thérapeutique, la satisfaction conjugale et la symp-
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Une intervention systémique brève auprès d’un couple de personnes âgées. – L’analyse de la thérapie de couple de Viviane et Jacques vise à montrer la pertinence auprès des couples âgés de l’Intervention systémique brève, un traitement manualisé, effectué dans un cadre temporel limité. La méthode de l’étude de cas pragmatique a été suivie : parallèlement à l’analyse du processus thérapeutique, des mesures indépendantes du processus et du résultat du traite-ment ont été effectuées (alliance thérapeutique, satisfaction conjugale et symptomatologie individuelle). L’objectif est de documenter une prise en charge brève adaptée aux couples seniors moyennant la prise en compte de certaines particularités liées à cette population.
Résumé
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tomatologie individuelle, évaluées par chaque conjoint. La démarche de l’étude de cas pragmatique est en développement dans le champ systémique (Carlson et coll., 2012 ; Darwiche et coll., 2013). Notre objectif est de documenter la prise en charge systémique brève d’un couple de personnes âgées, d’en discuter la pertinence, et de s’interroger sur l’adéquation de l’ISB à la population âgée.
Particularités chez l’individu et le couple âgéDe manière générale, la personne âgée subit de nombreuses pertes, tant symbo-liques comme la retraite ou le départ pour la maison de repos, que réelles, comme le décès du conjoint ou d’un proche (Amyot, 2008). De plus, les problèmes physio-logiques en lien avec la vieillesse peuvent engendrer des troubles psychiatriques comme des troubles dépressifs ou anxieux (Rigaud et coll., 2005).
Au niveau du couple, Goldbeter-Merinfeld (2003) explique que les différents « temps » des individus ne se coordonnent pas toujours. Ainsi, malgré l’âge de la retraite, l’un des partenaires peut encore être actif et exercer une activité indé-pendante alors que l’autre connaît des limitations sur le plan somatique qui empêche toute activité, ce qui peut engendrer une crise au sein du couple. Des changements de rôles peuvent également être une source de difficultés, lorsque, par exemple, celui qui est malade a été la personne plus forte dans le couple jusqu’à présent. Beckham et Giordano (1986) soulignent que les détériorations physique et psychique que rencontrent les couples âgés peuvent conduire à des difficultés relationnelles. Ces détériorations entraînent souvent une relation de soin et une interdépendance qui peuvent engendrer de la colère, tant de la part du partenaire « soignant », que du partenaire qui a besoin de l’autre.
Résistances chez les couples âgés à entreprendre un suivi thérapeutiquePlusieurs auteurs (Beckham et Giordano, 1986 ; Gafner, 1987 ; Garner, 2002) évoquent les résistances à entreprendre une thérapie, rencontrées chez les couples âgés. Ils appartiennent à une autre génération ; le « milieu psy » leur est peu familier et ils peuvent le percevoir comme réservé aux « fous » ; ils peuvent légitimement craindre de se confronter aux pertes ainsi que de mettre en avant des difficultés susceptibles d’entraîner un placement. Dans le couple, il peut aussi être douloureux que les limitations de l’un des deux partenaires soient pointées par un professionnel et le couple peut sentir une diminution de son indépendance s’il vient sur le conseil d’un référent.
Résistances chez les thérapeutes à suivre des couples âgésLes mêmes auteurs évoquent également un certain nombre de barrières au traite-ment chez les thérapeutes qui ressentent de la réticence à travailler avec des couples seniors. Ainsi en est-il de l’âgisme, c’est-à-dire les idées et les stéréotypes
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sur les personnes âgées, basés uniquement sur l’âge comme les représentations autour de la maladie, de la mort, des limitations, de l’inutilité, des démences, etc., ce qui bloque la réflexion et l’élaboration, et empêche d’envisager la possibilité d’un changement. Pour ces auteurs, les thérapeutes se doivent de travailler sur leur propre anxiété de la vieillesse, et ont à acquérir des compétences spéci-fiques dans le travail avec les couples âgés.
Thérapies de couple auprès des personnes âgéesL’étude de la thérapie auprès des couples âgés s’est développée à partir des années 1960. Dans sa revue de la littérature, Gafner (1987) souligne certaines notions dont il faudrait tenir compte lors de la prise en charge thérapeutique :
1. le temps, en s’intéressant à l’historique et en prenant concrètement du temps pour le couple (par exemple des séances plus longues) ;
2. l’intérêt, en posant par exemple des questions sur des aspects historiques que le thérapeute ne connaît pas ;
3. la crédibilité, en montrant que même si nous n’avons pas vécu à la même époque, nous sommes compétents et désireux d’investiguer et de comprendre leur vie ;
4. l’évocation des pertes et du contexte de vie, des craintes de la vieillesse et d’un éventuel non-changement.
Beckham et Giordano (1986) mettent également en avant l’importance de l’éva-luation individuelle, du travail de réseau et de la connaissance des difficultés que peut traverser une personne âgée. Ces auteurs suggèrent que la thérapie des couples âgés soit brève, soutenante, basée sur la résolution de problèmes et visant l’indépendance en s’axant sur les ressources et les opportunités de changements. Dans ce sens, Spector (1989) ainsi que Cohen et Reed (1993) proposent de tra-vailler avec les couples âgés de manière brève et stratégique pour diminuer le sentiment de dépendance chez le couple.
La littérature empirique est beaucoup moins abondante. L’étude des compé-tences chez les thérapeutes à travailler avec cette population (Yorgason et coll., 2009), démontre l’importance de la formation nécessaire pour suivre des per-sonnes âgées ainsi que l’influence de nos représentations sur notre travail. S’il y a peu de différences dans les modèles théoriques et les techniques utilisées par les cliniciens auprès des personnes âgées comparées à une population plus jeune, l’écoute, la psychoéducation et le travail sur l’histoire de vie sont des outils par-ticulièrement utilisés dans ce type de prise en charge.
MéthodeLes participants
La prise en charge du couple que nous nommerons Viviane et Jacques a été conduite par la première auteure, formée à la thérapie systémique auprès des
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couples et des familles, et plus spécifiquement à l’Intervention systémique brève (ISB). La cothérapeute (C. Vaudan), qui a participé au suivi pour les deux dernières séances, est l’une des thérapeutes qui a développé l’ISB ; elle est responsable de la formation à cette technique et elle a acquis une solide expérience thérapeutique auprès des couples et des familles.
Jacques appelle sur le conseil de son médecin généraliste et à la demande de son épouse, en raison de disputes importantes dans le couple, qui ont dégénéré récemment en violence physique, chacun ayant frappé l’autre. Jacques, 80 ans et retraité, a travaillé dans une compagnie d’assurances. Il a été marié une première fois et a eu deux filles de cette union avec lesquelles il entretient de bons contacts. Son épouse, Viviane, 60 ans, travaille comme hygiéniste dentaire. Elle a également été mariée une première fois et trois enfants sont nés de cette union, avec lesquels elle n’a presque plus de contact. Le couple est marié depuis plus de dix ans et n’a pas d’enfants communs (figure 1).
Procédure d’analyse
L’analyse clinique de la thérapie de couple de Viviane et Jacques a été menée par la thérapeute en se basant sur ses notes d’entretien, les enregistrements vidéo ainsi que les supervisions effectuées lors du suivi. Le but était de mettre en évi-dence les moments ressentis comme clés lors du processus thérapeutique et ébau-cher ensuite des pistes de réflexion et compréhension, indépendamment dans un premier temps des résultats obtenus aux questionnaires.
Lors de la prise en charge, le couple a participé à une recherche visant à éva-luer l’impact de l’ISB sur différents niveaux de fonctionnement, avec une popula-tion de couples et de familles (Boillat et coll., 2009 ; Carneiro et coll., 2011). Dans le cadre de cette recherche, les couples et les familles remplissaient des question-naires à trois temps différents : avant la première séance de thérapie, après la sixième et dernière séance ainsi que trois mois après la fin de la thérapie. Dans l’analyse du couple de Viviane et Jacques, les questionnaires ont été analysés indépendamment par la deuxième auteure, chercheuse en psychothérapie. Les
Figure 1. Génogramme du couple
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données cliniques et de recherche ont été mises en commun une fois la thérapie terminée. La recherche a été acceptée par la Commission d’éthique clinique du CHUV (Protocole 42/08).
L’Intervention systémique brève
L’Intervention systémique brève (ISB) est un modèle d’intervention manualisé (Carneiro et coll., 2013). Ce modèle a été mis en place dans une Consultation ambu-latoire pour adultes du Département de psychiatrie du CHUV à Lausanne (Suisse) qui prend en charge des couples et des familles en difficulté.
L’ISB, un modèle intégratif et de thérapie brève
L’ISB se base sur deux notions importantes. Premièrement, l’ISB est un modèle de thérapie intégratif dans le sens où il se réfère aux principaux modèles de thérapies familiales systémiques comme l’approche interactionnelle de Palo Alto, les approches structurale et stratégique, les approches transgénérationnelles, les approches orientées sur les solutions et les approches axées sur les mythes. Quatre principes communs à ces différents modèles ont été mis en évidence et constituent le cadre de référence théorique de l’ISB (Carneiro et coll., 2013) :
• La vision contextuelle des problèmes grâce à laquelle tout problème estpensé et analysé en fonction du contexte plus général dans lequel il est inséré. Pour favoriser cette vision, un outil est l’analyse du contexte de la demande selon Tilmans-Ostyn (1987). Cette analyse a pour objectif d’investiguer les dif-férents champs de force avec lesquels les patients arrivent en thérapie (famille nucléaire, élargie, référent, thérapies antérieures et/ou parallèles) afin de mieux comprendre comment ils peuvent investir l’espace thérapeutique et créer l’alliance.
• L’attentionmisesurl’interactionetlacircularitédesdifficultés.Leproblèmese situe davantage dans les relations et les interactions circulaires entre les personnes que dans l’intrapsychique d’un patient. Afin de travailler sur cet aspect relationnel, les problèmes seront définis en termes de comportement interactionnel concret (Fisch et coll., 1986) et des techniques tels que la mise en acte (Minuchin, 1979), le questionnement circulaire (Seywert, 1993) et la prescription (Selvini, 1987) peuvent être utilisées.
• L’accentmissurlescompétencesetlesressources.Leproblèmeestenlienavec une utilisation insuffisante des compétences. L’idée est ici de travailler sur les améliorations, les exceptions, le recadrage positif, la question miracle, etc. (Isebaert et Cabié, 1997).
• Leprincipedecohésionetsolidaritéselonlequeltoutepersonneappartenantà un groupe (une famille) développe des sentiments de loyauté et d’apparte-nance. Quand un couple ou une famille consulte, les membres mettent sou-vent en évidence les aspects qui les séparent, sur lesquels ils sont en conflit. Il paraît dès lors important de les amener à se reconnecter aux forces qui les lient et à quittancer ce que chacun apporte au couple/à la famille pour renfor-cer la cohésion et la solidarité, par le biais notamment d’un travail sur le mythe (Neuburger, 2011) ou sur l’éthique relationnelle (Boszormenyi-Nagy, 1973).
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Deuxièmement, l’ISB est un modèle de thérapie brève. La notion de temps défini et limité ainsi que la fixation d’objectifs mesurables est fondamentale dans le sens où cela peut avoir un effet mobilisateur sur les patients, favoriser la posi-tion basse du thérapeute, diminuer le risque d’attentes démesurées vis-à-vis de la thérapie et faciliter l’accès aux soins pour les patients réticents à s’engager (Carneiro et coll., 2013).
Le setting de l’ISB
Le setting proposé aux couples et familles lors d’une ISB est le suivant : un premier contrat thérapeutique de six entretiens d’une heure et demie environ à une fré-quence d’une fois toutes les trois à quatre semaines. L’ISB est en général menée en équipe, à savoir en co-thérapie avec un ou deux observateurs qui assistent à la séance derrière un miroir sans tain. Avec l’accord de tous les membres du couple ou de la famille, les entretiens sont filmés et les patients précisent l’usage qui peut être fait des enregistrements en signant une autorisation de filmer.
Le processus thérapeutique de l’ISB
Le processus thérapeutique de l’ISB comprend trois phases :
• Phase 1. Au cours de la première, voire de la deuxième séance, l’accent est mis sur l’analyse de la demande (Tilmans-Ostyn, 1987), l’investigation du pro-blème en termes de comportements concrets et la clarification du contrat et du mandat thérapeutique, qui comprend la définition des objectifs et des axes de travail.
• Phase 2. Entre la deuxième et la cinquième séance, a lieu l’intervention théra-peutique à proprement parler. En fonction de leurs hypothèses qui découlent de la première phase et des objectifs fixés, une grande liberté est laissée aux thérapeutes d’intervenir selon leurs modèles de référence et avec les outils qu’ils souhaitent.
• Phase 3. La dernière séance est consacrée au bilan du processus ainsi que la discussion autour de la suite à donner au suivi. Lors du bilan, les objectifs initiaux constituent des points de repères pour évaluer les changements obser-vés, en s’axant sur la mise en évidence des compétences concrètes des patients qui ont permis cette évolution. Sur la base de ce bilan, patients et thérapeutes discutent de la suite, à savoir si la prise en charge peut s’arrêter là, s’il faut reconduire un contrat thérapeutique avec un certain nombre de séances définies, ou si un autre type de travail est souhaitable.
Mesure de l’impact de l’ISBTrois aspects ont été mesurés : la qualité de l’alliance thérapeutique, la satisfac-tion conjugale et le niveau de symptomatologie individuelle à l’aide des ques-tionnaires suivants :
• Alliance thérapeutique. La forme courte du « Working Alliance Inventory » (WAI-S, Tracey et Kokotovic, 1989) comprend 12 items mesurant la qualité de la rela-
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tion entre thérapeute et patient. Le questionnaire comporte trois sous-échelles qui évaluent l’accord entre thérapeute et patient concernant les buts du trai-tement, les tâches à accomplir au cours de la thérapie et le lien affectif entre thérapeute et patient. Plus le score global (variant théoriquement entre 12 et 84) est élevé et plus l’alliance thérapeutique est de qualité.
• Satisfaction conjugale. Le « Dyadic Adjustment Scale » (DAS, Spanier, 1976) com-porte 32 items destinés à évaluer le degré de satisfaction conjugale d’une dyade, sur la base de quatre aspects de l’ajustement dyadique : le consensus, la satis-faction, la cohésion et l’expression affective. Plus le score global (variant théoriquement de 0 à 151) est élevé, plus la satisfaction conjugale est impor-tante. Le seuil clinique généralement utilisé dans le domaine de la thérapie de couple pour distinguer les couples en détresse des couples sans détresse est de 97 et l’indice indiquant une amélioration cliniquement significative est de 19 points pour les femmes et de 16 points pour les hommes (Jacobson et Truax, 1991).
• Symptomatologie individuelle. Le « Outcome Questionnaire-45 » (OQ®45.2, Lam-bert, Gregersen et Burlingame, 2004) comprend 45 items mesurant les symp-tômes de détresse, les relations interpersonnelles et la performance dans les rôles sociaux. Plus le score global (variant théoriquement de 0 à 180) est élevé et plus la détresse individuelle est importante. Le seuil indiquant un niveau de détresse clinique est de 63 ou plus et l’indice indiquant une diminution clini-quement significative de symptômes est de -14 points (Okiishi et coll., 2006).
Confidentialité
A noter que certaines données sur le couple, comme leurs prénoms ou des élé-ments de leur anamnèse, sont fictifs afin de garantir l’anonymat. Le couple a accepté un usage « à des fins thérapeutiques » et « à des fins de recherche » des enregistrements vidéo.
Analyse clinique de l’ISB de Viviane et JacquesPhase 1 : séance 1
La première phase de l’ISB est, entre autres, consacrée à l’analyse de la demande (Tilmans-Ostyn, 1987). Dans notre cas, c’est Viviane qui a poussé son mari à effectuer le téléphone auprès de notre consultation. Elle estime que les séances de couple qu’ils ont faites quelques années auparavant ont été bénéfiques et sou-haite renouveler cette expérience. Jacques se montre plus réticent quant à la démarche de thérapie, car il n’a pas l’impression que le suivi antérieur a été utile. Il est cependant d’accord de consulter et a voulu le montrer en effectuant le télé-phone chez nous. L’analyse de la demande a permis de mettre en évidence la dyna-mique du couple face à la démarche thérapeutique : Viviane porte la demande et a réussi à convaincre son mari de consulter ; Jacques espère que le fait d’accep-ter la consultation apaisera leurs conflits.
Lors de l’investigation du problème, nous comprenons que le couple vit des disputes importantes lors desquelles chacun reste sur sa position. Le schéma
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interactionnel semble être le suivant : Viviane demande à Jacques de l’aider davan-tage à la maison pour les rangements. Celui-ci réagit fortement car il aimerait que son épouse accepte sa façon de faire (ranger quand il le souhaite). A son tour, Viviane s’énerve car elle ne se sent pas entendue et réitère les mêmes demandes. Chacun reste ainsi sur sa position, avec parfois une montée en symétrie qui peut aller jusqu’à la violence physique. Cette investigation du problème en termes de comportements nous permet de mieux comprendre les séquences interaction-nelles, la position de chacun, les attentes respectives, et leurs sentiments de ne pas être compris ni entendus l’un par l’autre.
A la fin de la première séance, lorsque nous investiguons les attentes du couple pour clarifier le mandat et le contrat thérapeutique, nous apprenons que Viviane aimerait voir émerger un compromis et qu’il n’y ait plus de disputes. Jacques par-tage le souhait que les disputes s’atténuent. Il aimerait aussi que sa femme tienne compte de son âge, tout en précisant qu’il se porte bien. Les conjoints partagent l’idée que s’il n’y avait plus de disputes entre eux, ils seraient à nouveau bien ensemble et pourraient faire des projets, comme de partir en voyage. En tenant compte de leurs attentes et des investigations décrites plus haut, nous propo-sons un premier axe de travail centré sur l’histoire du couple. Il nous apparaît important de pouvoir mettre du sens sur les disputes évoquées par le couple, en essayant, notamment, de mieux saisir les données contextuelles de ces conflits. Dans ce sens, nous gardons à l’esprit le vieillissement comme étant un potentiel facteur de crise. En effet, Jacques, plus âgé que Viviane de 20 ans, a vécu un cer-tain nombre de pertes (Amyot, 2008), comme la fin de son activité profession-nelle, et s’est retrouvé petit à petit plus dépendant de son épouse (Beckham et Giordano, 1986). Après ce travail sur l’histoire du couple, nous pourrons nous centrer sur les schémas interactionnels répétitifs dans les disputes. Il s’agit d’iden-tifier le rôle joué par chacun des conjoints, la façon dont les disputes débutent et comment elles se terminent.
Phase 2 : séances 2-5
Les différentes étapes de la phase 1 nous ont permis de proposer des axes de tra-vail basés sur les hypothèses suivantes : Jacques cherche à se valoriser sur un autre plan que le travail. Nous savons qu’il occupait une position professionnelle importante avec beaucoup de responsabilités et qu’il a souhaité travailler au-delà de l’âge de la retraite. Viviane, de son côté, vit mal le fait que son mari vieillisse ; elle fait pression pour qu’il change et cette pression renforce le sentiment d’inva-lidité de Jacques, à chaque fois qu’il ne peut répondre à la demande de change-ment de son épouse. Nous pouvons imaginer, comme le suggère Goldbeter-Merin-feld (2003), que les « temps » de Viviane et Jacques ne se coordonnent plus et que leurs rôles ne sont plus les mêmes. Le couple souhaite que leur relation rede-vienne comme avant et refuse d’évoquer les limitations dues à l’âge. Ce déni de l’impact du vieillissement sur leurs difficultés conjugales peut expliquer en par-tie l’impasse dans laquelle ils se trouvent.
Le travail se poursuit avec l’intervention thérapeutique à proprement parler, qui se déroule en deux étapes.
• Lapremière étape (séances 2-3) se centre sur l’histoire du couple, notamment sur le mythe fondateur du couple (Neuburger, 2011) pour tenter d’activer la
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cohésion et la solidarité dans la relation et saisir les données contextuelles de l’étape de vie qu’ils traversent. Nous apprenons notamment que les conjoints souhaitaient partager le reste de leur vie avec un partenaire plein d’envies, de projets, aimant voyager, pour profiter pleinement de la retraite. Nous compre-nons alors que le couple se retrouve aujourd’hui dans une position où son mythe fondateur est remis en question, ce qui déstabilise la relation.
• Ladeuxième étape (séances 4-5) marque l’exacerbation de la crise conjugale. Les conjoints se disputent de plus en plus sur les tâches quotidiennes comme par exemple le fait que Jacques ne fasse plus son lit. Viviane explique qu’elle ne se sent pas entendue par son mari dans son désir qu’il change et ce dernier souhaite que son épouse l’accepte tel qu’il est. L’état physique de Jacques empêche probablement la réalisation de certaines activités dont il avait l’habi-tude, mais le couple n’évoque toujours pas cette lecture.
A ce stade du suivi, nous pouvons imaginer que, dans un premier temps, le fait de parler de ce qui réunit le couple a été bénéfique (Viviane et Jacques relatent une amélioration suite à la séance 2), mais la situation restant inchangée, le couple, et en particulier Viviane, éprouve le besoin d’aborder encore plus ce qui pose problème. Nous pouvons également imaginer que la temporalité a ici un impact. Nous constatons en effet fréquemment dans l’ISB que vers la quatrième ou cin-quième séance, la crise s’intensifie, comme si les patients sentaient l’avancement du processus et le moment du bilan s’approcher, avec une urgence plus pressante encore que les choses changent (Carneiro et coll., 2013).
Phase 3 : séance 6
Lors du bilan à la sixième séance, les impressions des conjoints sont mitigées. Viviane dit avoir apprécié les séances : elle a ressenti leur utilité pour redécou-vrir ce qui les relie, elle et son mari. Cependant, elle regrette de ne toujours pas savoir comment gérer leurs conflits. Quant à Jacques, il se dit satisfait de l’écoute et de la confiance qui se sont installées avec la thérapeute mais déplore le manque de conseils. Ils soulignent tous deux qu’ils souhaitent poursuivre le travail thé-rapeutique. De son côté, la thérapeute ressent de l’impuissance ; elle entend le souhait du couple d’avancer mais craint également que la situation ne se fige davantage. En se référant au modèle d’Elkaïm sur les résonances, nous faisons l’hypothèse que ce ressenti d’impuissance a une fonction pour le couple, celle de protéger leurs croyances ou constructions du monde (Elkaïm, 2008). Selon cet auteur, ébranler les croyances d’un individu est souvent plus délétère et coûteux qu’un statu quo dans la souffrance présentée. En ce qui concerne le couple de notre étude, Jacques a vécu le rejet et l’abandon car plusieurs personnes signifi-catives de son entourage l’ont quitté, comme son ex-femme, sans qu’il ne puisse intervenir. Il semble avoir développé une croyance selon laquelle il ne peut pas être aimé pour ce qu’il est. Viviane, quant à elle, a vécu l’éloignement de certains proches. Elle n’a plus de contact avec ses enfants et a développé une croyance selon laquelle elle ne vaut pas la peine que ses demandes soient prises en compte. Le sentiment d’impuissance de la thérapeute face à ce couple permet peut-être de répondre au besoin de non-changement des deux conjoints et ainsi protéger leurs croyances respectives.
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Tenant compte de ces hypothèses et du souhait du couple de poursuivre la prise en charge, nous évoquons la suite. Nous proposons à Viviane et Jacques un nouveau contrat thérapeutique de deux séances, dans un setting différent, en introduisant une cothérapeute et deux observateurs qui assisteront aux séances derrière le miroir sans tain. L’idée est ici, par le biais d’un « renfort » thérapeu-tique, de travailler à flexibiliser ces différentes constructions du monde et favo-riser l’ouverture vers des thèmes difficiles à aborder jusqu’ici, comme les limi-tations dues au vieillissement.
Nouveau contrat thérapeutique : séances 7-8
Au début du nouveau contrat thérapeutique, et après avoir introduit la cothéra-peute, nous revenons sur les objectifs du couple. A ce stade, les conjoints expri-ment tous deux leur souhait de poursuivre la vie à deux, mais ressentent toujours le besoin que l’autre change (pour Viviane) ou qu’il l’accepte tel qu’il est (pour Jacques).
Afin d’élargir notre lecture de la situation et mieux comprendre l’impasse dans laquelle se trouvent le couple et le suivi, nous décidons, avec l’accord des conjoints, de contacter l’ancien thérapeute qui a rencontré le couple durant quelques séances. Nous apprenons alors qu’un début de démence avait été diag-nostiqué chez Jacques et que Viviane présentait des symptômes dépressifs réac-tionnels aux changements chez son mari, informations que le couple n’avait pas communiquées. Nous décidons donc, à la séance 8, de nous appuyer sur ce contact téléphonique et sur les nouveaux thérapeutes, qui ne sont pas encore pris dans des résonances avec ce couple, pour aborder la question critique du vieillisse-ment et des changements associés. Le nouveau setting permet ainsi de tisser un lien entre la problématique conjugale et l’étape de vie : la thérapeute a pour inten-tion de dépasser, avec l’aide de l’équipe, l’impasse dans laquelle elle se trouvait et se recentrer sur ses hypothèses de départ. Il est alors suggéré à Jacques de réa-liser un nouveau bilan neuropsychologique et à Viviane une évaluation, voire un suivi thérapeutique individuel pour être accompagnée dans sa souffrance. Une fois les tests effectués, nous leur proposons de nous recontacter pour reprendre, si nécessaire, le travail thérapeutique de couple. Nous nous basons ici sur la thèse de Beckham et Giordano (1986) qui souligne l’importance de l’évaluation indivi-duelle et du travail de réseau pour aider le couple âgé. Il nous paraît en effet dif-ficile de poursuivre le suivi sans pouvoir intégrer les éléments de réalité autour de la vieillesse. La non-prise en compte de ces aspects représente à ce stade un facteur qui bloque la prise en charge.
Viviane partage son souhait que son mari reconduise des tests neuropsycho-logiques et ce dernier aimerait y réfléchir. Quelques semaines plus tard, Jacques nous contacte pour nous demander les coordonnées du service qui pourrait les accompagner dans cette démarche. Nous leur réitérons alors notre proposition qu’ils reprennent contact avec nous une fois ce bilan effectué.
Résultats aux questionnairesLors du suivi thérapeutique, les partenaires ont complété des questionnaires d’alliance thérapeutique, de satisfaction conjugale et de symptomatologie indi-viduelle. Leurs résultats sont présentés dans le tableau 1.
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Alliance thérapeutique
En début de thérapie, Viviane perçoit l’alliance thérapeutique comme relative-ment élevée. A la quatrième séance, on observe ce qu’on peut considérer comme une marque de rupture de l’alliance, rupture qui est ensuite résolue au cours des deux dernières séances (figure 2). La rupture marque un désaccord sur le but et les tâches du traitement (sous-échelles buts et tâches) mais pas concernant le lien à la thérapeute (sous-échelle lien affectif). Dans les commentaires de la séance 4 ajoutés sur le questionnaire, Viviane évoque sa frustration que rien ne change, en particulier chez son mari, et sa déception par rapport à l’idée qu’elle se faisait des résultats de la thérapie et du processus thérapeutique. La fin du traitement est l’occasion de restaurer l’alliance de départ, basée cette fois sur une vue plus réaliste – ou moins idéalisée – de la thérapie. Du côté de Jacques, le score d’alliance est faible dès le départ de la thérapie et n’évolue que faiblement
Tableau 1. Résultats aux questionnaires d’alliance thérapeutique, de satisfaction conju-gale et de symptomatologie individuelle
Note : 3 mois = catamnèse réalisée trois mois après la fin de la thérapie ; 1 Le seuil clinique se situe à 97 ; 2 Le seuil clinique se situe à 63.
Madame Monsieur
Début Fin 3 mois Début Fin 3 mois
Alliance thérapeutique
Lien 7,0 6,3 – 2,0 5,8 –
Tâches 4,3 5,0 – 3,0 2,5 –
But 7,0 6,5 – 1,8 2,0 –
Score global 6,2 6,1 – 2,3 3,4 –
Satisfaction conjugale
Consensus 3,3 3,2 3,4 4,2 2,8 3,3
Satisfaction 2,4 2,4 2,9 2,7 2,1 2,6
Cohésion 1,5 1,3 1,5 1,6 2,4 1,8
Expression affective 1,1 0,6 1,3 0,9 0,8 0,8
Score global1 75,0 72,0 85,0 91,0 70,0 80,0
Symptomatologie individuelle
Détresse symptomatique 30,0 25,0 – 15,0 12,0 –
Relations interpersonnelles 23,0 22,0 – 22,0 16,0 –
Performance dans les rôles 11,0 4,0 – 7,0 2,0 – sociaux
Score global 2 64,0 51,0 – 44,0 30,0 –
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au cours de la thérapie (figure 2). L’analyse des sous-échelles révèle une aug-mentation considérable à la sixième séance de la qualité du lien qu’il perçoit entre lui et sa thérapeute (tableau 1). Le changement d’attitude de la théra-peute, qui analyse son propre sentiment d’impuissance et propose de changer de setting, apparaît être positif pour le lien avec Jacques, sans pour autant que cela ne modifie de façon nette son score global d’alliance.
Satisfaction conjugale
Les résultats au questionnaire de satisfaction conjugale montrent que les deux partenaires sont, au début de la thérapie, en dessous du seuil clinique et présentent par conséquent une détresse conjugale importante. La détresse conjugale est tou-jours présente après six séances, et elle est même encore plus importante pour Jacques. Après la huitième séance de thérapie par contre, on observe une amélio-ration de la relation conjugale chez les deux partenaires. Les scores restent cepen-dant en dessous du seuil clinique (tableau 1). Ici aussi, les partenaires commentent leurs réponses au questionnaire, en mentionnant chacun que leur relation n’est pas heureuse, notamment du fait de problèmes liés à l’âge.
Symptomatologie individuelle
La détresse individuelle diminue de manière importante entre la première et la sixième séance (tableau 1). Du côté de Viviane, cette diminution correspond à une rémission symptomatique (diminution de 13 points et passage en dessous du seuil clinique). L’analyse de l’évolution des scores par sous-échelle montre que ce sont surtout les aspects de dépression et d’anxiété ainsi que le fonctionnement
Figure 2. Evolution de l’alliance thérapeutique
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social qui s’améliorent. Jacques ne présente pas un niveau de symptomatologie individuelle clinique dès le début de la thérapie. Cependant, on observe également une réduction des symptômes chez lui après six séances qui concerne tous les aspects mesurés (anxiété et dépression, relations interpersonnelles et fonction-nement social).
Discussion et conclusionLa méthode de l’étude de cas pragmatique utilisée dans cet article avait pour but de documenter la thérapie d’un couple de personnes âgées, dans le cadre d’une prise en charge systémique brève. Que nous apprend la mise en commun des don-nées cliniques et des résultats aux questionnaires ?
Concernant l’alliance thérapeutique tout d’abord : l’expérience clinique avec l’ISB a montré que la crise des couples consultants est généralement exacerbée durant les séances 4 et 5 de la prise en charge (Carneiro et coll., 2013). Les couples s’attendent souvent à une aide concrète des thérapeutes et à des solutions. Ces attentes étaient aussi présentes chez Viviane notamment, et il est intéressant de voir qu’elles s’accompagnent d’une chute du score d’alliance et de commen-taires indiquant clairement son mécontentement vis-à-vis du travail thérapeu-tique. Viviane aurait probablement souhaité aborder plus directement la gestion des conflits alors que la thérapeute proposait à ce moment-là un travail dans une direction différente, orienté sur ce qui unissait le couple. A la fin de la prise en charge, l’alliance est à nouveau élevée, ce qui apparaît soutenir l’option prise par la thérapeute d’aborder plus spécifiquement les difficultés et de proposer un changement de setting. Du côté de Jacques, se pose la question de son enga-gement dans le processus, avec comme signe encourageant un lien thérapeutique plus solide qui s’établit en fin d’ISB. Ce résultat suggère que Jacques a pu aug-menter sa confiance dans le travail thérapeutique, alors qu’il n’était pas deman-deur au départ. Cependant, même s’il augmente, son niveau global d’alliance reste faible. L’affaire n’est pas gagnée, l’engagement dans la thérapie de Jacques demeurant modéré.
En ce qui concerne la satisfaction conjugale, certaines données indiquent que les unions de personnes âgées sont caractérisées par davantage d’interac-tions positives et moins d’interactions négatives (Henry et coll., 2007). Les occasions de conflit sont réduites et on observe davantage de comportements affectueux lors de discussions conflictuelles que chez des couples moins âgés (Levenson et coll., 1993). Par ailleurs, les recherches ont montré que c’est sur-tout l’absence d’interactions positives qui prédit la séparation ou le divorce plu-tôt que la présence de conflits (Gottman et Levenson, 2000). Les résultats de Viviane et Jacques indiquent une insatisfaction conjugale importante qui se réduit à la fin de la thérapie mais qui reste dans le champ clinique, c’est-à-dire que leurs scores indiquent toujours la présence d’une détresse. Les commen-taires des conjoints inscrits directement sur le questionnaire montrent qu’ils considèrent leur condition de couple âgé comme l’un des facteurs explicatifs de leurs difficultés relationnelles. La prise de conscience augmentée des limita-tions liées à l’âge de Jacques et la décision d’un examen neuropsychologique appa-raissent associées à une légère augmentation de la satisfaction conjugale au follow-up – pour Viviane en particulier – mais le couple continue à ressentir une importante détresse malgré la démarche thérapeutique.
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La symptomatologie individuelle présente en début de traitement, en parti-culier chez Viviane dont le score se situe dans le champ clinique, est nettement réduite après six séances de thérapie. La prise en charge de couple a ainsi per-mis une amélioration du bien-être individuel pour chacun des conjoints. Lors du bilan de la thérapie, les partenaires ont tous deux souligné l’importance pour eux d’avoir senti leurs besoins et leurs difficultés pris en considération par la thérapeute. Ce résultat peut être mis en lien avec la littérature sur le couple âgé dont les réticences à consulter sont décrites comme importantes, notamment du fait d’être confrontés aux pertes ou d’être placés en maison de repos ; ils préfèrent garder pour eux leurs difficultés mais cela engendre une solitude et une souffrance parfois très élevées (Beckham et Giordano, 1986 ; Gafner, 1987 ; Garner, 2002).
L’ISB apparaît ainsi avoir eu un impact positif sur le fonctionnement indivi-duel de chaque conjoint, sur la satisfaction conjugale de Viviane mais non sur la satisfaction conjugale de Jacques. De nombreuses recherches ont montré que la détresse conjugale est généralement associée à des troubles psychiques et phy-siques chez l’individu (Lebow et coll., 2012). Chez Viviane, l’amélioration du bien-être individuel est effectivement associée à une amélioration de la satisfaction conjugale même si son score reste clinique. Pour Jacques, ces deux dimensions évoluent différemment ; il aurait été nécessaire de proposer une nouvelle mesure de ces variables pour vérifier si les améliorations observées auraient pu, dans un second temps, avoir un effet positif sur sa satisfaction conjugale.
L’ISB comme prise en charge des couples âgés
Le fait que l’ISB soit un modèle proposé aux couples et familles confrontés à divers difficultés, mettant l’accent sur la compréhension du contexte spécifique des per-sonnes consultantes sans les stigmatiser dans une problématique particulière, apparaît avantageux. En effet, les couples, comme Viviane et Jacques, qui n’iden-tifient pas directement leurs difficultés comme associées à l’âge ou ne souhaitent pas mettre cet aspect au premier plan, peuvent profiter d’un tel modèle. Par ail-leurs, le cadre temporel bref de l’ISB est intéressant à utiliser avec les couples âgés. En effet, les traitements brefs permettent aux couples âgés de ne pas se sen-tir « forcés » dans une nouvelle dépendance, ce qui est souvent le cas à cet âge (par exemple, EMS, infirmière à domicile, etc.) (Spector, 1989 ; Cohen et Reed, 1993). A chaque séance, le couple peut mettre un terme à la prise en charge, expli-citer ses désaccords avec les thérapeutes ; il reste, en un certain sens, maître du suivi. L’ISB favorise ainsi un pointage et un ajustement dans cette étape de vie.
Le modèle de l’ISB comporte également certaines limites. Lors de la prise en charge d’un couple âgé, le thérapeute risque de se centrer soit sur l’étape de vie du couple sans prendre en compte suffisamment la demande relationnelle, soit laisser de côté la question de la vieillesse et les deuils associés et manquer ainsi un facteur de risque non négligeable pour le couple. Dans le suivi de Viviane et Jacques, la thérapeute s’est sentie en difficulté pour aborder de front la problé-matique du vieillissement, d’autant plus du fait des résistances du couple. Inté-grer l’étape de vie de la vieillesse à un suivi bref et investiguer activement cet aspect pour évaluer jusqu’à quel point elle a un impact sur les difficultés présen-tées par le couple a donc représenté un défi pour la thérapeute dans le cadre de cette ISB. Par ailleurs, la durée du traitement en six séances peut aussi être
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vécue comme insuffisante. Il apparaît ainsi essentiel de réfléchir, lors du bilan avec les couples, à la suite de la prise en charge, et à l’éventualité d’un nouveau contrat thérapeutique ou de séances ponctuelles de bilan. Dans le cadre de la thérapie de Viviane et Jacques, deux séances supplémentaires ont ainsi été pré-vues pour les aider dans leur cheminement et assurer une continuité.
En conclusion, nous soulignons les apports et les limites de la démarche de l’étude de cas pragmatique pour l’analyse de l’ISB de Viviane et Jacques. A la dif-férence d’une étude de cas traditionnelle, la méthode de l’étude de cas pragma-tique amène le thérapeute à confronter son analyse clinique à des mesures indé-pendantes et validées du processus thérapeutique. Cette double perspective nous paraît enrichir la compréhension du processus thérapeutique par le clinicien mais aussi par le chercheur ; elle met en lumière, parfois de manière inattendue, des similarités ou des décalages entre leurs deux observations. Entre autres résul-tats présentés, l’analyse montre notamment que la crise en milieu d’ISB est accom-pagnée chez Viviane d’une rupture de l’alliance thérapeutique, qui aura été le signe précurseur d’une amélioration ; en fin de suivi, elle indique que le travail théra-peutique effectué a permis certaines améliorations, notamment au niveau indi-viduel alors que les difficultés conjugales restent importantes.
Il aurait cependant été précieux d’ajouter à cette double perspective, celle du couple lui-même : le point de vue de chaque partenaire sur les résultats obtenus aux questionnaires aurait affiné davantage la compréhension du processus thé-rapeutique. Aussi, il serait intéressant dans une future étape de prendre en compte le point de vue des membres du couple sur les résultats au fur et à mesure du processus, une méthode en développement dans le champ des thérapies de couple et de famille (Pinsof et Chambers, 2009).
Correspondance : Joëlle Michaud-Feinberg Consultation Couple-Famille Département de psychiatrie CHUV Avenue de Recordon 40 1004 Lausanne – Suisse [email protected]
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Abstract
Una intervención sistémica breve con una pareja de personas mayores. – El análisis de la tera-pia de pareja de Viviane y Jacques tiene por objeto mostrar la importancia en las parejas mayores de la Terapia sistémica breve, un tratamiento manualizado, realizado en un marco temporal limitado. Se siguió el método del estudio de caso pragmático : paralelamente al análisis del proceso terapéutico, se evaluaron independientemente el proceso y el resultado del tratamiento (alianza terapéutica, satisfacción conyugal y sintomatología individual). El objetivo es demostrar una atención breve adaptada a las parejas mayores mediante la consi-deración de ciertas particularidades relacionadas a dicha población.
Resumen
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