Question

• A 6-year old boy presents with "convulsions". He is noted to be in a state of constant rigidity, with episodic spasms of the neck and back muscles. He is fully conscious but the jaw is clenched, so that he is unable to speak. What are the possible causes?

Answer

• The likeliest causes of this picture are (1) tetanus (2) an adverse reaction to a phenothiazine drug.

Question

• What is the cause of tetanus?

Answer

• Clostridium tetani is a strictly anaerobic, spore-bearing organism that produces a highly potent exotoxin (tetanospasmin) which acts directly on the anterior horn cells of the spinal cord, blocking the inhibitory transmitter at the inhibitory synapses, and thus inducing repeated severe muscle contractions. The organism is normally found in manure and soil and enters the skin through contamined wounds, or the umbilical stump of newborns.

Tetanus

Bambang MulyawanBambang MulyawanDept. of Child HealthDept. of Child Health

Faculty of Medicine Faculty of Medicine Muhammadiyah UniversityMuhammadiyah University

Tetanus - Epidemiology

• Serious problem in developing world– 350,000 cases/year– 50,000 deaths annually

• Spores of C. tetani found frequently in soil and excreta of animals– Also found frequently in the intestines of humans – Tetanus toxin cannot cross gut mucosa

 

EPIDEMIOLOGI

• Tersebar di seluruh dunia• Angka kejadian tgt : jumlah/tingkat populasi

masyarakat yg tidak kebal, tingkat pencemaran, adanya luka kulit/mukosa, dan daerah resiko tinggi dg cakupan imunisasi DPT yg rendah. Anak laki-laki > (o.k.aktivitas fisik >).

• Tetanus neonatorum di Indonesia : 6-7 / 1.000 kelahiran hidup (perkotaan),11-23 /1000 (desa)

EPIDEMIOLOGI ( lanjutan )

• Reservoir utama kuman : tanah kotoran ternak / kuda dsb. Spora kuman tahan thd kekeringan bertebaran dg debu jalanan, lampu operasi,bubuk antiseptik (dermatol), alat suntik/operasi.

• Port d’entre : luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan, gigitan binatang, luka bakar, luka operasi/ tak bersih, otitis media, karies gigi, luka kronik, pemotongan/pembubuhan tali pusat tidak steril.

PENDAHULUAN

• Merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran, yang disebabkan oleh racun tetanospasmin /eksotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani

ETIOLOGI

• Clostridium tetani• Bentuk batang : basil Gram-positif, spora pada

ujung spt pemukul genderang• Obligat anaerob, bergerak dg flagela• Menghasilkan eksotoksin yang kuat• Membentuk spora (terminal spore), tahan

dlm suhu tinggi,kekeringan, desinfektan.

ETIOLOGI ( lanjutan )

• Kuman hidup dlm tanah (daerah pertanian/ peternakan ), dan usus binatang.

• Spora menyebar kemana-mana,mencemari lingkungan scr fisik/biologik. Mampu berta-han bertahun-tahun dlm lingk.anaerob : bentuk vegetatif menghasilkan eksotoksin

Tetanus Pathogenesis

• Wounds – Contaminated with feces/soil become infected with C.

tetani spores

• If blood supply to tissue compromised:

Tissue Anaerobic Spores germinate Necrosis Environment and cause disease.

PATOGENESIS

• Spora tubuh /lingkungan anaerob bentuk vegetatif /berbiak cepat/menghasilkan eksotoksin

• Toksin merambat – tempat luka – motor endplate – aksis silinder saraf tepi- kornu anterior sumsum belakang – menyebar ke seluruh SSP .

• Toksin menyebabkan blokade pd simpul yg menyalurkan impuls pd tonus otot tonus otot meningkat kekakuan.

PATOGENESIS ( lanjutan )

• Dampak toksin : - pada ganglion pra sumsum tl.belakang me> tonus otot / kaku. - pada otak – menempel pd cerebral gangliosides kejang khas tetanus. - pada saraf otonom / simpatis keringat berlebihan, hipertermia, hipotensi, hiperten-si, aritmia, heart block atau takikardi.

Tetanus Toxin• Protein, MW 150,000

– Plasmid encoded

• Acts similarly to botulinum toxin – Block neurotransmitter release at synapse

• Botulism Peripheral Nerves• Tetanus Central Nervous System

• Block Inhibitory Neurons Stimulatory signals are unopposed and muscles are constantly stimulated

• Clinically SPASTIC PARALYSIS

MANIFESTASI KLINIS

• Masa inkubasi sangat lebar 5-14 hari. Makin lama inkubasi – makin ringan.

• Derajat berat penyakit : - berdasar klinis, masa inkubasi, dan lama period of onset (waktu antara bayi tak dapat menetek/ trismus-spasme lokal dg kejang pertama )

Tetanus - Clinical Manifestations

• Incubation Period – 2 days to months (avg - 2 weeks)

• Initial Symptoms– Weakness, stiffness and muscle cramps– Masseter muscles affected

• Trismus (Lockjaw)

– Next the muscles of face contract • Sardonic smile (Risus sardonikus)

MANIFESTASI KLINIS ( lanjutan )

• Kekakuan dimulai pd otot setempat/trismus menjalar ke seluruh tubuh, tanpa disertai ggn kesadaran.

• Kekakuan tetanus khas : fleksi kedua lengan, ekstensi kedua kaki, fleksi telapak kaki, tubuh kaku melengkung bagai busur.

Clinical ManifestationsGeneralized Disease• Tonic contractions of various muscle groups– Come in painful spasms – Opisthotonus– Laryngospasm– Respiratory paralysis

• Induced by stimuli like light and sound – Dark quiet room

• Mortality rate high– Secondary to respiratory failure

DIAGNOSIS

• Anamnesis ( tetanus neonatorum ) : persalinan (penolong,alat, rawat tl pusat). Status imunisasi ibu hamil ( TT ). Kapan bayi tak dapat menetek.

• Anamnesis ( tetanus anak ) : luka tusuk,kecelakaan/patah tulang ,luka nanah, gigitan binatang, nanah telinga ,gigi berlubang, status imunisasi, kejang.

• Gejala klinis dan status imunisasi.

PEMERIKSAAN FISIS

• TRISMUS : kekakuan otot mengunyah (otot maseter) –sukar membuka mulut . Pd bayi – mencucut spt mulut ikan / tak dapat mene tek. Lebar bukaan mulut ini diukur setiap hari untuk menilai kemajuan kesembuhan.

• RISUS SARDONICUS : akibat kekakuan otot mimik :dahi mengkerut,mata tertutup, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah.

PEMERIKSAAN FISIS ( lanjutan )

• OPISTOTONUS : kekakuan otot penunjang tubuh punggung, leher, badan, trunk master. Kekakuan yg berat :tubuh meleng-kung spt busur.

• PERUT PAPAN : kekakuan otot dd.perut.• Kekakuan makin berat-timbul kejang umum

dpt terjadi status konvulsivus

PEMERIKSAAN FISIS ( lanjutan )

• Tetanus berat gangguan pernafasan o.k. kejang terus menerus, kekakuan otot laring anoksia-kematian.

• Kekakuan otot sfingter dan otot polos lain : retensio alvi, urinae, spasme laring, patah tulang panjang, kompresi tl belakang.

• Praktis : tetanus berat, sedang ,ringan (berdasar terhadap reaksi rangsangan atau lebarnya trismus ). Juga berdasar umum/lokal/cephalic.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Tidak khas• Likuor serebrospinal normal• Jumlah lekosit normal / sedikit meningkat• Mikrobilogi : biakan kuman memerlukan

prosedur khusus utk anaerob mahal. Biakan yg positif tak ada arti tanpa gejala klinis.

DIAGNOSIS BANDING

• Meningitis,meningoensefalitis, ensefalitis. Tidak ada trismus/risus sardonkus. Terdapat ggn kesadaran dan kelainan LCS

• Tetani : o.k. hipokalsemi tdp. spasme karpopedal.

• Keracunan strichnine :minum “tonikum” terlalu banyak – kejang tonik umum. Jarang trismus

DIAGNOSIS BANDING ( lanjutan )

• Rabies : kejang klonik, jarang trismus, riwa-yat gigitan anjing/ binatang lain, hidrofobia, kesukaran menelan.

• Trismus o.k. proses lokal : mastoiditis, abses tonsil. Ada trismus ,biasanya asimetris. Tak ada kejang umum.

• Diagnosis banding pd.tetanus neonatorum; sepsis, meningitis, dehidrasi, trauma lahir.

PENYULIT / KOMPLIKASI

• Pd sal.pernafasan: asfksia, aspirasi lendir makanan, bronkopneumoni o.k infeksi II, pneumotoraks dan emfisema mediastinum karena trakeostomi.

• Pd neonatus : sepsis• Pd tulang dan otot : fraktur tl belakang

(kompresi), perdarahan otot.

PENYULIT / KOMPLIKASI (lanj.)

• Pd kardiovaskuler : aktivitas simpatis meningkat – takikardi, hipertensi, vasokonstriksi perifer.

• Komplikasi lain :laserasi lidah o.k. kejang, dekubitus (o.k. berbaring dlm satu posisi )

• Penyebab kematian : bronkopneumoni, septikemia, pneumotoraks, cardiac arrest.

PENGOBATAN

• UMUM : kebutuhan cairan,nutrisi, menjaga kelancaran jalan nafas, oksigenasi, meng-atasi kejang, perawatan luka / port d’entrée

• KHUSUS : antibiotik dan serum ( ATS )

Treatment• Antitoxin

– ATS 100.000 IU (IM – IV)

• Antibiotics – Penicillin Procain 50000 IU/kg– Metronidazole

• Anticonvulsant– Diazepam, Phenobarbital

• Cannot reverse action of toxin – provide supportive care

• Wound Debride and clean• Keep patient in quiet dark room

– Prevent stimuli that can trigger muscle spasm

 

PROGNOSIS

• DITENTUKAN OLEH : inkubasi , period of onset, jenis luka, status imunitas pasien.

• Tetanus neonatorum : prognosis buruk

PreventionImmunization is the mainstay of control• Tetanus Toxoid (formalin inactivated toxin)

– Given in first few months of life ("T" in DPT/DT vaccine) – Re-immunize every 5 to 10 years

• Patients with tetanus prone wounds (necrotic tissue, soil contamination)Re-immunize

• Non-immune patients with tetanus prone wound Tetanus antitoxin Tetanus toxoid

PENCEGAHAN

• Perawatan luka• ATS profilaksis• Imunisasi aktif• Kebersihan waktu persalinan.