Tratamiento de Agenesia Dental en Incisivos laterales superiores con implantes estrechos.docx

8/18/2019 Tratamiento de Agenesia Dental en Incisivos laterales superiores con implantes estrechos.docx

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UNIVERSIDAD PARTICULAR ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA

Asignatura:

IMPLANTOLOGIA

TEMA:

TRATAMIENTO DE AGENESIA DENTAL CONIMPLANTES ESTRECHOS

Docente:

JOSE HUMBERTO QUISPE HUANCA

Presentado or:

Fierro A!uinto "uan Martin

AREQUIPA – 2016

TRATAMIENTO DE AGENESIA DENTAL CON


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4.2.%.‐ ALTERACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS

CANINOS.

4.2.&.‐ DIASTEMAS INTERINCISALES

4.2.1'.- ALTERACIÓN DE LA POSICIÓN DE LOS

DIENTES ADYACENTES

4.2.11.‐ TAMAÑO DE LOS INCISIVOS LATERALES

SUPERIORES DISMINUIDOS O DIENTES CONOIDES EN

PACIENTES CON AGENESIA DE PREMOLARES

INFERIORES

4.3.- CARACTERISTICAS DE LAS ARCADAS

4.4.- DESARROLLO DENTAL EN LOS PACIENTES CON

AGENESIAS

5.- DIAGNOSTICO

!.- POSI"ILIDADES TERAPEUTICAS

!.1.- CERRAR ESPACIOS

!.2.- A"IRI ESPACIOS

!.3.- PROCEDIMIENTO ORTODONTICO

$.- IMPLANTES DE DI#METRO REDUCIDO

$.1.- INDICACIONES DE LOS IMPLANTES DE DI#METRO

REDUCIDO

$.2.- PRO"LEMAS DE LOS IMPLANTES DE DI#METRO

REDUCIDO

$.3.- AUMENTO DE RESISTENCIA DE LOS IMPLANTES


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1.- I()*+,/0( A() , ()

Son muchos los autores que han realizado investigaciones

en las últimas décadas sobre las agenesias dentarias, y es que,

debido a su frecuencia en la población general, constituyen un

porcentaje elevado de los pacientes que acuden a las consultas

odontológicas, solicitando tratamiento.

Es un fenómeno que afecta tanto a la población infantil como a

la adulta, de tal forma que pueden generar problemas de tipo

estético, funcional, esquelético yo psicológico.

Esta anomal!a va en aumento, y en opinión de diversos autores,

puede deberse al desarrollo de la especie humana, que consideran

que poco a poco ir" disminuyendo el número de dientes en la arcada,

ya que aspectos como el cambio en la dieta actual, con respecto a la

de nuestros antepasados, est" provocando cambios morfogenéticos

en las arcadas dentarias. #or otro lado, debemos tener en cuenta, que

actualmente contamos con una gran diversidad de posibles

tratamientos, entre los que podemos destacar el tratamiento

ortodóncico, el uso de prótesis $jas yo removibles, la colocación de

implantes.

% la ausencia congénita de algún diente se le denomina

agenesia dental, es decir, es la falta de formación o desarrollo de uno

o m"s gérmenes dentales, de forma que en la dentición temporal o

de$nitiva, uno o m"s dientes no estar!an presentes, habiendo por lo

tanto, ausencia cl!nica y radiológica del diente en cuestión. &e este

modo, podemos de$nir a las agenesias dentarias como aquella


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situación en la cual uno o m"s dientes, temporales o de$nitivos,

est"n ausentes permanentemente, porque no se ha producido su

formación, o bien porque e'iste alguna alteración en el desarrollo

del germen dental. #or lo tanto, nos encontraremos ante una

situación de ausencia dentaria a una edad en la cual, ya cabr!a

esperar que dicho diente estuviera presente en boca, sin que haya

habido antecedentes de e'tracción o e'foliación del diente en

cuestión.

Según la mayor!a de las investigaciones revisadas, la frecuencia

de aparición de este fenómeno gira en torno al ()*+ en la población

general, siendo los segundos premolares inferiores y los incisivos

laterales superiores, los dientes que con mayor frecuencia est"n

ausentes e'cluyendo los cordales-. %dem"s, dicho fenómeno, puede

afectar a ambas denticiones, siendo mayor en la dentición

permanente.

Estudios longitudinales parecen demostrar que los pacientes con

agenesias dentales en la dentición temporal tienen una predisposición

mayor a que el mismo suceso ocurra en la dentición permanente.

En la mayor!a de los casos /+-, la afectación est"

limitada a uno o dos dientes, y con cierta frecuencia la afectación

es bilateral por tanto, se recomienda realizar siempre un estudio

radiogr"$co ante casos de agenesia unilateral, para diagnosticar una

posible bilateralidad-. %un as!, también e'isten situaciones en las que

la ausencia de dientes es e'tensa, pudiendo llegar a afectar a toda la

dentición anodoncia-. &e este modo, podr!amos clasi$car a las

agenesias, desde un punto de vista cl!nico en0

1.1 A(+,+(/0 %usencia de todos los elementos dentarios. Es

una situación muy rara y se presenta ocasionalmente como parte de

algún s!ndrome. Se subdivide en0

a- %genodoncia0 ausencia de todos los dientes temporales.


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b- %blastodoncia0 ausencia de todos los dientes

permanentes.

1.2 O6/7+,+(/0 #resencia de un número de piezas dentales

menor que la mitad de los que $siológicamente deben e'istir. Sesubdivide en0

a- 1ligogenodoncia0 número de dientes temporales inferior

a diez.

dieciséi

s.

b- 1ligobl a stodonci a 0 número de dientes permanentes

inferior a


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1.3 H/8+,+( /0 %usencia de algún elemento dentario. Se

subdivide en0

a- %telogenodoncia0 presencia de un número de

dientes temporales superior a diez.

b- %teloblastodoncia0 presencia de un número de dientes

permanentes superior a dieciséis.

2a hipodoncia es m"s frecuente en la dentición permanente que en la

decidua.

2.- EPIDEMIOLOGÍA.

Establecer unos datos concretos, de forma general, entorno a la

prevalencia de las agenesias, no es sencillo, puesto que factores como

el sexo, la raza, diente en cuestión, la genética, las patologías de

base, est"n !ntimamente relacionados con este fenómeno.

#odr!amos de$nir que0

) Según el sexo0 las agenesias son m"s frecuentes en mujeres,

aunque las diferencias encontradas por género, no resultane'cesivamente signi$cativas.

) Según la raza0 Estudios como los de Polder y cols. 2004,

concluyen que según los continentes, encontraremos los siguientes

datos0

Europa0 hombres 3.(+ y mujeres (.4+.

%ustrali a0 hombres 5.5+ y mujeres *.(+. %mér ica del 6ort e 0 hombres0 4.7+ y mujeres 3.(+.

8on lo que adem"s, volvemos a evidenciar, que las agenesias

aparecen m"s frecuentemente en mujeres.

9 8on respecto a la raza, también cabe mencionar el estudio


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realizado por Harris y cols. 2008, en el que se compara la frecuencia

de agenesias en una muestra de pacientes americanos blancos y

negros: los resultados obtenidos, llevan a la conclusión de que la

aparición de agenesias es signi$cativamente m"s baja en personas de

raza negra ;;+- que en blancos 7*+-.

) Según el diente ausente0 E'cluyendo los terceros molares, los

dientes que con mayor frecuencia se ven afectados son los segundos

premolares inferiores, seguidos de cerca por los incisivos laterales

superiores.

%lgunos porcentajes apro'imados encontrados, sobre la

afectación dentaria, fueron los siguientes0 tercer molar inferior 45+-,

tercer molar superior 47+-, seguidos por el segundo premolar

superior ;/+-, el segundo premolar inferior +- y el incisivo lateral

superior +-. En menor cantidad encontramos, el incisivo central

inferior (+-, el primer premolar superior 3+-, incisivo lateral inferior

4+- y el canino superior, primer molar superior, segundo molar

superior y segundo molar inferior cada uno representando un ;+-.

2a agenesia es casi e'cepcional en el incisivo central superior, el

primer molar y el canino. Daugaard‐ensen y cols. !""#, realizaron

un estudio en ;


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que, en m"s ocasiones, puede haber ausencia dentaria.

) Dentici%n te&poral o per&anente0 la gran mayor!a de los

autores consultados concluyen que es la dentición de$nitiva, la que

con mayor frecuencia se encuentra afectada por las agenesias.

En lo que los autores est"n de acuerdo es en que, m"s de la

mitad de los casos con anomal!as de número en la dentición decidua

presentan anomal!as del mismo tipo en el diente permanente

correspondiente. 2a presencia de una anomal!a dentaria de cualquier

tipo de forma o número en la dentición temporal, hace que se

incremente la posibilidad de anomal!as similares en los

correspondientes de$nitivos.

En el caso de que el diente anómalo plantee alteraciones en la

erupción del de$nitivo, se pasa a la e'tracción del mismo y la

e'posición del diente permanente para su corrección ortodóntica. 2a

tendencia actual es la de la espera0 el germen incluido o retrasado

debe ser dejado evolucionar, hasta ver su comportamiento, dejando su

tracción ortodóntica para fases m"s avanzadas.

3.- ETIOLOGÍA.

&esde el punto de vista etiológico, en la literatura actual

encontramos múltiples teor!as y factores que tratan de e'plicar el

porqué de este fenómeno. Entre ellos podemos destacar0

3.1 F)+* 9*,/)*/+ . 6umerosos estudios han

demostrado que la hipodoncia presenta componentes hereditarios,pero se discute la modalidad de transmisión genética, aunque parece

que se hereda m"s frecuentemente de forma autos%&ica do&inante.

'indelan y cols. !""8, estudiaron esta teor!a hereditaria en dos

gemelos monocigóticos que presentaban agenesias. %mbos


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individuos ten!an de forma común, ausencias de piezas ;5, 4;, 3; y

35: aunque, por otro lado, presentaban otras ausencias, distintas

entre ellos, gemelo %0 agenesia del 75 y gemelo =0 agenesia del 3-,

apoyando por lo tanto la teor!a de la e'istencia de otros factores,

adem"s de la herencia, involucrados en la aparición de hipodoncias.

&esde la pasada década, han sido muchos los estudios de genética y

biolog!a molecular, los que han intentado identi$car las mutaciones

responsables de la aparición de agenesias en un individuo. Se ha

observado, como dichas mutaciones se encuentran en genes

clave para el desarrollo de la dentición, como los que codi$can a los

factores de transcripción >S?;, #%?< y #@A?7... ('olenc )usé 2004*.

%unque los defectos moleculares que causan agenesia son

heterogéneos: se han identi$cado varias mutaciones genéticas

espec!$cas. %s!, la mutación aleatoria en el gen +-‐! localizado en el

cromosoma 3p;(.; se ha asociado con la forma de herencia

autosómica dominante en la agenesia hereditaria familiar de

incisivos laterales y terceros molares. 2os genes +- son genes de

desarrollo pertenecientes al grupo de genes Ho&eobox , que codi$canun factor de transcripción que se une selectivamente a secuencias

espec!$cas de %&6. 2as personas que presentan agenesia dentaria

múltiple, ser!a aconsejable realizarles pruebas genéticas, para

intentar conocer la base molecular de la alteración y de

esta manera establecer la predisposición y la variabilidad de la

e'presión en su descendencia.

En la pasada década, los estudios de ligamiento genético y

biolog!a molecular permitieron identi$car algunas mutaciones

responsables de distintos patrones de agenesias dentarias sindrómicas

y no sindrómicas. &ichas mutaciones se encuentran en genes clave

para el desarrollo de la dentición, como los que codi$can a los factores


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de transcripción >S?;, #%?< y #@A?7, la prote!na de seBalización E&% y

su receptor E&%C. 2os estudios que est"n en curso podr!an derivar en

nuevas clasi$caciones que relacionen los fenotipos observados con el

defecto genético subyacente. &e esta manera, se posibilitar!a un

diagnóstico previo a la aparición del defecto som"tico, que técnicas

como la terapia génica o la ingenier!a de tejidos y órganos, podr!an

llegar a solucionar.

El descubrimiento de los genes que participan en los programas

de desarrollo dentario y la identi$cación de mutaciones que producen

malformaciones craneofaciales, nos permite empezar a comprender la

etiolog!a y la patogenia de estas afecciones. 2as agenesias dentariasson de car"cter complejo, con una e'presividad variable y que

aparecen asociadas a otras alteraciones de la dentición. 2as

mutaciones encontradas hasta ahora pueden e'plicar sólo un

pequeBo porcentaje de la prevalencia observada. El hecho de que

mutaciones en un solo gen, como se observa en >S?;, puedan

producir agenesias aisladas o una forma sindrómica como e'tensión

del fenotipo, permite suponer que el descubrimiento del defectogénico responsable de los s!ndromes que incluyen anormalidades

dentarias, llevar!a a identi$car genes que e'pliquen las formas

aisladas.

El hallazgo de que las mutaciones en determinados genes

afectan selectivamente el desarrollo de piezas dentarias, sustenta las

conclusiones desprendidas de los estudios con ratones modi$cados

genéticamente, de que habr!a mecanismos genéticos b"sicos

diferentes para distintos grupos dentarios.

6uevas técnicas permiten ya realizar diagnósticos tempranos

de mutaciones que implican un riesgo de desarrollar enfermedades de


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base genética. 2a combinación de estos estudios genéticos y cl!nicos

podr!a, en el futuro, permitir elaborar clasi$caciones satisfactorias de

estas anomal!as que combinasen los fenotipos con los defectos

genéticos subyacentes. Esto traer!a nuevas posibilidades de

diagnóstico temprano y previsión del tratamiento

ortopédicoortodóncico, quirúrgico o protésico. 2os avances en la

ingenier!a de órganos y tejidos y la terapia génica podr!an llegar

incluso a permitir la implantación de gérmenes de cultivo o a subsanar

el defecto genético tempranamente y permitir un desarrollo normal.

Es necesario destacar la importancia del registro de casos por

parte de los cl!nicos para el desarrollo de futuras investigaciones. El

estudio apropiado de las agenesias dentarias familiares hereditarias y

espor"dicas es imprescindible para seguir descubriendo mutaciones en

genes responsables de estas anomal!as. Drente a la presencia de

agenesias dentarias, deber!a consultarse y estudiarse la e'istencia de

la anomal!a en los otros miembros de la familia: y previo a cualquier

tratamiento quirúrgico u ortodóncico, deber!a registrarse el caso con

una completa historia cl!nica que permitiera caracterizar el fenotipo. Esnecesario caracterizar no sólo las agenesias, sino también cualquier

otra alteración en los dientes presentes: as! como la búsqueda de

alteraciones en otros órganos y sistemas. 2os métodos actuales

permiten obtener %&6 para estudios moleculares con métodos no

invasivos, presentando m!nimas molestias para el paciente. Ser"

mediante la conjunción de los estudios cl!nicos y los moleculares que,

acertadamente, podremos avanzar en el conocimiento de las causas

de estas alteraciones.

ESTUDIO FAMILAR0 El car"cter ausencia de dientesF puede ser

considerado como una variante normal en la población, pues en el

proceso evolutivo se ha podido constatar que hay una tendencia a la


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desaparición del último diente de cada serie como adaptación a los

cambios en la forma de alimentarse el ser humano. Sin embargo,

este car"cter puede ser aislado o familiar.

8uando hablamos de car"cter familiar, debemos considerar las

llamadas herencias mendelianas o monogénicas, causadas por la

presencia de un solo gen mutado que determina la aparición del

car"cter y su transmisión de una generación a otra a través de los

gametos óvulos y espermatozoides-: estos tipos de herencia

pueden ser dominantes recesivas y autosómicas o ligadas al se'o.

Ser"n autosómicas si el gen afectado se encuentra en uncromosoma no se'ual, y dominantes o recesivas si el gen tiene

mayor o menor capacidad de e'presión. 2igadas al se'o o al

cromosoma ? si el gen afectado est" en el cromosoma ? que también

pueden ser dominantes o recesivos.

#odemos ver un ejemplo en el caso presentado por arba/al y

cols. 2008, donde se presenta un caso cl!nico de oligodoncia con un

número de 7/ agenesias. Es un paciente de 7 aBos de edad, de se'o

femenino. &e la anamnesis surge que otros ( miembros de la familia

presentaban esta anomal!a, de los cuales a ninguno se le

diagnosticó displasia ectodérmica o algún s!ndrome relacionado a esta

patolog!a. Se realizaron estudios radiogr"$cos basados en la técnica

panor"mica din"mica. % partir de lo e'puesto se analizó

cuantitativamente y cualitativamente el número de dientes afectados,

ubicación de los mismos, se'o, edad y raza.

3.2 E;+6/0( , 6 8 / . 8omo adelantamos, resulta

interesante mencionar la teor!a de la $logénesisF, según la cual,

debido al desarrollo de la especie, e'isten cambios evolutivos en la

dentición y una de sus manifestaciones es la disminución del número


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de dientes en el arco dentario, aunque se trata de un fenómeno muy

lento.

#ara algunos autores, la reducción numérica de los dientes es

consecuencia del avance de la civilización que ha llegado a una

hipofunción masticatoria, de tal manera que el último diente de cada

grupo tiende a desaparecer. Sin embargo, esta teor!a se ha

cuestionado, pues en la actualidad no se dispone de datos con

su$ciente rigor cient!fico para ser formulada.

3.3 C 7(*6 . Enfermedades como raquitismo, s!$lis

congénita, dé$cits nutricionales durante el embarazo,tuberculosis, escarlatina, rubéola u otra enfermedad grave que

afecte a la madre durante el primer mes de gestación, pueden ser

responsables de la agenesia.

3.4 C 6+6 . 2a radioterapia sobre los ma'ilares

cuando el diente est" en desarrollo o la osteomielitis ma'ilar aguda en

el lactante, pueden ser considerados como agentes causales de la

génesis de la hipodoncia: podemos también citar otras causas como

oste!tis, traumas, fracturas.

3.5 S


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premolares inferiores los m"s ausentes. %dem"s, son frecuentes en

estos pacientes muchas otras alteraciones oclusales.

‐ índro&e de 1ol$eHirscorn. Es un s!ndrome causado por

delecciones en la región $nal del cromosoma 3p, causando entre otros

problemas, fusión en los incisivos, problemas eruptivos u oligodoncia.

‐ Holoprosence$alia. Es un conjunto de malformaciones del cr"neo y la

cara debidas a una anormalidad compleja del desarrollo del cerebr o ,

que tienen en común la ausencia del desarrollo del prosencéfalo

lóbulo frontal del ce r e bro del embrión-. Est" causado por agentes

teratogénicos.

‐ índro&e de 'all&ann. En esta patolog!a, no sólo se ha visto

la aparición de agenesias, sino también de otras alteraciones como

$suras labiopalatinas, siendo los premolares los que con mayor

frecuencia est"n ausentes: aunque se han descrito casos en los que

los caninos e incisivos no est"n presentes.

‐ índro&e orod igito$a c ial. Se caracteriza por un cr"neo mal

desarrollado con hendiduras ma'ilares, frenillos hiperpl"sicos y

supernumerarios y malformación de los dedos de las manos y los pies,

a lo que se aBade en muchos casos aplasia de incisivos.

‐ Displasia ectodér&ic a. 2as displasias ectodérmicas son un conjunto

de apro'imadamente ;*/ afecciones que incluyen afectación de almenos, dos de las estructuras que proceden del ectodermo pelo,

piel, uBas, dientes, gl"ndulas-, y adem"s, est" asociado a ciertas

malformaciones frente abombada, labios prominentes, puente nasal

hundido-.

http://es.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A1neo%20/%20Cr%C3%A1neohttp://es.wikipedia.org/wiki/Cara%20/%20Carahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro%20/%20Cerebrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Prosenc%C3%A9falo%20/%20Prosenc%C3%A9falohttp://es.wikipedia.org/wiki/Prosenc%C3%A9falo%20/%20Prosenc%C3%A9falohttp://es.wikipedia.org/wiki/Prosenc%C3%A9falo%20/%20Prosenc%C3%A9falohttp://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro%20/%20Cerebrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Cara%20/%20Carahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro%20/%20Cerebrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Prosenc%C3%A9falo%20/%20Prosenc%C3%A9falohttp://es.wikipedia.org/wiki/Prosenc%C3%A9falo%20/%20Prosenc%C3%A9falohttp://es.wikipedia.org/wiki/Cerebro%20/%20Cerebrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Cr%C3%A1neo%20/%20Cr%C3%A1neo


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&e entre todas estas afecciones, destaca la displasia

ectodér&ica an idr%tic a, que se caracteriza por la siguiente triada0

hipotricosis, hipohidrosis e hipodoncia, observando por lo tanto en

estos pacientes, una oligodoncia grave, tanto en la dentición decidua

como en la permanente. @gualmente, en estos individuos, podemos

diagnosticar otros fenómenos, tales como dientes coniformes,

taurodontismos.

%unque la $sionom!a de estos pacientes es caracter!stica, quiz"

la afección no se mani$este hasta después del segundo aBo de vida.

2os niBos presentan la frente abombada, los labios prominentes y el

puente nasal hundido, y en conjunto dan la impresión de que tienen lacara pequeBa. 2a piel est" seca a causa de la ausencia de las gl"ndulas

seb"ceas. 2a hipohidrosis es causa de intolerancia al calor e

h!perpire'ia después del m"s m!nimo ejercicio.

8omo ya se ha seBalado, la alteración oral m"s importante es

la hipodoncia y en muchos casos la anodoncia, que no es m"s que la

manifestación de la supresión total del ectodermo dentario. Aambiénpueden presentar dientes cónicos. 2os niBos con displasia

ectodérmica tienen, por lo general, un coe$ciente intelectual

normal y sus e'pectativas de vida también lo son.

2a displasia hipohidrótica se suele diagnosticar durante la

infancia, tras un episodio de $ebre de origen desconocido. Estos niBos

son incapaces de regular la temperatura corporal de forma adecuada

porque tienen pocas gl"ndulas sudor!paras. 6ormalmente hay arrugas

lineales alrededor de los ojos y la boca. 2a piel de las manos y pies a

menudo presenta hiperqueratosis.

En cuanto al diagnóstico de la agenesia, al igual que en el resto


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de pacientes, y tal y como veremos m"s adelante, se deber" realizar

tanto por la cl!nica como por la e'ploración radiogr"$ca.

El pronóstico, en general, es bueno, salvo los casos con hipo o

anhidrosis, que alcanzan tasas de mortalidad del 4/+ en la primera

infancia, fundamentalmente, debido a infecciones respiratorias dada la

ausencia de gl"ndulas mucosas en el aparato respiratorio. Es crucial

una higiene e'celente para tener é'ito con su tratamiento. El

paciente deber!a utilizar Huoruros tópicos como pro$la'is contra las

caries. El tratamiento prostético le ayuda a desarrollar el lenguaje,

la deglución y una masticación adecuados, y puede tener

bene$cios espectaculares sociales y psicológicos para estos

pacientes.

‐)isura palatina3 2a $sura palatina no es sino una solución de

continuidad del ma'ilar que origina una comunicación entre la cavidad

oral y las fosas nasales.

Su etiolog!a la podemos dividir en0) O*/7( >07(+0 alcoholismo, radiaciones y virus, durante

el embarazo.

) O*/7( (,07(+0 la inHuencia de la herencia es de gran

importancia.

2os niBos con paladar $surado pueden presentar

alteraciones de número, forma, tamaBo, posición, estructura, tiempo

de formación y tiempo de erupción. Estas alteraciones afectan tanto a

la dentición temporal como a la permanente y se afectan tanto los

dientes que est"n en la zona de la $sura como los dientes que est"n en

otros lugares, a distancia.


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En el caso de las agenesias, estas son m"s frecuentes en la

dentición permanente que en la temporal y los dientes m"s afectados

son el incisivo lateral superior, el segundo premolar inferior y el

segundo premolar superior.

‐ índro&e d e l ncisi5o 6nico0 Este es un s!ndrome que se presenta con

un incisivo central superior simétrico en la l!nea media. Este trastorno

puede asociarse también a otras alteraciones de la l!nea media como

paladar hendido, estenosis o atresia coanal y forma parte del espectro

del complejo de malformaciones holoprosencef"licas. &estaca su

posible asociación a hipoplasia de la silla turca, disfunción hipo$saria,

de$ciencia de hormona del crecimiento y la consiguiente estaturacorta. El diagnóstico del s!ndrome se basa fundamentalmente en la

identi$cación de las manifestaciones dentarias. Estos pacientes no

presentan frenillo interincisivo y este diente no tiene morfolog!a ni de

derecho, ni de izquierdo. En dentición permanente también hay solo un

incisivo superior.

‐ 7tros síndro&es. 1tras patolog!as en las que podemos encontrar

aparición de agenesias, son0 S!ndrome de Ioltz hipoplasia focal

dérmica-, S!ndrome de Jallermann)StreiK, S!ndrome de incontinencia

pigmentaria, S!ndrome de Lohanson) =lizzard, #icnodisostosis,

S!ndrome oropalatodigital, S!ndrome de Cieger que incluye también

falta de desarrollo de la prema'ila-, S!ndrome tricodentoóseo,

S!ndrome de Milliams.

4.- AGENESIAS E N PACIENTES E S PECIALE S ? 2a poblaciónincapacitada, ya sea f!sica o ps!quicamente, presenta una

problem"tica amplia y variada desde el punto de vista sociosanitario.

Nno de los problemas m"s notorios de estos pacientes es la escasa

asistencia odontológica que reciben. 8on el fin de poder plani$car


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una atención de calidad, ser!a interesante poder determinar cu"l

es la prevalencia de patolog!a bucodental en este colectivo

especial.

%genesias d e n tarias por patolog!a s0

En la arcada superior, los dientes que m"s porcentaje de

agenesias presentan han sido los incisivos laterales, seguidos de los

segundos premolares. En la arcada inferior, las agenesias han sido m"s

frecuentes a nivel de segundos premolares, seguidos de incisivos

laterales, al revés de lo que ocurr!a en la arcada superior.

%l analizar la distribución de agenesias por segmentos, anteriory posterior en las arcadas, se observa que a nivel del ma'ilar hay un

predominio de afectación en los segmentos anteriores sobre los

posteriores y a nivel mandibular, con poca diferencia, sobresalen los

segmentos posteriores sobre los anteriores.

En las agenesias dentarias a nivel de la dentición permanente ha

destacado mayoritariamente el colectivo de índro&e de Don, con

valores muy signi$cativos sobre los dem"s. En el


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relación a los otros dos tipos.

4.1 CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTI C AS.

%nte situaciones de agenesias, es labor de 1dontólogo llevar a

cabo un correcto y precoz diagnóstico de la situación: éste deber"

realizarse de forma minuciosa tanto por la e'ploración cl!nica como

mediante el an"lisis radiogr"$co.

‐ Histor ia clínica. &ebe ser e'haustiva para poder descartar otras

posibles afectaciones. &ebemos indagar acerca de posibles casos

de agenesia en otros miembros de la familia, as! como posibles

s!ndromes relacionados con ésta.

‐ 9xploraci%n clínica. En la e'ploración cl!nica es fundamental observar

y anotar todos aquellos signos y s!ntomas que nos lleven a pensar en

la posibilidad de agenesia0 presencia prolongada de los dientes

temporales, espaciamientos acusados, diastema central, reducción

morfológica de las coronas dentarias, inclinación de los dientes

adyacentes, desviación de la l!nea media, disminución de la anchurabicanina, taurodontismos, anquilosis, reabsorción lenta de los dientes

temporales, no detección del germen a la palpación.

Oan der 2inden ;


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centrales y e'foliación de los temporales.

3) E'istencia de un gran diastema central.

5) AamaBo del diastema no es reducido o lo hace tan solo

ligeramente.

() 2aterales no detectables a la palpación.

Jay que saber reconocer la distinta morfolog!a y calidad de esmalte de

un diente temporal. %dem"s el esmalte de un diente permanente es

m"s amarillento y hay ausencia de desgasteF o abrasión.

&e forma m"s detallada, podemos de$nir los rasgos dentarios y

de las arcadas

en pacientes afectados de agenesias dentarias: y es que ésta se

asocia con múltiples alteraciones tanto a nivel dentario como de las

arcadas, que pueden variar desde una modi$cación en la anatom!a de

los dientes remanentes a un cambio en la morfolog!a de las arcadas.

3.7 ALTERACIONES DENTARIAS?

4.2.1.‐ R,/0( ,6 )=@+ , 6+ ,/()

*=((), especialmente en su di"metro mesio)distal. Esto

tiene dos caracter!sticas importantes0

) Iradiente mesio)distal de reducción0 los incisivos son los que

muestran una mayor reducción y los segundos molares la

menor.

) >ayor afectación del di"metro mesio)distal que del vest!bulo)

lingual.4.2.2.‐ S/=86//0( =+*B+607/ , 6+ ,/()

*=(() )+*


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lingual- y del tubérculo de 8arabelli.

) En los molares inferiores0 pérdida del hipoconúlido cúspide

distal-.

) En el resto de las piezas los tubérculos pro'imales parecen

ser los m"s afectados conduciendo a unas vertientes

cusp!deas m"s inclinadas o a incisivos con bordes pro'imales

paralelos o tendentes a converger hacia el borde incisal.

4.2.3.‐ A/=)*


23/53


24/53

grado de &aduraci%n dental del individuo, para determinar si su

desarrollo dentario es normal, adelantado o retrasado. 6o se debe

subestimar este detalle, porque se puede clasificar un diente como

agenésico cuando en realidad sólo presenta un retraso en su

calci$cación. Esto es de especial importancia en el diagnóstico de

premolares y cordales. %s! por ejemplo, la posible agenesia de

segundos premolares no debe diagnosticarse antes de los < aBos, y la

de terceros molares antes de los ;3, a causa de una posible

mineralización tard!a.

‐ aracterísticas ce$alo&étricas en pacientes c on agenesias dentarias.

2a disminución del número de dientes permanentes conduce aalteraciones oclusales de car"cter compensador, similares a las

que ocurrir!an ante ausencias dentales de otras etiolog!as, pero en

las que pueden intervenir adem"s otros factores, ya que la agenesia se

ha encontrado asociada a diversas anomal!as de estructura, tamaBo

y posición de los dientes permanentes.

2a repercusión de la presencia de agenesias sobre las

caracter!sticas dentoesqueléticas de los pacientes con hipodoncia ha

sido poco estudiada. % efectos de discernir qué rasgos morfológicos

craneofaciales se deben a la presencia de hipodoncia, la mayor parte

de los autores toman como grupo de comparación una muestra de

individuos similares a los que componen el grupo de estudio. 2a

e'istencia de agenesias dentarias es uno de los factores etiológicos de

maloclusión.

2os dientes supernumerarios y las ausencias congénitas o

hereditarias agenesias-, se originan en la etapa de iniciación del

desarrollo de la dentición constituyendo uno de los tantos factores

locales asociados a la etiolog!a de maloclusiones.


25/53

2os rasgos cefalométricos m"s destacables indican retrognancia

de ambos ma'ilares. Se observa con mayor frecuencia una

relación ma'ilar de 8lase @. En dirección vertical, la muestra es

meso o dolicofacial con muy escasa prevalencia de individuos

braquifaciales. #redomina la normalidad en las posiciones incisales y

en la inclinación del incisivo superior, con acusada vest!buloversión del

incisivo inferior.

2a posición del ma'ilar se ha mostrado claramente retrogn"tica

frente a la norma de Steiner (4,*+-. &el mismo modo, el "ngulo S6%

mide la disposición antero) posterior del ma'ilar con relación a la basedel cr"neo-, est" disminuido respecto a la norma. 2a posición de la

mand!bula ha resultado ser predominantemente retrogn"tica al

evaluar la muestra frente a los valores de Steiner. El valor de

S6= mide la disposición antero)posterior de la mand!bula con

relación a la base del cr"neo-, se encuentra disminuido en 74 de los

pacientes y sólo un 5+ de los pacientes con agenesias presentar!an

prognacia mandibular. #or lo tanto, hemos de aceptar que la posiciónm"s posterior o el menor tamaBo mandibular es una caracter!stica de

nuestra muestra maloclusiva con agenesias dentarias.

Se observa cierta tendencia a la maloclusión de 8lase @@@, aunque

la relación interma'ilar de 8lase @ se mani$esta como la m"s frecuente.

2a maloclusión de clase @@ se ha visto con menor frecuencia entre los

pacientes con agenesias.

El conjunto de los pacientes maloclusivos con agenesias presenta

diferencias morfológicas importantes respecto a las normas

céfalométricas de Steiner cuya aplicación puede conducir a errores en

la evaluación. %penas e'isten diferencias signi$cativas en la morfolog!a


26/53

craneofacial entre los se'os, aunque las mujeres presentan una menor

protrusión, menor tamaBo de la mand!bula y un per$l blando m"s

recto.

En pacientes con agenesia se mani$esta una retrognancia de

ambos ma'ilares en sentido anteroposterior, una relación

interma'ilar aumentada y un patrón facial m"s vertical. 2a

comparación de las variables dentarias pone de mani$esto una ligera

vestibulogresión del incisivo superior y una marcada vest!buloversión

incisal inferior. E'iste relación entre la edad y la posición

anteroposterior de la mand!bula as! como con su crecimiento total. Se

observa as! mismo una relación débil en sentido inverso respecto a la

inclinación mandibular y del plano oclusal, que presentan valores m"s

reducidos al aumentar la edad. 2as variables m"s estables han sido la

posición del incisivo superior y la distancia SE mide la posición del

cóndilo en la cavidad glenoidea-.

2os cambios que se producen en la oclusión del paciente pueden

ser debidos a la presencia prolongada de dientes temporales, erupción

con espaciamientos o disminución de la dimensión vertical enhipodoncias graves.

4.4 DESARROLLO DENTAL EN LOS P ACIENTES CON AGENESIAS.

Se ha afirmado que la presencia de agenesias dentarias se

acompaBa de rasgos caracter!sticos en el resto de la dentición que

incluyen diversas alteraciones estructurales, una mayor frecuencia

de ectopias dentarias e impactaciones, la reducción del tamaBo y la

simpli$cación morfológica del resto de los dientes. Estas

observaciones, aunque no coinciden entre todos los autores

consultados, han motivado distintas hipótesis etiológicas sobre la

hipodoncia y los rasgos dentarios asociados a la misma. En lo que

respecta al desarrollo dentario, =arn y >eis, a$rman que e'iste un


27/53

retraso en la formación de los dientes posteriores en casos de agenesia

de terceros molares. ?ailit y cols, sin embargo, no observaron

retrasos signi$cativos en las edades de erupción de los dientes

permanentes en caso de agenesia de cualquier diente, salvo terceros

molares.

&iversos investigadores han estudiado las edades de

calci$cación dental en los casos m"s severos de hipodoncia, es decir,

en pacientes con hipodoncia avanzada o, lo que es lo mismo, con

cuatro o m"s agenesias de dientes permanentes y con oligodoncia, es

decir, seis o m"s dientes no formados, e'cluyendo en ambos casos a

los terceros molares. El retraso en el proceso de calci$cación de losdientes permanentes ha sido documentado en los pacientes que

presentan $suras labiopalatinas. 2os estudios previos sobre el grado de

desarrollo dental en los pacientes con hipodoncia evalúan y comparan

la calci$cación de cada uno de los dientes permanentes según diversos

métodos propuestos al efecto. 6o se ha documentado sin

embargo, el impacto de la hipodoncia aislada de cualquier diente,

salvo terceros molares, en el desarrollo global de la dentición de lospacientes infantiles. #ara comprobar si los pacientes con agenesias

dentarias mani$estan un desarrollo dental similar al de los

niBos que tienen todos sus dientes permanentes, se ha comparado el

desarrollo promedio de cada diente entre los pacientes de los grupos

de estudio y de control mediante el test N de >ann)Mhitney. 2legaron

a la siguiente conclusión0 la presencia de una o dos agenesias tiene

un escaso i&pacto sobre la edad dental de nuestros pacientes

in$antiles. in e&bargo, un n


28/53

los niBos sin hipodoncia, tanto si consideramos el desarrollo de cada

uno de los dientes permanentes presentes, como si comparamos las

estimaciones de la edad dental realizadas a partir del conjunto de su

dentición. 6o obstante, el incisivo lateral superior presenta un retraso

signi$cativo en su desarrollo entre los pacientes con otras agenesias.

2a intensidad de la hipodoncia ha demostrado una inHuencia

signi$cativa sobre la edad dental, que se presenta retrasada en los

pacientes con tres o m"s agenesias.

5. D I A G N ÓS T I CO

Entre los aspectos que hay que tomar en cuenta en este tipo de

patolog!a est" las e'tensas "reas sin piezas dentales en los sectores

ma'ilo 9 mandibulares, lo cual va a generar una alteración en el patrón

de erupción y oclusión dental normales, afectando aspectos como la

estética, la fonética y la función en muchos de los casos. Ionz"les y

Ionz"les, ;


29/53

2a madurez ósea est" dada por el grado de mineralización ósea

número y tamaBo de los centros epifisiarios de osificación- a nivel de

la muBeca y de la mano, donde se evalúan los huesos del carpo,

metacarpo y falange, junto a una serie de procesos que aparecen

durante el desarrollo de la persona de forma regular durante su

crecimiento. Se comprueba mediante una radiograf!a de la mano

izquierda y luego se hace una comparación de personas con

edades parecidas, esto según el %tlas de Ireulich y #yle. El an"lisis de

maduración ósea es considerado un est"ndar para la confirmación del

diagnóstico en cuanto a edad y se'o.

2a ausencia dental congénita implica en su tratamiento varios métodos

necesarios para devolver tanto la funcionabilidad como la estética, por

eso se mencionaran varias definiciones de vital importancia para el

desarrollo del presente caso.

!.- POSI"ILIDADES TERAPUTICAS.

En cuanto a las posibilidades terapéuticas, hoy en d!a, debido al

desarrollo de la 1dontolog!a, e'isten múltiples alternativas entre lasque podemos destacar0 prótesis $ja, prótesis removible, tratamiento

ortodóncico para el cierre o la apertura de espacios, autotransplantes

o incluso implantes osteointegrados, aunque el uso de éstos, es

mejor diferirlos hasta la adolescencia o comienzo de la edad adulta,

para cerciorarnos de que el crecimiento ha cesado.

En primer lugar, hay que comenzar destacando la importancia de

realizar el tratamiento de todos estos pacientes, contando con la

colaboración de un e@uipo multidisciplinario de odontólogos

generales, odontopediatras, prostodoncistas, cirujanos, ortodoncistas.

Entre las posibles opciones de tratamiento, hay que seBalar las

siguientes0


30/53

‐ Autotransplantes. Este tratamiento consiste en la e'tracción de una

pieza dentaria del propio paciente, para su posterior colocación en el

lugar del diente ausente, tras la confección de un nuevo alveolo. Se

debe plani$car correctamente este tratamiento, y siempre con ayuda

de un cirujano, debido a la necesidad de efectuar la intervención

cuando las piezas poseen las 43 partes de la ra!z formada. En caso de

ser necesario, el tratamiento ortodóncico debe retrasarse hasta seis

meses después del transplante, intentando realizar la mayor cantidad

de maniobras previas a la cirug!a. E'iste el riesgo de rizolisis y los

resultados estéticos pueden no llegar a ser los m"s óptimos debido a

las diferencias de forma y color entre las piezas transplantadas.

‐ Pr%tesis /as. Son una posibilidad terapéutica importante, aunque en

ocasiones es rechazado por los pacientes jóvenes, debido a la

necesidad de tallar material dentario sano.

‐ Pr%tesis re&o5ibles. 8onstituyen una opción de tratamiento

totalmente en desuso especialmente el pacientes odontopedi"tricos.

Pnicamente, puede tener cierto interés desde el punto de vista

provisional o transicional, antes la espera de otro tratamiento

de$nitivo.

‐ Brata&iento orto d %nci c o. Es una de las opciones que m"s

importancia ha cobrado en los últimos aBos. &ebe ser realizado por

un ortodoncista cuali$cado que haya estudiado previamente el

caso de forma minuciosa, valorando el grado de maloclusión,el tipo facial, las alteraciones cefalométricas derivadas de la

agenesia... )eCon/a, 200-. Esta opción terapéutica est" destinada,

bien al cierre de los espacios e'istentes como consecuencia de la

ausencia dentaria, o bien a la apertura de los espacios. Esto último se


31/53

realiza cuando debido a la falta dentaria, las piezas adyacentes se

movilizan ocupando posiciones anómalas, cerrado espacios e

impidiendo la colocación de prótesis $jas o implantes en el lugar del

diente ausente. % pesar del auge de esta opción terapéutica algunos

estudios Dueled y cols. 2008*, concluyen que pacientes con agenesias

pueden tener un mayor riesgo de reabsorción radicular tras

tratamientos de ortodoncia, proponiendo por lo tanto, otras

posibilidades como los implantes.

#or lo tanto, en el caso de optar por el tratamiento ortodóncico,

tendremos las siguientes dos posibilidades0

!.1. CERR A R ES P ACIOS?

&ebido a la alta frecuencia con la que los incisivos laterales

superiores est"n ausentes, hay situaciones en las que llevar los

caninos a posición de laterales es la opción ideal.

Jay que tener en cuenta diversos factores anatómicos de los

caninos y premolares para lograr una adecuada estética y función.2os m"rgenes gingivales de los caninos suelen estar m"s apicales que

los de los incisivos laterales, debido a lo cual habr" que e'truirlos para

desplazarlos ;)7 mm hacia incisal con respecto al margen gingival de

los incisivos centrales superiores, lo que nos supondr" recontornear el

canino a nivel incisal para compensar la e'trusión realizada. %simismo,

hay que reducir el tamaBo mesiodistal de los caninos, ya que su

anchura es mayor que la de los incisivos laterales. &ebido a la

diferencia de color de los caninos, es posible que sea necesario hacer

un blanqueamiento al $nalizar el tratamiento.

En estos casos, los primeros premolares pasan a funcionar como

caninos, de modo que hay que intruirlos para que el margen gingival


32/53

esté a la altura de los incisivos centrales superiores. &ebido a esta

intrusión habr" que aBadir material dentario por incisal para dar una

cúspide que proporcione una gu!a canina adecuada.

&urante el tratamiento de ortodoncia se tendr" en cuenta0

;- Si se ha decidido realizar este tratamiento ser" importante

facilitar la migración mesial de los gérmenes de los caninos

permanentes realizando la e'tracción precoz de los incisivos

laterales superiores temporales y manteniendo los caninos

temporales en su sitio.

7- 2a forma de la ra!z del canino también di$ere bastante de la

del lateral pero

aqu! no podemos realizar ninguna modi$cación. El color del

canino, especialmente cuando tallamos su cara vestibular, es m"s

oscuro y con una tonalidad marrón y naranja que no tiene el

incisivo lateral.

4- &urante el cierre de espacios hay que prestar atención a los

movimientos de intrusióne'trusión, torsión y rotación, con el $nde optimizar la estética.

) El margen dentogingival de los incisivos laterales se

sitúa a un nivel m"s bajo respecto a los incisivos

centrales, y el de los caninos se sitúa a un nivel m"s

alto o al mismo nivel. #or ello, los caninos mesializados

deben ser e'truidos, mientras que los primeros

premolares deben intruirse con el $n de reconstruircorrectamente el margen gingival natural.

) %l canino mesializado se le dotar" de torsión

radiculopalatina para eliminar la protuberancia gingival.

&e este modo se aumenta el espesor de los tejidos

periodontales minimizando as! el riesgo de recesión de


33/53

las enc!as.

) %l mismo tiempo, al nuevo canino primer premolar

mesializado- se le dar" torque radiculovestibular con el

$n de reconstruir la protuberancia canina gingival.

3- % la hora de colocar los bracQets se pueden hacer las

siguientes modi$caciones0

) Aallado previo de la cúspide de los caninos y de la

cúspide del primer premolar, as! como la reducción del tamaBo

mesiodistal del canino, con la $nalidad de facilitar posteriormente

su transformación.

) 8olocación de bracQets de caninos en primeros premolares y de

laterales en caninos respetando las diferencias de altura.

) 8uando los caninos son anchos en sentido vest!bulo)lingual y los

premolares son pequeBos, tenemos que aumentar el insetF

del canino por lateral y el

oKsetF del premolar por canino, necesitando, adem"s, un ligero

tallado en el c!ngulo del canino.

) Iingivectom!a en primeros premolares y gingivoplastia enincisivos centrales para que el nivel de enc!a sea el correcto.

5- Aambién deben ser considerados los cambios funcionales en la

oclusión, especialmente los requisitos de la gu!a canina cuando

los premolares se han desplazado anteriormente. El premolar

tiene que realizar la función del canino pero con una ra!z m"s

estrecha y m"s corta. %dem"s la cúspide palatina de los primerospremolares no puede ser únicamente controlada desde el punto

de vista ortodóncico ya que la torsión rad!culo)vestibular que

deber!amos aplicar para evitar toda interferencia en lateralidad

representar!a un gran riesgo de fenestración.


34/53

&esplazar el canino al sitio del lateral cambiar" el esquema

oclusal de paciente: esto requiere un meticuloso ajuste oclusal en

función de grupo para evitarle al paciente cualquier trauma oclusal.

Aras el tratamiento de ortodoncia se recomienda un montaje en

el articulador para el reequilibrio de las fuerzas oclusales, as!

buscaremos prematuridades e interferencias y buscaremos la función

de grupo mediante tallado selectivo.

#ara conseguir resultados óptimos con este tipo de

tratamiento, los caninos

han de presentar una serie de requisitos0

) &eben ser anchos

) #oco puntiagudos

) 8olor claro

) Su l!nea de erupción debe ser mesialF, es decir, los caninos

deben aparecer en la radiograf!a cerca de los incisivos

centrales, como si quisieran espont"neamente ocupar el

puesto de los laterales agenésicos.

) 2a conformación esquelética del paciente ha de mostrar

tendencia a la protrusión del ma'ilar o al per$l recto, nunca al

per$l cóncavo y menos aún al prognatismo mandibular.

2a remodelación del canino para darle forma de incisivo lateral

suele completarse en los momentos $nales del tratamiento

ortodóncico, si bien Eot y cols. !"8, indican que las reducciones

pro'imales deber!an realizarse antes del cierre de espacios. El

procedimiento ser!a el siguiente0

) Ceducción de la cúspide canina para nivelar el "ngulo incisal.

) Cecontornear el "ngulo distoincisal para redondearlo


35/53

ligeramente.

) Ceducción del "rea incisal de la super$cie vestibular para

establecer un buen resalte y buena sobremordida.

) Ceducción del c!ngulo del canino hasta obtener una correcta

relación con la arcada inferior.

El primer premolar, una vez mesializado e intruido, es

inadecuado para reemplazar adecuadamente el canino ya que es

demasiado corto para satisfacer las e'igencias oclusofuncionales y

demasiado pequeBo para las estéticas. #or tanto, se reconstruye con

resina compuesta la cúspide del nuevo canino y una nueva gu!a

canina.

Este procedimiento completo puede realizarse con turbina y fresa

de diamante seguido por un pulido $nal. 2a remodelación del canino se

llevar" a cabo sin anestesia local. #ara proteger el esmalte ser!a

conveniente aplicar Húor inmediatamente después de realizar la

reducción.

8on el $n de prevenir la reapertura de los espacios, se aconsejauna retención palatina $ja con un alambre trenzado abarcando los seis

dientes anteriores, donde sostener una placa de retención que hay que

llevar por las noches durante al menos un aBo.

8omo ventajas de este tipo de tratamientos debemos resaltar

que liberamos al

paciente de llevar prótesis toda la vida, la adaptación gingival al

diente es mejor que a la prótesis y el coste es menor.

2a mayor desventaja en este tipo de tratamientos es el

camuHaje del canino por el incisivo lateral, y del premolar por el

canino: en ocasiones el color y la forma del canino hacen casi

imposible una reconstrucción del todo estética.


36/53


37/53

implantes. Si se colocan los implantes antes de $nalizar el crecimiento

vertical del ma'ilar superior se apreciar" un desnivel entre la

posición del implante y de los dientes adyacentes, ya que el

implante se comporta como un elemento anquilosado. =as"ndose en

ello, hay ocasiones en las que, tras terminar el tratamiento de

ortodoncia, se deber" esperar uno o varios aBos hasta la colocación del

implante.

&entro de las indicaciones para abrir el espacio se pueden

nombrar los casos en que no e'ista apiBamiento de la arcada superior

y maloclusiones de 8lase @@@. Se recomienda la apertura de espacios en

casos de caras cortas.

2a ventaja de abrir el espacio son la obtención de una

oclusión de 8lase @ molar y canina, junto con una protección canina en

las lateralidades. 2a mayor desventaja es que el paciente tendr" que

ser rehabilitado con una prótesis, con los riesgos estéticos y

periodontales que éstas conllevan a largo plazo.

E'iste adem"s otra opción en la búsqueda de una función oclusal

correcta y la preservación de la estética anterior. Rsta es la apertura de

espacios en la región posterior para un implante junto con el cierre de

espacios en la zona anterior.

#ara la apertura de espacios debemos realizar tanto un

procedimiento ortodóncico como su posterior procedimiento

restaurador.

!.3.- P*+,/=/()+ +*)+,0(/+

!.3.1.- T/8+ , =6+6/0(?


38/53

2a e'istencia de relación 8lase @ molar ser" en la mayor!a de los

casos un factor determinante a la hora de decidir la apertura de

espacios salvo si es un caso de e'tracciones.

!.3.2.- 6 7(/ (/6)*6 + /6)*6?

%genesia u n ilateral0 en el caso de que se vaya a realizar una

apertura de espacios y la agenesia sea unilateral, se podr"

conservar el incisivo lateral e'istente, ya que la

sustitución de otro lateral mediante puente adherido o implante nos

proporcionar" una buena simetr!a y una correcta estética.

%genesia bilateral0 En estos casos encontramos un cierto grado

de hipoplasia ma'ilar, lo que requerir" en la mayor!a de los

casos un ajuste a nivel incisivo inferior mediante desgaste

interpro'imal.

!.3.3.- F+*= , *=86+?

2a sustitución de las piezas ausentes mediante implante o

puentes adheridos estar"n en función de0

a- 2a edad del pacient e0 si el tratamiento ortodóncico ha

terminado antes de la $nalización de la adolescencia, se

colocar"n puentes adheridos.

b- E'istencia de hues o0 las agenesias de incisivos laterales cursan

en la mayor!a de los casos con una diastemación de ambos

incisivos centrales y un cierto cierre natural por mesialización de

los caninos.c- #aralelización de las ra!ces0 la apertura de espacios se debe

realizar de forma progresiva y suave mediante muelles y a

través de un alambre r!gido para evitar rotaciones del canino

durante la apertura de espacio y obtener una correcta

paralelización de ra!ces.


39/53

d- Aorque0 tanto los dos incisivos centrales como los caninos

deben $nalizar con un correcto torque que nos garantice una

buena estética a la hora de sustituir los incisivos ausentes, as!

como una correcta gu!a canina e incisiva.

e- Espacio adecuado0 la agenesia de incisivos laterales suele ser

concomitante con una cierta hipoplasia del ma'ilar superior, lo

que di$culta conseguir el resalte y espacio adecuado.

f- 6ivel de e n c!a y papila s0 los problemas estéticos se presentan

en gran medida por la posición y contorno de la enc!a ante la

ausencia de dientes, siendo lo m"s frecuente la mala

disposición de los m"rgenes gingivales y la desaparición de las

papilas interdentales.

• P*+,/=/()+ *)*,+*

P() ,9*/,+?

2os puentes adheridos son conocidos como puentes de

>aryland. #ara confeccionar un puente adherido en el sector anterior

se requerir"0

;- ue los pilares no presenten grandes restauraciones.

7- 8reación de una v!a de inserción en sentido gingival.

4- 2a relación oclusal determinar" donde y cuanto hay que

tallar en las caras linguales, lo que se ha debido tener en cuenta

en la preparación ortodóncica, dejando el resalte adecuado.

3- El concepto de recubrimiento m"'imo puede ser una

desventaja estética al causar un oscurecimiento del borde

incisal, cuestión que ha quedado resuelta gracias a distintas

preparaciones que aumentan la retención.

5- El colado debe cubrir todo el c!ngulo sin llegar a ser subgingival

y sin invadir los puntos de contactos distales a la preparación.

(- Nn punto cr!tico para la estética y naturalidad del póntico es


40/53

crear un buen nivel de emergencia y unos buenos puntos de

contacto sin que el borde distal del lateral sobrepase el punto de

contacto del canino.

Oentajas0

) Solución estética inmediata a la $nalización del tratamiento

ortodóncico.

) Aratamiento sin riesgo cuando la disponibilidad de espacio o de

soporte óseo no es adecuado.

) =uenos resultados

estéticos. &esventaja s0

) >!nimo tallado y ferulización de los dientes adyacentes.

) &i$cultad de conseguir un buen nivel de emergencia.

) #osibles descementados.

) 6ecesidad de revisiones periódicas.

‐Implantes osteointegrados (IOI ). 2a colocación de implantes, es

actualmente uno de los tratamientos m"s en auge dentro de la

1dontolog!a. 8uando la hipodoncia se diagnostica en un pacienteadulto, la colocación de un @1@ no suele suponer ningún problema,

convirtiéndose, de hecho, en el tratamiento de elección. El

dilema se plantea cuando la agenesia es diagnosticada en un paciente

joven, aún en desarrollo, puesto que como norma general, se establece

que la colocación de @1@ debe diferirse hasta el $n del crecimiento.

6o es objeto de esta investigación analizar la indicación de @1@ enpacientes odontopedi"tricos, aun as!, podemos concluir que se trata de

un tema actualmente en estudio y discusión, pudiendo resultar una

terapia razonable para pacientes con múltiples agenesias,

especialmente si est"n afectados de alguna patolog!a tipo

displasia ectodérmica. (&it y cols. !""F, Bilander y cols. !""4,


41/53

=ucCes y cols. !""#, 'earns y cols. !""", =iray y cols. 200F*

>encionando brevemente el tratamiento con implantes dentales

en agenesias, podemos destacar lo siguiente0

2as diferencias entre tratar a un adulto y a un niBo se enmarcan

dentro de aspectos psicológicos y éticos, diferencias anatómicas,

necesidad de anestesia general, y distinta capacidad de cicatrización,

remodelación y regeneración, que son mayores en el niBo debido a su

mayor metabolismo.

&ebe considerarse la importancia psicológica que este periodode la vida tiene para el niBo, evitando cualquier desviación de la

apariencia, reemplazando por ejemplo piezas anteriores cuando

cronológicamente corresponda y no antes, utilizando resinas

para restaurar dientes deformados instalando sólo las $jaciones

estrictamente necesarias y estratégicamente ubicadas y creando los

espacios según la plani$cación protésica con el tratamiento de

ortodoncia.

2as opciones terapéuticas dependen de la gravedad de la

situación y la necesidad de cuidados percibida por el paciente.

2os tratamientos complejos requieren un abordaje en equipo. 2os

métodos comunes empleados incluyen las prótesis parciales $jas y

removibles y, m"s recientemente, las prótesis con soporte implantario

con necesidad frecuente de ortodoncia previa a la prótesis paraconseguir resultados óptimos: pero actualmente, algunos autores

a$rman que los implantes osteointegrados son útiles en la

rehabilitación oral de los pacientes con displasia ectodérmica, mientras

que otros autores prestan atención a los métodos terapéuticos y

méritos comparables a los de pacientes con displasia ectodérmica


42/53

hereditaria.

Nn problema común para el manejo de estos pacientes es la falta

de hueso su$ciente para la colocación de implantes con $abilidad,

derivada de la disminución local o general de los est!mulos de

crecimiento de las arcadas, debido a la ausencia de un gran número de

dientes. &ichos dé$cit de hueso pueden ser rectificados mediante

procedimientos de aumento, aunque la literatura proporciona escasos

datos estad!sticos o de e$cacia y efectividad a largo plazo, y la mayor

parte de estudios describen la rehabilitación de casos individuales.

8on frecuencia, el manejo de estos pacientes requiere de varias

intervenciones quirúrgicas, lo que aumenta los riesgos de morbilidad.

Aambién se carece de datos acerca de la e'periencia de tratamiento,

satisfacción del paciente y mejor!a funcional. Sin embargo, se presume

de que los pacientes con oligodoncia podr!an bene$ciarse de forma

considerable de la rehabilitación mediante prótesis sobre implantes,

dada la satisfacción descrita para la técnica con pacientes de rutina.

Se realizó un estudio (3-, cuyo objetivo era evaluar la e$caciade los implantes dentales en una serie de casos de pacientes con

oligodoncia, por medio de par"metros cl!nicos, radiogr"$cos y

aportados por el paciente. En este estudio realizado por el

&epartamento de 8irug!a 1ral y >a'ilofacial y #rótesis >a'ilofacial del

Jospital Nniversitario de Ironingen, Jolanda participaron ;4

pacientes, * mujeres y ( varones.

En los ;4 pacientes revisados el crecimiento esquelético era completoen el momento de la colocación de los implantes, y los dientes

naturales restantes y los tejidos circundantes estaban sanos sin bolsas

T 4mm-.

Se e'aminaron los pacientes desde un punto de vista cl!nico y


43/53

radiogr"$co, y respondieron un cuestionario acerca de su deterioro

funcional, satisfacción y e'periencia con el tratamiento global. Se

obtuvo el consentimiento informado de cada participante antes del

inicio del estudio.

E>86+*/0( 6


44/53

2as observaciones de este estudio sugieren que la rehabilitación

oral mediante implantes dentales es e$caz en el manejo de los

pacientes con oligodoncia. 2os pacientes estaban satisfechos, ten!an

una buena e'periencia global del tratamiento y describieron una

mejor!a signi$cativa de la función oral tras el tratamiento con

implantes orales. Es necesario realizar estudios prospectivos bien

diseBados y de mayor tamaBo, con el $n de con$rmar los resultados

prometedores del presente estudio.

%ctualmente y según se ha observado en el estudio anterior, los

implantes se utilizan con é'ito como parte del tratamiento de

restauración de los pacientes parcial o totalmente desdentados. 8ada

d!a es m"s normal encontrarnos con edéntulos parciales debido a la

pérdida prematura de los dientes de$nitivos o por la presencia de

agenesias.

% la hora de realizar un plan de tratamiento en el cual se

plani$ca la colocación de un implante, se deben tener en cuenta

algunos factores0

) E,, ,6 8/() 0 se ha demostrado que los implantes

no erupcionan aunque el paciente este en crecimiento, se anquilosan,

pudiendo aparecer una discrepancia vertical entre el diente y el

implante, por lo que no deber!an colocarse implantes en pacientes en

crecimiento y s! en aquellos que lo han completado para que las

relaciones verticales entre el implante y los dientes adyacentes semantengan.

‐ C()/,, , 9+ ( 6 +( ,()6? en los pacientes

en crecimiento en los que planeamos colocar un implante, podemos

abrir espacios ortodóncicamente, form"ndose hueso en la zona


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edéntula a medida que se alejan las ra!ces, y en el caso que

permanezca aún el molar temporal, este debe mantenerse en boca

hasta el momento de colocar el implante. 8uando no e'iste anchura

su$ciente de hueso en el espacio edéntulo, se pueden tomar dos

alternativas0

) &ejar e'puesta la rosca del implante colocando apósitos

de hueso y suturando regeneración tisular guiada-, lo que

provocar" la aposición natural de hueso sobre la rosca del

implante.

) %umentar la anchura del alveolo reconstruyendo la cresta

antes de colocar el implante. Este método es imprescindible

en los casos en los que e'ista una cresta e'tremadamente

estrecha.

) C()/,, , 8/+ (*/+ 8 * 6 /=86() 0 en el

sector posterior viene determinada por la oclusión, y as!, por ejemplo,

para un premolar, el espacio deber" ser apro'imadamente de * u

mm. En el sector anterior, a la hora de determinar el espacionecesario, tendremos en cuenta dos posibilidades0

) En las agenesias unilaterales, la presencia del diente

contralateral nos va a servir de gu!a.

) En las agenesias bilaterales, habr" que tener en cuenta la

estética y la oclusión.

&espués de crear el espacio necesario para un implante, hay que

mantenerlo hasta la colocación de la prótesis.

‐ P+//0( , 6 *


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coronas, dejando un espacio adecuado tanto para la corona

protésica como para el implante.

) C*7 ,6 /=86() 0 cuando se coloca un implante, se

deposita sobre él un hueso lamelar que no puede soportar las fuerzas

oclusales. 8on el tiempo, ese hueso se remodela y se forman osteones

secundarios que endurecen el hueso, pudiendo entonces soportar las

fuerzas de la oclusión. #ara #érez Oarela y cols. 7//;, es su$ciente un

periodo de seis meses entre la colocación del implante y la carga del

mismo. En este sentido, es muy importante chequear la oclusión

después de la colocación de la prótesis para que no e'istan

interferencias que sobrecarguen el implante. En los sectores

posteriores se comprobar"n, adem"s, las lateralidades para evitar que

se produzcan fuerzas tangenciales. En el sector anterior se e'plorar"n

la protrusiva, para liberar el implante de la gu!a anterior, y la

mordida borde a borde, sobre todo en los implantes de los incisivos

laterales cuya corona se dejar" m"s corta que la de los incisivos

centrales.

&e forma resumida, podemos concluir lo siguiente0

T*)=/()+ , 6 7(/ 6; + =+,* , 7(/

/6,?

2a agenesia aislada m"s frecuente con implicaciones

terapéuticas, tanto desde el punto de vista funcional, pero sobre todo

estético, es la ausencia del incisivo lateral ma'ilar. #ara su corrección,

desde el punto de vista ortodóncico, e'isten dos opciones diferentes0 el

cierre de espacios o bien, su apertura, permitiendo un espacio

edéntulo adecuado para su futura reposición con implantes, prótesis

$ja o autotransplantes.

8on frecuencia, las agenesias leves resultan un desaf!o


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terapéutico para el odontólogo, debido a que e'isten varias

alternativas, que dependen de aspectos estructurales, económicos y

sociales del paciente. 2a primera preferencia de tratamiento, por su

efectividad, predictibilidad a largo plazo, es sin duda la ortodoncia. 2os

tratamientos ortodóncicos en estos casos se pueden dividir en dos0 uno

es aquel que trata de cerrar los espacios de los dientes no formados y

otro es el que intenta mantener los espacios para su futura

rehabilitación con diferentes prótesis o implantes.

T*)=/()+ , 6 7(/ =J6)/86?

2a rehabilitación oral de pacientes con agenesias múltiples ha

sido un problema de dif!cil resolución pues generalmente son pacientes jóvenes que han perdido sus dientes deciduos o que saben que en el

futuro deber"n resolver protésicamente la ausencia de dientes

permanentes. En estos casos la importancia de equipos

multidisciplinarios que realicen un diagnóstico precoz, un cuidadoso

plan de tratamiento y una adecuada coordinación entre las distintas

etapas del mismo, son necesarios para el é'ito en la restauración

fonética, funcional y estética.

El objetivo del tratamiento ser" proporcionar al paciente una

sonrisa que le ayude a desarrollarse socialmente sin complejos,

estabilizar la oclusión y dar tiempo a que se termine el crecimiento,

para poder iniciar, entonces, un tratamiento con implantes.

2os tratamientos en este tipo de pacientes son largos y

complicados, ya no por su edad sino por la complejidad de las

diferentes opciones y sus resultados. En un primer estad!o, la

utilización de prótesis parciales removibles conforma una estabilidad

estética y funcional conveniente, pero la elaboración del plan de

tratamiento ser" el resultado de la estrecha colaboración de distintos


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especialistas.

2os objetivos de estos tratamientos deben ser oclusales,

restauradores, estéticos y económicamente realistas. En estos casos,

intentar conseguir la e'celencia en los resultados provocar" casi

seguro un fracaso en su propósito. #or este motivo buscar la realidad

de los resultados ser" el principio del plan de tratamiento. Nn set)up

diagnóstico, en el que cada especialista aporte sus conocimientos y

e'pectativas, iniciar" las diferentes posibilidades terapéuticas.

) El tratamiento multidisciplinar desde el inicio de estos casos

de agenesias, debe ser la tónica general que conducir" alobjetivo rehabilitador deseado.

) 2as agenesias moderadas que presenten

maloclusiones tratables ortodóncicamente deber"n

ser contemplados bajo la tutela del ortodoncista. En

aquellos casos donde este tratamiento presente di$cultades,

la apertura de los espacios desdentados y su restauración

mediante prótesis $jas convencionalesconseguir"n los resultados deseados.

) 2a utilización de prótesis adhesivas estar"n indicadas

como solución provisional o como mantenedor de espacio

cuando el individuo a tratar no haya $nalizado su desarrollo.

) 2as prótesis $jas sobre dientes naturales se emplear"n

sólo en casos puntuales, intentando por todos los medios

evitarlas como solución a estos

problemas.

) 2os implantes dentales ser"n una técnica a tener muy en

cuenta en casos de agenesias moderadas y múltiples, por sus

resultados estéticos, fonéticos y masticatorios y por la

predictibilidad a largo plazo. 6o obstante, su abuso debe


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despreciarse y su utilización se llevar" a cabo tan sólo en los

casos adecuados y siempre que el crecimiento esté $nalizado.

$.- IMPLANTES DE DI#METRO REDUCIDO

En la actualidad no e'iste una de$nición de consenso para un implante

de di"metro reducido @&C-. %l e'istir diferentes fabricantes, modelos y

cone'iones de implantes, cada autor lo de$ne en función del sistema

que utiliza. Eo&eo y colaboradores habla de @&C utilizando implantes de

4,4 mm de di"metro. aadoun y colaboradores consideran un implante

estrecho cuando tienen un di"metro igual o inferior a 4,* mm. Degidi y

colaboradores los de$ne con ese nombre cuando miden ≤4mm.Da5arpana y su grupo clasi$ca los @&C cuando miden entre 4./ y 4,3

mm. GueC y colaboradores de$ne como mini implantes los que poseen

un di"metro de menos de 7,


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$.1.- INDICACIONES DE LOS IMPLANTES DE DI#METRO REDUCIDO

2as indicaciones principales para los @&C son un espacio mesio9distal

reducido, una cresta alveolar estrecha y el espacio interradicular

reducido. 2a ventaja de utilizar @&C en crestas con de$ciencias en

anchura, es que en algunos casos se pueden evitar técnicas m"s

avanzadas de regeneración. @ntervenciones menos invasivas tienen

ventajas importantes para los pacientes, como una reducción de costes,

menor tiempo de tratamiento, mejor post9operatorio y una aceptación

mayor por parte de los pacientes.

2os pacientes con patolog!a médica de base o pacientes ancianos

también se pueden bene$ciar de tratamientos menos invasivos.

E'iste evidencia de que utilizando @&C se pueden disminuir las

necesidades regenerativas. Aambién se han publicado tasas desupervivencia m"s elevadas en los casos en los que se colocaron @&C

sin regeneración en contraste con casos en los que se regenera

previamente a la colocación de implantes est"ndar.


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%s! pues, los @&C pueden ser una buena alternativa de tratamiento para

algunos de nuestros pacientes.

$.2.- PRO"LEMAS DE LOS IMPLANTES DE DI#METRO REDUCIDO

8uando se reduce el di"metro de un implante, se reducen los grosores

de la pared de la cone'ión y también el grosor del pilar protésico y su

correspondiente tornillo de $jación.

Son muchos los autores que reportan que los @C& son menos resistentes

a la fractura. %llum y colaboradores recomienda precaución con

implantes de di"metros inferiores a 4 mm. En un estudio in vitro, ( de

;5 implantes de di"metro 4,4 mm se fracturaron, versus 4 de di"metro

est"ndar o ninguna fractura en implantes de 5 mm. Comeo, Winsli y

XaltiriQ y respectivos colaboradores, describen fracturas de los implantes

de di"metro 4.4mm tras aBos de función. En una revisión cl"sica, se

describe el concepto de fatiga por estrés que pueden sufrir los implnates

y en especial los de di"metro reducido.


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2os @&C tienen menos super$cie de contacto con el hueso, por lo que

pueden ser m"s susceptibles a cargas desfavorables. WGeers y

colaboradores describen mayor pérdida ósea en pacientes con @&C que

con implantes de di"metro est"ndar.

8uando un @&C se fabrica como implante corto, se reduce la super$cie

total. Nn art!culo de revisión concluye que los implantes m"s cortos

tienen una tasa de supervivencia m"s bajo. En el art!culo tiene mucho

peso un art!culo de Saadoun y colaboradores, que reporta una tasa alta

de fracaso de implantes 6obel =iocare de 4,75 mm de di"metro y

super$cie mecanizada en un estudio prospectivo de hasta aBos de

seguimiento. 2a tasa de supervivencia fue del


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de grados bajos debido a sus pobres propiedades biomec"nicas. El

grado 3 de titanio es el m"s utilizado en la actualidad. El titanio

comercialmente puro puede alearse con otros metales para aumentar

su resistencia. El titanio aleado con aluminio y con vanadio conocido

como titanio grado 5- es una de las aleaciones m"s utilizadas por sus

valores mejorados con respecto a los de grado 3.

Documents

Tratamiento de Agenesia Dental en Incisivos laterales superiores con implantes estrechos.docx