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Thromboélastrographie
• Introduite en 1948 par Hartert
• Permet à partir de sang total une approche
globale de la coagulation
– Agrégation plaquettaire– Agrégation plaquettaire
– Activation de la coagulation (voies extrinsèque et
intrinsèque
– Fibrinoformation et polymérisation
– Fibrinolyse
• Evolution de la technique– Miniaturisation = biologie délocalisée
– Plusieurs canaux
– Sang total prélevé sur citrate ou natif (300 ou 350 µl)
– Réactifs spécifiques (activateurs): – Réactifs spécifiques (activateurs): • Standardisation: augmentation répétabilité et reproductibilité
• Diminution des temps
• Diagnostics différentiels
• 2 types d’appareillages– Thromboelastographie TEG (Haemoscope)
– Thromboelastométrie rotative ROTEM (TEM)
Thromboelastometrie ROTEM
maximal
10 min alpha angle ( α) [°]
maximal
10 min alpha angle ( α) [°]
clotting time (CT) [s]
clot formation time (CFT) [s]
maximal clot
firmness (MCF) [mm]
maximal lysis
(ML) [%]20 m
m
90 m
m
firm
ness
time
clotting time (CT) [s]
clot formation time (CFT) [s]
maximal clot
firmness (MCF) [mm]
maximal lysis
(ML) [%]20 m
m
90 m
m
firm
ness
time
Variable TEG® ROTEM®
Measurement period - Reaction Time [RT]
Time from start to when the waveform
reaches 2mm above baseline
R Clotting Time [CT]
The time from 2mm above baseline to
20mm above baseline
K Clot Formation Time [CFT]
Alpha angle [°] α [slope between R and K] α [angle of tangent at 2mm
amplitude]
Maximum angle - CRF
Maximum strength Maximal Amplitude [MA] Maximal Clot Firmness [MCF]
Time to Maximum strength - MCF-t
Amplitude at a specific time A30, A60 A5, A10...
Clot elasticity G MCE
Maximum lysis - CLF
Clot Lysis[CL] at a specific time [minutes] CL30, CL60 LY30, LY45, LY60
Time to lysis 2mm from MA CLT [10% difference from MCF]
Représentation graphique
Clo
t F
irmne
ss
CT
α LI 30
Coagulation
Fibrinolysis
LI 60
Clo
t F
irmne
ssC
lot
Firm
ness
CT
R time MCF MA
Time
CFT
K time
Time
ML
---- Rotem --- TEG
Clo
t F
irmne
ss
Réactifs spécifiques
Tests Activateur/Inhibiteur Indication
TEG
Kaolin Kaolin Exploration globale de la coagulation /fonction
plaquettaire
Heparinase Kaolin + Heparinase Exploration spécifique TTT héparine
Platelet mapping ADP /Ac arachidonique Monitoring TTT agents antiplaquettairesPlatelet mapping ADP /Ac arachidonique Monitoring TTT agents antiplaquettaires
Rapid TEG Facteur tissulaire
ROTEM
ex-TEM Facteur tissulaire Voie extrinsèque (TP)
in-TEM Acide Ellagique Voie intrinsèque (TCA)
fib-TEM FT + antagoniste plaquettaire Exploration du fibrinogène
ap-TEM FT + Aprotinine Fibrinolyse
hep-TEM Ac ellagique + heparinase Exploration spécifique TTT héparine
tif-TEM 1:1000 TF
Interprétation d’un graphe
Tracé normal
Allongement des temps de coagulation
Anticoagulant et/ou déficit en facteur
Diminution de l’amplitude
Thrombocytopénie
d’après Srinivasa et al. (2001)
Thrombocytopénie
Rapprochement précoce des 2 branches
Hyperfibrinolyse
Augmentation de l’amplitude et/ou
une diminution des temps de coagulation:
Hypercoagulabilité
INTERPRETATION VISUELLE
COMPARAISON DE TESTS
EX-TEM
AP-TEM
FIBRINOLYSE
IN-TEM
HEP-TEM
COAG NORMALE
« DERRIERE » HEPARINE
EX-TEM
FIB-TEM
PART PLAQUETTAIRE
PART FIBRINE
Valeurs normales
TEG/ ROTEM
TestsCT (s) CFT (s) Angle α (°)
A5 (mm) A15 (mm) MCF (mm)
ML (% of
MA)
rapidTEG
(tissue factor)78-110 30-120 68-82
54-72 <15
kaoTEG
(kaolin)180-480 60-180 55-78
51-69 <15
(kaolin)180-480 60-180 55-78
Manufacturer's package inser Haemonetics Corp., Boston (Mass) (2010) Lang et al. Blood Coagul Fibrinolysis, 16 (2005), pp. 301–
310
Tests CT (s) CFT (s)Angle α
(°)
A10
(mm)
A20
(mm)MCF
(mm)
LI30
(%)
ML (% of
MA)
INTEM 137-246 40-100 71-82 44-68 50-71 52-72 94-100 0-12
EXTEM 42-74 46-148 63-81 43-65 50-69 49-71 95-100 0-18
FIBTEM 43-69 9-24 8-21 9-25
Thromboelasto métrie/graphie
Champ d’application en biologie délocalisée
• Détection de coagulopathie en chirurgie et chez
polytraumatisé et obstétrique
– Greffe hépatique:
• Détection de l’hyperfibrinolyse
• Détection substances héparine -like• Détection substances héparine -like
– Chirurgie cardiaque :
• Distinction entre coagulopathie ou effet de héparine
• Effets de antiagrégants
– Traumatisme:
• Détection de la coagulopathie précoce
• Détection de l’hyperfibrinolyse
Thromboelasto métrie/graphie
Champ d’application en biologie délocalisée
• Algorythmes transfusionnels et thérapeutiques
• Chirurgie cardiaque
• Transplantation hépatique
• Polytraumatisé
• Hémorragie du post partum• Hémorragie du post partum
• Pas de recommendations
• Les seuils ne sont pas clairement établis
• Les seuils sont variables selon chaque technologie
Chirurgie cardiaque
• ROTEM/TEG
– Guider anticoagulation par héparine
– Guider antagonisation par protamine
– Guider traitements postoperatoires– Guider traitements postoperatoires
• Utilisation de réactif contenant Héparinase (HEPTEM)
– Distinction entre coagulopathie et TTT héparine
Chirurgie cardiaque
• Algorythme transfusionnel basé sur ROTEM ou
TEG
– Diminution des pertes sanguines post opératoires
– Diminutions de besoins transfusionnels (1/3)– Diminutions de besoins transfusionnels (1/3)
– Augmentation des produits ciblés
– Bénéfice économique
Nuttall et al. Anesthesiology 2001
Ryoston et al. Br J Anesth 2001
Spalding Eur J Cardiothorac Surg 2007
Chirurgie cardiaque
• Antiagrégants = Traitements clés
– Risque hémorragique périopératoire (CEC)
– Risque thrombotique pré et péri-opératoire
• TEG ou ROTEM peu sensibles aux AAP
• Thromboelastographie Platelet Mapping (TEG-PM): • Thromboelastographie Platelet Mapping (TEG-PM):
Intérêt dans la gestion préopératoire des AAP
– Evaluation fonctions plaquettaires
– Participation des plaquettes dans amplitude maximale du
caillot
– Activation fibrinodépendante (activateur:reptilase +FXIIIa)
– Activation partielle des plaquettes: ADP ou AA
Collyer TC et al. Br J Anaesth 2009; 102:492-8
TEG Platelet Mapping
Sans ASAActivateur (reptilase +FXIIIa)
Activateur + ADP ou AA
% Agrégation =
MA ADP/AA – MA fibrine1
MA kaolin – MA fibrine2
X 100
Avec ASA
Craft RM et al. J Lab Clin Med 2004
Transplantation hépatique
• TEG/TEM peut détecter l’augmentation de la fibrinolyse
– Anomalie majeure survenant pendant la phase anhépatique
– Aggravation pendant la phase de reperfusion du nouvel organe
• TEG/TEM peut guider traitements antifibrinolytiques• TEG/TEM peut guider traitements antifibrinolytiques
• Heparinase TEG ou HepTEM: contribution des
substances heparin-like endogènes dans coagulopathie
de reperfusion
Kang et al. Anesth Analg 1985
Kettner et al. 1998
Ramsay et al. 2004
Hémorragie post partum (HPP)
• Première cause de mortalité et morbidité maternelle
• Evolution pendant la grossesse en faveur un état d’hypercoagulation (+ hyperfibrinolyse)
• Etude prospective portant sur 51 HPP: FIBTEM plus bas dans groupe avec HPPbas dans groupe avec HPP
• FIBTEM< 12mm (Fib <2g/l) serait prédictif du risque hémorragique
• Diminution FIBTEM plus précoce que diminution Fibdans le groupe HPP
• Pas de valeurs permettant de guider le traitement
Huissoud et al.BJOG 2009
Ducloy- Bouthors , Bauters et al. Abstract JTH 2007
Polytraumatisme
• Traumatisme
– Hypothermie
– Acidose
– Activation de la coagulation– Activation de la coagulation
• Coagulopathie = 1ère cause de mortalité
• Hypocoagulabilité + hyperfibrinolyse : d’autant
plus précoce que le traumatisme est sévère
• Corrélation avec mortalité
Rugeri et al. J Thromb Haemost 2007
Caroll et al, Translationnal Research 2009 Levrat et al. Br J Anaesth 2008
Polytraumatisé
Interprétation et algorythme transfusionnel
EXTEM A15 < 44 mm EXTEM A15 ≤ 32 mm
Statut hémostatique
EXTEM A15 < 44 mm
Hypocoagulation modérée
EXTEM A15 ≤ 32 mm
Hypocoagulation sévère
FIBTEM A 10 < 5 mm
Transfusion de PFC, concentrés plaquettes, Fibrinogène
hypo ou afibrinogénémie
FIBTEM A 10 < 1 mm
Polytraumatisé
Interprétation et algorythme transfusionnel
EXTEM A15 ≤ 32 mm
Diagnostic coagulopathie
APTEM
Hyperfibrinolyse ? CIVD ? Hémodilution?
– Abnormal ex- TEM parameters
observed
• decrease clot firmness (CA15)
• decrease clot stability (LI60 )• decrease clot stability (LI60 )
Normal tracing of ex-TEM
ex-TEM at T0
• After 1 year of this regimen: pharmacokinetic
of Fibrogamin performed
– Normalisation of exTEM parameters noted until H6
– After 24 hours, they returned to basal values
– FXIII levels < 15 IU/dl at each time
Ex-TEM at H6 Ex-TEM at H24
Validation de méthode
Type de flexibilité :
Portée standard (portée A) : méthode reconnue (méthode
Document de référence :
Guide technique d’accréditation de vérification / validation des méthodes en biologie médicale (SH GTA 04) COFRAC
� Portée standard (portée A) : méthode reconnue (méthode “fournisseur“) � vérification
� Portée étendue (portée B) : méthode validée modifiée pour être ajustée aux besoin du LABM � validation
Type de méthode :
� Quantitative
� Qualitative
Fidélité: Répétabilité
Analyse effectuée :
Principe :
• sur un même échantillon (sang total témoin)
• par un même opérateur
• avec le même lot de réactif
• dans le délai le plus court possibledans le délai le plus court possible
Adaptation au ROTEM :
Pour chaque test de routine (EXTEM, FIBTEM, APTEM) :
Effectuer le test en parallèle sur les 4 canaux, à 10 reprises
Evaluation de la variabilité intra et inter-canal
Calcul de la moyenne, de l’écart type et du coefficient de
variation
Fidélité intermédiaire: Reproductibilité
• Matériel utilisé: Echantillons de contrôle de niveau différents
• 30 analyses dans conditions différentes: jour, opérateur, lot de réactif pour 2 niveau de contrôles différentscontrôles différents
� Calcul de la moyenne, de l’écart type et du coefficient de variation
Adaptation au ROTEM :• Pour chaque test de routine (EXTEM, FIBTEM, APTEM) :
• 1 CQ Normal passé 2 fois chaque jour par 2 opérateurs différents