Thromboprophylaxie en neurochirurgie

Nicolas Bruder Marseille France

Chaque année dans 6 pays d’Europe :

- > 1 million DVT + PE

- 370 000 deaths

- 395 673 SPT

- 4 135 HTAP

VITAE Study (VTE Impact Assessment Group in Europe)

AT Cohen et al. Thromb Haemost 2007

France, Germany, Italy, Spain, Sweden and the UK.

VITAE Study (VTE Impact Assessment Group in Europe)

Décès relatifs à la MTEV

>

Décès SIDA + Cancer du sein + Cancer prostate + Accidents de la route

AT Cohen et al. Thromb Haemost 2007

Plus de 80% des épisodes thrombo-emboliques sont asymptomatiques

Suspicion

Prophylaxis

3 months mortality is higher after PE than after myocardial infarction

PE 6000003

30%

DVT 2 millions3

Death 600003

3%

1Brandjes DP et al. Lancet 1997;349:759-62 2Kahn SR et al. Arch Intern Med. 2004 Jan 12;164(1):17-26. 3Hirsh J & Hoak J. Circulation 1996;93:2212-45 4Peng et al. NEJM 2004;350:2257-64

Post-thrombotic Syndrome 8000001,2

40% Pulmonary

Hypertension 300004

5%

Conséquences de la TVP

Stase veineuse !

Récidives thromboemboliques

• 30 % after 10 years • Maximum in the first 6-12 months • Never falls to 0

Chronic disease

JA Heit et al. Arch Intern Med 2000; 160:761-68

Récidive thromboembolique

PO Hansson et al. Arch Intern Med 2000; 160:769-74

Relative Risk

TVP proximale 2.30

Cancer 2.21

Postop 0.27

n = 760

Oral anticoagulation < 3 mois = 45 % 4-6 mois = 32 % > 6 mois = 20 %

Respect des recommandations

HT Yu et al. Am J Health-syst Pharm 2007

n = 123 304 Respect des recommandations 13,3 %

Prevention of VTE in UK

VTE caused 25 000 deaths a year (costs £640 million)

Yet currently it’s responsible for more deaths than breast cancer, AIDS and traffic accidents combined

… is largely preventable through cheap and effective drugs.

A report by the Health Select Committee has uncovered shocking evidence that hospitals are failing to implement sufficient safeguards to prevent patients from developing VTE.

… there are safe, efficacious and cost effective means of preventing the condition

Each hospital should establish a thrombosis team

www.parliament.uk (2005)

THE HIDDEN KILLER

Surgery Trauma

Inpatient Malignant neoplasm + chemotherapy

Malignant neoplasm Central venous catheter or Pacemaker

Neurologic disease Superficial vein thrombosis

Varicose vein (age 45 yrs) Varicose veins (age 60 yrs) Varicose veins (age 70 yrs)

CHF, VTE incidental CHF, VTE causal of deaths

Liver disease

Heit Arch Int Med 2000

Facteurs de risque

0-19 y. 20-39 y. 40-59 y. Sub Total 60-74 y. > 74 y.

DVT Males DVT Females PE + or – DVT Males PE + or – DVT Females

Incidence des TVP en fonction de l’âge et de la durée de la chirurgie

• Chirurgie 1-2 heures 20% TVP • Chirurgie 2-3 heures 46.5% TVP • Chirurgie > 3 heures 62.5% TVP

•Age 40-60 ans 20.1% incidence de TVP

• Age 61-70 ans 36.4% incidence de TVP

•Age > 71 ans 62.5% incidence de TVP

Borow & Goldson Am J Surg;141 (2): 245-251,1981

Evaluation du risque individuel Risque patient

Immobilité ou paralysie

TVP antérieure

Cancer

Age > 40 ans

Obésité

Troubles de la coagulation

tabac

Varices

Insuffisance cardiaque

Catheter veineux central …

Chirurgie

• Risque faible

• Risque modéré

• Risque élevé

Risque périopératoire de MTEV Mais risque hémorragique

Evaluation du risque et prophylaxie en neurochirurgie

Méthodes de prophylaxie appropriées

Risque individuel de MTEV

Risque d’hémorragie intracrânienne

Duration and magnitude of the risk

S Sweetland et al. 2009

947 454 middle-aged women; 239 614 admitted for surgery;

5419 admitted for DVT; 270 died

One million women study

Limites méthodologiques

Problèmes méthodologiques Risque hémorragique Bénéfice de la prophylaxie

Dépend de la chirurgie

Est toujours présent sous anticoagulation

La diminution du risque relatif (RR) est presque une constante

L’efficacité de la prophylaxie

dépend de la frequence de la maladie (NNT)

Incidence 1% RR = 50 % NNT = 1/(1% - 0.5%) = 200 Incidence 20 % RR = 50 % NNT = 1/(20% - 10%) = 10

Prophylaxis and risk of PE in medical patients

PE

Fatal PE

F Dentali et al. Ann Int Med 2007; 146-278-288

NNT = 345

Non significant increase in the risk of bleeding

Risque de MTEV Neurochirurgie Trauma médullaire

TVP (Doppler) 20-35% 81%

ETE Symptomatique 2,3-6% 12-23% EP 2-4% 4,6%

Facteurs de risque

• tumeur maligne– méningiome

• Tumeur volumineuse

• Chirurgie > 4 hours

• Déficit moteur

Sans prophylaxie

Faibles doses d’héparine sous cutanée non fractionnée

Kakkar Lancet, 1975; Collins NEJM, 1988

Kakkar 1975

Kakkar 1975

Collins 1988

Collins 1988

Control Heparin Control Heparin

DVT 29.60% 9.40% 27.40% 10.60%

Fatal PE 38 (1.7%) 20 (0.9%) 114 (3.4%) 67 (1.7%)

Bleeding 5.80% 8.80% 1.80% 3.10%

Patients 4,000 4,000 16,000 16,000

Efficacy and safety validated in 98 centers and over 20,000 patients

Il est impossible de faire un groupe « placebo »

0

4

8

12

16

All VTE Proximal DVT

Placebo (n=288)

Enoxaparin 20 mg (n=287)

Enoxaparin 40 mg (n=291)

P=0.04

P<0.001

Patie

nts

(%)

RR 0,37

Enoxaparin: Evènements thrombemboliques veineux à J14

RR 0,35

MM Samama et al.N Engl J Med 1999;341:793-800

HBPM ou HNF après AVC ischémique n = 1762 (ischaemic stroke)

DG Sherman et al. Lancet 2007; 369:1347-55

0

4

8

12

16

20

VTE Proximal DVT

UFH Enoxaparin

P<0.0001 RR=0.57

P<0.0001 RR=0.47

Risque hémorragique • Sherman et al. stroke 2007

– Symptomatic ICH UFH 1%; LMWH 1% – Major extracranial haemorrhage UFH 0; LMWH 1%

• Iorio and Agnelli. Arch Intern Med 2000 n=1022 – All bleeding UFH or LMWH = 100 % increase – Major bleeding UFH or LMWH = 71 % increase – NNH UFH+LMWH = 102; NNH LMWH = 115 – NNT LMWH = 9.2

PROPHYLAXIE MECHANIQUE SEDUISANTE … mais EFFICACE ?

Bas de compression

Lancet 2009

n = 2518

Compression Pneumatique Intermittente

Bénéfice de la CPI: Meta-analyse

J Urbankova et al. Thromb Haemost 2005; 94:1181-5

0.40

0.34 0.37

0.08

Compression pneumatique intermittente

meta-analyse en postoperatoire

• 2 270 patients inclus dans 15 études:

– 1125 dans le groupe CPI et 1 145 dans le groupe sans prophylaxie

• CPI: Diminution dur risque de TVP de 60%

– (risque relatif 0.40, 95% CI 0.29 – 0.56; p< 0.001)

• Les auteurs suggèrent des essais prospectifs randomisés chez des patients à risque élevé ou en association avec l’héparine.

Urbankova,J et al. Thromb Haemost 2005; 94: 1181-5

Prevention Of Venous Thrombosis In Patients With Acute Intracerebral Hemorrhage

Lacut, K, et al. Neurology 65: 865-869-2005

8

3

3

0

2

4

6

8

10

12

ES ES + IPC

Nu

mb

er

of

asym

pto

ma

tic D

VT

Proximal DVT

Distal DVT

P=0.03

151 patients randomized 133 evaluated at day 10

Chirurgie intracrânienne • Dispositifs mécaniques - 50 - 60 %

– Bas de contention; CPI • Héparines - 50 % (NNT 6 to 8)

- UFH ou LMWH - Risque hémorragique 1 % - 2 %

Grade A

Implantation d’électrodes

JA Baumann et al. Neurosurgery 2009

Rétrospectif n = 254

Quand commencer ? Combien de temps ?

• Début – Preop ?? – Postop

• Après scan ?

• Durée – 7 à 10 jours – Gliomes malins: risque + 1-2 %/mois (21 % à

12 mois)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 - 20 21 - 40 41 - 60 61 - 80 > 80

Trauma médullaire VTE during initial hospitalization VTE between 91 days and 1 year VTE after hospitalization before 91 days

Perc

ent

of

all V

TE e

vent

s

Age (y)

T Jones et al. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 2240-47

Trauma médullaire

• Dispositifs mécaniques ou HBPM seule ? • CPI + LMWH

– Grade C • Héparine (ACT 1,5 x témoin) ?? • Début :

24 heures après le trauma et/ou après

chirurgie

• Durée : 3 mois ou + si facteur de risque

Trauma crânien • DVT 5 % • PE 0,38 % (GCS > 8

0,68 %)

Bénéfice/risque de la prophylaxie ?

Risk of DVT after head trauma

Head injury No DVT n=66

DVT n=22

p

Subdural 25 (38%) 11 (50%) NS

Subarachnoid 27 (41%) 7 (32%) NS

Intraparenchymal 12 (18%) 12 (55%) 0.01

Types of intracranial haemorrhage

Isolated TBI (n=88) DVT 25 % Trauma population (n=5787) DVT 2%

K Denson et al. Am J Surg 2007

Prophylaxis IPC LMWH 14 ± 11 days after admission

Benefit/risk of prophylaxis ?

Dose of Heparin

344 major trauma patients

Heparin 5000U x 2/j

Enoxaparin 30 mg x 2/j

DVT 44 %

DVT 31 % P<0.05

WH Geerts et al. N Engl J Med 1996

54 trauma patients

Low level of anti-Xa (< 0.1U/mL) 50 %

ENOXAPARIN 30 mg X 2

D Malinoski et al. J Trauma 2010

Safety of LMWH in TBI

• Retrospective study

• n = 340

• 65 % enoxaparine

• Start: 3 days [2-4]

AS Levy et al. J Trauma 2010

LOVENOX 30 mg x 2

Risque de la prophylaxie

Conclusions • L’appréciation du risque individuel est

incontournable

• La CPI est très efficace seule ou associée à l’héparine

• Pour les patients à très haut risque, il faut associer les méthodes (un grand nombre de patients après craniotomie)

• HBPM > HNF

Oral anticoagulant and haemorrhagic stroke

55 patients

Prothrombin Complex Concentrates

n = 31

Vit K alone n = 6

FFP n = 18

Haematoma growth

Incidence 19 % 33 % 50 %

Extent 44 % 54 % 59 %

Related to a more rapid INR reversal HB Huttner et al. Stroke 2006; 37:1465-70