Public Policy for a Dynamic and Complex Market The Nursing Workforce Challenge

Randall R. Bovbjerg

Barbara A. Ormond

Nancy Pindus

The Urban Institute

Report to the

Jonas Center for Nursing Excellence

Understanding the Nursing Workforce Public Policy for a Dynamic and Complex Market

Randall R. Bovbjerg

Barbara A. Ormond

Nancy Pindus

The Urban Institute

Report to the Jonas Center for Nursing Excellence

August 2009

This report was funded by the Jonas Center for Nursing Excellence under grant 2008-1 (UI project no. 08277-000-00) and by Urban Institute internal funding, whose support is gratefully acknowledged. The nonpartisan Urban Institute publishes studies, reports and books on timely topics worthy of public consideration. Superb research assistance came from Asya Magazinnik, Paul Masi, Jennifer Pelletier, and Rachel Solnick; and very useful comments from William Gorham, the Jonas Center, Marilyn DeLuca, and Darlene Curley. However, the views expressed are those of the authors and should not be attributed to the Urban Institute, its trustees, or its funders.

Contents

 

Executive Summary.................................................................................................................................... i I.  Introduction........................................................................................................................................ 1 II.  Dimensions of the Issue .................................................................................................................... 2 

A. The nursing workforce today...................................................................................................... 2 B. A brief retrospective on nursing workforce developments and policy ................................ 3 C. Projections of the future nursing supply and demand for nurses ......................................... 5 

III.  Responses to the Shortage .............................................................................................................. 10 A. Private responses ........................................................................................................................ 10 B. Public policy responses .............................................................................................................. 13 

IV.  A Public Policy Agenda for Moving Forward ............................................................................. 17 A. Supply side: address shortcomings in education................................................................... 17 B.  Demand side: promote the business case for nursing and improve understanding ........ 19 C. Research and advocacy .............................................................................................................. 20 

 Exhibits ...................................................................................................................................................... 22 References ................................................................................................................................................. 28   

Executive Summary

T his  report  reviews major policy  issues  related  to  the nursing workforce, drawing upon prior Urban Institute work, new literature review, assessment of federal sur‐

vey data, and key informant interviews. 

Key Points • Nurses constitute  the backbone of health services, spending  the most  time with 

patients and playing a key role in promoting quality and medical safety. 

• Nursing has faced recurrent short‐term  labor market shortages as shown by va‐cancy rates reported by employers. Intermittent shortages vary by state and are normal, as the market is not static but responds to shifting supply and demand. Unpredictable  shifts  in both  supply and demand can also occur, as  seen  in  the current economic downturn. 

• However,  there  are  now  long‐term  structural  issues  as well.  The  aging  of  the population of Americans will increase demand for nursing care while retirements will  reduce  the nursing workforce available  to care  for  them. The  large genera‐tional bulge of nurses who were educated in the long expansionary period of the late 1960s and 1970s are now nearing retirement age, and the succeeding age co‐horts of nurses are smaller. 

• Nursing wages serve as a signal both to would‐be nurses and to nurse employers and thus affect both supply and demand. 

• Lower wages reduce the attractiveness of nursing as a profession and so reduce  supply. At  the  same  time,  they  increase demand  for nurses by lowering employers’ total wage bill. 

• Wages  that do not accurately  reflect  the value of nurses’ contributions allow  employers  to  use  them  at  less  than  their  full  capabilities. Con‐versely, higher wages draw more people into nursing and drive employ‐ers to use the more costly input more efficiently. 

• Some efforts to combat shortages, such as importation of foreign‐trained nurses,  offer  temporary  relief  but may  exacerbate  the problem  by de‐pressing wages in the short run. 

• The  frequently  cited  projections  of  future  large  shortages  of  nurses  are  based mainly on demographic trends and past patterns in supply and demand. The dif‐ferent projections produce a broad range of shortage estimates and should not be relied upon to provide policymakers with a precise number of nurses that will be needed at any particular future time. 

 ii 

• Moreover, the overall projections do not address the qualifications of nurses needed to respond to shifting demands for various  levels of care. Therefore, good data need to be filtered through informed judgment to support workforce planning. 

• Projections of nursing  supply  relative  to demand vary  across  states  and across  regions within states, particularly between rural and urban settings. Medical personnel,  including nurses, tend to work near where they were trained, so the distribution of support for nursing education mat‐ters. 

• Men and  racial, ethnic, and  language minorities are not well  represented  in  the nursing work‐force. Language skills are essential for high quality care, and the availability of culturally appro‐priate  care  has  been  shown  to  improve patient  outcomes.  In  addition,  encouraging  a  broader range of people to go into nursing will expand the labor pool. 

• The evidence that nurses contribute greatly to producing high quality care is strong, and nurses’ unique contributions to care teams for expanded access to primary care, coordination across mo‐dalities of care, and continuity of care merit greater attention as health care reform discussions proceed. 

• Educational  institutions have shown substantial responsiveness  to demand  for new paths  to  li‐censure and for mid‐career advancement from one nursing status to another or into nursing from another career. Nonetheless, educational bottlenecks and rigidities still impede smooth increases in nursing supply in response to increased demand. 

• The educational pipeline is long (5 to 10 years from application to productive entry to the workplace), and some evidence suggests that demand for nursing degrees exceeds available student slots. 

• Schools report difficulties in maintaining sufficient faculty. Nurses today tend to obtain their doctorates  later  in  life  than during earlier eras and  thus will  likely have shorter faculty  careers.  It  is  hard  for  schools  to  staff  for  fluctuating  demand  using  lifetime‐tenured positions, and it can be hard to pay differential salaries in times of tight faculty supply. 

• Schools face shortages of teaching space and clinical training placements. 

 

Current and Recommended Responses and Interventions • The market has responded  to  the recent shortage as  it did  in previous shortages. Enrollment  in 

nursing programs has risen over the past several years in response to increases in wages and im‐provements in working conditions. Diverse private initiatives seem helpful but are often limited in scope. Many are also institution‐specific and lack a clear way to bring them to scale. 

• Public funding has historically been a mainstay of nursing education with a focus on increasing the number of nurses trained. Going forward, it could be tailored to help address the structural aspects of the current shortage. 

• Key federal Title VIII support for nursing education has declined markedly as a share of health spending and on a per‐student basis since the 1970s era of expansion. 

• Graduate medical education funding supports hospitals and would have to be retooled to support clinical training for nurses in new roles in a redesigned system. 

 

 iii 

• Further  support of educational bridge programs could  facilitate access  to nursing careers for a broader population. 

• Public funding of health coverage through Medicare and Medicaid accounts for over a third of total health expenditures. Payment reforms to these two programs, such as those that fo‐cus on outcomes  rather  than on procedures,  could  serve  to  recognize  the  contributions of nurses. They may be  easier  to achieve  today  than before  as high  level policymakers, both public and private, are focusing on reform of health financing and delivery. 

• Regulatory reform to address evolving scopes of practice could allow appropriately qualified nurses  to contribute at more advanced  levels of practice and ancillary personnel  to assume some tasks traditionally assigned to nurses. Scope of practice change should be coordinated with educational policy and supported by payment reform. 

 

Moving Forward • Today’s health care system stands on the brink of great change. Decisions taken under public 

reform—and in the private sector’s push for better value—will massively influence the future of nursing. Policies under discussion  include how  to expand health coverage,  the  scope of benefits to be covered, what providers should participate on what basis, and how services are priced in various delivery modes and for various levels of patient acuity. It is imperative that nurses be constructively involved in policy discussions on the future shape of health care. 

• A nursing workforce agenda going forward should expand its focus beyond professional as‐pirations and advocate more strongly for policy relevance. It may be helpful for nursing ad‐vocates  to  emphasize  nurses’  positive  contributions,  such  as  promoting  safety,  relative  to messages that may seem negative, such as complaints about working conditions. 

• Specific advocacy goals could include the following: 

• Setting clear and measurable objectives and prioritizing among  them. Public and private policymakers need realistic actionable proposals rather than restatement of the dimensions of the problem and the need for action. 

• Promoting  greater  investment  in  nurse  workforce  data.  Information  should  be available about developing shortages and surpluses by geographic area. A particu‐lar emphasis is needed on timeliness and consistency across reporting formats. 

• Documenting  further  the  business  case  for  nurses.  A  greater  understanding  of nurses’ contributions to improving access and promoting quality of care is critical as  the health system  is  redesigned. Such  information can help promote payment and other reforms that encourage institutions to enhance nursing capabilities in the interest of better and more cost‐effective patient care. 

• Broadening  the  focus  of  policy  emphasis.  Focusing  simply  on  the  number  of nurses trained or in the educational pipeline without paying attention to how they are paid and used once in practice does not serve the long‐term interests of either nurses or nurses’ employers. Policies that better match nurses’ wages to their con‐tribution  to care will both encourage an adequate supply of nurses and promote their efficient use. 

Introduction

C oncerns about nursing shortages have existed for decades, and there is evidence that the labor market adjusts for cyclical, short‐term shortages. Demographic trends and ongoing changes  in  the health care delivery system suggest  that structural  issues  in  this market now dominate cyclical concerns. However, there are now long‐term structural is‐sues as well. The large generational bulge of nurses who were educated in the long expan‐sionary period of  the  late 1960s and 1970s are now nearing retirement age, and  the suc‐ceeding age cohorts of nurses are smaller, even as population aging will increase demand for care. These issues will require solutions beyond the traditional labor‐market responses of  improving wages and working conditions or simply graduating more nurses without regard to their likely career trajectories or the system’s long‐term needs. The current inter‐est  in broad  reform of  the U.S. health  care  system provides an opportunity  to  consider solutions that take a long view. Scopes of practice, payment mechanisms, and the organi‐zation of care delivery are all on the table, and the decisions made will substantially affect the nursing profession. 

 This paper aims  to deepen understanding of  the  issues affecting  the nursing work‐force  for general health policy audiences. We emphasize  the need  for  thoughtful action and describe available and appropriate policy responses. 

This  paper  focuses  on  registered  nurses  (RNs,  sometimes  called  registered  profes‐sional nurses, as in New York). Registered nurses receive two, three, or four years of for‐mal education, depending on their background and which pathway they choose to licen‐sure  (box). This report does not address  issues associated with other nursing personnel, such as nurse’s aides or licensed practical or vocational nurses, who have less education and more  limited  scope of practice. And  it  touches only briefly on nurse practitioners, who have more education and a broader scope of practice, when considering emerging roles for nurses, especially in health systems reform. 

RNs outnumber all other health professionals  (HRSA 2006; BLS 2008a) and provide the vast bulk of patient care. They work in a broad range of settings from nursing homes to insurance companies. Most practice in hospital inpatient settings, but hospitals’ domi‐nance in nurse employment is declining. Nurses are involved in all aspects of health care, and, as health care delivery has changed, so have nurses’ practice settings. Further evolu‐tion  in health care delivery will continue  to change  the distribution of personnel across sites.  

Changing  delivery modes  and  the  aging  population  are  increasing  the  number  of nurses needed per U.S. resident. 

Demographics and the nature of the delivery system are the largest (but not the only) determinants of how many nurses the country will demand (or need) in the future. Demo‐graphics and  the nursing education system will be  the  largest  (but, again, not  the only) 

Professional Nurse Workforce Dilemmas: Understanding and

Responding to a Dynamic and Complex Market

 2 

 

determinants of how many nurses the country will have  available  to  meet  that  demand.  This  paper starts  by  providing  descriptive  background  on nursing  employment  and  shortages. We  then  look at predicted trends in both the demand for and the supply of nurses  in  the coming years,  to assess  the likely dimensions of  the mismatch between  future supply and demand that is seen as a looming nurs‐ing shortage. We next look at interventions that re‐spond  to  recent  shortages. We  end  by  discussing what can be done to address longer‐term shortages and  the  role  of  nurses  and  their  contributions  to effective and economical care. We rely upon a scan of  the  relevant  literature,  readily  available  work‐force  data,  and  key‐informant  interviews  (Pindus and Greiner 1997; Pindus et al. 2002)1. 

II. Dimensions of the Issue A. The nursing workforce today

Nurses are the basic building blocks of health care. The most recent estimate puts the number of registered nurses in the United States in 2006 at 2.3 million (Buerhaus et al. 2009). The number of RNs has been rising stead‐ily since 1980 (figure 1). The share of all nurses that work and the share that work full‐time has also risen. Of course, popula‐tion growth alone calls for more nurses, and popu‐lation aging increases health care needs, but the number of nurses has grown at a faster rate than either the total population or the over‐65 population (figure 2). 

The number of nurses has always risen  in step with overall health spending (Buerhaus et al. 2009). Most nurses primarily work in direct patient care—within  hospitals,  nursing  homes,  or  ambulatory care  settings.  The  range  of  their  practice  settings and  responsibilities  attests  to  registered  nurses’ broad knowledge,  skill  set, and  flexibility.  Increas‐

ingly,  nurses  are  also  playing  new  roles  in  health care, working  in advanced‐practice settings or out‐side of direct care. 

Hospitals  have  long  employed  the majority  of nurses  (figure 3). However, even  surgery  can now take  place  on  an  outpatient  basis,  and  hospitals’ share of overall medical spending has fallen, along with  their  share  of  nursing  employment.  Between 1984 and 2004, the proportion of nurses working in hospitals  fell  from  68.2  to  57.4  percent, while  em‐

ployment in ambulatory care rose from 8.7 to  11.7  percent.  A  growing  share  of nurses—6.6 percent, up from 1.4 percent in 1984—work outside of health care  institu‐tions,  for example,  in  insurance  jobs, edu‐cation,  policy  or  regulatory  positions,  or 

health care information technology. The number of nurse  educators  is  important,  since  these  nurses train future nurses. Their ranks are again rising af‐ter relative declines through the 1980s (figure 3). 

Trends  in  demographics,  employment  setting, and education all affect the balance between supply and  demand  for  nurses.  Other  factors,  including population health,  the organization of care,  the  in‐creasing complexity of care, and payment  for care, also play a role. A short look backward       provides useful perspective  on  today’s  issues  and planning for the future. 

“the functions of RNs are strik-ingly diverse” —Institute of Medi-cine (1983,

Education for RN Licensure “There are three major educational paths to registered nurs-ing—a bachelor’s of science degree in nursing (BSN), an associate degree in nursing (ADN), and a diploma. BSN pro-grams, offered by colleges and universities, take about 4 years to complete. In 2006, 709 nursing programs offered degrees at the bachelor’s level. ADN programs, offered by community and junior colleges, take about 2 to 3 years to complete. About 850 RN programs granted associate de-grees. Diploma programs, administered in hospitals, last about 3 years. Only about 70 programs offered diplomas. Generally, licensed graduates of any of the three types of educational programs qualify for entry-level positions. Many RNs with an ADN or diploma later enter bachelor’s programs to prepare for a broader scope of nursing practice. ... In all States, the District of Columbia, and U.S. territories, students must graduate from an approved nursing program and pass a national licensing examination, known as the NCLEX-RN, in order to obtain a nursing license.” —Bureau of Labor Statis-tics (2008b)

1 Note that the supply and demand for nurses is a very broad topic. In focusing here on the number of nurses, this report gives much less atten-tion to other important aspects of the nursing workforce. Most notably, we do not address how composition of the workforce affects cultural and language appropriateness, nor do we provide detail on the distribution across states and by rural/urban location within states. Finally, space allows only a sampling of states’ and institutions’ responses to workforce problems. For a broader discussion of diversity issues, see New York Academy and Jonas Center (2006).

  

 3 

B. A brief retrospective on nursing workforce developments and policy

In one way, current concerns are not new. Nurs‐ing  shortages  have  come  and  gone  over  many years, in eras of very different scopes and structures of  the  health  care delivery  system.  In  other ways, concerns are now different. They involve long‐term rather  than  immediate market  conditions,  and  the health  policy  environment  has  changed  substan‐tially since  the  last major change  in workforce pol‐icy that began in the mid‐1960s. 

Recurring shortages over time

Since at least the 1930s, nursing shortages have periodically  attracted  public  attention  and prompted discussions of  reform  (see,  for  example, Leroy  1982).  The  most  re‐cent  such  period  arguably began  in  1999  and  lasted longer  than  in earlier years (Buerhaus  et  al.  2004). The historical  pattern  suggests that market forces played the dominant role in ame‐liorating  this  and  earlier  shortages.  Observers across  different  eras  have  commented  on  the  key role  of  increases  in  nurses’  wages  relative  to  the costs  of  living  and  of  other  occupations  (Aiken 1982, 1989; Buerhaus et al. 2004). In addition, hospi‐tals report undertaking at least a thousand local ini‐tiatives  to  improve  the conditions of nursing work (AHA  2002).  They  have also  come  to  depend  on nursing temporary employ‐ment  agencies  to  supple‐ment  employed  nurses.  In addition,  foreign‐educated nurses  now  constitute  a much  larger  share  of  the workforce, albeit concentrated  in  relatively  few ar‐eas (Polsky et al. 2007). 

Shortages  are  periods  of  imbalance  in  nursing labor markets. At  such  times,  hospitals  and  other prospective  employers want  to  buy more  nursing services  than  nurses  are willing  to  sell  given  the wages and working  conditions on offer. Shortages can be caused by shifts in either demand or supply 

or by  a mismatch  in desired  and offered mixes  of skills and  experience. They  can appear national  in scope  but  generally  reflect  local  conditions. Hires are usually site specific, most nurses do not readily migrate across  state  lines, and  fiscal  circumstances can vary considerably by market and even by insti‐tution. 

The  strains  of  the  imbalance  between  supply and demand are felt on both sides. In times of short‐age, hospitals have to do more to recruit and retain nurses—pay  them more,  improve  their work envi‐ronment,  and  take  other  measures—and  to  use them more efficiently  (May et al. 2006). Nurses ex‐perience  demands  for  longer  shifts  or more  over‐time, to cover more patients per shift, and other in‐creased workloads  (Buerhaus  et  al.  2007b).  Short‐ages are most commonly reported by hospitals, but 

ambulatory  care,  education,  and other  settings  also  feel  the  effects, as  practice  settings  compete  for nurses. 

Shortages  are  typically  declared based  upon  immediate  employer 

experience  rather  than  long‐term measures of sup‐ply  and  demand.  Indicators  include  job  positions unfilled, increased use of contract nursing services, need  to  pay  bonuses,  and  reports  of  difficulty  in hiring. In normal markets, shortages are  inherently temporary,  corrected  by  some mix  of  increase  in supply  and  decrease  in  demand.  However  it  is measured,  studies and news accounts  suggest  that 

the  short‐term  shortage  of  the early 2000s is waning (Buerhaus et  al.  2004,  2007c;  Dougherty 2008). 

The  opposite  of  a  shortage  is  a surplus, a time when employers can  readily obtain  the numbers 

and capabilities of nurses they want at accustomed wages.  Surpluses  seem mainly  to  go  unremarked, although  in  the  mid‐1990s,  the  Pew  Commission (1995)  explicitly  foresaw  an  emerging  surplus ow‐ing  to  an  expected  downsizing  of  hospitals  from better overall coordination of health care. This sur‐plus did not in fact occur, as in the latter 1990s pri‐vate and public health plans did more to hold down payments  for hospital  care  than  to discourage use 

“The key factor is prevailing wage. As wages increase, supply often increases. ... Econo-mists define shortage as a situation in which demand exceeds supply and a surplus as a situation in which supply exceeds demand. We in health care muddy the water by say-ing there aren't enough RNs.” —Kovner (1999, p.2).

“In measuring labor shortages, it is es-sential to use a combination of labor mar-ket indicators, to realize the complexity of the concept, and not to hastily conclude that a shortage exists and then quickly generate solutions.” —Pindus et al., 2002

  

 4 

of hospital care. All projections need frequent revi‐sion,  but  particularly  those made  in  eras  of  rapid change. 

Short‐term  imbalances  of  supply  and  demand send useful signals  to sellers and buyers about  the need for changes in wage levels and roles for labor. A long‐term shortage in a vital profession like nurs‐ing, on  the other hand,  is a substantial concern  for public policy  (GAO 2001, AACN 2009e;  IOM 2008; Buerhaus et al. 2007b; NLN 2009b). 

Federal policy and large workforce shifts starting in the mid-1960s

Two major  federal  policy  interventions  of  the mid‐1960s  greatly  affected  the  nursing workforce. First,  the Nurse Training Act of  1964  created Title VIII  of  the  Public Health  Service Act  to  subsidize the  supply  side  of  nursing through  grants  and  loans from  the  Health  Resources and  Services  Administration (HRSA)  to  nursing  schools and  nursing  students  (IOM  1983).  The  Act  ad‐dressed immediate concerns of shortage, but was a long‐term  intervention  to  increase  both  the  num‐bers and the level of training of nurses. Its funding peaked a decade later, as discussed below. 

Second, Medicare  and Medicaid  created mas‐sive  new demand  for health  services.  Federal  and state spending rose from zero in the enactment year of 1965 to over $24 billion in 1974, about 55 percent for care  in hospitals  (CMS 2008). Moreover, hospi‐tals enjoyed cost‐based reimbursement, so that they were  simply  repaid  for  spending more  on  nurses. This  increase  in demand  then helped  attract more students into nursing. 

These  huge  boosts  for  nursing  education  and employment  coincided  with  two  broader  social trends:  higher  education  was  expanding  to  serve the baby boom cohort of Americans, then just start‐ing college, and women were becoming more likely to  enter  and  remain  in  the  labor  force  than  their postwar mothers had been. As a result, the number of  nursing  graduates  soared  between  1965  and 1975, from about 30,000 to about 70,000 a year (IOM 

1983). This  surge produced  a historically  large  co‐hort of nurses. Today, this baby boom generation of nurses  is nearing  traditional  retirement age  (figure 4). 

Also in the 1960s, the American Nurses Association (ANA) and others pushed to raise nurses’ educa‐tional credentials. They were responding to a per‐ceived shortage of skills, not of numbers. Their ra‐tionale was that greater professional autonomy and more advanced education in science were needed to perform well within an ever‐advancing clinical en‐vironment (Donley and Flaherty 2008). Before 1965, over three‐quarters of nurses were educated within hospitals, while only a minority had baccalaureate degrees (BSNs) (IOM 1983; Donley and Flaherty 2008). By the mid 1970s, not only were there far 

more nurse graduates per year, but also a large majority were college educated, somewhat more often in new community 

college programs granting associate degrees (ADNs) than in BSN programs (IOM 1983). Di‐ploma‐granting programs within hospitals were on the decline, and many hospital programs started to move toward offering their graduates community college degrees through joint programs. Diploma‐granting programs within hospitals were on the decline, and many hospital programs started to move toward offering their graduates community college degrees through joint programs. During 1980‐2004, the share of  nurses whose initial nursing education was a bachelorʹs or associate degree ap‐proximately doubled, while that of diploma nurses halved (Figure 5). 

Changes in the Policy and Economic Environment over Time

This historical overview lends support to the concerns of observers who feel that future imbal‐ances between supply and demand may be more difficult to surmount than past ones. Since the 1960s 

“Nurses’ salaries, which historically had lagged behind other women’s occupa-tions, [after Medicare] increased dramati-cally” —Aiken (1982, p.32)

  

 5 

and 1970s, for example, the population has aged, and new workers no longer greatly outnumber re‐tiring ones. Moreover, professions other than nurs‐ing also need to replace aging workforces (Council on Competitiveness 2008). Support for public plan‐ning has been in decline since the high‐water mark of the National Health Planning Act of 1974. Both public and private payers have moved away from cost‐based hospital      reimbursement—with pro‐spective payment for hospital care in the 1980s and a general shift in insurance toward managed care in the 1990s—and nurses’ services cannot normally be separately billed, apart from certain advanced prac‐tice nurses. Leaps in federal and state funding achieved in the past appear unlikely in an era of large deficits and financial crisis. At the same time, new concerns are arising about the level of educa‐tion and training and sophistication needed for nurses to be able to play larger and more independ‐ent roles within an evolving health system. These and other shifts are considered further in the fol‐lowing sections. 

C. Projections of the future nursing supply and demand for nurses

The nursing workforce could grow rapidly dur‐ing the 1960s and 1970s expansions of health cover‐age because maturing baby boomers were swelling the  labor  force. Now,  the aging of boomers will si‐multaneously  shrink  the  nursing  workforce  and swell  the  elderly  population  that  needs  the most nursing care. There is widespread agreement in the nursing  literature  that  a  serious shortage  of  nurses  looms  ahead (HRSA  2004;  CCNA  2008;  NLN 2009b; ANA 2008; IOM 2008; Buer‐haus et al. 2009). However, there is much  less  agreement  on  the  size and timing of the shortage. 

 The  concept  of  a  shortage  is  straightforward but, in practice, it is difficult to quantify. On the de‐mand  side,  there  is  no  standard  for  how  many nurses are needed  (Goldfarb et al. 2008), and vari‐

ous  short‐run  indicators  are  cited.  The  lack  of agreed‐upon, objective standards  is exacerbated by the need to project demand forward in time, where there  are many  unknowns,  notably  new  technolo‐gies  and  changing modes of  care delivery. On  the supply side, projections must take into account not only  the  size of  the age  cohorts  entering  the  labor force over  time, but also  the attractiveness of nurs‐ing  as  a  profession—wages,  schedules,  working conditions,  and  prestige—relative  to  competing professions, and how  the perception of  the relative merits of different careers will change over time. 

These  difficulties  notwithstanding,  researchers regularly  make  projections  because  health  care workforce  planning  needs  such  estimates.  Three sets  of  projections  are  commonly  cited—HRSA (HRSA  2004),  the  Bureau  of  Labor  Statistics  (BLS 2008b),  and  Buerhaus  et  al.  (2004).  Each  of  these sources has built its own model to generate projec‐tions  of  future  nursing  employment  levels. HRSA and  BLS  project  both  supply  and  demand, while Buerhaus  and  colleagues  project  supply  only  and compare this estimate with the HRSA demand pro‐jection. The models have some assumptions in com‐mon,  but  other  assumptions differ,  including how far  to  the  future  the  projections  look. As  a  result, both  supply  and  demand  projections  differ  across the models as do the predictions of shortage. 

Supply, demand, and shortage projections

The  HRSA  model  predicts  that  there  will  be about 2.7 million nurses in 2020, of whom 2.1 to 2.3 million will be “active  in  the nursing  field.” Based on current patterns of workforce participation (full‐

time or part‐time, age at en‐try, age at retirement),  these estimates  imply  that  the number  of  full‐time  equiva‐lent  (FTE)  nurses  will  de‐cline  from  about  1.9 million 

in 2000 to about 1.8 million in 2020. In contrast, the BLS model  predicts  that  there will  be  3.1 million active nurses in 2016. Under the same participation patterns, this model suggests about 2.5 million FTEs (authors’  calculations).  In  2000,  Buerhaus  and  col‐leagues  estimated  that  the  number  of  FTE  nurses 

“available data on supply and demand for RNs are not adequate to determine the magnitude of any current imbalance between the two with any degree of pre-cision.” —-US Government Accountabil-ity Office (2001)

  

 6 

would fall from a peak of 2.2 million in 2012 to just over 2 million in 2020. On the demand side, HRSA’s baseline model  projects  demand  for  nurses  at  2.8 million FTEs in 2020, while BLS estimates that there will be 3.1 million  jobs  for nurses  in 2016, a  figure unadjusted for part time work (BLS 2008b). A com‐parison  of  these  demand  estimates  to  the  various estimates  of  supply  yields  shortage  predictions  of some 300,000 to 1,000,000 FTEs. 

All  of  the models  assume  that  past  trends  on both  the  supply and  the demand  sides will gener‐ally  continue  into  the  future.  HRSA’s  demand model  extrapolates  current  national  patterns  of health  care  use  and  assumes  that  future  demand will be driven largely by population characteristics. (It does make separate estimates for alternative sce‐narios  of wages, HMO  enrollment  rates,  inpatient and  outpatient  surgery  rates,  insurance  coverage status, and other factors.) On  the supply side, both HRSA  and  Buerhaus  and  colleagues  assume  that the behavior of each age cohort will follow patterns seen  historically  in  entry  into  nursing  by  new graduates  from  nursing  programs;  thus,  the  pro‐jected number of graduates from nursing programs, like  the  demand  for  nurses,  is  driven  largely  by population growth. The share of students attracted to nursing and workforce participation rates by age and  education  level  are  also  assumed  to  remain relatively stable into the future. Exit from the nurs‐ing workforce due to mortality, retirement, disabil‐ity, and other  reasons  likewise are assumed  to  fol‐low  past  patterns.  The models  do  allow  for  some deviations  from  the  past.  For  example,  the HRSA model  considers  the  effect  of upgrades  in nursing education  levels. However, the models do not con‐trol  for  factors other  than wages  that affect  the at‐tractiveness  of  the  nursing  profession.  The  BLS model  takes  into  account  broader  economic trends—labor  force participation  rates by age,  sex, and race/ethnicity; total economic performance; and industry‐level  employment  in  the  health  sector—and generates estimates  that are between  the other two models. 

Basing projections on past  trends makes sense. But  the  resulting  projections  should  be  viewed  in light  of  the  assumptions  that  produced  them  and 

revised when these assumptions are no longer war‐ranted.  In  2007,  Buerhaus  and  colleagues  revised their  supply  estimates  upwards  to  2.5  million  in 2020  (Auerbach  et  al.  2007)  when  the  number  of working nurses grew six times faster than had been predicted  between  2000  and  2004  (Kuehn  2007). This  revision  in  light of newly available data  is an indication  of  how  difficult  it  is  to  project  supply. The  authors  cite  a  later  age  at  first  entry  into  nursing and an overall  increase  in  interest  in nurs‐ing as a profession as the key drivers of the change. The  likely  evolution  of health  care delivery  in  the coming decade suggests  that  revisions will also be needed in projections of demand. 

Regional differences

Although  the market  for  nurses  can  appropri‐ately  be  considered  to  be  national,  shortage  esti‐mates differ across states and across regions within some states  (GAO 2001). A  recent study concludes that  nurse  shortages  are  “significantly  greater”  in rural areas than in urban ones (Cramer et al. 2006). Research  has  shown  that  the  geographic  distribu‐tion of shortages of nonphysician providers, which includes  nurses,  follows  the  distribution  of  short‐ages  of  physicians,  and  that  these  shortages  are more  frequent  in states with  lower educational ca‐pacity  for  each provider  type  (Cooper  et al. 1998). These studies suggest  that simply producing more nurses  may  not  be  effective  in  alleviating  areas’ shortages  if  attention  is  not  paid  to  where  the nurses are produced. 

Underlying factors affecting supply

Among  the most  important  factors  in  the  sup‐ply models  are  the  influence  of  teaching  capacity, tuition costs, working conditions, and RN compen‐sation.  Considerable  anecdotal  evidence  suggests that teaching capacity is strained, tuition costs have outpaced  federal aid, working conditions have de‐clined as compared with other employment options available  to  nurses,  and  growth  in  compensation has been  relatively  stagnant. These  factors may be amenable  to change, and so  their effects are worth considering in greater depth. 

  

 7 

Nursing education

Overall, nurses have a higher rate of labor force participation  than  other  college‐educated  women (figure  6);  retention within  the  profession  is  rela‐tively high. Hence, there is less scope for increasing the number of FTEs from within the existing pool of trained nurses  and greater need  for  increasing  the number  of  nurses  being  trained.  Nursing  educational capacity is, therefore, an important key to future nursing supply. 

The  number  of  students  entering  nursing  has been growing since 2001, following several years of decline  (figure 7). The number of nursing students is  almost  50  percent  higher  than  it  was  in  1996 when  the  decline  began,  although  the  rate  of growth has slowed  recently. There are  indications, however, that nursing educational capacity may be straining to accommodate all of the potential enrol‐lees. The National League  for Nursing reports  that almost  100,000  applications  were  rejected  in  the most recently surveyed year, not because the appli‐cants were unqualified  but  because  there were no places  available  for  them  (NLN  2009a).  Because many applicants submit mul‐tiple  applications,  it  is  not clear  how many  individuals are  represented  by  these  ap‐plications.  In  the  face  of  a projected  shortage,  however,  the  rejection  of  any qualified  applicants  suggests  a  need  to  examine educational bottlenecks. 

The production of nurses takes several years, so there  is a  lag between market signals of a need for more nurses and when the nurses can be available. Constraints  on  producing  more  nurses  include physical  capacity  at  nursing  schools,  faculty,  and opportunities for clinical experience (AACN 2008a). In addition,  there  is a  lack of mentors available  to help new nurses make  the  transition  from  student to practicing nurse in a clinical setting. 

Physical capacity constraints  are  seen  in  general classrooms  but more  strongly  in  laboratory  space. Expansion of nursing school capacity can be costly for schools since building and stocking science labs is  expensive.  Such  costs  can  be difficult  to  recoup through tuition; universities often have limited abil‐

ity  to charge differential  tuitions  to students based on  their declared  field of study. As a consequence, although  nursing  courses  are  more  expensive  to conduct,  nursing  students  generally  pay  the  same tuition as, say, liberal arts majors who require little special  equipment  or materials,  although  nursing students may, however,  face  some  specific  labora‐tory charges. 

Faculty constraints are  the most  frequently cited bottleneck. Universities may find it difficult to offer nursing  faculty  higher  salaries  than  other  faculty members  even  though  they  do  for  professional schools  including  law, medicine,  and  engineering where  outside  salaries  are  much  higher  than  in nursing (Joynt and Kimball 2008). Faculty need ad‐vanced  nursing  degrees  as well  as  clinical  experi‐ence, both of which are time‐consuming and expen‐sive  to  acquire.  The  share  of  nurses  receiving  ad‐vanced  degrees,  particularly  PhDs,  has  been  in‐creasing steadily since at least 1980 (figure 8), which should provide a base  for expanding nursing edu‐cation once physical capacity and other constraints have been addressed. Although, as noted above, the 

share of nurses in education has  recently  rebounded  af‐ter  several  years  of decline, the  age  of  doctorally  pre‐pared  nurses  is  rising  and, 

compared  with  other  disciplines,  nurses  seek  ad‐vanced  training  later  in  their  careers  and  tend  to retire earlier (Yordy 2006). 

Opportunities  for  clinical  experience  is  the  most pressing other constraint for nurses in training and for newly  licensed nurses  transitioning  to practice (AACN  2008a).  Nursing  vacancies  in  hospitals mean that nursing staff have little time for the addi‐tional  duties  of mentoring  new  nurses.  Cost  con‐tainment  efforts  have  put  pressure  on  health  care facilities at all levels to reduce staff and seek higher productivity than new nurses are likely to be capa‐ble of meeting on first entering practice. 

Working conditions and compensation

Tuition  support,  which  has  declined  substan‐tially over time, and educational capacity influence how many people  become nurses; working  condi‐

“With rising salaries and the promise of a bright long-term employment outlook, individu-als are clamoring to enter nursing training pro-grams.” — Kuehn (2007, p. 1623)

  

 8 

tions and wages  influence how many stay  in prac‐tice over  time. Earnings of nurses  increased by 4.9 percent  in  2002  following  a  decade  of  stagnation (Buerhaus et al. 2004) and have been  rising slowly since  that  time,  easing  this  constraint  somewhat (Spetz and Given 2003). Working conditions, how‐ever, remain an issue. 

The  same  cost  containment  and  efficiency  fac‐tors that have affected facilities’ willingness to par‐ticipate  in nurse  training have  contributed  to a  re‐ported  deterioration  in  working  conditions  for nurses  (Buerhaus  et  al.  2009).  For  56  percent  of nurses  leaving  the workforce,  the  top  reason, after retirement,  was  finding  a  less  stressful  and  less physically  exhausting  work  environment  (Hart 2001), although  there are  indications  that some  im‐provements  have  been made  recently  in working conditions  (Buerhaus  et  al.  2009).  Staff  shortages have  led  many  facilities  to  institute  mandatory overtime for nurses or extra shifts. Nurses note the increase in the number and acuity of the patients in their  charge  and  have  expressed  real  fears  about quality of care and the safety of their patients, fears that  have  been  documented  in  the  literature (Altman et al. 2004). Nurses see  greater  autonomy  and flexibility in the delivery of care as one way to alleviate some  of  these  concerns  as well  as  improve  working conditions  (Kovner  et  al. 2007). 

Demographic factors

The average  age of nurses  is  rising, and many nurses  will  reach  retirement  age  within  the  next two  decades. Unless  a much  larger  share  of  new workers  choose nursing,  the  shortage  could be  se‐vere. The recent increase in nursing enrollment has begun to influence the age distribution of nurses. In 2002, employment of nurses under age 35 grew by 90,000,  reaching  the  highest  level  of  younger RNs since 1987. However, about half of the growth was concentrated  in  the  30‐  to  34‐year‐old  cohort,  sug‐gesting  that  nursing  is  still  not  a  popular  career 

choice  for recent college graduates  (Buerhaus et al. 2004). 

Nursing  is  still  largely a  female profession, al‐though  men  now  represent  about  5  percent  of nurses  (HRSA  2006).  Some  of  the  decline  in  the share of women going into nursing is attributable to the  increasing  openness  of  other  professions  to women.  The  aging  of  the  population  that  will  increase  the need  for nurses  also  implies  a  reduc‐tion  in the share of the population that  is of school age. Teaching, particularly  in K–12  schools,  is also dominated  by women.  Some women who would have  chosen  teaching may  choose nursing  instead as  teaching  jobs  dwindle  and  demand  for  nurses rises. 

Economic conditions

Buerhaus  et  al.  (2009)  have  established  a  link between employment growth among RNs and eco‐nomic conditions. Employment of RNs grew  faster between  2001  and  2003  than  at  any  time  in  over three decades. At  the  same  time,  the  already high workforce participation of nurses grew by 1.5 per‐cent  increase  between  2000  and  2004. During  this 

time,  the  American  econ‐omy was slowing down and unemployment was  unusu‐ally high. Older women ac‐counted  for  much  of  the growth  in  2002  and  2003, many  of whom were  reen‐tering  the workforce; hospi‐tal  employment  of  RNs older  than  fifty  rose  15.8 

percent in 2002 (Buerhaus et al. 2004). Because most of  these  RNs  were  married  and  living  in  states where  unemployment  had  risen  faster  than  aver‐age,  Buerhaus  and  colleagues  concluded  that  the earnings and job security of RNs’ spouses, as deter‐mined by the broader economic climate, are power‐ful  factors  driving  nurses’  work  decisions  in  the short run (Buerhaus et al. 2007b). The current reces‐sion  is keeping more nurses  in  the workforce, pro‐viding short‐term relief on  the supply side even as insurance coverage contracts and demand for some 

"We face an impending crisis as the growing number of older patients, who are living longer with more complex health needs, increasingly outpaces the number of health care providers with the knowledge and skills to care for them capably.” — John W. Rowe, chair of the IOM Committee on the Future Health Care Workforce for Older Americans, quoted in National Acad-emies (2008)

  

 9 

services  falls  (see,  for  example,  Dougherty  2008, Alltucker 2009, and Halsey 2009). 

Underlying factors affecting demand

Defining staffing needs

There  are  different  standards  for what  consti‐tutes adequate nurse staffing and, by extension, de‐mand for nurses. Goldfarb et al. (2008) discuss stan‐dards  in  hospitals,  but  their  argument  transfers  easily  to  other  settings where nurses practice. De‐mand  may  be  based  on  the  number  of  nurses needed to meet professional standards, that is, how many nurses the facility would like to have without taking  cost  into  account.  Alternatively,  demand may be based on how many nurses the facility can afford  to hire given  likely  revenue  and  competing costs. A  large  share  of  health  care  is  delivered  in response to emerging or urgent needs and so is not predictable on a day‐to‐day basis, so facilities must also  take  into account staffing  for peak demand as well as periods of low demand. 

Changing demand for services

However  demand  is  defined,  it  is  rising.  The increase  comes  from  several  sources,  including changes in the population and changes in payment for  health  services.  The  aging  of  the  population means  rising  service  use  to  meet  the  increase  in health problems  that  often  comes with  age. Over‐weight  and  obesity  are  also  correlated  with  in‐creased  health  problems,  particularly  chronic  dis‐eases such as diabetes and heart disease that call for intensive case management (Finkelstein et al. 2008). The  so‐called  “obesity  epidemic”  puts  additional pressure on health services use. Finally, technologi‐cal  innovations  have made more  conditions  treat‐able so more people get treatment. 

The  shift  to prospective payment  as  the domi‐nant  form  of  reimbursement  for hospitals  affected nurses  in  two major ways.  First,  it  created  incen‐tives  for hospitals  to discharge patients as  soon as they were no longer in need of acute care. Second, it meant  that  hospitals  no  longer  received  separate reimbursement  for  each  element  of  their  costs,  in‐cluding nursing costs. Hospitals thus had incentives 

to decrease all inputs to the level needed to permit the  earliest  possible  discharge.  The  resulting  in‐creases  in  average patient  acuity  and decreases  in average length of stay mean that nurses in hospitals are  taking  care  of more  patients  on  average  and that, on average, their patients are sicker. 

Payment  reform  discussions  include  mecha‐nisms that emphasize payment for quality. Recogni‐tion of nurses’ contribution to increasing quality of care is growing (Needleman et al. 2002; Aiken et al. 2002;  Stanton  and  Rutherford  2004;  Kane  et  al. 2007),  so  demand  for  nurses may  rise  if  quality‐based reimbursement mechanisms, such as pay‐for‐performance, become more widely accepted. 

Changing scope or location of practice

While  the majority of nurses practice  in hospi‐tals, many work in other areas of care delivery that have been affected by the changing delivery system. The  past  two  decades  have  seen  tremendous growth  in  ambulatory  care,  including  ambulatory surgical  care, with  the accompanying need  for pa‐tient  follow‐up.  Homecare  is  one  of  the  fastest growing  areas  of  health  care  delivery,  and  nurses account for a large share of the projected increase in needed homecare personnel (Berman 2005). 

 Nurses  have  a  broad  range  of  skills,  and  in many  areas  their  expertise  overlaps  with  that  of other  professionals. Nurses,  particularly  advanced practice nurses,  can  and do provide primary  care, with good results and reports of high patient satis‐faction.  The  emerging  shortage  of  primary  care physicians likely will increase the demand for more nurses to serve as primary care providers and may create pressures  to change  the boundaries of  tradi‐tionally  licensed  scopes  of  practice,  as  discussed further  below.  Current  practice  limitations  con‐strain  the  autonomy  of  nurse  practitioners (Christian et al. 2007) and reduce incentives to enter the field (Kalist and Spurr 2004). Where both physi‐cians and nurses are  in short supply, as  is  increas‐ingly  the  case  in  many  regions  of  the  country, nurses may be  in greater demand as primary  care providers,  potentially  exacerbating  shortages  in their more traditional areas of practice. 

  

 10 

Discussion

Prediction of future shortages depends on what the predictor believes will happen to all of the vari‐ous factors affecting supply and demand. The exist‐ing supply and demand models all assume that the future will  be  not  substantially  different  from  the past. None foresaw a wholesale change in how care is delivered or paid for, a  likely outcome  if current reform currents continue. The recent economic tur‐moil combined with  the growing consensus on  the need for health care reform suggest that it might be time to reassess this assumption. 

On the supply side, there is recent evidence that market signals of a shortage combined with declin‐ing prospects  in other  fields and/or  increasing un‐employment among nurse  spouses have  led  to  the hoped‐for  supply  response  among  the  existing nurse  workforce  as  well  as  renewed  interest  in nursing as a  career. Demand  for places  in nursing schools has risen and, after some lag, there are indi‐cations of an increase in the number of places avail‐able, as enrollment surged in the early 2000s, peak‐ing at a 17 percent annual  rate  in 2002–03  (AACN 2009c).  The  limits  of  increased  enrollment  given current educational capacity may be near, as enroll‐ment growth has  slowed, but new  federal  support in 2009 as well as initiatives to address educational shortages  in many  states, described below, are en‐couraging. 

On  the  demand  side,  the  picture  is much  less clear. The health sector has grown rapidly  through many  economic ups and downs. Despite  the  large national job loss in the year through April 2009, for example, employment in hospitals has not dropped and  has  risen  in  ambulatory  care  (BLS  2009).  The rate of  increase  in overall health care costs has ex‐ceeded general inflation for years on end, and con‐sensus  is  building  that  this pattern  is  not  sustain‐able. Greater attention  to quality  suggests  that  the limits  to  cost‐cutting  by  simply  doing more with less  within  the  current  system  may  have  been reached. At  the  same  time,  the  call  for  expanding health insurance coverage to a much broader range of  the population  is  growing  louder. The drive  to insure more people is being coupled, in the interest of affordability, with a drive to discover new ways 

to  control  costs. Care management,  care  coordina‐tion,  and  primary  prevention,  all  of which would increase  demand  for  nurses  in  the  short  run,  are among the leading candidates. Expanding scopes of practice  for nurses  to help address  the  shortage of primary  care  providers  would  also  increase  de‐mand for nurses under a reformed health care sys‐tem. 

The  design  of  health  system  reform—in  both delivery  and  payment  for  care—could  affect  both demand  for  and  supply  of  nurses.  The  success  of the  changes  in  improving  care  while  containing costs will determine whether  the  changes  are  sus‐tainable. Nurses are central  in health care delivery, and health reform  is certain  to change demand  for their  services.  Involving  nurses  in  the  redesign  of care  strategies will  take  the  participation  of more nurses at the policy level but could contribute to the long‐term  success  of  the measures  proposed.  Fur‐thermore,  the  improvement  in working  conditions that would be associated with giving nurses more flexibility and autonomy could itself affect the sup‐ply of nurses through its effect on the attractiveness of nursing as a career. 

It is impossible to say whether continuing busi‐ness as usual or making the types of changes identi‐fied  here would  result  in  a  larger  increase  in  de‐mand. It  is also difficult  to  imagine a future where demand will be lower, making immediate attention to understanding bottlenecks in supply imperative. 

III. Responses to the Shortage Numerous  responses  to workforce  problems  have been  implemented  or  suggested.  This  section  de‐scribes  past  responses—initiatives  that  have  actu‐ally  been  implemented—not  as  recommendations, but as illustrations of what has been done. The next section  covers  future  policy—including  proposals not yet implemented, at least not sufficiently. 

A. Private responses Among  hospital  responses,  short‐run  recruit‐

ment is of little policy import. Simply offering sign‐ing bonuses, for example, reported by 44 percent of hospitals in 2005 (May et al. 2006), may shift nurses from  one  state  or  hospital  to  another.  But  it  does 

  

 11 

nothing to address systemic or long‐term problems. Far more  significant  are  increasing pay  relative  to other  careers  or  changing  how  nurses work with patients and other caregivers. These steps may per‐manently  increase  satisfaction,  improve  patient care,  or  enhance  career  attractiveness.  Improving working  conditions may also  create a virtuous  cy‐cle, in which greater satisfaction enhances staff sta‐bility,  which  bolsters  quality  of  care,  which  im‐proves  “financial  outcomes,”  which  supports  the enhancements  (Pricewaterhouse  2007,  32).  Thou‐sands  of  employer  efforts  have  been  documented (AHA  2002,  2008;  Health  Workforce  Solutions 2008). The following examples are illustrative. 

Supplementing the workforce

Hospitals’ use of independent nursing agencies for  temporary help has  long been cited as proof of shortage  (LeRoy  1982;  AHA  2002;  Kimball  and O’Neil 2002). However, it may also improve overall efficiency. Hospitals can use nonemployees to even out  imbalances  between  fluctuating  demand  for services  and  a  fixed  supply  of  employed  nurses. Agencies may  give  their  own  nurses  greater  pay and  flexibility,  but  overreliance  on  agencies  may hurt a client hospital’s continuity of care and organ‐izational  culture.  Their  contributions  and  draw‐backs under different circumstances seem  too  little studied (an exception is Goldfarb et al. 2008). 

The  hiring  of  foreign‐educated  nurses  has emerged  as  a  longer‐term  solution  to  shortfalls  in the domestic  supply  of nurses  (Aiken  et  al.  2004). Some  15.3  percent  of  new  RNs  in  the  1990s were trained  internationally,  versus  8.8  percent  in  the 1980s. In  the 1990s, real wages were rising steadily for  the  foreign nurses, but almost not at all  for do‐mestic nurses (Polsky et al. 2007). Ethical and prac‐tical  concerns  about  reliance  on  other  countries’ nurses  have  been  advanced. However,  the United States is not alone in seeking to import nurses, con‐ditions  in  “exporting”  countries  encourage  nurses to leave (Buchan et al. 2003), and the large‐exporter Philippines  actively  educates  nurses  to  work abroad. More  practically,  this  approach may  have reached  its  realistic  limit,  as  concerns  about  short‐age are worldwide  (Simoens et al. 2005). 

Improving compensation and workplace conditions

Wage or benefit increases are the most straight‐forward marketplace  response;  they  end  shortages by not only increasing supply but also reducing de‐mand  while  encouraging more  careful  use  of  re‐sources. Wage hikes are certainly  the  solution  that economic  theory  expects. At  least one  experienced observer  has  noted  their  role  in  ending  nursing shortages (Aiken 1982, 1989), and lack of real wage increases  in  the  1990s  likely  helped  precipitate shortages  starting  in  1999  (Buerhaus  and  Staiger 1999; Buerhaus et al. 2004). Higher wages  immedi‐ately encourage nursing dropouts to re‐enter active nursing  or work  longer  hours. Over  time,  higher wages also encourage more new entrants, after a lag due to the length of the educational pipeline. 

Higher wages, of course, presuppose  sufficient demand  to  support  them,  not merely  generalized need or desire for care giving, but also higher reve‐nues for hospitals and other employers or manage‐ment willingness to raise nursing’s share of existing revenues. The  early 2000s  shortage  followed 1990s constraints on both hospital  revenues  and nursing wages,  and  began  to  lessen  after  subsequent  in‐creases  in  wages  enabled  by  improved  hospital margins. Future changes in the levels and methods of hospital payment would also affect demand and wages, as considered more below. 

Many  new  initiatives  seek  to  improve  work‐place conditions, broadly defined: 

More  flexible scheduling and  lower  demands  for overtime  increase nurses’ control over their profes‐sional  lives (GAO 2008). About a  third of hospitals used  some  form  of  flexible  scheduling  as  of  2005, including  self‐scheduling  (May  et al. 2006). Others have created special “parent shifts” for nurses with small  children.  Finally,  some  are  experimenting with allowing nurses  to “bid”  for  traditionally un‐popular shifts (Tarkan 2004). 

Stress reduction to avoid burnout of nurses may be  responding  to  a  side  effect  of  raising  nurse‐patient ratios. Other initiatives target stress directly, such  as  weekly  massages,  optional  time  in  a “healing garden” to rejuvenate and reflect, and for‐

 12 

 

mation of a  staff  softball  team or other  staff  social events.  Such  programs  have  been  found  to  raise satisfaction rates (RWJF 2006). 

Better  assimilation  of new nurses  more  narrowly targets dropouts in the first year. Informal help may come from experienced nurse mentors or “retention coordinators”  (Lillibridge  2007).  Formal  residency programs  allow  new  nurses  to  share  their  experiences,  receive  advice  from  seasoned  nurses, and work on continuing education (Krugman et al. 2006; Rosenfeld et al. 2004; Williams et al. 2007). 

Improving nursing careers together with patient care

Beyond such add‐ons to traditional workplaces, more  fundamental  changes  address  how  nurses care for patients, their role within their institutions, and  their career paths. Most  seek not  just  to make nurses’  lives  easier but  also  to  streamline  and  im‐prove patient  care  and  outcomes. Empirical docu‐mentation of effectiveness seems scant, but anecdo‐tal  evidence  suggests  that  elevating  nurses’  status can increase their satisfaction and retention rates. 

Greater  integration  of  nurses into care teams  has  increasingly drawn  attention  as  a  way  to improve  quality  of  care (Alliance  for  Health  Reform 2008). For example, Transforming Care at  the Bed‐side seeks to create a “supportive environment that nurtures  professional  formation  and  career  devel‐opment”  within  which  “effective  care  teams”  of nurses  and  others  “continually  strive  for  excel‐lence” (IHI 2004, 5).  

Improving nurses’ autonomy may take the form of giving  nurses  a  greater  voice  in patient  care  stan‐dards  and  planning  or  encouraging  them  to  con‐duct their own research project, especially on ways to  improve  quality  of  care  (Haynes  2008).  Private employers have also worked to elevate the status of nurses.  Some  hospitals  have made  organizational changes  to give nurses more power  in  their hierar‐chies. Others have sought to include nurses in deci‐

sions that directly affect their work, such as patient‐staff ratios and equipment acquisitions. 

The  “magnet  hospital”  approach  combines  many such  initiatives.  Seeking  to  understand why  some hospitals  do  better  in  recruiting  and  retaining nurses, early research identified factors attractive to nurses,  including  high  quality  nursing  leadership, competitive personnel policies  and programs,  sus‐tained  quality  improvement,  autonomy  for  nurses consistent with practice standards, and positive im‐age  of  nursing  (McClure  et  al.  1983).  In  1994  the ANA began conferring Magnet Recognition® status on  qualifying  hospitals  and  other  organizations.2 Only about 5 percent of institutions nationally have received  recognition,  but  many  others  are  in  the pipeline (ANCC 2009; Triolo et al. 2006). A halo ef‐fect may  also  influence  other  entities  that  observe the results obtained by the designated facilities. 

Magnet status  recognizes good workplace con‐ditions  and  correlates  with  lower  turnover  and likely  higher  quality  of  care  (Havens  and  Aiken 1999;  McClure  and  Hinshaw  2002).  There  may, however, be selection bias in such observations, and 

at  least  one  study  finds  that some as yet unrecognized hos‐pitals do even better  (Ulrich et al. 2007). This effort to improve will benefit from learning more about  which  elements  of 

“magnetism” are most  influential, how much  they cost, and what offsetting savings may occur. Other efforts also seek  to create cultures  that value nurs‐ing more highly (e.g., AONE 2004). 

Improved  support  systems  can  promote  nursing efficiency. One way to free up nursing time for pa‐tient  care  is  to  have  support  staff  perform  some tasks—such  as  addressing  personal  care  needs  or transporting  patients—although  nurses  often  use any interaction with a patient to help assess patient status. More help  in managing paperwork also ad‐dresses  a  frequent  complaint  of  nurses;  electronic health  records are often  touted as helpful  (Haynes 2008).  Improved  work  flow  and  supply  manage‐

2 The full set of institutional characteristics considered is extensive (ANCC 2009) and incorporates by reference the ANAʹs separate standards for nursing administration (ANA 2004).  

"Autonomy is a big thing," says [Jennifer] Dimmick, who has been at Inova Fairfax Hospital for 7 1/2 years. "It's important for me to know that what I do matters." -Haynes (2008)

 13 

 

ment  can  also  improve  efficiency  (JCAHO  2002; Feldstein 2008). 

Education-related initiatives

Many hospitals have provided  forms of  tuition support  for current or prospective nursing  staff or refresher  courses  for  nurses  returning  to  the  workforce (AACN 2002, 2003; Tarkan 2004; May et al. 2006; Wood 2009). Other employers have formed partnerships with nursing schools  to give students the  opportunity  to  obtain  nursing  experience  in  a clinical  setting  and  also provide  additional  educa‐tion to current nursing staff (May et al. 2006). Other strategies for supporting nursing education include rigorous  orientation  programs  to  acquaint  new nurses  to  hospital  settings,  specialized  training  in specialty  clinical  areas,  and  pre‐ceptor  programs  that  pair  new nurses  with  more  experienced nurses mentors (e.g., Wolak et al. 2009). Nurse residency programs (noted  above)  also provide  such support at the start of a career. 

Employers  have  sometimes also bolstered nursing faculties—by  directly  subsidizing  faculty salaries,  lending  master’s‐prepared  nursing  staff members to serve as faculty, and assisting in faculty searches and  recruitment  (RWJF  2007; May  et  al.  2006).  In addition,  some  new  schools  have  opened  in  re‐sponse to higher demand for education. Their abil‐ity to meet educational standards has at times been questioned, however (Shishkin 2008). 

B. Public policy responses States are  the central public actors. They  tradi‐

tionally support state colleges and universities, op‐erate licensure and quality regulation, and adminis‐ter the joint state‐federal Medicaid programs (NCSL 2001).  Medicare  and  Medicaid  make  the  federal government  the biggest  single purchaser of health care,  however,  and workforce  issues  are  national, 

even  international,  in  scope.  Local  governments may  also  play  a  role,  especially where  they  see  a thriving educational or health care sector as central to  their  economic  stability  and  development.  This section describes four key types of public initiatives, often partnering with private actors. 

Education—expanding capacity of the pipeline

Many  scholarship  or  loan  programs  support nursing  students,  some general, others need‐based or  targeted  to  specific  needs,  including  increased diversity3  (NCSL  2001; HRSA  2005). Loan  forgive‐ness often rewards graduates who work in areas of need. Good data on the numbers and scope of stu‐dent assistance  from all  sources appear  to be  lack‐

ing  (CHPRE  2002).  Most nurses  are  educated  in  state schools, including community colleges; and state schools are the central public policy lever available for building nursing workforces  (HRSA  2005). However,  the  most  recent decade  of  budget  austerity has  seen  regular  state  appro‐priations for higher education decline  in  competition  with 

other needs (Goodman 2009). 

Since  professionals  tend  to  begin  practicing near their place of final education, numerous states and  some  localities have undertaken  special  initia‐tives, especially when seeing a severe shortage and often  seeking private partners  (RWJF  2005a).  Such initiatives  typically  target  funding  to perceived ca‐pacity needs,  including  lack  of  space,  faculty,  and clinical rotation options  (AACN 2006), often  trying to partner with private  funders  (Pennsylvania De‐partment of Labor and Industry 2008, Pennsylvania Office of  the Governor 2008). Student  scholarships are  a  similar  target  (Tampa  Bay  Business  Journal 2004).  Such  limited  efforts may  be very helpful  in the short  term, but may do  little  to change general 

Teamwork and Nursing One new model for inpatient and outpatient

care emphasizes a leadership role for nurses in designing care plans for patients, while bol-stering teamwork and interdependence among staff. The “nurse caring delivery model” makes teams of nurses responsible for collaborative delivery of care. They share information on all patients during multiple daily meetings. Early results included greater feelings of support, professionalism, and satisfaction among nurse participants, easier recruitment thereafter, and decreased RN turnover rates. —RWJF (n.d.)

3 Enhancing diversity in the nursing workforce is a goal in its own right, quite apart from its impact on the supply and demand for nurses, the focus here. As AACN (2008c) has noted, “Nursing’s leaders recognize a strong connection be‐tween a culturally diverse nursing workforce and  the ability  to provide quality, culturally competent patient care.” The topic warrants its own publications (e.g., Grumbach et al. 2003).  

 14 

 

perceptions of how desirable nursing  and nursing education are as career choices. A contrasting exam‐ple  comes  from  Maryland,  which  has  generated multi‐year  funding  by  adding  0.1  percent  to  the rates  of  all Maryland  hospitals—some  $18 million per year  (HSCRC 2008, Tan 2007‐08). This strategy is  uniquely  available  in  Maryland  because  of  its comprehensive hospital rate regulation. 

Another  strategy has been  to  start wholly new nursing programs, both full baccalaureate programs and  a  variety  of  new,  accelerated  degree‐granting programs  that expand career pathways  for already licensed nurses (Raines and Taglaireni 2008; AACN 2008d, 2009b). The latter programs create pathways for  already  licensed  practitioners  to upgrade  their credentials—such as nurses with diplomas gaining bachelors of science  in nursing degrees or RNs be‐coming  advanced practice nurses.  Similarly,  accel‐erated BSN or masters programs “fast  track” hold‐ers of  college degrees  into a nursing degree. Non‐traditional  programs  are  growing  rapidly,  but  re‐main small relative to traditional pathways (AACN 2008d). Some observers within the profession ques‐tion  the  desirability  of  such  proliferating  degree programs (compare AACN 2004 with Dracup et al. 2005). 

Title VIII of  the Public Health Service Act con‐tinues  grant  support  for  nursing  education  that dates back  to  the Nurse Training Act of 1964. The most  striking  thing  about  this  support  is  how greatly  its magnitude has varied over  time. An all‐time high of $777 million was reached after one dec‐ade  (1973  level  in  2008  dollars,  figure  9),  but  de‐clined over  the next decade  to about $100 million, not  rising again until  increases began again  in  the early 2000s. As a percentage of health care spending the drop is even more striking—from about 0.16 to 0.007 percent. There is an association between fund‐ing and  enrollment—the  low  funding of  the 1990s coincided  with  a  period  of  low  nursing  enroll‐ment—although causality cannot be discerned from the data. 

The  types  of  support  have  also  changed  over time,  including  scholarships  and  loan  repayment programs  for  nursing  students;  loans  for  nursing faculty;  grants  for  education,  practice,  and  reten‐tion; and  funding  for advanced nursing education, as well as  smaller amounts  for  supporting  specific needs such as geriatric education and nurse work‐force  diversity.  The  Health  Manpower  Amendments of 1981 ended the formerly large capi‐tation payments to institutions, leaving student aid as  the main  focus.  Under  current  law,  the Nurse Reinvestment Act of  2002,  the  focus  is on  support for advanced nursing  students and building of ca‐reer ladders (AACN 2005). 

The proposed Nurse Education, Expansion, and Development  Act,  repeatedly  introduced  in  the 2000s, aims to re‐create the former type of substan‐tial  capitation  grant  funding  (AACN  2009a).  The Nurse Faculty Education Act  (S. 1575) would have funded  a  small  set  of demonstration projects.  It  is not  clear whether  giving  capitation  aid directly  to institutions  creates different outcomes  from giving aid to students that can only be used to pay institu‐tions. Targeting project  funds  to  institutions,  espe‐cially through capital grants, could more effectively create  needed  classroom  and  clinical  space. How‐ever, given that money is fungible and that nursing programs exist within much larger institutions, new public  funding  in one area may  to  some extent be offset by shifts elsewhere. 

The  funding  picture  may  be  changing.  The American Recovery and Reinvestment Act of  2009  (the “stimulus bill”) provided large, new one‐time fund‐ing  to support nursing education  (Pub. Law 111‐5, Feb.  17,  2009;  AACN  2009f). Moreover,  President Barack Obama’s  first budget  calls  for  a 54 percent increase  in  total Title VIII  funding  (USDHHS 2009; AAMC 2009). 

Sizeable  federal  funds  also  flow  via Medicare payment  for  graduate  medical  education  (GME). GME  mainly  funds  hospitals  that  educate  physi‐cians, but also supports those that train nurses and other health practitioners, paying some $300 million 

4 MedPAC, the Medicare Payment Advisory Commission, is an independent federal body that advises Congress on Medicare.  

  

 15 

a year, according  to MedPAC  sources.4 GME does not  support  today’s  larger needs  for baccalaureate and higher training nor for community‐based prac‐tice.  The  Institute  of Medicine  and  leaders  in  the nursing profession have  suggested  changes  in  this regard  (IOM  1997;  Thies  and Harper  2004; Aiken and Gwyther 1995). 

Regulation of Nurses’ Scopes of Practice and of Employers’ Use of Nurses Licensure and Payment Policy

 Workforce  supply  and  demand  reflect  the changing roles of nurses over time, as noted above. Those  roles  in  turn  are  influenced  by  the  nursing scopes of practice enforced by licensure agencies for each  recognized  category  of  health  professional within a  state  (Christian et al. 2007), as well as by private  and  public  health  plans’  payment  policies (Cromwell and Rosenbach 1988; Blumenreich 1991). Buyers cannot demand what  is not  legally allowed or paid  for. Advanced practice nursing  of various kinds  can allow nurses  to help meet unmet health care needs as well as to utilize their full professional skills, but licensure and payment rules must permit this  practice  to  attract  nurses  into  such  practice (Kalist and Spurr 2004). 

Two substantial and growing health care needs are  to deliver primary health care services of good quality and to improve care coordination and man‐agement, especially for chronic disease (see, for ex‐ample, Laurant  et  al.  2005, Mundinger  et  al.  2000, Tringali et al. 2008, and Boville et al. 2007). In both areas,  nurses  are  seen  as  adding  great  value  to  a physician  workforce  increasingly  dominated  by specialists and subspecialists. Expanding  the scope of practice and autonomy of nurses  in  the delivery of  primary  care  can  help  improve  access  to  care, encourage  care‐seeking  at  earlier  stages  of  an  ill‐ness, and reduce unnecessary emergency room use. 

To  complement  or  supplement  physician  ser‐vices  requires nurses  able  and  authorized  to prac‐tice more independently. Achieving greater flexibil‐ity  in  utilization  of  the  various  health  care work‐forces  in  turn  requires  new  regulatory  attitudes about  scopes  of  practice  and  sometimes  statutory amendment as well. Political and intra‐institutional 

conflicts must  also  be managed  over  the  increas‐ingly porous boundary between primary care phy‐sician  and  nursing  scopes  of  activity.  Registered nurses also routinely perform some tasks that could usefully  be  delegated  to  others with  less  training, licensure rules permitting. How to improve flexibil‐ity of practice so as  to get  the most value  from  the varied  health  care workforces  and  to  change  over time as needs and  technology change merits much more  attention  from  health  care  payers  and  licen‐sure authorities. 

Hospital staffing ratios

California  enacted  the  first minimum  hospital nurse  staffing  ratios,  responding  to  nursesʹ  com‐plaints  of  overwork  and  reduced  quality  of  care (CNA  2009). Enacted  in  1999  and  implemented  in phases  starting  in  2004,  the  law was  touted  as  a quality measure and also a solution  to  the nursing shortage,  evidently  on  the  theory  that  hospitals would be forced to attract more nurses through im‐proved wages or working conditions. The measure also had potential to exacerbate the shortage, how‐ever, by increasing demand without increasing sup‐ply. To its credit, California also increased Medicaid funding  for  hospitals  to  facilitate more  hires  and soon embarked upon a broad‐based effort  to boost nursing education (box below). Wages and staffing ratios  increased  after  the  law,  but  evidence  about quality appears to be mixed, and both negative and positive assessments have appeared  (compare Bol‐ton et al. 2007 and Sochalski et al. 2008 with Mark et al. 2009 and Spetz et al. 2009). Moreover, numerous other in‐state and national trends have also affected California experience. 

The effectiveness of this approach remains con‐troversial. Fixed  legal ratios do not account  for pa‐tient acuity, nor for the circumstances within which nurses work—both of which affect staffʹs ability  to take  good  care  of  a  patient  population  (Welton 2007). Moreover, implementation of the new regula‐tions was  only  completed  in  2008  and  compliance seems mixed, so that California’s experience  is nei‐ther  final  nor  yet  completely  understood.  Finally, the  staffing‐ratio approach  takes no note of differ‐ences in educational levels or the mix of staffing at 

  

 16 

any  given  institution.  There  is  more  general  evi‐dence  that  hospitals  with  a  higher  proportion  of baccalaureate  nurses have  better  outcomes (Aiken  et  al.  2003;  Nee‐dleman  et  al.  2006; Kane et  al.  2007),  but  substan‐tially more information is needed  to  judge  the rela‐tive effectiveness of staff‐ing ratios and other inter‐ventions  in  improving care.  Nonetheless,  the fixed‐ratio  approach seems  likely  to  attract state interest for the fore‐seeable future (Larkin et al. 2007; Cortez 2008). 

Workforce data collection and analysis

A consistent  theme  in analysis of workforce  is‐sues is that good, timely data are often lacking. Pro‐duction of  information  is a classic public good that requires  public  support,  and HRSA’s  quadrennial survey  is  the  major  source  of  national  and  even state‐specific  data.  Federal  support  for  this  and other workforce efforts has grown only slowly if at all, as interest in many forms of health planning has waned. In about two thirds of states, including New York,  state‐level  data  centers  focus  on  workforce issues  for  nurses  or  all          practitioners  (RWJF  2005b; CHWS  2009;  Forum  of  State Nursing  Workforce  Centers 2009;  HWIC  2009).  If  suffi‐ciently  funded  and  staffed, such  centers  can  generate  pol‐icy‐relevant  information more  geared  to  state pol‐icy‐making  needs  and  budget  cycles,  but  funding can  be  hard  to maintain  (NC  Center  for Nursing 2008; Schalin 2008). 

Consensus  seems  lacking  on what data  to  col‐lect, at what geographic level, or within what insti‐tutional  structure.  State‐level  operations  plausibly improve  credibility  and  policy  relevance  within each  state,  but  some  states  are  likely  too  small  to operate effectively.  It  is useful  to have comparable 

data  from  neighboring  states  and  similar  regions elsewhere in the country, as can be seen in the work 

of  HRSA‐initiated,  typi‐cally  regional health work‐force centers (see, for exam‐ple, Martiniano and Moore 2009,  Southeast  Regional Center  for  Health  Work‐force  Studies  2007,  and University of Texas 2007). 

Moreover,  there  may  be economies  of  scale  and synergies  in  analysis  if nursing  workforce  issues are considered  in  the same 

center with other parts of  the health workforce, as in New York.  For  example,  having  corresponding data on  the  circumstances and performance of  the major employers of nurses (hospitals, visiting nurse services, and nursing homes) is useful for consider‐ing the feasibility of various interventions to bolster the nursing workforce.  Institutionally, public part‐nering with  a  university  or  a  foundation may  en‐able a center to attract and retain more talented data management capabilities, although perhaps at some cost  in  control  over  operations.  However  config‐ured and  focused,  efforts  to generate more  consis‐tent and  timely data would greatly assist  in policy development and evaluation. 

Cutting across all of  the  initia‐tives  just discussed, states may take  a  multifaceted  approach. Such coordinated interventions have  intuitive appeal and have often  been  recommended  by task forces (box). 

Funding for nursing services

Most  writing  and  discussion  of  nursing‐shortage‐oriented  interventions  is  incomplete,  in that it focuses almost exclusively on the supply side of  nursing—attracting  students, producing  nurses, and  retaining  them  in practice. Full understanding of  shortages  calls  for  examination  of  the  demand side as well,  including, as already noted, how pri‐

The California Example of Multifaceted Intervention Given the many influences on any state’s workforce,

multiple, coordinated interventions might plausibly do most to increase the number and educational attainment of nurses, as proposed by a number of state task forces (Moskowitz 2007b,; Pennsylvania Department of Labor and Industry. 2008). California targeted five areas starting in April 2005—expanding educational capacity, partnering with private in-dustry on faculty, developing new avenues to nursing ca-reers, and coordinating with federal and other funding sources (CA Dept of Labor 2006). It enhanced existing state roles and also provided funds to localities and other entities. Accomplishments cited include increased school capacity and new rural clinical simulation laboratories. Some inde-pendent observers credit state action with ameliorating the early 2000s extreme shortage (Goldeen 2008).

“Nursing is rendered fiscally invisible when it comes to hospital income but continues to figure prominently when examining operating costs, making nurs-ing a periodic target for budget cuts.” — Keepnews (2006, p. 237)

  

 17 

vate and public health plans and programs pay for services involving nurses. 

Few  if  any  interventions  have  paid  more  for more or better nursing, much less to support expan‐sion  and  upgrading  of  nursing  capabilities  in  the future.  Pay  for  performance  initiatives  might  re‐ward hospitals  that use nurses more  effectively  to improve quality during a hospital stay,  if properly designed,  and  suggestions  for  such  initiatives  are being heard (e.g., Aiken 2008). One tenet of quality improvement is the importance of a team approach to  patient‐centered  and  evidence‐based  care  (IOM 2003 and 2004; Commonwealth Fund 2009). Nurses are  a  key  team member  and  spend  the most  time with patients, but  all must work  together. Beyond pay for performance for episodes of care lie broader quality  improvements  that  nurses  can  help  to achieve,  such  as  reducing  hospital  stays  or  better managing  chronic  conditions. Going  forward,  it  is very  important  to  continue  to document  the value added by nurses and ways  that  funding  flows can recognize  and  incentivize  attainment  of  greater value, as discussed next. 

IV. A Public Policy Agenda for Moving Forward Concerns  about  the  nursing  shortage  have  been coming  from  many  quarters—employers,  educa‐tional  institutions,  foundations,  industry  organiza‐tions, and nursing associations, each with their own perspective.  At  the  same  time  there  is  growing awareness of nursesʹ ability to improve the delivery of care. Our perspective  is  that  this moment offers an opportunity to recast workforce concerns as sys‐tems design issues and to gather broad support for constructive  change.  This  section  suggests  action items for such an agenda. 

A. Supply side: address shortcomings in education

As  documented  in  this  brief,  addressing  the nursing  shortage  involves  far more  than attracting more people to the profession and training them all as  quickly  and  cheaply  as  possible.  Funding,  re‐quired  skill  levels,  and  institutional  and  profes‐

sional barriers are all  factors  to be  considered  (see also Joynt and Kimball 2008). 

Funding

Past shortages have often encouraged increased federal and state funding for nursing education, but in todayʹs economy a very strong case is needed to win  such  increases. While  it  is  encouraging  that there has been more  foundation and private sector engagement in nursing workforce issues, these sup‐porters will  likely  be  facing  difficult  financial  cir‐cumstances as well, at least in the near term. 

Addressing nursing  supply  issues  in  this envi‐ronment requires 

•  A  strategic  and  coordinated  effort  to increase grant and GME‐like funding to nursing  educational  institutions,  with attention  to differences  in  regional  and local  capacity,  building  on  recent changes in federal policy. 

•  Continued  experimentation  and  expan‐sion  of  new ways  to  share  educational resources,  including  funds,  facilities, and  faculty, within  educational  institu‐tions and across health professions. 

A strategic effort to increase funding means tar‐geted  approaches,  bolstered  by  a  strong  case  that resonates with health providers, policymakers, and consumers. An example would be focusing on par‐ticular  educational  levels  and/or  specialties within nursing  that  are  directly  related  to  documented need for those types of nurses or educational capac‐ity. A persuasive case  for  targeted  funding also re‐quires clarity in distinguishing between the capital/capacity  needs  of  educational  institutions  and  fi‐nancial  assistance  for  students.  The  consensus among nursing leaders is that institutional capacity is  a  significant  limiting  factor.  This  view  sees  the bottleneck less as a lack of student financial aid and more  as  shortages  of  qualified  faculty,  classroom and  laboratory space, and/or clinical placements. It is  important  to draw  these distinctions  in order  to assure  that  the best use  is made of  the  limited  re‐sources available to address the problem. 

 18 

 

One  cautionary  note  is  that,  even  within  the nursing profession,  there  is some disagreement  re‐garding  the  best  educational  paths  for  addressing nurse  workforce  needs.  For  example,  there  are tradeoffs  between  shorter, more  intensive  training programs that may offer more limited exposure to a range of clinical settings, and longer programs that are more costly and perhaps less attractive to more mature  students making  a  career  change. Another concern  is  that  new  educational  entrants may  not meet  standards.  These  issues  require  further  re‐search  and  open  dialogue  in  order  to  promote  a comprehensive, coordinated response. 

Bottlenecks and Inflexibilities in Education

If capacity is the binding constraint even in the face of projections of  increasingly severe shortages and  long waiting  lists of students, then why do  in‐stitutions  not  raise  tuition,  raise  salaries,  and  find more space? There are several reasons why  the so‐lution  is not so simple. Academic  institutions have rigidities in their fiscal structures that make it diffi‐cult to raise tuitions or faculty salaries selectively in response  to  changing  demand  across  programs. Schools  also  seem  reluctant  to  hire more  tenured staff in response to an increase in students because past  drop‐offs  have  sometimes  left  them with  ex‐pensive overcapacity. This lack of flexibility is more pronounced in public institutions, where state gov‐ernments or  regents must  authorize higher  tuition or spending. And, in the current economic environ‐ment, educational and political leaders are unlikely to suggest increasing the financial burdens on fami‐lies through tuition increases.5 

Given  such  institutional  barriers,  now  is  the time to further explore and promote new and crea‐tive ways to expand capacities and share burdens—between hospitals and universities, within universi‐ties,  and  through  public‐private  partnerships. Within  each  school,  many  facilities  and  faculties could  be  shared  for  health  professions  training. While some collaboration does occur within univer‐sities  for basic  science  courses,  such  efforts  can be 

expanded, perhaps to include sharing between edu‐cational  institutions within  close  proximity.  States can help to broker the arrangements, at least within public college systems. One new form of collabora‐tion  is  centralized  applications  to nursing  schools, which  should  facilitate multiple  submissions,  and help  assure  that  available  slots do  not  go unfilled (AACN 2009d). 

Outside provider organizations  (including hos‐pitals) and universities already collaborate for clini‐cal  placements,  but  additional  partners  may  be needed to help encourage provider organizations to spend  time  supervising  and  mentoring  students. Foundations can play such a role (Davis and Napier 2008),  but  likely  not  indefinitely  nor  nationwide. Similarly,  private  funding  and  collaborative  ar‐rangements with hospitals may enable universities to offer incentives to attract and retain faculty, such as  joint  appointments,  opportunities  to  continue clinical  practice,  class  assignments  at  hospitals,  or reduced teaching loads for clinical mentors. 

A  number  of  these  innovative  approaches  are being  tried  around  the  country,  but  funding  is needed  to  bring  some  of  these  programs  to  scale. Publicizing well‐documented evidence of the effec‐tiveness  of  such  programs must  be  an  important part of the agenda (section C. below). 

Finally,  it  is clear  that simply graduating more nurses  will  not  address  many  of  the  workforce problems summarized in this report. In the absence of  reimbursement  and  regulatory  changes  to  sup‐port  the  effective use  of  nurses  once  graduated,  a simple  boost  in  the  supply  of  nurses will  tend  to hold down wages, perhaps to the short‐run benefit of employers, but it will also tend to encourage low‐value  uses  of  highly  trained  staff  and  feed  back negative  signals  about nursing  careers  to prospec‐tive future students. 

5 Other  types of rigidity have also been cited as  impediments  to  improved workforce policy—including rigidities of state  line‐by‐line budgeting, the lack of budgetary and programmatic independence for nursing degree‐granting programs, the hierarchical na‐ture of  educational  structures,  the  lag  time between  educational  interventions  and outputs,  and  the  split of  state policymaking among departments of labor, economic development, health, and education, as well as with boards of licensure. Full consideration of such  issues goes beyond the scope of this brief. How best to enable  leaders in nursing education to flexibly respond to profes‐sional and market signals is an important issue for further work going forward. So is how funders can best support those efforts.  

  

 19 

B. Demand side: promote the business case for nurs ing and improve understanding

As already noted, current nurse workforce plan‐ning  models  project  demand  imperfectly  because they  largely assume a  static health  system,  so  that an aging population  is  the main  factor underlying future demand as modeled. However, changes are occurring  in  the  health  care  system  that  can  and should  affect  the  future  demand  for  nurses,  and further  changes  seem  likely.  It  is  important  to  improve  traditional workforce planning,  but  even more  important  to  address  how  nursesʹ  roles  and remuneration could be optimized under a reformed system of health delivery and financing. Health re‐form will reshape future demand, the time to influ‐ence  reform  is  now,  and  nurses  need  to  claim  a place in designing reform because, as the backbone of patient care,  they will surely be asked  to  imple‐ment much of it. 

As action  items for reform,  two elements stand out:  (1)  health  insurance  reimbursement  and (2) scopes of practice. 

Reimbursement Policy

A growing body of research associates hospital nursing  care  with  reductions  in  complications, lengths of stay, medical errors, and the likelihood of subsequent  readmission,  as  summarized  above. One  thorough assessment  found  further  that  there is a business case  for hospitals  to achieve such  im‐provements  by  using  a  higher  proportion  of  RNs because  the  savings  exceed  costs.  However,  al‐though  hiring more  nurses  improves  quality,  it  is not cost effective  for hospitals under current  reim‐bursement policies  that do not pay more  for better quality  (Needleman  et  al.  2006). Existing payment policies are the main problem, not just in hospitals, but also in other care settings, where improved pa‐tient management and care coordination are unrec‐ognized. Willingness to pay more, or differently, for care is a key to using nurses more effectively in sys‐tems reform. 

Current health care  reform discussions  include payment  reform  (MEOHHS  2009,  Rosenthal  2008) 

so  the  time  is  ripe  to emphasize  the  importance of nurses  in  care  teams.  Part  of  the  nursing  policy agenda needs  to be  to understand  the  implications of  such options  for nurses and  to help educate  re‐formers  about  how  each  option  would  recognize the contributions of nurses—or fail to do so. 

Nurses’ Scopes of Practice

Settings  of  care  and  roles  of nurses have  been shifting,  but  regulatory  and  payment  restrictions inhibit nurses’ capacities to serve patient interests in new  ways.  It  may  prove  easier  to  address  such changes as part of health  reform  than  in  the  tradi‐tional  contexts  of  licensure  and  payment  policy separately.  Reform  naturally  considers  payment, licensure,  and  other  topics  as  interrelated parts  of change. Reform also creates a natural constituency for making  care more  cost  effective,  as nurses  can help  to do,  in order  to make  expansions of  cover‐age, an enhanced benefit package, and other quali‐tative  improvements  affordable.  Finally,  broader alliances  for  change  seem  possible  for  overall  re‐form than for narrower regulatory modifications. 

Health  reform’s  expansion of  coverage will  in‐crease the demand for care in many settings. In or‐ganizing to meet that new demand cost‐effectively, and  to  improve  service  for  all,  nurses’  scopes  of practice  need  re‐assessment  in  light  of  emerging evidence about their capabilities—within outpatient surgery centers,  long‐term care  facilities, and reha‐bilitation  facilities,  as  well  as  in  primary  care. Nurses could usefully assume  increased clinical or management  responsibilities  in  these  settings, where often there is no full‐time physician. The role of nurses in each setting needs to be clearly defined, the value of the nurse in these settings (e.g., manag‐ing  post‐operative  care,  supervising  care  teams, prescribing medications) needs  to  be documented, and  scope  of  practice  regulation  and  educational preparation of RNs needs to fit the models for cost effective, quality care. Support for rigorous research needs to continue for all health care settings, as dis‐cussed below. 

  

 20 

C. Research and advocacy Two  action  items  seem  most  important.  The 

first is improving information, especially by target‐ing  further  research on nursing  trends and accom‐plishments.  The  second  is  continuing  advocacy  to raise public awareness of nursing’s value and build patient‐oriented coalitions. 

Improving the knowledge base

A key resource both for workforce planning and for  health  systems  redesign  is  better  and  more timely  workforce  data.  Consistency  or  at  least  comparability  in definitions  and  reporting periods across  national  and  regional  data  sources,  and, where  applicable,  consistency  in  reporting  across health care professions will facilitate planning. Ad‐ditional  support  for  collecting  and  analyzing  local and  regional  workforce  data  will  help  in  under‐standing  variation  in  local  labor  markets,  in  de‐bunking “one size fits all” planning, and in formu‐lating short‐term policy recommendations. 

Addressing the limitations in longer‐run projec‐tions of nursing workforce needs is also important, especially  on  the demand  side  and particularly  to include  changes  in  health  care  delivery.  Improve‐ments  in modeling  clearly  seem  possible,  yet  the complexity and  ever‐changing nature of  supply as well  as  local  variations  caution  against  placing undo  emphasis  or  resources  on  developing  the “perfect” model  as  the  best  solution  in workplace policymaking.  As  Nichols  (2002,  6)  points  out, “quantitative  work  is  not  a  substitute  for  expert judgment.” Beyond better data and modeling, more research  is needed on  the use and contributions of nurses  throughout  health  care  that  can  better  in‐form such judgment going forward. Specifically, the reform agenda should encourage research on 

•  The  value‐added  of  nursing—cost  and benefit  impacts on care  in different set‐tings 

•  Patterns of nurse staffing in various set‐tings and conditions; especially  instruc‐tive  might  be  comparisons  of  nursing scopes  of  practice  (and  value  added) between  traditional  institutions  and 

population‐oriented  systems  like  the Kaiser Permanente health plans and the Veterans Agency  health  system, which internalize  costs  for  the  entire  contin‐uum of care 

•  Substitutability  across  types  of  nurses, and between nurses and other providers 

•  Understanding  the production  function for  hospital  care,  including  the  role  of contract  nurses  in  addressing  variable demand at hospitals 

•  The  role  of  nurses  under  different  ap‐proaches to producing care, considering not only different  labor  inputs, but also capital, such as changes  in architectural design,  location  of  services  within  an institution,  health  information  technol‐ogy, and bar  coding of drugs and  sup‐plies 

•  How different payment methods  influ‐ence choice among those approaches 

•  Classifying  acuity  levels/care  needs  in order  to  staff  accordingly  and  pay  ap‐propriately 

Advocacy and use of evidence

Good data and research evidence alone will not be  enough  to  promote  the  changes  in  supply  and demand noted above. Research findings need to be made accessible in ways that engage employers, the public, and private and public health plans  in pro‐moting willingness to restructure payment methods that  affect  nursing  care.  Old  modes  of  thinking about  nurses  need  to  be  altered,  for  example,  to overcome  hospital  leaders  and  physicians  insuffi‐cient  appreciation  for  nurses’  contributions  to  pa‐tient  safety  (Buerhaus  et  al.  2007a).  All  of  these goals  call  for  an  approach  to  advocacy  that  is grounded  in policy  analysis  in  addition  to profes‐sional aspirations. 

 Health  reform poses  some danger  that budget hawks will  favor  low  payment  levels  above  other goals,  including better care  from better nursing  in‐volvement.  Similarly,  some  employers  of  nurses may prefer above all else to have more nurses pro‐duced  (at  others’  expense)  so  as  to  hold  down 

  

 21 

wages  and make  it  easier  to maintain  accustomed modes of delivering  care. Nurses could do well  to find  and partner with patient‐oriented proponents with whom to make common cause in assuring that nurses can practice so as to optimize access, quality, and  affordability  for  patients—and  for Americans seeking to maintain healthy lives outside of clinical settings. 

Nurses  also  need  to  hone  their  skills  in  evi‐dence‐based  advocacy  and  to present  findings not only  from  a  nursing  perspective  (e.g.,  improved quality of  life  for  the patient, more effective use of nursing  skills, higher  career  aspirations), but  from economic and policy analytic perspectives as well, even when such  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

perspectives  seem  at  odds with  the  institutions  in which  they work.  It  also  seems helpful  to  empha‐size nursesʹ many positive  contributions  to patient health  and  patient  care  rather  than  complaints about  working  conditions  or  professional  status that may  seem  negative. Employers,  insurers,  and policymakers  need  to  be  convinced  that  resources spent  on  better  nursing  care  will  be money  well spent, offering more value for their money, and that system  evolution  based  on  changing  incentives  to achieve optimal nursing input to the health produc‐tion function is preferable to increased regulation of nursing roles or reimbursement. 

    

About the Authors Randall R. Bovbjerg, a senior fellow in the Urban Institute’s Health Policy Center, is a policy analyst and lawyer. His specialties include health insurance and reform, reinsurance, the safety net for the uninsured, and administrative and  legal  issues  in health care, particularly relating  to medical  injury. Barbara A. Or‐mond, a senior research associate in the Health Policy Center, is a health economist. Her primary research interest is the effect of health system change on access to care by uninsured and publicly insured popula‐tions, which  she has  studied  in many  states  and  localities  across  the United  States  as well  as overseas. Nancy Pindus, a senior research associate,  is  the acting director of  the  Instituteʹs Center on Metropolitan Housing and Communities. She specializes in program evaluation, organizational behavior, cost analysis, and service delivery and takes particular interest in how workforces are affected by regional context, eco‐nomic development, and training initiatives. 

Exhibits

Figure 1. Number of Registered Nurses in the United States by Employment Status, 1980–2004

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

total total employed employed full-timeemployed part-time not employed

Source: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Reg-istered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm.

 22 

  Figure 2a. Registered Nurses per 1,000 U.S. Residents by Employment Status, 1980–2004

0

2

4

6

8

10

12

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

Figure 2b. Registered Nurses per 1,000 U.S. Residents Age 65+ by Employment Status, 1980–2004

0

20

40

60

80

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

total total employed employed full-timeemployed part-time not employed

Source: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Reg-istered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm.

 23 

 

Figure 3. Registered Nurses by Practice Setting, 1980–2004

59.3

65.968.2

57.468.0 66.7 60.1

15.218.317.213.5

11.111.3

12.6

11.79.58.5

7.8

9.88.7

8.1

6.5

8.17.0

7.0

6.67.7

8.0

2.72.1

2.3

2.0

2.72.7

3.8

6.63.7

3.9

3.0

2.61.4

1.7

0

500

1000

1500

2000

2500

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

hospital public/community health ambulatory care nursing homes/extended care education other

Figure 4. Age Distribution of Registered Nurse Population, 1980–2000

0%

5%

10%

15%

20%

25%

25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65+

1980 1988 1996 2004

Source: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Registered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm.

Source: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Regis-tered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm.

 24 

 

Figure 6. Civilian Labor Force Participation by Age, Female College Graduates and Nurses, 2004

35

45

55

65

75

85

95

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

college-educated women nurses

 25 

Figure 5. Registered Nurses by Initial Nursing Degree, 1980–2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

diploma associate bachelor's

Source: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Registered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm.

Sources: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Registered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm; Urban Institute calculations of the 2004 Annual Social and Economic Supplement of the Current Population Survey.

  Figure 7. Index of Enrollment in BSN Programs (Relative to Base Year 1994)

70

80

90

100

110

120

130

140

150

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Figure 8. Registered Nurses, by Highest Nursing Degree, 1980 to 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004

diploma associate bachelor's master's/PhD

Source: authors' calculations using data presented in American Association of Colleges of Nursing 2007.

Source: HRSA. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Regis-tered Nurses.” http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm.

 26 

 

$-

$100

$200

$300

$400

$500

$600

$700

$800

$900

1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008

CPI adjusted, $2008

Nominal $

Figure 9. Funding for Title VIII Nursing Workforce Development Programs

(in $millions)

Source for Title VIII funding: Appendix A https://www.ncsbn.org/NrsgConsensusDocMarch08.pdf Note: CPI adjustment made using BLS estimate of price growth in Medical Care and Medical Care Services: http://data.bls.gov/cgi-bin/surveymost?su

 27 

  

 28 

References  

AACN (American Association of Colleges of Nursing). 2002. “Using Strategic Partnerships to Expand Nursing Edu‐cation Programs.” Issue Bulletin. Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Publications/issues/Oct02.htm. 

———. 2003. “Building Capacity through University Hospi‐tal and University School of Nursing Partnerships.” Joint Task Force of the University Health System Con‐sortium (UHC) and AACN. Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Publications/WhitePapers/BuildingCapacity.htm. 

———. 2004. “Position Statement on the Practice Doctorate in Nursing.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/DNP/pdf/DNP.pdf. 

———. 2005. “Nurse Reinvestment Act at a Glance.” Wash‐ington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/media/nraataglance.htm. 

———. 2006. “State Legislative Initiatives to Address the Nursing Shortage.” AACN Issue Bulletin. Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/publications/issues/Oct06.htm. 

———. 2007. “2007–2008 Enrollment and Graduations in Baccalaureate and Graduate Programs in Nursing.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/IDS. 

———. 2008a. “Nursing Faculty Shortage Fact Sheet.” Wash‐ington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Publications/WhitePapers/BuildingCapacity.htm. 

———. 2008b. “Support Increased Funding for Title VIII Nursing Workforce Development Programs.” Govern‐ment Affairs Fact Sheet. Washington, DC: AACN.  http://www.aacn.nche.edu/Government/pdf/08TitleVIIIFS.pdf. 

———. 2008c. “Enhancing Diversity in the Nursing Work‐force.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Media/FactSheets/diversity.htm. 

———. 2008d. “Annual State of the Schools.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Media/pdf/AnnualReport08.pdf. 

———. 2009a. “Capitation Grants: A Solution for Expanding Nursing School Capacity.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/government/pdf/CapGrants.pdf. 

———. 2009b. “Degree Completion Programs for Registered Nurses: RN to Master’s Degree and RN to Baccalaureate Programs.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Media/pdf/DegreeComp.pdf. 

———. 2009c. “Despite Surge of Interest in Nursing Careers, New AACN Data Confirm that Too Few Nurses Are Entering the Healthcare Workforce.” Press release, Feb‐ruary 26. Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/media/NewsReleases/2009/workforcedata.html. 

———. 2009d. “AACN Launches the First National Central‐ized Application Service for Students Seeking Entry into Schools of Nursing.” Press release, April 23. Washing‐ton, DC: AACN.  http://www.aacn.nche.edu/Media/NewsReleases/2009/cas.html. 

———. 2009e. “Nursing Shortage Fact Sheet.” Washington, DC: AACN. Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Media/pdf/NrsgShortageFS.pdf. 

———. 2009f. “Funding Opportunities for Colleges of Nurs‐ing through the American Recovery and Reinvestment Act.” Washington, DC: AACN. http://www.aacn.nche.edu/Government/pdf/StimFund.pdf. 

AAMC (Association of American Medical Colleges). 2009. “Title VII Health Professions Programs and Title VIII Nursing Programs, FY 2010 Funding.”  Washington, DC: AAMC. http://www.aamc.org/advocacy/hpnec/fy10presbudgetchart.pdf. 

ANCC (American Nurses Credentialing Center). 2009. “Forces of Magnetism.” Silver Spring, MD: ANCC. http://www.nursecredentialing.org/Magnet/ProgramOverview/ForcesofMagnetism.aspx. 

AHA. 2002. “In Our Hands: How Hospital Leaders Can Build a Thriving Workforce.” Chicago: American Hos‐pital Association Commission on Workforce for Hospi‐tals and Health Systems. http://www.aha.org/aha/content/2002/pdf/IOHfull.pdf. 

Aiken, Linda H. 1982. “The Nurse Labor Market.” Health Affairs 1(4): 30–40. 

———. 1989. “The Hospital Nursing Shortage: A Paradox of Increasing Supply and Increasing Vacancy Rates.” West‐ern Journal of Medicine 151(1): 87–92. 

———. 2008. “Economics of Nursing.” Policy, Politics, and Nursing Practice 9(2): 73–9.  

Aiken, Linda H., and Marni E. Gwyther. 1995. “Medicare Funding of Nurse Education: The Case for Policy Change.” Journal of the American Medical Association 273(19): 1528–32. 

Aiken, Linda H., Sean P. Clarke, Douglas M. Sloane, Julie Sochalski, and Jeffrey H. Silber. 2002. “Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction.” Journal of the American Medical Associa‐tion 290(12): 1617–23. 

Aiken, Linda H., Sean P. Clarke, Robyn B. Cheung, Douglas M. Sloane, and Jeffrey H. Silber. 2003. “Educational Lev‐

  

 29 

els of Hospital Nurses and Surgical Patient Mortality.” JAMA 290(12): 1617–23. 

Aiken, Linda H., Buchan J, Julie Sochalski, Barbara Nichols, and Mary Powell. 2004. “Trends in International Nurse Migration.” Health Affairs 23(3): 69–77. 

Alliance for Health Reform. 2008. “Innovations in Patient Care: Lessons from the Field.” Briefing held on 07/11/08. Transcript, speakers’ slides, and podcast available at http://allhealth.org/briefing_detail.asp?bi=132 and http://www.kaisernetwork.org/health_cast/hcast_index.cfm?display=detail&hc=2843. 

Alltucker, Ken. 2009. “New Nurses Face Hiring Challenges.” Arizona Republic, January 25. 

Altman, Drew E., Carolyn Clancy, and Robert J. Blendon. 2004. “Improving Patient Safety—Five Years after the IOM report.” New England Journal of Medicine 351(20): 2041–43. 

ANA (American Nurses Association). 2004. Scope and Stan‐dards for Nurse Administrators, Second Edition. Silver Spring, MD: ANA. 

———. 2008. “Health System Reform Agenda.”  Silver Spring, MD: ANA.http://nursingworld.org/MainMenuCategories/HealthcareandPolicyIssues/Reports/ANAsHealthSystemReformAgenda.aspx. 

AONE (American Organization of Nurse Executives). 2004. “Principles & Elements of a Healthful Practice/Work Environment.” Chicago: AONE. http://www.aone.org/aone/pdf/PrinciplesandElementsHealthfulWorkPractice.pdf. 

Auerbach, David I., Peter I. Buerhaus, and Douglas O. Staiger. 2007. “Better Late Than Never: Workforce Sup‐ply Implications of Later Entry into Nursing.” Health Affairs 26(1): 178–85. 

Baucus, Max. 2009. “Opening Remarks of Senator Max Bau‐cus (D‐Mont.) Regarding Health Care Delivery System Reform.” Washington, DC: U.S. Senate, Committee on Finance, April 21. http://finance.senate.gov/sitepages/hearing042109.htm. 

Berman, Jay M. 2005. “Industry Output and Employment Projections to 2014.” Monthly Labor Review 28(11): 45–69. 

BLS (Bureau of Labor Statistics, U.S. Department of Labor). 2008a. “Occupational Employment Statistics: Occupa‐tional Employment and Wages, May 2007—29‐1111 Registered Nurses.” Washington, DC: BLS. http://stats.bls.gov/oes/current/oes291111.htm. 

———. 2008b. “Registered Nurses.” In Occupational Outlook Handbook, 2008–09 edition. Washington, DC: BLS. http://stats.bls.gov/oco/pdf/ocos083.pdf. 

———. 2009. “The Employment Situation: April 2009.” Washington, DC: BLS. http://www.bls.gov/bls/newsrels.htm. 

Blumenreich, Gene A. 1991. “Pennsylvania Blue Shield Agrees to Reimburse Nurse Anesthetists.” Park Ridge, IL: American Association of Nurse Anesthetists. http://www.aana.com/Resources.aspx. 

Bolton, Linda Burnes, Carolyn E. Aydin, Nancy Donaldson, Diane Storer Brown, Meenu Sandhu, Moshe Fridman, and Harriet Udin Aronow. 2007. “Mandated Nurse Staffing Ratios in California: A Comparison of Staffing and Nursing‐Sensitive Outcomes Pre‐ and Postregula‐tion.” Policy, Politics, & Nursing Practice 8(4): 238–50.  

Boville, Denise, Mandeep Saran, James K. Salem, Lynn Clough, Ronal R. Jones, S. M. Radwany, and D. B. Sweet. 2007 “An Innovative Role for Nurse Practitioners in Managing Chronic Disease.” Nursing Economics 25(6): 359–64. 

Buchan J., Parkin T., and Julie Sochalski. 2003. “International Nurse Mobility: Trends and Policy Implications.” Ge‐neva: World Health Organization. http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_EIP_OSD_2003.3.pdf. 

Buerhaus, Peter I., and Douglas O. Staiger. 1999. “Trouble in the Nurse Labor Market? Recent Trends and Future Outlook.” Health Affairs 18(1): 214–22. 

Buerhaus, Peter I., Douglas O. Staiger, and David I. Auer‐bach. 2000. “Implications of an Aging Registered Nurse Workforce.” Journal of the American Medical Association 283(22): 2948–54. 

———. 2004. “New Signs of a Strengthening U.S. Nurse Labor Market?” Health Affairs 23:526–34. 

Buerhaus Peter I., Karen Donelan, Beth T. Ulrich, Linda Nor‐man, Catherine DesRoches, and Robert Dittus. 2007a. “Impact of the Nurse Shortage on Hospital Patient Care: Comparative Perspectives.” Health Affairs 26(3): 853–62. 

Buerhaus Peter I., Douglas O. Staiger, and David I. Auer‐bach. 2007b. “Recent Trends in the Registered Nurse Labor Market in the U.S.: Short‐Run Swings on Top of Long‐Term Trends.” Nursing Economics 25(2): 59–66. 

Buerhaus, Peter I., Karen Donelan, Beth T. Ulrich, Catherine DesRoches, and Robert Dittus. 2007c. “Trends in the Experiences of Hospital‐Employed Registered Nurses: Results from Three National Surveys.” Nursing Econom‐ics 25(2): 69–79. 

Buerhaus, Peter I., Douglas O. Staiger, and David I. Auer‐bach, eds. 2009. The Future of the Nursing Workforce in the United States: Data, Trends, and Implications. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers. 

CCNA (Center to Champion Nursing in America). 2008. “Fact Sheet.”  Washington, DC: CCNA. http://

  

 30 

www.championnursing.org/uploads/NursingCenterFactsheet20080620.pdf. 

CHPRE( Center for Health Policy Research and Ethics)  2002. “Other Funding Sources for Nursing Workforce, Educa‐tion, and Development.” Fairfax, VA: George Mason University. http://www.gmu.edu/departments/chpre/DONfunding/background_papers/Data_Sources.pdf. 

Christian Sharon, Catherine Dower, and Ed O’Neil. 2007. “Overview of Nurse Practitioner Scopes of Practice in the United States.” San Francisco: Center for the Health Professions, UCSF. http://www.futurehealth.ucsf.edu/pdf_files/NP%20Scopes%20discussion%20Fall%202007%20121807.pdf. 

CHWS (Center for Health Workforce Studies). 2009. “Center for Health Workforce Studies” (home page). http://chws.albany.edu/. 

CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services). 2008. “National Health Expenditures by Type of Service and Source of Funds, CY 1960–2006.” http://www.cms.hhs.gov/NationalHealthExpend‐Data/02_NationalHealthAccountsHistorical.asp. 

Commonwealth Fund. 2009. The Path to a High Performance U.S. Health System: A 2020 Vision and the Policies to Pave the Way. New York: The Commonwealth Fund. http://www.commonwealthfund.org/Content/Publications/Fund‐Reports/2009/Feb/The‐Path‐to‐a‐High‐Performance‐US‐Health‐System.aspx. 

CNA (California Nurses Association). 2009. “RN‐to‐Patient Ratios.” Oakland, CA: CNA. http://www.calnurses.org/assets/pdf/ratios/ratios_12year_fight_0104.pdf. 

Cooper, Richard A., Prakash Laud, and Craig L. Dietrich. 1998. “Current and Projected Workforce of Nonphysi‐cian Clinicians.” Journal of the American Medical Associa‐tion 280(9): 788–94. 

Cortez, Zenei. 2008. “California’s Nurse‐Patient Ratio Law Saving Lives, Reducing the Nursing Shortage.” The California Progress Report. http://www.californiaprogressreport.com/2008/01/californias_nur.html. 

Council on Competitiveness. 2008. “Thrive: The Skills Im‐perative.” Washington, DC: The Council on Competi‐tiveness. http://www.compete.org/publications/detail/472/thrive/. 

Cromwell, Jerry, and Margo L. Rosenbach. 1988. “Reforming Anesthesia Payment under Medicare.” Health Affairs 7(4): 5–19. 

Cramer, Mary, Jill Nienaber, Peg Helget, and Sangeeta Agrawal. 2006. “Comparative Analysis of Urban and Rural Nursing Workforce Shortage in Nebraska Hospi‐tals.” Policy, Politics, and Nursing Practice 7(248). 

Davis, Denise A., and Melanie D. Napier. 2008. “Strategically Addressing the Nurse Shortage: A Closer Look at the Nurse Funders Collaborative.” Health Affairs 27(3): 876–81. 

Donley, Rosemary, and Mary Jean Flaherty. 2008. “Revisiting the American Nurses Association’s First Position on Education for Nurses: A Comparative Analysis of the First and Second Position Statements on the Education of Nurses.” OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing 13(2). http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/vol132008/No2May08/ArticlePreviousTopic/EntryIntoPracticeUpdate.aspx. 

Dougherty, Conor. 2008. “Slowdownʹs Side Effect: More Nurses—Economyʹs Woes Prod Many Who Left Field to Return; Brushing Up on Anatomy.” Wall Street Journal, May 7, p. D1. 

Dracup, Kathleen, Linda Cronenwett, Afaf I. Meleis, and Patricia E. Benner. 2005. “Reflections on the Doctorate of Nursing Practice.” Nursing Outlook 53(4): 177–82. 

Feldstein, Mary Jo. 2008. “Nursing Shortage Isn’t Just about the Numbers.” St. Louis Post‐Dispatch, March 26. 

Finkelstein, Eric A., Justin G. Trogdon, Derek S. Brown, Ben‐jamin T. Allaire, Pam S. Dellea, Sachin J. Kamal‐Bahl. 2008. “The Lifetime Medical Cost Burden of Overweight and Obesity: Implications for Obesity Prevention.” Obe‐sity 16(8): 1843–48. 

Forum of State Nursing Workforce Centers. 2009. Workforce Centers (by state) http://www.nursingworkforcecenters.org/WorkForceCenters.aspx. 

GAO (U.S. Government Accountability Office). 2001. “Nursing Workforce: Emerging Nurse Shortages Due to Multiple Factors.” GAO‐01‐944. Washington, DC: GAO. 

———. 2008. “VA Health Care: Improved Staffing Methods and Greater Availability of Alternate and Flexible Work Schedules Could Enhance the Recruitment and Reten‐tion of Inpatient Nurses.” GAO‐09‐17. Washington, DC: GAO. 

Goldeen, Joe. 2008. “State’s Nurse Shortage No Longer Criti‐cal.” [Stockton, CA] Record, May 10. 

Goldfarb, Marsha G., Robert S. Goldfarb, and Mark C. Long MC. 2008. “Making Sense of Competing Nursing Short‐age Concepts.” Policy, Politics, and Nursing Practice 9(3): 192–202. 

Goodman, Josh. 2009. “Special Report: Legislatures—Issues to Watch: Ten Topics that Will Shape Debate in State Legislatures in 2009.” Governing, January 1. http://www.governing.com/articles/0901issues.htm. 

  

 31 

Grumbach, Kevin, Janet Coffman, Claudia Muñoz, Emily Rosenoff, Patricia Gándara, and Enrique Sepulveda. 2003. “Strategies for Improving the Diversity of the Health Professions.” San Francisco: Center for Califor‐nia Health Workforce Studies, University of California, San Francisco. http://www.futurehealth.ucsf.edu/pdf_files/StrategiesforImprovingFINAL.pdf. 

Halsey, Ashley III. 2009. “Jobs Scarce, Even for Nurses: Eco‐nomic Crisis Freezes Field Once Short of Workers.” Washington Post, April 5, C01. 

Hart, Peter D., Research Associates. 2001. “The Nurse Short‐age: Perspectives from Current Direct Care Nurses and Former Direct Care Nurses.” http://www.aft.org/pubs‐reports/healthcare/Hart_Report.pdf. 

Havens, Donna Sullivan, and Linda H. Aiken. 1999. “Shaping Systems to Promote Desired Outcomes: The Magnet Hospital Model.” Journal of Nursing Administra‐tion 29(2): 14–20. 

Haynes, V. Dion. 2008. “What Nurses Want: Recruitment Plans Focus on Working Conditions over Financial Re‐wards.” Washington Post, September 13, D01. 

Health Workforce Solutions. 2008. “Innovative Care Mod‐els.” http://www.innovativecaremodels.com/. 

HRSA (Human Resources and Services Administration). 2005. “Nursing Education in Five States: The Impor‐tance of State Appropriations to Sustain Nursing School Capacity in States with Acute Nurse Shortages.” Wash‐ington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/reports/nurseed/intro.htm. 

———. 2006. “The Registered Nurse Population: Findings from the 2004 National Sample Survey of Registered Nurses.” Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. http://bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey04/3.htm. 

———. 2004. “What Is Behind HRSA’s Projected Supply, Demand, and Shortage of Registered Nurses?” Wash‐ington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. ftp://ftp.hrsa.gov/bhpr/workforce/behindshortage.pdf. 

HSCRC (Maryland Health Services Cost Review Commis‐sion). 2008. Home page. http://www.hscrc.state.md.us/. 

HWIC (Health Workforce Information Center). 2009. “Organizations: State Health Workforce Centers.” http://www.healthworkforceinfo.org/experts/browse/xa24. 

IHI (Institute for Healthcare Improvement). 2004. “Transforming Care at the Bedside.” Cambridge, MA: IHI. http://www.rwjf.org/files/publications/other/IHITCABpaper.pdf. 

IOM (Institute of Medicine). 1983. Nursing and Nursing Edu‐cation: Public Policies and Private Actions. Washington, DC: National Academies Press. 

———. 1997. On Implementing a National Graduate Medical Education Trust Fund. Washington, DC: National Acad‐emies Press. 

———. 2003. Health Professions Education: A Bridge to Quality, edited by A.C. Greiner and E. Knebel. Washington, DC: National Academies Press. 

———. 2004. Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment for Nurses. Washington, DC: National Academies Press 

———. 2008. Retooling for an Aging America: Building the Health Care Workforce. Washington, DC: National Acad‐emies Press. 

JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 2002. Health Care at the Crossroads: Strate‐gies for Addressing the Evolving Nursing Crisis. http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/5C138711‐ED76‐4D6F‐909F‐B06E0309F36D/0/health_care_at_the_crossroads.pdf. 

Joynt, Jennifer, and Bobbi Kimball. 2008. “Blowing Open the Bottleneck: Designing New Approaches to Increase Nurse Education Capacity.” Washington, DC: The Cen‐ter to Champion Nursing in America.http://www.championnursing.org/uploads/NursingEducationCapacityWhitePaper20080618.pdf. 

Kalist, David E., and Stephen J. Spurr. 2004. “The Effect of State Laws on the Supply of Advanced Practice Nurses.” International Journal of Health Care Finance Eco‐nomics 4(4): 271–81. 

Kane, Robert L., T. A. Shamliyan, C. Mueller, S. Duval, and T. J. Wilt. 2007. “The Association of Registered Nurse Staffing Levels and Patient Outcomes: Systematic Re‐view and Meta‐Analysis.” Medical Care 45(12): 1195–204. 

Keepnews, D. M. 2006. “Nursing Intensity and Hospital Pay‐ment.” Policy, Politics, and Nursing Practice 7(4): 237–39. 

Kimball, Bobbi, and Edward O’Neil. 2002. “Health Care’s Human Crisis: The American Nursing Shortage.” Health Workforce Solutions report. http://www.rwjf.org/files/newsroom/NursingReport.pdf. 

Kovner, Christine T. 1999. “Counting Nurses.” American Journal of Nursing 100(5). 

Kovner Christine T., Carol S. Brewer, Susan Fairchild, Shak‐thi Poornima, Hongsoo Kim, and Maja Djukic. 2007. “Newly Licensed RNs’ Characteristics, Work Attitudes, and Intentions to Work.” American Journal of Nursing 107(9): 58–70. 

Krugman, Mary, Joan Bretschneider, Phyllis B. Horn, Cath‐leen A. Krsek, Roxanne A. Moutafis, and Marion Oare 

  

 32 

Smith. 2006. “The National Post‐Baccalaureate Graduate Nurse Residency Program: A Model for Excellence in Transition to Practice,” Journal for Nurses in Staff Devel‐opment 22(4): 196–205. 

Kuehn BM. 2007. “No End in Sight to Nursing Shortage: Bottleneck at Nursing Schools a Key Factor.” Journal of the American Medical Association 298:1623–25. 

Larkin, Michelle, Susan Hassmiller, and Jennifer Matesa. 2007. “Charting Nursing’s Future—Facts and Contro‐versies about Nurse Staffing Policy: A Look at Existing Models, Enforcement Issues and Research Needs.” Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation. http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=23091. 

Laurant, Miranda, David Reeves, Rosella Hermens, Jose Braspenning, Richard Grol, and Bonnie Sibbald. 2005. “Substitution of Doctors by Nurses in Primary Care.” Cochrane Database of Systematic Reviews 4: CD001271. 

LeRoy, Lauren. 1982. “Supplemental Nursing Agencies.” Health Affairs 1(4): 41–54. 

Lillibridge Jennifer. 2007. “Using Clinical Nurses as Precep‐tors to Teach Leadership and Management to Senior Nursing Students: A Qualitative Descriptive Study.” Nurse Education in Practice 7:44–52. 

Martiniano, R., and J. Moore. 2009. New York Registered Nurs‐ing Graduations, 1996‐2009. Rensselaer, NY: Center for Health Workforce Studies, School of Public Health, SUNY Albany. http://chws.albany.edu/download.php?id=90041,378,2 (summary). 

May, Jessica H., Gloria J. Bazzoli, Anneliese M. Gerland. 2006. “Hospitals’ Responses to Nurse Staffing Short‐ages.” Health Affairs 25(4): w316–23. 

McClure, Margaret L., Muriel D. Poulin, Margaret D. Sovie, and Mabel A. Wandelt. 1983. Magnet Hospitals: Attrac‐tion and Retention of Professional Nurses. Kansas City, MO: American Academy of Nursing. 

McClure, Margaret L., and Ada Sue Hinshaw, eds. 2002. Magnet Hospitals Revisited: Attraction and Retention of Professional Nurses. Washington, DC: American Nurses Publishing. 

MEOHHS (Massachusetts Office of Health and Human Ser‐vices). 2009. “Health Care Payment Reform Commis‐sion Members Appointed: Group Will Recommend Re‐forms to Promote Cost‐Effective, Patient‐Centered Care.” Press release. January 9. 

Moskowitz, Michal Cohen. 2007a. “Academic Health Center CEOs Say Faculty Shortages Major Problem.” Associa‐tion of Academic Health Centers. http://www.aahcdc.org/policy/reddot/AAHC_Faculty_Shortages.pdf 

———. 2007b. “State Actions and the Health Workforce Cri‐sis.” Association of Academic Health Centers. http://

www.aahcdc.org/policy/reddot/AAHC_Workforce_State_Actions.pdf 

Mundinger, Mary O., Robert L. Kane, Elizabeth R. Lenz, Annette M. Totten, Wei‐Yann Tsai, Paul D. Cleary, Wil‐liam T. Friedewald, Albert L. Siu, and Michael L. She‐lanski. 2000. “Primary Care Outcomes in Patients Treated by Nurse Practitioners or Physicians: A Ran‐domized Trial.” Journal of the American Medical Associa‐tion 283(1): 59–68. 

The National Academies (National Academy of Sciences, National Academy of Engineering, the Institute of Medicine, and the National Research Council). 2008. “Health Care Work Force Too Small, Unprepared for Aging Baby Boomers; Higher Pay, More Training, and Changes in Care Delivery Needed to Avert Crisis.” Press release, April 14. http://www8.nationalacademies.org/onpinews/newsitem.aspx?RecordID=12089. 

National Foundation for American Policy. 2007. “Foreign‐Educated Nurses: A Small but Important Part of the U.S. Health Workforce.” http://www.nfap.com/pdf/071003nurses.pdf. 

NC Center for Nursing. 2008. “Office Closed.” Website of former center. http://www.nccenterfornursing.org/. 

NCSBN (National Council of State Boards of Nursing). 2008. Nursing Community Consensus Document: Reauthorization Priorities for Title VIII. https://www.ncsbn.org/NrsgConsensusDocMarch08.pdf. 

NLN (National League for Nursing). 2009a. “NLN Annual Nursing Data Review Documents Application, Admis‐sion, Enrollment, and Graduation Rates for All Types of Prelicensure Nursing Programs.” March 16 http://www.nln.org/newsreleases/annual_survey_031609.htm. 

———. 2009b. “Nursing Shortage Info.” http://www.nln.org/aboutnln/shortage_info.htm. 

NCSL (National Conference of State Legislatures). 2001. The Health Care Workforce in Ten States: Education, Practice, and Policy. Washington, DC: NCSL. http://www.ncsl.org/programs/health/forum/workforceprofiles/utah.pdf. 

Needleman, Jack, Peter Buerhaus, Soeren Mattke, Maureen Stewart, and Katya Zelevinsky. 2002. “Nurse‐Staffing Levels and the Quality of Care in Hospitals.” New Eng‐land Journal of Medicine 346(22): 1715–22. 

Needleman, Jack, Peter Buerhaus, Maureen Stewart, Katya Zelevinsky, and Soeren Mattke. 2006. “Nurse Staffing in Hospitals: Is There a Business Case for Quality?” Health Affairs 25(1): 204–11. 

New York Academy of Medicine and Jonas Center for Nurs‐ing Excellence. 2006. “Nurse Retention and Workforce Diversity—Two Key Issues in New York City’s Nursing 

  

 33 

Crisis.” New York: New York Academy of Medicine and Jonas Center for Nursing Excellence.  

Nichols, Len M. 2002. “How Many Nurses Will We Need? An Essay on Why the Current Literature Cannot Substi‐tute for Expert Judgment.” Fairfax, VA: George Mason University. http://www.gmu.edu/departments/chpre/DONfunding/background_papers/How%20Many%20Nurses%20Will%20We%20Need%20‐final.pdf. 

Pennsylvania Department of Labor and Industry. 2008. “Nursing Shortage and Clinical Education Continuation Guidelines: Building a Workforce for Tomorrow, Fiscal Year 2008–2009.” http://www.paworkforce.state.pa.us/about/lib/about/pdf/skilled_workforce/nursing_shortage_continuation_guidelines‐final.pdf. 

Pennsylvania Office of the Governor. 2008. “Governor Rendell Announces Nearly $750,000 Investment in Nurse Education.” Press release, September 15. http://www.paworkforce.state.pa.us/media/cwp/view.asp?a=470&q=159491. 

Pew Health Professions Commission. 1995. Critical Chal‐lenges: Revitalizing the Health Professions for the Twenty‐First Century. San Francisco: Center for the Health Pro‐fessions at the University of California, San Francisco. http://futurehealth.ucsf.edu/pdf_files/challenges.pdf. 

Pindus, Nancy M., Jane Tilly, and Stephanie Weinstein. 2002. “Skill Shortages and Mismatches in Nursing Related Health Care Employment.” Washington, DC: The Ur‐ban Institute. http://www.urban.org/url.cfm?ID=410485. 

Pindus, Nancy M., and Ann Greiner. 1997. “The Effects of Health Care Industry Changes on Health Care Workers and Quality of Patient Care: Summary of Literature and Research.” Washington, DC: The Urban Institute. http://www.urban.org/url.cfm?ID=407308. 

Polsky, Daniel, Julie Sochalski, Linda H. Aiken, and Richard A. Cooper. 2007. “Medical Migration to the U.S.: Trends and Impact.” LDI Issue Brief 12(6). Philadelphia: Leo‐nard Davis Institute of Health Economics, University of Pennsylvania. 

Pricewaterhouse (PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute). 2007. What Works: Healing the Healthcare Staff‐ing Shortage. http://pwchealth.com/cgi‐local/hcregister.cgi?link=reg/pubwhatworks.pdf. 

Raines, C. Fay, and M. Elaine Taglaireni. 2008. “Career Path‐ways in Nursing: Entry Points and Academic Progres‐sion.” The Online Journal of Issues in Nursing 13(3). http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ANAMarketplace/ANAPeriodicals/OJIN/TableofContents/vol132008/No3Sept08/CareerEntryPoints.aspx. 

Rosenfeld, Peri, Marion O. Smith, Linda Iervolino, and Susan Bowar‐Ferres. 2004, “Nurse Residency Program: 

A 5‐Year Evaluation from the Participants’ Perspective.” Journal of Nursing Administration 34(4): 188–94. 

Rosenthal, Meredith B. “Beyond Pay for Performance—Emerging Models of Provider‐Payment Reform.” New England Journal of Medicine 359(12): 1197–1200. 

RWJF (Robert Wood Johnson Foundation). 2005a. “Addressing the Nursing Shortage: Partnerships among Governments, Schools, and Employers Are Getting Re‐sults.” Charting Nursing’s Future. Princeton, NJ: RWJF. http://www.rwjf.org/programareas/resources/product.jsp?id=15826. 

———. 2005b. “Addressing the Nursing Shortage: State Nursing Workforce Centers Collect and Assess Data Needed for Policy Change.” Charting Nursing’s Future. Princeton, NJ: RWJF. http://www.njccn.org/pdf/chartingnursingfuture1105.pdf. 

———. 2006. “RWJ Executive Nurse Fellow Implements Morale‐Boosting Program, Sees Increase in Staff Satis‐faction.” Princeton, NJ: RWJF. http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=21031. 

———. 2007. “The Nursing Faculty Shortage: Public and Private Partnerships Address a Growing Need.” 2007. Charting Nursing’s Future. Princeton, NJ: RWJF. http://www.rwjf.org/files/publications/other/nursingfuture4.pdf.  

———. 2009. “Nursing’s Prescription for a Reformed Health System: Use Exemplary Nursing Initiatives to Expand Access, Improve Quality, Reduce Costs, and Promote Prevention.” Charting Nursing’s Future. Princeton, NJ: RWJF. http://www.rwjf.org/files/research/20090408chartingnursing9.pdf. 

———. n.d. “The Nurse Caring Delivery Model.” Princeton, NJ: RWJF. http://www.innovativecaremodels.com/care_models/7. 

Scanlon, William J. 2001. “Nursing Workforce: Recruitment and Retention of Nurses and Nurse Aides Is a Growing Concern.” Testimony before the Committee on Health, Education, Labor and Pensions, U.S. Senate. http://eric.ed.gov/ERICDocs/data/ericdocs2sql/content_storage_01/0000019b/80/17/23/c1.pdf. 

Schalin, Jay. 2008. “A Clear Case for Streamlining Govern‐ment: The North Carolina Center for Nursing Mission and Functions Are Duplicated by Other Organizations in the State.” Raleigh, NC: John William Pope Center for Higher Education. http://www.popecenter.org/commentaries/article.html?id=1977. 

Shishkin, Phillip. 2008. “Would Be Caregivers Beware.” Wall Street Journal, May 7, D1. 

Simoens, Steven, Mike Villeneuve, and Jeremy Hurst. 2005. “Tackling Nurse Shortages in OECD Countries.” Work‐ing paper no. 19. Paris, France: Organisation for Eco‐

  

 34 

nomic Co‐operation and Development. http://www.oecd.org/dataoecd/11/10/34571365.pdf. 

Southeast Regional Center for Health Workforce Studies. 2007. Home Page. http://www.healthworkforce.unc.edu/index.html. 

Sochalski, Julie, R. Tamara Konetzka, Jingsan Zhu, and Kevin Volpp. 2008. “Will Mandated Minimum Nurse Staffing Ratios Lead to Better Patient Outcomes?” Medi‐cal Care 46(6): 606–13. 

Spetz, Joanne, and Ruth Given. 2003. “The Future of the Nurse Shortage: Will Wage Increases Close the Gap?” Health Affairs 22(6): 199–206. 

Spetz, Joanne, Susan Chapman, Carolina Herrera, Jennifer Kaiser, Jean Ann Seago, and Catherine Dower. 2009. “Assessing the Impact of California’s Nurse Staffing Ratios on Hospitals and Patient Care.” San Francisco: University of California, San Francisco, Center for Cali‐fornia Health Workforce Studies. http://www.chcf.org/topics/download.cfm?pg=hospitals&fn=AssessingCANurseStaffingRatios%2Epdf&pid=511575&itemid=133857. 

Stanton, Mark W., and Margaret K. Rutherford. 2004. “Hospital Nurse Staffing and Quality of Care.” Research in Action 14. Rockville, MD: Agency for Healthcare Re‐search and Quality. http://www.ahrq.gov/research/nursestaffing/nursestaff.pdf. 

Tampa Bay Business Journal. 2004. “Blue Cross and Blue Shield Establishes Nursing Scholarship.” http://www.bizjournals.com/tampabay/stories/2004/11/01/daily8.html. 

Tan, Marva West. 2007–08. “Maryland Hospital Rate‐Setting Commission’s Programs Address Nursing Shortage.” Maryland Nurse 9(1): 5. http://www.nursingald.com/uploads/newsletters/MD012008.pdf. 

Tarkan, Laurie. 2004. “Nursing Shortage Forces Hospitals to Cope Creatively.” New York Times, January 6. 

Thies, Kathleen M., and Doreen Harper. 2004. “Medicare Funding for Nursing Education: Proposal for a Coher‐ent Policy Agenda.” Nursing Outlook 52(6): 297–303. 

Tringali, Carol A., Tamara H. Murphy, and Mary Lou Osevala. 2008. “Clinical Nurse Specialist Practice in a Care Coordination Model.” Clinical Nurse Specialist 22(5): 231–39. 

Triolo, Pamela Klauer, Elaine M. Scherer, and Jeanne M. Floyd. 2006. “Evaluation of the Magnet Recognition Program.” Journal of Nursing Administration 36(1): 42–8. 

University of Texas (UT Health Science Center at San Anto‐nio, Center for Health Economics and Policy). 2007. “Regional Center for Health Workforce Studies at CHEP.” http://www.uthscsa.edu/RCHWS/index.asp. 

Ulrich, Beth T., Peter I. Buerhaus, Karen Donelan, Linda Norman, and Robert Dittus. 2007. “Magnet Status and Registered Nurse Views of the Work Environment and Nursing as a Career.” Journal of Nursing Administra‐tion 37(5): 212–20. 

USDHHS (United States Department of Health and Human Services). 2009. “Fiscal Year 2010, Health Resources and Services Administration Justification of Estimates for Appropriations Committees.” Washington, DC: DHHS. ftp://ftp.hrsa.gov/about/budgetjustification10.pdf. 

Welton, John M. 2007. “Mandatory Hospital Nurse to Pa‐tient Staffing Ratios: Time to Take a Different Ap‐proach.” The Online Journal of Issues in Nursing 12(3). http://www.medscape.com/viewarticle/569391. 

Williams, Carolyn A., Colleen J. Goode, Cathleen Krsek, Geraldine D. Bednash, and Mary R. Lynn. 2007. “Postbaccalaureate Nurse Residency 1‐Year Outcomes.” Journal of Nursing Administration 37(7–8): 357–65. 

Wolak, Eric, Megan McCann, Sara Queen, Catherine Madi‐gan, and Susan Letvak. 2009. “Perceptions within a Mentorship Program.” Clinical Nurse Specialist 23(2): 61–67. 

Wood, Deborah. 2009. “New Program Brings Retired Nurses Back to the Bedside.” NurseZone Nursing News. http://www.nursezone.com/Nursing‐News‐Events/more‐news/New‐Program‐Brings‐Retired‐Nurses‐Back‐to‐the‐Bedside_29532.aspx. 

Yordy, Karl D. 2006. “The Nursing Faculty Shortage: A Cri‐sis for Health Care.” Washington, DC: Association of Academic Health Centers. http://www.rwjf.org/pr/product.jsp?id=15889.