Tratamiento con CPAP en el síndrome de la apnea e

Tratamiento con CPAP en el síndrome de la apnea e

hipoapnea del sueño CPAP therapy for sleep apnea and hypoapnea

disorder

Trabajo de Fin de Grado. Grado en enfermería. Facultad de enfermería. Universidad de Cantabria.

Autora: Ángela Terán Díaz

Director: David González García

Junio 2018

Tratamiento con CPAP en el síndrome de la apnea e hipoapnea del sueño. Ángela Terán Díaz

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Agradecimientos:

A la Dra. Mónica González, por dedicar su tiempo en ayudarme.

A David González, nuestro tutor, por apoyarnos y motivarnos a ser nuestra mejor versión. Sin ti

no hubiera sido posible.

A mi futuro más bonito, mi hijo Nico:

Por acompañarme durante este duro camino.

Por enseñarme tanto.

Porque saques las mejores virtudes de tu padre: su fortaleza, disciplina y su capacidad de no

rendirse nunca para alcanzar siempre sus metas.

Porque seas quien quieras, pero que seas feliz.

“Por aquellas personas que luchan por tenerlo y cuando lo tienen lo cuidan y aman como si no

quisieran perderlo nunca”


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ÍNDICE

1. Resumen / Abstract Página 4

2. Introducción Página 5

2.1 Objetivos Página 7

2.2 Material y métodos Página 7

2.3 Descripción de los capítulos Página 8

3. Capítulo I: El SAHS Página 9

3.1 Definiciones y concepto Página 9

3.2 Patología de la VAS Página 10

3.3 Manifestaciones clínicas Página 12

3.4 Consecuencias del SAHS Página 15

3.5 Diagnóstico del SAHS Página 16

3.5.1 Polisomnografía Página 17

3.5.2 Poligrafía respiratoria Página 18

3.5.3 Criterios de categorización de apneas e hipoapneas Página 18

4. Capítulo II: Tratamiento con CPAP Página 20

4.1 Tratamientos del SAHS Página 20

4.2 Tratamiento de elección: CPAP Página 21

4.2.1 Prescripción de la CPAP Página 22

4.2.2 Cumplimiento de la CPAP Página 23

4.2.3 Efectos secundarios Página 23

4.2.4 Titulación de la CPAP Página 25

5. Capítulo III: Situación actual de SAHS en España y Cantabria Página 28

5.1 Epidemilogía del SAHS Página 28

5.2 Impacto socioeconómico Página 28

5.3 Financiación del tratamiento Página 29

6. Conclusiones Página 30

7. Bibliografía Página 31


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1. Resumen

El síndrome de apnea e hipoapnea del sueño supone un problema de salud pública de primera magnitud según datos conocidos acerca de su prevalencia, así como las consecuencias para la salud y su relación con otro tipo de patologías. Se trata de una enfermedad crónica cuya evolución es incierta y cuyo espectro de severidad es amplio debido a las numerosas complicaciones que derivan de ella.

Se considera de gran importancia conocer más acerca de la enfermedad debido al infra diagnóstico del mismo generalmente por desconocimiento.

Existen diversos tratamientos para la enfermedad, sin embargo, el tratamiento de elección del SAHS es la presión continua en la vía aérea a través del dispositivo de la CPAP, utilizado en aquellos pacientes que presenta un SAHS leve moderado.

A pesar de tratarse de un tratamiento con numerosos efectos secundarios y tener numerosas incomodidades, es una de las terapias crónicas con mayor índice de cumplimiento por parte de los pacientes.

El objetivo del trabajo es saber más acerca de la enfermedad y de su tratamiento con CPAP. Además de conocer las prevalencias de la enfermedad en España y Cantabria así como su impacto socioeconómico.

Palabras clave: síndrome de la apnea del sueño, apnea, Presión de las vías Aéreas Positiva Continua, atención de enfermería, diagnóstico.

Abstract

Sleep apnea and hypopnea disorder are public health problems due to the known data about its prevalence, as well as the health consequences and the relationship with other kind of pathologies. It is a chronic disease whose evolution is uncertain and whose spectrum of severity is wide due to the numerous complications that could derive from it.

It is important to know more about the disease due to the infra diagnosis of it, usually due to ignorance.

There are several treatments for the disease, however, the treatment of choice for SAHS is continuous pressure in the airway through the CPAP device, used in patients with moderate mild SAHS.

Despite being a treatment with numerous side effects and having numerous discomforts, it is one of the chronic therapies with the highest rate of compliance throughout the patients.

The objective of this study is to know more about the disease and its treatment with CPAP. In addition to knowing the prevalences of the disease in Spain and Cantabria as well as the socioeconomic impact.

Key words: Sleep apnea syndromes, apnea, Continous positive airways pressure, nursing care, diagnosis.


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2. Introducción

El síndrome de apnea e hipoapnea (SAHS) consiste en la restricción del paso de aire durante el sueño debido a una alteración de tipo anatómica y funcional de la Vía aérea superior (VAS) durante al menos 10 segundos, que da lugar a unas manifestaciones clínicas diurnas (excesiva somnolencia, irritabilidad, cefaleas) y nocturnas (ronquidos, apneas observadas o asfixias) en el paciente.

El síndrome de apnea e hipoapnea del sueño (SAHS) constituye una de las enfermedades del sueño más prevalentes en la población en general, siendo una patología crónica cuya evolución es incierta. En esta enfermedad influyen una serie de factores de riesgo muy frecuentes en la sociedad actual, siendo el principal, la obesidad.

El SAHS conlleva unas consecuencias psicopatológicas y físicas para la persona que lo padece, sin olvidarse del gran impacto socio-económico que ello supone.

Las apneas e hipoapneas permanentes pueden dar lugar a un gran número de complicaciones especialmente enfermedades cardiovasculares, aumento de la morbimortalidad, deterioro cognitivo además de enfermedades que incrementan el uso de los recursos y por tanto del gasto sanitario1.

Por todo ello, es por ello de vital importancia el diagnóstico precoz y tratamiento de la enfermedad.

Aunque el descubrimiento del síndrome y su tratamiento es relativamente frecuente, históricamente se asocia ya en el año 360 antes de Cristo, que Dioniso, el tirano de Heraclea, murió debido a su obesidad. Los médicos pudieron utilizar el primer tratamiento para la apnea, que insertaba agujas en la piel para despertarlo del sueño2.

La primera vez que se observó la apnea obstructiva del sueño fue en un paciente con daño cerebral en el año 1877 por Broadbent3.

En el 1937 Annie Spitz describe 3 casos diferentes de apneas del sueño en pacientes que presentaban Insuficiencia cardiaca derecha, respiración tipo Cheyne-Stokes, ronquidos y somnolencia 2 .

Fig 1: primera foto publicada de un paciente con apnea del sueño2.

En 1976 Guillerminault et. Al 4 introdujeron el término de apnea del sueño para definir la patología de aquellos pacientes que tenían apneas y presentaban una somnolencia excesiva durante el día. En ese momento se definió por consenso a la apnea como el cese total de paso de aire durante 10 segundos. Sin embargo, esta definición tiene limitaciones, ya que no tiene en cuenta las desaturaciones de oxígeno, los microdespertares, la diferencia entre los grupos de edad, las comorbilidades etc.


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La hipoapnea del sueño surgió por primera vez como concepto por Kurtz et al. 5. Sin embargo, posteriormente Block et al.6 lo definieron como la reducción parcial de la señal respiratoria que daba lugar a desaturaciones comprobando que tenía los mismos efectos clínicos que las apneas.

En 1993 Terry Young realizó el primer estudio epidemiológico basado en la apnea del sueño. Se creía que era extremadamente raro en mujeres, dado que era muy común en hombres, sin embargo mostró por primera vez la alta prevalencia que existía también en el sexo femenino 1.

En 1981 Colin Sullivan describe en un artículo en The Lancet el uso del CPAP- continuos positive airways pressure- , un tratamiento revolucionario del SAHS que era tratado hasta entonces quirúrgicamente.

Gracias a la gran cantidad de estudios epidemiológicos llevados a cabo, se ha podido observar que un 15% de la población padece alteraciones del sueño1. Debido a los riesgos para la salud que suponían las enfermedades del sueño y su dificultad para manejarlo, la Academia Americana de Medicina del Sueño7 realizó una Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, denominada ICSD en inglés 8.

El ICSD-3 es la versión más reciente, revisada en el 2015. En dicha clasificación aparecen 7 bloques, entre los cuales uno de ellos- concretamente el bloque 2- se dedica exclusivamente a los Desórdenes respiratorios del sueño, el cual nos acontece. Este bloque se resume en lo siguiente 7,8,9:

1. Síndrome de apnea central del sueño. : Primaria y secundaria

2. Síndrome de apnea obstructiva del sueño: Adultos y niños

3. Desorden de hipo ventilación: Idiopática, congénita central o secundaria

4. Hipoxemia del sueño

5. Otros no especificados: Ronquidos y Catathrenia o sonidos durante el sueño

Todos estos síndromes afectan a la respiración durante el sueño produciendo una desaturación de oxígeno en los pacientes, que dan lugar a una serie de consecuencias a nivel metabólico, neurológico y cardiovascular. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy diversas, o incluso, presentarse de manera asintomática, por lo que un estudio del sueño es el que dará finalmente con el diagnóstico.

En cuanto al tratamiento, se han hecho también numerosos estudios de la enfermedad por diferentes autores. Los avances científicos han hecho posible implementar el diagnóstico del SAHS así como el desarrollo de diversas terapias, pero el tratamiento de elección continúa siendo el uso de la CPAP 10,11,12 .

A pesar de las mejoras del diagnóstico y tratamiento aún persiste un infra diagnóstico en los pacientes en general estimándose alrededor del 12% en España y sobre un 20-25% en la Comunidad autónoma de Cantabria -según datos facilitados por la Unidad de Trastornos del Sueño del HUMV-.

Es de vital importancia un diagnóstico y tratamiento precoz, ya que se traduce en una reducción drástica de la morbilidad asociada, y por consiguiente, un importante ahorro económico; de hecho, se considera que los pacientes no diagnosticados consumen entre 2 a 3 veces más recursos que la población en general 1.

Por todo lo expuesto, resulta interesante profundizar en el tema con el fin de actualizar conocimientos sobre la enfermedad así como de analizar la situación actual en España y en nuestra comunidad, Cantabria.


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2.1 Objetivos

El objetivo principal de la siguiente monografía es conocer el tratamiento de elección

en la enfermedad del SAHS. La CPAP es una terapia utilizada de forma única o junto con otros tratamientos para controlar esta patología respiratoria. Se trata de una enfermedad prevalente en la población en general, por lo que resulta de interés desde el punto de vista de enfermería conocer y manejar este tipo de terapia, así como otras disponibles en el mercado.

El papel más importante de la enfermería recae en este momento, en el cual debemos informar y enseñar al paciente. En primer lugar se le explicará en qué consiste la enfermedad, haciendo hincapié en las posibles complicaciones de la misma para asegurarnos un correcto cumplimiento para finalmente explicar el funcionamiento de la máquina.

Por otra parte, se plantean varios objetivos secundarios. El primero, describir en que consiste la patología del SAHS. El segundo realizar un breve resumen de la patología de la VAS para lograr comprender el por qué se da esta enfermedad. El SAHS es una enfermedad con un infra diagnóstico alto debido en parte a su desconocimiento, por lo que resulta de gran importancia también conocer las manifestaciones clínicas que presenta la enfermedad, ya que conociendo la patología, se puede ofrecer un diagnóstico a tiempo del paciente y por tanto tratar los síntomas para evitar así posibles complicaciones.

Otro de los objetivos secundarios son las consecuencias derivadas de esta enfermedad, pues esta patología es la causante de numerosas complicaciones potenciales que ponen en riesgo la vida del paciente.

Resulta interesante descubrir otras alternativas de tratamiento, ya que en ciertas ocasiones la CPAP se utiliza en combinación con otras terapias para aumentar los beneficios de la misma.

El último objetivo marcado es conocer la situación actual del SAHS en España y Cantabria. De esta forma se podrá saber el estado actual de la enfermedad en nuestra comunidad autónoma.

2.2 Material y métodos

A continuación se presenta una monografía sobre el tratamiento con CPAP del Síndrome de la apnea e hipoapnea del sueño.

Como estrategia de búsqueda bibliográfica se han utilizado bases de datos científicas así como revistas científicas relacionadas con el tema de la salud, utilizando los siguientes portales de internet:

Archivos de bronco neumología

Elsevier

Google académico

Dialnet

Scielo

Pubmed

Medline


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Para ello se han utilizado los siguientes términos:

DECS en Español MESH en inglés

Síndromes de la apnea del sueño Sleep apnea syndromes

Apnea Apnea

Presión de las Vías Aéreas Positiva Continua Continuos Positive Airways pressure

Atención de enfermería Nursing care

Diagnóstico Diagnosis

Se recogieron datos a través de una entrevista personal con la neumóloga de la unidad de trastorno del sueño del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, la Dra. Mónica González recogiendo datos sobre la unidad, el servicio, la enfermedad y su situación en Cantabria.

Además se mantuvo una entrevista personal con la coordinadora de la unidad de trastornos del sueño del HUMV a partir de la cual se obtuvieron datos acerca de la enfermedad, los tratamientos disponibles, la situación actual de la patología en Cantabria así como la actividad asistencial prestada en el servicio. Dicha unidad proporcionó libros, documentos, atlas y memorias que han servido como apoyo bibliográfico para la realización del trabajo expuesto a continuación.

Se ha realizado observación directa de la actividad médica relativa al diagnóstico del SAHS, prescripción e instauración de las terapias CPAP al igual que de las actividades realizadas por el personal de enfermería especializado en la unidad del sueño relacionado con la educación sanitaria y entrenamiento al paciente en el momento de inicio del tratamiento.

A la hora de seleccionar los artículos, se ha tenido en cuenta la antigüedad e importancia, para decantarse finalmente por aquellos de mayor relevancia y los más referenciados. La bibliografía seleccionada se encontraba escrita en español, inglés o francés.

Finalmente se seleccionaron 54 apoyos bibliográficos que han sido utilizados para la realización del trabajo descrito a continuación.

2.3 Descripción de los capítulos

La monografía se divide en 3 capítulos principales. En primer lugar se comienza con una introducción en general de la enfermedad del SAHS y un breve resumen de la historia de la misma, así como el estado actual de la enfermedad en la actualidad. El primer capítulo habla de la enfermedad en general, realizando definiciones importantes de la misma, recalcando las patologías causantes del síndrome además de las manifestaciones clínicas y el diagnóstico.

En el segundo capítulo se centra el objetivo principal del trabajo, conocer la CPAP en el tratamiento del SAHS. Para ello se resumen los diferentes tratamientos que existen para esta enfermedad para finalmente centrarse en el de elección, la CPAP.

Por ultimo, un capítulo destinado a hablar sobre la prevalencia de la enfermedad en España y la comunidad autónoma de Cantabria, señalando el impacto socioeconómico que produce la patología.


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3. Capítulo 1: EL SAHS

3.1. Definiciones y concepto

Existen numerosas definiciones para describir el síndrome de apnea e hipoapnea del sueño.

Las más aceptadas comúnmente serían las siguientes:

Según la Asociación Americana del sueño, se trata de una serie de apneas e hipoapneas del sueño asociadas a un deterioro clínico que se manifiesta a través del aumento de la somnolencia o de alteraciones cardiacas y respiratorias 13.

Según la Sociedad Española de Patología respiratoria – SEPAR- 14 es un cuadro de somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos, respiratorios y cardiacos que vienen dados por una serie de episodios repetidos de obstrucción de la VAS que dan lugar a desaturaciones repetidas y despertares que producen un sueño no reparador.

El consenso nacional del sueño define las apneas del sueño como un conjunto de síntomas como la somnolencia excesiva, trastornos cognitivos y conductuales, eventos respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios que se deben a la obstrucción de la VAS durante el sueño15.

Los episodios descritos anteriormente dan lugar a un índice de apneas respiratorias (IAR), que es resultado del sumatorio de apneas e hipo apneas más esfuerzos respiratorios asociados a micro despertares (ERAM) entre las horas de sueño.

La Academia Americana del sueño define el SAHS como la presencia del IAR superior a 5 acompañados de sintomatología. Actualmente se sabe que el IAR tiene poca relación con la severidad de los síntomas 16, por otra parte la sintomatología frecuente en ciertas ocasiones puede no estar presente, pero debido a los riesgos a nivel cardiovascular de esta enfermedad, es importante que estas personas reciban también tratamiento.

Generalmente los estudios sobre el SAHS y sus consecuencias se realizan es personas con un IAR grave, sin tener en cuenta a los pacientes con IAR leve o moderado. Este índice tampoco tiene en cuenta la edad ni el género. Se sabe con certeza que el IAR aumenta con la edad, de tal manera que el estudio Español realizado a la población en general, el 50% presenta un IAR superior a 5 17.

Tampoco se tienen en cuenta cuánto dura el evento respiratorio, las desaturaciones de oxihemoglobina o las repercusiones que causa en las estructuras del sueño.

Además del IAR, puede ser utilizado el IAH- Índice de apneas e hipoapneas- que se halla sumando el número de apneas e hipoapneas que se producen divididos entre el número de horas de sueño. En este caso no se tiene en cuenta los ERAM. A lo largo del trabajo se hablará del IAH teniendo en cuenta los ERAM detectados a través de la polisomografía-técnica diagnóstica-.

En el momento del diagnóstico, el 50% de los pacientes padecen una hipertensión y un 10-15% presentan una enfermedad cardiovascular entre las que se incluyen Infarto Agudo de Miocardio y accidente cerebrovascular agudo –ACVA- 18. El SAHS no tratado se asocia a un riesgo elevado de eventos cardiovasculares graves, con una alta mortalidad durante el sueño 19.

El SAHS supone en la actualidad, un problema de salud pública de gran magnitud, que a pesar de los avances y al incremento del diagnóstico, continúa existiendo un gran número de personas con SAHS sin diagnosticar, por lo que no están recibiendo el correspondiente tratamiento, lo que daría lugar a una notable mejoría en calidad de vida y salud de estos


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pacientes, además de una importante reducción del coste socio-económico, producido por la alta morbilidad a la que va asociada la enfermedad.

3.2. Patología de la VAS

La enfermedad consiste en la obstrucción de la vía aérea superior derivada de una alteración a nivel anatómico, que da lugar al colapso. Esta obstrucción puede producir un cese completo del aire (apnea) o un cese parcial (hipoapnea).

Para comprender mejor la enfermedad debemos explicar primero brevemente las alteraciones anatómicas de la vía aérea superior.

La VAS está formada por la nasofaringe, orofaringe y laringofaringe.

Fig. 2:Anatomía de la VAS Disponible en : https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/faringe

Generalmente y en condiciones normales las resistencias nasales constituyen la mayor parte de las resistencias de la VAS. La alteración anatómica en este nivel puede aumentar la resistencia o incluso dar lugar o agravar la enfermedad. Hay 4 mecanismos que pueden producirlo:

Aumento de las presiones intrafaríngeas, que produce el agotamiento de los músculos que dilatan la faringe, colapsando la vía aérea superior

La obstrucción nasal obliga a respirar por la boca. Esto hace que haya un retroceso a nivel lingual y mandibular, disminuyendo la luz de la vía aérea y aumentando las resistencias

Dicha obstrucción produce el ronquido

La obstrucción nasal puede modificar el reflejo naso pulmonar debido a una estimulación fuera de lo habitual del trigémino, lo que produce una disminución del estímulo ventilatorio

Al abrir la boca, en el paciente pueden observarse a primera vista alteraciones anatómicas que permiten saber el porqué de su patología.

Pueden aparecer diferentes alteraciones en la cavidad oral como por ejemplo la macroglosia, hipertrofia amigdalina o de los pilares, configuración anómala de los paladares, hipertrofia de la úvula o alteraciones esqueléticas de la mandíbula.

Existe una clasificación denominada como la clasificación de predicción de intubación de Mallampati (figura 2) que se basa en la anatomía de la cavidad oral. Para ello se pide al

https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionario/def/faringe


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paciente que abra la boca y saque la lengua. Se relaciona directamente con las apneas, siendo a mayor grado de esta clasificación, mayor el índice de apneas e hipoapneas.

Fig. 3:. Clasificación de predicción de intubación de Mallapati20

.

Recientemente se ha comenzado a utilizar también la escala de Friedman. A la exploración, el paciente en reposo abre la boca pero en este caso mantiene la lengua dentro de la cavidad oral. Valora la posición de la lengua con respecto al paladar, el tamaño de las amígdalas y el IMC. Se relaciona directamente con la posibilidad de éxito en la Uvulopalatofaringoplastia 9 .

Fig. 3: Escala de Friedman. Evaluación de la posición del paladar (A) y del tamaño amigdalar (B) 20

Con respecto a la faringe, se pueden encontrar lesiones obstructivas en los diferentes niveles. Generalmente, se deben problemas en la rinofaringe (hipertrofia del adenoides, estenosis o quistes), orofaringe (hipertrofia amigdalina, problemas palatinos) o en la hipofaringe (colapso de las paredes faríngeas).

Finalmente, en la laringe se debe de realizar una exploración exhaustiva. Entre otras alteraciones pueden encontrarse una epiglotis flácida o un edema en la misma, parálisis en las cuerdas etc.

En resumen, las alteraciones anatómicas de la vía aérea superior pueden deberse a tres factores:

Cargas mecánicas

Vía aérea de poco calibre

Alteraciones del reflejo o pérdida excesiva del tono muscular


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Tras la obstrucción de la vía aérea se origina una desaturación de oxigeno cuyas consecuencias son:

Hipoxia intermitente

Micro despertar y fragmentación del sueño

Oscilación de la presión intratorácica

Aumento del esfuerzo inspiratorio tras la apnea

A nivel fisiológico, produce:

Aumento del tono simpático

Aumento de la presión arterial

Aumento de la Frecuencia cardiaca

Lo que dará lugar a la activación simpática y disfunción en el endotelio.

Esto explica la morbilidad de esta enfermedad a nivel cognitivo, cardiovascular y metabólico.

Cuando se produce el cese de aire, aumenta la presión y disminuye la presión pleural debido a un mayor esfuerzo inspiratorio. Esto da lugar a:

Bradicardia

Aumento del retorno venoso

Aumento del gasto cardiaco por aumento de la precarga

También produce una hipoxia e hipercapnia, dando lugar a micro despertares y por tanto desestructurando el sueño.

Se activa además el sistema nervioso simpático, produciendo una hiperventilación en el paciente inconsciente que es la responsable de:

Taquicardia

Aumento del gasto cardiaco

Aumento de la resistencia vascular periférica por aumento de la post carga

3. 3. Manifestaciones Clínicas

Todas las manifestaciones clínicas que presenta la enfermedad del SAHS son consecuencia de la obstrucción de la VAS, clasificándose en nocturnas y diurnas.


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Tabla 1: Manifestaciones clínicas del SAHS.

Nocturnas Diurnas

Ronquidos

Apneas observadas

Episodios asfícticos

Movimientos anormales

Diaforesis

Despertares frecuentes

Nicturia

Pesadillas

Insomnio

Excesiva somnolencia

Sueño no reparador

Cansancio crónico

Cefalea matutina

Irritabilidad

Apatía

Depresión

Dificultad en la concentración

Pérdida de memoria

Disminución del lívido

Como síntomas nocturnos destacan los ronquidos y las paradas respiratorias (apneas) que suelen ser descritas por el acompañante del paciente.

El ronquido surge como consecuencia de un estrechamiento en la VAS. La disminución del calibre produce un flujo turbulento, dando lugar a una vibración de los pilares anteriores y las cuerdas vocales. Aumenta en posición de decúbito supino, disminuyendo o llegando a desaparecer en decúbito lateral.

Si el ronquido habitual viene unido a pausas observadas y a somnolencia diurna excesiva, la especificidad para la existencia del SAHS es mayor al 90% 21.

Las apneas observadas por el acompañante del paciente son el segundo síntoma principal de la enfermedad. Se trata de una serie de pausas respiratorias que se repiten a lo largo del sueño, interrumpen al ronquido y el paciente continua haciendo esfuerzos para respirar, siendo este uno de los motivos principales de consulta.

Otros síntomas son los despertares con sensación de asfixia o despertares continuos y repetidos por el propio ronquido. Por lo general, no suelen quejarse de conciliar el sueño si no de mantenerlo así como los despertares nocturnos y con despertar precoz.

Como síntomas inespecíficos nocturnos estarían la nicturia, diaforesis, sueño agitado con movimientos anormales y pesadillas22.

Entre las sintomatologías diurnas más comunes se encuentran el cansancio y la excesiva somnolencia diurna – ESD-. Esto es debido a la fragmentación del sueño secundaria a los micro despertares que disminuyen el sueño profundo. Sin ser estos síntomas concluyentes para determinar la enfermedad.


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Para medir de forma subjetiva la ESD en un paciente se utiliza la escala de somnolencia de Epworth (tabla 2). Es un procedimiento muy rápido y barato tipo formulario auto cumplimentado.

Tabla 2: Test de Epworth.

Situación Posibilidades de adormilarse.

Nunca 0 Pocas 1 Es posible 2 Grandes 3

Sentado y leyendo. 0 1 2 3

Viendo la televisión. 0 1 2 3

Sentado, inactivo, en un lugar público. (ej: teatro)

0 1 2 3

Como pasajero en el coche 1 hora seguida.

0 1 2 3

Descansado echado por la tarde cuando las

circunstancias lo permiten.

0 1 2 3

Sentado y charlando con alguien

0 1 2 3

Sentado tras una comida sin alcohol.

0 1 2 3

Parado unos minutos por el tráfico.

0 1 2 3

Total: entre 0-10 normal. Mayor o igual a 11 patológico. Total 0-24

Existen más test subjetivos que apenas se utilizan en la práctica clínica, al igual que los test objetivos, dado que consumen mucho tiempo y recursos.

En la unidad del sueño de HUMV se efectúa una valoración subjetiva de la somnolencia que clasifica la ESD en 3 grados (leve, moderado o grave) -tabla 3-, y se completa junto al test de Epworth.


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Tabla 3: Gradación de la ESD en HUMV.

Gradación de la ESD

1. No hay

2. Leve. Episodios frecuentes de ESD que ocurren en situaciones pasivas como viendo la TV, leyendo, viajando como pasajero. Poca repercusión en las actividades de la vida diaria.

3. Moderada. Episodios regulares de ESD en situaciones que requieren cierto nivel de atención. Como por ejemplo teatro, concierto, reuniones. Producen un alto impacto en ABVD

4. Grave Episodios diarios de ESD que ocurren en situaciones frecuentemente activas. Hablando, comiendo o paseando. Afectan de manera importante a la vida.

Se pregunta además de forma específica por la ESD conduciendo y la existencia de accidentes o casi accidentes. Se sabe que el SAHS produce un aumento del riesgo de accidentes de tráfico o laborales23.

Por último, otros síntomas diurnos frecuentes incluyen: sensación de sueño no reparador al despertarse, cefalea matinal, disminución de memoria, dificultad en la concentración, cambios de humor e irritabilidad.

3.4 Consecuencias del SAHS

El SAHS es una enfermedad con una etiopatogenia compleja y multifactorial que debido a los mecanismos biológicos que se encuentran implicados, pueden llegar a desencadenar diversos procesos patológicos como los descritos a continuación.

a. SAHS y enfermedad cardio-cerebrovascular.

Diversos estudios han demostrado la relación existente entre el IAH y la Hipertensión Arterial 24,25.

La HTA es debida al stress oxidativo mediante la activación a nivel simpático del sistema Regina-angio-tensina aldosterona y la consiguiente liberación de citoquinas vasoconstrictoras y pro inflamatorias, de la cual es responsable la hipoxia 9.

A nivel fisiopatológico, sucede lo siguiente:

Disminución del gasto cardiaco

Aumento de la FC, secundaria a la hipoxia e hipercapnia producidas durante el evento, que da lugar a un aumento del sistema nervioso autónomo

Todo ello produce una isquemia miocárdica, por lo que numerosos estudios 26,27 asocian el aumento del IAH con la enfermedad cardiovascular, entre los que se incluyen:

IAM

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardiaca congestiva


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Accidente cerebro vascular (ACV)

El SAHS no tratado aumenta el riesgo de sufrir una patología cardiovascular. En España concretamente, el Grupo Español del sueño (GES) 28 realiza un estudio que evidencia una clara mejoría de la tensión arterial tras implantar el tratamiento de dicha patología. En otro estudio realizado 18 demuestra como pacientes sin tratamiento para el SAHS y cuyo IAH es superior a 30 padecen mayor riesgo de sufrir un Evento Cerebro Vascular- ECV- fatal no fatal con respecto a los que si reciben tratamiento para dicha enfermedad, acreditando de esta forma la relación entre el SAHS sin tratamiento con la aparición de un ECV.

Se sabe que el SAHS es un factor predisponente para producirse un ACVA, de la misma forma que el que se produzca un ACVA puede dar lugar o empeorar la enfermedad20,29 .

b. SAHS y enfermedades metabólicas.

Existe una alta prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con SAHS 30, así como una alta predisposición de padecer diabetes mellitus tipo II31.

No obstante resulta complicado de asociar en ciertos casos debido a la coexistencia con la obesidad del paciente (en caso de padecerla), sin embargo el SAHS puede dar lugar a dichas alteraciones metabólicas.

SAHS y calidad de vida.

El impacto sobre las actividades cotidianas se evalúa a través de cuestionarios. El más utilizado es el SF-36 que consta de 36 preguntas sobre 8 dimensiones del estado de salud. Se encuentran peores puntuaciones en los cuestionarios realizados antes de comenzar el tratamiento con respecto a los realizados tras recibir el tratamiento, lo que evidencia la mejoría de la calidad de vida32.

c. Accidentabilidad.

Al producir alteraciones en la concentración tal y como se menciona en apartados anteriores, hay un mayor riesgo de accidentes de tráfico. Según un estudio, los pacientes con un IAH igual o mayor a 10 padecen un riesgo de 6.3 veces superior de tener un accidente que el resto de la población33 .

Se sabe además que el uso de la CPAP disminuye el riesgo de sufrir accidentes de tráfico 23.

d. Mortalidad.

Hay un aumento de la mortalidad en aquellos pacientes sin tratamiento con respecto a la población en general 18, 24,34.

3.5 Diagnóstico del SAHS

El diagnóstico de los pacientes que padecen SAHS comienza, como en toda patología, con una anamnesis y exploración física. A continuación se realiza un estudio complementario sobre el sueño. Dependiendo del paciente también pueden pedirse espirometría, perfil metabólico, hormonas tiroideas, Electro Cardiograma, radiografía de tórax o un ecocardiograma.

Toda unidad de sueño debe contar:

Personal experimentado

Consultas adaptadas para el correcto abordaje de la patología


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Una unidad completa debería estar formada por diferentes especialistas de la medicina formando un equipo multidisciplinar debido a las características de la enfermedad.

Se debe llevar a cabo un estudio del sueño que ayude a un diagnóstico correcto. Para ello la AASM –American Academy of sleep Medicine- clasifica los estudios del sueño en cuatro niveles (tabla 4)16.

Tabla 4: Clasificación de los estudios del sueño por la AASM.

Clasificación de los estudios del sueño por la AASM.

Tipo 1 Polisomnografía convencional vigilada por un técnico en laboratorio. (PSG).

Registra 7 o más canales.

Tipo 2 Polisomnografía no vigilada. Registra 7 o más canales.

Tipo 3 Poligrafía Respiratoria (PR). Registra la respiración, esfuerzo toraco abdominal y pulsioximetría. (4 a 7 canales)

Tipo 4 Estudios súper simplificados. Oximetría y/o respiración. 1 o 2 canales.

En la unidad Del sueño del HUMV se utilizan el nivel 3 sobre todo. El nivel 4 se utiliza a nivel de screening.

3.5.1 Polisomnografía Convencional

Es el procedimiento utilizado de referencia para diagnosticar la enfermedad del SAHS, conocido por numerosas publicaciones como el “GOLD standart” 35,36.

Consiste en el registro continuo y simultáneo de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias.

Variables Neurofisiológicas:

Electroencefalograma (EEG). Registra la actividad eléctrica cerebral por medio de unos electrodos que miden las pequeñas tensiones eléctricas producidas en la corteza cerebral. Se representan por ondas que miden intensidad y frecuencia.

Electrooculograma (EOG). Registran movimientos oculares. A través de la diferencia potencial entre la córnea y la retina.

Electromiograma del mentón. Registra el tono muscular del mentón en músculos del mentón.

Variables Cardiorrespiratorias.

Sensor de flujo aéreo de presión. Cánula nasal. Es una señal de tipo cualitativo que es resultado de la diferencia entre la inspiración y espiración


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Sensor de flujo aéreo térmico. Denominado remisor y termocupler. Se genera una señal al cambio de la temperatura. Recogen señales a nivel nasal y bucal

Bandas pletismográficas de tórax y abdomen: hay dos bandas. Unas bandas denominadas piezoeléctricas se colocas alrededor del tórax. Valoran los movimientos torácicos por el cambio de presión producido en las bandas. Por otra parte, las bandas de pletismografía respiratoria inductiva estudian la relación entre la banda torácica y la abdominal valorando tanto la coordinación como el esfuerzo que realiza el paciente.

Pulsioximetría: registra el pulso y de la saturación de oxígeno

Sensor de posición: un cinturón torácico que permite, por medio de la gravedad, determinar en qué posición se encuentra el paciente

Sensor de ronquido: se registra por medio de un micrófono o por un sensor fijado en la parte anterior del cuello

Electromiograma tibial: registra la actividad muscular del musculo tibial anterior. Es importante para el diagnóstico de los movimientos de extremidades durante el sueño

A pesar de ser la prueba diagnóstica más completa, es un método complejo, caro y que requiere del uso de numerosos recursos y tiempo. Por estas razones, no es posible realizarlo a todos aquellos pacientes de quienes se sospeche un diagnóstico de SAHS.

3.5.2 Poligrafía respiratoria

Por otra parte, como otro diagnóstico se encuentra la Poligrafía. Es una técnica simplificada. En esta técnica se monitorizan solo variables cardiológicas. En este caso al ser reducida permite realizar los estudios en el domicilio del paciente.

La AASM recomienda el uso de la PR en pacientes cuya sospecha con respecto a la

enfermedad del SAHS sea moderada o alta y siempre y cuando haya ausencia de comorbilidad o sospecha de padecer otra patología relacionada con el sueño

La AASM exige como mínimo que cada equipo incluya 3 señales 16:

- Flujo aéreo medido a través de un sensor de presión - Esfuerzo respiratorio a través de bandas toraco abdominales - Saturación de oxihemoglobina a través de un pulsioxímetro

La mayor parte de los polígrafos incluyen pulsioximetrías, sensores de posición y medición de la intensidad del ronquido.

3.5.3 Criterios de categorización de apneas e hipoapneas

Tanto para la PR como la PSG se extrapolan los mismos criterios para categorizar las apneas e hipoapneas, que se describe en la siguiente normativa actualizada 37 .

Apnea:

Es la reducción igual o mayor al 90% del flujo de aire, durante al menos 10 segundos o más. Dentro de ello, el 90% de la duración del evento, debe cumplir los criterios de amplitud requeridos, es decir durar al menos 10 segundos o más.

En caso que una parte del evento cumpla los criterios de apnea y otra parte los criterios de hipoapnea, este será clasificado como apnea. Al igual que si es detectado esfuerzo respiratorio por las bandas toraco abdominales, que será clasificado como obstructiva. En caso de no presentarse dicho esfuerzo se clasificará como otra patología del sueño


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Hipoapnea:

Se trata de una reducción del flujo mayor al 30%, cuya duración es superior a 10 segundos con respecto a la basal, que a su vez se identifique con una caída de la saturación del 3%. El 90% de la hipoapnea debe durar la amplitud requerida anteriormente. Se considerará obstructiva si cumple cualquiera de los siguientes criterios:

Ronquido

Diferencia respiratoria a nivel nasal con respecto de la bucal

Respiración paradójica toraco abdominal mientras se produce el evento


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4. Capitulo II: Tratamiento con CPAP

4.1 Tratamientos del SAHS

El objetivo principal del tratamiento del SAHS es resolver los signos y síntomas de la patología, para mejorar y normalizar la calidad del sueño del paciente, así como las complicaciones derivadas de la enfermedad. Debe de tratarse además de una actuación multidisciplinar.

Como medidas generales, las cuales están destinadas a la disminución de los factores de riesgo que inician o empeoran la enfermedad, se encuentran:

- Higiénicas: Es muy importante promocionar una buena higiene del sueño. Muchos de los problemas vienen dado debido a los malos horarios nocturnos. Además se sabe que la privación del sueño reduce el tono muscular, lo que aumenta la colapsabilidad de la VAS 38

- Posición corporal: Se sabe que la enfermedad del SAHS se agrava en

posición de decúbito supino, por lo que es importante el evitarla. Un SAHS se define cuando el IAH en decúbito supino es el doble que en decúbito lateral 39. Una opción es la colocación de pelotas en la espalda o elevar la cabecera a 30º

- Obesidad: No está totalmente demostrado la patogenia entre ambas.

Sin embargo, el paciente tipo de la enfermedad padece obesidad y hay una notable mejoría al reducir el peso en personas que padecen SAHS, disminuyendo el número de apneas y mejorando la oxigenación nocturna 40

- Consumo de OH: El alcohol aumenta y agrava un SAHS por la acción

depresora sobre el musculo dilatador de la faringe, proporcionando diferencia entre la resistencia de la VAS. Al encontrarse en estado de embriaguez, las apneas son de mayor duración y las desaturaciones producidas más severas, lo que se traduce en mayor número de situación de hipoxia e hipercapnia. Por ello es aconsejable el abandono del alcohol

- Tabaco: los fumadores tienen mayor riesgo de tener roncopatía. Esta puede reducirse una vez se ha eliminado el tabaco 41. Se ha observado que los fumadores, posiblemente relacionado con la irritación e inflamación de la VAS la cual tiende a incrementar su resistencia, tienen mayor riesgo de desarrollar el SAHS42

Otros tratamientos:

- Tratamiento médico de la obstrucción nasal: la obstrucción nasal puede empeorar el SAHS. EL tratamiento del mismo con corticoides puede mejorarla

- DAM: Dispositivo de avance mandibular: Se trata de una prótesis bucal

que ayuda a aumentar el calibre de la VAS permitiendo así una mayor entrada de aire

- En cuanto al tratamiento farmacológico del SAHS, se han ensayado alrededor de 100 medicamentos que han tenido escasos resultados 43, por lo que por el momento no constituyen una vía de tratamiento

- Tratamiento quirúrgico: A pesar de la mejora en las técnicas actuales, no existe un consenso en la bibliografía que indiquen su uso estandarizado. Excepto en el caso que el SAHS sea debido a una hipertrofia adenoamigdalar. La más conocida


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sería la uvulopalatofaringoplastia, sin embargo no debe utilizarse como alternativa a la CPAP 44

- Tratamiento de elección: CPAP-continuos positive airways pressure-, del que se hablará más adelante ya que el fin último de la monografía es conocer el tratamiento primario en el SAHS

- Tratamiento con Dispositivo de avance mandibular, DAM

El dispositivo de avance mandibular es uno de los tratamientos más novedosos. Se define al aparato intraoral como aquel dispositivo que se inserta en la boca con el fin de aumentar el espacio de la VAS. Comúnmente utilizado para tratar el ronquido y en la enfermedad del SAHS 45 .

Los aparatos intraorales se clasifican en 3 grupos:

Elevadores de velo del paladar

Retenedores linguales

Dispositivos de avance mandibular

Sin embargo, solo son utilizados para el tratamiento del SAHS los DAM recomendado por la literatura como tratamiento alternativo a la CPAP en algunos pacientes 46 .

El mecanismo de acción consiste en adelantar la mandíbula, lo que dará lugar a una recolocación de la lengua aumentando por tanto el espacio retro faríngeo y el volumen de la vía aérea.

Este aparato será realizado por un odontólogo especializado. Cantabria era una de las pocas comunidades autónomas que subvencionaba el DAM por la Seguridad Social, pero actualmente cada paciente debe costearse el aparato.

4.2 Tratamiento de elección: CPAP, continuous positive airways pressure

El tratamiento de elección en el SAHS grave es la CPAP, así lo demuestra la evidencia científica10,11,12 .

¿Qué es?

La CPAP fue descrita por primera vez por Collins Sullivan. Se trata de un dispositivo mecánico en el que una turbina transmite una presión determinada a través de una mascarilla – nasal o buco nasal- que se adapta al sujeto por medio de un arnés, sellando de esta forma el circuito.

Actúa como una “férula neumática” que transmite presión positiva en la VAS impidiendo su colapso durante el sueño – es decir evitando que se produzcan apneas e hipoapneas de sueño.

¿Cómo funciona?

El sistema genera un flujo de forma constante a través de una turbina llegando, a través de un tubo corrugado, a una mascarilla que por lo general es de tipo nasal.

La CPAP produce un efecto mecánico, aumentando el calibre especialmente de izquierda a derecha estabilizándolo y produciendo por tanto una mayor capacidad residual.

El uso de la CPAP modifica los músculos ventilatorios y su activación – especialmente los espiratorios- tal y como ocurre en la ventilación positiva.


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La CPAP elimina, además del SAHS, las apneas mixtas y centrales.

Evita que se produzca una desaturación de O2, elimina el ronquido, los despertares encefalográficos secundarios a eventos respiratorios y normaliza la arquitectura del sueño 47.

Uso de la CPAP, por tanto ayuda a conseguir lo siguiente 48:

- Mejora la ESD o llega a eliminarla - Mejora la capacidad cognitiva - Mejora la calidad de vida - Disminuye el riesgo de accidentes - Normaliza la Tensión arterial - Disminuye las consecuencias Cerebrovasculares - Bajada de la mortalidad

4.2.1 Prescripción de la CPAP

La SEPAR 49 indicó la CPAP en aquellos pacientes que presentasen un IAH > 30, sin embargo, se consideró este criterio como restrictivo. Actualmente también se recomienda en pacientes con un SAHS leve-moderado.

Debido a la clara relación entre mortalidad y SAHS se percibirá su uso en aquellos pacientes con un IAH elevado sin tener en cuenta los síntomas 50. Para ello se describe a continuación un algoritmo para el tratamiento del SAHS.

Fig. 4 Algoritmo de tratamiento SAHS. Grupo Español de Sueño en 2005 y actualizado en 201148

.


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4.2.2 Cumplimiento de la CPAP

El uso de la CPAP no es tratamiento curativo, si no crónico, por lo que es muy importante el cumplimiento del mismo.

No existe evidencia de ningún tratamiento crónico con un perfil de incomodidad como el de la CPAP cuyo cumplimiento sea tan elevado, >70% en pacientes que lo usan al menos 4 horas por la noche, siendo mayor en aquellos pacientes que perciben una mejoría con el tratamiento y los efectos secundarios 51.

El consenso nacional sobre el SAHS recomienda que tras la implantación de tratamiento, este deba ser controlado por el especialista en la unidad del sueño pertinente durante el primer mes. En el primer año realizará revisiones cada tres meses y cada 6 durante el segundo año. A partir de ese momento las revisiones serán cada 2 o 3 años 51 .

Es importante la coordinación entre el médico de atención primaria (MAP) y el especialista. El paciente será revisado en su centro de salud cuando lo precise. De todas maneras, recibirá atención inmediata por el especialista en caso de síntomas o efectos secundarios del tratamiento.

4.2.3 Efectos secundarios de la CPAP

El uso de la CPAP tiene como contraindicación absoluta la rotura de base de cráneo y neumotórax activo48.

Es un tratamiento incomodo, sobre todo las 2 primeras semanas, el 50% de los pacientes presenta efectos secundarios, aunque generalmente leves y transitorios51 .

Dichos efectos adversos suelen darse debido a un mal uso del dispositivo, por lo que es de vital importancia dedicar el tiempo pertinente en explicarle al paciente cómo utilizarlo.

Los efectos secundarios así como los consejos para resolverlos quedan descritos a continuación 48 :

Dentro de los muy frecuentes encontraríamos:

- Congestión y / u obstrucción nasal:

Pueden aparecer por el uso del tratamiento o agravarse. El tratamiento va a depender de la causa que lo origine. Generalmente se deben a edemas o inflamación de la mucosa, por lo que suele ceder de forma espontánea. Si no, se realizarán instilaciones a nivel local con corticoides o soluciones acuosas.

Los vasoconstrictores se reservarán para usarlo tan solo durante 72 horas por el riesgo de rinitis seca. Sin embargo, un mayor problema puede estar causado por una rinitis crónica dado que puede dar lugar al abandono del tratamiento, por lo que en este caso el tratamiento con corticoides ayudará a la erradicación de la misma.

Por otra parte es importante valorar el hecho que si el paciente no puede respirar por la nariz intentará hacer respiraciones bucales, es frecuente que la presión de la CPAP obligue a que la lengua del paciente empuje el paladar blando contra la base de la lengua, lo que hará que el paciente tenga que retirarse la máquina para poder respirar. En estos casos es importante instaurar el tratamiento en el paciente para la obstrucción nasal y en ocasiones suspender temporalmente la CPAP.

Debe de evitarse cualquier fuga de la máscara, eventualmente puede utilizar una mentonera que le ayude a no abrir la boca o en otros casos utilizar una mascarilla oro-facial.


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Si el problema persiste, estos pacientes serán remitidos al Otorrinolaringólogo, quienes valorarán su tratamiento.

- Irritación cutánea:

En la zona de contacto con las mascarillas. Suele ser frecuente pero de escasa importancia ya que las mascarillas más modernas cede con el paso del tiempo al endurecerse la piel. Sin embargo se puede evitar utilizando gasas, o uso de sistemas de prevención de ulceras de decúbito.

Aunque generalmente se solucionan con el paso del tiempo por el engrosamiento de la piel, en caso de persistir se derivará a un alergólogo o dermatólogo.

Como Frecuentes encontramos:

-Sequedad faríngea:

Es una queja típica de los pacientes antes de utilizar estos dispositivos. Se debe a los ronquidos y a las apneas. Generalmente se resolverá de forma espontánea tras el uso continuo de la CPAP. Si este síntoma persiste más de 4 semanas con el tratamiento instaurado, se pondrán en contacto con el suministrador de la CPAP quien instalará un sistema de humificador al equipo.

- Ruido:

Especialmente al principio del tratamiento. Además de ruido propio de la CPAP, generalmente los acompañantes y pacientes se quejan del ruido que hay entre la inspiración y espiración en la mascarilla. Actualmente los sistemas son cada vez más silenciosos y la única solución es la adaptación a la máquina.

Otro sonido que puede ser molesto es la fuga controlada, que se trata de un orificio que fuga aire cuando hay presiones muy elevadas. En los sistemas actuales se han añadido mayor número de orificios para dispersar el sonido.

- Conjuntivitis:

Suelen producirse por la salida de aire de la mascarilla que impacta en la conjuntiva produciendo irritación. En ese caso deberá ajustarse debidamente la mascarilla o por otra parte el paciente podrá proteger los ojos cerrándolos con parches caseros. En caso de persistir se deberá de sustituir por una nueva mascarilla que se adapte mejor.

Como infrecuentes estarían:

- Insomnio:

Puede presentarse en algunos pacientes en las semanas de adaptación. Para ello se recomienda introducirla de manera progresiva. Es importante explicarle al paciente que durante los primeros días para adaptarse a ella no es necesario utilizarla todas las horas de la noche.

- Intolerancia no especifica y rechazo:

Como intolerancia inespecífica se refiere a que un paciente no es capaz de dar un síntoma concreto, simplemente no la tolera describiéndola como muy molesta. Se consideraría intolerancia cuando tras usarlo un mes continúa con problemas que le impiden utilizarla.

El rechazo se presenta en el momento que el paciente no lo utiliza o no lo tolera durante el primer mes.

Para ello es muy importante explicarles la importancia de cumplir este tratamiento así como indicarle que se acabará adaptando al dispositivo.


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- Claustrofobia:

Debido a la presión que genera el dispositivo el paciente podrá sentir como incómodo y laboriosa la espiración. En caso de que esto suceda, podrá utilizar sistemas del mercado que ayudan a reducir la presión que se produce durante la espiración. También pueden utilizarse unas olivas nasales que se ponen al paciente para aumentar el calibre nasal o la psicoterapia.

Dentro de las Infrecuentes, están:

- Epistaxis:

Suele deberse a la sequedad nasal. El mejor tratamiento que puede haber para evitar su aparición es mantener un ambiente húmedo adecuado. En caso de ser recurrente o tratarse de una epistaxis importante, se derivará al ORL.

- Aerofagia:

Esto se debe a que el paciente traga aire. Para la solución de la misma se cambiará de mascarilla.

- Cefalea:

No se sabe cuál es la causa. En ocasiones los pacientes la presentaban antes del tratamiento con la CPAP y acaba cediendo con el uso de la misma. Puede ceder con ansiolíticos recetados por un médico.

- Frío:

El aire que produce la presión de la máquina es la razón de la sensación de frío. Para ello se colocará un humidificador que produzca aire caliente.

En resumen, es importante como profesionales de la enfermería que sepamos cuales son los efectos secundarios de la CPAP, así como la realización de un manejo adecuado. Además de la relación interdisciplinar con diferentes especialidades para solventar algunos efectos secundarios que presenten mayor complicación.

4.2.4 Titulación de la CPAP

Para la titulación de la CPAP se realiza un estudio complementario, tras confirmar el diagnóstico del SAHS, en el cual se va a determinar la presión adecuada que requiere cada paciente para controlar las apneas e hipoapneas del sueño.

Preparación del Paciente:

Lo primero que debe hacerse como enfermeros antes de la implantación y titulación de la CPAP es informar al paciente y educarlo.

Este paso es importantísimo, dado que va a definir la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento.

Para ello se entienden dos partes fundamentales: el entrenamiento y la educación, y por otra parte el uso de mascarillas y material.

Como se puede ver a lo largo de este trabajo es un tratamiento de larga duración y con numerosos efectos secundarios que pueden dar lugar a que no haya un cumplimiento


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terapéutico. Es por ello que debemos abordar e implicar al paciente en la importancia de la implantación y constancia del mismo.

En primer lugar, debemos explicarle al paciente en qué consiste su enfermedad, los riesgos que derivan de ella y la importancia del tratamiento.

Tras ello, explicaremos la CPAP, como se utiliza de que se compone y como debe fijarla el paciente. Le explicaremos como funciona. Y de las partes de las que se compone:

Maquina: establecida con un parámetro determinado de presión es la que va a producir el aire que inspirará el paciente.

Rampa: sistema por el cual el usuario regula presión mínima de 4cm de h2O durante un máximo de 30 minutos, a partir del cual el dispositivo comienza aumentar la presión de forma progresiva hasta llegar a la necesaria. De esta forma permite que el usuario pueda adaptarse mejor a la CPAP.

Tubo corrugado: es el tubo el cual une al dispositivo con la mascarilla.

Válvula: es un sistema que evita que se vuelva a inhalar el aire expulsado previamente.

Mascarilla: Debemos explicar cómo debe colocarse y cuál es su posición correcta.

Arnés: Método que se utiliza para fijar la mascarilla al paciente. Debemos instruir en la correcta posición para evitar fugas.

Limpieza: importante explicarle como debe mantener una correcta higiene del dispositivo.

Tras instruir al paciente y hacerle una demostración sobre cómo se debe de colocar y utilizar la CPAP le pediremos al paciente que lo realice el mismo, de tal forma que nos aseguraremos que ha comprendido su uso. Además daremos un tiempo para resolver cualquier duda que pueda surgirle.

Tras ello se procederá a limitar la presión requerida por el paciente para eliminar las apneas, hipoapneas y ronquidos. Para ello hay dos formas: por medio de la PSG o a través de las auto- CPAP.

La titulación de la CPAP mediante la PSG es considerado como el estándar de oro 15,52,53. Sin embargo, no todos los centros pueden realizar esta técnica diagnóstica.

Ajuste del nivel de presión mediante Auto-CPAP.

En la actualidad puede titularse la CPAP con equipos autoajustables con el denominado auto- CPAP 54. Los sistemas más aceptados en la actualidad son aquellos que modifican la presión en función de la medición que de la onda de flujo inspiratorio.

Esto se debe a que la presión de la CPAP a un ritmo fijo no es representativa de las verdaderas necesidades del paciente a lo largo de la noche, en cada noche y en las distintas posturas que pueda encontrarse. Se ha demostrado además que la presión de la CPAP que es requerida se reduce a lo largo del tiempo sobre el 1.5- 2 cmH2O menos que la que estaba inicialmente prescrita por la PSG 48.


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Este tipo de sistemas proporcionará una presión individualizada, dentro de unos márgenes, que se adaptara a las necesidades del paciente que precise en el momento con el fin de eliminar los eventos respiratorios.

Las auto-CPAP presentan un neumotacógrafo y transductor de presión que registra variables como la presión del dispositivo, el volumen, las fugas del sistema y memorización de 500 noches para poder comparar, evaluar y controlar el uso.

Se considera que se puede titular la máquina sobre el 90% de los pacientes de forma adecuada con la auto- CPAP 15. Para el resto de pacientes, se recomienda la titulación por medio de la PSG.

Ajuste de CPAP por medio de la PSG:

El periodo diagnóstico debe de ser de al menos 2 horas de duración, cuyo IAH sea entre 40 y 20 y que se produzcan largas de saturaciones de oxígeno y apneas 52.

Tabla 5: Recomendaciones para la titulación de la CPAP mediante PSG 49:


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5. Capítulo III: EL SAHS en España y Cantabria

5.1 Epidemiología del SAHS

La enfermedad del SAHS afecta en torno al 6-8% de la población española. Numerosos estudios epidemiológicos muestran una prevalencia en hombres del 3-7% y del 2- 5% en la población femenina. Se sabe que aumentan con la edad, estudios españoles evidencian que un 4,7 a un 7,8 % de la población que es mayor de 40 años se encuentra dentro de los criterios del SAHS grave 1.

En España alrededor de 5 a 7 millones de personas sufren apneas del sueño, entre los cuales 1.200.000 y 2.150.000 personas son subsidiarias del tratamiento 1.

Actualmente en Cantabria hay 6587 pacientes en tratamiento con CPAP, y solo el en año 2016 se prescribieron 1050 CPAP en el HUMV.

La prevalencia de los pacientes potencialmente enfermos en Cantabria se calcula en torno a un 5% de la población es decir alrededor de unas 25000 personas aproximadamente.

En España existe un infra diagnóstico de la enfermedad de unas 6000 personas, es decir alrededor de 12% siendo en Cantabria una cifra superior, que ronda el 20 -25%. – Datos obtenidos por la unidad del Trastorno del sueño de Valdecilla-.

Las características a nivel epidemiológico del SAHS han generado numerosa bibliografía, lo que permite conocer la enfermedad en la actualidad.

Tal y como se refleja en líneas anteriores, es una enfermedad con una alta prevalencia en la población.

En cuanto al género, la mayor parte de los trabajos asocian que los hombres tienen una mayor tendencia a padecer SAHS, sin embargo esto no es aplicable realmente ya que no hay estudios que lo demuestren como tal y la mayor parte de los estudios realizados solo incluyen a hombres.

Se supone que la raza puede modificar la prevalencia en la enfermedad, sin embargo este no parece ser un factor determinante a la hora de desarrollarla.

Otros factores que parecen influir en la enfermedad son la predisposición familiar y genética, alteraciones craneoencefálicas y tras patologías como el síndrome de ovario poliquístico el embarazo o el hipotiroidismo.

5.2 Impacto socioeconómico de la enfermedad

La enfermedad del SAHS puede dar lugar a numerosas enfermedades tal y como se describe en capítulos anteriores.

Una de las manifestaciones clínicas es la excesiva somnolencia diurna, lo que dificulta las tareas y disminuye la actividad laboral de la persona que lo sufre, entre otros.

Debido a ello, se sabe que una persona que padece un SAHS no diagnosticado consume entre 2 a 3 veces más recursos en comparación a la población en general, se atribuyen a prolongaciones en estancias hospitalarias, mayor número de consultas especializadas y mayor tratamiento farmacológico. Por ello el tratamiento de la enfermedad con CPAP reduce de manera significativa el uso de recursos sanitarios 1.

El uso de la CPAP en el tratamiento de la enfermedad tiene un ratio de coste efectividad de 15000 euros por año ajustados por calidad de vida, sabiendo que el uso de este tratamiento ahorra costes para el sistema sanitario1.


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Según un estudio se demuestra que aumentando la cobertura de tratamiento en torno al 30-50% supondría, junto con el ahorro del uso de la CPAP, una reducción de 1,5 millones de euros del gasto 1.

La normativa de la del consenso nacional y de la SEPAR considera que la CPAP ayuda a reducir la morbilidad asociada a la patología mejorando la calidad de vida, reduciendo el número de accidentes y aumentando la productividad laboral entre otros.

En España la falta de medios da lugar a una lista de espera amplia, retrasos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Una manera de facilitar el diagnóstico es favorecer el acceso a técnicas diagnósticas sencillas y de bajo coste, lo que permitiría identificar a aquellos pacientes que se encontrasen más graves y la implantación de un diagnostico precoz. Para ello es importante formar al equipo de atención primaria, que además de reducir el coste de las pruebas diagnósticas favorecerá la accesibilidad diagnostica a un mayor grupo de población 48.

5.3 Financiación del Tratamiento

El Servicio Nacional de Salud-SNS- subvenciona al 100% los dispositivos de CPAP en la actualidad. Junto con una empresa colaboradora, que es la encargada de suministrar y mantener las CPAP entregadas a los pacientes. Trabajan en colaboración con los distintos profesionales de la salud y generalmente son profesionales formados. Esto es así puesto que está demostrado que ayudan a reducir los riesgos derivados de la enfermedad.

En la UTS de HUMV tras el diagnóstico de la enfermedad y los valores necesarios para la titulación de la CPAP, el paciente se dirige hacia el área de enfermería donde le explicarán el fin del tratamiento y la utilización e higiene del dispositivo. Tras ello se le pone en contacto con la empresa dispensadora, quien le facilitará la CPAP.

Las máquinas actuales disponen de una memoria que permite a la empresa localizar posibles fugas o averías. Además recoge el número de veces y horas que ha sido utilizada la máquina, lo que ayuda a saber si el paciente tiene una buena adherencia al tratamiento.

Por otra parte los dispositivos de avance mandibular (DAM), son el único tratamiento utilizado como alternativa a la CPAP. En España el SNS no lo financia, sin embargo Cantabria ha sido la única comunidad autónoma que ha costeado esta terapia desde el 2010 en pacientes que presenten un SAHS leve-moderado y en aquellos que presentan un SAHS severo que no toleran o rechazan la CPAP.

En la actualidad el SNS ya no financia el DAM por lo que se le puede recomendar a un paciente pero tendría que costeárselo por sí mismo, acudiendo a un odontólogo privado. El tratamiento ronda los 1.000 euros.


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6. Conclusiones

A pesar de los avances científicos en el tratamiento del SAHS, está demostrado que el tratamiento de elección por su eficacia continúa siendo la CPAP, aun existiendo tratamientos alternativos, solo aplicables en determinados casos y sin obtener los mismos resultados que la CPAP. Siendo la CPAP un tratamiento más incómodo para el paciente, es el que cuenta con mayor cumplimiento del objetivo terapéutico.

El papel de enfermería resulta de vital importancia tanto en el inicio del tratamiento con CPAP como en el seguimiento del paciente, especialmente teniendo funciones de educación sanitaria, entrenamiento, apoyo psicológico además de prevención y resolución de efectos secundarios del tratamiento. Es por ello que el equipo de enfermería está formado por personal altamente especializado en estas terapias.

El SAHS consiste en la restricción del paso de aire durante el sueño durante diez segundos, que produce una serie de alteraciones inmediatas de tipo respiratorio y cardiovascular principalmente y es considerado como un problema de salud pública de primera magnitud debido a su alta prevalencia y su comorbilidad asociada.

El SAHS está producida, generalmente, por una alteración anatómica de la VAS, siendo las más comunes el aumento de la presión intrafaríngea por agotamiento de los músculos que dilatan la faringe y la obstrucción nasal que obliga a respirar por la boca.

La enfermedad puede cursar de manera asintomática, aunque en líneas generales da lugar a diversas manifestaciones clínicas siendo las más frecuentes el ronquido, apneas observadas, ESD, cansancio crónico, irritabilidad y cefaleas.

La enfermedad da lugar a diversas complicaciones cardio- cerebrovasulares tales como ACVA, HTA, IAM y metabólicas como la predisposición a padecer diabetes tipo II así como la relación con la obesidad, sin olvidar el riesgo asociado de accidentabilidad y mortalidad; Por otro lado se debe tener en cuenta también el incremento de gasto sanitario e impacto socioeconómico que produce el infra diagnóstico de esta enfermedad.

Se estima que la prevalencia del SAHS es del 6-8% en España, mientras que en Cantabria la prevalencia real actual es del 1,13%. En nuestro país, al rededor del 12 % de potenciales enfermos de SAHS se encuentran sin diagnosticar; en Cantabria este porcentaje es aún mayor calculándose en aproximadamente un 20%. Se sabe además que la ausencia de diagnóstico y tratamiento del síndrome da lugar a que estos enfermos no diagnosticados consuman de 2 a 3 veces más recursos que los tratados correctamente, por lo que resulta necesario implementar el diagnóstico y tratamiento precoz de la enfermedad.


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Tratamiento con CPAP en el síndrome de la apnea e