Strategi Pencitraan Selektif untuk Diagnosis Appendicitis pada
Anak-anakBarbara M. Pena Garcia, MD, MPH; E. Francis Cook, ScD; dan
Kenneth D. Mandl, MD, MPH ABSTRAK. Latar Belakang. Sebelumnya, kami
telah melaporkan suatu protokol pencitraan appendiceal di mana anak
dengan presentasi klinis yang samar untuk appendicitis akut
menjalani ultrasonografi (US) diikuti dengan computed tomography
(CT). Namun, kelompok risiko anak-anak yang akan mendapat manfaat
besar dari penelitian pencitraan belum ditetapkan.Tujuan. Untuk
menetapkan dan menguji pedoman pencitraan selektif untuk
meningkatkan akurasi diagnostik dan mengurangi pengujian yang tidak
perlu untuk anak-anak dengan dugaan radang usus buntu.Metode. Kami
membuat model hasil dari 3 pedoman manajemen yang berbeda. Pasien
dikelompokkan berdasarkan risiko dengan analisis pembagian berulang
dari kelompok terdulu. Subjek termasuk anak dengan presentasi
samar-samar dari appendicitis akut yang dievaluasi antara Januari
1996 dan Desember 1999. Dengan menggunakan pembagian berulang, 3
kelompok risiko telah diidentifikasi: risiko rendah, sedang, dan
tinggi untuk appendicitis akut. Tiga pedoman pencitraan
didefinisikan. Berdasarkan pedoman pertama, merupakan praktek
klinis standar di Children's Hospital Boston pada saat penelitian
ini dilakukan, semua anak dengan tanda dan gejala samar untuk
appendicitis akut pertama-tama menjalani US. Jika US positif, anak
menjalani operasi usus buntu. Jika US negatif, anak menjalani CT.
Berdasarkan pedoman 2, anak-anak berisiko rendah mengalami US dan,
jika negatif, dipulangkan dari rumah sakit. Anak berisiko tinggi
menjalani CT, dan anak-anak risiko-menengah menjalani US diikuti
oleh CT. Berdasarkan pedoman ketiga, anak-anak berisiko rendah
tidak menjalani pencitraan dan masih dapat dilakukan observasi.
Anak-anak berisiko tinggi langsung menjalani operasi usus buntu
tanpa pencitraan. Anak-anak risiko-sedang menjalani US diikuti
dengan CT. Hasil klinis dan jumlah pencitraan yang dilakukan
dimodelkan dalam praktek saat ini dan di bawah masing-masing
pedoman.Hasil. Yang diidentifikasi adalah 1.401 kasus appendicitis
samar; 958 (68,4%) dengan data lengkap. Usia rata-rata adalah 11
4,3 tahun. Dari 958 anak, 588 (61,4%) telah appendicitis akut.
Seratus empat puluh tiga pasien pada kelompok berisiko rendah, yang
didefinisikan sebagai neutrofil S67%, band 67%, jumlah sel darah
putih> 10 000/mm3, dan nyeri abdominal >13 jam. Dari jumlah
tersebut, 202 (90%) memiliki usus buntu. Berdasarkan pedoman 1, ada
22 usus buntu negatif, 35 terjawab atau ditunda diagnosis, dan US
958 dan 673 dilakukan CT scan. Berdasarkan pedoman 2, akan ada 23
usus buntu negatif, 36 terjawab atau diagnosis tertunda, dan US 733
dan 637 dilakukan CT scan. Berdasarkan pedoman 3, akan ada 36 usus
buntu negatif, 37 terjawab atau ditunda diagnosis, dan US 590 dan
412 dilakukan CT scan.Kesimpulan. Pedoman pencitraan selektif dapat
mengurangi jumlah penelitian radiografi dilakukan dengan penurunan
minimal dalam keakuratan diagnosis appendicitis pediatrik.
Pediatrics 2004; 113:24-28; usus buntu, computed tomography,
ultrasonografi, pedoman pencitraan selektif.Suatu diagnosis
appendicitis akut yang akurat pada populasi pediatrik terus menjadi
suatu tantangan sulit untuk dokter, karena presentasi awal penyakit
ini sering tidak jelas dan sangat mirip dengan penyakit umum anak
yang lainnya. Akibatnya, banyak anak dengan sangkaan radang usus
buntu dirawat di rumah sakit selama observasi rawat inap. Namun,
keterlambatan diagnosis usus buntu dapat mengakibatkan komplikasi,
yang pada gilirannya menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas. Di samping itu, telah dilaporkan bahwa usus buntu yang
normal dihapus dalam 15% sampai 40% dari anak-anak yang menjalani
appendectomy.Dua modalitas pencitraan diagnostik memberi dokter
dengan akurasi yang lebih dalam mendiagnosis appendicitis pada
anak-anak. Ultrasonography (US) banyak digunakan pada populasi
anak-anak karena tidak akan mengekspos pasien pada radiasi pengion
dan noninvasive. Bagaimanapun, ini sangat tergantung pada operator,
dan apendiks normal jarang divisualiasikan. Computed tomography
(CT) semakin banyak digunakan pada anak-anak untuk mendiagnosis
appendicitis. Penggunaan CT pada anak-anak telah meningkat 7-kali
lipat dalam 10 tahun. Yang terakhir ini telah terbukti menjadi 94%
sampai 99% akurat untuk diagnosis appendicitis anak. Namun, banyak
yang khawatir tentang radiasi pengion, meskipun kecil, yang terkait
dengan CT2328-30 dan invasiveness kontras oral, intravena, atau
rectal/ dubur pada populasi kanak-kanak.Meskipun modalitas
pencitraan diagnostik dapat sangat membantu dalam diagnosis
appendicitis, mereka juga dapat meningkatkan waktu untuk diagnosis,
paparan radiasi pengion, pemanfaatan sumber daya rumah sakit, serta
ketidaknyamanan anak. Banyak dokter mungkin tergoda untuk mengatur
penelitian bagi anak-anak yang memiliki gejala klasik appendicitis
atau nyeri perut akut nonspesifik, meskipun tidak ada yang harus
memerlukan pencitraan diagnostik. Identifikasi anak-anak yang akan
mendapat manfaat besar dari pencitraan harus dilakukan berdasarkan
probabilitas sebelum mereka mengalami appendicitis. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan dan menguji pedoman
pencitraan selektif berdasarkan stratifikasi risiko untuk
meningkatkan akurasi diagnostik dan mengurangi pengujian yang tidak
perlu untuk anak-anak dengan radang usus buntu diduga.METODE Subyek
dan Desain PenelitianPenelitian ini merupakan analisis pembagian
berulang dari kelompok terdulu dengan perkembangan selanjutnya dari
pedoman dan pemodelan hasil menurut pedoman. Suatu kelompok anak
yang berumur antara 3 dan 21 tahun yang dirawat di bangsal rumah
sakit atau ruang operasi Children's Hospital Boston dengan
presentasi samar untuk appendicitis akut antara Januari 1996 hingga
Desember 1999 diidentifikasi secara retrospektif. Semua pasien yang
dirujuk ke rumah sakit karena diduga usus buntu memenuhi syarat.
Pasien dengan presentasi samar didefinisikan sebagai anak-anak
dengan perhatian selain tanda-tanda atau gejala bukan klasik untuk
appendicitis akut. Children's Hospital Boston adalah rumah sakit
anak pendidikan yang besar, yang ada di perkotaan, dengan bagian
gawat darurat yang mendapat 50.000 kunjungan pasien dan layanan
bedah umum yang melakukan 4.000 operasi setiap tahunnya. Semua
penelitian radiografi dilakukan oleh salah satu dokter bedah anak
atau rekan radiologi 24 jam sehari. Penelitian ini telah disetujui
oleh dewan pemeriksaan kelembagaan Rumah Sakit Anak-anak
Boston.Pasien dievaluasi untuk mengetahui appendicitis akut yang
diidentifikasi melalui pertanyaan dari database rumah sakit yang
memilih pasien dengan Klasifikasi Penyakit Internasional, kode
Revisi ke-9 (ICD-9) untuk appendicitis, appendicitis perforasi,
appendectomy, dan nyeri abdominal. Suatu reviewer/ pemeriksa
tunggal dengan menggunakan alat pengumpulan data standar meringkus
data pada gejala, temuan pemeriksaan klinis, penelitian radiografi,
dan laporan patologi. Diagnosis akhir ditentukan dengan pemeriksaan
patologis dari apendiks pada anak-anak yang ditangani secara
operative dan melalui tindak lanjut klinis pada anak-anak yang
dikelola secara non-operative.Stratifikasi KelompokMenggunakan CART
3.6, kami melakukan analisis pembagian berulang untuk membagi
kelompok menjadi anak-anak pada risiko tinggi, rendah, dan sedang/
menengah untuk radang usus buntu. Variabel-variabel yang dimasukkan
dalam model termasuk usia, jenis kelamin, jam nyeri abdominal, mual
atau muntah, diare, anoreksia, temperature > 38,0C, nyeri
kuadran kanan bawah, nyeri pantulan/ rebound, penjagaan, nyeri
dubur, berak lendir darah, jumlah sel darah putih (WBC) > 10
000/mm3, jumlah neutrofil, dan band > 5%. Digunakan sepuluh kali
lipat validasi-silang dan metode Gini untuk pohon klasifikasi. Kami
menggunakan pohon-biaya minimum tanpa memperhatikan ukuran untuk
aturan standard error, dan semua pengganti dihitung sama.
Kehilangan kasus appendicitis adalah dinilai 10 kali lebih buruk
daripada mendiagnosis appendicitis pada anak yang tidak
memilikinya.Pedoman Pencitraan [Imaging]Kami mendefinisikan, suatu
priori, pedoman 3 pencitraan untuk diagnosis appendicitis akut.
Panduan 1 merupakan praktek klinis standar di Children's Hospital
Boston pada saat penelitian . Dalam strategi itu, semua anak dengan
tanda dan gejala samar untuk appendicitis pertama menjalani US.
Jika US positif, anak diteruskan ke ruang operasi untuk operasi
usus buntu. Jika US negatif, si anak kemudian menjalani CT scan.
Jika CT positif untuk usus buntu, anak menjalani operasi usus
buntu. Jika CT negatif, anak dipulangkan dari rumah sakit dengan
tindak lanjut yang erat. Hasil di bawah pedoman 1 semua diukur
dalam data klinis.Pedoman 2 dan 3 diterapkan untuk kohort secara
hipotetis, dan hasilnya dimodelkan. Pedoman ini menerapkan lebih
banyak strategi pencitraan selektif yang bertujuan untuk mengurangi
penggunaan radiografi menurut penilaian risiko. Berdasarkan pedoman
2, pasien berisiko rendah hanya menjalani US. Jika penelitian ini
adalah negatif untuk appendicitis, anak dipulangkan dari rumah
sakit. Jika penelitian ini positif untuk appendicitis, anak
diteruskan untuk menjalani operasi usus buntu. Para pasien yang
berisiko tinggi hanya menjalani CT. Jika scan negatif, anak
dipulangkan dari rumah sakit. Jika scan positif, anak menjalani
operasi usus buntu. Anak risiko menengah adalah default protokol
untuk pedoman 1 (praktek klinis standar) di mana digunakan US
maupun CT.Dalam pedoman 3, pasien berisiko rendah tidak menjalani
pencitraan seperti halnya di unit gawat darurat dan diberikan untuk
observasi rawat inap. Anak-anak berisiko tinggi pada appendicitis
tidak menerima pencitraan dan langsung dilakukan appendectomy
[operasi usus buntu]. Sekali lagi, pasien risiko sedang adalah
default untuk protokol di bawah pedoman 1.Pemodelan HasilDengan
menggunakan nilai-nilai prediksi kepekaan, kekhususan, positif
tertinggi yang diketahui, serta nilai prediksi negatif dari US, CT,
dan US diikuti oleh CT, jumlah appendectomy negatif dan diagnosis
tidak terjawab atau tertunda dari appendicitis selanjutnya
dimodelkan untuk setiap strategi. Jumlah US dan CT scan yang
dilakukan juga dihitung berdasarkan bagaimana pasien melalui
masing-masing pedoman.Analisis Statistikstatistik deskriptif
dihitung dengan SPSS 7,5 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Pembagian berulang dilakukan dengan CART 3,6 for Windows (Salford
Systems, Inc, San Diego, CA).HASILSelama masa penelitian, 1401
anak-anak diidentifikasi, 958 diantaranya (63,4%) memiliki data
lengkap. Usia rata-rata dari kohort adalah 11 4,3 tahun. Ada 526
dari 958% (54,9) laki-laki. Lebih dari separuh (588 dari 958
[61,4%]) memiliki appendicitis akut.PEMBAHASANDiagnosis
appendicitis akut pada populasi anak tetap sulit. Diagnosis
tertunda dan perforasi appendiceal berikutnya dengan komplikasi
bersamaan mereka terus hadir tantangan untuk dokter bahkan dengan
munculnya perbaikan teknik pencitraan diagnostik. Selain itu,
tingkat appendicitis negatif anak di seluruh Amerika Serikat tetap
relatif tinggi. Penggunaan US dan CT telah meningkat secara
eksponensial selama dekade terakhir dan telah memberikan
peningkatan besar dalam ketepatan diagnosis appendicitis akut.
Namun, ada bahaya bahwa penelitian radiografi dapat diperoleh
bahkan ketika mereka dapat menambahkan sedikit kesan klinis
berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan penelitian laboratorium
dasar. Penggunaan CT pada pasien pediatrik telah menjadi sangat
memprihatinkan karena dari risiko jangka panjang yang potensial
radiasi pengion. Oleh karena itu, protokol yang diperlukan untuk
mengurangi jumlah penelitian radiografi yang tidak perlu yang
dilakukan untuk diagnosis appendicitis akut.Dalam penelitian ini,
kami telah menjelaskan 3 kelompok risiko yang berbeda dari
anak-anak dengan appendicitis akut dicurigai. Anak-anak dengan
neutrofil = 67%, band 67%, hitung WBC> 10 000/mm3, menjaga pada
pemeriksaan fisik, dan> nyeri abdominal 13 jam terdiri dari
kelompok pasien berisiko tinggi untuk radang usus buntu. Sisa dari
anak-anak terdiri dari kelompok risiko-menengah. Dengan menggunakan
kelompok-kelompok risiko, kami membandingkan 3 pedoman imaging
selektif dan menghitung jumlah tidak terjawab atau tertunda
diagnosis usus buntu, appendicitis negatif, dan US dan CT scan
dilakukan untuk setiap strategi. Kami telah menunjukkan bahwa
pedoman untuk pencitraan selektif berdasarkan stratifikasi risiko
dapat mengurangi jumlah penelitian radiografi dilakukan untuk
mendiagnosis appendicitis dengan peningkatan minimal di
appendicitis negatif dan tidak terjawab diagnosis tingkat radang
usus buntu.Keterbatasan penelitian ini mencakup sifat hipotetis
pedoman 2 dan 3 yang diusulkan. Efektivitas dari panduan ini dalam
praktek klinis belum diketahui dan dengan demikian harus
dikonfirmasi dengan penyelidikan prospektif. Kedua, ada banyak
strategi manajemen lebih menggunakan protokol pencitraan selektif
yang dapat dieksplorasi, dan mereka yang terpilih mungkin bukan
strategi yang ideal untuk mengelola appendicitis dicurigai dalam
banyak institusi. Namun, untuk model> 3 strategi akan berat di
lingkup penyelidikan tunggal. Ketiga, data set yang kedua tidak
tersedia untuk memvalidasi kelompok berisiko yang diciptakan oleh
pohon regresi. Namun, data tersebut divalidasi dengan metoda
cross-validasi yang disediakan oleh CART.Meskipun jumlah US maupun
CT scan yang dilakukan sangat menurun tajam, jumlah kasus
appendicitis negatif dan tidak terjawab atau diagnosis ditunda dari
appendicitis sedikit meningkat pada kedua strategi pencitraan
selektif yang diusulkan. Berdasarkan pedoman 1, kita harus
melakukan 16,8 CT scan dan 11,8 US untuk mencegah satu kasus yang
salah diagnosis appendicitis (salah satu dari appendicitis negatif
atau diagnosis tidak terjawab atau ditunda). Berdasarkan pedoman 2,
kita harus melakukan 12,4 CT scan dan 10,8 US, dan di bawah panduan
3, kita harus melakukan 5,6 CT scan dan 8,1 US untuk mencegah
diagnosis yang salah. Oleh karena itu, dalam memilih antara pedoman
2 dan 3, kita harus mempertimbangkan peningkatan appendicitis
negatif dari 23 di bawah pedoman 2 36 bawah pedoman 3 terhadap
penurunan tajam dalam jumlah US dan CT scan yang dilakukan dengan
pedoman 3.Kami telah menunjukkan bahwa pedoman pencitraan selektif
dalam kelompok risiko rendah dan tinggi pada sangkaan appendicitis
dapat mengurangi jumlah penelitian radiografi yang dilakukan
sekaligus sambil mempertahankan appendectomy negatif dan tingkat
diagnosis tidak terjawab appendicitis yang relatif stabil. Pedoman
pencitraan selektif dapat mengurangi jumlah penelitian radiografi
yang dilakukan dengan pengurangan minimal dalam akurasi diagnosis
appendicitis pediatrik.
Halaman | 1
