Clinical Chemistry Q&A

The Challenges and Concerns Companies Face Pertaining to the US Food and Drug Administration 510(k) Process for Cardiac Biomarkers

Moderators: Fred S. Apple1,2* and David Morrow3,4

Experts: Christian Zaugg,5 David Hickey,6 Michelle Zaharik,7 John J. Blackwood,8 and Kirsten Jakobsen9

Os Desafios e Preocupações que as Companhias Enfrentam com relação ao Processo 510(k) da Food and Drug Administration dos Estados Unidos para Biomarcadores

Cardíacos

Fred S. Apple, Moderator1,2,*, David Morrow, Moderator

2,3, Christian Zaugg, Expert

5, David Hickey, Expert6, Michelle Zaharik, Expert

7, John J. Blackwood, Expert8 and Kirsten

Jakobsen, Expert9

1Hennepin County Medical Center, Minneapolis, MN;

2Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, MN; 3TIMI Study Group, and 4Cardiovascular Division, Department of Medicine, Brigham & Women's Hospital, Boston, MA; 5Medical and Scientific Affairs, Roche Diagnostics, Rotkreuz, Switzerland; 6Chemistry, Immunoassay and Automation Business Unit, Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, NY; 7Product Development, Response Biomedical, Vancouver, BC, Canada; 8Product Management, Beckman Coulter, Chaska, MN; 9Radiometer Medical, Copenhagen, Denmark.

* Envie correspondência para esse autor para: Hennepin County Medical Center, Clinical Laboratories P4, 701 Park Ave., S. Minneapolis, MN 55415. Fax 612-904-4229; e-mail apple004@umn.edu.

Troponinas cardíacas I (cTnI)8 e T (cTnT) foram internacionalmente reconhecidas como os bio-marcadores padrões para a detecção da lesão miocárdica, o diagnóstico do infarto do miocár-dio (MI), e a estratificação do risco de pacientes que apresentam sintomas de síndrome coroná-ria aguda (ACS). Medicina laboratorial, cardiolo-gia e organizações de medicina de emergência endossaram o uso do valor da troponina de percentil de 99%, que é derivado de uma popu-lação de referência, como o ponto de corte da tomada de decisão médica. A partir do momen-to da primeira liberação da Food and Drug Ad-ministration (FDA) dos Estados Unidos da cTnT em 1995 até 2010, os testes da cTnT e CtnI liberados pela FDA foram baseados no ponto de corte derivado da curva ROC otimizado para sensibilidade e especificidade diagnóstica. O teste PATHFAST da cTnI introduzido pela Mit-subishi em 2001 é aparentemente o primeiro teste liberado pela FDA com base no valor de percentil de 99% que ajuda no diagnóstico do MI. Com a crescente literatura que descreve

múltiplos testes de pesquisa de alta sensibilida-de da cTnI (hs-cTnI) e um teste da hs-cTnT (co-mercializado fora dos Estados Unidos, não libe-rado pela FDA), fabricantes estão enfrentando novos desafios para trazer para o mercado es-ses novos testes que usam o percentil de 99% como o valor do ponto de corte para decisões médicas. Vários líderes na indústria do diagnós-tico in vitro foram convidados a dar seus pontos de vista sobre importantes questões que afe-tam os cientistas e clínicos laboratoriais.

Em 30 de Abril de 2010, a FDA publicou um paper chamado “Pontos para serem Conside-rados” fornecendo um panorama tanto das expectativas de desempenho analítico quanto clínico para testes que deverão ser submetidos a liberação 510(k) com base no cutoff de per-centil de 99%. Quais os principais desafios ana-líticos e clínicos apresentados por esse docu-mento?

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David Hickey: Nós na Sie-mens percebemos que a utilidade dos testes da tro-ponina tem evoluído, e nós entendemos que nossos métodos de validar o de-sempenho de novos testes da troponina também de-

vam evoluir. Alguns dos desafios analíticos e clínicos que precisariam ser abordados com ba-se nesse documento são como se segue: Pri-meiro, o documento é centrado no uso preten-dido da “ajuda no diagnóstico do infarto do mi-ocárdio (MI)”. Existem usos clínicos adicionais reconhecidos para os testes da troponina, tais como estratificação do risco e lesão cardíaca induzida pelo procedimento, que não são abor-dados por esse paper; o uso do cutoff de per-centil de 99% pode ser inapropriado para esses usos clínicos adicionais. Segundo, quando vali-damos o desempenho do teste para uma rei-vindicação de “ajuda no diagnóstico do MI”, nós na Siemens concordamos totalmente que os estudos sendo feitos no departamento de emergência devem incluir uma população de “todos que se apresentarem“. Entretanto, exis-tem outros meios de validar o desempenho do teste que podem não precisar iniciar um novo estudo prospectivo. Terceiro, como destacado no paper, clínicos e cientistas laboratoriais ago-ra reconhecem que aumentos na troponina in-dicam lesão no miocárdio que pode ou não ser devido ao MI. Incluir todas as outras condições potenciais não MI nos estudos clínicos com nú-meros suficientes para tornar os resultados vá-lidos seria difícil e possivelmente trabalhoso e de custo proibitivo. Quarto, o principal desafio analítico para validar o uso pretendido do “di-agnóstico de MI” é a questão em que o diag-nóstico de MI será baseado durante o estudo clínico. Clinicamente, o diagnóstico de MI está grandemente baseado no aumento e queda dos valores da troponina, com pelo menos 1 valor excedendo o ponto de corte do percentil de 99%. Com a elevada sensibilidade analítica dos novos testes da troponina, é possível que o tes-te “experimental” resulte em valores que exce-dam o percentil de 99% e demonstre o aumen-

to e queda das concentrações de troponina ao passo que o “teste de rotina” não. Adicional-mente, o aumento na concentração pode ocor-rer mais rapidamente por causa da alta sensibi-lidade do teste. Se o diagnóstico de MI deve ser baseado na atual geração de testes da troponi-na, isso apresentará um dilema. Finalmente, os testes clínicos sugeridos no documento da FDA possuem um nível mais alto de complexidade e requerem mais recursos do que os testes feitos para estabelecer equivalência substancial para um dispositivo predicado que é alcançado atra-vés de comparações de métodos.

John Blackwood: O desafio é demonstrar um nível ade-quado de especificidade diagnóstica no limite supe-rior de referência do per-centil de 99%. Nesse baixo ponto de corte, a especifici-dade diagnóstica será dra-

maticamente mais baixa do que os cientistas laboratoriais esperam. Isso criará um desafio educacional para os fabricantes.

Kirsten Jakobsen: O primei-ro principal desafio analítico no desenvolvimento do tes-te é a falta de padroniza-ção/harmonização dos tes-tes da troponina I. Adicio-nalmente, visto que as dire-trizes estão pressionando

para que os testes de alta sensibilidade sejam capazes de detectar a troponina na maioria dos indivíduos normais, o segundo desafio analítico é fornecer um teste com uma aceitável impreci-são final baixa. De um ponto de vista clínico, o desafio é que estes testes de alta sensibilidade estejam detectando um número crescente de pacientes com aumentos de troponina não ACS. Embora esses aumentos sejam significativos prognosticamente, clínicos frequentemente lutam com o diagnóstico e o tratamento desses pacientes. Nós podemos fazer testes de analitos específicos, mas não testes definitivos de diag-nósticos específicos.

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Finalmente, esse documento requer o uso de um painel central e independente de adjudica-ção para determinar a verdade clínica, em vez de uma comparação analítica com um dispositi-vo predicado ou concordância com o diagnósti-co hospitalar. É um desafio logístico implemen-tar tal processo.

Michelle Zaharik: Os maio-res desafios clínicos apre-sentados pelo documento estão relacionados com o elevado tamanho e âmbito dos estudos clínicos, mu-danças nas exigências para o teste predicado, e a nova

exigência para o uso de um painel de adjudica-ção. O documento apropriadamente identifica que o tamanho de um estudo clínico deve ser baseado em cálculos de potência que usem uma prevalência de MI de 10%–20%; entretan-to, o exemplo fornecido usa uma prevalência de 20%–25%, que não é provável de ser encontra-da em uma população do departamento de emergência de “todos que se apresentarem” (prevalência, aproximadamente 10%–15%), portanto subestimando o tamanho do estudo clínico necessário. Se as outras novas exigências forem acrescentadas (teste em série, uso de um painel de adjudicação de 5 membros), o verda-deiro âmbito e custo do estudo clínico desejado seria pesado e de custo proibitivo.

A FDA também mudou sua abordagem para o uso de dispositivos predicados e portanto a equivalência substancial, de modo que submis-sões da cTnI 510(k) agora estão sendo tratadas mais como submissões de Aprovação Pré-mercado. O documento declara que nem uma comparação do método com um dispositivo predicado nem o teste de amostras de estudos clínicos em um dispositivo predicado é necessá-ria, e que o único uso de um predicado é para comparação do novo dispositivo com o desem-penho clínico liberado do predicado. Questões ainda mais complicadas é que nenhum teste da cTnI, com a recente exceção do teste Mitsubishi PATHFAST da cTnI, foi liberado com a sensibili-dade e especificidade diagnóstica baseadas no

uso do valor de percentil de 99% como o ponto de decisão médica.

Também digno de nota é o fato de que a elimi-nação da comparação do método com um dis-positivo predicado torna a questão da harmoni-zação do teste da troponina até mesmo mais obscura, já que a rotulagem liberada é frequen-temente o único lugar onde uma comparação de inclinação entre testes pode ser encontrada. Não mais necessitando dessa informação como parte de um novo dispositivo de rotulagem, es-sa falta de exigência do teste predicado servirá apenas para obscurecer ainda mais as diferen-ças entre os testes da cTnI até que os fabrican-tes façam um esforço combinado para publicar dados de comparação de métodos em revistas científicas aceitas. A importância dos estudos de correlação para os testes da cTnI pode ser subestimada em termos de educar os usuários finais sobre as diferenças entre os testes da cTnI não harmonizados que podem impactar a segu-rança e eficácia do teste, se incorretos interva-los de referência/valores de ponto de corte forem usados.

Finalmente, a exigência para o uso de um painel de adjudicação de 5 membros é pesada e one-rosa, e para nosso conhecimento na Response Biomedical, o benefício em termos de elevada segurança e eficácia contra comparação com o desempenho clínico de um dispositivo predica-do ainda não foi claramente demonstrado.

Christian Zaugg: Em geral, o documento da FDA for-nece muitos aspectos úteis, mas termina onde o consenso científico termi-na e onde o debate sobre testes de alta sensibilidade da troponina começa. Co-

mo consequência, fabricantes de testes de alta sensibilidade da troponina enfrentam grandes incertezas e risco de desenvolvimento quando abordam desafios analíticos e clínicos. Para a indústria de diagnóstico, entretanto, o maior desafio não surge dos específicos desafios analí-ticos e clínicos, mas predominantemente da

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falta de consenso hábil e, consequentemente, da falta de orientação da FDA sobre alguns pon-tos chave controversos. Como consequência, fabricantes têm que tomar decisões (potenci-almente prematuras) sobre a seleção de assun-tos e design de estudo para estudos de valores de referência assim como para onerosos estu-dos de acurácia e validação no diagnóstico do MI agudo. Além disso, a falta de orientação pa-ra os testes da troponina em termos tanto de estratificação do risco quanto da orientação da terapia em pacientes com ACS pode colocar esses importantes usos pretendidos fora do al-cance dos testes de alta sensibilidade da tropo-nina nos Estados Unidos por algum tempo. Isso colocará esses testes em substancial desvanta-gem com os testes menos sensíveis, contudo previamente liberados. Desse modo, a falta de consenso hábil e consequente orientação da FDA podem atrasar tanto a aprovação quanto o acesso aos testes de alta sensibilidade da tro-ponina.

Como você vê a orientação com relação à ins-crição de indivíduos para determinação do va-lor de referência normal do percentil de 99%?

David Hickey: Nosso entendimento na Siemens é de que o documento é para ser usado pelos fabricantes na preparação das discussões da pré-Investigação da Isenção dos Dispositivos com a FDA. Embora existam várias sugestões no documento que sejam apropriadas, o acordo final sobre os planos dos testes clínicos para cada novo ou revisado teste da troponina virá das discussões da pré-Investigação da Isenção dos Dispositivos com a FDA. A indústria, os clíni-cos, e a FDA devem fornecer dados quanto aos indivíduos inclusos na determinação do ponto de corte do percentil de 99%.

John Blackwood: Visto que existem atualmente escolas de pensamento concorrentes sobre o tópico, seria útil esclarecer exatamente como definir um cardíaco “normal.” Diretrizes especí-ficas sobre critérios de inclusão e exclusão de indivíduos a serem incluídos nas determinações do ponto de corte do percentil de 99% são ne-cessárias.

Kirsten Jakobsen: A orientação estipula que o método para pré-qualificar indivíduos normais seja descrito, mas não fornece orientação sobre como fazê-lo. Sem tal orientação, os fabricantes provavelmente não definirão o mesmo método (por exemplo, inclusão de imagem e testes de peptídeos natriuréticos além de um questioná-rio e um exame físico), o que pode levar a valo-res do percentil de 99% que não sejam compa-ráveis e que sejam confusos para os usuários finais.

Michelle Zaharik: A escolha da população de referência “normal” está se tornando mais cru-cial à luz do movimento em direção aos testes da hs-cTnI, e a falta de clareza fornecida nesse documento é preocupante. Não há orientação firme sobre um número mínimo de indivíduos de estudo “normais”, e o fabricante meramente precisa especificar como eles definiram “apa-rentemente saudáveis.” A complexidade da harmonização do teste da cTnI será agora agra-vada pela confusão sobre o que os diferentes fabricantes considerem ser “normal.” Para con-sistência, uma clara definição é necessária para a população usada num estudo “normal”, com identificação dos critérios obrigatórios de exclu-são, co variáveis necessárias, e o número de indivíduos necessários em cada população de co variáveis.

Christian Zaugg: A recomendação da FDA for-neceu aspectos úteis sobre a determinação do valor de referência normal do ponto de corte do percentil de 99%. Esses aspectos incluem conceitos básicos sobre intervalos de referência e, até certo ponto, tamanho da amostra. Além disso, especificações sobre o sexo e idade da população de referência são solicitadas, visto que esses fatores potencialmente influenciam o valor do percentil de 99%. Ainda não está claro como considerar e equilibrar esses fatores que influenciam entre os indivíduos inscritos para os estudos de referência. Adicionalmente, não está claro quais esforços são necessários para verifi-car a saúde dos indivíduos inscritos e particu-larmente a ausência de doença cardíaca estru-tural identificável. A falta de consenso hábil e consequente orientação da FDA sobre esses

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pontos se traduz em um substancial e caro risco de desenvolvimento por parte dos fabricantes de testes de troponina, porque para qualquer estudo de referência, o percentil de 99% resul-tante e os subsequentes estudos de validação e da acurácia diagnóstica central podem ser ques-tionados. Como uma segunda consequência, diferenças nos estudos de referência e nas defi-nições variantes de “testes de alta sensibilidade da troponina” produzirão comparabilidade através desses testes até mesmo mais difíceis do que já tem sido para os testes convencionais da troponina (predominantemente devido à falta de padronização). Um consenso hábil so-bre o termo “teste de alta sensibilidade da tro-ponina” e caracterização da população de refe-rência é grandemente necessário como base para recomendações adicionais da FDA e de-senvolvimento clínico de sucesso.

Como você vê a orientação com relação à ins-crição dos indivíduos para estudos de acurácia diagnóstica e estudos de validação das reivin-dicações de sensibilidade e especificidade diagnóstica?

David Hickey: Para o uso pretendido da “ajuda no diagnóstico do MI”, os indivíduos inclusos no estudo devem ser os indivíduos dos intervalos de referência e todos os que se apresentarem com dor no peito na população do departamen-to de emergência.

John Blackwood: Os indivíduos apropriados para serem inscritos num teste clínico da tropo-nina são todos os pacientes que teriam uma medição da troponina pedida para ajudar a in-cluir ou excluir MI agudo sob o atual padrão de tratamento. A exigência de amostras sanguí-neas em série limita a capacidade dos investi-gadores de abordar toda essa população, já que um grande número de pacientes que apresen-tam dor no peito são atualmente descartados depois de uma única retirada de sangue, con-tanto que o MI agudo tenha sido eliminado.

Essa exigência resulta em uma alta proporção dos pacientes com dor no peito, que são de fato tratados com troponina, sendo excluídos do estudo. Consequentemente existe potencial-

mente uma sub-estimativa da verdadeira espe-cificidade clínica da troponina.

Kirsten Jakobsen: A orientação define a popula-ção de pacientes como todos os que se apre-sentarem à sala de emergência. A recomenda-ção para usar instalações de primeiros cuidados e para incluir 3 ou mais lugares para garantir que a população total sendo testada reflita as diferenças demográficas e geográficas permite a oportunidade de alcançar especificações de desempenho significativas para o usuário final. Nós na Radiometer achamos que os valores preditivos positivos e negativos devem ser rela-tados além da sensibilidade e especificidade diagnóstica. O desafio aqui é que comparado com gerações mais velhas de testes, os testes de alta sensibilidade detectarão mais aumentos da troponina cardíaca não ACS, levando a um reduzido valor preditivo positivo para MI. Isso resultará num desafio para educar os clínicos quanto ao motivo pelo qual os testes de alta sensibilidade da troponina cardíaca, com suas características analíticas melhoradas, não me-lhoram o valor preditivo positivo para MI.

Michelle Zaharik: O documento requer um es-tudo prospectivo “de todos que se apresenta-rem” e lista certas co-variáveis e co-morbidades que devem ser avaliadas. Infelizmente, não há orientação dada quanto ao que seria considera-do um número mínimo de indivíduos de estudo para serem avaliados em cada categoria (por exemplo, sexo, idade, fumante, uso de drogas cardiotóxicas, insuficiência renal, etc.) para ge-rar suficiente significância estatística, ou se a associação com as co-variáveis e co-morbididades destina-se a ser apenas de obser-vação.

Christian Zaugg: Semelhantemente aos estudos dos valores de referência, a FDA tem fornecido recomendações úteis sobre os indivíduos que se inscrevem para estudos de validação e acurácia diagnóstica. De acordo com a população de uso pretendido, esses indivíduos devem ser todos os que se apresentarem à sala de emergência e que tenham suspeita de apresentar isquemia miocárdica, isto é, os pacientes para os quais o

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teste da troponina é de fato pedido. Permanece obscuro, entretanto, se pacientes com eleva-ções de ST devem ser incluídos no estudo e na análise estatística da sensibilidade e especifici-dade diagnóstica. A maioria, mas nem todos, os pacientes que apresentam elevações de ST se-rão imediatamente separados para terapia de reperfusão. Pacientes com MI com elevação precisa de ST não fornecerão uma segunda amostra sanguínea e consequentemente não aparecerão na análise. Contudo, pacientes com elevações obscuras de ST que não levem à ime-diata terapia de reperfusão podem ser incluídos no estudo e na análise estatística. A decisão quanto a se incluímos ou não esses pacientes afetará a sensibilidade e especificidade diagnós-tica do teste da troponina. Semelhantemente à população de referência acima, orientação so-bre inclusão e análise dos pacientes com ACS com elevações obscuras de ST seria muito útil.

Como você vê a orientação quanto às reco-mendações sobre como a análise dos resulta-dos da estratificação dos riscos deve ser abor-dada tanto para os efeitos adversos de curto prazo quanto para os de longo prazo?

David Hickey: O documento se concentra no diagnóstico de MI; ele não cobre a estratifica-ção dos riscos.

John Blackwood: As diretrizes não abordam especificamente a estratificação dos riscos da ACS com a troponina. Parece que a FDA pre-tende publicar diretrizes adicionais com relação às suas expectativas para os estudos da estrati-ficação dos riscos. Um problema que complica os estudos da estratificação dos riscos é que as incidências de 30 dias e 1 ano dos eventos car-díacos adversos são tão baixas em pacientes com ACS que o número de pacientes necessá-rios para produzir resultados estatisticamente significativos provavelmente precisaria ser mui-to grande. Se testes da ACS se tornarem difíceis demais para gerir, muitas, se não todas, as rei-vindicações da estratificação dos riscos podem desaparecer.

Kirsten Jakobsen: Há uma falta de orientação sobre essa questão que está impedindo que os

fabricantes forneçam a informação da estratifi-cação dos riscos para os clínicos. Embora pare-ça ser um acordo geral na literatura que acom-panhamento de curto prazo seja de 30 dias, orientação sobre a definição e prevalência dos eventos adversos durante o acompanhamento (portanto o tamanho da amostra) é necessário.

Michelle Zaharik: Não houve orientação forne-cida nesse documento sobre exigências especí-ficas para os estudos da estratificação dos ris-cos.

Christian Zaugg: Até agora, as recomendações da FDA têm sido limitadas ao uso pretendido, “ajuda no diagnóstico do MI.” Consequente-mente, a FDA não forneceu qualquer recomen-dação sobre o uso dos testes da troponina para a estratificação dos riscos. Na prática clínica, entretanto, valores de admissão da troponina contribuem para a avaliação integrada dos ris-cos dos pacientes com ACS com elevação não ST, particularmente para avaliação preliminar dos riscos que se traduz em orientação para terapia. Especificamente, pacientes com ACS com elevação não ST com elevados valores da troponina têm demonstrado se beneficiar da estratégia do tratamento invasivo precoce e dos inibidores de glicoproteínas plaquetárias IIb/IIIa. Por causa da falta de orientação, testes de alta sensibilidade da troponina provavel-mente não serão liberados para estratificação dos riscos nos Estados Unidos por algum tempo. Consequentemente, a declaração do uso pre-tendido do teste PATHFAST da cTnI-II recente-mente liberado pela FDA explicitamente exclui a estratificação dos riscos. Essa exclusão minará a utilidade clínica de qualquer teste de alta sen-sibilidade da troponina liberado por causa da situação estranha que um teste de alta sensibi-lidade da troponina pode ser usado apenas para ajudar no diagnóstico do MI. Entretanto, um segundo, convencional, e menos sensível teste da troponina (previamente liberado para estra-tificação dos riscos) terá que ser usado em para-lelo para avaliar o risco e guiar a terapia. Essa situação pode minar o verdadeiro valor médico dos testes de alta sensibilidade da troponina e o tratamento clínico dos pacientes. Isso é porque

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o benefício dos testes de alta sensibilidade da troponina no rápido diagnóstico do MI agudo pode ser parcialmente compensado aplicando-se testes menos sensíveis da troponina para estratificação dos riscos. Ao mesmo tempo, as-pectos de segurança dos testes de alta sensibi-lidade da troponina com relação aos pacientes que se submetem às estratégias de tratamento invasivas (injustificadas) devem ser considera-dos e pesados contra os potenciais benefícios clínicos do teste. Portanto, orientação e dados sobre como estabelecer ponto de cortes para testes de alta sensibilidade da troponina para guiar a terapia em pacientes com ACS com ele-vação não ST são urgentemente necessários para destravar o valor médico total desse tes-tes. Nesse ínterim, esses pontos de corte po-dem ser derivados de bancos de dados de amostras tiradas dos estudos de intervenção dos pacientes com ACS.

Como você vê a orientação com relação à dife-rença nos tipos de estudos que precisam ser realizados para submissão para a liberação de um teste no local de tratamento (POC), com-parado com um teste no laboratório central?

David Hickey: Todos os testes quantitativos da troponina devem ser desenvolvidos, verificados, e validados tão robustamente quanto possível. A FDA geralmente requer que testes destinados ao uso no POC sejam testados naquele cenário. Pode ser um substancial desafio achar cenários para o POC nos quais os estudos contemplados por esse documento possam ser realizados.

Kirsten Jakobsen: Não existem recomendações específicas do POC com relação ao desempenho além do consenso geral de que esses dispositi-vos devem lutar para ter um desempenho analí-tico e clínico tão próximo quanto possível dos instrumentos do laboratório central. A grande diferença entre os estudos dos instrumentos do POC e do laboratório central é que no primeiro o teste deve ser realizado pelos usuários finais alvo, incluindo os enfermeiros das salas de emergência.

Michelle Zaharik: Historicamente, as únicas exi-gências específicas para uma submissão para o POC foram incluir os locais do POC no teste clí-nico para validar o ambiente do uso e os dife-rentes usuários finais, e realizar estudos de im-precisão tanto com o sangue total quanto com uma matriz relevante de controles/padrões. Entretanto, a FDA não abordou os desafios de uma submissão para testes de sangue total do POC e especificamente aqueles com nenhuma reivindicação aprovada da matriz da amostra alternativa. Isso se tornou relevante durante as discussões com a FDA sobre a exigência de se ter que fazer um estudo clínico preliminar para determinar um valor do percentil de 99% do teste do POC do sangue total, em vez de testar amostras caracterizadas congeladas e armaze-nadas, como pode ser feito com outras plata-formas que usam soro ou plasma como seu tipo primário de amostra.

De relevância adicional para os fabricantes do POC, embora não formalmente documentado, é o fato de que tem sido uma realidade aceita de que os testes do POC podem não ter o mesmo desempenho em termos de sensibilidade e es-pecificidade analítica e diagnóstica como os tes-tes do laboratório central. Com base nas comu-nicações coma FDA e a falta de discussão das exigências do POC nesse documento, está im-plícito que o POC e os analisadores do laborató-rio central devem agora demonstrar o mesmo nível de desempenho. Embora isso seja um ob-jetivo desejável, ele pode não ser imediatamen-te alcançável, especialmente com a transição em direção aos testes da hs-cTnI e à evolução associada das expectativas do desempenho. Se a intenção da FDA é melhorar a qualidade dos testes liberados do POC para melhorar a segu-rança e eficácia, a orientação fornecida, em seu documento gerou substanciais desafios que podem parar ou inibir as submissões para que testes melhorados do POC venham para o mer-cado. No fim, isso significa que os atuais testes do POC permanecerão no mercado, fazendo com que não haja o favorecimento de uma ino-vação e nem a melhora da segurança e eficácia dos testes do POC.

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Christian Zaugg: Nenhuma recomendação es-pecífica da FDA foi fornecida para testes da tro-ponina do POC. Os critérios da troponina da Definição Universal do MI são independentes dos testes e das plataformas, e não há razão óbvia do porquê testes quantitativos da tropo-nina do POC devam ter diferentes exigências de desempenho daquelas dos testes do laboratório central .

Com o desenvolvimento contínuo dos testes de alta sensibilidade da troponina, que novos desafios analíticos surgem da implementação desses testes em seus atuais instrumen-tos/plataformas?

David Hickey: Nós na Siemens não antecipamos quaisquer desafios incomuns no desenvolvi-mento da próxima geração dos testes da tropo-nina.

John Blackwood: Um teste que exibe um inter-valo dinâmico que abrange muitas ordens de magnitude e que mantem a imprecisão e acurá-cia em baixas concentrações é um desafio analí-tico. À medida que novas informações com re-lação às isoformas e complexos de troponina surjam, baixas concentrações de troponina po-dem ser difíceis de medir precisamente.

Kirsten Jakobsen: É sempre um desafio melho-rar a imprecisão e desse modo reduzir o limite de quantificação para um teste.

Michelle Zaharik: A capacidade de confiavel-mente detectar cTnI em baixas concentrações de nanograma por litro em uma população “normal” com ≤10% CV no percentil de 99% é um substancial desafio, não apenas para a atual plataforma de fluxo lateral da Response Biome-dical RAMP mas para todos os prospectivos fabricantes de um tipo de fluxo lateral do teste da cTnI. Desse modo, nós na Response Biome-dical acreditamos que o sucesso dos testes de fluxo lateral da cTnI no departamento de emer-gência poderiam ser seriamente comprometi-dos.

Christian Zaugg: Em contraste com muitos ou-tros biomarcadores, o intervalo de decisão clíni-ca para as troponinas está próximo dos limites

analíticos mais baixos dos testes. Além do coefi-ciente sinal-ruído e das potenciais interferên-cias, um grande desafio tem sido, portanto al-cançar uma alta sensibilidade e uma baixa im-precisão no intervalo mais baixo da concentra-ção através de todas as versões e plataformas dos testes. Desse modo, fabricantes de testes precisam fornecer valores consistentes do per-centil de 99% e imprecisão através das versões e plataformas dos testes. Além disso, os testes precisam fornecer uma baixa imprecisão no in-tervalo mais baixo da concentração, isto é, abaixo do ponto de corte do percentil de 99% até o limite de detecção (<10% CV no percentil de 99% como requerido e um CV clinicamente aceitável de <20% no limite de detecção). De acordo com a Definição Universal do MI, o in-tervalo da concentração abaixo do percentil de 99% é relevante para o diagnóstico do MI agu-do, também. Especificamente, um valor acima do percentil de 99% é necessário, juntamente com um aumento e/ou queda da troponina. Como uma consequência lógica, um dos 2 valo-res em série da troponina pode estar abaixo do percentil de 99%. Contudo, o valor abaixo dos ponto de cortes fornece informação útil com relação ao importante critério de aumento e/ou queda e portanto precisa ser tão preciso quanto possível. Valores mínimos de mudança para o critério de aumento e/ou queda da troponina ainda são uma questão de debate. Qualquer critério como esse dependerá criticamente da imprecisão do teste ao redor do valor do ponto de corte e portanto será dependente do teste. Algoritmos validados específicos dos testes, portanto serão provavelmente uma necessida-de para ajudar os clínicos no uso rotineiro dos testes de alta sensibilidade da troponina.

Qual você considera a maior barreira poten-cial que os fabricantes de diagnósticos enfren-tam quando visam introduzir novos testes da troponina?

David Hickey: Para a bem-sucedida introdução e adoção de novos testes da troponina ou tes-tes para outros marcadores cardíacos com mai-or sensibilidade, é da mais alta importância que a comunidade global do tratamento da saúde

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(médicos e cientistas laboratoriais) sejam bem educados sobre a melhor maneira de usar, in-terpretar, e agir usando a informação que os testes fornecem. Sem esse nível de rigor, a utili-zação apropriada do teste não será realizada.

John Blackwood: A próxima geração dos testes da troponina necessitará de um nível melhora-do de reprodutibilidade e sensibilidade na ex-tremidade final do intervalo analítico de medi-ção. Recente orientação requer testes analíticos e clínicos mais rigorosos e complexos para apoiar as submissões dos testes da troponina.

Kirsten Jakobsen: A maior barreira é que os líderes de opinião estão pressionando pelos testes de alta sensibilidade mas a maioria dos clínicos têm dificuldades em lidar com os resul-tados fornecidos por esses novos métodos. Ha-verá uma necessidade de valores úteis δ oti-mamente capazes de diferenciar entre “ne-nhuma elevação,” “elevação aguda,” e “eleva-ção aguda devido ao MI.” Isso necessitará de mais dados sobre a variação biológica, tanto nos indivíduos saudáveis quanto nos pacientes que apresentam dor no peito.

Michelle Zaharik: O custo necessário para estu-dos clínicos maiores com testes em série e as exigências de revisão do painel de adjudicação é uma importante barreira, especialmente para companhias menores que não possuem os bol-sos fundos dos líderes da indústria. Adicione a isso as incertezas que permanecem ao definir várias exigências do estudo, e isso resulta na submissão de um 510(k) que se torna uma situ-ação de alto risco, resultando em um sentimen-to de grande inquietação que pode impactar o número de fabricantes dispostos ou capazes de perseguir uma nova submissão da troponina.

Christian Zaugg: As 3 principais barreiras para introduzir novos testes da troponina estão rela-cionadas em grande parte com as novas expec-tativas reguladoras e uma falta de orientação. A primeira barreira potencial consiste de crono-gramas, custos e riscos de desenvolvimento acentuadamente crescentes. Essa barreira é predominantemente devido às novas expectati-vas reguladoras (declaradas no documento da

FDA acima mencionado), assim como uma falta de consenso hábil e orientação da FDA sobre os aspectos críticos, que foram discutidos anteri-ormente. Custos e riscos crescentes, assim co-mo pressão contínua para reduzir os preços dos testes diagnósticos, eventualmente minarão os retornos no investimento e farão com que os fabricantes repensem o desenvolvimento de novos testes da troponina.

Uma segunda barreira potencial para os novos testes da troponina é a posição da FDA de limi-tar as exibições dos testes ao intervalo de con-centração acima do percentil de 99% quando o teste for usado para ajudar no diagnóstico (e não para a estratificação dos riscos). Essa posi-ção enfraquece as propriedades de alta sensibi-lidade dos testes de alta sensibilidade da tropo-nina. Além disso, ela pode minar a capacidade desses testes serem usados de acordo com a Definição Universal do MI que permite 1 de 2 valores abaixo do percentil de 99% (veja aci-ma).

Uma terceira barreira é a falta de orientação sobre o uso pretendido da troponina para estra-tificação dos riscos e orientação da terapia em pacientes com ACS. Isso presumivelmente cau-sará grandes atrasos ou até mesmo impedirá a liberação de testes de alta sensibilidade da tro-ponina para esses importantes usos pretendi-dos. Isso é exemplificado pelo recentemente liberado teste PATHFAST da Mitsubishi, que não deve ser usado para estratificação dos riscos. Consequentemente, até mesmo quando libera-do para ajudar no diagnóstico do MI agudo nos Estados Unidos, esses testes estarão em subs-tancial desvantagem comercial com os testes menos sensíveis que foram anteriormente libe-rados para estratificação dos riscos. Isso pode minar as decisões dos fabricantes de desenvol-ver testes de alta sensibilidade da troponina nos Estados Unidos.

Qual é a principal questão que você ouve os seus clientes levantando com relação aos atu-ais testes comerciais para troponina?

David Hickey: Os clientes estão felizes com o desempenho dos testes comerciais da Siemens.

Clinical Chemistry Q&A

As primeiras questões que os clientes levantam giram em torno da sensibilidade diagnóstica desses testes e da interpretação apropriada dos resultados. Se os clientes não estiverem cientes de que eles podem observar elevados resulta-dos da troponina em ACS não MI, eles podem incorretamente perceber alguns elevados resul-tados da troponina como “falso-positivos.” A maioria dessas preocupações é resolvida com educação e consulta adicional.

John Blackwood: Resultados falso-positivos de testes comerciais atualmente disponíveis são a maior questão. Além disso, existe considerável frustração no mercado de que um padrão in-ternacional satisfatório para troponina não exis-ta, que pode fazer com que os testes comerciais não sejam todos alinhados analiticamente.

Kirsten Jakobsen: Como mencionado anterior-mente, a principal queixa é o crescente número dos aumentos da troponina devido à causas não ACS. A segunda é a incapacidade de eliminar o MI em <2 hs.

Michelle Zaharik: A maioria das preocupações dos clientes da Response Biomedical se relacio-na com a falta de harmonização do teste, onde eles são incapazes de usar os mesmos pontos de corte e intervalos de referência para múlti-plas plataformas. Essa questão se torna crítica quando um local decidiu que a adição de um método do POC é necessária para satisfazer o tempo de execução recomendado pelos atuais Colégio Americano de Cardiologia/diretrizes da Associação Cardíaca Americana para MI agudo.

Christian Zaugg: Os clientes não têm relatado grandes preocupações relacionadas com o teste contemporâneo (de quarta geração) da cTnT. O teste da hs-cTnT (de quinta geração) foi desen-volvido para satisfazer as exigências da Defini-ção Universal do MI. Como resultado da melho-rada sensibilidade analítica, a especificidade diagnóstica clínica de todos os testes de alta sensibilidade da troponina é reduzida. Por con-sequência, reduzida especificidade diagnóstica e elevados números de resultados de testes positivos da troponina têm sido a principal pre-ocupação com os clientes, particularmente na

fase logo após a conversão do teste convencio-nal para o teste da hs-cTnT. Entretanto, essa preocupação pode ser adequadamente aborda-da pela preparação e educação dos clínicos e dos médicos laboratoriais sobre as etiologias não ACS dos aumentos da troponina, a impor-tância de um aumento e/ou queda nos valores em série da troponina, e de que o teste da tro-ponina (como outros biomarcadores) não de-vem ser usados sem o contexto clínico.

O que você vê como o futuro do desenvolvi-mento adicional para a troponina ou outros biomarcadores?

David Hickey: À medida que a sensibilidade analítica dos testes da troponina continue a me-lhorar, o potencial para expandir a utilidade clínica dos testes da troponina existe. Está den-tro do reino da possibilidade que a utilidade da troponina possa se expandir de tal modo que o teste não mais seja usado primeiramente no cenário to tratamento agudo para pacientes com suspeita de MI. O futuro dos novos bio-marcadores cardíacos ainda está se materiali-zando. Com o fardo da doença cardiovascular se expandindo à medida que a população global continua a envelhecer, pesquisadores e fabri-cantes precisarão se concentrar em identificar novos marcadores — e novos usos para os bio-marcadores existentes — o que permitirá que os clínicos façam mudanças distintas na prática clínica, desse modo melhorando os resultados e reduzindo o custo do tratamento para os paci-entes que eles tratam.

John Blackwood: Laboratórios estão sempre sendo pressionados a obter seus resultados da troponina mais rapidamente. Novas tecnologias podem permitir tempos mais rápidos de testes combinados à melhorada sensibilidade analítica final baixa. Eu vejo a necessidade de que o cien-tista laboratorial e o médico recebam educação e orientação dos fabricantes de diagnósticos in vitro sobre como usar da melhor maneira os testes da troponina. Adicionalmente, novos marcadores podem preencher ainda mais lacu-nas ao longo da evolução da doença cardiovas-cular.

Clinical Chemistry Q&A

Kirsten Jakobsen: Nós na Radiometer certa-mente precisamos ver os esforços do Grupo de Trabalho da IFCC para que a padroniza-ção/harmonização da cTnI tenha sucesso. Com as discrepâncias observadas entre os testes de quarta e quinta geração da troponina T, pode-mos considerar também trabalho semelhante sobre cTnT. Em ambos os casos, uma padroni-zação “clínica” também pode provar ser útil.

Michelle Zaharik: O futuro próximo parece in-certo para o desenvolvimento e liberação de novos testes da troponina até que várias ques-tões discutidas nesse artigo sejam abordadas, ou pela FDA através de divulgação pública ou de documentos de acompanhamento da orienta-ção, ou através de evidência indireta adquirida a partir dos subsequentes testes liberados da troponina. Fabricantes podem escolher inter-romper a submissão de novos documentos da cTnI 510(k) para a FDA e em vez disso focar os mercados fora dos Estados Unidos que aceitam mais facilmente as inovações e o avanço. Espe-ra-se que isso ocorra apenas no curto prazo e que as discussões entre a FDA e os fabricantes logo resultem em clareza e consenso.

Christian Zaugg: Uma futura ferramenta útil na rotina clínica diária provavelmente serão os al-goritmos para desempenho diagnóstico dife-rencial rápido e otimizado para incluir ou excluir o MI agudo em pacientes com dor no peito no departamento de emergência. Esses algoritmos podem considerar vários ponto de cortes, crité-rios de aumento/queda, e o contexto clínico para fornecer rápida inclusão/exclusão e me-lhorar a especificidade diagnóstica. Tais algo-ritmos provavelmente serão específicos do tes-te e cada um deve ser apoiado por sólida evi-dência clínica. Um algoritmo para rápida inclu-são/exclusão do MI agudo dentro de 1–2 hs após admissão ao departamento de emergência foi mostrado para o teste da hs-cTnT. Além dis-so, a introdução dos testes de alta sensibilidade da troponina deixou espaço muito limitado para outros biomarcadores no diagnóstico do MI agudo ou no infarto recorrente. Existe clara-mente mais espaço para biomarcadores prog-nósticos adicionais, já que eles fornecem infor-

mação incremental que é útil para guiar a tera-pia em pacientes com ACS de elevação não ST de médio e alto risco.

Notas de Rodapé

8Abreviações não padronizadas:

cTnI, troponina cardíaca I; cTnT, troponina car-díaca T; MI, infarto do miocárdio; ACS, síndro-me coronária aguda; FDA, Administração de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos; hs-cTnI, cTnI de alta sensibilidade; POC, local de tratamento.

Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que eles contribuíram para o con-teúdo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições signifi-cantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para conte-údo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.

Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, to-dos os autores completarm o formulário de Re-velações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais conflitos de interesse:

Emprego ou Liderança: C. Zaugg, Roche Diag-nostics; D. Hickey, Siemens Healthcare Diagnos-tics; M. Zaharik, Response Biomedical Corpora-tion; J.J. Blackwood, Beckman Coulter; F.S. Ap-ple, Clinical Chemistry, AACC; D.A. Morrow, Cli-nical Chemistry, AACC.

Consultor ou Papel Consultivo: F.S. Apple, In-strumentation Laboratories, Abbott Diagnostics, and Ortho Clinical Diagnostics; D. Morrow, Beckman Coulter, Roche, Siemens, Instrumenta-tion Laboratories, and Ortho Clinical Diagnos-tics.

Posse dos Valores: Nada a declarar.

Honorários: F.S. Apple, Abbott Diagnostics, In-strumentation Laboratories, and Alere; D. Mor-row, Roche.

Fundo de Pesquisas: F.S. Apple, Abbott Diag-nostics, Roche Diagnostics, Radiometer, Sie-

Clinical Chemistry Q&A

mens, Response Biomedical, Instrumentation Laboratories, Bio-Rad, Ortho Clinical Diagnos-tics, BRAHMS, and Genetech.

Testemunho Hábil: Nada a declarar.

Nota: Numa tentativa de apresentar todos os pontos de vista sobre esse tópico a FDA foi con-vidada a participar dessa Q&A mas recusou.

Recebido para publicação em 19 de Setembro de 2011.

Aceito para publicação em 22 de Setembro de 2011.

© 2012 The American Association for Clinical Chemistry

“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2012; 58 no. 1 31-38, by permission of AACC. Original copyright © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please

refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”

“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução. Os pontos de vista apresenta-dos são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2012; 58 no. 1 31-38, por per-missão da AACC. Cópia original © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à

fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”