THROMBOSES ET CANCERCAS CLINIQUECAS CLINIQUECAS CLINIQUECAS CLINIQUE

A.Abdelouahab,H.Guendouz, A.Abdelouahab,H.Guendouz, W.Chetibi,F.Rezzoug,L.Bachiri, A.BendibW.Chetibi,F.Rezzoug,L.Bachiri, A.Bendib

CPMC/SENOLOGIECPMC/SENOLOGIEFMC/2010FMC/2010

HDMHDM

Melle A.Nadia Melle A.Nadia 27ans,88 Kg/1m6827ans,88 Kg/1m68Kc du seinKc du sein DT 1995 DT 1995 (Mère traitée à 40 ans en 1992)(Mère traitée à 40 ans en 1992)Kc du seinKc du sein DT 1995 DT 1995 (Mère traitée à 40 ans en 1992)(Mère traitée à 40 ans en 1992)MC après extempo MC après extempo (bifocalité)(bifocalité)Histo: CCI,3cm ,Gde I,11NHisto: CCI,3cm ,Gde I,11N--, , EV+,RH+EV+,RH+

H ( P )H ( P )RTH (CMI,CSC et PT)RTH (CMI,CSC et PT)HormonothérapieHormonothérapie

KcKc du sein chez la mère à du sein chez la mère à 40 ans 40 ans et chez la et chez la fille à fille à 27 ans = histoire héréditaire probable27 ans = histoire héréditaire probablefille à fille à 27 ans = histoire héréditaire probable27 ans = histoire héréditaire probable

11--Comment confirmer cette hypothèse?Comment confirmer cette hypothèse?

a) Dosage des marqueurs tumoraux a) Dosage des marqueurs tumoraux b) Simple interrogatoire b) Simple interrogatoire c)c) Test génétique(mutation) Test génétique(mutation) d) Type histologiqued) Type histologique

Le Le test génétiquetest génétique est le seul examen est le seul examen permettant de confirmer une prédisposition permettant de confirmer une prédisposition génétique au KCgénétique au KC (80%)(80%)génétique au KC génétique au KC (80%)(80%)

Mutation BRCA1 identifiée, patiente informée Mutation BRCA1 identifiée, patiente informée , p, psur son risque de sur son risque de rechuterechute (40 à 50%)(40 à 50%)

CHOMPRET A,NOGUES C,StoppaCHOMPRET A,NOGUES C,Stoppa--Lyonnet.Consultation doncogénétique pour cancer du Lyonnet.Consultation doncogénétique pour cancer du i P M d 2007 36 357i P M d 2007 36 357 6363sein.Presse Med 2007;36:357sein.Presse Med 2007;36:357--6363

EVOLUTION DE LA MALADIEEVOLUTION DE LA MALADIEEVOLUTION DE LA MALADIEEVOLUTION DE LA MALADIE

Reconstruction mammaire par Reconstruction mammaire par LGDA en1998LGDA en1998

Exérèse de récidive (ligne axillaire)Exérèse de récidive (ligne axillaire)RECONSTRUCTION MAMMAIRE

TRAMLambeau myocutané du muscle grd droit abdominal

Permet une abdominoplastie Cicatrice dissimulée

P é è l d h iExérèse de récidive (ligne axillaire) Exérèse de récidive (ligne axillaire) dte en 2002 et 2003dte en 2002 et 2003

Exérèse large avec vérification du Exérèse large avec vérification du creux axillaire pour 3creux axillaire pour 3èmeème récidive enrécidive en

Permet une exérèse large de peau thoracique

Tps op 5 h hospitalisation 15 jours

Fragilise la paroi abdominal

Problème en cas de désir de grossesse

N b CI t i bè i t i bd f di bètcreux axillaire pour 3creux axillaire pour 3 récidive en récidive en 20042004

Infection /retard de cicatrisationInfection /retard de cicatrisation

Nombreuses CI :trop minces, obèses ,cicatrice abd, fumeuses, diabète

Post op dominé:dleurs abd svt longues a disparaître : nécrose distal du lambeau: retard de cicatrisation abdominale:accidents thromboemboliques

Intervention lourde pour les patientes ,convalescence longue ,pénible

Irradiation du creux axillaireIrradiation du creux axillaire

Chimiothérapie/HormonoChimiothérapie/Hormono pour pour é 2005/2006é 2005/2006méta os en 2005/2006méta os en 2005/2006

Juillet 2006 /Important Juillet 2006 /Important lymphoedèmelymphoedème du Mb du Mb é ié i dtdt ll t d l i d Mb j ’à lll t d l i d Mb j ’à lsupérieur supérieur dtdt allant de la racine du Mb jusqu’à la allant de la racine du Mb jusqu’à la

main avec chaleur, rougeur et fièvre à 40main avec chaleur, rougeur et fièvre à 40

22--Quels sont les facteurs ayant favorisé ce Quels sont les facteurs ayant favorisé ce lymphoedèmelymphoedème??

a)a) Le poids de la maladeLe poids de la maladea)a) Le poids de la maladeLe poids de la maladeb)b) Le curage axillaireLe curage axillairec) c) La RTH axillaireLa RTH axillaire))d)d) La recidive,L’infection (ligne axillaire) La recidive,L’infection (ligne axillaire)

--LeLe lymphoedème lymphoedème (LO)du mbre supérieur(LO)du mbre supérieur--secondaire au TRT du Kc du seinsecondaire au TRT du Kc du sein

--15 à 20%15 à 20% des des ♀♀traitées pour un traitées pour un Kc Kc du seindu sein-- cause principale : cause principale : chirurgie axillairechirurgie axillaire

--(intérêt du GS)(intérêt du GS)

--L’obésitéL’obésité jouerait un rôle important si jouerait un rôle important si IMC ≥26IMC ≥26

Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel node biopsy to avoid axiliary dissection in breast cancer with clinically negative lymphSentinel node biopsy to avoid axiliary dissection in breast cancer with clinically negative lymph--nodes. Lancet 1997; 349: 1864nodes. Lancet 1997; 349: 1864--77

FACTEURS DE RISQUE DU LOFACTEURS DE RISQUE DU LO

KC N+IMC

TRAUMATISME RTHAXILLAIRE

INFECTIONAXILLAIRE

CURAGEGG

LO

AXILLAIRE

RECIDIVEGG

GG

Le délai d’apparition du LO (11ans), la persistance de la Le délai d’apparition du LO (11ans), la persistance de la d ul ur t d l’imp t nc s us TRT cl ssiqu f nt d ul ur t d l’imp t nc s us TRT cl ssiqu f nt douleur et de l impotence sous TRT classique font douleur et de l impotence sous TRT classique font suspecter une suspecter une récidiverécidive ou une ou une thrombose veineuse (TVP)thrombose veineuse (TVP)

33--Quel examen réalisez en première intention?Quel examen réalisez en première intention?

a) phlébographiea) phlébographieb)b) E hE h D l D l b)b) EchoEcho--Doppler Doppler c) Scanner du Mb sup c) Scanner du Mb sup d) Bilan d’hémostased) Bilan d’hémostased) Bilan d hémostased) Bilan d hémostase

DIAGNOSTIC DE TVPDIAGNOSTIC DE TVPDIAGNOSTIC DE TVPDIAGNOSTIC DE TVP

L’echo-Doppler :Examen de référence (sensibilité et spécificité≈98%) .Il permet de confirmer le diagnostic

visualisation de thrombus flottant dans la veine/ visualisation de thrombus dans la veinevisualisation de thrombus flottant dans la veine/ visualisation de thrombus dans la veine

La mesure du La mesure du TCK TCK et du et du TPTP--INRINR sont des sont des tests de tests de l bili él bili é f i é i df i é i dcoagulabilitécoagulabilité fait systématiquement avant de fait systématiquement avant de

commencer commencer le TRT anticoagulantle TRT anticoagulant

Séminaire de ThérapeutiqueSéminaire de Thérapeutique Le TOUQUET 21Le TOUQUET 21 22 juin 200222 juin 2002Séminaire de Thérapeutique Séminaire de Thérapeutique –– Le TOUQUET 21Le TOUQUET 21--22 juin 200222 juin 2002Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGEExpert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE

EpidémiologieEpidémiologieEpidémiologieEpidémiologie

Trousseau 1865 (Relation TVP et Cancer)Trousseau 1865 (Relation TVP et Cancer)MTEV concerne 4 à 20 % des patients atteints de cancerNEJM 1992 étude observationnelle de pop TVPNEJM 1992 étude observationnelle de pop TVPNEJM 1992 étude observationnelle de pop TVPNEJM 1992 étude observationnelle de pop TVP((2% 2ndaires,24% idiopathiques2% 2ndaires,24% idiopathiques dont 17% récidivantesdont 17% récidivantes))

Risque deTVP Risque deTVP x4x4 en cas de en cas de cancercancerx6 x6 en cas de en cas de chimiothérapiechimiothérapie et majoré si + et majoré si + TRT hormonauxTRT hormonaux, , chirurgie et cathéters veineux centraux chirurgie et cathéters veineux centraux Plus important au niveau des mbres inférieurs (90%).Plus important au niveau des mbres inférieurs (90%).Ne concerne qu’exceptionnellement le mbre supérieurNe concerne qu’exceptionnellement le mbre supérieurq p pq p p

The CLOTS Trials Collaboration.The CLOTS Trials Collaboration.EffectivenessEffectiveness of thighof thigh--lengh graduated compression stoking, Lancet 2009:373;1958lengh graduated compression stoking, Lancet 2009:373;1958--19651965

Thrombose et cancer/ facte rs fa orisantsThrombose et cancer/ facte rs fa orisantsThrombose et cancer/ facteurs favorisantsThrombose et cancer/ facteurs favorisants

ATCD

CHIRURGIE KC

ATCDP/M/F

IMCCHIRURGIE KC

RISQUE DETVP

CHIMIOHORMONOTVP

INFECTIONRECIDIVE

KC

L’echo-Doppler :mise en évidenced’une thrombose de la veine humérale associée à un LO sous cutané

44--Quelle est votre attitude thérapeutiqueQuelle est votre attitude thérapeutique??

a)a) HBPM+AVK dés j1 HBPM+AVK dés j1 (TP/INR+TCK)(TP/INR+TCK)

b)b) HBPM seuls HBPM seuls ) AVK l) AVK lc) AVK seulsc) AVK seuls

d) HBPM et AVK en différéd) HBPM et AVK en différé

TRT CLASSIQUE DE LA TVPTRT CLASSIQUE DE LA TVPTRT CLASSIQUE DE LA TVPTRT CLASSIQUE DE LA TVP

Initiation rapideInitiation rapide d’une anticoagulation pard’une anticoagulation parInitiation rapideInitiation rapide d une anticoagulation par d une anticoagulation par (HNF)(HNF) ou par ou par (HBPM)(HBPM)Relais précoceRelais précoce parpar (AVK)(AVK) avec pouravec pourRelais précoceRelais précoce par par (AVK)(AVK) avec pour avec pour objectif : INRobjectif : INR cible.cible.La durée de TRT varie entre trois et six moisLa durée de TRT varie entre trois et six moisLa durée de TRT varie entre trois et six moisLa durée de TRT varie entre trois et six mois

Notre patiente a été mise sous Notre patiente a été mise sous Lovenox 0,1U/Kg 2xj et sintrom Lovenox 0,1U/Kg 2xj et sintrom 1/2Cp /j 1/2Cp /j à dose curative avec surveillance clinique et à dose curative avec surveillance clinique et biologiquebiologique

Mandala M, Ferretti G, Cremonesi M, Cazzaniga M, Curigliano G, BarniMandala M, Ferretti G, Cremonesi M, Cazzaniga M, Curigliano G, BarniS. Venous thromboembolism and cancer: new issues for an old topic.S. Venous thromboembolism and cancer: new issues for an old topic.Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:65Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:65

QUOI DE NEUF CONCERNANT LE TRT DE QUOI DE NEUF CONCERNANT LE TRT DE LA TVP/KC ?LA TVP/KC ?//

TRT classique efficace si TVP sans KC associéTRT classique efficace si TVP sans KC associé

À l’inverse, il expose le patient cancéreux à un risque de À l’inverse, il expose le patient cancéreux à un risque de récidives et de complications hémorragiquesrécidives et de complications hémorragiques 3 à 6 fois 3 à 6 fois supérieur à celui des patients non cancéreuxsupérieur à celui des patients non cancéreuxsupérieur à celui des patients non cancéreux. supérieur à celui des patients non cancéreux.

Calligaro et al: 30,4 %Woodruff : 35 % Debourdeau et al :13%

Ces complications peuvent être expliquées par la difficulté de Ces complications peuvent être expliquées par la difficulté de maintenir un INR entre 2 et 3 sous AVK en cas de KC associémaintenir un INR entre 2 et 3 sous AVK en cas de KC associé

Debourdeau, et al.Classical anticoagulant treatment of venous thromboembolic disease incancer patients. A retrospective study of 71 patients. Rev Med Interne1996;17(3):207–12.

Hutten BA,. Incidence Hutten BA,. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications amongof recurrent thromboembolic and bleeding complications amongpatients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalizedpatients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized

AVK / HBPMAVK / HBPMDeux études ont montré la supériorité de HBPM/AVK (Meyer/Lee)Deux études ont montré la supériorité de HBPM/AVK (Meyer/Lee)

**MeyerMeyer ll 21 1 %21 1 % des patients du groupedes patients du groupe « warfarine »« warfarine »**MeyerMeyer et al et al 21,1 %21,1 % des patients du groupe des patients du groupe « warfarine »« warfarine »10,5 % 10,5 % des patientsdes patients du groupe du groupe « enoxaparine »« enoxaparine »

(saignement(saignement important ou une important ou une récidive thrombotique)récidive thrombotique)

Lee Lee AY et alAY et al 17%17% des patients du groupe des patients du groupe «« coumadine »coumadine »9%9% des patients du groupedes patients du groupe / / « dalteparine »« dalteparine »p g pp g p // pp

((Résultats similairesRésultats similaires en terme de en terme de récidive thrombotique)récidive thrombotique)

Meyer G Meyer G et alet al. Comparison of low. Comparison of low--molecularmolecular--weightweight--heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer A randomised controlled studywith cancer A randomised controlled study Arch Intern Med 2002Arch Intern Med 2002with cancer. A randomised controlled study. with cancer. A randomised controlled study. Arch Intern Med 2002Arch Intern Med 2002

•• *Lee AY et al. *Lee AY et al. For For the randomized comparison of lowthe randomized comparison of low--molecularmolecular--weightweight--heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patientswith cancer (Clot) investigators. Lowrecurrent venous thromboembolism in patientswith cancer (Clot) investigators. Low--molecularweightmolecularweight-- heparin versus a coumadin forheparin versus a coumadin for the the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003N Engl J Med 2003..

Au bout de Au bout de 10 jours de TRT10 jours de TRT: Amélioration des signes : Amélioration des signes cliniques avec bilancliniques avec bilan d’hémostase correctd’hémostase correct et INRet INRcliniques avec bilan cliniques avec bilan d’hémostase correctd’hémostase correct et INR et INR stabilisé à 2,9 sur deux tests consécutifsstabilisé à 2,9 sur deux tests consécutifs

55--QuelQuel(s)(s) incidentincident(s)(s) liélié(s)(s) au TRT redoutez au TRT redoutez vous? vous?

a)a) une TIHune TIHb)b) une Hémorragie une Hémorragie ) Ré idi du n) Ré idi du nc) Récidive du cancerc) Récidive du cancer

d) a+bd) a+b

La TIH est une complication grave des La TIH est une complication grave des anticoagulants , responsable de anticoagulants , responsable de 13% 13% d’ id t hé i j tifi td’ id t hé i j tifi td’ accidents hémorragiques justifiant une d’ accidents hémorragiques justifiant une hospitalisationhospitalisation

LLévesque, Belizna C., Michel P., Pfister C. Traitement de la maladie thromboembolique veineuseévesque, Belizna C., Michel P., Pfister C. Traitement de la maladie thromboembolique veineusechez les patients souffrant de cancers. Rev. Med Interne 2004;25:906chez les patients souffrant de cancers. Rev. Med Interne 2004;25:906--1414

Séminaire de Thérapeutique – Le TOUQUET 21-22 juin 2002Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE

Recommandations 2010Recommandations 2010Recommandations 2010Recommandations 2010(European Thrombosis Research Organisation)(European Thrombosis Research Organisation)

Toutes les recommandations sont concordantes en ce qui Toutes les recommandations sont concordantes en ce qui concerne le TRT à laconcerne le TRT à la phase aigue de la TVPphase aigue de la TVP et de l’embolieet de l’embolieconcerne le TRT à la concerne le TRT à la phase aigue de la TVP phase aigue de la TVP et de l embolie et de l embolie pulmonaire, donnant la préférence à l’utilisation des pulmonaire, donnant la préférence à l’utilisation des HBPM HBPM pendant plusieurs mois, sans relais AVK pendant plusieurs mois, sans relais AVK pour une durée de pour une durée de TRT ≥6 moisTRT ≥6 mois ; et tant que le cancer est actif; et tant que le cancer est actif

Critical Reviews in Oncology/HematologyCritical Reviews in Oncology/Hematology (Crit Rev Oncol Hematol 2010 ; 73 : 31(Crit Rev Oncol Hematol 2010 ; 73 : 31--46)46)..

CONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSIONCONCLUSION

Sous un TRT bien conduit la TVP guérit dans la majorité des casSous un TRT bien conduit la TVP guérit dans la majorité des cas

KC +TVP = survie globale diminuéeKC +TVP = survie globale diminuéegg(Survie de 12% à un an contre 36% chez des malades appariés sans maladie (Survie de 12% à un an contre 36% chez des malades appariés sans maladie thromboembolique thromboembolique **

HBPM HBPM > AVK (moins de > AVK (moins de récidives thrombotiques récidives thrombotiques et et hémorragiques hémorragiques ))meilleure tolérancemeilleure tolérance

La meilleure prise en charge La meilleure prise en charge de la maladie thromboembolique de la maladie thromboembolique é ti ti liè té ti ti liè t d t t i f td t t i f trepose sur sa repose sur sa prévention particulièrement prévention particulièrement devant certains facteurs devant certains facteurs

de risque tels que de risque tels que le cancer, l’hormono,la chimiothérapie …..le cancer, l’hormono,la chimiothérapie …..

**Séminaire de Thérapeutique Séminaire de Thérapeutique –– Le TOUQUET 21Le TOUQUET 21--22 juin 200222 juin 2002Expert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGEExpert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGEExpert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGEExpert : Dr JM ALLART Formateur&: Dr Marc ALBERGE

MTE idiopathique et cancer:MTE idiopathique et cancer:plus de cancers diagnostiqués en l’absence de facteurs de risqueplus de cancers diagnostiqués en l’absence de facteurs de risqueplus de cancers diagnostiqués en l absence de facteurs de risque plus de cancers diagnostiqués en l absence de facteurs de risque

Schulman S . NEJM 2000

anamnèse

Quel bilan pratiquer pour rechercher un cancer?

examen clinique complet (touchers pelviens inclus)Biologie usuelle: hémogramme, tests hépatiques, calcémie, bandelette urinaire

Radiographie pulmonaireRadiographie pulmonaire

Echographie + TDM Thoraco-abdomino-

n=102

TVPpelvienneFibroscopie ( … TOGD)ColoscopieACE,AFP, CA 125

n=99

ACE,AFP, CA 125Mammographie+ FCVEcho prostatique+PSASur un suivi de 2 ans                 Kc  13%

un travail prospectif randomisé (essai extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolismSOMIT*SOMIT**Piccioli A et al. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004;2:884–9.