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8/18/2019 The anterior cruciate ligament, revision surgery
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LCA: COMPLICACIONESLCA: COMPLICACIONES
FRACASOS -FRACASOS -REVISIONESREVISIONES
Dr. Eduardo Zarba – Sanatorio del Norte - u!u"an
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
IN RA-OPERA ORIAS:IN RA-OPERA ORIAS:
POS -OPERA ORIAS:POS -OPERA ORIAS:
Toma del injertoToma del injerto
Caida del injerto al pisoCaida del injerto al piso
FijacionFijacion
InfeccionesInfecciones
RigidezRigidez
Les. aparato extensorLes. aparato extensor
DolorDolor
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
o"a del in#erto:o"a del in#erto:a) Fractura de rotulaa) Fractura de rotula
b) Ruptura tendones Isq.tibialesb) Ruptura tendones Isq.tibiales
Fi#a!ion:Fi#a!ion:a)a) Ruptura pared post.Ruptura pared post.
b)b) Ruptura injerto por torniloRuptura injerto por tornilo
c)c) Fijacion insuficienteFijacion insuficiente
Caida del in#erto al $i%o:Caida del in#erto al $i%o:
Intra-o$eratoria%Intra-o$eratoria%
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
o"a del in#erto:o"a del in#erto:
Intra-o$eratoria%Intra-o$eratoria%
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ue !acer cuando un injerto cae al piso ""
a) otro injerto
b) esterilizarlo# $etodos quimicos
a) Iodopo%idona &'seg.
() ntisepticos#
b) Clorexidina *+ &' seg.
a) ,olimix.- /eomic.&'seg.
0) T- de contacto#
b) Rifamicina 0''mg102'ml. ('min.
3entamicina (4'mg.102'mil. (' min.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Conducta#Conducta#
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Po%t-o$eratoria%Po%t-o$eratoria%
a) Infecciones#a) Infecciones#
5ospec!a clinica# ,uncion culti%o T-5ospec!a clinica# ,uncion culti%o T-
$ejoria# T- segun culti%o seguimiento$ejoria# T- segun culti%o seguimiento
5in mejoria# La%ado 6 debridamiento artroscopico T-5in mejoria# La%ado 6 debridamiento artroscopico T-Retener los implantesRetener los implantes
Tasa '70 al (78+Tasa '70 al (78+
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Po%t-o$eratoria%Po%t-o$eratoria%
b)Rigidez#b)Rigidez#
d)Dolor#d)Dolor#
c)Lesiones ap. extensor#c)Lesiones ap. extensor#
9%itar perdida de extension9%itar perdida de extension
5i no a%anza $-5i no a%anza $-
Fx de rotula (7: + 4' diasFx de rotula (7: + 4' dias
Tendinitis rotuliana7 re!abilitacionTendinitis rotuliana7 re!abilitacion
Laxitud residualLaxitud residual
Lesiones cartilagoLesiones cartilago
Deficit de extensionDeficit de extension
$a6or en mujeres 6 ma6ores$a6or en mujeres 6 ma6ores
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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Po%t-o$eratoria%Po%t-o$eratoria%
c)Lesiones ap. extensor#c)Lesiones ap. extensor#
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Reconstrucciones LC 82 a &' + resultados exelentes 6 buenosReconstrucciones LC 82 a &' + resultados exelentes 6 buenos
9sto deja a un (' a 02+ de pacientes insatisfec!os o con fallas9sto deja a un (' a 02+ de pacientes insatisfec!os o con fallas
Clasificacion de las fallas #Clasificacion de las fallas #
(; ,erdida de mo%ilidad o artrofibrosis(; ,erdida de mo%ilidad o artrofibrosis
0; rtrosis o dolor recurrente0; rtrosis o dolor recurrente
:; Disfuncion del aparato extensor:; Disfuncion del aparato extensor
*; Inestabilidad recurrente '78 al < + fallas del injerto*; Inestabilidad recurrente '78 al < + fallas del injerto
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Carson 9. =. > ?nee 5urg. @ol.(8 0''*Carson 9. =. > ?nee 5urg. @ol.(8 0''*
Causas de fracasos o fallas #Causas de fracasos o fallas #
&' pac. CL fallida#&' pac. CL fallida# 8 falta de incorporacion
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Causas de fracasos o fallas 6 tiempo #Causas de fracasos o fallas 6 tiempo #
ntes de los 4 meses#ntes de los 4 meses#
Despues del aAo#Despues del aAo#
; $ala tecnica quirurgica; $ala tecnica quirurgica
; Frac. Incorporacion injerto; Frac. Incorporacion injerto
; Re!abilitacion agresi%a; Re!abilitacion agresi%a
; /ue%o trauma; /ue%o trauma
Identificar la etiologia de la falla es el primer paso en laIdentificar la etiologia de la falla es el primer paso en la
planificacion de la reconstruccion.planificacion de la reconstruccion.C. Barner ICL. 0''(.C. Barner ICL. 0''(.
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
9s la causa mas comun de fallas e inestabilidad recurrente9s la causa mas comun de fallas e inestabilidad recurrente
bicacion no anatomica de los tunelesbicacion no anatomica de los tuneles
Impingement de los injertosImpingement de los injertos
$ala tension de los injertos$ala tension de los injertos
Inadecuada fijacion a los tunelesInadecuada fijacion a los tuneles
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
bicacion no anatomica de los tunelesbicacion no anatomica de los tuneles
FemurFemur
TibiaTibia
nterior# Tenso en flexion mas frecuente)nterior# Tenso en flexion mas frecuente)
,osterior# tenso en extencion,osterior# tenso en extencion
nterior# Tenso en flexion7 imping. extencionnterior# Tenso en flexion7 imping. extencion
,osterior# Tenso en extencion imping.LC,,osterior# Tenso en extencion imping.LC,
Interno19xterno# Imping. condilosInterno19xterno# Imping. condilos
Cambia la long. del inj. cuando la rodilla se mue%e7 esto produceCambia la long. del inj. cuando la rodilla se mue%e7 esto produce
deformidad plastica con elongacion o atrapamiento 6 rigidez.deformidad plastica con elongacion o atrapamiento 6 rigidez.
@ertical# no controla la rotacion@ertical# no controla la rotacion
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
Impingement de los injertosImpingement de los injertos
• 5e e%ita posicionando bien los injertos 6 con la plastica5e e%ita posicionando bien los injertos 6 con la plasticadel intercondilo del intercondilo
• 9l impingement puede comprometer la incorporacion9l impingement puede comprometer la incorporacionbiologica biologica
• ctualmente se tiende a ser menos agresi%o con lactualmente se tiende a ser menos agresi%o con laplastica del intercondilo para no deformar la pared delplastica del intercondilo para no deformar la pared delcondilocondilo
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
$ala tension de los injertos$ala tension de los injertos
5obretension#5obretension#
$enor Tension#$enor Tension# Inestabilidad residualInestabilidad residual
Demora la re%ascularizacionDemora la re%ascularizacion
Disminu6e mo%ilidadDisminu6e mo%ilidad
Degeneracion mixoideDegeneracion mixoide
Falla del injertoFalla del injerto
La tension optima permanece desconocidaLa tension optima permanece desconocida
La %ariable mas critica es el angulo de flexionLa %ariable mas critica es el angulo de flexion
al tiempo de la fijacional tiempo de la fijacion
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
Inadecuada fijacion a los tunelesInadecuada fijacion a los tuneles
9n los primeros &' dias es primordial una fijacion adecuada9n los primeros &' dias es primordial una fijacion adecuadade los injertos a los tuneles.de los injertos a los tuneles.
9%itar la ruptura de los injertos por los tornillos7 tiene9%itar la ruptura de los injertos por los tornillos7 tienerelacion con una correcta tecnica quirurgica que implicarelacion con una correcta tecnica quirurgica que implicarespetar el paralelismo del injerto a la !ora de colocarrespetar el paralelismo del injerto a la !ora de colocar
el tornilloel tornillo
Di%ergencia del tornillo femoralDi%ergencia del tornillo femoral
La sospec!amos#La sospec!amos# Bueso osteopenicoBueso osteopenico
Inadecuada fijacion tibialInadecuada fijacion tibial
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas por tecnica quirurgica#Fallas por tecnica quirurgica#
Inadecuada fijacion a los tunelesInadecuada fijacion a los tuneles
Di%ergencia del tornillo femoralDi%ergencia del tornillo femoral
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fracaso en la incorporacion del injertoFracaso en la incorporacion del injerto
Se sospecha en pacientes con instabilidad s/ trauma ni errores identificables
CausasCausas
InfluenciadoInfluenciado
Idadecuada %ascularizacionIdadecuada %ascularizacion
Reaccion inmunologicaReaccion inmunologica
5tress s!ielding aumentaciones)5tress s!ielding aumentaciones)
Tipo de injertoTipo de injertoRespuesta del !uespedRespuesta del !uesped
Tensiones biologicas re!abilit.)Tensiones biologicas re!abilit.)
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas causadas por traumasFallas causadas por traumas
,rimer aAo resistencia del injerto :' al 2'+ del LC sano,rimer aAo resistencia del injerto :' al 2'+ del LC sano
Tasa de rerrupturas 2 al (' + en deportistasTasa de rerrupturas 2 al (' + en deportistas
Tempranas# ntes de completar la incorporacionTempranas# ntes de completar la incorporacion
Tardias# Despues de retomar la acti%idadTardias# Despues de retomar la acti%idad
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Fallas causadas por traumasFallas causadas por traumas
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
9%aluacion preoperatoria9%aluacion preoperatoria
Tasa de re%iciones con 2' a 82 LC por aAo de 0 a * re%icionesTasa de re%iciones con 2' a 82 LC por aAo de 0 a * re%iciones
BistoriaBistoria 9xamen fisico9xamen fisico RxRx R$/R$/
5ecundaria5ecundaria
,rimaria,rimaria9tiologia #9tiologia #
/o tiene los resultados de las reconstruc. primarias sal%ataje)/o tiene los resultados de las reconstruc. primarias sal%ataje)
9n dos etapas# artrofibrosis o por tuneles agrandados9n dos etapas# artrofibrosis o por tuneles agrandados
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
9%aluacion preoperatoria9%aluacion preoperatoria
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
9%aluacion preoperatoria9%aluacion preoperatoria
RxRx
TunelTunel
TunelTunel
5uperpuesto5uperpuesto
natomiconatomico
/o anatomico/o anatomico
/ormal/ormal
grandadograndado
5i5i
/o nue%o)/o nue%o)
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Conducta en el femurConducta en el femur
Caso ( #Caso ( #
Tunel femoral#Tunel femoral#
/o anatomico/o anatomico
/o dilatado/o dilatado
/o superpuesto/o superpuesto
Etro tunel7 dejando tornillo anteriorEtro tunel7 dejando tornillo anterior5olucion#5olucion#
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Conducta en el femurConducta en el femur
Caso 0 #Caso 0 #
Tunel femoral#Tunel femoral#
5olucion#5olucion#
/o dilatado/o dilatado
/o anatomico/o anatomico
5uperpuesto5uperpuesto
5i retiramos material queda un gran tunel5i retiramos material queda un gran tunel
llograftllograft
Dos etapas con injertoDos etapas con injerto
E%er de topE%er de topDos incisionesDos incisiones
5TRI5TRI
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Conducta en el femurConducta en el femur
Caso : #Caso : #
5olucion#5olucion#
,ared posterior rota al momento de la re%ision,ared posterior rota al momento de la re%ision
9ndobutton9ndobutton
5istemas trans%ersales5istemas trans%ersales
Dos incisionesDos incisiones
tilizar la di%ergencia de los tuneles respetando su ubicaciontilizar la di%ergencia de los tuneles respetando su ubicacion
anatomica intraarticular7 en el femur dos incisiones.anatomica intraarticular7 en el femur dos incisiones.
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Conducta en la tibiaConducta en la tibia
5i se puede7 otro si !a6 mas de un tunel con el primiti%o5i se puede7 otro si !a6 mas de un tunel con el primiti%o
Di%ergencia lateralizando o medializando la entradaDi%ergencia lateralizando o medializando la entrada
5uperposicion retirar tornillo7 otro tunel 6 colocar los5uperposicion retirar tornillo7 otro tunel 6 colocar los
dos tornillos para no debilitar la pareddos tornillos para no debilitar la pared
Tunel agrandado allograft o en dos etapas con injertoTunel agrandado allograft o en dos etapas con injerto
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Casos ClinicosCasos Clinicos
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
Conducta con el materialConducta con el material
• 5i se puede 6 no interfiere dejarlo7 el retirarlo5i se puede 6 no interfiere dejarlo7 el retirarlo
produce tuneles agrandadosproduce tuneles agrandados
• Los materiales biodegradables se puedenLos materiales biodegradables se pueden
atra%esar sin necesidad de retirarlosatra%esar sin necesidad de retirarlos
• 5i !a6 que retirar material ir preparado5i !a6 que retirar material ir preparado
set destornilladores 7 T@ 7 etc.set destornilladores 7 T@ 7 etc.
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
@ideo@ideo
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
5eleccion de los injertos5eleccion de los injertos
B.T.B.B.T.B. BomolateralBomolateralContralateral """Contralateral """
fa%or# fa%or#
Tendon cuadricipitalTendon cuadricipital
IsquiotibialesIsquiotibiales
llograftllograft
9n contra#9n contra#
$enor tiempo quirurgico$enor tiempo quirurgicoCosmeticoCosmetico
5in problemas de tamaAo5in problemas de tamaAo
Reaccion inmunologicaReaccion inmunologicaIncorporacion lentaIncorporacion lenta
Trasmicion de enfermedadesTrasmicion de enfermedades
lto costolto costo
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
ResultadosResultados
-ac! rt!roscop6 @ol (& / (' 0'':-ac! rt!roscop6 @ol (& / (' 0'':
:0 pacientes reconstruidos con allograft mas de 0:0 pacientes reconstruidos con allograft mas de 0
aAos de seguimiento.aAos de seguimiento.
I?DC - excelentes 6 buenos) G 2'+I?DC - excelentes 6 buenos) G 2'+
Cirugias primariasCirugias primarias I?DC - &0 al &2+I?DC - &0 al &2+
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FRACASOS - REVISIONESFRACASOS - REVISIONES
ConclusionesConclusiones
9ncontrar la causa del fracaso9ncontrar la causa del fracaso
,lanificacion detallada,lanificacion detallada
,rocedimientos demandantes,rocedimientos demandantes
Resultados mas pobres sal%ataje)Resultados mas pobres sal%ataje)