บทท��3

ท�นตกรรมรากเท�ยม

(Dental Implantation)

Dental Implant คื�อ สิ่��งท��น�ามาปร�บสิ่ภาพในช่�องปาก เพ��อให้�เห้มาะสิ่มก�บการใสิ่�ฟั�น อาจท�าได้� โด้ย การฝั�งในกระด้%ก ฝั�งลงในรากฟั�น ห้ร�อฝั�งลงใต�เห้ง�อก

คื'ณสิ่มบ�ต�เบ�)องต�นของวั�สิ่ด้'ท��ใช่�ท�า Implant

ท�าจากสิ่ารท��ไม�ม�ช่�วั�ต ม�คืวัามเข�าก�นได้�ทางช่�วัภาพก�บร�างกาย สิ่ามารถคืวับคื'มร%ปร�างให้�เป-นไปตามท��ต�องการได้�

ช่น�ด้ต�าง ๆ ของ Implant

Endodontic pin

Subperiosteum implant

Endosseous implant

Intra-mucosal implant

คืวัามห้นาแน�นของกระด้%กในระด้�บต�าง ๆ

Dense compact bone (D-1) เป-นกระด้%กท�� ม�คืวัามห้นาแน�นมาก ม�กพบได้�ท�� ขากรรไกรล�างด้�านห้น�า (anterior mandible) ถ�าฝั�งรากเท�ยมบร�เวัณน�) จะต�องใช่�เวัลาใน

การเก�ด้ bone remodeling ประมาณ 5 เด้�อน

Dense to thick porous compact and coarse trabeculae bone (D-2)

ประกอบด้�วัย dense to porous compact bone อย%�ด้�านนอก และcoarse trabeculae bone ด้�านใน พบมากท��บร�เวัณสิ่�วันห้น�าและสิ่�วันห้ล�งของ

กระด้%กขากรรไกรล�าง ม�กน�ยมฝั�งรากเท�ยมลงในกระด้%กประเภทน�) จะใช่�เวัลาในการเก�ด้ bone remodeling ประมาณ 4 เด้�อน

Porous compact and fine trabeculae bone (D-3) ประกอบด้�วัย thinner porous compact bone และ fine

trabeculae bone พบได้�ท��บร�เวัณ ด้�านต�ด้ร�มฝั0ปากของกระด้%กขากรรไกรบน และบร�เวัณสิ่�น

เห้ง�อกล�าง ถ�าฝั�งรากเท�ยมบร�เวัณน�)จะใช่�เวัลาในการเก�ด้ bone remodeling ประมาณ 6 เด้�อน

Fine trabeculae bone (D-4) ม�คืวัามห้นาแน�นของกระด้%กบางมาก พบมาก ท�� posterior of maxilla ถ�าฝั�งรากเท�ยมบร�เวัณน�)ใช่�เวัลาในการห้ายของกระด้%กประมาณ

5 เด้�อน

การประเม�นกระด้%กในการฝั�งรากเท�ยม (available bone) จะพ�จารณาจาก

คืวัามกวั�างของกระด้%กรอบรากฟั�น (width) คืวัรม�เห้ล�อล�อมรอบรากเท�ยมอย�างน�อย 0.5 – 1 mm.

คืวัามสิ่%งของกระด้%ก (height) วั�ด้จาก crest of edentulous ridge ไปถ1ง ต�าแห้น�งสิ่�าคื�ญท��ฝั�งลงไปไม�ได้� เช่�น ในขากรรไกรล�างด้�านห้ล�งเป-น mandibular canal ใน

ขากรรไกรล�างด้�าน ห้น�าเป-น inferior border ของกระด้%กขากรรไกรล�าง ขากรรไกรบนด้�าน ห้ล�งเป-น maxillary sinus ในขากรรไกรบนด้�านห้น�าเป-น maxillary nasal

nares โด้ยพ�จารณาจากภาพถ�ายร�งสิ่� panoramic เป-นเกณฑ์4 คืวัามยาวัของบร�เวัณท��จะฝั�งรากเท�ยม (length) เป-นคืวัามยาวัท��วั�ด้ในแนวั mesio –

distal คืวัามเอ�ยง เป-นม'มท��วั�ด้ระห้วั�างคืวัามเอ�ยงของรากฟั�นก�บ occlusal plane

สิ่�ด้สิ่�วันระห้วั�าง crown-implant body เป-นคืวัามสิ่%งของ crown วั�ด้จากincisal edge ไปถ1ง crest ของกระด้%กสิ่�นเห้ง�อกปกต� คื�าไม�คืวัรมากกวั�า 1 ถ�าคื�าน�)มาก

แสิ่ด้งวั�ารากเท�ยมม�ขนาด้สิ่�)นกวั�า crown และการร�บแรงจะด้�อยลง

สิ่��งท��คืวัรประเม�นก�อนการฝั�งรากเท�ยม

Dental History Clinical examination

Radiographic view

Periapical film

OPG

Occlusal film

Lateral cephalogram

Computed tomography (CT) scan

4. Study cast

5. Photograph

Endosseous implant

คื�อ รากเท�ยมท��ฝั�งล1กลงไปในกระด้%กแทนรากฟั�นธรรมช่าต� และเป-นห้ล�กย1ด้สิ่�าห้ร�บรองร�บabutment ของฟั�นปลอมต�อไป

แบ�งออกเป-น 2 ล�กษณะ

1. Blade plate form implants ม�ล�กษณะแบน บางในแนวั bucco – lingual ป�จจ'บ�นลด้คืวัามน�ยมการใช่�ไปแล�วั

2. Root form implants ร%ปร�างเห้ม�อนรากฟั�น ม� 3 ช่น�ด้

2.1 Cylinder ห้ร�อ press fit root form ม�ร%ปร�างตรงทรงกระบอก ไม�เป-น เกล�ยวัจะฝั�งลงในกระด้%กท��กรอแต�งไวั�โด้ยใช่�แรงกด้ ห้ร�อด้�นเข�าไป

2.2 Screw root form ร%ปร�างเป-นเกล�ยวั ท�าให้�ย1ด้ต�ด้ก�บกระด้%กได้�ด้�ข1)น

2.3 Combination ม�ล�กษณะท��เป-น cylinder และ screw อย%�ในอ�นเด้�ยวัก�น

Screw or cylinder implant

สิ่�วันต�าง ๆ ของรากเท�ยมช่น�ด้น�)ประกอบด้�วัย

Implant body เป-นสิ่�วันท��ฝั�งลงในกระด้%ก

First stage cover screw ใช่�สิ่�าห้ร�บป7ด้ด้�านบนของ implant body เพ��อป8องก�นกระด้%กห้ร�อเน�)อเย��ออ�อนเข�าไปในรากเท�ยม

Second stage permucosal extension Abutment เป-นสิ่�วันท��อย%�ต�อจาก Implant body ใช่�รองร�บฟั�นปลอม

Hygiene cover screw ใช่�ป7ด้สิ่�วันบนของ abutment ในระห้วั�างรอการใสิ่�ฟั�น เพ��อป8องก�น debris และ calculus

Transfer coping ใช่�สิ่�าห้ร�บลงไปบน implant body ก�อนท��จะพ�มพ4ปาก เพ��อให้�ได้�ต�าแห้น�งท��แน�นอนของรากเท�ยม

Implant analog ใช่�เป-นต�วัแทน implant body โด้ยใสิ่�ลงไปในimpression

Coping ใช่�เป-นสิ่�วันเช่��อมต�อระห้วั�าง abutment และฟั�นปลอม

Coping screw ห้ร�อ prosthesis screw ใช่�ย1ด้ฟั�นปลอมห้ร�อ supra-structure ให้�ต�ด้แน�นก�บ abutment

ข�)นตอนสิ่�าคื�ญในการฝั�งรากเท�ยมร�วัมก�บการใสิ่�ฟั�น

Examination and treatment planning

Explanation and consent form

Surgical guide, radiographic examination

Implant insertion

Healing period (osteointegration)

Uncovering

Prosthesis

Recall

ห้ล�กการพ�)นฐานในการผ่�าต�ด้ฝั�งรากเท�ยม

Sterility and aseptic technic

Good access

Direct visualization

Gentle handling

Trained dental assistants

Experienced surgeon

การผ่�าต�ด้ฝั�งรากเท�ยมช่น�ด้ screw implant ห้ร�อ cylinder implant

รายละเอ�ยด้ท��จะกล�าวัต�อไปน�)เป-นการฝั�งรากเท�ยมในระบบ branemark

Incision

ให้�ลง incision คื�อนมาทางด้�าน buccal เล;กน�อย เป7ด้ mucoperiosteum flap

Locating the implant receptor site

วัาง surgical stent ลงบนสิ่�นเห้ง�อก เพ��อห้าต�าแห้น�งท��จะฝั�งรากเท�ยมตามท��วัางแผ่นไวั�

Preparign the receptor site

เร��มใช่� guide drill กรอน�าลงไปก�อน จากน�)นใช่� twist drill กรอจนถ1งคืวัามล1กเท�าก�บ คืวัามยาวัของรากเท�ยมท��จะฝั�ง ในขณะท�าการกรอกระด้%กต�องม�การพ�นน�)าท�)ง internal และ

external irrigation ถ�าต�องม�การฝั�งต�าแห้น�งรากเท�ยมใกล� ๆ ก�น คืวัรกรอต�าแห้น�งท��อย%� ก1�งกลางก�อนแล�วัน�า direction indicator ใสิ่�ไวั�ในช่�องท��เจาะร%ไวั� แล�วัเร��มกรอต�าแห้น�งท��อย%�

distal ต�อไปโด้ยอาศั�ยแนวัขนานก�บ direction indicator เป-นเกณฑ์4

ใช่� pilot drill กรอเพ��อขยายขอบบนของช่�องกระด้%กท��กรอไวั�ก�อน และใช่� twist drill ขนาด้ให้ญ�กรอลงไปจนได้�คืวัามล1กเท�าคืวัามยาวัของรากเท�ยมท��จะฝั�ง

ใช่� countersink กรอเพ��อเตร�ยมขอบกระด้%กด้�านบน เพ��อให้�รากเท�ยมคืงย1ด้อย%�ก�บสิ่�วันของcortical plate สิ่�วันบน และช่�วัยรองร�บ cover screw ท��จะป7ด้บนต�วัรากเท�ยมได้�ด้�ข1)น

ใช่� slow speed contraangle handpiece ก�บ titanium tap เพ��อเตร�ยมช่�องกระด้%กให้�เป-นเกล�ยวัรองร�บรากเท�ยมต�อไป

ไม�คืวัรด้%ด้เล�อด้ออกจากช่�องกระด้%กท��เตร�ยมไวั� น�ารากเท�ยมมาใสิ่�ในช่�องกระด้%กน�) โด้ยใช่� slow speed handpiece ในช่�วังแรกไม�คืวัรจะฉี�ด้พ�นน�)าจนกวั�า horizontal canal ของรากเท�ยมเข�าไปจนถ%กต�าแห้น�งด้�แล�วั

เม��อฝั�งรากเท�ยมเสิ่ร;จให้�ใช่� fixture wrench ข�นบนรากเท�ยมอ�กคืร�)งเพ��อท�าให้�แน�น น�าfixture mount บนรากเท�ยมออกให้�ห้มด้ แล�วัป7ด้ด้�านบนของรากเท�ยมแต�ละอ�นด้�วัยcover screw คืวัรป7ด้ให้�แนบสิ่น�ทก�บรากเท�ยม เพ��อป8องก�นไม�ให้�ม�การเจร�ญของเน�)อเย��อเข�าไปในรากเท�ยม

Final closing

เย;บแผ่ลป7ด้ให้�สิ่น�ทด้�วัยวั�ธ� horizontal mattress ใช่� silk 3-0 ท�)งน�)ไม�คืวัรให้�ฝั0เย;บ วัางอย%�บน cover screw โด้ยตรง น�ด้ผ่%�ป>วัยกล�บมาต�ด้ไห้มอ�ก 1 สิ่�ปด้าห้4 และไม�คืวัรให้�ผ่%�ป>วัย

ใสิ่�ฟั�นบร�เวัณน�)อย�างน�อย 2 สิ่�ปด้าห้4

Immediate implant

คื�อ รากเท�ยมท��ใสิ่�แทนรากฟั�นธรรมช่าต� โด้ยจะฝั�งลงในกระด้%กท�นท�ห้ล�งจากถอนฟั�นออกไป

ข�อบ�งใช่�

ฟั�นต�องไม�ม�รอยโรคืปลายราก ฟั�นต�องไม�ม�การต�ด้เช่�)อ ฟั�นซี่��น� )นต�องไม�ม�สิ่ภาวัะของโรคืปร�ท�นต4ร�วัมด้�วัย

ร%ปร�างของ immediate implant จะม� 2 ล�กษณะ คื�อ แบบ taper และ แบบthread

คืวัามยาวัของ implant ท��จะฝั�งจะต�องม�คืวัามยาวัเพ�ยงพอท��จะท�าให้�เก�ด้ bone anchorage มากท��สิ่'ด้ และจะต�องม�อ�ตราสิ่�วันระห้วั�าง crown ก�บ implant ท��เห้มาะสิ่ม

การฝั�ง implant ในบางกรณ�ขนาด้ของ implant body ม�ขนาด้ไม�พอเห้มาะก�บกระด้%ก เบ�าฟั�นท��ถ%กถอนไป จะใช่� bone graft เข�าไปใสิ่�ในเบ�าฟั�นจนเต;มช่�องวั�าง

ในบางกรณ�จะใช่� osteotom ขยายเบ�าฟั�นโด้ยใช่�แรงจากม�อท�นตแพทย4ร�วัมก�บ mallet ขยายเบ�าฟั�น เร��มจากขนาด้เล;กไปห้าขนาด้ให้ญ� น�ยมใช่�ในบร�เวัณท��กระด้%กไม�ห้นาแน�น วั�ธ�น�)จะได้�

receptor site ท��ม�ขนาด้เห้มาะสิ่มก�บ implant body ท��จะใสิ่�ลงไป

นอกจากน�)ย�งแบ�ง immediate implant ได้�เป-น 2 แบบ ตามข�)นตอน คื�อ

One stage คื�อ การใสิ่� implant และ prosthesis ใน visit เด้�ยวัก�น

Two stage คื�อ การใสิ่� implant ท�นท�ห้ล�งถอนฟั�น แล�วั ท�)งระยะเวัลาเพ��อรอให้�ม�การห้าย ของแผ่ลและม�การย1ด้ต�ด้รากเท�ยมก�บกระด้%กอย�างสิ่มบ%รณ4 โด้ยม�ระยะเวัลา 4 – 6 เด้�อน แล�วัจ1งมาใสิ่�

Prothesis ใน visit ต�อไป

ข้�อดี�

- ลด้ข�)นตอนการท�างาน

- สิ่ามารถร�กษาร%ปร�างเห้ง�อกบร�เวัณท��ถ%กถอนไปได้�ด้�

ข้�อเสี�ย

- ท�นตแพทย4ผ่%�ท�าจะต�องม�คืวัามช่�านาญทางด้�านน�)อย�างมาก

ภาวัะแทรกซี่�อนห้ล�งการผ่�าต�ด้ฝั�งรากเท�ยม

Hemorrahage & Hematoma

คืวัรป8องก�นไม�ให้�ม�เล�อด้ออกมากห้ล�งการผ่�าต�ด้ โด้ยจ�ด้การห้�ามเล�อด้ห้ล�งผ่�าต�ด้ให้�เสิ่ร;จสิ่�)น

การร�กษา

- ประคืบด้�วัยคืวัามเย;นข�างแก�มห้ล�งผ่�าต�ด้ท�นท�

คืวัรให้�ยาปฎิ�ช่�วันะป8องก�นการต�ด้เช่�)อซี่�)า

Edema

คืวัรระล1กไวั�เสิ่มอวั�า จะต�องผ่�าต�ด้ด้�วัยคืวัามระม�ด้ระวั�งและน'�มนวัล เม��อเก�ด้อาการบวัมอาจท�าให้�แผ่ลแยกตามมาได้�

คืวัรรอให้�ม� granulation tissue formation และ reepithelization และม�การห้ายของแผ่ลแบบ secondary healing

Early infection

อาการแสิ่ด้งคื�อ ปวัด้ บวัม ม�ห้นอง คืวัรต�ด้ไห้มออกเพ��อให้�ม�การระบาย ล�างแผ่ลท'กวั�น

ถ�าม�ไข�คืวัรให้�ยาปฎิ�ช่�วันะด้�วัย

รอให้�ม�การห้ายของแผ่ลแบบ secondary healing

Wound margin dehiscence, mucosal perforation

เก�ด้จากการเย;บแผ่ลต1งเก�นไป เล�อด้ไห้ลเวั�ยนไม�สิ่ะด้วัก ท�าให้�ขอบแผ่ลตายและแยกออกจากก�น

คืวัรล�างแผ่ลให้�สิ่ะอาด้ด้�วัย H2O2 และทาด้�วัย antibiotic paste

ให้�ผ่%�ป>วัยล�างแผ่ลท'กวั�นด้�วัย chlorhexidine mouth wash

ถ�าม�สิ่�วันของ mucosal ท��แยกจากก�นเผ่ยให้�เห้;นรากเท�ยมในช่�วังท��เป-น primary healing คืวัรเย;บแผ่�นเห้ง�อกให้ม� เพ��อป8องก�นไม�ให้�เก�ด้ peri-implant boneloss

Surgical emphysema

สิ่าเห้ต'

- ใช่�ห้�วั hand piece ท��ข�บเคืล��อนด้�วัยลม

เย;บแผ่ลไม�ด้�พอ

อาการ - ม�การบวัมท�นท� คืล�าด้%ม�เสิ่�ยงกรอบแกรบ

การร�กษา - ใช่�การประคืบด้�วัยคืวัามเย;น

Implant mobility

สิ่าเห้ต' - ม�การต�ด้เช่�)อ ท�าให้�รากเท�ยมย1ด้แน�นก�บกระด้%ก

การร�กษา - แก�ไขโด้ยน�ารากเท�ยมออกเพ��อไม�ให้�เก�ด้การละลายของกระด้%กต�อไป

ข�อสิ่อบท�ายบท

1. คืวัามห้นาแน�นของกระด้%กบร�เวัณสิ่�นเห้ง�อกท��จะฝั�งรากเท�ยมม�อ�ทธ�พลต�อสิ่��งต�อไปน�) ยกเวั�นข�อใด้

Implant design

Surgical approach

Healing time

Initial progressive bone loading

Biocompatible implant surface

2. คืวัามกวั�างของกระด้%ก (bucco – lingual) ท��จะร�บการฝั�งรากเท�ยมช่น�ด้endosseous implant ในขากรรไกรล�าง คืวัรห้นาอย�างน�อยเท�าใด้

5 ม�ลล�เมตร

6 ม�ลล�เมตร

7 ม�ลล�เมตร

8 ม�ลล�เมตร

9 ม�ลล�เมตร

3. วั�ธ�การห้าคืวัามกวั�างและคืวัามสิ่%งของสิ่�นเห้ง�อกเพ��อเตร�ยมการสิ่�าห้ร�บการฝั�งรากเท�ยม วั�ธ�ใด้เป-นวั�ธ�ท��ด้�ท��สิ่'ด้

OPG in combination with metal position marker

OPG with occlusal view

Lateral cephalometric

Computer tomography

Bone mapping

4. การฝั�งรากเท�ยมช่น�ด้ screw implant ในขากรรไกรล�าง คืวัรให้�ม� safety zone อย%�เห้น�อ inferior alveolar canal อย�างน�อยประมาณเท�าใด้ จ1งจะปลอด้ภ�ยท��สิ่'ด้

1 ม�ลล�เมตร

1 – 1.5 ม�ลล�เมตร

1 – 2 ม�ลล�เมตร

2 ม�ลล�เมตร

2.5 ม�ลล�เมตร

5. ในการผ่�าต�ด้เพ��อฝั�งรากเท�ยม เพ��อให้�เก�ด้ผ่ลด้�ท��สิ่'ด้คืวัรม�องคื4ประกอบด้�งน�) ยกเวั�นข�อใด้

Sterile operating conditions

Low torque, low speed handpiece

Internal & external irrigation

Intermittent drilling technique

Avoidance of excessive force during preparation

เอกสิ่ารอ�างอ�ง

Babbush CA. : Surgical Atlas of Dental Implant Technique. W.B. Saunder Company Philadelphia, London. Toronto 1980.

Cranin A.N. Oral Implantology Springfield III Charles C. Thomas. Publisher 1970.

Driskell TD : History of implants J.Calif Dent Assoc 1987; 15: 16-25.

Mckinney R.V. : Endosteal dental implants. Mosby year book, Inc St5.Louis 1991.

Misch CE. : Contemporary implant dentistry. Mosby year book : 1993.

Schroeder A., Sutter F., Buser D., Krekeler G. : Oral Implantology Thieme Medical Publishers, Inc. New York 1996.

Spiekermann H. : Implantology Thieme Medical Publishers, Inc. Stuttgart 1995.