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Terapia Antiretroviral en Terapia Antiretroviral en pacientes adultos con pacientes adultos con
InfecciInfeccióón VIH-SIDAn VIH-SIDA
Dra. Lely Solari ZerpaDra. Lely Solari Zerpa
Medico InfectologoMedico Infectologo
IMT AVHIMT AVH
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1erafase
2da fase 3erafase
4ta fase
CD4
Virus
EVOLUCION NATURAL DE LA INFECCION
Relación entre la progresión clínica y los Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratoriomarcadores de laboratorio
Carga viral= Velocidad del trenCarga viral= Velocidad del trenRecuento de CD4= Distancia hacia el abismoRecuento de CD4= Distancia hacia el abismo
El desarrollo del SIDA es como la inminente caida El desarrollo del SIDA es como la inminente caida De un tren hacia un abismoDe un tren hacia un abismo
Relación entre la progresión clínica y los Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratoriomarcadores de laboratorio
Carga viral= Velocidad del trenCarga viral= Velocidad del trenRecuento de CD4= Distancia hacia el abismoRecuento de CD4= Distancia hacia el abismo
El desarrollo del SIDA es como la inminente caida El desarrollo del SIDA es como la inminente caida De un tren hacia un abismoDe un tren hacia un abismo
Criterios médicos Criterios médicos para que un paciente entre al TARGApara que un paciente entre al TARGA
Todos los Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------Todos los Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGATARGA
En Asintomáticos cuando:En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGACD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGACarga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA
En CD4 altos……………………………postergar el inicioEn CD4 altos……………………………postergar el inicio Cargas virales bajas………………………postergar el Cargas virales bajas………………………postergar el
inicioinicio
Las drogas antiretrovirales se distribuyen Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acciónacuerdo al mecanismo de acción
Terapia antiretroviralTerapia antiretroviral
Clases de Antiretrovirales Clases de Antiretrovirales (ARV)(ARV)
1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.reversa.
2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa 2.-Inhibidores nucleotidos de la transcriptasa reversa.reversa.
3.-Inhibidores 3.-Inhibidores NoNo nucleosidos de la transcriptasa nucleosidos de la transcriptasa reversa.reversa.
4.- Inhibidores de Proteasa.4.- Inhibidores de Proteasa. 5.- Inhibidores de fusión.5.- Inhibidores de fusión.
Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV
Celula Celula CD4CD4
VIHVIH
En En plasmaplasma
VIH VIH entraentra
TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa
ACCIONACCION
22
ACCIONACCION
11
ACCIONACCION
33
ProteasProteasaa
Virus Virus gemandgemandoo
VIH VIH inactivadinactivadoo
TARGATARGA TTerapia erapia AAntinti RRetroviral etroviral GGranran AActividadctividad
Es el régimen utilizado en los pacientes Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que con SIDA, con el que se espera se logre se espera se logre reducir la carga viral a niveles reducir la carga viral a niveles indetectablesindetectables por el mayor tiempo posible por el mayor tiempo posible. .
Este régimen consta de por lo menos Este régimen consta de por lo menos 3 3 drogas antiretroviralesdrogas antiretrovirales (terapia triple)(terapia triple)
0
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
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HA
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DEATHS
USE OF HAART
Mortality vs. HAART Utilization
Palella F et al, HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGADESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTEMUERTESS
USO DE TARGAUSO DE TARGA
0
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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
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USE OF HAART
Mortality vs. HAART Utilization
Palella F et al, HOPS Study
VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA VARIACION DE LA MORTALIDAD POR SIDA DESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGADESPUES DE LA INTRODUCCION DE LA TARGA
MUERTEMUERTESS
USO DE TARGAUSO DE TARGA112233
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa transcriptasa reversa
(INTR)(INTR)
Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV
Celula Celula CD4CD4
VIHVIH
En En plasmaplasma
VIH VIH entraentra
TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa
Inhibidores Inhibidores No-No-nucleosidos nucleosidos de la TRde la TR
Inhibidores Inhibidores NucleosidoNucleosidosDe la TRsDe la TR
InhibidoreInhibidores s ProteasaProteasa
ProteasProteasaa
Virus Virus gemandgemandoo
VIH VIH inactivadinactivadoo
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la
transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
En este grupo se incluyen:En este grupo se incluyen:
Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC)Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Estavudina (d4T), Didanosido (ddI),Didanosido (ddI),
entre otros. entre otros.
Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:
Se pueden tomar antes o después de los alimentos Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)
En general, no interactúan con otras drogasEn general, no interactúan con otras drogas
Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepáticapero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT)
Los efectos adversos mas comunes incluyen:Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemiaanemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, , neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.
Dosis: 300 mg 2v/dDosis: 300 mg 2v/d
Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)
Lamivudina (3TC o Epivir) Lamivudina (3TC o Epivir)
Son Son poco comunes los efectos adversos.poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. nauseas y neuropatía.
Dosis 150 mg 2 v/dDosis 150 mg 2 v/d
InhibidoresInhibidores NONO nucleóSidosnucleóSidos de la transcriptasa reversade la transcriptasa reversa
Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV
Celula Celula CD4CD4
VIHVIH
En En plasmaplasma
VIH VIH entraentra
TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa
Inhibidores Inhibidores No-No-nucleosidos nucleosidos de la TRde la TR
Inhibidores Inhibidores NucleosidoNucleosidosDe la TRsDe la TR
InhibidoreInhibidores s ProteasaProteasa
ProteasProteasaa
Virus Virus gemandgemandoo
VIH VIH inactivadinactivadoo
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)
Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:
Nevirapina (NVP, Viramune)Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)
Delavirdina (Rescriptor)Delavirdina (Rescriptor)
Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:
Pueden causar Pueden causar RASHRASH, que puede llegar a , que puede llegar a ser muy severoser muy severo
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)
NevirapinaNevirapina (NVP, Viramune) (NVP, Viramune)
El El rash es común tempranamenterash es común tempranamente en el tratamiento en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. los otros INNRT.
Dosis habitual : 200 mg 2 v/d Dosis habitual : 200 mg 2 v/d
Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros Se recomienda iniciar: 200mg 1v/d por 14 primeros dias y luego ya 200 mg 1v/ddias y luego ya 200 mg 1v/d
EfavirenzEfavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) (EFV, Sustiva, Estocrin)
Dosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/dDosis: 600mg 1v/d o 200mg 3v/dLos efectos colaterales mas comunesLos efectos colaterales mas comunes son los son los
relacionados al SNCrelacionados al SNC, entre los mas frecuentes: , entre los mas frecuentes: Mareos Mareos Cefalea Cefalea Insomnio……..Insomnio……..PESADILLAS…….mejor dar en PESADILLAS…….mejor dar en
las nocheslas noches Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. También puede producir rash.
Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa de la transcriptasa reversa
(INNTR)(INNTR)
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa
IPIP
Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV
Celula Celula CD4CD4
VIHVIH
En En plasmaplasma
VIH VIH entraentra
TranscriptasTranscriptasa reversaa reversa
Inhibidores Inhibidores No-No-nucleosidos nucleosidos de la TRde la TR
Inhibidores Inhibidores NucleosidoNucleosidosDe la TRsDe la TR
InhibidoreInhibidores s ProteasaProteasa
ProteasProteasaa
Virus Virus gemandgemandoo
VIH VIH inactivadinactivadoo
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)
Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:
Indinavir (Crixivan) Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept)Nelfinavir (Viracept)
Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:
Todos los IPs pueden causar Todos los IPs pueden causar intolerancia intolerancia gastrointestinalgastrointestinal..
Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. lipodistrofia e hiperlipidemia.
Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)
Síndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV
Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento
Coordenação Nacional de DST e Aids
Ministério da Saúde
Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (Kaletra®)
Los eventos adversos mas comunes son Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. gastrointestinales, especialmente diarrea.
Como todos los IP Como todos los IP Han sido asociados a Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. hiperlipidemia.
1er Paso TARGA1er Paso TARGA
In h ib id or n o-n u c leos id o d e la TR
In h ib id or n u c leos id o d e la TR (A ) In h ib id or n u c leos id o d e la TR (B )
TA R G A
TARGA:drogas especificasTARGA:drogas especificas
AZT AZT
EPIVIR (3TC,lamivudine)EPIVIR (3TC,lamivudine)
NEVIRAPINE NEVIRAPINE
++
++
EFAVIRENZEFAVIRENZ
++
BASICOBASICO ALTERNATIVOALTERNATIVO
2do paso TARGA2do paso TARGA
In h ib id or d e la P ro teasa (A ) In h ib id or d e la P ro teasa (B )
In h ib id or n u c leos id o d e la TR (A ) In h ib id or n u c leos id o d e la TR (B )
TA R G A
Esquemas de rescateEsquemas de rescate
LPV/RTV (KALETRA)LPV/RTV (KALETRA)
D4t (zerit) ó ddI (videx)D4t (zerit) ó ddI (videx)
3TC (epivir)3TC (epivir)
++
++
SQV/RTVSQV/RTV
++
TODOS LOS TODOS LOS ANTIRETROVIRALES ANTIRETROVIRALES PRODUCEN EFECTOS PRODUCEN EFECTOS SECUNDARIOS PERO SECUNDARIOS PERO SALVAN LA VIDA AL SALVAN LA VIDA AL PACIENTEPACIENTE
LO BASICO ES QUE LO BASICO ES QUE TOME CONCIENCIA TOME CONCIENCIA SOBRE LA SOBRE LA IMPORTANCIA DE LAIMPORTANCIA DE LA
ADHERENCIAADHERENCIA
Gracias!Gracias!