TROMBOPROFILAXIS

9Rev. Chil. Anestesia, 37: 9-20 (Mayo), 2008

TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

DRA. ANA MARÍA ESPINOZA U*.

SUMMARY

Venous thromboembolic disease (VTD),manifested as deep venous thrombosis (DVT),pulmonary embolism or both, is a source ofmorbidity and mortality in patientes undergoingsurgery. Pulmonary embolism is the most com-mon cause of preventable death in patient hos-pitalized for surgical procedures. The risk ofVTD is determined by combination of indivi-dual predisposing factors and the specific typeof surgery. At moment, routine and systematicprophylaxis whit pharmacological and/or me-chanical methods, is the best strategy to reduceTED after surgery, in patient at risk. Withoutprophylaxis, the incidence of DVT is about14% in gynaecological surgery, 22% in neuro-surgery, 26% in abdominal surgery and 45-60%in orthopaedic surgery. In patients with malig-nancy these rates are markedly higher. Howe-ver, although we have this knowledge and theavailability of effective prophylactic methodsand consensus guidelines, VTD is still a majorproblem in surgery. This article reviews the cu-rrent evidence-based guidelines on VTD pre-vention and its aim is to aid in the recognitionof high risk patients and selection of the bestthromboprophylaxis choice, according to thekind of surgery.

RESUMEN

La enfermedad tomboembólica (ETE), ma-nifestada como trombosis venosa profunda(TVP), tromboembolismo pulmonar (TEP) oambos, es causa de morbilidad y mortalidad enpacientes quirúrgicos. Actualmente el TEP esconsiderado la causa más frecuente de muerteprevenible, en pacientes hospitalizados porprocedimientos quirúrgicos. El riesgo de ETEestá determinado por la combinación de facto-res predisponentes individuales y el tipo de ci-rugía a que se someterá el paciente. Hasta elmomento, la mejor estrategia para prevenirETE en pacientes de riesgo, es la implementa-ción rutinaria y sistemática de profilaxis far-macológica y/o mecánica. En pacientes sinprofilaxis, la incidencia de TVP en pacientesginecológicas es de 14%, 22% en neurociru-gía, 26% en cirugía abdominal y entre 45-60%en pacientes de cirugía ortopédica. En pacien-tes portadores de cáncer, estas cifras aumentanen forma importante. Sin embargo, a pesar detener conocimiento de estas cifras y de dispo-ner de guías clínicas y métodos profilácticoseficaces, la ETE persiste como un problemaimportante. Este artículo revisa las actualesguías para prevenir ETE, basadas en la eviden-cia científica, y su objetivo es estimular la pes-quisa de pacientes de mayor riesgo y elegir lamejor alternativa de tromboprofilaxis en cadagrupo quirúrgico en particular.

INTRODUCCIÓN

Actualmente el TEP es considerado la causamás frecuente de muerte prevenible, en pacien-

* Depto. Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico U.de Chile. Profesor Asistente Universidad de Chile.E mail: [email protected]

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tes hospitalizados por causa quirúrgica. El 10%de las muertes intrahospitalarias son atribuidasa TEP1, sin embargo, a pesar de tener conoci-miento de lo descrito anteriormente y de dispo-ner de métodos tromboprofilácticos efectivos,la enfermedad tromboembólica (ETE) persistecomo un problema importante. Una de las razo-nes que podrían explicar lo anterior, es la resis-tencia por parte de los médicos a indicarfármacos tromboprofilácticos en el período pe-rioperatorio. Esto puede deberse, no sólo al te-mor de tener complicaciones hemorrágicas eneste grupo de pacientes, sino que también al es-cepticismo del costo beneficio de los métodostromboprofilácticos y al desconocimiento de lamagnitud del problema. A lo anterior debemossumar los cambios demográficos ocurridos enlas últimas décadas, lo que hace que habitual-mente nos enfrentemos a una población de ma-yor riesgo de ETE, como son los pacientesañosos, pacientes sometidos a cirugía por cán-cer, recambios articulares, coexistencia de una omás patologías crónicas, grandes cirugías resec-tivas, etc.

Hasta hace algunos años se pensaba queTVP y TEP eran entidades clínicas distintas yque la primera antecedía a la segunda y no ne-cesariamente era tan grave. Sin embargo se hademostrado repetidamente que cerca del 50-80% de pacientes que cursan con TVP clínico,tienen TEP asintomático y que por otro lado, enel 80% de pacientes cursando con TEP, se pue-de demostrar TVP asintomático2. Es más, laprimera y única manifestación de ETE puedeser el TEP fatal. Dado esta coexistencia, hoy endía se consideran una misma entidad y esperarinstaurar tratamiento posterior a un episodio deTVP es ilógico, tardío e ineficiente. Tambiénexiste evidencia que el seguimiento rutinario yestudios de laboratorio, no han demostrado ren-dimiento para reducir la ETE sintomática ni elTEP fatal, además de ser caros y engorrosos.

Actualmente existe contundente evidencia,que sustenta que lo único que hasta el momentoha demostrado ser eficiente, es la profilaxis.

El objetivo de la profilaxis no sólo es preve-nir el TEP fatal, sino también la TVP y el TEPno fatal, ya que a largo plazo las secuelas tienenrelevancia clínica y económica1,2. Complicacio-nes derivadas de ETE son el síndrome postfle-

bítico, recurrencia de ETE, hipertensión pulmo-nar crónica y complicaciones hemorrágicas de-rivadas del uso prolongado de anticoagulantes.

En esta revisión analizaremos las guías vi-gentes para prevención de ETE en el pacientequirúrgico, las que nos permiten identificar pa-cientes de mayor riesgo y hacer un uso más ra-cional de los tromboprofilácticos disponibles1.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

En 1884 Rudolp Virchov, propuso que laformación de un trombo venoso era el resultadode al menos uno de tres factores: daño endote-lial, éstasis sanguíneo e hipercoagulabilidad.Esta teoría se mantiene vigente hasta el día dehoy, sobre todo en el ámbito quirúrgico, dondehabitualmente está presente más de un factor3.En el período perioperatorio se estimula un es-tado procoagulante que se genera como res-puesta al trauma hemostático para reparar eldaño endotelial. El éstasis sanguíneo se explicapor la disminución de la actividad de la bombamuscular que activa la circulación venosa deextremidades inferiores, secundaria a la inmovi-lidad, producto del reposo y de la relajaciónmuscular secundaria a la anestesia.

La incidencia actual de ETE diagnosticadaes de 1-2 por 1.000 personas de la poblacióngeneral2 y dentro de la población quirúrgica laincidencia descrita para TVP es de 15-30% ypara TEP 0,2-0,9%, en pacientes sometidos acirugía general sin profilaxis. Para cirugía gine-cológica la incidencia de TVP sin profilaxis esde 14%, para neurocirugía 22%, cirugía ortopé-dica 45-60%. En los pacientes portadores decáncer estas cifras aumentan en forma impor-tante1,4.

Aunque la mayoría de estos eventos sonasintomáticos, producto de trombos confinadosa venas de la pantorrilla que se resuelven es-pontáneamente, un tercio de estos trombos pue-den comprometer venas profundas proximales.El compromiso de venas proximales puede darsíntomas de TVP y/o TEP, que se produce pos-terior a la fragmentación del trombo. Posterior aun episodio sintomático de TVP, la resolucióndel trombo es lenta a pesar del tratamiento anti-coagulante y después de un año, en la mitad de

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los pacientes aún hay presencia de trombo. Laresolución completa es más difícil aún en pa-cientes con cáncer o trombos iniciales de grantamaño3.

De los pacientes que evolucionan con TEPfatal, el 25% se presenta como muerte súbita2 yel 10% muere dentro de la primera hora, habi-tualmente sin diagnóstico claro ni recibir trata-miento adecuado. Un 5% adicional, igual muerea pesar de recibir tratamiento. De los pacientesque sobreviven y reciben tratamiento, el 50%evoluciona con disfunción ventricular derecha yun 5% desarrolla hipertensión pulmonar cróni-ca. El período de mayo riesgo para TEP fatal esentre los 3 y 7 días postoperatorios3.

El 10% de los pacientes con TVP evolucio-na con síndrome postflebítico, que se debe a lapresencia de trombos residuales. Esta oclusión einsuficiencia venosa persistente, genera edema,disconfort, dermatitis y úlceras, lo que final-mente se traduce en disminución de la calidadde vida y aumento del gasto en salud1.

La recurrencia de ETE es otra complicacióna largo plazo. El riesgo de recurrencia posteriora un evento tromboembólico depende de la pre-sencia o no de factores de riesgo permanentes.Por ejemplo si el factor de riesgo fue sólo la ci-rugía, el riesgo posterior a la suspensión del tra-tamiento anticoagulante, es de 3% al año3. Encambio en aquellos pacientes que poseen facto-res de riesgo permanentes, como cáncer, trom-bofilias, trombosis idiopáticas, el riesgoaumenta a un 10% por año.

El riesgo de recurrencia es igual para pa-cientes con TVP que TEP, sin embargo la recu-rrencia como TEP fatal, es 2 a 3 veces mayor,posterior a un episodio de TEP que TVP. Des-pués de un episodio inicial de TEP, la recurren-cia como TEP es de un 60%, en cambio poste-rior a un episodio inicial de TVP, la recurrenciacomo TEP es de un 20%3.

INCIDENCIA DE TEP CLÍNICO Y FATALSEGÚN GRUPO DE RIESGO DE ETE, EN

PACIENTES SIN PROFILAXIS:

Riesgo ETE TEP Clínico TEP fatal (%)

Bajo 0,2 <0,001Moderado 1 - 2 0,1 - 0,4Alto 2 - 4 0.4 - 1Muy alto 4 - 10 0.2 - 5

FACTORES DE RIESGO

Los pacientes sometidos a cirugía son consi-derados un grupo de mayor riesgo de presentarETE, pero evidentemente no todos los pacientesnecesitan recibir tromboprofilaxis. La decisiónde implementar tromboprofilaxis depende de laestratificación de riesgo que se haga, es decir dela identificación de grupos de mayor o menorriesgo de ETE. Lo anterior está determinadopor el tipo de cirugía en particular, más la pre-sencia de factores de riesgo individuales.

Dentro de las cirugías identificadas de ma-yor riesgo, están la cirugía traumatológica yortopédica (fractura de cadera, fractura extremi-dad inferior, artroplastía cadera y rodilla) y lacirugía general mayor. Se considera cirugía ge-neral mayor a aquella cirugía intraabdominal ointratorácica que se prolongue por más de 30minutos. También dentro de este rango están lacirugía urológica mayor, cirugía gineco-oncoló-gica, neurocirugía y cirugía cardíaca1,4,5.

La literatura considera que la cirugía lapa-roscópica y artroscópica poseen un riesgo rela-tivo bajo perse, pero si los pacientes poseenotros factores de riesgo adicionales o el proce-dimiento quirúrgico es complicado o muy largo,el riesgo en este grupo quirúrgico aumenta.

En relación con los factores de riesgo indivi-duales, existen factores adquiridos y heredita-rios. Algunos han sido identificados de mayorriesgo para ETE, pero el valor predictivo exactode cada uno, no está claro. Como no ha sido po-sible aún establecer este valor, somos incapacesde predecir que paciente portador de un deter-minado factor de riesgo individual, hará ETEclínica. Lo que sí ha demostrado tener impor-tancia es el efecto aditivo de los factores, es de-cir, a mayor número de factores, mayor riesgode ETE1,6.

Dentro de los factores individuales, la edades un factor considerado importante. La ETE esinfrecuente en menores de 20 años, pero pre-senta un importante aumento después de loscuarenta años. La incidencia se duplica, porcada década de la vida después de los cuarentaaños. No se han encontrado diferencias por gé-nero6,7.

Los pacientes portadores de cáncer poseenmayor incidencia, al igual que el antecedente de

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haber tenido un episodio de ETE. Se ha estima-do que la tasa de recurrencia a 6 meses despuésdel primer evento es de un 7%, a pesar del trata-miento anticoagulante7. Los pacientes portado-res de cáncer que se someten a cirugía, poseenel doble de riesgo de TVP y tres veces más ries-go de TEP fatal. Este riesgo varía según el tipode cáncer, siendo mayor en tumores malignoscerebrales, adenocarcinoma del ovario, pán-creas, colon, estómago, pulmón, próstata y ri-ñón1,7.

Los pacientes portadores de trombofilias,también son de mayor riesgo, ya que por su es-tado de hipercoagulabilidad se favorece la for-mación de trombos. Las trombofilias pueden seradquiridas (Síndrome anticuerpos antifosfolipí-dicos) o congénitas (deficiencia proteína C o S,mutación FV Leiden, deficiencia de Antitrom-bina, hiperhomocisteinamia, etc.)2,6,7.

También existen descritos otros factores aso-ciados, los que se enumeran en la siguiente cua-dro resumen:

Cirugía Trauma múltiple

Antecedente de ETE Reposo prolongado (mayor 3 días)

Cáncer Strok paralítico

Edad mayor de 40 años Síndrome nefrótico

Injuria medular Síndrome mieloproliferativo

Insuficiencia cardiaca Insuficiencia respiratoria

Insuficiencia respiratoria Quimioterapia

Obesidad Vía venosa central

Venas varicosas Terapia reemplazo hormonal

Embarazo, puerperio Anticonceptivos orales

Trombofilias Enfermedad intestinal inflamatoria

Tabaco

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Para simplificar este proceso de estratifica-ción en el paciente quirúrgico, las actualesguías clasifican a los pacientes en cuatro gruposde riesgo, teniendo como determinantes el tipode cirugía, la edad y la presencia de factores deriesgo adicionales1,4,5:

Bajo – cirugía menor en pacientes meno-res de 40 años sin factores de ries-go adicionales.

Moderado – cirugía menor y mayor en pacien-tes entre 40 y 60 años sin factoresde riesgo adicionales.

– cirugía menor en pacientes confactores de riesgo adicionales.

Alto – cirugía mayor y menor en pacien-tes mayores de 60 años.

– pacientes entre 40 y 60 años confactores de riesgo adicionales(cáncer, trombofilia, antecedentede ETE).

Muy alto – cirugía en pacientes con múltiplesfactores de riesgo adicionales (an-tecedente de ETE, mayor de 40años, cáncer o estado de hipercoa-gulabilidad).

– cirugía de: artroplastía de caderaartroplastía de rodilla.fractura de cadera y pierna.

– pacientes con diagnóstico de:lesión medulartrauma múltiple

INDICACIÓN DE TROMBOPROFILAXIS

Desde 1986 el Colegio Americano de Ciruja-nos de Tórax, publica guías destinadas a la pre-vención de ETE, las que han sido actualizadascada dos o tres años. Las actuales guías clínicaspara prevención y manejo de ETE fueron publi-cadas el año 2004 y recogen la experiencia decinco conferencias de consenso y poseen la granvirtud de estar basadas en la evidencia científica:Seventh American College of Chest PhysiciansConference on Antithrombotic and ThrombolyticTherapy: Evidence- based Guidelines1.

La decisión de implementar terapia trombo-profiláctica, requiere de la comprensión de labase de las recomendaciones, para los diferen-tes grupos de riesgo. Actualmente disponemosde distintos métodos y drogas tromboprofilácti-cas, por lo que necesitamos saber cual es la me-jor opción para cada caso en particular.

La mayor o menor “fuerza” de las distintas re-comendaciones disponibles, deriva una escala degraduación, que se genera a partir del análisis dedos aspectos fundamentales. El primer aspecto

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evalúa la relación riesgo-beneficio de cada inter-vención clínica en particular, considerando por unlado el costo económico, riesgos asociados y porotro la eficiencia, midiendo disminución de even-tos tromboembólicos clínicos y subclínicos objeti-vados. Esta escala comprende dos grados. GradoI: el beneficio y la seguridad superan en forma im-portante a los riesgos y costos. Grado II: el benefi-cio es mayor que el riesgo, pero teniendo presentelas características individuales del paciente, sepueden considerar varias opciones.

El segundo punto, mide la calidad de la meto-dología científica empleada en los distintos traba-jos disponibles. Grado A: estudios clínicosrandomizadaos con resultados consistentes. GradoB: estudios clínicos randomizados con resultadospoco consistentes o metodológicamente débiles.Grado C considera estudios observacionales o ex-trapolaciones de estudios clínicos randomizados agrupos similares y posee dos subcategorías: GradoC y C+. Grado C+: los datos obtenidos son “abru-madoramente convincentes”. Grado C: existen re-sultados que avalan una recomendación de uso.

De este modo, teniendo presente la solidez dela evidencia y la claridad del balance riesgo-bene-ficio, las recomendaciones pueden caer indistintascategorías, teniendo una fuerza de recomendaciónmayor las categorías 1A y 1C+, fuerza intermedia1C y 2A y menor fuerza para 2C+, 2B y 2C. Clí-nicamente lo anterior se traduce en que el tipo detromboprofilaxis sugerida constituye una “reco-mendación” y debería ser aplicada sin reserva entodos los casos en 1A y en la mayoría de los casosy circunstancias para 1C+. Cuando la categoríaposee fuerza intermedia, constituye una “sugeren-cia” y el tipo de tromboprofilaxis debería aplicarseprobablemente a la mayoría de los pacientes, de-pendiendo de las circunstancias y/o condición so-cial del paciente8.

RECOMENDACIONES

Los pacientes de bajo riesgo no tienen indica-ción de profilaxis específica, sólo una activa y pre-coz movilización. Todos los pacientes consideradosde muy alto, alto y moderado riesgo deben recibirprofilaxis, según las guías clínicas vigentes1,4.

En pacientes de riesgo alto y moderado sesugiere combinación de métodos mecánicos yfarmacológicos. Las heparinas de bajo peso mo-

lecular (HBPM) son las drogas gold standarden este momento para pacientes de mayor ries-go, sólo en cirugía por fractura de cadera se vesuperada por Fondaparina. Actualmente dispo-nemos de varias HBPM (dalteparina, nadropari-na, enoxaparina) y si bien difieren en algunasde sus características farmacológicas, no hayevidencia importante que una u otra ofrezcamayor ventaja5.

Actualmente no existe consenso en relacióncon el momento más adecuado del inicio de laterapia. El inicio previo a la cirugía parece obvio,teniendo presente las observaciones que sugierenque el principal estímulo protrombótico es la ac-tivación intraoperatoria de la coagulación. Hastael momento no existe evidencia convincente, queestablezca que el inicio de la tromboprofilaxis enel período preoperatorio, se asocie a menor inci-dencia de eventos tromboembólicos1,5. Por otrolado, las complicaciones hemorrágicas son espe-cialmente temidas en el ámbito quirúrgico, sinembargo no existe suficiente evidencia que hayademostrado una mayor incidencia de este tipo decomplicaciones, cuando estos fármacos son debi-damente indicados. A pesar que algunos trabajoshan mostrado diferencias, la relación riesgo be-neficio apoya su indicación5. Probablementehasta que no exista mayor evidencia, el inicio de-bería postergarse no más allá de 8-12 horas en elperíodo postoperatorio o idealmente a las 4-6hrs. con mitad de dosis. En pacientes con mayorriesgo de hemorragia, por patologías concomi-tantes o por cirugías asociadas a pérdidas sanguí-neas importantes, se deben indicar métodosmecánicos o métodos farmacológicos cuando elriesgo de hemorragia haya disminuido1.

La mayoría de los fármacos anticoagulantesde uso actual (heparina no fraccionada, HBPM,Fondaparina, Inhibidores de Trombina), poseeneliminación renal, por lo que hay que tener pre-caución en los pacientes con deterioro de lafunción renal, ya que estos fármacos se puedenacumular y aumentar el riesgo de hemorragia1.

Otro punto de debate es por cuanto tiempose debe prolongar la terapia tromboprofiláctica.En cirugías de muy alto riesgo se sugiere pro-longar terapia más allá del alta. Se ha demostra-do que al mantener terapia por 4-6 semanas enpacientes de cirugía mayor ortopédica, se logradisminuir la presencia de trombos objetivadospor venografía, en un 50% de los casos1,5.



CIRUGÍA GENERAL

El riesgo actual de ETE asociado a cirugíageneral, es desconocido. La incidencia descritapara TVP de 15-30% y TEP 0.2-0,9%, se basóen trabajos publicados entre 1968 y 1984, enpacientes que no recibían tromboprofilaxis. Laincidencia actual es probablemente menor, yaque los estudios incluyen pacientes bajo acciónde tromboprofilácticos. A lo anterior además,hay que agregar otros factores “protectores”como los avances en el cuidado perioperatorio yla activa y precoz movilización. Sin embargo,como antes fue mencionado, hoy en día nos en-frentamos a pacientes más añosos, con patolo-gías concomitantes y que además se exponen acirugías resectivas mayores. También hay que

agregar que actualmente la estadía intrahospita-laria tiende a ser más corta, lo que incide en unmenor período de cobertura profiláctica.

Ya sabemos que la duración y tipo del pro-cedimiento son importantes, lo que se ve refle-jado en una menor incidencia de ETE, enpacientes sometidos a cirugía ambulatoria1.

Dentro de los factores individuales paraETE y que tendrían mayor importancia en pa-cientes sometidos a cirugía general, están: edad,cáncer, antecedente de ETE, obesidad, venasvaricosas y uso de terapia estrogénica1,4.

En relación con el rol de la anestesia neu-roaxial, aparentemente en ausencia de profilaxisel riesgo de ETE sería más bajo en pacientes so-metidos a esta técnica, versus anestesia general.Sin embargo, este efecto pierde importancia en

TABLA RESUMEN TROMBOPROFILAXIS RECOMENDADA

Riesgo de ETE Recomendación actual

Bajo Movilización temprana y agresiva (1C+)Sin recomendación específica

Moderado HBPM (≤3.400 U diarias) (1A)HNF (5000 u cada 12 horas) (1A)

Alto HBPM (> 3.400 U diarias) (1A)HNF ( 5000 u cada 8 horas) (1A)Combinación métodos farmacológicos y mecánicos (1C+)

Muy alto

Cirugía General HBPM (> 3.400 U día) o HNF (5000u cada 8 horas) (1A)Combinación de métodos farmacológicos y mecánicos (CNI, MCG o ambos) (1C+)

ATP cadera o rodilla HBPM (>3.400 U día) (1A)Fondaparinux 2.5 mgr/día (1A)Inhibidores vit K (INR 2-3) (1A)Combinación de métodos farmacológicos y mecánicos (1C+)

Fractura de cadera Fondaparinux 2.5 mgr/día (1A)HBPM (> 3.400 U día) (1C+)Inhibidores vit K (INR 2-3) (2 B)HNF (1B)

HBPM > 3400U: Dalteparina 5000 U/día o Enoxaparina 40 mgr/díaHBPM< 3400U: Dalteparina 2500U/día o Enoxaparina 20 mgr/díaCNI (Compresión neumática Intermitente)MCG (Medias de Compresión Graduadas)

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pacientes que reciben tromboprofilácticos, si-tuación descrita en pacientes de muy alto ries-go, como son el grupo de cirugía ortopédica.Por lo tanto en pacientes que tienen indicaciónde tromboprofilaxis, la elección de la técnicaanestésica no sería relevante. Debemos recordarademás, que el uso de técnicas neuroaxialesasociado a drogas con efecto anticoagulante,puede asociarse a una complicación infrecuentepero grave, como es el hematoma peridural9.

La Heparina no fraccionada (HNF) sigue te-niendo un rol importante en este grupo de pa-cientes. Por lo menos 9 meta-análisis hancomparado rendimiento de HBPM y HNF, de-mostrando resultados similares. No obstanteHBPM poseen ventajas clínicas, como la admi-nistración en una sola dosis y la ausencia detrombocitopenia que puede producir HNF4. Enpacientes de alto y muy alto riesgo la HNF hademostrado mejor eficiencia y ser segura en do-sis de 5000 U tres veces al día, comparada conla misma dosis pero cada 12 hrs4.

Recomendación de tromboprofilaxis actual enpacientes sometidos a cirugía general:

Riesgo bajo : sin indicación de tromboprofi-laxismovilización activa y precoz(1 C+)

Riesgomoderado : HNF 5000 U cada 12 hrs. o (1 A)

HBPM < 3400 U día o (1 A)

Riesgo alto : HBPM > 3400 U día o (1 A)HNF 5000 U cada 8 hrs. (1 A)Combinación con MCG o CNI(1C+)

Riesgo muyalto : HBPM > 3400 U día o (1 A)

HNF 5000 U cada 8 hrs. (1 A)Combinación con MCG o CNI(1C+)Se sugiere mantener terapia másallá del alta (2 A)

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

El creciente uso de técnicas laparoscópi-cas durante las últimas dos décadas, ha dismi-

nuido la morbimortalidad quirúrgica asociada.Sin embargo existe controversia si genera ma-yor o menor riesgo de fenómenos tromboembó-licos.

Se ha descrito un menor estímulo trombo-génico por parte del sistema de coagulación yfibrinolisis, en pacientes sometidos a procedi-mientos laparoscópicos, sin embargo esta técni-ca quirúrgica suele asociarse a tiempos quirúr-gicos más prolongados.

A lo anterior hay que agregar que el neumo-peritoneo y la posición de antitrendelemburggeneran disminución del retorno venoso lo quefavorece éstasis venoso1.

Aunque el riesgo de ETE y el uso de anti-trombóticos han sido menos estudiados, en estegrupo quirúrgico, parecer se que la incidenciade ETE es menor. Se necesita mayor evidenciacientífica para establecer que pacientes someti-dos a técnicas laparoscópicas necesitan profi-laxis rutinaria.

A pesar de la poca evidencia, la AsociaciónEuropea de Cirugía Endoscópica recomienda eluso intraoperatorio de CNI en cirugías máslargas. La Sociedad Americana sugiere indi-car el mismo esquema de profilaxis propuestopara cirugía abierta en procedimientos equiva-lentes1.

Recomendación:

– no se recomienda uso rutinario de trom-boprofilácticos, sólo movilización precoz(1 A)

– en pacientes con factores de riesgo adiciona-les se recomienda HNF o HBPM combina-dos o no con métodos mecánicos (1C+)

CIRUGÍA VASCULAR

La mayoría de los pacientes sometidos a ci-rugía vascular reciben rutinariamente uno omás antitrombóticos (arteriales y venosos) enel período perioperatorio, situación que hace di-fícil conocer la verdadera incidencia de ETE eneste grupo. Factores que aumentarían el riesgode fenómenos tromboembólicos son: edadavanzada, isquemia de la extremidad, duraciónde la cirugía, trauma local intraoperatorio inclu-yendo daño de estructuras venosas1,4.



Recomendación actual:

Riesgo bajo : pacientes sin factores de riesgoadicionales para ETE, no poseenindicación rutinaria de trombo-profilaxis (2B)

Riesgomoderadoo alto : procedimientos vasculares ma-

yores o pacientes con factoresadicionalesHBPM > 3400 U/día o HNF5000U cada 12 hrs. (1C+)

CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Los pacientes sometidos a cirugía ginecoló-gica poseen un riesgo de ETE comparable a lapoblación sometida a cirugía general. Muchosfactores parecen aumentar la incidencia de ETEen este grupo: edad avanzada, cáncer, antece-dente de ETE previo, antecedente de radiotera-pia pélvica, abordaje quirúrgico abdominalversus vaginal. No existe evidencia de superio-ridad al comparar HBPM con HNF(tres veces aldía) en pacientes de alto riesgo1,4.

Recomendación actual:

Riesgobajo : pacientes sometidas a procedi-

mientos < de 30 minutos por pa-tología benigna, no tienenindicación de tromboprofilaxis,sólo precoz y persistente movili-zación. (1C+)

Riesgomoderado : - pacientes sometidas a procedi-

mientos laparoscópicos con fac-tores de riesgo adicionales:HNF 5000 U cada 12 hrs o (1C)HBPM < 3400 U día o (1C)Métodos mecánicos (1C)

- pacientes cirugía mayor por pa-tología benigna sin factores adi-cionales:HNF 5000 U cada 12 hrs o (1A)HBPM < 3400 U día o (1C+)Métodos mecánicos (CNI) (1B )

Riesgo altoo muy alto : - pacientes sometidas a gran ciru-

gía por patología maligna- pacientes sometidas a gran ciru-

gía con factores de riesgo adi-cionales.HNF 5000 U cada 8 horas o (1 A)HBPM > 3400U día (1 A)Combinación con métodos me-cánicos (MCG oCNI) (1C)

En pacientes sometidas a procedimientosmayores ginecológicos, se sugiere mantener te-rapia hasta el alta (1C). En aquellas pacientesde muy alto riesgo, es decir cirugía por cáncer,mayor de 60 años o con antecedente ETE pre-vio, se recomienda mantener terapia por 2-4 se-manas después del alta (2C)1.

CIRUGÍA UROLÓGICA

La principal complicación no quirúrgica eneste grupo de pacientes, es la ETE, estimándosela incidencia de TEP fatal en 1 por cada 500 pa-cientes4. Factores de riesgo en estos pacientesson: edad avanzada, cáncer, posición intraope-ratoria en litotomía, cirugía pelviana con o sindisección linfática, tiempo quirúrgico. Se ha de-mostrado eficacia comparable para HNF yHBPM y probablemente también para CNI. Enpacientes de mayor riesgo se sugiere combinarmétodos para mejorar eficacia1,4.

Recomendación:

Bajo riesgo : pacientes sometidos a reseccióntransuretral u otros procedi-mientos de bajo riesgo, sólo serecomienda movilización precozy persistente. (1C+)

Riesgomoderado : cirugía urológica mayor abierta

(prostatectomía radical, nefrec-tomía, cistectomía)HNF 5000U cada 8 o 12 horas o(1 A)HBPM < 3400 U día o (1C+)CNI y/o MCG ( 1B)

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Riesgo altoo muy alto : pacientes con múltiples factores

de riesgoHNF 5000 cada 8 ó 12 horas o(1C+)HBPM > 3400 U día (1C+)Combinación con métodos me-cánicos (CNI y/o MCG) (1C+)

CIRUGÍA ORTOPÉDICA

Pacientes sometidos a artroplastia de rodillao cadera y cirugía por fractura de cadera, fémuro pierna, son considerados de muy alto riesgode ETE, por lo que el uso rutinario de trombo-profilácticos se ha recomendado por más de 15años. La incidencia de TVP y TEP fatal en pa-cientes sometidas a artroplastía de rodilla puedellegar a un 85% y 1,7% respectivamente, en pa-cientes sin profilaxis. En pacientes sometidas acirugía por fractura de cadera la incidencia deTVP llega a un 60%, pero la incidencia de TEPfatal puede alcanzar un 7,5%1,4.

Al comparar anticoagulantes con mayor ren-dimiento en esta población quirúrgica, se ha de-mostrado ventaja de HBPM en pacientessometidos a artroplastía de cadera y rodilla. Encambio en pacientes que se someten a cirugíapor fractura de cadera, Fondaparina sería la me-jor alternativa1.

Recomendación:

– Artroplastía cadera y rodilla: se puede indi-car una de las 3 siguientes alternativas:a) HBPM > 3400 U día. Inicio de la terapia

12 hrs. antes de cirugía o 12-24 hrs. des-pués de cirugía. También se puede iniciar4-6 horas después de cirugía pero conmedia dosis y continuando con dosiscompleta a las 24 hrs.(1 A)

b) Fondaparina: 2.5 mgrs 6-8 hrs despuésde cirugía. (1 A)

c) Dosis ajustadas de antagonistas de vit K.INR sugerido: 2.5 (rango: 2-3)Inicio preoperatorio o en la noche des-pués de cirugía (1 A)

– Fractura de cadera: en este grupo de pacien-tes se han encontrado diferencias de rendi-miento:

1) Fondaparina: 2.5 mgrs. (1 A)2) HBPM > 3400 U día (1C+)3) Dosis ajustada antagonista vit. K INR:

2.5 ( 2B)4) HNF (1B)En todos los pacientes de cirugía mayor or-

topédica se sugiere mantener terapia por lo me-nos 10 días (1 A). En cirugía de artroplastía decadera y cirugía por fractura de cadera ideal-mente mantenerla por 28-35 días (1 A)1.

En cirugía mayor ortopédica la decisión so-bre el tiempo de inicio de la profilaxis farmaco-lógica se base en el balance eficacia/sangrado,en cada caso en particular (1 A). Por otro lado,tampoco se ha demostrado clara ventaja al ini-ciar terapia con HBPM en el período preopera-torio, por lo que se podría iniciar terapia en elperíodo pre o postoperatorio indistintamente (1A).

En pacientes que se someterán a cirugía porfractura de cadera se sugiere iniciar terapia alingreso de la hospitalización, si la cirugía sepostergará por más de 24 horas (1C+)1.

El uso de CNI adecuadamente utilizada, esuna alternativa frente a terapia anticoagulanteen pacientes sometidos a artroplastía de rodilla(1B)1.

Artroscopía de rodilla

– Pacientes sin factores de riesgo: no se reco-mienda tromboprofilaxis, sólo movilizacióntemprana (2B)

– Pacientes con factores de riesgo o procedi-mientos prolongados y/o complejos:HBPM < 3400 U día (2B)

MÉTODOS TROMBOPROFILÁCTICOS

Métodos mecánicos

Dentro de este grupo disponemos de mediasde compresión graduada (MCG), compresiónneumática intermitente (CNI) y bomba venosaplantar (BVP), cuyo objetivo es aumentar elflujo venoso y/o reducir la estasia venosa en lasvenas de la pierna Estos métodos son menosefectivos que las drogas tromboprofilácticas,pero no tienen riesgo de hemorragia. En algu-



nos grupos se ha encontrado rendimiento acep-table para CNI, cuando se inicia su uso en elpreoperatorio y se mantiene hasta el alta. Su in-dicación está dada principalmente para mejorarla eficacia junto conjunto con métodos farma-cológicos (2 A) y es de elección en pacientescon mayor riesgo de hemorragia (1C+)1. Nose ha demostrado que su solo uso disminuyaincidencia de muerte por TEP fatal. Hay queoptimizar el rendimiento de estos aparatos, con-siderando el tamaño y adecuado funcionamien-to en cada paciente.

Tromboprofilaxis farmacológica

Sin lugar a dudas el método que ha demos-trado ser más efectivo es el uso de drogas anti-coagulantes. A este grupo pertenecen: HNF enmini dosis, HBPM, antagonistas de la VitaminaK y drogas más nuevas como inhibidores selec-tivos de Fxa (Fondaparina, Idraparina) o inhibi-dores selectivos de trombina (Megalatrán,Ximegalatrán).

HNF

La heparina no fraccionada es uno de lostromboprofilácticos más ampliamente utiliza-dos desde su lanzamiento en 1937. A través deuna cadena de pentasacáridos se une a la anti-trombina (antes llamada ATIII), que es una pro-teasa inhibitoria, formando un complejo queinhibe las funciones de Xa, IIa (trombina) y enmenor grado también afecta a IXa, XIa y XIIa.Heparina también potencia la acción inhibito-ria de factor Xa (efecto anti Xa) y dado la posi-ción clave del factor X en la cascada, sebloquea la generación de trombina por cual-quiera de las vías, extrínseca o intrínseca. Porsu amplia interacción con otras proteínas plas-máticas, células endoteliales, plaquetas, factor 4plaquetario posee una farmacocinética bastantevariable de un paciente a otro. Posee una bajabiodisponibilidad (30%) y su vida media es de1,5 o 3 hrs. dependiendo si es administrada EVo SC respectivamente. Se elimina por vía renaly reabsorción endotelial. Posterior a una dosisterapéutica su acción cesa en 4-6 hrs.3,6,13 ypuede ser completamente revertida con prota-mina9.

HBPM

Las moléculas de heparina no fraccionadaposeen una cadena larga de polisacáridos (45-50 azúcares) y una cadena de pentasacáridos (5azúcares) de secuencia específica. Esta últimale confiere alta afinidad a la molécula para queinteractúe con antitrombina (sólo el 30% de lasmoléculas de heparina no fraccionada poseeneste pentasacárido específico) e inhiba activi-dad de Xa. Las moléculas de HBPM son frag-mentos de heparina no fraccionada por lo queposeen una cadena más corta de polisacáridos,por lo que su acción es menor sobre IIa y mayorsobre Xa.

Al poseer una acción más selectiva sobreXa, la HBPM son consideradas teóricamentemejores antitrombóticos que anticoagulantes yal poseer una biodisponibilidad de un 90%(baja interacción con otras proteínas plasmáti-cas y plaquetas), su acción es más reproducibley predecible de un paciente a otro. Después deuna inyección subcutánea su pico plasmáticose logra a las 3-4 hrs. llegando al 50% a las 12hrs. Su actividad se mide en niveles anti-Xa,examen que no se realiza en forma rutinaria7,12.Su eliminación es exclusivamente renal, por loque se sugiere precaución en pacientes con in-suficiencia renal9,10.

Anticoagulantes orales o antagonistas devitamina K

Los anticoagulantes orales alteran la síntesisde factores dependientes de vitamina K (VII,IX, X, II), los que no podrán interactuar con elCalcio y unirse a los fosfolípidos de membrana,necesario para una adecuada coagulación. Laacción de estas drogas varía mucho de un pa-ciente a otro por lo que su indicación implica uncontrol de laboratorio rutinario. En nuestro me-dio la indicación está dada para pacientes querequieren anticoagulación por largo tiempo,más que para profilaxis. El control de laborato-rio se realiza a través de medición de INR (In-ternational Normalized Ratio), prueba delaboratorio que ha permitido homogenizar lagran variabilidad que presenta la medición detiempo de protrombina. Ya que los distintos fac-tores de coagulación involucrados poseen dife-

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rentes vidas medias, la recuperación plasmáticade los mismos no es similar. Si se mide INR ytiempo de protrombina (PT) precozmente poste-rior a la suspensión del anticoagulante (1-2días), estos exámenes pueden encontrarse nor-males, lo que no traduce la recuperación ade-cuada de todos los factores, sólo traduce larecuperación del factor VII que posee una vidamedia más corta, no así los factores X y II quenecesitan 4 a 6 días para lograr concentracionesplasmáticas adecuadas y poseen un rol clave enel proceso hemostático9.

Inhibidores selectivos de factor Xa

La producción de oligosacáridos sintéticosha permitido la creación de pentasacáridos des-tinados a la prevención de trombosis venosaprofunda (TVP). Se caracterizan por tener unaaltísima afinidad con antitrombina (AT) y ex-clusiva acción sobre Xa. El primero en ser sin-tetizado fue Fondaparina y posteriormente losmetapentasacáridos Idraparina y Razaxaban.Fondaparina es actualmente la droga de elec-ción para prevención de TVP en pacientes dealto riesgo, en cirugía por fractura de cade-ra1,5,10. Fondaparinux fue diseñada para unirseexclusivamente a AT, su biodisponibilidad es de94% y no se une a albúmina ni a otra proteínaplasmática. Cada molécula de Fondaparina, seune en forma rápida y reversible a una moléculade AT a través de un sitio exclusivo y de altísi-ma afinidad. Lo anterior induce un cambio con-formacional de AT, que genera una selectivainhibición del factor Xa11. A diferencia de losinhibidores de trombina, Fondaparina no actúadirectamente sobre trombina, lo que permitedejar algún porcentaje libre de neutralización,produciendo mejor grado de hemostasia11.Tampoco interactúa con las plaquetas, ni produ-ce trombocitopenia. Administrado subcutánea-mente, su absorción es completa, rápida eindependiente de dosis, alcanzando su máximaconcentración plasmática en 1,7-2 hrs. Su vidamedia es de 17-21 hrs. por lo que permite unasola administración al día. No sufre metabolis-mo hepático y se elimina vía renal, por lo quehay que tener precaución en pacientes ancianosy con deterioro de la función renal10,11. Graciasa su escasa variabilidad individual e interperso-

nal, su acción es altamente predecible, por loque no es necesario monitoreo de la coagula-ción rutinario, ni ajuste de dosis en la mayoríade los pacientes. La dosis tromboprofiláctica esde 2.5 mgrs./día en una dosis, la que se inicia 6hrs. posterior a la cirugía.

Idraparina: es un derivado de fondaparina,con alta afinidad por AT y con una vida mediade 80-130 hrs. Dado esta característica su indi-cación implica una inyección subcutánea a lasemana, por lo sería una droga ideal en trata-mientos prolongados y podría reemplazar a losantagonistas de la vit K. Su acción en los distin-tos grupos de riesgo aún está en estudio10.

Inhibidores de trombina (II)

Estas drogas nuevas inhiben directamentetrombina, son potentes anticoagulantes que po-seen perfiles farmacocinéticas altamente prede-cibles y reproducibles de un paciente a otro, porlo que no requieren control de laboratorio ruti-nario. Fueron desarrolladas como alternativafrente a los antagonistas de vit K. A este grupopertenecen melagatrán y ximelagatrán (presen-tación oral). Esta última posee una vida mediade 3-5 horas por lo que se administra 2 veces aldía y su eliminación es independiente de edad,peso y función hepática. Su rendimiento comotromboprofilácticos en grupos de mayor riesgo(cirugía ortopédica) es promisorio aunque hayque evaluar bien el riesgo de mayor hemorra-gia4. Secundario al uso de ximegatrán se hanreportado casos de deterioro de función hepáti-ca en pacientes que han recibido este fármacopor más de un mes10.

Aspirina

La aspirina pertenece a la familia de los an-tiplaquetarios y es efectiva en la prevención defenómenos vasculares, en pacientes portadoresde enfermedad ateromatosa. El trombo venosoestá formado principalmente por fibrina, a dife-rencia del trombo arterial que está formado poragregados de plaquetas y pequeñas cantidadesde fibrina. Lo anterior puede explicar con sim-pleza por que los antiplaquetarios son mejoresen prevenir trombos arteriales y lo anticoagu-lantes más efectivos para trombos venosos11.



Actualmente aspirina no se recomienda comodrogas de elección para prevenir fenómenostromboembólicos de origen venoso, ya que sueficacia es mucho menor que la encontrada conotros anticoagulantes (1 A). Por otro lado la es-casa literatura que apoya el uso de aspirina paraprevenir ETE, está basada estudios con limita-ciones metodológicas1.

COMENTARIO FINAL

Sabemos que dentro del ámbito quirúrgicoexisten grupos de mayor riesgo, pero no pode-mos predecir que paciente evolucionarán conETE, por lo tanto, debemos hacer uso de la úni-ca estrategia que hasta el momento ha demos-trado ser eficaz: prevención. Los anestesiólogostenemos un rol fundamental al identificar facto-res de riesgo y muchas veces ser los responsa-bles de la indicación de tromboprofilaxis en elperíodo postoperatorio inmediato.

La diseminación pasiva de guías, no ha de-mostrado mejorar la indicación de profilaxis. Laadhesión en países desarrollados ha sido inicial-mente de un 47%, alcanzando un 86% cuandose incorporan estrategias activas que recuerdana los clínicos seleccionar adecuadamente a lospacientes de riesgo2. El desafío actual para no-sotros es generar guías locales, basadas en reco-mendaciones vigentes, pero de acuerdo anuestra realidad y estimular periódicamente laindicación de profilaxis.

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