TROMBOLISIS EN ACV

TROMBOLISIS EN ACVTROMBOLISIS EN ACV

Dr. Carlos Valdivia Fernández Medico Asistente Emergenciólogo HASS Essalud

Dr. Carlos Valdivia Fernández Medico Asistente Emergenciólogo HASS Essalud

1. Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1067

2. Harold Adams, Robert Adams, Gregory Del Zoppo and Larry B. Goldstein. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36;916-923

1. Adams HP, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the stroke council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1067

2. Harold Adams, Robert Adams, Gregory Del Zoppo and Larry B. Goldstein. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: 2005 Guidelines Update A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2005; 36;916-923

LA CASCADA ISQUEMICALA CASCADA ISQUEMICA

The New England Journal of Medicine. Drug Therapy September 7 2000

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

☺ Determinar si el cuadro clínico del paciente es debido a ACV isquémico y no a otra enfermedad neurológica o sistémica

☺ Determinar si es tributario de trombolisis☺ Determinar complicaciones medicas o

neurológicas agudas asociadas al ACV☺ Evaluación y la historia determinar la

probable distribución del ACV y su probable etiología y fisiopatología.

☺ Determinar si el cuadro clínico del paciente es debido a ACV isquémico y no a otra enfermedad neurológica o sistémica

☺ Determinar si es tributario de trombolisis☺ Determinar complicaciones medicas o

neurológicas agudas asociadas al ACV☺ Evaluación y la historia determinar la

probable distribución del ACV y su probable etiología y fisiopatología.

Posibles CausasPosibles Causas

Alcohol

Epilepsia

Insulina

Overdose

Uremia (y otras causas metabólicas)

Alcohol

Epilepsia

Insulina

Overdose

Uremia (y otras causas metabólicas)

Trauma

Infección

Psychiatric

Stroke, síncope

Trauma

Infección

Psychiatric

Stroke, síncope

RECONOCIMIENTO PRECOZRECONOCIMIENTO PRECOZ

Asimetría FacialDificultad para sostener los brazos en extensiónDificultad para hablar

Si hay 1 de estos 3, la probabilidad de tener Stroke es del 72%

Asimetría FacialDificultad para sostener los brazos en extensiónDificultad para hablar

Si hay 1 de estos 3, la probabilidad de tener Stroke es del 72%

CIRCULATION 2005 ADULT STROKE CAPITULO 9



COMPLICACIONES AGUDAS DEL ACV ISQUEMICO

COMPLICACIONES AGUDAS DEL ACV ISQUEMICO

Las complicaciones agudas neurológicas mas importantes del ACV son:☺Edema cerebral e incremento de la presión intracraneal, la cual puede conducir a la herniación o compresión del tallo cerebral☺Convulsiones☺Transformación hemorrágica del infarto con o sin formación de hematoma

Las complicaciones agudas neurológicas mas importantes del ACV son:☺Edema cerebral e incremento de la presión intracraneal, la cual puede conducir a la herniación o compresión del tallo cerebral☺Convulsiones☺Transformación hemorrágica del infarto con o sin formación de hematoma


http://content.nejm.org/content/vol343/issue10/images/large/07t1.jpeg

RECOMENDACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE RTPARECOMENDACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE RTPA

dentro de las 3 horas de inicio de ACV isquémico en pacientes seleccionados no ha cambiado (grado A, no cambio del 2003).

dentro de las 3 horas de inicio de ACV isquémico en pacientes seleccionados no ha cambiado (grado A, no cambio del 2003).

TPA EVTPA EV



ESTREPTOKINASAESTREPTOKINASA

Meyer JS, Gilroy J, Johnson JF.

Therapeutic thrombolysis in cerebral thromboembolism. New York 1965

NINDS tPANINDS tPA

☺ Estudio del Stroke National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator

☺ N England Journal of Medicine 1995, 333:1581-7

☺ 624 pacientes☺ Ventana 3 horas☺ tPA dosis 0.9 mg/Kg, EV, 60 minutos de

infusión.

☺ Estudio del Stroke National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator

☺ N England Journal of Medicine 1995, 333:1581-7

☺ 624 pacientes☺ Ventana 3 horas☺ tPA dosis 0.9 mg/Kg, EV, 60 minutos de

infusión.

☺Dividido en dos partes: ☺La primera, mejoría de 4 puntos en la

escala NIHSS o resolución de los síntomas en 24 horas.

☺No hubo diferencias significativas con el placebo, tendencia a la mejoría

☺Dividido en dos partes: ☺La primera, mejoría de 4 puntos en la

escala NIHSS o resolución de los síntomas en 24 horas.

☺No hubo diferencias significativas con el placebo, tendencia a la mejoría

NINDS tPA

NINDS tPA

La segunda parte;☺Evolución neurológica en los tres

primeros meses favorable☺Acortamiento de hospitalización 10.9

días Vs 12.4 días☺Mortalidad a los 90 días :☺17% tPA Vs 21% placebo

La segunda parte;☺Evolución neurológica en los tres

primeros meses favorable☺Acortamiento de hospitalización 10.9

días Vs 12.4 días☺Mortalidad a los 90 días :☺17% tPA Vs 21% placebo

NINDS tPA

NINDS tPA

HEMORRAGIAS INTRACEREBRALES: EN EL 6.4% DE PACIENTES TRATADOS CON Tpa Vs 0.6% DE PLACEBO

NINDS tPA

NINDS tPA

CLEVELAND OHIO 1999-2000CLEVELAND OHIO 1999-2000

ECASS IECASS I

☺ European Cooperative Acute Stroke Study

☺ JAMA 1995; 274: 1017 – 1025☺ 620 pacientes☺ TPA 1.1 mg/Kg☺ Más del 80% tratados entre 3 a 6 horas☺ 109 pacientes con imágenes

sugerentes de stroke extenso.☺ Hemorragia intracerebral: 19.8% tPA Vs

6.5% Placebo.

☺ European Cooperative Acute Stroke Study

☺ JAMA 1995; 274: 1017 – 1025☺ 620 pacientes☺ TPA 1.1 mg/Kg☺ Más del 80% tratados entre 3 a 6 horas☺ 109 pacientes con imágenes

sugerentes de stroke extenso.☺ Hemorragia intracerebral: 19.8% tPA Vs

6.5% Placebo.

ECASS IIECASS II

☺LANCET 1998; 352: 1245-51☺6 horas☺Pronóstico favorable en tres meses☺TPA 0.9 mg/Kg EV en 60 minutos☺800 pacientes: 409 tratados tPA Vs 391

con placebo.

☺LANCET 1998; 352: 1245-51☺6 horas☺Pronóstico favorable en tres meses☺TPA 0.9 mg/Kg EV en 60 minutos☺800 pacientes: 409 tratados tPA Vs 391

con placebo.

MENOR MORTALIDAD Y/O MENOR DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES TRATADOS CON TPA Vs LOS TRATADOS CON PLACEBO.

MENOR MORTALIDAD Y/O MENOR DEPENDENCIA DE LOS PACIENTES TRATADOS CON TPA Vs LOS TRATADOS CON PLACEBO.

ECASS IIECASS II

ATLANTISATLANTIS

☺ The Alteplase Thrombolysis for Acute Non Interventional Therapy in Isquemic Stroke

☺ JAMA 1999; 282: 2019-2026☺ 3 A 5 horas de evolución☺ 140 centros de USA☺ 547 pacientes☺ 272 pacientes tratados con tPA Vs 275 con

placebo☺ TPA 0.9 mg/Kg

☺ The Alteplase Thrombolysis for Acute Non Interventional Therapy in Isquemic Stroke

☺ JAMA 1999; 282: 2019-2026☺ 3 A 5 horas de evolución☺ 140 centros de USA☺ 547 pacientes☺ 272 pacientes tratados con tPA Vs 275 con

placebo☺ TPA 0.9 mg/Kg

TERAPIA TROMBOLITICA INTRAARTERIAL

TERAPIA TROMBOLITICA INTRAARTERIAL

☺ PROACT II: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II

☺ Se confirma la oclusión de la arteria cerebral media

☺ 12323 examinados, 474 con estudio arteriográfico y 180 pacientes enrolados

☺ 121 recibieron Prourokinasa arterial y heparina EV dosis bajas, dentro de las 6 primeras horas de inicio de los Sx.

☺ 59 pacientes recibieron sólo heparina EV

☺ PROACT II: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II

☺ Se confirma la oclusión de la arteria cerebral media

☺ 12323 examinados, 474 con estudio arteriográfico y 180 pacientes enrolados

☺ 121 recibieron Prourokinasa arterial y heparina EV dosis bajas, dentro de las 6 primeras horas de inicio de los Sx.

☺ 59 pacientes recibieron sólo heparina EV


http://content.nejm.org/cgi/content/full/343/10/710/F4

PROACT IIPROACT II

☺ 40 % de los pacientes tratados con Prourokinasa a los tres meses buena evolución neurológica Vs el 25% del grupo placebo.

☺ A las 2 hrs de la administración de Prourokinasa 67% de pacientes presentaban lisis parcial o completa del coágulo.

☺ HIC 10% del grupo Prourokinasa Vs 2% del grupo de sólo heparina.

☺ Primer estudio que demuestra efectividad luego de tres horas del inicio de los síntomas.

☺ 40 % de los pacientes tratados con Prourokinasa a los tres meses buena evolución neurológica Vs el 25% del grupo placebo.

☺ A las 2 hrs de la administración de Prourokinasa 67% de pacientes presentaban lisis parcial o completa del coágulo.

☺ HIC 10% del grupo Prourokinasa Vs 2% del grupo de sólo heparina.

☺ Primer estudio que demuestra efectividad luego de tres horas del inicio de los síntomas.

Hsia y colaboradores hallaron que los subtipos de ACV isquémico no influencian la respuesta al tratamiento con rtPA. Este hallazgo implica la determinación del subtipo de ACV (eg, cardioembolismo, aterosclerosis de arteria grande u oclusión de vaso pequeño) no es un prerrequisito para la administración de rtPA

Hsia y colaboradores hallaron que los subtipos de ACV isquémico no influencian la respuesta al tratamiento con rtPA. Este hallazgo implica la determinación del subtipo de ACV (eg, cardioembolismo, aterosclerosis de arteria grande u oclusión de vaso pequeño) no es un prerrequisito para la administración de rtPA

Contraindicaciones absolutas para trombolisis Síntomas y signos que sugieran hemorragia

subaracnoidea TEC o ACV dentro de los 3 meses previos IMA dentro de los 3 meses previos Hemorragia digestiva o del Tracto urinario en las 3

semanas previas} Cirugía mayor en las 2 semanas previas Punción arterial en un sitio no compresible dentro de 1

semana previa Historia de Hemorragia Intracraneal previa Trauma Agudo (fractura) o sangrado activo en el

examen Plaquetas < 100,000 glicemia < 50 mg% Convulsiones o disminución neurológica post-ictal

Contraindicaciones absolutas para trombolisis Síntomas y signos que sugieran hemorragia

subaracnoidea TEC o ACV dentro de los 3 meses previos IMA dentro de los 3 meses previos Hemorragia digestiva o del Tracto urinario en las 3

semanas previas} Cirugía mayor en las 2 semanas previas Punción arterial en un sitio no compresible dentro de 1

semana previa Historia de Hemorragia Intracraneal previa Trauma Agudo (fractura) o sangrado activo en el

examen Plaquetas < 100,000 glicemia < 50 mg% Convulsiones o disminución neurológica post-ictal


http://content.nejm.org/content/vol343/issue10/images/large/07t2.jpeg

Protocolo para terapia trombolítica en pacientes con ACV isquémico agudo Determinar si el paciente es candidato para terapia trombolítica.Infundir alteplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg) en 60 minutos con 10% de la dosis administrada en bolo en 1 minuto.Admitir al paciente a la UCI o Unidad de ACV para monitoreo.Análisis neurológico debe ser hecho cada 15 minutos durante la infusión de rt-PA y cada 30 minutos por las primeras 2 a 6 horas, luego cada 1 hora hasta completar las 24 horas.Si el paciente desarrolla cefalea severa, la hipertensión aguda, nauseas o vómitos descontinué la infusión y realiza una TAC cerebral de emergencia..Mida la presión arterial cada 15 minutos por las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por las próximas 6 horas, y luego cada 1 hora hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento.Incremente la frecuencia de medida de presión arterial si la presión arterial sistólica 180 mmHg ó 105 la diastólica. Administrar medicación antihipertensiva para mantener la presión arterial en o debajo de estos niveles.

Protocolo para terapia trombolítica en pacientes con ACV isquémico agudo Determinar si el paciente es candidato para terapia trombolítica.Infundir alteplase (rt-PA) 0.9 mg/kg (máximo de 90 mg) en 60 minutos con 10% de la dosis administrada en bolo en 1 minuto.Admitir al paciente a la UCI o Unidad de ACV para monitoreo.Análisis neurológico debe ser hecho cada 15 minutos durante la infusión de rt-PA y cada 30 minutos por las primeras 2 a 6 horas, luego cada 1 hora hasta completar las 24 horas.Si el paciente desarrolla cefalea severa, la hipertensión aguda, nauseas o vómitos descontinué la infusión y realiza una TAC cerebral de emergencia..Mida la presión arterial cada 15 minutos por las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por las próximas 6 horas, y luego cada 1 hora hasta las 24 horas de iniciado el tratamiento.Incremente la frecuencia de medida de presión arterial si la presión arterial sistólica 180 mmHg ó 105 la diastólica. Administrar medicación antihipertensiva para mantener la presión arterial en o debajo de estos niveles.

Anticoagulación ☺ anticoagulación terapéutica no debe

utilizarse en pacientes con ACV isquémico ☺ No debe utilizarse en las primeras 24 horas

post-trombolisis. ☺ La anticoagulación profiláctica con

heparina subcutánea o las medias de compresión intermitente es fuertemente recomendada para evitar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

Anticoagulación ☺ anticoagulación terapéutica no debe

utilizarse en pacientes con ACV isquémico ☺ No debe utilizarse en las primeras 24 horas

post-trombolisis. ☺ La anticoagulación profiláctica con

heparina subcutánea o las medias de compresión intermitente es fuertemente recomendada para evitar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

Antiplaquetarios☺ Se debe recibir aspirina dentro de las 24 a 48

horas del ACV (grado A).☺ La aspirina no debería ser considerada una

alternativa a la trombolisis intravenosa (grado A ). ☺ No es recomendada dentro de las 24 horas de

administrada la trombolisis (grado A).☺ No hay recomendación para la administración

urgente de algún otro antiplaquetario (grado C).☺ Dosis de 100mg a 325 mg

Antiplaquetarios☺ Se debe recibir aspirina dentro de las 24 a 48

horas del ACV (grado A).☺ La aspirina no debería ser considerada una

alternativa a la trombolisis intravenosa (grado A ). ☺ No es recomendada dentro de las 24 horas de

administrada la trombolisis (grado A).☺ No hay recomendación para la administración

urgente de algún otro antiplaquetario (grado C).☺ Dosis de 100mg a 325 mg

☺ Los esteroides no son recomendados para el manejo de edema cerebral y presión intracraneal incrementada que siguen al ACV (grade A).

☺ Osmoterapia e hiperventilación son recomendadas para pacientes cuya condición se deteriora secundaria a presión intracraneal elevada, incluyendo aquella con síndromes de herniación (grade B).

☺ Intervención Quirúrgica incluyendo drenaje de LCR puede ser utilizado para tratar PIC elevada secundaria a hidrocéfalo (grade C).

☺ Descompresión quirúrgica y evacuación de infarto cerebral extenso que comprime el tallo cerebral e hidrocéfalo es recomendado (grade C).

☺ Descompresión quirúrgica y evacuación de infartos cerebrales extensos puede ser una medida para salvar la vida, pero los sobrevivientes tienen disminución neurológica severa residual (grade C).

☺ La convulsión recurrente debería ser tratada como cualquier condición neurológica aguda (grade C).

☺ Administración profiláctica de anticonvulsivantes a pacientes con ACV isquémico, pero no convulsiones no es recomendado (grade C).

☺ Los esteroides no son recomendados para el manejo de edema cerebral y presión intracraneal incrementada que siguen al ACV (grade A).

☺ Osmoterapia e hiperventilación son recomendadas para pacientes cuya condición se deteriora secundaria a presión intracraneal elevada, incluyendo aquella con síndromes de herniación (grade B).

☺ Intervención Quirúrgica incluyendo drenaje de LCR puede ser utilizado para tratar PIC elevada secundaria a hidrocéfalo (grade C).

☺ Descompresión quirúrgica y evacuación de infarto cerebral extenso que comprime el tallo cerebral e hidrocéfalo es recomendado (grade C).

☺ Descompresión quirúrgica y evacuación de infartos cerebrales extensos puede ser una medida para salvar la vida, pero los sobrevivientes tienen disminución neurológica severa residual (grade C).

☺ La convulsión recurrente debería ser tratada como cualquier condición neurológica aguda (grade C).

☺ Administración profiláctica de anticonvulsivantes a pacientes con ACV isquémico, pero no convulsiones no es recomendado (grade C).

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