Traitementsnéoadjuvantset/oud’inductionet/oude« rattrapage »

=>objectifs=>significations=>indications=>perspectives

Lepointdevueduchirurgienet….delapatiente…

DrBernardFLIPO- MaladiesetChirurgieduSein;NiceGYNAZUR2017

MadameM.W.

• 64ans,chefd’entreprise,hyperactive• Antécédents:

• néant,nefumepas,pasdesport• Pasdecontextefamilial

• Historique:• Dépistagemammorégulier• Autopalpationd’intervalled’unnodule>3cm:palpableetvisible• Imagerie

• Mammo:imageambiguëuniqueavec2µcal• Echo:pasdecorrélation

• Propositionde:…….

Quefaut-ilenvisager?

Complémentdebilanpréthérapeutique

IMAGERIE

• IRMÞ SeinDt :BifocaleQSI30mm,etmidi10mm

Þ GGdouteux

• PetScanÞ Nonsuspect

HISTOLOGIE

• CCIdegrade3,REetRPneg ;HER+++;Kinondocumenté• Cyto GG:contributive,négative

Nonexerésable enchirurgieconservatriced’emblée

EtAlors;queproposer?

Mastectomie– GS?Mastectomie– Curageaxillaire?Mastectomie-- C- +Reconstructionmammaireimmédiate?CTNAsuiviedechirurgienonConservatrice?CTNAsuiviedechirurgieconservatrice?

PROPOSITIONquidoitêtrediscutée+++enR.C.P.

DrBernardFLIPO- MaladiesetChirurgieduSein;NiceGYNAZUR2017

PropositiondelaRCP:acceptéeparlapatiente1. Chimiothérapienéoadjuvante~Herceptin

1. Protocole1. Expliqué2. Propositiondechirurgiedeclôture;conservatriceounon:

1. En(f)delaréponse2. En(f)desmargesderésectionenhisto définitive

3. Clipagedelaoudeslésions

2. Evaluationàmiparcours:réponseradiologiquecomplète3. Poursuiteduprotocole4. Evaluationpréchirurgicale

1. Toléranceexcellente:A-Rprof.auxUSAenfindeCTNA!2. Réponsecliniquecomplète3. Réponseradiologique:Disparitiondetouteimage

5. Chirurgieconservatrice[oncoplastique](sousréserveducontrôledesberges)

Interventiononcoplastique type« omega »Ω

• Quasihémimastectomie• Ablationpartiesup• Enlèvelapeau• Jusqu’aupectoral• Largedécollement• Souscutanée• Sousaréolaire

• Remodelagedespiliers• Résultatcométiquebon• Souventsymétrisation

• Pièceopératoire de10x5x6cm,depeau àparoi• Absencedereliquat tumoral (C.S.N.postchimio)• Berges très àdistancedesrepères

• GS (postchimio carcyto ggpré CTNAnégatif)• 3Gs +3nonGs• Aucune atteinte

Réponse histologique complète

Histologie:

Radiodepièce

oncoplastie OmegaJ15 J60

Oncoplastie Omega:à2ans

Qu’attendondelaCTNA?Qu’espèret-onavecetpourlapatiente?

UneChimiothérapie+contributive:

• Cibleidentifiée• RéponseévaluableenImagerie• Valeurpsychologiquedelasensibilité• Améliorationdupronostic:

• Significationpronostique:

UneChirurgie+respectueuse1. Chirurgieok,versusinopérable2. Trt Conservateur,versusM.(berges

sainesetqualitécosmétiqueacceptable)1. Standard2. Oncoplastique ++++

3. G.S.versuscurageaxillaire1. PréCTNA(FLIPOB&Co:SentinelLymph NodeBiopsy PriortoNACT:

.JournalofCancerTherapy,2012)

2. PostCTNA(Classe&CoAnnOncol.2012)

DrBernardFLIPO- MaladiesetChirurgieduSein;NiceGYNAZUR2017

Lecancerdusein?UnTsunamicellulaire

Qu’espèret-onpourlapatiente?Désescaladethérapeutique,non!chirurgicale,oui!

1. DelaCTadjuvanteempiriqueetprobabilisteàlaCTNAsurcibleévaluable- Àefficacité« visible »- àsécuritéégale

2. Chirurgie:conservatricerespectueuse3. Pronostic:

- Pasd’aggravation- parfoisaméliorationquandpCR ??- Enfaitimpactsurlamaladiecirculante????

Lamaladielocorégionale:

• GANEA(2011)• PostCTNA

• EVA(2012)• PréCTNA• 89de2006à09

DrBernardFLIPO- MaladiesetChirurgieduSein;NiceGYNAZUR2017

LesperspectivesvuesparlechirurgienetlaPatiente• Ilattendimpatiemmentlesprogrèsdelarecherchemédicale!!• Enattendant:

• AttitudelocorégionalequandRCetRRcomplètes• AttitudelocorégionalequandpCR ….siévaluableenpréop?• Indicationactuelle:opérabilitéet/ouconservation

• Intérêtd’étendrelesindications(petitesT):• évaluationdelachimiosensibilté• LaCTpeutêtrefaiteavantouaprèsàl’identique

• Avenir:• Ledépistage,oui,maisbof!• Latraçabilitédescellulescirculantes+++• Lesmédicaments…..efficaces:ciblés,immuno,ouautres…• ….laPrévention???• L’avenirducurage?DuGS?

• Et…..AdieuleChirurgienetlachirurgiedestumeursDrBernardFLIPO- MaladiesetChirurgieduSein;Nice

GYNAZUR2017