Traumatismele nervilor perifericiPlan:

1. Traumatismele nervilor periferici:a) Leziuni recenteb) Diagnosticul leziunilor nervoasec) Leziuni vechid) Principii de tratament

2. Traumatismele nervului radiala) Etiologieb) Clinicac) Pronosticd) Forme clinicee) Evolutief) Tratament

3. Particularitatile traumatismelor nervului cubitala) Etiologie si anatomie patologicab) Semne clinicec) Forme cliniced) Tratament

4. Particularitatile traumatismelor nervului mediana) Etilologieb) Semne clinicec) Forme cliniced) Tratament

5. Traumatismele plexului brahiala) Etiologie si anatomie patologicab) Clinicac) Evolutied) Forme clinicee) Tratament

1. TRAUMATISMELE NERVILOR PERIFERICILEZIUNI RECENTEETIOLOGIETRAUMATISME DESCHISE

A. Este obisnuit de a se compara plagile civile cu plagile militare. Plagile civile corespund asa numitelor taieturi: margine de cutit sau cioburi de sticla. Plagile militare (sau de razboi) sunt generalmente in relatie cu un proiectil de inalta energie cinetica care comporta adesea o pierdere de substanta specifica.

B. Trebuie de mentionat traumatismele iatrogene din cursul interventiilor chirurgicale: nu atit incizia chirurgicala, cit compresia de catre departatoare și injectiile medicamentoase, in nervul sciatic spre exemplu, in cursul ingririlor medicale.

TRAUMATISMELE IN CHISE Sunt intilnite cel mai des cu diferite traume ale scheletului. Afectiunea nervoasa este de obicei imediata:

contuzie, compresie, elongatie, ruptura. Unele afectiuni nervoase pot aparea ca consecinta dupa consolidarea fracturii prin angrenarea nervului intr-un

calus osos in urma unei consolidari vicioase.

Pe de alta parte, ele pot surveni in absenta oricarei leziuni osoase: -elongarea plexului brahial in timpul inclinarii fortate a gitului- compresia in timpul somnului, in timpul comei sau in timpul anesteziei generale.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI HISTOLOGIE

FIBRA NERVOASA

Intr-o sectiune transversala,trunchiul nervosse prezinta sub o forma plurifasciculara mentinutain cordon prinrt-o teaca de tesut conjunctiv.

In interiorul fasciculului nervos se gasesc fibre nervoase mielinice si amielinice inconjurate de tesut conjuctuv endoneural.

Fibra mielinica este formata dintr-un axon inconjurat de teaca de mielina , cele doua elemente fiind perfect incorporate in teaca Schwann. Axonul este prelungirea celulelor nervoase. Teaca de mielina se dezvolta din celulele Schwann. Celulele Swchwann inglobeaza axonul pe o lungime de 1mm fiecare si sunt dispuse in lant, separate unele de altele printr-o zona scurta fara teaca , numit nodulul Ranvier.

TESUTUL CONJUNCTIV

Este format din 3 parti:

Endonervul : bariera de difuziune; Perinervul: rol de bariera mecanica si de difuziune; Epinervul : rol mecanic.

! desen!!!!

VASCULARIZAREA

Aceasta este asigurata de 2 retele longitudinale bogat anastomozate intre ell extra- si intrafasciculare.

!! desen!!!

DISTRIBUTIA FASCICULARA

Schimburile de fibre nervoase intre diferite fascicule se continua dincolo de zonele de anastomoza sau plex, de-a lungul nervului pina la periferie: ceea ce explica in acelasi timp posibilitatile vindecarii leziunii nervoase de catre teritoriile vecine, posibilitatile de recuperare fiind cu atit mai bune cu cit leziunea este mai periferica.

ANATOMIE PATOLOGICA

In dependenta daca exista sau nu o deschidere a tecii nervului, se diferentiaza leziunea propriu-zisa.

Leziunile cu discontinuitate de la teaca: sectiuni complete si incomplete, rupturi totale sau partiale. Consecintele acestor leziuni sunt:- Degenerescenta waleriana a segmentului distal, aceasta debuteaza citeva ore dupa sectionare, implica

ansamblul sistemului aval si de asemenea citiva milimetri de la marginea proximala pina la primul nod Ranvier; Ea comporta dezintegrarea axonului la nivelul fiecarei fibre, care contrasteaza cu conservarea tecii Schwan

- Regenerarea nervoasa apare de la marginea proximala si incepe din primele zile in urma accidentului;- Atunci cind cele doua felii transversale sunt unite cu o sutura, ramificatiile neuritice care provin de la

capatul priximal sunt atrase de „conducte goale” de la capatul distal: neoaxonii progreseaza atunci in

aceste conducte cu viteza de 2 mm pe zi. Greselile de acces sunt responsabile de calitatea imperfecta de recuperare si sunt mult mai numeroase decit sediul leziunii situate la inaltime; nu trebuie ca timpul de reinervatie sa fie prea lung, caci muschii denervati prea mult timp se sclerozeaza.

- In absenta unirii marginilor nervoase, proliferarea tesutului conjunctiv din vecinatate se opune progresarii neoaxoilor care cresc in regiunea respectiva si stau la originea unui nevrom.

In leziunile fara posibilitate de continuare a tecii, integritatea acesteia nu exclude posibilitatea lezarii semnificative a axonilor;- Contuzia poate antrena nu doar o simpla sideratie, dar in egala masura poate provoca si ruptura unor fibre

nervoase sau compresia acesteia din cauza unui posibil hematom dezvoltat in teaca respectiva.- Compresia poate fi insotita de ruptura unui anumit numar de fibre nervoase;- Elongatia include, in genere, ruptura unui mare numar de fibre.

Clasificarea dupa Sunderland, tine cont numai de gradul de deterioreare a axonilior, astfel distingem:

Clasificarea leziunilor nervoase:

- Neuropraxis care descrie siderarea nervoasa fara leziune anatomica; prognosticul este excelent.- Axonotmesis descrie ruptura axonului, dar fara intreruperea tecii Schwan, conditie ideala pentru o

regenerare spontana: aici nu este riscul unei greseli de contact;- Neurotmesis: intreruperea completa a tuturor elementelor nervilor.

DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR NERVOASE

Pentru a nu confunda o leziune nervoasa:- Este necesar de a examina clinic teritoriul senzitiv si motor al nervului pe traiectul caruia exista o leziune

a partilor moi.- Existenta unei traume scheletice, asociata cu impotenta functionala provocata de aceasta, genereaza

adeseori suspectarea unui deficit senzitivomotor; La inceputul examinarii este greu de apreciat tipul leziunii nervoase:

-