Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Jacobo Zuluaga

7mo semestre.

Objetivos

• Clase de evidencia farmacológica

• Mecanismos de acción de los medicamentos

• Actividad física e insuficiencia cardíaca

Causas- Estado actual

• “The survival rate for myocardial infarction (MI) has greatly increased in recent years due to the success of thrombolysis and primary angioplasty. However, the ensuing epidemic of heart failure has created a major public health problem. Data from the UK suggest that heart failure affects approximately 2% of the population. Furthermore, prognosis for chronic heart failure (CHF) is poor the : a patient admitted to hospital with pulmonary edema has a poorer prognosis (the 5-year mortality rate is around 50%) than a patient presenting with a carcinoma in any organ other than the lung”.

Evidencia

Cambio hacia más fármacos

• “Sistòlica”

• “Diastòlica”

• Condiciones mèdicas: Ameritan evaluaciònrutinaria

• FACTORES DE RIESGO: Evaluar estructura y funciòn

Clasificación

Tratamiento general

• Dieta

• Ejercicio

Tratamiento farmacológico…

Antes y ahora…

“The exception is acute decompensation (acute heart failure, pulmonary edema, cardiogenic shock), where the

focus is on short-term survival; although the primary aim is still the reduction of preload and afterload using diuretics and vasodilators,

inotropes in the form of β-agonists are also used”

¿Antiarritmicos…? (I-II-III)

Calcioantagonistas

Antitrombóticos

Dilatación + FE<35%

Mecanismo de acción

Fact XIIa Kininógeno Angiotensinógeno

Pre-Kalicreína Kalicreína Renina

AT-1

Péptido

Inactivo

ECAEndotelio

PGE2-PGI

2

N.O.

VASODILATACION

AT-2

Bradikinina

QuimasaCatepsina

*

Transcriptionfactors

Activated PKCProtein Kinase

Phosphorylated Proteins

DAG Ca2+

Ca2+

PIP2

PLC

Ca2+Endoplasmic

reticulum

IP3

G protein

Angiotensin II -sartan family

LA NEFRONA Y LAS DIFERENCIAS REGIONALES EN LA REABSORCIÓN Carlos Rodríguez MD

DIURÉTICOS DE ASA Carlos rodríguez MD

Tiazidas (en HTA)

DIURÉTICOS TIAZÍDICOS

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

•USOS:

– Evitar hipokalemia en el tratamiento con

diuréticos tiazídicos y de asa.

– Hiperaldosteronismo primario y secundario.

– Mejorar la sobrevida en pacientes con falla

cardiaca moderada a severa

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Juan Manuel Senior MD

ANGIOTENSINOGENO

ANGIOTENSINA I

ANGIOTENSINA II

AT1

AT2

ECA

VASOCONSTRICCIONPROLIFERACIONRETENCION Na/H20SIMPATICO

VASODILATACIONANTIPROLIFERATIVO

↑BRADIQUININA FRAGMENTOSINACTIVOS

TOSANGIOEDEMA

RENINA

ALDOSTERONA

Nitratos

Mecanismo de Acción de los Nitratos

R-ONO2R-ONO2

NO R-SNO2

+ SH

GC

GTPGMPc

Célula endotelial Célula muscular lisa

-Arg

NO

Citrulina

R-ONO: NITRATO

RSNO: NITROSOTIOLES

GC: GUANILATO CICLASA

NO:OXIDO NITICO

Vasodilatación

Aspectos Farmacológicos

• Los nitratos generan ON:

– Actúan principalmente sobre el lecho venoso:

• Reducen la precarga

• Reducen la tensión parietal.

• Mejora la perfusión subendocárdica.

• Reducen el consumo de oxígeno miocárdico.

• Redistribuyen el flujo al miocardio isquémico.

• Inhiben la agregación plaquetaria.

HIDRALAZINA

Desarrolla rápidamente taquifilaxia.

Relaja directamente el músculo liso arteriolar: reduce

RVP ( coronaria, cerebral, renal) y presión arterial (más

diastólica)

Libera NA, estimulando el sistema nervioso simpático.

Poca hipotensión ortostática.

Porqué nos abstuvimos de recomendarlo por tanto tiempo…

Ejercicio regular y aterosclerosis

• Adaptaciones fisiológicas, en la función autonómica y metabólicas.

• Modificación de los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes, obesidad e hipercolesterolemia.

• Existe una disminución de la mortalidad independiente de los cambios que se presentan en los factores de riesgo coronarios.

• Función del endotelio vascular: El estrés de la pared en la superficie luminal de la célula endotelial, aumenta el flujo sanguíneo inducido por el ejercicio aumentando la capacidad vasodilatadora en modelos animales y humanos.

“Y hay más…”

• Disminuye adhesión plaquetaria.

• Disminuye la proliferación del músculo liso vascular. (Vía ON)

• La integración funcional del endotelio para incrementar el flujo sanguíneo

es el principal predictor independiente de la progresión de la enfermedad ateroesclerótica y del resultado clínico en pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria.

Mecanismos de protección del ejercicio regular

• En pacientes luego de un infarto agudo del miocardio, los programas de rehabilitación cardíaca basados en ejercicio, mejoran

la mortalidad pero no el riesgo de infarto recurrente.

• Efectos en la estenosis vascular, en la disfunción microvascular y en la microreología. Demostrado además para arterias coronarias

• El efecto del ejercicio en la regresión de la ateroesclerosis y en la formación de colaterales es controversial.

• Aumenta el transporte de L-arginina y la actividad de la sintasa de óxido nítrico.

• Protege contra la lesión por fenómenos de isquemia – reperfusión, al aumentar la liberación de la superóxido dismutasa intracelular y al inducir la expresión de proteinas de shock térmico en especial la HSP 72. En animales se ha visto un aumento del hasta del 500%.

En resumen, para la ICC…

• Disminución del riesgo trombogénico en enfermedad coronaria.

• En pacientes con FALLA CARDIACA el ejercicio mejora la calidad de vida y la capacidad de trabajo físico. Se ha observado un aumento del gasto cardíaco máximo, aumento del tamaño y numero de mitocondrias, incremento en las enzimas oxidativas en el músculo esquelético, reducción de la disfunción endotelial y disminución de las catecolaminas circulantes. Se ha visto mejoría en la morbilidad, pero aún no hay evidencia del efecto en la mortalidad.

Y también hay riesgos.

• lesiones musculoesqueléticas, 55% de las personas en un programa de 8 semanas. Este riesgo aumenta en obesos,

• El volumen debe ser incrementado progresivamente• La actividad física vigorosa aguda incrementa el riesgo de

muerte cardíaca súbita e infarto de miocardio en individuos con diagnóstico de enfermedad cardiovascular o enfermedad cardíaca oculta. La incidencia ha sido estimada en 1 muerte relacionada con el ejercicio por año por cada 15.000 a 18.000 hombres sanos.

• El ejercicio también aumenta transitoriamente el riesgo de infarto agudo del miocardio. Aproximadamente 5% al 10%de los infartos son relacionados con actividad física vigorosa.

Riesgos

• El riesgo relativo de infarto y muerte súbita relacionado con el ejercicio es más grande en individuos que son físicamente menos activos y quienes realizan actividades físicas vigorosas no acostumbradas.

• ¿Igual? evaluación cardiovascular especializada previa en algunos pacientes de alto riesgo.

• En personas que participan de los programas de rehabilitación cardíaca, la incidencia de paro cardiorrespiratorio, infarto agudo del miocardio no fatal y muerte es menor de 1 por cada 117.000, 220.000 y 750.000 pacientes - hora de participación, respectivamente.

ExTraMATCH Collaborative. BMJ, 2004;328:189

Fuentes

• www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/picrender.fcgi

• Clases magistrales: Carlos José Jaramillo, MD / Carlos Rodríguez, MD. U de A. 2008.

• Guías colombianas, europeas y norteamericanas para el estudio de la falla cardíaca.