Tec Arc Mn 1 Manual Archivo v5

FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOS MANUAL CDIGO: TEC-ARC-MN-1 VERSIN: 5

HITORIAS CLNICAS PGINA 1 de 1

REALIZADO POR: TCNICO DE ARCHIVO

REVISADO POR: ASESORA JURIDICA

APROBADO POR: DIRECTORA GENERAL

03-09-2013 FECHA DE

APROBACIN

MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS

REA DE ARCHIVO CLNICO

FUNDACIN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JOS






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TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIN ...........................................................................................................................................3 1. AREA DE HISTORIAS CLINICAS .....................................................................................................4 2. HISTORIA CLINICA ............................................................................................................................5 2.1. CONCEPTO ........................................................................................................................................5 2.2. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA. ...........................................................................5 2.3. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA...........................................................................................6 2.4. CONTENIDO Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA .................................................7 2.5. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA. .........................................................................................9 2.6. CADA DEL SISTEMA. .......................................................................................................................9 3. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA ..................................................................................................9 3.1. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA POR PARTE DEL PACIENTE .................... 10 3.2. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA DE MENORES DE EDAD ........................... 11 3.3. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA DE PACIENTES FALLECIDOS .................. 11 4. SOLICITUD DE HISTORIA POR PARTE DE LA EPS O ENTIDAD ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS .............................................................................................................................................. 12 5. SOLICITUDES DE ORGANISMOS JUDICIALES U OTRAS ENTIDADES ................................... 12 6. PACIENTES TRASLADADOS O TRANSFERIDOS. ...................................................................... 12 7. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................................................ 13 8. SALIDA VOLUNTARIA Y DESISTIMIENTO. .................................................................................. 14 9. JUSTIFICACIONES NO POS .......................................................................................................... 14 10. COMIT DE HISTORIAS CLINICAS ............................................................................................... 15 10.1. DEFINICIN. .................................................................................................................................... 15 10.2. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLNICAS. ............................................................... 15 11. EL ARCHIVO CLNICO ................................................................................................................... 16 11.1. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS. ............................................................ 16 11.2. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA. ........................................................................................ 16 11.3. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN. ............................................................................ 16 12. RECOMENDACIONES FINALES ................................................................................................... 17






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INTRODUCCIN

El presente documento, sirve como un instrumento de gua a ser utilizado por todo el personal de la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, para el manejo de las Historias Clnicas y resalta la importancia que tiene la Historia como soporte del proceso de atencin mdica dado a un paciente en el Hospital.

Ser de obligatorio cumplimiento para todo el personal del Hospital, en virtud de las exigencias legales consagradas en la Ley 23 de 1,981, el Decreto Reglamentario 3380 de 1.981, la Resolucin 1995 de 1999 y dems normas que las complementen reformen o adicionen.






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1. AREA DE HISTORIAS CLINICAS

1.1. MISIN

El Servicio de Historias Clnicas del Hospital Infantil Universitario de San Jos velar por el cumplimiento de las normas y procedimientos relacionados con la integridad, custodia, trmite y utilizacin de los registros asistenciales de las condiciones de salud del paciente.

1.2. VISIN

Lograr cumplir con los requisitos necesarios para que la historia clnica sea un documento legtimo, confidencial e inviolable; a travs de un equipo de trabajo institucional.

1.3. OBJETIVO

Cumplir con las normas establecidas por los entes que regulan el manejo de las historias clnicas en el pas.






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2. HISTORIA CLINICA

2.1. CONCEPTO

De conformidad con la ley, la Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

La Historia Clnica es el nico documento vlido para demostrar el tipo de atencin mdica que un paciente ha recibido, y es fiel reflejo de la calidad de atencin brindada por el mdico y personal paramdico. En tal virtud constituye un documento de singular importancia legal e Institucional al punto que la no observancia de las normas legales sobre la materia pueden dar lugar a sanciones de ndole disciplinario mdico o de enfermera y tambin de ndole administrativo sobre la Institucin por parte de las entidades de vigilancia y control.

2.2. CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA.

De conformidad con lo establecido en la Resolucin 1995 de 1999, la Historia debe reunir las siguientes caractersticas:

Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, abordndolo como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultnea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin del servicio.






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Adems de las caractersticas que determina la ley, la historia clnica debe ser:

nica en la Institucin Coherente en cuanto a su racionalidad tcnico cientfica, pues cada una de sus anotaciones deber integrarse con las anteriores y las decisiones mdicas debern estar soportadas en exmenes complementarios y en la apreciacin personal de quien las realiza. Reservada por cuanto la informacin contenida en la historia clnica tendr carcter confidencial y ser responsabilidad de la institucin garantizarla.

2.3. APERTURA DE LA HISTORIA CLNICA

A todo paciente que sea atendido por primera vez en el Hospital se le abrir la correspondiente historia clnica, lo cual ser responsabilidad del servicio o unidad que efecte la admisin del paciente (Urgencias, Hospitalizacin Ciruga Ambulatoria, Consulta Externa). Quien hace la apertura, deber cerciorarse de verificar si el paciente posee historia antigua en la Institucin, con el fin de que no existan errores de duplicacin de historias clnicas (dos o ms historias a un mismo paciente).

En caso de presentarse tales errores, ser responsabilidad de los Auxiliares de Facturacin del servicio donde se descubre la duplicidad, comunicar de manera personal o por correo electrnico al rea de Historias Clnicas, los datos errados y validos del paciente, para que en esta rea se proceda a efectuar la unificacin.

La Historia Clnica de la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jose se concibe de la siguiente manera: Apertura de Historia Clnica de primera vez, en donde se debe registrar los datos de identificacin del paciente: Nombres y Apellidos completos, tipo y nmero de documento, edad, sexo, datos del responsable, direccin, telfono (Cumpliendo el Articulo 9 de la Resolucin 1995), la anamnesis y la informacin clnica resultante de la atencin de primera vez; ms la historia clnica como expediente que incluye el documento de apertura antes mencionado y todos los dems documentos de la misma .

La historia clnica se abrir con los siguientes nmeros:

Para los mayores de edad con el de la cdula de ciudadana o de extranjera segn el caso. En caso de extranjeros que no posean cdula de extranjera, con el nmero del Pasaporte.

Para los menores, con el nmero de la tarjeta de Identidad NUIP contenido en Registro Civil. En caso de que no se tenga el nmero del registro civil se utilizar el nmero de la cdula del cotizante que lo tenga amparado seguido del nmero que ocupe el menor en el grupo familiar.

Los recin nacidos que nazcan en la Institucin llevarn el nmero de la cdula de la madre seguido del nmero que ocupe el menor en el grupo familiar. Es importante informar a la madre que cuando el menor sea registrado y demande una nueva atencin, el familiar lo deber informar en el archivo clnico para hacer la unificacin de la historia clnica. De igual forma los bebes nacidos en el Hospital Infantil San Jos podrn ser registrados en la oficina interna de Registro Civil, creada para tal fin.






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Cuando una madre o su recin nacido demanden atencin por urgencias, consulta u hospitalizacin, verificar que la historia clnica corresponde al paciente y no se hagan cambios en los registros y/o se incluya la historia del menor dentro de la madre, ya que son distintas.

PARGRAFO:

En el sistema se encuentran tres opciones como tipo de identificacin para los menores de edad, que son las que deben aplicarse, segn el caso. Las Siglas MS (Menor sin identificar, cuando se trate de recin nacidos que quedan hospitalizados), TI (Tarjeta de Identidad) y RC (Registro Civil; este nmero corresponde al NUIP del paciente). Existe una opcin con tipo de documento UN que no debe aplicarse.

2.4. CONTENIDO Y DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA

En La Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, la Historia Clnica es sistematizada. Para tal fin, se utiliza el Software Servinte Clinical Suite. La historia clnica en el sistema se compone de la Historia Mdica y de la Historia de Enfermera. En la historia mdica se registran en detalle el ingreso, las evoluciones, ordenes mdicas, interconsultas, plan de manejo y el egreso. En el ingreso, se debe consignar de manera completa los datos generales del paciente, el motivo de la consulta, la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares, el examen fsico completo y el diagnostico. Es obligatorio diligenciar todos los campos que se encuentran establecidos, y con relacin al ingreso no olvidar los siguientes tems:

Sistema de creencia religioso, raza, ocupacin. Fuente de la informacin. Signos Vitales Adultos: Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca y Frecuencia Respiratoria. (Nios: Frecuencia cardiaca, Frecuencia Respiratoria y Temperatura) Examen Fsico General; y en las pacientes de Ginecologa incluir: (Abdomen, Pelvis, Genitales Internos). En el Egreso: recomendaciones de egreso

Las evoluciones deben ser claras y concisas, conservando la caracterstica de la secuencialidad ms el anlisis que se le realiza al cuadro patolgico del paciente y el plan o conducta a seguir.

Las Ordenes Mdicas deben contener las actividades mdicas delegadas como las siguientes: los lquidos endovenosos y medicamentos, la dieta, el nivel de actividad fsica que el paciente puede desarrollar, terapias, laboratorios e imgenes diagnosticas. La interconsulta debe registrar el nombre del servicio al cual se le solicito participacin en el manejo del paciente. La nota de egreso debe cumplir con el registro del diagnostico de egreso, las condiciones generales de la salida, plan de manejo y las ordenes mdicas externas (incapacidad, formula, control). La expedicin de la incapacidad debe quedar registrada en la historia con la fecha de inicio y la fecha en que culmina. Cuando un paciente fallece hay que tener presente si debe expedirse una incapacidad por el tiempo de estancia hospitalaria, con el objetivo de que los familiares realicen los trmites pertinentes en la empresa u entidad donde laboraba el paciente. De igual manera cuando un paciente sale remitido para otra institucin, se debe tener en cuenta la expedicin de la incapacidad, si es una persona con vinculacin laboral vigente.






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Tambin se debe elaborar la epicrisis y sealar las recomendaciones con las que sale el paciente. La historia sistematizada se complementa con los anexos, que son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico, cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atencin tales como autorizaciones para intervenciones quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que se consideren pertinentes.

Cuando se trate de cancelacin de procedimientos quirrgicos, se debe registrar en la Historia Clnica, dicha cancelacin. Especificando la fecha y el motivo de la cancelacin.

Las notas de transfusiones de hemocomponentes deben ser diligenciadas en detalle tanto por el medico como por enfermera, segn lo establecido en los formatos para tal fin. El mdico debe estar presente durante los 15 primeros minutos de iniciada la transfusin para evaluar la respuesta del paciente ante la transfusin.

Las imgenes diagnsticas que traiga un paciente debern ser entregadas a este o al acudiente, luego que el resultado sea interpretado por el mdico. Los reportes de electrocardiogramas y las imgenes de ecografas tomadas en la institucin tambin deben ser entregados al paciente, luego de su interpretacin y registro en la historia. Al egreso del paciente deber consignarse en la historia la entrega de estos soportes y resaltarle la importancia de ser conservadas. Estos soportes deben ser entregados al paciente u acompaante, por parte del personal de enfermera. Cuando se trate de los resultados de otras imgenes (TAC, Rayos X) se darn las indicaciones para que se reclamen en el servicio de radiologa.

Es obligatorio tener en cuenta la normatividad para que se de un registro optimo en el contenido de la historia clnica. As mismo, todos los documentos diligenciados de manera manual, (Consentimientos, Salidas voluntarias, Record Anestesia, etc.) deben registrar los nombres y apellidos completos del paciente, su identificacin, la fecha, las firmas correspondientes y consignarse todos los riesgos, molestias y/o efectos que se pueden dar cuando se trate de advertencia ante un procedimiento o diagnostico.

En caso de cada del sistema el documento diligenciado de manera manual, debe tener firma y sello del mdico.

Este documento originado como orden o incapacidad, deber quedar registrado en la historia clnica la expedicin del mismo; para efectos de soporte del usuario ante la EPS correspondiente. De lo contrario esta orden no le ser avalada por dicha entidad.

Se debe tener en cuenta que al paciente la EPS siempre le solicitar resumen de la historia clnica.

La calidad de la atencin en salud debe reflejar el cuidado que se ha tenido con el paciente, la atencin oportuna, esmerada y optima; por lo tanto la historia clnica debe ser: completa, coherente y clara, sustentada, integral y secuencial.






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2.5. FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA.

En la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos cada uno de los formatos mencionados a continuacin se ajunta al presente documento y forman parte de los documentos anexos a la historia clnica.

Historia Clnica Intraparto Partograma (formato en forma de cuadernillo, con cuatro caras) Hoja Peditrica Recin Nacido (formato con dos caras) Consentimientos Informados: Contamos con cuatro formatos:

Consentimiento Informado General (Formato de dos caras) Consentimiento Informado para Transfusiones (Formato de una cara) Consentimiento Informado Procedimientos Mnimos y/o Menores (Formato de dos caras) Consentimiento Informado No Realizacin de Maniobras y/o Procedimientos (Formato de una cara)

Hoja Recuento Material Mdico Quirrgico (Formato de una cara) Salida Voluntaria (Formato de una cara) Record de Anestesia (formato de una cara) Hoja de traslado de paciente (formato de dos caras) Evoluciones por cadas del sistema. (Formatos de una y dos caras, que se encuentran a manera de Link en cada equipo de computo, para imprimir) Todos los dems que de acuerdo a necesidades de los especialistas, se aprueben en el comit de historias.

2.6. CADA DEL SISTEMA.

Una vez recibida la notificacin de que hubo una eventualidad y se da inicio al Plan de Contingencia; se proceder a diligenciar la Historia en fsico, utilizando los formatos predeterminados. Estos soportes deben cumplir en su diligenciamiento las mismas caractersticas que el documento electrnico. Desde el encabezado, Nombres y Apellidos completos del paciente, la identificacin, fecha, edad, sexo, empresa responsable, siguiendo con todo el formato de la plantilla, finalizando con el nombre del profesional, el nmero de la tarjeta o identificacin y la firma. En caso de ser diligenciado manualmente, debe utilizarse esfero color negro.

3. ACCESO A LA HISTORIA CLNICA

Podrn acceder a la informacin contenida en la historia clnica, en los trminos previstos en la Ley:

El usuario. El equipo de salud. Se entiende por equipo de Salud, los Profesionales, Tcnicos y Auxiliares del rea de la salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos en la Ley.






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Las dems personas determinadas en la ley.

PARAGRAFO:

El acceso a la historia clnica, se entiende en todos los casos, nica y exclusivamente para los fines que de acuerdo con la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.

Para el cumplimiento de esta norma, se proceder as:

3.1. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA POR PARTE DEL PACIENTE

Para solicitar copia completa, evolucin o resumen de la historia clnica, el paciente debe presentarse al rea de Historias Clnicas con su respectivo documento de identidad original.

Si el paciente no puede acercarse a la institucin para solicitar la copia de su historia, deber autorizar a un tercero en documento escrito con firma. Adems con firma del autorizado y copia de los documentos de identificacin de cada uno de ellos (paciente y autorizado).

Verificada la identificacin del paciente, o la respectiva autorizacin con sus anexos, se le deber entregar copia de la historia en un plazo no superior a 3 das, previa cancelacin del valor correspondiente. Cuando la historia sea muy voluminosa, se le podr hacer entrega en medio magntico (CD) en formato PDF, cancelando un valor fijo.

Si el paciente se encuentra hospitalizado, no se entregar resumen o copia de la historia hasta el da del egreso. En este momento, el medico de la especialidad tratante le deber entregar epicrisis de la hospitalizacin (se harn excepciones con pacientes en la UCI, donde se le dar un resumen parcial al familiar o con menores de edad; previo cumplimiento de requisitos). La epicrisis debe ser realizada bajo los parmetros definidos en el departamento de sistemas con el objetivo de brindar un buen resumen al paciente y que cumpla su funcin de soporte a la factura de venta de los servicios de salud. En casos especiales cuando el familiar deba gestionar una orden ante la EPS, le ser entregada la evolucin por parte del rea de referencia y contrarreferencia. Cuando el paciente es valorado en el servicio de Consulta Externa, el especialista debe entregarle la evolucin de la fecha, junto con las rdenes correspondientes. As mismo, al ser ordenado un medicamento o procedimiento No Pos, debe adjuntarle el formato de justificacin No Pos debidamente diligenciado para que el usuario lo radique en su EPS y no tenga contratiempos que incidan en su autorizacin.

Si un familiar necesita demostrar que el paciente se encuentra hospitalizado, debe acercarse al rea de Historias Clnicas y solicitar una certificacin. Esta le ser dada, indicndose el nmero de historia clnica, nombre del paciente, la fecha de ingreso, el tipo de tratamiento, la habitacin, piso o unidad donde se encuentra. Se registra el nombre del solicitante y el nombre de la empresa o institucin donde se presentar la certificacin. Llevar firma y sello del Coordinador de Archivo y cancelacin del valor de la certificacin por parte del solicitante.






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Si el egreso del paciente es de Ciruga Ambulatoria, debe salir con los siguientes documentos: Epicrisis, incapacidad (si aplica), formula y recomendaciones.

En casos de accidente de transito, cuando el paciente se encuentre hospitalizado y el familiar o abogado solicite resumen de historia clnica para adelantar proceso legal deber hacerlo a travs del ente judicial que est manejando dicho proceso. De lo contrario, debe esperar hasta la fecha del egreso y cumplir los trmites necesarios. En su defecto, si el paciente se encuentra en pleno uso de sus facultades, puede autorizarlo.

En caso de solicitudes de copia de incapacidades por prdida de las mismas, se indicar al paciente que debe presentar la correspondiente denuncia de prdida del documento para el trmite correspondiente.

3.2. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA DE MENORES DE EDAD

En caso de tratarse de un paciente menor de edad, la historia clnica debe ser solicitada por los padres o representante legal, presentando su documento de identidad y el del menor (registro civil, tarjeta). Incluyendo los reportes de patologas.

En caso de solicitud de una materna por prdida del certificado de nacido vivo, deber acercarse al rea de Historias Clnicas y realizar trmite para certificacin del nacimiento

3.3. SOLICITUD DE COPIA DE LA HISTORIA CLNICA DE PACIENTES FALLECIDOS

Se le entregar copia de la historia clnica de paciente fallecido al familiar de primer grado de consanguineidad o afinidad (esposo, hijo, padre, hermano). Para ello deber diligenciar el formato predeterminado y anexar fotocopias de los documentos exigidos. No se entregaran fotocopias de aquellos pacientes cuya patologa fue VIH. (Decreto 1543 de 1997; Sentencia Corte T 659-1999)

Cuando haya que anular certificados de defuncin por presentar inconsistencias, la correccin debe hacerse en el aplicativo RUAF verificando que est correctamente diligenciada toda la informacin y el mdico realiza la impresin del aplicativo y lo firma. Acto seguido deber expedir la certificacin que acompaa al documento anterior. La certificacin ser firmada por el coordinador del servicio de urgencias o por el subdirector mdico.

En caso de de Solicitudes de Entidades Aseguradoras que requieren la copia de la historia clnica para el trmite del correspondiente seguro de vida de un paciente fallecido, deber adjuntar a la solicitud escrita, fotocopia de la pliza que tom el asegurado, fotocopia del documento de identidad del mismo y copia de la autorizacin emitida por el asegurado en vida para efectuar la solicitud de su historia clnica.






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4. SOLICITUD DE HISTORIA POR PARTE DE LA EPS O ENTIDAD ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS

En caso de que una EPS solicite copia de la historia clnica de un paciente, la entrega se har a travs del archivo de Historias Clnicas. No se enviarn copias por correo electrnico. La solicitud debe ser en formato con el logo de la EPS. Ellas asumen el costo de los folios o en su defecto deben enviar un CD con la persona que recoger la informacin. En este CD se le guardara el documento en formato PDF protegido.

5. SOLICITUDES DE ORGANISMOS JUDICIALES U OTRAS ENTIDADES

Cuando un organismo judicial o entes de control y vigilancia, requieran copia completa o resmenes de historias clnicas, estos le sern entregados de manera inmediata, si es de forma personal, aunque el paciente se encuentre en estancia hospitalaria. Deben presentar solicitud escrita en la que conste la dependencia que lo solicita, el nmero del proceso, el cargo y nombre del funcionario que se acerca a retirarla. En la solicitud se dejar constancia de la respectiva entrega indicando el nmero de la historia y el nmero de folios que se les entrega.

Cuando la solicitud llega por correo se le dar respuesta en las prximas 72 horas envindosela con el mensajero del hospital o por correo certificado, segn el caso. Si la historia es muy voluminosa se podr enviar en medio magntico (CD), archivo en formato PDF, protegido.

PARAGRAFO:

En todos los casos en que la institucin expida copias de la historia clnica, el solicitante deber asumir el costo de las fotocopias, con excepcin de solicitudes directas de organismos judiciales.

Todas las copias completas de historias clnicas que sean entregadas en fsico por el rea de Historias Clnicas debern tener un sello que acredite que son fiel copia de la historia original y que han sido expedidas por la Oficina autorizada para ello. De igual manera todas las hojas quedan impresas con el nmero de folios y los anexos que componen la historia clnica debern numerarse dejando constancia del nmero de folios que se entreg al paciente o a quien solicit la copia de la historia.

6. PACIENTES TRASLADADOS O TRANSFERIDOS.

Cuando un paciente sale del Hospital Infantil Universitario de San Jose remitido o trasladado para otra institucin, egresar con un resumen de la historia clnica, suministrado al personal de la ambulancia que lo transportara. Este resumen es elaborado por el mdico y ser entregado por el rea de referencia y contrarrefencia.






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7. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Consentimiento Informado de la Fundacin Hospital infantil de San Jos es el documento que expresa la aceptacin firmada por el paciente, sus familiares y/o representante legal, para la realizacin de procedimientos clnicos, intervenciones quirrgicas, anestsicas, transfusiones de sangre, procedimientos menores y desistimiento cuando lo consideren pertinente.

Debe ser firmado una vez que l o los interesados reciban del o los profesionales la informacin total sobre la condicin de salud, posibilidades teraputicas o quirrgicas, las bondades y resultados esperados, los efectos secundarios, adversos, inmediatos o tardos como consecuencia del mismo y el riesgo previsto, de tal forma que el o la paciente pueda consentir en forma voluntaria y consciente. As como la opcin claramente especificada de rechazar el tratamiento, procedimiento o estudio en cualquier momento. Siempre se diligenciar este documento manteniendo el precepto de que es un acto de confianza. Los acudientes, representantes u apoderados pueden firmar consentimientos por pacientes impedidos para hacerlo. A tales apoderados se les invitar a expresar los deseos y a determinar los mejores intereses del paciente que representan.

En su diligenciamiento se tendr en cuenta lo siguiente:

Debe ser previo a la realizacin de procedimientos clnicos o las actuaciones dentro de la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos. Debe cumplirse el correcto diligenciamiento de nombres y apellidos completos del paciente, tipo y nmero de identificacin, nmero de historia clnica y fecha.(En el encabezado deben registrarse los datos del paciente y no los del acudiente o representante, independientemente de que este ultimo sea quien firme el documento) Debe tener claramente registrado el o los PROCEDIMIENTOS A REALIZAR, los riesgos, efectos secundarios, molestias y/o las complicaciones reales o potenciales que se puedan derivar del mismo. Todo esto en un lenguaje claro y comprensible para el paciente y/o familiares. Debe ser firmado por el paciente e incluir el nmero del documento de identificacin si este es mayor de edad. Por sus padres, acudientes o representantes legales en caso de tratarse de menores de edad o con patologas o limitaciones que le impidan discernir con pleno razonamiento y reflexin. Para todos los casos, es obligatorio que al momento del registro de las firmas, el prestador del servicio en la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, constate un pleno entendimiento donde se despejaron todas las dudas y se respondieron las preguntas consultadas. Es decir; que despus de reflexionar la decisin tomada ha sido debidamente valorada previa informacin completa. Debe registrar nombre, firma y/o sello del prestador de servicios de salud que realizar el o los procedimientos descritos en el documento. As como su tipo de registro profesional o nmero de identificacin. Es de carcter obligatorio para los procedimientos e intervenciones.

Estos son formatos predeterminados que se distribuyen en todas las reas del hospital donde se realiza el debido diligenciamiento.






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Una vez finalizado el procedimiento clnico, menor, la intervencin quirrgica, o formalizado el desistimiento; el documento deber ser entregado en el rea de Historias Clnicas para su custodia y archivo, teniendo en cuenta el proceso definido para la entrega de documentos en fsico que hacen parte de la historia clnica. De igual manera el paciente podr acceder a fotocopia de este documento.

Se exceptan aquellos procedimientos o intervenciones donde debe cumplirse la obligatoriedad de atencin inicial de urgencia (urgencia vital).

El Diligenciamiento de estos formatos se evaluar de manera peridica en el archivo clnico; los resultados sern presentados en las reuniones del comit de historias, donde se definirn acciones o medidas pertinentes en cuanto al contenido de los mismos y el cumplimiento de la meta del indicador de calidad.

8. SALIDA VOLUNTARIA Y DESISTIMIENTO.

El paciente, su acudiente o su representante legal ejerciendo su derecho, pueden expresar su voluntad de aceptar o no el tratamiento mdico u optar por el retiro voluntario de la institucin si as lo desean. En estos casos el mdico debe diligenciar el Formato establecido para tal fin; registrando la fecha, la hora de la salida, nombres y apellidos completos del paciente, la identificacin y el servicio de donde se produce el retiro. El documento debe ser firmado por el paciente, acudiente y/o representante y por el mdico que avala la salida. En la historia clnica deber consignarse el motivo del retiro voluntario. Acto seguido de su diligenciamiento el formato debe ser entregado por el mdico al personal de enfermera quienes se encargaran de hacer llegar los documentos al archivo clnico. En el rea de urgencias estn ubicados unos casilleros donde se pueden depositar los soportes luego de ser diligenciados. Es indispensable tener presente que este documento no se lo lleve el paciente. Cuando se trate de la No Realizacin de Maniobras o Procedimientos (Desistimiento), el profesional de la salud debe diligenciar el formato definido pata tal fin; con Nombres y Apellidos completos del paciente, la fecha, el nmero de la historia, identificacin. Registrar lo que no se realizar; finalizando con su firma, ms la firma del paciente y/o acudiente responsable.

9. JUSTIFICACIONES NO POS

La normatividad vigente establece que todo servicio, ayuda diagnstica, insumo o medicamento no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud que se ordene a un paciente debe estar justificado. El formato de justificacin no POS se puede diligenciar a mano o en medio magntico, en cuyo caso deber imprimirse. Siempre debe tener los datos completos de identificacin del paciente (nombres, nmero de documento, EAPB), explicacin de la indicacin del servicio, ayuda diagnstica, insumo o medicamento NO POS solicitado; descripcin del agotamiento de las alternativas POS (si no la hay esto se debe especificar) y firma del mdico que lo diligencia. Adems en la historia clnica del paciente debe quedar registrada la indicacin del servicio, ayuda diagnstica, insumo o medicamento no POS solicitado". Este registro debe ser exacto a la prescripcin del mdico tratante y debemos contar con ese soporte en la Epicrisis.






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10. COMIT DE HISTORIAS CLINICAS

10.1. DEFINICIN.

El comit de historias clnicas consiste en la reunin de un conjunto de personas que al interior de la Institucin debe velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.

PARAGRAFO:

El comit estar integrado por el siguiente personal: La Directora General del hospital o un representante delegado por esta, El Subdirector mdico, el Jefe de la oficina de calidad, el jefe del servicio urgencias, el jefe del servicio de pediatra, la Jefe del departamento de enfermera, la asesora jurdica, un auditor mdico y el encargado del rea de Historias Clnicas. En caso de la presencia de otros especialistas para resolver o aclarar cualquier inquietud, se podrn invitar las veces que sean necesarias. De las reuniones, se levantarn actas que deben estar archivadas en un libro de actas y a disposicin de la direccin de la institucin. Las reuniones ordinarias de este comit se desarrollaran una vez al mes. En caso de una reunin extraordinaria para adelantar un tema o eventualidad, esta podr ser programada por dos miembros del comit, haciendo la solicitud.

10.2. FUNCIONES DEL COMIT DE HISTORIAS CLNICAS.

El Comit de Historias Clnicas tendr las siguientes funciones que le seala la ley:

Promover en la Institucin la adopcin de las normas nacionales sobre historia clnica y velar porque estas se cumplan. Elevar a la Direccin y al Comit TcnicoCientfico, recomendaciones sobre los formatos de los registros especficos y anexos que debe contener la historia clnica, as como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administracin y funcionamiento del archivo de Historias Clnicas.

Adicionalmente el Comit de Historias deber:

Dictarse su propio reglamento de funcionamiento. Actualizar peridicamente el Manual de Historias Clnicas Evaluar al azar un nmero significativo de historias clnicas, y proponer las medidas correctivas para que sean aplicadas y ejecutadas por el personal mdico, paramdico y de apoyo. Verificar que en cada Historia Clnica los mdicos utilicen la terminologa contemplada en la nomenclatura oficial, y que sea escrita y diligenciada correctamente. Las dems que se requieran para facilitar las actividades del Comit y para lograr los objetivos generales trazados.






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11. EL ARCHIVO CLNICO

La Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos tiene la historia clnica sistematizada, pero tambin se elaboran documentos de manera manual; para lo cual existe un archivo nico de historias clnicas. Este archivo estar organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos por ley. Est ubicado en el primer piso, entrada principal del hospital, posterior al ingreso del rea administrativa, con facilidad de acceso para los pacientes atendidos en el servicio de consulta externa, en el servicio de urgencias o egresados de estancia hospitalaria.

En el rea se manejan los siguientes procedimientos:

Entrega de la Historia Clnica (TEC-ARC-PR-1), teniendo en cuenta el solicitante. Recepcin y Archivo de Documentos Fsicos de la Historia Clnica (TEC-ARC-PR-2), documentos que se generan en fsico y hacen parte de la historia. Prstamo de Historias Clnicas en Fsico (TEC-ARC-PR-3), para los auditores internos y/o mdicos de la institucin. (Se adjuntan copias de los procedimientos). De igual forma se maneja un formato para la entrega de los documentos al rea de historias clnicas

11.1. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS.

La Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, archiva la historia clnica en un rea restringida, con acceso limitado al personal autorizado, conservando las historias clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin.

La Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, es responsable de la custodia de la historia clnica y debe velar por la conservacin de la misma y responder por su adecuado cuidado.

11.2. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA.

La HISTORIA CLINICA est bajo custodia de la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, a travs de un convenio realizado con CARVAJAL TECNOLOGIA Y SERVICIOS S.A.S. (CT&S) quien realiza Back Ups de la informacin, pero la responsabilidad de custodia de la historia estar a cargo de la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, cumpliendo los procedimientos de archivo sealados en la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes.

11.3. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN.

La historia clnica debe conservarse por un periodo mnimo de 20 aos contados a partir de la fecha de la ltima atencin. Mnimo cinco (5) aos en el archivo de gestin del prestador de servicios de salud, y mnimo quince (15) aos en el archivo central.

Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse.






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12. RECOMENDACIONES FINALES

El personal que intervenga en los registros y manejo de la historia clnica deber tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

No se deben registrar abreviaturas o siglas Solamente ser vlida la historia clnica sistematizada salvo los documentos que deben ser anexados en fsico y que nicamente sern:

Los Consentimientos Informados El Partograma La Hoja Peditrica o Recin Nacido El Record de Anestesia El Recuento de Material Quirrgico Las Evoluciones en fsico por cadas del sistema. Ms los formatos aprobados para las diferentes especialidades. La Salida Voluntaria La Hoja de traslado de pacientes, las incapacidades La constancia de egreso y recomendaciones de salida El documento de solicitud de los familiares o del paciente contra el encarnizamiento teraputico

En caso de que por ausencia de fluido elctrico o cualquier inconveniente del Sistema no se pudiere realizar la historia sistematizada, se debern realizar sus anotaciones en documentos fsicos y al momento de restablecerse el Sistema deber realizarse una nota aclaratoria dejando constancia del tiempo durante el cual el Sistema estuvo ausente y que se incorporan a la historia los documentos fsicos correspondientes que debern ser entregados al rea de Historias Clnicas para su archivo.

Los nombres de los pacientes as como su identificacin debern ser registrados en forma completa, cumpliendo el Artculo 9 de la Resolucin 1995. Teniendo en cuenta que el Hospital Infantil es un Hospital Universitario, los estudiantes de pregrado de todas las reas, solo tendrn acceso a la Historia a travs de su correspondiente docente. Es necesario tener presente con relacin a la elaboracin de Consentimientos Informados, ya sea de procedimientos o transfusiones sanguneas, garantizar al paciente y/o familiar, que se va a proceder respetando a cabalidad el proceso que implica una informacin clara, oportuna y explicita, previa a cualquier accin. Por ello estos documentos deben tener firmas de los profesionales que lo diligenciaron, nombres y apellidos completos del paciente, identificacin, descripcin del procedimiento a realizar, riesgos, efectos y molestias que se puedan presentar. Las prorrogas de incapacidades deben ser consignadas en la historia clnica, independendientemente del motivo de consulta del paciente. Formato o Documento que no este avalado por el Comit Historias no constituir parte de la Historia Clnica.






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Toda persona que tenga acceso a la Historia Clnica o datos que formen parte de ella, dentro del cumplimiento de sus obligaciones en la Fundacin Hospital Infantil Universitario de San Jos, deber guardar el secreto profesional. Es decir; cumplirse la confidencialidad. Est prohibido el uso de claves de terceros para ingresar al sistema, o el prstamo de las mismas. En los errores por el mal diligenciamiento de la Historia Clnica, las responsabilidades que se puedan acarrear sern asumidas a nivel personal. Queda prohibido que el personal paramdico, auxiliar o administrativo entregue copias de historias clnicas al paciente y/o familiares. Cuando se trate de atenciones en salud donde exista relacin con el Proceso de Cadena de Custodia, el profesional debe tener muy en cuenta lo siguiente: consignar en la historia la descripcin de los hallazgos, un buen registro del estado fsico y emocional del paciente; detallar lo que no se le puede realizar al paciente y el por qu. Todo paciente que ingrese a la institucin en servicio de Ambulancia, en la nota de ingreso de enfermera deber registrase la empresa, el mvil y el acompaante que hace entrega del paciente. De igual forma debe diligenciarse el tem de Pertenencias, cuando se presenten los casos en que haya que guardar los objetos o prendas que trae consigo el usuario. Cuando se trate de obtener imgenes o grabacin de ciertos procedimientos quirrgicos, por ser esta institucin un Hospital Universitario, los mdicos nicamente utilizaran estas imgenes para la parte acadmica. Estas imgenes no constituyen parte de la historia clnica.

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Tec Arc Mn 1 Manual Archivo v5