1

Tracer : Clinic & System

2

การตามรอยเพื่อการเรียนรู ้

3

Clinical tracer : การตามรอยโรค

4

Clinical Tracer

• เปรียบเสมือน Clinical CQI Story ท่ีสะสมเรื่องราวจากอดีตถึงปัจจบุนั เป็นการบนัทึกเรื่องราวการเก่ียวกบัคณุภาพของการดแูลผูป่้วยในแง่มมุต่างๆ ท่ีส าคญั ซ่ึงช่วยให้ผูจ้ดัท าเข้าใจจดุแขง็จดุอ่อนของตนเอง ช่วยให้ผูอ่้านเกิดความมัน่ใจในคณุภาพการดแูล

• มุ่งเน้นการตอบค าถามว่าประเดน็ส าคญัคณุภาพในการดแูลผูป่้วยกลุ่มน้ีคืออะไร ท าให้ดีได้อย่างไร ท าได้ดีเพียงใด Clinical Tracer มุ่งเน้นการประเมินและเรียนรู้ (Learning & Improvement) เพ่ือน าไปสู่การปรบัปรงุระบบ

5

Clinical Tracer

Highlight

Clinical Tracer

Clinical Care

Clinical CQI, Research, Innovation 6

• Clinical Tracer เน้นการใช้ Core Value ท่ีส าคญั Patient & Health FocusTeamworkLearning & ImprovementManagement by FactFocus on Result Evidence-based & Professional StandardCreativity & Innovation

• Clinical Tracer ช่วยให้เหน็ว่าเราใช้ Core Value & Concept ในชีวิตจริงโดยธรรมชาติอยู่แล้วอย่างไร

• ช่วยให้เราเหน็โอกาสท่ีจะใช้ Core Value & Concept เหล่าน้ีให้มากขึน้

7

ปัญหาการใช้ Clinical tracer

8

ปัญหาการใช้ Clinical tracer• การเลือกกลุ่มโรค ท่ีตอบโจทยข์อง รพ. :

- กลุ่มผูป่้วยส าคญั?

- ความสามารถหลกัของ รพ. ?

- เหมาะสมกบับริบท รพ.? (รพศ. , รพท. , รพช. ขนาดเลก็/ใหญ่ )

• การก าหนดเป้าหมาย ? : การประยกุตใ์ช้หลกัฐานทางวิชาการ , การเรียนรู้จากความเส่ียง/เหตกุารณ์ไม่พึงประสงคท่ี์ผา่นมา , การเรียนรู้จากความต้องการของผูป่้วย/ครอบครวั ,

การเรียนรู้จากกระบวนการ/ขัน้ตอนท่ีไม่เกิดคณุค่า น าสู่การปรบัปรงุ

• การใช้แนวคิด 3P ?

• กระบวนการพฒันาสะท้อนให้เหน็วงจร DALI ?

(Design , Action , Learning, Improve)

9

ปัญหาในการใช้ Clinical tracer

• การใช้ประโยชน์จากการตามรอยเพ่ือพฒันากระบวนการดแูล และระบบงาน ท่ีเก่ียวข้อง?

• การส่งเสริมบทบาทการท างานร่วมกนัของทีมสหวิชาชีพท่ีชดัเจน?

• ตามรอยกระบวนการดแูลเพียงบางกระบวนการ ?

• ทบทวนเพียงอบุติัการณ์ในรอบปีท่ีผา่นมา ?

• การติดตาม ก ากบัผลการพฒันา การใช้ประโยชน์จากตวัช้ีวดั ?

• ตวัช้ีวดัท่ีแสดงให้เหน็ถึง Clinical outcome ท่ีดีขึน้

10

ท ำไมตอ้ง Clinical Tracer

เพ่ือทบทวนการดแูลผูป่้วยแต่ละโรคในภาพรวม ในทกุองคป์ระกอบ

ทบทวนทัง้ข้อมลูสถิติ และการปฏิบติัจริงในพืน้ท่ี

เพ่ือน าไปสู่การพฒันาอย่างต่อเน่ือง และผลลพัธท่ี์ดีขึน้

11

Purpose เป้าหมายการดูแลของโรค / ระบบงาน

Pathway เสน้ทางที่จะตามรอย

Process-Normal วธิีการท างานในยามปกต/ิการสือ่สาร/สง่มอบ

การดูแลผูป่้วยที่เช่ือมโยงกบัหน่วยงาน ระบบงาน

Preparedness การเตรยีมพรอ้มรบัสถานการณ์ไม่ปกติ

กลุม่ผูป่้วยที่มีความเฉพาะ

ช่วงเวลาบางช่วง

สิง่แวดลอ้มที่ไม่พรอ้ม/ไม่เป็นไปตามคาด

อบุตักิารณ์ที่เคยเกดิ

Performance-Learning เรยีนรูจ้ากการประเมินและปรบัปรุง 12

Needs & Experienceof Patients

Evidence &Professional

StandardWaste

Safety

Learning by considering NEWS

Patient experience

Patient reported outcome measure

Efficiency gainValue to customer gain

RCA & human factor engineeringRisk monitoring

Compliance & outcome

Purpose

Process / Preparedness

Performance 13

14

เข้าสู่ระบบ ประเมิน วางแผน ดแูล จ าหน่าย ติดตาม

ส่ือสาร แลกเปล่ียนข้อมลู เสริมพลงั

บนัทึกข้อมลู ผลลพัธ์ทางคลินิก

ตามรอยกระบวนการดูแลผูป่้วย

จดุเร่ิม: สุม่ผูป่้วย, เลอืกกลุ่มโรคทีส่นใจขอบเขต: ตามเป็นรายบุคคล ตามผูป่้วยทัง้กลุ่มวิธีการ: เขา้ไปในสถานทีจ่รงิ, ทบทวนเวชระเบยีน, วเิคราะหข์อ้มลูในภาพรวม

ตามรอย (tracer) เพ่ือทบทวนระบบงานขององคก์รท่ีเก่ียวข้อง

- พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกท่ีใช้เป็นตวัตามรอยนัน้เก่ียวข้องกบัระบบหรือองคป์ระกอบส าคญัใด

- ทบทวนว่าจะท าให้ระบบหรือองคป์ระกอบนัน้มาเก้ือหนุนการดแูลสภาวะ/โรค นัน้ให้มากขึน้ได้อย่างไร

HR, MSO/NSO, IM, ICENV/EQIP/MR/DRUG/HHC

15

ตามรอยกระบวนการพฒันา

18

วดัท ัง้ในเชิงกระบวนการและเชิงผลลพัธใ์นภาพรวม

เครื่องช้ีวดัที่สะทอ้นความส าเรจ็ในการดูแลผูป่้วย ?

17

• น าประเดน็ส าคญัมาก าหนดเป้าหมายของการดแูลสภาวะน้ี• ก าหนดเครื่องช้ีวดัตามเป้าหมายและประเดน็ส าคญั• เลือกเครื่องช้ีวดัส าคญัในจ านวนท่ีเหมาะสม• ทบทวนว่าเคร่ืองช้ีวดัน้ีพอเพียงส าหรบั

– การติดตามความก้าวหน้าในการพฒันา– การวดัความส าเรจ็ในการดแูลผูป่้วย

• พิจารณาค าจ ากดัความของเคร่ืองช้ีวดัและวิธีการเกบ็ข้อมลู• พิจารณาแหล่งข้อมลูและการเกบ็ข้อมลูย้อนหลงั• น าเสนอข้อมลูด้วย run chart หรือ control chart ถ้าท าได้

เป้าหมายและเครื่องช้ีวดั

18

เป้าหมายและเครื่องช้ีวดั : มิติคณุภาพ

19

20

Access

Entry

Assessment Investigation

Diagnosis

Plan of Care Discharge Plan

Care of PatientReassess Communication Information &Empowerment

Discharge

Continuity of Care

Ac. AppendicitisEctopic PregAc MIHead InjuryUGIB

DMHTAsthmaStrokeBack pain

Drug abuseCA breastCRFSepsis

CVAHead InjuryCOPD

TB

Spinal Inj

UGIBDHFSepsisAlc wirhdraw

DHFStrokeSepsis

Multiple Trauma

Multiple TraumaHIV

จากผูป่้วยแต่ละรายสูก่ลุม่ผูป่้วย

จากกลุม่ผูป่้วยสูภ่าพรวมของการดูแลผูป่้วย

21

22

1. ระบโุรค/ระบบที่จะตามรอย

2. ระบ ุPurpose (Quality Dimension)

3. วเิคราะห ์Pathway/Flow/Value Stream Map

4. ระบ ุKey Risk/Quality Issue & ขัน้ตอนที่เกี่ยวขอ้ง

5. Process

6. Preparedness

7. Hand over (คณุภาพการสือ่สารและสง่มอบระหว่างขัน้ตอน/หน่วยงาน/วชิาชีพ)

8. Monitoring (หวัหนา้/ทมีน าที่ก ากบัดูแล)

9. Performance/Results (การเรยีนรู)้

10. กระบวนการพฒันา NEWS-HIM-BR

ขั้นตอนวางแผนการตามรอย

23

Detailed Planning What to Trace? 5P(1) ระบโุรค/ระบบท่ีจะตามรอย(2) ระบ ุPurpose (Quality Dimension) Purpose(3) วิเคราะห ์Pathway/Flow/Value Stream Map Pathway(4) ระบ ุKey Risk/Quality Issue & ขัน้ตอนท่ีเก่ียวข้อง(5) วางแผนตามรอยคณุภาพในกระบวนการท่ีวิเคราะหไ์ว้

Patient care process

Support process

Process(6) วางแผนตามรอยคณุภาพในลกัษณะการเตรียมพร้อมรบัสถานการณ์ Preparedness

(7) วางแผนตามรอยคณุภาพในการส่ือสารและส่งมอบ

(Hand over)(8) วางแผนตามรอยระบบ Monitoring โดยหวัหน้า/ทีมน าท่ีก ากบัดแูล

(9) วางแผนตามรอยผลลพัธ ์(Performance/Results) และการเรียนรู้ Outcome Performance

(10) วางแผนตามรอยกระบวนการพฒันา NEWS-HIM-BR Quality process

กระบวนการ: การดแูลผูป่้วยโรค……..

เป้าหมาย: .........

ขัน้ตอน/flow:

Key Risk/Quality Issue

Trace Process ท าอย่างไรรบัมือกบัปัญหาอย่างไร

ส่งต่อกนัอย่างไร (Hand over)

Trace Result

Trace Monitoring ติดตามก ากบัขัน้ตอนท่ีส าคญัอย่างไร

ประเมินผลลพัธว่์าเป็นไปตามเป้าหมายของกระบวนการอย่างไร

Trace Quality Process มีการพฒันากระบวนการอย่างไรบา้ง เช่น ....

Entry

24

Assess

Investigate

Diagnosis

Inform

Plan

Care Delivery

Discharge Plan

Empower Continuing Care

Reassess

วธิีการที่จะรบัรูข้อ้มูลในประเด็นส าคญั

1. Review Documentation : เอกสารที่เกีย่วขอ้งกบักระบวนการตัง้แต่ตน้จนจบ , เวชระเบยีน

ผูป่้วย

2. Interview & Listening :

- พจิารณาจดุต่างๆที่ตวัตามรอยจะตอ้งผ่านไป หรอืกระบวนการที่จะเกดิข้ึน

- พจิารณาว่า ตรงนั้นมีประเด็นใดน่าสนใจ หรอืมีประเด็นที่จะเกดิ Pitfall อะไร

- ชวนเจา้ของกระบวนการเลา่ใหฟ้งัว่ามีการปฏบิตัใินขัน้ตอนนั้นอย่างไร

3. Observation Process & Procedure :

- สงัเกตการปฏบิตังิานว่าสอดคลอ้ง เป็นไปตามมาตรฐาน / แนวทางฯ หรอืไม่ อย่างไร ?

- สงัเกตรูปธรรมของสิง่ที่ดูกวา้งๆ เลอืกบางกลุม่/บางอย่างในการตามรอย

4. Recording : ขอดูเอกสารที่เกีย่วขอ้งกบักระบวนการที่เกดิข้ึน

25

กิจกรรม

• 1. โรค/หตัถการ/กลุ่มเป้าหมาย ?

• 2. ประเดน็ส าคญัของโรคน้ี 3-5 ประเดน็ ? (จาก NEWS)

• 3. เป้าหมายของการดแูลผูป่้วยกลุ่มน้ี ? (ตามประเดน็ส าคญั)

• 4. ตวัช้ีวดัส าคญั ? (ตามเป้าหมาย)

• 5. หน่วยงานท่ีจะตามรอย ?

• 6. กระบวนการดแูลผูป่้วยเพื่อบรรลเุป้าหมาย ขัน้ตอนใดท่ีส าคญั?

• 7. ระบบหรือองคป์ระกอบอ่ืนๆ ท่ีส าคญัเพื่อบรรลเุป้าหมาย มีอะไร?

• 8. กระบวนการพฒันาคณุภาพ ควรใช้แนวคิดและเครือ่งมืออะไรบา้ง ?

26

Purpose Process Performance

จะท าใหด้ีข้ึนไดอ้ยา่งไร

5P กบัการตามรอยโรค……

1.

Pathway Process ระบบงานท่ีเก่ียวข้อง

ความเส่ียงส าคญั1.

1.

Purpose Process Performance

จะท าใหด้ีข้ึนไดอ้ยา่งไร

ตวัอยา่ง 5P กบัการตามรอยผูป่้วยกินยาฆ่าตวัตาย

1) ช่วยให้รอดชีวิต 2) ป้องกนัการฆ่าตวัตายซ า้3) ป้องกนั Complication อ่ืนๆ4) ส่งเสริมให้ครอบครวัสามารถ

ดแูลต่อเน่ืองได้

เชิงกระบวนการเชิงผลลพัธใ์น

ภาพรวมมีการรบัรู้และน าข้อมลูมาใช้ประโยชน์

ในการพฒันาอย่างไร

Preparedness

ความเสีย่งส าคญั?

Pathway Process ระบบงานท่ีเก่ียวข้อง

ER วินิจฉัย รกัษา( ล้างท้อง ,การให้ยา Antidote) HR MSO NSO LAB Drug

ICU ให้การรกัษา , การใช้เคร่ืองช่วยหายใจ , Reassess Drug , IC , HR , MSO , NSO

หอผูป่้วย ให้การรกัษา ,Reassess , Discharge plan , Empower, Post D/C care HR , MSO, NSO , MR /IT , COC

28

Purpose Process Performance

จะท าใหด้ีข้ึนไดอ้ยา่งไร

ตวัอยา่ง 5P กบัการตามรอยโรค Stroke

1 ) การเข้าถึงการรกัษาทนัเวลา2) วินิจฉัยรกัษา ทนัเวลา3) ปลอดภยั – ลด complication4] ดแูลตนเองได้ ไม่กลบัเป็นซ า้ (กลุ่มเส่ียง-กลุ่มป่วย)

Onset to drugDoor to CT

Complication rate..Control risk factor

Rehab outcomequality of lifeการใช้ยา

Complication post D/C

Pathway Process ระบบงานท่ีเก่ียวข้อง

ER การเข้าถึง (รบั-ส่งต่อ Pre-hospital care , คดักรอง วินิจฉัย ส่งต่อ (refer in/out) EMS , IT , HR

X-RAYS INVESTIGATE EQ, HR, Clinical policy

ICU รกัษา , Reassess Drug

หอผูป่้วย Reassess , Discharge plan , Post D/C care HR , NSO , MR , COC

HHC Post D/C care , Rehab. MR / IT , COC

กายภาพ Rehab program

OPD Empower กลุ่มเส่ียง / กลุ่มป่วย (ประเดน็ : ยา ,อาหาร ,Early warning sign)

บทสรุป

• การสรุปบทเรยีน Clinical tracer ไม่ใช่การเขียนเอกสารวชิาการเรื่องเทคนิคการ

ดูแลผูป่้วย

• สิง่ที่สนใจ คอื กระบวนการคณุภาพ เป็นเรื่องที่แสดงใหเ้หน็ภาพรวมของการ

ดูแลผูป่้วยว่าสอดคลอ้งกบัปญัหาและความตอ้งการผูป่้วยเพยีงใด ?

• ระบบการท างานเพือ่บรรลเุป้าหมายและหลกีเลี่ยงความเสีย่งไดร้บัการออกแบบไว ้

อย่างไร ? มีการควบคุมอย่างไร ?

• ประเด็นคุณภาพและความเสีย่งส าคญัคอือะไร ?

• มีการตดิตามประเมินผลอย่างไร ? ผลลพัธเ์ป็นอย่างไร ?

• น าผลมาใชป้รบัปรุงต่อเน่ืองอย่างไร ?

• มีการใชเ้ครื่องมือและแนวคดิการพฒันาคณุภาพอย่างไร ?30

System Tracer : การตามรอยระบบงานตามมาตรฐาน

31

32

33

34

35

36

37

ตวัอย่างการตามรอยระบบ IC : Clean Disinfect Sterilize

เป้าหมาย : มีการปฏบิตัทิี่ถกูตอ้ง เหมาะสม

ขัน้ตอน/flow:

Key Risk/Quality Issue

Trace Process ท าอย่างไรรบัมือกบัปัญหาอย่างไร

ส่งต่อกนัอย่างไร

Trace ResultTrace Monitoring ติดตามก ากบัขัน้ตอนท่ีส าคญัอย่างไร

ประเมินผลลพัธว่์าเป็นไปตามเป้าหมายของกระบวนการอย่างไร

Trace Quality Process มีการพฒันากระบวนการอย่างไรบา้ง เช่น ....

น าสง่ Set

ที่ใชแ้ลว้

รบั set จาก

หน่วยงาน

Clean

Pack

Sterilize

ตรวจสอบ

พกัรอกอ่นจา่ย

น าสง่

หน่วยงาน

จดัเกบ็

(Hand over)

Lean-Waste reduction ,

Risk management :Visual management ,

Innovation, EBP: Protocol application , etc.

38

กจิกรรม : วางแผนตามรอยระบบงาน

• เลอืกมาตรฐานมา 1 ขอ้

• ศึกษามาตรฐาน พจิารณาว่าอะไรคอืเป้าหมายของมาตรฐาน

• พจิารณา process flow ของมาตรฐาน เสน้ทางที่จะตามรอย ประเด็นที่จะใชต้ามรอย

• วเิคราะหจ์ุดส าคญัที่ควรมีการ monitor และวธิีการที่จะ monitor(process monitoring)

และจะใชอ้ะไรเป็นตวัช้ีวดัเพือ่ประเมินการบรรลเุป้าหมายของมาตรฐาน

39

40

กระบวนการ: การจดัการขยะติดเช้ือ

เป้าหมาย: เพ่ือความปลอดภยั ลดโอกาสปนเป้ือนและแพร่กระจายเช้ือ ขัน้ตอน/flow:

Key Risk/Quality Issue

Trace Process ท าอย่างไรรบัมือกบั

ปัญหาอย่างไร

ส่งต่อกนัอย่างไร

Trace Result

Trace Monitoring ติดตามก ากบัขัน้ตอนท่ีส าคญัอย่างไรประเมินผลลพัธว่์าเป็นไปตามเป้าหมายของกระบวนการอย่างไร

Trace Quality Process มีการพฒันากระบวนการอย่างไรบา้ง เช่น ....

ก ำหนดประเภท

แนวทำงปฏิบตัิ

สื่อสำร/สนบัสนนุอปุกรณ์

คดัแยก

ขนย้ำยสูอ่ำคำรพกั

จดัเก็บท่ีอำคำรพกั

บริษัทรับก ำจดั

ด ำเนินกำรก ำจดัตำมมำตรฐำน

จดัเก็บ

41

42

หวัใจส าคญัของการตามรอย

• การเข้าไปดสูถานท่ีจริง• ความผิดพลาดคือมุ่งเน้นท่ีจะเขียนรายงานตามรอยส่งสรพ.

• กดัไม่ปล่อยจนกว่า– จะเหน็องคป์ระกอบท่ีเก่ียวข้องทัง้หมด– เหน็ทางออกท่ีสร้างสรรค์– เหน็ผลลพัธข์องการเปล่ียนแปลง