Tratamiento de Infección Asociada a Catéteres

Clinical Practice Guidelines for the DiagnosisAnd Management of Intravascular Catheter-RelatedInfection: 2009 Update by the Infectious Diseases

Society of America

Recomendaciones intersociedades para la colocación, cuidados, diagnóstico de infección y manejo de cateteres inravasculares en adultos y niños. Soc.

Arg. De Infectología, año 2008

CEDECEM (Centro de Consulta y Educación Médica) 2002

Silvana RastelliniClínica Médica

Agosto 2009

Catéteres venosos centrales (CVC) Catéteres venosos centrales (CVC) son cada vez más usados en son cada vez más usados en pacientes ambulatorios u pacientes ambulatorios u hospitalizados.hospitalizados.

Proveen acceso venoso de larga Proveen acceso venoso de larga duración.duración.

Infección es su principal problema.Infección es su principal problema.1/3 del total de bacteriemias 1/3 del total de bacteriemias

nosocomiales: relacionadas a CVnosocomiales: relacionadas a CV (EEUU) 90% de infección relacionada (EEUU) 90% de infección relacionada

a catéteres son causadas por CVCa catéteres son causadas por CVC

National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS-Sistema Nacional para la Vigilancia de Infecciones National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS-Sistema Nacional para la Vigilancia de Infecciones

Nosocomiales-)Nosocomiales-)

80.000 BAC/ año en UTI 80.000 BAC/ año en UTI

más de 250.000 BAC/ año (toda la más de 250.000 BAC/ año (toda la población hospitalaria)población hospitalaria)

↑↑ costos de atención, prolongan la costos de atención, prolongan la internación y internación y ↑↑ morbi-mortalidad morbi-mortalidad

En EEUU las BAC en pacientes con CVC: En EEUU las BAC en pacientes con CVC: mortalidad entre 12 y 25%.mortalidad entre 12 y 25%.

Tipos de CatéteresTipos de Catéteres

VENOSOSVENOSOS1.1. PeriféricosPeriféricos (metálicos o plásticos) (metálicos o plásticos)2.2. CentralesCentrales

- Corta permanencia (- Corta permanencia (< < 30 días)30 días)Percutáneos (CVC no tunelizados)Percutáneos (CVC no tunelizados)DisecciónDisección

- Larga permanencia (- Larga permanencia (> > 30 días)30 días)Percutáneos (CVC no tunelizados)Percutáneos (CVC no tunelizados)Semiimplantables (tunelizados)Semiimplantables (tunelizados)Implantables (dispositivos sc): PortacathImplantables (dispositivos sc): PortacathCatéter central de inserción periférica Catéter central de inserción periférica

(PICC)(PICC)

ARTERIALESARTERIALES1.1. PeriféricosPeriféricos: catéteres de TAM: catéteres de TAM2.2. CentralesCentrales: balón de contrapulsación: balón de contrapulsación

Tunelizados o semiimplantablesTunelizados o semiimplantables

Port-A-cathPort-A-cath

PICCPICC

Las opciones terapéuticas frente a Las opciones terapéuticas frente a sospecha de infección relacionada sospecha de infección relacionada

a catéteresa catéteresestá influenciada por diversos está influenciada por diversos

factoresfactores

Tipo de dispositivo y su método de inserción.Tipo de dispositivo y su método de inserción.

Patógeno infectante.Patógeno infectante.

Tipo de paciente: inmunocomprometido, Tipo de paciente: inmunocomprometido, neutropénico, paciente con enfermedad valvular neutropénico, paciente con enfermedad valvular u otra predisposición o condición clínica.u otra predisposición o condición clínica.

Presencia de accesos venosos alternativos.Presencia de accesos venosos alternativos.

Duración estimada de permanencia del catéter.Duración estimada de permanencia del catéter.

Naturaleza y severidad de infección. Infección Naturaleza y severidad de infección. Infección local vs sistémica.local vs sistémica.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Los agentes etiológicos dependen:Los agentes etiológicos dependen: del período de tiempo consideradodel período de tiempo considerado de cada hospital de cada hospital de la población analizada de la población analizada

Pero los más frecuentemente asociados son los que Pero los más frecuentemente asociados son los que forman parte de la flora de la piel.forman parte de la flora de la piel.

60-80% de los casos: diferentes especies de 60-80% de los casos: diferentes especies de cocos (tanto cocos (tanto Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus (SAU) como (SAU) como SCN). SCN).

Corynebacterium sppCorynebacterium spp, , Enterococcus sppEnterococcus spp., bacilos ., bacilos gram negativos (BGN), gram negativos (BGN), Candida sppCandida spp. y . y Bacillus Bacillus sppspp. suelen aislarse más de catéteres de larga . suelen aislarse más de catéteres de larga permanencia.permanencia.

INFECCIÓNINFECCIÓN

LOCALLOCALInfección LocalInfección Local

Relacionada a CVCRelacionada a CVC

SISTÉMICASISTÉMICAInfección Sistémica Infección Sistémica Relacionada a CVCRelacionada a CVC

INFECCIÓN LOCALINFECCIÓN LOCALASOCIADA A CVCASOCIADA A CVC

• En el sitio inserción del catéterEn el sitio inserción del catéter: eritema, calor, : eritema, calor, induración o supuración.induración o supuración.

• En el sitio de salida del catéter o infección del túnelEn el sitio de salida del catéter o infección del túnel: : eritema, sensibilidad e induración a partir del sitio de eritema, sensibilidad e induración a partir del sitio de salida del catéter mayor de 2 cm, a lo largo del trayecto salida del catéter mayor de 2 cm, a lo largo del trayecto subcutáneo de catéter tunelizado, en ausencia de HC +subcutáneo de catéter tunelizado, en ausencia de HC +

• En el bolsillo del catéterEn el bolsillo del catéter: eritema y necrosis de piel : eritema y necrosis de piel alrededor del reservorio de un catéter totalmente alrededor del reservorio de un catéter totalmente implantable o exudado purulento del bolsillo sc que implantable o exudado purulento del bolsillo sc que contiene el reservorio del catéter.contiene el reservorio del catéter.

Infección en el sitio de inserciónInfección en el sitio de inserción

INSERCIÓNINSERCIÓN

PERCUTÁNEAPERCUTÁNEA MEDIANTE CXMEDIANTE CX

La inserción y el sitio exterior es el mismo

El sitio original de inserciónqueda cerrado.

REMOVERREMOVER

CATÉTERCATÉTER

Infección en el sitio de insercióno

Tromboflebitis

El cambio de CVC a través de cuerda El cambio de CVC a través de cuerda de piano en presencia de infección, de piano en presencia de infección, puede provocar bacteriemia y embolia puede provocar bacteriemia y embolia séptica, por lo que no está séptica, por lo que no está recomendado.recomendado.

CULTIVAR: exudado, CULTIVAR: exudado,

sangre de vena periférica, sangre de vena periférica,

punta del catéter.punta del catéter.

Gram del exudado puede acercar al Gram del exudado puede acercar al diagnóstico.diagnóstico.

CULTIVOS NEGATIVOS

exclusión de infecciónvascular o tromboflebitis

5 días ATB

Si la tromboflebitis se presenta sin otros signos de infección (exudado purulento, Tº > 38º o escalofríos) NO se indica ATB.

Medidas físicas y elevación de la extremidad puede ser suficiente en inmunocompetentes.

Infección del túnel o bolsilloInfección del túnel o bolsillo

ATB sin remover el CVC:ATB sin remover el CVC: Pacientes sin signos o síntomas de sepsis.Pacientes sin signos o síntomas de sepsis.

CVC es necesario y no hay otros sitios de CVC es necesario y no hay otros sitios de inserción alternativos.inserción alternativos.

50% de éstas infecciones pueden ser 50% de éstas infecciones pueden ser tratadas eficazmente con ATB y cuidados tratadas eficazmente con ATB y cuidados locales sin remover el catéter. En este caso, locales sin remover el catéter. En este caso, MONITOREO ESTRICTO.MONITOREO ESTRICTO.

Si el tto es ineficaz y si no se remueve el catéter o dispositivo implantado:

continuar ATB continuar ATB por 7 díaspor 7 días

AntibioticoterapiaAntibioticoterapiaLas infecciones locales son causadas por Las infecciones locales son causadas por

staphylococcos en su mayoría. staphylococcos en su mayoría.

Si el resultado de los cultivos está Si el resultado de los cultivos está pendiente, comenzar con pendiente, comenzar con VANCOMICINAVANCOMICINA

Cultivos positivos, AJUSTAR Cultivos positivos, AJUSTAR sensibilidad y ROTAR ATB.sensibilidad y ROTAR ATB.

INFECCIÓN SISTÉMICAINFECCIÓN SISTÉMICAASOCIADA A CVCASOCIADA A CVC

Indicaciones de remoción de Indicaciones de remoción de CVCCVC

Infección por BGN (especialmente P. Infección por BGN (especialmente P. Aeruginosa), estafilococos u hongos.Aeruginosa), estafilococos u hongos.

Infección en el sitio de inserción.Infección en el sitio de inserción.Granulocitopenia.Granulocitopenia.Enfermedad valvular.Enfermedad valvular.Tromboflebitis séptica.Tromboflebitis séptica.Endocarditis.Endocarditis.Abscesos diseminados.Abscesos diseminados.

Si no se retira catéter:Si no se retira catéter:

No habrá rta ATB.No habrá rta ATB.

Alta recurrencia de bacteriemia y/o Alta recurrencia de bacteriemia y/o diseminación de infección.diseminación de infección.

ESTUDIO RETROSPECTIVO: la ESTUDIO RETROSPECTIVO: la extracción de catéter a las 72 hs, significó extracción de catéter a las 72 hs, significó el único factor preventivo de recidiva, en el único factor preventivo de recidiva, en 72 casos analizados72 casos analizados. .

Antibioticoterapia.Antibioticoterapia.Debería adecuarse al agente causal.Debería adecuarse al agente causal.Empírica, según estudios de prevalencia Empírica, según estudios de prevalencia

(flora normal del paciente, IH, modelo de (flora normal del paciente, IH, modelo de resistencia de aislamientos del entorno al resistencia de aislamientos del entorno al paciente, etc). paciente, etc).

VANCOMICINA + AMINOGLUCÓSIDO.VANCOMICINA + AMINOGLUCÓSIDO.VANCOMICINAVANCOMICINA (15mg/kg c/12 hs) (15mg/kg c/12 hs)

Sospecha de SAMRSospecha de SAMR

GENTA o TOBRAMICINAGENTA o TOBRAMICINA (2mg/kg bolo) (2mg/kg bolo)

BGNBGN

Alternativas a VANCOMICINAAlternativas a VANCOMICINA

Pacientes alérgicos o Pacientes alérgicos o

Alto factor de riesgo para Alto factor de riesgo para

infección por enterococo vanco Rinfección por enterococo vanco R

Alternativas a AMINOGLUCÓSIDOS: cefepime, Alternativas a AMINOGLUCÓSIDOS: cefepime, aztreonam, ciprofloxacina (en pacientes con falla aztreonam, ciprofloxacina (en pacientes con falla renal).renal).

IMIPENEM, MEROPENEM en pac con BGN multiRIMIPENEM, MEROPENEM en pac con BGN multiR Sospecha de FUNGUEMIA, tto antifúngico empíricoSospecha de FUNGUEMIA, tto antifúngico empírico

DAPTOMICINA6mg/kg IV c/24hs

LINEZOLID ?LINEZOLID ?

Ruta de administración de ATBRuta de administración de ATB

A través del catéter (A través del catéter ( lock therapy) tratamiento lock therapy) tratamiento ATB de bloqueoATB de bloqueo si no es removido si no es removido

A través de cada vía en catéter multilumen A través de cada vía en catéter multilumen sin evidencia.sin evidencia.

A través de catéter cerrado (A través de catéter cerrado ( locked catheter hublocked catheter hub “antibiotic-lock technique“antibiotic-lock technique””) ) Requiere más Requiere más pruebas antes de ser utilizada.pruebas antes de ser utilizada.

Infección en torrente Infección en torrente sanguíneosanguíneo

El manejo es similar en catéteres tunelizados El manejo es similar en catéteres tunelizados y no tunelizados.y no tunelizados.

Paciente séptico: remover catéter y cultivar Paciente séptico: remover catéter y cultivar punta.punta.

Paciente que no impresiona séptico y se Paciente que no impresiona séptico y se sospecha infección por catéter: intercambiar sospecha infección por catéter: intercambiar cuerda de piano y cultivar punta. Si en ésta cuerda de piano y cultivar punta. Si en ésta se demuestra >15 UFC de igual bacteria que se demuestra >15 UFC de igual bacteria que sangre periférica (HC) o infección por sangre periférica (HC) o infección por hongos: hongos: REMOVER CATÉTER.REMOVER CATÉTER.

Pacientes con bacteriemia no complicada Pacientes con bacteriemia no complicada (ej debida a estafilococos coagulasa (ej debida a estafilococos coagulasa negativos), ATB por 7 a 10 días.negativos), ATB por 7 a 10 días.

Monitorear estrictamente si hay Monitorear estrictamente si hay diseminación de infección: osteomielitis, diseminación de infección: osteomielitis, endocarditis. En éstos: 6 semanas de endocarditis. En éstos: 6 semanas de ATB.ATB.

Condiciones que prolongan terapia: falta Condiciones que prolongan terapia: falta de rta clínica, bacteriemia persistente de rta clínica, bacteriemia persistente después de 48 hs de tto, huésped después de 48 hs de tto, huésped inmunocomprometido, enfermedad inmunocomprometido, enfermedad valvular.valvular.

Infecciones debidas a SA:Infecciones debidas a SA:

NO COMPLICADANO COMPLICADA: ATB 2 semanas o : ATB 2 semanas o hasta remover catéter controlando que hasta remover catéter controlando que desaparezca la bacteriemia.desaparezca la bacteriemia.

Entonces...Entonces...

Pte. con bacteriemia por SA, ATB como Pte. con bacteriemia por SA, ATB como mínimo por 2 a 3 semanas.mínimo por 2 a 3 semanas.

Tto más corto en pte:Tto más corto en pte:

con resolución de bacteriemia en 72 hs.con resolución de bacteriemia en 72 hs.

con bajo riesgo infección endovascular.con bajo riesgo infección endovascular.

sin prótesis valvulares u otras. sin prótesis valvulares u otras.

ECODOPPLER CARDÍACO.ECODOPPLER CARDÍACO. (preferentemente transesofágico)(preferentemente transesofágico)

+ -

4 a 6 sem ATB <4 sem

AMINOGLUCÓSIDO +VANCOMICINA

VEGETACIONES

Infección por hongosInfección por hongos

REMOVER CATETER E INICIAR REMOVER CATETER E INICIAR TRATAMIENTO ANTIFUNGICOTRATAMIENTO ANTIFUNGICO

TROMBOSIS VENOSATROMBOSIS VENOSA

Frecuente complicación de CVC .Frecuente complicación de CVC .Doble incremento del riesgo de sepsis Doble incremento del riesgo de sepsis

relacionada a catéter en el sitio de la relacionada a catéter en el sitio de la trombosis.trombosis.

Es aconsejable en pacientes con Es aconsejable en pacientes con bacteriemia por S. Aureus realizar bacteriemia por S. Aureus realizar ecodoppler para evaluar trombosis aún en ecodoppler para evaluar trombosis aún en ausencia de signos clínicos de ausencia de signos clínicos de tromboflebitis.tromboflebitis.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Pte. con infección vascular relacionada a Pte. con infección vascular relacionada a catéter: MONITOREO ESTRICTO durante catéter: MONITOREO ESTRICTO durante el tratamiento y 6 semanas después para el tratamiento y 6 semanas después para detectar infección diseminada.detectar infección diseminada.

Deben controlarse cultivos 1 o 2 semanas Deben controlarse cultivos 1 o 2 semanas después de completar ATB.después de completar ATB.

Fig. 2Fig. 2

Muchas GraciasMuchas Gracias

Fig. 2Fig. 2