TERAPI RADIASI PASCA EKSISI PADA KELOID

TERAPI RADIASI PASCA EKSISI PADA KELOIDABSTRACT

A keloid in an overgrowth of scar that extends beyord the borders of original wound with deposition of excessive a mount of collagen, does not regress spontaneously and tends to recur after treatment. The etiology is still unknown. The predisposition factors are race, genetic, infection, foreign body, location and skin tension os the wound. Management of keloid is complicated because of high recurrence rate. Introduction of radiation after excisional surgery can reduce recurrence rate with local controle rate of 72%-92%, however, radiation of benigna lesions is still controversial. It was reported a case of keloid at left ear which was treated with excisional surgery followed by radiotherapy, using electron of 5 Mev, fraction of 300 cGy, 5 time and a total dose 1500 cGy.ABSTRAK

Keloid adalah pertumbuhan jaringan parut pada kulit yang melewati batas luka asalnya dengan penumpukan kolagen yang berlebihan, tidak regresi secara spontan dan cenderung berulang setelah pengobatan. Etiologinya sampai saat ini masih belum diketahui pasti. Timbul pada individu yang peka setelah ada luka di kulit. Faktor predisposisinya antara lain, ras, keturunan, adanya infeksi, adanya benda asing, lokasi dan tegangan kulit pada luka. Penatalaksanaan keloid sangat sulit karena sering kambuh setelah pengobatan. Radiasi yang diberikan setelah bedah eksisi dapat menurunkan angka kakambuhan dengan control sampai 72% sampai 92%, meskipun demikian penggunaan terapi radiasi pada kasus benigna sampai saat ini masih merupakan kontroversi. Dolaporkan satu kasus keloid pada daun telinga kiri atas yang telah diterapi dengan bedah eksisi diikuti radioterapi dengan Elektron 5 Mev, dosis 1500 cGy, fraksinasi 300 cGy 5 kali/minggu.

PENDAHULUANKeloid berasal dari bahasa Yunani yang berarti tumor seperti cakar. Dideskripsikan pertama kali oleh Alibert pada tahun 1817 sebagai chancroid, kemudian berubah menjadi cheloid yaitu adanya pertumbuhan jaringan granulasi yang berlebihan mengikuti luka dan cenderung menginvasi jaringan ikat sekitarnya. Penyebaran ke jaringan subkutan dapat terjadi tetapi terbatas. Vaskularisasi berkurang dan terjadi penonjolan hialinisasi jaringan fibrosa. Peacock tahun 1970 menyatakan bahwa keloid adalah penyembuhan luka yang berlebihan melewati batas lukanya dengan penumpukan kolagen. Mc Coy dan Cohan tahun 1981 mendeskripsikan keloid sebagai jaringan parut yang ditandai dengan akumulasi kolagen berlebihan. Russel tahun 1988 menyebutkan bahw keloid merupakan tumor jinak kulit yang dibentuk selama penyembuhan luka yang abnormal pada individu yang sangat peka.1-5Jaringan keloid secara klinis berbeda dengan jaringan parut hipertropik akan tetapi sulit dibedakan secara patologis. Khan menyatakan bahwa jaringan parut hipertropik hanya terbatas pada daerah luka dan akan meyusut secara spontan, sedangkan keloid jaringan parutnya melewati batas lukanya dan tidak regresi spontan.3Terjadinya keloid dipengaruhi oleh banyak faktor dan pertumbuhannya akan berlebihan dengan adanya infeksi atau adanya benda asing pada daerah luka. Ketegangan kulit yang berlebihan juga memberikan kontribusi pada timbulnya keloid.3-8Sampai saat ini penanganan keloid masih cukup sulit. Berbagai cara pengobatan dilakukan tetapi belum ada yang memuaskan. Tujuan penulisan kasus ini untuk melihat peran radioterapi dala pentalaksanaan penderita.

Kekerapan

Keloid dapat mengenai semua ras akan tetapi lebih banyak mengenai orang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia dengan perbandingan 3,5 : 1 sampai 15 : 16,7Keloid mengenai pria dan wanita dalam perbandingan yang sama. Kasus pada wanita dilaporkan lebih banyak daripada pria, hal ini kemungkinan disebabkan adanya keluhan kosmetik dan banyaknya wanita yang melubangi telinganya untukpemasangan anting anting sehingga wanita lebih banyak berobat.3,4,6,7Keloid dapat terjadi pada semua umur, tetapi jarang pada umur yang ekstrim missal anakanak atau usia lanjut. Insiden rata-rata terbanyak pada usia 10-30 tahun. Hal yang sama dilaporkan oleh Yarubas pada penelitiannya di Nigeria bahwa pada anak-anak tidak dijumpai keloid.3,4,11Pada keloid terdapat kecenderungan dalam satu keluarga, tetapi hal ini belum banyak diketahui secara pasti diduga diturunkan secara autosomal dominant (Oluwasanmi, 1979).3,4Daerah yang peka untuk timbulnya keloid ialah pada daeram presternum, bahu, deltoid, kepala dan leher.3,5,7,10,11ETIOPATOGENESIS

Etiologi keloid sampai saat ini belum, diketahui secara pasti. Kecenderungan terjadinya keloid dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain faktor ras, keturunan, adanya infeksi, adanya benda asing, lokasi dan tegangan kulit pada daerah luka. Peniggian tegangan kulit memberikan kontribusi untuk terjadinya jaringa parut yang berlebihan. Keloid biasanya timbul pada individu yang peka setelah ada luka pad kulit, yang tersering adalah luka karena pemasangan anting-anting, luka insisi pada operasi dan luka bakar.3-5,7,8,10Keloid terbentuk karena adanya ketidak seimbangan antara pembentukan kolagen dan degradasinya. Untuk pembentukan kolagen diperlukan praline hydroxylase. Pada keloid, aktivitas praline hydroxylase sangat meniggi sehingga pembentukan kolagen pada keloid dapat mencapai 20 x lebih tinggi daripada kulit normal dan dengan waktu yang lebih panjang. Pada keloid juga banyak mengandung protein plasma alpha-1 anti trypsin san alpha-2 macroglobulin yang dapat menghambat aktivitas kolagenase yang diperlukan untuk degradasi kolagen, sehingga degradasi kolagen menurun. Akibat dari peningkatan pembentukan kolagen dan penurunan degradasi kolagen ini menyebabkan penumpukan kolagen yang berlebihan.3,7

Proses penyembuhan luka pada umumnya adalah sebagai berikut : pada fase awal berupa stadium vaskuler dan inflamasi, dimana sel polymorphonuclear leukocyte dan makrofag merupakan elemen penting untuk proses pagositosis dan mematikan bakteri. Selanjutnya proses reepitelisasi, yaitu terdapat proliferasi epitel pada pinggir luka untuk menutup luka yang ada. Proliferasi maximum 48-72 jam setelah terjadinya luka. Stadium berikutnya adalah pembentukkan jaringan granulasi atau fibroplasia. Pembentukkan jaringan granulasi ini mulai pada hari ke 3-5 setelah terjadinya luka. Sel fibroblast adalah sel yang penting pada pembentukkan jaringan granulasi ini, selain memproduksi serabut kolagen juga membentuk elastin, fibronektin, proteoglikan dan protease seperti kolagenase. Selanjutnya timbul gerakan kontraksi untuk menutup luka dan kemudian diikuti dengan neovaskularisasi pada daerah luka. Fase akhir dari penyembuhan luka adalah terjadinya penurunan fibronektin dan terbentuknya susunan kolagen. Kemudian terjaadi proses pembentukkan jaringan parut normal.12Pada keloid, dalam tiga minggu proses penyembuhan luka tersebut terjadi fibropasia yang progresif, kemudian berlanjut tanpa pernah menurun. Terdapat proliferasi vaskuler dan nodul kolagen pada endotelnya. Nodul kolagen ini terdiri dari serabut kolagen dan fibroblast dan tidak ditemukan pada penyembuhan luka yang normal. Kemudian nodul ini bertambah besar dan menyebabkan banyak pembuluh darah menyempit baik total maupun sebagian sehingga mangakibatkan jaringan menjadi relative avaskuler. Peningkatan fibroblast ini akan menyebabkan bertumpuknya serat-serat kolagen yang tidak tersusun baik.3,7Kischer dan Hendrix (tahun 1983) memperlihatkan adanya konsentrasi fibronektin yang tinggi pada jaringan keloid dibandingkan kulit normal. Fibronektin adalah suatu glycoprotein dengan berat molekul tinggi, biasanya kadarnya akan meninggi pada luka antara 24 sampai 48 jam pertama dari trauma, kemudian secara perlahan-lahan akan menghilang (Peacock, 1984). Dengan adanya fibronektin yang persisten pada jaringan keloid ini menyebabkan proses penyembuhan luka akan memanjang dan memperpanjang aktivitas fibroblast sehingga terjadi pembentukkan kolagen berlebihan.3Menurut beberapa ahli kemungkinan terjadinya keloid berhubungan dengan reaksi imunologis. Kischer dkk (1983) menggunakan pemeriksaan imunofluoresensi menemukan kenaikkan kadar IgA, IgG dan IgM pada jaringankeloid dibandingkan dengan kulit normal.3,7GEJALA KLINIS

Jaringan keloid mula-mula kecil berbentuk papel eritematous yang secara perlahan- lahan membesar melebihi luka asalnya. Dapat membesar secara regular yaitu bentuk bulat atau lonjong, atau ireguler meluas seperti cakar. Pada pertumbuhan selanjutnya dapat berbentuk lesi nofuler yang besar, lobuler atau pedunculated.10Lesi dapat menimbulkan keluhan kosmetik, rasa gatal, rasa sakit, rasa panan kadang-kadang dapat menimbulkan terbatasnya gerakan.3-4,9Pada keloid didaerah presternalcenderung tumbuh agresif, dikenal sebagai keloid bentuk kupu-kupu. Keloid didaerah lobulus telinga kebanyakan berhubungan dengan luka atau infeksi karena pemasangan anting-anting. Selanjutnya lesi dapat meluas keatas atau kebawah mengenai muka. Keloid pada telinga meskipun tidak menggangu fungsi pendengaran akan tetapi mempunyai dampak yang merigikan dibidang kosmetik. Keloid didaerah deltoid biasanya timbul setelah vaksinasi BCG.3,10HISTOPATOLOGISPada jaringan kulit yang normal, dengan menggunakan mikroskop electron terlihat mengandung serabut-serabut kolagen yang berjalan sejajar dengan epitel permukaan. Antara serabut yang satu dengan yang lain dihubungkan oleh serat halus elastin. Pada jaringan keloid, serabut kolagen tidak beraturan, tersusun seperti pusaran atau noduler. Serabut kolagen tampak lebih besar dan ireguler dengan jarak antara serabut lebih rapat. Nodul kolagen diidentifikasikan sebagai unit structural jaringan keloid. Nodul ini, dimana tidak terdapat pada jaringan normal, terdiri dari serabut kolagen dan fibroblast. Makin lama makin membesar dan makin padat dengan serabut kolagen yang tersusun konsentrasi, berwarna eosinofilik.3,7PENATALAKSANAAN DAN HASIL TERAPI

Penatalaksanaan keloid sampai saat ini masih sulit dan merupakan beban bagi ahli bedah plastik. Beberapa macam pengobatan telah dilakukan tetapi belum ada satupun yang benar-benar memuaskan, terutama karena sifat dari keloid yang sering kambuh setelah pengobatan. Tidak ada satu cara pengobatan tersendiri yang memberikan hasil memadai.2,3,5-9.13,141. Bedah

Bedah eksisi dapat dilakukan pada jaringan keloid seperti pada tumor jinak kulit. Tetapi tindakan ini sering menimbulkan kekambuhan. Bila tindakan bedah saja tanpa disertai dengan tindakan lain angka kakambuhannya sekitar 50-100%. Untuk memperbaiki keadaan ini harus diperhatikan antar lain, eksisi dilakukan dengan scalpel yang tajam dan trauma diusahakan sesedikit mungkin, luka ditutup dengan regangan minimal dengan menggunakan benang yang tidak diabsorbsi, kemudian jahitan dibuka selekas mungkin. Komplikasi pada tindakan bedah dapat menimbulkan pembentukan hematom dan infeksi sekunder. Karena tingginya angka kekambuhan setelah eksisi, diperlukan kombinasi dengan tindakan lainnya.2-5,8-10,14

2. Kortikosteroid

Pemberian triamcinolon acetonid intralesi bila diberikan tanpa di kombinasi dengan terpai lain angka kakambuhannya 9%-50%. Penaganan keloid dengan eksisi kemudian diikuti penyuntikan kortikosteroid intra lesi, angka kekambuhan rata-rata 50%. Penatalaksanaan seperti ini untuk keloid yang kecil, untuk keloid yang besar penyuntikan yang banyak akan memberikan ras sakit dan juga dapat menimbulkan efek samping seperti atrofi, nekrosis, depigmentasi dan telanghiektasi.2,4,93. Laser

Bila diberikan tanpa kombinasi dengan terapi lainnya, angka kekambuhan 39%-92%. Apabila dikombinasi dengan injeksi kortikosteroid angka kekambuhan 25%-74%.44. Pengobatan dengan tekanan

Pengobatan dengan tekanan dapat menimbulkan efek penipisan kulit, dikatakan bermanfaat, akan tetapi pasien harus menggunakan aelama 4 sampai 6 bulan.4,85. Pengobatan dengan bedah beku

Bila diberikan tanpa dikombinasi dengan terapi lain menunjukkan 51%-74% komplit respon.46. Pengobatan dengan Silikon Gel

Bila diberikan sendiri hasil kurang memuaskan. Apabila diberikan paska operasi dengan laser angka kekambuhannya setelah 12 minggu adalah 12,5%.4

7. Pengobatan lainnya dicoba dengan interferon, methotrexate, kolkisin.48. Radiasi

Pengobatan dengan radiasipada keloid pertama kali dilaporkan oleh De Beurman dan Gougerot pada tahun 1906. Levit dan Giles yang pertama kali mendeskripsikan radiasi sebelum dan sesudah eksisi pada tahun1942. Dasar dari pengobatan dengan radiasi pada keloid adalah radiasi dapat merusak fibroblast, dengan merusak cukup banyak sel fibroblast, pembentukan kolagen dan degradasinya.7 Dari hasil penelitian didapatkan pemberian radiasi setelah eksisi dapat meningkatkan angka control local menjadi 72-92%. Pemberian radiasi saja tanpa eksisi dikatakan memberikan hasil yang kurang memuaskan.2,5,6,9,13Radiasi yang dapat diberikan :

Radiasi eksterna

Brakiterapi