27
! " # $ $ $ %&&’ $ $ $ $ ( ( ) ) $ $ # # $ # #$

terapia infusiva domiciliare - Zona Territoriale n.9 MACERATA condivisi/Prot terapia EV a... · ˘ ˘˝ ˆ˜*˘+ , ˆ ˘ #˘ˆ- ˘ˆ˛ ˘ ˙ ./ ˘ˆ , ˘ ˚ -˘ ˛ ˚ ˜ ˘˘ ˇˆ˙

  • Upload
    buithu

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

������������������������������������������ ������

��

��������������������������������

��������������������������������

������������������������������������

����������������������������

��������������������������������������

���������� ����!!��������������������

""����������������������������

##����������������������������������

$$��������������$$�� ������������

$$������������������������

������

%%&&&&''����

������$$������������������$$����������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����

����������������������������$$����������������##�� ������ ����������������##$$��������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%�����%0���

��1122��������))���� ��33��������####���� ��33������������))���� ��33����������������33����$$������))))))���� ������������))���� ���� ��

����������������������������33������������������������������33����������������������������������33������������������������������������33������������ ����!!����������������33 ""������������������������,,��##������������������������������33��$$��������������$$�� ��������33��$$����������������������22��

��������####���� ����

��

����,,��������������������##����--�� ����������������������������������������������������������..��

����������##���� ������

��

����,,��������������������##����--�� ����������������������������������������������������������..�

�������������� $$����

��

����,,��������������������##����--�� ����������������������������������������������������������..��

������������������������������ $$�� ��$$������

��

��

��������������������������$$������

��

������������))���� ������

��

����$$������))))))���� ������

��

%%22��������$$$$������������������,����������������-������������.��������� ���������������,�������-���������������������,���������,�����������4���������������

5522##����������//����!!����$$$$��������������������������������������������������������,�������-��������������������,��-������������,����� ������������������(���4�����.�������,�������������#��-� ��������������$����������������( ������

#������������������� $$�������������� $$�� ����$$66��####��##$$�� ))��������

''22������������������������))���� ������� ,�������� ,���������� ��-�� ������� �,,������� ������ ��������� ����(���������� ������������ ��������,�������-�����/��4���-������

7722������������������������))���� ������� ,�������� ,���������� ��-�� ������� �,,������� ���� #��-� �� ��� ������� �� ������������ ������������������*�������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

������������####��������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ������ ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���5�����%0���

����

0022������������������ $$��������

�$���� $�$��� �$�����#���2�2��*8��,������*����+�9��������������

������������4�����������*��������*�� ������:�;����1<<'�

������/���� �/�������/����(�-�/�*����/�����������

"����������������������=����� ������� ������� %�1<<<�

#���*/��������

(�������� �� ��4������������� ,�����,�� ��������*��

��� ����� #��=�����������1<<&�

�-����������,,��/������������*���/�(������ � ����� �� ��� �������������(�������� �� ������������ ������������������� �� ���������� ��� �����-����� ,����(������� �����,��42������������ ���-���

����������� ,��� ��� ��������� ������ ����,�����4���������������������

�����%&&1��

���4���������4��������������������� ���� ��������� ��#��� �����������������2�1>%&&%��

���������� � �������� ,��� �(����� ����� ������,����� ����� ��� ����,��� ����-������ ������������ ��� ,����� ���� ,�����������4������������� �������#�?�������

������ ���� ��� �2�1>%&&%���

��

������������������������(��4��������1<<<����4�������4��������������(��4�����������?5<><'���

!��� �������� ������� �������� �21??�����%</11/%&&&��

���������� %@� ������=��� %&&&� �2� %&� 2� ���� ����� �������-�� 1%'><<�A�������� ,��� ��� �������� � ����� ������ ����� �����������B� ��� ���������(�������� ����4��������������������������

??22������##���� ##!!����$$66����

����������� ����������������

�������� �����������

��������

���4��������

���������������2�2�>#��-� ���

����� �����#���������#��-� ���

��4������/�������

�� ���

���������,������ ���������������������,����2-2��������������

�� �� � � �

�������������,���������������� �������4��������������

�� �� � � �

�����������4���� ������������������������������������.��������� ������

�� �� � � �

����� ����������,�������-�������������������

C�D�E� �� � � E����������������������� ������������3�������,����=����F������������

����4��������������������,,���� ���������,�����������

� � �� �� �

�����������������,���������� � � ���

���

�����,����=����.�������-����� ���������-�������F������������#��-2���42� 2�

��GG������##���� ##!!����$$66��������GG�������� ����$$����� � �

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���'�����%0���

��

����������####��������

���� ����� ������ ����� %0>&%><<� �2� '%� HA���,��� ����� ��� �������� ��� ,��4�������� ���������B� �� �����

�44��������27&�����&%>&5>(<<3��=��� �������������1'>&5>(?'��2%%7���������������������4��������,��4���������I����

4����� �=������� ��� ������ ���������� ��� ,������� ������ ���� ����� ����-������ ��� ,����� ������

��4��������������������������A��=������������� � �������,�����������������*�����-������������

������������ ������,���4������������������,����=����������,����B3�������4�����������������������

���-� ��� ��� �������� �� ��4������������� ������������ ���� ���������� ����� ������ ���� H��� *�����

4�����.���,�����.�����J���������-���������������������,��4����������.���������,����=����.I3���

,��������3� ��� ���������� ������ ���������3� ��� ����-������ �� ��� 4��=������� ��� ,������ ����� ����

������������������������������

��K����������������������������,,���������,������������,����4�����������,�������������������

�����������������������������������.��������� ���������������������,�������

(����-��.�����������,�������-������������������-����������J������������������������������

����-��.�A,����������B3��������-�����������������?%��������������������-��.��(����� ��H�*��

���*������==����(����-� �����������������������������%'����I2��

(����-� ����� ������ ����,��� ����-������ �� ���������� ���.� �����J��� �����-���� ����� ����������

��������=������2�

��

��

��

��

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''������

��������������������������,���7����%0���

����

##�� $$��##��������������������$$$$�����������

��� ,�������� ��������-�������� ���,����������������� ����������� ����,��� ��4����������� ��-�����

������������ �������4������/����������� ���J�����.�����(������� ��$������������ ���������������

����*�2����

��������!!����$$$$������������ ��������##�� ������

/� ����-������� � ���� ��������� ��� ����� ����� ������ ,����� ����� ���� ��-����� ���������

�,�����-���������������������4����������������������������4�����������*��4����� ����

���������������,��������������������4����������������-���2�

/� ����������������-� �������������� ����4��������������������������������������������-��

����������4�����������-���*���������-������,������������,������/�������� ���������

������,�����������������������������������H����0&0>%&&1�����15<0>%&&1I�

/� ���������� ���,�������������� ���-�3� ����������� ����������� ����� ������������� �����

,�,��� ������*���������������� ����,�������-�����������4������������������������

,���������,�����������4���������������

((��$$������))���� ��������������������$$$$������

(�������� ���������,��������,��-������

/��������4����������������,��� �(�������� ����4���������������4������������ ������� ������� ���������

����������

/��(���������������������������

/�������4����������������������

��/�=���*���L�������������������.��� �������

/� �(����-���� ����� ���� ,��������� ,��� �(����� ����� ����(�������� �� ��4������������� �������������

���� ��� ��������� � ����� ��� ��� ,���������� �� ,��������� ,��� ��� ,����� ����� ��4�������������

�����������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���0�����%0���

�� �� ��

������$$������ ))���� ������������������ ��������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���?�����%0���

������##))���� ������������������������ N. tipo n° data descrizione serie G.U.

1.

D.P.R.

107

1 marzo 1994

Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1994 – 1996. 4.Le priorità di intervento: 4.A. Distretto sanitario di base 5. I progetti-obiettivo e le azioni programmate: 5.B. La tutela della saluta agli anziani

171

23.7.94

2.

D.P.R.

484

22 luglio

1996

Accordo collettivo nazionale dei Medici di Medicina Generale allegato G – assistenza programmata domiciliare nei confronti dei soggetti non ambulabili. Allegato H – assistenza domiciliare integrata.

220

19.9.96

3.

D.P.R.

201

23 luglio 1998

Approvazione Piano Sanitario nazionale per il triennio 1998 – 2000: Un patto di solidarietà per la salute. Parte 1^: Gli obiettivi di salute Obiettivo IV° - Rafforzare la tutela dei soggetti deboli, Anziani Parte 2^: Le strategie per il cambiamento L’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale –

((�� $$������))���� ����##��������## ��$$������L’assistenza domiciliare integrata Il distretto

228

��11&&2211%%22<<@@��

4.

DLG.VO

229

19 giugno 1999

Norme per la razionalizzazione del S.S.N., a norma dell’articolo 1 della legge 30/11/1998 n°419 Art.3-quater3 – il Distretto: comma.2- il distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie… Art.3-quinquies –Funzioni e risorse del distretto: comma2:il distretto garantisce: omissis….. attività o servizi di assistenza domiciliare integrata Art.3-septies-integrazione sociosanitaria 1- si definiscono prestazioni sociosanitarie tutte le attività atte a soddisfare ,mediante percorsi assistenziali integrati, bisogni di salute della persona che richiedono unitariamente prestazioni sanitarie e azioni di protezione sociale in grado di garantire,anche nel lungo periodo, la continuità tra le azioni di cura e quelle di riabilitazione

165

16.7.99

5.

��D.P.R.

270

2288 LLUUGGLLIIOO

2000

Regolamento d’esecuzione dell’accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Allegato G – assistenza programmata domiciliare nei confronti dei soggetti non ambulabili – art.2 Allegato H – assistenza domiciliare integrata -

230

2.10.00

6. CCOONNSSIIGGLLIIOO DDEEII

MMIINNIISSTTRRII

bozza 7 febbraio 2001

Piano Sanitario Nazionale 2001 – 2003: Dalla Sanità alla Salute Indirizzi e decisioni Strategiche: l’assistenza distrettuale - 3. L’integrazione sociosanitaria, linee guida per

l’integrazione sociosanitaria - 6.4 alternative positive ai ricoveri e qualificazione

delle cure domiciliari

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ������ ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���@�����%0���

������##))���� �������������� ����������;;����

N. Tipo n° data descrizione serie BUR

1.

L.R.

43

5 novembre 1988

Norme per il riordino delle funzioni di assistenza sociale di competenza dei comuni,per l’organizzazione del servizio sociale e per la gestione dei relativi interventi nella regione: - art.33, promozione, sostegno ed integrazione

sociale degli anziani - art.36, assistenza domiciliare

128

10.11.88

2.

Circolare

P.G.R.

1

2 marzo

1992

Progetto - obiettivo prototipale “Indirizzi operativi alle U.S.L. marchigiane in ordine alle modalità e benefici previsti dal servizio sanitario nazionale per la tutela e cura dell’anziano”

29

12.3.92

3.

L R

26

17 luglio

1996

Riordino del servizio sanitario regionale art.20, Distretto sanitario funzioni organizzative art.26, integrazione e gestione delle attività socio-assistenziali e sanitarie - comma 3°

53

25.7.96

4.

D.A.del Consiglio Regionale

105

3 dicembre

1996

Indirizzi operativi riguardanti le prestazioni socio - assistenziali e sanitarie in materia di assistenza domiciliare integrata ( A.D.I.)

5

16.1.97

5.

L.R.

61

2 settembre

1997

Lotta alle neoplasie nella Regione Marche art.5, assistenza domiciliare e spedalizzazione a domicilio

63

12.9.97

6.

D.G.R.

2273

9 settembre

1997

Linee di indirizzo ed indicazioni operative per l’attuazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata ( A.D.I.)

67

30.9.97

7.

D.G.R.

3405

23 dicembre

1997

Adozione scheda di valutazione Multidimensionale per l’erogazione della Assistenza Domiciliare Integrata ( A.D.I.)

8.

L.R.

34

20 ottobre

1998

Piano Sanitario Regionale 1998/2000 – 4. Il Governo della Salute 4.2 La rete per l’assistenza territoriale 4.2.3 Il Servizio polifunzionale del Distretto

23 sup.

29.10.98

9.

D.G.R.

1095

10 Maggio

1999

Programmi specifici per il perseguimento di obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale-determinazione: Potenziamento dell’assistenza domiciliare, allegato n^3.

59 4. 6. 99

10. ARS Marche

dicembre 1999

1^ rapporto sulla Assistenza Domiciliare nelle Marche, anno 1998

11.

D.G.R.

606

20 marzo

2001

Linee Guida per le Cure domiciliari 1- Assistenza domiciliare integrata, A.D.I.: VI. A.D.I.:profilo del responsabile del caso VII. A.D.I.:il referente familiare IX. A.D.I.: Integrazione distretto/ospedale XI A.D.I.:Indicatori

44

9.4.01

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������

������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���<�����%0���

������##))���� �������������� ����������;;���� 12. D.G.R. 1396 19 giugno

2001 Linee guida regionali per le cure domiciliari al paziente oncologico terminale e ripartizione tra le aziende sanitarie locali del finanziamento di L.4.131.000.000 –anno- 1999 di cui alla L. 39/99.

75 9.07.01

13. D.G.R. 2406 15 ottobre 2001

Protocollo operativo regionale sulla terapia trasfusionale domiciliare

27 15.11.01

14. D.G.R. 3161 28 dicembre 2011

“Accordo integrativo regionale per la disciplina dei rapporti con i MMG in attuazione del DPR270/2000 – presa d’atto ed approvazione”.

11 21.01.02

15. L.R. 13 20 giugno 2003

Riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale.

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���1&�����%0���

����

����������������������������������

����������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���11�����%0���

������

��������������������������$$$$����))���� ���������� ����,��� ����-������ �� ���������� ,�K� ������� �44�������� ����(��4�������� ���� ##�� ����� ���,������ ����>���*������ ��� ,����� ���� ������� ��� ��������� ��������� H���I� ������������(������������(����-� ������������-� ����������������H��������I������,��������,������ ����>���*�������������3������������4�������������������������������*����-����,������������������������/� �������������4�����-������(�����������/� �������������������(�����������/� ������ ���������H-��>,�� �3���������-���3����2I�/� ���������*���(��4�����������-��.��������,������3����(������������������������/� �-����������������������4��������(����������,������������ ���������������F������,����=��������������������������������/� ���������4��������>������������ �����������������������/� ,���������/� �����������������,���/� ������ ������������� ������>��,����������/� �����������,��=�������������������-��,������J�����������*������������,�������-�����������������**����������������������,,����������������������������,,��MM������������������������,,����������������������33������������������������������44��������������,,������--��������������������33��������**������������44��������������������33�� ����������������������������������������������������������������,,������������**������������������������������������NN��FF�� ������,,��������==��������..�� �������� �������������� ������ ������������������ ������������������ �������������� 44�������������������������� �������������� ���������� ���� ����������������44����**��������������������22���������������-����������*�����������������4�����������������������������3����,��,���� ����������������������������,����������,���H��������!I���� ���*������ ���� ������� ��� ��������� ��������� ��-�� ,��-������ ���(����.� �,�����-�� A�����,���������������������B���������������������,���� ����������������������������� ����3����F������4������� ,��� ��� ����� ������������ �� ��� ���,����=���� ��� ,�������� �� ���(����.� ��������-�����������������������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���1%�����%0���

����

����OO����;;��$$����������������������������������$$$$����))���� ������

��

��� ���� ����� �� �� �� ��������� �

�� �

��! �"������������ �����!�"������������" #������#������������������ ������������������ ��������$� �#��

DISTRETTO sportello delle cure

domiciliari

SI NO

COORDINATORE Infermieristico

Corretta prescrizione/compilazione

Attivazione del servizio Infermieristico

%������&�H��������������������I�#��������������!�"���������$�����$����'�# "�������

EE����$$����!!����,��,��������*�������,������ ����

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���15�����%0���

����������������������������������))���� �����

(��4������������������������(��4��������������������-���������������������,������

- ����� ����� 4��������� �� ,����� �� ��� 4������ ��� ��,,����� H����/��-��I� ��� ������ ���

�����=���������,���������������� ����3�

- ���,���=����.��������,,�����*�������4�������

- ,����=����.� ��� ,����� ���� 4��������� ����(���������� ��� ����������� ����� �-��������

����� ���������,����4���������������3�

- ������ �-�������� ,���������.� ����(���������� �� ���� ���� ��=������ ��� -���� �*�� ,����� ���

J����*���������4������������,����� ����3�

-����� ��� �,���4����.� ������ ����� ����� �*�� ��� -����� ��� -����� ,������� -���4������� ��� ����������

����(���������3� ��� -����� ����� ��� ���� ��,��� ����.� �44�������� ����� ,��� ����3� �� ,���.� �������

��-������������(��4�������������J���-�����-����������������J����������=��������(�������� �3����

������������������������������������������2�

��� ����� ����� ,����� ������ ����,��� ��4��������� �����������3� �(��4�������� ��-�.� ��J������� ���

���������H�������I�����(�������������*��,������3��,,��������������4�����������(����� ���������

���-� ���H���������I��

�����������,���������������� ����3��-����������������������,��������� ����������������3����.�

������������������,������������-��������,����� �������,���������������� ����2�����

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���1'�����%0���

����OO����;;��$$������������������������������������������))���� �����

� %������� �

� � �

� ������ $����� ��������#$����

���� �������������������

� � �

� ��$)�� ���� $�#$��

����������!�$$����

� � �

� �

���/�������+����#� ���#��#�

���#� $�� �

� � �

� � � � �

� � ����$��(##�#$�$���>��������������

#�������$6����$�$$�� $���

� � �

� �J�������������������

��4�������

� � � � �

� #�� � �� �

� � � � �

� � � �

��������))���� ���� � �

##��� ��� �������

�������

����--����������// ���������

����--����������// ���������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���17�����%0���

##������������ ))������((####��##$$��$$���������� $$����((�� ����##���� ������ (��4����������

• ��,���-�������������(�������-���3�

• �����������������������������44����-������� ����������-������

• 4��������(��������������������,�����������������

• �������������4���������������� �����

• ������������ ,��� ��� ������� ���J�������� ������� �*�� ���� ��� ������ ,��=����� ���������

���(��4��������

• ���������� �� 4��������� � �� ��� ,������� �������� H������-��I� ������ ���-������ �E��

����(��4��������

• 4�������� ���(���������� �>�� ��� 4��������� ��� ����,���� ����4������ ������ ����� ��������� ����

���-� ��� ��� �������� �� ������������ H�,�������� ������ ����� ������������ +� ��������������

��4�������������������������������,�������I�����������������4��������������������H�������

������-� ��I��

• -���4������J�����������������,��3��(��4������������������������������������

E��� ���-������ �� �*�� -����� ���*������ ��� 4��������� F� ����� ��� ���� ���*������� ,�����������

���,���� ��������������� �,���4��*������,�������� ����J����4������� ��,�����������3���J���������

����������(�����-� ������������,�����������

• ���������� ����(���������� ���� ,������� ����(��4������� H�-������ ��-������� ��,������� ��

��� ���������=������I�

• ����������������������4����������(��4��������

• �������������*��������4�����������������=������������������ �������4���-��������4�������

������������H��2��44�������4�� ���������������4�������I��

• �������������*��������4��=���������������������(�--�������-�����������

• �����-���(�����>���,������������������-���������������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���10�����%0���

"������ ��������� �� ���*������ ��� ������-��� F� ��� ,��4����� �������� ���� ��� ������ ����-�� �*�� ���

�������-�� ���������� *�� ���������� ,��� �� 4��������� H����=���� �2�2� 0&0� �># � ����

%&>&5>%&&1?�A������ ������ ,��� ��� ����� �����������BI��*�� ���=������� ����������� ����� ���������

,��� �(��������������� � �,� ��������� � �(������� ����������AP��,,�����4����������� �����������

���� ����� �� �� ����44����� �3� ��� ��,,����� ��� ,����� ��� ,��������� ���� ���-� �� �������� �� ���

-�������������*��,�����-���������B2��������������=��� �����������������������������,������4��

�����4�������4��������2�

�����4������� 4��������� F� ������ �*�� ��� ,������ ����� ,��� ,�M� ���,������(���������3� �������,�M�

4��J����������� ���A��������B����� ���2�P22�-�����J����������4�� ���������������� ����������

������ �������� ,������3� ,��--������� ��� �������� �(���������2� Q� ��,�������� �*�� �(FJ��,��

�������� ��������(����.���������-���������-�����,���������������,��������*���-�����J������

�����������-��������,����.3� ���,���� ����������� ����� ��,,����� ���J������,�K������������

�������� �,�����-�� ,�� ����� ������=������ ����� ����� � ����� ���� ,����� �������� �����

����-������ ����H��I������������������������=�������=�������A�*�PP���,������������ �����

,��� �(����� ����� ��� J������ ��,�� ��� �������� �� ����� ��� 4�������3� ��� -������������ �� ��� ������

�������� ��� ���������� �� �*�3� ��� ���� ��������� ������� ��� ������� ����� ���� �� ���-� �� ��������

,������� ����������� ��� ��,,����� ����� 4�������� �� -���������J����(�������J������ ���� ���� � ��

�==��� ��44�����.� �� �-������� �� ���,���� �������� ����B2� A��� �������.� ��� ��-���� A���������B� ���

����� �� �����-������P22��� ����-���������� ��� ������ ��� �������� H������ ������� �� ��4������I� �*��

,�������������=�������������� ���������,��=����2�

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���1?�����%0���

����OO����;;��$$��������������������������������##������������ ))�����

� ��!�"���� �

� � �

� $$��$�� ���/##�#$� )����

,��� ��������������(�������

��� �����4�������

� � �

� �� $����� �������#�$���

� ��#�� ��HR�17�������I�

� � �

� �#$��)�� �����������#��

�� $������(� ��#�� ��

H����-��.�������������>����� ����I��

���� ����)�� ��#��������$��

$���� �������#����)�����

� � �

� ������%���%��(�������)������������*����� �

� � �

� ���/������

�� $������(� ��#�� ��

� � �

� ���!����

�����$��$���� ��

� � �

� �����#����#����)����#$��$$�����������$� )� �

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���1@�����%0���

����������$$$$������������##$$��))���� ���������

(��4�������� �*�� ������� ��� ����������� ����� ����-������ ��-�� ��,������� ������ ���������

�������/�������� ����� ������������� A�44�������� ����,��� ����-������ ����� ��� ,������ �����

��������������������,����������� �������B2����,����������������������� ���������(�44����� �����

������,����� ����������������,������������,������*����������,�����,��-���������,����������H������

,������ ����� ������� ��������3� ����� ,��������� ��� ����-� ����� �� ��� ����� ����3�

���(��4���� ����>����� ���������4��������3����������������3����2I�������������������������2��

�������������������� ���� $$��������������������33��##����))���� ����������$$�������������

��4�������������������/��4������,���-�������-�������������������3�,���J������������������

,������ ����������������=� ����3������������� �����-�����������������2�

��� ���������� 4�������� ������������� ���(��4�������� �*�� �44������ ��� ����,��� ��4���-�� ���

����-��������������������������������������� ��������������������������������������������,���

�(�44����� �����������,����� ����2�

##��##$$������������������##���� ##!!����$$66�����

�� ,����� ����� ��� ����,��� ����-������ �� ���������� ���������� ���� J������ ,�M� ��,��� ����

���������������������������3����F���������,������������� ���*�����*��������������=���������-�����

�,�������3� �*�� ������������ ��� ��� ����������� �������� ��� ���,����=����.� ����-����� ������

,��,���� �������� �� �� ���,���� �� �� ���� ���,����� ���� ,�������3� ������ ,��������� �� ����

,���������2� ��� ���,����� ��� ����� ������ ����3� ������ �� ��44�� ���� �� ,�����,�� ��� ���,����=����.� ��

,��4����������.3�F������ ���,����������������������������������,��������������2�

#��.����.�������#����������������������,�������,����������������� �����������������4������-��

�����,����=���� ,��� ��� ��44������� ������ �������� �� �� ���,���� �� �� ������ �� ,��4�����������

���������������(������ � ����������(����� �����������,����� ������������� ����������������2�

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���1<�����%0���

��

����������

��####��������))���� ����

����������$$$$������$$66��

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%&�����%0���

��####��������))���� ������������$$$$������$$66�����

� ��� �������������))���� ������##��$$����

1�����-��.�+������������������ �������������������-��������(���������3������,�����������������������,,�������,,������

!� ��� �������������))���� ����$$����������$$������

!1�����-��.�+������������������� ������

�!121�

��������������>������ ���������,����������������������4��������,������������-���

12� ���-����� ��������� ��,����� ��4���� ����� ���,��������������,�������������������������4���������

%2� ���-���4������������,����.���������������� ���>������������� ��4�����������52� �(����� ����� ������ ,������� ���������� ,��� �(��������� �� ������ 4�������� ,��� ���

��,,�����������������

!12%���������������������������>�����������,������J��������������-����������������������>���������������3��������(���� ���*�������4�����������(��������,����������������������� ��������(������2�

�� ��� �����####��##$$�� ))����

�1�����-��.�+�������4��� �������������.��������� ������

�121� 1S�-������>����-� ������������� ��F����,�����-������*���(����������-�����-������������������������,������,���,����������,��������������3����,�������

12� ���������������������������������4��������������%2� ��4��� ���������,����������������� ������22�2���������=��� ������������

�2�2�2�52� �,������������������������ ������

�12%� ������ �����������������F����-����� ���������J�������������� ������

12� -����� ����� ������ �=�����-�� ���������� ���,����� �� J������ 4��������� �����22�2��

%2� ,��-�� ������>��-����� ������>������ ������������� �����������*������125� ������ �����4�������

12� ������,�����������*������������������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

���������� ����������;;����

��������������������������������

������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

����������������!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

����

��������������������������((��������))���� ����������$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ������ ����������������##$$����������

��##$$��##����������������<<����������$$$$��!!������%%&&&&55��������������������������������,���%1�����%0���

�������

��%�

����-��.�+�����,�����*���

�%21� ���� �����������������$������H �$I� 2�2$2����,������������=���������������

�%2%� ���=�����������,�������������,��,��� ������*���(�,,���� �����������4��=��������

�%25� ����+��������,����������������������,��-���.�������������������,������ ��� ,������� ������ ����� �� �(�������������� ���� ,��������� ���� -���4����,�������������(����� �����

�%2'� #��-������ ��,�������������,�����*������,������������-������ ��������������-�������������,���������J�����4��=������3�����,����� 17� ������� ��� ����,��3� ���*�� ��� ���� �44�������� ����(��4�������2� #���� J������,����� ���*�� ��� ,������� ������ ����� �� �(�������������� ���� 4��������� ��������-���4����,�������������(����� �������

�%27� �������������/�/�������,������������=�������(�������,,��3�����-�����3���,�����-��

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

���������������������������������

������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$������������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%%�����%0���

��

����

����$$����������$$�������� ���-� �����������������������������������������$$������!!����������� �������,����������������,�������-�����������������������$$�������������4���� ��������4�����������4���������

�������� ��))��������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##����������������������

��������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%5�����%0���

����$$���������

SEGNALAZIONE / PROPOSTA DI ATTIVAZIONE DA PARTE DEL MEDICO DI MED. GEN.

Al Direttore del Distretto _____________________________________________

SEZIONE A - DATI ANAGRAFICI

M � F � COGNOME NOME SESSO

DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA COD. SANIT.

COMUNE DI RESIDENZA VIA N° CIVICO

PERSONA DI RIFERIMENTO N° TELEF. PERSONA DI RIFERIMENTO N° TEL. ASSIST

necessita di: � Assistenza Domiciliare Integrata � Assistenza Infermierist. Domiciliare

� Assistenza Domiciliare Programmata � SEZIONE B - AUTOSUFFICIENZA (ADI)

� persona non autosufficiente

Punteggio scale VMD

� persona parzialmente autosufficiente �

ADL

temporaneamente IADL

� persona con limitazione lieve dell'autosufficienza �

SPMSQ

permanentemente FIM

� persona autosufficiente ma in situaz. di rischio socio-sanitario

SEZIONE C - IMPOSSIBILITA' A DEAMBULARE (ADP, ASSIST. INFERMIERIST. DOMICILIARE ) – PATOLOGIE (ADI, ADP)

� Impossibilità permanente a deambulare

Gruppo patologie

� Impossibilità ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni a causa di �

Malatt. del sist. cardiovascolare

� Non autosufficienza � Abitaz. In piano alto e senza ascensore �

Malatt. del sist. respiratorio

� Altro ( specificare ) : �

Malatt. neoplastiche

� Impossibilità a deambulare per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro �

Malatt. neurologiche / demenze

clinico ( specificare ) : �

Malatt. del sist. musc.-scheletr.

Altre malattie

Attivazione sistema delle cure domiciliari

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%'�����%0���

Il paz. presenta la seguente situazione socio-sanitaria (sez. D) e pertanto necessita delle seguenti prestazioni (sez. E/F) :

SEZIONE D - PROBLEMI SANITARI E SOCIO-ASSISTENZIALI

D.1 – diagnosi e problemi sanitari attivi

_____________________________________________________________________________________

D.2 – problemi socio-assistenziali � legati ai carichi

assistenziali � legati a risorse socio-assistenziali

� legati a risorse economiche

D.3 – sintesi dei problemi sanitari

e socio-assistenziali

SEZIONE E - PRESTAZIONI SANITARIE ##��))���� ����������++��������##$$))���� ����##��������//####��##$$�� ))������ Data di inizio Durata

presunt Data di inizio Durata

presunt g m a g m g m a g m

� assistenza medico generica

��assistenza domestica (S.A.D.)

� assistenza infermieristica domiciliare (specificare) :

� assistenza abitativa (compresa quella rivolta alla eliminazione delle barriere architettoniche)

��visita medico-specialistica domiciliare (specificare) :

��assistenza sociale e segretariato sociale

� assist. riabilitat. e di recup. funz. a domicilio

� assistenza economica

� servizio di telesoccorso-telecontrollo

� altro (specificare):

� fornitura di ausili per incontinenza e/o presidi sanitari

� assist. OSA per :

Ritengo necessario recarmi a visitarlo al suo domicilio con cadenza : SEZIONE G - CADENZA DEGLI ACCESSI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

�ogni ........ giorni

�settimanale

�quindicinale

�mensile

successive eventuali variazioni :

data �ogni ........ giorni

�settimanale

�quindicinale

�mensile

�ogni ........ giorni

�settimanale

�quindicinale

�mensile

data

timbro, codice regionale e firma del medico

presentata al Distretto il ___________________________ e approvata il _____________________________________

timbro e firma del coordinatore dell’ U.V.D.

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

��������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%7�����%0���

����$$����!!������������##$$��������������##������))���� ����

������##������))���� ������������##����������������$$������������ �������� ��##������������������������������������������PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP��

���*������*����>���#��2�PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP2���

�����������������PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP������PPPPPPPPPPPP2��

$���4����PPPPPPPPPPPPPPPPPPP��

����������������������������,�������-��������������������

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP��

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP��

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP��

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP�������,����(��4���������-�.������������SPPPP2���������������������������*���������������PPPPPPPPPP2�����J��� ����������4�������PPPPPPPP22�������������4����-��������������������������� ;��P22��PP��P22��������������� ;��P22��PP��P22��������������� ;��P22��PP��P22��������������� �

� ����PPPPPPPPPP2� ��������PPPPPPPPPPPP2��

��� ������������� ��PPPPPPPPPPPP2��� ������ ���,���=���� ,��� �-�������� ��������.� �������������PPPPPPPPP2���

�������������=����������

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

��������������������������������������������������������������

������������������������������

����������������������������������

������������������������

������������������������������������

���������� ����!!������������������

""��������������������������##��������������������������������$$��������������$$�� ����������$$���� ��������������������

��

��������������������������((��������))���� ����������

$$������������ �������� ��##������������������������������$$����������������##�� ����

�� ����������������##$$����������

��

##$$��##����������!!!!��������%%&&&&''��������������������������������,���%0�����%0���

����$$����������

�� ��������))���� ������������ ##�� ##������ ��������$$������

H�����,�������,��I�

���! �"��� ������!�"�������!�����������,�������-�������*���������,�������������>�����������>�PPPPPPPPPPPPP�����������������#��������=��� ����2��(��4��������,��--����.����

• 4�������������������������������• ,��� ����������4��=��• �������������������������4����������������-����*����-�.����������

����������������4������������=�����������,�������������������� �� ������# ��*���

• ������,��--������3�����,������������� ����3�������������3����4����3�=��������• ����-��������������������,� ���������������� �����• ����������������4����������(��4�������• ������,��--������������� ����3�,������3���44�����.����,��������3����������������������� ������# ���4���������������,���������,���������"� ��# ��(�����>���$������# �������������-�������

��������������������.���������������4���������������������������������������PPPPPPPPPPPPPPPPPP22����,��,�����������������������������������������PPPPPPPPPPPPPPPPPP2��=������������������������������������������������������������������������PPPPPPPPPPPPPPPPPP22��������������������������������������������������������11@��������������������TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT����J�����.���TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT����� ������>�� TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT��4������� ����(������ � ����� ���� ���-� ��� ���������� ���������������� ������,��������������� ����,�������-�����3�����*U����� ���,������ ��������=� ���������,��4����������� ��������3� ����������� �� 4����� ������� ������ ���-������ �� ����� ����,��� ��4���-�� ������������ �� �����,������������=��� �������*���������������,�������������4���������������������.��������������������=��� ����������-��������������������� ����3�����������������,�����,��4��������������������-��,�M����������H�2�2�0&0>%&&1I2������������������������������������������������������������������������TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT��������������������������TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT����������,�������TTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTTT��������������#��!��+�

������������*��+���,����������#��-� �����������������������������.�/������,�������-�������������������

�• ��4���������,����������,�������-��������������� ��������������• !#�,�����������,��4���������������-�����• ������������,���4����,��������,����������������-�����4���������• ���������4������-����-�����������������������������������• �����������,�������������������4�������