Gangguan Kecemasan: Cognitive-Behavioral TherapyJonathan D. Huppert Ph.D., Shawn P. Cahill Ph.D., Edna B. Foa Ph.D.

Fokus pada bagian ini adalah terapi kognitif-perilaku (CognitiveBehavioral Therapy) untuk kegelisahan atau kecemasan patologis dan penghindaran yang mengarah ke penurunan yang signifikan dalam fungsi atau substansial distress. Edisi revisi keempat Manual American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical of Mental Disorders (DSM-IV-TR) menspesifikkan delapan gangguan kecemasan utama: Fobia, gangguan panik (dengan dan tanpa agoraphobia), agoraphobia tanpa gangguan panik, obsesif-kompulsif (Obsessive-Compulsive Disorder), gangguan kecemasan sosial, gangguan stres pasca trauma (Posttraumatic Stress Disorder), gangguan stres akut, dan gangguan kecemasan umum. Untuk gangguan kecemasan pada umumnya berupa emosi kecemasan, kognisi terkait dengan bahaya ancaman sekarang dan masa depan (baik fisik maupun psikis), respon fisiologis ketika dihadapkan dengan kecemasan-rangsangan yang relevan, dan kecenderungan perilaku untuk melarikan diri dari atau menghindari pemicu kecemasan dan untuk mencegah timbulnya bahaya yang telah diantisipasi.Masing-masing dari berbagai gangguan kecemasan dibedakan dari yang lain dengan fokus dari kecemasan dan gejala khusus. Serangan panik, misalnya, episode diskrit kecemasan intens terkait dengan setidaknya empat gejala fisiologis (misalnya, detak jantung cepat, nyeri dada, menggigil, atau hot flashes) dan/atau gejala kognitif (misalnya, pikiran akan mati, gila, atau kehilangan kendali) yang mungkin terjadi pada 30 persen dari populasi umum di tahun tertentu, namun hanya 2,7 persen dari populasi memiliki gangguan panik didiagnosis selama periode yang sama. Selain serangan panik berulang yang tak terduga, diagnosis gangguan panik membutuhkan kecemasan menetap terhadap terjadinya serangan panik atau kekhawatiran tentang konsekuensi dari serangan itu pada kesehatan seseorang (lihat gejala kognitif). Individu dengan gangguan kejiwaan lain dapat mengalami serangan panik, tetapi mereka biasanya tidak takut konsekuensi dari serangan tersebut. Sebagai contoh, individu dengan PTSD takut mengingat peristiwa yang mengancam jiwa yang sebelumnya dialami, seperti penyerangan fisik atau seksual, kecelakaan parah, atau pertempuran. Meskipun individu dengan PTSD dapat mengalami serangan panik dan sering berkembang menjadi penghindaran perilaku yang luas, panik cenderung sebagai isyarat adanya kenangan dan pengingat trauma, dan perilaku menghindari terbentuk untuk mencegah aktivasi dari memori trauma dan mencegah terjadinya peristiwa traumatik tambahan. Jadi, fokusnya adalah pada memori trauma dan bukan pada serangan panik. Konseptualisasi serupa dapat dibuat untuk gangguan kecemasan sosial, dimana fokusnya adalah pada takut malu dan penolakan; obsesif-kompulsif, dimana rasa takut mereka adalah pada sebuah keprihatinan yang aneh (kontaminasi, kebakaran, menjadi orang jahat atau berbahaya, dll), kecemasan umum, dimana kecemasan tentang hasil masa depan tertentu, dan fobia spesifik, dimana ketakutan adalah terbatas pada situasi tertentu atau objek. Dalam semua kasus ini, fokusnya adalah pada sumber ketakutan bukan pada panik sendiri (dengan pengecualian gangguan panik).Gangguan kecemasan paling umum terjadi (29 persen orang mengalami setidaknya satu kali dalam hidup mereka) dan sering terjadi bersamaan dengan gangguan lain, sehingga menimbulkan masalah kesehatan mental yang signifikan. Pengobatan farmakologis dan psikologis yang efektif telah dikembangkan untuk semua gangguan kecemasan primer. Bahkan, CBT telah disahkan sebagai pengobatan lini pertama untuk gangguan kecemasan oleh United Kingdom's National Institute of Health and Clinical Excellence, the American Psychiatric Association Treatment Guidelines, dan sejumlah tenaga kesehatan lain serta instansi pemerintah di seluruh dunia. Hal ini dipengaruhi oleh riset yang menyatakan bahwa CBT untuk gangguan kecemasan lebih cost-effective jika dibandingkan dengan medikasi atau pengobatan lain dalam jangka panjang. Bagian ini menjelaskan teori dan praktek dari CBT untuk gangguan kecemasan dan bukti review dari efikasi CBT.Teori Pengolahan Emosional: Model psikologis Gangguan Kecemasan dan TerapiTeori pengolahan emosional adalah didasarkan pada teori bahwa struktur kognitif yang berisi ketakutan stimulus, respon, dan informasi yang berarti berfungsi sebagai blue-print untuk menghindari atau melarikan diri dari bahaya. Rangsangan lingkungan mengaktifkan pencocokan informasi dalam struktur ketakutan, yang berakibat pada penyebaran aktivasi sepanjang sisa struktur melalui koneksi asosiatif, sehingga merekrut kenangan sebelumnya dari stimulus yang ditakuti dan respon fisiologis serta perilaku yang terkait dengan reaksi fight-or-flight. Struktur ketakutan adaptif jika rangsangan didalamnya diwakili oleh obyektif berbahaya dan tanggapan didalamnya diwakili hal-hal sehingga mengarah pada efektif menghindari, melarikan diri, atau menghadapi ancaman. Struktur ketakutan patologis, seperti yang terjadi pada gangguan kecemasan, ketika asosiasi antara stimulus, respon, dan representasi berarti tidak secara akurat mencerminkan realitas, seperti bahwa rangsangan tidak berbahaya atau tanggapan yang keliru ditafsirkan sebagai berbahaya. Sebagai contoh, struktur takut fobia anjing akan mencakup asosiasi di antara representasi anjing, makna representasi dari anjing sebagai berbahaya dan tidak terkendali; dan tanggapan seperti gairah fisiologis dan perilaku defensif berbagai (misalnya, meminta bantuan, melarikan diri).Sebaliknya, struktur ketakutan dalam gangguan panik adalah ditandai oleh ketakutan sensasi fisik yang terkait dengan gejala-gejala panik (misalnya, pernapasan cepat, jantung berdebar-debar) dan interpretasi dari sensasi ini sebagai indikasi dari bahaya, seperti serangan jantung atau tanda-tanda gila. Sebagai hasil dari makna yang salah terkait dengan sensasi, orang-orang dengan gangguan panik menghindari situasi yang akan menimbulkan panik atau menyebabkan sensasi yang serupa, seperti aktivitas fisik yang intensif. Dalam PTSD, struktur ketakutan melibatkan asosiasi di antara yang terkait dengan trauma rangsangan berbahaya dan rangsangan serupa tapi tidak berbahaya, interpretasi akurat dari rangsangan yang aman sebagai berbahaya (misalnya, semua orang pemerkosa), dan interpretasi tidak membantu reaksi seseorang sebagai indikator yang tidak kompeten (misalnya, "gejala saya berarti saya tidak bisa mengatasi ini").Pengolahan Emosional Pengolahan Emosional mengacu pada perubahan dalam struktur ketakutan patologis yang menghasilkan pengurangan rasa takut jangka panjang dan resolusi dari gangguan kecemasan. Menurut teori pengolahan emosional, dua kondisi yang diperlukan untuk memproses emosional untuk mengambil tempat. Pertama, struktur rasa takut harus diaktifkan baik melalui pencocokan dengan rangsangan di lingkungan (misalnya, menghadapi stimulus yang ditakuti) atau melalui sarana simbolik (misalnya, membayangkan atau berpikir tentang rangsangan takut). Kedua, informasi baru yang tidak sesuai dengan aspek-aspek patologis dari struktur rasa takut harus tersedia dan dimasukkan ke dalam struktur, sehingga mengubah struktur dan menciptakannya lebih realistis atau "nonfear" struktur melalui, asosiasi baru yang saling berkompetisi.Teori pengolahan emosional secara eksplisit dirancang untuk menjelaskan efikasi terapi eksposur dalam pengobatan kecemasan. Terapi eksposur membantu pasien secara sistematis menghadapi rasa takutnya sehingga adanya pengurangan rasa takut. Efikasi terapi eksposur dalam mengurangi kecemasan telah banyak dibuktikan, dan prosedur eksposur merupakan komponen dasar dari hampir setiap program CBT yang telah terbukti efektif dalam pengobatan berbagai gangguan kecemasan.Elaborasi terakhir teori pengolahan emosional menetapkan dua indikator pengolahan emosional yang dapat diukur secara terpisah dari hasil pengobatan. Berdasarkan bahwa aktivasi struktur rasa takut diperlukan untuk perubahan dalam struktur yang terjadi, salah satu indikator pengolahan emosional adalah keterlibatan emosional yang cukup, sebagaimana tercermin dalam reaksi wajah, laporan diri dari ketakutan dan kecemasan, atau reaksi fisiologis seperti peningkatan konduktansi kulit atau denyut jantung ketika orang menghadapi atau berpikir tentang stimulus yang ditakuti. Indikator kedua pengolahan emosional adalah pengurangan dalam tingkat ketakutan yang dialami di seluruh sesi berulang, atau antara-sesi habituasi. Pengurangan ketakutan diperoleh dalam satu sesi yang setidaknya sebagian tidak ditransfer ke sesi berikutnya (yaitu, kurangnya antara-sesi habituasi) menunjukkan bahwa struktur ketakutan tidak berubah dan menunjukkan bahwa pengurangan rasa takut diamati sebelumnya mungkin telah dibawa oleh beberapa jenis paksaan, perilaku keselamatan, atau bentuk lain dari manuver defensif. Sebaliknya, pengurangan rasa takut yang seluruhnya tidak ditransfer menunjukkan bahwa pengalaman-pengalaman sebelumnya telah menyebabkan beberapa perubahan makna dalam struktur ketakutan. Indikator lain antara-sesi pengolahan emosional dapat mencakup pengurangan dalam ketakutan yang berhubungan dengan kognisi atau perubahan dalam proses-proses kognitif bias seperti pengurangan dalam investasi sumber daya attentional untuk rangsangan ancaman atau menurunnya interpretasi positif negatif dan/atau peningkatan situasi ambigu.Formulasi terkini dari teori pengolahan emosional termasuk Indikator ketiga pengolahan emosional: penurunan bertahap dalam indeks reaktivitas emosional pada situasi yang ditakuti selama latihan eksposur. Dalam konteks terapi pemaparan, ini disebut dalam-sesi habituasi. Namun, pengurangan rasa takut akut dapat terjadi untuk alasan lain selain pembiasaan, seperti gangguan atau terlibat dalam dorongan atau perilaku keselamatan lainnya. Tindakan tersebut membatasi keterlibatan emosional dan mencegah pengkodean informasi yang tidak terkonfirmasi, sehingga mencegah perubahan terapeutik untuk mengambil tempat dalam struktur ketakutan. Sebagai contoh, jika seseorang dengan OCD yang takut kontaminasi menyentuh toilet umum, sehingga mengaktifkan struktur rasa takut, tapi kemudian segera mencuci untuk mencegah tertular penyakit, ia tidak akan memiliki kesempatan untuk belajar bahwa hanya menyentuh toilet tidak akan menyebabkan penyakit yang fatal. Mengingat potensi indikator ini tidak dapat diandalkan, revisi teori pengolahan emosional menyarankan habituasi dalam-sesi, meskipun indikator adalah mungkin tidak perlu dan tidak cukup.Beberapa studi yang dilakukan terhadap berbagai gangguan, termasuk fobia spesifik, OCD, dan PTSD, meneliti hubungan antara indikator pengolahan emosional dan hasil pengobatan terapi eksposur. Banyak dari studi ini menunjukkan hubungan antara aktivasi awal dan hasil jangka panjang dan juga antara perubahan baik dalam kognisi atau ketakutan antara sesi dan hasil. Hubungan antara perubahan dalam-sesi dalam ketakutan atau kognisi dan hasil yang kurang konsisten.Sumber Informasi Korektif dan Kondisi Yang Mengganggu Pengolahan EmosionalHal ini relatif mudah untuk melihat bagaimana terapi ekposur mempromosikan keterlibatan emosional pasien yang dibantu untuk berpikir dan berbicara tentang pikiran-pikiran takut, gambar, dan kenangan, untuk menghadapi hal-hal yang ditakuti dan situasi, serta untuk terlibat dalam kegiatan yang ditakuti. Hal ini mungkin tidak mudah untuk melihat sumber informasi korektif atau ketakutan informasi yang tidak terkonfirmasi yang terkandung dalam latihan eksposur.Salah satu sumber penting informasi korektif dalam-sesi habituasi, yang memberikan respon dan informasi baru tentang pengurangan makna fisiologis dalam menanggapi adanya rangsangan takut yang tidak sesuai dengan informasi respon sebelum dan penggabungan makna tidak mengancam berkaitan dengan respon ini. Misalnya, pasien dengan gangguan panik; pengalaman habituasi disconfirms kepercayaan umum bahwa kecemasan akan bertahan kecuali pasien lari dari situasi, dan mengoreksi mispersepsi bahwa respons fisiologis yang berkaitan dengan sistem fight-or-flight yang bukti seperti serangan jantung atau gila.Pengulangan dan kontak yang terlalu lama juga dapat memberikan informasi korektif tentang kemungkinan aktual atau makna dari konsekuensi yang ditakuti. Sebagai contoh, seseorang dengan OCD dengan ketakutan obsesif yang terkait dengan penyakit dapat membuat perkiraan yang terlalu tinggi terhadap kemungkinan mual, muntah, diare dan sebagai akibat dari makan makanan tertentu (misalnya, makanan pedas, makanan yang disiapkan di sebuah "restoran berminyak" ). Paparan berulang memungkinkan seseorang untuk menguji apakah konsekuensi ditakuti terjadi. Selain itu, bahkan jika itu tidak terjadi-misalnya, orang merasa mual atau mengembangkan kasus diare-orang yang memiliki kesempatan untuk belajar bahwa konsekuensi-konsekuensi, meskipun tidak menyenangkan.Paparan pikiran mengganggu dan tidak diinginkan dapat membantu seseorang untuk membedakan antara pikiran tidak menyenangkan yang terjadi dalam pikirannya dan realitas atau pikiran terpisah dari tindakan terbuka. Sebagai contoh, beberapa individu dengan OCD memiliki pengalaman pada orang-orang di sekitar mereka dapat menimbulkan ancaman/kerugian sehingga akan bereaksi dengan menyerang seseorang. Terapi pemaparan ini memungkinkan individu untuk belajar bahwa mereka dapat memikirkan pikiran-pikiran mengganggu tanpa bertindak pada mereka. Dalam kasus PTSD, individu dapat mengalami trauma memori seolah-olah itu adalah sama dan benar-benar mengalami trauma kembali. Namun, tidak peduli seberapa parah trauma itu atau bagaimana memori menyedihkan mungkin, itu secara fisik tidak berbahaya. Paparan memori trauma dapat membantu orang untuk membedakan antara peristiwa masa lalu yang objektif mengancam atau berbahaya dalam beberapa cara dan pengalaman yang aman saat mengingat trauma.Penyediaan informasi korektif eksplisit juga bisa sangat penting dan memfasilitasi asosiasi baru dalam struktur rasa takut. Sebagai contoh, psychoeducation tentang penyebab dan konsekuensi dari serangan panik secara substansial dapat mengurangi kecemasan dan serangan panik pada sekitar 30 persen pasien dengan gangguan panik. Pendidikan ini mencakup informasi korektif mengenai kemungkinan pingsan dari serangan panik (yang mendekati nol pada individu tanpa darah-injeksi fobia) dan serangan jantung dan stroke membedakan dari serangan panik, dan deskripsi dari model biopsikososial panik. Di sisi lain, banyak orang membutuhkan lebih-pengalaman latihan untuk menggabungkan informasi tersebut. Sebagai contoh, individu dengan gangguan kecemasan sosial bisa mendapatkan keuntungan signifikan dari penyediaan umpan balik video dan konfederasi setelah paparan untuk membuat beberapa eksplisit informasi korektif yang akan tidak dapat diamati. Pada saat sesi habituasi tidak terjadi situasi seperti ini, tetapi antara-sesi habituasi tidak membuat kedua indikator yang lebih dapat diandalkan pengolahan emosional dari sebelumnya.Kegagalan Pengolahan EmosionalJika pemaparan berulang terhadap rangsangan takut berisi informasi perbaikan atau ketakutan-disconfirming informasi, lalu mengapa gangguan kecemasan yang paling memiliki kasus kronis? Sebuah fitur penting dari semua gangguan kecemasan, Selain pengalaman penderitaan yang intens pada paparan rangsangan takut, adalah kecenderungan kuat untuk melarikan diri dari situasi yang ditakuti atau menghindari mereka sama sekali. Sejauh yang melarikan diri tersebut dan strategi penghindaran efektif dalam mengurangi kecemasan, mereka diperkuat melalui prinsip penguatan negatif, sehingga bahkan lebih mungkin bahwa orang tersebut akan terlibat dalam pelarian atau penghindaran di masa depan. Pada saat yang sama, berhasil melarikan diri atau menghindari paparan batas seseorang untuk takut-disconfirming informasi. Sebagai contoh, seseorang yang takut dan berhasil menghindari anjing, bahkan anjing yang ramah, tidak akan memiliki kesempatan untuk belajar bahwa anjing tidak hanya aman tetapi juga menyenangkan untuk bermain, dan dengan demikian ia akan mempertahankan keyakinan bahwa menghindari anjing telah mencegah terjadinya bahaya.Dua prosedur dipelajari dalam konteks terapi eksposur yang telah ditemukan untuk mempromosikan pengurangan akut pada distres sementara rangsangan takut, tetapi yang mengganggu antara sesi habituasi adalah gangguan dan penggunaan obat benzodiazepine. Beberapa penelitian meneliti efek gangguan pada paparan. Studi-studi ini berbeda secara substansial dalam bagaimana gangguan dimanipulasi, populasi yang dipelajari, dan durasi dari sesi pemaparan, yang dapat menjelaskan beberapa variabilitas dalam hasil seluruh penelitian. Secara keseluruhan, studi menunjukkan bahwa, dalam kondisi tertentu, gangguan dapat menghasilkan pengurangan akut pada kecemasan, tetapi bahwa pengurangan tersebut mungkin dengan mengorbankan pengolahan rasa takut seseorang. Oleh karena itu, ketakutan pengurangan diperoleh melalui gangguan tidak transfer ke tes berikutnya dalam ketiadaan strategi gangguan. Ketika sesaat sebelum paparan stimulus yang ditakuti dilakukan, benzodiazepin dapat secara signifikan mengurangi kecemasan. Pengurangan rasa takut yang terjadi dengan pemberian obat tidak ditransfer ke tes berikutnya dalam kondisi nonmedikasi dan memang tampaknya mengganggu proses normal antara sesi habituasi. Frank Wilhelm dan Walton T. Roth menunjukkan hal ini diantara kelompok pasien yang menjalani pengobatan karena takut terbang yang melibatkan dua penerbangan terjadwal 1 minggu terpisah. Sembilan puluh menit sebelum mengambil penerbangan pertama, setengah dari pasien diberikan benzodiazepine : alprazolam (Xanax), dan pasien yang tersisa diberikan plasebo. Pasien yang diberikan obat aktif melaporkan kecemasan kurang signifikan selama perjalanan pertama dibandingkan pasien yang mengambil plasebo. Sebelum perjalanan kedua, semua pasien diberi pil plasebo. Pasien yang telah diberi plasebo sebelum penerbangan pertama menunjukkan penurunan kecemasan mereka pada penerbangan kedua, sedangkan mereka yang telah diberi obat aktif menunjukkan peningkatan kecemasan pada penerbangan kedua.PROSEDUR TERAPI KOGNITIF-BEHAVIORAL PADA GANGGUAN KECEMASANPada umumnya program CBT untuk gangguan kecemasan dimulai dengan penilaian, edukasi pasien, dan perencanaan terapi spesifik. Prosedur terapi terkini melibatkan setidaknya satu dari empat komponen: (1) paparan pikiran, benda, situasi, dan sensasi fisiologis yang tidak berbahaya namun tetap ditakuti, dihindari, atau bertahan dengan tekanan yang besar; (2) pelatihan dalam kecemasan umum atau teknik manajemen stres; (3) penggunaan teknik terapi kognitif, dan (4) pelatihan keterampilan khusus, seperti keterampilan berkencan, ketegasan, dan sebagainya.Penilaian, Psychoeducation, dan Rencana TerapiCBT dimulai dengan evaluasi menyeluruh terhadap keluhan pasien, dengan menggunakan prosedur penilaian empiris tervalidasi. Langkah-langkah Peringkat laporan diri dan pewawancara telah dikembangkan untuk diagnosis dan penilaian untuk masing-masing keparahan gangguan kecemasan. Penilaian juga dapat mencakup ukuran psikopatologi terkait, seperti depresi dan kecemasan umum, dan spesifik variabel yang relevan secara teoritis dikaitkan dengan gangguan menarik, seperti yang terkait dengan trauma kognisi dalam PTSD dan kepekaan kecemasan dalam gangguan panik. Biasanya, penilaian diulang selama kursus dan pada akhir pengobatan untuk tujuan menegakkan diagnosis, memilih prosedur pengobatan, pemantauan proses pengobatan, dan mengevaluasi hasil pengobatan.Langkah berikutnya CBT psychoeducation. Pasien biasanya disediakan dengan formulasi kognitif-perilaku diagnosis khusus mereka dan alasan pengobatan terkait yang berfungsi sebagai pedoman kerangka kerja untuk sesi pengobatan di masa mendatang. Selain itu, pengobatan alternatif terbukti memiliki kemanjuran yang serupa dan memungkinkan pasien untuk membuat pilihan informasi tentang pengobatan.Sebagai bagian dari penilaian awal dan pendidikan pasien, terapis dan pasien bekerja sama untuk mengidentifikasi target spesifik untuk pengobatan dan untuk bekerja di luar rincian dari rencana perawatan. Contoh dari hal ini adalah pengembangan hirarki untuk melakukan latihan eksposur in vivo. Selain itu, harapan ditetapkan bahwa pasien akan terlibat dalam pekerjaan rumah antara sesi untuk meningkatkan penguasaan keterampilan terapi dan prosedur pemantauan diri untuk gejala.Terapi EksposurTerapi eksposur menghadapkan pada hal-hal yang takuti secara intensitas tetapi bukan merupakan objek berbahaya, situasi, pikiran, kenangan, dan sensasi fisik untuk tujuan mengurangi reaksi ketakutan yang berhubungan dengan stimuli yang sama atau mirip. Desensitisasi sistematis merupakan teknik terapi eksposur pertama yang telah diteliti secara ilmiah. Meskipun pengobatan yang efektif untuk beberapa gangguan kecemasan, namun secara umum sudah tidak digunakan lagi di kalangan peneliti dan kognitif-perilaku terapis. Penggunaan kontemporer terapi eksposur dibagi menjadi tiga kelas prosedur: eksposur in vivo, eksposur imaginal, dan eksposur interoceptive.Desensitisasi sistematisDesensitisasi sistematis membutuhkan pelatihan awal dalam relaksasi otot progresif dan pengembangan satu atau lebih hierarki stimuli yang ditakuti. Pengobatan kemudian melibatkan pasangan citra mental dari item terendah pada hirarki dengan relaksasi hingga gambaran dapat diselenggarakan dalam pikiran tanpa menghasilkan tekanan yang signifikan. Proses ini kemudian diulang disetiap item pada hirarki. Meskipun desensitisasi sistematis telah ditemukan efektif dalam pengobatan fobia spesifik dan kecemasan sosial, umumnya tidak lagi digunakan di kalangan kontemporer kognitif-perilaku terapis dan peneliti. Hal ini disebabkan konvergensi dari dua garis penelitian. Pertama, studi tentang prosedur desensitisasi sistematis gagal menghasilkan bukti yang meyakinkan bahwa fitur unik dari prosedur ini, terkait dengan teori Joseph Wolpe dari penghambatan timbal balik, yang diperlukan untuk hasil yang baik. Sebagai contoh, pengobatan tidak perlu dimulai di bagian bawah hirarki, dan tidak perlu membandingkan ketakutan-gambaran yang relevan dengan relaksasi untuk mengurangi rasa takut untuk terjadi. Memang, bukan mengurangi kecemasan, peran utama dari prosedur relaksasi di efek desensitisasi sistematis tampaknya peningkatan kejelasan gambaran, sehingga meningkatkan reaktivitas fisiologis untuk gambaran. Hasil ini bertentangan dengan hipotesis bahwa efikasi desensitisasi sistematis disebabkan oleh kecemasan menghambat relaksasi tetapi konsisten dengan prinsip-prinsip teori pengolahan emosional.Kedua, prosedur alternatif yang berulang, terlalu lama terkena rangsangan yang cukup tinggi, khususnya in vivo, sampai pengurangan kecemasan tanpa menggunakan teknik manajemen kecemasan sedang dikembangkan. Secara khusus, pendekatan kontak yang terlalu lama ditemukan memiliki efek bermanfaat dalam pengobatan OCD dan agoraphobia, dua kondisi yang minimal responsif terhadap desensitisasi sistematis. Selanjutnya, perbandingan langsung juga menemukan bentuk-bentuk yang lebih intens dari terapi eksposur seefektif atau lebih efektif daripada desensitisasi sistematis dalam pengobatan fobia sederhana.In Vivo EksposurDalam in vivo eksposur melibatkan pasien guna membantu secara langsung untuk menghadapi objek yang ditakuti, kegiatan, dan situasi. Hal ini biasanya dilakukan dengan cara sesuai dengan hirarki yang saling disepakati (antara pasien dan terapis). Sebagai contoh, sebuah hirarki untuk fobia hewan tertentu, seperti ular atau laba-laba, mungkin mulai dengan melihat gambar dan representasi lain dari hewan ditakuti, diikuti dengan melihat hewan yang sebenarnya disimpan dalam kandang, pertama di kejauhan dan kemudian secara bertahap bergerak lebih dekat. Tergantung pada hewan, langkah selanjutnya mungkin melibatkan menyentuh dan penanganan hewan, mungkin pertama sementara mengenakan sarung tangan dan kemudian tanpa sarung tangan. Langkah-langkah ini dapat diulang di contoh berbeda dari binatang, berbeda dalam dimensi seperti ukuran dan tingkat aktivitas.Dalam kasus OCD, dalam in vivo eksposur secara eksplisit dikombinasikan dengan pencegahan respon, dimana pasien setuju untuk tidak terlibat dalam kompulsi atau ritual yang dirancang untuk mengurangi kecemasan bila terkena sebuah benda yang memunculkan ketakutan obsesif atau dirancang untuk mengontrol konsekuensi berbahaya ditakuti. Sebagai contoh, seseorang dengan ketakutan kontaminasi mungkin diminta untuk menyentuh dan menggunakan berbagai benda umum seperti kenop pintu, telepon umum, dan toilet umum, sementara sengaja menahan diri dari mencuci atau mengambil langkah-langkah khusus untuk membatasi penyebaran kontaminasi (misalnya, menggunakan jaringan sebagai penghalang antara kulit dan objek yang terkontaminasi). Dalam kasus PTSD, pasien diminta untuk menghadapi pengingat peristiwa traumatik. Namun, karena gangguan ini adalah hasil benar-benar mengalami peristiwa traumatis, terapis perlu menggunakan penilaian yang baik dalam menilai apakah pengingat trauma obyektif aman. Sebagai contoh, korban kejahatan interpersonal (misalnya, perkosaan, penyerangan fisik) mungkin telah mengalami trauma mereka dalam pengaturan yang relatif berbahaya. Situasi berisiko tinggi tidak akan menjadi bagian dari pengobatan mereka, tujuannya adalah untuk mengidentifikasi situasi dan kegiatan yang objektif risiko rendah tetapi tetap dihindari atau hanya ditoleransi dengan bencana yang besar. Dalam kasus gangguan kecemasan sosial, individu diminta untuk terlibat dalam percakapan dan situasi antarpribadi lainnya. Bukti terbaru menunjukkan bahwa paparan tersebut memaksimalkan penggabungan informasi korektif dengan memastikan bahwa pasien dengan kecemasan sosial membuat eksplisit, prediksi tertentu sebelum eksposur mereka, memusatkan perhatian mereka ke luar dan drop perilaku keamanan selama eksposur, dan menerima umpan balik dari orang-orang yang berinteraksi dan dengan tinjauan pasca pajanan rekaman video paparan. Dalam kasus gangguan panik, individu mengekspos diri untuk situasi dimana mereka takut mengalami serangan panik seperti menaiki lift, mengantri di toko, dan sebagainya. Gangguan kecemasan umum tidak memiliki standar in vivo eksposur sebagai bagian dari pengobatan karena tidak ada sumber tertentu biasanya ditakuti.

Imaginal EksposurImaginal eksposur biasanya melibatkan pasien untuk menutup matanya dan membayangkan rangsangan ditakuti sejelas mungkin. Paparan imaginal memiliki dua kegunaan umum. Penggunaan utama adalah untuk membantu pasien untuk menghadapi pikiran-pikiran takut, gambar, dan kenangan. Sebagai contoh, individu dengan OCD mungkin mengalami pikiran-pikiran obsesif dan gambaran tentang menyebabkan kerugian bagi orang yang mereka cintai. Selain itu, mereka mungkin memiliki pikiran takut tentang konsekuensi jangka panjang dari tindakan mereka saat ini, seperti tertular human immunodeficiency virus (HIV) dari kursi toilet umum. Untuk kondisi ini, paparan imaginal pikiran-pikiran takut dan konsekuensi digunakan untuk mempromosikan pembiasaan dari reaktivitas emosional pada gambaran, untuk mengurangi kepercayaan dalam kemungkinan bahwa hal tersebut akan terjadi, dan untuk membantu pasien membedakan antara pikiran melakukan bahaya atau kontrak penyakit yang serius dan realitas, dimana mereka tidak bertindak pada pikiran-pikiran atau tidak benar-benar memiliki penyakit. Dalam kasus PTSD, imaginal eksposur digunakan untuk membantu pasien menghadapi memorinya dari peristiwa traumatik. Disini sekali lagi, prosedur mempromosikan habituasi ke memori dan membantu pasien untuk membedakan antara peristiwa traumatis yang sebenarnya, yang berbahaya, dan memori saat kejadian, meskipun menyedihkan, tidak berbahaya. Dalam kasus ini, imaginal eksposur juga menciptakan atau mengatur sebuah narasi yang koheren, yang dapat membantu pasien untuk mengatasi ketakutannya.Sebuah penggunaan kedua imaginal eksposur adalah sebagai pengganti in vivo eksposur ketika mengatur kontak langsung dengan situasi yang ditakuti secara tidak aman atau layak atau sebagai latihan persiapan untuk memfasilitasi berikutnya pada in vivo eksposur. Dalam kasus ini, membayangkan pasien menghadapi obyek ditakuti atau terlibat dalam tugas ditakuti. Ketika tingkat kecemasan pasien berkurang, in vivo eksposur dapat dilakukan dengan objek yang sebenarnya ditakuti, dengan asumsi bahwa itu adalah aman.Interoceptive EksposurInteroceptive eksposur adalah bentuk terbaru dari terapi eksposur. Prosedur ini dirancang untuk menginduksi sensasi fisiologis takut dalam keadaan terkontrol. Latihan Interoceptive eksposur yang paling sering digunakan dalam pengobatan gangguan panik dan fobia spesifik tertentu, misalnya, takut muntah, dimana isyarat internal yang seperti yang terkait dengan gairah fisiologis (misalnya, detak jantung cepat, pusing, kesemutan di ujung jari ) rasa tidak enak di lambung (misalnya, setelah makan makanan pedas) menimbulkan ketakutan, kecemasan, dan gairah lebih lanjut.Sejumlah latihan khusus telah dikembangkan untuk mendorong panik tertentu seperti sensasi. Sebagai contoh, terengah-engah menghasilkan sesak napas, pusing, dan kesemutan di jari dan sekitar mulut dan dapat menghasilkan rasa tak nyata. Bernapas melalui sedotan tipis menghasilkan sensasi tidak mendapatkan cukup udara. Berputar di kursi atau berputar di tempat memproduksi pusing dan, pada beberapa orang, mual ringan. Kegiatan lain yang mungkin termasuk latihan aerobik untuk mendorong detak jantung yang cepat dan sesak napas, stimulan ringan mengkonsumsi (misalnya, makan kacang berlapis cokelat espresso), atau makan makanan pedas. Tujuannya adalah untuk menemukan kegiatan yang menghasilkan sensasi mirip dengan orang yang terlalu menyedihkan pasien menemukan dan berusaha untuk menghindari (misalnya, gejala panik inti dalam gangguan panik). Seperti bentuk-bentuk lain dari paparan, tujuan untuk mendorong sensasi ini adalah untuk mempromosikan pembiasaan rasa takut dalam menanggapi mereka (yaitu, ketakutan ketakutan atau kecemasan sensitivitas) dan untuk membedakan sensasi, sebagai respon normal terhadap berbagai latihan, dari fisiologis sensasi yang benar-benar sinyal masalah kesehatan yang signifikan. Dengan sengaja mendorong sensasi-sensasi takut, pasien dapat belajar untuk memisahkan sensasi dari bahaya dengan belajar bahwa sensasi tidak menyebabkan kerugian dan juga mendapatkan rasa kontrol dan penguasaan atas kecemasan mereka dengan menerimanya.Manajemen Kecemasan dan Training Stres InokulasiManajemen kecemasan adalah pendekatan umum untuk mengobati kecemasan, training stres inokulasi Meichenbaum adalah salah satu contoh yang spesifik. Training Stres inokulasi melibatkan pasien dalam penerapan keterampilan khusus dan teknik yang dirancang untuk mengatasi masing-masing mode respon dalam cara yang fleksibel yang disesuaikan dengan kebutuhan individu. Sebagai contoh, kognisi negatif spiral yang sering terjadi selama masa stres dapat terganggu oleh penggunaan pikiran berhenti, dimana pasien berpikir kata "berhenti" dalam pikirannya sementara jelas membayangkan kata "berhenti" dan kemudian menggantikan itu dengan positif atau mengatasi pernyataan diri. Manifestasi fisiologis dari kecemasan dan stres (misalnya, hiperventilasi dan konsekuensinya, ketegangan otot, dan gejala-gejala lambung) dapat diatasi melalui pelatihan dalam pernapasan diafragma dan relaksasi otot progresif (misalnya, "tegang dan rileks" Jacobson metode). Perubahan perilaku yang jelas dipromosikan melalui penggunaan latihan bermain peran dan rahasia, dimana pasien mempraktekkan perilaku-perilaku baru sambil mengeksekusi keterampilan lain baik dengan orang lain atau dalam pikiran mereka. Paparan situasi ditakuti baik in vivo atau dalam imajinasi seringkali merupakan bagian dari latihan inokulasi stres, tetapi biasanya untuk tujuan berlatih keterampilan baru dan disertai dengan penggunaan keterampilan lainnya.Dari perspektif teori pengolahan emosional, training stres inokulasi melibatkan pengubahan informasi respon dalam struktur ketakutan. Tanggapan-tanggapan baru biasanya pertamakali dipelajari di kantor terapis tetapi kemudian diaplikasikan dalam situasi stres atau hal yang menghasilkan kecemasan. Dengan demikian, informasi respon baru memiliki kesempatan untuk dimasukkan dan dengan demikian mengubah struktur rasa takut. Selain itu, berhasil mengatasi rasa takut dan kecemasan menyediakan informasi arti baru yang berkaitan dengan kompetensi pribadi yang khas dalam melawan ketakutan terkait kepercayaan diri dan terkait dengan ketidakmampuan.Terapi KognitifAsumsi dasar dari terapi kognitif adalah bahwa keyakinan masyarakat dan penilaian peristiwa dan situasi paling tidak sama penting dalam menentukan reaksi emosional mereka sebagai peristiwa aktual dan situasi. Permasalahan emosi seperti kecemasan sering merupakan hasil dari keyakinan yang tidak realistis dan tidak berguna tentang dunia, diri, dan lain-lain. Tujuan dari terapi kognitif adalah membantu pasien untuk mengidentifikasi kognisi dan distorsi kognitif (misalnya, semua-atau-tidak berpikir, generalisasi yang berlebihan, hanya mempertimbangkan bukti-bukti yang konsisten dengan keyakinan yang ada) dan untuk memodifikasi mereka. Tiga dari prosedur yang paling umum dari terapi kognitif adalah (1) penggunaan dialog Socrates, dimana terapis menggunakan serangkaian pertanyaan untuk membantu pasien mengidentifikasi dan menantang keyakinan atau tidak membantu untuk mengungkap bukti disconfirming takut-kepercayaan terkait; (2 ) teknik downward-arrow, dimana terapis membantu untuk mengungkap keyakinan dan makna lebih dalam dengan berulang kali meminta klarifikasi lebih besar, dan (3) penggunaan catatan berpikir, dimana pasien catatan keyakinan otomatis, bukti daftar dan melawan keyakinan, Tinjauan kesalahan kognitif potensial yang mungkin tercermin dalam keyakinan, dan kemudian menghasilkan keyakinan yang lebih realistis dan bermanfaat.Teknik keempat yang sering digunakan dalam pengobatan gangguan kecemasan adalah eksperimen perilaku, yang memiliki fitur yang tumpang tindih dengan eksposur in vivo. Tujuan percobaan adalah untuk menguji perilaku keyakinan tentang sifat dan kemungkinan konsekuensi takut di bawah kondisi yang akan mengoptimalkan paparan dan pengkodean informasi disconfirming. Misalnya, sebelum melakukan eksperimen perilaku, pasien membuat prediksi rinci tentang apa yang dia percaya akan terjadi di bawah situasi yang khusus dan kemudian melakukan percobaan yang relevan untuk melihat apa yang terjadi. Sebagai contoh, seseorang dengan OCD yang takut sengaja menyebabkan kerugian kepada orang lain mungkin takut bahwa penggunaan normal dari pisau cukur memiliki probabilitas tinggi menyebabkan pisau untuk jatuh dan bahwa pisau yang hilang akan pergi tanpa diketahui sampai anak menemukannya dan terluka. Sebuah eksperimen perilaku untuk menguji prediksi tentang kemungkinan pisau silet terlepas mungkin melibatkan melemparkan pisau silet beberapa kali dan kemudian memeriksa untuk melihat apakah pisau tetap ada. Setiap kali dilempar pisau cukur tanpa pisau terlepas, pasien dihadapkan dengan bukti bahwa keyakinan disconfirmsnya tentang kemungkinan bahwa hal itu akan terlepas. Penekanan konseptual dalam terapi kognitif pada perubahan keyakinan melalui paparan bukti disconfirming konsisten dengan prinsip-prinsip teori pengolahan emosional. Isu-isu praktis dan empiris melibatkan menentukan cara terbaik untuk mencapai tujuan ini.Pelatihan Keterampilan InterpersonalPenelitian telah menunjukkan bahwa individu dengan gangguan kecemasan sosial, serta mereka dengan gangguan kecemasan lain, memiliki defisit interpersonal yang berkontribusi terhadap pemeliharaan kecemasan mereka dan berpotensi negatif mempengaruhi pengobatan. Dengan demikian, beberapa orang dengan kecemasan kurangnya keterampilan penting yang dibutuhkan untuk berinteraksi secara efektif dengan orang lain. Akibatnya, mereka mengalami sedikit antarpribadi penghargaan dan hukuman yang lebih, memimpin mereka untuk menghindari interaksi sosial bila mungkin, sehingga lebih membatasi kemampuan mereka untuk memperoleh keterampilan sosial yang efektif dan penurunan dukungan sosial mereka. Dengan demikian, pengobatan yang komprehensif untuk kegelisahan menyediakan pelatihan eksplisit untuk membantu pasien memperoleh dan menggunakan keterampilan sosial yang tepat dan dengan demikian membalikkan siklus negatif bila diperlukan. Keterampilan ini meliputi pelatihan asertif dan pelatihan dalam memulai, menjaga, dan mengakhiri percakapan. Selain itu, beberapa kelompok penelitian telah menyarankan untuk menambahkan komponen yang lebih interpersonal untuk CBT lebih lanjut untuk mengatasi defisit keterampilan antarpribadi.EFIKASI DARI TERAPI KOGNITIF-BEHAVIORALFobia dan AgoraphobiaGambaran kunci dari fobia adalah adanya rasa takut terus-menerus dan intens dan menghindari benda-benda tertentu atau situasi yang mengakui individu sebagai berlebihan atau tidak masuk akal. Jika penghindaran tidak memungkinkan, stimulus yang ditakuti bertahan dengan kesulitan besar. Untuk memenuhi syarat sebagai fobia, rasa takut dan penghindaran secara signifikan harus mengganggu fungsi seseorang sosial atau pekerjaan atau orang harus mengalami penderitaan ditandai tentang ketakutan. Meskipun berbagai situasi fobia berpotensi cukup luas, yang paling umum adalah fobia binatang (misalnya, anjing, serangga), fobia lingkungan alam (misalnya, ketinggian, badai, air), darah atau cedera fobia (termasuk menerima atau melihat suntikan), dan fobia situasional (misalnya, jembatan, terbang, ruang tertutup). Agoraphobia adalah pola meresap menghindari tempat dan situasi. Jika tempat-tempat tersebut dan situasi tidak dapat dihindari, maka mereka bertahan dengan sangat kesusahan-orang dengan agoraphobia takut bahwa ia atau dia mungkin mengalami serangan panik full-blown atau gejala-terbatas dan merasakan bahwa bantuan tersedia. Sebagian besar waktu, agoraphobia dikaitkan dengan gangguan panik, dan karenanya, pengobatan akan dibahas kemudian bersama dengan gangguan panik. Agoraphobia tanpa panik biasanya melibatkan ketakutan diare atau muntah di tempat umum karena kecemasan. Situasi agoraphobic umum termasuk berada di berbagai tempat umum yang ramai (misalnya, mal, restoran, dan teater) dan ruang tertutup (misalnya, lemari, lift, dan mobil). Mengingat banyak bukti untuk membedakan fobia sosial, atau gangguan kecemasan sosial, dari fobia spesifik, dipertimbangkan dalam bagian terpisah.Sebuah badan penelitian besar yang telah dimulai pada pertengahan 1960-an telah jelas menunjukkan kemanjuran terapi eksposur beberapa protokol dalam pengobatan fobia sederhana dan takut berbicara di depan umum. Penelitian ini menetapkan terapi eksposur sebagai pengobatan pilihan untuk kondisi ini. Studi-studi awal difokuskan pada desensitisasi sistematis. Dalam studi terkontrol pertama, desensitisasi sistematis dibandingkan kontrol-siswa yang takut ular. Pada tahap pertama penelitian, peserta dalam kelompok desensitisasi secara terpisah dipraktekkan relaksasi dan menciptakan hirarki. Pada fase kedua, peserta dalam kelompok dipasangkan desensitisasi gambaran yang ditakuti dari hirarki dengan relaksasi. Kedua kelompok menunjukkan perubahan selama fase pertama, tetapi kelompok desensitisasi menunjukkan perbaikan yang signifikan di fase kedua, sedangkan kelompok kontrol menunjukkan tidak ada perubahan.Dalam sebuah studi lanjutan, desensitisasi ditemukan menjadi unggul untuk pseudotherapy, seperti halnya desensitisasi, termasuk pelatihan relaksasi dan konstruksi hierarki. Setelah persiapan awal, peserta dalam kelompok dipasangkan desensitisasi gambaran takut dengan relaksasi, sedangkan kelompok pseudotherapy terlibat dalam citra positif selama relaksasi. Studi lain membandingkan efikasi lima sesi desensitisasi sistematis untuk ketakutan berbicara di depan umum dan bentuk lain dari kecemasan sosial dengan menunggu-list dan dua kondisi pengobatan alternatif (yang berorientasi pada pemahaman psikoterapi dan kondisi perhatian plasebo di mana subyek diberi pil plasebo tetapi mengatakan bahwa itu adalah obat yang mengurangi kecemasan dalam situasi stres dan kemudian melakukan tugas yang dikatakan stres). Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketiga perlakuan lebih unggul dan desensitisasi sistematis lebih unggul ke pengobatan alternatif, yang tidak berbeda satu sama lain. Pola hasil dipertahankan sampai 2 tahun setelah selesainya pengobatan.Penelitian dimulai pada 1970-an mulai menyelidiki pendekatan imaginal dan dalam pendekatan in vivo, yang melibatkan paparan berulang dan berkepanjangan ketakutan intensitas tinggi tanpa termasuk relaksasi. Hasil dari studi ini awal memberikan bukti untuk keberhasilan dari semua tiga pendekatan (desensitisasi sistematis, paparan imaginal, dan dalam paparan vivo) tetapi memberi hasil beragam tentang kemanjuran relatif antara pengobatan. Sebagai contoh, sebuah studi crossover membandingkan desensitisasi dan paparan imaginal menemukan bahwa kedua perlakuan sama efektif dalam pengobatan fobia spesifik, tetapi eksposur imaginal lebih efektif dalam pengobatan agoraphobia. Satu kelompok menemukan bahwa kedua desensitisasi sistematis dan paparan imaginal lebih efektif daripada kondisi kontrol pengobatan nonspesifik antara sampel dicampur pasien dengan fobia spesifik dan pasien dengan agoraphobia. Namun, mereka tidak menemukan keunggulan paparan imaginal selama desensitisasi untuk agorafobia.Sebuah pola yang lebih konsisten dari hasil yang mendukung suatu bentuk tertentu eksposur in vivo, yang disebut pemodelan atau penguasaan peserta dipandu, lebih dari bentuk-bentuk lain dari terapi eksposur dalam pengobatan fobia dan agoraphobia telah dilaporkan dalam serangkaian studi oleh Albert Bandura dan rekan. Dalam pemodelan peserta, terapis aktif model penanganan obyek takut bagi pasien dan dapat menggunakan berbagai "induksi respon bantu" untuk membantu pasien berhasil untuk menangani objek ditakuti. Sebagai contoh, dalam mengobati pasien dengan fobia laba-laba, terapis pertama mungkin menunjukkan bagaimana untuk menyentuh, menangani, dan kontrol tarantula. Terapis kemudian akan Pelatih pasien dalam melakukan perilaku yang sama, pertama saat mengenakan sarung tangan pelindung dan kemudian tanpa sarung tangan. Pendekatan aktif ekposur in vivo dapat dikontraskan dengan pendekatan yang lebih pasif di mana pasien mungkin diminta untuk duduk dan mengamati ular dalam kandang dan kontak upaya dengan objek ketika ketakutan mereka pada langkah sebelumnya telah menurun.Desensitisasi sistematis, paparan imaginal berkepanjangan, dan berkepanjangan pada eksposur in vivo semuanya telah ditemukan efektif dalam pengobatan fobia. Selain itu, desensitisasi sistematis dan imaginal eksposur mungkin dari beberapa efektivitas terbatas dalam mengobati agorafobia. Ekposur in vivo berkepanjangan setidaknya sama efektif, dan sering lebih efektif daripada desensitisasi dan imaginal eksposur berkepanjangan. Pemodelan peserta variasi eksposur in vivo telah ditemukan menjadi sangat efektif dalam mengobati berbagai fobia, termasuk fobia hewan kecil, acrophobia, dan agoraphobia. Studi juga menemukan realitas virtual berbasis terapi eksposur untuk menjadi efektif.Gangguan Obsesif-CompulsiveOrang dengan OCD memiliki satu atau lebih obsesi atau dorongan atau keduanya. Obsesi adalah pikiran yang berulang, gambar, atau impuls yang dialami sebagai mengganggu dan tidak diinginkan dan menyebabkan tekanan ekstrem. Kompulsi adalah pikiran atau perilaku yang biasanya dilakukan dalam menanggapi suatu obsesi atau menurut aturan yang kaku, dengan tujuan mengurangi tekanan terkait dengan obsesi atau untuk mencegah beberapa konsekuensi yang ditakuti.Eksposur dan Pencegahan ResponMeskipun OCD sebelumnya dianggap resisten terhadap pengobatan, satu penelitian pada tahun 1966 melaporkan hasil yang sukses dalam dua kasus OCD dengan kombinasi paparan isyarat obsesi-terkait dan pencegahan ritual kompulsif. Keberhasilan lebih lanjut dilaporkan dalam serangkaian 10 dari 15 kasus serupa diobati, dengan hanya 2 kasus kambuh selama periode 5 tahun follow up. Pada tahun 1996, EB Foa dan MJ Kozak meringkas 13 studi yang melaporkan hasil jangka pendek dan 16 penelitian yang melaporkan hasil jangka panjang untuk penggunaan paparan dan pencegahan respon dalam pengobatan OCD. Secara keseluruhan, 83 persen dari subyek (N = 330) diklasifikasikan sebagai responden setelah 10 sampai 25 sesi (N = 15). Setelah interval tindak lanjut rata-rata 29 bulan, 76 persen dari subyek 376 diklasifikasikan sebagai responden. Sejak itu, sejumlah ulasan dan meta-analisis telah dibuktikan dengan keberhasilan paparan dan pencegahan respon.Efikasi dan spesifisitas paparan dan pencegahan respon telah diuji dalam sejumlah studi dan menemukan lebih unggul dengan obat plasebo, relaksasi, dan pelatihan manajemen kecemasan. Satu studi menggunakan desain crossover untuk menyelidiki apakah komponen terpisah dari paparan dan pencegahan respon memiliki efek yang berbeda pada obsesi dan kompulsi. Setengah dari peserta yang diterima 2 minggu pengobatan dengan paparan tapi tidak ada pencegahan respon, diikuti oleh 2 minggu tambahan pengobatan dengan pencegahan respon tetapi tidak ada paparan resmi. Para pasien yang tersisa menerima perawatan yang sama dalam urutan terbalik. Hasil penelitian menunjukkan paparan yang menghasilkan pengurangan yang lebih besar dalam ketakutan selama tes in vivo, sedangkan pencegahan respon menghasilkan penurunan lebih besar pada waktu yang dihabiskan terlibat dalam dorongan. Temuan ini direplikasi dalam studi dengan desain antara kelompok yang menemukan bahwa kombinasi itu unggul baik komponen saja. Andrew Rabavilas dan rekan kerja dibandingkan dengan eksposur imaginal in vivo dan ditemukan bertentangan dengan penelitian fobia dan agoraphobia, bahwa kedua modalitas menghasilkan hasil yang sebanding. Foa dan rekan memperoleh hasil yang serupa.Beberapa penelitian belum menemukan keunggulan paparan dan pencegahan respon atas obat, namun, sebuah studi terbaru oleh Foa dan rekan menemukan paparan dan pencegahan respon lebih unggul dengan penggunaan clomipramine. Selain itu, kombinasi dari paparan dan pencegahan respon dan obat-obatan tidak menunjukkan efek yang unggul. Selain itu, penelitian terbaru oleh H. Blair Simpson dan rekan menemukan bahwa orang yang masih memiliki gejala pada setidaknya 3 bulan dan serotonin reuptake inhibitor yang optimal secara signifikan ditingkatkan dengan augmentasi dengan paparan dan pencegahan respon dibandingkan dengan kondisi kontrol manajemen stres. Selain itu, beberapa data menunjukkan bahwa setelah CBT, proporsi yang baik dari pasien mampu untuk menghentikan pengobatan, meskipun penelitian sistematis masalah ini masih kurang. Mengingat bukti terkumpul untuk beberapa subtipe OCD, penting untuk dicatat bahwa penelitian belum menemukan perbedaan dalam hasil untuk pemaparan dan pencegahan respon di subtipe, dengan pengecualian penimbunan, yang telah kurang responsif. Perawatan jangka panjang sedang dikembangkan untuk mencoba mengatasi tantangan dari pengobatan dan pemeliharaan keuntungan dalam penimbunan.Terapi KognitifPara peneliti juga menyelidiki efikasi variasi dari terapi kognitif untuk pengobatan OCD dan membandingkan mereka dengan paparan dan pencegahan respon. Kebanyakan penelitian membandingkan paparan dan pencegahan respon terhadap terapi kognitif menemukan tidak ada perbedaan antara perawatan. Satu studi menemukan tidak ada keuntungan untuk menambahkan terapi kognitif untuk paparan dan pencegahan respon, sedangkan yang lain menemukan bahwa terapi kognitif perilaku dengan percobaan lebih unggul untuk terapi paparan dimana hanya habituasi telah dibahas. Hal ini menunjukkan bahwa kedua paparan dan diskusi tentang konsekuensi dari perilaku tanpa ritualizing penting untuk pengobatan OCD. Ada sejumlah versi terapi kognitif yang telah diuji dalam perawatan, termasuk terapi rasional emotif perilaku, terapi kognitif Beckian, dan terapi kognitif lainnya yang baik disesuaikan untuk mengatasi distorsi kognitif tertentu umumnya ditandai dengan OCD atau untuk subtipe gejala spesifik, seperti pikiran tentang bahaya, jenis kelamin, atau agama. Secara klinis, penting untuk memastikan bahwa seseorang tidak hanya mendorong ritualizing mental atau memberikan jaminan kompulsif dengan terlibat dalam tantangan kognitif.Kombinasi paparan dan pencegahan respon adalah pengobatan terbaik untuk OCD. Imaginal eksposur digunakan untuk membantu pasien menghadapi pikiran obsesif dan konsekuensi takut, sedangkan in vivo eksposur digunakan untuk membantu pasien menghadapi obyek yang ditakuti, situasi, dan kegiatan. Pencegahan respon digunakan untuk mengurangi frekuensi dorongan dan mengganggu siklus penguatan negatif yang berfungsi untuk mempertahankan OCD. Pengobatan yang optimal mencakup paparan dan pencegahan respon dengan diskusi dimasukkan dari kognisi yang salah.Gangguan Stres pasca trauma dan Gangguan Stres akutGangguan stres akut (ASD) dan PTSD adalah reaksi yang mungkin berkembang setelah terpapar sebuah kejdian yang melibatkan kerugian fisik atau ancaman dengan kehidupan dimana respon orang tersebut terlibat teror intens, horor, atau tidak berdaya. Kedua gangguan yang ditandai dengan gejala mengalami kembali trauma (misalnya, pikiran mengganggu, mimpi buruk), menghindari pengingat trauma dan pikiran terkait dan perasaan, emosional mati rasa (misalnya, hilangnya minat, perasaan detasemen, kisaran terbatas mempengaruhi), dan hyperarousal (misalnya, kesulitan tidur dan berkonsentrasi, terkejut berlebihan). Selain itu, diagnosis gangguan stres akut membutuhkan adanya gejala disosiatif (misalnya, kilas balik, depersonalisasi, derealisasi). Gangguan stres akut dapat didiagnosis hanya dalam bulan pertama setelah trauma. Untuk diagnosis PTSD, gejala harus hadir selama minimal 1 bulan. Bila gejala menetap selama 3 bulan atau lebih, kondisi ini ditunjuk sebagai PTSD kronis.Studi longitudinal prospektif dari berbagai populasi trauma menunjukkan bahwa tingkat gejala PTSD bersama dengan kecemasan umum, depresi, dan gangguan dalam penyesuaian sosial yang umum segera setelah peristiwa traumatis. Selama minggu-minggu berikutnya dan bulan, namun, mayoritas individu mengalami pola pemulihan alami dimana tingkat penurunan gejala mereka, paling cepat selama periode segera setelah serangan itu dan lebih lambat setelahnya. Studi-studi yang sama menunjukkan bahwa satu minoritas penting dari korban trauma tidak menampilkan pola pemulihan alami, dan beberapa studi menemukan bahwa memenuhi kriteria untuk ASD merupakan faktor risiko untuk PTSD kronis. Sebagai contoh, salah satu calon, studi longitudinal selamat dari kecelakaan kendaraan bermotor menemukan bahwa 78 persen orang didiagnosis dengan ASD sebulan setelah kecelakaan itu dan memenuhi kriteria penuh untuk PTSD 6 bulan kemudian.

Pencegahan PTSD dan Terapi Gangguan Stress AkutEnam penelitian dilakukan dengan menginvestigasi program CBT singkat (empat atau lima sesi yang berlangsung 90 sampai 120 menit masing-masing) yang dimulai dalam waktu sekitar 2 minggu dari peristiwa traumatik. Dalam dua studi, kriteria inklusi primernya adalah memenuhi kriteria gejala PTSD, sedangkan memenuhi kriteria penuh untuk ASD diperlukan dalam empat studi yang lainnya. Jenis peristiwa traumatik yang yang mewakili sampel penelitian diantaranya yaitu korban laki-laki dan perempuan dari kekerasan fisik dan seksual, kecelakaan kendaraan bermotor, dan kecelakaan industri. Program CBT yang paling umum dalam studi ini melibatkan kombinasi dari latihan keterampilan manajemen kecemasan, paparan imaginal ke memori trauma, eksposur invivo untuk pengingat trauma, dan restrukturisasi kognitif terkait dengan trauma kognisi. Variasi CBT lainnya juga hanya menyertakan komponen terapi paparan dan atau komponen terapi paparan ditambah dengan hipnosis. Dua kondisi yang paling sering dibandingkan dalam kondisi ini adalah konseling supportive, dan dua penelitian yang menyertakan peniliaian kondisi saja.Setelah pengobatan, antara 8 dan 38 persen pasien yang menerima CBT memenuhi kriteria untuk PTSD, dibandingkan dengan 43 menjadi 83 persen pasien yang menerima konseling suportive. Pada follow-up, biasanya 6 bulan setelah pengobatan, 11-23 persen pasien yang menerima CBT memenuhi kriteria untuk PTSD, dibandingkan dengan 22 sampai 67 persen dari mereka yang menerima konseling suportif. Satu studi membandingkan program CBT penuh dengan komponen terapi paparan saja dan tidak menemukan perbedaan antara kedua terapi aktif tersebut. Studi lain membandingkan terapi paparan ditambah restrukturisasi kognitif untuk program yang sama ditambah hipnosis dilaksanakan sebelumnya di sesi latihan-paparan imaginal. Kedua perawatan aktif tersebut lebih efektif daripada konseling suportif, dan penambahan hipnosis mengakibatkan pengurangan sedikit lebih besar relaps gejala dibandingkan dengan CBT saja. Jadi, CBT dilaksanakan segera setelah trauma dapat mengurangi kejadian PTSD kronis sekitar 6 bulan setelah trauma dibandingkan dengan konseling suportif, dan temuan ini telah direplikasi dalam sampel dengan cedera otak ringan traumatis. follow-up data jangka panjang (3 sampai 4 tahun) telah dilaporkan untuk tiga dari studi ini. Diantara pasien-pasien yang mampi melakukan pengobatan secara komplit yang berpartisipasi dalam follow up, CBT masih dilaporkan berkaitian dengan rasio kejadian PTSD (4 sampai 22 persen) dibanding dengan yang melaksankan konseling suportive (25 menjadi 63 persen), meskipun tidak dalam niat-untuk-mengobati sampel (30 sampai 36 persen dari mereka yang menerima CBT, dibandingkan dengan 33 sampai 67 persen dari mereka yang menerima konseling suportif). Sebuah studi terbaru menemukan bahwa dua versi CBT keduanya unggul dibanding obat-obatan (escitalopram) atau plasebo pil dalam pencegahan PTSD setelah peristiwa traumatis.Pengobatan PTSD kronisBeberapa pendekatan perilaku-kognisi telah menunjukkan keberhasilan dalam pengobatan PTSD, termasuk terapi pemaparan, latihan inokulasi stres (suatu bentuk pelatihan manajemen kecemasan), terapi kognitif, dan pengobatan yang lebih baru dikembangkan disebut gerakan mata desensitisasi dan pengolahan kembali. Singkatnya, penelitian telah menunjukkan kemanjuran keempat perawatan ini di berbagai populasi trauma yang berbeda.Namun, setelah dilakukan investigasi yang paling sistematis terhadap terapi eksposur, dan terapi ini merupakan satu-satunya terapi yang selalu dibandingkan dengan jenis-jenis terapi lainnya. Memang, tinjauan sistematis terbaru dari 90 studi terkontrol acak (37 farmakoterapi dan psikoterapi 53) yang dilakukan oleh Institute of Medicine dari Akademi Nasional mencatat bahwa, "Komite menemukan bukti yang cukup untuk menyimpulkan kemanjuran terapi eksposur dalam pengobatan PTSD "(hal. 8). Untuk semua perawatan lain yang diulas, baik psikologis maupun farmakologis, mereka menyimpulkan bahwa "buktinya tidak meyakinkan" untuk keberhasilan mereka dalam pengobatan PTSD. Oleh karena itu, terapi eksposur adalah standar terbaik untuk dijadikan perbandingan.Paparan terapi untuk PTSD kronis biasanya menggabungkan paparan imaginal ke memori trauma dengan eksposur invivo yang aman, tetapi tetap menggunakan hal-hal pemicu seperti orang yang dihindari, tempat, benda, dan aktivitas yang mengingatkan pasien mengenai trauma guna memicu reaksi emosi negatif. Namun, beberapa peneliti telah menggunakan intervensi eksposur terbatas untuk kontak imaginal. Selain itu, beberapa program telah difokuskan pada paparan invivo sebagai komponen pengobatan primer, dan lain-lain telah dikombinasikan dengan unsur-unsur signifikan paparan pelatihan manajemen kecemasan, terapi kognitif, atau keduanya. Keunggulan dari variasi terapi paparan atas kondisi beberapa kontrol telah ditunjukkan untuk daftar tunggu, konseling suportif, dan relaksasi. Selain itu, kemanjuran terapi paparan variasi telah dibuktikan dalam berbagai populasi, termasuk laki-laki era Perang veteran perang Vietnam, perempuan korban kekerasan seksual dan nonseksual, korban pelecehan perempuan di masa kanak-kanak, perempuan korban kekerasan dalam rumah tangga, laki-laki dan perempuan pengungsi, korban laki-laki dan perempuan dari kecelakaan kendaraan bermotor, dan dicampur-jender sampel dari berbagai peristiwa traumatik.Dua studi membandingkan terapi eksposur dengan pelatihan stres inokulasi, dan daftar tunggu. Kedua terapi pada dua studi tersebut lebih unggul dibanding daftar tunggu, tetapi pengobatan tidak secara signifikan lebih baik daripada yang lain. Dua studi membandingkan terapi pemaparan dengan terapi kognitif, dan daftar tunggu atau kelompok relaksasi kontrol. Dalam kedua studi, terapi aktif lebih unggul dibanding kondisi kontrol, tetapi pengobatan tidak lebih unggul daripada yang lain pada pengukuran keparahan PTSD. Studi ketiga menggunakan penilaian yang hanya berjalan dalam fase sebelum menugaskan secara acak pasien untuk melakukan eksposur atau terapi kognitif imaginal. Kedua perawatan dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan, namun tidak ada perbedaan antara kelompok. Tiga studi dibandingkan terapi desensitisasi paparan dengan gerakan mata dan pengolahan menunggu-list atau kelompok relaksasi kontrol. Dua studi menemukan bahwa kedua perawatan lebih unggul dibanding daftar tunggu, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok. Pada penelitian yang dilakukan tahun 2003, terapi paparan, tetapi bukan desensitisasi gerakana mata dan pemrosesan kembali, dikatakan lebih superior dibanding relaksasi. Tiga penelitian membandingkan antara terapi paparan (imaginal ditambah invivo) saja dengan terapi paparan yang dikombinasi dengan salah satu diantara latihan inokulasi atau terapi kognitif, dan salah satu daftar tunggu atau grup control relaksasi. Pada ketiga penelitian tersebut, dua terapi aktif lebih baik dibandingkan control, tetapi tidak ada perbedaan signifikan antara setiap terapi. Pada penelitian ke empat, pasien secara acak diberikan terapi paparan saja atau terapi eksposure disertai terapi kognisi. Kedua pengobatan tersebut berkaitan dengan perbaikan keadaan pasien tetapi tidak ada perbedaan pada kedua grup. Penelitian kelima membandingkan paparan imaginal saja dengan paparan imaginal yang disertai terapi kognisi atau terapi konseling suportif. Inilah satu-satunya penelitian yang dapat menemukan efek penyertaan terapi paparan dengan intervensi lainnya. eliminasi paparan invivo dari porotokol penting untuk diingat, karena adanya bukti independen bahwa terapi paparan invivo hanya akan memberikan outcome jika dibandingkan dengan terapi paparan imaginal saja Beberapa CBT telah dievaluasi sebagai terapi PTSD, termasuk terapi paparan, latihan manajemen kecemasan, kombinasi dari komponen sebelumnya, dan desensitisasi dan pmrosesan kembali gerakan mata. Semua terapi ini telah dinyatakan lebih efektif dibandingkan daftar tunggu atau beberapa jenis terapi control minimal seperti relaksasi dan konseling suportif. Perbandingan langsung antara perawatan aktif umumnya ditemukan hasil yang sebanding untuk intervensi yang berbeda, dan studi mengevaluasi efek pengobatan menggabungkan belum menemukan bukti untuk keunggulan perawatan gabungan atas komponen individu. Satu pengecualian untuk kesimpulan umum ini yaitu paparan imaginal disertai paparan invivo atau paparan imaginal disertai restrukturisasi kognisi lebih efektif dibandingkan paparan imaginal saja. Penelitian mengenai penanganan reaksi stress akut akibat trauma dan pencegahan PTSD kronis telah mendapatkan hasil dengan pola yang sama. Secara khusus, terapi paparan, dengan atau tanpa latihan teknik manajemen kecemasan lebih superior dibanding daftar tunggu. Namun, terapi kombinasi tidak lebih baik dibanding terapi paparan saja.Dua penelitian secara langsung membandingkan CBT dengan obat dalam pengobatan PTSD. Studi pertama menemukan perbaikan yang signifikan dan serupa dari pra-sampai-posttreatment untuk program CBT bahwa paparan terapi kombinasi dengan pelatihan manajemen kecemasan dibandingkan dengan paroxetine, salah satu dari dua obat dengan US Food and Drug Administration (FDA) indikasi untuk PTSD (sertraline yang lainnya ). Namun, tidak ada kelompok plasebo dimasukkan untuk perbandingan untuk menetapkan kemanjuran obat dalam sampel penelitian. Dalam studi kedua, desensitisasi dan pemrosesan kembali gerakan mata dan dibandingkan dengan fluoxetine dan plasebo. Semua tiga perlakuan dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan, dan desensitisasi dan pemrosesan kembali gerakan mata lebih unggul dengan plasebo pada sampel yang berhasil menyelesaikan terapinya. Namun, fluoxetine tidak lebih unggul dengan plasebo. Sebuah studi ketiga menyelidiki penggunaan terapi eksposur untuk menambah sertraline. Semua pasien menerima 10 minggu pengobatan dengan sertraline diikuti oleh pengacakan baik 5 minggu tambahan sertraline sendiri atau 5 minggu sertraline ditambah sepuluh (dua kali seminggu) sesi terapi eksposur. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 10 minggu pengobatan dengan sertraline dikaitkan dengan perbaikan, dan keuntungan pengobatan dipelihara dengan 5 minggu tambahan obat, sedangkan penambahan terapi paparan menghasilkan perbaikan lebih lanjut. efek terakhir ini terutama diucapkan ketika analisis dibatasi untuk pasien yang menunjukkan respon parsial hanya untuk 10 minggu awal sertraline.Gangguan KecemasanSebuah serangan panik biasanya terjadi tiba-tiba, rasa takut yang tiba-tiba muncul, kecemasan, atau rasa seperti mau mati yang mencapai puncak sangat cepat dan berhubungan dengan setidaknya 4 dari 13 gejala fisik dan kognitif (misalnya, sesak napas, pusing, jantung berdebar, takut mati, takut akan kehilangan kontrol gila atau). Serangan panik mungkin disebabkan oleh situasi tertentu, seperti ketika seseorang yang takut ular, atau mereka mungkin takut oleh orang yang akan datang atau dia rasa akan datang kepadanya. Untuk diagnosis gangguan panik, seseorang harus mengalami serangan panik berulang tiba-tiba yang mengakibatkan (minimal 1 bulan) pasien memiliki kekhawatiran tentang datangnya serangan tiba-tiba atau kekhawatiran tentang konsekuensi fisik atau psikologis serangan (misalnya, mengalami serangan jantung, akan gila).Menurut model kognitif-perilaku gangguan panik, akibat terjadinya serangan panik yang tak terduga bagi beberapa individu adalah perkembangan keadaan yang akan menjadi seperti sebuah lingkaran setan bagi pasien. Siklus dimulai dengan adanya kewaspadaan yang berlebihan untuk suatu isyarat atau rangsangan somatik yang mengindikasikan adanya serangan panik yang, jika terdeteksi, kadang malah ditafsirkan negatif (misalnya, malah di indikasikan sebagai suatu serangan jantung atau malah dianggap gila). Interpretasi negatif dari hasil somatik sensasi tersebut menyebabkan kecemasan yang meningkat dan gairah yang berlebihan, sehingga menyebabkan serangan panic semakin bertambah/berkembang. Agoraphobia pun akhirnya dapat berkembang sebagai suatu usaha untuk menghindari serangan panic yang dialaminya namun hal itu pun tidak membantu sama sekali untuk pasien. Terapi Kognitif-perilaku berdasarkan pada model ini mengandung beberapa komponen: (1) psychoeducation tentang model kognitif-perilaku gangguan panik, (2) restrukturisasi kognitif untuk menantang kognisi tentang kemungkinan bencana dan pentingnya serangan panik, (3) paparan interoceptive untuk sensasi somatik takut untuk mengurangi "takut" dan (4) paparan invivo untuk terutama untuk kasus dimana agoraphobia telah berkembang. Relaksasi dan latihan pernapasan adalah komponen awal protokol CBT, namun penelitian telah menyarankan bahwa metode ini bukan merupakan yang terbaik dan bisa menyebabkan dropout lebih besar dibandingkan keuntungan yang didapat.Efektivitas program CBT berdasarkan model ini telah dibuktikan dalam serangkaian studi terkendali. Antara 41 dan 87 % pasien yang menerima CBT, bebas dari serangan panik setelah pengobatan, dibandingkan dengan 36 % yang hanya menerima terapi relaksasi saja, 50% yang menerima alprazolam, 20% menerima imipramine (Tofranil), 13-36 % yang menerima plasebo, dan 30 sampai 33 % yang masih berada dalam daftar tunggu. Dalam studi terhadap terapi yang mengkombinasikan CBT dengan imipramine, pengobatan kombinasi ditemukan sedikit lebih efektif daripada CBT saja tapi tidak dikombinasikan dengan plasebo. Dalam studi ini, 6 bulan setelah penghentian pengobatan, CBT saja dan CBT ditambah placebo lebih unggul dibanding CBT ditambah imipramine, menunjukkan obat yang dapat mengganggu pemeliharaan keuntungan CBT setelah penghentian obat. Beberapa kelompok penelitian lain menyelidiki variasi dari CBT, dengan hasil yang sama, meniru keunggulan dari CBT dibanding relaksasi, konseling suportif, dan menunggu-daftar.Beberapa studi berusaha untuk mengidentifikasi komponen-komponen untuk menambah hasil pengobatan. Dua studi menemukan bahwa menambahkan restrukturisasi kognitif pada paparan invivo secara substansial dengan tujuan meningkatkan outcome, meskipun peneliti lain belum mampu mereplikasi ini. Studi lain membandingkan CBT yang terdiri dari pendidikan, restrukturisasi kognitif, dan paparan interoceptive dengan program yang sama ditambah relaksasi dan menemukan bahwa menambahkan relaksasi tidak meningkatkan hasil. Sebuah penelitian di tahun 1997 membandingkan dua terapi yang menggabungkan restrukturisasi kognitif dan eksposur invivo. satu penelitian menambahkan paparan interoceptive, sedangkan kelompok lainnya memasukkan latihan ulang pernafasan. Kedua perawatan dikaitkan dengan perbaikan, tetapi kelompok yang menerima paparan interoceptive memiliki hasil yang superior pada frekuensi panik pada posttreatment dan penilaian follow-up.Dalam sebuah penelitian menggunakan desain crossover, pasien ditugaskan untuk menerima empat sesi terapi kognitif diikuti oleh empat sesi paparan interoceptive atau sebaliknya. Kedua perawatan dikaitkan dengan perbaikan, dan perbaikan lebih banyak terjadi pada intervensi pertama, tetapi tidak ada perbedaan dalam keberhasilan dari dua komponen. Sebuah studi tambahan meneliti perbandingan terapi kognitif tanpa paparan interoceptive, dengan terapi paparan interoceptive tanpa terapi kognitif dan menemukan hasil positif serupa pada kedua kelompok yang setara dengan penelitian lain memeriksa paket gabungan. Studi lain membandingkan pendidikan, restrukturisasi kognitif, dan paparan invivo dengan atau tanpa masuknya latihan pernapasan ulang, tidak menemukan pengurangan dalam keberhasilan pengobatan. Tiga variasi terapi paparan terhadap diri sendiri -paparan invivo, paparan interoceptive, dan kombinasi dari in vivo ditambah paparan interoceptive- dibandingkan dengan kontrol daftar-tunggu dalam studi lain. Semua tiga perlakuan lebih unggul dengan kondisi daftar-tunggu, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan antara kondisi pengobatan.Pengobatan untuk gangguan panik sebagian besar terdiri dari paket multikomponen yang terdiri dari pendidikan tentang model kognitif-perilaku panik bersama dengan satu atau lebih hal berikut: pernapasan diafragma, relaksasi, terapi kognitif, eksposur invivo, dan paparan interoceptive. Beberapa penelitian sebagian telah berhasil dalam mengidentifikasi metode yang paling aktif, yaitu restrukturisasi kognitif dikombinasikan dengan in vivo atau paparan interoceptive. Memang, penambahan paparan interoceptive mungkin akan sangat membantu. Dalam meta-analisis dari 43 studi terkontrol pengobatan untuk gangguan panik, ukuran rata-rata efek terbesar diperoleh dari kombinasi terapi kognitif ditambah paparan interoceptive (0,88), diikuti oleh CBT tanpa paparan interoceptive (.68), CBT ditambah obat-obatan (56), dan obat saja (0,47). Selain itu, tingkat drop out dari CBT lebih rendah daripada tingkat drop out dari penggunaan obat-obatan (sendiri atau dalam kombinasi dengan terapi). Review lain yang dilakukan oleh Cochrane Collaboration menemukan 21 percobaan yang membandingkan CBT dengan obat dan kombinasi keduanya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kombinasi perlakuan lebih unggul dibanding obat saja. Kombinasi perlakuan juga memiliki efek pengurangan gejala yang lebih unggul dibanding CBT saja pada fase akut, tetapi juga memiliki tingkat drop out yang lebih banyak. Setelah penghentian pengobatan, tidak ada perbedaan antara CBT dan kombinasi perlakuan yang ditemukan. Beberapa percobaan menunjukkan bahwa CBT juga dapat membantu untuk mengobati pasien yang telah resisten terhadap obat-obatan, serta untuk membantu pasien menghentikan penggunaan obat, termasuk benzodiazepin dan SSRI. Penelitian terbaru juga menunjukkan CBT mampu disebarkan secara luas untuk digunakan sebagai pengobatan untuk panik di klinik kesehatan mental masyarakat di samping perawatan primer. Penelitian lain menunjukkan bahwa CBT efektif untuk panik yang terjadi pada malam hari, serta mampu secara signifikan mengurangi kondisi komorbiditas. Selain itu, sejumlah percobaan menyarankan pengobatan CBT secara berkelompok yang manjur untuk gangguan panik. Akhirnya, beberapa studi menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk intervensi dini dengan CBT pada individu yang berisiko mengalami gangguan panik.Gangguan Kecemasan SosialIndividu dengan pengalaman gangguan kecemasan sosial ditandai dengan ketakutan terus-menerus dan menghindari satu atau lebih situasi sosial. Orang tersebut bisa merasa takut untuk melakukan atau mengatakan sesuatu yang memalukan atau takut mewujudkan tanda-tanda kecemasan (misalnya, tersipu, berkeringat, gemetar) dalam situasi seperti itu. Jadi, gangguan kecemasan sosial dapat dikonseptualisasikan sebagai takut terhadap rasa malu atau takut terhadap penolakan sosial. Kebanyakan individu dengan gangguan kecemasan sosial ketakutan dan menghindari beberapa situasi, jatuh dalam subtipe umum dari gangguan kecemasan sosial.Pengobatan untuk fobia sosial umumnya terdiri dari terapi pemaparan, terapi kognitif, kombinasi dari paparan plus terapi kognitif, dan latihan keterampilan sosial. Sebuah meta-analisis merangkum hasil dari 25 studi tentang pengobatan untuk fobia sosial, menghasilkan 42 dalam kelompok efek ukuran di empat perlakuan aktif (paparan, terapi kognitif, paparan ditambah terapi kognitif, dan sosial pelatihan keterampilan) dan dua kondisi kontrol (menunggu-daftar dan plasebo pil). Semua perawatan aktif lebih unggul dibanding daftar tunggu, dan tidak ada perbedaan signifikan antara perawatan aktif. Namun, paparan plus terapi kognitif adalah satu-satunya kondisi yang dianggap lebih unggul diabnding plasebo. Dalam studi pertama, paparan saja dibandingkan dengan paparan plus terapi kognitif. Meskipun kedua kelompok masing-masing memberikan perkembangan yang signifikan, tetapi hasilnya agak lebih baik untuk pengobatan gabungan, khususnya pada penilaian 3-bulan follow-up. Dalam studi kedua oleh kelompok yang sama, efektivitas masing-masing komponen sendiri, serta kombinasi dari keduanya, dibandingkan dengan kelompok kontrol daftar tunggu. Dibandingkan dengan kelompok kontrol daftar tunggu, semua tiga perlakuan ditemukan efektif dalam mengurangi kecemasan sosial. Sekali lagi, bagaimanapun, hasil yang terbaik adalah pada subyek yang menerima pengobatan gabungan. Pada beberapa tindakan, pasien yang menerima paparan hanya memiliki hasil numerik lebih baik daripada mereka yang menerima program gabungan.Salah satu program pengobatan tertentu yang telah mendapat perhatian penelitian yang cukup besar adalah kelompok terapi kognitif-perilaku Richard Heimberg (CBGT), yang terdiri dari dalam sesi paparan rasa takut terhadap situasi sosial dan restrukturisasi kognitif dan pekerjaan rumah yang sesuai. Format kelompok tidak hanya berfungsi untuk membuat pengobatan lebih terjangkau, diyakini juga bahwa kelompok perlakuan menyediakan sumber daya yang besar untuk melakukan eksposur, memperoleh umpan balik, dan pembelajaran dialami sendiri. Satu studi menemukan CBGT lebih unggul dibanding daftar tunggu, dan tiga studi menemukan CBGT lebih unggul dibanding kondisi kelompok kontrol perhatian, di mana pasien menerima pendidikan tentang kecemasan sosial dan terapi kelompok nondirective. Heimberg dan rekan-rekannya juga membandingkan CBGT dengan phenelzine (Nardil) dan plasebo. Meskipun tidak ada perbedaan antara CBGT dan phenelzine segera setelah pengobatan, ada lebih banyak kejadian kambuh untuk pasien yang menerima phenelzine selama 6-bulan follow-up. Studi lain juga membandingkan CBGT dengan komponen perlakuan yang sama diberikan secara individual dan menemukan dua metode untuk dapat dibandingkan. Salah satu percobaan acak terbesar yang ditemukan bahwa kelompok CBT termasuk pelatihan ketrampilan sosial menghasilkan hasil serupa dengan fluoxetine dan kombinasi fluoxetine ditambah CBT, dan semua perawatan ini lebih unggul dari plasebo.Hasil yang paling menjanjikan berasal dari versi yang lebih baru dari CBT dikembangkan oleh David M. Clark dan rekan-rekan. Empat penelitian secara acak telah dipublikasikan, menunjukkan efek besar dibandingkan dengan fluoxetine, paparan saja, dan kelompok CBT (meskipun tidak CBGT). Data terbaru mendukung kemanjuran pengobatan ini di klinik fee-for-service. Beberapa perbedaan antara program yang lebih baru dengan CBT lain untuk kecemasan sosial termasuk penekanan kuat pada mengidentifikasi dan menghilangkan perilaku keselamatan dan mengalihkan perhatian ke luar dari diri. Selain itu, paparan diintegrasi secara hati-hati denga menantang kognisi dalam konteks membuat prediksi spesifik dan mengevaluasi prediksi ini post hoc dengan umpan balik dari berbagai sumber, termasuk rekaman video dan mereka dengan siapa pasien berinteraksi selama eksposur.Generalized Anxiety DisorderFitur utama dari gangguan kecemasan umum adalah adanya kekhawatiran yang berlebihan disertai dengan kecemasan dan gejala fisiologis ketegangan, iritabilitas, dan gangguan tidur. Isi dari kekhawatiran harus mencakup berbagai domain (misalnya, sekolah atau kinerja, keuangan pribadi) dan tidak terbatas pada fitur lain gangguan tertentu, seperti mengkhawatirkan tentang memiliki serangan panik (seperti dalam gangguan panik). Kekhawatiran, kecemasan, dan gejala arousal harus muncul tidak lebih dari periode minimal 6 bulan. Kekhawatiran patologis, seperti yang terjadi dalam gangguan kecemasan umum, dibedakan dari kecemasan yang normal, dalam frekuensi, intensitas, dan durasi dari khawatir di samping kecemasan petugas jauh melampaui probabilitas aktual atau dampak dari serangan takut dan khawatir adalah pengalaman yang sulit untuk dikendalikan.Paket CBT untuk gangguan kecemasan menyeluruh yang biasanya termasuk pelatihan dalam relaksasi dan terapi kognitif. Selain itu, beberapa paket telah memasukkan beberapa bentuk terapi eksposur ke konten khawatir dan pemecahan masalah. Relaksasi saja, terapi kognitif saja, dan kombinasi keduanya (dengan dan tanpa penambahan lebih lanjut dari eksposur) semuanya telah ditemukan efektif dalam mengurangi kecemasan dan kekhawatiran dibandingkan daftar tunggu. Selain itu, CBT telah terbukti lebih efektif daripada kondisi kontrol supportive. Sebuah meta-analisis ini menemukan bahwa CBT dan relaksasi tidak menghasilkan hasil yang berbeda untuk GAD. Sejumlah meta-analisis dan ulasan telah menemukan CBT lebih unggul untuk menunggu daftar dan kondisi plasebo. Satu meta-analisis menemukan bahwa efek CBT yang agak lebih kecil dari yang untuk obat. Hasil umum dari uji coba ini telah dianggap positif, namun ada konsensus umum yang menyatakan perlu dilakukan perbaikan dalam kemanjuran pengobatan, mungkin lebih daripada CBT untuk gangguan kecemasan lain. Sejumlah upaya telah dilakukan untuk meningkatkan hasil pengobatan untuk GAD. Satu studi menambahkan sesi pengobatan yang lebih untuk individu yang diperkirakan memiliki hasil yang lebih buruk, dengan peningkatan tidak signifikan dalam hasil dibandingkan dengan pengobatan standar. Penelitian lain berusaha untuk mengubah atau menambah model yang ada dari CBT. Perbaikan model CBT termasuk fokus lebih besar pada meta-khawatir (khawatir tentang khawatir) atau fokus lebih besar pada intoleransi ketidakpastian dan pemisahan khawatir ke khawatir tentang masalah saat ini (ditangani oleh pemecahan masalah) dan khawatir tentang peristiwa masa depan yang tidak diketahui ( diatasi dengan meningkatkan keterampilan dalam mentoleransi ketidakpastian, termasuk paparan imaginal). Area tambahan dan teknik untuk mengintegrasikan dengan model CBT saat ini termasuk strategi pengobatan antarpribadi, strategi regulasi emosi, kesadaran dan strategi menghindari pengalaman, fokus tambahan pada pencapaian positif kesejahteraan, dan skema-fokus perawatan. Hal ini terlalu dini untuk mengatakan apakah teknik ini memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan paket CBT standar.Arah masa depanBeberapa literatur review mendemostrasikan kegunaan program CBT dalam pengobatan gangguan kecemasan. Terapi ini tampaknya efektif pada anak-anak, remaja, dewasa dan lansia. Pemberian rangsangan rasa takut secara in vivo tapi masih dalam batas stimulus yang aman, serta rangsangan imaginasi terhadap rasa kecewa dan perasaan yang tak diinginkan adalah komponen esensial dari sebagian besar program CBT untuk pengobatan kecemasan. Prilaku yang tidak aman serta perilaku menghindar adalah bagian dari gangguan kecemasan, seperti yang terlihat jelas dapat usaha pencegahan untuk mengoptimalkan hasil terapi OCD. Pemberian rangsangan interoseptif memberikan hasil signifikan pada pengobatan gangguan panik. Pemberian rangsangan saja atau pemberian rangsangan yang disertai dengan pencegahan respon nampaknya dapat salah satu terapi pilihan yang baik untuk segala jenis gangguan kecemasan. Rangsangan tersebut biasanya di berikan melalaui tantangan kognisi atau diskusi, agar dapat membantu pasien untuk belajar memperbaiki informasi. Latian Penanganan kecemasan dan terapi kognitif juga memperlihatkan efektivitas untuk mengobati PTSD dan GAD. Terapi kognitif seperti percobaan perilaku, yang juga menyertakan pemberian rangsangan minimal secara invivo juga efektif untuk terapi OCD, gangguan oanik dan gangguan kecemasan social.Beberapa peneliti telah mendemonstrasikan kegunaan paket multicomponent CBT yang terdiri atas komponen terapi kecemasan, terapi kognitif, dan pemberian rangsangan. Tetapi, hanya sedikit penelitian yang menunjukkan perbaikan hasil secara siginfikan dari jenis terapi kombinasi ini, dibandingkan dengan terapi komponen individual. Ini memperlihatkan rendahnya kemampuan statistic untuk mendeteksi efek ketergantungan terhadap terapi yang biasanya efektif secara individual. Konsisten dengan hipotesis yang diajukan, studi meta analisis kadang dapet mendeteksi bukti superioritas dari terapi kombinasi (biasanya terapi kognitif dengan pemberian rangsangan). Dan intgrasi teknik kognitif kedalam pemberian rangsangan adalah motede yang terbaik untuk mengoptimalkan hasil akhir dari terapi. Sedangkan paparan tanpa diskusi tentang kognisi atau keyakinan (yaitu, model habituasi) perubahan kognisi, pengobatan terpadu di mana satu memfasilitasi eksposur yang memaksimalkan peluang untuk koreksi asosiasi yang salah dengan mencocokkan ketakutan pasien secara hati-hati dan memberikan informasi korektif melalui pengalaman ini cenderung mengakibatkan hasil terbaik. Kebutuhan untuk relaksasi atau metode lain yang serupa nampaknya dipertanyakan.Berdasarkan eksekusi dari terapi-terapi spesifik ini, sangat penting untuk diingat bahwa beberapa penelitian merekomendasikan bahwa metode-metode terapi tersebut dapat memiliki hasil yang berbeda jika menggunakan teknik yang sama, dan beberapa penelitian memperlihatkan bahwa pemahaman pakar lebih efektif dalam mengembangkan teknik yang sama dibandingkan hal-hal yang lain (meskipun literatur ini juga mencakup data yang menunjukkan bahwa beberapa situs awam dapat memperoleh efek yang sama untuk beberapa perawatan). Saat terjadi perbedaan pendapat diantara psikiater atau situs, itu adalah karena dua aspek pemberian pengobatan yang mungkin berinteraksi. (Meskipun literatur ini juga mencakup data yang menunjukkan bahwa beberapa situs awam dapat memperoleh efek yang sama untuk beberapa perawatan). Ketika terapis atau situs perbedaan terjadi, itu karena dua aspek pemberian pengobatan yang mungkin berinteraksi. Pertama, pakar pelaksanaan teknik ini biasanya membutuhkan pengalaman dan kompetensi dalam merumuskan dan mengartikulasikan alasan perawatan (yaitu, menciptakan hirarki yang fleksibel yang ketakutan target inti, menentukan fokus yang tepat eksposur imaginal, dll), mengatasi menghindari terang-terangan dan secara sembunyi-sembunyi perilaku efektif, dan mengetahui bagaimana untuk mendorong eksposur ke tingkat optimal. Selain itu, meskipun pembentukan aliansi terapi, kehangatan, empati, dan keterampilan lainnya terapi spesifik tidak fokus sentral dari perawatan, mereka masih komponen penting yang mungkin berinteraksi dengan teknik pengobatan terfokus, memfasilitasi kepatuhan dan hasil yang lebih baik. Memiliki karakteristik spesifik tanpa keahlian dalam teknik tidak mencukupi untuk pemberian pengobatan yang optimal. Karena itu, ketika para ahli tidak tersedia, adalah penting untuk memantau perkembangan pasien dengan hati-hati (juga berlaku ketika para ahli yang tersedia), dan jika tidak ada kemajuan setelah sepuluh sesi pengobatan, rujukan ke seorang ahli dari lokal seseorang dapat dibenarkan. Meskipun sudah dibuktikan keberhasilan CBT dalam pengobatan gangguan kecemasan, penting untuk mengakui bahwa metode ini memiliki dua keterbatasan. Pertama, tidak semua orang responsif terhadap pengobatan, dan banyak orang dinilai telah responsive terhadap pengobatan tetapi tetap saja mengalami gejala sisa yang signifikan. Jadi, salah satu jalan untuk penelitian masa depan adalah untuk mengidentifikasi cara untuk meningkatkan perawatan yang ada atau untuk mengembangkan pengobatan baru yang lebih efektif. Seperti yang telah diketahui, bagaimanapun, upaya untuk menambah satu komponen psikologis dengan pengobatan lain umumnya tidak berhasil secara signifikan dalam meningkatkan hasil pengobatan. Beberapa perbaikan baru-baru ini dalam hasil tampaknya karena teknik yang dikembangkan berdasarkan mekanisme pemeliharaan spesifik diidentifikasi dalam penelitian pada eksperimental psikopatologi. Adalah mungkin bahwa studi lanjutan dan peningkatan dalam memahami mekanisme psikologis yang terlibat dalam masing-masing gangguan kecemasan akan membantu untuk meningkatkan hasil.Selain pemahaman yang lebih baik terhadap mekanisme psikologis untuk hasil pengobatan yang lebih baik, memahami mekanisme neurobiologis paparan dan teknik kognitif juga dapat membantu meningkatkan hasil. Bahkan, D-cycloserine telah ditunjukkan untuk memfasilitasi konsolidasi kepunahan belajar pada tikus, dan empat studi menyarankan setidaknya hasil lebih cepat pada pasien yang menerima D-cycloserine selama terapi paparan (dalam acrophobia, laba-laba fobia, kecemasan sosial, dan OCD). Namun, dua penelitian tidak menemukan keuntungan dibandingkan dengan plasebo (satu di subklinis fobia laba-laba dan satu di OCD), dan lain tidak menemukan D-cycloserine untuk memfasilitasi kepunahan untuk asosiasi negatif eksperimen diinduksi. Dengan demikian, penelitian lebih lanjut diperlukan di daerah ini berpotensi menarik.Pendekatan lain yang berpotensi meningkatkan hasil adalah dengan menggabungkan psikoterapi dengan standar jenis farmakoterapi. Bagian ini tidak menyediakan cakupan dari banyak penelitian yang telah menyelidiki kemanjuran menggabungkan pengobatan dan CBT. Foa dan rekan-rekannya meninjau semua studi yang memenuhi standar metodologi dasar (misalnya, diagnosis yang jelas, langkah-langkah penilaian yang dapat dipercaya dan valid, pengacakan) dan memberikan tes ambigu hipotesis bahwa kombinasi terapi lebih superior dari monoterapi. Mereka menyimpulkan bahwa, saat ini, tidak ada bukti yang jelas bahwa menambahkan obat untuk CBT meningkatkan hasil pengobatan untuk OCD, gangguan kecemasan sosial, atau gangguan kecemasan umum. Walaupun pengobatan dikombinasikan tampaknya memiliki hasil langsung yang sedikit lebih baik untuk gangguan panik, namun masih dapat menyebabkan angka kekambuhan yang tinggi penghentian pengobatan. Tidak ada penelitian yang diterbitkan mengenai pengaruh penambahan obat untuk CBT dalam pengobatan gangguan stres akut atau PTSD. Sebagian besar studi tentang terapi gabungan, apakah menggabungkan dua bentuk CBT, atau menggabungkan CBT dengan medikasi, menerapkan kedua pengobatan secara bersamaan. Strategi ini benar-benar dapat berfungsi untuk meminimalkan kemampuan untuk mendeteksi efek pengobatan dikombinasikan ketika perawatan individu umumnya efektif. Sebuah strategi alternatif akan menggunakan strategi augmentasi, di mana responden parsial untuk satu pengobatan aktif tersebut kemudian diacak untuk dilanjutkan dengan pengobatan asli saja atau untuk menambah pengobatan kedua.Kekurangan dari CBT yang kedua adalah tidak mampu diakses dengan mudah oleh masyarakat yang hidup jauh dari kota besar atau jauh dari rumah sakit besar. Penelitian yang lebih besar dibutuhkan menemukan lebih banyak lagi factor-faktor yang dapat menghambat penggunaanya dikalangan para dokter dan mengembangkan kembali agar metode terapi ini dapat digunakan secara luas. Beberapa kemajuan yang telah dicapai yakni menggunakan virtual reality untuk membantu para psikiater melakukan penanganan di kantor mereka, menggunakan self-help dan pengobatan dengan metode pendeketan yang berjenjang, dan menggunakan intervensi berbasis internet.

1