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Ral Martn Herranz Optometra I Mtodos Subjetivos de Refraccin

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Mtodos Subjetivos de Refraccin

Objetivos Especficos del Tema

Al finalizar el tema el alumno ser capaz de:

1. Identificar cuando la prdida de AV puede ser consecuencia de un error derefraccin utilizando el agujero estenopeico.

2. Diferenciar entre refraccin subjetiva y refraccin objetiva.3. Identificar cuando o en qu tipo de pacientes esta ms indicado utilizar la gafa de

pruebas o el forptero para realizar la refraccin. Describiendo sus principalescaractersticas.

4.

Describir, paso a paso, el procedimiento necesario para realizar la refraccin en unsujeto que presente un defecto de refraccin, ya sea miopa, hipermetropa,astigmatismo, presbicia o sus combinaciones posibles, utilizando las siguientespruebas:

4.1. Subjetivo monocular de lejos.4.2. Test duocromo.4.3. Mtodo de Donders.4.4. Test horario.4.5. Test de los cilindros cruzados de Jackson.4.6. Refraccin Meridional.4.7. Subjetivo binocular de lejos.4.8. Equilibrio biocular.4.9. Subjetivo monocular de cerca (cilindros cruzados o mtodo de tanteo).4.10.Subjetivo binocular de cerca (cilindros cruzados o mtodo de tanteo).

5. Decidir, en funcin de los resultados de la refraccin, si est indicado prescribir omodificar la refraccin previa del paciente, ya sea este emtrope, miope,

hipermtrope, astgmata o prsbita. Sin tener en cuenta el estado sensorial y lavisin binocular del paciente (ser objeto del prximo curso acadmico).


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Introduccin

La refraccin puede definirse como el proceso por el cual se consigue conjugar laretina con el infinito ptico con ayuda de lentes colocadas delante del ojo.

Como refraccin subjetiva se entiende la tcnica que consiste en comparar la AV queprovoca una lente respecto a otra, usando como criterio los cambios en la visin queproducen. Su objetivo es alcanzar la combinacin de lentes que proporcionan la mximaAV. Como el resultado final depende de la respuesta subjetiva del paciente, es posibleque no se corresponda con el valor refractivo real del ojo.

Para un determinado paciente es posible encontrar 200.000 combinacionesesferocilndricas posibles, es obligacin del optometrista definir cual es la ms adecuadaen funcin de la calidad de visin (AV) y del rendimiento visual que proporcionan alpaciente (equilibrio binocular y acomodativo).

Para definir la refraccin est indicado realizar una serie de tcnicas entre las quedestacan; la refraccin objetiva, el subjetivo monocular, el subjetivo binocular, elbalance acomodativo (equilibrio biocular) y un fogging. En los pacientes que nopresenten visin binocular (estrabismos, ambliopa, supresiones) la refraccin subjetivapuede ser suficiente.

La primera etapa de la refraccin subjetiva depende del nivel de visin obtenido por elpaciente al medir la AV. Es necesario anotar la AV sin correccin de cada ojo, ocluiruno de ellos y realizar la refraccin monocular en condiciones de iluminacin normalpara mantener las condiciones ms similares al uso de la correccin. Excepcionalmentese puede realizar la refraccin en penumbra u oscuridad cuando las gafas se vayan a

usar en esas condiciones tan concretas.

Se acepta iniciar la refraccin subjetiva con el resultado de la retinoscopa (o delautorrefractmetro o la graduacin de las gafas del paciente) aunque en el caso de nodominar esta tcnica puede estar indicado empezar la refraccin, bien desde cero o solocon el componente esfrico encontrado en retinoscopa. De esta manera se reduce eltiempo necesario para realizar la refraccin y se evitan errores.

Disminucin de la Visin. Prueba del Agujero Estenopeico.

Ante un paciente con AV disminuida el agujero estenopeico aumenta la profundidad de

foco y disminuye la borrosidad de la imagen retiniana, de esta manera si no existealteracin orgnica de las estructuras oculares (medios oculares, retina y vas visuales)la AV tiene que incrementarse con su uso.

Su uso est indicado cuando la AV sin correccin, o tambin llamada espontnea, delpaciente es menor de 0.6, aunque existen diferentes criterios segn los autores.

En el caso de un paciente con baja AV sin correccin (< de 0.1) se puede asumir que sila AV mejora con el uso del agujero estenopeico el defecto refractivo puede ser menorde 7.00DP mientras que si no mejora con estenopeico la ametropa ser mayor de


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5.00DP o presentar algn tipo de patologa asociada. Durante la refraccin se tiene quealcanzar e incluso superar la AV obtenida con el estenopeico.

Si un paciente presenta una AVsc de 0.2 y con el agujero estenopeico alcanza

una AV de 0.8 (AVE) con la refraccin se tendr que alcanzar una AV igual o

superior a 0.8 de lo contrario se habr cometido algn error en la refraccin.

El valor de las lentes a usar en el proceso de la refraccin va a depender de la AV ysensibilidad del paciente, as en AV muy reducidas cambios de 0.50 DP pueden no serapreciados por el paciente, estando indicado incrementar la potencia de las lentes a 1.00,2.00 o incluso 3.00 DP para poder iniciar la refraccin. A medida que la lente seaproxima a la refraccin del paciente puede ser necesario disminuir la potencia de laslentes, para afinar el resultado final.

Gua General Para la Prescripcin de Gafas

Pueden definirse una serie de normas a tener en cuenta a la hora de realizar laprescripcin ptica, ya sea por primera vez o cuando el defecto refractivo del pacientese haya modificado. Estas pueden resumirse en:

No prescribir cambios pequeos, menores de 0.25DP. Especificar la distancia al vrtice en potencias mayores de 5.00DP. Procurar evitar cambios en el eje del cilindro superiores a 10. Si el cambio

es necesario, probar previamente la nueva prescripcin en la gafa de pruebasdurante 20-30 minutos para valorar la respuesta del paciente.

En el caso de refracciones dudosas probar SIEMPRE la nueva prescripcinen la gafa de pruebas para valorar la respuesta del paciente. Tambin esnecesario cuando existan cambios importantes de refraccin.

Comprobar la receta, son muy frecuentes los errores al transcribir los datosal papel.

El uso de colirios ciclopljicos para paralizar la acomodacin sonespecialmente tiles al realizar la refraccin sobre todo en nios y pacientes

jvenes.

Respecto a la miopa hay que tener presente que:

En pacientes miopes hay que prevenir la hipercorreccin, al acomodar elpaciente puede afirmar que las letras se ven ms negras y pequeas.

En pacientes miopes mayores de 40 aos hay que comprobar que laprescripcin de lejos no produce sntomas de presbicia. Verificar quepueden leer confortablemente.

Respecto a la hipermetropa hay que tener presente que:

En nios hipermtropes mayores de 3.00DP; nios con anisometropamayor de 1.00DP especialmente si causa disminucin de AV, nios conpresencia de estrabismos convergentes (endotropias) y en los casos que semejore la AV con la correccin, prescribir SIEMPRE gafas. En algunos

casos el objetivo de la refraccin no es conseguir una buena calidad de


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visin, sino que lo que se pretende es restablecer el equilibrio sensorio-motor, en este caso se habla de refraccin teraputica, un ejemplo puedeser la refraccin en un estrabismo convergente acomodativo, en el que secompensa la totalidad de la hipermetropa para corregir el estrabismo.

En hipermtropes adultos esta indicado valorar la prescripcin de lejos, laAV sin correccin de lejos, la AV corregida y la comodidad en visinprxima.

Respecto al astigmatismo hay que tener presente que:

En nios menores de 4 aos con astigmatismos superiores a 1.00DP lasgafas estn indicadas (efecto terapeutico).

Cambios en el astigmatismo o, su prescripcin por primera vez, puedencausar visin distorsionada y problemas al calcular las distancias. Enpacientes adultos estas variaciones pueden impedir el normal uso de lasgafas.

Avisar al paciente que para adaptarse a la nueva refraccin puede necesitarcierto periodo de tiempo, esto tambin puede ser necesario con cambiosgrandes en el valor esfrico.

Respecto a la presbicia hay que tener presente que:

En pacientes prsbitas raramente estn justificadas adiciones menores de0.75DP.

Que el uso de ciertos frmacos (barbitricos, antidepresivos tricclicos,antihistamnicos y descongestionantes) pueden incrementar los sntomas dela presbicia.

Pacientes miopes menores de 3.00DP al quitarse sus gafas pueden leer sinproblemas por lo que es necesario conocer sus hbitos de lectura y distanciaantes de prescribir un bi o multifocal.

Consideraciones Opticas

ngulo Pantoscpico: Las gafas presentan una inclinacin entre el plano del cristalcorrector y el plan de mirada de entre 5 y 10. Este ngulo garantiza el ajuste de larotacin del ojo sobre el eje ptico de la lente con el fin de evitar problemas en laadaptacin como pueden ser los efectos de los astigmatismos oblicuos.

Representacin esquemtica de la gafa de pruebas


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Distancia Interpupilar (D.I.P.): En el 90% de los adultos la DIP oscila entre 60 y 68mm.Normalmente la nariz esta equidistante deambas pupilas pero pueden existirasimetras que tienen que ser valoradas almontar la gafa, especialmente en

ametropas elevadas. Descentramientos enlentes superiores a 4.00DP puedenprovocar efectos prismticos que afecten ala visin binocular del paciente (Ley del

prentice).Medida de la D.I.P.

Introduccin al Forptero

El forptero es un complejo diseo de portalentes que permite agilizar el proceso derefraccin y realizar el estudio de la visin binocular. Todos los procesos que se realizan

con un forptero pueden realizarse con una gafa de pruebas y los accesorios adecuados.

En el caso de nios pequeos o personas deficientes el forptero no estar indicado yaque no permite ver la cara del paciente, impidiendo la deteccin de las trampas(guiar los ojos o mirar por los dos ojos a la vez) que pueda hacer el paciente parafalsear la exploracin.

Puede presentar el inconveniente de inducir ms acomodacin instrumental o prximalque la gafa de pruebas. Sin embargo presenta las ventajas de permitir una refraccinms rpida y cmoda, tanto al verificar el componente esfrico o cilndrico (eje ypotencia) y permitir la realizacin del estudio de la visin binocular (medida de forias y

capacidad de convergencia y divergencia).

En general constan de las siguientes partes:

1. Control de lentes.Consta de tres grupos de lentes, uno para lentes esfricas, otro para lentes plano-cilndricas y un ltimo mando con lentes auxiliares.

Control de Lentes Esfricas: Est formado por dos ruedas de lentes esfricas(una para cada ojo) que pueden ir desde las 20:00 30:00DP en pasos de

0.25DP. Generalmente consta de dos sistemas de paso de las lentes, uno quepermite pasar lentes de 0.25DP en 0.25DP y otro que permite hacerlo en pasosde 3.00 DP. Las lentes negativas suelen representarse en color rojo y laspositivas en negro o blanco.

Control del Cilindro: El forptero consta de dos ruedas de lentes plano-cilndricas (una para cada ojo) en las que puede modificarse tanto su valordiptrico como la orientacin del eje en 360. El rango de poder diptrico esmuy variable de un modelo a otro siendo recomendable que alcance un mnimode 6.00DP en pasos de 0.25DP. En los forpteros europeos es frecuente


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encontrar cilindros negativos pero en EEUU tambin existen con cilindrospositivos.

Mando de lentes auxiliares: Cada apertura por la que el paciente mantendr sumirada dispone de un panel de lentes y accesorios que permiten diferentes

posiciones. Las ms frecuentes de encontrar son la apertura o abierto (Open),cerrado u ocluido (OCluido o Blank), la lente de retinoscopa de +1.50 o+2.00DP (R), los cilindros cruzados de 0.50DP tambin llamados de Jackson( .50), un agujero estenopeico (PH pin hole), un filtro rojo (RL Red Lens) yuno verde (GL Green Lens) normalmente el rojo viene en la apertura derecha yel verde en la izquierda, una varilla de Maddox vertical (RMV en el caso devarillas rojas y WMV si son blancas) en un ojo y horizontal en el otro (RMHvarillas rojas y WMH si son blancas), un filtro polarizado (P) y prismasverticales y horizontales (6-10 ).

Diagrama esquemtico de un forptero

2. Unidades Auxiliares.El forptero dispone de dos o tres unidades auxiliares que pueden ser presentadasdelante del ojo cuando sea necesario.

Unidad de Cilindros Cruzados de Jackson (CC) (ver ms adelante). El cilindronegativo est marcado con un punto rojo mientras que el positivo lo est con un


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punto blanco. Es conveniente que estn sincronizadas con el control del eje delcilindro. Se utiliza para verificar el eje y la potencia cilndrica.

Unidad de Diaspormetro o Prisma rotatorio de Risley. Este sistema permiteintroducir prismas en potencia y orientacin variable segn las necesidades del

test o prueba que se est realizando. Son tiles en la medida cuantitativa de lasforias (mtodo Von Graefe) y de las capacidades de convergencia y divergenciadel paciente.

Varilla de Maddox. Est opcin esta presenta cuando stas no aparecen en elmando de lentes auxiliares. Las varillas de Maddox son unas lentes especialesformadas por pequeos cilindros con la particularidad de que la imagen queforman de un punto luminoso es una recta. Son tiles para el estudio yclasificacin de las forias.

3. Mandos de Ajuste.El forptero contiene diferentes mandos para permitir una posicin adecuada delpaciente durante la exploracin. Con ellos se puede ajustar la distancia interpupilar(DIP), la inclinacin del instrumento, el control de la distancia al vrtice, lainclinacin pantoscpica y la convergencia de los ejes visuales.

Al usar el forptero el paciente se sita aproximadamente a 16mm de las lentes en lugarde los 12mm aceptados en el uso de la gafa de prueba, esta diferencia de distancia alvrtice hace conveniente probar la refraccin final en la gafa de pruebas para verificar elresultado refractivo. Esta maniobra se hace especialmente interesante en ametropaselevadas superiores a 4.00DP, tambin existen tablas de distometra para realizar estos

clculos.


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Subjetivo Monocular de Lejos

Se acepta que previamente a la realizacin de cualquier mtodo de refraccin monocularel paciente tiene que estar situado correcta y cmodamente, ya sea con la gafa depruebas o con el forptero. Una norma interesante para evitar errores puede ser empezar

la refraccin siempre por el mismo ojo, tradicionalmente se recomienda empezar por elojo derecho, ocluyendo el izquierdo.

El objetivo de la refraccin subjetiva es conseguir la combinacin de lentes esfrico-cilndricas ms positivas (o menos negativa) que proporcionen la mxima AV ycomodidad del paciente.

Procedimiento:

1 Punto de partida. Colocar el resultado de la retinoscopa (autorrefractmetro ograduacin anterior) en el forptero o gafa de pruebas. Se puede partir del valor

esfrico de la retinoscopa (retirando el valor cilndrico) o sin ninguna lente.Introducir lentes esfricas positivas en hipermtropes y negativas en miopes enpasos de 0.25DP si se usa el forptero y de 0.50DP si se usa la gafa de pruebas.En este ltimo caso son especialmente tiles las esferas de torsin de Freemanque consisten en dos esferas de 0.25 0.50 DP.

2 Control de la Acomodacin. Para evitar estimular la acomodacin, estindicado incrementar el valor esfrico en +0.75 o +1.00 DP (fogging) al iniciarla refraccin, especialmente si se empieza con el valor de la refraccinobjetiva.

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Correccin Esfrica. Se puede realizar de diferentes maneras, una de las msutilizadas al utilizar la gafa de prueba es el mtodo de las esferas de torsin deFreeman. Que consiste en mostrar una esfera positiva, dejar pasar unossegundos (2-3), girar la lente y mostrar la esfera negativa, de la mismapotencia, preguntando al paciente en que posicin ve mejor o ms ntido.Segn vea mejor en positivos o negativos se aumentara el valor esfrico, en esadireccin. Si no se disponen de las esferas de Freeman se puede realizar estepaso cmoda y rpidamente sujetando ambas lentes de la caja de pruebas enuna mano y colocndolas en el eje de mirada sin acoplarlas a la gafa depruebas. Al usar forptero esta indicado utilizar el mtodo de Donders oincrementar la potencia esfrica en pasos de 0.25 o 0.50 DP preguntando, en

cada cambio, si mejora la AV.4 Correccin Cilndrica. El ideal es aumentar la potencia esfrica hasta alcanzar

la AV 1.0. Si no se consigue o se sospecha la presencia de astigmatismorealizar el test del crculo horario. Una maniobra interesante es proyectar el testdel crculo horario al alcanzar la AV de 0.5 o 0.6 para detectar la presencia delcomponente cilndrico. En caso de que exista identificar su orientacin (regladel 30) y su potencia (lente con la que el paciente vea todas las lneasaproximadamente igual de negras). Despus esta indicado verificar el eje y lapotencia con el Cilindro Cruzado Jackson. La refraccin meridional puedeestar especialmente indicada en bajas agudezas visuales.


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Aunque se alcance una AV 1.0 tambin puede ser necesario realizar el Test delCrculo Horario para verificar la existencia de un astigmatismo no corregido yestar enfocando sobre retina el crculo de menor difusin del Conoide de Sturmesto se conoce con el nombre deEquivalente Esfrico.

El Equivalente Esfrico (EE) es la refraccin esfrica que conjuga la retinacon el crculo de menor difusin del Conoide de Sturm. Se calcula sumandoalgebraicamente la mitad del cilindro a la esfera.

Por ejemplo: -5.50 Esf 2.00 Cil 90 su Equivalente Esfrico es 6.50 Esf.

+3.75 Esf 2.00 Cil 75 su Equivalente Esfrico es +2.75 Esf.

La mayora de los autores coinciden en destacar que el objetivo del subjetivomonocular es corregir el astigmatismo con la lente cilndrica de menorpotencia.

5 Equalizacin Esfrica. Esta maniobra se realiza para evitar la acomodacin. Serealiza con las tcnicas del balance biocular. Tambin es til el test bicromticoo Rojo-verde.

6 Subjetivo Binocular. La refraccin concluye con el subjetivo binocular que va aproporcionar la lente ms positiva (menos negativa) que proporciona lamxima AV en condiciones binoculares.

Test Duocromo o Rojo-Verde

El propsito de este test es determinar la potencia esfrica que corrige la ametropa delpaciente. El filtro rojo-verde consiste en un filtro se proyecta sobre la pantalla de losoptotipos, dividindola, en sentido vertical, en dos mitades, una roja y la otra verde.Este filtro permite proyectar distintas lneas de AV simultneamente.

Puede utilizarse con diferentes fines, como prueba inicial para diferenciar entre unpaciente miope y un hipermtrope, para afinar o ajustar la potencia esfrica despus delsubjetivo monocular y para igualar el estmulo de acomodacin entre ambos ojos.

1. Test Duocromo Como Prueba Inicial.Procedimiento:

1 Colocar el filtro rojo verde sobre el optotipo de mejor AV.2 Pedir al paciente que mire al lado verde y luego al rojo e indique que letras

aparecen ms ntidas o si ambos lados se ven con la misma nitidez.

3 En el caso de ver mejor las letras en el lado rojo el paciente ser miope.Introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP hasta que el paciente aprecieambos lados con la misma nitidez. A cada nueva lente es necesario preguntarsi ambos lados se han igualado.

4 En el caso de ver mejor el lado verde el paciente ser hipermtrope estandoindicado introducir lentes positivas, hasta alcanzar AV unidad.

5 Se habr conseguido la refraccin cuando el paciente vea igual de ntidas lasletras de ambos lados del test.


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6 Ocluir el ojo derecho, abrir el izquierdo y repetir los pasos 1-5.Esta prueba es til en pacientes con anomalas de la visin del color ya que se basa en elprincipio de la aberracin cromtica del ojo. No es una prueba que permita corregir elastigmatismo.

Algunos pacientes no responden a este test por ver siempre ms ntido uno de los ladosindependientemente de las lentes que se pongan, si esto ocurre se recurrir a otraspruebas subjetivas.

2. Test Duocromo para Ajustar la Refraccin.1 Una vez obtenida la refraccin subjetiva se proyecta el test rojo-verde sobre la

lnea de mxima AV.

2 Seguir la metodologa del punto 1 al 5 en el procedimiento como PruebaInicial.

3. Test Duocromo para Igualar el Estmulo de Acomodacin.1 Realizar este test si al terminar la refraccin ambos ojos tienen distinta AV o

existe alguna razn para creer que la acomodacin es diferente entre ambosojos.

2 Destapar ambos ojos.3 Proyectar el test rojo-verde sobre la mxima lnea de AV vista por el peor ojo.4 Colocar un prisma vertical de 3-4 base superior en un ojo (derecho) y otro

de igual potencia pero base inferior en el otro ojo. El objetivo es producir

diplopia.5 Pedir al paciente que mire a la lnea de abajo e indique si ambos lados, el rojo

y el verde, se ven igual de ntidos.

6 Si las letras del lado rojo aparecen ms ntidas aadir lentes negativas y si esel lado verde aadir positivos en pasos de 0.25 DP al valor de la esfera en elojo explorado (derecho abajo, izquierdo arriba).

7 Pedir que fije en las letras de arriba y repetir los pasos del 5 al 6.8 Repetir los pasos 5-7 hasta igualar al mximo las agudezas visuales de ambos

ojos.

Mtodo de Donders

El propsito de este test es determinar la potencia esfrica que corrige la ametropa delpaciente. Basicamente consiste en ir introduciendo lentes esfricas hasta alcanzar lamxima AV del paciente.

Procedimiento:

1 En el caso de un miope, introducir lentes negativas en pasos de 0.25DP o0.50DP hasta alcanzar AV unidad. Si el paciente fuera hipermtrope introducir

lentes positivas.


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2 Destapar el ojo izquierdo, ocluir el derecho y repetir el proceso.Una variante de este mtodo, ms til por impedir la acomodacin del paciente consisteen la realizacin de la prueba denominada FOGGING o neblina. Existen diferentesmodificaciones de esta tcnica en funcin de los autores, pero la tcnica clsica consiste

bsicamente en los siguientes pasos:1 Miopizar al paciente colocando una lente positiva de +3.00 o +4.00 DP de

manera que provoque una AV de 0.1 o menor.

2 Proyectar un optotipo de baja AV (0.05 o 0.1).3 Disminuir progresivamente la potencia de la lente positiva, en funcin del

aumento de la AV del paciente, hasta que el paciente alcance la AV necesariapara realizar la discriminacin astigmtica (Test horario), en el rango de 0.5 a0.6 en la escala de Snellen.

4 Neutralizar el componente cilndrico de la refraccin.5 Continuar modificando la potencia esfrica hasta alcanzar la AV de unidad.6 Repetir con el otro ojo.

Al colocar un +3.00DP el paciente tiene que presentar una AV de 0.1.

Disminuir la potencia hasta +2.50DP entonces el paciente ve 0.2, al llegar a

+2.00DP la AV es de 0.4, as sucesivamente hasta que con un +0.50 se alcance

AV 1.0. Por tanto, el resultado del Fogging es de +0.50 Esf.

Si, por el contrario fuera un paciente miope de 5.50 DP, al colocar la lente de

+3.00 la potencia total sera de 2.50 DP. Se incrementara la potencia en

pasos de 0.25 DP hasta que el paciente alcanzara la AV 1.0.

Se puede aceptar que la graduacin con la tcnica del fogging determina el estadorefractivo en condicionas fisiolgicas proporcionando una refraccin dentro de loslmites tolerables por la mayora de los pacientes.

Es necesario aclarar que el fogging no puede sustituir a la refraccin ciclopljica en elcaso de nios o hipermtropes jvenes. Existen trabajos que relacionan la refraccin conciclopljico y el fogging pudindose concluir que la refraccin ciclopljica proporcionaun resultado ms positivo en personas jvenes, que en miopes puede ser frecuenteencontrar refracciones ms negativas como consecuencia de la aberracin esfrica del

ojo al presentar la pupila dilatada y que la diferencia clnica es mnima (Borish 1970).

Test Horario

El propsito de esta prueba es determinar subjetivamente la presencia de componenteastigmtico y calcular la lente cilndrica que lo corrija, tanto en potencia como en eje uorientacin. Este test se realiza cuando no se ha conseguido la AV unidad con esferas ocuando se sospecha la existencia de componente cilndrico (aparicin de cilindro enqueratometra, retinoscopa o autorrefractmetro).


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Paradoja astigmtica. En un paciente con astigmatismo directo el cilindro necesariopara corregirlo cuando es de signo negativo su eje tiene que situarse a 180 y las focalesprincipales se situarn de la siguiente manera:

a) El meridiano horizontal (menos potente) se situar en la retina, y su imagenser una recta vertical.b) Por su parte el meridiano vertical (ms potente) se situar por delante de laretina y su imagen se corresponde con una lnea horizontal.

Esta paradoja, la imagen del meridiano vertical es una lnea horizontal y viceversa, seconoce como paradoja astigmtica. Por ejemplo, cuando el paciente ve ms ntida lalnea del 3 y 9 el eje se sita a 90 y cuando ve el meridiano de las 12 y las 6 el eje sesituar a 180.

Procedimiento:

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Realizar este test al alcanzar la AV 0.5 con esferas (ya sea con el mtodoDuocromo, Donders o Fogging).

2 Proyectar en la pantalla de optotipos el test horario.3 Preguntar al paciente si observa todas las lneas iguales o si por el contrario

algunas aparecen ms negras, oscuras o ntidas. En caso negativo (ver todaslas lneas iguales) el paciente no tiene astigmatismo o el cilindro que tiene enla gafa de pruebas o forptero lo compensa completa y correctamente. En estecaso el test ha finalizado. Repetir en el otroojo.

4 En caso positivo (que existan unas lneas ms negras que otras) pedir queindique los nmeros con las que se corresponden. Si no puede distinguir los

nmeros es til comparar el test con un reloj y pedir al paciente que indiquelas lneas como si se trataran de las manecillas del reloj.

5 Si un grupo de lneas aparecen msoscuras para calcular el eje del cilindronegativo esta indicado aplicar la regla del30 que consiste en coger el menor de losnmeros de la lnea que el paciente ve msntida y multiplicarlo por 30. Por ejemplo,si el paciente ve ms ntida le lnea del 2al 8 el eje del cilindro se situara a 60

porque2x 30=60. Si el paciente ve mejorentre dos lneas se toma un valorintermedio, por ejemplo entre las lneas de1 y 7; y 2 y 8 el eje se situara a 45 (1.5 x30=45).

Diagrama del test horario

6 Una vez definido el eje se aaden cilindros negativos en pasos de 0.25DPhasta que el paciente indique que todas las lneas se ven igual de ntidas.

7 Despus de esta prueba es necesario verificar la esfera, estimndose que porcada -0.50DP de cilindro se tiene que aadir +0.25DP a la esfera.


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8 Una vez conseguida la igualdad entre todas las lneas suele ser necesariocontinuar con el mtodo de Donders u otro, hasta alcanzar AV unidad.

9 Repetir en el otro ojo.Test de los Cilindros Cruzados de Jackson

El propsito de este test es determinar lapresencia de pequeos astigmatismos y verificartanto el eje como la potencia del cilindro que loscorrige.

El cilindro cruzado de Jackson (CCJ) consiste enuna lente que tiene en uno de los meridianosprincipales una potencia negativa (0.25; 0.50;1.00DP) e idntica potencia pero positiva en el

otro meridiano. Suelen disponer de unas marcasque sern rojas para el eje del cilindro negativo yblancas para el eje del cilindro positivo, tambinpueden llevar otra marca lineal para indicar elmeridiano intermedio entre ambos.

Para su realizacin no es necesario que elpaciente est miopizado (lentes positivas).

Su uso esta indicado principalmente para precisarla magnitud y el eje del cilindro y no para

detectar la presencia del astigmatismo, al existirotros procedimientos ms rpidos para este fin.

Cilindro Cruzado de Jackson (CCJ)

Pero, si no se ha detectado la presencia de correccin cilndrica y se quiere comprobar siexiste (por ejemplo, cuando el test horario no ofrece un resultado concluyente) sepueden utilizar los CCJ para tal fin. Se empezara colocando los CCJ a 90 y 180 girar(cilindro positivo a 90 y a 0) y preguntar en que posicin ve mejor, y luego a 45 y 135,girar y volver a preguntar. Entre las dos posiciones de mejor visin se situara el eje delcilindro. El siguiente paso consistira en colocar un cilindro, de 0.50 o1.00 DPequidistante de las dos posiciones anteriormente detectadas y afinar el eje y potenciacon el procedimiento estndar.

Es conveniente realizar esta prueba con un optotipo mayor que la ltima lnea de AVvista por el paciente, aproximadamente 3 lneas de AV inferior (si el paciente vea 0.8utilizar 0.5) ya que los CC van a emborronar un poco la visin. Tambin existen testsespecficos en los proyectores para su realizacin.


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Posicin 1: Posicin 2: Posicin 3: Posicin 4: Cuadrante del eje.

Colocar el CC a 0 y 90 y girar a posicin 2. Preguntar al paciente en que posicin se ve mejor en la 1 oen la 2. (Supongamos que el paciente prefiere la posicin 1). Girar 45 el CC. Preguntar en que posicinve mejor si en la 3 o en la 4. (El paciente elige la posicin 3). El cuadrante donde se situara el eje delcilindro (con eje negativo) para corregir el astigmatismo se situara entre la posicin 2 y la 4. Marcadoen gris.

En primer lugar se tiene que verificar el eje para posteriormente verificar la potencia delcilindro corrector, una vez realizado el test es necesario reajustar el valor de la esfera sies necesario.

Verificacin del eje

Procedimiento:

1 Localizar el eje del cilindro con el que el paciente obtiene la mejor AV(Retinoscopa, test horario).

2 Colocar el CC a 45 del eje propuesto, o que es lo mismo, con el mango delcilindro paralelo al cilindro de la gafa de pruebas o forptero.

3 Girar el CC 180 y preguntar al paciente en que posicin ve mejor.4 En la posicin de mejor visin, girar el eje del cilindro corrector (gafa depruebas o forptero) hacia el eje del CC con el mismo signo, por ejemplo, si el

cilindro es negativo se mover su eje en direccin hacia la marca roja yviceversa.

5 Cuanto ms potente sea el cilindro, menor ser la necesidad de girar el eje.Mover 5 si se trata de cilindros superiores a 1.00DP y 10 en cilindrosmenores.

6 Repetir los pasos 2 y 3 hasta que el paciente manifieste la misma visin en lasdos posiciones. Esto significa que los meridianos del CCJ se sitanequidistantes del cilindro corrector del astigmatismo y por tanto producen la

misma borrosidad.Verificacin de la potencia

Procedimiento:

1 Una vez verificada la posicin del eje, girar el CC de manera que coincida unode los meridianos principales con el eje del cilindro corrector.

2 Girar 180 y preguntar en que posicin ve mejor.3 Si ve mejor en la posicin del CC negativo (punto rojo) es necesario aadir

ms potencia negativa (o disminuir positivos). Si por el contrario el paciente


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prefiere la posicin del cilindro positivo es necesario disminuir negativos oaadir positivos.

4 El fin de la prueba es que el paciente ver igual de ntido (o borroso) en ambasposiciones.

5 Repetir en el otro ojo, en primer lugar la verificacin del eje y despus de lapotencia.

A: Verificacin del eje del cilindro B: Verificacin de la potencia del cilindro

Al igual que en el caso del test horario por cada 0.50DP de cilindro estara indicadomodificar, al menos tericamente, el esfrico en 0.25DP en la direccin opuesta, esdecir, si el cilindro aumenta en 0.50 DP a la esfera se la aadiran +0.25 DP.

Ejemplo:

Suponer un paciente que presenta el mismo astigmatismo corneal que refractivo. Suqueratometra arroja un valor de 8.00 * 7.50 a 50. Por tanto su astigmatismo es de 2.50DP. Se ha compensado con esferas hasta alcanzar una AV de 0.5. El paciente noresponde adecuadamente al test horario (aunque quiz prefiera en meridiano entre las 1-7, pero no es un resultado fiable pero parecen igualarse algo con un cilindro de -1.75 a30) y la retinoscopa no arroja un resultado concluyente. Se introducen esferas hastaalcanzar la mxima AV, que se consigue mejorar con el uso del agujero estenopeico,


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por tanto se puede sospechar la presencia de cierto componente astigmtico en larefraccin.

1. Situacin de las focales principales.

2. Se coloca el cilindro de -1.75 a 30. Estecilindro recibe el nombre de cilindro detrabajo.

3. Se procede a verificar el eje de cilindro,segn la metodologa propuesta.

4. Se coloca el CC de manera que loscilindros queden a 45 de eje del cilindrode trabajo.

5. En la primera posicin el cilindropositivo queda a -15 y el negativo a 75.

6. Voltear, quedando a 75 el cilindropositivo y a -15 el negativo.

7. El paciente preferir la primera posicin.8. Girar el eje 15 en la direccin del eje

negativo (sentido contra-horario) de laposicin de mejor AV colocando elCilindro de Trabajo a 45.


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9. Se coloca el cilindro positivo a 90 y elnegativo a 0. Se voltea y el paciente

prefiere la segunda posicin.

10.Girar el eje del cilindro de trabajo hasta60. El CC quedar con el cilindropositivo a 15 y el negativo a 105 volteary preguntar al paciente. Preferir lasegunda posicin. Esto indica que noshabamos pasado al girar el cilindro detrabajo.

11.Girar el Cilindro de trabajo hacia elcilindro negativo (sentido horario) de 5en 5. Suponemos que hemos llegado a laposicin de 50.

12.Con el Cilindro a 50, el CC quedar conel cilindro positivo a 95 y el negativo a5 voltear y preguntar al paciente. En estacaso las dos posiciones debern provocarla misma borrosidad..

13.El paciente ver igual en ambasposiciones lo que indica que el eje es elcorrecto.

14.Se procede a verificar la potencia. Paraello se coloca el mango del CC a 45 deleje propuesto, o lo que es lo mismo sesita un cilindro (el positivo o elnegativo) paralelo al eje (50) y el otroquedar perpendicular al mismo.

15.Se coloca el cilindro positivo a 160 y elnegativo a 50. Voltear, quedando elcilindro positivo a 50 y el negativo a160. El paciente prefiera la primeraposicin por lo se aadira potencia enpasos de 0.50DP y volteando el CC encada cambio .


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16.Cuando el Cilindro fde trabajo tenga -2.50 DP al realizar la maniobra, elpaciente deber ver igual en ambasposiciones (misma distancia en elConoide de Sturm) lo que indica que elcilindro est compensado en su totalidad.

17.Verificar la esfera. Por cada 0.50DP decilindro puede ser necesario aadir0.25DP de signo contrario a la esfera, enel ejemplo sern esferas positivas.

Refraccin Meridional

Para realizar la refraccin meridional es necesaria la Hendidura Estenopeica, queconsiste en una hendidura de aproximadamente 0.75mm de anchura y 15mm de altura.El efecto sobre el meridiano perpendicular a la hendidura es similar es similar al de unagujero estenopeico. Se coloca la hendidura, se gira hasta detectar la posicin en la queel paciente vea mejor, sta coincide con el eje del cilindro negativo.

El procedimiento para realizar la refraccin meridional es el siguiente:

1. Colocar la hendidura estenopeica.2. Girar hasta localizar la posicin de mxima visin.3. Miopizar con lentes positivas.4. Disminuir la potencia de la lente hasta su mxima AV.5. Girar 90 la hendidura estenopeica.6. Repetir los pasos 3 y 4 es esta posicin.7. Con las dos esferas obtenidas calcular la frmula esfero-cilndrica.8. Repetir en el otro ojo.

La refraccin con la hendidura estenopeica puede ser til cuando fracasan los mtodosconvencionales de refraccin. Las principales causas de fracaso son ametropas intensas,respuestas confusas y astigmatismos irregulares.

En el caso de astigmatismos irregulares la frmula esfero-cilndrica se puede calcular apartir de los dos cilindros obtenidos, teniendo en cuenta su valor y eje. Long en 1974advirti que existe un nmero infinito de esfero-cilndricos que producen cualquiercombinacin de cilindros, y sugiri que debera tomarse la que presentase elcomponente cilndrico mnimo.

Una manera sencilla de calcular la frmula esfero-cilndrica es colocar los dos cilindroscon su orientacin correspondiente en el frontofocmetro.


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Subjetivo Binocular

La finalidad de este test es obtener la frmula ms positiva con menor cantidad decilindro y menos anisometropa que proporcione un AV suficiente. Para su realizacines prcticamente imprescindible la utilizacin del forptero.

Procedimiento:

1. Iluminacin normal.2. Se parte de la refraccin obtenida en el subjetivo monocular.3. El test se divide en cuatro maniobras:

Igualacin de Esferas.Siempre se intentar igualar hacia la ms convexa o positiva,

reduciendo el valor diptrico en el ojo ms miope o incrementandoel menos hipermtrope.

Igualacin de cilindros:Se intenta igualar hacia el valor de cilindro ms pequeo, hastaigualar el valor de ambos cilindros.

Reduccin binocular de cilindros:Se intenta reducir de forma simultanea el valor cilndrico de ambosojos.

Miopizacin o Fogging binocular:Sobre el resultado de las tres maniobras anteriores se realiza unfogging binocular.

4. De las cuatro maniobras anteriores las dos primeras, igualar esferas y cilindrossolo se pueden realizar cuando la diferencia de AV obtenida tras el subjetivono excede en una dcima. Las tres maniobras, igualar esferas, cilindros yreduccin de cilindros se dejan de realizar cuando el paciente note disminucinde visin o falta de comodidad.

Equilibrio Biocular

El propsito de esta prueba es igualar el estmulo de acomodacin de ambos ojos,relajndola al mximo. En muchos pacientes esta prueba sirve para igualar la AV deambos ojos.

Esta prueba est indicada si durante la refraccin monocular se ha alcanzado la mismaAV con ambos ojos. En el caso de que la AV sea distinta pero existan razones para creerque la acomodacin es distinta entre ambos ojos est indicado realizar el test duocromocon prismas disociados.

Existen diferentes mtodos para realizar el equilibrio biocular, todos se basan en

presentar dos imgenes, una a cada ojo y que el paciente compare la nitidez entre


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ambas. El ms sencillo consiste en ocluir alternativamente los ojos de pacientepreguntando cul ve mejor, introduciendo positivos en el ojo de mejor AV. El resto delos mtodos utilizan prismas, filtros rojos verdes o polarizados para su realizacin.

Procedimiento:

1. Asegurarse que ambos ojos estn destapados.2. Algunos autores recomiendan emborronar ligeramente ambos ojos con un

+0.75DP o superior hasta que la AV sea de 0.8.

3. Colocar un prisma de 3-4 base superior en el ojo derecho. De esta manera enpaciente vera dos lneas de optotipos, la superior con el ojo izquierdo mientrasque la inferior ser vista por el ojo derecho. Tambin est indicado colocar unprisma en cada ojo, de esta menera la borrosidad que provoca el prisma esigual en los dos ojos y no afecta al resultado de la prueba.

4. Informar al paciente que va a ver dos lneas de letras mas o menos borrosas.5. Pedir al paciente que se fije en ambas lneas de letras e indique cul se ve con

ms nitidez.

6. Aadir +0.25 DP esfricas en el ojo que vea con mayor nitidez.7. Repetir los pasos 5-6 hasta igualar las AV de ambos ojos. En todos los pasos

las letras deben ser legibles en todo momento, si el ojo de peor visin no puedeleer las letras es necesario introducir esferas negativas de 0.25 en 0.25DP hastaque puede leerla.

8. Cuando se consiga la igualdad de visin con ambos ojos quitar el prisma. Esfrecuente encontrar que el ojo dominante tenga una mejor visin an despusde realizar el equilibrio bi-ocular. Si se opto por miopizar hasta una AV de 0.8es necesario verificar la potencia esfrica hasta alcanzar la AV de unidad.

Puede ser especialmente interesante realizar el equilibrio biocular despus de la terceramaniobra del test subjetivo binocular de lejos (despus de igualar esferas, cilindros yreducir cilindros binocularmente) previo al fogging binocular.

Algunos paciente aceptan una reduccin binocular de esfera y de cilindro y al realizar el

test biocular se observa una diferencia de AV enorme entre ambos ojos. Este resultadorefractivo no puede prescribirse, puesto que un ojo est bien corregido mientras que elotro presentar una baja AV. Por tanto, siempre est indicado realizar el equilibriobiocular antes del fogging binocular.


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Subjetivo Monocular de Cerca

Se distinguen dos mtodos principales.

Cilindros Cruzados de Jackson para cerca

La finalidad de esta prueba es calcular la lente que proporciona la focalizacin en visinprxima. Procedimiento:

1. Iluminacin normal. Utilizar la iluminacin de la columna de refraccin paravisin prxima.

2. Partir del resultado del subjetivobinocular en ambos ojos. Ocluir unojo.

3. Colocar un cilindro cruzado deJackson de 0.50DP de manera que eleje negativo quede situado a 90. (Elforptero suele disponer de este CCen el mando de lentes auxiliares).

4. Se sita el test de rejilla a 40 cm del paciente, o en su defecto a la distancia delectura habitual del paciente.

5. Introducir una lente esfrica de +3.00DP. En pacientes prsbitas puede sernecesario incrementarla en +1.00DP especialmente en los mayores de 50 aos,mientras que en pacientes jvenes puede ser conveniente reducirlo rpidamenteen 0.75 o 1.00DP porque esta lente causa visin muy borrosa.

6. En esta situacin el paciente tendr que ver ms ntidas las lneas verticales.Preguntar al paciente si ve todas las lneas igual de negras. No es convenienteinformar al paciente sobre lo que va a ver.

7. Cuando el paciente aprecia ms negras las lneas verticales que las horizontalesempezar a reducir convexos en pasos de 0.25DP hasta que el pacientemanifieste ver ambas lneas igual de negras o ntidas (verticales yhorizontales). En algunos pacientes no existe este punto de igualdad tomndosecomo resultado del test la ltima lente que permita ver ms negras las lneasverticales.

8. Repetir en el otro ojo.Esta prueba puede no aportar un resultado concluyente, puesto que algunos pacientespueden apreciar diferencia de colores entre las lneas o ver ms negras las horizontalesque las verticales. En estos casos recurrir a otro mtodo subjetivo para calcular laprescripcin en visin prxima.

Test de rejilla para visin


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Mtodo de Tanteo

La finalidad de esta prueba es calcular la adicin necesaria en visin prxima.

Procedimiento:

1. Iluminacin normal. Utilizar la iluminacin de la columna de refraccin paravisin prxima. Ocluir un ojo.

Edad (Aos) AA (DP)

8 14.0 212 13.0 216 12.0 220 11.0 224 10.0 228 9.0 232 8.0 236 7.0 240 6.0 244 4.5 1.548 3.0 1.552 2.5 1.556 2.0 1.060 1.5 1.064 1.0 0.568 0.5 0.5

2. Introducir lentes positivas hastaque el paciente vea la lnea deAV unidad en visin prxima.

3. Repetir en el otro ojo.Un punto de partida para el mtodo detanteo puede ser utilizar la tabla deamplitud de acomodacin de Donders ola frmula de Hofstetter (Ad =15 - 0.25Edad). Estadsticamente se acepta quela amplitud de acomodacin por debajode los 40 aos se incrementa 1.00DPpor cada 4 aos, disminuyendo msrpidamente por encima de esa edad.

Amplitud de Acomodacin en funcin de la Edad(Donders)

Subjetivo Binocular de Cerca

45 aos +1.00 a +1.25 DP

50 aos +1.50 a +1.75 DP

55 aos +2.00 a +2.25 DP

60 aos +2.50 a +3.00 DP

Se realiza siguiendo el mismoprocedimiento que en los tests subjetivosmonoculares de cerca con la salvedad deasegurarse que ambos ojos permanecenabiertos. Por tanto existe un test decilindros cruzados binoculares y un test

de tanteo binocular.Tabla de adiciones promedio en funcin de la edad

Tanteo Binocular

Sobre el resultado del subjetivo binocular de lejos se colocan lentes positivas en ambosojos hasta que el paciente afirme que ve adecuadamente el optotipo de cerca.


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La eleccin directa del paciente probando la potencia exacta correspondiente a sudistancia habitual de trabajo, suele constituir el mtodo ms satisfactorio y puedeadoptarse esta costumbre como norma antes de definir la prescripcin definitiva(adicin).

Previo a la prescripcin definitiva esta indicado asegurarse que la lente escogida permitemantener la mitad de la acomodacin del paciente en reposo. Una de las pruebas masadecuadas en calcular la acomodacin relativa negativa y positiva y que ambos valoressean similares en valor absoluto o utilizar el mtodo de lmites descrito en el captulo depresbicia.

BIBLIOGRAFIA

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