Tratamiento del Fisurado Labio Alvéolo Palatino (F.L.A.P

7REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLÓGICA DE LA PLATA • 2021, AÑO XXXI (60):7-12

Tratamiento del Fisurado Labio Alvéolo Palatino (F.L.A.P.). Casos clínicos y

tratamiento interdisciplinario.

[Treatment of the cleft lip and palate (CLP) patient. Case reports and interdisciplinary treatment.]

Autores:Dr. Od. Consoli, Néstor Rubén [1]Od. Berardi, Alejandro Gabriel [1]Od. Pasquale, Natalia Verónica [1]Od. Pesce, María Agustina [1]Od. Nieves, Laura [1]

Fecha de recepción:03/12/2020Fecha de aprobación:26/02/2021

[1] Servicio de Cirugía Buco Máxilo Facial, Hospital “San Roque de Manuel B. Gonnet”, La Plata, Buenos Aires, Argentina.

Dirección de Contacto:

Dr. Néstor Rubén ConsoliCalle 43 entre 13 y 14 nº 922, piso 9, depto. B (CP: 1900) La Plata, Buenos Aires, Argentina.Tel.: (011) 42161116Cel.: (0221) 5252015 E-mail: [email protected]

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Consoli, N. R; Berardi, A. G.; Pasquale, N. V.; Pesce, M. A.; Nieves. L. Tratamiento del fisurado labio alvéolo palatino (F.L.A.P.). Casos clínicos y tratamiento interdisciplinario. Rev. Soc. Odontol. La Plata, 2021; XXXI(60):7-12

RESUMEN

Objetivo: Describir el plan de tratamiento completo para el manejo de pacientes con fisura labio alvéolo palatina (F.L.A.P.), basado en nuestra experiencia clínica de más de 40 años.Casos clínicos: En nuestro protocolo consideramos fundamen-tal el tratamiento ortopédico, teniendo en cuenta los tiempos de crecimiento y desarrollo del maxilar superior de cada paciente, para luego aplicar las técnicas quirúrgicas en un maxilar armóni-co, con un éxito más predecible. Se describirá una serie de casos clínicos con seguimiento de pacientes.Conclusión: Con este protocolo que pregonamos desde hace muchos años, nos diferenciamos principalmente de otras pro-puestas por considerar los tiempos biológicos de cada paciente en cuanto a crecimiento y desarrollo, y no por basarnos en tiem-pos quirúrgicos preestablecidos. Aplicando este protocolo obte-nemos resultados predecibles que entendemos que solo son po-sibles de evaluar, al realizar el seguimiento del paciente hasta completar su desarrollo.

SUMMARY

Objective: To describe the comprehensive treatment plan aimed at managing patients with cleft lip and palate (CLP) on the basis of our more than forty years of clinical experience.Case reports: �e orthopedic treatment is deemed fundamen-tal in the present protocol, which takes into account the maxilla growth and development periods of each individual patient, to later perform a surgical technique in a harmonized maxilla, with a more predictable success. Clinical cases with the patient follow-up shall be described.Conclusion: �e main difference between the present protocol that has been held for many years and others proposed ap-proaches mainly lies in considering the unique growth and de-velopmental biological stages of each patient and not in draw-ing on pre-established surgical timing. When applying this pro-tocol, predictable results are achieved and they are only meant possible to be assessed during the thorough patient follow-up.

8 REVISTA DE LA SOCIEDAD ODONTOLÓGICA DE LA PLATA • 2021, AÑO XXXI (60):7-12

TRATAMIENTO DEL FISURADO LABIO ALVÉOLO PALATINO (F.L.A.P.). CASOS CLÍNICOS Y TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO.

PALABRAS CLAVE

Fisura del paladar/cirugía; Labio leporino/cirugía; Grupo de atención al paciente; Periostio/cirugía.

KEY WORDS

Cleft palate/surgery; Cleft lip/surgery; Patient care team; Periosteum/surgery.

INTRODUCCIÓN El tratamiento que presentamos comienza desde el mismo nacimiento del paciente con F.L.A.P. (Fig. 1). Lo primero que se realiza es la colocación de una sonda naso-gástrica, para tener una correcta alimenta-ción (1) (hasta poder colocar nuestra placa de ortesis). Posteriormente se realiza la toma de impresión del maxilar superior, con una lámina de cera rosa doblada a la mitad, dándole una forma aproximada a la del maxilar. Así es llevada a la cavidad bucal para su adaptación (cubeta individualiza-da). Una vez realizada la misma se carga con material de silicona y se realiza la im-presión definitiva del maxilar fisurado.Se realiza la confección de la placa de orte-sis, que es llevada a la cavidad bucal para que el paciente se pueda alimentar correcta-mente (2,3). Comprobada la aceptación y adaptación del paciente controlamos su buena alimentación y deglución. Es enton-ces cuando se retira la sonda nasogástrica. Con este procedimiento logramos también que el paciente haga una somatización con su placa, porque la primera alimentación la recibe con ella colocada, y es más difícil que la rechace. Esta placa de ortesis cumple varias funciones, como la de separar la cavi-dad bucal de nasal, orientar y guiar el creci-miento del maxilar superior, proporcionar una correcta alimentación y deglución. La renovación de esta placa de ortesis será de acuerdo al crecimiento y desarrollo del maxilar, diferenciándonos de otros trata-mientos en los cuales se renuevan teniendo en cuenta un número determinado de días, por ejemplo cada 15 días.Con la renovación de alguna de las prime-

ras placas de ortesis y el acercamiento de los rebordes alveolares por crecimiento, vamos viendo como los tejidos blandos del labio se van acercando. Al disminuir la tensión que presentaban por las inserciones que acom-pañan el reborde, nos permite comenzar entonces con realización de un tutor nasal (Fig. 2) que se utiliza para corregir el ala nasal afectada (Fig. 3 y 4) y llegar en buena posición para cuando se realice la cirugía (Fig. 5). Este procedimiento del tutor nasal lo venimos realizando desde hace más de 25 años, solamente para el paciente con fisura unilateral ya que no hemos obtenido en los pacientes con fisura bilateral resultados di-ferentes con los pacientes que reciben la ci-rugía solamente.Así preparado el paciente, llegamos a la pri-mera cirugía que es la queiloplastía unilate-ral o bilateral (4,5,6,7) según el caso a tratar, que puede ir acompañada de la periostio-plastía (8). Esta técnica la utilizamos si existe un desarrollo adecuado del maxilar, de lo contrario se realiza en forma diferida para no alterar el desarrollo del maxilar ya que pueden producir hipoplasias que se van a reflejar más adelante cuando los pacientes completen su desarrollo.Existen muchísimas técnicas para el labio unilateral (Fig. 6) que se pueden aplicar, nosotros utilizamos una similar a la des-cripta por T. Skoog pero con modificacio-nes debido a la experiencia del trabajo de todos estos años y teniendo en cuenta que este autor no utilizaba placas de ortesis en sus tratamientos. De esta manera, obtene-mos un crecimiento en el reborde alveolar que simplifica y mejora el resultado de la ci-rugía al tener un soporte óseo (Fig. 7).La segunda cirugía que se le realiza al pa-

ciente es la del paladar blando (9), cuando tenemos un buen desarrollo del maxilar, es decir una buena aproximación de las lámi-nas palatinas, ya que la inserción muscular es en el borde posterior del paladar óseo lo cual beneficia nuestra cirugía. Desde hace muchos años utilizamos una técnica similar a la de push back, con la experiencia acu-mulada hemos modificado la misma no realizando incisiones de descarga (Fig. 8) desde el año 1990, y dejando el cierre del paladar óseo para el futuro, logrando un largo adecuado del paladar blando sin tener que llevar hacia atrás los tejidos. El cierre con retroposición puede dar una alteración o fístula en el sector anterior palatino por falta de tejidos. Con dichas modificaciones obtuvimos muy buenos resultados en el cierre velofaríngeo, beneficiando la deglu-ción, la fonación y la audición.Teniendo resuelta la cirugía del paladar blando, realizamos la tercer cirugía que es la del paladar óseo. Siempre que tengamos un correcto desarrollo del paladar, y no hacerlo tempranamente por lo expresado anterior-mente, debido al riesgo de hipoplasia del mismo y para no provocar fistulas en el sector anterior palatino de muy difícil solu-ción cuando el paciente completa su desa-rrollo. La técnica que utilizamos es similar a la de Veau Wardill, que a diferencia de no-sotros hacía un cierre completo del paladar blando como del paladar óseo, mientras que nosotros ya teníamos cerrado el paladar blando (Fig. 9).Con todas las cirugías realizadas en tiempos adecuados, realizamos el control del pa-ciente durante varios años, lo cual nos per-mite valorar los resultados (Fig. 10, 11, 12 y 13) hasta la edad adulta (Fig. 14).

Fig. 1: Paciente al nacer: FLAP unilateral del lado derecho.

Fig. 2: Paciente con placa de ortesis y tutor nasal a los 6 meses de edad.

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DR. OD. CONSOLI, NÉSTOR RUBÉN; OD. BERARDI, ALEJANDRO G.; OD. PASQUALE, NATALIA V.; OD. PESCE, M. AGUSTINA; OD. NIEVES, LAURA

Fig. 3: Paciente con FLAP unilateral del lado izquierdo al nacer. Fig. 4: Observación clínica del maxilar superior con FLAP unilateral del lado izquierdo a los 3 meses de edad. Fig. 5: Observación clínica del maxilar superior con FLAP unilateral del lado izquierdo, a los 7 meses de edad.

Fig. 6: Queiloplastía para FLAP unilateral. Fig. 7: Corrección de la fisura labial.

Fig. 8: Cierre del paladar blando sin incisiones de descarga. Fig. 9: Cierre del paladar duro.

Fig. 10: Paciente de frente, a los 4 años de edad. Fig. 11: Paciente de perfil, a los 4 años de edad. Fig. 12: Paciente de frente, a los 15 años de edad. Fig. 13: Paciente de perfil a los 15 años de edad. Fig. 14: Control a los 28 años de edad.


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Para las fisuras bilaterales, se realiza una combinación de las periostioplastías con la técnica bilateral, la que realizamos en un solo tiempo quirúrgico. Todas las técnicas desarrolladas fueron sur-giendo con la experiencia acumulada y va-riando técnicas originales, realizando así técnicas con modificaciones propias viendo los resultados de la oclusión, así como los estéticos y funcionales con seguimiento du-rante muchos años.

PROPUESTA DE TRATAMIENTO

Objetivos generales. Generar valores funcionales y estéticos aceptables, mediante el empleo de una menor cantidad de maniobras terapéuticas e intervenciones quirúrgicas, que van a be-neficiar al paciente, al grupo familiar y al profesional actuante.

Objetivos particulares.1. Lograr por medio del tratamiento orto- pédico (placa de ortesis) el desarrollo del maxilar superior, lugar de asenta- miento de las futuras cirugías y de la oclusión dentaria.2. Obtener por medio de la cirugía del labio, estética y función.3. Rehabilitar por medio de la cirugía del paladar blando y óseo, la función que se traduce en un mejoramiento de la de- glución, la fonación y la audición.

SECUENCIA DE TRATAMIENTO

• Tratamiento ortopédico prequirúrgico. Con renovación de placas de ortesis según el crecimiento y desarrollo del maxilar y confección de tutor nasal en F.L.A.P. Uni-laterales solamente (15 a 30 días a modo de ejemplo).• Cirugía del labio junto con la periostio-plastía. Observando crecimiento y desarro-llo del maxilar (8 a 12 meses orientativa-mente).• Cirugía del paladar blando, observando crecimiento y desarrollo del sector posterior del paladar óseo (10 a 18 meses orientativa-mente).• Cirugía del paladar óseo, controlando el crecimiento y desarrollo así como la oclu-sión dentaria (4 a 5 años orientativamente).• Cirugía complementaria (periostioplastía diferida con algún relleno o con injerto óseo según la edad del paciente.• Control de la oclusión dentaria y segui-miento de los pacientes hasta completar el desarrollo del mismo.

En cuanto a la cirugía del labio bilateral (Fig. 15) comenzamos con la técnica de Hagedor Barsky, a la que también le fuimos incorporando cambios, por el resultado ob-tenido por el uso de placas de ortesis, que logran una mejor acomodación de los teji-dos a intervenir (Fig. 16), con resultados más beneficiosos para el paciente. Esta téc-nica es en un solo tiempo quirúrgico (Fig. 17) ya que algunas se realizan en dos tiem-pos. Se hacen controles post operatorios in-mediatos (Fig. 18 y 19) de la oclusión y del tratamiento ortopédico (Fig. 20 y 21). Así como en los pacientes con fisura unilateral, en los pacientes con fisura bilateral tam-biénrealizamos controles hasta la edad adulta (Fig. 22, 23 y 24).Por último, como mencionamos anterior-mente, se puede realizar una periostioplas-tía (8,10) diferida sobre el reborde alveolar, por medio de un coágulo sanguíneo en pa-cientes menores o acompañada de algún material de relleno, como de cresta ilíaca, utilizada por nuestro equipo durante muchos años obteniendo excelentes resul-tados. De esta manera, logramos darle con-tinuidad al reborde alveolar. Se debe tener presente que se podrán movilizar las piezas dentarias que se involucren sobre ese injer-to realizado. Para lograr una correcta oclusión del pa-ciente con F.L.A.P. las bases de este proce-dimiento radican en:1. El periostio que cubre los procesos maxilares, tiene un alto potencial de crecimiento.2. El maxilar denudado, regenera un periostio similar al normal.3. Al darle continuidad al maxilar se gene- ran condiciones óptimas de crecimiento y desarrollo del mismo.

Las periostioplastías pueden ser clasificadas de acuerdo a nuestro criterio en:

A) Periostioplastías primarias.Junto con la cirugía del labio, para que se realice el cierre de la comunicación lo más rápido posible, siempre que estén dadas las condiciones de alineación y acercamiento por crecimiento del maxilar.

B) Periostioplastías secundarias o diferi-das.Se realizan cuando por algún motivo no fueron hechas junto con el cierre del labio, pueden ir asociadas a un implante de mate-rial, que sirva de estructura para la forma-ción ósea, o directamente con la colocación de un injerto óseo del mismo paciente (usa-mos preferentemente cresta ilíaca).

La experiencia clínica ha demostrado, que hay poco descenso en la capacidad osteogé-nica del periostio hasta los cinco años, con-tinúa favorable hasta los doce años, dismi-nuyendo a los dieciocho años aproximada-mente.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La periostioplastía consiste en realizar inci-siones mucoperiósticas en la zona de la fisura a nivel alveolar contorneándola, sepa-rando de esta forma la mucosa bucal de la nasal. Se realizan incisiones de descarga sobre el reborde maxilar, a la altura de la encía de inserción, así como en zona del re-borde alveolar, o en caso de presencia de piezas dentarias contorneando los cuellos dentarios. Seguidamente con la utilización de una legra delicada, se despegan los colga-jos mucoperiósticos, quedando el colgajo nasal hacia adentro y el colgajo bucal hacia fuera, movilizados conjuntamente.Los movimientos del periostio y la tensión que se le dió al tejido, son mininas y fáciles de lograr, a diferencia de la técnica de Skoog, ya que al utilizar en nuestro trata-miento placas de ortesis, obtenemos un de-sarrollo del maxilar que nos evita tener que realizar movimientos importantes hacia la zona de la mejilla, como lo preconizado en la técnica original. Otra de las diferencias es que Skoog, anterior a la cirugía del labio y reborde, prepara a los tres meses de edad aproximadamente el colgajo nasal solamen-te, para evitar la infección del coagulo que irá en su interior (atribuído a la gran distan-cia existente entre los rebordes por el no uso de placas ortopédicas) una vez que se realice el cierre del labio junto con el colga-jo bucal.Una vez separadas con legra la mucosa nasal y bucal en un solo tiempo quirúrgico, se procede al cierre de la primera y a puntos separados lo más hermético posible para prevenir la infección del coágulo u elemen-tos adicionales que sean colocados en la brecha, creando un bolsillo posterior. Rea-lizamos la sutura dejando un bolsillo bien delimitado, forrado con periostio y hueso denudado a ambos lados de la fisura, se llena con sangre (periostioplastía primaria) o se puede colocar relleno artificial, como por ejemplo Surgicel, o con tejido óseo del propio paciente (periostioplastía secundaria o diferida), elección que se hará de acuerdo a la edad y a lo explicado anteriormente en cuanto a la efectividad. El paso siguiente consiste en el cierre hermético, del colgajo mucoperióstico bucal, a puntos separados y sin tensión.


DR. OD. CONSOLI, NÉSTOR RUBÉN; OD. BERARDI, ALEJANDRO G.; OD. PASQUALE, NATALIA V.; OD. PESCE, M. AGUSTINA; OD. NIEVES, LAURA

Fig. 15: Paciente al nacer con FLAP bilateral y premaxila rotada. Fig. 16: Observación clínica con la premaxila centrada por el uso de las placas de ortesis.

Fig. 17: Cirugía del labio en un solo tiempo a los 9 meses de edad. Fig. 18: Evolución a los 30 días de la queiloplastía.

Fig. 19: Se puede apreciar el reacomodamiento de las narinas.

Fig. 20: Control de la oclusión a los 5 años de edad. Fig. 21: Instalación de la placa de ortopedia.

Fig. 22 y 23: Control del paciente, frente y perfil a los 15 años de edad. Fig. 24: Control del paciente, vista de frente, a los 25 años de edad.

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Todos los tiempos expresados orientativa-mente son relativos, teniendo en cuenta como dijimos el crecimiento y desarrollo de cada paciente. Utilizando así un cronogra-ma individual para cada paciente a tratar.

DISCUSIÓN

Se basa en un tratamiento reglado pero no sujeto a números fijos en cuanto a tiempos de las cirugías tal cual explicamos anterior-mente, y también realizando seguimientos importantes durante muchos años del pa-ciente. Con lo cual nos diferenciamos de otras propuestas, en que las cirugías se reali-zan en distintos momentos de acuerdo al desarrollo maxilar y no con números en cuanto a los tiempos quirúrgicos (meses o años) además tienen solamente seguimien-to durante un tiempo y no hasta completar el desarrollo del paciente con F.L.A.P. como hemos mostrado en este trabajo.

CONCLUSIONES

Con la experiencia acumulada durante años es que realizamos esta propuesta con resul-tados importantes estéticos y funcionales como deglutorios y fonoaudiológicos, en cuanto a esta difícil patología. Teniendo en cuenta el desarrollo y crecimiento del maxi-lar superior gracias al tratamiento con placas de ortesis, para aplicar nuestras ciru-gías con tiempos flexibles y teniendo una estrategia distinta para cada paciente. Por último, remarcar que no se pueden obtener resultados aceptables para esta difícil pato-logía, si no existe la colaboración del grupo familiar que deberá acompañar el trata-miento por muchos años.

Justificación de participación de cinco autores en el artículo para la revista de la SOLP

Para la redacción y todas las tareas que im-plican el desarrollo del artículo “Trata-miento del fisurado Labio Alvéolo Palatino (FLAP). Casos clínicos y tratamiento inter-disciplinario”, participamos en conjunto, distribuyendo las distintas tareas con el fin de obtener mejores resultados, ya que se aborda un tema complejo, en el que se ne-cesitan años de evaluación y seguimiento de los pacientes.Los autores del mismo son: Néstor Rubén Consoli, Gabriel Alejandro Berardi, Nata-lia Verónica Pasquale, María Agustina Pesce y Laura Nieves.

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