Terapia Cognitiva Focada nos EsquemasSegundo Jeffrey Young, PhD

Profa. Ms. Eliana Melcher MartinsMestrado pelo Depto. de Psicobiologia da UnifespDoutoranda pelo Depto. de Psiquiatria da Unifesp

Especialista em Medicina Comportamental eTerapia Cognitivo-Comportamental

Psicóloga Clínica

Jeffrey E. Young, o cara

• Professor do Depto. de Psiquiatria da Columbia University

• Fundador do Centro de Terapia Cognitiva de Nova York e Connecticut.

• Fundador do Instituto de Terapia do Esquema, em Nova York

• Diversos trabalhos com Aaron Beck e outros pesquisadores da Terapia Cognitiva

Bibliografia

• Terapia do Esquema – Guia de Técnicas Cognitivo-Comportamentais inovadoras, Artmed – 2008, 368 pags.

• Terapia Cognitiva para Transtornos da Personalidade: Uma abordagem focada no Esquema, Artmed – 2003, 88 pags. (Esgotado)

Definição

• Teoria que integra e unifica

• Elaborada para tratar uma série de dificuldades emocionais arraigadas, em indivíduos e casais

• Com origens significativas no desenvolvimento durante a infância e adolescência

• Combina modelos • cognitivos-comportamentais • de apego• Gestalt• psicodinâmicos • e focados na emoção

Modelos Psicodinâmicos

• Exploração das origens na infância

• Foco na Relação Terapêutica

• Reparação Parental Limitada

• Confrontação Empática

• Enfatiza o insight e o processamento do trauma

• Transferência e Contratransferência

• Estrutura da personalidade

Terapia do Esquema

•Posição ativa do terapeuta X neutralidade do psicanalista

•Não se baseia em pulsões sexuais e agressivas instintivas

•Baseia-se nas necessidades emocionais fundamentais

•Na coerência cognitiva

•Mecanismos de defesa X estilos de enfrentamento

•Terapeuta mais passivo X integrador ( Técnicas de imagens e dramatizações – tarefa de casa )

Teoria do Apego de Bowlby/Ainsworth

• Apego Evitador

- evita a mãe- chorar não adianta - não pede socorro - Fica aflita e disfarça- Finge que não sofre - Reprime suas necessidades emocionais - Mães pouco sensíveis- não tem certeza se a mãe está ou não- Pais viajam muito

Teoria do Apego de Bowlby/Ainsworth

• Apego Ansioso Ambivalente

- bebês dependentes- ansiosos- agarram-se mais- choram muito c/separação- bravas com a volta da mãe- amor e raiva- mistura quero e ignoro

Teoria do Apego de Bowlby/Ainsworth

- Apego Seguro

- Amigáveis com a mãe- Exploram o ambiente estranho- Aliviam-se com a reunião- Na volta deixam-se consolar

Outras influências• Cognitivo-analítica de Ryle Aspectos educativos e ativos da cognitiva e relações objetais –

ênfase na intelectual

• Terapia focada na emoção de Leslie Greenberg – reconhecer, expressar, verbalizar emoções e acessar recursos internos (Técnica da Cadeira Vazia)

• Tratamento de dificuldades emocionais arraigadas (eixo 2 do DSM IV)

• Amplia a Terapia Cognitivo-Comportamental

CONCEITOS BÁSICOS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

O indivíduo interage com o mundo externo e constrói significados

que alicerçam seus sistemas de crenças

indivíduo significado meio

crenças emoções

Comportamento

Crença Central

Crença Intermediária

Situação

Pensamento Automático

Reações: emocionalcomportamental

fisiológica

Da TCC à Terapia dos Esquemas• TCC eficaz para transtornos do eixo 1• 20 sessões: redução dos sintomas

formação de habilidades solução de problemas atuais• Pesquisas – índices altos de recidivas

• Problemas com a TCC:

• 1- Pacientes não se livram dos sintomas ao término da terapia

• 2- Resolvem os problemas do eixo 1 e tem como foco os problemas • caracterológicos

• 3 - TCC sem 1 problema específico como alvo• Problemas vagos e difusos. Não há desencadeadores claros:• Problemas caracterológicos• Dificuldades nos relacionamentos em geral

Exemplos

• Paciente com Agorafobia:• Livra-se dos sintomas do transtorno (respiração e

exposição gradual)• mas pode recidivar se não for tratado seu esquema de

dependência e vulnerabilidade • Paciente com TOC• Pode livrar-se dos sintomas do transtorno, mas pode

precisar tratar um esquema de defectividade, pois com a doença afastou-se do mundo

Quando a TCC não funciona• Pacientes não acessam pensamentos e emoções, parece não terem contato

com eles

• Desenvolvem evitação cognitiva e afetiva

• Bloqueiam pensamentos e imagens perturbadores

• Evitam as próprias memórias e seus sentimentos negativos

• Evitam olhar fundo dentro de si mesmos

• Evitam o avanço

• Evitação aprendida = reforço = redução de sentimentos negativos

Pressupostos da TCCMudança de Comportamento através:

• Prática da análise empírica

• Discurso lógico

• Experimentação

• Exposição Gradual

• Repetição

• Os pacientes caracterológicos sabotam essa iniciativas

Pacientes com transtorno de personalidade

• Difíceis de mudar

• Inflexíveis/Rígidos

• Problemas são parte de sua identidade

• Problemas egossintônicos

• Agressivos em relação à mudança

Relação Terapêutica• Não costuma ser trabalhada na TCC

• Dificuldade destes pacientes em fazer vínculo desde cedo

• Não confiam no terapeuta (borderline, dependente) para uma relação segura

• Narcisista, paranoide, esquizoide ou obssessivo-compulsivo são desconectados ou hostis

• Problemas-alvo prontamente discerníveis

• Estes pacientes apresentam problemas difusos: • relacionamento ansioso, • não conseguem atingir o potencial desejado no trabalho, • sensação de a vida ser um vazio

Terapia do EsquemaEnfatiza aspectos caracterológicos e não só os sintomas

Eficaz nos tratamentos de:

• depressão ou ansiedade crônicas• transtornos alimentares• problemas difíceis de casal • dificuldades de relacionamentos íntimos satisfatórios

• Ajuda criminosos

• Evita recaídas entre usuários de álcool e drogas

O que é um Esquema?• Padrão imposto à realidade ou à experiência

• Ajuda o indivíduo a explicar essa experiência

• Media a percepção e guia suas respostas

• A Psicologia Cognitiva define-o como plano cognitivo abstrato – interpreta e soluciona problemas

• Necessidade de coerência cognitiva = manter a visão estável de si e do mundo, mesmo que seja imprecisa e distorcida

• Beck – princípio organizativo amplo para se entender a própria experiência

Um esquema pode ser:

– Adaptativo– Desadaptativo– Formado na infância ou posteriormente

– Esquemas nocivos podem estar no centro da formação de um transtorno de personalidade, problemas caracterológicos mais leves ou os do eixo 1

– Há esquemas remotos e posteriores

Necessidades Centrais na Infância

• Segurança• “Base Estável”, Previsibilidade• Amor, Carinho e Atenção• Aceitação e Elogio• Empatia• Limites Realistas• Validação de Sentimentos, Necessidades

Esquemas e necessidades durante o Desenvolvimento

Os esquemas iniciais desadaptativos se desenvolvem quando necessidades centrais e específicas não são atendidas na infância

- Questionário de Estilos Parentais

Objetivo amplo da Terapia Focada nos Esquemas

• Ajudar os pacientes a terem suas necessidades centrais atendidas

• De uma maneira adaptativa

Através da mudança de • esquemas desadaptativos • estilos de enfrentamento • modos

Definição de um Esquema Inicial Desadaptativo

• Um tema ou padrão amplo e difuso

• Compreende memórias, emoções e cognições

• Quanto a si mesmo e aos relacionamentos com os outros

• Desenvolvido durante a infância ou adolescência, e elaborado durante toda a vida da pessoa

• Disfuncional em um grau significativo

18 Esquemas Iniciais Desadaptativos

• Abandono Fracasso• Desconfiança e Abuso Subjugação• Privação Emocional Auto-Sacrifício• Dependência Padrões Inflexíveis• Vulnerabilidade Negativismo• Emaranhamento Merecimento• Defectividade Auto-Controle

Insuficiente• Isolamento Social Inibição Emocional• Busca de Aprovação Punição

Desconexão e Rejeição

• Neste grupo há a expectativa de que as necessidades de segurança, estabilidade, carinho, empatia, compartilhamento de sentimentos, aceitação e respeito não serão atendidas de uma maneira previsível.

• A família de origem é normalmente desligada, fria, rejeitadora, refreadora, solitária, explosiva, imprevisível ou abusiva.

Desconexão e Rejeição

• Abandono/Instabilidade (AB)

• Desconfiança/Abuso (DA)

• Privação Emocional: Carinho, Empatia,Proteção• (PE)

• Defectividade/Vergonha(DV)

• Isolamento Social/Alienação (IS)

Autonomia e Desempenho Prejudicados

• Neste grupo há a expectativa sobre si mesmo e o ambiente que interferem em sua capacidade percebida de se separar, sobreviver, funcionar de modo independente ou ter bom desempenho.

• A família de origem normalmente é emaranhada, mina a confiança da criança, é superprotetora ou falha em dar reforço à criança para ter desempenho competente fora da família.

Autonomia e Desempenho Prejudicados

• Dependência/Incompetência (DI)

• Vulnerabilidade a Danos e Doenças (VD)

• Emaranhamento/Self Subdesenvolvido (EM)

• Fracasso (FR)

Limites Prejudicados• Neste grupo há a deficiência em limites internos, responsabilidade

com os outros ou orientação para metas de longo prazo.

• Leva à dificuldade de respeitar os direitos dos outros, cooperar com os outros, assumir compromissos ou estabelecer e satisfazer metas pessoais não realistas.

• A família de origem normalmente caracteriza-se pela permissividade, excesso de indulgência, falta de direcionamento ou um sentimento de superioridade, ao invés de confrontação, disciplina e limites apropriados em relação a assumir responsabilidades, cooperar de maneira recíproca e estabelecer metas.

• Em alguns casos, a criança pode não ter sido pressionada para tolerar níveis normais de desconforto ou não ter

recebido supervisão, direcionamento ou orientação adequados.

Limites Prejudicados

• Merecimento/Grandiosidade (ME)

• Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes (E)

Orientação para o outro• Neste grupo há um enfoque excessivo nos desejos,

sentimentos e respostas dos outros, às custas das próprias necessidades, a fim de obter amor e aprovação, manter o sentimento de conexão ou evitar retaliação.

• Normalmente envolve supressão e falta de consciência da própria raiva e das inclinações naturais.

• A família de origem normalmente baseia-se na aceitação condicional: crianças devem suprir aspectos importantes de si mesmas a fim de obter amor, atenção e aprovação.

• Em muitas dessas famílias, as necessidades emocionais e desejos – ou aceitação e status social – dos pais são mais valorizados do que as necessidades e sentimentos singulares de cada criança.

Orientação para o outro

• Subjugação (SB)Das NecessidadesDas Emoções

• Auto-Sacrifício (SS)

• Busca de Aprovação/de Reconhecimento (AS)

Supervigilância e Inibição

• Neste grupo há ênfase excessiva na supressão dos sentimentos, impulsos e escolhas espontâneas da pessoa ou na obediência a regras e expectativas internalizadas rígidas quanto ao desempenho e comportamento ético – geralmente às custas da felicidade, auto-expressão, relaxamento, relacionamentos íntimos ou saúde.

• A família de origem normalmente é severa, exigente e, às vezes, punitiva: desempenho, dever, perfeccionismo, obediência às regras, esconder emoções e evitar erros predominam sobre o prazer, a alegria e o relaxamento.

• Normalmente existe uma propensão ao pessimismo e à preocupação – de que as coisas poderiam desmoronar se a pessoa não conseguir ser vigilante e cuidadosa o tempo todo.

Supervigilância e Inibição• Negativismo/Pessimismo (NP)

• Inibição Emocional (IE)a. Inibição da raiva e agressãob. Inibição dos impulsos positivosc. Dificuldade de expressar vulnerabilidade ou comunicar livremente

os próprios sentimentosd. Ênfase excessiva na racionalidade

• Padrões Inflexíveis/Crítica Exagerada (US)a. Perfeccionismob. Regras rígidasc. Preocupação com tempo e eficiência

• Caráter Punitivo (CP)

Origens dos Esquemas

• Experiências negativas na infância e adolescência

• Temperamento Inato

• Influências culturais (etnia, situação socioeconômica, religião, etc.)

Aquisição dos Esquemas

• Frustração tóxica de necessidades

• Maus tratos: traumatização, vitimização, duras críticas, intimidação

• “Tudo muito fácil”

• Internalização ou identificação seletiva com as pessoas significativas

Estilos de enfrentamento e Respostas

As maneiras como nos adaptamos aos ambientes angustiantes

• Respostas de Rendição (desistir)

• Respostas de Evitação (fugir) – YRAI-I

• Respostas de Compensação (reagir de formas disfuncionais) – YCI- I

Respostas de Enfrentamento

•Rendição

Complacência Dependência

Respostas de Enfrentamento

- Compensação

- Agressão, Hostilidade- Auto Confiança Excessiva

- Manipulação/Rebeldia- Exigência- Perfeccionismo- Controle Excessivo

- Busca de Reconhecimento/Status

Respostas de Enfrentamento

• Evitação

Abuso de substânciasAfastamento, Desligamento PsicológicoIsolamento SocialEvitação EstimulaçãoTornar-se workaholic

Operações dos Esquemas

• Perpetuação do Esquema

• Cura do Esquema

• Questionário de Esquema (YSQ-S3)

MODOSDOS

ESQUEMAS

• Segundo Jeffrey Young

Definição

• “Aqueles esquemas, respostas de enfrentamento ou reações saudáveis que estão atualmente ativos para um indivíduo”

• O estado predominante em que estamos em um determinado momento (estado X traço)

• Nosso estado de humor atual, comportamento e cognições (crenças centrais)

• “Mudança imediata dos modos dos esquemas”

Por que Modos?

• História do conceito de modos de esquemas

• Condensa esquemas em “pedaços” maiores para pacientes mais difíceis

• Coloca maior foco nos estados de humor no aqui e agora

• Proporciona estratégias mais eficazes para superar a evitação e a compensação

Quatro Tipos de Modos

• Modos Inatos da Criança

• Modos Desadaptativos de Enfrentamento

• Modos Internalizados de Pais

• Modo de Adulto Saudável

Modos Inatos da Criança

Inatos da Criança

• 1- Criança Vulnerável

Criança Solitária, Isolada, AlienadaCriança Inferior, Inadequada, RejeitadaCriança Humilhada, AbusadaCriança AbandonadaCriança Ignorada, “Invisível”Criança Dependente (relação a outras crianças da mesma idade)

• 2- Criança Raivosa, Enraivecida

• 3- Criança SatisfeitaCriança Espontânea

• 4- Criança Impulsiva, IndisciplinadaCriança Mimada

Desadaptativos de Enfrentamento• 1- Vencido Submisso

• 2- Modos de Escape

a. Modo Emocionalmente Desligado (Protetor)b. Modo Evitativo (Protetor)c. Modo Auto-tranquilizanted. Modo de Auto-estimulação

• 3- Modos Compensadores

a. Perfeccionista, Supercompensador (diferente do pai perfeccionista)b. Desconfiado, Supervigilantec. Supercontroladord. Merecedor, Auto-engrandecedor, Superiore. Busca de Atenção ou Aprovaçãof. Agressor

Pai Internalizado• 1- Pai (ou colega) Punitivo, Crítico, Vergonhoso

• 2- Pai Emocionalmente Inibido

• 3- Pai Exigente, Perfeccionista

• 4- Pai Rígido

• 5- Pai Pessimista, Preocupado

• 6- Pai Auto-Sacrificante, Cuidador

• Modo Adulto Saudável Modo Adulto ou Pai Saudável

Modos de Esquemas + Comuns• Criança Vulnerável

• Criança Raivosa

• Protetor Desligado

• Pai (ou mãe) Punitivo, Crítico

• Hipercompensação

• Criança Satisfeita

• Adulto Saudável

Avaliando os Modos

• Observe cada modo na sessão e através da discussão de eventos fora da sessão

• Administre e interprete o questionário para modos (YAMI-PM2) 186 perguntas

Na prática:

• 1- Identificar e dar nome aos modos do paciente

• 2- Explorar a origem e o valor adaptativo dos modos

• 3- Relacionar os modos desadaptativos aos problemas e sintomas atuais

• 4- Demonstrar as vantagens de modificar ou abrir mão de um modo

• 5- Acessar a criança vulnerável por meio de Imagens Mentais

• 6- Realizar diálogos entre os modos

• 7- Ajudar o paciente a generalizar o trabalho com modos para situações da vida fora das sessões de terapia

Exercício de Imagens Mentais para descobrir seus Próprios Esquemas

Meus Esquemas

Esquemas de Esquemas emMinha Imagem Minha Vida Adulta da Infância1. 1.2. 2.3. 3.

Guia de Estratégias para trabalhar com Esquemas

Cognitivo:Técnicas cognitivas para mudança de pensamento automáticoCrenças intermediárias e Centrais

Experiencial:Técnica de Imagem Mental: reviver as memórias de pai/mãe instávelExprimir sentimentos considerados proibidosTrabalhar com os modos de maneira a identificá-los e modificá-los

Comportamental:Experimentos comportamentais de enfrentamento e mudanças efetivas e antes nunca

conseguidasEvitar ciúmes, raiva, apego excessivoTolerar ficar sozinho. Aprender a tolerar ambientes seguros e estáveis

Relacionamento Terapêutico:Terapeuta: fonte transacional de segurança e estabilidadeCorrige distorções apresentadas por cada esquemaLembrar-se de que essa reparação é limitada

Abandono/Instabilidade Emocional

Cognitivo:1- modificar a visão exagerada de abandono2- modificar expectativas irreais -pessoas serem consistentes,disponíveis3- reduzir certificação que não será abandonado

Experiencial:1- Técnica de Imagem Mental: reviver as memórias de pai/mãe instável2- Exprimir raiva3- Criança Interna cuidar da “criança abandonada”

Comportamental:1-Escolher parceiros estáveis2- Evitar ciúmes, raiva, apego excessivo3- Tolerar ficar sozinho. Aprender a tolerar ambientes seguros e estáveis

Relacionamento Terapêutico:1- T.fonte transacional de segurança e estabilidade2- T.corrige distorções sobre a probabilidade de abandono3- Aceitar períodos de afastamento

Desconfiança/Abuso

Cognitivo1- Reduzir vigilância excessiva2- Mudar visão exagerada da má intenção do outro3- Mudar sua culpa pelo abuso4- Não justificar o perpetrador do abuso5- Mudar visão de indefeso diante do abuso 6- Ensinar o continuum de maus tratos/abuso

Experiencial1- Lembrança das memórias do abuso/humilhação2- Exprimir raiva verbal e fisicam/enfrentar abusador mentalmente3- Encontrar um local seguro longe do perpetrador

Comportamental1- Gradualmente começar a confiar nas pessoas, parceiro não abusivo2- Grupo de Apoio3- Escolher parceiros não abusivos4- Não abusar dos outros5- Estabelecer limites com pessoas abusivas6- Ser menos punitivo

Relacionamento Terapêutico1- Honesto e genuíno com o paciente2- Confiança e Intimidade – discutir sempre a relação3- Questionar vigilância4- Não realizar trab.experiencial caso a relação não esteja constituída

Privação Emocional

Cognitivo1- Mudar o sentimento do paciente de que todo mundo age ou agirá de forma egoísta para

com ele, existe um continuum de privação;2- Aprender qdo as necessidades emocionais não estão sendo satisfeitas

Experiencial1- Exprimir mentalmente raiva e dor em relação aos pais que impõem privações2- Pedir mentalmente por esta satisfação

Comportamental1- Escolher parceiros que satisfaçam suas necessidades2- Pedir apropriadamente a seu parceiro que satisfaça às suas necessidades emocionais3- Não reagir de forma extrema, com raiva, às privações4- Não se afastar ou isolar quando for magoado pelos outros

Relacionamento Terapêutico1- Promover uma atmosfera protetor-empatia,atenção, orientação2- Ajudar o paciente a expressar seus sentimentos de privação, sem reagir de modo

extremo ou recorrer ao silêncio3- Ajudar o paciente a aceitar as limitações do terapeuta e a tolerar algum grau de

privação, apreciando o apoio que está patente na relação4- Estabelecer conexões entre os relacionamentos e as memórias anteriores

Dependência/Incompetência Funcional

Cognitivo1- Mudar a visão de incapacidade2- Mudar a visão de não confiar em si

Experiencial1- Imaginação: expressar raiva aos pais por terem superprotegido e minado suas

decisões

Comportamental1- Estabelecer tarefas graduadas que o paciente deverá executar diariamente,

sozinho (liderar, tomar decisões), sem ajuda de ninguém

Relacionamento Terapêutico1- Resistir às tentativas do paciente de assumir um papel de dependência em

relação ao terapeuta2- Encorajar o paciente a tomar suas próprias decisões e fazer suas próprias

escolhas

Vulnerabilidade ao Mal e à Doença

Cognitivo1- Contestar as percepções exageradas do paciente quanto ao dano, perigo e doenças nas

seguintes áreas: Perigo criminaldesastres naturais (por ex. acidente aéreoruína financeiradoença médica (por ex. hipocondria, morte iminente)doença mental (enlouquecer, perder o controle)

Experiencial1- Diálogo mental com pais superprotetores e fóbicos2- Conseguir prever resultados seguros nos obstáculos do dia-a-dia

Comportamental1- Construir uma hierarquia de situações temerárias2- Exposição gradual a essas situações com o intuito de superar o comportamento esquivo

Relacionamento Terapêutico1- Confrontar a evitação: acalmar, assegurar racionalmente ao paciente que nada de mal

vai acontecer

Emaranhamento/Eu Subdesenvolvido

Cognitivo1- Modificar a visão de que o paciente ou o pai/mãe não consegue sobreviver na

ausência de um contato constante entre eles

Experiencial1- Imaginar que está se separando dos pais2- Estabelecer um diálogo entre as duas partes de modo a superar os obstáculos

para o estabelecimento de uma identidade separada

Comportamental1- Identificar as preferências pessoais e as inclinações naturais nas situações

cotidianas. Libertar-se das expectativas de outra pessoa; agir com base em suas próprias preferências

2- Escolher parceiros apropriados que não incentivem a fusão ou o emaranhamento

Relacionamento Terapêutico1- Ajudar o paciente estabelecendo limites apropriados – nem próximo demais

nem distante demais

Defeito/Impossibilidade de Ser Amado

Cognitivo1- Modificar a visão de si mesmo como alguém mau, indesejável, fracassado -

concentrar-se nas qualidades úteis do paciente, minimizar seus defeitos

Experiencial1- Ventilar a raiva perante pais críticos2- Dialogar com o esquema crítico

Comportamental1- Escolher parceiros que o aceitem tal como é2- Não reagir exageradamente às críticas3- Tentar não compensar (por ex. através de ênfase excessiva no status/posição

Relacionamento Terapêutico1- Promover um ambiente de aceitação, não julgar nem criticar o paciente2- Compartilhar pequenas fraquezas do terapeuta3- Elogiar apropriadamente o paciente

Isolamento Social/Alienação

Cognitivo1- Modificar a percepção de si mesmo como sendo socialmente indesejável; modificar

a visão negativa exagerada em relação à aparência e às competências sociais. Dar importância às qualidades úteis do paciente

2- Minimizar as diferenças e sublinhar as semelhanças com as pessoas

ExperiencialTrabalhar mentalmente memórias de rejeição ou de alienação; expressar seus

sentimentos perante o grupo. Imaginar um grupo de adultos que o acolhem e aceitam

Comportamental1- Superar a evitação2- Terapia de grupo3- Desenvolver gradualmente círculos de amigos e estabelecer laços com a

comunidade4- Melhorar as competências sociais

Relacionamento Terapêutico1- Confrontar a evitação de situações sociais2- Elogiar atributos sociais positivos

Fracasso

Cognitivo1- Contestar a visão de que o paciente é intrinsecamente estúpido, incapaz. Reatribuir

o fracasso à manutenção do esquema2- Enfatizar os sucessos e as competências3- Estabelecer expectativas realistas

Experiencial1- Acessar memórias de pais, professores, etc.críticos que não constituíram fontes de

apoio; comparações com parentes ou expectativas irrealistas2- Utilizar técnicas de imagens mentais para superar a evitação de situações de

desempenho

Comportamental1- Tarefas graduadas para o paciente empreender novos desafios2- Estabelecer limites, desenvolver estruturas para superar a procrastinação e ensinar

autodisciplina

Relacionamento Terapêutico1- Apoiar o sucesso2- Estabelecer expectativas realistas3- Fornecer estrutura e limites

SubjugaçãoCognitivo1- Contestar expectativas de consequências negativas exageradas do paciente

mediante a expressão de suas necessidades emocionais (punição, abandono, retaliação)

Experiencial1- Expressar raiva e afirmar seus direitos, usando a imaginação, perante pais

controladores

Comportamental1- Escolher parceiros não controladores2- Afirmar gradualmente as suas necessidades perante os outros3- Aprender inclinações naturais e agir de acordo com elas

Relacionamento Terapêutico1- Não controlar excessivamente2- Encorajar o paciente a tomar suas próprias decisões3- Apontar comportamentos de reverência – identificar a raiva

Inibição Emocional

Cognitivo1- Enfatizar as vantagens de demonstrar as emoções2- Minimizar as consequências temidas por agir impulsivamente ou com emoção

Experiencial1- Acessar e expressar mentalmente emoções não reconhecidas; raiva, agressão,

sexo, alegria, etc.2- Dialogar com pai/mãe inibidor(a)

Comportamental1- Discutir mais frequentemente os sentimentos do paciente2- Expressar mais frequentemente os sentimentos do paciente3- Ser mais espontâneo: dançar, sexo, agressão, etc.4- Tarefas graduadas – deixar de se controlar

Relacionamento Terapêutico1- Modelar e encorajar maior expressão de afeto e espontaneidade

Auto-Sacrifício/Excesso de Responsabilidade

Cognitivo1- Mudar a percepção exagerada quanto à intensidade das necessidades dos outros2- Aumentar a consciência de suas próprias necessidades3- Realçar o desequilíbrio existente na razão: dar/receber

Experiencial1- Avaliar mentalmente o ressentimento em relação à privação emocional, assim como o

desequilíbrio em relação aos pais

Comportamental1- O paciente pedir para satisfazerem as suas necessidades2- Não escolher parceiros carentes3- Estabelecer limites quanto àquilo que se dá aos outros

Relacionamento Terapêutico1- Como terapeuta, moldar limites apropriados. O terapeuta tem o direito de ter suas

próprias necessidades e carências2- Desencorajar a tendência do paciente de querer tomar conta do terapeuta – esclarecer

esse padrão de comportamento3- Encorajar o paciente a confiar no terapeuta e validar suas necessidades de dependência

Padrões Excessivos/Rígidos de Realização

Cognitivo1- Reduzir padrões irrealistas- enfatizar a existência de um continuum e recorrer à

análise de custos e benefícios2- Apontar as vantagens e desvantagens do paciente ter esses padrões inflexíveis;

na saúde, na felicidade, etc3- Reduzir os riscos percebidos de imperfeição

Experiencial1- Diálogo com pais com expectativas elevadas

Comportamental1- Reduzir gradualmente os padrões inflexíveis2- Aumentar o tempo dedicado ao lazer e à descontração/relaxamento

Relacionamento Terapêutico1- O terapeuta deve modelar, em sua abordagem, padrões equilibrados de

exigência na terapia ou na própria vida

Negativismo/Pessimismo

Cognitivo1- Encorajar o paciente a enfocar os aspectos positivos de sua vida ao invés de

exagerar continuamente seus aspectos negativos2- Satisfação ilusória X realismo depressivo

Experiencial1- Diálogo com um pai/mãe negativista2- Estabelecer um diálogo entre as partes negativas e positivas de si mesmo3- Avaliar possíveis perdas, raiva ou privações

Comportamental1- Solicitar a satisfação de suas necessidades emocionais/carências nos

relacionamentos com os outros2- Realizar atividades apenas com o objetivo de se divertir, de obter prazer

Relacionamento Terapêutico1- Encorajar o paciente a desempenhar um papel positivo (e não se queixar cada

vez mais e ser mais pessimista)

Grandiosidade

Cognitivo1- Modificar a visão que o paciente tem de si mesmo de ser alguém especial com

direitos especiais2- Encorajar a empatia em relação aos outros – princípio da reciprocidade3- Realçar as consequências negativas da grandiosidade

Experiencial1- Avaliar o lado vulnerável do paciente:esquemas subjacentes

Comportamental1- Interromper o padrão de comportamento autocentrado: equilibrar suas

próprias necessidades com as necessidades dos outros: “Seguir regras”

Relacionamento Terapêutico1- Confrontar a tendência para o engrandecimento – estabelecer limites2- Apoiar vulnerabilidades3- Não apoiar/reforçar status/posição/categoria, etc.

Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes

Cognitivo1- Ensinar o paciente sobre o valor da gratificação em curto prazo X

gratificação a longo prazo

Experiencial1- Explorar mentalmente afetos e esquemas nucleares subjacentes

Comportamental1- Ensinar autodisciplina através de tarefas estruturadas2- Ensinar técnicas de controle das próprias emoções

Relacionamento Terapêutico1- Ser firme; estabelecer limites

Formulários adicionais

• Conceitualização do Caso

• Técnica – Lembretes

Demonstração de um caso

TERAPIA FOCADA NO ESQUEMA

• Expansão da Terapia Cognitiva para Transtornos de Personalidade

• As cognições e comportamentos são mais rígidos nos transtornos de personalidade

• A lacuna entre a mudança cognitiva e emotiva é muito maior nos transtornos de personalidade

• Os relacionamentos íntimos são mais centrais aos problemas de pacientes com transtornos de personalidade

• Muitos pacientes com transtornos de personalidade não obedecem às técnicas da TCC tradicional (por exemplo, RPD, tarefas de casa)

• Maior ênfase no relacionamento terapêutico

• Maior ênfase no afeto (por ex.: imagens mentais, roleplaying) e nos estados de humor

• Maior discussão das origens na infância e nos processos durante o desenvolvimento

• Maior ênfase nos estilos de enfrentamento de toda a vida (e.g.evitação e compensação)

• Maior ênfase nos temas centrais entrincheirados (i.e.,esquemas

Obrigada Pela Atenção

Profa. Ms. Eliana Melcher Martins