Tesis. Leucocitosis Prequirúrgica Como Factor Predictor de Lesión Intrabdominal en Trauma Penetrante Abdominal

Leucocitosis pre-quirúrgica en trauma penetrante abdominal 1

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ

HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUÁREZ

Tesis de Postgrado para Obtener el Título de Médico Especialista en Cirugía General

Título: Leucocitosis pre-quirúrgica como factor predictivo de

lesión a órgano intra-abdominal en trauma penetrante

Autor: Juan de Dios Díaz-Rosales

Asesora: Dra. Beatriz Díaz-Torres

Ciudad Juárez, Chihuahua Enero 2012


Tabla de Contenidos

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 4

2. ANTECEDENTES .................................................................................... 6

2.1 Anatomía ............................................................................................................6

2.2 Trauma Penetrante Abdominal ..........................................................................8

2.3 Balística ..............................................................................................................9

2.4 Trauma Abdominal Contuso ............................................................................. 11

2.5 Diagnóstico ...................................................................................................... 12

2.5.1 Evaluación Clínica ..................................................................................... 12

2.5.2 Estudios de Laboratorio ............................................................................. 13

2.5.3 Estudios de Imagen ................................................................................... 14

2.6 Tratamiento ...................................................................................................... 15

2.6.1 Manejo Selectivo Conservador .................................................................. 15

2.6.2 Manejo Quirúrgico ...................................................................................... 17

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 19

4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .............................................................. 20

5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 21

6. OBJETIVOS ......................................................................................... 21

6.1 Objetivo General .............................................................................................. 21

6.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... 21

7. HIPÓTESIS .......................................................................................... 22

7.1 Hipótesis nula ................................................................................................... 22

7.2 Hipótesis alterna .............................................................................................. 22

8. METODOLOGIA .................................................................................... 23

8.1 Análisis ............................................................................................................. 24

9. RESULTADOS ...................................................................................... 25


9.1 Características de los participantes.................................................................. 25

9.2 Características de las lesiones ......................................................................... 26

9.3 Tratamiento inicial ............................................................................................ 28

9.4 Resultados de laboratorio ................................................................................ 28

9.5 Lesiones a órganos intra-abdomnales ............................................................. 29

10. Discusión ........................................................................................... 31

11. Conclusiones ...................................................................................... 35

12. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 36

12. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 36

14. ANEXOS ............................................................................................ 38


1. INTRODUCCIÓN

El trauma penetrante abdominal (TPA) es una lesión orgánica producida por la

suma de la acción de un agente externo más las reacciones locales y generales

que se provocan en el organismo ante dicha agresión.

El trauma es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todas las edades,

pero es más frecuente en jóvenes y adultos en edad productiva. Dentro de todas

las áreas que reciben traumatismos, el abdomen ocupa del primer al tercer lugar

como región del cuerpo más lesionada, dependiendo el estudio revisado. 1

El trauma es la principal causa de morbilidad y mortalidad en países en desarrollo,

incluyendo todos los países de Latinoamérica. En un estudio realizado entre 2001

y 2005 en un hospital de Jamaica, se encontró que 49.7% de las lesiones fueron

por penetración, y el 15% de las lesiones presentaron lesión a órganos

abdominales con una mortalidad de un 4.2%.2 Mientras que en México el trauma

de abdomen ocupa el tercer lugar en partes del cuerpo lesionadas. La evaluación

y estabilización de estos pacientes es una de las piedras angulares en la medicina

de emergencia. En un estudio realizado en 2005 en el Hospital Central de San

Luis Potosí, México, se encontró que la mayoría de los lesionados estaban en la

tercera década y que las áreas más frecuentemente lesionadas fueron: cuadrantes

superior izquierdo superior e inferior derecho, y epigastrio. La mortalidad reportada

en este estudio fue de 3.9%.3

A nivel internacional, el 90% de las muertes relacionadas a trauma penetrante son

causadas por heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF).4 Los traumatismos

de vísceras y vasos abdominales, no reconocidos o diagnosticados tardíamente

continúan siendo una causa de muerte previsible.5

A partir del 2008, la violencia en México y en especial en el norte de la república

se ha convertido en un problema de salud pública importante; ocupando las

lesiones abdominales, el tercer lugar en frecuencia de regiones afectadas por

trauma.3


Con el incremento en la violencia nacional, Ciudad Juárez, ha sido una de las más

afectadas, al superar los índices de violencia al resto de las ciudades del país, lo

que ha llevado a ser considerada como la “ciudad más peligrosa del mundo” por

tercer año consecutivo y por encima de Kandahar (Afganistán) y San Pedro de Sula

(Honduras).6

Los sobrevivientes directos (personas ligadas al narcotráfico o a la lucha contra el

mismo) e indirectos (población civil) a la violencia en la ciudad, son atendidos en

alguno de los tres hospitales de mayor concentración en la localidad: Hospital

General de Ciudad Juárez (HGCJ), y Hospitales Generales de Zona Núm. 6 y 35

del IMSS.

El HGCJ es un centro con especial énfasis en el tratamiento del paciente con

trauma penetrante.7-13 Según un estudio publicado en el 2009, en esta institución

las lesiones por arma de fuego y arma blanca más frecuentes fueron a nivel

abdominal, seguido de tórax, extremidades y cabeza-cuello.7

La introducción de refinados métodos y procedimientos diagnósticos y de imagen

como son la laparoscopia, la tomografía computada (TC), y el ultrasonido (US), han

contribuido de forma significativa en los nuevos ensayos en el manejo de este tipo

de lesiones,4 sin embargo su manejo continúa siendo controversial, ya que

mientras su manejo es conservador en los centros de primer nivel de trauma con

gran éxito,4 en otros centros de atención no se cuenta con métodos diagnósticos y

de imagen, lo que no hace que su manejo sea basado en otras metodologías de

diagnóstico.

En centros de atención con recursos limitados, el identificar los daños en pacientes

con trauma, continua siendo una tarea difícil, por lo que el contar con un marcador

temprano del daño, podría ayudar al clínico a prevenir complicaciones en el

paciente y mejorar el resultado terapéutico.


2. ANTECEDENTES

El trauma es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad significativa en

todas las edades, pero es más frecuente en jóvenes y adultos en edad productiva.

Dentro de todas las áreas que reciben traumatismos, el abdomen ocupa el tercer

lugar como región del cuerpo lesionada. El traumatismo abdominal es una lesión

grave producida por golpes contusos o por heridas penetrantes.

Hasta finales del siglo XIX, el trauma penetrante de abdomen se manejó sin

seguridad en sus resultados; y fue hasta la Primera Guerra Mundial y debido a la

alta mortalidad y morbilidad de este tipo de lesiones, que el tratamiento de ellas fue

realizado con más interés y metodología, y fue poco después de estos cambios,

cuando se concluyó que, no todas las lesiones penetrantes de abdomen requerían

de cirugía. A partir de la década de 1960's, se aceptó que el manejo del trauma

penetrante de abdomen sin cirugía era posible y exitoso. Sin embargo, y a pesar

de estos adelantos, las lesiones abdominales por arma de fuego continúan siendo

tratadas por cirugía exploratoria debido a la alta incidencia de lesiones intra-

abdominales.14

Las lesiones abdominales por trauma, son urgencias médicas que si no son

tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la muerte, por lo que

el traumatismo abdominal es reconocido como causa frecuente de discapacidad y

mortalidad, debido a potenciales lesiones anatómicas y funcionales de las vísceras

y tejidos blandos abdominales; incluyendo hígado, intestino, los grandes vasos

sanguíneos y médula espinal.

2.1 Anatomía

El torso se define en área toraco-abdominal, abdomen, flancos y espalda. A

continuación se presentan los límites para cada una de estas áreas.

Área toraco-abdominal – de los pezones al borde inferior de la 12a Costilla y

lateralmente hasta la línea axilar anterior.

Abdomen – del borde inferior del tórax al margen superior de la pelvis y de las

extremidades superiores, y lateralmente hasta la línea axilar anterior


Flancos – el espacio entre las líneas axilares anterior y posterior

Espalda – de la punta inferior escapular hasta la cresta iliaca y lateralmente hasta

la línea axilar posterior

La pared abdominal consiste en huesos y principalmente músculos. Los elementos

óseos que la componen son: las vértebras lumbares y sus discos intervertebrales,

la parte superior de los huesos pélvicos, los márgenes costales de las costillas IX,

XII y el proceso xifoideo.

Los músculos que componen la pared abdominal son posteriores: cuadrado

lumbar, psoas mayor, músculos iliacos; laterales: transverso abdominal, oblicuo

interno y oblicuo externo; y anteriores: los rectos abdominales.

La cavidad abdominal a su vez se divide en 3 regiones: cavidad peritoneal, espacio

retroperitoneal y pelvis.15 Los órganos intra-abdominales, incluyen los sólidos (ej,


bazo, hígado) y las vísceras huecas (estomago, intestino delgado, colon, etc.). Los

órganos retro-peritoneales, incluyen; duodeno, páncreas, riñones, vejiga, colon

ascendente y descendente, vasos mayores y recto.16 La pelvis incluye el recto,

vasos iliacos y en mujeres los genitales internos.15,16

2.2 Trauma Penetrante Abdominal

El traumatismo penetrante abdominal (TPA) es una lesión orgánica producida por

la suma de la acción de un agente externo a la que se incluyen reacciones locales

y generales que son originadas por el organismo ante dicha agresión. El paciente

con TPA puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y

extrabdominales, por tanto, debe ser considerado como un paciente con

traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la

unidad de urgencias.

Aproximadamente el 90% de las muertes por trauma penetrante abdominal, son

debido a HPAF.4 Otros estudios reportan que las HPAF son la causa más común

de TPA (56% a 64 %), seguidas de las ocasionadas por heridas por arma blanca

(HPAB) (23% a 31 %) y por escopeta (4% a 5 %);17 en México se reporta que las

HPAB ocurren en 35% a 54 %, mientras que las HPAF ocurren en un 46% a 60

%;18,19 mientras que en Cuba y Colombia los porcentajes son de 63% a 90 % y

10% a 34%, respectivamente.


La mayoría de las heridas penetrantes de abdomen se ubican en el cuadrante

superior izquierdo (28%), seguido por el superior derecho (22%), epigastrio (21%),

cuadrante inferior izquierdo (17%) e inferior derecho (12%).3

Hasta en una cuarta parte (26%) de los pacientes con traumatismo penetrante de

abdomen pueden existir lesiones asociadas las localizaciones más involucradas

son tórax (47% a 68%), zona cráneo-facial (17%), extremidades superiores (14%

a 21%), extremidades inferiores (7% a 21%), pelvis (8%), región perineal (3%),

columna vertebral (2% a 9%), y cuello (1%).3

Los patrones de lesión difieren dependiendo del tipo de arma, las HPAB tienen un

menor grado de morbilidad y mortalidad (debido a la baja transmisión de energía),

con lesiones más frecuentes en hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma

(20%) y colon (15%). En las HPAF y escopeta se encuentran lesiones múltiples de

intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%) y estructuras vasculares

(25%).

En el HGCJ, la población más afectada es del sexo masculino, con una razón de

17:1 y con un predominio en el nivel socio-económico bajo.7 Las HPAF son las

lesiones más comunes7 a diferencia de otros centros de trauma nacionales e

internacionales, donde las heridas por arma blanca hasta tres veces mayores.8-10

2.3 Balística

La balística es el estudio de la dinámica de los misiles, es decir, de la manera como

viaja una bala a través del cañón de un arma de fuego, su trayectoria subsecuente

en el aire y su movimiento final durante y después de impactar el blanco.15 Es

imperativo conocer los fundamentos de las heridas de bala para poder evaluar las

lesiones, los posibles daños y determinar cuál es el mejor tratamiento. Con esto,

también se tendrán elementos para evaluar las heridas que ponen en riesgo la vida

del paciente.15

El mecanismo de disparo de un misil es el siguiente: una vez que el cartucho está

dentro de la cama de una arma de fuego, el percusor o martillo del arma golpea el

detonador que produce una chispa que enciende la carga de proyección dentro de

la cámara. La ignición hace que las partículas de la carga de proyección se


volaticen y se conviertan en gas. Este volumen de gas en expansión incrementa la

energía de proyección, transformándola en presión de energía cinética dentro de

la cámara y subsecuentemente vence la inercia del misil, cuya velocidad acelera

al pasar por le estrías del cañón hasta que sale disparado.15

Las HPAF se clasifican generalmente como de baja y alta velocidad.18 Aquellas de

baja velocidad, tiene una velocidad inicial menor de 600 metros por segundo (m/s),

son producidas por pistolas y son las más comunes en la población civil.18 Las

lesiones de proyectiles de alta velocidad, son aquellas con una velocidad inicial de

más de 600 metros por segundo, son producidas por armamento militar o de

caza.18

La interacción proyectil-tejido tiene dos áreas bien diferenciadas: cavitación

permanente y temporal.18 Las lesiones por proyectiles de baja velocidad, tienen un

daño directamente relacionado a un área en proporción al tamaño del proyectil,

mientras que aquellas lesiones de alta velocidad la cavitación o expansión lateral

tisular es la lesión más importante, la cual puede alcanzar de 10 a 40 veces el

diámetro del proyectil (figura 1). En el caso de tejido elástico como musculo, vasos

o piel, este es estirado y posteriormente regresa o “rebota”, mientras que las

lesiones en tejido sin elasticidad, como hígado o hueso, la lesión y destrucción del

tejido es una consecuencia inevitable.18

Figura 1. Esquematización de la cavitación producida por un proyectil a lo largo de

su trayectoria. Modificado de Lichte y Cols. Scand J Trauma Resusc Emerg Med

2010


Aunque la velocidad es el aspecto más importante de potencial de lesión, el trauma

tisular está relacionado a la transmisión de la energía cinética, el cual depende de

varios factores,18 entre ellos:

1. Velocidad del proyectil (alta o baja)

2. Ángulo de entrada del proyectil

3. Calibre y diseño del proyectil

4. Distancia hasta el sitio de impacto (proyectiles penetrantes liberan toda la

energía cinética en el tejido afectado, mientras que los proyectiles perforantes

trasfieren una energía significativamente menor).

5. Características biológicas del tejido impactado (musculo, grasa, hueso, etc.)

6. Mecanismo de disrupción tisular.

2.4 Trauma Abdominal Contuso

El trauma abdominal contuso representa el 10% de las lesiones civiles en

occidente.20 En este contexto, el diagnóstico de lesión intra-abdominal grave

resultante suele ser difícil. Muchas lesiones pueden no manifestarse durante la

evaluación inicial y el período de tratamiento ya que los mecanismos de lesión

suelen ser la consecuencia de otras lesiones asociadas.

Las lesiones de las estructuras intra-abdominales pueden ser clasificadas de

acuerdo con dos mecanismos de producción principales: fuerzas de compresión y

fuerzas de desaceleración.

Las fuerzas de compresión pueden provenir de golpes directos o compresiones

externas contra un objeto fijo (cinturón, columna vertebral). Más comúnmente,

estas fuerzas compresivas causan desgarros y hematomas sub-capsulares en las

vísceras sólidas. También pueden deformar los órganos huecos y aumentar en

forma transitoria la presión intraluminal, provocando su ruptura. Este aumento

transitorio de la presión es un mecanismo frecuente que interviene en el

traumatismo cerrado del intestino delgado.


Las fuerzas de desaceleración causan estiramiento y cortes lineales que se hallan

entre objetos libres y fijos. Estas fuerzas de corte longitudinales tienden a romper

las estructuras de soporte en la unión entre los segmentos libres y los fijos. Las

lesiones por desaceleración clásicas son el desgarro hepático, a lo largo del

ligamento redondo y la lesión de la íntima de las arterias renales. Como las asas

intestinales pasan por las uniones, como resultado de la lesión de los vasos

esplácnicos pueden producirse trombosis y desgarros mesentéricos.

El hígado y el bazo son los órganos afectados con mayor frecuencia, aunque los

informes varían. Le siguen en frecuencia los intestinos delgado y grueso.

2.5 Diagnóstico

2.5.1 Evaluación Clínica

La evaluación, estabilización y manejo de los individuos con lesiones traumáticas

penetrantes abdominales son piedra angular en las situaciones de urgencias,

además de ser situaciones desafiantes y evolutivas. Ya que el paciente puede no

ser capaz de proveer una historia clínica adecuada (por alteraciones de la

conciencia), o la exploración física puede no ser confiable. Además existen

variaciones en cuanto a la letalidad y energía cinética de los agentes lesivos, el

habitus de las víctimas, las características anatómicas de las subdivisiones

abdominales, las reacciones fisiológicas a la lesión;21 por otra parte, los estudios

de imagen pueden ser ambiguos o negativos.3

El examen físico incluye la inspección de todas las superficies del cuerpo, poniendo

especial énfasis en las heridas penetrantes. Múltiples heridas, pueden representar

orificios de entrada o salida y no deben etiquetarse como lesiones múltiples.

A los pacientes intubados se les debe colocar una sonda nasogástrica, para

descomprimir el estómago y disminuir el riesgo de aspiración. Si se obtiene sangre

de la sonda, puede ser un indicio de lesión gastrointestinal.

En un paciente despierto, la exploración del abdomen, puede arrojar datos de

irritación peritoneal, como dolor, rebote y/o posición en gatillo. Se ha estimado que

el dolor abdominal tiene una sensibilidad de 82 % y especificidad de 45 %.22 La


distensión abdominal e hipotensión, en un paciente inconsciente puede indicar

sangrado intra-abdominal activo (10).22

La exploración local de la herida ocasionada por HPAB es un valioso auxiliar

diagnóstico, ya que los pacientes sin penetración pueden ser egresados, si bien

esto depende del mecanismo y la localización de la lesión.

La cateterización uretral es requerida para monitorizar la resucitación con fluidos

en estos pacientes. La presencia de sangre por la sonda es indicativa de lesión

genitourinaria y en este contexto, está contraindicada la cateterización de la misma,

previamente se le debe realizar una cisto-uretrografía retrograda.16

Se debe realizar un tacto rectal en todos los pacientes con trauma penetrante

abdominal, si es positivo a restos sanguíneos, o no es posible palpar la próstata,

puede ser indicativo de lesión intestinal y/o genitourinaria respectivamente.16

El lavado peritoneal diagnostico puede realizarse de forma abierta o cerrada. La

aspiración de sangre franca es indicativa de penetración y lesión a órgano intra-

abdominal. Si la aspiración es negativa, la infusión de 1 litro de cloruro de sodio en

la cavidad abdominal y su retorno es la prueba siguiente; si el fluido recobrado

contiene eritrocitos (>10,000/mm3), leucocitos (>500/mm3), bilis, fibras dietéticas o

cualquier otra partícula es indicativo de penetración peritoneal y de daño a órgano.

Este método de evaluación, aunque continua siendo utilizado ha sido suplantado

por los protocolos de ultrasonido dirigido en trauma (FAST), tomografía computada

(TC) y/o laparoscopia.

2.5.2 Estudios de Laboratorio

Todos los pacientes con trauma penetrante deben contar con los exámenes de

laboratorios básicos. La biometría hemática provee de una basal acerca de sus

valores, para compararlos posteriormente, debemos recordar que no nos ofrece

datos exactos acerca del sangrado. La química sanguínea provee basales de la

función renal y de electrolitos. Las pruebas de coagulación sugieren datos de

desarrollo de coagulopatía. Los gases arteriales proveen información acerca del

equilibrio acido-base y de la estabilidad hemodinámica y hasta del pronóstico del

paciente con el lactato. El examen de orina puede revelar sangrado oculto de


lesiones genitourinarias y en mujeres puede informarnos si existe embarazo

concomitante. Finalmente y como una práctica estándar, se les debe realizar un

tamizaje de drogas y alcohol. Además, a todos los pacientes se les debe tipificar la

sangre y cruzar de forma rutinaria de 4 a 8 unidades de sangre.

2.5.3 Estudios de Imagen

Para el diagnostico de lesión abdominal es posible utilizar muchas modalidades de

imagen en trauma, desde las más simples hasta las más complejas.

La radiografía simple de tórax debe ser obligatoria en todos los pacientes, ya que

provee información de afección torácica concomitante, como hemotórax,

neumotórax o irregularidades en la silueta cardiaca. También podemos observar si

existe aire libre sub-diafragmático, lo que indica penetración a la cavidad

abdominal.16

Las radiografías de abdomen se deben realizar en dos posiciones, anteroposterior

y lateral, y ayudan a determinar la trayectoria del misil y ofrecen información acerca

de esquirlas metálicas o misiles retenidos.

El FAST usa cuatro regiones en tórax y abdomen (pericardio, cuadrante superior

derecho, cuadrante superior izquierdo y pelvis), con esto evaluamos si existe

liquido pericárdico lo que nos sugiere lesión cardiaca, liquido libre intra-peritoneal,

que puede significar sangre o liquido intestinal secundario a perforación.

La TC se utiliza en aquellos pacientes con HPAB en los flancos y en la espalda, y

para evaluar aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica con lesiones en

abdomen por HPAB y HPAF. El uso de triple contraste (oral, intravenoso y rectal)

maximiza la sensibilidad.

El pielograma intravenoso es usado de forma común en el transoperatorio, para

evaluar la función renal de pacientes con lesión renal y en donde es requerida una

nefrectomía. Se puede utilizar una cistouretrografia retrograda en caso de

sospecha de lesión uretral y/o vesical, como se indicó anteriormente.


2.6 Tratamiento

Anteriormente, un criterio uniforme de laparotomía exploradora (LAPE) era la

violación a todas las capas de la pared abdominal en TPA. Sin embargo, esta

indicación ya no es vigente y el manejo del TPA en la actualidad tiene dos

vertientes: quirúrgico y conservador. Está clara la categoría de pacientes donde la

indicación de la intervención quirúrgica es inminente e imperativa como es el caso

de diagnóstico de choque, evisceración y peritonitis, pero otro rubro de pacientes

pueden manejarse de forma conservadora, con índices claros de éxito.23,24 Este

manejo conservador tiene una evidencia mayor cuando se trata de HPAB, sin

embargo en HPAF, una correcta selección de los pacientes hace que el manejo

no-operatorio resulte seguro.24

2.6.1 Manejo Selectivo Conservador

El manejo selectivo conservador del TPA está basado en la ausencia de

inestabilidad hemodinámica o datos de peritonitis. Sin embargo, ambos puntos son

subjetivos, ya que aunque una tensión arterial de 90 mmHg o una frecuencia

cardiaca de 100 por minuto o más, son considerados datos de hipotensión o

taquicardia, lo que denota inestabilidad hemodinámica, los pacientes en estado de

choque pueden tener valores en estos rubros con semejanza a lo normal y otros

factores como: edad, condición física, co-morbilidad y uso de medicamentos,

pueden afectar la presión arterial y la frecuencia cardiaca, ofreciendo información

falsa. De forma similar, la peritonitis está determinada por el umbral del dolor del

paciente y esta varia de individuo a individuo.

La forma correcta de evaluar a un paciente con TPA, se basa en evaluar todo el

cuadro de forma integral y determinar la presencia de inestabilidad hemodinámica

o peritonitis en base a conocimiento, experiencia y umbral quirúrgico. Una vez que

se decide el manejo selectivo conservador, el seguimiento y monitorización

cercana son mandatorios. Estos pacientes se deben examinar de forma repetida,

preferentemente por el mismo cirujano durante las 12 a 24 horas desde su arribo

hospitalario. Observaciones mayores a las 24 horas, rara vez son requeridos

(figura 2 y 3).


Figura 2. Algoritmo para el manejo del trauma penetrante abdominal. Modificado de Butt y Cols. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009


Figura 3. Algoritmo de manejo del trauma penetrante abdominal. Propuesto por Stanton-Maxey y Cols. emedicine.com 2010

2.6.2 Manejo Quirúrgico

Es el manejo que requiere la realización de una LAPE con fines, diagnósticos y/o

terapéuticos. El manejo quirúrgico, se clasifican en:

1. LAPE terapéutica. En el contexto de trauma penetrante, la laparotomía

terapéutica, es la operación abdominal cuyo objetivo es el de realizar

maniobras de reparación o extracción a órganos intra-abdominales o

retroperitoneales, incluyendo el drenaje > de 700 mililitros de material

hemático.3

2. LAPE no terapéutica. Es la cirugía con hallazgo de penetración peritoneal o

retroperitoneal, lesión no sangrante de órgano sólido o pared abdominal,

lesión superficial de espesor parcial de asa intestinal, o hematoma

retroperitoneal; no requiere resección, separación, hemostasia o que requiere

de drenaje de material hemático < de 700 mililitros.3


3. LAPE negativa. Es en la que se presenta penetración a peritoneo o retro-

peritoneo, pero sin lesiones a órganos o estructuras intra-abdominales o

retroperitoneales, o bien el peritoneo esta íntegro (herida no penetrante).3

4. LAPE innecesaria. Cirugía que no es terapéutica y es negativa.3

5. LAPE diferida. Cirugía realizada posterior a ocho horas del ingreso del

paciente a la sala de urgencias.3


3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con la violencia en la ciudad y el elevado número de personas lesionadas en

abdomen, así como el número limitado de recursos, el abordaje de los pacientes

con TPA se hace utilizando la exploración física y los limitados recursos

paraclínicos disponibles, como es la biometría hemática, las radiografías simples y

en ocasiones el ultrasonido.

En el Hospital de ciudad Juárez, la población más afectada es del sexo masculino,

con una razón de 17:1 con relación a las mujeres, siendo en su mayoría los

afectados de bajo nivel socio-económico.7 Las HPAF son las más comunes, a

diferencia de otros centros de trauma tanto nacionales como internacionales, en

donde las heridas por arma blanca son hasta tres veces más frecuentes. En un

estudio realizado en el HGCJ y publicado en el 2011,25 se reporta que en el año

2008 se realizaron en promedio 17 LAPEs por mes, dando un total de 203 LAPEs

por TPA (en ese año).11

Los costos económicos de la LAPE varían según el tipo, si se acompaña de otro

procedimiento quirúrgico o terapéutico y si se presentan o no complicaciones, todo

esto aunado al estrés del paciente y su familia. Con base en lo anterior, se hace

imprescindible el poder identificar a los pacientes con TPA que no requieren ser

sometidos a LAPE a través de un procedimiento disponible en casi todas las

instituciones de salud, económico y sobre todo, confiable.


4. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Este estudio espera generar nuevos conocimientos que sirvan para orientar el

diagnóstico de la gravedad de las lesiones abdominales, en el contexto de TPA.

Utilizando los recursos de laboratorio disponibles en la mayoría de las instituciones

públicas con recursos limitados, como es la biometría hemática, y conociendo los

valores de leucocitosis pre-quirúrgica, se espera poder orientar a diferenciar entre

los pacientes que presentan lesiones intra-abdominales y los que no, y con base

en ello, tomar la decisión de realizar cirugía o no.

En la bibliografía revisada no fue posible encontrar estudios previos que utilicen la

biometría hemática, y sobre todo la leucocitosis como base de diagnosico para la

toma de decisiones. Uno de los antecedentes en este tipo de estudios es el trabajo

de Santucci y cols., que utilizaron un concepto similar en trauma contuso; sus

resultados demostraron que los niveles de leucocitosis en los pacientes con trauma

tendían a ser elevados, sin que el nivel de leucocitosis fuera un factor predictivo

confiable para discriminar aquellos pacientes con lesiones graves de aquellos que

no las tenían, pero una gran limitante en este estudio fue que se incluyeron

pacientes con traumatismo agregado al abdominal, como fracturas, trauma cráneo-

encefálico y/o medular y afección torácica, entre otros.25

Los resultados podrían utilizarse, y formar parte del algoritmo de estudio inicial en

el paciente con trauma penetrante abdominal, y los beneficios caerían en el

personal médico y en la administración económica hospitalaria, ya que se

optimizarían recursos, utilizándolos como marcadores predictivos de lesión

temprana, en aquellos hospitales, que no cuenten con tecnología de punta, tanto

diagnóstica como imagenológica.

¿Podría un resultado de laboratorio, orientar un hallazgo intra-abdominal en un

determinado grupo de pacientes con trauma penetrante?


5. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Es el nivel de leucocitosis diferente en pacientes con TPA con lesión a

órganos y los que no?

6. OBJETIVOS

6.1 Objetivo General

1. Determinar si el nivel de leucocitosis varía en pacientes con lesiones a

órganos intra-abdominales y los que no, en pacientes ingresados con

diagnóstico de TPA en el Hospital General de Ciudad Juárez en el

periodo del 1ro de abril del 2008 al 31 de diciembre del 2010.

6.2 Objetivos Específicos

1. Determinar las características generales de los pacientes con TPA en el

HGCJ.

2. Determinar el tipo de TPA, la frecuencia de órganos intra-abdominales

lesionados, hemoperitoneo, motivo de egreso y días de estancia

hospitalaria.

3. Determinar el porcentaje de LAPE terapéuticas y no terapéuticas en

nuestro universo de estudio.

4. Conocer los niveles promedio de leucocitosis y neutrofilia pre-quirúrgica

en todos los pacientes con TPA sometidos a LAPE terapéutica y no

terapéutica.

5. Conocer y comparar los niveles promedio de leucocitosis y neutrofilia

pre-quirúrgica en los pacientes con TPA sometidos a LAPE terapéutica

y no terapéutica.

6. Conocer y comparar el número de pacientes con leucocitosis pre-

quirúrgica ≥ 12,5 mil/mm3 y que fueron sometidos a LAPE terapéutica y

aquellos que fueron sometidos a LAPE no terapéutica.


7. HIPÓTESIS

7.1 Hipótesis nula

Los pacientes con TPA y lesión a órganos intra-abdominales, presentan un

nivel de leucocitosis pre-quirúrgica similar a los pacientes con trauma

penetrante abdominal sin lesión a órganos intra-abdominales en un contexto

de estabilidad hemodinámica.

7.2 Hipótesis alterna

Los pacientes con TPA y lesión a órganos intra-abdominales, presentan un

nivel de leucocitosis pre-quirúrgica mayor que los pacientes con trauma

penetrante abdominal sin lesión a órganos intra-abdominales en un contexto

de estabilidad hemodinámica.


8. METODOLOGIA

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo en pacientes con diagnóstico de

TPA internados en el HGCJ (Ciudad Juárez, Chihuahua, México), en el periodo del

1ro de abril del 2008 al 31 de diciembre del 2010.

Para la obtención de la información y selección de los participantes se solicitó al

Comité de Trauma del Hospital General todos los expedientes electrónicos de

ingreso- egreso hospitalario con diagnóstico de TPA. En el periodo de estudio un

total de 480 expedientes cubrieron este requisito, pero se eliminaron 249 por no

cumplir con los criterios de inclusión, siendo incluidos un total de 231 pacientes.

Los criterios de inclusión fueron: tener diagnóstico de TPA (confirmado por

exploración local de la herida o por evisceración) por HPAB o HPAF, tiempo entre

la lesión y el inicio de la cirugía < de 6 horas; paciente sometido a LAPE por

sospecha de lesión intra-abdominal; y que el paciente hubiera sido egresado por

mejoría.

Los criterios de exclusión fueron todos los pacientes que presentaran inestabilidad

hemodinámica, lesiones agregadas a tórax, extremidades, cabeza y cuello,

traumatismo craneoencefálico o medular, lesiones graves de tejidos blandos

periféricos (pérdida de piel y/o masa muscular), fracturas en cualquier nivel, lesión

de vasos principales (aorta, cava, iliaca, braquial, femoral, poplítea, etc.), que no

se les hubiera realizado biometría hemática a su ingreso, y aquellos que murieron

por complicaciones o relación al trauma.

Se eliminaron los expedientes de los pacientes con tratamiento establecido en el

hospital, seleccionado para el estudio y que fueron trasladados a otra unidad

médica durante el post-quirúrgico inmediato, mediato o tardío, pacientes con

diagnóstico previo de embarazo, post-menopausia, parto o crisis convulsivas, y los

expedientes en los que se refería muerte del pacientes en el periodo pre-quirúrgico,

trans-quirúrgico y post-quirúrgico.

Previo a la recolección de información de los expedientes, se obtuvo la aprobación

del Comité de Bioética e investigación y del Comité de Trauma del Hospital General


de Ciudad Juárez y del Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad

Autónoma de Ciudad Juárez.

Para la recolección de información se elaboró un instrumento único, en el cual se

capturó la información de los expedientes. La información recolectada fue edad,

sexo, tipo de trauma (HPAB, HPAF); número de lesiones abdominales (orificios de

entrada), lesiones extra abdominales concomitantes a tejidos blandos, tiempo

estimado entre la lesión y la toma de biometría hemática en urgencias, resultados

de biometría hemática, presencia de hemoperitoneo, y duración de estancia

hospitalaria.

Toda la información obtenida de los expedientes médicos se pasó a una base de

datos en Excel 2010 ©, en la cual se capturó la información, en los formatos

elaborados con ese fin (Word 2010 ©). En ésta base se procedió a limpiar los datos

y se corrieron frecuencias simples en busca de inconsistencias. Posteriormente los

datos fueron pasados al programa STATA, de College Station, Version 10 ©.

8.1 Análisis

La leucocitosis fue considerada la variable dependiente. Las variables

independientes de estudio fueron edad, sexo, tipo de trauma (HPAB, HPAF);

número de lesiones abdominales (orificios de entrada), lesiones extra abdominales

concomitantes a tejidos blandos, tiempo estimado entre la lesión y la toma de

biometría hemática en urgencias, presencia de hemoperitoneo, duración de

estancia intrahospitalaria, neutrofilia. Los valores de leucocitos >12.5 mil/mm3 se

utilizaron para probar la hipótesis de lesión de órgano.

La información se presenta en tablas de frecuencias y se utilizaron las pruebas de

t-student y Chi cuadrada para probar diferencias estadísticas en datos continuos o

agrupados respectivamente. También se incluye los valores de las medias,

desviación estándar y rango de las variables continuas.


9. RESULTADOS

9.1 Características de los participantes

Se analizaron 231 expedientes de pacientes con TPA que fueron sometidos a

LAPE durante el periodo de abril del 2008 a diciembre del 2010. Del total de los

pacientes incluidos en el estudio más del 90% correspondieron al sexo masculino;

la proporción hombre:mujer fue de 17:1.

Como se puede observar en la Tabla 1, la edad media de los pacientes fue 27

años, el 64% de ellos fueron menores de 30 años. El 90% de los pacientes

contaban con menos de 9 años de educación formal; 32% refirieron tener

actividades relacionadas con el narcotráfico, 22% eran desempleados y el resto

(46%) tenían una actividad regular lícita.

Tabla 1 Características de los pacientes con lesión abdominal

Hospital General de Ciudad Juárez 2010

n= 231

Característica % Media (DE) Rango

Sexo: Masculino Femenino

94.4 5.6

Edad (años) 28 (9) 14-60

Edad en grupos: 14-19 20-29 30-39 40-49

≥ 50

20.8 42.8 23.8 10.0 2.6

Nivel de educación: Primaria completa/incompleta

Secundaria completa/incompleta Preparatoria completa/incompleta Universidad completa/incompleta

Ninguna

63.6 26.0 6.9 1.3 2.2

Ocupación: Empleado Comerciante

Estudiante Profesionista

Desempleado Hogar

Crimen Organizado

31.6 6.9 4.3 0.4

22.1 2.6 32

Fuente: Expedientes


9.2 Características de las lesiones

Los pacientes lesionados por HPAF fueron más en número que los lesionados por

HPAB, 52% y 48%, respectivamente. El tiempo aproximado promedio desde la

lesión, hasta su ingreso a urgencias y la obtención de la muestra para biometría

hemática, fue de 104.4 minutos, en 90% de los pacientes el tiempo en que se le

realizara la toma sanguínea fue menor de 3 horas.

La mayoría de los participantes en este estudio (90%) presentaron solamente una

herida. Las áreas más afectadas fueron mesogastrio, ambos flancos y epigastrio,

constituyendo el 55% de las lesiones. El cuadro cínico más frecuente fue dolor

abdominal en 219 de los pacientes (94.8%), seguido por evisceración 2.6% (Tabla

2).


Tabla 2 Características de las lesiones presentadas por los pacientes con TPA

Hospital General de Ciudad Juárez, 2010

n 231

Característica n % Media

(DE) Rango

Mecanismo de lesión Arma de fuego Arma blanca

51.9 48.1

Tiempo aproximado en llegar al hospital (min) 104 (101) 60-900

Tiempo en llegar al hospital (min) 60-119

120-179 180-239 240-299 300-359 360-419

≥480

66.2 20.4 6.5 0.9 1.3 2.6 2.1

Numero de lesiones 1 2 3 4

90.5 6.9 2.2 6.4

Sitio de la lesión Mesogastrio Flanco izquierdo

flanco derecho Epigastrio

Hipocondrio derecho Hipocondrio izquierdo

Fosa ilíaca derecha Hipogastrio

Nalgas Dorso derecho

Fosa ilíaca izquierda Dorso izquierdo

16.9 13.4 12.5 12.1 10.4 9.1 6.1 5.2 5.2 3.5 3.0 2.6

Cuadro clínico Dolor abdominal Evisceración Rectorragia Hematuria

Masa palpable

219

6 1 4 1

94.8 2.6 0.4 1.7 0.4

Fuente: Expedientes


9.3 Tratamiento inicial

Con relación al tratamiento inicial por TPA, 69% de los pacientes tuvieron una

LAPE terapéutica, y el resto (31%) tuvieron una LAPE no terapéutica.

Al cruzar el mecanismo de lesión y el tipo de LAPE, se observó que los pacientes

con HPAF, tuvieron una LAPE terapéutica con más frecuencia que los pacientes

con HPAB: 82% vs. 55%. La diferencia en la elección del tratamiento, LAPE

terapéutica o no terapéutica, de acuerdo al mecanismo de lesión, es

estadísticamente significativa. Tabla 3.

Tabla 3 Tipo de laparotomía realizada de acuerdo a mecanismo de lesión de los

pacientes con TPA en el Hospital General de ciudad Juárez, 2010

Mecanismo de lesión *p

Tipo de LAPE HPAB HPAF 0.0001 Terapéutica 55% 82%

No terapéutica 45% 18%

Total 100% (n=111) 100% (n=120)

*X2

9.4 Resultados de laboratorio

Los niveles de hemoglobina y hematocrito en todos los pacientes se encontraron

en rangos normales, y no se observaron cambios importantes al separarlos de

acuerdo a LAPE realizada. Tabla 4. En la misma tabla se observa que la

leucocitosis media en todos los pacientes fue de 13 mil/mm3, con una neutrofilia

del 70%. Pero al separar estos resultados de acuerdo al tipo de LAPE al que fueron

sometidos, los pacientes con LAPE terapéutica presentaron una leucocitosis

estadísticamente mayor (p=0.001) que los pacientes con LAPE no terapéutica. Con

relación a la neutrofilia, los pacientes en el grupo de LAPE terapéutica, también

tuvieron una neutrofilia estadísticamente mayor que los pacientes con LAPE no

terapéutica (p=<0.001). El porcentaje de pacientes con LAPE terapéutica que

tuvieron una leucocitosis ≥ 12,500/mm3 fue mayor que en el grupo de pacientes

con LAPE no terapéutica (p<0.001).


En casi el 90% de los pacientes en el estudio que presentaron hemoperitoneo, la

cantidad de sangrado fue menor de 1000 ml; en los pacientes que presentaron

lesiones intra-abdominales el promedio de sangrado fue de 600 ml, mientras que

en los pacientes que no tuvieron lesiones intra-abdominales, el promedio fue de

170 ml. El hemoperitoneo promedio en aquellos pacientes con LAPE terapéutica

fue de 640 ml, mientras que en los pacientes con LAPE no terapéutica, fue de 180

ml (p=<0.001) Tabla 4.

Tabla 4 Resultados de laboratorio de acuerdo a LAPE realizada en

pacientes con TPA en el Hospital General de Ciudad Juárez, 2010

General Tipo de LAPE

Característica Media (DE) Rango Terapéutica No terapéutica *p=

Leucocitos 13.2 (3.7) 5-23 14 (3.4) 11.3 (3.7) 0.001

Neutrofilos 70.3 (10.3) 33-90 71.2 (9.9) 68.1 (10.6) <0.001

Hemoglobina (gr/dl) 13.6 (1.8) 8-19 13.6 (1.8) 13.8 (1.6) 0.273

Hematocrito (%) 40.9 (5.4) 25-62 40.5 (5.4) 41.5 (5.3) 0.583

Hemoperitoneo (ml) 641.6 (652.7) 185.4 (142.4) <0.001

Leucocitosis ≥12500/mm3

118/159 20/72 <0.001

*ttest

9.5 Lesiones a órganos intra-abdomnales

Tres cuartas partes de los pacientes en el estudio presentaron lesión a órganos

intra-abdominales, de los cuales 90.1% requirieron de LAPE terapéutica.

Los órganos intra-abdominales más frecuentemente lesionados fueron intestino

delgado y colon, en un 54% de las lesiones, con grados del I al V, mientras que los

menos lesionados fueron vesícula biliar, duodeno y uréter. En la tabla 5 se observa

con detalle el orden de frecuencia y el grado de lesión.


Tabla 5 Órganos lesionados y grado de lesión en pacientes con lesión a

órganos intra-abdominales en el Hospital General de ciudad Juárez, 2010

Grado de lesión

Órgano lesionado n I II III IV V

Intestino delgado 76 40% 25% 20% 15%

Colon 74 16% 62% 18% 4%

Hígado 35 34% 37% 26% 3%

Estomago 24 4% 83% 13%

Riñón 21 5% 14% 19% 43% 19%

Vejiga 17 6% 47% 29% 18%

Bazo 14 14% 7% 14% 29% 36%

Apéndice 4 50% 50%

Páncreas 4 75% 25%

Diafragma 4 100%

Vesícula biliar 3 100%

Duodeno 2 50% 50%

Uréter 1 100%

Fuente: Expedientes

Los días de estancia hospitalaria promedio fueron 6 días (DE ± 5.5). Los días de

estancia hospitalaria en los pacientes con LAPE terapéutica fue de 7.3 días (DE ±

6) y en aquellos con LAPE no terapéutica fue de 3 (DE ± 2) con una diferencia

estadísticamente significativa (p<0.001). Todos los pacientes fueron egresados por

mejoría.


10. Discusión

El TPA en nuestro universo de estudio es una patología casi propia del sexo

masculino (más del 90% de nuestros pacientes), en edad productiva (3ª década de

la vida en un 43%). Esto ya se había observado en otros estudios nacionales de

trauma.26 Se observó que el nivel sociocultural bajo es un factor de riesgo para

sufrir este tipo de lesiones en Ciudad Juárez. Así también las actividades

relacionadas al crimen organizado son de alto riesgo para sufrir este tipo de

lesiones (hasta el 54% de nuestra población).

En nuestro estudio se observó un índice más elevado de trauma penetrante por

HPAF que por HPAB (52% vs. 48%), a diferencia de los grandes centros de trauma

europeos27 y similar a lo ocurrido en Estados Unidos,4 esto debido al tipo de

violencia relacionada al narcotráfico que yace en la ciudad. A esta misma razón

atribuimos el mayor número de pacientes lesionados por HPAF que por HPAB. El

tiempo promedio desde la lesión hasta la toma de muestra, consideramos que es

razonable.

Aun y cuando las HPAF fueron ligeramente mayores, el promedio de lesiones por

pacientes fue bajo. Esto debido a los criterios de inclusión, de exclusión y

eliminación, que filtraron aquellos pacientes con lesiones y estado más crítico que

condiciono más morbilidad. Es lógico pensar que a mayor número de lesiones, la

condición de los pacientes será peor. Las áreas centrales y superiores del

abdomen son las áreas más comúnmente afectadas, sin embargo, debemos

observar que un porcentaje de pacientes tuvieron lesiones abdominales originadas

de orificios de entrada a nivel pélvico, espalda y región glútea, por lo que debemos

pensar pacientes con este tipo de lesiones no están exentos de lesión intra-

abdominal.

El cuadro clínico siempre fue dolor abdominal, sin embargo esto ocurrió tanto en

pacientes con LAPE terapéutica como en pacientes con LAPE no terapéutica.

Poder discernir entre la intensidad y el tipo de dolor entre estos grupos

posiblemente será objeto de otro estudio. Sin embargo, el dolor abdominal no es

un dato clave para cribar a los pacientes con sospecha de lesión intra-abdominal

de aquellos a los que se les descarta la misma. La evisceración tampoco es un


dato que nos indique lesión intra-abdominal de forma obligatoria, La hematuria

puede ocurrir ante lesiones del sistema genito-urinario que van desde las

contusiones (que no requieren tratamiento quirúrgico) hasta las lesiones que

requieran de tratamiento quirúrgico urgente. La rectorragia tal vez sea el único dato

que de presentarse en el escenario de TPA, nos obligue a buscar lesión intra-

abdominal (específicamente del sistema gastrointestinal) y por lo tanto someter al

paciente a LAPE.

Poco más del 30% de los incluidos en este estudio fueron sometidos a una LAPE

no terapéutica, porcentaje dentro del estándar y similar a lo publicado por otros

autores.28,29 Cabe destacar que el mayor porcentaje de pacientes con LAPE no

terapéutica provenía del grupo de pacientes con lesiones por HPAB. Como es

lógico, la cinética y el tipo de trauma influye directamente en el riesgo de sufrir

lesiones que requieran de una intervención quirúrgica para su corrección, la cual

es mayor para las HPAF que para las HPAB según observamos.

La hemoglobina y hematocrito pre-quirúrgico, los cuales cayeron en rangos

normales, no predicen, disciernen ni tienen utilidad predictiva en el sangrado agudo

en los pacientes con TPA, como pudimos observar en nuestros resultados.

La leucocitosis promedio y los pacientes con leucocitosis al ingreso fueron mayores

que en otro estudio similar30 (13.2 ±3.7 vs. 11.6±5 y 79% vs. 59% respectivamente).

Esto debido al tipo de violencia y armamento que se utiliza en nuestra comunidad,

ya que al parecer la mayoría del armamento utilizado es de alta velocidad

(armamento de uso exclusivo del ejército y rifles de asalto y caza). Tanto la

leucocitosis y la neutrofilia fueron mayores en los pacientes con LAPE terapéutica

que en los pacientes con LAPE no terapéutica, con una diferencia estadísticamente

significativa. Eso confirma nuestra hipótesis, el proceso patológico del TPA causa

mayor inflamación que se traduce en una leucocitosis mayor en aquellos pacientes

que tienen afección a algún órgano intra-abdominal que aquellos con el mismo

trauma pero sin la afección intra-abdominal. Esto suena lógico, sin embargo había

que comprobarlo de algún modo. Además y como dato anecdótico, algunos

pacientes con TPA y LAPE no terapéutica tuvieron una respuesta inflamatoria

mayor que se expresó en leucocitosis mayores a 15 mil/mm3. La respuesta

inflamatoria es la razón de la leucocitosis, la cual puede ser mayor o menor según


el caso y el paciente, sin embargo los promedios nos indican que esta es mayor en

aquellos pacientes con afección intra-abdominal.

Ya comprobado que los pacientes con TPA y afección intra-abdominal tenían una

respuesta inflamatoria mayor. ¿Qué valor de leucocitosis nos podría ofrecer una

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo que pudiéramos

palpar y comunicar en esta tesis? Decidimos tomar el valor de un estudio similar

pero en pacientes con trauma contuso abdominal31 y los resultados obtenidos

fueron los entregados. La leucocitosis ≥ de 12.5 mil/mm3 entre los grupos tuvo una

diferencia significativa para determinar si existió lesión intra-abdominal. Esto

significa que la leucocitosis pre-quirúrgica ≥12.5 mil/mm3 es un buen indicador de

lesión intra-abdominal en TPA y nos ayuda a descartar lesión o sospechar lesión

en casos donde se tenga duda. Para Schnüriger y col, una leucocitosis ≤ 12.5

mil/mm3 es puede excluir lesión a órgano intra-abdominal, mientras que en nuestro

estudio, la leucocitosis > de 12.5 mil/mm3 puede sugerir lesión intra-abdominal en

el escenario de TPA,31 mismos resultados que tomamos con debida precaución ya

que, se debe consideran que el valor de la leucocitosis en las primeras 24 horas

tiene un valor predictivo negativo limitado. Santucci y col, demostraron que en

trauma contuso abdominal, la leucocitosis está relacionada con daño severo,

mismos resultados son reproducidos por este estudio en el escenario de

traumatismo penetrante abdominal.32 Chang y col, encontraron que el nivel de

leucocitosis en pacientes traumatizados no está relacionado al mecanismo de

lesión, ni al órgano afectado, y si a severidad del daño resultados similares

reproducidos en este estudio.28

El hemoperitoneo encontrado fue significativamente mayor en aquellos pacientes

con LAPE terapéutica que en aquellos pacientes con LAPE no terapéutica, un

resultado también lógico, ya que la disrupción a algún órgano intra-abdominal tiene

como consecuencia el sangrado.

Las HPAF están asociadas de mayor forma a las lesiones intra-abdominales que

las HPAB, como se demostró en este estudio, esto pone de manifiesto que el riesgo

de sufrir lesión intra-abdominal es mayor si se sufre de HPAF que por HPAB. Este

estudio coincide con otros estudios de trauma en los órganos intra-abdominales

afectados en frecuencia,3,19,26 sin embargo vale la pena mencionar que en el grupo


donde se realizó LAPE no terapéutica también se encontraron lesiones menores

que no requirieron manejo, y un hemoperitoneo en promedio de 180 ml. Vale la

pena poner énfasis, que aun en LAPE no terapéutica también se encuentra algún

grado de lesión en un 15% de los pacientes, por lo que contar con estudios de

imagen que nos puedan llevar de la mano en la vigilancia de la progresión de la

lesión en estos pacientes, es casi imprescindible.

Los días de estancia intra-hospitalaria coinciden con lo esperado, los cuales fueron

mayores en aquellos pacientes con LAPE terapéutica que aquellos que tuvieron

una LAPE no terapéutica. La razón tal vez sea la mayor respuesta inflamatoria en

los primeros y también a la vigilancia del desarrollo de complicaciones post-

quirúrgicas en los pacientes con reparaciones de órganos.


11. Conclusiones

La leucocitosis es un hallazgo común en el estudio de los exámenes de laboratorio

de rutina hospitalarios, sin embargo, es de esperar un nivel de leucocitosis mayor

en los pacientes con TPA y lesión intra-abdominal, además, un nivel de leucocitosis

mayor de 12.5 mil/mm3 puede predecir la magnitud y la existencia de lesión intra-

abdominal, aunque debemos ser precavidos y analizar el paciente de forma global,

teniendo en cuenta que las lesiones graves a tejidos blandos, lesiones a vasos

sanguíneos, afección torácica, sistema nervioso central, y fracturas a cualquier

nivel pueden elevar el grado de leucocitosis por encima de los valores esperados

en nuestro estudio para ambos grupos.


12. BIBLIOGRAFÍA

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14. ANEXOS

Hoja para recolección de datos de forma retrospectiva, aprobada por el Comité de

Ética y por el Comité de Trauma del Hospital General de Ciudad Juárez

No. de Expediente

Cuenta

Nombre

Sexo

Edad

Tipo de trauma

Intervalo de lesión y

hospitalización

Atención pre-hospitalaria

Numero de lesiones (entrada)

Lugar de lesión en abdomen

Lesiones asociadas (describa)

Describa lesión a órgano intra-

abdominal

Evisceración

Hemoperitoneo

Tratamiento

Tipo de LAPE

Leucocitos al ingreso

Neutrofilos al ingreso

Fuente: Servicio de Cirugía/Hospital General de Ciudad Juárez


HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUÁREZ UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ/DIVISIÓN DE POSTGRADO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA UTILIZACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA EN

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA Y SU DIVULGACIÓN EN DIVERSOS MEDIOS

CIUDAD JUÁREZ, CHIH., A ______DE___________DEL______ NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________ EDAD___________ SEXO___________ YO______________________________________________________, AUTORIZO EXPRESAMENTE A LOS MÉDICOS DEL HOSPITAL GENERAL DE CIUDAD JUÁREZ A RECABAR INFORMACIÓN MÉDICO-QUIRÚRGICA, ACERCA DE MI PADECIMIENTO, Y SU USO EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN, LOS CUALES SERAN DIVULGADOS EN DISTINTOS MEDIOS (EJ. ELECTRÓNICOS E IMPRESOS). ADEMÁS, SE ME INFORMO QUE MIS DATOS PERSONALES SERAN RESGUARDADOS CON CELO, SIN QUE ESTOS SEAN EXPUESTOS NI SE DETERMINE EL ORIGEN DE LOS MISMOS, GUARDANDO CON MI IDENTIDAD EN TODO MOMENTO. HAGO CONSTAR QUE EN MI PRESENCIA HAN SIDO LLENADOS Y/O CANCELADOS TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO QUE HABIA EN ESTE DOCUMENTO. ____________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE ____________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO ________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE PERSONA RESPONSABLE _________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE TESTIGO 1 __________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE TESTIGO 2

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