Upload
trinhnhan
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
THE MATSUMAE .INTERNATIONAL FOUNDATION Mailing Address: 4-14-46, Kamiogi, Suginami-ku, Tokyo 167-0043 JAPAN -
Document #1
APPLICATION FORM (Pleaee fill out in English by typewriter or handwriting with block letters)
1 . I would like to apply for a fellowship for the period of
months, horn to (Mon W e a r ) (Montnear)
2 Subject of Research Plan
3 . Name in full
Photo
4.0 X 3.0crn
Please write name and nationdie on the reverse side of
Mr. '* Ms. / (Family Name) (Given Name)
4 Date and Place of Birth, and Age
Years old (Month) Wear) (Place)
5 Nationality * (Present) . (Previous)
6 Please list members of immediate family. Name Age Relationship
7 Postal Address to be used by the Foundation
Fax: . E-mail : . 8 Previous Stays in Japan
Period Place Purpose Financed by
9 Education Period Name of Institution Place Main Subjects Studies Degree Granted
10 Topic of Thesis
11 Current educational activity, if any Name of Institution Starting date and expected completion.
Place Main Subjects Expected Degree
12% , B h f Summfiry of Research Plan in Japan (Please enclose its Details as "Document #2.")
13 Language (Evaluate using Excellent, Good, Fair and Poor)
Writing Reading Speaking
English Japanese
14 Current Employment (Position, Name of Organization)
15 Future Professional Plans
in country
Previous Employment .
Institution h a t i o n Position Type of Work
. 17 Please list .major awards or fellowships whicli you havemceived.
Name of Award Orgqnization .. Period Type. of Award
18 Please list major awards or fellowships for which you are currently applying or plan to apply.
Name of Award. Organization Period Type ofAward :
Japanese Host Scientist (Please enclose letter of &vitation)
Name
Position or Title Institution
Address
- -- -
Name of the international airport nearest your home. -
I fully understand and agree to the "Fellowship Announcement?, and I hereby c-. that .all the descriptions above are true, and that I am of sound health and not physically handicapped in any way which would prevent me fiom carrying out research h Japan.
Date: . Handwritten Signature:
(An unsigned application form is not accepted.)
Lampiran C JPA(L)LDP 46/96 [Pin.l/2003]
I BAHAGIAN LATIHAN. ' JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PERMOHONAN MENGlKUTl KURSUS DALAM PERKHIDMATAN ARAHAN:
1. hgkapkan borang dengan jelas, siIa rujuk panduan kod di mana berkaitan.
2 Perlu diisi dalam DUA (2) salinan. 3. Senarai tugas perlu dhr tahn
Gambar
1. Nama 1 I 1 I 1 1 1 - 1 I 1 1 1 I 1 I I 1 1 1 Penuh
12. No KPT 1-1 - - m i
5. Umur (pada 1 Januari 2004)
6. Negeri Lahir TI (rujuk pnduan kod)
8. Jantina 0 L - Lelaki P - Perempuan
10. Agama fl I - Islam L - Lain-lain
4. Tarikh Lahir m (Hari) (Bulan) (Tahun)
7. Taraf Perkahwinan 0 K - Kahwin B - Bujang C - Cerai
9. Keturunan (rujuk panduan kod)
1 1. Kecacatan 0 (rujuk panduan kod)
I 0. nu1 I ICII IWI IQI I. Perkhidmatan
13. Skim 19. Jabatan : Perkhidmatan:
u 14. Gred Jawatan: m i
(rujuk panduan kod) 20. Jenis Agensi: 0 (rujuk panduan kod)
11 5. Tanggagaji:
16. Tarikh Lantikan: m m m
(Hari) (Bulan) (Tahun)
21. Alamat Tempat Bertugas:
17. Tarikh Disahkan * 22. Telefon (a) Pej 111 111 11111 (b) Rumah :
(Hari) (Bulan) (Tahun) (c)Bimbit :
No. Fax: E-mail:
23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13
I (a) Skim Perkhidmatan:
(b) Tarikh Lantikan: T I m i (Hari) (Bulan) (Tahun)
- SUa kmongkan mana berkukn
(b) Diploma
(c) ljazah Pertama
(d) Ph.DISarjanal Dip.Lepasan ljazah
- - -
Bidang & lnstltusUUnlveiIti KelaslCGPA Tahun
15. Nama Kursus
16. Peringkat Kursus
17. Nama lnstitusi
18. TempatlNegara
19. TarikhITempoh Kursus
10. Penganjur
- 1 ( bulan)
I 31. Kursus yang pernah diikuti dalam tempoh 2 tahun yang lepas ( Sila buat iampiran jika mang tidak mencukupi)
132. Bissiswa yang pernah diterima : I Penaja
I I I I I
Tempoh Kontrak TarikhlTempoh Biasiswa Kursus Yang Diikuti
Peke jaan / Jawatan : Alamat Tempat Bertugas :
Memohon Hadiah Latihan Persekutuan : Ya / Tidak
(b) Saya pemah / tidak pernah memohon Hadiah Latihan Persekutuan :
Tarikh Permohonan :
(c ) Disertakan saiinan dokumendokumen sokongan bertanda ( -1 ) yang telah diakui sah oleh pegawai kerajaan Kumpulan Pengutusan dan Profeslonal seperti dl bawah :
(I) ljazah Pertama atau setaraf (ii) Transkrip ljazah Pertama
(iii) ljazah Sarjana atau setaraf
(iv) Transkrip ljazah ~ahana
(v) Markah LNPT
(vi) Keputusan TOEFU IELTSI Bahasa lnggeris (SPM) (Permohonan ke luar negeri sahaja)
(vii) Sijil Perkahwinan (berkeluarga sahaja)
(viii) Sijii Kelahiran anak (berkeluarga sahaja) 0
(ii) Lain-lain dokumen sokongan 0 0
(d) Saya mengaku bahawa semua keterangan dl atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, JPA berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini.
Tarikh: ( Tandatangan Pemohon )
Tarikh:
(b) TINDAKAN TATATERTIB:
(c) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan
Markah :
(iv) Purata. Markah :
(d) Pegawai BOLEH I TlDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani pengajian pada sesi yang dipohon.
Saya mengesahkan kahawa semua kenyataan yang diberikan oleh adalah benar dan permohonan beliau
Nama:
Jawatan:
Cop Rasmi Jabatan:
enb Cuti Bel Jar I Hadiahtatihan
5. Negerl Lahlr
Johor Kedah Kelantan Metaka Negerl Sembllan Pahang Pera k Petlls Pulau Plnang Selangor Terenggan Wllayah ~enekutuan' Sabah Sarawak Laln-lain W.P. Labuan
MelaYU Clna *
lndla Orang Asll SemenanJung Kadazan Kawekan/Dusun Murut Wau, llanau Laln-laln Bumlputera Sabah Melanau lban Bldayuh uln-lain BUmlpUtera Sarawak Lain-laln
Z
PANDUANKOD
B. UllR-BUTIR P-
12. Klaslflkasl Perkhldrnatan
A Pengangkutan B Bakat dan Senl c Salns D Pendldlkan E Ekonoml F Slstem Maklumat G PertanIan J Keluruteraan K Keselamatan dan Pertahanan Awam L Perundangatl M Tadblr dan Dlplomatlk N Pentadbiran dan Pembangunan Q Penyelldlkan dan Pembangunan R Mahlr/Separuh Mahlrllldak Mahlr s soslat U Perubatan dan Keslhatan w Kewangan P Polls T Tentera
14. Gred Jawatan
Contoh: DSI =
20. Jenls Agensl
1 Perkhldmatan Awam Persekutuan 2 Perkhldmatan Awam Negerl 3 Badan Berkanun Persekutuan 4 Badan Berkanun Negerl 5 Penguasa Ternpatan 6 Syarlkat Kepentlngan Keralaan 7 Swasta
10. Kecacatan
A Buta B Buta Warna C Mendengar dengan alat bantuan D PBkak E BlSU F Gagap G cacat Kakl H Cacat Tangan I Lumpuh J KecacatanLaln
J
LAPORAN JAWATANKUASA LATlHAN KEMENTERIANIJABATAN UNTUK KURSUS DALAM PERKHIDMATAN
(Borang ini hendaklah DITAIP)
........................................................................ (Tandatangan PengerusVSetiausaha)
I*
1. TAJUK KURSUS
2. TEMPAT KURSUS 3. TEMPOH KURSUS 4. PENGANJUR 5. BIL. PERMOHONAN DlTERlMA 6. BIL. CALON YANG LAYAK 7. BUTIR-BUTIR CALON YANG DIPERAKUKAN (Slla buat larnplran jika ruangan tidak mencukupi)
Nama dan Jawatan Calon
Calon Teta~
Calon Sirn~anan
.
Kelulusan I lnstitut I ' Tahun
8. KEANGGOTAAN JAWATANKUASA LATlHAN
PENGERUSI:
Nama :
Jawatan:
AHLl : t
I. Nama : Jawatan:
2. Nama: Jawatan:
Nama :
Jawatan:
Cop Rasmi Kerajaan:
Tarikh: ..........................................
ASASASASPERAKUAN
PERAKUAN
DENGAN PERAKUAN IN1 KETUA JABATANl KEMENTERIAN BERSETUJU MELULUSKAN PEGAWAI UNTUK BERKURSUS
b
Tarikh Lahir I Umur
Perkhidmatan Sekarang TILantikan TlSa h
I