Tucker Leadership Lab Participant Information Form & Release of Liability

DISCLOSURE Tucker Leadership Lab (TLL) program involves a variety of activities that often include warm-ups, games, group initiative problems,

high and low challenge ropes course elements, and other rigorous physical activities. Although the level of participation in the TLL

program activity is at all times completely up to the individual’s choice, there is a risk of physical injury which must be assumed by

each participant.

TLL policy for participation in all programs requires that every participant provide certain health/medical information to the

instructors conducting programs, so that they are prepared to respond appropriately if the need arises. This information will be held

in confidence. Participants must complete the form and return it to TLL prior to participating in any activities.

PARTICIPANT INFORMATION

Name ___________________________________________ Age _______________ Sex M F

Organization/School _______________________________ Birthdate ____________________

Address _________________________________________ City _________________ State_____ Zip _________

Home Phone ____________________ Work Phone _____________________ Cell Phone ___________________

Current High School Student? YES NO Expected H.S. Graduation Year? _________

Please check if you do not wish to have your contact information shared with the William Jewell College Office of Admission.

RELEASE OF LIABILITY The undersigned understands that parts of the TLL program may be physically, mentally or emotionally demanding. The undersigned

affirms that the participant’s health is good, and that the participant is not under a physician’s care for any undisclosed condition that

bears upon his or her fitness to participate in TLL activities. The undersigned understands that each participant must assume the risk

of injury that could result from any of these activities. The undersigned releases TLL, William Jewell College, its employees, agents,

and representatives, officers and its Board of Trustees and invitees from any and all liability, claims or causes of action for loss of or

damage to property or any injury to the participant arising from participation in TLL activities.

__________________________________________________________________________ ___________________________

Participant’s Signature (If at least 18 years old) Date

___________________________________________________________________________ ___________________________

Parent or Guardian’s Signature (If participant is under 18 years old or has a guardian) Date

Emergency contact person __________________________Emergency phone number(s) _________________________

PHOTO/MEDIA RELEASE

I,______________________________________, grant TLL and persons acting for or through them the right to use,

reproduce, assign, and/or distribute photographs, files, videotapes, and sound recordings of the applicant for use in

materials they may create.

Signature_________________________________________ Date__________________________

Participants must complete the medical screening form in order to participate.

Medical Screening Form is provided on the back of this form or as an attachment.

Tucker Leadership Lab Medical Screening Form

Participant’s Name __________________________________________ Date____________________________

Please check the appropriate boxes and provide descriptions if necessary. All medical information is held in confidence.

Check Topic Description

Yes No Medical Device (hearing aide, prosthetic, bone brace, etc…)

Yes No

Past Injuries

Back Shoulder Knee Neck Ankle

Other ___________________

Yes No Pregnant

Yes No Smoker

Yes No Diagnosed with high blood pressure

Yes No Diabetic

Diabetic requiring medication

Yes No Seizures

Yes No Experienced a heart attack or heart condition

Yes No

Current Medications: prescribed, over-the-counter, inhaler, or psychiatric

Medication Taken For… Side Effects

Yes No

Allergies: food, medicine, or environmental

Allergy Reaction Medication Required

Yes No Other medical condition (mental, physical, or emotion) that may

influence your participation in the Tucker Leadership Lab event.

If you have any questions regarding the release form, medical screening form, or the event in which you are participating,

please contact the Tucker Leadership Lab staff.

Tucker Leadership Lab William Jewell College

500 College Hill Box 1030 Liberty, MO 64068

816-415-5079 info@tuckerleadership.org www.tuckerleadership.org

Laboratorio de liderazgo, Tucker Formulario Informativo del Participante y Descargo de Culpabilidad

REVELACIÓN

El programa del Laboratorio de Liderazgo, Tucker (TLL), involucra una variedad de actividades incluyendo calentarse, juegos,

problemas que se resuelvan por equipo, elementos de un curso que incorporan desafíos livianos e intensivos de cuerdas, y otras

actividades de ejercicios físicos bastante rigorosos. A pesar que el nivel de participación en el programa, TLL es en todo momento a

la discreción de cada uno, existe cierto riesgo de lesiones físicas que cada participante asuma

La política de TLL por la participación del joven en todos sus programas le exige cierta información de salud/constancia médica para

que sus instructores tengan lo necesario para responder en forma adecuada si la circunstancia la requiere. Toda la información será

guardada con confianza. Los participantes tienen que llenar el formulario y devolverlo a TLL antes de que el joven participe en

dichas actividades.

INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE

Nombre _________________________________________ Edad _______________ Sexo M F

Organización /Escuela ______________________________ Fecha de Nacimiento__________________________

Dirección ________________________________________ Ciudad _________________ Estado_____ C.P. _____

Tel. (casa) ______________________ Tel. (trabajo) _____________________ Te. Celular ___________________

Estudiante Actual de un High School SI NO Año de Graduación Anticipada _________

Por favor, marque aquí si UD. no está en acuerdo que la información suya sea compartida con la Of. De Admisión de William

Jewell College.

DESCARGO DE CULPABILIDAD

El firmante del presente entiende que unos elementos del programa de TLL pueden ser físicamente, mentalmente y emocionalmente

rigurosos. Además dicha persona afirma que el participante tenga buena salud y que no esté bajo cuidado médico por una

condición que limite su participación en las actividades de TLL. En seguida, el firmante entiende que cada participante asuma el

riesgo de lesiones que pueda resultar de cualquiera de dichas actividades. Finalmente, el firmante descarga el TLL, William Jewell

College, sus empleados, agentes, y representantes, oficiales y su Mesa Directiva como los que participan en las actividades de

cualquier riesgo legal, reclamos o causas de acción por la pérdida de o daño a propiedad y cualquiera lesión que resulta por su

participación en las actividades de TLL.

__________________________________________________________________________ ___________________________

Firma del Participante (Si tiene por lo menos 18 años) Fecha

___________________________________________________________________________ ___________________________

Firma del Papa/Mama o Tutor (Por acaso que el participante tenga menos de 18 años o tenga un tutor) Fecha

Persona de Contacto Emergente _______________________# de tel. por emergencia _________________________

PERMISO PARA TOMAR FOTOS Y PARA LA DISTRIBUCIÓN PUBLICITARIA

Yo,______________________________________, doy a TLL y las personas actuando en nombre de ello tenga el

derecho de usar, reproducir, designar y/o distribuir fotos, videos, y audio casetes de participante por los usos de

publicidad.

Firma_________________________________________ Fecha__________________________

Los participantes tienen que llenar el formulario médico antes que participen.

El Formulario Médico se encuentra por el lado opuesto de esta hoja o aparte.

Laboratorio de liderazgo, Tucker Formulario Médico

Nombre del participante __________________________________________ Fecha__________________________

Por favor, marque las cajitas correspondientes y provenga detallas donde sea necesario. Todo se mantiene en confianza.

Marque Ítem Detalla

Sí No Aparato Médico (audífono, postizo, refuerzo del hueso, etc.…)

Sí No

Lesiones Anteriores

Espalda Hombro Rodilla Cuello Tobillo

Otro ___________________

Sí No Embarazo

Sí No Fuma

Sí No Diagnosticado de Alta Tensión

Sí No Diabético/a

Diabetes que requiere medicamento

Sí No Temblores

Sí No Historia de ataque cardíaco o condición cardiaca

Sí No

Medicamentos Actuales: recetas, sin recetas, inhalador, o psiquiátricos

Medicamento Para que tome Otros resultados

Sí No

Alergias: comidas, medicamentos, o del medio ambiente

Alergia Reacción Medicamento Requerido

Sí No

Otras condiciones médicas (mental, física, o emocional) que

pueden influenciar su participación en el evento del laboratorio

de Liderazgo, Tucker.

Por acaso que tenga una pregunta acerca de este formulario o el evento, pueda comunicarse con el staff de TLL.

Tucker Leadership Lab William Jewell College

500 College Hill Box 1030 Liberty, MO 64068

816-415-5079 info@tuckerleadership.org www.tuckerleadership.org