Revisión de Revisión de Tumores carcinoidesTumores carcinoides

Dr. Yannko González Domínguez.Dr. Yannko González Domínguez.

Cirugía General.Cirugía General.

Caso clínicoCaso clínico Varón blanco de 26 añosVarón blanco de 26 años

Dolor FID 24 hrsDolor FID 24 hrs

de evolución de evolución Febrícula 37,5Febrícula 37,5

y Náuseas y Náuseas Examen físico: Examen físico: Blumberg positivoBlumberg positivo Defensa localizada FIDDefensa localizada FID

Diagnóstico : Diagnóstico :

Apendicitis agudaApendicitis aguda

Anatomía patológicaAnatomía patológica

MuestraMuestra:: Apéndice ileocecalApéndice ileocecalDescripción macroscópica:Descripción macroscópica:

Pieza de apendicetomía de 4x0,6 cm. , plegada sobre si misma con serosa extensamente verdosa por deposito de Pieza de apendicetomía de 4x0,6 cm. , plegada sobre si misma con serosa extensamente verdosa por deposito de

fibrina. Al corte alterna áreas ocre y otras hemorrágicas, y en lafibrina. Al corte alterna áreas ocre y otras hemorrágicas, y en la porción distalporción distal de la pieza se de la pieza se

reconocereconoce

un nódulo amarillento deun nódulo amarillento de 1 cm1 cm. . de diámetro, el espesor de la pared. Inclusión parcialde diámetro, el espesor de la pared. Inclusión parcial

Descripción microscópica:Descripción microscópica:

Apendice ileocecal que presenta áreas con ulceración de la mucosa e infiltración inflamatoria con necrosis que Apendice ileocecal que presenta áreas con ulceración de la mucosa e infiltración inflamatoria con necrosis que afecta todo el espesor de la pared extendiéndose la respuesta inflamatoria por la serosa. A nivel distal la afecta todo el espesor de la pared extendiéndose la respuesta inflamatoria por la serosa. A nivel distal la formación nodular descrita se corresponde con la presencia de células cuboideas de citoplasma claro y formación nodular descrita se corresponde con la presencia de células cuboideas de citoplasma claro y núcleo redondo de fina cromatina , que se dispone en forma de pequeños nidos y regueros, extendiéndose núcleo redondo de fina cromatina , que se dispone en forma de pequeños nidos y regueros, extendiéndose por todo el espesor de la pared desde la mucosa hasta la submucosa. Se hallan relativamente bien por todo el espesor de la pared desde la mucosa hasta la submucosa. Se hallan relativamente bien delimitados , y no muestran atípias , ni figuras ni mitosis. Con técnicadelimitados , y no muestran atípias , ni figuras ni mitosis. Con técnica

InmunohistoquímicaInmunohistoquímica muestra fuerte positividad conmuestra fuerte positividad con cromogranina cromogranina y sinaptoficinay sinaptoficina..

Diagnostico :Diagnostico :

Apendicitis aguda gangrenosaApendicitis aguda gangrenosa

Tumor carcinoide apendicularTumor carcinoide apendicular

HistoriaHistoria Descritos por primera vez hace más de 100 años Descritos por primera vez hace más de 100 años

1867: Langhans1867: Langhans Describe por primera vez un tumor carcinoide de Describe por primera vez un tumor carcinoide de

intestinointestino

1888 : Lubarsch1888 : Lubarsch Describe en detalle las lesiones encontradas de Describe en detalle las lesiones encontradas de

múltiples tumores en ileon distal de dos autopsiasmúltiples tumores en ileon distal de dos autopsias

1890 : Ransom 1890 : Ransom Primera descripción comprensible de los síntomas Primera descripción comprensible de los síntomas

clásicos del síndrome carcinoideclásicos del síndrome carcinoide

Continuación ….Continuación …. 1907 : Oberndorfer1907 : Oberndorfer uso por primera vez uso por primera vez El término El término karzinoidekarzinoide

Para describir tumores parecidos a los Para describir tumores parecidos a los adenocarcinomas pero comportamiento más adenocarcinomas pero comportamiento más indolenteindolente

1914: Gosset y Masson1914: Gosset y Masson

Reconocimiento de los tumores carcinoides Reconocimiento de los tumores carcinoides como neoplasias relacionadas con el sistema como neoplasias relacionadas con el sistema endocrinoendocrino

OrigenOrigen

Embriológico :Embriológico :

Células de la cresta neural Células de la cresta neural neuroectodermo y endodermoneuroectodermo y endodermo

Histológico :Histológico :

Derivan de células del sistema Derivan de células del sistema neuroendocrino difuso asociadas al neuroendocrino difuso asociadas al tracto digestivo y respiratorio.tracto digestivo y respiratorio.

Contenido de los gránulosContenido de los gránulos

1.1. SerotoninaSerotonina

2.2. CorticotropinaCorticotropina

3.3. HistaminaHistamina

4.4. DopaminaDopamina

5.5. Sustancia PSustancia P

6.6. NeurotensinaNeurotensina

7.7. ProstaglandinasProstaglandinas

8.8. CalicreinaCalicreina

Descritas en total Descritas en total más de 20 sustancias más de 20 sustancias contenidas en estos contenidas en estos gránulosgránulos

La La serotoninaserotonina es la más es la más importanteimportante produce:produce:

Síndrome carcinoideSíndrome carcinoide

FlushingFlushingDificultad respiratoria Dificultad respiratoria

(broncoconstricción)(broncoconstricción)DiarreaDiarreaPatología valvular cardiaca derecha Patología valvular cardiaca derecha

( afecta tricúspide y pulmonar)( afecta tricúspide y pulmonar)

Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial síndrome carcinoidesíndrome carcinoide

FlushingFlushing1.1. MenopausiaMenopausia

2.2. FeocromocitomaFeocromocitoma

3.3. MastocitomaMastocitoma

4.4. Flushing cutáneo benignoFlushing cutáneo benigno

5.5. Carcinoma medular de tiroidesCarcinoma medular de tiroides

6.6. Comidas o fármacosComidas o fármacos

Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria1.1. Asma bronquialAsma bronquial

2.2. AnafilaxiaAnafilaxia

3.3. Edema pulmonarEdema pulmonar

4.4. Aspiración cuerpo extrañoAspiración cuerpo extraño

DiarreaDiarrea1.1. GastroenteritisGastroenteritis

2.2. Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

3.3. Colitis infecciosaColitis infecciosa

4.4. Abuso de laxantesAbuso de laxantes

Síntomas cardiovascularesSíntomas cardiovasculares

1.1. Enfermedad reumática cardiacaEnfermedad reumática cardiaca

2.2. Endocarditis bacteriana subagudaEndocarditis bacteriana subaguda

3.3. Cardiomiopatía dilatadaCardiomiopatía dilatada

4.4. Disfunción de músculo papilar por Disfunción de músculo papilar por isquemiaisquemia

IncidenciaIncidencia 1-2 x 100 000 hab.1-2 x 100 000 hab.

Tracto gastrointestinal : 67,5 %Tracto gastrointestinal : 67,5 % Intestino delgado : 41,8 %Intestino delgado : 41,8 % Recto : 27,4 %Recto : 27,4 % Colon : 11,3 %Colon : 11,3 % Estómago : 8,7 %Estómago : 8,7 %

Sistema bronco-pulmonar : 25,3 %Sistema bronco-pulmonar : 25,3 %

Incidencia de metástasis : 12, 9 %Incidencia de metástasis : 12, 9 %

Segundas neoplasias Segundas neoplasias primarias malignasprimarias malignas

17 % de promedio17 % de promedio : varia del 12-46 % : varia del 12-46 % Son neoplasias más agresivasSon neoplasias más agresivas

1.1. Tracto gastrointestinal Tracto gastrointestinal

2.2. Tracto genitourinarioTracto genitourinario

3.3. Pulmones y bronquios Pulmones y bronquios

Aparecen en pacientes con diagnóstico de Aparecen en pacientes con diagnóstico de tumor carcinoide del tracto gastrointestinaltumor carcinoide del tracto gastrointestinal: :

Clasificación de los tumores carcinoidesClasificación de los tumores carcinoidesSitio de origen y subtipo histológicoSitio de origen y subtipo histológico Probable célula de origenProbable célula de origen Forma histológicaForma histológica Características clínicasCaracterísticas clínicas

Pulmones y bronquiosPulmones y bronquios

Bien diferenciadosBien diferenciados

( Carcinoides típicos )( Carcinoides típicos )

Célula endocrina epitelialCélula endocrina epitelial Poca atipia celularPoca atipia celular

Raras mitosisRaras mitosis

Usualmente indolenteUsualmente indolente

Secreta corticotropinaSecreta corticotropina

Rara vez secreta serotoninaRara vez secreta serotonina

Bien diferenciados Bien diferenciados

(Carcinoides atípicos)(Carcinoides atípicos)

Célula endocrina epitelialCélula endocrina epitelial Atipia celularAtipia celular

Incremento de mitosisIncremento de mitosis

Áreas de necrosisÁreas de necrosis

Usualmente agresivos Usualmente agresivos

Alta incidencia de Alta incidencia de

metástasismetástasis

Estomago Estomago

Asociados a gastritis crónica atrófica tipo AAsociados a gastritis crónica atrófica tipo A Células enterocromafinesCélulas enterocromafines Bien diferenciados Bien diferenciados

No invasivosNo invasivos

Indolente Indolente

A menudo múltipleA menudo múltiple

No asociado a síndrome carcinoideNo asociado a síndrome carcinoide

Asociado a síndrome de Zollinger - Ellinson o Asociado a síndrome de Zollinger - Ellinson o MEN -1MEN -1

Células enterocromafinesCélulas enterocromafines Bien diferenciados Bien diferenciados

No invasivosNo invasivos

Indolente Indolente

A menudo múltipleA menudo múltiple

No asociado a síndrome carcinoideNo asociado a síndrome carcinoide

Tumor carcinoide Tumor carcinoide esporádicoesporádico

Células enterocromafinesCélulas enterocromafines Bien diferenciado Bien diferenciado

A menudo invasivoA menudo invasivoAgresivo Agresivo

Alta incidencia de metástasisAlta incidencia de metástasis

síndrome carcinoide atípicosíndrome carcinoide atípico

Intestino delgadoIntestino delgado Célula endocrina epitelialCélula endocrina epitelial Bien diferenciadoBien diferenciado

Gránulos con (Gránulos con ( serotoninaserotonina

y sustancia P )y sustancia P )

A menudo múltipleA menudo múltiple

Localizado en ileonLocalizado en ileon

Asociado a síndrome carcinoideAsociado a síndrome carcinoide

Apendice Apendice Célula endocrina subepitelialCélula endocrina subepitelial Bien diferenciadoBien diferenciado

Gránulos con serotonina y sustancia P Gránulos con serotonina y sustancia P

indolenteindolente

ColonColon Célula endocrina epitelialCélula endocrina epitelial Bien diferenciadoBien diferenciado

Gránulos con serotonina y sustancia P Gránulos con serotonina y sustancia P

Se presenta en estadios avanzadosSe presenta en estadios avanzados

A menudo toma el colon derechoA menudo toma el colon derecho

Recto Recto Célula endocrina epitelialCélula endocrina epitelial Bien diferenciadoBien diferenciado

Gránulos con (glicentin y glucagón )Gránulos con (glicentin y glucagón )

Rara vez síndrome carcinoideRara vez síndrome carcinoide

Nueva clasificación de la OMSNueva clasificación de la OMSNeoplasias neuroendocrinasNeoplasias neuroendocrinas Gastro-entero-pancreáticasGastro-entero-pancreáticas

Tumor endocrino bien diferenciadosTumor endocrino bien diferenciados

< 2 % índice proliferación< 2 % índice proliferación Carcinoma endocrino bien diferenciadoCarcinoma endocrino bien diferenciado

2-15 % de índice de proliferación2-15 % de índice de proliferación Carcinoma endocrino pobremente Carcinoma endocrino pobremente

diferenciadodiferenciado

> 15 % de índice de proliferación> 15 % de índice de proliferación Tumores mixtos endocrinos - exocrinosTumores mixtos endocrinos - exocrinos

Localización más frecuenteLocalización más frecuente

Derivados de estructuras del intestino anteriorDerivados de estructuras del intestino anterior - Pulmones - Pulmones - Bronquios- Bronquios - Estómago- Estómago Derivados de estructuras del intestino medioDerivados de estructuras del intestino medio - Intestino delgado ( - Intestino delgado ( íleon distalíleon distal ) ) - - ApéndiceApéndice - Colon proximal- Colon proximal Derivados de estructuras del intestino posteriorDerivados de estructuras del intestino posterior - Colon distal - Colon distal - - RectoRecto

Otras localizacionesOtras localizaciones

EsófagoEsófago HígadoHígado PáncreasPáncreas Vías biliaresVías biliares TimoTimo

Divertículo de Divertículo de MeckelMeckel

PelvisPelvis ORLORL MamaMama

Distribución por edad y sexoDistribución por edad y sexo

Pulmones, bronquios y traqueaPulmones, bronquios y traquea : 5ta -6ta década de vida: 5ta -6ta década de vida

EstómagoEstómago : 6ta – 7ma década de vida , mujeres: 6ta – 7ma década de vida , mujeres

Intestino delgadoIntestino delgado : 6ta – 7ma década de vida: 6ta – 7ma década de vida

ColonColon : 6ta – 7ma década de vida: 6ta – 7ma década de vida

ApéndiceApéndice : 4ta – 5ta década de vida ,mujeres: 4ta – 5ta década de vida ,mujeres

RectoRecto : 6ta – 7ma década de vida: 6ta – 7ma década de vida

Presentación clínicaPresentación clínica Pulmones bronquios y tráqueaPulmones bronquios y tráquea : Neumonía recurrente,: Neumonía recurrente, Tos , hemoptisis,Tos , hemoptisis, Dolor torácicoDolor torácico EstómagoEstómago : Anemia,: Anemia, Dolor abdominalDolor abdominal

Intestino delgadoIntestino delgado : Dolor abdominal: Dolor abdominal Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

ColonColon : Dolor , anorexia , pérdida de peso: Dolor , anorexia , pérdida de peso

ApéndiceApéndice : Apendicitis aguda , descubrimiento accidental : Apendicitis aguda , descubrimiento accidental por otros procedimientos pélvicospor otros procedimientos pélvicos

RectoRecto : Sangrado rectal , dolor , estreñimiento: Sangrado rectal , dolor , estreñimiento

DiagnósticoDiagnóstico Clínico :Clínico :

1.1. Síntomas inespecíficos Síntomas inespecíficos

2.2. Síntomas de síndrome Síntomas de síndrome carcinoidecarcinoide

Laboratorio :Laboratorio :

1.1. En orina de 24 hrs En orina de 24 hrs 5HIAA.5HIAA.

2.2. Niveles séricos de Niveles séricos de cromogranina Acromogranina A

ImagenológicoImagenológico 1.1. RX TORAX/ABDOMEN RX TORAX/ABDOMEN

2.2. TAC TAC

3.3. RMNRMN

4.4. EGDEGD

5.5. Tránsito intestinalTránsito intestinal

Medicina nuclearMedicina nuclear

1.1. Octreoescan con Octreoescan con Octréotide marcado Octréotide marcado con indio 111con indio 111

Diagnóstico histológicoDiagnóstico histológico

InmunohistoquímicaInmunohistoquímica

Enolasas neuroespecíficas:Enolasas neuroespecíficas:

SinaptoficinaSinaptoficina

Cromogranina ACromogranina A

Ki 67 marcador de proliferación tumoralKi 67 marcador de proliferación tumoral

TratamientoTratamiento

Quirúrgico la elección estándarQuirúrgico la elección estándar

LobectomíasLobectomías Resecciones intestinales Resecciones intestinales Gastrectomías parciales o totalesGastrectomías parciales o totales Resecciones hepáticas Resecciones hepáticas HemicolectomíasHemicolectomías ApendicetomíasApendicetomías Resecciones anteriores bajasResecciones anteriores bajas Amputación abdominoperinealesAmputación abdominoperineales

Tratamiento Tratamiento Metástasis hepáticasMetástasis hepáticas

Resección quirúrgica de metástasis Resección quirúrgica de metástasis hepáticas hepáticas

Oclusión o embolización de arteria hepática Oclusión o embolización de arteria hepática Criocirugía Criocirugía Ablación por radiofrecuencia Ablación por radiofrecuencia Transplante hepático Transplante hepático

Tratamiento médico de Tratamiento médico de enfermedad metastásicaenfermedad metastásica

Análogos de la somatostatina Análogos de la somatostatina

Interferón alfaInterferón alfa

QuimioterapiaQuimioterapia

RadioterapiaRadioterapia

PronósticoPronóstico Depende del tamaño tumoral (Depende del tamaño tumoral (excepto excepto

intestino delgadointestino delgado)) Localización tumoral Localización tumoral

Localizados : Recto ,estómago, pulmón.Localizados : Recto ,estómago, pulmón.

No localizados: Ciego, páncreasNo localizados: Ciego, páncreas Presencia de metástasis Presencia de metástasis Presencia de síntomas de síndrome Presencia de síntomas de síndrome

carcinoidecarcinoide

SupervivenciaSupervivencia

Tasa global a 5 años : 67,2%Tasa global a 5 años : 67,2%

Mejores tasas de supervivencia a 5 añosMejores tasas de supervivencia a 5 años

Recto : Recto : 88,3%88,3% Broncopulmonar : Broncopulmonar : 73,5%73,5% Apéndice : Apéndice : 71,0%71,0%

ConclusionesConclusiones Frecuentemente Frecuentemente crecimiento indolentecrecimiento indolente y y

asintomáticosasintomáticos El tamaño se correlaciona con la presencia de El tamaño se correlaciona con la presencia de

metástasis metástasis excepto en el intestino delgadoexcepto en el intestino delgado Tratamiento Tratamiento quirúrgicoquirúrgico es la modalidad curativa es la modalidad curativa

estándar estándar Edad de aparición mas frecuente entre la Edad de aparición mas frecuente entre la 5ta y 6ta5ta y 6ta

década de vidadécada de vida Síndrome carcinoide en Síndrome carcinoide en < 10 %< 10 % de los casos de los casos Recurrencia tardía 5-10 añosRecurrencia tardía 5-10 años por lo que llevan un por lo que llevan un

largo periodo de seguimientolargo periodo de seguimiento

Muchas graciasMuchas gracias..