TENSION TYPE HEADACHE: PATOPHYSIOLOGY AND

MANAGEMENT

REFERAT 

Pembimbingdr. H. Eddy Ario Kuntjoro, Sp.S

Bayu Satyawida Purwanto (062011101044)Qurrotu A’yun (082011101048)

DEFINISI

(TTH) adalah sakit  kepala  yang terasa seperti tekanan atau ketegangan di

dalam dan disekitar  kepala.  Nyeri kepala karena tegang  yang  menimbulkan  nyeri

akibat kontraksi menetap otot- otot kulit kepala, dahi, dan leher yang disertai dengan

vasokonstriksi  ekstrakranium.  Nyeri  ditandai  dengan  rasa  kencang  seperti  pita  di

sekitar  kepala  dan  nyeri  tekan  didaerah  oksipitoservikalis  (Hartwig  dan  Wilson,

2006).

KLASIFIKASI

Infrequent episodic tension type headache Occurs < 1 day per month ( < 12 days/year)

Frequent episodic tension type headache Occurs > 1 and < 15 days/month ( > 12 and <180

days/year)

Chronic tension type headache Occurs > 15 days/month ( 180 or more days/year)

ETIOLOGI

Tension (ketegangan) dan stress. Tiredness (Kelelahan). Ansietas (kecemasan). Lama membaca, mengetik atau konsentrasi (eye strain) Posture yang buruk. Jejas pada leher dan spine. Tekanan darah yang tinggi. Physical dan stress emotional (Emergency department fa

ctsheet, 2008).

PATOFISIOLOGI

Tidak jelas ? Aktivasi hiper eksitasi neuron aferen perifer

dari kepala dan leher otot Terkait dengan dan diperburuk oleh nyeri otot

dan ketegangan psikologis tetapi bukan penyebabnya

Kelainan dalam pengolahan rasa sakit sentral dan meningkatnya sensitivitas sakit secara umum ditemukan pada beberapa individu

faktor genetik

PATOFISIOLOGI

Salah satu teori yang paling populer mengenai penyebab nyeri kepala ini adalah kontraksi otot wajah, leher, dan bahu. Otot-otot yang biasanya terlibat antara lain m. splenius capitis, m. temporalis, m. masseter, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius, m. cervicalis posterior, dan m. levator scapulae.

Penelitian mengatakan bahwa para penderita nyeri kepala  ini mungkin mempunyai ketegangan otot wajah dan kepala yang lebih besar daripada orang lain yang menyebabkan mereka lebih mudah terserang sakit kepala setelah adanya kontraksi otot. Kontraksi ini dapat dipicu oleh posisi tubuh yang dipertahankan lama sehingga menyebabkan ketegangan pada otot ataupun posisi tidur yang salah

  Sebuah teori juga mengatakan ketegangan atau

stres yang menghasilkan kontraksi otot di sekitar tulang tengkorak menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah berkurang yang menyebabkan terhambatnya oksigen dan menumpuknya hasil metabolisme yang akhirnya akan menyebabkan nyeri

Para peneliti sekarang mulai percaya bahwa nyeri kepala ini  bisa timbul akibat perubahan dari zat kimia tertentu di otak - serotonin, endorphin, dan beberapa zat kimia lain - yang membantu dalam komunikasi saraf (Millea, 2008)

Gambaran Klinis

nyeri bilateral ringan sampai sedang Rasa kekakuan otot atau tekanan Berlangsung dari jam sampai hari Tidak terkait dengan gejala konstitusional atau

neurologis Orang dengan Chronic tension type headache

lebih mungkin untuk berobat sering memiliki riwayat sakit kepala episodik namun ditunda hingga frekuensi dan kecacatan meninggi

Tidak ada pemeriksaan fisik yang berarti untuk mendiagnosis nyeri kepala tegang otot ini. Pada pemeriksaan fisik, tanda vital harus normal, pemeriksaan neurologis normal.

Pemeriksaan fisik pemeriksaan neurologis Palpasi Manual otot perikranium (frontal, temporal

masseter, pterygoideus, sternomastoid, splenius dan trapezius.

Fundoscopy untuk papilloedema

DIAGNOSIS

Berdasarkan the 2nd edition of the International Classification of Headache Disorder (ICHD-II). Kriteria Diagnostik Tension-type headache (Episodik)(A-D)Nyeri kepala berlangsung 30 menit – 7 hariSekurang-kurangnya dua dari karakteristik nyeri berikut ini:

Lokasi bilateral Nyeri seperti terikat (tidak berdenyut) Intensitas nyeri: ringan sampai sedang Tidak diperberat oleh aktivitas rutin (berjalan atau naik tangga)

Dua dari berikut ini: Tidak ada mual, muntah (anoreksia bias terjasi) Tidak lebih dari satu fotofobia atau fonofobia Tidak disertai penyakit lain.11

Chronic tension-type headache Sama seperti tension type headache, kecuali jumlah hari nyeri kepala: paling

sedikit 15 hari/bulan, selama paling sedikit 6 bulan Frekuensi rata-rata nyeri kepala > 15 hari per bulan selama > 6 bulan yang

memenuhi kriteria di bawah ini: Paling sedikit memenuhi 2 karakter nyeri berikut: Tekanan/ketat (nonpulsating) Intensitas ringan – sedang (may inhibit but does not prohibit activities) Lokasi bilateral Tidak ada perburukan saat naik tangga atau aktifitas rutin lainnya Disertai sebagai berikut: Tidak mual atau muntah Tidak terdapat photophobia dan phonophobia atau hanya terdapat salah

satu terdapat: nausea, photophobia atau phonophobia

Chronic daily headache Gambaran tension-type headache Terjadi paling sedikit 6 hari/minggu

Anamnesa 1. Usia, jenis kelamin, pekerjaan

Usia: Tension headache dapat terjadi pada semua usia, tetapi onset remaja hingga dewasa muda lebih sering.8,9

Jenis Kelamin: Perempuan lebih sering daripada laki-laki. Ratio tension headache perempuan : laki-laki sekitar 1,4:1. Pada Chronic type tension headache 1,9:1.8,

2. Durasi

Tension headache sering memiliki symptom durasi yang lama

3. Lokasi sakit kepala

Tension headache biasanya menyeluruh, bandlike sensation pada area frontal, temporal, occipital, atau parietal (regio frontal dan temporal region lebih sering) atau bioccipital

4. Kualitas nyeri

Tension headache rasa ditekan, diikat, ketat atau berat 5. Simptom prodromal

Migraine headache biasanya didahului dengan keluhan sistemik seperti euphoria, anorexia

Simptom yang berhubungan

Tension headache sering berhubungan dengan gangguan psikologis

7. Faktor presipitasi dan aggravating

Tension headache dan vascular headache biasanya dipicu oleh faktor emosional

8. Frekuensi, durasi dan variasi diurnal sakit kepala

Tension headache sering persisten dan memburuk dalam sehari

Serotonin agonist, opioids, baclofen (GABAB agonist) dan clonidine menginhibisi pelepasan antidromic SP dengan cara mengaktivasi presinaps.

NMDA reseptor memainkan peran dalam fenomena wind-up dan sensitisasi sentral. Pemberian ketamine secara sistemik dapat mengurangi allodynia dan hyperalgesia. Ketamine adalah suatu NMDA antagonis dapat dipakai untuk memodulasi nyeri kronik.

Artemin adalah salah satu jenis family dari Glial cell-Derived Neurotrophic Factor (GDNF) mempunyai efek antihyperalgesik dan antiallodynic effect dengan cara menormalisasi pelepasan CGRP, SP dan P2X3 receptors, neuropeptide Y. Reseptor yang selektif terhadap artemin belum dapat pasti diidentifikasi. Artemin di Produksi juga disepanjang pembuluh darah yang melayani akson simpatis.

Obat-obatan non selective serotonin reuptake inhibitor (NSSRi) seperti : amitriptilin secara signifikan dapat sebagai profilaksis terhadap nyeri TTH kronik, mengurangi intensitas, durasi dan frekuensi sekitar 30%. sedangkan obat antidepresan lain seperti highly selective SHT reuptake inhibitor(citalopram) hanya mengurangi 12% saja secara tidak signifikan.

Antidepresan juga mempunyai efek analgetik secara langsung dengan menghambat serotonin reuptake, ternyata amitriptilin mempunyai efek analgetik lebih besar dibandingkan obat2an SSRIs dan noradrenaline reuptake inhibitors. Diduga efek analgetiknya terutama dari ,efeknya sebagai NMDA reseptor antagonis. Amitriptilinjuga mempunyai fungsi potensiasi terhadap efek opioid endogen. Dibuktikan bahwa kadar Met-enkephalin di likuor serebrospinal penderita TTH kronik meninggi, akan tetapi kadar β endorphin normal.

COX-2 Inhibitor juga berperan di mekanisme nosiseptif sentral. COX 2 Inhibitor dapat mengurangi proses neuronal spreading depression dan nociceptive excitoxicity yang di mediasi oleh NMDA. Selektif COX-2 inhibitor yang dapat menembus otak juga mempunyai efek terapeutik yang baik. COX-2 inhibitor mempunyai potensi analgetik inti inflamasi yang sama dengan indometasin dan mempunyai tolerabilitas yang lebih baik

Capsaicin sistemik berperan sebagai neurotoksin sensoris yang menurunkan kadar SF-immunoreactive nerve fibers dan NKA immunoreactive nerve fibers di cerebral vasculature. Seperti diketahui bahwa letak SP bersama sama dengan NKA di cerebrovascular nerve fibers dan di sel bodies dalam ganglion trigeminal. Capsaicin secara akut atau kronik dapat menurunkan neurotransmitter SP di sensory fibers, terutama pemberian secara topikal. Capsaicin olesan mengaktivasi gerbang reseptor vanilloid (VR-I) sehingga kation dapat melewati sel

Nitric Oxide Synthase (NOS) inhibitor (L-NAME) telah terbukti efektif untuk pengobatan migren akut dan TTH kronik.

Antikonvulsan seperti Carbamazepin, phenytoin, lidocaine (dan analog oralnya : mexiletine) memblokade sodium channel secara tidak spesifik dan mengurangi excitabilitas neuron di C nosiseptor yang telah mengalami sensitisasi

Lamotrigine menstabilkan salah subtype dari sodium channel, karena itu dapat menghambat mengurangi pelepasan glutamat. Gabapentin yang mempunyai struktur analog dengan GABA (meskipun reseptornya maupun fungsi biokimiawinya belum diketahui dengan jelas) ternyata mempunyai efek untuk pelepasan GABA ataupun sintesa GABA. Sehingga gabapentin dapat digunakan untuk pengobatan postherpetik neuralgia, neuropatik pain syndroma lainnya dan migren. Valproic acid suatu GABA agonist menaikkan efektifitas GABA dengan cara menginhibisi katabolisme GABA dan menghambat ekstravasasi plasma diduramater.

Mepyramine adalah suatu H1 antagonis yang dapat meblokade proses histamine induced headache, sedangkan untuk NTG (nitriglycerine) induced headache dapat diblokade dengan steroid yang dapat menginhibisi iNOS (inducable Nitric Oxide Synthase) sehingga dapat menurunkan produksi NO inducable

Terapi Non Farmakologik: 1. Regulation of lifestyle Maintain regular sleep schedule Eat regular meals Avoid known dietary triggers Get regular aerobic exercise 2. Minimization of emotional stressors Plan ahead and avoid stressful situations Learn biofeedback Meditate Increase undemanding leisure activities, hobbies, social events Learn other relaxation techniques (eg, progressive muscle relaxation,

visualization) Consider individual or family psychotherapy

3. Avoidance of environmental precipitants Wear sunglasses Avoid smoke, strong odors, and noisy areas Maintain proper posture; limit sustained positions   4. Physical therapy techniques Heat, ice, ultrasound, transcutaneous electrical nerve stimulation Massage or cervical traction Stretching and strengthening exercises for cervical musculature Trigger point stretching, compression, injection (any or all)

5. Osteopathic or chiropractic manipulation   6. Alternative therapies Acupuncture Acupressure Therapeutic touch Aromatherapy (eg, peppermint, green apple) Topical salves (eg, salicylic acid, piroxicam [Feldene],

ketoprofen [Orudis,Oruvail])

Pencegahan · Identifikasi dan hindari situasi yang menyebabkan

stress. · Teknik relaksasi. · Olahraga teratur dan tidur yang cukup · Jangan terlalu bekerja keras dan memaksa diri · Makan teratur. · Jangan merokok · Jangan minum alkohol · Pelihara sense humor untuk mengurangi stress

DIFFERENTIAL DIAGNOSE

PROGNOSIS

Nyeri kepala tegang otot ini pada kondisi tertentu dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan, tetapi tidak membahayakan. Nyeri ini dapat sembuh dengan perawatan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang menjadi latar belakangnya jika merupakan nyeri kepala tegang otot yang timbul akibat pengaruh psikis. Nyeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgetik. Nyeri kepala tipe tegang  ini biasanya mudah diobati sendiri. Dengan pengobatan, relaksasi, perubahan pola hidup, dan terapi lain, lebih dari 90% pasien sembuh dengan baik

Tension headaches biasanya memberi respons baik terhadap pengobatan tanpa efek residu. Sakit kepala ini sangat mengganggu namun tidak berbahaya

Prognosis

45% of adults with frequent or chronic tension type headache will go into remission

39% will carry on with frequent headaches 16% will carry on with chronic headache

Poor prognosis

Associated with Presence of chronic headache at

baseline Co-existing migraine Not being married Sleep problems

Good prognosis

Associated with Older age Absence of chronic tension type

headache at baseline

Important message intervene early before headaches become chronic