The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemiastroke.ahajournals.org/content/strokeaha/41/7/1431.full.pdf · The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemia Presenting Features and

The “Golden Hour” and Acute Brain IschemiaPresenting Features and Lytic Therapy in >30 000 Patients Arriving

Within 60 Minutes of Stroke Onset

Jeffrey L. Saver, MD; Eric E. Smith, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD; Mathew J. Reeves, PhD;Xin Zhao, MS; DaiWai M. Olson, PhD, RN; Lee H. Schwamm, MD;on behalf of the GWTG-Stroke Steering Committee and Investigators

Background and Purpose—The benefit of intravenous thrombolytic therapy in acute brain ischemia is strongly timedependent.

Methods—The Get With the Guidelines–Stroke database was analyzed to characterize ischemic stroke patients arriving athospital Emergency Departments within 60 minutes of the last known well time from April 1, 2003, to December 30, 2007.

Results—During the 4.75-year study period, among 253 148 ischemic stroke patients arriving directly by ambulance orprivate vehicle at 905 hospital Emergency Departments, 106 924 (42.2%) had documented, exact last known well times.Onset to door time was �60 minutes in 30 220 (28.3%), 61 to 180 minutes in 33 858 (31.7%), and �180 minutes in42 846 (40.1%). Features most strongly distinguishing the patients arriving at �60, 61 to 180, and �180 minutes weregreater stroke severity (median National Institutes of Health Stroke Scale score, 8.0 vs 6.0 vs 4.0, P�0.0001) and morefrequent arrival by ambulance (79.0%. vs 72.2% vs 55.0%, P�0.0001). Compared with patients arriving at 61 to 180minute, “golden hour” patients received intravenous thrombolytic therapy more frequently (27.1% vs 12.9%; oddsratio�2.51; 95% CI, 2.41–2.61; P�0.0001), but door-to-needle time was longer (mean, 90.6 vs 76.7 minutes,P�0.0001). A door-to-needle time of �60 minutes was achieved in 18.3% of golden hour patients.

Conclusions—At Get With the Guidelines-Stroke hospital Emergency Departments, more than one quarter of patients withdocumented onset time and at least one eighth of all ischemic stroke patients arrived within 1 hour of onset, wherethey received thrombolytic therapy more frequently but more slowly than late arrivers. These findings supportpublic health initiates to increase early presentation and shorten door-to-needle times in patients arriving withinthe golden hour. (Stroke. 2010;41:1431-1439.)

Key Words: acute care � acute therapy � acute stroke � emergency medical services � emergency medicine� stroke care � stroke delivery � therapy � thrombolysis � thrombolytic therapy

The benefit of intravenous (IV) thrombolytic therapy inacute brain ischemia is strongly time dependent. Thera-

peutic yield is maximal in the first minutes after symptomonset and declines rapidly during the next 4.5 hours.1,2 In thetypical large-artery ischemic stroke, for each minute thatreperfusion is delayed, 2 million nerve cells die.3 Amongevery 100 patients treated with IV therapy, for every 10-minute delay in the start of lytic infusion within the 1- to3-hour treatment window, 1 fewer patient has an improveddisability outcome.2 Consequently, patients who present tothe hospital within the first 60 minutes of onset have thegreatest opportunity to benefit from recanalization therapy.Because of the critical importance of rapid treatment, nationalrecommendations for hospitals that accept acute stroke pa-tients in their Emergency Departments (EDs) are to complete

the clinical and imaging evaluation of the patient and initiatelytic therapy within 1 hour of patient arrival.4 The JointCommission target for primary stroke centers is to achieve adoor-to-needle (DTN) time of within 60 minutes in 80% ormore of patients.

Originally developed in the setting of trauma treatment, theterm the “golden hour” is now a general concept in emer-gency medicine that is applied to conditions in which hyper-acute therapy is more effective than later intervention, includingtrauma, myocardial ischemia, septic shock, cardiopulmonaryresuscitation, and stroke. The frequency, characteristics, andtreatment of ischemic stroke patients arriving at hospitalswithin the golden hour nationally have not previously beenwell characterized. Several large registry studies in the UnitedStates and internationally have provided important informa-

Received March 6, 2010; final revision received March 12, 2010; accepted March 17, 2010.From the Department of Neurology (J.L.S.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Clinical Neurosciences (E.E.S.), Hotchkiss

Brain Institute, University of Calgary, Calgary, Canada; Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Los Angeles, Calif; Department ofEpidemiology (M.J.R.), Michigan State University, East Lansing, Mich; Duke Clinical Research Center (X.Z., D.M.O.), Durham, NC; and Departmentof Neurology (L.H.S.), Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.

Correspondence to Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095. E-mail [email protected]© 2010 American Heart Association, Inc.

Stroke is available at http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583815

1431

by guest on May 4, 2018

http://stroke.ahajournals.org/D

ownloaded from

by guest on M

ay 4, 2018http://stroke.ahajournals.org/

Dow

nloaded from



ownloaded from

by guest on M


Dow

nloaded from



ownloaded from

by guest on M


Dow

nloaded from



ownloaded from

by guest on M


Dow

nloaded from



ownloaded from

by guest on M


Dow

nloaded from



ownloaded from

by guest on M


Dow

nloaded from

http://stroke.ahajournals.org/












tion regarding patients within the �3-hour window for lytictherapy.5–9 Of concern, cohort studies have suggested aninverse relation between time from symptom onset to hospitalarrival and DTN time among stroke patients treated with IVtissue plasminogen activator (TPA).9 Among patients arrivingbetween 100 and 130 minutes after onset, rapid ED careoccurred and DTN times less than or near 60 minutes wereoften attained, permitting the start of therapy within the180-minute limit of the drug label. In contrast, amongpatients arriving early after onset, DTN times were oftenextended, and therapy was frequently still not administereduntil nearly the 3-hour mark. The representativeness of thesesmall treatment cohorts is not known.

The Get With the Guidelines(GWTG)-Stroke nationaldataset offers an opportunity to examine the presentingcharacteristics of ischemic stroke patients arriving within thegolden hour, factors associated with early presentation, therapidity of lytic care initiation, and the determinants ofefficient lytic care in a large, nationally representative cohort.

MethodsThe American Heart Association and American Stroke Associationlaunched the GWTG-Stroke initiative focused on the redesign ofhospital systems of care to improve the quality of care of patientswith stroke and transient ischemic attack.10,11 GWTG uses a Web-based patient management tool (Outcome Sciences, Inc, Cambridge,Mass) to collect clinical data on consecutively admitted patients,provide decision support, and enable real-time online reportingfeatures. After an initial pilot phase conducted in 8 states, theGWTG-Stroke program was made available in April 2003 to anyhospital in the United States.12 Data from hospitals that joined theprogram any time between April 2003 and December 2007 wereincluded in this analysis. Each participating hospital received eitherhuman research approval to enroll cases without individual patientconsent under the common rule or a waiver of authorization andexemption from subsequent review by their institutional reviewboard. Outcome Sciences, Inc, serves as the data collection andcoordination center for GWTG. The Duke Clinical Research Instituteserves as the data analysis center and has an agreement to analyze theaggregate deidentified data for research purposes.

Case Identification and Data AbstractionTrained hospital personnel were instructed to ascertain consecutiveacute stroke admissions by either prospective clinical identification,retrospective identification according to International Classificationof Diseases–9 discharge codes, or a combination. Methods used forprospective identification varied, but they included regular surveil-lance of ED records (ie, presenting symptoms and chief complaints),ward census logs, and/or neurologic consultations. The eligibility ofeach acute stroke admission was confirmed at chart review beforedata abstraction. Patient data abstracted by the patient managementtool included demographics, medical history, initial head computedtomography (CT) findings, in-hospital treatment and events, dis-charge treatment, mortality, and discharge destination. Data onhospital-level characteristics (ie, bed size, academic or nonacademicstatus, annual volume of stroke discharges, and geographic region)were collected from the American Hospital Association.13

For this study, the GWTG-Stroke database was analyzed tocharacterize ischemic stroke patients arriving at hospital EDs �60minutes compared with �60 minutes after symptom onset fromApril 1, 2003, to December, 30, 2007. Patient-level variables wereanalyzed for all patients meeting the study entry criteria. Hospital-level determinants were analyzed for hospitals that entered �5patients meeting the study criteria in the database. Contingencytables were generated to explore group differences in demographics(age, sex), stroke severity, arrival mode (ambulance, private vehicle),

DTN time, door-to-imaging time, and outcome destination at dis-charge. A �2 test for nominal data and Kruskal-Wallis tests forordinal and continuous data were used as tests for unadjustedstatistical associations. Statistical significance was defined asP�0.01. Generalized estimating equations logistic-regression mod-els, accounting for within-hospital clustering, were generated toidentify independent predictors of onset-to-door (OTD) time �60minutes and of DTN time �60 minutes. General details of thecandidate patient and hospital variables and the modeling processhave been previously described.10 Statistical significance was de-fined as P�0.01. All statistical analyses were performed with SASversion 9.1 software (SAS Institute, Cary, NC).

ResultsDuring the 4.75-year time period, at 905 hospital sites, datafor 431 170 ischemic stroke and transient ischemic attackpatients were entered into the GWTG-Stroke database. Themain analyses of this study were performed for the 106 924patients in this cohort with ischemic stroke, a documented lastknown well time (LKWT), and presentation directly to theED by ambulance or private vehicle. Among excludedpatients were 74 671 who did not present directly to the ED(including in-hospital stroke, elective admission directly tothe hospital, or secondary transfer from another hospital);103 351 ED-arriving patients with final diagnoses of transientischemic attack; and 146 224 direct ED-arriving ischemicstroke patients for whom the LKWT was not documented.

Patient- and hospital-level characteristics among patientswith and without a documented LKWT are shown in Table 1.Large differences were noted in arrival by emergency medi-cal services and use of TPA (both higher in documentedLKWT patients) and modest differences in other features,including stroke severity (higher in documented LKWTpatients) and race (lower frequency of blacks in documentedLKWT patients).

Among the direct ED-arriving ischemic stroke patientswith a documented LKWT, OTD time was 60 minutes or lessin 30 220 (28.3%), 61 to 180 minutes in 33 858 (31.7%), and�180 minutes in 42 846 (40.1%). Among the subgroupwho arrived within 60 minutes, mean OTD time was 39.9minutes (SD, 14.8). In the most recent study year, 2007,among the 809 facilities contributing data, GWTG-Strokehospitals cared for 10 497 golden hour–arriving ischemicstroke patients.

Table 2 shows patient- and hospital-level characteristics of3 ischemic stroke time-of-arrival cohorts. All groups weresimilar in age and sex. In terms of race-ethnicity, patientsarriving in �1 hour and in 1 to 3 hours, compared with thosearriving �3 hours, were slightly more often non-Hispanicwhites and less often black or Asian. Among those patients inwhom stroke severity was documented (n�51 738), severitywas greatest among golden hour–arriving patients (medianNational Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]score 8),intermediate among 1- to 3-hour–arriving patients (NIHSSscore 6), and least among those arriving �3 hours (NIHSSscore 4). A similar graded difference was observed in thefrequency of arrival at the hospital by ambulance, whichoccurred in 79.0% of patients arriving in 1 hour or less, in72.2% of 1- to 3-hour–arriving patients, and in 55.0% of�3-hour–arriving patients. Considering hospital characteris-

1432 Stroke July 2010



ownloaded from


tics, arrival within the golden hour occurred mildly moreoften at hospitals located in the Northeast and West.

Patient and hospital factors independently associated withsymptom OTD times �1 hour are shown in Table 3. Themost powerful characteristics independently associated withincreased odds of early arrival were severe neurologic deficit,arrival by ambulance rather than private transport, and atrialfibrillation. Patient factors associated with decreased odds ofarrival in the golden hour included older age, female sex, and

atherosclerotic risk factors (hypertension, tobacco use, anddiabetes). Hospital factors associated with decreasing odds ofgolden hour arrival included hospital location in the South(US Census region definition) and higher annual number ofstroke admissions.

During the study period, IV TPA was administered in12 545 ischemic stroke patients of the study cohort. (Inaddition, TPA was administered to 159 direct ED-arrivingpatients who received a final diagnosis of transient ischemicattack.) The 12 545 TPA-treated ischemic stroke patientsrepresented 11.8% of all direct ED-arriving ischemic strokepatients with documented LKWTs and 5.0% of all directED-arriving ischemic stroke patients. Among the ischemicstroke patients receiving IV TPA, 8111 (64.7%) arrived athospital within the first 60 minutes, 4327 (34.5%) between 61and 180 minutes, and 107 (0.9%) �180 minutes. Comparedwith 61- to 180-minute arrivers, patients arriving in the first60 minutes received IV thrombolytic therapy more frequently(27.1% vs 12.9%, unadjusted odds ratio�2.51; 95% CI, 2.41to 2.61, P�0.0001).

The mean DTN time across all IV TPA–treated patientswas 86 minutes (SD, 41.6). An inverse relation between OTDtime and DTN time was noted, with a correlation coefficientof �0.30 (Figure 1). DTN time was longer among patientsarriving in the first hour then in patients arriving in hours 1 to3 (mean, 90.6 vs 76.7 minutes, P�0.0001). The distributionof DTN times in �1 hour–arriving patients is shown inFigure 2. Total mean elapsed time from symptom onset totreatment in patients arriving within the first hour was 129minutes (SD, 39). Among these early-arrival patients, 1.6%received TPA within 60 minutes of onset, 11.0% between 61and 90 minutes, 30.2% between 91 and 120 minutes, 31.5%between 121 and 150 minutes, 21.7% between 151 and 180minutes, and 4.0% later than 180 minutes.

The target DTN time of �60 minutes was achieved in18.3% of golden hour–arriving patients. Patient characteris-tics in the DTN �60-minute and �60-minute groups amongthe golden hour–arriving cohort are shown in Table 4. DTN�60-minute patients were slightly younger and more oftenmale compared with �60-minute patients. In contrast, strokedeficit severity, ambulance mode of ED arrival, and race didnot differ among the DTN �60-minute and �60-minutepatients. The proportion of patients with a DTN time of �60minutes increased modestly over time, from 12.8% in 2003 to19.5% in 2007, with a trend showing an increase of 1.2% peryear. In contrast, there was no relation of achievement ofDTN �60 minutes to the duration of hospital participation inthe GWTG-Stroke Program. The proportion of patients withDTN �60 minutes nominally increased from 18.2% in year 1to 18.9% in year 5 of GWTG-Stroke participation, with acorrelation coefficient of 0.11 (P�0.65).

Among the 905 hospitals enrolling any patient in thedatabase during the study time period, 473 entered 5 or morepatients who arrived directly to the ED with an OTD time of�60 minutes. Among these hospitals, the proportion ofgolden hour patients with a DTN time of �60 minutes was0% to 20% at 307 hospitals (64.9%), 21% to 40% at 132(27.9%), 41% to 60% at 30 (6.3%), 61% to 80% at 4 (0.8%),and 81% to 100% at none. After dividing hospitals into

Table 1. Patient- and Hospital-Level Characteristics ofIschemic Stroke Patients With and Without Documented LKWTs

LKWTDocumented

LKWT NotDocumented P Value

n 106 924 146 224

Patient-level characteristics

Age, y 74 (14.35) 75 (14.39) �0.0001

Female 51.5% 54.6% �0.0001

Race-ethnicity

White, non-Hispanic 75.4% 72.1% �0.0001

Black 13.4% 16.7%

Asian 2.3% 2.3%

Arrival by emergency medicalservices (vs private transport)

67.2% 54.7% �0.0001

NIHSS* (median, interquartilerange)

6 (2–13) 4 (1–9) �0.0001

History of atrialfibrillation/flutter

20.2% 16.8% �0.0001

Prior stroke/TIA 30.5% 31.5% �0.0001

Coronary artery disease/priormyocardial infarction

28.0% 27.4% �0.0005

Carotid stenosis 4.3% 4.4% �0.4445

Peripheral vascular disease 4.8% 5.3% �0.0001

Diabetes mellitus 27.5% 31.5% �0.0001

History of hypertension 73.6% 74.7% �0.0001

Smoker 17.1% 17.2% �0.4879

History of dyslipidemia 36.2% 34.2% �0.0001

IV TPA treatment 11.7% 0.5% �0.0001

Hospital-level characteristics

Ischemic stroke/TIAadmissions/y

301� 31.2% 30.1% �0.0001

101–300 57.5% 57.8%

0–100 11.3% 12.2%

Hospital size (No. of beds) 375 367 �0.0001

Hospital type (nonacademic) 38.5% 39.9% �0.0001

Hospital region

West 19.3% 16.7% �0.0001

South 35.3% 38.1%

Midwest 19.7% 19.4%

Northeast 25.7% 25.9%

TIA indicates transient ischemic attack. Reasons for LKWT not knowninclude symptom onset time not valid or not documented, hospital arrival timenot valid or not documented, symptom onset documented as after hospitalarrival time, or no documentation present.

*NIHSS values were recorded in 148 681 patients, 58.71% of the cohort.

Saver et al The “Golden Hour” in Ischemic Stroke 1433



ownloaded from


quartiles, at the 121 hospitals with the highest proportion ofgolden hour patients with DTN times of �60 minutes, theproportion of golden hour–arriving patients treated within thefirst hour after arrival ranged from 27% to 80%; in the 116hospitals of the second-quartile hospital group, the proportionranged from 15% to 27%; in the 118 hospitals of the thirdquartile, the proportion ranged from 3% to 14%; and in the118 hospitals of the bottom quartile, the proportion rangedfrom 0% to 2%. Table 5 shows the characteristics of thehospitals among these different performance groups. A highernumber of patients treated with IV TPA annually was theonly hospital characteristic associated with a higher propor-tion of golden hour patients treated within 60 minutes ofarrival. Variables that were not predictive included hospitalsize, total number of stroke patients encountered, academic or

nonacademic status, months of participation in the GWTG-Stroke program, and geographic region.

Results of multivariate modeling identifying patient- andhospital-level factors independently associated with DTNtimes of �60 minutes among golden hour–arriving patientsare shown in Table 6. Greater stroke severity increased theodds of the start of lytic treatment within 1 hour of arrival,whereas older age, female sex, and history of diabetes or priorstroke/transient ischemic attack decreased the odds.

DiscussionThere have been several important national and multicenterregistry studies of early-arriving stroke patients,5–9 but thisstudy is the largest and the first to characterize in detailischemic stroke patients who arrive at hospital within the first

Table 2. Patient- and Hospital-Level Characteristics of Ischemic Stroke Patients Arriving in DifferentTime Windows

�60 Minutes 61–180 Minutes �180 Minutes P Value

n 30 220 33 858 42 846

Patient-level characteristics

Age 71.3 (14.4) 72.0 (14.3) 70.6 (14.2) �0.0001

Female 50.8% 52.2% 51.5% 0.002

Race-ethnicity

White, non-Hispanic 77.3% 77.5% 72.5% �0.0001

Black 11.8% 11.9% 15.8%

Asian 2.0% 2.1% 2.7%

Arrival by emergency medicalservices (vs private transport)

79.0% 72.2% 55.0.% �0.0001

NIHSS* (median, interquartile range) 8 (3–16) 6 (2–12) 4 (2–9) �0.0001

History of atrial fibrillation/flutter 24.3% 21.7% 16.2% �0.0001

Prior stroke/TIA 30.0% 32.0% 29.6% �0.0001


29.4% 28.9% 26.3% �0.0001

Carotid stenosis 4.2% 4.4% 4.4% 0.57

Peripheral vascular disease 4.7% 5.0% 4.8% 0.32

Diabetes mellitus 23.4% 27.0% 30.8% �0.0001

History of hypertension 71.9% 73.7% 74.9% �0.0001

Smoker 84.4% 84.6% 80.6% �0.0001

History of dyslipidemia 35.1% 36.5% 36.8% �0.0001

Hospital-level characteristics

Ischemic stroke/TIA admissions/y

301� 29.5% 32.3% 31.6% �0.0001

101–300 58.3% 56.7% 57.6%

0–100 12.2% 11.0% 10.8%

Hospital size (No. of beds) 358 380 380 �0.0001

Hospital type (nonacademic) 41.0% 38.0% 37.2% �0.0001

Hospital region

West 20.4% 18.4% 19.2% �0.0001

South 34.2% 36.3% 35.5%

Midwest 19.3% 19.1% 20.4%

Northeast 26.1% 26.2% 24.9%

TIA indicates transient ischemic attack.*NIHSS values were recorded in 51 378 patients, 48.1% of the cohort.




ownloaded from


60 minutes after onset, the golden hour when the opportunityto save threatened brain tissue by reperfusion is greatest. Thesheer size of the golden hour–arriving population is a notablefinding of the investigation. Patients arriving in the first hourof onset accounted for �1 in 4 ischemic stroke patients whopresented to GWTG-Stroke hospitals with documented LK-WTs and at least 1 in 8 of all ED-arriving ischemic strokepatients. From recent estimates for the annual incidence ofischemic stroke in the United States and the proportion ofischemic patients admitted to hospital, from these findings itmay be projected that �55 000 Americans each year presentto acute care hospitals within the first 60 minutes of onset ofischemic stroke.

Because early time of presentation is critical to early startof therapy, a public health priority is to increase even furtherthe proportion of acute ischemic stroke patients presentingwithin the first 60 minutes after onset.7 In the GWTG-Strokedataset, the 2 most powerful determinants of arrival in thefirst 60 minutes were greater severity of stroke deficits on theNIHSS and arrival by ambulance rather than private vehicle.These findings suggest that public health messages have asubstantial opportunity to increase the proportion of early-arriving patients by educating patients, family members, andon-scene bystanders to recognize the symptoms of stroke andto react to less severe as well as more severe deficits bycalling 911 and activating the emergency medical system.Another factor affecting arrival in the first hour was race-ethnicity, with blacks and Asians less likely to arrive in thegolden hour than non-Hispanic whites. In a recent study in 13states and the District of Columbia, awareness of strokewarning symptoms and the importance of activating the 911system was less common among black, Hispanic, and other(predominantly Asian) race-ethnic groups than amongwhites.14 Several studies have found that white, non-Hispanicpatients with stroke are more likely to arrive at the ED inearly time windows and to receive thrombolytic therapy thanare blacks and other race-ethnic groups.15,16 These findingssuggest a need not only for general public education cam-paigns but also for campaigns targeted to distinctive commu-nities, including blacks, Hispanics, and Asians. Educationalcampaigns have greater effectiveness when they are tailoredto an individual’s cultural heritage.17 Targeted campaigns forstroke awareness would be beneficial, by building on thefoundation of past and current initiatives, including theAmerican Stroke Association Power to End Stroke campaign,the Beauty Shop Stroke Education Project, “Hip-HopStroke,” and the Kids Identifying and Defeating Stroke.

Patients who arrived at the ED within the first 60 minuteshad a 2.5-fold higher rate of treatment with IV fibrinolytictherapy than did patients arriving at 61 to 180 minutes, with�1 in 4 golden hour–arriving patients receiving IV TPA.Prior studies have indicated that, were all ischemic strokepatients to arrive immediately at hospital after onset, aboutone quarter would be appropriate candidates for IV recanali-zation therapy, whereas three quarters would have othercontraindications to therapy, such as having mild strokes,abnormal coagulation studies, or recent surgery.18,19 Accord-

Table 3. Patient- and Hospital-Level CharacteristicsIndependently Associated With ED Arrival Within the First 60Minutes of Stroke Onset

Characteristic OR (95% CI) P Value

Severe deficit (NIHSS 9–41 vs 0–3) 1.84 (1.76–1.93) �0.001

Arrival mode (emergency medicalservice vs private transportation)

1.78 (1.70–1.87) �0.001

History of atrial fibrillation 1.21 (1.16–1.26) �0.001

Moderate deficit (NIHSS 4–8 vs 0–3) 1.16 (1.10–1.22) �0.001


1.08 (1.03–1.12) �0.001

Prior stroke/TIA 0.96 (0.92–1.00) 0.049

History of hypertension 0.95 (0.91–0.99) 0.018

Sex (female vs male) 0.94 (0.90–0.98) 0.002

Age (per-10 y increase) 0.91 (0.90–0.92) �0.001

Race-ethnicity (blackvs non-Hispanic white)

0.91 (0.86–0.97) 0.004

Hospital region (South vs West) 0.87 (0.78–0.98) 0.024

Moderate annual hospital strokeadmits (101–300 vs �100)

0.87 (0.78–0.97) 0.012

Smoker 0.84 (0.80–0.88) �0.001

Race-ethnicity (Asianvs non-Hispanic white)

0.78 (0.68–0.89) �0.001

Diabetes mellitus 0.77 (0.74–0.80) �0.001

High annual hospital stroke admits(�300 vs �100)

0.76 (0.66–0.87) �0.001

OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflectsmodeling performed with 55 057 patients with full data available, includingNIHSS. No major differences (apart from NIHSS) were observed when the modelwas constructed with an additional 50 962 patients without a recorded NIHSS.

Figure 1. Relation of OTD to DTN timesamong all ischemic stroke patientstreated within 3 hours with IV TPA(n�11 883). Mean�SD OTD time was56.3�28.5 minutes and DTN time,84.1�29.0 minutes. The correlation coef-ficient was �0.30.




ownloaded from


ingly, it appears that GWTG-Stroke hospitals successfullydelivered IV fibrinolytic therapy to the great preponderanceof patients arriving in the golden hour who were fully eligiblefor therapy.

However, although the proportion of golden-hour patientstreated with fibrinolytic therapy was substantial, the speed ofinitiation of treatment after hospital arrival was often belowthe recommended national target of a DTN time of �60minutes. As in prior smaller studies,9 an inverse relation wasnoted between time of hospital arrival and DTN time in IVTPA–treated stroke patients. Among patients arriving 100 to

130 minutes after onset, rapid ED care often occurred, andDTN times �60 minutes were frequently achieved, permit-ting the start of therapy within 180 minutes. However, amongpatients arriving earlier, DTN times were often extended. Theshorter DTN times in later-arriving patients in part likelyreflect a selection effect. Patients in whom the respondingteam was unable to start therapy before the 3-hour mark hadelapsed did not receive treatment and therefore were notentered into analyses of the interval from arrival to therapystart. However, this shorter treatment time also likely reflectsa systematically more rapid diagnostic and therapeutic re-sponse by hospital stroke teams in later-arriving patients,when the time remaining to start therapy within the 3-hourlimit was limited. The average DTN time to therapy start ingolden hour–arriving patients was �1.5 hours, and �1 in 5patients had a DTN time meeting the national target of �60minutes.

It is important to emphasize that the national �60-minuteDTN target was somewhat arbitrarily chosen, based on theopinion of a small group of experts of what was safelyachievable rather than formal time-motion studies or large-scale practice experience.4 Multiple studies have found thatthe target is achieved in only a minority of patients, even invery experienced centers. It is perhaps currently best viewedas an ambitious target that centers should, over time, steadilyapproach, rather than a minimum target that all centers shouldcurrently meet.

Nonetheless, this study identifies substantial opportunitiesnationally for improvement in the speed of fibrinolytictherapy initiation in acute ischemic stroke patients. Oncepatients with ischemic stroke have done their part by arrivingat a medical center early, it is incumbent on the receivinghospital to perform rapid diagnostic evaluation and, in appro-priate patients, swiftly initiate IV fibrinolytic therapy. Ingolden hour–arriving patients, there are natural human ten-dencies to use the additional time available before theoutermost permitted treatment time (such as 3 or 4.5 hours) toincrease diagnostic certainty and treatment consensus. Healthprofessionals are naturally tempted to use this time to elicitthe history in greater detail, perform a fuller neurologicphysical examination, carry out a detailed review of imagingand laboratory tests, discuss more fully the benefits and risksof therapy with patients and on-scene family, and reach

Figure 2. Distribution of DTN timesamong patients arriving in the ED within60 minutes after stroke onset. Thebracket shows the proportion treatedwithin the DTN �60-minute target.

Table 4. Frequency of Patient and Hospital CharacteristicsAmong Golden Hour–Arriving Patients Treated With IV TPA <60and >60 Minutes After Arrival

DTN Time�60 Minutes

(n�1425)

DTN Time�60 Minutes

(n�6345) P Value

Age, y 67.6 (�14.7) 69.8 (�14.7) �0.0001

Percent female 43.7% 49.9% �0.0001

Race-ethnicity

White, non-Hispanic 1102 (77.3%) 4909 (77.4%) 0.2607

Black 152 (10.7%) 766 (12.1%)

Asian 35 (2.5%) 142 (2.2%)

Ambulance arrival 1264 (88.7%) 5549 (87.5%) 0.1955

NIHSS (median,interquartile range)*

14.0 (9.0–18.0) 13.0 (8.0–19.0) 0.0461

Calendar year

2003 29 (12.8%) 197 (87.2%) 0.0274

2004 89 (15.9%) 472 (84.1%)

2005 277 (18.9%) 1191 (81.1%)

2006 479 (17.8%) 2210 (82.2%)

2007 551 (19.5%) 2275 (80.5%)

GWTG-Stroke Year

1 427 (18.6%) 1872 (81.4%) 0.7804

2 420 (17.5%) 1975 (82.5%)

3 335 (19.1%) 1417 (80.9%)

4 164 (18.8%) 707 (81.2%)

5 77 (17.8%) 355 (82.2%)

*NIHSS values were recorded in 6043 patients, 77.8% of the cohort.




ownloaded from


primary care physicians and other off-scene advisors to arriveat a comfortable, consensus treatment decision. Althoughthere are many valid reasons to delay the start of therapy inearly-arriving patients, they are all trumped by the 1, over-whelming reason to hurry—the brain is dying all the whilethat these activities are taking place.

The need to emphasize the DTN time target, rather than atreat-before-final-time window expiration approach, has beenfurther increased by the recent demonstration that IV TPAcan confer some modest benefit up to 4.5 hours of onset, withresulting expansion of the treatment window according toEuropean, Canadian, and US national guidelines.20–22 With-out the looming hard cutoff of the old 3-hour limit, patientsnow arriving at hospital in the second hour after onset may beat risk for the slower response and initiation of IV TPAobserved in this study for golden-hour patients.

System interventions focused on continuous, iterative qual-ity improvement can reduce DTN times for ischemic strokepatients. In the 2 National Institute of Neurological Disordersand Stroke–TPA trials themselves, the median DTN time was64 minutes, even though extensive research informed con-sents had to be obtained in all patients.23 In regular clinicalpractice, select centers worldwide have reported mean DTNtimes well �60 minutes, including 25 minutes in Erlangen,Germany (M. Kohrmann and P. Schellinger, personal com-munication, 2010); 29 minutes in Busan, Korea24; and 38minutes in Bergen, Norway.25 Successful centers report thateffective components of programs to accelerate DTN timesinclude prearrival notification by emergency medical serviceproviders; written protocols for acute triage and patient flow;single call systems to activate all stroke team members; CT ormagnetic resonance scanner clearance as soon as the center ismade aware of an incoming patient; storage and rapid accessto lytic drugs in the ED; collaboration in developing treat-ment pathways among physicians, nurses, pharmacists, andtechnologists from Emergency Medicine, Neurology, andRadiology Departments; and continuous data collection todrive iterative system improvement24–26 (M. Kohrmann andP. Schellinger, personal communication, 2010).

Encouraging in our study were observations that achieve-ment of DTN times �60 minutes was highest at hospitalswith a larger volume of IV TPA experience and a mildtemporal improving trend from 2003 to 2007. The number ofhospitals with large volume experience is likely to increase incoming years owing to several factors, including the increaseto 4.5 hours in the time window for IV TPA, regionalizationof emergency stroke care with direct routing of patients tostate-designated stroke centers,27 and the emergence intopractice of a generation of treatment-oriented neurologistsand emergency physicians. The finding that the length of timein the GWTG-Stroke program was not associated with anincrease in the proportion of patients treated within 60

Table 5. Characteristics of Hospitals* With Different Rates of Achievement of DTN �ime <60 Minutes Among Golden Hour,ED-Arriving Patients

Highest Quartile Third Quartile Second Quartile Lowest Quartile P Value

Annual volume of ischemic stroke patients† 157 (�101) 175 (�130) 206 (�123) 153 (�93) 0.002

Annual volume of all IV TPA ED stroke patients 8.2 (�7.4) 7.8 (�6.2) 7.8 (�4.5) 4.8 (�6.4) �0.0001

Proportion of golden hour–arriving IV TPA EDpatients with DTN time �60 min

38.6% (�9.8) 20.2% (�3.2) 9.8% (�3.1) 0.03% (�0.3) �0.0001

Months in GWTG-Stroke 43.8 (�17.9) 47.1 (�18.4) 47.0 (�18.3) 43.8 (�18.8) 0.250

Hospital size 373.9 (�214.3) 430.7 (�329.0) 458.7 (�296.0) 354.8 (�185.1) 0.034

Nonacademic 43.0% 41.4% 33.1% 49.1% 0.094

Joint Commission–Certified Primary Stroke Center 69.4% 54.3% 67.0% 53.4% 0.072

Region

West 20.7% 13.8% 23.7% 14.4% 0.140

South 28.1% 37.9% 28.0% 36.4%

Midwest 20.7% 12.9% 22.9% 16.1%

Northeast 30.6% 35.3% 25.4% 33.1%

*Among 473 of the 905 hospitals with 5 or more golden hour–arriving patients in the GWTG-Stroke database. Hospitals were divided into quartiles on the basisof the proportion of golden hour–arriving patients with an OTD �60 minutes. Quartile size and ranges are as follows: highest quartile: 121 hospitals, proportion withDTN �60 minutes, 27–80%; third quartile: 116 hospitals, 15–27%; second quartile: 118 hospitals, 3–14%; and lowest quartile: 118 hospitals 0–2%.

†As measured in calendar year 2007.

Table 6. Patient- and Hospital-Level CharacteristicsIndependently Associated With a DTN Time <60 MinutesAmong Patients Arriving at the ED Within the First 60 Minutesof Stroke Onset

Characteristic OR (95% CI) P Value

Severe deficit(NIHSS 9–41 vs 0–3)

2.26 (1.45–3.53) �0.001

Moderate deficit(NIHSS 4–8 vs 0–3)

1.71 (1.07–2.74) 0.026

Calendar year(per 1-y increase)

1.12 (1.04–1.22) 0.003

Age (per-10 y increase) 0.92 (0.88–0.95) �0.001

Sex (female vs male) 0.85 (0.75–0.96) 0.010

Diabetes mellitus 0.79 (0.66–0.94) 0.007

Prior stroke/TIA 0.77 (0.65–0.91) 0.002

OR indicates odds ratio; TIA, transient ischemic attack. Table reflectsmodeling performed with 6043 patients with full data available, includingNIHSS. No major differences (apart from NIHSS) were observed when the modelwas constructed with an additional 1727 patients without a recorded NIHSS.




ownloaded from


minutes of arrival suggests a need to revisit and reframeaspects of the GWTG-Stroke toolkit and intervention strategyto highlight the importance of this target and provide concretestrategies for its achievement in various practice settings.

This study has several limitations. Hospitals participatingin GWTG-Stroke are likely to have more well-organizedstroke systems of care than do nonparticipating hospitals, soother US hospitals are likely, on average, to have worse lytictreatment rates and DTN times than observed in this cohort.Nonetheless, by the final year of observation, �23% of UShospitals containing �41% of licensed US hospital beds wereparticipating in GWTG-Stroke, so this study does reflect asubstantial proportion of US practice. The LKWT wasdocumented in 42% of patients. Although this rate is higherthan in many epidemiologic studies (in which LKWT is oftendocumented only 15% to 30% of the time), it is lower thandesirable. However, is likely that the LKWT is more oftendocumented among early-arriving patients, in whom it greatlyinfluences ED management, and less often documentedamong late-arriving patients, in whom the exact onset time isof less practical importance. In accord with this hypothesis,patients with documented LKWTs more often arrived byemergency medical service ambulance and had greater strokeseverity, 2 features associated with earlier arrival. Conse-quently, the analyses in this study confined to the goldenhour–arriving patients likely capture the great preponderanceof actual golden hour–arriving patients in the study period.During the study period, a small group of treated patientsreceived a final diagnosis of transient ischemic attack, ac-counting for 1.3% of IV TPA–treated patients. It may besuggested that the diagnosis in these patients should bereclassified as therapeutically averted strokes and included inthe ischemic stroke group. We retained the original GWTG-Stroke database diagnostic categories, so our time to treat-ment analysis was performed in the 98.7% of IV TPA–treatedpatients who received a final diagnosis of ischemic stroke.Residual measured and unmeasured confounding variablesmay have influenced some of the findings.

We investigated the influence of multiple patient- andhospital-level factors on care of early-arriving patients. How-ever, many additional factors important in fostering rapid carewere not captured in the GWTG-Stroke database and there-fore not analyzed, including pre-arrival notification policiesof local emergency medical service agencies, hospital provi-sion of education programs to emergency medical services,existence of a regional stroke system of care with routing ofstroke patients directly to designated stroke centers, locationof CT or magnetic resonance imaging scanners in the ED, andpolicies regarding need for ancillary testing before treatment,such as coagulation studies, CT angiography, and CT perfu-sion imaging or multimodal magnetic resonance imaging.Data quality is always a concern in registry studies, and theGWTG-Stroke registry is implemented by a diverse group ofusers. To optimize data quality, the GWTG-Stroke programincludes detailed training of site chart abstractors, standard-ized case definitions and coding instructions, predefined logicand range checks on data fields at data entry, audit trails, andregular data quality reports for all sites. Limited sourcedocumentation audits at the individual state and site level

have shown high data quality, and a nationally representativeaudit is under way. Nevertheless, as in any cardiovascular andstroke registry, data are subject to limitations in the qualityand accuracy of the medical records themselves, as well as tothe quality of medical record abstraction. Furthermore, thereis a portion of ischemic stroke patients for whom onset timeis unavailable, not due to limitations in data quality butbecause the time of onset cannot be obtained from the patient.

We conclude that golden hour–arriving patients are asubstantial population, accounting for at least 1 in 8 ischemicstroke patients who arrive directly to the ED. Arrival byambulance rather than private vehicle was among the mostpowerful determinants of arrival in the golden hour. Onarrival, they receive thrombolytic therapy more frequentlyand earlier than do late arrivers. Although target DTN times�60 minutes are achieved in fewer than one fifth of goldenhour–arriving patients, treatment times show a mild improv-ing national trend over time and are better at high treatmentvolume centers. These findings support sustained publiceducation efforts to increase the proportion of patients arriv-ing within the first 30 to 60 minutes after stroke onset byemphasizing the recognition of stroke symptoms and theimmediate activation of 911. These data also encouragereinvigorated hospital performance improvement activities toshorten DTN times in patients who present in the goldenhour, when the volume of salvageable brain and the patient’scapacity to benefit from reperfusion therapy are greatest.

Sources of FundingGWTG-Stroke is funded by the American Heart Association and theAmerican Stroke Association. The program is also supported in partby unrestricted educational grants to the American Heart Associationby Pfizer, Inc, New York, NY, and the Merck-Schering PloughPartnership (North Wales, Pa), who did not participate in the design,analysis, manuscript preparation, or approval. J.L.S. was supportedfor this work by an American Heart Association PRT OutcomesResearch Center Award and by NIH-NINDS Awards P50 NS044378and U01 NS 44364.

DisclosuresDr Saver serves as a member of the GWTG Science Subcommitteeand as a scientific consultant regarding trial design and conduct toCoAxia, Concentric Medical, Talecris, and Ev3 (all modest); re-ceived lecture honoraria from Ferrer and Boehringer Ingelheim(modest); was an unpaid investigator in a multicenter prevention trialsponsored by Boehringer Ingelheim; has declined consulting/hono-raria monies from Genentech since 2002; and is an employee of theUniversity of California, which holds a patent on retriever devicesfor stroke. Dr Smith receives research support from the NIH (NINDSR01 NS062028), the Canadian Stroke Network, the Hotchkiss BrainInstitute, and Canadian Institutes for Health Research and receivessalary support from the Canadian Institutes for Health Research. DrFonarow receives research support from the NIH (significant); servesas a consultant to Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol MyersSquibb, and Sanofi-Aventis (all modest); receives speaker honorariafrom Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers Squibb, andSanofi-Aventis (all significant); and is an employee of the Universityof California, which holds a patent on retriever devices for stroke. DrReeves receives salary support from the Michigan Stroke Registry.Dr Zhao is a member of the Duke Clinical Research Institute, whichserves as the American Heart Association GWTG data coordinatingcenter. Dr Olson is a member of the Duke Clinical Research Institute,which serves as the American Heart Association GWTG datacoordinating center. Dr Schwamm serves as a consultant to the




ownloaded from


Research Triangle Institute, CryoCath, and the Massachusetts De-partment of Public Health.

References1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,

Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von KummerR, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis withalteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med.2008;359:1317–1329.

2. Lansberg MG, Schrooten M, Bluhmki E, Thijs VN, Saver JL. Treatmenttime-specific number needed to treat estimates for tissue plasminogenactivator therapy in acute stroke based on shifts over the entire range ofthe modified Rankin Scale. Stroke. 2009;40:2079–2084.

3. Saver JL. Time is brain–quantified. Stroke. 2006;37:263–266.4. Marler JR, Winters Jones P, Emr M, The National Institute of Neuro-

logical Disorders and Stroke. Proceedings of a National Symposium onRapid Identification and Treatment of Acute Stroke. Bethesda, Md:National Institute of Neurological Disorders and Stroke; 1997.

5. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W,Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V, Lees KR, Roine RO,Soinne L, Toni D, Vonhooren G; SITS-MOST Investigators. Thrombol-ysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementationof Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observa-tional study. Lancet. 2007;369:275–282. Erratum in Lancet. 2007;369:826.

6. Hill MD, Buchan AM. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results ofthe Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. Can Med Assoc J.2005;172:1307–1312.

7. Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensivereview of prehospital and in-hospital delay times in acute stroke care. IntJ Stroke. 2009;4:187–199.

8. George MG, Tong X, McGruder H, Yoon P, Rosamond W, Winquist A,Hinchey J, Wall HK, Pandey DK; Centers for Disease Control andPrevention (CDC). Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Sur-veillance: four states, 2005–2007. MMWR Surveill Summ. 2009;58:1–23.

9. Albers GW, Bates VE, Clark WM, Bell R, Verro P, Hamilton SA.Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acutestroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke(STARS) study. J Am Med Assoc. 2000;283:1145–1150.

10. Schwamm LH, Fonarow GC, Reeves MJ, Pan W, Frankel MR, Smith EE,Ellrodt G, Cannon CP, Liang L, Peterson E, Labresh KA. Get With theGuidelines-Stroke is associated with sustained improvement in care forpatients hospitalized with acute stroke or transient ischemic attack. Cir-culation. 2009;119:107–115.

11. Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, Smith EE, Schwamm LH. Quality ofcare in women with ischemic stroke in the GWTG program. Stroke.2009;40:1127–1133.

12. LaBresh KA, Reeves MJ, Frankel MR, Albright D, Schwamm LH.Hospital treatment of patients with ischemic stroke or transient ischemicattack using the ‘Get With The Guidelines’ program. Arch Intern Med.2008;168:411–417.

13. American Hospital Association. American Hospital Association HospitalStatistics 2007. Chicago, Ill: American Hospital Association; 2007.

14. Awareness of stroke warning symptoms–13 states and the District ofColumbia, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:481–485.

15. Stansbury JP, Jia H, Williams LS, Vogel WB, Duncan PW. Ethnicdisparities in stroke: epidemiology, acute care, and postacute outcomes.Stroke. 2005;36:374–386.

16. Schumacher HC, Bateman BT, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP,Sacco RL, Pile-Spellman J. Use of thrombolysis in acute ischemic stroke:analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2004. Ann EmergMed. 2007;50:99–107.

17. Kreuter MW, Wray RJ. Tailored and targeted health communication:strategies for enhancing information relevance. Am J Health Behav.2003;27(suppl 3):S227–S232.

18. California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Priori-tizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke.Neurology. 2005;64:654–659.

19. Laloux P, Thijs V, Peeters A, Desfontaines P. Obstacles to the use ofintravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: istime the only barrier? Acta Neurol Belg. 2007;107:103–107.

20. ESO Executive Committee, ESO Writing Committee. European StrokeOrganization Guideline Update, January 2009 [online]. Available at:http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf.

21. Lindsay PBP, Bayley MMD, Hellings CB, Hill MMMD, WoodburyEBMHA, Phillips SM. Canadian best practice recommendations forstroke care (updated 2008). Can Med Assoc J. 2008;179:S1–S25.

22. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Expansion of the timewindow for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissueplasminogen activator: a science advisory from the American HeartAssociation/American Stroke Association. Stroke. 2009;40:2945–2948.

23. NINDS t-PA Stroke Study Investigators. NINDS t-PA Stroke Study DataSet (on CD-ROM). 2006. Available for purchase at: www.ntis.gov.

24. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)rt-PA Stroke Study Group. A systems approach to immediate evaluationand management of hyperacute stroke. Experience at eight centers andimplications for community practice and patient care. Stroke. 1997;28:1530–1540.

25. Tveiten A, Mygland A, Ljostad U, Thomassen L. Intravenous thrombolysisfor ischaemic stroke: short delays and high community-based treatment ratesafter organisational changes in a previously inexperienced centre. EmergMed J. 2009;26:324–326.

26. A systems approach to immediate evaluation and management ofhyperacute stroke: experience at eight centers and implications for com-munity practice and patient care. The National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Stroke. 1997;28:1530–1540.

27. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE III, Goldstein LB, Zorowitz RD,Shephard TJ, Moyer P, Gorman M, Johnston SC, Duncan PW, GorelickP, Frank J, Stranne SK, Smith R, Federspiel W, Horton KB, Magnis E,Adams RJ; American Stroke Association’s Task Force on the Devel-opment of Stroke Systems. Recommendations for the establishment ofstroke systems of care: recommendations from the American StrokeAssociation’s Task Force on the development of stroke systems. Stroke.2005;36:690–703.




ownloaded from


on behalf of the GWTG-Stroke Steering Committee and InvestigatorsOlson and Lee H. Schwamm

Jeffrey L. Saver, Eric E. Smith, Gregg C. Fonarow, Mathew J. Reeves, Xin Zhao, DaiWai M.>30 000 Patients Arriving Within 60 Minutes of Stroke Onset

The ''Golden Hour'' and Acute Brain Ischemia: Presenting Features and Lytic Therapy in

Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 Copyright © 2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.110.583815

2010;41:1431-1439; originally published online June 3, 2010;Stroke.

http://stroke.ahajournals.org/content/41/7/1431World Wide Web at:

The online version of this article, along with updated information and services, is located on the

http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/03/12/STROKEAHA.110.583815.DC1Data Supplement (unedited) at:

http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/

is online at: Stroke Information about subscribing to Subscriptions:

http://www.lww.com/reprints Information about reprints can be found online at: Reprints:

document. Permissions and Rights Question and Answer process is available in the

Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about thisOnce the online version of the published article for which permission is being requested is located, click

can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office.Strokein Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally publishedPermissions:



ownloaded from

http://stroke.ahajournals.org/content/41/7/1431

http://stroke.ahajournals.org/content/suppl/2012/03/12/STROKEAHA.110.583815.DC1

http://www.ahajournals.org/site/rights/

http://www.lww.com/reprints

http://stroke.ahajournals.org//subscriptions/


El efecto beneficioso que aporta el tratamiento trombolí-tico intravenoso (i.v.) en la isquemia cerebral aguda está

sujeto a una clara dependencia del tiempo. El rendimiento terapéutico es máximo en los primeros minutos tras la apa-rición de los síntomas y se reduce rápidamente durante las 4,5 horas siguientes1,2. En el ictus isquémico de arterias gran-des típico, por cada minuto que se retrasa la reperfusión, se produce la muerte de 2 millones de neuronas3. En cada 100 pacientes a los que se aplica un tratamiento i.v., por cada 10

minutos de retraso en la instauración de la infusión de la tera-pia lítica dentro de la ventana terapéutica de 1 a 3 horas, hay 1 paciente menos que alcanza una mejora en los resultados de discapacidad2. Por consiguiente, los pacientes que acuden al hospital en los primeros 60 minutos tras el inicio son los que tienen mayores posibilidades de obtener un efecto beneficio-so con el tratamiento de recanalización. Dada la importancia crucial que tiene el tratamiento rápido, las recomendaciones nacionales para los hospitales que aceptan a pacientes con

3

La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda Forma de presentación y terapia lítica en más de 30.000 pacientes que acudieron en los primeros 60 minutos tras el inicio del ictus

Jeffrey L. Saver, MD; Eric E. Smith, MD, MPH; Gregg C. Fonarow, MD; Mathew J. Reeves, PhD; Xin Zhao, MS; DaiWai M. Olson, PhD, RN; Lee H. Schwamm, MD;

en nombre del comité directivo y los investigadores del GWTG-Stroke

Recibido el 6 de marzo de 2010; revisión final recibida el 12 de marzo de 2010; aceptado el 17 de marzo de 2010. Department of Neurology (J.L.S.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Clinical Neurosciences (E.E.S.), Hotchkiss Brain Insti-

tute, University of Calgary, Calgary, Canadá; Division of Cardiology (G.C.F.), University of California, Los Angeles, Calif; Department of Epidemiology (M.J.R.), Michigan State University, East Lansing, Mich; Duke Clinical Research Center (X.Z., D.M.O.), Durham, NC; y Department of Neurology (L.H.S.), Massachusetts General Hospital, Boston, Mass.

Remitir la correspondencia a Jeffrey L. Saver, MD, UCLA Stroke Center, 710 Westwood Plaza, Los Angeles, CA 90095. E-mail [email protected] © 2010 American Heart Association, Inc.

Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.583815

Antecedentes y objetivo—El efecto beneficioso que aporta el tratamiento trombolítico intravenoso en la isquemia cerebral aguda está sujeto a una clara dependencia del tiempo.

Métodos—Se analizó la base de datos Get With the Guidelines–Stroke para caracterizar a los pacientes con ictus isquémico que acudieron a servicios de urgencias hospitalarios en un plazo de 60 minutos tras el último momento conocido en que estuvieron bien, entre el 1 de abril de 2003 y el 30 de diciembre de 2007.

Resultados—Durante el periodo de estudio de 4,75 años, de los 253.148 pacientes con ictus isquémico que llegaron directa-mente en ambulancia o en vehículos particulares a 905 servicios de urgencias hospitalarios, en un total de 106.924 (42,2%) se documentó cuál era el último momento conocido en el que el paciente había estado bien. El tiempo inicio-puerta fue ≤ 60 minutos en 30.220 (28,3%), de 61 a 180 minutos en 33.858 (31,7%), y > 180 minutos en 42.846 (40,1%). Las ca-racterísticas con mayor capacidad de diferenciación de los pacientes que acudían en un plazo de ≤ 60, 61 a 180 o > 180 minutos fueron la mayor gravedad del ictus (mediana de puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale, 8,0 frente a 6,0 frente a 4,0, p < 0,0001) y la mayor frecuencia de llegada en ambulancia (79,0% frente a 72,2% frente a 55,0%, p < 0,0001). En comparación con los pacientes que llegaron a los 61 a 180 minutos, los pacientes que llegaron en la “hora de oro” recibieron con mayor frecuencia tratamiento trombolítico intravenoso (27,1% frente a 12,9%; odds ratio 2,51; IC del 95%, 2,41–2,61; p < 0,0001), pero el tiempo puerta-aguja fue mayor (media, 90,6 frente a 76,7 minutos, p < 0,0001). Se alcanzó un tiempo puerta-aguja de ≤ 60 minutos en el 18,3% de los pacientes llegados en la hora de oro.

Conclusiones—En los servicios de urgencias del Get With the Guidelines-Stroke, más de una cuarta parte de los pacientes con una hora de inicio documentada y al menos una octava parte del total de pacientes con ictus isquémicos llegaron en un plazo de 1 hora tras el inicio del cuadro, y estos pacientes recibieron tratamiento trombolítico con mayor frecuencia aunque de forma más lenta que los pacientes que llegaron tras un periodo de tiempo mayor. Estos resultados respaldan las iniciativas de salud pública destinadas a aumentar la consulta rápida y reducir el tiempo puerta-aguja en los pacientes que acuden en la hora de oro. (Traducido del inglés: The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemia: Presenting Features and Lytic Therapy in > 30 000 Patients Arriving Within 60 Minutes of Stroke Onset. Stroke. 2010;41: 1431-1439.)

Palabras clave: acute care n acute therapy n acute stroke n emergency medical services n emergency medicine n stroke care n stroke delivery n therapy n thrombolysis n thrombolytic therapy

Artículos originales

4 Stroke Abril 2011

ictus agudos en sus servicios de urgencias (SU) consisten en completar la evaluación clínica y de imagen del paciente e iniciar la terapia lítica en el plazo de 1 hora tras su llegada4. El objetivo establecido por la Joint Commission para los cen-tros de ictus es alcanzar un intervalo de tiempo puerta-aguja (IPA) inferior a 60 minutos en el 80% o más de los pacientes.

El término de “hora de oro”, que se desarrolló en el contex-to del tratamiento de los traumatismos, es ahora un concepto general en medicina de urgencias, que se aplica a trastornos en las que una terapia precoz es más efectiva que la interven-ción posterior, como ocurre en traumatismos, isquemia mio-cárdica, shock séptico, reanimación cardiopulmonar e ictus. Hasta ahora no se había caracterizado bien a nivel nacional la frecuencia, características y tratamiento de los pacientes con ictus isquémico que acuden a los hospitales dentro de la hora de oro. Varios estudios de registro amplios de Estados Unidos e internacionales han aportado información impor-tante respecto a los pacientes a los que se aplica la terapia lí-tica dentro de la ventana temporal < 3 horas5–9. Es motivo de preocupación el hecho de que los estudios de cohorte hayan sugerido una relación inversa entre el tiempo transcurrido en-tre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital y el IPA en los pacientes con ictus tratados con activador de plasmi-nógeno tisular (tPA) i.v.9. En los pacientes que llegaron al hospital entre 100 y 130 minutos después del inicio, hubo un inicio rápido de la asistencia en el SU y se alcanzaron con frecuencia tiempos de IPA inferiores o próximos a los 60 mi-nutos, lo cual permitió iniciar el tratamiento dentro del límite de 180 minutos establecido en el prospecto del fármaco. En cambio, en los pacientes que llegaron al hospital de manera temprana tras el inicio, los tiempos de IPA fueron a menudo más largos, y con frecuencia no se administró el tratamiento hasta casi llegar al límite de las 3 horas. No se sabe si estas cohortes de tratamiento pequeñas son representativas.

La base de datos de ámbito nacional Get With the Guide-lines (GWTG)-Stroke brinda la oportunidad de examinar las características de presentación de los pacientes con ictus is-quémico que acuden dentro de la hora de oro, los factores asociados a una presentación temprana, la rapidez de inicio de la terapia lítica y los factores determinantes de la asisten-cia eficiente con tratamiento lítico, en una cohorte represen-tativa de ámbito nacional.

Métodos La American Heart Association y la American Stroke Asso-ciation pusieron en marcha la iniciativa GWTG-Stroke orien-tada al rediseño de los sistemas de asistencia hospitalarios para mejorar la calidad de la asistencia de los pacientes con ictus o ataque isquémico transitorio10,11. La GWTG utiliza un instrumento de gestión de los pacientes a través de Internet (Outcome Sciences, Inc, Cambridge, Mass) para obtener da-tos clínicos de pacientes consecutivos ingresados, aportar un apoyo a la toma de decisiones y permitir la notificación de sus características online en tiempo real. Después de una fase piloto inicial llevada a cabo en 8 estados de EEUU, el progra-ma GWTG-Stroke se puso a disposición de cualquier hospital de este país en abril de 200312. Se incluyeron en este análisis los datos de los hospitales que se incorporaron al programa en cualquier momento entre abril de 2003 y diciembre de

2007. En cada hospital participante se obtuvo la autorización del comité ético de investigación humana para incluir los ca-sos sin necesidad de consentimiento de cada paciente indivi-dual mediante la aplicación de la regla común o una exención de la autorización y de la posterior revisión por el consejo de revisión interno del centro. Outcome Sciences, Inc, actúa como centro de obtención de datos y coordinación para la GWTG. El Duke Clinical Research Institute realiza las fun-ciones de centro de análisis de datos y tiene un contrato para analizar los datos desidentificados agregados, para fines de investigación.

Identificación de los casos y extracción de datos Se instruyó a personal hospitalario adecuadamente formado para que evaluara los ingresos consecutivos de ictus agudos mediante una identificación clínica prospectiva, identifica-ción retrospectiva según los códigos de alta de la Clasifica-ción Internacional de Enfermedades–9, o una combinación de ambas cosas. Los métodos utilizados para la identificación prospectiva fueron diversos, pero incluyeron la vigilancia re-gular de los registros de los SU (es decir, síntomas de presen-tación y manifestaciones principales) y los registros de ingre-sos en salas y/o las consultas de neurología. La elegibilidad de cada ingreso por ictus agudo se confirmó en la revisión de la historia clínica antes de la extracción de los datos. Los datos de los pacientes extraídos mediante el instrumento de gestión de pacientes fueron las características demográficas, antecedentes patológicos, resultados de la tomografía com-putarizada (TC) craneal inicial, tratamiento y eventos hospi-talarios, tratamiento al alta, mortalidad y destino al alta. Se obtuvieron datos sobre las características a nivel hospitalario (es decir, número de camas, carácter académico o no acadé-mico, volumen anual de altas de ictus y región geográfica) proporcionados por la American Hospital Association13.

Para este estudio, se analizó la base de datos GWTG-Stroke para caracterizar a los pacientes con ictus isquémico que llegaron al SU del hospital en un tiempo ≤ 60 minutos en comparación con los que llegaron en un tiempo > 60 minutos tras el inicio de los síntomas, entre el 1 de abril de 2003 y el 30 de diciembre de 2007. Las variables a nivel de pacientes se analizaron para la to-talidad de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en el estudio. Los factores determinantes a nivel hospitalario se analizaron para los hospitales que incluyeron en la base de datos a ≥ 5 pacientes que cumplían los criterios del estudio. Se gene-raron tablas de contingencia para explorar las diferencias entre los grupos en cuanto a características demográficas (edad, sexo), gravedad del ictus, modo de llegada (ambulancia, vehículo par-ticular), tiempo IPA, tiempo puerta-imagen y destino al alta. Se utilizó una prueba de χ2 para los datos nominales y una prueba de Kruskal-Wallis para los datos ordinales y continuos, así co-mo pruebas para asociaciones estadísticas sin ajustar. Se definió la significación estadística como un valor de p ≤ 0,01. Se gene-raron modelos de regresión logística de ecuaciones de estima-ción generalizada, que tenían en cuenta la agrupación intrahos-pitalaria, para identificar los factores predictivos independientes para el intervalo de tiempo inicio-puerta (IIP) ≤ 60 minutos y para el IPA ≤ 60 minutos. Se ha publicado anteriormente una información detallada sobre las variables candidatas a nivel de pacientes y de hospitales, y sobre el proceso de modelización10. La significación estadística se definió como p ≤ 0,01. Todos los

Saver y cols. La “hora de oro” en la isquemia cerebral aguda 5

análisis estadísticos se realizaron con el programa SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, NC).

Resultados Durante el periodo de tiempo de 4,75 años del estudio, en 905 hospitales, se introdujo en la base de datos GWTG-

Stroke la información correspondiente a 431.170 pacientes con ictus isquémico o ataque isquémico transitorio. Los aná-lisis principales de este estudio se realizaron en los 106.924 pacientes de esta cohorte con ictus isquémico, un tiempo des-de el último momento documentado en que el paciente estaba bien (TUMB) conocido y que acudieron directamente al SU en ambulancia o vehículo particular. Entre los pacientes ex-cluidos, había 74.671 que no acudieron directamente al SU (incluyendo los ictus intrahospitalarios, los ingresos electivos directamente en el hospital y los traslados secundarios desde otro hospital); 103.351 pacientes que acudieron al SU con un diagnóstico final de ataque isquémico transitorio; y 146.224 pacientes con ictus isquémicos que llegaron directamente al SU pero en los que no había documentado el TUMB.

Las características a nivel de paciente y de hospital corres-pondientes a los pacientes con y sin un TUMB documentado se indican en la Tabla 1. Se observaron diferencias notables en la llegada al hospital a través de los servicios de emergen-cias médicas y en el uso de tPA (ambos superiores en los pa-cientes con un TUMB documentado) y diferencias modestas en otras características, como la gravedad del ictus (mayor en los pacientes con un TUMB documentado) y la raza (menor frecuencia de individuos de raza negra en los pacientes con un TUMB documentado).

De los pacientes con ictus isquémico que llegaron direc-tamente al SU con un TUMB documentado, el tiempo de IIP fue de 60 minutos o inferior en 30.220 (28,3%), de 61 a 180 minutos en 33.858 (31,7%) y > 180 minutos en 42.846 (40,1%). En el subgrupo de pacientes que acudieron en un plazo de 60 minutos, la media de tiempo IIP fue de 39,9 mi-nutos (DE, 14,8). En el año de estudio más reciente, 2007, en los 809 centros que aportaron datos, los hospitales de la GWTG-Stroke atendieron a 10.497 pacientes con ictus isqué-mico que llegaron dentro de la hora de oro.

En la Tabla 2 se indican las características a nivel de pa-ciente y a nivel de hospital de 3 cohortes de pacientes con ictus isquémico establecidas según el tiempo de llegada. To-dos los grupos eran similares en cuanto a edad y sexo. Por lo que respecta a la raza-origen étnico, los pacientes que llega-ban en un plazo ≤ 1 hora o en 1 a 3 horas, en comparación con los que llegaban en un tiempo > 3 horas, mostraban una frecuencia ligeramente mayor de blancos no hispanos y una frecuencia menor de pacientes de raza negra o asiática. En los pacientes en los que se documentó la gravedad del ictus (n = 51.738), ésta fue máxima en los que llegaron en la hora de oro (mediana de puntuación de la National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] 8), intermedia en los que lle-garon en 1 a 3 horas (puntuación de NIHSS 6), y mínima en los que llegaron en un plazo > 3 horas (puntuación de NIHSS 4). Se observó una diferencia gradual similar en la frecuencia de llegada al hospital en ambulancia, que se produjo en el 79,0% de los pacientes que acudieron en 1 hora o menos, en el 72,2% de los que llegaron en 1 a 3 horas, y en el 55,0% de los que llegaron en > 3 horas. Por lo que se refiere a las características del hospital, la llegada dentro de la hora de oro se produjo con una frecuencia ligeramente superior en los hospitales del nordeste y el oeste del país.

En la Tabla 3 se indican los factores del paciente y del hospi-tal que se asociaban de manera independiente al tiempo IIP ≤ 1

Tabla 1. Características a nivel de paciente y de hospital de lospacientes con ictus isquémico, con o sin TUMB documentado

TUMBdocumentado

TUMBno documentado

Valor dep

4226.414296.01n

Características a nivel de paciente

)93,41(57)53,41(47Edad, años 0,0001

Mujeres 51,5% 54,6% 0,0001

Raza/origen étnico

Blancos, no-hispanos 75,4% 72,1% 0,0001

Negros 13,4% 16,7%

Asiáticos 2,3% 2,3%

Llegada mediante servicios deemergencias médicas (frentea vehículo particular)

67,2% 54,7% 0,0001

NIHSS* (mediana, rangointercuartiles)

6 (2–13) 4 (1–9) 0,0001

Antecedentes defibrilación/flúter auricular

20,2% 16,8% 0,0001

Ictus/AIT previo 30,5% 31,5% 0,0001

Enfermedad coronaria/infartode miocardio previo

28,0% 27,4% 0,0005

Estenosis carotídea 4,3% 4,4% 0,4445

Enfermedad vascular periférica 4,8% 5,3% 0,0001

Diabetes mellitus 27,5% 31,5% 0,0001

Antecedentes de hipertensión arterial 73,6% 74,7% 0,0001

Fumadores 17,1% 17,2% 0,4879

Antecedentes de dislipidemia 36,2% 34,2% 0,0001

Tratamiento con tPA i.v. 11,7% 0,5% 0,0001

Características a nivel de hospital

Ingresos por ictusisquémico/AIT/año

301 31,2% 30,1% 0,0001

101–300 57,5% 57,8%

0–100 11,3% 12,2%

Tamaño del hospital(número de camas) 375 367

0,0001

Tipo de hospital (no académico) 38,5% 39,9% 0,0001

Región del hospital

Oeste 19,3% 16,7% 0,0001

Sur 35,3% 38,1%

Medio oeste 19,7% 19,4%

Nordeste 25,7% 25,9%

AIT indica ataque isquémico transitorio. Las razones de que no se conozca el TUMB incluyen una hora de inicio de los síntomas no válida o no documentada,una hora de llegada al hospital no válida o no documentada, un inicio de lossíntomas documentado en una hora posterior a la llegada al hospital, o lainexistencia de valores documentados. *Se registraron los valores de NIHSS en 148.681 pacientes, un 58,71% de lacohorte.

6 Stroke Abril 2011

hora. Las características con una asociación independiente más intensa con un aumento de probabilidad de llegada temprana fueron el déficit neurológico grave, la llegada en ambulancia en vez de vehículo particular y la presencia de fibrilación auri-cular. Los factores del paciente asociados a una reducción de la probabilidad de llegada dentro de la hora de oro fueron la ma-yor edad, el sexo femenino y los factores de riesgo ateroscleró-ticos (hipertensión arterial, consumo de tabaco y diabetes). Los factores hospitalarios asociados a una reducción de la probabi-lidad de llegada dentro de la hora de oro fueron la localización del hospital en el sur (definición de la región según el censo de EEUU) y el mayor número anual de ingresos por ictus.

Durante el periodo de estudio, se administró tPA i.v. a un total de 12.545 pacientes con ictus isquémico de la cohorte de estudio. (Además, se administró tPA a 159 pacientes que

llegaron directamente al SU en los que se estableció un diag-nóstico final de ataque isquémico transitorio.) Los 12.545 pacientes con ictus isquémico tratados con tPA constituían un 11,8% del total de pacientes con ictus isquémico que acu-dieron directamente al SU con un TUMB documentado y un 5,0% del total de pacientes con ictus isquémico que acudie-ron directamente al SU. De los pacientes con ictus isquémico tratados con tPA i.v., 8.111 (64,7%) llegaron al hospital en los primeros 60 minutos, 4.327 (34,5%) entre los 61 y los 180 minutos, y 107 (0,9%) en un tiempo > 180 minutos. En comparación con los pacientes que acudieron en 61 a 180 mi-nutos, los que llegaron en los primeros 60 minutos recibie-ron tratamiento trombótico i.v. con mayor frecuencia (27,1% frente a 12,9%, odds ratio sin ajustar = 2,51; IC del 95%, 2,41 a 2,61, p < 0,0001).

Tabla 2. Características a nivel de paciente y de hospital de los pacientes con ictus isquémico que acuden endiferentes ventanas temporales

60 Minutos 61–180 Minutos 180 Minutos Valor P

6482.48583.30220.3n

Características a nivel de paciente

)2,41(6,07)3,41(0,27)4,41(3,17Edad 0,0001

200,0%5,15%2,25%8,05Mujeres

Raza/origen étnico

%5,27%5,77%3,77Blancos, no-hispanos 0,0001

%8,51%9,11%8,11Negros

%7,2%1,2%0,2Asiáticos

Llegada mediante servicios de emergenciasmédicas (frente a vehículo particular)

79,0% 72,2% 55,0% 0,0001

NIHSS* (mediana, rango intercuartiles) 8(3–16) 6 (2–12) 4 (2–9) 0,0001

Antecedentes de fibrilación/flúter auricular 24,3% 21,7% 16,2% 0,0001

%6,92%0,23%0,03Ictus/AIT previo 0,0001

Enfermedad coronaria/infarto demiocardio previo

29,4% 28,9% 26,3% 0,0001

75,0%4,4%4,4%2,4Estenosis carotídea

Enfermedad vascular periférica 4,7% 5,0% 4,8% 0,32

%8,03%0,72%4,32Diabetes mellitus 0,0001

%9,47%7,37%9,17Antecedentes de hipertensión arterial 0,0001

%6,08%6,48%4,48Fumadores 0,0001

%8,63%5,63%1,53Antecedentes de dislipidemia 0,0001

Características a nivel de hospital

Ingresos por ictus isquémico/AIT/año

301 29,5% 32,3% 31,6% 0,0001

101–300 58,3% 56,7% 57,6%

0–100 12,2% 11,0% 10,8%

Tamaño del hospital (número de camas) 358 380 380 0,0001

Tipo de hospital (no académico) 41,0% 38,0% 37,2% 0,0001

Región del hospital

Oeste 20,4% 18,4% 19,2% 0,0001

Sur 34,2% 36,3% 35,5%

Medio oeste 19,3% 19,1% 20,4%

Nordeste 26,1% 26,2% 24,9%

AIT indica ataque isquémico transitorio.**Se registraron los valores de NIHSS en 51.378 pacientes, un 48,1% de la cohorte.


La media de tiempo IPA para el conjunto de los pacien-tes tratados con tPA i.v. fue de 86 minutos (DE, 41,6). Se observó una relación inversa entre el tiempo IIP y el tiempo IPA, con un coeficiente de correlación de -0,30 (Figura 1). El tiempo IPA fue mayor en los pacientes que llegaron en la primera hora, seguido del de los pacientes que llegaron en 1 a 3 horas (media, 90,6 frente a 76,7 minutos, p < 0,0001). La distribución de los tiempos IPA en los pacientes que llegaron en un plazo ≤ 1 hora se muestra en la Figura 2. El tiempo medio total transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento en los pacientes que acudieron en la primera

hora fue de 129 minutos (DE, 39). De estos pacientes con una llegada temprana al hospital, un 1,6% recibieron tPA en un plazo de 60 minutos tras el inicio, un 11,0% entre 61 y 90 minutos, un 30,2% entre 91 y 120 minutos, un 31,5% entre 121 y 150 minutos, un 21,7% entre 151 y 180 minutos, y un 4,0% después de los 180 minutos. El objetivo de tiempo IPA ≤ 60 minutos se alcanzó en el

18,3% de los pacientes que llegaron en la hora de oro. Las características de los pacientes de los grupos de IPA ≤ 60 minutos y > 60 minutos en la cohorte de pacientes que acu-dieron dentro de la hora de oro se muestra en la Tabla 4. Los pacientes con un tiempo IPA ≤ 60 minutos eran de una edad ligeramente inferior y eran con mayor frecuencia varones, en comparación con los pacientes que llegaron en un plazo > 60 minutos. En cambio, la gravedad del déficit de ictus, el modo de llegada en ambulancia al SU y la raza no diferían en los pacientes con un tiempo IPA ≤ 60 minutos y > 60 minutos. El porcentaje de pacientes con un tiempo IPA ≤ 60 minutos aumentó de forma modesta con el paso del tiempo, desde un 12,8% en 2003 hasta un 19,5% en 2007, con una tendencia a presentar un aumento de un 1,2% al año. En cambio, no hubo relación alguna entre la obtención de un IPA ≤ 60 mi-nutos y el tiempo de participación del hospital en el programa GWTG-Stroke. La proporción de pacientes con IPA ≤ 60 mi-nutos aumentó nominalmente del 18,2% en el año 1 al 18,9% en el año 5 de participación en la GWTG-Stroke, con un co-eficiente de correlación de 0,11 (p = 0,65).

De los 905 hospitales que incluyeron a algún paciente en la base de datos durante el tiempo de estudio, 473 incluyeron a 5 pacientes o más que llegaron directamente al SU en un tiempo IIP ≤ 60 minutos. En estos hospitales, la proporción de pacientes llegados en la hora de oro en los que hubo un tiempo IPA ≤ 60 minutos fue del 0% al 20% en 307 hospi-tales (64,9%), del 21% al 40% en 132 (27,9%), del 41% al 60% en 30 (6,3%), del 61% al 80% en 4 (0,8%), y del 81% al 100% en ninguno. Tras clasificar los hospitales en cuartiles, en los 121 hospitales que tenían el porcentaje más alto de pacientes de la hora de oro con tiempos IPA ≤ 60 minutos, la proporción de los pacientes llegados en la hora de oro que fueron tratados en la primera hora tras la llegada osciló entre el 27% al 80%; en los 116 hospitales del grupo de segundo cuartil, el porcentaje osciló entre el 15% y el 27%; en los 118 hospitales del tercer cuartil, el porcentaje osciló entre el 3% y el 14%; y en los 118 hospitales del cuartil inferior, el porcen-taje osciló entre el 0% y el 2%. En la Tabla 5 se indican las

Tabla 3. Características a nivel de paciente y a nivel de hospitalque se asocian de manera independiente a la llegada al SU en losprimeros 60 minutos siguientes al inicio del ictus

Característica OR (IC del 95%) Valor de p

Déficit grave (NIHSS 9–41 frente a 0–3) 1,84 (1,76–1,93) 0,001

Modo de llegada (servicios de emergenciamédica frente a transporte particular)

1,78 (1,70–1,87) 0,001

Antecedentes de fibrilación auricular 1,21 (1,16–1,26) 0,001

Déficit moderado (NIHSS 4–8 frente a 0–3) 1,16 (1,10–1,22) 0,001

Enfermedad coronaria/infartode miocardio previo

1,08 (1,03–1,12) 0,001

Ictus/AIT previo 0,96 (0,92–1,00) 0,049

Antecedentes de hipertensión arterial 0,95 (0,91–0,99) 0,018

Sexo (mujeres frente a varones) 0,94 (0,90–0,98) 0,002

Edad (por 10 años de aumento) 0,91 (0,90–0,92) 0,001

Raza-origen étnico (negrafrente a blanca no hispana)

0,91 (0,86–0,97) 0,004

Región del hospital (Sur frente a Oeste) 0,87 (0,78–0,98) 0,024

Número de ingresos hospitalarios anualespor ictus moderado (101–300 frente a ≤ 100)

0,87 (0,78–0,97) 0,012

Fumadores 0,84 (0,80–0,88) 0,001

Raza-origen étnico (asiáticafrente a blanca no hispana)

0,78 (0,68–0,89) 0,001

Diabetes mellitus 0,77 (0,74–0,80) 0,001

Número de ingresos hospitalariosanuales por ictus elevado

(> 300 frente a ≤ 100)

0,76 (0,66–0,87) 0,001

OR indica odds ratio; AIT, ataque isquémico transitorio; la tabla refleja lamodelización realizada con 55.057 pacientes para los que se disponía de datoscompletos, incluida la NIHSS. No se observaron diferencias importantes (apartede la NIHSS) cuando el modelo se elaboró con la inclusión de otros 50.962 pacientesadicionales en los que no se disponía de registro de la NIHSS.

Figura 1. Relación del tiempo IIP con eltiempo IPA en el conjunto de los pacientes conictus isquémico tratados en un plazode 3 horas con tPA i.v. (n = 11.883). Lamedia ± DE del tiempo IIP fue de 56,3 ± 28,5minutos y la del tiempo IPA de 84,1 ± 29,0 minutos.El coeficiente de correlación fue de -0,30.

8 Stroke Abril 2011

características de los hospitales de estos distintos grupos de resultados. El mayor número de pacientes tratados con tPA i.v. anualmente fue la única característica hospitalaria aso-ciada a un porcentaje más elevado de pacientes de la hora de oro tratados en un plazo de 60 minutos tras su llegada. Las variables sin valor predictivo fueron el tamaño del hospital, el número total de pacientes con ictus, el carácter de hospital académico o no académico, el número de meses de partici-pación en el programa GWTG-Stroke y la región geográfica.

Los resultados de los modelos multivariables que identifi-caban factores del paciente y del hospital asociados de mane-

ra independiente a los tiempos IPA ≤ 60 minutos en los pa-cientes que llegaban en la hora de oro se muestran en la Tabla 6. La mayor gravedad del ictus aumentaba la probabilidad de que se iniciara el tratamiento lítico en el plazo de 1 hora tras la llegada, mientras que la edad más avanzada, el sexo feme-nino y los antecedentes de ictus/ataque isquémico transitorio previos reducían esta probabilidad.

Discusión Se han publicado varios estudios de registro multicéntricos y de ámbito nacional importantes de pacientes con ictus que acuden de forma temprana al hospital5–9, pero el presente es-tudio es el más amplio y el primero en el que se ha carac-terizado detalladamente a los pacientes con ictus isquémico que acuden al hospital en los primeros 60 minutos siguientes al inicio del cuadro, es decir, en la hora de oro en la que la posibilidad de salvar mediante reperfusión el tejido cerebral amenazado es máxima. La determinación del tamaño exacto de la población que acude en la hora de oro constituye un resultado notable de la investigación. Los pacientes llegados en la primera hora tras el inicio supusieron > 1 de cada 4 pa-cientes con ictus isquémico atendidos en los hospitales de la GWTG-Stroke para los que hubo un TUMB documentado, y al menos 1 de cada 8 del total de pacientes con ictus isqué-mico que acuden al SU. Teniendo en cuenta las estimaciones recientes de la incidencia anual de ictus isquémico en EEUU y el porcentaje de pacientes isquémicos ingresados en los hospitales, estos resultados permiten estimar en > 55.000 el número de estadounidenses que acuden cada año a hospitales de tratamiento agudo en los primeros 60 minutos siguientes al inicio de un ictus isquémico.

Dado que el hecho de acudir tempranamente es crucial para un inicio rápido del tratamiento, es una prioridad de salud pública aumentar aún más el porcentaje de pacientes con ictus isquémico agudo que acuden en los primeros 60 minutos siguientes al inicio del cuadro7. En la base de datos GWTG-Stroke, los 2 factores determinantes más potentes de la llegada en los primeros 60 minutos fueron la mayor gra-vedad de los déficit del ictus en la NIHSS y la llegada en ambulancia en vez de en vehículo particular. Estos resultados sugieren que los mensajes de salud pública brindan una im-portante oportunidad de aumentar la proporción de pacientes que llegan tempranamente, mediante la educación sanitaria

Figura 2. Distribución de los tiempos de IPAen los pacientes que llegaron al SU en un plazode 60 minutos tras el inicio del ictus. El corchetemuestra la proporción de pacientes tratadosdentro del objetivo de tiempo IPA ≤ 60 minutos.

Tabla 4. Frecuencia de las características de los pacientes y delos hospitales en los pacientes que llegaron durante la hora de oroy fueron tratados con tPA i.v. en un plazo ≤ 60 y > 60 minutos trasla llegada

TiempoIPA ≤ 60 minutos

(n = 1.425)

TiempoIPA > 60 minutos

(n = 6.345) Valor de p

Edad, años 67,6 ( 14,7) 69,8 ( 14,7) 0,0001

Porcentaje de mujeres 43,7% 49,9% 0,0001

Raza/origen étnico

Blancos, no-hispanos 1.102 (77,3%) 4.909 (77,4%) 0,2607

Negros 152 (10,7%) 766 (12,1%)

Asiáticos 35 (2,5%) 142 (2,2%)

Llegada en ambulancia 1.264 (88,7%) 5.549 (87,5%) 0,1955

NIHSS (mediana,rango intercuartiles)*

14,0 (9,0–18,0) 13,0 (8,0–19,0) 0,0461

Año natural

2003 29 (12,8%) 197 (87,2%) 0,0274

2004 89 (15,9%) 472 (84,1%)

2005 277 (18,9%) 1.191 (81,1%)

2006 479 (17,8%) 2.210 (82,2%)

2007 551 (19,5%) 2.275 (80,5%)

Año del proyecto GWTG-Stroke

1 427 (18,6%) 1.872 (81,4%) 0,7804

2 420 (17,5%) 1.975 (82,5%)

3 335 (19,1%) 1.417 (80,9%)

4 164 (18,8%) 707 (81,2%)

5 77 (17,8%) 355 (82,2%)

*Se registraron los valores de NIHSS en 6043 pacientes, 77,8% de la cohorte.


de pacientes, familiares y testigos presenciales para que se-pan identificar los síntomas de ictus y reaccionar ante déficit menos graves o más graves llamando al teléfono de emer-gencias y activando el sistema de emergencias médicas. Otro factor que afectó a la llegada en la primera hora fue la raza/origen étnico, de tal manera que los individuos negros y asiá-ticos tenían una menor probabilidad de acudir en la hora de oro que los blancos no hispanos. En un reciente estudio rea-lizado en 13 estados y en el Distrito de Columbia de EEUU, el conocimiento de los síntomas de alarma del ictus y de la importancia de poner en marcha el sistema del teléfono de emergencia fue menos común en los grupos raciales/étnicos negros, hispanos y de otras razas (predominantemente asiáti-cos) que en los blancos14. Varios estudios han indicado que los pacientes blancos no hispanos con ictus tienen una mayor

probabilidad de acudir al SU en una ventana temporal inicial y de recibir un tratamiento trombolítico, en comparación con los negros y los de otros grupos raciales/étnicos15,16. Estos resultados sugieren no sólo una necesidad de campañas de educación sanitaria del público en general, sino también de campañas dirigidas de forma específica a ciertas comuni-dades, como las de individuos negros, hispanos y asiáticos. Las campañas de educación sanitaria tienen mayor efectivi-dad cuando están adaptadas a las características culturales de un individuo17. Las campañas dirigidas destinadas a mejorar el conocimiento del ictus tendrían efectos beneficiosos, al basarse en iniciativas previas o actuales, como la campaña American Stroke Association Power to End Stroke, el Beauty Shop Stroke Education Project, el “Hip-Hop Stroke”, y el Kids Identifying and Defeating Stroke.

Los pacientes que llegaron al SU en los primeros 60 minu-tos tuvieron una tasa de uso del tratamiento con fibrinólisis i.v. 2,5 veces superior a la de los pacientes que llegaron a los 61 a 180 minutos, de tal manera que más de 1 de cada 4 pacientes llegados en la hora de oro recibieron tPA i.v. Es-tudios previos han indicado que, si todos los pacientes con ictus isquémico llegaran al hospital de forma inmediata tras el inicio del ictus, alrededor de una cuarta parte serían candi-datos apropiados para un tratamiento de recanalización i.v., mientras que en tres cuartas partes habría otras contraindi-caciones para el tratamiento, como la presencia de un ictus leve, pruebas de la coagulación anormales o intervenciones quirúrgicas recientes18,19. En consecuencia, parece que los hospitales de la GWTG-Stroke lograron aplicar el tratamiento fibrinolítico i.v. a la mayor parte de los pacientes que acudie-ron dentro de la hora de oro y que eran plenamente elegibles para el tratamiento.

Sin embargo, aunque la proporción de pacientes tratados en la hora de oro con fibrinolíticos fue sustancial, la rapidez de inicio del tratamiento tras la llegada al hospital estuvo con frecuencia por debajo del objetivo nacional recomendado de

Tabla 5. Características de los hospitales* con diferentes tasas de obtención de un tiempo IPA ≤ 60 minutos en los pacientes que llegaronal SU dentro de la hora de oro

Cuartil superior Tercer cuartil Segundo cuartil Cuartil inferior Valor de p

Volumen anual de pacientes con ictus isquémico† 157 ( 101) 175 ( 130) 206 ( 123) 153 ( 93) 0,002

Volumen anual de pacientes con ictus del SU tratadoscon tPA i.v.

8,2 ( 7,4) 7,8 ( 6,2) 7,8 ( 4,5) 4,8 ( 6,4) 0,0001

Proporción de pacientes llegados al SU en la hora de oroque fueron tratados con tPA i.v. con un tiempo IPA ≤ 60 min

38,6% ( 9,8) 20,2% ( 3,2) 9,8% ( 3,1) 0,03% ( 0,3) 0,0001

Meses de participación en la GWTG-Stroke 43,8 ( 17,9) 47,1 ( 18,4) 47,0 ( 18,3) 43,8 ( 18,8) 0,250

Tamaño del hospital 373,9 ( 214,3) 430,7 ( 329,0) 458,7 ( 296,0) 354,8 ( 185,1) 0,034

No académico 43,0% 41,4% 33,1% 49,1% 0,094

Centro Primario de Ictus certificado por la Joint Commission 69,4% 54,3% 67,0% 53,4% 0,072

Región

Oeste 20,7% 13,8% 23,7% 14,4% 0,140

Sur 28,1% 37,9% 28,0% 36,4%

Medio oeste 20,7% 12,9% 22,9% 16,1%

Nordeste 30,6% 35,3% 25,4% 33,1%

*En los 473 del total de 905 hospitales con 5 o más pacientes llegados en la hora de oro que fueron incluidos en la base de datos GWTG-Stroke. Los hospitales sedividieron en cuartiles basándose en la proporción de pacientes llegados en la hora de oro en que hubo un IIP ≤ 60 minutos. Tamaño del cuartil y rangos como sigue:cuartil máximo: 121 hospitales, proporción con un tiempo IPA ≤ 60 minutos, 27–80%; tercer cuartil: 116 hospitales, 15%–27%; segundo cuartil: 118 hospitales,3%–14%; y cuartil inferior: 118 hospitales 0%–2%. †Medido en el año natural 2007.

Tabla 6. Características a nivel de paciente y a nivel de hospitalasociadas de manera independiente al tiempo IPA ≤60 minutos enpacientes que llegaron al SU en los primeros 60 minutos tras elinicio del ictus

Característica OR (IC del 95%) Valor de p

Déficit grave(NIHSS 9–41 frente a 0–3)

2,26 (1,45–3,53) 0,001

Déficit moderado(NIHSS 4–8 frente a 0–3)

1,71 (1,07–2,74) 0,026

Año natural(por 1 año de aumento)

1,12 (1,04–1,22) 0,003

Edad (por 10 años de aumento) 0,92 (0,88–0,95) 0,001

Sexo (mujeres frente a varones) 0,85 (0,75–0,96) 0,010

Diabetes mellitus 0,79 (0,66–0,94) 0,007

Ictus/AIT previo 0,77 (0,65–0,91) 0,002

OR indica odds ratio; AIT, ataque isquémico transitorio; la tabla refleja lamodelización realizada con 6.043 pacientes para los que se dispuso de todos losdatos, incluida la NIHSS. No hubo diferencias importantes (aparte de la NIHSS)cuando el modelo se construyó con la inclusión de 1.727 pacientes adicionalespara los que no se dispuso de un registro de la NIHSS.

10 Stroke Abril 2011

un tiempo IPA ≤ 60 minutos. Al igual que en estudios previos más pequeños9, se observó una relación inversa entre el tiem-po de llegada al hospital y el tiempo IPA en los pacientes con ictus tratados con tPA i.v. En los pacientes que acudieron entre 100 y 130 minutos después del inicio, a menudo hubo una asis-tencia rápida en el SU, y con frecuencia se alcanzaron tiempos IPA < 60 minutos, lo cual permitió iniciar el tratamiento en el plazo de los 180 minutos. Sin embargo, en los pacientes que llegaron antes, los tiempos IPA fueron con frecuencia más pro-longados. Los tiempos IPA más cortos en los pacientes que llegaban más tarde reflejan probablemente, en parte, un efecto de selección. Los pacientes en los que el equipo encargado no logró iniciar el tratamiento antes de superar el límite de las 3 horas no recibieron tratamiento y, por tanto, no fueron inclui-dos en los análisis del intervalo de tiempo desde la llegada has-ta el inicio del tratamiento. Sin embargo, este menor tiempo de tratamiento refleja también probablemente una respuesta diag-nóstica y terapéutica sistemáticamente más rápida por parte de los equipos de ictus de los hospitales ante los pacientes que llegan más tarde, cuando el tiempo que queda para iniciar el tratamiento dentro del límite de las 3 horas es limitado. La me-dia de tiempo IPA hasta el inicio del tratamiento en los pacien-tes que acudieron dentro de la hora de oro fue > 1,5 horas, y menos de 1 de cada 5 pacientes fueron tratados con un tiempo IPA que cumpliera el objetivo nacional de < 60 minutos.

Es importante resaltar que el objetivo nacional de un IPA < 60 minutos se eligió de manera algo arbitraria, basándo-se en la opinión de un pequeño grupo de expertos sobre lo que podía alcanzarse sin riesgos, y no en estudios formales de evolución temporal ni en una experiencia de práctica clí-nica a gran escala4. En múltiples estudios se ha observado que el objetivo se alcanza únicamente en una minoría de los pacientes, incluso en los centros con mucha experiencia. En la actualidad tal vez deba considerarse más bien un objetivo ambicioso al que los centros deben aproximarse de manera constante a lo largo del tiempo, y no un objetivo mínimo que todos los centros deban alcanzar en este momento.

No obstante, este estudio identifica oportunidades sustan-ciales, de ámbito nacional, para una mejora en la rapidez de inicio del tratamiento fibrinolítico en los pacientes con ictus isquémico agudo. Una vez que los pacientes con ictus isqué-mico han cumplido con la parte que les corresponde al llegar de manera rápida a un centro médico, es responsabilidad del hospital que les recibe efectuar de manera rápida una eva-luación diagnóstica y, en los casos apropiados, iniciar de in-mediato el tratamiento fibrinolítico i.v. En los pacientes que llegan dentro de la hora de oro, existe una tendencia humana natural a utilizar el tiempo adicional disponible antes de su-perar el plazo permitido para el tratamiento (como 3 o 4,5 horas) para aumentar la certeza diagnóstica y el consenso de tratamiento. Los profesionales de la salud tienen, natural-mente, la tentación de utilizar este tiempo para una anam-nesis más detallada, para una exploración neurológica más completa, para examinar de manera detallada las exploracio-nes de imagen y los análisis de laboratorio, para comentar con mayor detalle los efectos beneficiosos y los riesgos del tratamiento con los pacientes y con la familia presente, y para contactar con médicos de atención primaria y otras personas involucradas no presentes, con objeto de llegar a una deci-

sión de consenso cómoda respecto al tratamiento. Aunque hay muchas razones válidas para retrasar el inicio del trata-miento en los pacientes que acuden de forma temprana, todas ellas son superadas por una única razón absoluta para darse prisa: el cerebro está muriendo durante todo el tiempo en el que se realizan estas actividades.

La necesidad de hacer hincapié en el objetivo de tiempo IPA, en vez de en aproximarse al límite de la ventana tem-poral que permite el tratamiento se incrementa aún más con la reciente demostración de que el tPA i.v. puede aportar un efecto beneficioso modesto hasta 4,5 horas después del inicio del ictus, con lo que se ha ampliado la ventana tera-péutica recomendada en las guías europeas, canadienses y de EEUU20-22. Sin el límite amenazante de las 3 horas que antes había, los pacientes que llegan ahora al hospital en la segunda hora tras el inicio del ictus pueden tener un riesgo de motivar una respuesta más lenta y un inicio más tardío del tPA i.v. como se ha observado en el presente estudio en los pacientes llegados en la hora de oro.

Las intervenciones sistemáticas centradas en una mejoría iterativa y continua de la calidad pueden reducir los tiempos de IPA en los pacientes con ictus isquémico. En los 2 ensayos de National Institute of Neurological Disorders and Stroke–tPA, la mediana de tiempo IPA fue de 64 minutos, a pesar de que fue preciso obtener consentimientos informados de inves-tigación amplios en todos los pacientes23. En la práctica clí-nica habitual, algunos centros de diversos lugares del mundo han descrito una media de tiempo IPA claramente inferior a los 60 minutos, incluidos los 25 minutos de Erlangen, Alema-nia (M. Kohrmann y P. Schellinger, comunicación personal, 2010); los 29 minutos de Busan, Corea24; y los 38 minutos de Bergen, Noruega25. Los centros que han obtenido buenos resultados indican que los elementos del programa que son efectivos para reducir los tiempos IPA son la notificación pre-via a la llegada por parte de los servicios de emergencias mé-dicas; los protocolos escritos para la selección aguda y el flujo de pacientes; los sistemas de llamada unificados para activar a todos los componentes del equipo de ictus; la autorización de la TC o la resonancia magnética en cuanto el centro tiene co-nocimiento de que va a llegar el paciente; el almacenamiento y acceso rápido a los fármacos líticos en el propio SU; la co-laboración en el establecimiento de vías de tratamiento entre médicos, enfermeras, farmacéuticos y técnicos de los depar-tamentos de medicina de urgencias, neurología y radiología; y la obtención continua de datos para impulsar la mejora del sistema iterativo24-26 (M. Kohrmann y P. Schellinger, comuni-cación personal, 2010).

En nuestro estudio fueron alentadoras las observaciones de que el logro de un tiempo IPA < 60 minutos fue máximo en los hospitales con un mayor volumen de experiencia en el uso de tPA i.v. y la ligera tendencia a la mejora a lo largo del tiempo entre 2003 y 2007. El número de hospitales con una experiencia de gran volumen aumentará probablemen-te en los próximos años a causa de varios factores, como el aumento a 4,5 horas en la ventana temporal para el uso de tPA i.v., la regionalización de la asistencia aguda del ictus con envío directo de los pacientes a los centros de ictus de-signados por el estado27 y el inicio de la práctica clínica de una nueva generación de neurólogos y médicos de urgencias


con una orientación al tratamiento. La observación de que el tiempo de participación en el programa GWTG-Stroke no se asoció a un aumento de la proporción de pacientes tratados en un plazo de 60 minutos tras la llegada sugiere la necesidad de reevaluar y reformular algunos aspectos del conjunto de instrumentos de la GWTG-Stroke y de una estrategia de in-tervención para hacer hincapié en la importancia de este ob-jetivo y el aporte de estrategias concretas para alcanzar este objetivo en diversos contextos de práctica clínica.

Este estudio tiene varias limitaciones. Es probable que los hospitales participantes en el GWTG-Stroke tengan sis-temas de asistencia del ictus mejor organizados que los de los hospitales no participantes, por lo que cabe prever que otros hospitales de EEUU tengan, en promedio, unas tasas de aplicación de la terapia lítica y unos tiempos IPA peores que los observados en esta cohorte. No obstante, al llegar al último año de observación, ≈23% de los hospitales de EEUU, que incluían ≈41% de las camas hospitalarias autorizadas del país, participaban en la GWTG-Stroke, por lo que este estu-dio refleja la situación de una parte importante de la práctica clínica estadounidense. El TUMB se documentó en el 42% de los pacientes. Aunque esta tasa es superior a la de muchos estudios epidemiológicos (en los que el TUMB se documen-ta a menudo tan solo en un 15% o 30% de las ocasiones), continúa siendo inferior a lo deseable. Sin embargo, es pro-bable que el TUMB se documente con mayor frecuencia en los pacientes que acuden de forma temprana, en los que esto influye de manera importante en el tratamiento en el SU, y que se documente con menor frecuencia en los pacientes que llegan tardíamente, en los que el momento de inicio exacto tiene una menor importancia práctica. En consonancia con esta hipótesis, los pacientes con TUMB documentados lle-garon con más frecuencia en ambulancias de los servicios de emergencias médicas y presentaron una mayor gravedad del ictus, dos características que se asocian a la llegada tempra-na. Por consiguiente, los análisis de este estudio limitados a los pacientes que llegan en la hora de oro capturan probable-mente el gran predominio de pacientes que acudieron real-mente en la primera hora en el periodo de estudio. Durante el periodo de estudio, un grupo reducido de pacientes tratados tuvieron un diagnóstico final de ataque isquémico transitorio; este grupo supuso un 1,3% del total de pacientes tratados con tPA i.v. Puede sugerirse que el diagnóstico de estos pacientes debiera reclasificarse como ictus abortados terapéuticamente, e incluirlos en el grupo de ictus isquémico. Nosotros opta-mos por conservar las categorías diagnósticas originales de la base de datos GWTG-Stroke, de manera que nuestro aná-lisis del tiempo hasta el tratamiento se realizó en el 98,7% de los pacientes tratados con tPA i.v. a los que se asignó un diagnóstico final de ictus isquémico. Puede haber variables residuales medidas y no medidas que fueran factores de con-fusión e influyeran en algunos de los resultados.

Investigamos la influencia de múltiples factores a nivel de pacientes y de hospitales en la asistencia de los pacientes lle-gados de forma temprana. Sin embargo, hay otros muchos factores importantes para fomentar una asistencia rápida que no se capturaron en la base de datos GWTG-Stroke y que, por tanto, no se analizaron, como las políticas de notificación previa a la llegada de los sistemas de emergencias médicas

locales, la realización por parte de los hospitales de progra-mas de formación para estos servicios, la existencia de un sistema regional de asistencia del ictus con envío de estos pacientes directamente a los centros designados, la ubicación de los escáneres de TC o resonancia magnética en el SU, y las políticas relativas al uso de pruebas complementarias an-tes del tratamiento, como estudios de la coagulación, angio-TC y TC de perfusión o resonancia magnética multimodal. La calidad de los datos es siempre motivo de preocupación en los estudios de registro, y el registro GWTG-Stroke es aplicado por un grupo diverso de usuarios. Para optimizar la calidad de los datos, el programa GWTG-Stroke incluye una capacitación detallada de los encargados de la extracción de los datos del registro del centro, las definiciones estanda-rizadas de los casos y las instrucciones de codificación, el método y la amplitud de las verificaciones de datos predefi-nidas al introducirlos, las auditorias y los informes regulares de calidad en todos los centros. Las auditorías limitadas de la documentación original a nivel de estado y de centro han mostrado una calidad de los datos elevada, y se está realizan-do actualmente una auditoría representativa de todo el país. No obstante, como en cualquier registro cardiovascular y de ictus, los datos están sujetos a limitaciones en la calidad y exactitud de los propios registros médicos, así como en la calidad del proceso de extracción de datos a partir de ellos. Además, hay una parte de pacientes con ictus isquémico en los que no se dispone de información sobre el momento de inicio, no por limitaciones en la calidad de los datos sino por-que no es posible obtener del paciente esa información.

Nuestra conclusión es que los pacientes que acuden dentro de la hora de oro constituyen una población sustancial, que supone como mínimo 1 de cada 8 pacientes con ictus isqué-mico que llegan directamente al SU. La llegada en ambulan-cia en vez de en vehículo particular fue uno de los factores determinantes más potentes de la llegada dentro de la hora de oro. A la llegada, estos pacientes recibieron un tratamien-to trombolítico con más frecuencia y de manera más rápida que los pacientes que acudieron de forma tardía. Aunque el objetivo de un tiempo IPA ≤ 60 minutos se alcanza en menos de una quinta parte de los pacientes que llegan en la hora de oro, los tiempos de tratamiento muestran una tendencia a una mejoría leve de ámbito nacional y son mejores en los cen-tros con un volumen de tratamiento elevado. Estos resultados respaldan los esfuerzos de educación sanitaria del público para aumentar la proporción de pacientes que acuden en los primeros 30 a 60 minutos tras el inicio del ictus al hacer hin-capié en la identificación de los síntomas y la activación in-mediata de la llamada al número de emergencias. Estos datos estimulan también la dedicación de nuevas energías a las ac-tividades destinadas a la mejora de los resultados de los hos-pitales para reducir el tiempo IPA en los pacientes que acu-den dentro de la hora de oro, cuando el volumen de cerebro que se puede salvar y la capacidad de obtención de un efecto beneficioso del tratamiento de reperfusión son máximos.

Fuentes de financiación La GWTG-Stroke es financiada por la American Heart Association y la American Stroke Association. El programa cuenta también con financia-ción parcial mediante subvenciones de estudio no condicionadas conce-didas a la American Heart Association por Pfizer, Inc, Nueva York, NY,

12 Stroke Abril 2011

y la Merck-Schering Plough Partnership (North Wales, Pa), que no inter-vinieron en el diseño, análisis, preparación del manuscrito ni aprobación de éste. J.L.S. contó para este trabajo con el apoyo de una beca American Heart Association PRT Outcomes Research Center Award y de las becas del NIH-NINDS P50 NS044378 y U01 NS 44364.

Declaraciones El Dr. Saver es miembro del GWTG Science Subcommittee y es consultor científico para diseño y realización de ensayos de CoAxia, Concentric Medical, Talecris, y Ev3 (modesto en todos ellos); ha recibido honorarios por conferencias de Ferrer y Boehringer Ingel-heim (modestos); ha sido investigador no remunerado en un ensayo multicéntrico de prevención patrocinado por Boehringer Ingelheim; ha renunciado a pagos de consultoría/honorarios de Genentech des-de 2002; y es empleado de la University of California, que tiene una patente sobre dispositivos de extracción para el ictus. El Dr. Smith recibe apoyo para investigación de NIH (NINDS R01 NS062028), la Canadian Ictus Network, el Hotchkiss Brain Institute, y los Canadian Institutes for Health Research, y recibe un salario de los Canadian Institutes for Health Research. El Dr. Fonarow recibe apoyo para investigación de NIH (significativo); es consultor de Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers Squibb, y Sanofi-Aventis (modesto en todos ellos); recibe honorarios por conferencias de Pfizer, Merck, Schering Plough, Bristol Myers Squibb y Sanofi-Aventis (significa-tivos en todos ellos); y es empleado de la University of California, que tiene una patente sobre dispositivos de extracción para el ictus. El Dr. Reeves recibe un salario del Michigan Stroke Registry. El Dr. Zhao es miembro del Duke Clinical Research Institute, que rea-liza las funciones de centro de coordinación de datos de GWTG de la American Heart Association. El Dr. Olson es miembro del Duke Clinical Research Institute, que es realiza las funciones de centro de coordinación de datos de GWTG de la American Heart Association. El Dr. Schwamm es consultor del Research Triangle Institute, Cryo-Cath, y del Massachusetts Department of Public Health.

Bibliografía 1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,

Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von KummerR, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis withalteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med.2008;359:1317–1329.













at WKH on February 3, 2011 stroke.ahajournals.orgDownloaded from

1. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Davalos A, Guidetti D,Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von KummerR, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis withalteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med.2008;359:1317–1329.














14. Awareness of stroke warning symptoms–13 states and the District ofColumbia, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57:481–485.

15. Stansbury JP, Jia H, Williams LS, Vogel WB, Duncan PW. Ethnicdisparities in stroke: epidemiology, acute care, and postacute outcomes.Stroke. 2005;36:374–386.

16. Schumacher HC, Bateman BT, Boden-Albala B, Berman MF, Mohr JP,Sacco RL, Pile-Spellman J. Use of thrombolysis in acute ischemic stroke:analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2004. Ann EmergMed. 2007;50:99–107.

17. Kreuter MW, Wray RJ. Tailored and targeted health communication:strategies for enhancing information relevance. Am J Health Behav.2003;27(suppl 3):S227–S232.

18. California Acute Stroke Pilot Registry (CASPR) Investigators. Priori-tizing interventions to improve rates of thrombolysis for ischemic stroke.Neurology. 2005;64:654–659.

19. Laloux P, Thijs V, Peeters A, Desfontaines P. Obstacles to the use ofintravenous tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke: istime the only barrier? Acta Neurol Belg. 2007;107:103–107.

20. ESO Executive Committee, ESO Writing Committee. European StrokeOrganization Guideline Update, January 2009 [online]. Available at:http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO%20Guidelines_update_Jan_2009.pdf.

21. Lindsay PBP, Bayley MMD, Hellings CB, Hill MMMD, WoodburyEBMHA, Phillips SM. Canadian best practice recommendations forstroke care (updated 2008). Can Med Assoc J. 2008;179:S1–S25.

22. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr. Expansion of the timewindow for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissueplasminogen activator: a science advisory from the American HeartAssociation/American Stroke Association. Stroke. 2009;40:2945–2948.

23. NINDS t-PA Stroke Study Investigators. NINDS t-PA Stroke Study DataSet (on CD-ROM). 2006. Available for purchase at: www.ntis.gov.

24. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)rt-PA Stroke Study Group. A systems approach to immediate evaluationand management of hyperacute stroke. Experience at eight centers andimplications for community practice and patient care. Stroke. 1997;28:1530–1540.

25. Tveiten A, Mygland A, Ljostad U, Thomassen L. Intravenous thrombolysisfor ischaemic stroke: short delays and high community-based treatment ratesafter organisational changes in a previously inexperienced centre. EmergMed J. 2009;26:324–326.

26. A systems approach to immediate evaluation and management ofhyperacute stroke: experience at eight centers and implications for com-munity practice and patient care. The National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Stroke. 1997;28:1530–1540.

27. Schwamm LH, Pancioli A, Acker JE III, Goldstein LB, Zorowitz RD,Shephard TJ, Moyer P, Gorman M, Johnston SC, Duncan PW, GorelickP, Frank J, Stranne SK, Smith R, Federspiel W, Horton KB, Magnis E,Adams RJ; American Stroke Association’s Task Force on the Devel-opment of Stroke Systems. Recommendations for the establishment ofstroke systems of care: recommendations from the American StrokeAssociation’s Task Force on the development of stroke systems. Stroke.2005;36:690–703.


Documents

The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemiastroke.ahajournals.org/content/strokeaha/41/7/1431.full.pdf · The “Golden Hour” and Acute Brain Ischemia Presenting Features and