Teknik Neuroaxial Putri

7/24/2019 Teknik Neuroaxial Putri

1/20

TEKNIK NEUROAKSIAL ANESTESI

Putri Endah *, Purwito Nugroho **

ABSTRACT

Anesthesia is a measure of pain when doing pembedahandan various other

procedures that cause pain in the body.Spinal anesthesia and epidural anesthesia

are included in regional anesthesia. Indications for spinal and epidural

anesthesia for lower abdominal surgery, inguinal, urogenital, rectal and extremity

bawah and contraindications divided into absolute and relative. Spinal and

epidural anesthesia techniques differ based on where injection. In spinalanesthesia injection sites are at subaracnoid space that can be seen with the

release of LS, while the technique of epidural injection site was in the epidural

space which is characteri!ed by the "loss of resistance" and "hanging drop".

Keyword :anesthesia, spinal anesthesia, epidural anesthesia

ABSTRAK

Anestesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan

pembedahandan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada

tubuh. Anestesi terbagi dalam anestesi umum dan regional. Anestesi spinal dan

epidural adalah anestesi yang termasuk ke dalam anestesi regional. Indikasi untuk

spinal dan epidural anestesi untuk tindakan operasi perut bagian bawah, inguinal,

urogenital, rektal dan ekstremitas bawah.sedangkan kontraindikasinya terbagi

dalam absolut dan relatif. Teknik anestesi spinal dan epidural berbeda berdasarkan

tempat injeksinya.

Pada spinal anestesi tempat injeksi berada pada ruang subaracnoid yang dapat

terlihat dengan keluarnya LC, sedangkan pada teknik anestesi epidural tempat

injeksi berada di ruang epidural yang ditandai oleh adanya #loss of resistance$

dan #hanging drop$.

Kata Kunci:Anestesi, spinal anestesi, epidural an estesi

% oassistant &' ()ISS(LA *eriode + - /esember -01-

%% /o2ter Spesialis Anestesiologi 3L( 4S(/ 'ota Semarang

!


2/20

PENDAHULUAN

Anestesi adalah suatu tindakan menahan rasa sakit ketika melakukan

pembedahandan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada

tubuh.Istilah anestesi pertama kali di gunakan pertama kali oleh "li#er $endel

%olmes r pada tahun &!'()*!')+ untuk proses -eterisasi dan menurut /orton

&!'+0 yaitu untuk menggambarkan keadaan pengurangan nyeri sewaktu

pembedahan. Pada saat ini, bila digunakan kata tunggal anestesi berarti anestesi

umum. Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar tanpa nyeri &dengan reflek

otonomik minimal yang re#ersible akibat pemberian obat*obatan.! Anestesi

regional adalah penggunaan obat analgesia lokal untuk menghambat hantaran

saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh di blokir untuk

sementara &re#ersibel. 1ungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau

seluruhnya, penderita tetap sadar. Teknik regional terbagi dalam blok sentral2 blok

neuroaksial &epidural dan spinal dan blok neuroperifer &blok pleksus brakialis

pleksus seperti blok ple3us, dan blok saraf tunggal.4

ANATOI EDULA SPINALIS

/edula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak

dalam kanalis #ertebralis, dikelilingi oleh tiga lapis selaput pembungkus yang

disebut meningen. Lapisan*lapisan dan struktur yang mengelilingi medula spinalis

dari luar ke dalam antara lain 5

!. dinding kanalis #ertebralis &terdiri atas vertebraedan ligamen

4. lapisan jaringan lemak &ekstradura yang mengandung anyaman pembuluh*

pembuluh darah #ena

+. duramater

5. arachnoid

6. ruangan subaraknoid &cavitas subarachnoidealis yang berisi liquor

cerebrospinalis

0. piamater, yang kaya dengan pembuluh*pembuluh darah dan yang langsung

membungkus permukaan sebelah luar medula spinalis

Terdapat banyak jalur saraf &tractus di dalam medula spinalis. !

4


3/20

7ambar !" /edula pinalis tampak anterolateral &dikutip dari daftar pustaka no.+

ANESTESI SPINAL DAN EPIDURAL

Anestesi spinal adalah tindakan anestesi memasukkan obat anestesi lokal ke

dalam ruang sub arakhnoid pada daerah interspace lumbal , antara #ertebra L4*L8

atau L8*L+ atau L+*L6.6 Anestesi spinal terdiri dari anestesi saddle blok dan ILA

&Intatha2eal Lumbal Anestesi. addle blok anestesi adalah memasukan obat

anestesi dengan posisi duduk dan pasien didiamkan beberapa menit, dimana area

yang di blok adalah area yang pada keadaan normal menyentuh pelana kuda pada

orang yang sedang menunggangi kuda, maka dari itu disebut blok pelana atau

saddle block. Teknik ini digunakan pada saat persalinan akhir jika persalinan

akan segera berlangsung.0 ILA adalah metode pengurang rasa sakit dengan system

penyuntikan anastesi melalui ruang intrathecal pada sumsum tulang belakang ibu

yang diberikan pada pembukaan di atas + cm.9

Anestesi epidural merupakan pemberian obat anestesi lokal ke dalam rongga

potensi di luar duramater. :ongga dimulai dari pembatasan kranioser#ikal pada

C! sampai membrana sakrokoksigea yang dapat di lakukan pada setiap daerah

ini.! Anestesi epidural terdiri dari caudal anestesi dan $;LA &6al2ing 7pidural

Labour Anestesi. $;LA merupakan tindakan mengurangi nyeri &fungsi sensorik

aasementara saja, sedangkan kekuatan otot &fungsi motorik tidak mengalami

8


4/20

perubahan, setelah melakukan operasi pasien dapat meminum air putih setelah +

jam karena efek obat akan habis selama waktu tersebut. Caudal anestesi adalah

blokade epidural yang dicapai melalui spatium caudal. Anestesi ini dapat

memblokade saklal selektif bagi persalinan kala dua, namun sekarang jarang di

gunakan karena komplikasi yang spesifik bagi pasien obsetrik.'

Anestesi spinal dan epidural harus dipertimbangkan dimana resiko dan

keuntungannya harus didiskusikan dengan pasien dan keluarga serta yang

terpenting harus ada informed consent. rologi

0. =edah abdomen bawah

KONTRAINDIKASI :

A#$o%ut & 'ut%a(

!. Infeksi di dekat atau pada tempat suntikan

4. Terapi antikoagulan

8. 7angguan perdarahan seperti adanya koagulopati

+. %ipo#olemik berat dan syok

+


5/20

6. Terapi beta bloker

0. epticemia

9. Tekanan intracranial yang meningkat

'. Pasien menolak

). tenosis aorta atau mitral yang berat0

R)%ati

!. Pasien kurang kooperatif

4. Pasien dengan kelainan neurologis

8. koliosis

+. ?elainan psikis

6. %ipo#olemik ringan

0. @yeri punggung kronis

9. ?elainan Psikis

'. :iwayat operasi laminektomi +

TEKNIK ANESTESI SPINAL DAN EPIDURAL

Anestesi spinal &intratekal didapatkan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal

secara langsung ke dalam cairan serebrospinalis di dalam ruang subaracnoid.

edangkan anestesi epidural &ekstradural merupakan pemberian obat anestesi

lokal ke dalam rongga potensial di luar durameter. Perbedaan anestesi spinal dan

epidural dapat dilihat pada table dibawah ini. 0

Anestesi spinal Anestesi epiduralTempat insersi %anya #ertebra lumbal

&dibawah L428

akral, lumbal, thorak

dan ser#ikal

Tempat injeksi :uang subaraknoid

&LC

:uang epidural

Tempat kerja araf dan medulla spinalis

osis obat LA ?ecil =esar

"nset Cepat Lebih lambat

=lok motorik ?uat edang

?omplikasi %enti jantung, PP% Intoksikasi lokal anestesi,

6


6/20

hematom epidural

Analgesia post*op Tidak Perlu, dengan kateter

Tabel !. Perbedaan Anestesi pinal dan ;pidural &dikutip dari daftar pustaka no.9

7ambar 4. pinal analgesia &dikutip dari daftar pustaka no.'

0


7/20

7ambar 8. ;pidural analgesia &dikutip dari daftar pustaka no.)

P)r$iaan

Perlengkapan yang harus dipersiapkan sebelum melakukan blok epidural ataupun

spinal antara lain 5 -

!. /onitor standar 5 ;?7, tekanan darah,pulse oximetry

4. "bat dan alat resusitasi 5 oksigen, bagging, suction set intubasi

8. Terpasang akses intra#ena untuk pemberian cairan dan obat*obatan

+. arung tangan dan masker steril

6. Perlengkapan desinfeksi &po#idon iodine, alkohol dan duk steril

0. "bat anestesi lokal untuk injkesi epidural maupun spinal dan untuk

infiltrasi lokal kulit dan jaringan subkutan

9


8/20

9. "bat tambahan untuk anestesi epidural seperti narkotik dsb serta @aCl

(,)B

'. yringe, kateter dan jarum epidural &Touhy atau crawford atau jarum

spinal

). ?assa penutup steril

7ambar +. arum spinal &dikutip dari daftar pustaka no.!(

7ambar 6. arum epidural serta kateter &dikutip dari daftar pustaka no.!!

'

K)tinggian d)r'ato' $)$uai )'#)dahan

P)'#)dahan L).)% An)$t)$i

Tungkai bawah T!4

Pel#is T!(

>terus*#agina T!(

=uli*buli, prostat T!(

Tungkai bawah T!4

%ernioraphi T+

Intraabdomen T+


9/20

Tabel 4. ?etinggian dermatom sesuai pembedahan&dikutip dari daftar pustaka

no.!(

A. Penganturan Posisi Pasien

Ada dua posisi pasien yang memun

gkinkan dilakukannya insersi jarum atau kateter epidural yaitu posisi lateral

dengan lutut ditekuk ke perut dan dagu ditekuk ke dada, yang kedua yaitu

posisi duduk fleksi dimana pasien duduk pada pinggir troli dengan lutut

diganjal bantal. Penentuan posisi ini didasarkan pada kondisi pasien itu sendiri

dan kenyamanan ahli anestesi. 0,!4*!+

!. Posisi 1leksi uduk

8idline anatomi lebih mudah dinilai ketika pasien posisi duduk

dari pada ketika pasien posisi lateral dekubitus. Perbedaan ini lebih jelas

pada pasien yang sangat gemuk 2 obese. Pasien duduk dengan siku

diletakkan diatas paha atau tepi meja operasi atau dengan memeluk bantal.

1leksi dari spinal &tulang belakang membusur maksimal menjadikan area

target yang berdekatan dengan prosesus spinosus dan spinal mendekat ke

permukaan kulit dan memperlebar celah #ertebra.!8

)


10/20

7ambar +. Posisi duduk fleksi pada anestesi spinal atau epidural &dikutip dari

daftar pustaka no.!(

4. Posisi Lateral

Pasien tidur miring dengan lutut fleksi sampai menyentuh perut atau dada

sepertifetal position. Asisten dapat membantu memposisikan pasien. 9,!8*!+

!(


11/20

7ambar 6. Pasien dengan posisi lateral &dikutip dari daftar pustaka no.!6

=. Pendekatan Anatomis

Penandaan 2 marker anatomis untuk le#el yang diinginkan dari blok

diidentifikasi terlebih dulu. Tempat penyuntikan disterilkan dengan po#idon

iodin atau larutan sejenis dengan cara diusap tiga kali dengan kasa.

Pengusapan dilakukan mulai dari tempat penyuntikan meluas dengan

melingkar keluar. etelah larutan mengering, sebaiknya diusap dengan kasa

steril untuk menghindari masuknya larutan ke dalam ruang subarakhnoid yang

mungkin menyebabkan chemical meningitis. Pada le#el interspace yang

dipilih, dilakukan anestesi lokal dengan jarum kecil &46*gauge. arum yang

lebih panjang &44*gauge digunakan untuk infiltrasi anestesi lokal yang lebih

dalam. 6,!4,!0

!. Pendekatan /edian

Tulang belakang teraba dan posisi tubuh pasien diperiksa untuk

memastikan bahwa tulang belakang tegak lurus dengan bidang datar.

Tekanan antara prosesus spinosus #ertebra atas dan bawah pada le#el yang

akan di digunakan diraba, menentukan tempat jarum akan disuntikkan.

etelah persiapan dan dilakukan anestesi lokal, masukkan jarum pada

median2midline. Prosesus spinosus dari tulang belakang ke kulit mengarah

!!


12/20

kebawah, untuk itu jarum yang akan dimasukkan mengarah sedikit ke

sefalad.!4,!0

Pada jaringan subkutan terasa ada sedikit tahanan pada jarum. aat

jarum masuk lebih dalam, melalui ligamentum supraspinosum dan

interspinosum akan terasa meningkatnya kerapatan jaringan. ika jarum

menyentuh tulang pada saat masih dangkal, mungkin jarum membentur

prosesus spinosus bagian bawah. ika jarum membentur tulang setelah

jarum masuk dalam, biasanya jarum yang di midlinemembentur prosesus

spinosus bagian atas, atau posisi jarum disebelah lateral midline dan

membentur lamina. Pada kasus yang lain, jarum bengkok arah jarum

belok. aat jarum menembus ligamentum fla#um, biasanya tahanan akan

meningkat secara nyata. etelah menembus ligamentum fla#um, disini

terdapat perbedaan prosedur anestesi spinal dan epidural. Pada anestesi

epidural, setelah menembus ligamentum fla#um tiba*tiba di temui

hilangnya tahanan &loss of resistance, berarti jarum telah masuk ke dalam

ruang epidural. Pada anestesi spinal, jarum selanjutnya menembus ruang

epidural dan menembus membran dura*subarachnoid yang ditandai

dengan mengalirnya LC keluar melalui jarum. 6,!4,!0

!4


13/20

7ambar 0. Pendekatan anatomis secara midline &dikutip dari daftar

pustaka no.!6

4. Pendekatan Paramedian

Teknik paramedian terpilih bila blok epidural atau spinal sulit

dilakukan, terutama pada pasien yang tidak bisa diposisikan dengan

mudah, misalnya pada pasien dengan artritis berat, kiposkoliosis atau

pernah menjalain operasi tulang belakang sebelumnya. Tempat masuknya

jarum pada pendekatan paramedian ini adalah 4 cm lateral bawah

mengarah ke prosesus spinosus atas pada le#el yang diinginkan. ?arena

disebelah lateral, akan menembus ligamentum interspinosum dan otot

paraspinosus, jarum akan melalui tahanan yang lebih kecil. arum

mengarah ke midlinedengan sudut !(*46o. Identifikasi dari ligamentum

fla#um dan masuknya ke ruang epidural dengan hilangnya tahanan &loss

of resistance sulit dipisahkan dibandingkan dengan pendekatan

median2midline. ika menyentuh tulang ketika masih dangkal dengan

pendekatan paramedian, mungkin jarum membentur dengan bagian medial

dari lamina bagian bawah dan arahnya harus dialihkan ke atas dan

barangkali diarahkan sedikit ke lateral. Pada kasus dimana membentur

tulang setelah masuk dalam, biasanya jarum menyentuh bagian lateral dari

!8


14/20

lamina bagian bawah dan arah harus dialihkan sedikit ke atas, mengarah

ke midline. 6,!4,!0

7ambar 9. Pendekatan anatomis secara paramedian &dikutip dari daftar pustaka

no.!6

C. Teknik Anestesi pinal

Anestesi spinal mengeblok akar saraf melalui ruang subarakhnoid. :uang

subarakhnoid tulang belakang adalah ruangan yang membentang dari foramen

magnum sampai 4 pada dewasa dan 8 pada anak*anak. Penyuntikan obat

anestesi lokal dibawah L! pada dewasa dan L8 pada anak*anak tujuannya

untuk menghindari trauma pada medula spinalis.6,!8,!+

!. arum pinal

arum spinal yang tersedia dalam beberapa ukuran &!0*8(gauge,

panjang dan desain ujung jarum. emua jarum spinal mempunyai stylet

yang bisa diambil dan pas dengan jarum yang berfungsi menyumbat

sempurna lubang jarum untuk menghindari sel epitel masuk ke ruang

subarakhnoid. arum spinal dapat dibedakan dalam bentuk ujung jarum

cuttingsampai ujung jarum tumpul. arum Duincke adalah jarum cutting.

!+

Ligamentum

flavum

Epiduralspace

Dura


15/20

Penggunaan jarum tumpul &pencil9point menurunkan dengan nyata

kejadian sakit kepala kebocoran postdural. 6,!8,!+

7ambar '. enis jarum spinal &dikutip dari daftar pustaka no.!6

4. Teknik ?husus Anestesi pinal

Pendekatan median atau paramedian dapat digunakan untuk

anestesi spinal. arum berjalan dari kulit pertama menembus ligamentum

fla#um dan yang kedua menembus membran dura*arakhnoid. uksesnya

dura tertembus dikonfirmasi dengan dilepasnya stylet untuk melihat

mengalirnya LC keluar. engan jarum kecil &ukuran jarum E 46 gauge,

aliran LC kecil &seperti pada pasien dehidrasi, mungkin diperlukan

aspirasi untuk mendeteksi adanya LC. ika LC sudah mengalir keluar

tetapi kemudian LC tidak dapat diaspirasi setelah semprit dipasang, hal

ini mungkin jarum telah bergerak. 6,!8,!+

!6


16/20

. Teknik Anestesi ;pidural

!. arum ;pidural

arum epidural standar biasanya berukuran !9 F !' gauge,

panjangnya 8 atau 8,6 inci dan mempunyai bevel tumpul dengan ujung

sedikit membengkok dengan sudut !6*8(o. arum Tuohy adalah yang biasa

digunakan. >jung jarum yang tumpul dan bengkok dapat membantu

menembus dura setelah melewati ligamentum fla#um. arum yang lurus

ujungnya tidak bengkok &jarum Crawford mempunyai kejadian kebocoran

dura yang lebih tinggi tetapi lebih memudahkan kateter epidural melintasi.

6,!+,!9

7ambar ). enis jarum epidural &dikutip dari daftar pustaka no.!6

4. ?ateter ;pidural

Penempatan kateter pada ruang epidural digunakan untuk infus

kontinyu atau pemberian secara bolus intermiten. Pada penambahan untuk

memperpanjang durasi blok, bisa diberikan dosis obat anestesi yang lebih

kecil. ?ateter epidural berguna untuk anestesi epidural intraoperatif dan

atau sebagai analgetik postoperatif. =iasanya kateter epidural ukuran !)

atau 4( gauge dimasukkan melalui jarum epidural ukuran !9 atau !'

gauge. =ila menggunakan jarum epidural yang ujungnya bengkok, bevel

!0


17/20

nya diarahkan ke sefalad atau kaudal dan kateter dimasukkan di dalam

ruang epidural 4*0 cm. pendeknya kateter yang masuk, sangat

memungkinkan kateter itu tercabut.

ebaliknya, kateter yang masuk terlalu dalam, lebih besar

kemungkinan terjadinya blok yang unilateral, hal ini bisa karena ujung

kateter keluar ruang epidural melalui foramen inter#ertebralis atau berjalan

ke arah anterolateral dari ruang epidural. etelah dimasukkan sedalam

yang diinginkan, jarum ditarik keluar, sedangkan kateter dipertahankan

pada tempatnya. 6,!+,!9

8. Teknik ?husus Anestesi ;pidural

/enggunakan pendekatan median atau paramedian, jarum epidural

menembus kulit terus berjalan sampai melalui ligamentum fla#um. Pada

anestesi epidural jarum harus berhenti sebelum menembus dura. Ada dua

teknik yang dapat digunakan untuk menentukan kapan ujung jarum sudah

memasuki ruang epidural, yaitu 5 #loss of resistance$ dan #hanging

drop$.Teknik loss of resistancelebih disukai oleh para anestesiologis.

arum epidural melalui jaringan subkutan dengan stylet ditempatnya

sampai memasuki ligamentum interspinosum, ditandai dengan

meningkatnya tahanan jaringan. Styletatau introducerdiambil dan semprit

diisi dengan cairan atau udara kira*kira 4 ml, kemudian dipasang pada

pangkal jarum. etelah ujung jarum di dalam ligamentum, dimasukkan

perlahan sampai ada tahanan dan sulit diteruskan. arum dimasukkan terus

dengan lembut dan perlahan, millimeter demi millimeter, sambil terus

berusaha menyuntikkan.!+,!9

Pada saat ujung jarum sampai pada ruang epidural, tiba*tiba terjadi

hilangnya tahanan &loss of resistance dan penyuntikkan terasa ringan dan

mudah.Pada saat jarum sudah masuk ke ligamentum interspinosum dan

styletdilepas, teknik hanging dropmembutuhkan di pangkal jarum diberi

cairan yang menutupi lubang jarum hingga cairan tersebut menggantung

hendak menetes &hanging drop. arum dengan perlahan dimasukkan,

!9


18/20

ujung jarum menembus struktur ligamentum, cairan tadi masih

menggantung. Pada saat ujung jarum memasukki ruang epidural, terbentuk

tekanan negatif dan cairan yang menggantung tadi terserap masuk ke

dalam jarum. Para ahli anestesi menyukai teknik ini untuk pendekatan

paramedian dan untuk epidural ser#ikal.6,!+,!9

KESIPULAN

Anestesi spinal dan epidural termasuk kedalam anestesi regional yaitu

anestesi pada sebagian tubuh, keadaan bebas nyeri tanpa kehilangan kesadaran,

lebih menunjukkan akibat blokade saraf, pleksus, medulla spinalis yang jauh dari

daerah yang dibuat tidak peka. pinal anestesi adalah menyuntikkan obat anestesi

lokal secara langsung ke dalam cairan serebrospinalis di dalam ruang subaracnoid.

edangkan anestesi epidural &ekstradural merupakan pemberian obat anestesi

lokal ke dalam rongga potensial di luar durameter.

Anestesi spinal dan epidural diindikasikan untuk tindakan operasi perut

bagian bawah, inguinal, urogenital, rektal dan ekstremitas bawah.sedangkan

kontraindikasinya terbagi dalam absolut dan relatif. >ntuk absolut seperti Infeksi

di dekat atau pada tempat suntikan, terapi antikoagulan, gangguan perdarahan

seperti adanya koagulopati, hipo#olemi dan syok, terapi beta bloker, septicemia,

tekanan intracranial yang meningkat, pasien menolak, stenosis aorta atau mitral

yang berat. edangkan untuk yang relati#e antara lain 5 pasien kurang kooperatif,

pasien dengan kelainan neurologis, skoliosis, riwayat operasi laminektomi. Posisi

pada teknik anestesi spinal maupun epidural adalah posisi duduk fleksi dan posisi

lateral. edangkan dalam menusukkan jarumnya ke medulla spinalis

menggunakan dua pendekatan yaitu midlinedan paramedian.

Teknik anestesi spinal yaitu dengan memasukkan jarum dibawah L! pada

dewasa dan L8 pada anak*anak menembus ruang subaraknoid dan dikonfirmasi

dengan melepaskan stilet dimana ketika dilepas akan mengalir LC. Teknik

epidural anestesi dengan memasukkan jarum ke ruang epidural yang ditandai

dengan #loss of resistance$dan #hanging drop$.

!'


19/20

DA/TAR PUSTAKA

!. oenarjo, witjaksono. ejarah anestesi, Anestesiologi.emarang 5 =agian

anestesiologi dan Terapi Intensif 1akultas ?edokteran >ndip2:>P.

r.?ariadi, 4(!( G!*6

4. pinal anaesthesia , dikutip dari5 http522 www.mediana.net2patient info2

spinal anaesthesiaHabout.htm pada tanggal 4+ esember 4(!4.

8. ukardi ;. @euroanatomia /edica. akarta5 Penerbit >ni#ersitas Indonesia

&>I*Press, !)'+.

+. Anatomi /edula pinalis, dikutip dari5 www.human biologi.wikia.com pada

tanggal 4+ esember 4(!4.6. Latif A, uryadi ?A, achlan /:. Petunjuk Praktis Anestesiologi. ;disi 4.

akarta 5 1? >I, 4((4 G !(9 F !6

0. /arwoto, Aria ian Primatika. Anestesi lokal2regional, Anestesiologi.

emarang 5 =agian anestesiologi dan Terapi Intensif 1akultas ?edokteran

>ndip2:>P. r.?ariadi,4(!( G 8()*44, 846*8(

9. iagian, ahat. /etode /odern atasi :asa @yeri Pada Persalinan. :.

Telogo :ejo. emarang. &4(().

'. "bstetric analgesia Anesthesia. In5 eCherney A%, @athan L, 7oodwin

T/,Laufer @. Current iagnosis and Treatment in "bstetric and

7ynaecology. @ew york./c7raw %ill /edical Publishing.4((9

). pinal anaesthesia, dikutip dari 5 http522www.frca.co.uk2article.asp3J

articleidK!((!40diunduh pada tanggal 4+ esember 4(!4.

!(. Teknik anestesi spinal dan epidural, dikutip dari 5

http522www.ispub.com2journal2the*internet*journal*of*

anesthesiology2#olume*8(*number*!2technical*and*ethical*considerations*

during*regional*anaesthesia*for*cesarean*section*achie#ing*a*balance.html

diunduh pada tanggal 4+ esember 4(!4.!!. Anestesi ;pidural, dikutip dari5

http522www.asc.bbraunusa.com2default.asp3JpageidK!6+! diunduh tanggal

4+ esember 4(!4.

!4. /iller :. Anesthesia. 6thed. London 5 Churchill Li#ingstone, 4((( G !+)4

F 6!(

!8. %ealy T;, Cohen P. A Practice of Anaesthesia. 0thed. London 5 ;dwar

Arnold, !))6 G 9(' F !9

!+. Atkinson :, :ushman 7=, Alfred Lee . A ynopsis of Anesthesia. !(thed.

;ngland5 Churchill Li#ingstone,!)'' G 09)*'!

!)
http://www.mediana.net/patient%20info/%20spinal%20anaesthesia_about.htmhttp://www.mediana.net/patient%20info/%20spinal%20anaesthesia_about.htmhttp://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100126http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100126http://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-30-number-1/technical-and-ethical-considerations-during-regional-anaesthesia-for-cesarean-section-achieving-a-balance.htmlhttp://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-30-number-1/technical-and-ethical-considerations-during-regional-anaesthesia-for-cesarean-section-achieving-a-balance.htmlhttp://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-30-number-1/technical-and-ethical-considerations-during-regional-anaesthesia-for-cesarean-section-achieving-a-balance.htmlhttp://www.asc.bbraunusa.com/default.aspx?pageid=1541http://www.mediana.net/patient%20info/%20spinal%20anaesthesia_about.htmhttp://www.mediana.net/patient%20info/%20spinal%20anaesthesia_about.htmhttp://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100126http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100126http://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-30-number-1/technical-and-ethical-considerations-during-regional-anaesthesia-for-cesarean-section-achieving-a-balance.htmlhttp://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-30-number-1/technical-and-ethical-considerations-during-regional-anaesthesia-for-cesarean-section-achieving-a-balance.htmlhttp://www.ispub.com/journal/the-internet-journal-of-anesthesiology/volume-30-number-1/technical-and-ethical-considerations-during-regional-anaesthesia-for-cesarean-section-achieving-a-balance.htmlhttp://www.asc.bbraunusa.com/default.aspx?pageid=1541


20/20

!6. :egional Anestesi, dikutip dari5

http522wargatarunajaya.blogspot.com24(!!2(+2regional*anesthesia*spinal*

epidural*and.htmlpada tanggal 4+ esember 4(!4.

!0. obson /=. Penuntun Praktis Anestesi. $orld %ealth "rganiation. Alih

bahasa rs /ed. Adji harma. akarta 5 ;7C, !))+ G !(!*(+

!9. Aitkenhead A:. Te3tbook of Anaesthesia. +th ed. London 5 Churchill

Li#ingstone, 4((! G 60( F 00

4(
http://wargatarunajaya.blogspot.com/2011/04/regional-anesthesia-spinal-epidural-and.htmlhttp://wargatarunajaya.blogspot.com/2011/04/regional-anesthesia-spinal-epidural-and.htmlhttp://wargatarunajaya.blogspot.com/2011/04/regional-anesthesia-spinal-epidural-and.htmlhttp://wargatarunajaya.blogspot.com/2011/04/regional-anesthesia-spinal-epidural-and.html

Documents

Teknik Neuroaxial Putri