TROUBLES DE LA CONDUCTION

BRADYCARDIE : POULS < 50 PLS/MN

NS

NAV

His

BranchesA

AVV

PQRS T

P = 80 msPR = 120 - 240 msQRS = 80 - 100 ms

QT = 350 ms

Temps de Conduction

Troubles de la Conduction Sino-Auriculaire

P

q

R

T

sNoeudsinusal

? ?

Bloc Sino-Auriculaire 2:1

? ?

A

AV

V

Bloc Sino-AuriculaireEchappement Jonctionnel

Causes des troubles de la

conduction

Dégénératif

Ischémique

Infectieuse (maladie de LYME )MétaboliqueToxiquePost-opératoire

( Kaliémie )

( Infarctus )( Vieillesse )

( Anti-arythmiques )( Bistouri )

Dysfonction sinusale et BSA

• Absence d’élaboration de l’influx du nœud sinusal

• Défaut de conduction du nœud à l’oreillette

Troubles de la Conduction Auriculo-Ventriculaire

P

q

R

T

s

NAV

His

Troubles de la conduction AV

Bloc AV 1°

BAV I

• Allongement du PR

BAV 2°Luciani

Wenckebach

BAV 2° Mobitz II

BAV II

• 2 types :– Mobitz I (Luciani- Wenckebach )

– Mobitz II

AV

A

V

BAV 3°bloc complet

BAV III

• Désynchronisation totale de l’oreillette et du ventricule

PR CourtPR Court< 120 ms

BLOCS DE BRANCHE

Bloc de branche G

Hémibloc Antérieur G

Hémibloc Postérieur G

Bloc de branche D

Explication Vectorielle:

1. Nd sinusal au nd AV sans obstacle (donc PR normal).

2. Dépolarisation rapide du ventricule gauche, déplacement rapide de l'onde vers V6.

3. Dépolarisation lente du ventricule droit, déplacement lent de l'onde vers V1.

Troubles de la conductionBBD

Troubles de la conductionBBD

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Troubles de la conductionBBG

Explication Vectorielle:

1. Nd sinusal au nd AV san obstacle (donc PR normal).

2. Dépolarisation rapide du ventricule droit, déplacement rapide de l'onde vers V1.

3. Dépolarisation lente du ventricule gauche, déplacement lent de l'onde vers V6.

Troubles de la conductionBBG

PR CourtPR Court< 120 ms

COMBINAISONS POSSIBLES

Combinaisons :

BBD + HBAG

BBD + HBPG

BBG + BBD = BAV III !!!

LA SOLUTION…La stimulation

cardiaque...

Bradycardies: traitement

LE STIMULATEUR

La Pile

Le Circuit

Connecteur (s)

Sonde à fixation passive

Sonde à fixation active

Vis rétractable avec capsule de Stéroïdes

OD

VD

V.Jugulaire interne

V.Jugulaire externe

V. Céphalique

V.Sous Claviere

VCS

VCI

Voies d’abord

La stimulation simple chambre

• Un stimulateur et une sonde…

– Soit dans l’oreillette (AAI)– Soit dans le ventricule (VVI)

1000 ms

Le mode VVI• Stimulation à la fréquence de base

programmée

• Inhibition du stimulateur par un complexe ventriculaire spontané

Stimulation Double Chambre

• Le système double chambre utilise deux sondes :

– Une sonde auriculaire

– Une sonde ventriculaire

Le mode DDD

• Le stimulateur privilégie la synchronisation auriculo-ventriculaire quel que soit le cas de figure.

C’est fini….

PR CourtPR Court< 120 ms

InterprétationBlocs de branche

Bloc de branche G

Hémibloc Antérieur G

Hémibloc Postérieur G

Bloc de branche D

PR CourtPR Court< 120 ms

InterprétationBlocs de branche

Combinaisons :

BBD + HBAG

BBD + HBPG

BBG + BBD = BAV III !!!

InterprétationBloc de branche gauche

QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet)

Le septum s’active de D à G : QRS négatif en V1

Le VG s’active en retard après le VD : RR’ en V6

L’axe de QRS est inchangé ou horizontal

DI

aVF

AGD

PG

InterprétationBloc de branche droit

DI

aVF

AGD

PG

QRS ≥ 100 ms (bloc incomplet) ≥ 120 ms (complet)

Le septum s’active de G à D : QRS positif en V1

Le VD s’active en retard après le VG : rSR’ en V1

L’axe de QRS est inchangé

InterprétationHémibloc Antérieur G

QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble

Le VG s’active de bas en haut par l’hémibranche postérieure : axe gauche < - 45°DI

aVF

AGD

PG

InterprétationHémibloc Postérieur G

QRS fin ou peu élargi : le VG et le VD s’activent ensemble

Le VG s’active de haut en bas l’hémibranche antérieure : axe droit > 120°DI

aVF

AGD

PG

Ci contre BBD + HBPG

Principales anomalies Principales anomalies rythmiquesrythmiques

• Les bradycardiesLes bradycardies Par dysfonction sinusale Par trouble de la conduction auriculo-ventriculaire

• Les tachycardiesLes tachycardies Supra-ventriculaires : flutter, fibrillation auriculaire Jonctionnelles : Bouveret, RR sur WPW Ventriculaires : tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire

1 - Noeud sinusal :

Dysfonction sinusale OD

OG

TROUBLES DE LA CONDUCTION

2 - Périphérie NS :

Blocs sino-atriaux

3 – NAV, His et branches :

Blocs auriculo-ventriculaires4 –Branches, Hémibranches

Blocs de branche, Hémiblocs

Nœud sinusal

Nœud auriculo-ventriculaire

Faisceau de His

Branche droite

Branche gauche

Hémibranche antérieure

Hémibranche postérieure

Réseau de His-Purkinje

ODOG

LES VOIES DE CONDUCTION

BAV

NAV

His

Branches

Hémibranches

Ralentissement / blocage Permanent / Intermittent

Tous les BAV ne siègent pas forcément dans le NAV !!!

ODOG

2 - ECHAPPEMENT

PRENANT LE RELAI

1 - ARRET SINUSAL

NOTION D’ECHAPPEMENT

1 - Noeud sinusal :

Dysfonction sinusale OD

OG

FREQUENCES D’ECHAPPEMENT

2 - Périphérie NS :

Blocs sino-atriaux

3 – NAV, His et branches :

Blocs auriculo-ventriculaires4 –Branches, Hémibranches

Blocs de branche, Hémiblocs

OD/OG # 50

NAV # 40

HIS # 35

Purkinje

VD VG # 30

Fréquence de l’échappement

Atrio-Ventricular BLOCK

Blocs sino-atriauxRalentissement ou blocage entre le NS et le myocarde atrial

Permanent / Intermittent :

Ondes P manquantes ponctuellement ou en permanence

BRADYCARDIE

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS NS

P

NS

P

NS

P

NS NS NS NS NS NS

BSA I

Ralentissement sans blocage : Invisible sur l’ECG

BSA II

Blocage intermittent : onde P parfois absente

BSA III

Blocage permanent : aucune onde P

Dysfonction Sinusale

Dysfonction sinusaleDysfonction sinusale : fréquence sinusale lente, très lente, voire nulle

Le potentiel du NS ne se voit pas sur l’ECG

Seule se voit l’onde P = dépolarisation du myocarde atrial D et G

BRADYCARDIE

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

NS

P

Bloc sino-atrial1er degré

RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX

PAS D’ONDE P ABSENTE

Bloc sino-atrial2e degré

RALENTISSEMENT MAIS PASSAGE DE L’INFLUX

PARFOIS BLOCAGE : ONDE P PARFOIS ABSENTE

Blocage Intermittent entre NS et oreillettes

Bloc sino-atrial2e degré

Absence ponctuelle d’une onde P

Bloc sino-atrial3e degré

BLOCAGE PERMANENT

RYTHME D’ECHAPPEMENT D’AVAL

Bloc sino-atrial3e degré

Normal entre 120 et 200 ms, constant

PR long : ≥ 200 ms

BAV I

Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré :

PR ≥ 200 ms

Constant

Pas d’ondes P bloquées

Ralentissement sans blocage dans le NAV, le His ou ses branches

Normal entre 120 et 200 ms, constant

PR long : > 200 ms

BAV II type I

Bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré type Wenckebach

Allongement du PR progressif (PR de base normal ou long)

Jusqu’au blocage d’une onde P

Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches

BAV II type II

Bloc auriculo-ventriculaire du 2er degré type Mobitz

Blocage intermittent d’une onde P, parfois régulier : 1 onde P sur 2 bloquée

Sans allongement préalable du PR

Blocage intermittent dans le NAV, le His ou ses branches

BAV III « complet »

Bloc auriculo-ventriculaire du 3er degré ou complet

Blocage permanent des ondes P

Relai ventriculaire « rythme d’échappement »

Avec P > R et dissociation complête A / V

Blocage permanent dans le NAV, le His ou ses branches

BAV IIIEchappement

BRADYCARDIESBRADYCARDIES

BradycardieSINUSALE

P REGULIERS P ABSENTE(S) ONDES PBLOQUEES

BAV II

Après allongement PR : BAV II type 1Sans allongement PR : BAV II type 2

DISSOCIATION P/R COMPLETE

BAV III

ACTIVITE ATRIALE

P ≤ R P > R

Arrêt sinusalBSA II ou III

Blocs de branche et Hémiblocs

Bloc de branche G

Hémibloc Antérieur G

Hémibloc Postérieur G

Bloc de branche D

BBD + HBAG

BBD + HBPG

BBG + BBD = BAV III !!!

BBD + HBAG + HBPG = BAV III

Blocs de branche et HémiblocsCombinaisons

1000 ms

Exemple : Fréquence de base 60 min-1, soit IE = 1000 ms

Le mode VOO

• Stimulation ventriculaire en mode asynchrone

V

A

D

O

I

T

D

O

V

A

D

O

Le code international

SI LA QUATRIEMELETTRE EST LA LETTRE : RLE PM EST ASSERVIA L’EFFORT .

1000 ms

Le mode VVT

• Impulsion synchrone de chaque QRS spontané

Réponse aux Myopotentiels

VVI

VVT

Les Modes Asservis

– Permettre une augmentation de la fréquence de stimulation lorsque le sinus ne joue plus son rôle.

Indicateur

Ventilation minute

Activité

QT / GDV

T°

dP/dtPEP

CAPTEUR

FILTRE

ALGORITHME

F. DE STIMULATION

Principe d’un système d ’asservissement

Repos

Effort

Stimulation à Fréquence Asservie VVI-R