Tratamiento quirúrgico de las hernias discales ... · y en la extracción de los residuos del disco intervertebral herniado, con el objetivo de descomprimir la médula espinal. La

Tratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresenelpacientecanino

Surgicalproceduresforthetreatmentofthoracolumbarintervertebraldiskherniation

ofthecaninepatient

Autor/es:

LaiaGarolaMitjans

Director/es:

MaríaAzucenaGálvezTorralba


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Índicedeltrabajo

1. Resumen...........................................................................................................................-3-

2. Introducción.....................................................................................................................-4-

3. Justificaciónyobjetivos....................................................................................................-9-

4. Metodología...................................................................................................................-10-

5. Resultados......................................................................................................................-12-

5.1. Introducciónaltratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbares...-12-

5.2. Técnicasquirúrgicasconvencionales......................................................................-14-

5.2.1. Laminectomía.................................................................................................-14-

5.2.2. Hemilaminectomía.........................................................................................-17-

5.2.3. Fenestración...................................................................................................-19-

5.3. Técnicasdemínimainvasión..................................................................................-22-

5.3.1. Minihemilaminectomía.................................................................................-22-

5.3.2. Pediculectomía...............................................................................................-23-

5.3.3. Corpectomía...................................................................................................-24-

5.4. Técnicasquirúrgicasenmedicinahumanaaplicablesenlaclínicaveterinaria......-25-

6. Discusión........................................................................................................................-26-

7. Conclusiones..................................................................................................................-29-

8. Valoraciónpersonal........................................................................................................-30-

9. Bibliografía.....................................................................................................................-31-

Índice deabreviaturas:

- IVDD/EDI:IntervertebralDiskDisease/EnfermedadDiscalIntervertebral

- LCR:Líquidocefalorraquídeo

- MI:Mínimainvasión/Minimallyinvasive

- RM:Resonanciamagnética

- SNA:SistemaNerviosoAutónomo

- TC:Tomografíacomputerizada

- TLIF:TransforaminalLumbarInterbodyFusion(FusiónTransforaminalLumbar)


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1. Resumen

La Enfermedad Discal Intervertebral (EDI) es un concepto que engloba los cambios

degenerativosdelosdiscosintervertebrales.Esunaladelascausasmásfrecuentesdeparálisis

enpacientescaninos,especialmenteenrazascondrodistróficas.

El objetivoprincipal de esta revisiónbibliográfica es describir las técnicas quirúrgicas de

elecciónparael tratamientoquirúrgicode lasherniasdiscalesde la regióntoracolumbar,así

comolastécnicasMIquesepodríanllevaracaboenestetipodepacientes.Paracumplircon

esteobjetivoseharecurridoafuentesbibliográficas,basesdedatosyartículoscientíficos.

Eltratamientoquirúrgicodelasherniacionesdiscalesconsisteenexponerlamédulaespinal

y en la extracción de los residuos del disco intervertebral herniado, con el objetivo de

descomprimirlamédulaespinal.Latécnicaquirúrgicadeelecciónenestaporcióndelacolumna

vertebraleslahemilaminectomía,yaquehademostradoquegeneraunamenorinestabilidad

mecánica.

Las técnicas MI, como la mini hemilaminectomía, la pediculectomía o la corpectomía,

generanmenosinestabilidadespinal,reducenlatasadecomplicacionesyenalgúncasopueden

permitirunabordajeendoscópico.

Abstract

IntervertebralDiskDisease(IVDD)embracesalldegenerativedisordersoftheintervertebral

disk.Intervertebraldischerniationinthoracolumbarregionofthespineisthemostcommon

causeofparalysisindogs,especiallyinchondrodystrophicbreeds.

Themainpurposeofthisbibliographicreviewistodescribethesurgicaltechniquesofchoice

forthesurgicaltreatmentfordiskherniationinthethoracolumbarregionofthespine,aswell

as to describe MI surgical procedures. In order to achieve this purpose, scientific articles

databaseandbibliographicsourceshavebeenused.

Surgical treatment of the IVDD consists in exposing the spinal cord and removing the

extrudeddiscmaterialfromthevertebralcanaltoachievedecompressionofthespinalcord.

The most common technique performed in the thoracolumbar region of the spine is

hemilaminectomy,whichprovideslessermechanicinstability.


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MIproceduressuchasminihemilaminectomy,pediculectomyandcorpectomyprovideeven

lesser spinal instability, reduce postoperative complications and some of them allow an

endoscopicapproach.

2. Introducción

Las hernias discales son la causa más común de disfunción neurológica en perros. La

prevalenciadelaEnfermedadDiscalIntervertebralanivelmundialenperrosesdel2%,mientras

queenlosgatosrepresentael0,12%delapoblación(Sánchez-Masianetal.,2012).Durantelos

últimos 60 años, las hernias discales han sido objeto demúltiples estudios científicos, para

describir y entender esta patología, así como para mejorar las técnicas diagnósticas y

terapéuticasparalospacientesafectados.

LasherniasdiscalesseenglobanenelconceptodeEnfermedadDiscalIntervertebralosu

equivalente en inglés “Intervertebral Disk Disease” (IVDD), que abarca todos los cambios

degenerativos que ocurren en los discos intervertebrales de los pequeños animales. Se ha

descritoenmásde80razas,conespecialincidenciaenlasrazascondrodistróficas(Daschund,

Pekinés,BassetHoundoBeagle), yaque tienenunaosificacióncaracterística,yunaespecial

predisposiciónasufrirdegeneracióndelosdiscosintervertebrales(Sánchez-Valverde,1997).

LapresentaciónmásfrecuentedelaEnfermedadDiscalenelperroesladeunanimalde

entre4–5añosdeedad,deunarazacondrodistrófica(Daschund,Pequinés,Beagle,Caniche,

LhasaApsoomestizos).LalesiónmásfrecuentedeestosanimalesselocalizaentreT12–T13,y

conun65–75%deextrusionesdiscalesentreT13–L2(Tabar,1991).Noobstante,individuos

de razas grandes no condrodistróficas (Doberman, Pastor Alemán o Dálmata) pueden sufrir

herniasdiscalesHansentipoII.LalesiónenestosperrosselocalizaconmásfrecuenciaentreL1

–L2(Coates,2012).

Hoerlein,B.F.,determinóqueelpicodeincidenciadelaEnfermedadDiscalIntervertebral

sepresentabaentrelos4y6añosdeedadenlasrazascondrodistróficas,mientrasqueenlas

razasnocondrodistróficasestepicosepresentabaentrelos6y8añosdeedad(Hoerlein,1953).

A lo largo de toda la columna vertebral se puede apreciar la existencia del disco

intervertebral entre los cuerpos vertebrales, excepto en la articulación atlanto-axial y en las

vértebrassacrasfusionadas.Aniveldelauniónentreloscuerposvertebralespuedenobservarse


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tresestructurasfundamentales:núcleopulposo,anillofibroso(ambosformandopartedeldisco

intervertebral)yplacasterminalescartilaginosas(“CartilaginousEndPlates”)(Figura1).

Figura1.Anatomíadeldiscointervertebral.

LascaracterísticasdelapatogeniadelaEnfermedaddelDiscointervertebralenperrosse

describieronenunestudiopublicadoporHansen,HJ.,hacecasi60años.Hansendescribiódos

tiposdeprocesosdegenerativos,cadaunoasociadoauntipoderazadeperro:(Hansen,1959).

- La degeneración condral, típica de las razas condrodistróficas, consiste en una

deshidratacióndelnúcleopulposo,quedesencadenaunacalcificacióndistróficageneralde

laestructuravertebral.Estadegeneracióngeneracambiosenladistribucióndelapresión

del disco intervertebral, causando focos de estrésmecánico en el anillo fibroso. Con el

tiempo, lapresenciadeesteestrésmecánicopuede llevaraunarupturade las fibrasde

colágenoqueformanelanillofibroso,desencadenandofinalmenteenundesplazamiento

del núcleo pulposo degenerado. Este movimiento brusco del núcleo pulposo recibe el

nombredeextrusión,ypuededarseencualquierdirección,siendomásfrecuenteladorsal.

Hansen asoció este tipo de degeneración con las razas condrodistróficas, y definió la

herniacióndeldiscocomo“TipoI”.

- Enladegeneraciónfibrosa,másfrecuenteenrazasnocondrodistróficas,eselanillofibroso

elquesufreelprocesodedegeneraciónprincipal,aunqueelnúcleopulposotambiénpuede

sufriralgunoscambios,comoelaumentodecolágeno.Lasfibrasdelanillofibrososeseparan

unas de otras, permitiendo la acumulación de otras sustancias, como fluidos tisulares y

plasma.Coneltiempo,yjuntoconlapresiónqueejerceelnúcleopulpososobreelanillo,


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éstepuedeverseengrosado.Estopuedeproducirlaprotrusióndelanillofibrosoenelcanal

medular,dondepuedecomprimir lamédulaespinalo las raícesde losnerviosespinales.

Estetipodeherniacióndeldiscosedefiniócomo“TipoII”.

Enanálisishistológicosrecientes,sehaobservadoquelasdiferenciasentreladegeneración

queocurreenlasrazascondrodistróficasylasnocondrodistróficassonmenoresdelasqueen

un principio se plantearon. Se ha demostrado que en los estadios más avanzados de

degeneracióndelanillofibrosoenlasrazasnocondrodistróficasocurreunmecanismoparecido

aldelasrazascondrodistróficas(Jefferyetal.,2013).

LossíntomasclínicosdeunaEnfermedadDiscalIntervertebralsonmuyvariablessegúnel

tipoylagravedaddelalesión.Lasprotrusionesdeldiscointervertebral,propiasdelashernias

HansentipoII,suelenoriginarcompresionescrónicasdelamédulaespinal,yporlotantolos

signosclínicossuelentenerundesarrollocrónicoprogresivoylahiperestesiaespinalpuedeser,

ono,unsignoclínicoevidente.Enpacientesconextrusionesagudasdelnúcleopulposo, los

signosclínicosdependendelaseveridaddelacontusiónmedularysecaracterizanportener

unapresentaciónaguda,consíntomasgeneralmenteasimétricosynoprogresivosdespuésde

lasprimeras24horas.

Elpronósticoymanejodelpacientedependenengranmedidadeunaadecuadavaloración

delaseveridaddelalesiónmedular.

Con el objetivo de clasificar los pacientes según la sintomatología se han planteado

gradaciones,yunadelasmásutilizadaseslaescalainicialmentedescritaporGriffiths(Griffiths,

1982),ymodificadaposteriormenteporWheelerySharp(Tabla1).

Tabla1.GradodeEnfermedadDiscalIntervertebralsegúnlasintomatología(Sharpetal,2007).

Gradodelesión Sintomatología

GradoI Hiperestesiaespinal.Dolorespinal,perosinsíntomasneurológicos.

GradoII Paresiaambulatoria/ataxia

GradoIII Paresianoambulatoriaconfunciónurinarianormal

GradoIV Parálisisconosinincontinenciaurinaria

GradoV Parálisisconausenciadenocicepcióneincontinenciaurinaria


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La pérdida completade la nocicepción es el indicadormásprecisodel pronósticode la

lesión.Lanocicepciónsedefinecomolapercepcióndeunestímulodoloroso.Eldolorpercibido

puedesersuperficialoprofundo,aunqueladiferenciaciónentreambosnoresultasiemprefácil,

debidoalavariabilidadindividualdelapercepcióndelosestímulosdolorososdelosanimales

(Coates,2012).

Además, los pacientes que presentan hernias discales agudas o hiperagudas pueden

presentarotros signos clínicos, comoel shockespinal o laposturade Schiff-Sherrington, los

cualesnodeterminanelpronósticoy,simplemente,son indicativosdedañomedularespinal

agudo y severo. La postura de Schiff-Sherrington consiste en una hipertonía extensora que

afectaa losmiembrostorácicos(manteniendolosmovimientosvoluntarios)yparálisisdelos

miembros pélvicos. Es característico de lesiones que afectan a los segmentos medulares

toracolumbares.El shockespinal secaracterizapor laausencia temporalde tonomusculary

reflejosespinalesqueseproducencaudalesalniveldelalesiónespinalaguda.

EldiagnósticodiferencialdeunaEnfermedadDiscalsebasaenlavelocidaddeinstauración

de la lesión, la simetría de lamisma y de la presencia o no de hiperestesia paraespinal. La

hiperestesiaparaespinalindicalacompresióny/oinflamacióndeestructurasconsensibilidadal

dolor, como puede ser el periostio de la vértebra, las meninges, las raíces de los nervios

espinales, o las capas más superficiales del anillo fibroso. Algunos procesos que no se

acompañandehiperestesiaespinalsonlasneoplasiasintramedularesylamielopatíaembólica

fibrocartilaginosa.

Así, el diagnóstico diferencial de una EnfermedadDiscal debe incluir causas vasculares,

inflamatorias(infecciosasynoinfecciosas),traumáticas,neoplásicasydegenerativas.

El diagnóstico de las hernias discales se realiza mediante radiografías, Resonancia

Magnética(RM),TomografíaComputerizada(TC),mielografíaomielo-TC.AunquelaRMesla

técnicadeelección,larealizacióndemielografíaseconsideraapropiadaencasosenlosqueno

estándisponiblestécnicasdeimagentomográficas.Conlastécnicasradiográficastradicionales

sepuedenapreciarsignosradiológicoscomodisminucióndelespaciointervertebral,quepuede

indicarlapresenciadeundiscoextrusionado.Encualquiercaso,noeslatécnicadiagnósticade

elección.

Lamielografíaconsisteenlainyeccióndeuncontraste(iohexoloiopamidol)enelespacio

subaracnoideo,quepermitevalorarlascolumnasdorsalyventraldelamédulaespinalenuna

radiografía.


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LaTomografíaComputerizada(TC)o laResonanciaMagnética(RM)sepuedenusarbien

como técnicas combinadas con lamielografía o bien como técnicas únicas de detección de

hernias discales. Las alteracionesmás frecuentes observadas en una TC de un paciente con

herniadiscal sonel abultamientodeldisco intervertebral,un incrementode laopacidaddel

tejido blando del alrededor, pérdida de grasa epidural, estrechamiento del agujero

intervertebraloalteracionesenlasapófisisarticularesdelasvértebras.

Otrapruebadiagnósticaquesepuedellevaracaboeselanálisisdellíquidocefaloraquídeo

(LCR).Esunprocedimientoútilparadescartarotrasposiblescausascomolasinflamatorias.Para

obtenerlamáximainformacióndeesteanálisis,lamuestrasetendríaqueobtenerdelaporción

distalalalesión.

Debidoalavariabilidaddelasintomatología,asurelacióndeéstaconelpronóstico,yal

carácterprogresivodelaenfermedad,esfundamentalunabuenaeleccióndeltratamiento.Las

opcionesterapéuticasdeunaherniadiscaltoracolumbarpuedenseruntratamientomédicoo

conservador,yuntratamientoquirúrgico.

Por un lado, el tratamiento conservador consiste en un reposo absoluto del paciente

durantealmenos4–6semanas,conelobjetivodefavorecerlafibrosisdelanillofibrosoyasí

prevenirunaextrusióndelnúcleopulposo.Duranteesteperiododereposo,algunosautores

recomiendan el uso moderado de analgésicos, mientras que otros recomiendan que se

administre lamínima cantidad posible. Según Joan Coates, la tasa de éxito del tratamiento

conservadorenpacientesambulatoriosquesolopresentandolorespinaloparesis(ligera)esdel

82%, mientras que la tasa de éxito del mismo tratamiento aplicado a pacientes que no se

consideranambulatoriosbajahastael43%(Coates,2012).Así,larecomendacióngeneralesde

reservar este tipo de tratamiento para aquellos pacientes ambulatorios o con signos

neurológicos mínimos o inexistentes. No obstante, hay que tener siempre en cuenta la

progresióndeuncuadrodeestetipo,yaqueunpaciente,enunprincipioambulatorio,puede

evolucionaranoambulatorioconrelativarapidezsinoseactúadeformacorrecta.

Porotrolado,lastécnicasquirúrgicastradicionalesdedescompresiónenunaherniadiscal

en la porción toracolumbar de la columna vertebral son la laminectomía dorsal y la

hemilaminectomía (Braund, 1994). Otra técnica a la que se recurre con frecuencia es la

fenestración,quepuedetenerfinesterapéuticosoprofilácticosdependiendodelossíntomas

quemuestrenlospacientes.


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Lasindicacionesparaunaintervenciónquirúrgicaeneltratamientodelasherniasdiscales

toracolumbaresson:

- Dolorespinalyparesisrefractariaaltratamientomédico.

- Persistenciaoprogresióndedéficitsneurológicos

- Paraplejíaconpresenciadenocicepción.

- Paraplejíaconausenciadenocicepciónduranteunperiodoinferiora24-48h.

Elpuntoclaveeneltratamientoquirúrgicodeunaherniadiscal,independientementedela

técnicaescogida,esdeterminarclínicamenteelsegmentolesionado,elestadodesaludgeneral

del paciente, el grado de compromiso espinal, y con ello establecer un pronóstico.

Posteriormente,sedebenrealizarexámenescomplementariosparaconfirmareldiagnóstico,el

sitioexactodelalesión,elladoparaabordarquirúrgicamenteylaextensióndeésta(Lazo,2009).

Cualquiersignoclínicoconunaduraciónsuperiora48hesunindicadordemalpronóstico,

ylospropietariosdeberíanserconocedoresdeello.

Independientementedelatécnicaquirúrgicadeelecciónenlaresolucióndeherniasdiscales

toracolumbares,ladescompresiónespinalqueseconsigasiempretienequeiracompañadade

laretiradadelmaterialextrusionado,yaquesinellonosepuederestablecerlahemodinámica

arterialyvenosanormaldelaestructura.

3. Justificaciónyobjetivos

Lasherniasdiscalestoracolumbaressonunadelaspatologíasmásimportantesdentrodela

neurologíaveterinaria,ydeapariciónrecurrenteenlaclínicadepequeñosanimales.Debidoa

laampliavariedaddesíntomasquepuedenaparecerenunaherniadiscal,quedependentanto

delgradocomodelacronicidaddelalesión,unadecuadodiagnósticoyunbuenenfoquedel

tratamiento es una parte clave del pronóstico de la lesión. Asimismo, es una patología que

puede dejar graves secuelas a los animales, las cuales pueden empeorar la vida del animal.

Igualmente,nohayqueolvidarlasconsecuenciaseneldíaadíadelospropietariosquesupone

unaafectaciónneurológicadesumascota.

Esporestoqueelplanteamientodeestetrabajotienecomobaseconocermásafondolas

técnicastradicionalesquirúrgicasderesolucióndeherniasdiscalestoracolumbares.Asimismo,

la investigación en técnicas de mínima invasión abre la puerta a procedimientos menos


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agresivos,einclusopuedentenerciertasventajasenlarecuperaciónyenelpronósticodela

lesión.

Enrelaciónconloanteriormenteestablecido,alahoraderealizarestarevisiónbibliográfica

meheplanteadolossiguientesobjetivos:

- Describirlastécnicasconvencionalesdeltratamientoquirúrgicodelasherniasdiscales

toracolumbares,comosonlahemilaminectomíaylalaminectomíadorsal,asícomola

combinacióndeéstasconlatécnicadefenestraciónprofiláctica.

- Describir posibles técnicas quirúrgicas de mínima invasión alternativas a las

convencionalesyhacerunacomparaciónconlastradicionales.

- Investigarprocedimientosalternativosderesolucióndeherniasdiscaleshabitualesen

medicinahumana.

4. Metodología

Paralarealizacióndeestadescripciónbibliográficadeltratamientoquirúrgicodelashernias

discalesbaséelprimerpasode lametodologíaen laelecciónde las fuentesdocumentalesy

basesdedatosquepodíanserdeutilidad.

Una gran parte de la información, sobretodo la que hace referencia a la presentación y

descripción de la patología se ha extraído de la bibliografía presente en la biblioteca de la

FacultaddeVeterinariadelaUniversidaddeZaragoza.

Otrasfuentesquehansidodeutilidadhansidolossiguientesrecursoson-line:

• NationalCenterforBiotechnologyInformation(NCBI)

En un tema de actualidad como es el tratamiento quirúrgico de las hernias discales

toracolumbares en la clínica de pequeños animales es indispensable contar con una

herramientadebúsquedadeinformaciónactualizadacomoesNCBI.

NBCI facilitauna relacióndeartículosdeautoresampliamenteconocidosencampos

comocienciasquímicas,genética,medicina,etc.DesdelapáginaprincipaldeNCBI,sepuede

accederaotrosbuscadoresdeinterés,comohasidoenestecasoelPubMed(USNational

LibraryofMedicineyNationalInstitutesofHealth).


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Lostérminosutilizadosparalabúsquedadeinformaciónhansidobásicamenteeninglés,

y los que han obtenido mayores resultados han sido los términos “Intervertebral Disk

Disease” y su correspondiente abreviación “IVDD”. Otros términos de interés son “Disk

herniation veterinary” o “Thoracolumbar herniation veterinary”. Los términos más

concretos relacionados con las técnicas quirúrgicas que se han utilizado son

“hemilaminectomy”,“minihemilaminectomy”,o“prophylacticfenestration”.

Por último, cabe señalar que entre estas fuentes bibliográficas he encontrado

numerosos artículos sobre estudios realizados en modelos animales para poder aplicar

técnicasqueposteriormentepodríanserdeinterésenmedicinahumana.Estosúltimossolo

hansidoartículosalosqueherecurridoencasodeduda,yenelapartadodetécnicasde

medicinahumanaaplicablesamedicinaveterinaria.Pero,enningúncaso,hansidolabase

delosconceptosdescritosencuantoalapatogenia,diagnósticootratamientotradicional

delasherniasdiscalestoracolumbaresenclínica.

• InternationalVeterinaryInformationService(IVIS)

IVISesunaorganizaciónsinánimode lucroorientadaa lafacilitaciónde información

paraveterinarios,auxiliaresdeveterinariayprofesionalesdeproducciónysanidadanimal,

anivelmundial.Estaherramientahasidodegranutilidadporloqueserefiereaartículos

derevistasdeveterinaria,actasdeconferenciasanivelmundial,revistasdeveterinariay

publicaciones varias, así como enlaces externos a instituciones, organizaciones y

asociacionesmundiales,basesdedatosypáginaswebdeeducacióncontinuada.

Al igualqueenelbuscadorNBCI, lostérminosquehanobtenidomásresultadoshan

sidobásicamenteen inglés,yhan incluido“IntervertebralDiskDisease”,“Diskherniation

veterinary”o“Thoracolumbarherniationveterinary”.

• AsociaciónVeterinariosEspañolesEspecialistasPequeñosAnimales(AVEPA)

AVEPAha sidounade las herramientasmás útiles en la redacciónde estamemoria

bibliográfica.LossociosdeAVEPAtienenaccesoaunaplataformavirtualdesdelacualse

puedeaccederalaPlataformadeConocimientoCientífico,actasdeconferenciascientíficas

online, y en mi caso, un recurso de mucha utilidad, como es el Boletín de Grupos de

Especialidad junto con la revista científica “Clínica Veterinaria de Pequeños Animales”,

dondeserecogentodoslosnúmerosdeestarevistadesdeSeptiembrede2015.


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Además,AVEPApermiteaccederaotrasbasesdedatosdeorganizacionescomo“World

SmallAnimalVeterinaryAssociation”(WSAVA).

5. Resultados

5.1. Introducción al tratamiento quirúrgico de las hernias discales

toracolumbares

Apartedeltratamientoconservador,elcualyasehamencionadoyexplicadoenelapartado

de“Introducción”,tambiénsepuedeoptarporuntratamientoquirúrgico,sielestadoclínico

delpacienteasíloprecisa.

Eltratamientoquirúrgicoconsisteenlaretiradadeunapequeñaporcióndehuesoconel

objetivodeaccederalcanalmedular.Deesta forma,sepuedeeliminarelmaterialdeldisco

extrusionado,permitiendoladescompresióndelamédulaespinal.Elobjetivofinaldeestetipo

de técnicases reducireldeterioroneurológicoconsecuenciade la compresiónde lamédula

espinal,alavezqueseretiraunafuentepotencialdeinflamación,yserestableceladinámica

vascularnormaldelamédulaespinal(Huska,2012).

Dentrodelascirugíasrealizadasrutinariamenteenlacolumnatoracolumbarenlaclínicade

pequeñosanimales,lamáscomúneslahemilaminectomía,queesdeelecciónparaelabordaje

quirúrgico de hernias discales toracolumbares. En segundo lugar, se ubican las cirugías de

estabilización,utilizadasenfracturasvertebrales.Otratécnicamenosfrecuenteenlaclínicade

pequeñosanimaleseslaminihemilaminectomíaopediculectomía.Además,enlosúltimosaños

sehanestadousandotécnicasmásinnovadorasymenosinvasivascomolacorpectomíaenel

abordajedeherniasdiscalesdetipoII.

Los objetivos que se pretenden alcanzar con elmanejo quirúrgico de los pacientes con

herniasdiscalestoracolumbaresson:

a) Descompresióndelamédula.

b) Retiradadelmaterialherniadoydelasposibleshemorragias.

c) Obtenercampovisualdelamédulaespinal.

Estosobjetivossepuedenalcanzarmedianteunabordajedorsalodorsolateral,seguidode

unahemilaminectomía,pediculectomíao laminectomíadorsal(Griffinetal,2009).Latécnica

recomendadaparalaresolucióndelasherniasdiscalestoracolumbareseslahemilaminectomía


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enelladoderechooizquierdo.Lalaminectomíadorsal,porotrolado,noserecomiendacomo

técnicadeelecciónparaeste tipodehernias yaqueproduceuna inestabilidadbiomecánica

considerableypuedeempeorarelestadoneurológicodelanimal. Independientementede la

técnicadeelección,conestosprocedimientossebuscaretiraradecuadamenteelmaterialdel

discoextrusionadoconlamínimamanipulacióndelamédulaespinal.

Parafacilitarlacomprensióndeltrabajo,acontinuaciónseincluyenlostérminosmásusados

enrelaciónconlacirugíadelacolumnavertebral(Tabla2).

Tabla2.Términosrelacionadosconlacirugíadelacolumnavertebral(Sturges,2005).

Técnica Definición

Laminectomía Escisióndelaláminaolaporcióndorsaldelarcovertebral.

HemilaminectomíaRetiradade lamitaddel arcovertebral (lámina,procesoarticular y

pedículovertebraldeunlado).

Laminectomía

dorsalprofunda

Extensión de la laminectomía dorsal hacia ventral para incluir el

procesoarticularhaciaunooamboslados.Sepuedeacompañarde

unapediculectomía.

PediculectomíaRetirada del pedículo articular, o la porción de hueso del arco

vertebralventraldelprocesoarticular.

Facectomía Retiradadelafacetaarticulardelavértebra.

Foramenotomía Ampliacióndelforamenvertebral.

Fenestración Aperturaquirúrgicaeneldiscointervertebral.

Slotventral

Apertura creada ventralmente en el cuerpo vertebral y disco

intervertebral entre dos vértebras contiguas. Se suele usar en las

herniasdiscalescervicales.

Estabilización

espinal

Acción de eliminar todo posible movimiento entre vértebras

adyacentesmediante lacolocacióndevarios implantesmetálicoso

sintéticos,cementoóseoy/oinjertosóseos.

Membranade

laminectomía

Tejido cicatricial constrictivo, fibrótico y frecuentemente

hipertrofiado que aparece en la región como consecuencia de una

laminectomía


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5.2. Técnicasquirúrgicasconvencionales

5.2.1. Laminectomía

Lalaminectomíaconsisteenlaretiradadelaapófisisespinosa,laláminadorsaly/o

lasapófisisarticularesypedículosarticularesdealmenosdosvértebrasconsecutivas

(Slatter, 2003). Es una técnica que se recomienda cuando se requiere una mayor

exposicióndelamédulaespinal,comoenlassiguientessituaciones:

• Lesioneslocalizadasenlapartedorsalydorsolateraldelacolumnavertebral.

• Presencia de lesiones ventrales múltiples, en el caso de hernias discales

cervicales

• Tumores intramedulares y condiciones congénitas o adquiridas como la

siringohidromieliaolosquistesaracnoideosespinales

Lalaminectomíaeseltratamientoquemásfrecuentementeseaplicaenelcasode

herniasdiscalesanivellumbosacro,mientrasqueenlasherniasdiscalestoracolumbares

noestanfrecuentesuusodebidoalainestabilidadbiomecánicaquegenera,quepuede

darlugaraunempeoramientodelpronóstico.

Esta pérdida de estabilidad vertebral puede ser realmente preocupante en las

intervenciones en las que se retire la lámina dorsal en una porción superior a tres

cuerposvertebrales,yaquelapérdidabilateraldelasapófisisarticularesvertebralesy/o

delligamentointerespinosopuedederivarenunaluxaciónvertebral.

Existen cuatro tipos laminectomía dependiendode la porcióndehueso retirada,

como son (en orden demenor amayor extensión de hueso retirado) laminectomía

FunkquistB,laminectomíadorsalmodificada,laminectomíaFunkquistAylaminectomía

dorsalprofunda(Shoresetal,2017).

Elabordajedelalaminectomíaescomúnaloscuatrotiposdetécnicasyesdorsal.

Elpacientesecolocaendecúbitoesternal,apoyadoenunabolsadevacíoparafavorecer

elarqueamientodelaporcióntoracolumbardelacolumnavertebralconelobjetivode

facilitarlasmaniobrasquirúrgicas.

Sepreparauncampoquirúrgicodeentre7–10cmaambosladosdelalíneamedia

dorsal,ydesdelavértebraT7hastalauniónlumbosacra.Lalongituddelaincisióndorsal

mediasedeterminaenfuncióndelnºdevértebrasquedebenserexpuestas.Unavez


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incidida la piel, se incide el tejido subcutáneo y la grasa, exponiendo así la fascia

toracolumbar.Laincisiónseprofundizahastalaláminaparacompletarlaseparaciónde

losmúsculosdelalíneamedia.

Apartirdeestemomento,ydeacuerdoconlatécnicadelaminectomíaelegida,se

procedearetirarlaextensióndehuesorequerida.Enlascuatrotécnicasmencionadas

anteriormenteseretirantantolaapófisisespinosacomolaláminadorsal(Figura2).Las

diferenciasentreellas recaenen la retiradade lasapófisisarticularesy lospedículos

articulares.

Figura2.Anatomíadelavértebratoracolumbar(vistacráneo–caudal).

La laminectomía Funkquist A implica la retirada total de las apófisis articulares

craneales y caudales bilateral, y se retiran parcialmente los pedículos a nivel de la

médula, mientras que en Funkquist B se preservan. En la laminectomía dorsal

modificada,encambio,seretiranlasapófisisarticularescaudales,perosemantienen

lascraneales.Finalmente,lalaminectomíadorsalprofundaconsisteenlaretiradadelas

apófisis articulares craneales y caudales, así como lospedículos anivel del suelodel

canalmedular(Figura3).

La extensióndel hueso retiradaen relacióna la técnicade laminectomíaelegida

quedareflejadaenlaTabla3.


-16-

Tabla3.Porcióndehuesoretiradoenfuncióndelatécnicadelaminectomía.

Figura3.Ilustraciónde(A)técnicadelaminectomíaFunkquistA,(B)técnicade

laminectomíaFunkquistB,(C)técnicadelaminectomíadorsalmodificaday(D)técnicade

laminectomíadorsalprofunda(Shoresetal,2017).

La membrana de laminectomía es un tejido cicatricial constrictivo, fibrótico y

frecuentemente hipertrofiado que aparece en la región como consecuencia de la

laminectomía. La membrana de laminectomía aparece conmayor frecuencia con la

técnica FunkquistAmencionadaanteriormente, y esunode losmotivospor el que,

actualmente no se suele llevar a cabo. La técnica Funkquist B se desarrolló con el

objetivodedisminuirlaprevalenciadelapresenciadeestetejidocicatricial,peroesto

repercutíaen laexposiciónventralde lamédulaespinal. La técnicade laminectomía

FunkquistA

FunkquistB

Laminectomíadorsalmodificada

Laminectomíadorsalprofunda

Apófisisespinosa ü ü ü ü

Láminadorsal ü ü ü ü

Apófisisarticularcraneal ü ü

Apófisisarticularcaudal ü ü ü

Pedículoarticular ü ü


-17-

dorsal modificada se desarrolló con el objetivo principal de obtener una mayor

exposicióndelamédulaespinalmientrasqueseminimizaelriesgodeaparicióndela

membranadelaminectomía(Rodney,2007).

Sehaintentadoponerunasoluciónalaaparicióndeestetipodetejidocicatricial,

quepuedecomprometerelresultadodelacirugía,mediantelaaplicacióndeinjertosde

grasalibre,polímerosproteicosoMitomiocinaClocal(Leeetal,2004).

5.2.2. Hemilaminectomía

La hemilaminectomía se define como la retirada de lamitad del arco vertebral

incluyendola lámina,procesoarticularypedículovertebraldeunlado.Lalateralidad

delabordajeenestatécnicahaceindispensableconocerelladodondeestálocalizadala

lesión.

Lahemilaminectomíaeslatécnicaquirúrgicadescompresivamásutilizadaparael

tratamientodelaherniadiscalaniveltoracolumbar.Sinembragotienetambiénutilidad

en el tratamiento quirúrgico de neoplasias y hematomas. La realización de una

hemilaminectomíaserecomiendaparalesionesdeherniasdiscalesdegrado2o3que

no responden al tratamientomédico, y para lesiones de grado 4 y 5 que se hayan

producidoantesde48hyconevidenciamielográficadecompresiónespinalsignificante.

Eslatécnicadeelecciónenestesegmentodelacolumnavertebral,yaquegenera

unmenorgradodeinestabilidadvertebral.Estatécnicapermiteunabuenavisualización

de los aspectos ventrales y laterales de lamédula espinal y los nervios espinales, y

mantiene laestabilidadyaque,adiferenciade la laminectomía,elprocesoespinoso

junto con sus estructuras ligamentosas, y las articulaciones contralaterales se

mantienenintactas.

Seaplicaestatécnicaenlamayoríadelasprotrusionestantoagudascomocrónicas,

yenlasextrusiones.Esteabordajetambiénpermiteunaccesofácilalapartelateraldel

discopararealizarunafenestración(Sturges,2005).

Al igual que con la laminectomía, la estabilización vertebral tiene un papel

fundamental,sobretodoenlasprotrusiones,tantoanivelcervicalcomolumbosacro.

Algunos autores han concluido que la estabilización vertebral combinada con una

hemilaminectomíaesunaopciónválidaparaeltratamientodelasprotrusionesdiscales


-18-

toracolumbares,ypuedenofrecerunpronósticomejorqueaquellospacientestratados

únicamenteconlahemilaminectomía(Downesetal.,2009).

Elabordajedorsolaterales la formamáshabitualdeaproximacióna lacolumna

dorsalenunahemilaminectomía(Seim,2009).

Elpaciente se colocaendecúbitoesternal, apoyadoenunabolsadevacíopara

favorecerelarqueamientodelaporcióntoracolumbardelacolumnavertebralconel

objetivodefacilitarlasmaniobrasquirúrgicas.Sepreparauncampoquirúrgicode7a

10cmacadaladodelalíneamediadorsal,ydesdeT7aL5.

Laincisiónserealizaenlalíneamedia,porencimadelasapófisisespinosas,perola

incisióndelasfascias,alserunatécnicaunilateral,solamenteserealizaenladodonde

lalesiónestásituada.Despuésdeincidirlapiel,seprocedeaincidireltejidosubcutáneo

y la grasa. A partir de este momento, se realiza la separación de la musculatura

lateralmente.Acontinuación,secortanconelbisturílasinsercionesmuscularesdelas

apófisis articulares, siempre empezando de caudal hacia craneal. A partir de este

momento,yasepuedenvisualizarlosespaciosintervertebrales,dondeseencuentran

losdiscosintervertebrales.

Acontinuación,seeliminanlasapófisisarticularesde

dos vértebras adyacentes (Figura 4), mediante la

utilizacióndeunalicateounagubia.Unavezeliminadas

las apófisis articulares, podemos optar por realizar una

pequeña ventana en la porción dorsolateral de ambas

vértebrasmediantelautilizacióndeunmotorquirúrgico

y fresas; o se puede eliminar una porción del techo

vertebralencadaunadelasvértebras,utilizandogubias

olaminotomos.Tambiénsepuedehacerundesgastedel

huesoconlaayudadefresas,yacontinuación,finalizar

con el laminotomo. En todo caso, la apertura suele

abarcar la mitad de la longitud de cada uno de los

cuerposvertebralesimplicados.

Así,seconsigueunaexposicióndorsolateraldelamédula(Figura5)quepodemos

hacer descender hasta la base del canalmedular, lo que permite la eliminación del

materialextruidooprotruidoconunraspadordental(Sturges,2005).

Figura4.Representacióndel

fragmentoóseoextraídoen

hemilaminectomía


-19-

Figura5.Visualizacióndelamédulaespinalmediantelatécnicade

hemilaminectomía

Finalmente,laincisiónsecierraentresplanos.Lafasciatoracolumbarsecierracon

unasuturadepuntossueltosencruz,conunhilodesutura2-0dematerialabsorbible.

Lacapasubcutáneasecierraconunhilodesutura3-0dematerialabsorbible,ylapiel

secierradeformaconvencional.

5.2.3. Fenestración

Elprocedimientodelafenestración,inicialmentedescritoporOlssonen1951,se

haasociadoaunefectotantoterapéuticocomoprofilácticodentrodeltratamientode

la Enfermedad Discal Intervertebral. El abordaje de la fenestración puede ser

dorsolateral,lateraloventral.Laefectividaddelprocedimientoestárelacionadaconla

cantidaddenúcleopulposoretirado(Coates,2012).

Aúnnoestáclaroelefectodelafenestraciónenlascompresionesmedulares,pero

se ha sugerido que puede haber una reducción del efecto dinámico del material

extruido, unido a una reducción del proceso inflamatorio del canal vertebral. No

obstante,independientementedesuefectodescompresivo,comotécnicaprofiláctica

tieneunvalor incalculable,yaquesepuedeasociara lastécnicasdedescompresión,

mejorandoasíelresultado.

La fenestración se define como la retirada del núcleo pulposo del disco

intervertebralmedianteunaperforaciónycuretajedelespaciointervertebral.Comose

hamencionadoanteriormente,lafinalidaddeunafenestraciónpuedeser:

• Terapéutica: en aquellos animales con déficits neurológicos mínimos, como

ataxialigeraopérdidadepropiocepción,ydolorasociadoaunaprotrusióndel

disco(herniadiscalHansentipoII).


-20-

• Profiláctica:encombinaciónconprocedimientosdedescompresiónenaquellos

pacientescondéficitsneurológicosseveros,comoparesisseveraoparálisis,que

muestrenevidenciaradiográficadedegeneracióndiscal.

Existentrestiposdetécnicadefenestracióndependiendodesiserealizaunabordaje

ventral,lateralodorsolateral.

Fenestraciónventral:elpacienteseposicionaendecúbitolateralderecho,yserealiza

unaincisiónparacostal,paradespuésaccederalacavidadabdominal.Secolocanunos

retractores Frazierde laminectomíaen la incisión.Medianteesta incisión sepueden

alcanzarlosespaciosintervertebralesentreL1–L2yhastaL5–L6.Elanillovertebralse

incideanivelventralconunbisturí(nº11–15)yelnúcleodeldiscoseretiramediante

un raspador. A continuación, se cierra la musculatura con una sutura de material

absorbible2-0(Newtonetal.,1985).

Fenestraciónlateral:Elpacientesecolocaendecúbito lateral,derechoenelcasode

que el cirujano sea diestro; o izquierdo en el caso de que el cirujano sea zurdo. Se

preparauncampoquirúrgicoqueabarcadesdeT7hastaeltrocántermayordelfémur,

y desde las apófisis espinosas hasta unos centímetros por debajo de las apófisis

transversasdelasvértebras.Acontinuaciónserealizaunaincisiónenlapielsiguiendo

unalíneadesdeelprocesoespinosodorsaldelaT9hastalacrestailíaca.

Seprofundizalaincisiónporlagrasasubcutáneayporunasegundacapadegrasaque

cubrelosmúsculosLongíssimusdorsieileocostales.

Unavezlocalizadalavértebradeinterés,lamusculaturaqueestáunidaaniveldorsal

delprocesotransversoseseparaconlaayudadeunfórcepsKellycurvado.Secolocaun

elevadorAdsonenlamusculaturadorsalalprocesotransversodelavértebrayseeleva

lamusculaturaaniveldelcuerpovertebral.Simultáneamente,secolocaunretractor

paralamusculaturaventralalprocesotransverso,asíseobtieneunbuencampovisual

delespaciointervertebral(Figura6).

Unavezhaquedadoexpuestoeldiscointervertebraldeinterés,serealizaunaincisión

enformaderectánguloenelanillointervertebralconunbisturí.

Una vez alcanzado el núcleo del disco intervertebral, se retira la porción del anillo

incidida,yserealizaunafenestraciónenelnúcleodeldiscoconunraspadorounaaguja

espinaldecalibre14–16(Newtonetal.,1985).


-21-

Figura6.VisualizacióndeldiscointervertebralmedianteelevadorAdsonyretractor

(Newtonetal.,1985).

Fenestracióndorsolateral:Elpacienteseposicionaendecúbitoesternal,conlaopción

decolocarunabolsadearenaounsoporteenlazonaventraldelanimalparaarquear

eldorsodelpacienteyfacilitarelacceso.Sepreparaquirúrgicamenteunazonaquese

extiende desde la T7 hasta la unión lumbosacra, y unos 5 – 6 cm desde la apófisis

espinosahaciacadaladodelacolumna.

Se incide la piel en la línea dorsal desde T9 hasta L6. Cuando se ha completado la

disección entre L5 y T10, se colocanunos retractoresGelpi a ambos extremosde la

incisiónparaaumentarlaexposición.

Losdiscosintervertebralesquedanexpuestosconlaelevacióndelamusculaturaespinal

desde lacaradorsaldelproceso transversoanivel lumbary la superficiecranealdel

tercioproximaldelascostillas.

Acontinuaciónsepenetraenelanillofibrosoconunaagujadecalibre14–16,yseretira

elnúcleodeldiscointervertebralconunraspador,conunmovimientodearribahacia

abajo,deformarepetitiva.Lalocalizacióndelafenestraciónesimportante,yaquesise

realizaaunnivelmásdorsal(porencimadelprocesotransverso)sepuedeaccederal

canalespinal,mientrasque si se realizaaunnivelmásventral, se correel riesgode

puncionarlaaorta,provocandounahemorragiasevera.

Laincisiónsecierraentrescapas.Lafasciatoracolumbarsecierraconhilodesutura

absorbible,de1–0o2–0.Elmúsculotoracolumbarsetienequecubrircompletamente

conlafascia.Lascapassubcutáneassecierranconhilodesuturaabsorbible,de3–0

(Newtonetal.,1985).


-22-

5.3. Técnicasdemínimainvasión

5.3.1. Minihemilaminectomía

La técnica de lamini hemilaminectomía fue descrita por primera vez por N. D.

Jeffery,comounamodificacióndelahemilminectomíatantoparalaformaagudacomo

paralaformacrónicadelaEnfermedadDiscalIntervertebral(Jeffery,1988).

Latécnicadescritaporesteautorconsisteenlacolocacióndelpacienteendecúbito

esternal. La incisión se realiza en la zona de la lesión sobre la apófisis espinal, pero

ligeramentedesplazadahaciaunlado.Seretiraelprocesoaccesoriodelavértebra,sin

retirarlafacetaarticular,adiferenciadelahemilaminectomía(Figura7).Unavezseha

conseguido el acceso al material del disco extrusionado, se retira con la ayuda de

ganchosylavados.Esteprocesosepuederepetir,siesnecesario,enelladoopuesto.

Figura7.Representacióndelfragmentoóseoextraídoenlamini

hemilaminectomía.

Las dos técnicas descompresivas más utilizadas en la columna toracolumbar,

hemilaminectomíayminihemilaminectomíadifierenbásicamenteendosaspectos:

- Accesoalcanalmedular:laminihemilaminectomíapermiteunaccesolateral,

queesmenostraumáticoparaeltejidodelalrededor.Además,elaccesolateral

seha relacionado conunamenorpresenciadematerial residualdediscoen

comparación con el acceso dorsal o dorsolateral. El acceso lateral también

permite una mejor visualización y evacuación del material del disco

extrusionadoymejoraelprocedimientodefenestración.

- Cantidad de hueso retirado: en la mini hemilaminectomía se conservan las

apófisisarticulares,ysolamenteseretiranlospedículosadyacentesalforamen

intervertebral. Al contrario, la hemilaminectomía requiere la retirada de la

mitaddelarcovertebral,yconestoseincluyelalámina,elpedículoylasapófisis


-23-

articularesdeunladodelcuerpovertebral.EnunestudiorealizadoporHuska

en2014,seasocióladisminucióndelacantidaddehuesoretiradaconventajas

comounamenordiseccióndetejidoblando,disminucióndeladuracióndelas

cirugías y una disminución del impacto en la estabilidad biomecánica del

paciente,reduciendoasílosproblemaspostoperatorios.Aunquelaretiradade

las apófisis articulares tiene consecuencias mínimas en el movimiento de

rotacióndelacolumna,sítieneunefectosobreelmovimientoderotación.Este

últimofactortienemásimportanciaenrazasgrandes,ysepuedeasociarcon

unatasadeéxitoquirúrgicomenor,comparandoconlascirugíasdepacientes

caninosderazaspequeñas(Huskaetal.,2014).

Por otro lado, los beneficios de crear una ventana quirúrgica pequeña en el

huesopuedenquedareclipsadosporunamenorexposiciónalmaterialdeldisco

extrusionado,pudiendocomplicarlaretiradadeéste.

5.3.2. Pediculectomía

La pediculectomía es la técnica menos invasiva y la que produce menos

inestabilidad de las que se pueden realizar para la resolución de una hernia discal

toracolumbar,peroestasventajassonclínicamentemásevidentesenaquelloscasosen

losqueserequiereunabordajebilateral.

Lapediculectomíasedefinecomolaretiradadelpedículoarticulardelavértebra,

olaporcióndelarcovertebralventralalprocesoarticular(Figura8)(Sturges,2005).Este

procedimientotienecomoprincipalventajaelmantenimientode la integridadde las

facetasarticulares,loqueconfiereunamenorpérdidadeestabilidadvertebral.

Figura8.Representacióndelfragmentoóseoextraídoenlapediculectomía.


-24-

5.3.3. Corpectomía

La corpectomía es una técnica que tiene comoprincipal objetivo conseguir una

adecuada descompresión de la médula espinal mediante un acceso más reducido,

consiguiendoasíreducireltraumaiatrogénicoasociadoconlaretiradadelmaterialdel

disco intervertebral. La corpectomía lateral toracolumbar se define como la retirada

parcial del cuerpo vertebral adyacente que facilita que el disco extrusionado o

protusionadosemantengaenelcanalmedular.Estatécnicapermiteunbuenaccesoal

suelodelcanalvertebral,permitiendoasíquedurantelaretiradadeldiscoextrusionado

hayaunamínimamanipulacióndelamédulaespinal(Sturges,2005).

Enestatécnica,sehadescritotantounabordajedorsolateralcomoventrolateral,

pero debido a que el objetivo de la corpectomía es la retirada del suelo del canal

medular,serecomiendaelaccesoventrolateral(Shoresetal.,2017).

Unavezsehaaccedidoalcanalmedular,elnúcleopulposoprotruidoseresecciona

con fresa y cuando es suficientemente fino, se procede a extraer ventralmente en

direcciónalaaperturarealizadaanteriormente.Unavezretirado,sedeberíalocalizarla

duramadreaniveldorsaldelaapertura.

Unaposiblevariacióndeestatécnicaeslacorpectomíademínimainvasión,enla

cual, con el objetivo de limitar el trauma producido con la corpectomía, se usa un

abordajedemínimainvasiónasistidoporendoscopia.Anivelexperimental,seconcluyó

quesepodíaconseguirelmismoniveldedescompresiónconestatécnicademínima

invasión,conunaincisiónmuchomáspequeña,deaproximadamente2cm.Además,se

consigue una mejor visualización del campo gracias a la ampliación que aporta la

endoscopía. En cualquier caso, no se han conseguido resultados significativamente

mejoresrespectolosconseguidosconlatécnicadecorpectomíaconvencional.


-25-

5.4. Técnicas quirúrgicas en medicina humana aplicables en la clínica

veterinaria

En medicina humana se han establecido procedimientos mínimamente invasivos

durantelosúltimos30añoscomounaalternativaeficaz,segurayrápidaparaeltratamiento

de diferentes patologías, con el propósito de disminuir las complicaciones, el tiempo

quirúrgicoyelperiodopostoperatorio.Conestastécnicassehaconseguidominimizarlos

riesgosrelacionadosconlaexposicióndeestructurasinternasy,además,ofrecenresultados

comparablesalosdelacirugíaabierta,ysonmásestéticosparalospacientes(Cuéllaretal.,

2013).

Unadelastécnicasdemínimainvasiónmásusadosfrecuentementeenlacirugíadela

columna vertebral es la microdiscectomía. La técnica consiste en la retirada del disco

herniadoconlaayudadeunmicroscopio,demaneraquesemejoralavisualización.Conel

paciente en decúbito esternal, se realiza una incisión de unos 1,5 – 2 cm de largo y a

continuaciónsecolocanlosdilatadoresenordendemenoramayordiámetro,quefacilitan

la colocación posterior de un retractor tubular sobre la lámina del cuerpo vertebral. A

continuación, se realiza una laminotomía que permita exponer la suficiente cantidad de

materialherniadoparapoderextraerloconéxito.Unavezsehaaccedidoalcanalmedular,

se realiza una discectomía incidiendo en el anillo fibroso. Finalmente se retira el disco

herniado. Con este procedimiento se consigue una mayor precisión ya que se puede

supervisarentodomomentoconfluoroscopia,permiteunbuencontroldelahemorragia

yaquesecauterizanlosvasosdurantetodoelprocedimiento,ypermiteunbuencontroldel

dolorpostoperatorio(Tender,2018).

Otratécnicafrecuentementeobservadaeslafusiónespinal(artrodesis).Existenvarias

técnicasdeartrodesis,yunadelasmásusadaseslaFusiónTransforaminalLumbar(TLIF).

Estatécnicaconsisteen laretiradadeldisco intervertebralmediante lacolocacióndeun

retractor tubular, una facectomía, y una posterior colocación de un espaciador

intervertebral. A continuación, se colocan unos tornillos ortopédicos en los dos cuerpos

vertebralesadyacentes,queposteriormentesecubrendeuncolgajoóseo,permitiendoasí

la formacióndeun tejidoóseoa sualrededory la fusiónde losdoscuerposvertebrales

(Ozguretal.,2009).


-26-

6. Discusión

Laaltaincidenciadelaherniacióndediscoenlaclínicadepequeñosanimaleshacedeesta

patologíaun interesanteobjetodeestudioen laprevenciónyen lamejoradeldiagnósticoy

tratamiento quirúrgico. Aproximadamente el 2% de la población canina mundial sufre de

EnfermedadDiscalIntervertebral,conunaprevalenciadeun25%enrazasconcretas,comoen

elDaschund.

Con la descripción de las técnicas del tratamiento quirúrgico de las hernias discales ha

quedadoreflejado lacomplejidaddeéstasy lanecesidaddeunosampliosconocimientosde

traumatologíayneurologíatantoeneldiagnósticocomoenlaeleccióndeltratamientoquese

tienequeesperardelveterinario.Esporestemotivoquesedeberemarcarlanecesidaddeuna

especializacióndelprofesionalconelfindepoderproporcionarelmejorcuidadoytratamiento

alpaciente.

Eltratamientoconservadordeberíareservarseparaaquellospacientesquesolomuestren

dolorespinaloaquellosquemuestrenunaleveataxia.Estosúltimossetienenquemonitorizar

y,enelcasoenelqueelestadoneurológicoempeore,optarporuntratamientoquirúrgico.La

disponibilidaddelequiponecesarioparaeldiagnósticoy tratamientoquirúrgiconodeberían

condicionarelprotocolodeactuación.Esporesto,queesigualdeimportanteremitirloscasos

delospacientesalosquenosepuedaofrecerundiagnósticodeltodocompletoyeltratamiento

querequiereelanimal.Apartedeofrecerunbuenservicioalcliente, laremisióndecasosa

centros más preparados evita la demora del tratamiento, así como el empeoramiento del

pronóstico.

Tradicionalmente,lasherniacionesdediscosehantratadoconlaadministracióndealtas

dosis de esteroides. Los efectos beneficiosos de este tipo de terapias no han quedado

demostrados,einclusohanprobadoserperjudicialesparaelpaciente.Labasedelautilización

deestasterapiaseslaacciónantioxidantedelosesteroides,peroparaquepuedantenereste

efecto,lasdosisaadministrarsonsuperioresalasdosisantiinflamatorias,yesenestepunto

donde los efectos perjudiciales son mayores que los beneficiosos. El efecto de los

glucocorticoidessobrelamédulaespinalpuedesercontraproducenteporlainterferenciaenlos

procesosderegeneración,yporquépuedendificultar laentradadeglucosaen lasneuronas,

quepuedederivarenisquemiaydañoneuronal.Losglucocorticoidestambiénpuedentenerun

efectonegativoenlaregeneracióndelanillofibrosodañado,debilitandolaestructuradeéste.


-27-

Esporestemotivoquelaterapiaconaltasdosisdeesteroidessolamenteserecomienda

dentrodelasprimeras8horasdeherniacióndeldisco,ysisedecideadministraresteroides,

únicamente lametilprednisolonaestá indicada,yaquees laúnicaquehademostrado tener

efectospositivos. Ladexametasona, aunque seusamuy frecuentementeen la clínica, esun

esteroide a evitar, ya que además de no tener efectos positivos demostrados, puede tener

consecuencias fatales para el paciente, como la perforación de colon o la hemorragia

gastrointestinal(Bubenik,2005).

Larehabilitaciónjuegaunpapelmuyimportanteenelmanejoycuidadodeunpacientecon

EnfermedadDiscal Intervertebral, independientementedel tratamiento recomendado. Seha

demostrado que la combinación de técnicas manuales, terapia láser, acupuntura, ejercicios

mecánicosencasaylahidroterapiatieneefectosbeneficiososenlarecuperacióndelpaciente.

Recientemente,sehademostradoquelaterapialásernosolamentepuedealiviareldolor,

sinoquetambiéntieneefectossobrelacicatrizacióndelostejidosanivelcelular.Lahidroterapia

presentalaventajaañadidadepermitiralospacientessoportarpesoyademástieneefectos

positivossobre lasaludmentaldelanimal,unaspectomuy importanteatenerencuentaen

todoelprocesoderecuperacióndeéste(Lotsikasetal.,2011).

Larehabilitaciónfísicaincluyetodaslastécnicasdemanejoyterapéuticasdelospacientes

con dolor o funcionalidad limitada, en particular de aquellos que presenten una lesión o

enfermedad relacionada con el sistema nervioso y musculoesquelético. El objetivo de la

rehabilitacióneseldeconseguirelmáximoniveldefuncionalidad,independenciaycalidadde

vidaposibleparaelpaciente("AmericanAssociationofRehabilitationVeterinarians",2018).

Porotrolado,laacupunturaesunatécnicaqueestácobrandocadavezmásimportancia

entrelosveterinariosylospropietarios.Estatécnicaconsisteenlainsercióndeunasagujasde

acupunturaenunaseriedepuntosdondegeneranpequeñoscambiosaniveltisularynervioso

delasterminacionesnerviosaslocalizadasenlazona.Envariosestudiossehademostradoque

losnivelesdeopioidesaumentantantoenelLCRcomoenelplasma.Además,laacupuntura

interviene en el flujo sanguíneo de los órganos y la actividad del SNA, responsable de la

regulacióndelafunciónvisceral.

Laeficaciade laacupunturasehademostradomediantevariosestudiosclínicos,yseha

llegado a la conclusión de que la eficacia de la acupuntura para el control del dolor es

comparable con el de la morfina, además de tener otras ventajas como la ausencia de

dependenciadefármacosantiinflamatoriosyefectosadversos.


-28-

A nivel traumatológico, la acupuntura puede ser un complemento interesante al

tratamiento conservador del dolor espinal. La electroacupuntura es una variación de la

acupunturatradicionalquepermitemultiplicaryprolongarlosbeneficiosdeltratamiento(Fry,

etal.,2014).Enunestudiorealizadoen80pacientescaninosparapléjicossedemostróquela

acupunturacombinadacontratamientomédicopuedeacortareltiempoderecuperacióndela

nocicepción(Hanetal.,2010).

Laacupunturaesuntratamientoeficazparamuchostiposdedolor,sueleserbienaceptado

porlospacientesynoproduceefectosadversossiseutilizaadecuadamenteporveterinarios

formadosenestecampo.

Independientementedeltipodetratamientoqueseescoja,losanimalesquehanquedado

enunestadoparalíticooparésicorequierenuncuidadoespecialeindividualizado.Lasposibles

complicacionesasociadasaltratamientoquirúrgicodelasherniasdiscalestoracolumbaresson

las infecciones secundarias a la atonía de la vejiga, infecciones de la herida, formación de

seromas, trauma iatrogénico de la médula espinal y úlceras gastrointestinales. La mejora

neurológicapuedellevarsemanasomeses,loquehacenecesarialacooperaciónyentusiasmo

tantodelpropietariocomodelosprofesionalesparapoderrealizarunaadecuadaterapiafísica.

Unacomplicaciónañadidaaestapatologíaeslaevacuacióndelaorina,yesfrecuentequelos

pacientesrequieranunacateterización intermitente.Aparte,sedebensometeraanálisisde

orinasemanalesparamonitorizarposiblesinfeccionesdeorina.Esigualdeimportantetenerlos

animalesenadecuadascondiciones,limpiosysecos,ybienposicionados(LeCoteur,2006).

Durante la búsqueda de información de las diferentes técnicas quirúrgicas, me ha

sorprendidoel hechodeque las técnicasque se considerandeelección tantoen laporción

toracolumbarcomoen lacervicalestándescritasdesdehacevariosaños,e inclusodécadas.

Además, cuando se comparan con la descripción de estas mismas técnicas en libros o en

artículos publicados recientemente, las diferencias son mínimas. Esto hace pensar que las

técnicas quirúrgicas a las quemás se recurrenpara el tratamiento quirúrgico de las hernias

discalesenveterinarianohanevolucionadoduranteestosaños.Debidoalaaltaincidenciade

lasherniasdiscales, lamodernizaciónde las técnicasoelusodenuevo instrumentalmenos

invasivo(comolosretractorestubulares)podríaserungranavance.

Lasimilitudtantodelapatologíadelasherniacionescomodelaanatomíadelacolumna

vertebraldelosperrosconladeloshumanoshacepensarquelastécnicasquirúrgicasaplicadas

enmedicinaveterinariasepodríanadaptaraimagendelastécnicasdemedicinahumana.Sin

embargo,estosupondríaunaumentodelcostedeltratamiento,yaquelastécnicasusadasen


-29-

medicinahumanasondemínimainvasióneincluyeninstrumentalespecialmentediseñadopara

este fin. Además, los profesionales veterinarios se tendrían que formar de acuerdo con las

nuevastécnicas.

Enmiopinión, el hechodeque todavía se sigaoptandopor el tratamiento conservador

cuandoestáclaramenteindicadoeltratamientoquirúrgico,hacequelastécnicasquirúrgicasen

muchoscasosnosellevenacabotanfrecuentementecomodeberían.Todoesto,juntoconel

elevadocostede las intervencionesquirúrgicases,enmiopinión,unade lasrazonespor las

cualesnosehaavanzadoenlamejoradeltratamientoquirúrgicodelasherniasenveterinaria.

7. Conclusiones

Losresultadosobtenidospermitenconcluir,enprimerlugar,quelatécnicadeelecciónen

el tratamientoquirúrgicode lasherniasdiscales toracolumbareses lahemilaminectomía, ya

quegeneraunmenorgradodeinestabilidadbiomecánica.

El abordaje de la hemilaminectomía es dorsolateral, lo que hace indispensable localizar

exactamentelalesión,incluyendolalateralidaddeésta,yaquedeestodependeelladodonde

serealizarálaincisión.

LastécnicasdeMínimaInvasión(MI)permitenunperiodopostoperatoriomásrápidoy

confortable. Tanto la mini hemilaminectomía, pediculectomía, como la corpectomía son

técnicas menos invasivas, generan menos inestabilidad espinal, reducen la tasa de

complicaciones,yenalgúncasopuedenpermitirunabordajeendoscópico.

Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas de medicina humana han conseguido

minimizarlosriesgosrelacionadosconlaexposicióndeestructurasinternasy,además,ofrecen

resultadoscomparablesalosdelacirugíaabierta,ysonmásestéticosparalospacientes.

Lautilizacióndedilatadoresyretractorestubularespermitereducirconsiderablementeel

tamañode la incisiónyel traumaoriginadoen los tejidosadyacentesa la lesión,por loque

podríaserunaspectointeresantedeaplicarenmedicinaveterinaria.

Conclusions

According to the reasonsmentioned in the “Results” section,hemilaminectomy can be

considered as the technique of choice for the surgical treatment for the thoracolumbar

IntervertebralDiscDisease,asitprovideslesserspinalinstabilitythanothersurgicaltechniques.


-30-

Inaddition,thedorsolateralapproachofthehemilaminectomymakesitessentialtolocate

thesideofthemedullarylesion.

MinimallyInvasive(MI)techniquesshortenpostoperativeperiodandreducepostoperative

discomfort. As well as the hemilaminectomy technique, procedures such as

minihemilaminectomy,pediculectomyandcorpectomyarelittleinvasive,buttheyprovideeven

lesserspinalinstability.Moreover,ithasbeenproventhatMIproceduresreducepostoperative

complications,andsomeofthemallowanendoscopicapproach.

Minimally Invasive (MI) surgicalprocedures currentlyperformed inhumanmedicine not

onlyhaveminimisedrisksrelatedtotheexposureofinternalstructures,buttheyoffersimilar

resultstothoseofopenspinesurgery,andtheyhaveamoreaestheticlook.

Theuseofeffectiveandmoderntoolssuchastubularretractorscanhelpreducetheincision

length and therefore all the trauma resulting from handling the soft tissue surrounding the

intervertebraldisc.Usingthesetoolsinveterinarysurgerymaybeaninterestingwaytoimprove

thetechniquesdescribedabove.

8. Valoraciónpersonal

LarealizacióndeestarevisiónbibliográficacomoTrabajodeFinaldeGrado(TFG)hasidoun

proceso enriquecedor, ya que me ha permitido adentrarme en un ámbito de la cirugía

veterinariaquemeinteresaprofundamente,yenelcualnodescartoseguirformándomeenun

futuro.

Enmiopinión,estarevisiónbibliográficapodríaserútilparademostrarqueaúnsedebe

seguir investigandoenelámbitoquirúrgicodeltratamientode lasherniasdiscalesencirugía

veterinaria. A parte de los efectos beneficiosos que podría tener la investigación de nuevas

técnicasparalospacientescaninos,sepodríaenfocaralamejoradelastécnicasempleadasen

medicinahumana,debidoalasimilitudtantodelaanatomíacomodelafisiopatologíadeésta

lesióntancomúnenlasdosespecies.

Alserunarecopilacióndeinformación,elusodeherramientasdebúsquedadeartículosy

descripcionesdetécnicasharesultadoindispensableenlaredaccióndeestetrabajo.Estome

hapermitidoconocernuevasherramientasdebúsquedayplataformaseducativasycientíficas.


-31-

Porúltimo,yenrelaciónconloanteriormentemencionado,realizarunarevisióndetécnicas

quirúrgicasrequiereunacapacidaddesíntesisquehepodidoponerenpráctica,sobretodoen

elapartadodedescripciónde las técnicasquirúrgicas.Personalmentecreoque lo realmente

importanteespoderdiferenciarlastécnicasysabercuándoesmásadecuadousarunauotra.

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Documents

Tratamiento quirúrgico de las hernias discales ... · y en la extracción de los residuos del disco intervertebral herniado, con el objetivo de descomprimir la médula espinal. La