Traitement des infections à Pseudomonas Aeruginosa

Traitement des Traitement des infections à infections à

Pseudomonas Pseudomonas AeruginosaAeruginosa

P. aeruginosaP. aeruginosa

Caractéristiques des infections à PyoCaractéristiques des infections à Pyo

ATB probabilisteATB probabiliste

curativecurative

P. aeruginosaP. aeruginosa les infectionsles infections

Bactérie naturellement multirésistantBactérie naturellement multirésistant

Grande capacité de mutation Grande capacité de mutation acquisition de résistanceacquisition de résistance

Pronostic vital en jeuPronostic vital en jeu

P. aeruginosaP. aeruginosa les infectionsles infections

respiratoire (pneumopathie respiratoire (pneumopathie nosocomiale, mucoviscidose, sida)nosocomiale, mucoviscidose, sida)

urinaireurinaire bactériémie bactériémie endocardite endocardite abdominale abdominale

SNC, ORL, peau, tissus mous, SNC, ORL, peau, tissus mous, ostéo-articulaireostéo-articulaire

P. aeruginosaP. aeruginosa impact cliniqueimpact clinique

bactérie nosocomialebactérie nosocomiale bactérie de la réanimationbactérie de la réanimation

surmortalité surmortalité

(13-40% en plus pour les PAVM)(13-40% en plus pour les PAVM)

P. aeruginosaP. aeruginosa facteurs de risquefacteurs de risque

Sujet agé, comorbidité, neutropénie pathologie Sujet agé, comorbidité, neutropénie pathologie grave grave

Hospi >7j, ATCD hospi, dispositif invasif, Hospi >7j, ATCD hospi, dispositif invasif, chirurgiechirurgie

ATB antérieureATB antérieure

Transmission croisée faible Transmission croisée faible




curativecurative

P. aeruginosaP. aeruginosa Quelle antibiothérapie ?Quelle antibiothérapie ?

Carboxy (Ticar), uréido(Pipéra)Carboxy (Ticar), uréido(Pipéra) + inhibiteur de B-lactamase (ac clav, + inhibiteur de B-lactamase (ac clav,

tazobactam)tazobactam) Céphalo: ceftazidime, céfépimeCéphalo: ceftazidime, céfépime Monobactam: aztréonamMonobactam: aztréonam Pénème: Imi/Mero/DoripénèmePénème: Imi/Mero/Doripénème

ΒΒ-lactamines: 9 choix -lactamines: 9 choix possiblespossibles


Aminosides (tobra, amika)Aminosides (tobra, amika)

Quinolone (cipro, levo)Quinolone (cipro, levo)

Autres: colymicine, fosfomycine, Autres: colymicine, fosfomycine,

Les plusieurs moléculesLes plusieurs molécules


Forte bactéricidie initiale pour Forte bactéricidie initiale pour diminuer l’inoculum bactériendiminuer l’inoculum bactérien

ATB précoce et adaptéeATB précoce et adaptée

!!Résistance!! !!Résistance!! BiATB BiATB

Traitement probabiliste: 2 Traitement probabiliste: 2 objectifsobjectifs


Prélévements bactério: Hc, ECBU, pulmonairePrélévements bactério: Hc, ECBU, pulmonaire

Mais doit prendre en considérationMais doit prendre en considération écologie du patientécologie du patient ATB préalableATB préalable écologie du serviceécologie du service

Traitement probabilisteTraitement probabiliste Quelle biATB ?Quelle biATB ?


Aminoside + Aminoside + ββlactamine +++lactamine +++




Quel aminoside ?Quel aminoside ? TobraTobra > amik > amik Peu de résistantsPeu de résistants




Quel Quel ββlactamine ?lactamine ? Sensibilité: 40% ticar+ac clav; 50% Sensibilité: 40% ticar+ac clav; 50%

céfépime, 50% aztréonam, 60% céfépime, 50% aztréonam, 60% pipé, pipé,

70% 70% tazo = cefta = pénémetazo = cefta = pénéme



Souche sauvage probableSouche sauvage probable

- - ceftazidimeceftazidime

- pipé +/- tazobactam- pipé +/- tazobactam

- imipénéme- imipénéme

+ + AminoAmino / (ciflo)/ (ciflo)



Risque de Pénicillinase/ Risque de Pénicillinase/ céphalosporinase hyperproduitecéphalosporinase hyperproduite

- - PénémePénéme

+ + AminoAmino / (ciflo)/ (ciflo)



Bactéricide conc-dépBactéricide conc-dép Forte dose pour limiter mutantR:Forte dose pour limiter mutantR:

- tobra: 10 mg/kg (pic 20-30)- tobra: 10 mg/kg (pic 20-30)

- amik: 30mg/kg (pic 60-80)- amik: 30mg/kg (pic 60-80) Effet post-ATB, résistance adaptativeEffet post-ATB, résistance adaptative Moins de toxicité rénale/auditiveMoins de toxicité rénale/auditive

Dose unique et forteDose unique et forte

Comment administrer Comment administrer l’aminoside l’aminoside ??


Bactéricide conc-dépBactéricide conc-dép Pyo avec CMI ≤ 0,25mg/LPyo avec CMI ≤ 0,25mg/L poso: 400mg/8h poso: 400mg/8h Risque mutant R Risque mutant R BiATB probabiliste: risque de BiATB probabiliste: risque de

monothérapiemonothérapie

Association indispensableAssociation indispensable

Comment administrer la Comment administrer la ciprofloxacineciprofloxacine ? ?


Infec sévèresInfec sévères (CMI élevée, (CMI élevée, inoculum fort, biofilm, IR, IH)inoculum fort, biofilm, IR, IH)

100%100% du temps où le Conc du temps où le Conc ATB circulante ATB circulante > la CMI> la CMI

Comment administrer la Comment administrer la ββlactaminelactamine ? ?


Dose de chargeDose de charge: 2g ivl: 2g ivl

toujours car permet un état toujours car permet un état d’équilibre et saturation rapide d’équilibre et saturation rapide du compartiment tissulairedu compartiment tissulaire

ivseivse > iv /8h > iv /8h 6g/j6g/j (ou 100mg/kg/j) > 3g/j (ou 100mg/kg/j) > 3g/j

Comment administrer la Comment administrer la CeftazidimeCeftazidime ? ?


Imipénéme: temps (conc) dépImipénéme: temps (conc) dép

- 1g/8h- 1g/8h Doripénème: 500mg(sur 4h)x3/jDoripénème: 500mg(sur 4h)x3/j Pipé-tazo: temps-dépPipé-tazo: temps-dép

- 4g/6h voire 4h- 4g/6h voire 4h Céfépime: temps (conc) dépCéfépime: temps (conc) dép

- 2g/8h- 2g/8h

Comment administrer les autres Comment administrer les autres ββlactamines ?lactamines ?




curativecurative


ATBgramme reçu à J3-5ATBgramme reçu à J3-5

““désescalade”désescalade”

Traitement curatifTraitement curatif


““désescalade”désescalade”

- Pyo sauvage ou perte de porine D2: - Pyo sauvage ou perte de porine D2: pipéracillinepipéracilline

- Souche Pénicillinase: - Souche Pénicillinase:

pipé + tazo ou ceftapipé + tazo ou cefta



- Souche céphalosporinase hyperporduite: - Souche céphalosporinase hyperporduite:

imipénéme + amino/ciproimipénéme + amino/cipro

- Souche “multi-R”: - Souche “multi-R”:

Cefta/Pénème/Cipro + amino+ Cefta/Pénème/Cipro + amino+ fosfo/colymicine..fosfo/colymicine..



Traitement curatif, la durée ?Traitement curatif, la durée ? BiATB:BiATB:

-- Amino: 2 à 5j Amino: 2 à 5j

- cipro: 1 semaine ?- cipro: 1 semaine ?- durée ATB PAVM: 14j - durée ATB PAVM: 14j (Chastre, Jama, 03)(Chastre, Jama, 03)

- arrêt après 90% de baisse de la - arrêt après 90% de baisse de la PCT PCT (Bouadama, Lancet, 09)(Bouadama, Lancet, 09)


Et la colimycine ?Et la colimycine ? iviv

- 2,5-5mg/kg/j (2-3injec) pdt 10-12j - 2,5-5mg/kg/j (2-3injec) pdt 10-12j

- association: imipénéme, cefta, - association: imipénéme, cefta, tazotazo

- indication Pyo “multi-R”- indication Pyo “multi-R”

- évolution favorable dans 25-50%- évolution favorable dans 25-50%


Et la colimycine ?Et la colimycine ?

AérosolAérosol

- Conc pulmonaire > sérique- Conc pulmonaire > sérique

- diminution toxicité rénale, neuro- diminution toxicité rénale, neuro

- ttt pneumopathie (case report)- ttt pneumopathie (case report)

- colonisation bronchique (muco)- colonisation bronchique (muco)


ConclusionConclusion

Infection graveInfection grave

ATB optimale: biATB initialeATB optimale: biATB initiale

Connaitre l’écologie patient / serviceConnaitre l’écologie patient / service

Se donner les moyens de la Se donner les moyens de la désescalade désescalade politique de l’ATB politique de l’ATB

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Traitement des infections à Pseudomonas Aeruginosa