The essentials of vascular pathology · The essentials of vascular pathology Chetana Ruangpratheep Department of Pathology, Floor 6, Her Royal Highness Princess Bejaratana Building,

Asian Archives of Pathology 13

Volume 1 | Number 2 | April – June 2019

REVIEW ARTICLE

The essentials of vascular pathology

Chetana Ruangpratheep Department of Pathology, Floor 6, Her Royal Highness Princess Bejaratana Building,

Phramongkutklao College of Medicine, 315 Rajavithi Road, Rajadevi, Bangkok 10400 Thailand Telephone: +66 (0) 90 132 2047 Fax: +66 (0) 2 354 7791 Email: [email protected]

Abstract Vascular pathology is defined as the abnormalities of the arterial and venous blood vessels and the lymphatic vessels. Endothelial cell injury usually leads to the development of either arterial or venous change. The lymphatic diseases mostly result from inflammation, infection, and neoplasm. Keywords: endothelial cell injury; lymphatic diseases; vascular pathology

สาระส าคญเกยวกบพยาธวทยาของหลอดเลอด

เจตนา เรองประทป ภาควชาพยาธวทยา ชน 6 อาคารเจาฟาเพชรรตน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

เลขท 315 ถนนราชวถ แขวงทงพญาไท เขตราชเทว จงหวดกรงเทพมหานคร รหสไปรษณย 10400 โทรศพท: +66 (0) 90 132 2047 โทรสาร: +66 (0) 2 354 7791 Email: [email protected]

บทคดยอ พยาธวทยาของหลอดเลอดหมายถงความผดปกตของหลอดเลอดแดง หลอดเลอดด า และหลอดน าเหลอง โดยปกตการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดจะน าไปสการเปลยนแปลงไดทงของหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า ส าหรบโรคของหลอดน าเหลองมกเปนผลจากการอกเสบ การตดเชอ และเนองอก ค าส าคญ: การบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด; โรคของหลอดน าเหลอง; พยาธวทยาของหลอดเลอด



โดยปกตแลวระบบหมนเวยนโลหต [Circulatory (Vascular) system] ประกอบดวยระบบหลอดเลอด (Blood vascular system) และระบบหลอดน าเหลอง (Lymphatic vascular system)(1,2) แมกระนนกตามค าวา “Vascular system” มกจะเปนทเขาใจกนโดยทววาหมายถงระบบหลอดเลอดเปนหลก ส าหรบเนอหาของพยาธวทยาของระบบหลอดเลอด (Pathology of the vascular system) ทปรากฏในบทความนจะเปนการอธบายถงภาวะและความผดปกตทพบบอยของทงระบบหลอดเลอดและหลอดน าเหลอง ดงตอไปน

1. ภาวะและ/หรอความผดปกตทเกยวของกบหลอดเลอดแดง (Arterial blood vessels) 1.1. ภาวะหลอดเลอดแดงแขง (Arteriosclerosis)

1.1.1. ภาวะหลอดเลอดแดงแขงเนองจากความดนโลหตสง (Hypertensive arteriosclerosis) 1.1.1.1. Hyaline arteriolosclerosis 1.1.1.2. Hyperplastic arteriolosclerosis

1.1.2. Atherosclerosis 1.1.3. Mönckeberg’s medial calcific sclerosis

1.2. ภาวะหลอดเลอดโปงพอง (Aneurysm) 1.3. การเซาะแยกของผนงหลอดเลอดแดงใหญ (Aortic Dissection) 1.4. การอกเสบของหลอดเลอดแดงใหญเนองจากโรคซฟลส (Syphilitic Aortitis) 1.5. การอกเสบของหลอดเลอด (Vasculitis)

2. ภาวะและ/หรอความผดปกตทเกยวของกบหลอดเลอดด า (Venous blood vessels) 2.1. ภาวะหลอดเลอดขอดทขา (Varicose Veins) 2.2. ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา [Deep Vein Thrombosis (DVT)] 2.3. ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดแดงทเขาสปอด (Pulmonary Thromboembolism)

3. เนองอกของหลอดเลอด (Vascular tumours) 3.1. เนองอกแบบธรรมดาของหลอดเลอด (Benign vascular tumours)

3.1.1. Capillary haemangioma 3.1.2. Cavernous haemangioma 3.1.3. Glomangioma (Glomus tumour)

3.2. มะเรงหลอดเลอด (Malignant vascular tumours) 3.2.1. Kaposi’s sarcoma 3.2.2. Angiosarcoma

4. ภาวะและ/หรอความผดปกตของหลอดน าเหลอง (Lymphatic vessels) 4.1. การอกเสบของหลอดน าเหลอง (Lymphangitis) 4.2. ภาวะบวมน าเหลอง (Lymphoedema) 4.3. เนองอกแบบธรรมดาของหลอดน าเหลอง (Lymphangioma)



1. ภาวะและ/หรอความผดปกตทเกยวของกบหลอดเลอดแดง (Arterial blood vessels) 1.1. ภาวะหลอดเลอดแดงแขง (Arteriosclerosis)

Arteriosclerosis หมายถง ภาวะทผนงของหลอดเลอดแดงเกดการหนาตวและมลกษณะแขงมากขน ไดแก ภาวะหลอดเลอดแดงแขงเนองจากความดนโลหตสง ( Hypertensive arteriosclerosis) ภาวะหลอดเลอดแดงแขงเนองจาก Atherosclerosis และภาวะหลอดเลอดแดงแขงเนองจาก Mönckeberg’s medial calcific sclerosis(3-5) 1.1.1. ภา ว ะ หล อด เ ล อ ด แ ด ง แ ข ง เ น อ ง จ า ก ค ว า ม ด น โ ล ห ต ส ง ( Hypertensive

arteriosclerosis) ในป พ.ศ. 2560 (ค.ศ. 2017) วทยาลยแพทยโรคหวใจแหงสหรฐอเมรกา (American College of Cardiology) และสมาคมโรคหวใจแหงสหรฐอเมรกา (American Heart Association) ไดก าหนดเกณฑใหมส าหรบความดนโลหตสง (Hypertension) ในผใหญ คอ เมอท าการวดความดนโลหต [Blood pressure (BP)] อยางนอย 2 ครงแลวพบวา มคาเฉลยของความดนโลหตซสโตลก [Systolic blood pressure (SBP)] ตงแต 130 มลลเมตรปรอท (mmHg) เปนตนไป หรอ มคาเฉลยของความดนโลหตไดแอสโตลก [Diastolic blood pressure (DBP)] มากกวาหรอเทากบ 80 mmHg(6) ความดนโลหตเปนผลจากปรมาตรเลอดทสงออกจากหวใจตอนาท (Cardiac output) และ แรงตานทานของหลอดเลอดสวนปลาย (Peripheral vascular resistance) ทงนการเปลยนแปลงของปรมาตรเลอดทสงออกจากหวใจตอนาท (Cardiac output) มความเกยวของกบ (ก) ปรมาณของเกลอโซเดยมทรางกายไดรบและขบออก และ (ข) การท างานของระบบเรนน-แองจโอเทนซน-อลโดสเตอโรน [Renin-Angiotensin-Aldosterone system (RAAS)] จากปอด ไต และตอมหมวกไตสวนนอก (Adrenal cortex) ส าหร บแรงต านทานของหลอดเล อดสวนปลาย ( Peripheral vascular resistance) จะถกเปลยนแปลงไดดวย (ก) การท างานของระบบประสาท และ (ข) การท างานของฮอรโมน (Hormones) ทหลงจากระบบตอมไรทอ (Endocrine system)(3) ความดนโลหตสงแบงออกเปน 2 ประเภท คอ ความดนโลหตสงชนดปฐมภม [Primary (Essential or Idiopathic) hypertension] และ ความดนโลหตสงชนดทตยภม (Secondary hypertension)(3,4,7,8) ก. ค ว า ม ด น โ ล ห ต ส ง ช น ด ป ฐ ม ภ ม [Primary (Essential or Idiopathic)

hypertension] รอยละ 90 ของผปวยทไดรบการวนจฉยวามความดนโลหตสงจะเปนชนดปฐมภม ซงสาเหตของการเกดความดนโลหตสงชนดปฐมภมนยงไมทราบแนชด แตอาจเกดจากปจจยทหลากหลายดงตอไปน(4)

▪ การถายทอดทางกรรมพนธ ▪ การท างานทมากเกนไปของระบบประสาทซมพาเทตก (Sympathetic

nervous system) ▪ ความผดปกตในการขนสงประจโซเดยมและประจโพแทสเซยมผานเยอหม

เซลล (Na+/K+ membrane transport)



▪ การบรโภคอาหารทมความเคมสงอยเปนประจ า ▪ ความผดปกตของระบบ RAAS

ข. ความดนโลหตสงชนดทตยภม (Secondary hypertension) ความดนโลหตสงชนดทตยภม หมายถง การทรางกายมความดนโลหตสงเนองจากภาวะ/โรคตางๆ เนองอกของตอมไรทอ หรอการไดรบยาบางชนดอยางตอเนองเปนเวลานาน ซงสาเหตของความดนโลหตสงชนดทตยภมไดแก(4,7-9)

▪ ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Increased intracranial pressure) ▪ ความผดปกตในการท างานของตอมไทรอยด (Thyroid gland) ตอมพารา

ไทรอยด (Parathyroid gland) หรอตอมหมวกไตสวนนอก ▪ การตบแคบทบรเวณสวนโคงของหลอดเลอดแดงใหญ (Coarctation of

aorta) ▪ ความผดปกตของเนอไต (Renal parenchyma) หรอหลอดเลอดแดงของ

ไต (Renal arteries) ทงนการตบของหลอดเลอดแดงทไต (Renal artery stenosis) เปนสาเหตทพบไดบอยของการเกดความดนโลหตสงในผทอายนอยกวา 20 ปหรอมากกวา 50 ป

▪ เนองอกของตอมใตสมอง (Pituitary gland) ตอมหมวกไตสวนนอก หรอตอมหมวกไตสวนใน (Adrenal medulla)

▪ การตงครรภ ▪ การเกดความเครยดอยางเฉยบพลน (Acute stress) ของรางกายหรอจตใจ ▪ การร บประทานยา คมก า เน ดหร อยากล มคอร ต โ คส เต ย ร อยด

(Corticosteroids) เปนระยะเวลานาน

เมอเกดความดนโลหตสงอยางเรอรง (Chronic hypertension) จะกอใหเกดพยาธสภาพของเนอเยอ/อวยวะตางๆ ดงนคอ(7)

▪ เซลลกลามเนอหวใจหองลางดานซายมขนาดใหญขน จงท าใหผนงหวใจหองลางดานซายนนเกดการหนาตวขนดวย เรยกวาการเปลยนแปลงนวา “Left ventricular hypertrophy (LVH)” ซ งจะท าให เหนหวใจมขนาดโตมากกวาปกต (Cardiomegaly)

▪ ภาวะ Atherosclerosis ของหลอดเลอดแดงขนาดใหญ (Aorta) ซงภาวะหลอดเลอดแดงแขงชนดนจะเกดขนกบหลอดเลอดแดงขนาดกลาง (Arteries) และหลอดเลอดแดงขนาดเลกมาก (Arterioles) ของสมอง จอประสาทตา (Retina) หวใจ ไต และขาดวยเชนกน เมอผปวยโรคความดนโลหตสงเรอรงเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงเนองจาก Atherosclerosis ทหลอดเลอดแดงโคโรนาร (Coronary arteries) ของหวใจรวมกบการเกด LVH จะสงผลใหมการตายของกลามเนอหวใจหองลางดานซายอยางเฉยบพลน (Acute myocardial infarction) ไดงายมากขน

▪ ภาวะ ไตวาย [Kidney (Renal) failure] จ ากการขาด เล อดไปเล ยง (Ischaemia) เนอเยอของไต เนองจากการหนาตวขนของผนงชนในสด



(Tunica intima) ของหลอดเลอดแดงขนาดกลางและหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากทไตนน โดยเปนผลทเกดตามมาหลงจากการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด (Endothelial injury) แลวท าใหเกดการเพมจ านวนของเซลลสรางเสนใย (Fibroblasts) ในเนอเยอเกยวพนทอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด (Subendothelial connective tissue) และกลายเปนเยอพงผด (Fibrosis) ตรงบรเวณดงกลาว จงท าใหรของหลอดเลอดแดงทไปเลยงเนอเยอของไตมขนาดเลกลงกวาปกตนนเอง อนงความดนโลหตสงสามารถกอใหเกดการเปลยนแปลงเพมเตมแกหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากทไตไดอก 2 แบบคอ Hyaline arteriolosclerosis และ Hyperplastic arteriolosclerosis

1.1.1.1. Hyaline arteriolosclerosis ความดนโลหตสงเรอรงนอกจากจะกอใหเกดการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากทไตแลว ยงกอใหเกดการเสอม (Degeneration) ของเซลลกลามเนอเรยบ (Smooth muscle cells) ในผนงชนกลาง (Tunica media) ของหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากนนดวย ซงผนงชนกลางของหลอดเลอดดงกลาวจะถกแทนทดวยสสารทมชอวา “ไฮยาลน (Hyaline)” โดยเมอน าเนอเยอไตทมการเปลยนแปลงดงกลาวมายอมส Haematoxylin และ Eosin (H&E) และดดวยกลองจลทรรศนจะพบวา ผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากซงถกแทนทดวย Hyaline นนจะเหนเปนสชมพทบทงหมด ผลจากการหนาและแขงตวของหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากนจะกอใหเกดการขาดเลอดและการตายของเนอเยอไตเปนบรเวณโดยทว ซงเนอเยอไตทตายกจะถกแทนทดวยเยอพงผดในเวลาตอมาและเรยกการเปลยนแปลงนวา “Nephrosclerosis” อนน าไปสภาวะไตวายไดในทสด(3,4,7)

1.1.1.2. Hyperplastic arteriolosclerosis ขณะตรวจรางกายหากผปวยโรคความดนโลหตสงม DBP สงกวา 130 mmHg พรอมกบมเลอดออกทจอประสาทตาทงสองขาง (Bilateral retinal haemorrhages) และ/หรอพบลกษณะเหมอนปยฝายสขาวทจอประสาทตา [Cotton wool spots (exudates)] ทงนสามารถพบการบวมของขวประสาทตา (Papilloedema) รวมดวยหรอไมกได นนคอผปวยเปน “โรคความดนโลหตสงชนดรายแรง [Malignant (Accelerated) hypertension]”(10) ซงจะกอใหเกดการเปลยนแปลงกบหลอดเลอดแดงขนาดกลาง หลอดเลอดแดงขนาดเลก (Small arteries) และหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากของไตได 2 ลกษณะดงนคอ

▪ ลกษณะแรกจะเกดการตายของเซลลแบบ Fibrinoid necrosis ทผนงของหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากซงน าเลอดเขา (Afferent arterioles) กลมหลอดเลอดฝอยในเนอไต (Glomerulus)(4,5,10) ท าใหเกดการสรางลมเลอดขนภายในหลอดเลอดแดงนนขณะทยงมชวตอย (Thrombosis) ซงน าไปสความบกพรองในการท างานของไต

▪ ลกษณะทสองจะเกดการอกเสบทผนงชนใน (Endarteritis) ของหลอดเลอดแดงขนาดกลางและหลอดเลอดแดงขนาดเลกในเนอไต ท าใหเซลลสรางเสนใยและเซลลทมคณสมบตคลายเซลลกลามเนอเรยบ (Myointimal cells)(2) ในเนอเยอเกยวพนทอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด จะถกกระตนใหแบงตวและเพมจ านวนมากขนจนเรยงตวซอนเปนชนคลายเปลอกหวหอม (Onion skin) ซงน าไปสการหนาตวขนของผนงชนในของหลอดเลอดแดงทงสองชนดดงกลาวขางตน จ ง เรยกการ เปล ยนแปลงของหลอดเลอดแดงลกษณะน วา “Hyperplastic



arteriolosclerosis” โดยผลจากการเปลยนแปลงนจะท าใหเกดการตบแคบของหลอดเลอดแดง และน าไปสการขาดเลอดไปเลยงเนอเยอของไต จนในทสดเกดภาวะไตวายขนมา(3,5,10)

1.1.2. Atherosclerosis Atherosclerosis หมายถง ภาวะทผนงของหลอดเลอดแดงมความแขงมากกวาปกต เนองจากเกดการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด (Endothelial injury) แลวท าใหสารไขมน (Lipid) ไปสะสมอยทเนอเยอเกยวพนซงอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดนน รวมกบเกดการสรางเยอพงผดไปลอมรอบบรเวณทมไขมนสะสมอยดงกลาวขางตนดวย เมอดดวยตาเปลาจะพบวาผวของผนงชนในของหลอดเลอดแดงมลกษณะเปนรอยนนเลกนอยและมสเหลอง (Fatty streaks) ซงคลายกบสของขาวโอตตม [ค ำวำ “Athero” มำจำกภำษำกรก แปลวำ ขำวโอตตม (Gruel)] โดยบรเวณของผนงหลอดเลอดแดงทเกดการเปลยนแปลงนจะมความแขงเพมขนจากการสรางเยอพงผดนนเอง (ค ำวำ “Scleros” มำจำกภำษำกรก แปลวำ แขง)(3) อนงเมออายมากขน Myointimal cells ซงอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดแดงนนจะเรมมการสะสมไขมนภายในไซโตพลาสซม (Cytoplasm) ของเซลลเพมขนดวย(2) นอกจากนนยงมการเปลยนแปลงอนเกดขนกบผนงของหลอดเลอดแดงในผสงอายดงนคอ (ก) ผนงชนในของหลอดเลอดแดงหนาตวขนเรอยๆ จากการเกดเยอพงผดสะสมอยางตอเนอง; (ข) ผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงถกแทนทดวยเยอพงผด ; (ค) เกดการสะสมสารประกอบมวโคโพลแซกคาไรด (Mucopolysaccharide) ระหวางเซลลตางๆ ในผนงของหลอดเลอดแดง; และ (ง) เสนใยยดหยนภายในผนงของหลอดเลอดแดงเกดการขาดเปนทอนๆ (Fragmentation of the elastic laminae) โดยปจจยดงกลาวขางตนสามารถกอใหเกด Atherosclerosis ไดงายมากขนกบหลอดเลอดแดงของผสงอาย(4) ปจจยเสยงหลกส าหรบการเกด Atherosclerosis แตเปนปจจยเสยงทสามารถควบคมไดมอย 4 อยาง คอ (ก) ภาวะสารไขมนสงในเลอด (Hyperlipidaemia) โดยเฉพาะระดบทเพมสงขนของสารไขมนทมความหนาแนนต า [Low-density lipoprotein (LDL)]; (ข) การสบบหร; (ค) เบาหวาน [Diabetes mellitus (DM)]; และ (ง) ความดนโลหตสง (3) นนคอหากรางกายปราศจากเงอนไขดงกลาวขางตนทง 4 อยางน กจะลดการเกด Atherosclerosis กบผนงของหลอดเลอดแดงไดอยางมาก

กลไกการเกด Atherosclerosis เมอเกดการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดไมวาจากสาเหตใดกตาม จะเพมสภาพซมผานได (Permeability) ของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด ท าใหสารไขมนชนด LDL ทอยในกระแสเลอดผานบรเวณเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดทถกท าลายนน เขาไปสะสมอยทเนอเยอเกยวพนซงอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด แลวสารไขมนนจะท าปฏกรยาออกซเดชน (Oxidation) กบสสารทอยในเนอเยอเกยวพนนน โดย Oxidised LDL จะเหนยวน าใหเซลลเมดเลอดขาวชนดโมโนไซต (Monocytes) และทลมโฟไซต (T lymphocytes) ทอยในกระแสเลอด เกดการยดเกาะกบเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดแลวผานรอยตอระหวางเซลลบผนงน เขาไปสเนอเยอเกยวพนซงอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด จากนน Monocytes จะถกกระตนใหเปลยนเปนเซลลแมคโครเฟจ (Macrophages) เพอท าหนาทกลนกน (Phagocytosis)



Oxidised LDL เมอน าเนอเยอหลอดเลอดแดงทมการเปลยนแปลงดงกลาวมายอมส H&E และดดวยกลองจลทรรศนจะพบวา สารไขมนชนด LDL จ านวนมากทถกกลนกนเขาไปอยใน Cytoplasm ของ Macrophages นนจะดเหมอนเปนฟองอากาศเลกๆ จงเรยก Macrophages ทมลกษณะนวา “Foam cells” และเมอดดวยตาเปลากจะเหนผนงชนในของหลอดเลอดแดงมลกษณะเปน Fatty streaks ดงทกลาวไวในชวงแรกนนเอง ส าหรบ T lymphocytes ทเขามาอยในเนอเยอเกยวพนซงอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดจะกอใหเกดการอกเสบแบบเรอรงขนมารวมดวย(3,5,7) ทงนการเกดเปน Fatty streaks จนสามารถเหนไดดวยตาเปลานนตองใชเวลาประมาณ 11 – 12 ปภายหลงจากการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด(11) ในขณะท Macrophages กลนกน Oxidised LDL อยนนจะมการปลอยสารเคมซงไปกระตนเซลลกลามเนอเรยบ (Smooth muscle cells) ในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหเกดการแบงตว โดยเซลลกลามเนอเรยบทเพมจ านวนขนมาจะเคลอนยาย (Migration) ไปทเนอเยอเกยวพนซงอยใตเซลลบผนงชนในของหลอดเลอด จากนนเซลลกลามเนอเรยบทเคลอนยายมาเหลานจะสรางสารประกอบโปรตนชนดคอลลาเจน (Collagen) จ านวนมาก และสารเคลอบเซลล (Extracellular matrix) ชนดอนอกเลกนอย ไดแก สารประกอบโปรตนอลาสตน (Elastin) และสารไกลโคสะมโนไกลแคนส (Glycosaminoglycans) ซงสารทเซลลกลามเนอเรยบสรางขนมาดงกลาวขางตนนนจะกลายเปนพงผดปกคลมหรอหอหมบรเวณทมสารไขมนชนด LDL สะสมและ/หรอม Foam cells รวมตวกนอย เมอน าเนอเยอหลอดเลอดแดงทมการเปลยนแปลงดงกลาวนมายอมส H&E และดดวยกลองจลทรรศนจะพบวา ลกษณะของพงผดทปกคลมหรอหอหมนนคลายกบหมวกทมปกขางหนาจงเรยกวา “Fibrous cap” ส าหรบสารไขมนทสะสมอยใตพงผดนนจะถกละลายไปเมอเนอเยอหลอดเลอดแดงผานกระบวนการทางมญชวทยา (Histology) ซงตองใชทงสารละลายเอทานอล (Ethanol) หรอเอทลแอลกอฮอล (Ethyl alcohol) และสารละลายไซลน (Xylene) ทสามารถละลายสารประกอบไขมนได จงท าใหเหนบรเวณทเคยมสารไขมนอยเปนชองวางรปกระสวยเรยกวา “Cholesterol clefts” อนงเซลลกลามเนอเรยบทเคลอนยายมานนยงสามารถกอใหเกดการสะสมหนปน (Calcification) ปะปนอยกบสารไขมนและ Foam cells ดวย บรเวณผนงชนในของหลอดเลอดแดงทเกด Fibrous cap เมอมองดวยตาเปลาจะเหนเปนแผนนนขนมาเ ร ย ก ว า “Atheroma [Atherosclerotic (Fibrofatty or Fibroinflammatory lipid or Fibrous) plaques]” ดงนนหลอดเลอดแดงจงมผนงทหนาและมความแขงมากยงขนโดยเฉพาะหากเกดการสะสมหนปนใน Atheroma นรวมดวย(3-5,7) ส าหรบการเกดเปน Atheroma จนสามารถเหนไดดวยตาเปลานนตองใชเวลาประมาณ 15 – 30 ปภายหลงจากการเกด Fatty streaks(11) การเกด Atherosclerosis ของหลอดเลอดแดงสามารถแบงออกไดเปน 3 ระดบคอ ระดบเลกนอย (Mild) ระดบปานกลาง (Moderate) และระดบรนแรง (Severe) ซง Mild atherosclerosis จะเหนผนงชนในของหลอดเลอดแดงมลกษณะเปนเพยง Fatty streaks เทานน ส าหรบ Severe atherosclerosis จะเหน Atheroma จ านวนมากกระจายไปตลอดผนงชนในของหลอดเลอดแดง หากเปนหลอดเลอดแดงขนาดกลางหรอขนาดเลกจะพบวา Atheroma จะมความหนาอยางนอยครงหนงของเสนผานศนยกลางของหลอดเลอดแดงนน ทงนสามารถเรยงล าดบความบอยของหลอดเลอดแดงทจะเกด Severe atherosclerosis จากมากไปนอยไดดงน คอ (I) Abdominal aorta และ Iliac arteries; (II) Proximal coronary arteries; (III) Thoracic aorta, Femoral arteries แล ะ Popliteal arteries; (IV) Internal carotid arteries; แล ะ (V) Middle cerebral arteries, Basilar artery และ Vertebral arteries(5)



ความผดปกตสบเนองทางกาย (Clinical sequelae) ของ Atherosclerosis(12) (ก). เมอหลอดเลอดแดงเกด Atherosclerotic plaque ขนทผนงชนในของหลอดเลอด ซงจะเปนปจจย

ทชวยท าใหเกดการสรางลมเลอดขนภายในหลอดเลอดแดงขณะทยงมชวตอยไดงายมากขน ทงนหากหลอดเลอดแดงทเกด Atherosclerosis นนจะมหรอไมมลมเลอดดงกลาว (Thrombus) เกดขนรวมดวยกตาม แตท าใหเกดการอดตนของหลอดเลอดแดงอยางนอยรอยละ 75 กจะท าใหเนอเยอทอยปลายตอหลอดเลอดแดงนนไดรบเลอดทมออกซเจนไปเลยงไมเพยงพอ และสงผลใหเกดการตายของเซลลในเนอเยอจากการขาดเลอด (Infarction) ตามมา(13)

(ข). สวนผวของ Atherosclerotic plaque สามารถแตกหรอกะเทาะออก และหลดลอยไปตามกระแสเลอดกลายเปน Atheromatous emboli ซงจะไปอดกนหลอดเลอดแดงขนาดเลกและหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากได จากนนจะกอใหเกดการตายของเซลลจากการขาดเลอดในเนอเยอทอยปลายตอหลอดเลอดแดงซงถกอดกนนนเอง

(ค). หลอดเลอดแดงขนาดใหญทเกด Atherosclerosis ระดบปานกลางหรอรนแรง จะสญเสยความแขงแรงของผนงของหลอดเลอด จนท าใหเกดการโปงพองของหลอดเลอด (Aneurysm) โดยเฉพาะหลอดเลอดแดงขนาดใหญตรงสวนชองทอง (Abdominal aorta)

1.1.3. Mönckeberg’s medial calcific sclerosis

Mönckeberg’s medial calcific sclerosis หมายถง การทผนงของหลอดเลอดแดงมความแขงเพมมากขนจากการสะสมหนปนชนด Dystrophic calcification ในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงขนาดกลาง ซงเปนผลสบเนองมาจากการเสอมสภาพตามวย (Age-related degeneration) ของเซลลกลามเนอเรยบในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงนนเอง ภาวะหลอดเลอดแดงแขงชนดนพบไดบอยในผทอายมากกวา 50 ป โดยมกจะเกดขนกบหลอดเลอดแดงตอไปน Radial, Ulnar, Femoral, Tibial และ Uterine arteries อยางไรกตาม Mönckeberg’s medial calcific sclerosis จะไมกอใหเกดอาการผดปกตทางรางกายแตอยางใด(5)

1.2. ภาวะหลอดเลอดโปงพอง (Aneurysm) ภาวะหลอดเลอดโปงพอง (Aneurysm) หมายถง การขยายตวของหลอดเลอดแบบเฉพาะบางสวนของหลอดเลอดนน โดยการขยายตวแบบเฉพาะสวนนเปนแบบถาวรอกดวย(4,5,7) อนงค าวา Aneurysm นกน ามาใชเรยกการโปงพองออกเฉพาะสวนแบบถาวรของผนงกลามเนอหวใจหองลางซายภายหลงการตายของเซลลกลามเนอหวใจจากการขาดเลอดไปเลยง ( Myocardial infarction) ดวยเชนกน(7)

สาเหตของการเกดภาวะหลอดเลอดแดงโปงพอง การเกดภาวะหลอดเลอดแดงโปงพองเปนผลจากความออนแอของผนงชนกลางของหลอดเลอดแดง (5) โดยมสาเหตทส าคญดงนคอ (ก) Cystic medial degeneration (necrosis); (ข) Atherosclerosis; (ค) การตดเชอแบคทเรยหรอเชอราทผนงหลอดเลอดแดง; (ง) โรคซฟลสตตยภม (โรคซฟลสระยะทสาม) (Tertiary



syphilis); (จ) การอกเสบของหลอดเลอดแดง (Arteritis) จากโรคภมตานตนเอง (Autoimmune diseases); และ (ฉ) ความบกพรองแตก าเนด (Congenital defect) ของผนงของหลอดเลอดแดงในสมอง

(ก). Cystic medial degeneration (necrosis) Cystic medial degeneration (necrosis) คอ การเสอมสภาพและการขาดเปนทอนของเสนใยยดหยน (Elastic fibres) ทอยในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดง เปนผลใหเกดสารประกอบมวโคโพลแซกคาไรด (Mucopolysaccharide) สะสมอยภายในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงนน โดยการเกดภาวะนสามารถพบไดในผสงอาย ผทมความดนโลหตสง และผทความผดปกตทางกรรมพนธซงมชอวา “กลมอาการมารแฟน (Marfan syndrome)” กลมอาการมารแฟน (Marfan syndrome) เปนความผดปกตของรางกายอนเปนผลจากการถายทอดหนวยพนธกรรมหรอยน (Gene) ทถกเปลยนแปลงไปจากปกต (Mutation) โดยยนทถกเปลยนแปลงไปนคอ “ยนไฟบรลลน-1 (ยนเอฟบเอน 1) [Fibrillin-1 (FBN1) gene]” จงท าใหเกดความบกพรองในการสรางสารประกอบไกลโคโปรตน (Glycoprotein) ชอ “ไฟบรลลน (Fibrillin)” ซงสารประกอบนจะอยนอกเซลลและเปนสวนประกอบหลกของไมโครไฟบรลส (Microfibrils) ในเสนใยยดหยน (Elastic fibres) นนเอง ปกตแลว Microfibrils จะอยเปนจ านวนมากในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงขนาดใหญ (Aorta) เอนยดขอ (Ligaments) และเอนยดเลนสตา (Suspensory ligament of the crystalline lens of the eye) จงเปนเหตใหผทเปน Marfan syndrome มขอตอทหลวมและสามารถยดขอตอไดมากกวาปกต ลกษณะอนทเดนชดของกลมอาการนคอ รปรางผอมสงรวมกบมแขน ขา และนวมอทยาวกวาปกต ซงจากการท Marfan syndrome มการสรางเสนใยยดหยนทไมสมบรณ ดงนนผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญจะไมมความแขงแรงมากพอทจะตานทานแรงดนเลอดได จงท าใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพองนนเองโดยเฉพาะสวนของหลอดเลอดแดงใหญชวงทรวงอก (Thoracic aorta) อนงผลของการเกด Cystic medial degeneration (necrosis) กบผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญอาจน าไปสการเซาะแยกของผนงหลอดเลอดแดงใหญ (Aortic Dissection) ดวยเชนกน นอกจากนนแลวการเกดการโปงพองของหลอดเลอดแดงใหญชวงทรวงอก (Thoracic aortic aneurysm) ใน Marfan syndrome มกพบรวมกบการเกดภาวะมลนหวใจเอออรตกสองลนแตก าเนด (Bicuspid aortic valve)(14)

(ข). Atherosclerosis ภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง (Aortic aneurysm) จาก Atherosclerosis มกจะเกดขนทหลอดเลอดแดงใหญในสวนชองทอง (Abdominal aorta) ชวงทอยระหวางหลอดเลอดแดงของไต (Renal arteries) กบทางแยกของหลอดเลอดแดงใหญ (Aortic bifurcation) ซงภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพองชนดนเรยกชอวา “Abdominal aortic aneurysm (AAA)” โดยมอาการแสดงทพบเปนสวนใหญคอ กอนในทองทสามารถคล าไดและมการเตนตามจงหวะชพจร (Palpable and pulsatile abdominal mass) ทงนภาวะแทรกซอนทส าคญทสดและน าไปสการเสยชวตไดนนคอ การแตก (Rupture) ของหลอดเลอดแดงใหญสวนทโปงพองและท าใหมเลอดออกในชองวางหลงเยอบชองทองเปนปรมาณมาก (Massive retroperitoneal haemorrhage) ซงจะท าใหผปวยเสยชวตจากการทรางกายเกดภาวะชอกจากปรมาตรของเลอดลดลง (Hypovolaemic shock) อยางทนทนนเอง(4,5)



(ค). กำรตดเชอแบคทเรยหรอเชอรำทผนงหลอดเลอดแดง ภาวะหลอดเลอดแดงโปงพองจากการตดเชอแบคทเรยหรอเชอราทผนงหลอดเลอดแดง จะท าใหผนงของหลอดเลอดแดงออนแอจากการถกท าลายและไมสามารถทนตอแรงดนเลอดในหลอดเลอดแดงนนได เรยกวา “Mycotic (Infectious) aneurysm” ซงเชอแบคทเรยหรอเชอราท เปนสาเหตของการท าลายผนงหลอดเลอดแดงมาจากการตดเชอในกระแสเลอด (Septicaemia) แลวเชอเหลานเขาสผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงผานทางหลอดเลอดแดงขนาดเลกซงมชอวา “Vasa vasorum” ทอยในผนงชนนอกของหลอดเลอดแดง (Tunica adventitia) [ดรายละเอยดของหลอดเลอดแดง Vasa vasorum ในหวขอ 1.4 การอกเสบของหลอดเลอดแดงใหญเนองจากโรคซฟลส (Syphilitic Aortitis)] ส าหรบแหลงของเชอแบคทเรยและเชอราอนน าไปสการตดเชอในกระแสเลอดนนสวนใหญมาจากการตดเชอของเยอบชนในของหวใจและลนหวใจ [Bacterial (Infective) endocarditis] โดยหลอดเลอดแดงทพบบอยส าหรบการเกดการโปงพองของผนงหลอดเลอดแดงจากการตดเชอ ไดแก หลอดเลอดแดงใหญและหลอดเลอดแดงของสมอง (Cerebral arteries)(4)

(ง). โรคซฟลสตตยภม (โรคซฟลสระยะทสำม) (Tertiary syphilis) โรคซฟลสตตยภม (โรคซฟลสระยะทสาม) จะท าใหเกดการอกเสบของผนงของหลอดเลอดแดงใหญและน าไปสการเกดการโปงพองของหลอดเลอดแดงใหญสวนขน ( Ascending aorta)(4,15) [ดรายละเอยดในหวขอ 1.4 การอกเสบของหลอดเลอดแดงใหญเนองจากโรคซฟลส (Syphilitic Aortitis)]

(จ). กำรอกเสบของหลอดเลอดแดง (Arteritis) จำกโรคภมตำนตนเอง (Autoimmune diseases) การอกเสบของผนงของหลอดเลอดแดงใหญจนน าไปสการเกดภาวะหลอดเลอดแดงใหญโปงพอง สามารถพบไดในโรคภมตานตนเองทท าใหเกดการการอกเสบของหลอดเลอดแดง (Arteritis) 2 โรค ดงนคอ Giant cell arteritis และ Takayasu arteritis(14) [ดรายละเอยดในหวขอ 1.5 การอกเสบของหลอดเลอด (Vasculitis)]

(ฉ). ควำมบกพรองแตก ำเนด (Congenital defect) ทผนงของหลอดเลอดแดงในสมอง ความบกพรองแตก าเนดทผนงของหลอดเลอดแดงในสมองคอ เซลลกลามเนอเรยบทอยในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงถกแทนทดวยเนอเยอพงผด(4) จงท าใหผนงของหลอดเลอดแดงในสมองนนไมมความแขงแรงและไมสามารถทนตอแรงดนเลอดในหลอดเลอดแดงได เปนผลใหหลอดเลอดแดงในสมองเกดการโปงพองโดยมลกษณะคลายผลเบอรร (Berry) จงเรยกวา “Berry aneurysm” ซงต าแหนงทพบบอยคอหลอดเลอดแดงในสมองทวงของวลลส (Circle of Willis) ไดแก (I) บรเวณระหวาง Anterior cerebral artery กบ Anterior communicating artery; (II) บรเวณระหวาง Internal carotid artery กบ Posterior communicating artery; และ (III) บรเวณระหวางสวนหลกของ Middle cerebral artery กบทางแยก (Bifurcation) ของ Internal carotid artery(5) ทงนภาวะแทรกซอนทส าคญคอการแตกของ Berry aneurysm แลวท าใหเกดเลอดออกใตเยอหมสมองชนกลาง (Subarachnoid haemorrhage)(4,5)



1.3. การเซาะแยกของผนงหลอดเลอดแดงใหญ (Aortic Dissection) การเซาะแยกของผนงหลอดเลอดแดงใหญ (Aortic Dissection) เปนการฉกขาดตามแนวยาวของผนงของหลอดเลอดแดงใหญ โดยเรมตนจากผนงชนในแลวเลอดทอยในหลอดเลอดจะคอยๆ เซาะแยกไปจนถงผนงชนกลาง และกลายเปนชองทมเลอดขง (Blood-filled space) อยในผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญ การเซาะแยกของผนงของหลอดเลอดแดงใหญมกเกดขนบอยในผทมอาย 60 – 70 ป ทงนผปวยสวนใหญจะมประวตของความดนโลหตสงเปนปจจยส าคญตอการเกดภาวะน อนง Atherosclerosis และ Bicuspid aortic valve กมความเกยวของกบการเกดการเซาะแยกของผนงของหลอดเลอดแดงใหญดวยเชนกน ผปวยจะมอาการเจบหนาอกอยางรนแรงและเฉยบพลน ซงอาการเจบนอาจราวไปทคอ ดานหลง และบรเวณทอง จงท าใหแพทยวนจฉยโรคผดวาผปวยมอาการของโรคกลามเนอหวใจตายอยางเฉยบพลนได สาเหตของการเสยชวตในผปวยทเกดการเซาะแยกของผนงของหลอดเลอดแดงใหญ มกเปนผลจากการฉกขาดโดยตลอดความหนาของผนงของหลอดเลอดแดงใหญ จนเลอดทอยในหลอดเลอดแดงใหญไหลเขาไปอยในชองเยอหมหวใจ (Pericardial cavity) เปนปรมาณมากเรยกวา “Haemopericardium” หรอเลอดไหลเขาไปอยในชองประจนอก (Mediastinum) เปนปรมาณมากเรยกวา “Haemomediastinum” หรอเลอดไหลเขาไปอยในโพรงเยอหมปอด (Pleural cavity) เปนปรมาณมากเรยกวา “Haemothorax” โดยเฉพาะในโพรงเยอหมปอดดานซาย หรอเลอดไหลเขาไปอยในชองทอง (Abdominal cavity) เปนปรมาณมากเรยกวา “Haemoperitoneum” หรอเลอดไหลเขาไปอยในชองวางหลงเยอบชองทองเปนปรมาณมาก อนน าไปสการเกดภาวะชอกจากปรมาตรของเลอดลดลงอยางทนทและท าใหผปวยเสยชวตในเวลาตอมานนเอง(3-5,14,16)

1.4. การอกเสบของหลอดเลอดแดงใหญเนองจากโรคซฟลส (Syphilitic Aortitis)

โรคซฟลสตตยภมหรอโรคซฟลสระยะทสามจะกอใหเกดการอกเสบแบบเรอรงของหลอดเลอดแดงขนาดเลกทมชอวา “Vasa vasorum” โดยเปนการอกเสบของ Vasa vasorum ทเกดขนอยางชาๆ และตอเนองซงเรยกวา “Endarteritis obliterans”(15) ส าหรบหลอดเลอดแดง Vasa vasorum นนเปนหลอดเลอดแดงขนาดเลกทอยในเนอเยอเกยวพนของผนงชนนอกของหลอดเลอดทมขนาดเสนผานศนยกลางอยางนอย 0.5 มลลเมตร (17) ซงแขนงของ Vasa vasorum นจะเขาไปเลยงบรเวณสวนครงนอกของผนงชนกลางของหลอดเลอดแดง ส าหรบผนงชนในและบรเวณสวนครงในของผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงนนจะไดรบสารอาหารและออกซเจนซงแพรผานมาจากเลอดทไหลอยในรของหลอดเลอดแดงนนเอง(2,17) ดงนนเมอเกด Endarteritis obliterans ของ Vasa vasorum กจะท าใหมการสรางลมเลอดขนภายในหลอดเลอดขณะทยงมชวตอยไดงายขน ซงเปนผลใหมเลอดไปเลยงเซลลกลามเนอเรยบทอยในบรเวณสวนครงนอกของผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญนนไมเพยงพอ น าไปสการตายของเซลลบรเวณดงกลาวได พรอมกนนการอกเสบเรอรงทเกดขนกบ Vasa vasorum นจะลามไปตามแขนงของหลอดเลอดแดง Vasa vasorum ทไปเลยงผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญดวย จงท าใหมการท าลายเสนใยยดหยนซงอยรอบแขนงของหลอดเลอดนนในบรเวณสวนครงนอกของผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญ ตอมาผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญทเกดการตายจากการขาดเลอดไปเลยงนจะถกแทนทดวยเยอพงผด โดยเยอพงผดทเกดขนจะดงรงผนงชนในและ



บรเวณสวนครงในของผนงชนกลางของหลอดเลอดแดงใหญ เมอมองผวของผนงชนในของหลอดเลอดแดงใหญดวยตาเปลาจะเหนวาสวนทถกดงรงดวยเยอพงผดเกดเปนรอยบมลงไป สวนบรเวณผวของผนงชนในของหลอดเลอดแดงใหญทไมไดถกดงรงกจะมลกษณะเรยบและดเหมอนเปนรอยนนเลกนอย ซงลกษณะทปรากฏดงกลาวนดคลายกบเปลอกไม (Tree bark appearance) อนงผลของการเกดเยอพงผดและการท าลายเสนใยยดหยนในบรเวณสวนครงนอกของผนงชนกลาง เปนผลใหผนงของหลอดเลอดแดงใหญเกดความออนแอและสญเสยความยดหยนตอแรงดนเลอดทอยในหลอดเลอดจนเกดการโปงพองของหลอดเลอดแดงใหญตามมา ซงต าแหนงทพบไดบอยคอหลอดเลอดแดงใหญสวนขน (Ascending aorta) การโปงพองของหลอดเลอดแดงใหญสวนขนเนองจากการอกเสบของหลอดเลอดในโรคซฟลสระยะทสาม (Syphilitic Aortitis) ท าใหเสนรอบวงของลนหวใจเอออรตก (Aortic valve) มความยาวมากกวาปกต ลนหวใจเอออรตกทงสามลนจงปดได ไมสนท เลอดทถกสงผานหลอดเลอดแดงใหญสวนขนไปแลวเกดการไหลยอนกลบเขาสหวใจหองลางดานซายอกครง เรยกวา “ภาวะลนหวใจเอออรตกรว [Aortic regurgitation (AR)]” โดยขณะทเลอดไหลยอนกลบผานลนหวใจเอออรตกจะเกดเสยงฟ (Murmur) ทสามารถไดยนขณะตรวจรางกายผปวย(15,18) การอกเสบของหลอดเลอดแดงใหญสวนขนนอาจท าใหเกดการตบแคบหรอการอดตนของรเปดหลอดเลอดแดงโคโรนาร (Coronary arteries) จนน าไปสการขาดเลอดไปเลยงผนงของกลามเนอหวใจและเกดการตายของกลามเนอหวใจอยางเฉยบพลนไดอกดวย(15)

1.5. การอกเสบของหลอดเลอด (Vasculitis)

โดยปกตแลวการอกเสบของหลอดเลอด (Vasculitis) จะเกยวของการโรคภมตานตนเอง ซงจะกอใหเกดการตายของเซลลแบบ Fibrinoid necrosis ในผนงของหลอดเลอดแดง นนคอมการท าลายคอลลาเจนและเซลลกลามเนอเรยบทผนงชนกลางของหลอดเลอดแดง เมอน าเนอเยอของผปวยโรคภมตานตนเองทมการอกเสบของหลอดเลอดมาท าการยอมดวยส H&E และดดวยกลองจลทรรศน จะพบวาเนอเยอตลอดเสนรอบวงของผนงหลอดเลอดถกแทรกดวยเซลลเมดเลอดขาว และมวตถสชมพสดสม าเสมอลกษณะคลายไฟบรน (Fibrinoid material) เขาไปแทนทเนอเยอปกตของผนงหลอดเลอดนน ทงน Fibrinoid material ซงถกสรางขนจากกระบวนการอกเสบของหลอดเลอด ประกอบดวยสารตางๆ ไดแก โปรตนจากเซลลทถกท าลาย สารจากการสลายตวของคอลลาเจน สารภมต านทาน ( Immunoglobulins) สารโปรตนจากระบบคอมพลเมนต (Complement system) อลบมน (Albumin) และไฟบรน(19) ผลของการอกเสบของหลอดเลอดแดงรวมกบการเกด Fibrinoid necrosis นน าไปสการสรางลมเลอดขนภายในหลอดเลอดแดงขณะทยงมชวตอยจนเกดการอดตนของหลอดเลอดแดง ท าใหเลอดไปเลยงไดไมเพยงพอแกเนอเยอตางๆ ซงอยปลายตอหลอดเลอดแดงทมการอดตนนน และเกดการตายของเซลลชนด Coagulative necrosis, Gangrenous necrosis (Gangrene)(20) หรอ Colliquative (Liquefactive) necrosis ตามมา โดยขนอยกบชนดของเนอเยอทเกดการขาดเลอดไปเลยงหลงจากมการอกเสบของหลอดเลอดนนเอง การอกเสบของหลอดเลอดแดงทควรรมดงตอไปน คอ Polyarteritis nodosa (PAN), Temporal (Giant cell) arteritis, Kawasaki disease (Mucocutaneous lymph node syndrome), Buerger disease (Thromboangiitis obliterans) และ Raynaud syndrome



1.5.1. Polyarteritis nodosa (PAN) Polyarteritis nodosa (PAN) เปนการอกเสบทเกดขนกบหลอดเลอดแดงขนาดเลกและขนาดกลางในเนอเยอตางๆ ของรางกาย โดยอาจเกยวของกบการตดเชอไวรสตบอกเสบชนดบ [Hepatitis B virus (HBV)] เชอไวรสตบอกเสบชนดซ [Hepatitis C virus (HCV)] และเชอเฮชไอว [Human immunodeficiency virus (HIV)](5)

1.5.2. Temporal (Giant cell) arteritis Temporal (Giant cell) arteritis เปนการอกเสบของหลอดเลอดแดงแบบแกรนโลมา (Granulomatous arteritis) โดยเกดขนไดบอยกบ Temporal artery ทงนสามารถเกดขนกบหลอดเลอดแดงเสนอนบรเวณศรษะ หลอดเลอดแดงใหญ และแขนงของหลอดเลอดแดงใหญไดอกดวย ผปวยมกมอายตงแต 70 ปขนไป ทงนสามารถพบ Temporal (Giant cell) arteritis เกดขนในเพศหญงไดบอยมากกวาเกดขนในเพศชายเปนจ านวนเลกนอย อนงหากการอกเสบของหลอดเลอดแดงชนดนเกดขนในผหญงทอายนอยกวา 50 ปจะเรยกวา “Takayasu disease” ผปวยจะแสดงอาการปวดศรษะแบบตบๆ บรเวณขมบ บางครงหากการอกเสบนเกดขนกบ Ophthalmic artery หรอ Posterior ciliary arteries รวมดวย อาจท าใหเกดอาการตาบอดขางเดยวหรอสองขางแบบชวคราวหรอถาวรได อยางไรกตามอาการของ Temporal (Giant cell) arteritis จะคอยๆ บรรเทาลงในระยะเวลา 6 – 12 เดอนและสามารถหายเองได(4,5)

1.5.3. Kawasaki disease (Mucocutaneous lymph node syndrome) Kawasaki disease (Mucocutaneous lymph node syndrome) เปนการอกเสบอยางเฉยบพลนของหลอดเลอดรวมกบเกดการตายของผนงของหลอดเลอด ซงเกยวของกบการตดเชอไวรสหรอแบคทเรย โรคนจะเกดขนไดบอยในเดกอาย 1 เดอน – 2 ป (Infant) โดยมอาการและอาการแสดงดงนคอ ไขสง ผนตามผวหนง (Rash) รอยโรคทเยอบตา (Conjunctiva) รอยโรคทปาก และตอมน าเหลองอกเสบ (Lymphadenitis) ปกตแลว Kawasaki disease เปนโรคทสามารถหายเองได แมกระนนกตามผปวยรอยละ 70 จะเกดการอกเสบของหลอดเลอดแดงโคโรนารและน าไปสการโปงพองของหลอดเลอดแดงโคโรนาร (Coronary artery aneurysms) ซงรอยละ 1 – 2 ของผปวยโรคนและมการอกเสบของหลอดเลอดแดงโคโรนารเกดขนรวมดวยจะเสยชวต(5)

1.5.4. Buerger disease (Thromboangiitis obliterans) Buerger disease (Thromboangiitis obliterans) เ ป น โ รคหาย าก ( Rare disease) แตเปนการอกเสบของหลอดเลอดแดงทเกยวของกบการสบบหรมากทสดเมอเปรยบเทยบกบการอกเสบของหลอดเลอดแดงชนดอน ผปวยสวนใหญเปนเพศชายอายระหวาง 25 – 40 ปทมประวตสบบหรจด โดยโรคนจะมการอกเสบของหลอดเลอดแดงขนาดเลกและขนาดกลางทอยบรเวณสวนปลายของแขนและขา ซงผลของการอกเสบทเกดขนกบหลอดเลอดแดงนท าใหผนงชนในของหลอดเลอดถกแทนทดวยเยอพงผดอยางมาก



รวมกบการสรางลมเลอดขนภายในหลอดเลอดแดงขณะทยงมชวตอย ทงนการอกเสบทเกดขนจะลกลามออกมายงผนงชนนอกและเนอเยอเกยวพนทอยรอบๆ หลอดเลอดแดง (Periarteritis) จงท าใหหลอดเลอดด า (Veins) และเสนประสาท (Nerves) ทอยขางเคยงเกดการอกเสบตามมาดวย จากพยาธสภาพของหลอดเลอดดงกลาวขางตนท าใหเกดการขาดเลอดไปเลยงเนอเยอตางๆ ทอยปลายตอหลอดเลอดแดงทมการอดตน ผปวยจะมอาการปวดแขนหรอขาเปนพกๆ เมอออกแรง (Intermittent claudication) นนคอขณะทกลามเนอของแขนหรอขามการเคลอนไหว ผปวยจะมอาการปวดเกรงคลายเปนตะครว (Cramping pain) ของแขนหรอขา แตเมอหยดการใชงานของกลามเนอ ความตองการออกซเจนส าหรบการใชพลงงานของกลามเนอกจะลดลง เปนผลใหอาการปวดลดลงอยางรวดเรวดวย อนงผลของการอดตนของหลอดเลอดแดงนจะสงผลใหเกดการตายของเซลลแบบ Gangrenous necrosis (Gangrene) ในเนอเยอของนวมอหรอนวเทาทอยปลายตอหลอดเลอดแดงทมการอดตนนนดวย ซงบอยครงทการเกด Gangrene นเรมจากการปรากฏเปนแผลทท าใหรสกเจบ (Painful ulceration) ตรงสวนปลายของนวมอหรอนวเทา โดยการตายของเซลลทเกดขนดงกลาวจะด าเนนไปอยางตอเนองและน าไปสการรกษาดวยการตดนวมอหรอนวเทา (Amputation) หากผปวยโรคนยงคงสบบหรจดอยกอาจสงผลใหเกด Gangrene ตอไปเรอยๆ จนตองอาจถกรกษาดวยการตดมอหรอเทาตออกดวย(4,5) เมอผปวยหยดสบบหรกจะท าใหการอกเสบของหลอดเลอดแดงทเกดขนชนดนบรรเทาเบาบางลงจนไมมอาการของโรคปรากฏ (Remission) เลยกได ทวาหากผปวยกลบมาสบบหรอกครงกจะเปนผลใหเกดอาการก าเรบของโรค (Exacerbation) ขนมาไดเชนกน(5)

1.5.5. Raynaud syndrome(3) กลมอาการเรยโน (Raynaud syndrome) เปนภาวะทพบไดบอยอนเนองจากหลอดเลอดแดงขนาดเลกและหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากทนวมอและทมอ เกดการหดตวและการขยายตวมากกวาปกตตอความเยน อารมณเครยด หรอสารนโคตน (Nicotine) ซงบางครงอาจเกดขนทจมก ตงห หรอรมฝปากกได โดยอาการแสดงทพบไดบอยคอเมอรางกายสมผสกบความเยนจะท าใหผวหนงบรเวณปลายนวมอมสซดลงแลวตอมากลายเปนสเขยว (Cyanosis) บางครงอาจเกดอาการชา (Numbness) รวมดวย แตจะไมคอยเกดอาการเจบปวด เมอรางกายไดสมผสกบความอบอนอกครง บรเวณดงกลาวกจะมเลอดไหลกลบเขามาเชนเดมจงท าใหผวหนงดมสแดงมากขน (Hyperaemia) ซงกลมอาการเรยโนนจะไมปรากฏพยาธสภาพใดๆ ใหเหนจงถอวาเปนสภาวะปกตในทางสรรวทยา โดยเพศหญงมกจะพบภาวะนไดบอยมากกวาเพศชาย สามารถแบงกลมอาการเรยโนออกไดเปน 2 ชนด คอ กลมอาการเรยโนชนดปฐมภม (Primary Raynaud syndrome) แล ะ กล ม อากา ร เ รย โ นชน ด ทต ย ภม (Secondary Raynaud syndrome)



1.5.5.1. กลมอาการเรยโนชนดปฐมภม (Primary Raynaud syndrome) โดยทวไปพบวาจ านวนมากกวารอยละ 80 ของผทมกลมอาการเรยโนเปนชนดปฐมภม ซงพบวาจะไมมโรคประจ าตวแตอยางใด

1.5.5.2. กลมอาการเรยโนชนดทตยภม (Secondary Raynaud syndrome) กลมอาการเรยโนชนดทตยภมมกจะเกดขนในผปวยโรคภมตานตนเอง โดยรอยละ 80 พบในโรค Systemic sclerosis และอกรอยละ 20 พบในโรค Systemic lupus erythematosus (SLE)

2. ภาวะและ/หรอความผดปกตทเกยวของกบหลอดเลอดด า (Venous blood vessels)

2.1. ภาวะหลอดเลอดขอดทขา (Varicose Veins) ภาวะหลอดเลอดขอดทขาพบไดบอยในผทประกอบอาชพซงตองยนนงอยกบทเปนเวลานาน จงท าใหความดนของหลอดเลอดด าทขาสงขนกวาปกต ทงนยงสามารถพบรวมกบโรค/ภาวะอนทกอใหเกดการเพมขนของความดนในหลอดเลอดด าทขา ไดแก ภาวะหวใจลมเหลว (Congestive heart failure) และเนองอกในองเชงกราน (Pelvic tumours) อาการส าคญของภาวะหลอดเลอดขอดทขา คอ มอาการปวดขาเมอตองยนอยนงๆ และอาการปวดจะลดลงเมอยกขาขน หากเกดหลอดเลอดขอดทขาในขนรนแรงจะเปนผลใหผวหนงบรเวณนนมการอกเสบและเปนแผลได (Stasis dermatitis)(5)

2.2. ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา [Deep Vein Thrombosis (DVT)]

ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขาสามารถเกดขนดวยปจจยเดยวกนกบการสรางลมเลอดขนภายในหลอดเลอดแดงและในชองหวใจขณะทยงมชวตอย ดงนคอ(14,21) 2.2.1. การบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดด า ไดแก

− การใสสายสวนหลอดเลอดด า (Intravenous catheter) − การอกเสบของหลอดเลอดด า − การตดเชอของหลอดเลอดด า − การฉกขาดของผนงหลอดเลอดด าจากการผาตดหรอจากอบตเหต

2.2.2. การไหลชาของเลอดในหลอดเลอดด า ไดแก − ภาวะหวใจวาย (Heart failure) − การทรางกายตองอยนงเปนเวลานานขณะโดยสารรถหรอเครองบนเปนระยะทางไกล − การนอนอยตดเตยงเปนเวลานานภายหลงการเจบปวย การผาตด หรอกระดกหก − ภาวะทมเมดเลอดแดงมากกวาปกตหรอโรคเลอดขน (Polycythaemia vera)

2.2.3. ภาวะเลอดแขงตวงายกวาปกต (Hypercoagulability) ไดแก − การรบประทานยาคมก าเนด − ระยะทายของการตงครรภ − มะเรงเตานม ปอด กระเพาะอาหาร หรอตบออน



ภาวะแทรกซอนเมอเกดลมเลอดอดหลอดเลอดด าสวนลกทขา(21) (ก). Phlegmasia cerulea dolens

เกดขนเมอ DVT ทขาอยในขนรนแรงกลาวคอ มการสรางลมเลอดอดตนหลอดเลอดด าเกอบสมบรณหรออดตนอยางสมบรณ จนท าใหขาสวนนนเกดอาการบวม เจบปวด และผวหนงมสเขยวคล า

(ข). ภำวะลมเลอดอดหลอดเลอดแดงทเขำสปอด (Pulmonary Thromboembolism) เมอเกดลมเลอดขนาดใหญอดตนหลอดเลอดด าทขา ลมเลอดนมโอกาสทจะหลดลอยไปตามกระแสเลอดในหลอดเลอดด าเขาสหองหวใจดานขวา แลวตอมาไปอดอยทหลอดเลอดแดงซงออกจากหวใจเขาสปอด (Pulmonary artery) ซงเปนเหตใหผปวยเสยชวตได (ดรายละเอยดดานลาง)

2.3. ภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดแดงทเขาสปอด (Pulmonary Thromboembolism)

เมอท าการผาชนสตรศพ (Autopsy) ผปวยทเสยชวตขณะเขารบการรกษาในโรงพยาบาล จะพบภาวะลมเลอดอดหลอดเลอดแดงทเขาสปอดไดเปนจ านวนมากกวารอยละ 50 ของศพผปวยเหลาน ทวาส าหรบผทมอายมากกวา 40 ปและไดรบการผาตดจะเกดภาวะนเปนอาการแทรกซอนหลงการผาตดเพยงรอยละ 1 – 2 เทานน โดยปจจยทสงผลใหผปวยทไดรบการผาตดมความเสยงทเพมสงขนส าหรบการเกด Pulmonary thromboembolism ภายหลงการผาตดจะประกอบดวย (ก) อายมาก; (ข) รปรางอวน; (ค) ขนตอนและระยะเวลาของกระบวนการผาตด ; (ง) การตดเชอภายหลงการผาตด; (จ) มะเรง; และ (ฉ) โรคของหลอดเลอดด าทเปนมากอนจะไดรบการผาตด ประมาณรอยละ 90 ของกอนลมเลอดซงลอยมาตามกระแสเลอดแลวอดหลอดเลอดแดงทเขาสปอดขณะทยงมชวตอย (Pulmonary emboli) มาจากหลอดเลอดด าสวนลกทขา โดยเฉพาะลมเลอดทเกดขนใน Iliofemoral veins มกจะน าไปสการเกด Pulmonary thromboembolism ทท าใหเกดอาการรนแรงจนเสยชวตได ซงอาการและอาการแสดงของผปวยทเกดภาวะนขนอยกบขนาดของกอนลมเลอดทลอยอยในกระแสเลอด (Embolus) สขภาพของผปวย และระยะเวลาทเกดภาวะนเปนแบบเฉยบพลนหรอแบบเรอรง ภาวะล ม เลอดอดหลอดเลอดแดงท เ ขาสปอดแบบเฉยบพลน ( Acute pulmonary thromboembolism) จะกอใหเกดอาการและอาการแสดงไดหลายรปแบบดงนคอ ( I) ไมแสดงอาการ (Asymptomatic) เนองจากกอนลมเลอดขนาดเลกลอยมาตามกระแสเลอดแลวอดหลอดเลอดแดงท เขาสปอด (Small pulmonary emboli) ; ( II) หายใจล าบากชวคราว (Transient dyspnoea) และหายใจเรวกวาปกต (Tachypnoea) แตไมมอาการทางกายอยางอนรวมดวย; (III) การตายของเนอเยอปอดจากการขาดเลอดไปเลยง (Pulmonary infarction) รวมกบมอาการเจบหนาอกเวลาหายใจเขาหรอเวลาไอ (Pleuritic chest pain) ไอเปนเลอด (Haemoptysis) และมน าในชองเยอหมปอด (Pleural effusion); และ (IV) การท างานของระบบหวใจและหลอดเลอดลมเหลว (Cardiovascular collapse) และเสยชวตอยางฉบพลน (Sudden death)(21)



3. เนองอกของหลอดเลอด (Vascular tumours) 3.1. เนองอกแบบธรรมดาของหลอดเลอด (Benign vascular tumours)

3.1.1. Capillary haemangioma Capillary haemangioma เปนเนองอกแบบธรรมดาของหลอดเลอดทสามารถเกดขนทเนอเยอสวนใดกไดของรางกาย เมอ Capillary haemangioma นเกดทผวหนงจะรจกกนโดยทวไปวาเปนปานแดงแตก าเนด ซงบางครงจะเรยกรอยปานแดงบนผวหนงของเดกแรกเกดวา “ปานสตรอวเบอรร [Strawberry naevi (haemangioma)]” โดยขนาดของรอยปานแดงจะโตขนอยางรวดเรวในชวงอาย 1 เดอนแรก และสของรอยปานแดงจะเรมจางลงเมอเดกอาย 1 – 3 ป ซงรอยละ 80 ของเดกทมรอยปานแดงบนผวหนงและมอาย 5 ป รอยดงกลาวนจะยบหายไป (Regression) เนองจากรอยปานแดงบนผวหนงของเดกประกอบขนจากหลอดเลอดฝอยจ านวนมากทยงเจรญไมเตมท ( Immature capillaries) เมอเดกอายมากขนหลอดเลอดฝอยเหลานมการเจรญเตบโตอยางสมบรณแลว จงท าใหรอยปานแดงจางหายไปได เนองอกของหลอดเลอดชนดนจะไมมการรกรานเนอเยอขางเคยงและไมมการกระจายไปยงอวยวะอนในรางกายอกดวย เมอน าเนอเยอผวหนงทม Capillary haemangioma มายอมส H&E และดดวยกลองจลทรรศนจะพบวา เนองอกนประกอบดวยชองวางขนาดเลกจ านวนมากคลายหลอดเลอดฝอย โดยชองวางแตละชองนนถกบดวยเซลลผนงชนในของหลอดเลอด (Endothelial cells) และมเมดเลอดแดงบรรจอยในชองวางเหลาน อกทงบรเวณระหวางชองวางจะมเนอเยอเกยวพนจ านวนเลกนอยแทรกอย(4,5)

3.1.2. Cavernous haemangioma Cavernous haemangioma เปนเนองอกแบบธรรมดาของหลอดเลอดทสามารถเกดขนไดกบผวหนง เยอเมอก (Mucosa) มาม ตบ และตบออน ส าหรบ Cavernous haemangioma ทเกดบนผวหนงจะเรยกวา “Port wine stain” จะไมมการยบหายไปไดเอง เมอน าเนอเยอผวหนงทมเนองอกชนดนมายอมส H&E และดดวยกลองจลทรรศนจะพบวาประกอบดวยชองวางขนาดใหญจ านวนมากคลายหลอดเลอดด า โดยบรเวณระหวางชองวางขนาดใหญจะมเนอเยอเกยวพนจ านวนเลกนอยและชองวางขนาดเลกคลายหลอดเลอดฝอยแทรกอย ซงชองวางทงขนาดเลกและขนาดใหญจะถกบดวย Endothelial cells และมเมดเลอดแดงบรรจอยในชองวางเหลาน(5)

3.1.3. Glomangioma (Glomus tumour) Glomangioma (Glomus tumour) เปนเนองอกแบบธรรมดาซงก าเนดจากเนอเยอหลอดเลอดทมชอวา “Glomus bodies”(5) โดยปกตแลว Glomus bodies เปนเนอเยอทประกอบดวยกลมของหลอดเลอดแดงขนาดเลกมากตอเชอมโดยตรงกบหลอดเลอดด าขนาดเลกมาก ซงการตอเชอมนไมมการผานหลอดเลอดฝอย (Arteriovenous shunt) เนอเยอ Glomus bodies จะท าหนาทควบคมการไหลเวยนของเลอดในชนหนงแท (Dermis) ของผวหนงทหชนนอก ปลายนวมอ และเทา เพอรกษาระดบอณหภมของ



รางกายใหคงทในบรเวณดงกลาว ซงการท างานของ Glomus bodies นอยภายใตการควบคมของระบบประสาท(22) โดยทวไป Glomangioma จะมขนาดเลกกวา 1 เซนตเมตร และต าแหนงทพบการเกดเนองอกชนดนไดบอยกคอใตเลบ จงท าใหผปวยมอาการเจบปวดอยางรนแรงตรงบรเวณทเกดเนองอกนนเอง(4,5)

3.2. มะเรงหลอดเลอด (Malignant vascular tumours)(4,5)

3.2.1. Kaposi’s sarcoma Kaposi’s sarcoma เปนมะเรงของหลอดเลอดทเกดขนไดบอยในผทตดเชอ HIV แลวตอมากลายเปนโรคเอดส [Acquired immune deficiency syndrome (AIDS)] โดยเชอไวรสทเปนสาเหตของการก าเนดมะเรงชนดนคอ “Human herpes virus type 8 (HHV8) หรอ Kaposi sarcoma–associated herpes virus (KSHV)” ซงสามารถตรวจพบอนภาคของไวรส (Virus particles) ดงกลาวไดในนวเคลยส (Nucleus) ของเซลลมะเรงชนดน

3.2.2. Angiosarcoma ถงแม Angiosarcoma จะเปนมะเรงของหลอดเลอดแบบทวไป แตเปนชนดของมะเรงทพบไดยาก ซงมะเรงชนดนเกดขนไดในทกกลมอายทงเพศชายและเพศหญง โดยต าแหนงของรางกายทมกพบการเกด Angiosarcoma ไดแก ผวหนง เตานม ตบ มาม กระดก และเนอเยอออน (Soft tissues) ของขา ส าหรบมะเรงของหลอดเลอดซงเกดขนทตบ (Hepatic angiosarcoma) จะมความเกยวของกบการทรางกายไดรบสารเคมกอมะเรง (Chemical carcinogens) เปนระยะเวลานาน ซ งสารเคมท เปนสาเหตคอ สารหน (Arsenic) ในสารเคมก าจดศตรพช (Pesticides) และสารไวนลคลอไรด (Vinyl chloride) ในผลตภณฑพลาสตก (Plastics)

4. ภาวะและ/หรอความผดปกตของหลอดน าเหลอง (Lymphatic vessels)(5)

4.1. การอกเสบของหลอดน าเหลอง (Lymphangitis) การอกเสบของหลอดน าเหลอง (Lymphangitis) มสาเหตสวนใหญจากการตดเชอแบคท เ ร ย ด ง ต อ ไปน ค อ Group A (Beta-haemolytic) Streptococcus pyogenes แล ะ Staphylococcus aureus โดยจะเกดเปนรอยสแดงทผวหนงและมอาการเจบปวดตามรอยน อนงมกจะพบการอกเสบของตอมน าเหลอง (Lymphadenitis) ทอยใกลๆ ดวย(5,23)

4.2. ภาวะบวมน าเหลอง (Lymphoedema) ภาวะบวมน าเหลอง (Lymphoedema) มกเกดจากการอดตนของหลอดน าเหลอง (Lymphatic obstruction) ท าใหน าเหลอง (Lymph) ทอยในหลอดน าเหลองซงมการอดตนนนซมผานออกมาแลวไปสะสมอยในเนอเยอทอยรอบๆ หลอดน าเหลองดงกลาว โดยน าเหลองทซมออกมานอกหลอดน าเหลองนมปรมาณสารประกอบโปรตนอยเปนจ านวนมาก จงท าใหเมอกดผวหนงของเนอเยอทเกดภาวะบวมน าเหลองจะรสกถงความแนนและไมบมลงไปเชนเดยวกบกรณของการบวม



น า (Pitting oedema) นอกจากนเมอมน าเหลองสะสมอยในเนอเยอเปนเวลานาน (Chronic lymphoedema) จะกระตนใหเกดการสรางเยอพงผดขนมาในชนหนงแทและเนอเยอบรเวณนนได

สาเหตของการเกดหลอดน าเหลองอดตน ไดแก − หนอนพยาธทท าใหเกดโรคเทาชาง (Elephantiasis หรอ Lymphatic filariasis) คอ Brugia malayi

และ Wuchereria bancrofti − มะเรง − เยอพงผดทถกสรางขนภายหลงการเกดการอกเสบของเนอเยอหรอภายหลงการฉายรงส − การใชความรอนท าลายเนอเยอในกระบวนการทางศลยกรรม (Surgical ablation)

4.3. เนองอกแบบธรรมดาของหลอดน าเหลอง (Lymphangioma)

เมอเนองอกแบบธรรมดาของหลอดน าเหลอง (Lymphangioma) ประกอบดวยชองวางทคลายหลอดน าเหลองขนาดใหญจ านวนมากจะเรยกวา “Cystic lymphangioma (Cystic hygroma)” โดยเนองอกของหลอดน าเหลองชนดนมกจะเปนรอยโรคทมขนาดใหญกวา 10 เซนตเมตรตงแตแรกเกด ซงจะเกดไดบอยในบรเวณคอและรกแร ทงนยงสามารถเกดขนทประจนอกและบร เวณหลง เย อบ ชองทอง ส าหรบพยาธก า เนดของ Cystic lymphangioma (Cystic hygroma) นนอาจเกยวของกบความลมเหลวของการสรางความเชอมตอระหวางระบบหลอดน าเหลองกบระบบหลอดเลอดด า

สรป ▪ การบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดมกน าไปสการเกดพยาธสภาพของหลอดเลอดแดงและ

หลอดเลอดด า ▪ ภาวะสารไขมนสงในเลอด การสบบหร เบาหวาน และความดนโลหตสงเปนปจจยเสยงทส าคญส าหรบการ

เกดการบาดเจบของเซลลบผนงชนในของหลอดเลอดแดง จนท าใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงเนองจาก Atherosclerosis ตามมา

▪ Atherosclerosis เปนสาเหตทพบไดบอยของการเกดการโปงพองและการเซาะแยกของผนงของหลอดเลอดแดงใหญในสวนชองทอง

▪ การอกเสบของหลอดเลอดแดงมกจะเปนผลจากโรคภมตานตนเอง และท าใหเกดการขาดเลอดไปเลยงเนอเยอตางๆ ทอยปลายตอหลอดเลอดแดงนนดวย

▪ กอนลมเลอดซงลอยมาตามกระแสเลอดแลวอดหลอดเลอดแดงทเขาสปอดขณะทยงมชวตอย สวนใหญมาจากหลอดเลอดด าสวนลกทขา

▪ เนองอกของหลอดเลอดมทงแบบเนองอกธรรมดาและแบบมะเรง โดยมะเรงของหลอดเลอดนมกจะพบไดไมบอย

▪ รอยโรคของหลอดน าเหลองทเกดขนบอยมสาเหตจากการอกเสบ การตดเชอ และเนองอก



เอกสารอางอง (1). Pugsley MK, Tabrizchi R. The vascular system. An overview of structure and function. J

Pharmacol Toxicol Methods 2000 Sep-Oct;44(2):333-340. (2). Young B, O'Dowd G, Woodford P. Chapter 8: Circulatory system. Wheater’s Functional

Histology: A Text and Colour Atlas. Sixth ed. United States of America: Elsevier, Churchill Livingstone; 2014. p. 144-158.

(3). Chapter 8: Disorders of Blood Vessels. In: McConnell TH, Paulson VA, Valasek MA, editors. The Nature of Disease: Pathology for the Health Professions. Second ed. China: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2014. p. 210-236.

(4). Gallagher PJ, van der Wal AC. Diseases of the arteries and other vessels. In: Cross SS, editor. Underwood's Pathology: A Clinical Approach. Sixth ed. China: Churchill Livingstone, Elsevier; 2013. p. 248-263.

(5). Gotlieb AI, Liu A. Chapter 16: Blood Vessels. In: Strayer DS, Saffitz JE, Schiller AL, editors. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. Seventh ed. China: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 577-619.

(6). Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE,Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018 Jun;71(6):e13-e115.

(7). Brashers VL. Diseases of the arteries. In: McCance KL, Huether SE, Brashers VL, Rote NS, editors. Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children. Seventh ed. Canada: Elsevier, Mosby; 2014. p. 1132-1162.

(8). Drago J, Williams GH, Lilly LS. Chapter 13: Hypertension. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. Sixth ed. China: Wolters Kluwer; 2016. p. 310-333.

(9). Kaplan NM, Victor RG. Causes of hypertension. Kaplan’s Clinical Hypertension. Eleventh ed. China: Wolters Kluwer; 2015. p. 13-14.

(10). Shantsila A, Lip GYH. Malignant Hypertension Revisited-Does This Still Exist? Am J Hypertens 2017 Jun 1;30(6):543-549.

(11). Aziz M, Yadav KS. Pathogenesis of atherosclerosis: a review. Med Clin Rev 2016;2(3):1-6. (12). Shahawy S, Libby P. Chapter 5: Atherosclerosis. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of

Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. Sixth ed. China: Wolters Kluwer; 2016. p. 112-133.

(13). Lipinski M, Do D, Morise A, Froelicher V. What percent luminal stenosis should be used to define angiographic coronary artery disease for noninvasive test evaluation? Ann Noninvasive Electrocardiol 2002 Apr;7(2):98-105.



(14). Renati S, Creager MA. Chapter 15: Diseases of the Peripheral Vasculature. In: Lilly LS, editor. Pathophysiology of Heart Disease: A Collaborative Project of Medical Students and Faculty. Sixth ed. China: Wolters Kluwer; 2016. p. 350-372.

(15). Schwartz DA. Tertiary syphilis causes neurologic and vascular diseases. In: Strayer DS, Saffitz JE, Schiller AL, editors. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. Seventh ed. China: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 415-416.

(16). Owens CD, Gasper WJ, Johnson MD. Aortic dissection. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, editors. 2017 Current Medical Diagnosis & Treatment. Fifty-sixth ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2017. p. 484-486.

(17). Ross MH, Pawlina W. Chapter 13: Cardiovascular System. Histology: A Text and Atlas with Correlated Cell and Molecular Biology. Seventh ed. China: Wolters Kluwer Health; 2016. p. 404-441.

(18). Roberts WC, Ko JM, Vowels TJ. Natural history of syphilitic aortitis. Am J Cardiol 2009 Dec 1;104(11):1578-1587.

(19). Chapter 2: Cell Injury, Cell Death, and Adaptatiions. In: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editors. Robbins Basic Pathology. Tenth ed. Canada: Elsevier; 2018. p. 31-54.

(20). Choi SW, Lew S, Cho SD, Cha HJ, Eum EA, Jung HC, et al. Cutaneous polyarteritis nodosa presented with digital gangrene: a case report. J Korean Med Sci 2006 Apr;21(2):371-373.

(21). McManus BM, Allard MF, Yanagawa R. Chapter 7: Haemodynamic Disorders. In: Strayer DS, Saffitz JE, Schiller AL, editors. Rubin’s Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. Seventh ed. China: Wolters Kluwer Health; 2015. p. 299-326.

(22). Young B, O'Dowd G, Woodford P. Chapter 9: Skin. Wheater’s Functional Histology: A Text and Colour Atlas. Sixth ed. United States of America: Elsevier, Churchill Livingstone; 2014. p. 159-179.

(23). Owens CD, Gasper WJ, Johnson MD. Diseases of the lymphatic channels. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, editors. 2017 Current Medical Diagnosis & Treatment. Fifty-sixth ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2017. p. 491-493.

Documents

The essentials of vascular pathology · The essentials of vascular pathology Chetana Ruangpratheep Department of Pathology, Floor 6, Her Royal Highness Princess Bejaratana Building,