Turkish Journal of Oncology

Türk OnkolojiDergisi

TURKISHJOURNAL ofONCOLOGY

EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning,TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and the Turkish Citation Index.

Cilt (Vol.) 27 • No 1 • Yıl (Year) 2012

ISSN 1300-7467

Onkoloji Derneği’ninyayın organıdır.

Üç ayda bir yayımlanır.

www.onkder.org

Türk O

nkoloji Dergisi

TUR

KISH

JOU

RN

AL of O

NC

OLO

GY

Cilt (Vol.) 27 • N

o 1 • Yıl (Year) 2012

www.onkder.org

C M Y CM MY CY CMY K

Türk OnkolojiDergisi

TURKISHJOURNAL ofONCOLOGY

Cilt (Vol.) 27 • No 1 • Yıl (Year) 2012

ISSN 1300-7467

Onkoloji Derneği’ninyayın organıdır.

Üç ayda bir yayımlanır.

www.onkder.org

Türk O

nkoloji Dergisi

TUR

KISH

JOU

RN

AL of O

NC

OLO

GY

Cilt (Vol.) 25 • N

o 2 • Yıl (Year) 2010

EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning,TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and the Turkish Citation Index.

AlimtaILAN-197x275mm-C.pdf 1 4/6/11 5:01 PM

Editör (Editor)Dr. Erkan TOPUZ

Yardımcı Editörler (Associate Editors)

Dr. Sevil BAVBEK • Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM

Bilimsel Danışma Kurulu (Consulting Editors)

Dr. Işık ADALET, İstanbulDr. Leyla AĞAOĞLU, İstanbulDr. Fulya Y. AĞAOĞLU, İstanbulDr. Fadıl AKYOL, AnkaraDr. Melih AKTAN, İstanbulDr. Fadime AKMAN, İzmirDr. Müge AKMANSU, AnkaraDr. Canan AKYÜZ, AnkaraDr. Mehmet ALAKAVUKLAR, İzmirDr. Hilmi ALANYALI, İzmirDr. Canan ALATLI, İstanbulDr. Osman ALDEMİR, İstanbulDr. Musa ALTUN, İstanbulDr. Haluk ANDER, İstanbulDr. Işık ASLAY, İstanbulDr. Gülyüz ATKOVAR, İstanbulDr. İnci AYAN, İstanbulDr. Adnan AYDINER, İstanbulDr. N. Faruk AYKAN, İstanbulDr. Mert BAŞARAN, İstanbulDr. Çiçek BAYINDIR, İstanbulDr. Sevil BAVBEK, İstanbulDr. Önder BERK, İstanbulDr. Bülent BERKARDA, İstanbulDr. Sinan BERKMAN, İstanbulDr. Hatice BİLGE, İstanbulDr. Nijad BİLGE, İstanbulDr. Bilge BİLGİÇ, İstanbulDr. Dursun BUĞRA, İstanbulDr. Evin BÜYÜKÜNAL, İstanbulDr. Sema CANTEZ, İstanbulDr. Burak ÇAKAR, İstanbulDr. Namık ÇEVİK, İstanbulDr. Sadettin ÇIKRIKÇIOĞLU, İstanbul

Dr. Haluk ONAT, İstanbulDr. Ethem N. ORAL, İstanbulDr. Ahmet ÖBER, İstanbulDr. Faruk ÖZCAN, İstanbulDr. Mustafa ÖZGÜROĞLU, İstanbulDr. Vahit ÖZMEN, İstanbulDr. Nakiye ÖZTÜRK, İstanbulDr. Enis ÖZYAR, İstanbulDr. Pınar SAİP, İstanbulDr. Süheyla SERDENGEÇTİ, İstanbulDr. Mehmet ŞEN, İngiltereDr. Nuri TENEKECİ, İstanbulDr. Erkan TOPUZ, İstanbulDr. Cemalettin TOPUZLU, İstanbulDr. Gökhan TÖRE, İstanbulDr. Candas TUNALI, AdanaDr. Atadan TUNACI, İstanbulDr. Mehtap TUNACI, İstanbulDr. Sıtkı TUZLALI, İstanbulDr. Sedat TÜRKAN, İstanbulDr. Cüneyt TÜRKMEN, İstanbulDr. Kazım UYGUN, EdirneDr. Ömer UZEL, İstanbulDr. Reha UZEL, İstanbulDr. Necdet ÜSKENT, İstanbulDr. Şuayib YALÇIN, AnkaraDr. Sümer YAMANER, İstanbulDr. Vildan YASASEVER, İstanbulDr. Hülya YAZICI, İstanbulDr. İnci YILDIZ, İstanbulDr. Dilek YILMAZBAYHAN, İstanbulDr. İdris YÜCEL, SamsunDr. Bülent ZÜLFİKAR, İstanbul

Dr. İrfan ÇİÇİN, EdirneDr. Nejad DALAY, İstanbul Dr. Emin DARENDELİLER, İstanbulDr. Gökhan DEMİR, İstanbulDr. Fazilet ÖNER DİNÇBAŞ, İstanbulDr. Maktav DİNÇER, İstanbulDr. Dilek DİNÇOL, AnkaraDr. Rian DİŞÇİ, İstanbul Dr. Sühendan EKMEKÇİOĞLU, Houston, ABDDr. Kayıhan ENGİN, İstanbulDr. Yeşim ERALP, İstanbulDr. Mustafa ERELEL, İstanbulDr. Melek ERKİŞİ, AdanaDr. Mustafa ESASSOLAK, İzmirDr. Tarık ESEN, İstanbulDr. Burhan FERHANOĞLU, İstanbulDr. Dinçer FIRAT, İstanbulDr. Ayfer HAYDAROĞLU, İzmirDr. Fikri İÇLİ, AnkaraDr. Sevgi KALAYOĞLU, İstanbulDr. Mehmet KANTAR, İzmirDr. Ahmet KARADENİZ, İstanbulDr. Rejin KEBUDİ, İstanbulDr. Gönül KEMİKLER, İstanbulDr. Münir KINAY, İzmirDr. Ahmet KİZİR, İstanbulDr. Sedat KOCA, İstanbulDr. Zafer KOÇAK, EdirneDr. Sıdıka KURUL, İstanbulDr. Tezer KUTLUK, AnkaraDr. Osman MANAVOĞLU, BursaDr. Nil MOLİNAS MANDEL, İstanbulDr. Ayşe MUDUN, İstanbulDr. Sait OKKAN, İstanbul

ISSN 1300 - 7467

Onkoloji Derneği (The Association of Oncology)

Başkan (President) Dr. Ethem N. ORAL Muhasip (Treasurer) Dr. Pınar SAİP Başkan Yardımcısı (Vice President) Dr. Esra KAYTAN SAĞLAM Genel Sekreter (Secretary General) Dr. Fulya YAMAN AĞAOĞLU Yönetim Kurulu Üyesi (Member) Dr. Hakan ÇAMLICA

Onkoloji Derneği Yayın Organı (Issued by the Oncology Association)

Sahibi (Owner)

Onkoloji Derneği adına: Dr. Nijad BİLGEYazı İşleri Müdürü: Dr. Emin DARENDELİLER

Yazı İşleri: Fadime OĞUZ

İletişim (Correspondence)

İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, 34390 Çapa, İstanbul, Turkey

Tel: +90 - 212 - 414 24 34 / 34075 Faks (Fax): +90 - 212 - 534 80 78

e-posta (e-mail): [email protected]: www.onkder.org

Yayına hazırlama (Publisher): KARE Yayıncılık | karepublishingTel: +90 - 216 - 550 61 11 • Faks (Fax): +90 - 216 - 550 61 12 • e-posta (e-mail): [email protected]

Cilt (Volume) 27 • Sayı (Number) 1 • Mart (March) • 2012

Basım tarihi (Press date): Mart (March) 2012 • Üç ayda bir yayınlanır (Published four times a year)Yayın türü (Type of publication): Süreli yayın (Periodical) • Baskı adedi (Circulation): 1000 •

Sayfa tasarımı (Design): Ali CANGÜL • Baskı (Press): Yıldırım Matbaacılık

Bu dergi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır. • Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning, the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM and Turkish Citation Index • Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. (This publication is printed on paper that meets the international standart ISO 9706: 1994) • National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir • (National Library of Medicine encourages the use of permanent, acid-free paper in the production of biomedical literature) • Türkçe ve İngilizce tam metinlere Genel Ağ (Internet) ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.onkder.org.

Türk Onkoloji Dergisi 2012;27(1)

viii

İÇİNDEKİLER (CONTENTS)

Yazarlara Bilgi

Information for the Authors

ÇALIŞMA (ORIGINAL ARTICLES)

Nadir görülen over tümörlerinde klinikopatolojik özelliklerClinicopathological features in patients with rare ovarian cancersAhmet BİLİCİ, Başak Bala ÖVEN USTAALİOĞLU, Mesut ŞEKER, Mahmut GÜMÜŞ, Orhan ÜNAL

Bir üniversite hastanesinin onkoloji ve hematoloji kliniklerinde çalışan hemşirelerin biyolojik ajan kullanımı ile ilgili bilgi ve uygulamalarının incelenmesiExamining the level of knowledge and practices regarding the use of biologic agents among nurses working in oncology and hematology clinics at a university hospitalHanife ÖZÇELİK, Yasemin TOKEM, Çiçek FADILOĞLU, Nurgül GÜNGÖR, Özden DEDELİ

Seröz efüzyonlarda malign mezotelyoma, reaktif mezotelyal proliferasyon ve adenokarsinom ayırımında E-kaderin, kalretinin ve GLUT-1 ekspresyonunun değeriThe value of the expressions of E-cadherin, calretinin and GLUT-1 in the differential diagnosis of malignant mesothe-lioma, reactive mesothelial proliferation and adenocarcinoma in serous effusionsSevcihan MUTLU, Semra DÖLEK GÜLER, Vakur OLGAÇ, Canan ALATLI

LiF termolüminesans dozimetrelerin gama ışınları ile kalibrasyonuCalibration of gamma rays with LiF thermoluminescence dosimetersMustafa Tarkan AKSÖZEN, Kadir YARAY, Selahattin MENTEŞ, Mete GÜNDOĞ, Celalettin EROĞLU

OLGU SUNUMU (CASE REPORTS)Malign melanomda FDG PET’de metastazı taklit eden aşı enjeksiyon yerleriThe vaccine injection sites mimicking metastases of malignant melanoma on FDG PETOkan FALAY, Hikmet BAYHAN

Primer intramedüller primitif nöroendokrin tümör: Olgu sunumuPrimary intrameduller primitive neuroendocrine tumor: case reportNaciye ÖZŞEKER, Kemal EKİCİ, Alpaslan MAYADAĞLI, Mihriban KOÇAK, Dilek YAVUZER

DERLEME (REVIEWS)Yaşamı destekleyen tedaviler: Ne zaman esirgenmeli? Ne zaman sonlandırılmalı? Life-sustaining treatment: when should it be withheld or withdrawn?Aslıhan AKPINAR, Nermin ERSOY

Çok yapraklı lineer hızlandırıcılarda kolimatör tasarımlarının klinik önemiMulti-leaf collimator designs: the clinical significance of linear acceleratorsAydın ÇAKIR, Hatice BİLGE

1

ix

x

10

17

24

29

31

37

46

YAZARLARA BİLGİ

Türk Onkoloji Dergisi, Onkoloji Derneği’nin yayın organıdır. Der-gi cerrahi, radyasyon, tıbbi ve pediatrik onkoloji ile ilgili araştırma ve klinik uygulama sonuçlarını, mezuniyet öncesi ve sonrası eği-tim konularını, olgu sunumları ve teknik katkıları, onkolojideki ge-lişmeleri, okuyucu mektuplarını, yurtiçi ve yurtdışı önemli makalele-rin özetlerini yayınlar.

Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Yurtdışı dergilerde red gören İngilizce makaleler değerlendirmeye gönderilmemelidir. Der-gi üç ayda bir olmak üzere yılda dört sayı yayınlanır. Türkçe ve İn-gilizce tam metinlere Internet ulaşımı ücretsizdir (www.onkder.org).

Türk Onkoloji Dergisi EMBASE/Excerpta Medica, Index Copernicus, DOAJ, Scopus, Gale/Cengage Learning TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.

Türk Onkoloji Dergisi’ne http://onkder.org/submit/ adresinden on-line yazı kabul edilmektedir. Tüm yazılar önce editör tarafından ön değerlendirmeye alınır; daha sonra incelenmesi için danışma kuru-lu üyelerine gönderilir.

On-line yazı gönderirken, toplam dokuz basamaklı bir süreç izle-yerek, yazınızı iki parça olarak gönderebilirsiniz. Birinci bölüm ya-zının künyesidir. İlk yedi basamakta sırasıyla yazının türü, kurum-ları, yazarları, başlığı, özeti, anahtar kelimeleri, üst yazı gibi bilgi-ler girilmektedir.

Yazıların orijinal çalışma ve araştırma olup, daha önce başka ki-tap ve dergilerde yayınlanmamış olması gerekmektedir.

Dergide yayınlanmış veya yayınlanacak olan tüm yazıların ya-yın hakkı Türk Onkoloji Dergisi’ne aittir; Yayın Kurulunun izni olma-dan yazıların tümü veya herhangi bir bölümü, tabloları, resim/şekil-leri yayınlanamaz.

Yazıya eşlik edecek sunuş mektubunda, eğer yazı çok sayıda yazar tarafından hazırlanmışsa bunlardan bir tanesinin (yazı kuru-lu başkanı) tam adresi ve telefon numarası yer almalıdır. Bütün ya-zarlar, yapılan çalışmaya ve yazının hazırlanmasın katkıda bulun-muş olmalıdır. Yine bütün yazarlar, dergiye gönderilen en son şek-li iyice bilmek ve gerektiğinde orada yer alan görüşleri savunmak durumundadır.

Türk Onkoloji Dergisi’nde yayınlanmak üzere kabul edilen tüm yazılar, derginin kendi normlarına göre yayına hazırlanır. Derginin dil bütünlüğünü sağlamak için gerekli düzeltmeleri yapma hakkı ya-yıncıda saklıdır.

Yazı tipleriAraştırma ve inceleme yazılarının düzenlenmesi, özet, İngilizce

özet, giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, kaynaklar şeklin-de olmalıdır.

Genel onkoloji konuları ile mezuniyet öncesi ve sonrası onkolo-ji eğitimini içeren derleme yazılar yayınlama kurulu tarafından se-çilerek işlenecektir.

Okuyucu mektupları dergide daha önce yayınlanmış yazılarla veya önemli bir onkoloji konusu ile ilgili olup 400 kelimeyi geçme-melidir.

Onkoloji ile ilgili yurtiçi ve yurtdışı kongre, sempozyum ve semi-ner gibi toplantı duyuruları kronolojik bir sıra içinde ayrı sayfada bu-lunacaktır.

Yazıların hazırlanmasıMetin dosyası için herhangi bir yazı editörü kullanılabilir (Word,

Notepad, NeoOffice,...). Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte “Times New Roman” yazı karakterinde iki satır aralıklı olarak yazıl-malıdır. Başlık sayfası, özet metin, teşekkür, kaynaklar, resim/şekil altları ve tablolar hep bu şekilde hazırlanmalıdır.

Yazıdaki her bölümün yeni bir sayfadan başlaması gerekir. Say-falar sağ yukarı köşelerinden numaralanmalı ve bu numaralama iş-lemine başlık sayfasından başlanmalıdır.

Başlık sayfasına bütün yazarların adlarının, soyadlarının o güne kadar aldıkları en yüksek akademik derecenin ve halen bulundukla-

rı görevin yazılması gerekmektedir. Eğer yazar(lar)’ın görevi çalış-manın yapıldığı tarihten sonra değişmişse, yeni görev de belirtilme-lidir. İstatistik hesaplar ayrı bir kimse tarafından yapılmış ve/veya denetlenmişse, bu kişinin kimliği ve görevi hakkında bilgi verilme-lidir. Yazarlara araştırma konusunda parasal destek sağlayan kay-nak hakkında da kısaca bilgi verilmesi gereklidir.

Türkçe özet, Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç ve Anah-tar Sözcükler başlıklarını; İngilizce özet Background, Methods, Results, Conclusion ve Key words başlıklarını içermelidir. Özetin uzunluğu 200 sözcüğü aşmamalıdır.

Anahtar sözcükler yazının niteliğine göre PubMed MeSH veya Türkiye Bilim Terimleri web sitelerinden yararlanarak özenle seçil-melidir.

İlaçların jenerik adları kullanılmalıdır. Ticari isim ancak, yazıyla doğrudan ilgili olduğu takdirde kullanılabilir.

Başlıkta veya özette kısaltma kullanılmamalıdır; metinde kullanı-lan kısaltma sayısı ise mümkün olduğunca az olmalıdır.

Tablolar: Her biri ayrı sayfada, çift aralık kullanarak hazırlanma-lıdır. Bütün tabloların, metinde kullanış sıralarına göre numaralan-ması ve başlıkların yazılması gerekir. Eğer tablo tek bir sayfaya sığ-mazsa, diğer sayfada, başlığın ve (devam) ibaresinin kullanılmasıy-la devam ettirilebilir.Şekiller: Dijital formatlı şekiller, jpeg kayıtlı ve 300 dpi çözünürlü-

ğünde olmalı, metinde kullanılış sırasına göre numaralandırılmalı-dır. Şekillere ait numara ve açıklayıcı bilgiler ana metinde ilgili bölü-me yazılmalıdır. Mikroskobik şekillerde resmi açıklayıcı bilgilere ek olarak, büyütme oranı ve kullanılan boyama tekniği de belirtilmeli-dir. Şekil altları, yine çift aralıklı olarak, her biri ayrı bir standart be-yaz bir dosya kağıt üzerine, en fazla 40 kelime olacak şekilde ya-zılmalıdır.

Başka yayınlardan alınan tablo ve resimler varsa, alınan kay-nak mutlaka belirtilmelidir. Ayrıca, orijinal yayımcının, bunların ya-yınlanması konusunda verdiği izin belgesinin de yazıya eklenme-si gerekir.Kaynaklar: Kaynaklar metinde kullanılış sırasına göre numara-

lanmalı, alfabetik sıra izlenmemelidir. Makale içinde geçen kaynak numaraları köşeli parantezle ve küçültülmeden belirtilmelidir. Kay-nak listesinde yalnızca yayınlanmış ya da yayınlanması kabul edil-miş çalışmalar yer almalıdır. Kaynak bildirme “Uniform Require-ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (http://www.icmje.org) adlı kılavuzun en son güncellenmiş şekline uymalı-dır. Kaynakların listesi hazırlanırken Index Medicus’taki kısaltmalar ve yazım şekli kullanılmalıdır. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazar adları verilmeli, daha çok yazar durumunda altıncı yaza-rın arkasından “et al.” ya da “ve ark.” eklenmelidir.Örnekler:1. Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY,

Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sar-coma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;103(5):744-50.

2. Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pedi-atric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, children and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22.

Bilgilendirerek onay alma (Etik): Deneysel çalışmaların sonuç-larını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hasta-lara uygulanacak prosedür(lerin) özelliği tümüyle anlatıldıktan son-ra, onaylarının alındığını gösterir bir cümle bulunmalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen yö-netmelik ve yazılarda belirtilen hükümlere uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.

ix

INFORMATION FOR THE AUTHORS

The Turkish Journal of Oncology (TJ Oncol) is an official pub-lication of the Association of Oncology. It is a peer-reviewed periodical journal that considers for publication clinical and ex-perimental studies, case reports, technical contributions, and letters to the editor.

Manuscripts may be submitted in Turkish or in English. Four issues are published annually.

TJ Oncol is indexed in EMBASE, Excerpta Medica, and the Turkish Medical Index of TUBITAK-ULAKBIM.

TJ Oncol accepts only on-line submission via the official web site (please click, www.onkder.org/ [Online Makale]) and refus-es printed manuscript submissions by mail.

The author(s) transfer(s) the copyright to the Association of Oncology to be effective if and when the manuscript is accepted for publication. The author(s) guarantee(s) that the manuscript will not be published elsewhere in any other language without the consent of the Association.

All submissions are initially reviewed by the editor, and then are sent to reviewers. All manuscripts are subject to editing and, if necessary, will be returned to the authors for answered re-sponses to outstanding questions or for addition of any miss-ing information to be added. For accuracy and clarity, a detailed manuscript editing is undertaken for all manuscripts accepted for publication. Final galley proofs are sent to the authors for approval.

No reprints will be sent to the author(s).Manuscript preparationThe title page should include title of the paper, full names,

highest academic degrees, and institutional affiliations of all authors. A correspondence mailing address together with tele-phone number, fax number, and e-mail address (if available) should be included.

Manuscripts should have double-line spacing, leaving suffi-cient margin on both sides. The font size (12 points) and style (Times New Roman) of the main text should be uniformly taken into account. All pages of the main text should be numbered consecutively.

The abstract should be structured and serve as an informa-tive guide for the methods and results sections of the study. It must be prepared with the following subtitles: Background, Methods, Results and Conclusions. Abstracts should not ex-ceed 200 words.

In the use of drugs, the generic names should be written.Laboratory measurements are reported in International Sys-

tem Units (US; Systeme Internationale; SI).The cover letter must contain a brief statement that the

manuscript has been read and approved by all authors, that it has not been submitted to, or is not under consideration for publication in, another journal. It should contain the names and signatures of all authors.

Figures, illustrations and tables: All figures and tables should be numbered in the order of appearance in the text. The desired position of figures and tables should be indicated

in the text. Legends should be included in the relevant part of the main text and those for photomicrographs and slide prepa-rations should indicate the magnification and the stain used. Color pictures and figures will be published if they are definitely required and with the understanding that the authors are pre-pared to bear the costs. Line drawings should be profession-ally prepared. For recognizable photographs, signed releases of the patient or of his/her legal representatives should be en-closed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent identification.

References: All references should be numbered in the order of mention in the text. All reference figures in the text should be given in brackets without changing the font size. References should only include articles that have been published or ac-cepted for publication. Reference format should conform to the “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals” (http://www.icmje.org) and its updated versions (Feb-ruary 2006). Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. Journal references should provide inclusive page numbers. All authors, if six or fewer, should be listed; oth-erwise the first six should be listed, followed by “et al.” should be written. The style and punctuation of the references should follow the formats below:

Journal article: Safai B, Johnson KG, Myskowski PL, Koziner B, Yang SY,

Cunningham-Rundles S, et al. The natural history of Kaposi’s sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann In-tern Med 1985;103(5):744-50.

Chapter in book: Mueller B, Shad AT, Magrath IT, Horowitz ME. Malignancies

in children with HIV infection. In: Pizzo PA, Wilfert CM, editors. Pediatric AIDS: The challenge of HIV infection in infants, chil-dren and adolescents. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins; 1994. p. 603-22.

Review articles: Review articles must include the title, sum-mary, text, and references sections. Any accompanying tables, graphics, and figures should be prepared as mentioned above.

Case reports: The presented case(s) should be educative and of interest to the readers, and should reflect an exclusive rarity. Case reports should contain the title, summary, and the case, discussion, and references sections. These reports may consist of maximum five authors.

Letters to the Editor: The letters should not exceed 500 words.

Informed consent - Ethics: Manuscripts reporting the re-sults of experimental studies on human subjects must include a statement that informed consent was obtained after the na-ture of the procedure(s) had been fully explained. Manuscripts describing investigations in animals must clearly indicate the steps taken to eliminate pain and suffering. Authors are advised to comply with internationally accepted guidelines, stating such compliance in their manuscripts and to include the approval by the local institutional human research committee.

x

KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

Türk Onkoloji Dergisi 2012;27(1):1-9 doi: 10.5505/tjoncol.2012.627

Nadir görülen over tümörlerinde klinikopatolojik özelliklerClinicopathological features in patients with rare ovarian cancers

Ahmet BİLİCİ,1 Başak Bala ÖVEN USTAALİOĞLU,1 Mesut ŞEKER,1 Mahmut GÜMÜŞ,1 Orhan ÜNAL2

İletişim (Correspondence): Dr. Ahmet BİLİCİ. Menderes Mah., 364. Sok., Çağlar Apt., No: 16/1, 34210, Esenler, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 216 - 441 39 00 e-mail (e-posta): [email protected]

© 2012 Onkoloji Derneği - © 2012 Association of Oncology.

1

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Tıbbi Onkoloji Kliniği, 2Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstanbul

OBJECTIVES

In this study, it was aimed to clarify the features of patients with rare ovarian cancers (ROC) and to determine the prog-nostic factors associated with survival.

METHODS

A total of 48 patients with ROC, seen between 2003 and 2011, were analyzed retrospectively.

RESULTS

There were 12 (25%) germ-cell tumors (GCT), 25 (52.1%) sex cord-stromal tumors (SCT) and 11 (29.1%) “other” ROC patients. Significant differences were detected with respect to age, tumor localization, initial symptom(s) at diagnosis, surgery type, tumor size, and tumor grade. GCTs were com-monly localized in the left and/or bilateral ovaries, while SCT and the other ROCs were frequently localized in the right ovary (p=0.02). Staging at primary surgery was high in the other ROCs compared with GCTs and SCTs (p=0.02). Patients with GCT were younger in age (p=0.006) and had larger (p=0.03) and well-differentiated (p=0.01) tumors than those with SCTs or the other ROCs. Survivals were similar among groups.

CONCLUSION

ROCs should be evaluated separately from epithelial ovarian cancers because of their different biological features and dif-ferent natural history.

Key words: Rare ovarian cancers; overall survival; progression-free survival; clinicopathological factors.

AMAÇ

Bu çalışmada nadir görülen over kanserli (NGOK) hastaların klinikopatolojik özellikleri ile sağkalım üzerine etkili prog-nostik faktörlerin ortaya konulması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

2003 ile 2011 tarihleri arasında takip ve tedavi edilen 48 NGOK’li hasta geriye dönük olarak analiz edildi.

BULGULAR

Hastaların 12’si (%25) germ hücreli tümörlü (GHT), 25’i (%52.1) seks-kord stromal tümörlü (SKT) ve 11’i (%29.1) diğer NGOK’li idi. Yaş, tümor yerleşimi, başvuru yakınma-sı, cerrahi tipi, tümor çapı ve tümör grade’i yönünden grup-lar arasında anlamlı farklılık saptandı. GHT’li hastalar daha çok sol overde ya da bilateral olma eğilimindeyken, SKT’li ve diğer NGOK’li hastalar sağ over lokalizasyonlu olma eği-limindeydiler (p=0.02). GHT ve SKT’li hastalara göre diğer NGOK’li hastalarda tam evreleme cerrahisi daha fazla uygu-lanmıştı (p=0.02). GHT’ler diğer iki gruba göre anlamlı ola-rak daha genç yaşta görülmekte (p=0.006) ve daha büyük tü-mör çaplı (p=0.03) ve iyi diferansiye olma eğimlindeydiler (p=0.01). Gruplar arasında sağkalımlar benzerdi.

SONUÇ

NGOK’ler farklı biyolojik özellikleri ve farklı klinik gidişle-ri nedeniyle epitelyal over kanserlerinden farklı değerlendiril-melidir.

Anahtar sözcükler: Nadir over kanserleri, genel sağkalım, progres-yonsuz sağkalım,klinikopatolojik faktörler.

Epitelyal olmayan over tümörleri olarak bili-nen, germ hücreli over tümörleri (GHT), seks-kord stromal tümörler (SKT), berrak hücreli karsinom-lar ve Brenner tümörleri gibi tümörler nadir görü-len over kanserleridir.[1] Bu tümörler içinde GHT ve SKT’leri yaklaşık olarak tüm over tümörlerinin %15’ini oluşturmakta ve içerdikleri histopatolojik alt tipler nedeniyle de diğer nadir over tümörleri-ne göre farklılık göstermektedirler.[2] Bununla bir-likte bu iki tümör grubu farklı biyolojik davranış-ları ve tedavi yaklaşımlarıyla da küratif potansiye-le sahiptirler. Özellikle de GHT’ler ileri evrede teş-his edilseler bile çoğunlukla kürabıl tümörler ola-rak kabul edilmektedirler.[3]

Bu tümörlerin doğal seyri iyi bir şekilde anla-şılamamış ve prognostik faktörler tam olarak orta-ya konulamamıştır. Yapılan bazı çalışmalarda SKT grubunda, özellikle granüloza hücreli tümörlü has-talarda, başlangıçtaki hastalık evresi, ayrıca nük-leer atipi ve artmış mitoz oranı önemli prognostik faktörler olarak bulunmuştur.[4,5]

Bu çalışmada, 2003 ile 2011 tarihleri arasında takip ve tedavi edilen nadir görülen over kanser-li olgularda genel sağkalım (GSK) ve progresyon-suz sağkalım (PSK) üzerine etkili prognostik fak-törler araştırıldı ve yeni literatür verileri ile karşı-laştırılarak tartışıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Kliniğinde 2003-2011 tarihleri arasında cerrahi uygulanıp takip ve teda-vi edilen 48 nadir görülen over kanserli olgu geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalarda evreleme için International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) evreleme sistemi kullanıldı.[6]

Yaş, cinsiyet, ilk başvuru yakınması, cerra-hi tipi, tümör lokalizasyonu, histopatoloji, tümör çapı, histolojik grade, klinik evre, cerrahi sınır, preoperatif ve postoperatif tümör markırları, adju-van kemoterapi durumu, tedaviye cevap ve nüks durumları ile sağkalım verileri hastalardan onay alındıktan sonra, hasta dosyalarından elde edildi. Çalışmaya yalnızca, histolojik olarak doğrulanmış nadir görülen over kanserli, primer cerrahisi yapıl-mış, klinikopatolojik bulgularına tam olarak ulaşı-

lan ve postoperatif yaşam beklentisi üç aydan fazla olan hastalar dahil edildi. Uygun olan yeterli cer-rahi yapılmamış hastalar ile klinik bilgileri eksik olan hastalar çalışmaya alınmadı.

Hastaların 17’sine (%35.4) mevcut evreleri ve klinik durumlarına göre total abdominal histerek-tomi (TAH), bilateral salpingo-oferektomi (BSO) ve omentektomi, retroperitoneal lenf nodu örnek-lemesi, periton ve batındaki şüpheli bölgelerden biyopsi ile batın sıvısı sitolojisi işlemini içeren tam evreleme cerrahisi uygulanmıştı. Diğer taraftan fertilitesinin korunmasını isteyen ve klinik olarak uygun bulunan 17 tanesine (%35.4) de unilateral salpingo-oferektomiyi (USO) içeren fertilite koru-yucu cerrahi yapılmıştı. Geriye kalan 14 (%29.2) hastaya ise tam evreleme cerrahisi yapılamamış, TAH ile BSO ya da USO uygulanabilmişti. Öl-çülebilir hastalığı olan hastalarda kemoterapi ce-vabı bilgisayarlı tomografi ile GHT’lü hastalarda AFP ve β-hCG ve SKT dışındaki diğer nadir görü-len over kanserli hastalar CA-125 değerleri ile de-ğerlendirildi. Tam yanıt (TY), tüm ölçülebilir lez-yonların kaybolması ve en az 4 hafta süre ile tümör markırlarının normal seyretmesi olarak tanımlan-dı. Kısmi yanıt (KY), ölçülebilir lezyonlarda en az %30’luk gerileme olması, progresif hastalık (PD) ise ölçülebilir ya da değerlendirilebilir lezyonlar-da %25’lik artış veya yeni lezyon ortaya çıkma-sı, veya tümör markırlarında en az 30 gün içinde %25’den fazla artış olması olarak tanımlandı.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel analizler “SPSS 17.0 for Win-dows” (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) yazılımı kullanılarak yapıldı. Sağkalım analizleri Kaplan-Meier yöntemi ile hesaplandı. PSK ameliyat tari-hinden hastalık progresyonu veya nüksüne kadar olan veya ölüm ya da takipden çıkılan tarihe ka-dar geçen süre olarak tanımlandı. GSK ise, tanı ta-rihinden ölüme ya da takipten çıkılan tarihe kadar geçen süre olarak kabul edildi. Histolojik gruplar arasındaki klinikopatolojik faktörlerin karşılaştırıl-ması için ki-kare testi kullanıldı. Gruplarda yaş ve tümör çapı ortalamaları ise, Kruskal-Wallis testi ile karşılaştırıldı. PSK ve GS üzerine etkili prognostik faktörler tek değişkenli analizle log-rank testi kul-lanılarak değerlendirildi. Ayrıca, sağkalım üzerine

Türk Onkoloji Dergisi

2

Nadir görülen over tümörlerinde klinipatolojik özellikler

3

etkili bağımsız prognostik faktörler, çok değişken-li analizle Cox oransal risk modeli kullanılarak be-lirlendi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 ola-rak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 48 hastanın ortanca yaşı 47.5 idi (dağılım 14-73). Hastaların çoğunluğu (32 hasta, %66.6) 50 yaş ya da altındaydı. Hastala-rın çoğunluğunda (%45.8) tümör sağ overe lokali-ze iken yalnızca sekiz hastada (%16.7) bilateraldi. Tanı sırasında hastaların yarısı karın ağrısı yakın-ması ile başvurmuştu. Histopatolojik olarak hasta-ların 12’si (%25) GHT, 25’i (%52.1) SHT iken, ge-riye kalan 11 hasta (%22.9) ise, berrak hücreli kar-sinom (n=7), Brenner tümörü (n=1), değişici epitel hücreli karsinom (n=2) ve karsinoid tümor (n=1) histolojisine sahipti. FIGO evreleme sistemine göre tanı anında olguların %52’si evre IA, %10.4’ü evre IB, %8.4’ü evre IC, %8.4’ü evre II, %18.7’si evre III ve %2.1’I ise evre IV olarak evrelendirildi. Tüm olgularda ortalama tümor çapı 11.5±8.4 cm (dağılım 1-50) idi. Tablo 1’de hastaların klinikopa-tolojik özellikleri gösterilmiştir.

Hastalar histolojilerine göre üç gruba ayrıldı-ğında yaş, tümör lokalizasyonu, başvuru yakın-ması, cerrahi tipi, tümör çapı ve tümör grade’i yö-nünden gruplar arasında anlamlı farklılık saptan-dı. GHT’lü hastalar daha çok sol overde ya da bi-lateral olma eğilimindeyken, SKT’lü ve diğer na-dir görülen over tümörlü hastalar sağ over lokali-zasyonlu olma eğilimindeydiler (p=0.02). GHT ve SKT’lü hastalara göre diğer nadir görülen over tü-mörlü hastalarda tam evreleme cerrahisi anlamlı olarak daha fazla uygulanmıştı (p=0.02). Diğer ta-raftan GHT’lü hastalar diğer iki gruba göre anlam-lı olarak daha genç yaşta görülmekte (p=0.006) ve daha büyük tümör çaplı (p=0.03) ve iyi diferansiye olma eğimlindeydiler (p=0.01). Tablo 2’de üç his-topatolojik hasta grubu ile klinikopatolojik faktör-ler arasındaki ilişki özetlenmiştir.

GHT’lü 12 hastanın 8’ine (%66.6) BEP (bleo-misin, etoposid, sisplatin) kombinasyon kemotera-pisi uygulanmıştı. Bu hastalarda ortanca preopera-tif AFP ve β-hCG değerleri sırasıyla 26494.1 ng/mL (dağılım 1.58-213358) ve 40.9 U/mL (dağılım

Özellik Sayı (%)Yaş (Yıl) Aralık 14-73 Ortanca 47.5 Tümör lokalizasyonu Sağ over 22 (45.8) Sol over 18 (37.5) Bilateral 8 (16.7)Başvuru semptomu Yakınmasız 2 (4.2) Karın ağrısı 24 (50) Kanama 10 (20.8) Karında şişkinlik 6 (12.5) Menstrüasyon düzensizliği 1 (2.1) Kanama ve karın ağrısı 2 (4.2) Karın ağrısı, şikinlik 2 (4.2) Diğer 1 (2.1)Cerrahi tipi Fertilite koruyucu 17 (35.4) TAH+BSO veya USO 14 (29.2) Tam evreleme cerrahisi 17 (35.4)HistopatolojiGerm hücreli tümör Disgerminom 3 (8.1) Embriyonel karsinom 1 (2.7) Yolk-sac tümör 2 (5.4) İmmatür teratom 4 (10.8) Gonadoblastom 1 (2.7) Mikst 1 (2.7)Seks-kord stromal tümör Granüloza hücreli tümör 18 (48.6) Sertoli-Leydig hücreli tümör 4 (10.8) Sınıflandırılamayan 3 (8.1)Diğer Berrak hücreli karsinom 7 (14.6) Brenner tümörü 1 (2.1) Değişici epitel hücreli karsinom 2 (4.2) Karsinoid tümör 1 (2.1)Klinik evre I IA 25 (52) IB 5 (10.4) IC 4 (8.4) II 4 (8.4) III 9 (18.7) IV 1 (2.1)Tümör çapı (cm) Aralık 1-50 Ortalama±SD (cm) 11.5±8.4Tümor diferansiasyonu İyi diferansiye 14 (29.2) Orta derecede diferansiye 20 (41.7) Kötü derecede diferansiye 14 (29.2)

Tablo 1

Hastaların klinikopatolojik özellikleri

0.1-231) iken postoperatif AFP ve β-hCG sırasıy-la 118 ng/mL (dağılım 0.6-1000) ve 3.71 (dağılım 0.1-25) olarak bulundu. Bu hastalardan yalnız 3 ta-nesinde progresyon gelişmişti. Bu hastalara nüks tedavisi olarak VIP (etoposid, ifosfamid, sisplatin) uygulanmıştı. Bu üç hastadan ikisi hastalık prog-resyonuna bağlı kaybedilirken diğer hastalar halen hastalıksız olarak takip edilmekteydi. SKT’li 25

hastadan 10 tanesine adjuvan kemoterapi uygulan-mıştı. Sekiz hasta paklitaksel, karboplatin, bir has-ta BEP ve bir hasta da dosetaksel, karboplatin kom-binasyon kemoterapisi ile tedavi edilmişti. Yalnız bir SKT’li hastada preoperatif CA-125 yüksekti ve postoperatif dönemde normalleşmişti. Altı SKT’li hastada nüks saptanırken bu hastalara platin duyar-lılığına göre paklitaksel ya da dosetaksel ile kar-


4

Faktör Germ hücreli tümör Seks-kord stromal tümör Diğer p n (%) n (%) n (%)

n (%) 12 (25) 25 (52.1) 11 (22.9) Yaş (yıl) 0.006* <50 12 (100) 12 (48) 8 (72.7) >50 – 13 (52) 3 (27.3)Tümör lokalizasyonu 0.02*Sağ over 1 (8.3) 15 (60) 6 (54.5) Sol over 8 (66.7) 8 (32) 2 (18.2) Bilateral 3 (25) 2 (8) 3 (27.3) Başvuru semptomu 0.03* Yakınmasız – – 2 (18.2) Karın ağrısı 7 (58.3) 13 (52) 4 (36.4) Kanama – 7 (28) 3 (27.3) Karında şişkinlik 4 (33.4) 1 (4) 1 (9.1) Menstrüasyon düzensizliği – 1 (4) – Kanama ve karın ağrısı – 2 (8) – Karın ağrısı, şikinlik 1 (8.3) – 1 (9.1) Diğer – 1 (4) –Cerrahi tipi 0.02* Fertilite koruyucu cerrahi 8 (66.7) 8(32) 1 (9.1) TAH+BSO veya USO 1 (8.3) 10 (40) 3 (27.3) Tam evreleme cerrahisi 3 (25) 7 (28) 7 (63.6) Tümör çapı (cm) 0.03* Ortalama±SD 18.2±11.6 10.6±5.5 10.7±7.6 Tümor diferansiasyonu 0.01* İyi-orta diferansiye 11 (91.7) 18 (72) 4 (36.4) Kötü derecede diferansiye 1 (8.3) 7 (28) 7 (63.6)Klinik evre 0.12 I 6 (50) 20 (80) 8 (72.7) II 3 (25) 1 (4) – III 2 (16.7) 4 (16) 3 (27.3) IV 1 (8.3) – Nüks 0.73 Yok 9 (75) 19 (76) 7 (63.6) Var 3 (25) 6 (24) 4 (36.4)

*SD: Standart sapma; TAH: Total abdominal histerektomi; BSO: Bilateral salpingooferektomi;USO: Unilateral salpingooferektomi.

Tablo 2

Nadir görülen over tümörlü hastalar arasında klinikopatolojik özelliklerin karşılaştırılması

boplatin kombinasyonu ya da BEP tedavisi uygu-lanmıştı. Diğer nadir görülen over tümörlü 11 has-tada preoperatif ve postoperatif ortalama CA-125 değerleri sırasıyla 258.3 U/mL (dağılım 6.3-841) ve 21.2 U/mL (dağılım 4.8-66.4) olarak saptandı. Bu hastalardan karsinoid tümörlü hasta hariç hep-si adjuvan tedavi olarak paklitaksel ve karbopla-tin kombinasyon kemoterapisi ile tedavi edilmişti. Bu grupta yalnız berrak hücreli histolojiye sahip 4 hastada relaps gelişmişti. Nüks tedavisi olarak bir hastaya paklitaksel, karboplatin, bir hastaya gem-sitabin, sisplatin, bir hastaya lipozomal doksorubi-sin, karboplatin kombinasyon kemoterapileri veri-lirken diğer hasta tek ajan olarak lipozomal dokso-rubisin ile tedavi edilmişti. Nüks gelişimi yönün-den üç histolojik alt grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.73, Tablo 2).

Ortanca 32.3 aylık takip süresinde (dağılım; 5.5-92), tüm hastalarda 3 yıllık PSK oranı %64 iken, 3 yıllık GSK oranı %83.2 olarak bulundu. Diğer taraftan, histolojik gruplar arasında gerek GSK gerekse PSK benzerdi (3 yıllık GSK, sıra-sıyla, %82.5, %89.1 ve %66.7, p=0.17; PSK, sı-rasıyla, %75, %68.5 ve %51.9, p=0.43, sırasıyla Şekil 1 ve 2). Tek değişkenli analizde GSK üze-rine etkili prognostik faktörler olarak tümör loka-lizasyonu sınırda anlamlı (p=0.05), FIGO klinik

evre (p=0.002) ve nüks gelişimi (p<0.001) anlamlı prognostik faktörler olarak saptanırken, tümör lo-kalizasyonu (p=0.005) ve klinik evre (p<0.001), PSK üzerine etkili prognostik göstergeler olarak bulundu. Tablo 3’de GSK ve PSK için tek değiş-kenli analiz sonuçları özetlenmiştir. GSK üzerine bağımsız prognostik faktörleri belirlemek için çok değişkenli analiz yapıldığında, yalnızca nüks var-lığı (HR:16.1, p=0.03), PSK için ise, FIGO klinik evre (HR:3.59, p=0.001) bağımsız prognostik fak-törler olarak saptandı (Tablo 4).

TARTIŞMA

Epitelyal olmayan over tümörleri nadir görülen over kanserleri olarak kabul edilmekte ve bu grup-ta GHT’leri, SKT’leri, berrak hücreli karsinom-lar ve Brenner tümörleri gibi histopatolojik tipler yer almaktadır.[1] Bu grupta sık görülen GHT’ler tüm over tümörlerinin yaklaşık olarak %5’ini ve SKT’lerle %15’ini oluşturmaktadır.[2,7] Bu tü-mörler değişik histopatolojik alt tipleri ile epitel-yal over tümörlerine göre farklı biyolojik davra-nış göstermekte, bunun yanında farklı tedavi stra-tejileri ile küratif potansiyel taşımaktadırlar.[2,3,7] GHT’lerde erken evrelerde kür oranı kombinas-yon kemoterapileri ile %100’lere ulaşmakta, hat-ta ileri evre hastalıkta dahi uygun cerrahi sonrası


5

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 50

p=0.172

Diğer tümörler

Germ hücreli tümörler

Zaman (Aylar)

Gen

el sa

ğkal

ım o

ranı

(%)

Seks-kord stromal tümörler

100 150 200 250

Şekil 1. Histopatolojik alt gruplara göre hastalarda genel sağkalım eğrisi.

Şekil 2. Nadir görülen over kanserli hasta grubunda histopa-tolojilere göre progresyonsuz sağkalım eğrisi.

Zaman (Aylar)

Prog

resy

onsu

z sa

ğkal

ım o

ranı

(%)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 50 100 150 200 250

Sex-Kord Stromal tümörler

p=0.46

Diğer tümörler

Germ hücreli tümörler

kemoterapi ile %70’lerde kür oranı bildirilmekte-dir.[8] SKT’ler ise GHT’lere göre daha az kemosen-sitif tümörler olup daha yavaş büyüme potansiye-line sahiptir. SKT’leri en sık tip granüloza hücreli tümörler olup geç nüks ve rölatif olarak uzun sağ-kalımla ilişkili tümörlerdir.[9,10] Bununla birlikte bu tümörlerin doğal seyri iyi bir şekilde anlaşılama-mış ve sağkalımlar üzerine etkili prognostik fak-törler tam olarak ortaya konulamamıştır.

Çalışmamızda, her iki overe veya sağ overe yer-leşik ve klinik evresi ileri nadir görülen over kan-serli hastalarda hem GSK hem de PSK daha kötü olarak bulundu. Ayrıca nüks gelişmeyen hastalar-da GSK, nüks gelişen hastalara göre anlamlı de-recede daha iyiydi. Çok değişkenli analizde ise, GSK için, nüks varlığı bağımsız prognostik faktör olarak bulunurken, klinik evre PSK için bağımsız prognostik gösterge olarak saptandı. Histopatolo-


6

Faktör 3 yıllık GSK oranı (%) p 3 yıllık PSK oranı (%) p

Yaş (yıl) 0.63 0.31 <50 83.6 73 >50 82.5 57.3Histopatolojik tip 0.17 0.46 Germ hücreli 82.5 75 Seks-kord stromal 89.1 68.5 Diğer NA NATümör lokalizasyonu 0.05 0.005 Sağ over 81.7 57.6 Sol over 100 88.9 Bilateral 57.1 NACerrahi tipi 0.87 0.80 Fertilite koruyucu cerrahi 83.3 68.1 TAH+BSO veya USO 83.3 65.3 Tam evreleme cerrahisi 82.1 68.9Tümör çapı 0.46 0.47 <15 cm 87.9 70.9 >15 cm 72.4 61.2Tümör diferansiasyonu 0.65 0.35 İyi diferansiye 83.9 70.7 Orta derecede diferansiye 94.4 56.2 Kötü derecede diferansiye 68.8 50.8FIGO klinik evre 0.002 <0.001 I 90.9 78.1 II NA NA III 63.5 13.9 IV NA NA Adjuvan tedavi 0.36 0.14 Yok 84.2 65.2 Var 86.8 72.5Nüks <0.001 Yok 93.8 Var 61.5 – –

*NA: Uygun değil.

Tablo 3

Genel sağkalım (GSK) ve progresyonsuz sağkalım (PSK) için tek değişkenli analiz sonuçları

jik tiplere göre (GHT vs. SKT vs. diğerleri) gerek GSK gerekse PSK benzerdi. Yakın zamanda Ray-Coquard ve ark.nın[11] yaptıkları çalışmada, yazar-lar bizim bulgumuzla benzer şekilde histolojik alt gruplar arasında GSK ve PSK yönünden fark bula-mamışlardı. Diğer taraftan çalışmada PSK için tek değişkenli analizde yaş (>60 yaş), tumor çapı ve FIGO klinik evresi prognostik faktörler olarak sap-tanmıştı. Bizim bulgularımız FIGO klinik evrenin tek değişkenli analizde PSK için anlamlı bulunma-sı nedeniyle literatürle benzer, ancak yaş ve tümor çapı gerek tek gerekse çok değişkenli analizde sağ-kalımlar üzerine etkili faktörler olarak saptanmadı. Bu durum, hasta sayımızın göreceli olarak az ol-ması ile ilişkilendirilebilir.

Çalışmamızda hastalarımızın %35.4’üne tam evreleme cerrahisi yapılabilmişti. Literatürde ise bu oran %25 olarak bildirilmiştir.[11] Histopatolo-jik alt gruplar değerlendirildiğinde ise, GHT ve SKT’li hastalara göre, diğer nadir görülen over kanserli hasta grubunda radikal cerrahi prosedürler istatistiksel olarak anlamlı oranda daha fazla yapıl-mıştı. Bunun nedeni bu gruptaki hastaların değişici epitel hücreli, berrak hücreli gibi daha agresif his-tolojiler içermesi yanında GHT’li ve SKT’li has-taların daha genç olup fertilite koruyucu cerrahi-nin bu grupta daha fazla yapılması ile ilişkili olabi-lir. Diğer taraftan cerrahi tipi açısından gruplar ara-sında GSK ve PSK benzerdi. Cicin ve ark.[12] yap-tıkları çalışmalarında 70 malign germ hücreli over

kanserli hastayı analiz etmişler ve yanlızca 11 has-tada (%15.7) tam evreleme cerrahisi uygulandığı-nı bildirmişlerdir. Buradan bizim çalışmamızla ba-ğıntılı olarak GHT ve SKT’li hasta grubunda daha çok fertilite koruyucu cerrahinin uygulandığı so-nucuna varılabilir.

Literatürde nadir over tümörleri ile ilgili çalış-malar oldukça az ve sıklıkla az sayıda hasta içe-ren çalışmalar şeklindedir. Bunun nedeni sınırlı ve farklı verilerin olması, ayrıca farklı histolojik alt tippler ve tedavi stratejileri içermesi şeklinde özet-lenebilir.[11] Buradan sonuçla, bu gruptaki hastalara standart onkolojik önerilerde bulunabilmekte zor-laşmaktadır.[13] Ayrıca, bu tümörlerin doğal seyri iyi bir şekilde anlaşılamamış ve hastaların sağka-lımları üzerine etkili prognostik faktörler tam ola-rak ortaya konulamamıştır. Daha fazla görülmeleri nedeniyle, daha çok SKT’leri ve bu grupta da daha fazla rastlanan granüloza hücreli tümörler çalışıl-mıştır.[4,5,14,15]

Ayhan ve ark.[4] tarafından yapılan çalışmada, 80 granüloza hücreli tümörlü hasta analiz edilmiş-tir. Hastalarda en sık başvuru yakınması anormal uterin kanama saptanırken, tek değişkenli analiz-de, ileri evre, ileri yaş, cerrahi sonrası rezidü tümör varlığı ve adjuvan tedavi ihtiyacı olması hastalık-la ilişkili mortalite için önemli prognostik faktör-ler olarak bulunmuştur. Bununla birlikte, yalnızca başlangıçtaki klinik evre çok değişkenli analizde


7

Faktör X2 p HR 95% CIGSK Tümör lokalizasyonu 0.67 0.83 1.10 0.4-2.9 FIGO klinik evre 1.23 0.26 2.28 0.5-9.7 Histolopatolojik tip 1.36 0.24 2.25 0.5-8.8 Nüks varlığı 4.68 0.03 16.1 1.3-52.5PSK Tümör lokalizasyonu 1.30 0.25 0.61 0.2-1.4 Histopatolojik tip 0.51 0.47 0.44 0.04-4.0 FIGO klinik evre 11.9 0.001 3.59 1.7-7.3

*HR: Ölüm ve nüksü belirlemede relatif risk; CI: Güvenlik aralığı; GSK: Genel sağkalım, PSK: Progresyonsuz sağkalım.

Tablo 4

Genel sağkalım ve progresyonsuz sağkalım için çok değişkenli analiz sonuçları

bağımsız prognostik gösterge olarak saptanmıştır.[4] Başka bir çalışmada ise, tek değişkenli analizde hiçbir faktör anlamlı prognostik faktör olarak bulu-namazken, çok değişkenli analizde, nükleer atipi, FIGO klinik evresi, artmış mitoz oranı, ameliyat öncesi ya da ameliyat sırasında tümör rüptürü ol-ması granüloza hücreli tümörlerde sağkalım üzeri-ne etkili bağımsız prognostik faktörler olarak sap-tanmıştı.[5] Büyük bir çalışmada ise, erken FIGO klinik evresi ve <50 yaş olması prognostik faktör-ler olarak bulunmuştur.[16] Bizim çalışmamızda ise, histolojik alt gruplar hasta sayısının azlığı nedeniy-le ayrı ayrı analiz edilmedi. Ancak, çalışmamızda, tek değişkenli analizde tümör lokalizasyonu, FIGO klinik evresi GSK ve PSK için, ayrıca nüks varlı-ğı GSK için bağımsız prognostik faktörler olarak bulundu.

Bizim çalışmamızda literatürden farklı olarak, üç ayrı nadir görülen over kanserli hasta grubun-da klinikopatolojik faktörler karşılaştırılmıştır. Bu-rada, GHT’lü hastaların daha çok sol overde ya da bilateral olma eğiliminde, SKT’li ve diğer nadir görülen over tümörlü hastaların sağ over lokalizas-yonlu olma eğiliminde oldukları saptandı. Ayrıca, GHT’li hastaların diğer iki gruba göre anlamlı ola-rak daha genç yaşta oldukları ve daha büyük tü-mör çaplı ve iyi diferansiye olma eğimlinde olduk-ları da bulundu. Başvuru yakınması yönünden ba-kıldığında, GHT ve SKT’li hastaların daha çok ka-rın ağrısı ve anormal vajinal kanama ile diğer nadir over tümörlü bireylerin sırasıyla karın ağrısı, ka-rında şişkinlik ve anormal vajinal kanama yakın-malarıyla tanı konulduğu belirlendi. Ayhan ve ark.[4] da analizlerinde en sık başvuru yakınması ola-rak anormal vajinal kanamayı bulmuşlardı. Ayrı-ca literatürde bilateral olma oranı %3.8-8.5 ola-rak bildirilmiştir.[4,12] Bizim çalışmamızda ise bu oran literatürden farklı olarak tüm grupta %16.7, GHT’lerde %25 ve SKT’lerde %8 olarak bulun-muştur. Bu farklılığın nedeni bizim popülasyonu-muzun daha farklı histopatolojik alt tipler içermesi nedeniyle olabilir.

Bu çalışmamızın en önemli sınırlayıcı özellik-leri olarak, geriye dönük bir çalışma olması, gö-receli olarak küçük ve heterojen hasta grubu içer-mesi sıralanabilir. Bu sınırlayıcı faktörler sonuç-

larımızı etkilemiş olabilir. Ancak, çok fazla çalış-manın olmadığı nadir görülen over kanserli hasta grubu için, günlük onkoloji pratiğinde farklı teda-vi yaklaşımlarının yer aldığı, hem GHT ve SKT’li hastalar ile daha nadir görülen farklı histolojiler-den olguları içermesi ve klinikopatolojik faktörle-rin gerek GSK gerekse PSK için ayrı ayrı tek ve çok değişkenli analizlerde değerlendirilmesi nede-niyle literatüre katkı sağlayacağı inancındayız.

Sonuç olarak, bulgularımız, cerrahi uygulanmış nadir görülen over kanserli hastalarda, nüks varlı-ğının GSK üzerine etkili bağımsız prognostik fak-tör olduğunu göstermektedir. Diğer taraftan, çalış-mamızda PSK için ise, FIGO klinik evresinin ba-ğımsız prognostik gösterge olduğu bulunmuştur. Bulgularımız, ileride yapılacak prospektif, büyük olgu sayısı içeren, çok merkezli ve moleküler ana-lizleri de içeren çalışmalarla doğrulanmaya ihtiyaç göstermektedir.

KAYNAKLAR

1. Koulouris CR, Penson RT. Ovarian stromal and germ cell tumors. Semin Oncol 2009;36(2):126-36.

2. Quirk JT, Natarajan N. Ovarian cancer incidence in the United States, 1992-1999. Gynecol Oncol 2005;97(2):519-23.

3. Young RH. Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis: their similarities and differences with consider-ation of selected problems. Mod Pathol 2005;18 Suppl 2:S81-98.

4. Ayhan A, Salman MC, Velipasaoglu M, Sakinci M, Yuce K. Prognostic factors in adult granulosa cell tu-mors of the ovary: a retrospective analysis of 80 cases. J Gynecol Oncol 2009;20(3):158-63.

5. Li W, Wu X, Fang C, Yao J, Guo Y, Zhang S. Prognos-tic factors in adult granulosa cell tumor of the ovary. Saudi Med J 2009;30(2):247-52.

6. Changes in definitions of clinical staging for carcino-ma of the cervix and ovary: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Am J Obstet Gynecol 1987;156(1):263-4.

7. Tewari K, Cappuccini F, Disaia PJ, Berman ML, Ma-netta A, Kohler MF. Malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 2000;95(1):128-33.

8. Gershenson DM. Management of ovarian germ cell tu-mors. J Clin Oncol 2007;25(20):2938-43.

9. Malmström H, Högberg T, Risberg B, Simonsen E. Granulosa cell tumors of the ovary: prognostic factors and outcome. Gynecol Oncol 1994;52(1):50-5.


8

10. Segal R, DePetrillo AD, Thomas G. Clinical review of adult granulosa cell tumors of the ovary. Gynecol On-col 1995;56(3):338-44.

11. Ray-Coquard I, Weber B, Lotz JP, Tournigand C, Provencal J, Mayeur D, et al. Management of rare ovar-ian cancers: the experience of the French website “Ob-servatory for rare malignant tumours of the ovaries” by the GINECO group: interim analysis of the first 100 patients. Gynecol Oncol 2010;119(1):53-9.

12. Cicin I, Eralp Y, Saip P, Ayan I, Kebudi R, Iyibozkurt C, et al. Malignant ovarian germ cell tumors: a single-in-stitution experience. Am J Clin Oncol 2009;32(2):191-6.

13. Colombo N, Parma G, Zanagnolo V, Insinga A. Man-

agement of ovarian stromal cell tumors. J Clin Oncol 2007;25(20):2944-51.

14. Jamieson S, Fuller PJ. Management of granulosa cell tumour of the ovary. Curr Opin Oncol 2008;20(5):560-4.

15. Fotopoulou C, Savvatis K, Braicu EI, Brink-Spalink V, Darb-Esfahani S, Lichtenegger W, et al. Adult granu-losa cell tumors of the ovary: tumor dissemination pattern at primary and recurrent situation, surgical out-come. Gynecol Oncol 2010;119(2):285-90.

16. Zhang M, Cheung MK, Shin JY, Kapp DS, Husain A, Teng NN, et al. Prognostic factors responsible for sur-vival in sex cord stromal tumors of the ovary-an analy-sis of 376 women. Gynecol Oncol 2007;104(2):396-400.


9



Bir üniversite hastanesinin onkoloji ve hematoloji kliniklerinde çalışan hemşirelerin biyolojik ajan kullanımı

ile ilgili bilgi ve uygulamalarının incelenmesiExamining the level of knowledge and practices regarding the use of biologic agents

among nurses working in oncology and hematology clinics at a university hospital

Hanife ÖZÇELİK,1 Yasemin TOKEM,2 Çiçek FADILOĞLU,3 Nurgül GÜNGÖR,4 Özden DEDELİ4

İletişim (Correspondence): Hanife ÖZÇELİK. Niğde Üniversitesi, Zübeyde Hanım Sağlık Yüksekokulu, Niğde 51100, Turkey.Tel: +90 - 388 - 211 41 88 e-mail (e-posta): [email protected]


10

1Niğde Üniversitesi, Zübeyde Hanım Sağlık Yüksek Okulu, Niğde;2İzmir Katip Çelebi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, İzmir;

3Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir;4Celal Bayar Üniversitesi, Manisa Sağlık Yüksekokulu, Manisa

OBJECTIVES

This study aimed to examine the level of knowledge and prac-tices of nurses responsible for the execution and management of cancer treatment in patients receiving biotherapy as related to the use of biological agents.

METHODS

This descriptive study was conducted with 40 nurses in on-cology and hematology units of a university Medical Faculty hospital in which biological agents are frequently applied.

RESULTS

The majority of nurses (57.5%) were aged 23-27 years. It was determined that 35.5% of nurses obtained a patient history and 82.5% queried the allergic history of patients before bio-therapy. According to the nurses’ responses, 79.5% monitored the patients in terms of development of local complications, 85% informed the patients about complications, and 77.5% informed them about delayed infusion reactions.

CONCLUSION

Although the majority of nurses had not received a specific education about biotherapy, they were knowledgeable as re-lated to the storage, preparation and administration of biologi-cal agents.

Key words: Biological agent; cancer patient; nursing practice.

AMAÇ

Bu çalışmanın amacı, biyoterapi alan kanser hastalarının teda-visinin yürütülmesi ve yönetiminden sorumlu olan hemşirele-rin biyolojik ajanların kullanılması ile ilgili bilgi ve uygulama-larının incelenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Tanımlayıcı nitelikteki bu araştırma, bir üniversite hastanesi-nin biyolojik ajanların uygulandığı hematoloji ve onkoloji üni-telerinde çalışan 40 hemşire ile yürütüldü.

BULGULAR

Çalışmaya katılan hemşirelerin büyük çoğunluğu (%57.5) 23-27 yaş grubunda idi. Hemşirelerin %35.5’inin biyoterapi uy-gulaması öncesi hasta öyküsü aldığı ve %82.5’inin hasta aler-ji öyküsünü sorguladığı belirlendi. Hemşirelerin %79.5’i lokal komplikasyonların gelişmesine yönelik hastaları takip etmek-te, %85’i bu komplikasyonlar hakkında hastaları bilgilendir-mekte ve %77.5’i geç infüzyon reaksiyonları hakkında bilgi-lendirme yapmaktaydı.

SONUÇ

Hemşirelerin büyük çoğunluğunun biyoterapi ile ilgili spesi-fik bir eğitim almamalarına rağmen, biyolojik ajanları sakla-ma, hazırlama ve uygulama hakkında büyük oranda bilgi sahi-bi oldukları belirlenmiştir.

Anahtar sözcükler: Biyolojik ajan; kanser hastası; hemşirelik uygu-laması.

Kanser dünyada hemen her ülkede morbidi-te ve mortalite oranları açısından önde gelen sağ-lık problemidir. Yüzyıl başında ölüme neden olan hastalıklar sıralamasında 7-8. sıralarda iken, bu-gün birçok ülkede kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci sırada gelmektedir. Son yıllarda gerek teşhis gerekse tedavi olanaklarındaki önemli geliş-meler, kanser tanısı alan hastaların yaşam süreleri-ni belirgin bir şekilde uzatmıştır.[1-3] Kanserin teda-vi yöntemleri, kanser tanısı konan hastanın birey-sel özellikleri ve hastalık durumuna göre kemote-rapi, radyoterapi, cerrahi ve bu tedavilerle kombi-ne veya tek başına uygulanabilen biyoterapidir.

Biyoterapi, biyolojik yanıtı etkileme özelliğine sahip biyolojik kaynaklı ajanlar kullanılarak yapı-lan bir tedavi şeklidir.[4,5] 2010 yılına kadar daha iyi sağlık sonuçlarını elde etmek için 325-400 adet biyoteknolojik ilacın, ilaç pazarında yerini almış olacağı bildirilmiştir. Food and Drug Administra-tion (FDA) tarafından onaylı ortalama 155 adet bi-yoteknolojik ilaç ve aşıdan dünya genelinde 325 milyondan fazla insan yararlanmakta ve 370 adet-ten fazla biyoteknolojik ilaç ve aşı, günümüzde 200’den fazla hastalığın tedavisinde klinik olarak kullanılmaktadır. 1992 yılında ürünlerin maliyeti 8 milyar dolar iken, bu tutar 2001 yılında 34 milyara çıkmış, 2006 yılında 50 milyar dolar civarında ol-duğu tahmin edilmiştir.[6,7]

Biyolojik ajanlar önceleri kanser tedavisinde destekleyici olarak kullanılırken, bugün sıklıkla standart kanser tanısında, tedavisinde ve önlenme-sinde kullanımı tercih edilmektedir.[8] Günümüz-de, biyoterapi amaçlı kullanılan biyolojik ajanlar arasında; sitokinler, monoklonal antikorlar, fark-lı ajanlar (retinoidler), hücre terapisi (aktive edi-ci lenfokin hücre öldürücü), immüno-stimülanlar (spesifik ve nonspesifik aşılar), gen terapi (viral vektörler) yer almaktadır. İlaç teknolojisindeki ge-lişmeler, birçok hastalığın immün sistemle ilişki-sinin anlaşılmasının artmasıyla, biyolojik ajanla-rın klinik uygulamalarda kullanımını yaygınlaş-tırmıştır.[7,9] Bugün özellikle monoklonal antikor-lar gerek kemoterapi kombinasyonu gerekse de tek başına hedefe yönelik tedaviler şeklinde stan-dart kanser tedavisi olarak kullanılmaktadır. Mo-noklonal antikorlar daha büyük molekül yapıları-

na sahip olmaları nedeniyle parenteral uygulama ile hastalara verilmektedir. Ancak tüm ilaçlarda ol-duğu gibi monoklonal antikorların her birinin fark-lı farklı yan etkileri ve toksisiteleri bulunmaktadır. Farklı düzeylerde ajana spesifik oluşan hipersensi-tivite reaksiyonları ve daha geç düzeyde ortaya çı-kabilen semptomlarla intravenöz monoklonal an-tikor uygulaması hastanın tedavisinin aksamasına ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadırlar.[10,11]

Bu gelişmeler parenteral biyolojik terapide has-ta yönetimini ve bakımını sağlayan hematoloji/on-koloji alanında çalışan hemşirelerin yanında tüm hemşireler için yeni sorumlukları da beraberin-de getirmiştir.[10,12-16] Sağlık bakım ekibi içerisinde hasta bakımında önemli bir role sahip olan hemşi-reler, biyolojik ajanların saklanması, hazırlanma-sı ve uygulanması, uygulama sırasında hastanın ta-kip edilmesi, olası yan etkilerin belirlenmesi, yö-netimi, hasta ve ailenin eğitiminin sağlanması gibi görevleri yerine getirmeden sorumlu olmaktadır-lar.[7,8,10-14,17-21]

Birçok açıdan önemli eğitim ve donanıma sa-hip olmayı gerektiren biyoterapi uygulamaları ile hemşirelerin bilgi düzey ve deneyimlerini belirle-mek, bu tedavi ile ilgili klinik standartların oluş-ması ve kaliteli bir hemşirelik uygulaması yapı-labilmesi açısından bu bilgilere ulaşmak oldukça önemlidir. Bununla birlikte yapılan literatür incele-melerinde bu alanda yapılmış çalışmaların olduk-ça sınırlı olduğu saptanmıştır ve hemşirelerin bu alandaki sorumlulukları, sahip oldukları bilgi dü-zeyi ve biyolojik ajanları alan hastalara verilen te-davi ve bakımın hemşirelik yönünden irdelenme-sinin gerekliliğini vurgulayan yayınların eksikliği bilinmektedir.

Bu çalışmanın amacı, biyoterapi alan kanser hastalarının tedavisinin yürütülmesi ve yönetimin-den sorumlu olan hemşirelerin biyolojik ajanların kullanılması ile ilgili sahip oldukları bilgi ve uygu-lamalarının incelenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

Tanımlayıcı nitelikte planlanan bu çalışma, İzmir’deki bir üniversite hastanesinin hematolo-ji ve onkoloji kliniklerinde yürütüldü. Araştırma

Onkoloji ve hematoloji kliniklerinde çalışan hemşirelerin biyolojik ajan kullanımı ile ilgili bilgi ve uygulamaları

11


12

evrenini erişkin onkoloji kliniği (24 hemşire) ve iç hastalıkları kliniğinde (50 hemşire) çalışan 74 hemşire oluşturdu. Araştırma örneklemi için bu kli-niklerde çalışan ve biyolojik ajan uygulamış aynı zamanda çalışmaya katılmaya gönüllü 40 hemşire alındı. Veri toplama araçları olarak araştırmacılar tarafından oluşturulan Demografik Özellikler Bil-gi Formu (15 soru) ve hemşirelerin biyolojik ajan-ların kullanımı ile ilgili bilgi ve uygulamaların in-celenmesi amacıyla literatür desteğiyle oluşturulan anket formu (39 soru) kullanıldı.[7,22] Anket formla-rındaki sorular biyoterapi uygulaması öncesi has-ta değerlendirilmesi, uygulama ve izlem, semptom yönetimi ve hasta ve aile eğitimini boyutlarını içe-ren sorulardan oluştu. Anket formları uygulanma-dan önce bu alanda çalışan bir profesör akademis-yen ve 2 uzman hemşirenin görüşleri alınarak ye-niden düzenlendi. Araştırma verileri yüz yüze gö-rüşme tekniği ile toplandı.

Çalışma öncesinde çalışmanın uygulanabilirliği açısından hemşirelik yüksekokulu etik kurulundan etik kurul onayı, anket formlarının uygulanabil-mesi için kurumlardan yazılı izin, çalışmaya katı-lan hemşirelerden sözel onam alındı. Araştırmadan elde edilen veriler özel bir bilgisayarda “Statisti-cal Package for Social Science for Windows 15,0” paket programında sayı, yüzde, aritmetik ortalama, ki-kare testi kullanılarak analiz edildi.

Çalışmanın onkoloji ve hematoloji ünitelerin-de çalışan ve küçük bir örneklem grubunda yürü-tülmesi araştırmanın sınırlılığını oluşturmaktadır. Araştırma verileri bu örneklem grubuna spesifik olup genellenemez.

BULGULAR

Çalışmaya katılan hemşirelerin büyük çoğun-luğu (%57.5) 23-27 yaş grubunda olup, %67.5’i üniversite mezunuydu ve %40’ının toplam çalış-ma süresinin 1-3 yıl arasında olduğu saptandı. Bü-yük çoğunluğu (%77.5) hematoloji ünitesi ağırlık-lı çalışan hemşirelerin sosyo-demografik özellikle-ri Tablo 1’de verilmiştir.

Hemşirelere biyoterapi tedavisi sorulduğunda, %77’si biyoterapi tedavisini duyduğunu bildirir-ken, %77.5’i biyoterapi ile ilgili daha önce bir eği-tim almadığını belirtmiştir. Buna karşın çalışmaya

katılan hemşirelerin neredeyse tamamı (%95) bi-yoterapi tedavisi alan bir hastaya bakım verdikleri-ni ifade etmişlerdir.

Hemşirelere biyoterapi öncesinde hastanın de-ğerlendirilmesine yönelik bilgi ve uygulamala-rı sorulduğunda, %67.5’i biyoterapi öncesi hasta öyküsü almadıklarını, öykü aldıklarını bildirenle-rin tamamı (%32.5) ise, hasta öyküsü alırken has-tanın tanısı, nörolojik, kardiyak, pulmoner, karaci-ğer ve hematolojik hastalıkları, kanama diatezi, hi-pertansiyon, diyabet, ciddi viral, fungal ve bakteri-yel enfeksiyonları olup olmadığı dikkate aldıkları-nı belirtmişlerdir.

Hemşirelerin %97.5’i biyoterapi öncesinde has-tanın alerji öyküsünü bilmenin gerekli olduğunu

ÖzelliklerYaş grubu (yaş) 23-27 28-32 33-37 38-42 ≥43Medeni durum Evli Bekar DulEğitim durumu Sağlık meslek lisesi Ön lisans Lisans Lisans üstüMeslekteki çalışma süresi (yıl) <1 1-3 4-6 ≥7Çalışılan servis Onkoloji kliniği İç hastalıkları kliniğiServisteki çalışma süresi (yıl) <1 1-3 4-6 ≥7Sayı

Sayı

238252

9292

48271

316714

931

81561140

Yüzde

57.520.05.012.55.0

22.572.55.0

10.020.067.52.5

7.540.017.534.5

22.577.5

20.037.515.027.5100

Tablo 1

Hemşirelerin sosyodemografik özellikleri


13

bildirirken, %82.5’i de alerji öyküsünü alma ko-nusunda duyarlı olduklarını belirtmişlerdir. Yüzde 92.5’i biyoterapi öncesi hastanın kilosu, vital bul-guları, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, retikü-losit sayısı, trombosit sayısı, protrombin zamanı, tromboplastin zamanı, tiroid paneli ve elektrolitle-ri içeren biyokimyasal parametrelerin bilinmesinin gerekli olduğunu düşündüklerini ve bunların da %21.6’sı biyoterapi öncesi bildirilen bu paramet-relerin yapılmış olmasına dikkat etmediklerini bil-dirmişlerdir. Hastaların biyoterapi öncesi değerlen-dirilmesi ve biyoterapi uygulaması sırasında hasta-nın izlenmesine yönelik hemşirelerin bilgi ve uy-gulamaları Tablo 2’de verilmiştir.

Hemşirelerin biyolojik ajanların saklanması, hazırlanması ve uygulanması ile ilgili bilgi düzey-lerine bakıldığında, çoğunluğunun (%90,0) biyolo-jik ajanların buzdolabında saklanması, hazırlanır-ken çalkalanmaması ve uygularken steril tekniğe uyulmasına dikkat edilmesinin önemli olduğunu belirttiği saptanmıştır.

Biyolojik ajanların subkutan uygulanması son-rasında gelişebilecek lokal komplikasyonlar açı-sından hastanın gözlenmesini hemşirelerin %97.5’i

önemli bulduğunu ve bunların %79.5’i hastada bu komplikasyonların gelişimi açısından hastayı ta-kip ettiğini belirtmiştir. Yatarak tedavi alan hasta-larda ise, SC biyolojik ajan uygulamalarında, uy-gulama alanında kızarıklık, ısı artışı ve endurasyon oluşabileceği ile ilgili hastaya bilgi verip verme-dikleri incelendiğinde, hemşirelerin %85’inin bil-gi verdiği ifade edilmiştir. Diğer bir soruda hemşi-relerin %85’i hastanın ev ortamında biyolojik aja-nı SC olarak kendisinin uygulayabilmesini ve olası yan etkiler konusunda hastanın eğitiminin sağlan-masını önemli bulduğu, ancak %32.4’ünün bu eği-timi vermediği saptanmıştır.

Biyolojik ajanların geç reaksiyonları (artralji, miyalji, ateş yüksekliği, ürtiker, yorgunluk, gast-rointestinal sistem sorunları) açısından hastalara bilgi verme durumları incelendiğinde, %77.5’inin bilgi verdiği saptanmıştır.

Hemşirelerin bazı sosyodemografik/mesleki de-ğişkenleri ile biyolojik ajanlarla ilişkili verilen ya-nıtlar karşılaştırıldığında, hemşirelerin çalıştıkları servis ile biyoterapi hakkında hastanın ve ailesinin ihtiyaç duyduğu sorulara yanıt vermeleri arasın-da (X2=7.897; p=0.005); hemşirelerin serviste ça-

SorularTerapi öncesi hasta ile ilgili temel bilgileri kapsayan hasta öyküsü alıyor musunuz? Cevabınız EVET ise; hasta öyküsünde; tanısı, nörolojik, kardiyak, pulmoner, karaciğer ve hematolojik hastalıkları, kan diatezi, hipertansiyon, diyabet, ciddi viral, fungal ve bakteriyel enfeksiyonları olup olmadığını dikkate alıyor musunuz? Biyoterapi alan hastanın alerji öyküsü alıyor musunuz?Terapi öncesi hastanın kullandığı diğer ilaçların bilinmesi sizce önemli midir? Terapi öncesi hastanın kilosu, vital bulguları, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, tam kan sayımının bilinmesi sizce önemli midir? Biyolojik ajanların infüzyonu alan hastalar komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli midir? Biyolojik ajanların infüzyonu sırasında oluşabilecek allerjik reaksiyonlar hakkında önceden bilgi sahibi olunmalı mıdır?Biyolojik ajanların geç reaksiyonları hakkında hastalara bilgi veriyor musunuz? Geç reaksiyon semptomları oluştuğunda gerekli hemşirelik girişimlerinde bulunuyor musunuz? Biyolojik ajan hastaya SC olarak uygulandığında, lokal komplikasyonlar hakkında bilgi veriyor musunuz?

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

13 35.5 27 67.5 13 100 – –

33 82.5 7 17.5 37 92.5 3 7.5 37 92.5 3 7.5 38 95.0 2 5.0 38 95.0 2 5.0 31 77.5 9 22.5 33 82.5 7 17.5 34 85.0 6 15.0

Evet Hayır

Tablo 2

Biyoterapi öncesi ve biyoterapi uygulaması sırasında hastaların değerlendirilmesine yönelik hemşirelerin bilgi ve uygulamaları


14

lışma süreleri ile biyolojik ajanların SC olarak uy-gulanmasında alanın iyi seçilmeleri, gelişebilecek komplikasyonlar açısından hastayı izlemeleri ara-sında (X2=12.650; p=0.027); hemşirelerin servis-te çalışma süreleri ile biyoterapi konusunda eğitim materyali hazırlayarak hastaya bilgi verme durumu arasında (X2=14.587; p=0.012); hemşirelerin biyo-terapi hakkında eğitim alma durumları ile biyote-rapi öncesi hasta öyküsü alma durumları arasında (X2=6.180; p=0.013); Hemşirelerin biyoterapi hak-kında eğitim alma durumları ile hastalara biyote-rapinin amacı konusunda bilgi vermeleri arasında (X2=6.253; p=0.012); hemşirelerin biyoterapi hak-kında eğitim alma durumları ile hastalara biyotera-pinin yan etkileri, maliyeti konusunda bilgi verme-leri arasında (X2=6.166; p=0.013) istatistiksel ola-rak anlamlı bir fark saptanmıştır (p<0.05) (Tablo 3).

TARTIŞMA

Günümüzde her geçen gün yeni bir biyolojik ajanın klinik uygulamaya girmesi ve hemşirelik uygulamalarında yer alması nedeniyle hemşirele-rin bu ajanlarla ilgili sahip oldukları bilgi ve uy-gulama düzeyleri oldukça önem taşımaktadır. Bi-yolojik ajanların klinik uygulamalarda kullanım alanlarının hızlı bir şekilde genişlediği bilinmek-tedir. Hasta bakımında önemli bir role sahip olan hemşirelerin bu tedaviyi alan hastaların bakımın-

da önemli sorumlulukları bulunduğu göz ardı edil-memelidir.[9,12,14]

Biyolojik ajanların uygulanmasında hasta de-ğerlendirmesi, ilaç infüzyon uygulaması, has-ta eğitimi, allerjik ve geç reaksiyonların yönetimi gibi hemşirelik uygulamaları için biyolojik ajanla-ra spefisik eğitime gereksinim bulunmaktadır.[14-16] Biyolojik ajan uygulaması belirli bir standart doğ-rultusunda uygulanmadığında başta ciddi allerjik reaksiyonlar olmak üzere hasta açısından birçok soruna neden olabilir. Bu nedenle hemşirelerin bi-yoterapi uygulamaları büyük önem taşıdığı için bu alanda uygun eğitim almış bilgi ve uygulama ko-nusunda donanımlı personel ile dikkatli takip ge-rekmektedir.[18,22-25] Bu çalışmadaki hemşirelerin yaklaşık üçte ikisinin biyoterapi tedavisini duydu-ğu, ancak biyoterapi ile ilgili daha önce bir eğitim almadığı saptanmıştır. Günümüzde hemşirelerin katıldığı çeşitli kurslar ve hizmet içi eğitimler yü-rütülmesine karşın, bu eğitimsel konuların içinde biyolojik ajan uygulama ve takibine yönelik konu-ların henüz yer almadığı bilinmektedir. Hemşirele-rin bu konularda eğitimsel anlamda desteklenme-sinin gerekliliğine vurgu yapması açısından sapta-nan bu sonuçlar önem taşımaktadır.

Biyolojik ajanların potansiyel toksik etkileri fazla olduğu için uygulama öncesi geniş kapsamlı hasta tanılamasını içeren öykü alınması gerekmek-

SorularBiyoterapi alan hastalara tedavinin amacı ile ilgili bilgi veriyor musunuz?Biyoterapi alan hastalara tedavi programı, potansiyel yan etkileri ve maliyeti konusunda bilgi veriyor musunuz? Oluşabilecek yan etkilerin önlenmesi ya da en aza indirilmesi için hastaya eğitim veriyor musunuz?Biyoterapi ile ilgili hastanın ve ailesinin ihtiyaç duyduğu soruları cevaplıyor musunuz? Hastanın ve ailesinin anlayabileceği şekilde eğitim materyalleri kullanarak hastaya bilgi veriyor musunuz? Biyolojik ajanların klinik kullanıma sunulmasının maliyeti konusunda bilginiz var mı?Biyolojik ajanların saklanması, uygulanması esnasında oluşabilecek hataların maliyete etkisi açısından duyarlı davranıyor musunuz?Biyolojik ajanların sosyal güvenlik sistemlerinin geri ödemesi ile ilgili problemlerde hastaya danışmanlık sağlıyor musunuz?

Sayı Yüzde Sayı Yüzde

26 65.0 14 35.0 21 52.5 19 47.5 26 65.0 14 35.0 34 85.0 6 15.0 11 27.5 29 72.5 25 62.5 15 37.5 36 90.0 4 10.0 24 60.0 16 40.0

Evet Hayır

Tablo 3

Hemşirelerin biyolojik ajanların maliyeti ve geri ödemesine yönelik bilgi ve uygulamaları


15

tedir. İlaç uygulaması öncesinde elde edilen has-ta öyküsü, ilaç uygulaması sonrasında oluşabile-cek olası yan etkiler açısından hastanın ne kadar risk altında olduğunu hemşirenin farkında olması açısından önemlidir.[7,11,16,18,22] Bu bağlamda çalış-ma kapsamındaki hemşirelerin yarısından fazlası-nın hasta öyküsünü almaması, bu gruptaki hemşi-relerin önemli sayılabilecek bir girişimi yerine ge-tirmediklerini/atladıklarını göstermektedir. Buna karşın hemşirelerin neredeyse tamamına yakınının hasta alerji öyküsünü sorguladığı iyi bir sonuç ola-rak değerlendirilmiştir. Biyolojik ajan uygulama-ları öncesinde ilaç veya gıdalara karşı olası alerji öyküsünün belirlenmesi, uygulama sırası ve sonra-sında oluşabilecek alerjik reaksiyonların önlenme-si ve erken yönetimini açısından yol gösterici ol-maktadır.[15-17] Bu nedenle hemşirelerin hasta aler-ji öyküsünü alması ve gerektiğinde akut infüzyon reaksiyonlarını yönetmeye hazır bilgiye sahip ol-maları biyoterapi uygulaması için önemli bir kli-nik yeterliliktir.

Biyolojik ajanların saklanması ve hazırlanma-sı ile ilgili olarak, ajanların buzdolabında saklan-ması ve sıcaktan korunması ve hazırlanırken pre-paratın çalkalanmaması gibi önemli uygulamaları hemşirelerin büyük çoğunluğu yerine getirmekte-dir. Ayrıca hemşirelerin büyük çoğunluğu ajanları uygulama esnasında steril tekniğe uyma, doz kay-bı yapılmaması, ilaca uygun infüzyon yolu seçimi, infüzyon sırası ve sonrasında hastanın izlenmesi-ni yerine getirmektedir. Çalışmadaki hemşirelerin özellikle bu ilaçları saklama, uygulama, infüzyon sırası ve sonrasında hasta izlemi bilgi ve uygula-maları özellikle bu ilaçlara yönelik alınan özel bir eğitim almamasına karşın, bir üniversite hastane-si bünyesinde oluşturulmuş hemşirelik standartla-rının yeterli olması ve hasta bakımında kullanılan formların bu ilaçlar için de kullanılması ile olumlu hasta sonuçları elde edildiği düşünülmektedir.

Biyolojik ajanlar farklı seviyelerde akut alerjik reaksiyonlara ve artralji, miyalji, ateş, ürtiker, yor-gunluk, bulantı, kusma, diyare gibi daha geç orta-ya çıkan semptomlara neden olmaktadır. [7,12,16,18,26] Bu semptomlar özellikle bireylerin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle bu ilaçların yan etkileri açısından hemşirelerin hastaları takip etme-

si ve var olan semptomların izlenmesi ve gelişen semptomların yönetimi için uygun hemşirelik giri-şimlerinin planlanması ve uygulanması bu açıdan oldukça önemlidir.[4,10,11,13,15,16,27] Çalışmadaki hem-şirelerin çoğunluğu biyolojik ajanların uygulanması sırasında gelişebilecek reaksiyonlar için hasta taki-bi yaptığı saptanmıştır. Bu açıdan biyoterapi uygu-lamasının önemli bir basamağı hemşireler tarafın-dan yerine getirilmektedir. Hemşireler açısından ge-nel hemşirelik standartları ve kalitesinin belirlenmiş olduğu bir üniversite hastanesinde çalışıyor olmak biyoterapi için önemli olan bu uygulanmanın yapıl-masına katkı sağladığı düşünülmektedir.

Biyoterapi uygulamasında hemşiresinin esas sorumluluğu hastanın ve ailesinin tedavi ve yan et-kileri ile ilgili ihtiyaç duyduğu sorularının yanıtla-rının verilmesidir.[4,10,7,24] Biyoterapi ile ilgili has-ta ve aile eğitimi hemşirelerin temel sorumlulukla-rındandır. Özellikle bu ilaçların yan etkileri ve olu-şabilecek semptomlarla nasıl baş edilebileceğinin hasta ve yakınlarına öğretilmesi biyoterapi uygu-laması açısından önemli bir standarttır.[10,11,12,16] Ça-lışmadaki hemşirelerin çoğunluğu biyoterapi ile il-gili hastanın ve ailesinin ihtiyaç duyduğu soruları cevaplamakta, yarıdan fazlası ise tedavinin yan et-kilerin önlenmesi için hastaya eğitim vermektedir. Yapılan analizlerde daha önce biyoterapi konusun-da eğitim alan hemşirelerin hasta aile eğitimlerini daha fazla oranda yerine getirdikleri ve biyoterapi ile ilgili maliyetleri daha fazla oranda önemsedik-leri görülmüştür.

Sonuç olarak, çalışmada biyoterapi uygulama-sı ile ilgili hemşirelerin çoğunluğu bu alana yöne-lik eğitim almamakla birlikte, mesleki yaşamının ilk yıllarında olan çalışmamız kapsamındaki hem-şirelerin klinikte rutin olarak biyoterapi uygulama-sı yaptıkları belirlenmiştir. Hemşirelerin bu hasta-larda ayrıntılı hasta değerlendirmesi ve öykü alma-dıkları saptanırken, biyolojik ajanın saklanması/hazırlanması ve uygulanmasında standartlara uy-gun davrandıkları ve ilaç yan etkileri, semptomlara yönelik hasta eğitimi konularında iyi düzeyde ol-dukları belirlenmiştir.

ÖnerilerÇalışmadan elde edilen sonuçlar doğrultusun-

da, mezuniyet sonrası biyoterapi ve biyolojik ajan-


16

larla ilgili eğitimlere ağırlık verilmesi ve hizmet içi eğitimler yoluyla biyoterapi uygulamalarına yöne-lik eğitimlerin planlanması ve yürütülmesi gerek-mektedir. Biyolojik ajanların uygulanmasına yöne-lik standart rehberler oluşturulmalı ve birçok tok-sik etkisi bulunan bu ajanların yan etkilerinin er-ken dönemde ortaya konulması için semptomların sorgulanmasına yönelik “Semptom Kontrol Liste-si” oluşturulmalıdır. Biyoterapi alan hastalara veri-len bakımın standartlarının oluşturulması ve biyo-terapi alan hastalara tedavi öncesi, sırası ve sonra-sında oluşturulan uygulama standartları doğrultu-sunda bakım sağlanması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. American Cancer Society, (2008). Cancer facts and fig-ures, 2008. Atlanta, GA: Author. Available from http://www.cancer.org/docroot/STT/stt_0.asp. (10.01.2009).

2. Connor TH, McDiarmid MA. Preventing occupational exposures to antineoplastic drugs in health care set-tings. CA Cancer J Clin 2006;56(6):354-65.

3. Kızılcı S. Kemoterapi alan kanserli hastalar ve yakınlarının yaşam kalitesini etkileyen faktörler. Cum-huriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1999;3(2):18- 26.

4. Battiato LA, Wheeler VS. Biotherapy. In: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, editors. Cancer nursing prin-ciples and practice. 5th ed. Boston: Jones and Bartlett; 2000. p. 543-69.

5. Farrell MM. Biotherapy and the oncology nurse. Semin Oncol Nurs 1996;12(2):82-8.

6. Uluslararası rekabet stratejileri Türkiye’de bi-yoteknoloji işbirlikleri; TÜSİAD rekabet stratejileri dizisi. 9 July, 2006, Publishing Number: TUSIAD-T / 2006 /06-421; Istanbul: Lebib Yalkın Press; p. 34-57.

7. Vizcarra C, Belcher D. Management of the patient receiving parenteral biologic therapy. J Infus Nurs 2006;29(2):63-71.

8. Coleman C. Overview of biotherapy and nursing con-siderations. J Intraven Nurs 1998;21(6):367-73.

9. Kay P. Targeted therapies: a nursing perspective. Semin Oncol Nurs 2006;22(1 Suppl 1):1-4.

10. Dunsford J. Nursing management of epidermal growth factor receptor inhibitor-induced toxicities. Clin J On-col Nurs 2008;12(3):405-7.

11. Held-Warmkessel J. Targeted cancer. These “smart weapons” hit cancer in novel ways. Nursing 2008;38(9):26-32.

12. Oliver SM. The role of the clinical nurse specialist in the assessment and management of biologic therapies.

Musculoskeletal Care 2011;9(1):54-62. 13. Marrs J, Zubal BA. Oncology nursing in a new era:

optimizing treatment with bevacizumab. Clin J Oncol Nurs 2009;13(5):564-72.

14. Palmer D, El Miedany Y. Biological nurse specialist: goodwill to good practice. Br J Nurs 2010;19(8):477-80.

15. Viale PH. Management of hypersensitivity reactions: a nursing perspective. Oncology (Williston Park) 2009;23(2 Suppl 1):26-30.

16. Carney PH, Ollom CL. Infusion reactions triggered by monoclonal antibodies treating solid tumors. J Infus Nurs 2008;31(2):74-83.

17. Colwell HH, Mathias SD, Ngo NH, Gitlin M, Lu ZJ, Knoop T. The impact of infusion reactions on oncology patients and clinicians in the inpatient and outpatient practice settings: oncology nurses’ perspectives. J Infus Nurs 2007;30(3):153-60.

18. Batchelor D. Biological therapy. In: Kearney N, Rich-ardson A, editors. Nursing patients with cancer prin-ciples and practice. Sidney Toronto: Elsevier, Churchill Livingstone; 2006. p. 381-97.

19. Schmidt KV, Wood BA. Trends in cancer therapy: role of monoclonal antibodies. Semin Oncol Nurs 2003;19(3):169-79.

20. Fadiloglu C, Tokem Y, Ozcelik H. Biyolojik ajanların kullanımında hemşirenin sorumlulukları. Türk Onkoloji Dergisi 2008;23(1):45-53.

21. Nagy T. Abbreviared infusion rituximab; lessons learned and ways forward. Oncology Nursing Forum 2006;33(2):416-7.

22. Royal College of Nursing Rheumatology Biologics Working Party. Assessing, managing and monitoring biologic therapies for inflammatory arthritis; Guidance for Rheumatology Practitioners, 2nd ed., October 2009, London (accessed in 26.10.2010) Available from http://www.rcn.org.uk/data/assets/pdf_file/0004/78565/ 001984.pdf.

23. Cush JJ. Biological drug use: US perspectives on indi-cations and monitoring. Ann Rheum Dis 2005;64:18-23.

24. Aberle MF, McLeskey SW. Biology of lung cancer with implications for new therapies. Oncol Nurs Forum 2003;30(2):273-80.

25. Sandstrom SK. Nursing management of patients receiving biological therapy. Semin Oncol Nurs 1996;12(2):152-62.

26. Pichler WJ. Adverse side-effects to biological agents. Allergy 2006;61(8):912-20.

27. Gobel BH. Hypersensitivity reactions to biological drugs. Semin Oncol Nurs 2007;23(3):191-200.



Seröz efüzyonlarda malign mezotelyoma, reaktif mezotelyal proliferasyon ve adenokarsinom ayırımında E-kaderin, Kalretinin ve GLUT-1 ekspresyonunun değeri

The value of the expressions of E-cadherin, Calretinin and GLUT-1 in the differential diagnosis of malignant mesothelioma, reactive mesothelial proliferation and

adenocarcinoma in serous effusions

Sevcihan MUTLU,1 Semra DÖLEK GÜLER,1 Vakur OLGAÇ,2 Canan ALATLI1

İletişim (Correspondence): Araş. Gör. Sevcihan MUTLU. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Onkolojik Sitoloji Bilim Dalı, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 212 - 414 24 34 e-mail (e-posta): [email protected]


17

İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, 1Onkolojik Sitoloji Bilim Dalı, 2Tümör Patolojisi Bilim Dalı, İstanbul

OBJECTIVES

The aim of the study was to establish the value of E-cadherin, Calretinin and GLUT-1 antibodies in serous effusions in the differential diagnosis of malignant mesothelioma, reactive mesothelial proliferation and adenocarcinoma using immuno-cytochemical method.

METHODS

The study group consisted of the cell blocks from 60 patients, with 20 in each of the three groups. Immunocytochemistry staining method was applied to the sections prepared from the cell blocks of the selected cases.

RESULTS

In this study, strong expression of E-cadherin antibody in ad-enocarcinoma, strong expression of Calretinin antibody in me-sothelioma and reactive mesothelial proliferation, and strong expression of GLUT-1 antibody in mesothelioma and adeno-carcinoma were established.

CONCLUSION

The results of the present study revealed that E-cadherin an-tibody can be successfully used as a marker for the differen-tiation of adenocarcinoma from mesothelioma and reactive mesothelial proliferation, Calretinin antibody can be used for the differentiation of mesothelioma and reactive mesothelial proliferation from adenocarcinoma, and GLUT-1 antibody can be used for the differentiation of adenocarcinoma and meso-thelioma from reactive mesothelial proliferation.

Key words: Adenocarcinoma; E-cadherin; GLUT-1; Calretinin; me-sothelioma; reactive mesothelial proliferation.

AMAÇ

Bu çalışmada, seröz efüzyonlarda malign mezotelyoma, re-aktif mezotelyal proliferasyon ve adenokarsinom ayırımında E-kaderin, Kalretinin ve GLUT-1 antikorlarının immünsito-kimyasal yöntemle ekspresyonu araştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma grubunu herbir gruptan 20, toplamda 60 hastadan elde edilen hücre bloğu materyali oluşturdu. Seçilen uygun ol-gulardan elde edilen hücre bloğu materyalinden hazırlanan ke-sitlere immünsitokimyasal boyama yöntemi uygulandı.

BULGULAR

Çalışmamızda elde edilen bulgulara göre, E-kaderin antiko-runun adenokarsinomda, Kalretinin antikorunun mezotelyoma ve reaktif mezotel hücre proliferasyonunda, GLUT-1 antiko-runun ise mezotelyoma ve adenokarsinomda güçlü ekspres-yonu saptandı.

SONUÇ

Bulgular sonucunda E-kaderin antikorunun adenokarsino-mun mezotelyoma ve reaktif mezotel hücre proliferasyo-nundan ayrılmasında; Kalretinin antikorunun mezotelyoma ve reaktif mezotel hücre proliferasyonunun adenokarsinom-dan ayrılmasında; GLUT-1 antikorunun ise adenokarsinom ve mezotelyomanın reaktif mezotel hücre proliferasyonun-dan ayrılmasında kullanılabilecek markerlar olduğu gösteril-miştir.

Anahtar sözcükler: Adenokarsinom; E-kaderin; GLUT-1; Kalreti-nin; mezotelyoma; reaktif mezotelyal proliferasyon.

Malign mezotelyoma plevra, periton ve peri-kard gibi seröz yüzeylerden çıkan bir tümördür ve asbest maruziyetiyle yakından ilişkilidir.[1,2] Bu tü-mör tunica vaginalis’te de tarif edilmiştir.[2] Malign mezotelyoma dünya çapında artış göstermektedir.[3] Oldukça ölümcül bir kanser türüdür. Medikal ve cerrahi tedavideki son gelişmeler sağkalımda iler-lemeler sağlasa da tedavi oldukça toksik kalmakta-dır ve bu tedaviler için uygun hasta seçimi zordur.[4] Malign mezotelyomanın sitomorfolojik özellik-lerinden dolayı reaktif mezotelyal proliferasyon ve metastatik karsinomdan ayırımı zordur.[2,5,6] İm-münsitokimya bu ayırımın yapılmasında oldukça fayda sağlamaktadır.[7]

Çalışmamızın amacı, seröz efüzyonlarda ma-lign mezotelyoma, reaktif mezotel hücre prolife-rasyonu ve adenokarsinom arasındaki sitopatolo-jik ayırımda E-kaderin, Kalretinin ve GLUT-1 an-tikorlarının immünsitokimyasal yöntemle ekspres-yonunun araştırılmasıdır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmamızda İstanbul Üniversitesi Onkolo-ji Enstitüsü Onkolojik Sitoloji Bilim Dalı arşivi, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Bilim Dalı arşivi, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patolo-ji Laboratuarı arşivinde 1995-2008 yılları arasın-da seröz efüzyonlarda reaktif mezotel hücre pro-liferasyonu, malign mezotelyoma ve adenokarsi-nom tanısı konmuş olgulardan, her bir gruptan 20 adet, toplamda 60 hastadan elde edilen hücre blo-ğu materyali kullanıldı. Çalışma grubunu oluşturan malign mezotelyoma tanısı almış 20 hücre bloğu materyalinin 20’si de plevra sıvısıydı. Sitopatolo-jik olarak sınıflandırıldığında, malign mezotelyo-ma olgularının 19’u epiteloid tipte, 1’i bifazik tip-teydi. Reaktif mezotel hücre proliferasyonu tanısı almış 20 hücre bloğu materyalinin 15’i plevra sıvı-sı, 5’i periton sıvısıydı. Adenokarsinom tanısı al-mış 20 hücre bloğu materyalinin 7’si plevra sıvısı, 12’si periton sıvısı, 1’i perikard sıvısıydı.

Seçilen uygun vakalardan elde edilen hücre bloğu materyalinden hazırlanan kesitlere immün-sitokimyasal boyama yöntemi uygulandı. Rutin formol-parafin takibinden geçen hücre bloğu ma-

teryalinin parafin bloklarından pozitif şarjlı lam-lara yaklaşık 5 mikron kalınlığında kesitler alın-dı. Kesitlerin lam üzerine tam olarak yapışmaları ve deparafinizasyonu için lamlar bir gece boyun-ca 56ºC sıcaklıkta etüvde bekletildi. Boyama işle-mine başlamadan önce lamlar sırasıyla ksilol’de 30 dakika, 99º’lik alkolde 15 dakika, 96º’lik alkol-de 15 dakika bekletilerek distile suya alındı. Daha sonra kesitlere sırasıyla aşağıdaki işlemler uygu-landı.

1. Formalin fiksasyonuyla oluşan gizlenmiş antijenik bölgelerin açığa çıkarılması amacıy-la Antijen Retrieval Reagent solüsyonları ile ön muamele yapıldı. Bu amaçla Kalretinin antikoru için EDTA buffer, E-kaderin ve GLUT-1 antikor-ları için Citrate Buffer solüsyonu kullanıldı. Anti-jen retrieval işlemi mikrodalga fırında 5 dakika-dan 4 kez uygulandı ve daha sonra 20 dakika oda ısısında soğumaya bırakıldı. Soğuyan lamlar dis-tile suya alındı, kesitlerin etrafı pappen kalemi ile çizilerek 5 dakika Fosfat Buffer Solüsyonu’nda (PBS) bekletildi.

2. Endojen peroksidaz aktivitesinin önlenme-si için kesitler %3’lük hidrojen peroksitle inkübe edildi. Süre sonunda lamlar distile su ile yıkandı; 5 dakika PBS’te bekletildi.

3. Non-spesifik zemin boyanmasını önlemek için kesitler 15 dakika blokaj solüsyonu (Pre-blocking solution, Life Science Division, 110 ml.) ile inkübe edildi. Süre sonunda lamlar distile su ile yıkanmadan, silkelenerek bir sonraki aşamaya ge-çildi.

4. Primer antikorlar damlatıldı. Kalretinin anti-koru (Zymed, Mouse, Monoklonal, Clone Z11-E3) için 120 dakika, E-kaderin antikoru (Invitrogen, Mouse, Monoklonal, Clone 4A2C7) için 120 daki-ka ve GLUT-1 antikoru (Abcam, Mouse, Monok-lonal, Clone SPM498) için gece inkübasyonu uy-gulandı. Süre sonunda lamlar distile su ile yıkandı; 5 dakika PBS’te bekletildi.

5. Sekonder antikor solüsyonu (Second Anti-body, Life Science Division, 110 ml.) damlatıldı ve 25 dakika inkübe edildi. Süre sonunda lamlar disti-le su ile yıkandı; 5 dakika PBS’te bekletildi.

6. Peroksidaz-streptavidin (Peroxidase - strepta-


18

E-kaderin, Kalretinin ve GLUT-1 ekspresyonu

19

vidin, Life Science Division, 110 ml.) damlatıldı; 25 dakika inkübe edildi. Süre sonunda lamlar disti-le su ile yıkandı; 5 dakika PBS’te bekletildi.

7. Kesitler AEC kromojen (AEC substrate buf-fer (x20), AEC kromogen (x20), hydrogen pero-xide (x20)) ile 20 dakika inkübe edildi. Süre so-nunda lamlar distile su ile yıkandı.

8. Lamlar 3 dakika Mayer Hematoksilen’de bekletildikten sonra musluk suyu ile yıkandı. Daha sonra 15 saniye amonyaklı suda bekletilerek dis-tile suya alındı. Tüm preparatlar su bazlı kapatma malzemesiyle kapatılarak ışık mikroskobunda in-celendi.

E-kaderin, Kalretinin ve GLUT-1 ile boyanan preparatlarda tüm tümör hücrelerinden;

%0-10 arasında boyanma gösterenler negatif (-),

%11-30 arasında boyanma gösterenler 1 pozi-tif (+),

%31-60 arasında boyanma gösterenler 2 pozi-tif (++),

%61-100 arasında boyanma gösterenler 3 pozi-tif (+++) olarak değerlendirildi.

Hasta gruplarının dağılımı E-kaderin, Kalreti-nin ve GLUT-1 antikorlarının boyanma dereceleri ki-kare testleri ile karşılaştırıldı. Anlamlılık sınırı p<0.05 kabul edildi. Hesaplamalar Graph Pad Ins-tat Version 2.02 programı ile yapıldı. Gruplar ara-sındaki yaş dağılımı karşılaştırılması Anova testi ile yapıldı.

BULGULAR

Cinsiyet grupları arasında yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda (malign mezotelyoma erkek: 11, kadın: 9; reaktif mezotel hücre prolife-rasyonu erkek: 13, kadın: 7; adenokarsinom erkek: 8, kadın: 12) anlamlı bir farklılık tespit edileme-miştir (p=0.28).

Malign mezotelyoma olgularında yaş aralığı 36-78, medyan değeri 55, standart sapma ±12.25, or-talama 55.45; reaktif mezotel hücre proliferasyonu olgularında yaş aralığı 11-87, medyan değeri 58.5, standart sapma ±16.16, ortalama 56.95; adenokar-sinom olgularında yaş aralığı 41-82, medyan değe-ri 60, standart sapma ±10.33, ortalama 60.41 bulun-muştur. Üç grup arasında yaş dağılımları arasında yapılan istatistiksel değerlendirme sonucunda an-lamlı bir farklılık tespit edilememiştir (p=0.52).

Şekil 1. Adenokarsinom hücrelerinde E-kaderin pozitifliği (x200).

Renk

li şe

kil d

ergi

nin

onlin

e sa

yısın

da g

örül

ebili

r (w

ww

.onk

der.o

rg)

Çalışmamızda E-kaderin ve GLUT-1 membra-nöz boyanma (Şekil 1, 2, 3), Kalretinin sitoplaz-mik ve nükleer boyanma (Şekil 4, 5) göstermiştir.

Olguların tanı gruplarına göre immünsitokim-yasal boyanma derecelerinin istatistiksel incelen-mesinin yapılabilmesi için boyanma dereceleri iki grupta toplanmıştır. Buna göre negatif (-) ve 1 po-

zitif (+) boyanan olgular negatif (-) grubunu, 2 po-zitif (++) ve 3 pozitif (+++) boyanan olgular pozi-tif (+) grubunu oluşturmuştur.

E-kaderin antikoru ile malign mezotelyoma ol-gularının 19’u negatif (-), 1’i pozitif (+); reaktif mezotel hücre proliferasyonu olgularının 19’u ne-gatif (-), 1’i pozitif (+); adenokarsinom olguları-


20

Şekil 2. Adenokarsinom hücrelerinde GLUT-1 pozitifliği (x400).

Şekil 3. Malign mezotelyoma hücrelerinde GLUT-1 pozitifliği (x200).

Renk

li şe

kille

r der

gini

n on

line

sayı

sında

gör

üleb

ilir (

ww

w.o

nkde

r.org

)

nın 1’i negatif (-), 19’u pozitif (+) boyanma gös-termiştir. E-kaderin ekspresyonunun tanı grupları-na göre yapılan istatistiksel incelemesinde, bu anti-korun malign mezotelyoma ve reaktif mezotel hüc-re proliferasyonu olgularına oranla adenokarsinom olgularında anlamlı derecede fazla boyanma gös-terdiği saptanmıştır (p<0.001).

Kalretinin antikoru ile malign mezotelyoma ol-gularının 20’si pozitif (+), reaktif mezotel hücre proliferasyonu olgularının 9’u negatif (-) 11’i pozi-tif (+); adenokarsinom olgularının 19’u negatif (-), 1’i pozitif (+) boyanma göstermiştir. Kalretinin eks-presyonunun tanı gruplarına göre yapılan istatistik-sel incelemesinde bu antikorun adenokarsinom ol-


21

Renk

li şe

kille

r der

gini

n on

line

sayı

sında

gör

üleb

ilir (

ww

w.o

nkde

r.org

)

Şekil 4. Malign mezotelyoma hücrelerinde kalretinin pozitifliği (x400).

Şekil 5. Reaktif mezotel hücrelerinde kalretinin pozitifliği (x400).

gularına oranla, malign mezotelyoma ve reaktif me-zotel hücre proliferasyonu olgularında anlamlı de-recede fazla boyandığı saptanmıştır (p<0.001).

GLUT-1 antikoru ile malign mezotelyoma ol-gularının 2’si negatif (-), 18’i pozitif (+); reaktif mezotel hücre proliferasyonu olgularının 19’u ne-gatif (-), 1’i pozitif (+); adenokarsinom olguları-nın 1’i negatif (-), 19’u pozitif (+) boyanma gös-termiştir. GLUT-1 ekspresyonunun tanı gruplarına göre yapılan istatistiksel incelemsinde, bu antiko-run reaktif mezotel hücre proliferasyonu olguları-na oranla, malign mezotelyoma ve adenokarsinom olgularında anlamlı derecede fazla boyanma gös-terdiği saptanmıştır (p<0.001).

TARTIŞMA

Efüzyon örneklerinde sitomorfolojik özellik-lerinden dolayı malign mezotelyoma, metastatik adenokarsinom ve reaktif mezotel hücre prolife-rasyonu hücrelerinin ayırımının zor olması sitolo-jinin temel sorunlarından biridir.

Wang ve ark.[8] 1979 yılında epiteloid plevral mezotelyoma ve pulmoner adenokarsinom arasın-daki ayırımda ilk kez immünhistokimyasal boya-ma yöntemini kullanmışlardır.

Kalretinin EF-el yapısına sahip 29 kDa kalsi-yum bağımlı bir proteindir. S-100 proteini de EF-el yapısına sahip protein ailesi içinde yer almaktadır.[9,10] Periferal ve santral sinir dokularında eksprese olmasının yanı sıra mezotelyal hücrelerde de eks-presyonu vardır.[11] Bazı çalışmalarda Kalretinin’in mezotelyoma için pozitif bir marker olduğu göste-rilmiştir.[12-14]

Doglioni ve ark.nın[13] yaptıkları çalışmada 44 mezotelyoma olgusunun 44’ünde (%100) Kalreti-nin pozitifliği saptanırken, 294 adenokarsinom ol-gusunun ise sadece 28’inde (%9.5) fokal boyanma gözlenmiştir.

King ve ark.nın[15] çalışmasında Kalretinin sen-sitivitesi 885 epiteloid mezotelyomalı doku örne-ğinde %82, 912 pulmoner adenokarsinom olgu-sunda ise %15 bulunmuştur. Diğer benzer çalışma-larda da mezotelyoma ve reaktif mezotel hücrele-ri için Kalretinin pozitifliği %92-100 arasında bu-lunmuştur.[7,16,17]

GLUT-1 glukoz transport ailesinin bir üyesidir ve hücre içine glikoz girişini kolaylaştırır. Yapılan immünhistokimyasal çalışmalarda GLUT-1 nor-mal epitel dokusunda ve benign epitelyal tümör-lerde tespit edilememiştir fakat çeşitli tümörlerde eksprese olmaktadır. GLUT-1 ekspresyonu malign lezyonlardan benign lezyonların ayrılmasında kul-lanılabilecek bir marker olarak gösterilmektedir.[18]

Kato ve ark.nın[18,19] çalışmalarında GLUT-1 po-zitifliği plevral mezotelyoma olgularında %100 ve akciğer adenokarsinomu olgularında %95.2-%96.5 arasında bulunmuştur. Reaktif mezotel hücre proli-ferasyonu olgularının hiçbirinde GLUT-1 ile pozi-tiflik tespit edilememiştir.

Kaderinler hücre-hücre bağlantısını sağlamada önemli bir rol oynamaktadır. E-kaderin kalsiyum bağımlı epitel hücrelerinde eksprese intersellüler adezyon molekülüdür.[11]

Peralta ve ark.[20] yaptıkları çalışmada pulmoner adenokarsinomdan epiteloid mezotelyomanın ay-rılmasında E-kaderinin kullanılabilecek bir marker olduğunu keşfetmişlerdir. Bu çalışmada 16 akciğer adenokarsinom olgusunun 16’sında (%100) boyan-ma saptanırken, 19 mezotelyoma olgusunun 8’inde (%42) birkaç tümör hücresinde pozitiflik gözlen-miştir. Su ve ark.nın[21] çalışmasında E-kaderin sen-sitivitesi %86.7, spesifitesi %98.1 bulunmuştur.

Sonuç olarak, Kalretinin antikorunun mezotel-yoma ve reaktif mezotel hücre proliferasyonunda, E-kaderin antikorunun adenokarsinomda, GLUT-1’in mezotelyoma ve adenokarsinomda anlamlı derecede ekspresyonu gösterilmiştir. Bu bulgular sonucunda Kalretinin antikorunun malign mezo-telyoma ve reaktif mezotel hücre proliferasyonun-dan adenokarsinomun ayırımında; E-kaderin anti-korunun adenokarsinomdan, malign mezotelyoma ve reaktif mezotel hücre proliferasyonunun ayırı-mında, GLUT-1 antikorunun ise reaktif mezotel hücre proliferasyonundan adenokarsinom ve ma-lign mezotelyomanın ayırımında kullanılabilecek bir marker olduğu gösterilmiştir.

KAYNAKLAR

1. Haber SE, Haber JM. Malignant mesothelioma: a clinical study of 238 cases. Ind Health 2011;49(2):166-72.


22

2. Weinstein LJ, Cibas ES. Effusions (Pleural, pericardial and peritoneal) and peritoneal washing cytopathology. In: Atkinson BF, editor. Atlas of diagnostic cytopathol-ogy. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004. p. 114.

3. Munkholm-Larsen S, Cao CQ, Yan TD. Malignant peritoneal mesothelioma. World J Gastrointest Surg 2009;1(1):38-48.

4. Kumar P, Kratzke RA. Molecular prognostic mark-ers in malignant mesothelioma. Lung Cancer 2005;49 Suppl 1:S53-60. Epub 2005 Apr 7.

5. Su XY, Li GD, Liu HB, Jiang LL. Significance of combining detection of E-cadherin, carcinoembryonic antigen, and calretinin in cytological differential diag-nosis of serous effusion. [Article in Chinese] Ai Zheng 2004;23(10):1185-9. [Abstract]

6. Mckee GT. Cytopathology. Barcelona, Spain: Mosby-Wolfe; 1997. p. 309.

7. Shield PW, Koivurinne K. The value of calretinin and cytokeratin 5/6 as markers for mesothelioma in cell block preparations of serous effusions. Cytopathology 2008;19(4):218-23.

8. Wang NS, Huang SN, Gold P. Absence of carcino-embryonic antigen-like material in mesothelioma: an immunohistochemical differentiation from other lung cancers. Cancer 1979;44(3):937-43.

9. Andressen C, Blümcke I, Celio MR. Calcium-binding proteins: selective markers of nerve cells. Cell Tissue Res 1993;271(2):181-208.

10. Gotzos V, Vogt P, Celio MR. The calcium binding pro-tein calretinin is a selective marker for malignant pleu-ral mesotheliomas of the epithelial type. Pathol Res Pract 1996;192(2):137-47.

11. Simsir A, Fetsch P, Mehta D, Zakowski M, Abati A. E-cadherin, N-cadherin, and calretinin in pleural effu-sions: the good, the bad, the worthless. Diagn Cytopa-thol 1999;20(3):125-30.

12. Comin CE, Novelli L, Boddi V, Paglierani M, Dini S. Calretinin, thrombomodulin, CEA, and CD15: a use-ful combination of immunohistochemical markers for differentiating pleural epithelial mesothelioma from peripheral pulmonary adenocarcinoma. Hum Pathol 2001;32(5):529-36.

13. Doglioni C, Dei Tos AP, Laurino L, Iuzzolino P, Chi-arelli C, Celio MR, et al. Calretinin: a novel immu-nocytochemical marker for mesothelioma. Am J Surg Pathol 1996;20(9):1037-46.

14. Ordóñez NG. The immunohistochemical diagnosis of mesothelioma: a comparative study of epithelioid mesothelioma and lung adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 2003;27(8):1031-51.

15. King JE, Thatcher N, Pickering CA, Hasleton PS. Sen-sitivity and specificity of immunohistochemical mark-ers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data. His-topathology 2006;48(3):223-32.

16. Aydıner F, Yerci Ö. Immunohistochemical analysis of the differential diagnosis of malignant mesothelioma and primary lung adenocarcinoma. The Turkish Journal of Pathology 2004;20(3-4):60-5.

17. Kamei T, Okamura H, Sakuma N, Shibuta H, Aoe K, Murakami T. Immuncytochemistry with ten commer-cially available antibodies in adenocarcinoma cells, malignant or reactive mesothelial cells in serous effu-sions. Abstracts of the 8th International Mesothelioma Interest Group 2006. p. 58.

18. Kato Y, Tsuta K, Seki K, Maeshima AM, Watanabe S, Suzuki K, et al. Immunohistochemical detection of GLUT-1 can discriminate between reactive me-sothelium and malignant mesothelioma. Mod Pathol 2007;20(2):215-20.

19. Kato Y, Tsuta K, Asamura H, Matsuno Y. Diagnostic utility of GLUT-1 expression in the differential diagno-sis between reactive mesothelium and malignant meso-thelioma. Abstracts of the 8th International Mesothe-lioma Interest Group 2006. p. 58.

20. Peralta Soler A, Knudsen KA, Jaurand MC, Johnson KR, Wheelock MJ, Klein-Szanto AJ, et al. The differ-ential expression of N-cadherin and E-cadherin distin-guishes pleural mesotheliomas from lung adenocarci-nomas. Hum Pathol 1995;26(12):1363-9.

21. Su XY, Li GD, Liu WP, Xie B, Jiang YH. Cytologi-cal differential diagnosis among adenocarcinoma, epi-thelial mesothelioma, and reactive mesothelial cells in serous effusions by immunocytochemistry. Diagn Cy-topathol 2011;39(12):900-8.


23



LiF termolüminesans dozimetrelerin gama ışınları ile kalibrasyonu

Calibration of gamma rays with LiF thermoluminescence dosimeters

Mustafa Tarkan AKSÖZEN, Kadir YARAY, Selahattin MENTEŞ, Mete GÜNDOĞ, Celalettin EROĞLU

İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Tarkan AKSÖZEN. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Kayseri, Turkey.Tel: +90 - 352 - 437 49 10 e-mail (e-posta): [email protected]


24

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Kayseri

OBJECTIVES

We aimed in this study to calibrate lithium fluoride thermolu-minescence dosimeters (TLDs), alloyed with magnesium and titanium, by using gamma rays.

METHODS

168 application-naïve TLDs were annealed and then calibrated in a TLD-reader system at a sensitivity level of ±1% after achieving a saturation level by gamma irradiation. Five selected TLDs were placed in the center of the reference area, formed by using Rando phantom, and irradiated at the dose of 180 cGy with 6 MV to measure the accuracy of a given dose.

RESULTS

The doses exposed by the TLD were determined with a reader system as follows: 182.1, 181.0, 180.3, 180.3, and 180.0 cGy.

CONCLUSION

The exposed doses were in the range of ±1% in all TLDs ex-cept TLD#1. The error in the dose measured for TLD#1 was found as +0.6%. This could be attributed to incomplete release of energy traps due to the complicated annealing process, tem-perature and humidity of ambient and lack of sterilization.

Key words: Lithium fluoride; rando phantom; thermoluminescence dosimeter.

AMAÇ

Bu çalışmada, gama ışınları ile ışınlanan magnezyum ve titan-yum ile katkılanmış lityum florür termolüminesans dozimetre-lerin (TLD) kalibrasyonu amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM

Hiç işlem görmemiş 168 adet TLD tavlama işlemi sonra-sı gama ışınları ile ışınlanarak doygunluk düzeyine getirilip TLD okuyucu sisteminde ±%1 hassasiyet değerine göre ka-libre edildi. Seçilen 5 adet TLD için verilen dozun doğruluğu-nu ölçmek amacıyla TLD’ler rando fantomda oluşturulan refe-rans alanın merkezine yerleştirildi, 6 MV ile 180 cGy doz ve-rilerek ışınlandı.

BULGULAR

TLD’lerin almış oldukları doz miktarları TLD okuyucu sis-teminde okundu. Sonuçlar sırasıyla; 182.1 cGy, 181.0 cGy, 180.3 cGy, 180.3 cGy ve 180.4 cGy bulundu.

SONUÇ

Bir nolu hariç diğer TLD’lerin almış oldukları doz miktarları ±%1 hassasiyet değerinin içerisindedir. Bir nolu TLD için oku-nan doz miktarındaki hata +%0.6 bulundu. Bu durum, tavlama sırasında meydana gelen olumsuzluklara bağlı olarak TLD için-deki enerji tuzaklarının tam olarak boşalmaması, ortamın sıcak-lığı, nemi ve sterilizasyon eksikliği gibi nedenlere bağlanabilir.

Anahtar sözcükler: Lityum florür; rando fantom; termolüminesans dozimetre.

Kristale verilen enerjinin, kristal ısıtıldığı za-man optik radyasyon şeklinde geri yayınlanması “termolüminesans” olarak tanımlanır. Dozimetre, radyoaktif (RA) kaynaktan veya X-ışını kaynak-larından çıkan ışınları ve bu kaynaklar çevresinde çalışan insanların aldıkları radyasyon miktarını ta-yin etmeye yarayan düzenektir. Bu düzeneklerden, temeli termolüminesansa dayananlara termolümi-nesans dozimetre (TLD) denir.[1] TLD olarak kul-lanılan kristallerden bazıları arasında magnezyum (Mg) ve titanyum (Ti) ile katkılanmış lityum florür (LiF: Mg, Ti), manganez (Mn) ile katkılanmış kal-siyum florür (CaF2: Mn), disprozyum (Dy) ile kat-kılanmış kalsiyum florür (CaF2: Dy), karbon (C) ile katkılanmış alüminyum oksit (Al2O3: C), man-ganez ile katılanmış lityum borat (Li2B4O7: Mn) sayılabilir. Bunlar arasında en sık kullanılanı et-kin atom numarası dokuya eşdeğer olan LiF: Mg, Ti’dir. Buna TLD-100’de denir. LiF: Mg, Ti için etkin atom numarası 8.2, kobalt-60’a (Co-60) olan hassasiyeti 1.0, 30 keV/ Co-60 enerji cevabı 1.25, 10 mikrogray (µGy) ile 10 gray (Gy) arasındaki ışınlama dozuna olan yanıtı doğrusaldır. LiF: Mg, Ti’ün yaydığı termolüminesans ışığın dalga boyu 3500 angstrom (A°) ile 6000 A° arasındadır ve oda sıcaklığında dozimetre piklerinde görülen azalma yılda %5’dir.[2] TLD’ler, ikincil standart dozimet-relerdir. Diğer bir deyişle TLD’ler radyasyonun so-ğurulan dozunun mutlak bir ölçüsünü vermez. Bu dozimetrelerin hepsi birincil bir ölçüm sistemine göre doğrudan veya kalibre edilmiş ikincil bir sis-tem yardımıyla kalibre edilmelidir.[3]

Bu çalışmada Harshaw® LiF: Mg, Ti termolü-minesans dozimetrelerin gama ışınları ile ışınlana-rak ve Harshaw 3500 TLD® okuyucu sistemi kul-lanılarak kalibrasyonu amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM

Bütün fosforlar, uğradıkları termik işlemle-re bağlı olarak termolüminesans (TL) özellikle-rinde bazı değişiklikler gösterirler. TL duyarlığın-da belirgin bir değişme olmaksızın, fosforun depo-lanmış TL’nin tümüyle okunmasını ve tekrar tek-rar kullanılabilmesini sağlamak için her zaman bir termik tavlama gerekir. Bu nedenle tüm dozimet-reler duyarlılıklarını ve doğal fonlarını standardi-ze etmek için radyasyon ölçümleri yapmadan önce

aynı koşullarda tavlanmalıdır.[3] LiF: Mg, Ti’de ön ışınlama tavlaması, özellikle geride kalan TL ışı-mayı ortadan kaldırmak, TL duyarlılığı kurmak ve kararsız düşük sıcaklık ışıma piklerini yok et-mek için önemlidir. Zimmerman ve ark.,[4,5] geniş çaplı tavlama araştırması sonucunda TLD 100’ün 400°C’de 1 saat tavlamadan sonra 80°C’de 16-24 saat tavlamanın en iyi sonuç verdiğini saptamışlar-dır. Mason ve ark.,[6] dozimetreler derhal kullanıla-caksa 80°C’de 16 saat tavlama olanağı olamayabi-leceğinden, bunun yerine 100°C’de 1 saatlik tav-lamanın yeterli olacağını saptamışlardır. Wald ve ark.[7] ise tekrarlanan 400°C’de 1 saat tavlamaların 100 kezden sonra LiF dozimetreler deki TL duyar-lılığı %18 azalttığını bulmuşlardır. TLD’lerin tav-lanması sırasında fırın sıcaklığının değişiminden çok, tavlama kabındaki termik dalgalanmalar daha etkilidir. Bu nedenle dozimetrelerin seçilen tavla-ma sıcaklığına ulaşmalarını sağlamak için toplam tavlama süresine bir miktar süre daha eklenmelidir.[3] Deneylerde fırınlama sıcaklığından itibaren so-ğuma hızının, ışıma eğrisinin mutlak ve bağıl yük-sekliğini etkilediği ve hızlı soğutmada istenmeyen düşük sıcaklık piklerinin büyüklüğünün önemli de-recede arttığı, yavaş soğutmada ise ışıma eğrisinde-ki bütün piklerin yüksekliğinin hızlı soğutma duru-mundakilere kıyasla çok daha düşük olduğu göz-lenmiştir. Tüm bunlar göz önüne alınarak fırınlama-dan sonra TLD kristallerinin, 20 dakikada oda sı-caklığına kadar soğultulmasına karar verilmiştir.[1]

Dozimetrelerin TavlanmasıBu çalışmada, daha önce hiç işlem görmemiş

168 adet TLD ilk önce 400°C’de 1 saat 10 daki-ka, daha sonra 80°C’de 16 saat 10 dakika ve en son olarak 100°C’de 1 saat 10 dakika tavlandı. Bu sıra-da yapılan her tavlama işleminin ardından TLD’ler 20 şer dakika oda sıcaklığında soğutuldu. Bütün bu tavlama işlemlerinden sonra seçilen 168 adet TL dozimetre kalibrasyon işlemi için hazır duruma ge-tirildi.

TL Dozimetrelerin Gama Işınları ile Kalibrasyonu Bu çalışmada tavlaması tamamlanan toplam

168 adet TLD doygunluk düzeyine getirilmek için her gün sabah ve akşam 100’er santigray (cGy) ol-mak üzere toplam 1000 cGy ışınlandı. Işınlamalar,


25


26

su eşdeğeri katı fantom kullanılarak Co-60 telete-rapi cihazında, 80 cm kaynak-cilt mesafesi (SSD) değerinde, 10 cm x 10 cm alan boyutunda,[8] yü-zeyden 5 cm derinlikte yapıldı (Şekil 1). TLD’lerin hassas olarak ışınlanabilmesi için, 30 cm x 30 cm boyutlarında sert pleksiglas materyal üzerinde 10 cm x 10 cm ışınlama alanı içerisine her birinin çapı 6 mm ve derinliği 1 mm olan 49 adet delik açılan bir düzenek oluşturuldu (Şekil 2). Çalışmada kul-lanılacak toplam 168 adet TLD ışınlanarak doy-gunluğa ulaştırıldıktan sonra ilk 79 adedi Co-60 te-davi cihazında, 80 cm SSD değerinde, 10 cm x 10 cm alan boyutunda, yüzeyden 5 cm derinlikte 100 cGy doz alacak şekilde ışınlandı. TLD’ler ile doz hesaplamalarına geçmeden önce bazı çalışmaların yapılması gereklidir. Bunlar TLD’lerin duyarlılığı-

nı gösteren Element Correction Coefficient (ECC) ve okuyucudan alınan, nanocoulomb (nC) cinsin-den verilen fototüp akımının soğurulan radyasyon miktarına çevirmede kullanılan dönüşüm katsayı-sı Reader Calibration Factor’ün (RCF) bulunma-sıdır. Tüm TLD’ler aynı hassasiyette üretilmediği için, aynı miktarda radyasyon soğurmalarına kar-şın okuma sırasında farklı miktarda ışık salarlar. Bu farklılığı ortadan kaldırmak için her TLD’ye bir ağırlık faktörü verilir. Bu faktör ECC’dir. Oku-yucunun ışın şiddetini soğurulan radyasyon mik-tarı cinsinden verilmesi için RCF’nin mutlaka bi-linmesi gerekmektedir.[1] Işınlamanın ardından 79 adet TLD Harshaw 3500 TLD® okuyucu siste-minde WinRems® yazılımının yardımıyla tek tek okundu, ECC değerleri bulundu. Daha sonra bu-lunan ECC değerleri içerisinde ±%1 hassasiyete sahip olan 15 adet TLD, sisteme kaydedildi (Şe-

Şekil 1. TLD’lerin ışınlama set-up’ı.

Şekil 2. TLD’leri ışınlamak için özel olarak hazırlanan düzenek.

Şekil 3. İlk 79 adet TLD içerisinde ±%1 hassasiyete sahip olan 15 adet TLD.


27

kil 3; Şekil 4). Chipset kodlarıyla not edildi ve di-ğer 79 adet TLD arasından ayrıldı. Gruptan ayrı-lan 64 adet TLD ısıtma fırınında 400°C’de 1 saat 10 dakika tavlanarak ışınlamaya hazır hale getiril-di. Diğer grup 89 adet TLD de; aynı önceki grup-daki dozimetreler gibi Co-60 cihazında 100 cGy doz alacak şekilde ışınladıktan sonra TLD okuyu-cu sisteminde tek tek okundu. ECC değerleri bu-lundu. Daha sonra bulunan ECC değerleri içerisin-de ±%1 hassasiyete sahip olan 16 adet TLD, siste-me kaydedildi, chipset kodlarıyla not edildi ve di-ğer 89 adet TLD arasından ayrıldı. Gruptan ayrı-lan 73 adet TLD ısıtma fırınında 400°C’de 1 saat tavlanarak ışınlamaya hazır hale getirildi. Son grup ise, ilk grupta ECC değerleri içerisinde ±%1 has-sasiyete sahip olan 15 adet TLD dışında kalan 64 adet TLD ile sonraki grupta ECC değerleri içeri-sinde ±%1 hassasiyete sahip olan 16 adet TLD dı-şında kalan 73 adet TLD’nin birleştirilmesiyle olu-şan toplam 137 adet TLD’den oluşturuldu. Bu 137 adet dozimetre, diğer gruplardaki dozimetre-ler gibi Co-60 cihazında 100 cGy doz alacak şe-kilde ışınladıktan sonra TLD okuyusu sisteminde okundu. ECC değerleri bulundu. Daha sonra bulu-nan ECC değerleri içerisinde ±%1 hassasiyete sa-hip olan 28 adet TLD sisteme kaydedildi, chipset kodlarıyla not edildi ve 137 adet dozimetrenin ara-sından ayrıldı.

Tanımlanan TLD’ler için ECC değerleri bu-

lunup sisteme kayıt edildikten sonraki aşama, ECC’leri kaydedilen TLD’lerin RCF değerleri-nin bulunmasıdır. RCF’nin bulunması amacıyla, ECC’leri kabul sınırları içinde (±%1 hassasiyette) olan TLD’ler tekrar ışınlanmaları için 400°C’de 1 saat 10 dakika tavlanır. Böylelikle TLD üzerinden önceki çalışmaya ait bilgiler silinmiş olur. Tavla-nan bu TLD’lerin tamamı Co-60 tedavi cihazında, 80 cm SSD değerinde, 10 cm x 10 cm alan boyu-tunda, yüzeyden 5 cm derinlikte 100 cGy doz ala-cak şekilde ışınlandı. WinRems® yazılımının Ca-librate Reader modundan kaydedilen ECC değer-lerinide kullanarak ilk grup, ikinci grup ve son grupta bulunan 15, 16 ve 28 adet TLD için Hars-haw 3500 TLD® okuyucu sisteminde okuma yapıl-dı. TLD’leri ışınlama dozu olan 100 cGy değeri il-gili alana yazılarak TLD’lerin RCF değerleri he-sap ettirildi. Bir diğer aşamada, RCF’nin bulunma-sı için kullanılan TLD’ler hasta çalışması için kul-lanılamayacağı için chipset’in değiştirilmesi ge-reklidir. TLD’ler uygun bir grup ID’si verildik-ten sonra TLD okuyucu sisteminde okunur. Upper ve Lower Limit (±%1 hassasiyet için) ve ışınlama miktarı (100 cGy) değerleri girildikten sonra yazı-lıma hesaplattırma yaptırılır ve kaydedilir. Böyle-likle hastalarda veya rando fantomda kullanılacak TLD’ler kalibre edilmiş olur. TLD’lerin okunmaya hazır hale getirilmesi için 400°C’de 1 saat 10 daki-ka tavlanması gerekir.

Şekil 4. ±%1 hassasiyete sahip olan 15 adet TLD’nin ECC değerleri.

Şekil 5. Rando fantom üzerinde oluşturulan referans alan.


28

BULGULAR

Kalibrasyon işlemi tamamlanan ±%1 hassasiyet derecesine sahip TLD’lerin verilen dozu doğru öl-çüp ölçmediğini kontrol etmek amacı ile bölümü-müzde bulunan rando fantom üzerinde simülasyon cihazı yardımı ile referans alan oluşturuldu. Bu re-ferans alan rando fantomun 13. kesitinde olacak şe-kilde 10 cm x 10 cm büyüklüğünde çizildi (Şekil 5). Kalibrasyonu tamamlanan 59 adet TLD içerisinden rastgele seçilen 5 adet TLD merkezi fantomun 13. kesitinde bulunan refarans alanın merkezine yer-leştirildi. TLD kesit üzerinde fantomun ön ve ar-kasından eşit olarak 9.5 cm derinlikte idi. Elde edi-len referans alan lineer akseleratör tedavi cihazın-da 6 MV foton enerjisinde, SSD=100 cm değerinde AP alandan 90 cGy, PA alandan 90 cGy, toplamda 180 cGy alacak şekilde ışınlandı. Daha sonra refe-rans TLD’ler okuyucu sisteminde okundu ve refe-rans TLD’nin almış olduğu doz bulundu (Tablo 1).

TARTIŞMA

Bu çalışmada TLD’ler kalibre edilirken Win-Rems® yazılımına ışınlama doz miktarı olarak 100 cGy, upper limit olarak 101 cGy ve lower li-mit olarak 99 cGy kaydedilmiştir. Başka bir deyiş-le kalibrasyon hassasiyeti ±%1’dir. Ancak TLD’ler ile yapılan birçok çalışmada kalibrasyon hassasi-yeti ±%2-3 gibi değerlerdir ve bu değerler de ka-bul edilebilir sınırlar içerisindedir. Rastgele seçi-len beş TLD için yaptığımız kontrol ışınlamasında 1 nolu TLD hariç diğer TLD’lerin almış oldukları doz değerleri ±%1 hassasiyet değerlerinin içerisin-dedir. (Verilen 180 cGy doz için 178.2 cGy - 181.8

cGy arasındadır.) Işınlanan TLD’nin almış olduğu doz miktarı birçok etkenden dolayı olumsuz yön-de etkilenebilir. Bunlar arasında, tavlama sırasında meydana gelen olumsuzluklara bağlı olarak TLD içindeki enerji tuzaklarının tam olarak boşalmama-sı, ortamın sıcaklığı ve nemi, sterilizasyon eksik-liği (çip holder’ın kirliliği ve TLD okuyucusunun çekmecesinde bulunan ısıtıcı tepsinin oksitlenme-si) sayılabilir. TLD’ler çevre etkenlerinden korun-mazsa soğurulan doz ölçümlerinde sıklıkla belir-sizliklere, bazen de büyük hatalara düşülebilir.[3] Yaptığımız ölçümlerde, 1 nolu TLD için okunan doz miktarındaki +0.6%’lik hata yukarıda saydığı-mız etkenlere bağlanabilir.

Sonuç olarak, TLD’ler çok hassas dozimetreler olduğundan ölçümlerde en doğru sonucu alabil-mek için hem kalibrasyon sırasında çevresel olum-suz etkenleri minumuma indirmek, hemde kalib-rasyon hassasiyetini minimum düzeyde (mümkün-se ±%1 seviyesinde) tutmak gereklidir.

KAYNAKLAR 1. Aydın E, Adanalı A. Harshaw 3500 TLD okuyucusu ve

WinRems yazılımı kullanım kılavuzu. Ankara: s. 3-50. 2. Khan FM. The physics of radiation therapy. 4th ed.

Lippincott Williams&Wilkins; 2010. p. 128. 3. McKinlay AF. Thermoluminescence dosimetry-

medical physics handbook; 5. Çeviri: Aypar A, Akın E. Medikal fizik kitapları 5. Termolüminesans dozimetri. Adam Hilger Ltd; s. 57-123.

4. Zimmerman DW, Rhyner CR, Cameron JR. Thermal annealing effects on the thermoluminescence of LiF. Health Phys 1966;12(4):525-31.

5. Zimmerman DW, Rhyner CR, Cameron JR. Thermal annealing effects on the thermoluminescence of lithi-um fluoride. Proc. Int. Symp. on Luminescence Dosim-etry, Stanford 1965. p. 86-100.

6. Mason EW, McKinlay AF, Clark I. Cooling rate effects in thermoluminescence dosimetry grade lithium flou-ride. Implications for practical dosimetry. Phys Med Biol 1976;21(1):60-6.

7. Wald J, DeWerd LA, Stoebe TG. Long term recycling characteristics of lif (tld-100) dosimeter material. Health Phys 1977;33(4):303-10.

8. Karaçam Çavdar S, Öksüz DÇ, Koca A, Günhan B, Çepni H ve ark. Hodgkin hastalığı mantle ışınlamasında fetus dozlarının araştırılması. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 2008;39(2):56-62.

Tablo 1

TLD’lerin referans alan içerisinde almış oldukları doz miktarları

Referans TLD Referans alan içinde Fark ölçülen doz 1 182.1 cGy 2.1 cGy 2 181.0 cGy 1.0 cGy 3 180.3 cGy 0.3 cGy 4 180.3 cGy 0.3 cGy 5 180.4 cGy 0.4 cGy

OLGU SUNUMU CASE REPORT


Malign melanomda FDG PET'de metastazı taklit eden aşı enjeksiyon yerleri

The vaccine injection sites mimicking metastases of malignant melanoma on FDG PET

Okan FALAY,1 Hikmet BAYHAN2

Aşı tedavisi evre III ve evre IV malign melanomlarda kemote-rapi ile beraber uygulanan adjuvan bir tedavidir. Granülom olu-şumu aşı tedavisinin yan etkilerinden biridir. Üç evre IV olgu-da hücre lizatları içeren polivalan aşı kullanılmış. Tüm olgu-larda enjeksiyon yerlerinde gelişen granülom alanlarında FDG PET’de tutulum görüldü. Granülomlar makrofajların organize kolleksiyonudur. Makrofajlar ise F-18 FDG’nin tutulumunun en önemli belirleyicisi olan glut-1’in yoğun olduğu hücreler-dir. Bu nedenle granülomlar malign melanom hastalarında deri veya lenf nodu tutulumunu taklit edebilmektedir.

Anahtar sözcükler: Granülom; glut-1; malign melanom; FDG; PET.

The vaccine therapy is an adjuvant therapy combined with che-motherapy in stage III and IV malignant melanoma. Granuloma is a side effect of vaccines. Three stage IV patients were treated with the polyvalent vaccine consist of melanoma cell lysates. All patients have granulomas on injection sites with F-18 fluo-rodeoxyglucose (FDG) uptakes on PET. Granuloma is an orga-nized collection of macrophages. Macrophages contain inten-se Glut-1 which is the most important deteminant of F-18 FDG uptake in cells. Granulomas can mimic skin or lymph node in-volvement of malignant melanoma on F-18 FDG PET.Key words: Granuloma; glut-1; malignant melanoma; FDG; PET.

6. Uluslararası Nükleer Onkoloji Kongresi ve 17. Ulusal Nükleer Tıp Kongresi’nde sunulmuştur (1-5 Mayıs 2004, İzmir).

İletişim (Correspondence): Dr. Okan FALAY. MEDICA Tıp Merkezi, Nükleer Tıp, İstanbul, Turkey.

Tel: +90 - 212 - 236 45 45 e-posta (e-mail): [email protected]


29

Malign melanom cilt kanserinin en agresif deri kanseri olup melanin hücrelerinin malign transfor-masyonundan gelişmektedir. Melanomdan ölüm oranı son 35 yıl içinde ikiye katlanmıştır.[1] Melanom aralıklı ve yoğun güneşe maruz kalan bölgelerde olu-şur. Erkeklerde gövde en sık yerleşim yeri iken ka-dınlarda sırt ve bacaklarda en sık olarak görülür.[2]

Büyük çoğunluğu lokalize hastalık (%85 evre I veya II) olup yaklaşık %2’sinde uzak metastaz mevcuttur.[3] Uzak metastaz olan hastalarda prog-noz kötüdür. Bu hastaların küçük bir oranı sistemik

tedavi (kemoterapi, biyoterapi ve aşılar) ile uzun süreli sağkalım elde edebilmektedir.[4] Aşılar koru-yucu ve birçok bulaşıcı hastalıkta da tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Aşı tedavisinde amaç spesifik an-tijenleri bulunan kanser hücrelerini yok etmek için bağışıklık sistemini uyarmaktır.

Evre III ve IV melanomlarda aşı tedavisi kulla-nılabilmektedir.[5,6] Aşı tedavisinin yan etkileri ge-nellikle enjeksiyon yerinde ağrı (%37), granülom (%13), eritem (%6) ve grip benzeri semptomlar-dır (%14-29).

1MEDICA Tıp Merkezi, Nükleer Tıp, İstanbul;2Mol-Image Moleküler Görüntüleme Sanayi, Nükleer Tıp, İstanbul

OLGU SUNUMU

Üç, evre IV malign melanom hastası 18FDG PET için kliniğimize başvurdu. Kemoterapi, biyo-terapi ve aşı tedavisi alan olgular tüm tedavileri en az 6 hafta önce bitirmişti. Melanom hücre lizatla-rı içeren polivalan aşı tedavisi 2 olguda üst ekstre-miteye 1 olguda ise üst ve alt ekstremiteye uygu-lanmıştı. En az 4 saat açılığı takiben 185-370 MBq 18FDG’nin IV olarak verilmesinden yaklaşık 60 dk sonra tüm vücut FDG PET çalışması (Siemens ECAT ART, CTI/Siemens, Knoxville, TN) uygu-landı. Tüm enjeksiyon yerlerinde granülom mevcut olup bu alanlarda fokal FDG tutulumları görüldü (Şekil 1). Tutulumlar olgulardaki malign tutulum alanlarına benzer özelliklerde gerçekleşmiş idi.

TARTIŞMA

FDG’nin glukoz analoğu oluşu sebebiyle glut-1’in yoğun olduğu hücrelere girişinin arttığı bilin-mektedir.[7] Makrofajlar glut-1’in en yoğun oldu-ğu agranülositer seriye ait kan hücre elemanların-dandır. Makrofajların organize kolleksiyonu olan granülomlarda FDG’nin tutulumu malign hücre-lere benzer özellik gösterebilmektedir. Bu sebeple, aşı tedavisi almış malign melanom hastalarında alt veya üst ekstremitelerdeki fokal tutulumların aşı te-davisine sekonder gelişmiş malign tutulumu taklit eden granüloma ait olabileceği akılda tutulmalıdır.

KAYNAKLAR1. Greenlee RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thun

M. Cancer statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51(1):15-36.

2. Pion IA, Rigel DS, Garfinkel L, Silverman MK, Kopf AW. Occupation and the risk of malignant melanoma. Cancer 1995;75(2 Suppl):637-44.

3. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG, et al. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous mel-anoma. J Clin Oncol 2001;19(16):3635-48.

4. Khlat M, Vail A, Parkin M, Green A. Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay. Am J Epidemiol 1992;135(10):1103-13.

5. Mitchell MS, Kan-Mitchell J, Kempf RA, Harel W, Shau HY, Lind S. Active specific immunotherapy for melanoma: phase I trial of allogeneic lysates and a nov-el adjuvant. Cancer Res 1988;48(20):5883-93.

6. Mitchell MS, Harel W, Kempf RA, Hu E, Kan-Mitchell J, Boswell WD, et al. Active-specific immunotherapy for melanoma. J Clin Oncol 1990;8(5):856-69.

7. Higashi K, Ueda Y, Sakurai A, Wang XM, Xu L, Mu-rakami M, et al. Correlation of Glut-1 glucose transporter expression with. Eur J Nucl Med 2000;27(12):1778-85.


30

Şekil 1. 18FDG PET’de 3 olguda MIP imajlarında aşı enjeksiyon yerleri (siyah ok) ve malign tutulum alanları (beyaz ok).

Olgu 1 Olgu 2

Olgu 3

OLGU SUNUMU CASE REPORT


Primer intramedüller primitif nöroendokrin tümör: Olgu sunumu

Primary intrameduller primitive neuroendocrine tumor: case report

Naciye ÖZŞEKER,1 Kemal EKİCİ,1 Alpaslan MAYADAĞLI,1 Mihriban KOÇAK,1 Dilek YAVUZER2

Primer intramedüller nöroendokrin tümör (PNET) oldukça ender görülür; bu tümörler genellikle çocuklarda görülür ve ender olarak merkezi sinir sistemine metastaz yapabilirler. Bu bölgeden çıkan tümörler intramedüller, ekstramedüller, intra-ekstramedüller ve ekstradural kaynaklı olabilir. Araştırmamıza göre literatürde bugüne kadar 25 tane intramedüller PNET ol-gusu bildirilmiştir. Bu yazıda, intramedüller bir olgu sunuldu. PNET hastalarında başlangıç tedavisi cerrahi olup, mümkünse tümör tamamen çıkarılmalıdır. Radyoterapi ve kemoterapinin eklenmesi hastalarda avantaj sağladığı düşünülmüştür.

Anahtar sözcükler: İntramedüller primitif nöroendokrin tümör; ke-moterapi; radyoterapi.

Primitive neuroendocrine tumors (PNETs) are rare neoplasms that are usually seen in children and frequently metastasis in the central nervous system. At this setting, intramedullary, ext-ramedullary, intra-extramedullary and extradural have been described. To our knowledge, only 25 cases of purely intra-medullary PNETs (IPNETs) have been previously reported. We present a case of primary intrameduller PNET. The initial treatment of the PNET is surgery and, if possible, the radical extirpation of the tumour. Administration of radiotherapy and chemotherapy appears to increase survival.

Key words: Intrameduller primitive neuroendocrine tumor; chemot-herapy; radiotherapy.

İletişim (Correspondence): Dr. Naciye ÖZŞEKER. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 216 - 441 39 00 e-posta (e-mail): [email protected]


31

Primitif nöroektodermal tümörler ilk olarak 1973 yılında Hart ve Earle tarafından tarafından tanımlanmıştır.[1] Bu tümörler malign küçük neop-lazm hücrelerinden oluşmuş olup genelde çocuk-larda görülmelerine rağmen her yaşta görülebi-lirler. Bu tümörler genellikle serebellumdan kay-naklanmasına rağmen serebral hemisfer, pine-al gland, beyin sapı, spinal kord ve periferik si-nir gibi beynin diğer bölümlerinden de çıkabilir-ler.[2] Bu tümörlerin spinal kordu tutması olduk-ça enderdir. Spinal kord içerisinde tutulum deği-şik lokalizasyonlarda olabilir. Primer spinal yerle-

şimli periferal histolojili primer intramedüller nö-roendokrin tümör (PNET) genellikle epi/ekstadu-ral alanda yerleşmekte ve paravertebral yumuşak dokuya uzanımı sıklıkla bildirilmekle beraber int-ramedüller yerleşimli tümörlerde de rastlanmakta-dır.[3-5] PNET için multidisipliner tedavi standart te-davi olarak tanımlanmıştır. Tedavinin ilk basama-ğı mümkün olan en fazla tümör rezeksiyonudur.[6] Supratentoriyal ve serebellar PNET’in subarakno-id yayılım sıklığı nedeni ile postoperatif kraniyos-pinal radyoterapi konusunda genel konsensüs bu-lunmaktadır.[7-9] Multimodel tedavinin bir diğer ba-

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Radyasyon Onkolojisi Kliniği, 2Patoloji Bölümü, İstanbul

samağı olarak kemoterapinin etkinliği ise rando-mize çalışmalar ile gösterilmiştir.[8-10] Ancak spinal PNET için günümüzde standart bir öneri bulunma-maktadır. Literatürde pür intrameduller tutulumu olan primitive nöroendokrin tümör olguları şimdi-ye kadar 25 tanedir.

Bu yazıda, primer intramedüller periferik PNET hastamızın epidemiyolojik, radyolojik, histolojik ve klinik özellikleri sunuldu, literatür ışığında te-davi seçenekleri tartışıldı.

OLGU SUNUMU

Otuz sekiz yaşında kadın hasta 2 aydır devam eden sırt ağrısı ve son 10 günde artan bacaklar-da güçsüzlük şikayetiyle hastaneye başvurmuş-tur. Her iki alt ekstremitede motor kayıp saptanan hastada kas gücü 2/5 olarak raporlanmıştır. Spinal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) torakal 6 seviyesinde intramedüller kitle saptanmıştır (Şe-kil 1a, b).

Hastaya torakal bölgeye yönelik laminekto-mi ile birlikte mikroskobik total kitle eksizyonu ve duraplasti uygulanmıştır. Mikroskobik total re-


32

Şekil 1. (a, b) Hastanın tedavi öncesi spinal MR görüntüle-mesi.

(a)

(b)

Şekil 2. (a, b) Mikroskobik total rezeksiyon ile tümörün çı-kartılması sonrası MR görüntülemesi.

(a)

(b)

Primer intramedüller primitif nöroendokrin tümör

33

zeksiyon ile tümör tamamen çıkarılır (Şekil 2 a, b). Operasyon sonrası bilateral alt ekstremitelerde 1/5 kas gücü saptandı. Olgunun histopatolojik ola-

rak incelenmesinde yağ ve bağ dokusunu tabaka-lar ya da tek tek hücreler şeklinde infiltre eden, kü-çük yuvarlak nükleuslu, dar stoplazmalı, ince kro-matin paternine sahip ve nükleolusları seçileme-yen hücrelerden oluşan tümör görüldü. Tümörde yaygın olarak nekroz ve nekrobiyoz izlendi, küçük yuvarlak hücreli tümörler ayırıcı tanıya alındı, im-münhistokimyasal pattern uygulandı. İmmünhisto-kimyasal incelemede tümör hücrelerinde CD99 ile yaygın, sinaptofizin ve NSE ile fokal tek tek hücre-ler şeklinde boyanma saptanırken; desmin, S-100, CK, LCA, CD34, kappa, lambda, EMA, TTF-1 ve GFAP-1 ile boyanma saptanmadı. Morfolojik ve immünhistokimyasal bulgularla birlikte tümör Ewing sarkom/primitif nüroendokrin tümör (ES/PNET) olarak değerlendirildi (Şekil 3a-c).

Postoperatif 3. haftada çekilen spinal MRG ile rest lezyon saptanmadı. Kraniyal ve spinal MRG ile santral sinir sistemi tarandı ve primer olabile-cek herhangi bir lezyona rastlanmadı. Hastaya ya-pılan sistemik tarama sonucunda, toraks ve abdo-men BT ve tüm vücut kemik sintigrafisi normal olarak geldi. Hastaya adjuvan tedavi olarak ameli-yat sonrası radyoterapi ve kemoterapi uygulanma-sına karar verildi. Kraniyospinal bölgeye 6 MV fo-ton ile 180 cGy/fr/gün, toplam 36 Gy, tümör lojuna 40 Gy konformal radyoterapi uygulandı. Radyote-rapide ve sonrasında herhangi bir toksisiteye rast-lanmadı. Radyoterapi sonrası sistemik kemoterapi (etoposid + ifosfamid + vinkistrin) uygulanan has-ta ilk kür sonrası grade 4 nötropeniye girdi. Enfek-siyon, hospitalizasyon öyküsü nedeniyle kemote-rapisi sonlandırıldı. Hasta 10 aydır paraplejik ola-rak takip edilmektedir.

TARTIŞMA

Spinal tümörlerin sadece %1’ini primer spinal PNET oluşturmaktadır. Oldukça nadir görülen bu tümörlerde olgu sunumları ve bu verilerin derlen-mesinden oluşan raporlar ile bilgi sahibi olabil-mekteyiz. Ancak primer spinal PNET’nin düşünü-lenden daha sık olabileceği bildirilmiştir.[11] Bildi-rilen olguların çoğu son yıllara aittir. Bu hastalı-ğa dikkatin yoğunlaşmış olması tanı sıklığını arttı-rabilmektedir. Primer spinal PNET erkeklerde ka-dınlara oranla 2 kat daha sık ve genç erişkinlerde daha fazla görülmektedir.[12] Sadece intramedüller

Şekil 3. (a-c) Tümör hücrelerinde CD99 ile yaygın, sinaptofi-zin ve NSE ile fokal tek tek hücreler şeklinde boyan-ma saptandı.Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder.org)

(a)

(b)

(c)

tümörlerin değerlendirildiği seride ise daha genç yaşlarda (3 ay - 29 yıl, ortalama 12.9 yıl) görülmüş ve cinsiyet farkı saptanmamıştır.[2]

Primer spinal PNET’li hastaların klinik prezen-tasyonu oldukça farklıdır. Nonspesifik olmakla bir-likte sıklıkla ağrı, parestezi, motor kayıp, inkonti-nans gibi nöral basıya bağlı semptomlarla hasta-lar başvurmaktadır.[1-12] Leptomeninjeal yayılım ise daha çok santral PNET ile ilişkilendirilmektedir. Periferik tip PNET’te ise sadece 1 olguda lepto-meninjeal yayılım raporlanmıştır. Spinal PNET’e, spinal kanalın her seviyesinde rastlanabilir. Ancak üst spinal bölgeye oranla alt spinal bölgede daha sık rastlanır.[12] Raporlanan hastaların %90’ı eks-tramedüller yerleşimlidir.[12] Yan ve ark.nın[12] ana-lizinde 9 (%2.9), Otero-Rodríguez ve ark.[2] ise 11 intramedüller yerleşimli PNET raporunu analiz et-miştir.

Radyolojik olarak epandimom, astrositom gibi spinal tümörlerden spinal PNET’in ayırıcı tanı-sında yardımcı olabilecek özellik bulunmamak-tadır. Tipik olarak T1’de hipo-izointens, T2 iso-hiperintens oldukları raporlanmıştır.[12] Sıklıkla minimal kontrast tutan solid lezyonlardır. Nadiren kistik yapı bildirilmiştir.

Primer spinal PNET için standart tedavi proto-kolü bulunmamaktadır. Bütün spinal tümörlerde olduğu gibi cerrahi ilk tedavi basamağıdır. Temel olarak nörolojik semptom progresyonundan kaçın-mak amacı ile nöral dekompresyon yapılır iken, patoloji için doku örneği elde edilir. Güvenle mak-simum rezeksiyon amaçlanmalıdır. Fakat tümörün yerleşimine bağlı olarak total rezeksiyon (%35) çoğunlukla elde edilememektedir.[13] Kalıntı tümör volümünün ya da cerrahi rezeksiyon genişliğinin klinik önemi açık değildir. Tümör rezeksiyonu ya da biyopsi yapılan hastalarda da relaps gelişmekte-dir. Ewing sarkomlu hastalarda cerrahi sonrası rad-yoterapinin sadece radyoterapiye oranla daha iyi kontrol sağladığı bilinmektedir.[14,15] Benzer şekil-de medüllobalstom için de cerrahi rezeksiyon ge-nişliği prognostiktir ve maksimal güvenli cerrahi önerilmektedir. Spinal PNET ağır nörolojik defi-site neden olmayacak en fazla tümör rezeksiyonu uygulanması önerilebilir.[2,16] Hastamızda intraspi-nal tümöre gros total tümör rezeksiyonu uygulan-

mıştır. Ancak nörolojik defisitte progresyon sapta-narak hasta paraplejik hale gelmiştir.

Hemen hemen raporlanan hastaların tümünde radyoterapi primer tedavinin parçası olarak uygu-lanmıştır. Ellis ve ark.nın[13] analiz ettiği hastala-rın %83’ü radyoterapi almıştır (30-60 Gy). Primer lokalize tümörler olsa da, intraspinal subaraknoid yayılım riski nedeni ile tüm nöral aksın radyotera-pisi kabul edilebilir bir tedavi yöntemi olarak gö-rülebilir. Ancak kraniyospinal radyoterapinin lokal radyoterapiye üstünlüğüne dair bilgi yoktur. Bazı yazarlar ekstradural bölgeye sınırlı, kraniyospinal yayılımı olmayan olgularda lokal radyoterapinin yeterli olabileceğini bildirmişlerdir.[17] Radyotera-pi sahası ile birlikte radyoterapi dozu da tartışma-lıdır. Albrecht ve ark.[16] tümör kontrolünde doz ce-vap ilişkisinin olabileceğini ve 6 aydan fazla tü-mör kontrolü sağlanan hastaların 38.5 Gy üstün-de doz kullanılan hastalar olduğunu bildirmişler-dir. Spinal tümörler için doz genellikle spinal kor-dun toleransı ile belirlenir. Hiperfraksiyonasyon ile spinal kord toleransı içinde radyoterapi dozu arttı-rılması amaçlanarak bir hastada lokal 49 Gy kul-lanılmıştır.[18] Ancak hiperfraksiyone radyoterapi-nin önerilebilmesi için yeterli bilginin bulunmadı-ğı düşünülmektedir.[16]

Kemoterapi çocukluk çağı infratentorial PNET protokollerinde standart olarak yer almaktadır.[8] Radyoterapiye benzer şekilde kemoterapinin spi-nal PNET’lerde kullanımında genel fikir birli-ği olmakla beraber ilaç seçimi ve şema konusun-da bilgi bulunmamaktadır.[16] Vinkistrin + lamus-tin (CCNU), sisplatin + adriamisin + etoposid, sik-lofosfamid + nitrozüre + vinkistrin; sisplatin + eto-posid; karboplatin + ifosfamid yüksek doz metot-reksat rejimleri seçilmiştir.[13,16,19,20] Cerrahi sonrası yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği des-teği ile umut verici sonuçlar elde edilmiştir.[21,22] Hastamızda 1 kür IE-VAC protokolü ile kemote-rapi uygulandı. İlk kür sonrası grade 4 hematolojik toksisite sonrası kemoterapi sonlandırıldı.

Spinal PNET hastalarının çoğunda prognoz or-talama 1-2 yıllık sağkalım ile oldukça kötüdür.[3,16,23] Serebrospinal yayılım ile birlikte kemik, ka-raciğer, servikal lenf nodu metastazı bildirilmiştir.[16] Spinal periferik ve santral PNET’lerin her iki-


34

Primer intramedüller primitif nöroendokrin tümör

35

si de agresif tümörlerdir. Periferik PNET metas-tatik ve invaziv özellikleri ön planda iken, santral PNET’in nadiren merkezi sinir sistemi dışına me-tastaz yaptığı düşünülmektedir. Ancak sağkalım benzerdir.[23]

Primer spinal PNET’i kür elde edilebilir bir has-talık olarak kabul etmek güçtür. Bu nedenle uzun dönemli kontrolü amaçlamaktan çok hastanın ha-yat kalitesini ön plana alarak, tedaviye bağlı toksi-siteden kaçınarak tedavi planlamak önerilebilir.[24]

Sonuç olarak, daha az agresif tedavi ile toksisi-teden kaçınmak bir alternatif olarak değerlendiril-melidir. Hastamızda total rezeksiyon sonrası kra-niyospinal radyoterapi uygulanmıştır. İlk kür ke-moterapi sonrasında grade 4 hematolojik toksisite ve enfeksiyon ile karşılaşılmış ve adjuvan kemote-rapi sonlandırılmıştır. Hasta hastalıksız ve parap-lejik olarak takip edilmektedir. Hastalık kontrolü sağlanmış olmakla beraber ağır komplikasyonlara maruz kalınmıştır.

KAYNAKLAR1. Hart MN, Earle KM. Primitive neuroectodermal tu-

mors of the brain in children. Cancer 1973;32(4):890-7.

2. Otero-Rodríguez A, Hinojosa J, Esparza J, Muñoz MJ, Iglesias S, Rodríguez-Gil Y, et al. Purely intramedul-lary spinal cord primitive neuroectodermal tumor: case report and review of the literature. Neurocirugia (As-tur) 2009;20(4):381-7.

3. Kumar R, Reddy SJ, Wani AA, Pal L. Primary spinal primitive neuroectodermal tumor: case series and re-view of the literature. Pediatr Neurosurg 2007;43(1):1-6.

4. Kim YW, Jin BH, Kim TS, Cho YE. Primary intraspi-nal primitive neuroectodermal tumor at conus medul-laris. Yonsei Med J 2004;45(3):533-8.

5. Ozdemir N, Usta G, Minoglu M, Erbay AM, Bezircio-glu H, Tunakan M. Primary primitive neuroectodermal tumor of the lumbar extradural space. J Neurosurg Pe-diatr 2008;2(3):215-21.

6. Albright AL, Wisoff JH, Zeltzer PM, Boyett JM, Rorke LB, Stanley P. Effects of medulloblastoma resections on outcome in children: a report from the Children’s Cancer Group. Neurosurgery 1996;38(2):265-71.

7. Carrie C, Alapetite C, Mere P, Aimard L, Pons A, Kolodie H, et al. Quality control of radiotherapeutic treatment of medulloblastoma in a multicentric study: the contribution of radiotherapy technique to tumour

relapse. The French Medulloblastoma Group. Radio-ther Oncol 1992;24(2):77-81.

8. Kortmann RD, Kühl J, Timmermann B, Mittler U, Urban C, Budach V, et al. Postoperative neoadjuvant chemotherapy before radiotherapy as compared to immediate radiotherapy followed by maintenance chemotherapy in the treatment of medulloblastoma in childhood: results of the German prospective ran-domized trial HIT ‘91. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(2):269-79.

9. Packer RJ, Sutton LN, Goldwein JW, Perilongo G, Bunin G, Ryan J, et al. Improved survival with the use of adjuvant chemotherapy in the treatment of medul-loblastoma. J Neurosurg 1991;74(3):433-40.

10. Evans AE, Jenkin RD, Sposto R, Ortega JA, Wilson CB, Wara W, et al. The treatment of medulloblastoma. Results of a prospective randomized trial of radiation therapy with and without CCNU, vincristine, and pred-nisone. J Neurosurg 1990;72(4):572-82.

11. Engelhard HH, Villano JL, Porter KR, Stewart AK, Ba-rua M, Barker FG, et al. Clinical presentation, histol-ogy, and treatment in 430 patients with primary tumors of the spinal cord, spinal meninges, or cauda equina. J Neurosurg Spine 2010;13(1):67-77.

12. Yan Y, Xu T, Chen J, Hu G, Lu Y. Intraspinal Ewing’s sarcoma/primitive neuroectodermal tumors. J Clin Neurosci 2011;18(5):601-6.

13. Ellis JA, Rothrock RJ, Moise G, McCormick PC 2nd, Tanji K, Canoll P, et al. Primitive neuroecto-dermal tumors of the spine: a comprehensive review with illustrative clinical cases. Neurosurg Focus 2011;30(1):E1.

14. Bacci G, Longhi A, Briccoli A, Bertoni F, Versari M, Picci P. The role of surgical margins in treatment of Ewing’s sarcoma family tumors: experience of a single institution with 512 patients treated with adjuvant and neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65(3):766-72.

15. Krasin MJ, Davidoff AM, Rodriguez-Galindo C, Billups CA, Fuller CE, Neel MD, et al. Definitive surgery and multiagent systemic therapy for patients with localized Ewing sarcoma family of tumors: local outcome and prognostic factors. Cancer 2005;104(2):367-73.

16. Albrecht CF, Weiss E, Schulz-Schaeffer WJ, Albrecht T, Fauser S, Wickboldt J, et al. Primary intraspinal primi-tive neuroectodermal tumor: report of two cases and review of the literature. J Neurooncol 2003;61(2):113-20.

17. Kiatsoontorn K, Takami T, Ichinose T, Chokyu I, Tsuyuguchi N, Ohsawa M, et al. Primary epidural peripheral primitive neuroectodermal tumor of the thoracic spine. Neurol Med Chir (Tokyo)

2009;49(11):542-5.18. Dorfmüller G, Würtz FG, Umschaden HW, Kleinert R,

Ambros PF. Intraspinal primitive neuroectodermal tu-mour: report of two cases and review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 1999;141(11):1169-75.

19. De Tommasi A, De Tommasi C, Occhiogrosso G, Cim-mino A, Parisi M, Sanguedolce F, et al. Primary intra-medullary primitive neuroectodermal tumor (PNET)--case report and review of the literature. Eur J Neurol 2006;13(3):240-3.

20. Deme S, Ang LC, Skaf G, Rowed DW. Primary intra-medullary primitive neuroectodermal tumor of the spi-nal cord: case report and review of the literature. Neu-rosurgery 1997;41(6):1417-20.

21. Nutman A, Postovsky S, Zaidman I, Elhasid R, Vlodavsky E, Kreiss Y, et al. Primary intraspinal primi-tive neuroectodermal tumor treated with autologous

stem cell transplantation: case report and review of the literature. Pediatr Hematol Oncol 2007;24(1):53-61.

22. Weil RJ, Zhuang Z, Pack S, Kumar S, Helman L, Fuller BG, et al. Intramedullary Ewing sarcoma of the spinal cord: consequences of molecular diagnostics. Case re-port. J Neurosurg 2001;95(2 Suppl):270-5.

23. Kampman WA, Kros JM, De Jong TH, Lequin MH. Primitive neuroectodermal tumours (PNETs) located in the spinal canal; the relevance of classification as cen-tral or peripheral PNET : case report of a primary spi-nal PNET occurrence with a critical literature review. J Neurooncol 2006;77(1):65-72.

24. Tsutsumi S, Nonaka Y, Abe Y, Yasumoto Y, Nakazato Y, Ito M. Intramedullary primitive neuroectodermal tumor presenting with rapidly-progressive cauda equina syndrome. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010;50(11):1031-5.


36

DERLEME REVİEW


Yaşamı destekleyen tedaviler: Ne zaman esirgenmeli? Ne zaman sonlandırılmalı?

Life-sustaining treatment: when should it be withheld or withdrawn?

Aslıhan AKPINAR,1 Nermin ERSOY2

The development of new life-sustaining treatments may re-sult in lives with questionable life quality or may sometimes extend the duration of death. Under these circumstances, pa-tients, their relatives and/or the healthcare professionals are faced with decisions about life-sustaining treatments. There are two forms of decisions regarding life-sustaining treatment limitation, which are ethically coequal: withholding and with-drawing treatments. The decision can be made by the patient in the presence of decision-making capacity or by a suitable proxy, or the patient may have made a living will prior to the loss of their decision-making capacity. However, it is not al-ways possible to know the patient’s wishes, and in such cir-cumstances, it is the healthcare professional(s)’ responsibility to decide. The aim of this paper is to discuss the ethical rea-soning for limiting life-sustaining treatment in the context of refusal, living will, principle of proportionality, quality of life, treatment futility, and triage.

Key words: Ethics, medical; withholding treatment; withdrawing tre-atment; medical futility; quality of life.

Gelişen yaşamı destekleyen tedavi teknolojileri ile sağlanan tıb-bın yaşamı uzatma gücü, kalitesi sorgulanabilir yaşamların hatta bazen ölüm sürecinin uzatılmasına neden olabilmektedir. Bunun sonucunda hasta, ailesi veya sağlık çalışanı tarafından yaşam desteğinin sınırlandırılması kararı verilmesi gerekebilmektedir. Yaşam desteğinin sınırlandırılması etik açıdan farksız olan te-davileri esirgeme veya sonlandırma şeklinde gerçekleşir. Karar, karar verme yeterliğine sahip olan hasta ya da uygun vekil ka-rar verici tarafından verilebileceği gibi; hasta, karar verme kapa-sitesini kaybetmeden önce yaşayan dilek bırakmış olabilir. Her zaman hastanın kararlarını bilmek mümkün değildir. Böyle du-rumlarda tedaviyi sonlandırma ya da esirgeme kararlarının sağ-lık çalışanları tarafından verilmesi gerekir. Bu makalenin amacı yaşam desteğinin reddi, yaşayan dilek, orantılılık ilkesi, yaşam kalitesi, nafile tedavi ve triyaj başlıklarında yaşamı destekleyen tedavilerin sınırlandırılmasının hangi şartlarda mümkün olduğu-nu etik gerekçeler ve ilgili kodlar çerçevesinde tartışmaktır.Anahtar sözcükler: Etik, tıbbi; tedavileri esirgemek; tedavileri son-landırmak; tıbbi yararsızlık; yaşam kalitesi.

VI. Tıp Etiği Kongresi’nde sunulmuştur (25-26 Kasım 2010, İstanbul).

İletişim (Correspondence): Dr. Aslıhan AKPINAR. Kocaeli Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Kocaeli, Turkey.Tel: +90 - 262 - 303 81 21 e-posta (e-mail): [email protected]


37

İnsanlık tarihi kadar uzun bir tarihe sahip olan tıp pratiği gerçekte ölümsüzlük arzusunun teza-hürüdür. On yedinci yüzyılda modern bilimin te-mellerinin atılması sürecinde Francis Bacon bilim-sel tıbbın en büyük hediyesinin yaşamın uzatılma-sı oldugunu söylemiştir. Bununla beraber teknolo-jik açıdan geldiğimiz noktada, ölümsüzlük arzusu-nun ve modern tıbbın bu hediyesinin mantıklı so-

nucu, mümkün olan her şey yapılmadan kimsenin ölmesine izin vermemektir. Ölüm artık bir sonuç değil aylar bazen yıllar süren bir süreç haline gel-miş ve ölümün gerçekleştiği yer değişmiştir. Bu da artık ailemiz ve akrabalarımızdansa yabancıların yanında, sadece hastanede degil aynı zamanda yo-ğun bakımda ölmemiz gerektigi anlamına gelebil-mektedir.[1,2]

1Kocaeli Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Kocaeli;2Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıp Tarihi ve Etik Anabilim Dalı, Kocaeli

Oysa İ.Ö. 4. yüzyıla tarihlenen Hipokrat Külli-yatında tıbbın gücünün sınırlarından ve tedavinin sınırlandırılması şeklinde okunabilecek “hastalık-ları tarafından zaptedilmiş olanları, bu tür durum-larda tıbbın elinden bir şey gelmeyeceğinin farkın-da olarak, tedavi etmeyi reddetmek”ten söz edil-mektedir.[3] Bununla birlikte, Anglo Amerikan kül-türünde yaşamı korumak için kahramanca çaba-lardan kaçınmak konusunda açık seçimler yap-ma istekliliğinin tarihi en çok 35 yıl geriye- Ka-ren Quinlan vakası (1976) ve President’s Commis-sion for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research raporuna (1983)- götürülebilir.[4] Amerika Birleşik Devletle-ri (ABD), Kanada ve Avrupa’da yapılan çalışma-larda yoğun bakımlarda ölümlerin %70’den faz-lasının tedavilerin sınırlandırılması sonucu ortaya çıktığı bildirilmektedir.[5-8] Doğu’da ise daha geç de olsa yaşamı destekleyen tedavilerin (YDT) sı-nırlandırılması kararları bildirilmeye başlanmıştır. Örneğin Hong Kong’da[9] yoğun bakımda ölümle-rin %59’unun tedavilerin esirgenmesi veya son-landırılması sonucu, İsrail’de %91’inin tedavilerin esirgenmesi sonucu meydana geldiği bildirilmiş-tir.[10] Ülkemizde ise anesteziyoloji ve reanimas-yon uzmanlarıyla yapılan bir çalışmada hekimlerin %66’sının canlandırmama emri verdiği;[11] yenido-ğan hekim ve hemşireleriyle yapılan bir çalışma-da %40’ının tedavi esirgeme kararı verdiği bildiril-miştir.[12] Son olarak yenidoğan hekim ve hemşire-leriyle yapılan ve ülkemizi iyi bir örneklemle yan-sıtan bir doktora tezinde yenidoğan yoğun bakım ünitesinde çalışan hekimlerin %58’inin tedavi esir-geme, %56’sının tedavi sonlandırma kararı verdiği bulunmuştur.[13] Sınırlı sayıda da olsa bu çalışma-lar “Yaşam desteğini sınırlandırmak: Dünya çapın-da bir uzlaşı mı?”[4] sorusuna olumlu yanıt verme-yi mümkün kılar.

Dünyada başlıca ölüm nedenleri arasında bulu-nan kanser, Türkiye’de 1990’dan itibaren ölüm ne-denlerinde ikinci sıraya yükselmiştir. Önemli sa-yıda kanser hastası yoğun bakım ünitesi gibi yük-sek teknolojiyle donanmış ve kişisel olmayan bir çevrede uzamış bir ölüm sürecine maruz kalmakta, özellikle ülkemizde bu hastaların çok azı karar sü-recine katılmaktadır.[14,15]

Yaşamı destekleyen tedavi kararlarında hasta ve ailesine yardım etmek kanser hastalarıyla çalışan uzmanların temel becerilerinden biridir. Bir onko-loji uzmanı uygulamaya yönelik pratik konular ka-dar konunun etik ve yasal boyutlarını da anlama-lıdır.[14]

Bu bağlamda onkoloji hastaları da dâhil tüm hastalarda yaşamı destekleyen tedavilerin sınırlan-dırılmasının hangi durumlarda etik açıdan haklı çı-karılabileceğini tartışmak önem taşır.

Bu makalenin amacı yaşamı destekleyen teda-vilerin sınırlandırılmasının etik açıdan uygun ol-duğu durumları belirlemektir. Hastanın tercihleri, orantılılık ilkesi, yaşamın kalitesi, nafile tedavi ve triyaj başlıklarında tedavinin esirgenmesi ve teda-vilerden vazgeçilmesi/geri çekilmesi/sonlandırıl-masının haklı çıkarılabildiği hatta çoğunlukla etik gereklilik olduğu durumlar etik gerekçeler ve ilgili etik kodlar çerçevesinde tartışılacaktır.

Etik konular

Temel olarak yaşamı destekleyen tedavileri sı-nırlandırma kararları tedaviyi esirgemek (withhol-ding) ve tedaviyi sonlandırmak (geri çekmek/vaz-geçmek/withdrawing) olarak iki şeklinde gerçek-leşir. Türkçe sözlükteki anlamları değerlendirile-rek withholding esirgemek sözcüğüyle, withdra-wing ise sonlandırmak/vazgeçmek ve geri çekmek sözcükleriyle karşılanmıştır.[16] Tedaviyi sonlandır-mak yaşamı desteklemek amacıyla başlanmış olan fakat artık ölüm sürecini uzattığı düşünülen teda-vilerden vazgeçmek olarak nispeten daha kolay ta-nımlanır. Genellikle mekanik ventilasyon veya va-zoaktif ajanların uygulanması gibi tedavilerle ilgi-lidir. Diğer taraftan tedaviyi esirgemek bir müda-halenin yapılmaması veya tedavi edici bir arttırma yapılmaması anlamına gelir. En bilinen tedaviyi esirgeme örneği canlandırmama emridir.[17]

Tedaviyi sonlandırmak ve esirgemek arasında etik açıdan bir fark olup olmadığı konusu çok faz-la tartışılmıştır. Tıbbi yararsızlığı bilinen tedaviyi sonlandırmak ve esirgemek arasında etik ve ahla-ki açıdan bir fark bulunmamakla birlikte[18] genel olarak sağlık çalışanları ve aile üyelerinin başlan-mış bir tedaviyi sonlandırmayı tedaviye başlama-maktan daha kolay kabul ettiği bildirilmiştir.[19,20]


38


39

Bununla birlikte, son yıllarda yapılan çalışmalarda aile üyeleri ve sağlık çalışanlarının tedaviyi son-landırmayı da tercih ettikleri bildirilmektedir.[21,22]

Yaşamı destekleyen tedavilerin sınırlandırılma-sı iki taraflı bir karardır. Bu nedenle bu kararları (a) karar verme kapasitesine sahip olan hasta (veya karar verme kapasitesine sahip olmayan hastanın vekili veya önceden bildirdiği tercihleri) ve (b) he-kim açısından ele almak uygun olacaktır.

1. Hasta açısından yaşamı destekleyen tedavi kararları

1a) Tedaviyi reddetmek

Hasta açısından değerlendirildiğinde kendi hak-kında karar verme hakkına sahip olan hasta, değer-leri ve beklentileri doğrultusunda yarar / yük ola-rak neyi kabul edeceğini, ne tür bir yaşam kalite-sini katlanılabilir bulacağını belirleme hakkına sa-hiptir. Bu nedenle hasta ya da vekillerinin olası te-daviyle sunulacak ne kadar yarar için ne kadar sı-kıntıyı göze alabileceklerine karar verebilmelerine olanak tanınmalıdır.[23]

Özellikle kanser hastalarında kötü haberin ve-rilmesi oldukça hassas bir konu olduğundan has-tanın karar sürecine katılmasında sorun yaşanabil-mektedir. Örneğin ülkemizde kanser hastalarıy-la yürütülen bir çalışmada hastaların %92’si heki-min kendilerini tanı ve tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirmesi gerektiğini, %43’ü de tedaviyi red-detme hakkı bulunduğunu bildirmişken[24] onkolo-ji uzmanlarının kanser hastalarına tanıyı söyleme-diği, dolayısıyla hastaların karar sürecine katılma-dığı da bildirilmektedir.[25]

Oysa hastanın temel haklarından biri uluslarara-sı ve ulusal mevzuat ile üstün şekilde korunan ay-dınlatılmış ret hakkıdır. Aydınlatılmış Onam aynı zamanda aydınlatılmış ret anlamını da taşır ve ay-dınlatılmış, karar verme hakkına sahip olan hasta-nın özgürce tedaviyi reddetmesi hakkı bulunmak-tadır.[26]

Örneğin 1997 yılında imzaya açılan ve ülke-mizde 2003 yılında 5013 nolu kanunla onayla-nan İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi’nin 5. Maddesi’nde “Sağlık alanında herhangi bir müda-hale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgi-

lendirilmiş bir şekilde muvafakat etmesinden son-ra yapılabilir... İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri alabilir.”[27] ifadesi bulunmaktadır.

Ekim 1983’te yayınlanan Venedik Bildirgesi’nde “Hekim, ölümcül hastalığın son dönemindeki bir hastada hastanın rızası -hasta kendi isteğini açıkla-yamıyorsa en yakın akrabasının kararı- ile tedavi-yi keserek hastanın acısını dindirebilir…” ifadesi, Dünya Tıp Birliği’nin (DTB) Eylül 1992’de yayın-lanan Hekim Yardımlı İntihar İçin Tutumu’nda “… Hastanın tedaviyi reddetmesi temel bir haktır ve hekimin hastanın bu arzusuna hürmet etmesi ölü-müne neden olsa bile etik olmayan bir davranış sa-yılmaz” ifadesi yer almaktadır.[28,29]

Ülkemizde ise hastaların başlanmamış tedavi-yi reddetme veya başlanmış tedaviyi sonlandır-ma hakları Hasta Hakları Yönetmeliği’nin (HHY) 25. maddesinde “… Hasta, kendisine uygulanma-sı planlanan veya uygulanmakta olan tedaviyi red-detmek veya durdurulmasını istemek hakkına sa-hiptir…” ifadesiyle vurgulanmıştır.[30]

Bunun yanında Türk Tabipleri Birliği’nin Yaşa-mın Sonuna İlişkin Etik Bildirge’sinde de bireyin yaşamı destekleyen tedavileri esirgeme ve sonlan-dırma hakkı özellikle vurgulanmıştır.[31]

Ölüm sürecini hızlandırmadan ama geciktirme-den de kanser hastalarının ve ailelerinin yaşam ka-litesini yükseltmeyi amaçlayan Ulusal Palyatif Ba-kım Programı’nda da tedaviyi ret hakkı vurgulan-mış, yaşamın son döneminde yapılacaklar için has-tanın “canlandırılmama isteği” gibi haklarından haberdar edilmesi gereği bildirilmiştir.[32]

Dolayısıyla müdahale aydınlatılmış ve özerk bir hasta veya vekili tarafından reddedildiğinde, bakım veren hekim tarafından yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi veya sonlandırılması etik açıdan uygun, hatta gereklidir.

1b) Yaşayan dilek veya tıbbi vasiyet

Tedavi edilemez bir hastalığın ve ölüm süreci-nin zorlukları daha önce yeterli olan bireyin karar verme kapasitesini bozabilir. Yaşamı destekleyen tedavilere ilişkin bireyin kişisel tercihlerini, dola-yısıyla kendi hakkında karar verme hakkını koru-manın en iyi yolu karar verme kapasitesinin orta-

dan kalkacağı durumlar için önceden istek bildir-me şeklinde tanımlanabilecek olan tıbbi vasiyettir.[31,33]

Ülkemizde tıbbi uygulamalarda çok tanıdık bir kavram olmamakla birlikte[34] İnsan Hakları ve Bi-yotıp Sözleşmesi’nin 9. maddesi “müdahale sıra-sında isteğini açıklayabilecek durumda bulunma-yan bir hastanın, tıbbî müdahale ile ilgili olarak ön-ceden açıklamış olduğu istekleri gözönüne alınma-lıdır” ifadesiyle tıbbi vasiyeti güvence altına alır. Ayrıca Türk Tabipleri Birliği’nin Yaşamın Sonu-na İlişkin Etik Bildirge’sinde de tıbbi vasiyet başlı-ğı altında bireyin tedavileri reddetme ve durdurul-masını isteme hakkı ve koşulları ele alınır.[31] Tıbbi vasiyetin en etkili şekilde uygulamaya aktarılma-sı için özellikle ilgili uzmanlık derneklerine iş düş-mekteyse de hekim, aile üyeleri ve arkadaşları ta-rafından bireyle tutum ve tercihleri konusunda ile-tişim kurmak da önemli bir adımdır.[33] Bu adım, palyatif bakım programında da vurgulanmakta on-koloji hastalarının yaşamın sonu kararlarına yöne-lik yaşayan dilek bırakma hakları konusunda bilgi-lendirilmesi gerektiğinin altı çizilmektedir.[32]

Onkoloji hastalarında özellikle resüsitasyon, mekanik respirasyon, kemoterapi ve radyoterapi, diyaliz, majör cerrahi, yapay beslenme seçenekle-ri, hatta basit tanı testleri ve antibiyotik kullanımı hakkındaki tercihleri tartışmak onkoloji uzmanla-rına rehberlik edebilecek yararlı bilgiler sağlaya-caktır.[35]

Dolayısıyla hastanın önceden bildirdiği istekle-rini yaşama geçirmek sağlık çalışanlarının etik yü-kümlülüğüdür. Bu isteğe dayanarak bakım veren hekim tarafından yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi veya sonlandırılması etik açıdan uy-gun hatta gereklidir.

Yukarıda söz edilen iki durum tedavilerin esir-genemesi ve sonlandırılması açısından gerekli dü-zenlemelerin ve etik kodların mevcut olduğu, te-davileri sınırlandırmanın en sorunsuz şekilde ger-çekleştiği durumlardır. Ancak, her zaman hastanın kararlarını bilmek mümkün olmayabilir. Hasta ka-rar verme kapasitesine hiç sahip olmamışsa, ilerisi için bıraktığı bir istek bulunmuyorsa veya vekil ka-rar vericiler hastanın en iyi yarını gözetecek karar-

lar vermiyorsa tedaviyi sonlandırma ya da esirge-me kararlarının sağlık çalışanları tarafından veril-mesi gerekebilir. Bu konuda özellikle tıbbın amaç-ları ve orantılılık ilkesi çerçevesinde nafilelik öl-çütleri ve yaşamın kalitesinin değerlendirilmesi sağlık çalışanlarının kararlarında yol gösterici ola-bilmektedir.

2. Hekim açısından yaşamı destekleyen tedavi kararları

2a) Orantılılık ilkesi

Orantılılık ilkesine göre tüm tıbbi kararlar için tedavinin yarar ve sıkıntılarının orantılanması esastır ve günlük uygulamalarda yarar / yük oran-larını hesaba katma anlayışının, yaşamı korumakla ilgili mutlak ödev anlayışının yerine geçmesi öne-rilmektedir.[23] Özellikle yaşamı destekleyen teda-viler söz konusu olduğunda tedaviyle hastaya vaat edilen yararlarla birlikte, müdahaleye eşlik ede-cek sıkıntılar da değerlendirilmelidir. Çünkü yaşa-mı uzatmak her zaman hastaya yarar sağlamaya-bilir.[36]

Ülkemize ait istatistikler bulunmamakla birlikte örneğin ABD’de kanser hastalarının %20’si kadar yüksek bir oranının ölümünden önceki iki haftada da kemoterapi aldığı, dolayısıyla onkoloji uzman-larının ölüme çok yakınken dahi ölümcül kompli-kasyonlar ile çok az iyileşme veya sağ kalım umu-du sağlayan aşırı agresif tedavilere devam ettiği bildirilmiştir.[37] Oysa kanser tedavisine eşlik eden yan etkilerin ağır külfeti göz önüne alındığında on-koloji uzmanının hastanın tedaviyle elde edeceği faydayı tarafsızca tartma yükümlülüğü bulunmak-tadır.

Bununla birlikte, özellikle yaşamın sonunda ye-tersiz bir hasta için yarar ve yükleri dengelemek zordur; eğer hasta yaşamı boyunca değerlerini ifa-de edecek yeterliliğe sahip olmamışsa bu daha da zordur. Ancak prensipte, yükler hasta için yarar-lardan çok daha ağırsa tedaviye başlamama ya da sonlandırma kararları haklı çıkarılabilmektedir.[18] Eğer bir tedavi fonksiyon kaybına, sakatlığa ya da orantısız şekilde ağrıya sebep olacaksa hekimin bu tedaviyi uygulama yükümlülüğü bulunmamakta-dır.[21,38] Orantılılık ilkesi bağlamında fayda ve za-rar olarak neyin hesaplanacağını Fletcher ve Davis


40

ayrıntılı olarak şöyle tanımlar:

“Tedavinin iki tür faydası hastanın esenliğini artırabilir: (a) sağlık faydaları - pozitif ve ölçülebi-lir şekilde hastalığın tedavi edilmesi, durdurulma-sı veya hastalığın, durumun, semptomların ve acı-nın azalması; (b) yaşam kalitesi faydaları - hasta-nın yaşamına hem hasta hem diğerleri tarafından tatmin edici bulunan günler veya aylar eklenmesi.

Tedavinin iki tür külfeti hastanın esenliğini azaltabilir: (a) Tedavi ölçülebilir bir fayda sağla-madığında ve artmış ağrı, acı ve güçsüzlüğü sür-dürdüğünde; (b) Tedavi hastanın yaşam kalitesini baskıladığında.”[2]

Bu bağlamda hekimin, yetersiz bir hasta için getireceği yararın katlanmak zorunda olduğu yük-lerden çok az olduğu sonucuna vardığı, hastaya za-rar verecek olan veya vermekte olan YDT’leri esir-gemesi ve sonlandırması etik açıdan uygundur hat-ta hekimin yükümlülüğüdür.[2]

2b) Yaşamın kalitesi

Rehabilitasyon gibi pek çok tıbbi tedavinin ge-nel amacının yaşamın kalitesini artırmak olması-nın yanında tıbbın amaçlarının çoğu da kişilerin yaşam kalitesini artırmaya hizmet etmektedir. Do-layısyla tüm tıbbi önlemlerin amacı yaşam kalitesi-ni düzeltmek, sürdürmek ya da yükseltmektir.[36,39] Yaşam kalitesi değerlendirmesi kaliteli kanser ba-kımının da önemli bir parçasıdır.[40]

Bununla birlikte, yaşamı destekleyen tedavile-ri sonlandırma kararlarında hastanın “yaşam ka-litesini” hesaba katıp katmama modern tıbbın te-mel ahlaki sorunlarındandır. Yaşam kalitesi anla-yışı her bireyin değerleri, inançları, deneyim ve beklentileriyle ilişkili olarak farklı olacağından tek bir “yaşam kalitesi” tanımı yapmak mümkün değildir ve hasta adına bir başkası yaşam kalitesi değerlendirmesi yaptığında kendi değer veya tu-tumlarına göre karar vereceği düşünüldüğünden rahatsızlıklar yükselir. Ancak, tıbbın ölümü ge-ciktirme kapasitesinin gelişmesi neticesinde uza-tılan yaşamların bu hastalar tarafından yaşanma-ya değer bulunmayabileceği ve yaşamı destekle-yen tedavilerle ilgili verilecek kararlarda gözeti-lecek olanın hasta için arzu edilen yaşam kalitesi olup, o yaşamın başkaları veya toplum için kalite-

si ya da değeri olmadığı unutulmamalıdır.[18,23,36,41]

Bu bağlamda bireyin fiziksel, sosyal ve zihin-sel fonksiyonlarının yeterliliği ve hastanın yaşamı-nı bağımsız sürdürebilmesi anlamına gelen yaşam kalitesi[23] yaşamı destekleyen tedavilerin esirgen-mesi veya sonlandırılması sürecinde değerlendiril-diğinde;

Değer ve tercihleri hakkında bilgi sahibi oluna-mayacak kişiler için karar vermede yaşam kalitesi-nin bir ölçüt olarak kullanılmaması gerektiği konu-sunda görüşler olmakla beraber, böyle kararlar ver-memek -kronik bitkisel yaşamın sürdürülmesi du-rumunda olduğu gibi- kişileri karar verme kapasi-tesi olan makul kişilerin seçmeyeceği, insan onu-runa aykırı, acı ve sıkıntı dolu bir yaşamı yaşama-ya zorlayabilmektedir.[18,23,36,39]

Örneğin önceden tespit edilebilir bir terminal dönemi olduğundan kanser hastalığı, “iyi ölüm” seçeneği sunsa da pek çok hasta iyi kontrol edile-memiş semptomlar ve acı içinde külfetli ve yaşam kalitesini azaltan agresif tedaviler alarak ölmekte-dir.[37,42]

Jonsen ve arkadaşları, özellikle yaşamın sonun-da yaşamın değeri ile karışmasını önlemek ama-cıyla, “objektif ölçütler” olarak şu iki ölçütü öne sürerler:

(a) Bir gözlemcinin (hekim ya da aile üyesi) ge-nel fiziksel durumu iyileşmektense kötüleşen, di-ğerleriyle iletişim kurma yeteneği aşırı şekilde sı-nırlanmış ve rahatsızlık ve ağrı içinde değerlendir-diği bir hastayı tanımlayan “minimal yaşam kalite-si” ve (b) Hastanın duygusal ve entelektüel aktivi-telerinin tam ve geri dönüşsüz kaybı kadar aşırı fi-ziksel engellerle sınırlandığı bir durum için uygun olan “minimalin altındaki yaşam kalitesi”. Hatta bu son durumun, böyle bir durumdaki kişinin de-ğerlendirme yapması da mümkün olmadığından, “kaliteye sahip olmamak” olarak tanımlanabilece-ği de öne sürülmüştür. Örneğin kalıcı bitkisel ha-yattaki kişiler.[39]

Bu iki ölçüt de makul bir kişinin yaşamak iste-meyeceği türden yaşamları niteler ve böyle hasta-larda YDT esirgenmesi ve sonlandırılması etik açı-dan haklı çıkarılabilmektedir.


41

2c) Nafile tedavi

Nafile terimi “akıl yürütme ve deneyimle yük-sek ihtimalle mümkün görünmeyen ve sistematik olarak üretilemeyecek olası bir sonuca ulaştıracak herhangi bir çaba” olarak tanımlanmıştır.[43] Türk-çede ise yararsız, boşuna, boş yere, işe yaramayan anlamına gelmektedir.[16]

Tıbbi yararsızlık ölçütü olarak hastanın anato-mik, fizyolojik ve kimyasal yapısıyla ilgili olan et-kinlik terimi ile hastanın rahatı, refahı, genel sağ-lık düzeyi ve yaşam kalitesiyle ilgili olan fayda te-rimi ayrı olarak değerlendirilmektedir. Dolayısıy-la bu nicel ve nitel yaklaşımların kullanılması bazı anlam farklılıkları yaratmaktadır.[23,43]

Nicel yaklaşımla nafilelik hekimlerin kişisel de-neyimleri, meslektaşlarıyla paylaştıkları deneyim-ler ve rapor edilmiş empirik verilerin değerlendi-rilmesiyle son 100 vakada işe yaramamış olduğu sonucuna vardıkları müdahaleler olarak tanımlan-mıştır.[43] Bu anlamda nafilelik fizyolojik yararsız-lık olarak da adlandırılabilir;[33] nitel yaklaşımla ise örneğin yalnızca kalıcı bilinçsiz durumu sürdüren ya da yoğun bakıma tamamen bağımlı olmaya son vermeyen tedaviler yararsız yani nafile olarak ad-landırılmıştır.[43] Tedavinin nafileliği tıbbın amaçla-rı açısından değerlendirildiğinde de nitel yaklaşım-la benzer sonuç ortaya çıkmaktadır. Yani önerilen ya da planlanan tedavi tıbbın amaçlarından herhan-gi birinin başarılmasına imkan vermiyorsa tedavi nafile olarak kabul edilmektedir.[39]

Görüldüğü gibi nafile tedavi, orantılılık ilkesi ve yaşam kalitesinin aksine hastanın en az söz sahibi olduğu alandır. Uluslararası ve ulusal etik kodlarda da bu özellik göze çarpar. Venedik Bildirgesi’nde (1983) de olağandışı tedaviler ve nafile tedaviy-le ilgili olarak: “Hekim hastaya herhangi bir yarar sağlamayacak olan ve olağan olmayan yöntemler uygulamaktan kaçınmalıdır” maddesi bulunmakta-dır.[28] Ülkemizde hekimlik meslek etiği kuralları-nın 30. maddesi de “Hekim... hastaya gereksiz har-camalar yaptıramaz ve yararı olmayacagını bildigi bir tedaviyi veremez” ifadesiyle nafile tedavi öner-meme ödevinden söz etmiştir.[44] Bu bağlamda on-koloji uzmanı hastaya tıbbi fayda sağlamayan buna karşılık hem hastaya hem topluma yük getiren ag-

resif tedavileri teklif etmemeli nafile bir tedavi se-çeneğiyle hasta ve ailesini ikilemde bırakmamalı-dır.

Sonuç olarak hekim tarafından nicel veya nitel yaklaşımla bir tedavinin nafile olduğu yargısına va-rıldığında, bu tedavinin esirgenmesi ve sonlandırıl-ması etik açıdan uygundur. Hatta bunun aksine dav-ranmak kaynakların adil paylaştırılması ödevinin ihlali yanında profesyonel bütünlüğe de aykırıdır.[33]

2d) Triyaj

Yaşamı destekleyen tedavilere ilişkin kararla-ra yönelik yukarıda söz edilen etik ilke ve ayrım-lar kaynak sınırlılığı söz konusu olmadığında da geçerlidir. Ancak, artan ihtiyaçlar, giderek fiyatla-rı yükselen ve alanı genişleyen tıbbi uygulamalar ve sınırlı kaynaklar, bu durumlar dışında da tedavi-lerin sonlandırılmasına yönelik kararları düşünme-ye zorlamaktadır. Kararlar tam bir kıtlık sebebiyle (yoğun bakım yataklarının tamamının dolu olması) veya bir uygulamanın maliyetinin beklenen fayda-lara oranla çok yüksek olması gibi iki seçenek ara-sında tercih yapma zorunluluğu sebebiyle alınabil-mektedir.[38]

Temel olarak kaynakların sınırlılığı durumunda bu kaynakların etkin kullanımını sağlamak ama-cıyla hastalar arasında seçim yapmak anlamına ge-len triyaj terimi, tıpta hastalığın değerlendirilmesi ve aciliyete dayanarak bir hasta için, en uygun yeri belirlemek için kullanılan bir yöntemi ifade eder. Triyajın amacı ulaşılabilir tıbbi kaynakları müm-kün olduğunca etkin ve verimli kullanmaktır. Ge-leneksel ve çağdaş anlamında triyajın temel öncü-lü “en fazla sayı için en fazla iyiyi yapmaktır”. Bu-nun için triyaj kararları sosyal yarardansa tıbbi ya-rarı gözetir.[18,45]

YBÜ kaynaklarının triyajı: Hasta bireylerin ve hekimlerin kararlarını sınırlandırabilen yoğun ba-kım hastalarının triyaj kararlarında dikkate alınan en önemli konu sağ kalım ve fonksiyon olarak has-tanın beklenen sonucudur ki bu hastanın tıbbi du-rumuna bağlıdır. Genel olarak prognozu iyi olan hastaların prognozu kötü olan hastalara oranla ön-celiği bulunmaktadır. Eşit prognozu olan hastalar arasında verilecek karar ilk gelene ilk hizmet şek-linde olmaktadır. Prognozu kötü olan ve YBÜ’den


42

yarar olasılığı az olan hastaların ya da YBÜ bakı-mı olsun olmasın iyi olacak hastaların yoğun bakı-ma kabul edilmemesi gerekmektedir.

Triyaj kararları için fayda ve yararlılığı belirle-mede göz önüne alınması gereken faktörler şunlar-dır: Başarılı sonuç olasılığı, hastalığına bağlı ola-rak hastanın yaşam beklentisi, hastanın beklenen yaşam kalitesi, hasta ya da vekilin istekleri, etkile-nenlere yükü -ki bu finansal ve psikolojik maliye-ti ve diğer hastaların tedavisi için kaçırılan fırsat-ları içerir, toplumun sağlık ihtiyaçları ve diğer ihti-yaçları. Triyaj kararları hasta ya da vekilinin onamı olmaksızın verilebilir. Triyaj kararlarının açıklan-ması, hastalar, vekilleri ve hekimler arasında ileti-şim, anlayış ve işbirliğini sağlamaya yardımcı ola-bilmektedir. Genel kural, YBÜ’de yatan ve YBÜ bakımına hala ihtiyacı olan hastalara karşı yüküm-lülüğün, yeni hastaları kabul etme yükümlülüğün-den daha ağır olduğudur. Bununla birlikte, yeni bir hastayı YBÜ’ye kabul etmek için mevcut bir has-tanın YBÜ’den taburcu edilmesini haklı çıkarabi-lecek durumlar da olabilmektedir. Eğer yeni has-tanın üniteye kabul edilmesi halen bakım altında olan hastanın sonucunu kötü etkileyecekse o za-man bu kabul sadece; yeni kabul edilecek hastanın göreceği yarar önemli ve kesinse ve mevcut hasta-nın göreceği zarar tahminiyse veya önemli değil-se haklı çıkarılabilmektedir. Örneğin ağır, geri dö-nüşsüz beyin hasarı veya geri dönüşsüz çoklu or-gan yetmezliği olan ya da kemoterapi ve radyote-rapiye yanıt vermeyen terminal dönem kanser has-taları -bu hastalıklar için özelleşmiş YBÜ’de değil-lerse veya özel protokole sahip değillerse- YBÜ’ye kabul edilmeyebilirler.[1,45-47] Ancak YBÜ’ye kabul edilmemek hastanın yaşam sonu bakımı alma hak-kını ortadan kaldırmamaktadır.

Dolayısıyla yukarıda sayılan triyaj ölçütleri doğrultusunda bir hastanın YBÜ’ye kabulü için bir diğerinin tedavisinin esirgenmesi ve sonlandırılma-sı etik açıdan uygundur. Çünkü sağlık çalışanları-nın kaynakları adil paylaştırma ödevi bu kaynakla-rın etkin şekilde paylaştırılmasını gerektirmektedir.

Bununla birlikte tedaviden fayda elde edebile-cek kanser hastalarının gelecekteki yaşam kalite-si dikkate alınarak ayrımcılığa uğraması ihtimali, adaleti sağlayacak olan triyaj politikalarının oluş-

turulmasının önemini ortaya koymaktadır.[1]

Sonuç olarak;

• Özerk ve aydınlatılmış bir hasta/uygun veki-li tarafından veya ilerisi için dilek vasıtasıy-la reddedilen,

• Getirdiği yükler sağladığı yararlardan ağır gelen,

• Katlanılmaz bir yaşam kalitesini sürdüren,• Nafile olduğu kararına varılan, • Uygun triyaj mekanizmasıyla daha öncelikli

hastaların bulunduğu kararına varılan hasta-lardaki

Yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi veya sonlandırılması etik açıdan haklı çıkarılabil-mekte hatta gerek profesyonel bütünlük standartla-rı gerek adalet ödevi gibi diğer yükümlülükler ge-reği etik gereklilik haline gelmektedir.

Ülkemizde sınırlı sayıda da olsa uygulamada öncelikle tedavi esirgeme şeklinde, tedavileri sınır-landırma kararlarının verildiğini ortaya koyan ça-lışmalar bulunmaktadır.[11,13] Bununla birlikte TTB Etik Bildirgeleri dışında bir etik kod bulunmamak-ta, sağlık çalışanlarının uygulamalarında yasal en-dişelerin ön planda olduğu görülmektedir.[1] Bu ne-denle ülkemizde uygulamada YDT’nin sınırlandı-rılması kararlarının nasıl gerçekleştiği konusunda, özellikle ülkemizde ikinci ölüm nedeni olan kan-ser hastalarında geniş kapsamlı tanımlayıcı çalış-malara ihtiyaç vardır. Bu çalışmalar sayesinde il-gili uzmanlık derneklerinin konuyu hukukçular ve yasa yapıcıları da içine alan çeşitli platformlarda tartışmaya açması, TTB Etik Bildirgeleriyle başla-yan politikaların desteklenmesi ve tüm bu çabala-rın yasal düzenlemelerin oluşumuna kaynaklık et-mesi mümkün olabilecektir.

Son olarak, bu derlemede yalnızca tedavilerin sınırlandırılmasının etik açıdan haklı çıkarılabile-ceği durumların tartışıldığı, ancak tedavileri son-landırmanın bakımı sonlandırmak anlamına gel-mediği ve yaşam sonu bakım kalitesi açısından son sıralarda yer alan ülkemizde[48] palyatif bakım hiz-metlerinin geliştirilmesine dair eylem planı ile baş-layan sürecin[32] geç kalınmadan tamamlanması ge-rektiği hatırlanmalıdır.


43

Kaynaklar1. Akpınar A. Yoğun bakım ünitelerinde çalışan hekim ve

hemşirelerin yoğun bakım kaynaklarını paylaştırmakla ilgili tutum ve görüşleri ile çağdaş adalet kuramlarının ilişkisi. Kocaeli: Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2005.

2. Fletcher JC, Davis W. The decision to forgo life-sustaining treatment when patient is incapacitated. In: Fletcher JC, Spencer EM, Lombardo PA, editors. Fletcher’s introduction to clinical ethics. 3rd ed. USA: University Publishing Group; 2005. p. 207-34.

3. Jecker NS. Knowing when to stop: the limits of medi-cine. Hastings Cent Rep 1991;21(3):5-8.

4. Veatch RM. Limiting life support: a world-wide con-sensus? Crit Care Med 2004;32(2):597-8.

5. The SUPPORT Principal Investigators. A controlled tri-al to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995;274(20):1591-8.

6. Wood GG, Martin E. Withholding and withdrawing life-sustaining therapy in a Canadian intensive care unit. Can J Anaesth 1995;42(3):186-91.

7. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, Baras M, Bulow HH, Hovilehto S, et al. End-of-life practices in Euro-pean intensive care units: the Ethicus Study. JAMA 2003;290(6):790-7.

8. Turner JS, Michell WL, Morgan CJ, Benatar SR. Limi-tation of life support: frequency and practice in a Lon-don and a Cape Town intensive care unit. Intensive Care Med 1996;22(10):1020-5.

9. Buckley TA, Joynt GM, Tan PY, Cheng CA, Yap FH. Limitation of life support: frequency and practice in a Hong Kong intensive care unit. Crit Care Med 2004;32(2):415-20.

10. Jakobson DJ, Eidelman LA, Worner TM, Oppenheim AE, Pizov R, Sprung CL. Evaluation of changes in for-going life-sustaining treatment in Israeli ICU patients. Chest 2004;126(6):1969-73.

11. Iyilikçi L, Erbayraktar S, Gökmen N, Ellidokuz H, Kara HC, Günerli A. Practices of anaesthesiologists with regard to withholding and withdrawal of life sup-port from the critically ill in Turkey. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(4):457-62.

12. Bilgen H, Topuzoğlu A, Kuşçu K, Altuncu E, Ozek E. End-of-life decisions in the newborn period: attitudes and practices of doctors and nurses. Turk J Pediatr 2009;51(3):248-56.

13. Özcan Şenses M. Yoğun bakım ünitelerinde yaşam sonu kararlarına ilişkin hekim ve hemşirelerin tutumları. Ko-caeli: Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 2009.

14. Ackerman RJ. Withholding and withdrawing poten-tially life-sustaining treatment (Chapter 63). In: Berger AM, Shuster JL, Von Roen JH, editors. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 697-706.

15. Türkiye’de Kanser istatistikleri. Erişim tari-hi: 07 Ocak 2011, adres: http://turkkanser.org.tr/newsfiles/60turkiye_kanser_istatistikleri-2.pdf.

16. Türkçe Sözlük. Ankara: Türk Dil Kurumu Yayınları; 1998.

17. Vincent JL. Withdrawing may be preferable to with-holding. Crit Care 2005;9(3):226-9.

18. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 6th ed. USA: Oxford University Press; 2009.

19. Vincent JL. Forgoing life support in western European intensive care units: the results of an ethical question-naire. Crit Care Med 1999;27(8):1626-33.

20. Melltorp G, Nilstun T. The difference between with-holding and withdrawing life-sustaining treatment. In-tensive Care Med 1997;23(12):1264-7.

21. Royal College of Paediatrics and Child Health. With-holding or withdrawing life sustaining treatment in children: a framework for practice. 2nd ed. London: RCPCH; 2004.

22. Akpinar A, Senses MO, Aydin Er R. Attitudes to end-of-life decisions in paediatric intensive care. Nurs Eth-ics 2009;16(1):83-92.

23. Ersoy N. Yaşamın sonuyla ilgili etik konular (I): Ya-şamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi ve çekilmesi. İçinde: Erdemir AD, Öncel Ö, Aksoy Ş, editör. Çağdaş tıp etiği. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti; 2003. s. 328-57.

24. Erer S, Atici E, Erdemir AD. The views of cancer pa-tients on patient rights in the context of information and autonomy. J Med Ethics 2008;34(5):384-8.

25. Guven T. Truth-telling in cancer: examining the cul-tural incompatibility argument in Turkey. Nurs Ethics 2010;17(2):159-66.

26. Ersoy N. Aydınlatılmış onam. İçinde: Erdemir AD, Ön-cel Ö, Aksoy Ş, editör. Çağdaş tıp etiği. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2003. s. 204-40.

27. Council of Europe, (1997) Convention for the Protec-tion of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medi-cine: Convention on Human Rights and Biomedicine. Oviedo, 4.IV.1997 http://conventions.coe.int/treaty/en/treaties/html/164.htm (Ulaşım: 30 Ağustos 2010).

28. Dünya Tabipler Birliği Venedik Bildirgesi Venedik, Ekim 1983. Erişim tarihi: 07 Ocak 2011, adres: http://www.haksay.org/?q=node/58.

29. Dünya Tabipler Birliği’nin Hekim Yardımlı İntihar İçin


44

Tutumu (1992). Saglıkla İlgili Uluslararası Belgeler. Ankara: Türk Tabipleri Birligi Merkez Konseyi; 1998.

30. Hasta Hakları Yönetmeliği. Resmi Gazete Tarihi: 01.08.1998, Resmi Gazete Sayısı: 23420.

31. Türk Tabipleri Birliği Etik Kurulu. Yaşamın sonuna ilişkin etik bildirge. İçinde: Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri. İstanbul: TTB Yayınları; 2010. s. 27-30.

32. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı. Palyatif Bakım Programı. Erişim tarihi: 07 Ocak 2011, adres: www.kanser.gov.tr/folders/file/palyatif.pdf.

33. Mappes T, DeGrazia D. Biomedical ethics. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.

34. Guven T, Sert G. Advance directives in Turkey’s cultural context: examining the potential benefits for the implementation of patient rights. Bioethics 2010;24(3):127-33.

35. Emanuel LL. Advance directives and assessment of de-cision-making capacity (Chapter 62). In: Berger AM, Shuster JL, Von Roen JH, editors. Principles and prac-tice of palliative care and supportive oncology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 687-96.

36. Smith DH, Veatch RM. A Report by The Hasting Cen-ter, Medical Ethics Series Guidelines on the Termina-tion of Life-Sustaining Treatment and the Care of the Dying. Bloomington&Indianapolis: Indiana University Press; 1987.

37. Behl D, Jatoi A. What do oncologists say about che-motherapy at the very end of life? Results from a semi-qualitative survey. J Palliat Med 2010;13(7):831-5.

38. Stanley JM. The Appleton International Conference: Developing guidelines for decisions to forgo life-pro-longing medical treatment. Journal of Medical Ethics 1992;18. The web site: http://www.lawrence.edu/dept/

bioethics/Appleton_Interna_Confer.html (Ulaşım: 13 Aralık 2010).

39. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics, a practical approach to ethical decisions in clinical medi-cine. New York: McGraw-Hill Inc; 2006.

40. Grant M, Sun V. Advances in quality of life at the end of life. Semin Oncol Nurs 2010;26(1):26-35.

41. British Medical Association. Withholding or withdraw-ing life-prolonging medical treatment, guidance for de-cision making. 2nd. ed. London: BMJ Books; 2000.

42. Trice ED, Prigerson HG. Communication in end-stage cancer: review of the literature and future research. 2009;14 Suppl 1:95-108.

43. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical fu-tility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990;112(12):949-54.

44. Türk Tabipleri Birliği (TTB), (1999) Hekimlik Meslek Etiği Kuralları. http://www.ttb.org.tr/index.php?option=com_content&task=view&id=552&Itemid=44 (Ulaşım: 13 Aralık 2010).

45. [No authors listed] Consensus statement on the triage of critically ill patients. Society of Critical Care Medi-cine Ethics Committee. JAMA 1994;271(15):1200-3.

46. Engelhardt HT Jr, Rie MA. Intensive care units, scarce resources, and conflicting principles of justice. JAMA 1986;255(9):1159-64.

47. Sprung CL. The future of ethical issues in critical care medicine. In: Carlson RW, Geheb MA, editors. Prin-ciples & practice of medical intensive care. USA: W.B. Saunders Company; 1993. p. 1740-4.

48. Economist Intelligence Unit. The quality of death, ranking end-of life care across the world. A report from the Economist Intelligence Unit Commissioned by Lien Foundation; 2010.


45

DERLEME REVİEW


Çok yapraklı lineer hızlandırıcılarda kolimatör tasarımlarının klinik önemi

Multi-leaf collimator designs: the clinical significance of linear accelerators

Aydın ÇAKIR, Hatice BİLGE

High-energy linear accelerators with photon radiation are widely used in radiation oncology. In parallel with the tech-nological developments, the design of collimators used in lin-ear accelerators is also changing. The difference in the design of the collimators is directly related to the dose at the edge and outside of the field. Collimator designs become even more important in radiotherapy techniques where adjacent orthogonal fields are used. In this study, the linear accelera-tors used in radiation oncology and collimator designs were investigated by examining the existing literature on the ad-vantages of these designs. At the conclusion of this study, the differences in the design of collimators of linear accelerators and the dose distribution at the edge of the field were seen to be important and effective in clinical applications and are discussed in detail.

Key words: Multi-leaf collimator; transmission; penumbra.

Radyasyon onkolojisinde, yüksek enerjili foton ışınlarına sa-hip lineer hızlandırıcılar yaygın olarak kullanılmaktadır. Tek-nolojik gelişmeler doğrultusunda, kullanılmakta olan lineer hızlandırıcıların kolimatör tasarımları da değişmiştir. Lineer hızlandırıcıların kolimatör tasarımlarındaki farklılık, alan ke-narındaki ve alan dışındaki dozlarla doğrudan ilgilidir. Orto-gonal bitişik alanların kullanıldığı radyoterapi tekniklerinde kolimatör tasarımları daha da önem taşımaktadır. Bu çalışma-da, radyasyon onkolojisinde kullanılmakta olan lineer hızlan-dırıcıların kolimatör tasarımları ve bu tasarımların birbirlerine üstünlükleri mevcut literatür incelenerek araştırılmıştır. Bu ça-lışmanın sonunda, lineer hızlandırıcıların kolimatör tasarımın-daki farklılıkların, alan kenarındaki doz dağılımının önemli ol-duğu klinik uygulamalarda etkili olduğu görülmüş ve detaylı olarak tartışılmıştır.

Anahtar sözcükler: Çok yapraklı kolimatör; geçirgenlik; yarıgölge.

İletişim (Correspondence): Dr. Aydın ÇAKIR. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Radyofizik Bilim Dalı, İstanbul, Turkey.Tel: +90 - 212 - 414 24 34 e-posta (e-mail): [email protected]


46

Medikal Lineer Hızlandırıcılar

Radyoterapinin esasını X-ışınları ile yapılan te-davi teşkil etmektedir. Konvansiyonel enerji sevi-yesinde elde edilen X-ışınlarının giricilik kabiliye-ti düşük olduğundan, derine yerleşmiş tümörlerin tedavisinde, tümörün üst kısmında bulunan sağ-lam dokular fazla miktarda doz almakta ve bilhas-sa cilt reaksiyonları fazla olmaktaydı. Kemik do-kusu ile yumuşak doku arasındaki büyük soğur-ma farkları konvansiyonel X-ışınları ile yapılan te-davide bir sakınca teşkil etmekteydi. Bu sebepten,

kemik ve diğer dokularda aynı soğurmayı verecek X-ışını cihazları üzerinde yoğun çalışmalar yapıl-dı. Yüksek enerjili X-ışını demetlerinin konvansi-yonel tipte çalışan cihazlar ile elde edilemeyeceği anlaşıldığından, yüklü parçacıklar hızlandırılarak başka sistemler üzerinde araştırmalar yapıldı. Bu amaçlı ilk lineer hızlandırıcı, 1928 yılında İsveç-li fizikçi Wideröe tarafından yapıldı. 1930’lu yılla-rın sonunda yüksek frekanslı, çok kısa dalga boy-lu osilatörler geliştirilerek lineer hızlandırıcılarda, elektron hızlandırılmasında kullanıldı. Böylece de-

İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Radyofizik Bilim Dalı, İstanbul

ğişik enerjilerde hem X-ışını hem de elektron de-metleri veren cihazlar yapıldı. Bu cihazlar, mikro-dalga frekansında duran ya da ilerleyen elektro-manyetik dalgalarla çalışmaktadır. İlerleyen dalga-larla çalışan cihazlarda hızlandırıcı tüpün ucunda, gelen dalganın yansımasını önleyen soğurucu bir sistem vardır. Duran dalgalarla çalışan cihazlarda ise hızlandırıcı tüpün her iki ucunda en fazla yansı-mayı sağlayacak, böylece yansıyan dalgaların ge-len dalgalarla girişime uğramasıyla duran dalgala-rın oluşturulduğu sistemler vardır. Günümüzdeki medikal lineer hızlandırıcıların da esasını oluştu-ran ilk mikrodalgalı hızlandırıcılar, 1948’de İngil-tere ve 1955’de Amerika’da kurulmuştur.[1]

Lineer hızlandırıcılar röntgen tüplerinin çalış-ma prensipleri ile çalışırlar. Ancak, normal X-ışın tüplerinde elektronlar 400 kV’dan fazla hızlan-dırılamazlar. Anot ile katot arasındaki mesafe, li-neer hızlandırıcılarda daha uzundur. Megavoltaj X-ışınları, katottan fırlatılan elektronların, mega-voltaj elektrik potansiyel farkı ve mikrodalgalar sayesinde hızları ışık hızına yaklaştırılarak anoda çarptırılması sonucu elde edilir.

Lineer hızlandırıcılarda, radyoaktif kobalt üni-telerinden daha yüksek enerjili ışınlar, daha kes-kin ve daha geniş alanlar elde etmek mümkündür.

Ayrıca cilt koruyucu özellikleri, Cobalt teleterapi cihazlarının yaydığı gama ışınlarından daha fazla-dır. Lineer hızlandırıcıların bu avantajları olması-na rağmen, maliyetleri yüksek ve bakımları olduk-ça güçtür. Modern medikal lineer hızlandırıcıya ait blok şema, Şekil 1’de verilmiştir.

Çalışma prensipleri basitçe şöyledir: Güç kay-nağı, merkezinde katot, çevresinde anot bulunan silindirik yapılı, impuls (atma) oluşturan şebeke ağı ve hidrojen thyratron lambalarını içeren modü-latöre doğru akım verir. Elektrik akımı modülatör-de depolanır ve bir kontrol sistemi, bu akımla bel-li aralıklarla titreşim oluşturur (mikrodalga). Mo-dülatörden çıkan yüksek voltajlı atmalar magnet-ron veya klystron tüplerine ve aynı zamanda elekt-ron tabancasına iletilir. Magnetron, elektroman-yetik mikro dalgalar üreten, klystron ise elektro-manyetik dalgayı güçlendiren düzeneklerdir. 15 MeV’den daha büyük elektronlar için klystron kul-lanılır. Hızlandırıcı (dalga klavuzu = waveguide), silindirik tüpten oluşmuş yaklaşık 10 cm çapında-dır. ¼ dalga boyu aralıklarla metalik disk veya di-agramdan oluşan seri bakır odacıklardan ibarettir. Bu tüpe yüksek derecede vakum uygulanır.

Elektron tabancasından elde edilen elektronlar 50 keV’luk enerji ile (ışık hızının beşte ikisi kadar)

Şekil 1. Bir lineer hızlandırıcıya ait blok şema.


47


48

hızlandırıcı bakır tüpün içine gönderilir. Magnet-ron veya klystrondan çıkan elektromanyetik dal-galar hızlandırıcı tüpe gelir. Böylece, yaklaşık 10 cm çaplı odacıklarda 3000 MHz frekansında titre-şimler oluşturulur. Odacıkta oluşan bu yüksek fre-kanslı elektromanyetik dalgalar, odacığın ortasın-daki kanala iletilir. Bu arada elektron tabancasın-dan elde edilen elektronlar, 50 keV ile hızlandırı-cı bakır tüpe girer, elektromanyetik dalgalara bin-dirilir ve odacıktan odacığa bu kanal boyunca doğ-rusal olarak hızlanarak ilerler. Bir elektrodun (oda-cık) içine girmekte olan bir parçacık, AC gerilimi-nin periyodunun yarısına eşit bir zaman için, alan olmayan bir bölgeye sürüklenir. Bu yolla gerilim kutuplanması, parçacığın sürüklenme tüpü içinde geçirdiği süre içinde tersine çevrilir ve daha son-ra parçacık, bir sonraki boşluğu geçerken hızlandı-rılır. Son odacıktan çıktığında elektronların hızları her odacıkta aldıkları hızların toplamına eşit olur. Bu işleme lineer hızlandırma denir.

Yüksek enerjiler ve yüksek akımlar için bir iler-leyen dalga kullanmak daha verimlidir. Bu ilerle-yen dalganın tepe noktasında, parçacıkların hızlan-dırıcının boyunu, sanki bir sörf tahtası ile okyanus dalgasının tepesinde gezinirmiş gibi katettiklerini hayal edebiliriz. Dirençsel kayıplar yüksek oldu-ğundan, bu ilerleyen dalgayı sürdürmek için, hız-landırıcı boyunca düzenli aralıklarla güç verilme-lidir. Bu nedenden ötürü hızlandırıcılar, sürekli bir demet yerine pulslu bir modla çalıştırılırlar. Puls-lu moda güç, sadece zamanın küçük bir kesri için-de sağlanmalıdır.

Lineer hızlandırma odalarına iletilen titreşim-lerin hepsinin aynı frekansta olmasını sağlamak, frekans düzenleyicisi ve lineer hızlandırıcı tüpün-de oluşabilecek iyonları tutarak daha önce oluştu-rulan vakumu sağlamak için vakum pompası kul-lanılır. Elektronları bir demet halinde toplamak ve bu halde hedefe göndermek için manyetik odakla-yıcılar kullanılır. Yüksek enerjili elektronlar, hız-landırıcının çıkış penceresinden, en yüksek enerji-lerini kazanarak, 3 mm çapında pencil beam olarak çıkarlar. Enerjileri yaklaşık 5 MV/metre’dir. Daha yüksek enerjili ışınlar elde etmek için, bu huzme, tüp ile hedef arasındaki yönlendirici mıknatıs (ben-ding) ile 900 veya 2700 saptırılarak elektron deme-

tinin çıkacağı kafa kısmına yönlendirilir. Buradan da hedefe (target) veya yapının dışına verilir.

Elektron demetleri enerjilerine göre yüzeysel, orta ve derin tedavide kullanılırken, X-ışını de-metleri ise derine yerleşmiş tümörlerin tedavisin-de kullanılmaktadır. Lineer hızlandırıcılarda çıkan ışınların odak noktası çok küçüktür (2-3 mm). Bu nedenle radyasyon demetinin sınırları keskindir.

Elektronlar, tungsten gibi yüksek atomik sayılı bir metalden oluşmuş targete çarptırılarak frenleme X-ışını elde edilir. Bu fotonun yayılım yönü gelen elektronun enerjisine bağlıdır. Gelen elektronun ki-netik enerjisi 100 keV’den az ise, X-ışının yayılı-mı tüm doğrultularda az veya çok eşittir. Elektro-nun enerjisi arttıkça, ileri doğrultuda X-ışını yayılı-mı artar. MV mertebesindeki X-ışını tüplerinde kul-lanılan geçirgen tip yüksek atom numaralı hedefle-rin bir yüzüne elektronlar gelirken, diğer yüzünde X-ışınları oluşur. Gelen elektronun soğurulması için hedef yeterli kalınlıkta olmalıdır. Lineer hızlandırı-cılarda X ışınları demeti heterojen dağılıma sahiptir.

Bir lineer hızlandırıcının kafa kısmı şu bölüm-lerden oluşur:

• X-ışın üretimi halinde, elektron hüzmesinin çarptırıldığı tungsten target; bütün elektron-lar targette durdurularak frenlenme X ışınlarını oluştururlar.

• Işın huzmesinin çapını tayin eden dairesel ilk kolimatör.

• X-ışınlarını homojen hale getiren koni şeklin-deki “egalizatör” denilen filtre.

• Elektron demetini homojen hale getiren (elekt-ron ışınlaması halinde, yani tungsten hedefin kullanılmadığı durumlarda devreye girer) man-yetik alan oluşturan difüzör veya “elektron sü-pürgesi”; bu, elektronların homojen şekilde da-ğılmasını sağlar.

• Verilen dozun iki ayrı iyon odasında ölçülerek ışın demetinin şiddetini ve simetrik olup olma-dığının kontrolünü sağlamak için iki ayrı iyoni-zasyon odası.

• Tedavi sahalarının tayini için hareketli çeneler-den yapılmış olan ikincil kolimatör bulunmak-tadır.


49

Kafa Kısmı (Gantry)

Lineer hızlandırıcılar, radyasyon kaynağının yatay eksen üzerinde döndürebilecek şekilde ta-sarlanır. Gantry yatay bir eksen etrafında dönerken kolimatör de alanın merkezinden geçen dik eksen etrafında döner. Gantry’nin dönme ekseni ile koli-matörün dönme eksenlerinin kesiştiği noktaya izo-merkez (isocenter) denir.

Lineer hızlandırıcıda target malzemesi suy-la soğutulur. X-ışınlarının en yüksek enerjisi ge-len elektronun enerjisine eşittir. Elektron modun-da, kalem genişliğindeki elektron ışını, tedavi ala-nı boyunca aynı (uniform) elektron akısı sağlamak için saçıcı tabaka- (scattering foil) düzenleyici filt-re ile genişletilir. Saçıcı tabaka ince bir metalden yapılmıştır ve genelde bu metal kurşundur. Bu ta-baka kalınlığı önemlidir. Saçılma sırasında fren-lenme ışınları çıkar. Elektron demetinde bu ışın-lardan kaynaklanan X-ışını bulaşıklığı %5’den az-dır. Bulaşmayı azaltmak amacıyla tabaka yeterince ince olmalıdır. Yine bu modda elektronların hava-da saçılmasından dolayı ikinci kez bir kolimasyona gereksinim duyulur. X-ışını modunda yüksek ener-jili elektronlar sırası ile önce hedefe, saçıcı tabaka-ya, düzeltici filtreye (flattening filter) iyon odaları-na, gerektiğinde wedge filtreden (motorize) ve ha-reketli kollimatör sisteminden geçerler.

Gantry, kurşun tungsten veya kurşun tungsten alaşımı olan yüksek yoğunluklu koruyucu matar-yel içerir. Radyasyon sızıntısına karşı yeterli dere-

cede kalkan görevi görür. X-ışınları hedefi, saçı-cı foil, düzleştirici filtre, iyon odası, sabit ve ha-reketli kolimatör ve ışık sistemini kapsar. Elekt-ronların hedefe çarpması sonucu bir kısım enerji-leri X-ışınına dönüşürken geri kalanı ısı olarak açı-ğa çıkar. Demeti homojen hale getiren düzenleyi-ci filtre; kurşun, tungsten, uranyum, çelik, alümin-yum veya bunların birleşiminden oluşur. Hareketli kolimatör kurşun veya tungstenden yapılmış olup kaynaktan 100 cm uzaklıkta 40 x 40cm2 kadar (si-metrik ve asimetrik) açılarak tedavi alanını belir-ler. Işık lokalize sistemi ışık kaynağı tedavi alanı-nın boyutunu saptamak için kullanılır. Işık alanı ile radyasyonun hedef alanı birbiri üzerine düşürülür. Elektronlar için değişebilir kolimatör veya aplika-törler kullanılır.

Düzeltici filtre simetrik alanlar için yapılmış olup, asimetrik alanlarda kullanıldığında, temel dozimetrik parametrelerde değişiklikler olabilir.

Işın, birincil kolimatör ile şekillendirilip, doz ölçüm birimine (ion chamber) gelir. İyon odası ile doz, doz hızı, düzgünlük ve simetri gibi fiziksel pa-rametreler ölçülür. İkincil kolimatörde bulunan ha-reketli X ve Y çeneleri ile de tedavi alanları oluştu-rulur. Şekil 2’de farklı hızlandırıcılar için kolima-tör yapıları verilmiştir.

Çokyapraklı Kolimatör (Multileaf Kolimator - MLC)

Tedavide düzenli veya düzensiz alan oluştur-mak için birçok liften oluşan, birbirinden bağım-

Şekil 2. Elekta (Elekta Oncology Systems, Norcross, GA), Varian (Varian Medi-cal Systems, Palo Alto, CA) ve Siemens (Siemens Medical Systems Inc., Concord, PA) hızlandırıcılarına ait kolimatör yapıları.


50

sız ve otomatik hareket edebilen sistemlerdir. Üre-ticiye göre değişen tiplerde MLC’ler vardır. Şekil 3 değişik MLC yapılarını göstermektedir. Her li-fin kalınlığı ışın geçirgenliği <%1 olacak şekilde-dir. Yaprakların genişliği izosantrda MLC dizaynı-na göre 0. öv 5-1 cm’dir. Lif dizaynları MLC’nin fokuslama özelliklerini önemli ölçüde etkiler. Fo-

kuslama özellikleri paralel, tek fokuslu ve çift fo-kuslu olmak üzere gruplanır.[2-4]

Şekil 4’de tek focus özelliğine sahip Varian ci-hazlarına ait bir MLC yapısı görülmektedir. MLC dizaynları MLC uçları ile bitişik iki MLC arasında farklı penumbra değerleri oluşturur. Paralel lifler, birbirine paralel kenarlara sahip liflerden oluşur.

Şekil 3. Elekta, Varian ve Siemens hızlandırıcılarına ait MLC tasarımları.

Elekta Varian Siemens

Şekil 5. Siemens (Siemens Medical Systems Inc., Concord, PA) Primus line-er hızlandırıcısına ait kolimatör yapısı.

Şekil 4. Varian (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA) hızlandırıcılarına ait MLC tasarımı.

end

lenghtheight

sidewidth


51

Tek fokuslu liflerin uçları genellikle yuvarlaktır. Çift fokuslu liflerin ise huzme diverjansına uyan uçları vardır. Lifler dairesel bir ark üzerinde ha-reket ederler. Çift fokus özelliği nokta kaynaktan huzme yayılırken huzme diverjansına uygun hare-ket etme özelliği sağlar. Böylece küçük penumbra elde edilebilir. Şekil 5’de double focus özelliğine sahip Siemens lineer hızlandırıcı cihazının kolima-tör yapısı verilmiştir.

MLC’lerin kullanımıyla 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi ile target volümde istenen dozu elde et-mek ve normal dokuları korumak mümkün olmak-tadır. Bununla birlikte MLC genişlikleririnin sınırlı olması sebebiyle alan kenarlarında izodoz dağılım-ları kişiye özel bloklarda olduğu gibi kesin değildir. Bu, alan kenarlarında bulunan kritik organlar için risk teşkil etmektedir. MLC kenarlarındaki doz dü-şüşünün MLC genişliğinin azaltılmasıyla düştüğünü 5 ve 10 mm MLC’li planları karşılaştırarak göster-mişlerdir. 5 mm genişliğindeki MLC’lerin CNS ol-gularında daha iyi konformite verdiğini bununla bir-likte sağlıklı dokuların daha iyi korunduğunu göster-mişler. Das ve ark. Siemens lineer hızlandırıcı cihazı için MLC ile cerroband bloklar arasındaki penumb-ra farkını 1 mm’den az bulmuşlardır.[2] MLC’ler, standard bloklara kıyasla az da olsa penumbrayı ar-tırırlar. Huq ve ark. Philips için MLC’ler tarafından oluşturulan efektive penumbrayı cerroband bloktan 0.5 cm daha geniş bulmuşlardır.[3,4]

Siemens, Varian ve Elekta cihazlarına ait pe-numbra Şekil 6’da gösterilmiştir.

Girinti ve Çıkıntı Etkisi (Tongue and Groove Effect)

MLC uçlarının tam fokalize olmaması lifler arasında gap kalmasına neden olmaktadır. Bu da önemli problemleri beraberinde getirmektedir.

Birbirine komşu iki MLC arasındaki sızıntıyı minimuma indirmek üretici firmaların öne sürdü-ğü çözümlerden biri tongue and groove tasarımı-dır (Şekil 7).

• Bu dizaynda MLC’lerin sol ve sağ köşelerinin transmisyonları birbirinden farklıdır.

Şekil 6. Elekta, Varian ve Siemens cihazlarına ait penumbra.

1008.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

80

60

40

20

03.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 7.0 -10

-15.

5

-10.

0

-5.5

-5.1

5

-10.

20

ElektaElekta

Siemens

Siemens

Varian

Varian

Alan merkezinden uzaklık (cm)Alan merkezinden uzaklık (cm)

Doz

(%)

Penu

mbr

a ge

nişl

iği (

%80

-%20

) mm

-5 0 5 10 15

Tablo 1

Elekta, Siemens ve Varian hızlandırıcıları için MLC özellikleri

Elekta Siemens Varian MLC kalınlığı 75 mm 75 mm 59 mmFokalizasyon Basit İki yönlü BasitMLC uçları Yuvarlak Fokalize YuvarlakMinumum açıklık 6 mm 0 mm 0.2 mmOvertravel 12.5 cm 10 cm 20 cmInterdijitasyon Yok Yok VarMLC geçirgenliği <%2 <%1 <%2.5MLC’ler arası sızıntı <%5 <%2 <%4


52

• Birbirine komşu iki MLC’nin hızları birbirin-den farklıdır.[5-12]

Tek sahada %15’e kadar çok alanlı bir tedavi ise %1.6’ya kadar doz değişimine değişimine se-bep olmaktadır.[4] Şekil 9’da Siemens, Varian ve Elekta Lineer Hızlandırıcı cihazlarının kolimatör yapılarından dolayı oluşan tongue and groove ef-fect görülmektedir. Şekil 10’da görüldüğü gibi Sie-mens cihazının kolimatör yapısından dolayı bu etki en azdır. Elekta için bu değer %67 iken Varian için %78, Siemens cihazı için %86 olmaktadır.

Tartışma

IMRT, 3-D konformal tedavinin gelişmiş bir şeklidir. Bu tedavi tekniği ile sağlıklı dokuları daha iyi koruma olanağı sağlaması nedeniyle, tümörde daha yüksek dozlara ulaşılmasına imkan vermek-te ve dolayısıyla yüksek tümör kontrolü sağlamak-tadır. IMRT’nin kullanımı kompleks şekilli hedef volüm için doz artırımı, riskli organ dozunun düşü-rülmesi, doz homojenitesinin sağlanması, vs. açı-sından çok yararlı olmuştur. IMRT’de konformal doz dağılımı lineer hızlandırıcının kolimatöründe bulunan MLC yardımıyla elde edilir.

Şekil 7. Elekta, Siemens ve Varian cihazları MLC’lerine arasındaki ait tongue & groove dizaynları.

Elekta Siemens Varian

Şekil 8. Varian cihazlarına ait tongue & groove dizaynı.

Tongue Groove

Şekil 9. Klinikte tongue & groove effect.


53

Lineer hızlandırıcıların kolimator tasarımla-rı radyasyon alan kenarında oluşan yarı gölge ile doğrudan ilgilidir. Kolimasyon sistemi, radyasyon alan kenarında %20-%80 arasındaki doz düşüş bölgelerinin (penumbra) miktarını belirler. Bu ge-nişlik her lineer hızlandırıcıda aynı değildir. Bazı lineer hızlandırıcılarda alan kenarlarını oluşturan X ve Y kolimatörleri için aynı olurken bazı line-er hızlanlandırıcılarda farklıdır. Radyasyon onko-lojisinde kullanılmakta olan lineer hızlandırıcıla-rın yarı gölge genişlikleri değerlendirildiğinde Şe-kil 10’da görüldüğü gibi en az olan çift focus özel-liğine sahip olan Siemens lineer hızlandırıcısına ait MLC dizaynı olduğu en geniş yarı gölgeye sa-hip diğer lineer hızlandırıcılarla kıyaslandığında daha dar yarıgölgeye sahip olması nedeniyle ile-ri teknoloji kabul edilen IMRT uygulamalarında-ki tongue&groove etkisinin az olduğu görülmek-tedir.

Kaynaklar

1. Khan FM. The physics of radiation therapy. USA, Lip-pincott Williams&Wilkins Company; 2003.

2. Das IJ, Desobry GE, McNeeley SW, Cheng EC, Schultheiss TE. Beam characteristics of a retrofit-ted double-focused multileaf collimator. Med Phys 1998;25(9):1676-84.

3. Huq MS, Yu Y, Chen ZP, Suntharalingam N. Dosimet-ric characteristics of a commercial multileaf collimator. Med Phys 1995;22(2):241-7.

4. Huq MS, Das IJ, Steinberg T, Galvin JM. A dosimetric comparison of various multileaf collimators. Phys Med Biol 2002;47(12):N159-70.

5. Ezzell GA, Galvin JM, Low D, Palta JR, Rosen I, Sharpe MB, Guidance document on delivery, treatment plan-ning, and clinical implementation of IMRT: report of the IMRT Subcommittee of the AAPM Radiation Therapy Committee. Med Phys 2003;30(8):2089-115.

6. Webb S. Intensity modulated radiation therapy. Bristol and Philadelphia: Institute of Physics Publishing; 2001.

7. Nutting C, Dearnaley DP, Webb S. Intensity modu-lated radiation therapy: a clinical review. Br J Radiol 2000;73(869):459-69.

8. Schlegel W, Bortfeld T, Grosu AL. New technologies in radiation oncology. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2006. p. 187-207.

9. Bayouth JE, Wendt D, Morrill SM. MLC quality as-surance techniques for IMRT applications. Med Phys

120

100

80

60

40

20

0-2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

SiemensVarianElekta

Distance (cm)

Dos

e (%

)

1.5 2.0

Şekil 10. Elekta, Siemens ve Varian cihazlarına ait tongue & groove effect.


54

2003;30(5):743-50.10. Kung JH, Chen GT. Intensity modulated radiotherapy

dose delivery error from radiation field offset inaccu-racy. Med Phys 2000;27(7):1617-22.

11. Klein EE, Hanley J, Bayouth J, Yin FF, Simon W,

Dresser S, et al. Med Phys 2009;36(9):4197-212.12. Ling CC, Zhang P, Archambault Y, Bocanek J, Tang

G, Losasso T. Commissioning and quality assurance of RapidArc radiotherapy delivery system. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(2):575-81.

Documents

Turkish Journal of Oncology